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Objectifs
I. Prendre conscience de l’importance de traumatismes abdominaux chez
les accidentés.
II. Comprendre le mécanisme des traumatismes fermés et ouverts.
III. Connaître les particularités des traumatismes selon les organes.
IV. Comprendre la marche à suivre avec les patients présentant des
traumatismes abdominaux.
Les traumatismes en général sont la cause de décès la plus fréquente dans notre
société chez les individus entre 1 et 44 ans. Ils sont aussi la 5e cause de décès la
plus fréquente pour tous les âges de la vie au Canada. Ils sont responsables de la
perte de plus de jeunes vies entre 1 et 34 ans que toutes les autres causes de décès
réunies. Ils laissent souvent, à leurs victimes, de nombreuses séquelles et
invalidités.
En 1999-2000, 197 002 blessés ont été admis dans les établissements de soins de
courte durée au Canada; 6663 de ces patients sont décédés à l'hôpital (ou 18
personnes par jour), soit 3% de toutes ces admissions. Les personnes décédées
avant l'admission ne font pas partie de ce dénombrement, et représentent en général
environ 50% de tous les décès par trauma. Au Canada, la majorité des blessures
des patients admis sont causées par des chutes (54,4%) ou des collisions de
véhicules à moteur (15,1%).
L'abdomen est la 3e région du corps la plus fréquemment lésée chez les accidentés.
C'est le site le plus fréquent d'hémorragie précoce dangereuse pour la vie traitable
chez le polytraumatisé. Les lésions de l' abdomen sont responsables d’environ 10%
des décès par traumatisme. Environ 25 % des traumatismes pénétrant l'abdomen et
6 % des traumatismes fermés nécessitent une laparotomie.
176 Système digestif
Anatomie de l'abdomen
Cavité péritonéale
Cavité pelvienne
Elle est entourée par les os du bassin. Elle contient le rectum, la vessie, les
vaisseaux iliaques et les organes reproducteurs féminins.
Rétropéritoine
Les lésions de ces organes peuvent être difficiles à détecter à l'examen physique
parce qu'ils sont loin de la paroi abdominale et ne mettront souvent pas de sang
dans la cavité péritonéale, ce qui rend leur détection à l'échographie ou au tap
abdominal plus difficile.
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Traumatismes abdominaux 177
Les coups directs causent une compression ou un écrasement des organes, causant
aux organes pleins des lacérations ou hématomes et aux organes creux des
éclatements.
Notes personnelles
Les organes les plus souvent lésés lors des traumatismes fermés sont la rate (40-
55%) et le foie (35-45%).
Traumatismes pénétrants
Les plaies par couteau ou par arme à feu à faible vélocité coupent ou lacèrent les
tissus. Les balles à haute vélocité causent en plus une cavitation temporaire dans
leur trajet, ce qui cause une contusion et un dommage aux tissus autour de ce trajet.
Les organes les plus souvent lésés par les couteaux sont le foie (40%), le grêle
(30%), le diaphragme (20%) et le côlon (15%).
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178 Système digestif
Notes personnelles
Les organes les plus souvent lésés par balle sont le grêle (50%), le côlon (40%), le
foie (30%) et les vaisseaux abdominaux (25%).
Cette approche amène à intervenir de façon prioritaire sur les lésions les plus
susceptibles de mettre la vie du patient en danger : ainsi, on évalue et traite dans
l'ordre :
Évaluation initiale : A B C D E
Évaluation secondaire :
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Traumatismes abdominaux 179
Avec cette méthode, on commence à traiter les problèmes à mesure qu'on les
trouve. Ainsi, si on constate sous C que le patient est en choc, on lui place
immédiatement 2 voies intraveineuses de gros calibre, on croise du sang pour le
patient et on commence à infuser des solutés pour tenter de combattre le choc du
patient.
Histoire
• Vitesse du véhicule
• Type de collision (impact frontal, latéral, capotage...)
• Intrusion du véhicule dans le compartiment des passagers
• Type et port de ceinture de sécurité (les ceintures aux hanches
seulement sont associées à des lésions intestinales)
• Air bag
• Position du patient dans le véhicule
• État des autres passagers (Se méfier du patient miraculé alors que tous
les autres sont morts...)
• Constatations des ambulanciers, traitements institués, réponse du
patient
• Temps écoulé depuis l'événement
• Type d'arme
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180 Système digestif
• Distance de l'assaillant
• Nombre de coups de feu entendus
• Quantité de sang sur les lieux de l'événement
• Présence de douleur abdominale
• Etc…
On fait une histoire AMPLE, ça influencera peut-être la façon dont le patient sera
pris en charge :
• Allergies
• Médication
• Past (antécédents)
• Last meal (heure du dernier repas, va influencer notre façon d'intuber
le patient pour la salle d'opération)
• Event (événements, cf. questions ci- haut)
Examen physique
Notes personnelles
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Traumatismes abdominaux 181
L'exploration locale des plaies par arme blanche se fait sous anesthésie locale avec
une technique stérile. Elle consiste à bien voir le fond de la plaie, en agrandissant
les rebords de la plaie au besoin, de façon à vérifier si la plaie a pénétré ou non le
péritoine. La plaie peut ensuite être refermée et on peut libérer de 25 à 33% des
patients chez qui la plaie ne pénètre pas le péritoine. Les autres patients seront
gardés sous observation ou évalués davantage avec d'autres tests.
