« Les 10 erreurs à ne pas commettre

chez le patient insuffisant cardiaque »

Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
 1ière erreur :
Sous-estimer l’IC: son fardeau et sa complexité
 L'insuffisance cardiaque
• Prévalence élevée : 230.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 %
• Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
• Coût socio-économique important :
▪ ~ 2% du budget global de la santé
▪ Hospitalisations responsables de 60% des dépenses.
▪ Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014)
▪ En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014.
En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC

50% des Réadmissions pourraient être évitées.

Sous-estimation du fléau
 « Mieux » qu’un cancer?

Stewart et al, Eur J Heart Fail, June 2001; 3: 315 - 322.

Complexité de la prise en charge de l’IC
 Définitions IC
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments:
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème
des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations,
épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques,
hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos :
cardiomégalie, troisième bruit du cœur, souffles cardiaques, anomalie constatée à
l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.
 Causes de l’IC

➢Maladie coronarienne
➢Infarctus du Myocarde
➢HTA
➢Arythmie
➢Anomalie valvulaire
➢Malformation congénitale
➢Abus d’alcool et drogue
➢Cardiomyopathie
➢…
 Nouvelle Classification selon FEvg
HFrEF HFmrEF HFpEF

Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
Le diagnostic
 2ième erreur :
Ne pas connaitre les traitements et leurs applications

Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors would promote
cigarettes http://www.oldpicsarchive

Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s. @oldpicsarchive

Recommandations
Etudes cliniques dans HFrEF
 Algorithme: traitement pharmacologique
❶
!
❷

❹
! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)

!
❺
« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,
au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal
 Entresto: Indication, dosages et remboursement

• Indication:
– Treatment of symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction in adult patients
• Dosages:
– Entresto ® 24 mg sacubitril/ 26 mg valsartan 24/26 mg 49/51 mg 97/103 mg

– Entresto ® 49 mg sacubitril/ 51 mg valsartan (sacubitril 24 mg and (sacubitril 49 mg and (sacubitril 97 mg and

valsartan 26 mg) valsartan 51 mg) valsartan 103 mg)
– Entresto ® 97 mg sacubitril/103 mg valsartan
• Critères de Remboursement au 1er Novembre 2016:
– NYHA II - IV
– LVEF ≤ 35%
– Optimal pre-treatment with ACEi/ARB
– Initiation par un Cardiologue ou un interniste.
 Evolution de l’approche pharmacologique
SNS β-blockers

Epinephrine α1, β1, β2

Norepinephrine receptors
Neprilysin Vasoconstriction
ANP, BNP and CNP
inhibitors RAAS activity
Vasopressin
NP system HF SYMPTOMS & Heart rate
PROGRESSION Contractility
NPRs NPs

Vasodilation
Blood pressure RAAS inhibitors
Sympathetic tone RAAS
Natriuresis/diuresis (ACEI, ARB, MRA)
Vasopressin Ang II AT1R
Aldosterone INACTIVE
Fibrosis FRAGMENTS Vasoconstriction
Hypertrophy Sacubitril Blood pressure
Sympathetic tone
+ Aldosterone
Neprilysin inhibitors: natriuretic and Valsartan Hypertrophy
other vasoactive peptides enhancement Fibrosis
LCZ696

Neprilysin inhibition combined with RAAS blockade

1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73;
Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp
17 and Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71;
Schrier and Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85.
 EFFETS SECONDAIRES
Hypotension artérielle
Hyperkaliémie
Insuffisance rénale
Toux
Angioedème (C.I. à la prise IEC)
Dépôt d’amyloide au niveau cérébral (...??)
 Entresto: le bon profil

Patient indiqué: Remboursement (1 Nov 2016)

• IC (HFrEF) Symptomatique chronique • Symptomatic chronic HFrEF

(LVEF ≤ 35%) (LVEF ≤ 35%)
• NYHA Class II/III/IV • NYHA Class II/III/IV
• SBP ≥ 100 mmHg • Optimal pre-treatment with ACEI/ARB
• GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 • Initiation by cardiologist or internist
• K < 5 mmol/L
• Pas de co-administration ACEi/ARB TITRATION BY GP AND
CARDIOLOGIST
 Entresto en pratique clinique
• Commencer au dosage 24/26 mg 2x/j si sous des faibles doses
d’IEC, équivalentes à 10 mg/j d’énalapril
• «Wash-out» de 36 heures après l’arrêt des IEC
(risque d’angioedème)
• Titrer à la hausse (doubler) toutes les 2-4 semaines
• Contrôler créatinine et ionos 1-2 semaines après début
traitement et changement de doses.
• Adapter la dose de diurétique
 3ième erreur :
Pas de traitements fixes
Optimalisation

