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Bilan photographique en orthodontie

I. Farmakis, J.-L. Marcon

La photographie numérique est aujourd’hui omniprésente dans la pratique quotidienne orthodontique.

Par son côté instantané et sa multiplicité d’exploitation, elle est devenue un des grands vecteurs de
communication actuels. Elle permet un partage des données facile et constitue un excellent support
pédagogique pour l’éducation du patient. Cependant, pour obtenir des clichés numériques de qualité
reproductible, un certain nombre de règles sont à respecter, des règles à la fois propres à la technique de
prise de vue mais aussi à notre mode de travail. C’est l’ensemble de ces éléments que nous développons
dans cet article, ainsi que les erreurs à éviter.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Orthodontie ; Numérique ; Dossier clinique photographique

Plan pour nous conduire aux photoscopes de plus de 10 millions de

pixels que nous connaissons aujourd’hui. La révolution numé-
¶ Introduction 1 rique, qui a simultanément conquis les milieux professionnels
et le grand public, a laissé croire que la photographie était
¶ Historique 1 désormais à la portée de tous. En fait, le domaine numérique où
¶ Matériel 1 le pixel règne en maître n’est pas simplement une vaste course
Résolution 1 technologique, mais une nouvelle conception de l’image qu’il
Format 2 va falloir redécouvrir.
Sensibilité 2 L’appareil photo numérique peut être considéré comme un
Balance des blancs 2 appareil argentique évolué dont la pellicule, pratiquement
¶ Accessoires 2 illimitée, reste soumise à des réglages plus subtils qu’auparavant.
¶ Principes de prise de vue 2
Clichés exobuccaux 2
Photos endobuccales 3 ■ Matériel
Moulages 4
Radiographies 4 Un matériel haut de gamme avec un objectif de 105 mm
¶ Droit et image 5 macro reste le meilleur choix dans notre démarche, mais il
existe tout une gamme de matériel de prise de vue au budget
¶ Conclusion 6
beaucoup plus léger qui peut s’adapter à notre situation, l’écran
de visualisation au moment de la prise de vue ayant entre
autres concurrencé la visée reflex. Dans tous les cas, un mini-
■ Introduction mum de réglages et de programmes de prises de vues inconnus
en photo argentique vont devoir être résolus.
Le bilan photographique demeure un examen complémen-
taire essentiel dans l’aide au diagnostic. Il représente réellement Résolution
un état des lieux à une période donnée, et permet d’apprécier
dans le temps l’évolution et la stabilité des traitements mis en La résolution représente le nombre de points ou pixels qui
place chez l’enfant comme chez l’adulte. Dans les cas pluridis- vont définir la précision avec laquelle l’image a été analysée.
ciplinaires, ce type de bilan facilite la mise en commun d’une Elle est liée d’une part à la dimension de l’image et d’autre part
approche thérapeutique réfléchie et partagée. à la qualité du capteur : nombre de pixels par pouce. Plus cette
L’apport de la photographie numérique a fait évoluer les résolution est élevée, plus l’espace mémoire de stockage néces-
concepts tant sur le plan de la pratique quotidienne que sur le saire est important. Il convient donc en fonction de l’usage et
plan de la gestion administrative de nos dossiers. Cette appro- du type de prise de vue de déterminer la résolution idéale qui
che du tout numérique nous oblige à une organisation plus ne sature pas la mémoire de l’ordinateur ou à l’inverse n’affiche
stricte et sûrement plus efficace de la planification du travail. pas une photo pixellisée illisible (effet de mosaïque), sachant
que le pouvoir séparateur de l’œil pour la lecture, la résolution
de l’écran informatique pour l’affichage ou la résolution de
■ Historique l’imprimante pour l’impression interviennent systéma-
tiquement.
Après la mise au point des capteurs à transfert de charge par Il nous a semblé raisonnable de choisir comme réglage une
les laboratoires Bell en 1972, il faudra attendre quelques années résolution de 1 280 × 960 pour toutes nos photos, sachant que