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182 Système digestif
La plaque simple de l’abdomen est peu utile dans le trauma fermé. Elle est
cependant plus utile dans les traumatismes pénétrants pour localiser la balle ou ses
fragments (ça donne une idée des zones à examiner attentivement à la laparotomie)
et voir s’il y a des dommages osseux associés.
Technique qui consiste à faire, sous anesthésie locale, une petite ouverture dans la
paroi abdominale juste en bas de l'ombilic, à y glisser un cathéter jusque dans
l'abdomen, à aspirer le cathéter avec une seringue à la recherche de sang. Si on n'en
obtient pas au moins 10 cc, on instille une solution de cristalloïdes isotoniques dans
l'abdomen que l’on récupère analyse par la suite. Certains critères sont à rencontrer
pour considérer que le test est positif. Il peut aussi arriver qu'on obtienne de la bile
ou des aliments lors de ce test, signant une rupture du tractus digestif. Avant de
faire ce test, il faut placer un tube naso- gastrique pour décomprimer l'estomac et
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Traumatismes abdominaux 183
une sonde urinaire pour décomprimer la vessie et ainsi éviter de traumatiser ces
organes avec le cathéter.
Échographie abdominale
II y en a 2 types :
Tomodensitométrie abdominale
II s'agit d'un examen très sensible pour la détection des lésions abdominales, et qui
en plus est très spécifique et nous permet de voir précisément quel(s) organe(s) est
(sont) lésé(s), nous permettant de prendre des décisions thérapeutiques éclairées.
Ses inconvénients sont la nécessité de transporter les patients en radiologie.
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184 Système digestif
Puisque cet endroit est mal organisé pour réanimer des patients instables, on le
réserve habituellement aux patients relativement stables ou stabilisés. Il fa ut aussi
pour cet examen infuser au patient des liquides de contraste, ce qui implique un
risque d'allergie ou d’exacerbation d'une insuffisance causée par la rhabdomyolyse.
Bien que cet examen soit le meilleur pour détecter la plupart des lésions, il lui
arrive d'en manquer certaines comme les lacérations diaphragmatique, intestinale,
vésicale ou pancréatique.
Salle d’opération
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Traumatismes abdominaux 185
Choc Stable
Trauma par couteau Trauma par Trauma par balle Couteau explorer
balle : Voir les la plaie (atteinte
trous d’entrée/ péritonéale?)
sortie de la balle
Rx pour situer la
balle
Oui Non
TACO
Salle d’opération
Libérer
Tap abdominal
Observer
Diaphragme
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186 Système digestif
Pancréas
Le tractus urinaire
Une thrombose ou une rupture du pédicule rénal peuvent survenir suite à une
décélération du patient mais est relativement rare. Elle peut se manifester par de
l'hématurie et une douleur abdominale importante, mais peut aussi ne donner aucun
signe ou symptôme clinique. Le traitement peut être chirurgical si elle est
diagnostiquée très précocement. Sinon le patient peut perdre son rein.
Les ruptures vésicales surviennent le plus souvent en association avec les fractures
du bassin. Elles se manifestent par de l'hématurie et se diagnostiquent par une
cystographie. Si l'urine s'écoule dans le péritoine (rupture intra péritonéale), le
traitement est chirurgical. Si l'urine s'écoule dans le rétropéritoine, un traitement
conservateur avec une sonde urinaire pour décomprimer la vessie résulte
habituellement en une guérison.
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Traumatismes abdominaux 187
Les ruptures de l'urètre sont aussi souvent associées aux fractures du bassin.
Le tractus digestif
Les perforations du tractus digestif résultent en une extravasation des sucs digestifs
dans le péritoine le plus souvent, causant immédiatement ou plus tardivement une
péritonite. Les ruptures du duodénum ou du côlon ascendant ou descendant
peuvent, en plus, résulter en une extravasation des sucs digestifs dans le rétro
péritoine, causant une inflammation importante et pouvant mener à un grave sepsis
si elles ne sont pas traitées précocement. Les chances de succès d'une réparation
des organes du tractus digestif sont beaucoup plus grandes s’ils sont réparés
précocement, avant que de l'inflammation ne s'installent (risque de déhiscence une
fois l'inflammation présente). Malheureusement, c'est le type de lésion qui peut le
plus facilement être manqué avec les différentes méthodes d'investigation, et il faut
garder un haut indice de suspicion.
Une circonstance clinique où il faut penser à une rupture du grêle ou du côlon est
celle du patient ayant porté une ceinture de sécurité aux hanches seulement
(classiquement le passager arrière d'un véhicule), surtout si elle était appliquée
incorrectement et qu'il porte sur l'abdomen la marque de sa ceinture de sécurité. En
fléchissant brusquement vers l'avant son corps lors de l'impact frontal du véhicule,
il aura aussi subit une fracture lombaire haute. Le grêle, mais aussi le côlon,
pourront alors avoir subit des forces d'arrachement vers l'avant et en même temps
une compression par la ceinture, leur causant des avulsions et des éclatements.
Le foie
Le foie peut subir des lacérations ou des hématomes suite à un traumatisme fermé
ou pénétrant. Quoique cet organe soit très vascularisé, la plupart de ses lésions
cesseront de saigner spontanément et peuvent être observées sans chirurgie si le
patient est stable hémodynamiquement et le demeure. Dans le cas contraire, il
faudra un traitement chirurgical qui peut parfois être très difficile à faire, surtout si
le patient est en hypothermie, en acidose et en coagulopathies suite à ses
traumatismes; la coagulation dans ces circonstances est déficiente. Il faut parfois se
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La rate
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