H.A.S.
2015
 Algorithme:
traitement
pharmacologique
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,

! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
MÉDICAMENTS À ÉVITER DANS I.C.
Médicaments
- Anti-arythmiques (classe Ic)
- Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée)
- AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée)
- Metformine (Risque d’acidose lactique )
- Lithium et antidépresseurs tricycliques
- Glitazones
- Macrolides et certains antimycotiques
(allongement de QT)
- Antihistaminiques (allongement de l’espace QT)
- Moxonidine
Plantes
- Réglisse (Rétention hydrique)
- Dong quai (Angelica sinensis), escine
(Effet pro-arythmogène par allongement de QT)
- Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique)
- Gossypol (Hypokaliémie)
- Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention hydro-sodée
 4ième erreur :
Adapter et suivre les traitements
 Béta-bloquants en pratique
➢ Initier à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC.
➢ Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines.
➢ Hypotension asymptomatique : ne rien faire.
Mais Vérifier l’absence de vasodilatateurs (antag.Ca++, nitrés,…) ou la posologie des diurétiques.

➢ Bénéfice après 3 à 6 mois.

ß-bloquants et … Bloc A-V Bradycardie Hypotension/
Fatigue
Prudence si I-II < 60 bpm < 90 mmHg

X ½ si - < 50 bpm sympto Sympto

Stop si II-III < 50 bpm sympto Sympto

 IEC ou Sartans en pratique…
• Initier à faible dose, avec surveillance de la PA ;
• Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, sous
contrôle de la PA
• Biologies 1 à 2 semaines après introduction Tolérer une  créatinine
et 1 à 2 semaines après dose maximale jusqu’à 20-30 %
• Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Ne sont pas des contre-indications:
• Insuffisance rénale modérée
(Créatinine  25mg/l)
• Tolérer HypoTA ( 90 mmHg) asymptomatique
mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres hypotenseurs
(antag.Ca++, nitrés,…)
Attention aux AINS
 IEC ou Sartans en pratique…
Sartans et … K+ Créatinine PA

Prudence si > 5 meq/l > 25 mg/l < 90 mmHg ou

sympto
x ½ si > 5,5 meq/l > 30 mg/l ou > Sympto
50 %
Stop si > 6 meq/l > 35 mg/l ou > Sympto
100 %
• Prudence avec diurétiques d’épargne K+, Suppl. K+…
• Hypotension asymptomatique : ne rien faire
• Biologies 1 à 2 semaines après introduction
et 1 à 2 semaines après dose maximale
• Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
 Administration initiale et surveillance
des anti-aldostérones
Chez les patients dès le stade II, malgré traitement optimal
(diurétiques, IEC, BB)
si K+ < 5mMo/l, Créat < 25mg/l.
débuter avec 12.5- 25 mg Aldactone,

❖ Contrôle créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines

• si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié,
• si K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt
❖ Contôle ionogramme et créatinine:
• Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au
moins tous les 6 mois
• Lors d ’un événement pouvant modifier la kaliémie (fièvre, diarrhée,
canicules, AEG)
 Suivi biologique en pratique…
➢ Biologie complète au minimum 2 fois/an
➢ Surveillance adaptée (sévérité, comorbidités,..)

➢ Selon évolution clinique et en fonction des modifications de traitement, de fièvre,

de GE, de déshydratation,…

➢ Lors de toute modification de traitement :

(natrémie, kaliémie, créatinémie, urée )
➢1 à 2 semaines après introduction IEC ou Sartans ou LCZ696
➢1 à 2 semaines après dose maximale
➢Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau

Si AVK : INR au moins une fois par mois

 5e erreur :
Négliger la résistance aux diurétiques
 Résistances aux diurétiques

• Augmenter les doses de diurétiques de l’anse

(Furosémide ou Bumétamide)
• Fractionner les prises de diurétiques 2 à 4 prises/j
• Passer par voie intra-veineuse
• Assurer un régime hyposodé
• Association d’un thiazidique
si GFR >30 ml/min
• Association de spironolactone/éplérénone
 6e erreur :
Négliger l’approche non-médicamenteuse
 Après le traitement médical maximal
Stabilisé Non stabilisé

Facteurs précipitants
EDUCATION

Comorbidités ?
FE < 35% < 65 ans
CHF II & IV TV Holter pas d’HTAP
asynchro EP + VO² max < 14

Assistance
CRT +/- AICD ventriculaire

Revalidation Greffe SAS ?

cardiaque cardiaque

Clinique de l’IC
REVALIDATION CARDIAQUE
ESC 2016 Guidelines
L’entraînement physique est bénéfique chez les patients
insuffisants cardiaques.
(Classe I, Evidence: A)
➢Réduction des Hospitalisations pour IC
➢Régression des symptômes
➢Amélioration de la QoL &des capacités fonctionnelles.
 RESYNCHRONISATION
CRT

Patients sous traitement médical optimal

➢ FE < 35 % ,
➢ NYHA II – IV
➢ QRS ≥ 130 ms,
Certains patients asymptomatiques (FEVG < 35 %, QRS > 150 ms et RS)
38

Thérapie de Resynchronisation
CRT
Le défibrillateur implantable
ICD - AICD
 Le défibrillateur implantable
ICD - AICD

Patients with a QRS duration ≥130 ms should be considered for a defibrillator with CRT (CRT-D) rather than ICD.
 7e erreur :
Négliger les comorbidités
 Les comorbidités
• CAD / ischemia & Hypertension
• Diabetes mellitus
• Metabolic syndrome
• Sleep disorders & Sleep apnea
• COPD, Chronic lung disease
• Depression
• other neurological disease
• Liver & bowel dysfunction
• Renal dysfunction
• Anemia and iron deficiency
• Cachexia & muscle wasting
• Arrhythmias
....
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017
Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
 Interactions entre IC  Comorbidités
Conditions Implications
Renal failure Worsened by diuretics, ACEI, MRA
COPD Diagnostic uncertainty, similar symptoms
Anemia & ID Increase symptoms and decrease QoL
Cognitive impairment Poor adherence and self-care
Depression, social isolation Prognosis, poor adherence and self-care
Hypotension Dizziness, falls
Arthiritis NSAID worsens HF
Incontinence Aggravated by diuretics, ACEI cough
Poor apetite Malnutrition, Cachexia
Polypharmacy Adherence problems, drug interactions
Frailty Aggravated by hospitalisation, inactivity

Stewart S et al. Int J Cardiol 2017

 8e erreur :
Ne pas identifier le patient à risque
 Problème des réhospitalisations précoces

Typical length of hospital stay is 5–10 days

Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute

O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849. heart failure, 2014
 Problème des réhospitalisations
important pour diverses raisons
Society perspective
17%

HF Hospitalizations

9% Primary Care

Drugs

Outpatient care
6%
Outpatient investigation
60%
8%

Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005;96:11-17.

Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)
Hospitalizations account for most HF-associated costs
 clear need to reduce hospitalizations!
LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE DANS LA PHASE
PRÉCOCE APRÈS UNE HOSPITALISATION

Marti NC, et al. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.

 9e erreur :
Ne pas préparer le retour au domicile
Négliger le suivi rapproché & éducation
En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation ?
 Actions pour réduire le taux de réadmissions
• Identifier le patients à haut risque
• Impliquer le patient et sa famille.
• Réévaluation précoce dans la semaine qui suit la sortie.
• Collaboration renforcée avec les médecins généralistes.
• Établir un plan de suivi (biologies, visites,…)
• Établir un plan thérapeutique pour l’optimalisation du traitement
(titration IEC- BB,…).
• Mettre en place une communication optimale avec le médecin traitant.
• Inclure le patient dans un programme pluri-disciplinaire
McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847.
Bradley EH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444-450
 APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE

Un système pluridisciplinaire coordonné pour la prise en charge de

l’I.C.
• améliore les symptômes (Classe I A)
• diminue les réhospitalisations (Classe I A)
• diminue la mortalité (Classe I A)

Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de

la population cible.
 Programme de prise en charge de l’IC
Caractéristiques :
• Utiliser une approche multidisciplinaire (cardiologues, généralistes, infirmières, pharmaciens, etc.).
• Cibler les patients symptomatiques à haut risque.
• Inclure un personnel compétent et formé professionnellement.
Composants :
• Gestion optimalisée du traitement médicamenteux et des dispositifs médicaux.
• Education adéquate du patient, avec un accent particulier sur l'observance et l'auto-gestion.
• Implication du patient dans la surveillance des signes et symptômes et l’adaptation des diurétiques.
• Suivi étroit après la sortie (visites à la clinique et / ou au domicile, voire par téléphone ou
télésurveillance).
• Faciliter l'accès aux soins lors des épisodes de déstabilisation.
• Évaluation rapide (et réponse appropriée) d’une augmentation inexpliquée du poids, de l'état
nutritionnel, de la qualité de vie et des résultats de laboratoire.
• Accès aux options thérapeutiques dans IC avancée,
• Fournir un soutien psycho-social aux patients et à la famille et / ou aux soignants.
 APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE

Partenaires
INFIRMIERE HFC CARDIOLOGUE
Information, éducation évaluation clinique
Compréhension, compliance création d’un dossier
Evaluer connaissances et acquis établir les objectifs &
Coordonner avec les autres disciplines protocole thérapeutique
Contact téléphonique

MEDECIN TRAITANT

Veiller à l’application des recommandations à domicile

Adapter les objectifs au contexte psycho-social et familial
Suivi du Protocole thérapeutique et optimalisation
Poursuivre une éducation permanente au domicile
 Prise en charge pluridisciplinaire
de l'Insuffisance cardiaque

Médecin
Cardiologue
Généraliste

Psychologue PATIENT Diététicienne

± sa famille
Assistant social Kinésithérapeute

Pharmacien Infirmier au domicile

Infirmière éducatrice & Cardiologue

Coordinateurs du réseau
L’EDUCATION
 Éducation thérapeutique
ESC guidelines 2016

Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon

compréhensive les patients et leurs familles sur l’I.C.
European Heart Jl (2016)

Différents outils existent mais…

Éducation est limitée par
➢ La fatigue du patient
➢ Son degré d’acceptation de la maladie
➢ La complexité des connaissances a assimilé
➢…
 10e erreur :
Ne pas connaitre ses limites
Identifier l’ Insuffisance cardiaque terminale
 Evolution de la maladie
High

L’évolution ne se fait pas en ligne droite…

Rob Flewell; JACC 2009.

 Insuffisance cardiaque terminale (Stage D)

➢ Patients avec des signes et symptômes d’IC réfractaires

malgré un traitement médicamenteux standard.

➢ Patient fréquemment hospitalisé pour IC congestive ou

nécessitant des traitements particuliers (LVAD, cœur artificiel,
support d’inotropes, greffe ou traitements palliatifs)

American College of Cardiology, Hunt, 2001

Transplantation & assistance cardiaque
Sélection des patients
Traitement médical optimisé (± assistance pour les cas les plus graves)
Attendre une réversibilité : sidération post-ischémique, post partum,
tachyarythmie, myocardite aiguë, éthylisme…

Principaux critères - NYHA 3-4

- FEVG < 25%
- Pic de VO2 < 14ml/kg/min
- PCAP > 15mmHg
- Flux mitral restrictif
 Soins Palliatifs
• Discuter précocément du pronostic
• Améliorer la QoL des patients et de la famille face à une maladie menacant le
pronostic vitale.
– Prévention et soulagement de la souffrance
– Identification et évaluation précoce
– Traitement de la douleur et des autres problèmes:
physique, psycho-social et sprirituels
• Optimaliser le traitement pour contrôler les symptômes
• Nécessité de mieux accompagner et communiquer avec le malade et sa
famille
• Développer l’encadrement pluri-disciplinaire
• Etablir une collaboration avec équipes de SP
 CONCLUSIONS
• I.C. EST FRÉQUENTE

• I.C. TUE

• I.C. EST COUTEUSE

• I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE

• DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS

MAIS SOUS-UTILISÉS

www.bwghf.be
www.escardio.org
www.escardio.org
Merci de votre attention
 Certificat Inter-universitaire en Education
Thérapeutique du Patient Insuffisant Cardiaque

Collaboration entre: ULg, UCL and ULB

Coordinateurs: V D’Orio & B Petre from ULg

Ce certificat a été développé à l’initiative du Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF) et a été
réalisé en collaboration avec les institutions suivantes : CHR la Citadelle, CHU de Liège, CHU UCL Namur
(Godinne), Cliniques Universitaires Saint Luc Bruxelles - Hôpital Erasme, Clinique Saint Luc de Bouge et
avec l'aide de: Haute Ecole Province de Liège (HEPL), Haute Ecole Robert Schuman (HERS), Haute Ecole
Province de Namur (HEPN), Haute Ecole libre Mosane (HELMo).

Comité scientifique: Dr Ph. Blouard; Dr V. d’Orio ; Dr L. Gabriel; Pr O. Gurne, Pr A-C Pouleur, Dr P.

Troisfontaines; Pr JL Vachiery; Pr A. Roussoulières & Pr B. Pétré
Mmes L. Greday; N. Marenne; P. Sterckx

Formation reconnue par l’ARES

(ARES : fédération des établissements d’enseignement
supérieur de la Fédération Wallonie-Bruxelles.)