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Tableau 1. Clic !
Résolution et utilisation des images.
Résolution Type d’utilisation Impression
en pixels en 200 dpi
320 × 240 Site web 5 × 7 cm
800 × 600 Image écran 9 × 13 cm
1024 × 768 Image écran 17 pouces 10 × 15 cm
1280 × 960 Image écran 19 pouces 13 × 18 cm

cette résolution est celle des écrans 19 pouces actuels et qu’elle

correspond avec une résolution de l’imprimante de 200 dpi, à
une épreuve papier de format 13 × 18, ce qui nous suffit
largement pour un dossier ou une publication. En cas de
recadrage par un logiciel photo, on arrive à une résolution de
800 × 600, ce qui se traduit par un tirage papier de format
9 × 13. Pour information, la résolution d’une image et son
utilisation peuvent être résumées par le Tableau 1.
La résolution d’un cliché stocké peut être modifiée avec un
logiciel d’édition en utilisant la commande « redimensionner ». Figure 1. Prise de cliché exobuccal sans ombre portée.

Format
Les miroirs, indispensables pour les vues occlusales, doivent
Le cliché pris doit être enregistré dans un format qui dépend être manipulés avec précaution pour éviter les rayures. La
de l’utilisation que l’on se propose d’en faire : le format JPEG, seringue à air évite les zones de flou dues à la buée respiratoire.
le format BMP, le format TIFF...
Le format JPEG (Joint Photographic Expert Group) est
sûrement le plus répandu car le moins dévoreur de mémoire,
mais il est un peu destructeur en qualité. Il compresse l’image ■ Principes de prise de vue
pour optimiser la mémoire utilisée et cette compression peut se
calibrer sur l’appareil photo sous la forme de basic normal ou Pour que le dossier photographique soit une pièce de réfé-
fine ; en ce qui nous concerne, nous choisissons le mode fine, rence dans le dossier général du patient et pour qu’il puisse être
le moins destructeur. réalisé au début, pendant et après le traitement afin de servir
Le format BMP (Bitmap) utilisé par Windows® pour les fonds d’élément de comparaisons, les clichés doivent obéir à trois
d’écrans reste un format volumineux et donc peu destructeur. principes : simplicité, rapidité, fiabilité.
Le format TIFF non destructeur génère des clichés sans
altérations et reste plus utilisé en art graphique et en photogra-
phie professionnelle.

Sensibilité
“ Points essentiels
Pour les appareils argentiques, la sensibilité en iso était un Principes de prise de vue
réglage à effectuer en fonction de la pellicule utilisée. L’appareil • Simplicité : simplicité de prise vue avec une
photo numérique permet lui aussi un ajustement iso qu’il est standardisation du protocole.
conseillé de régler sur 200 pour le style de nos prises de vues. • Rapidité : rapidité d’exécution dans un local dédié avec
Si ce réglage par défaut reste en position auto, l’appareil affecte mémorisation des réglages.
automatiquement une valeur en fonction de la lumière de la • Fiabilité : le document réalisé doit être reproductible
scène et les variations colorimétriques de chaque cliché sont dans son fond et dans sa forme à toute étape du
encore plus sensibles. traitement.

Balance des blancs

En raison de la multitude de réglages que propose désormais
cette fonction sur le matériel actuel, on doit rester prudent en
choisissant le mode automatique. Les « accros » de réglages
peuvent faire un étalonnage des différentes possibilités offertes
par leur appareil et améliorer les couleurs pour une situation et
un lieu spécifiques.
■ Accessoires
Un certain nombre d’accessoires sont indispensables pour la
prise de vue : des écarteurs, des miroirs et une seringue à air. Les
écarteurs, qui servent à isoler et à mettre en évidence la zone
photographiée avec un maximum de dégagement, évitant les
régions propices aux ombres portées, doivent être transparents
ou opalescents pour des problèmes de dominantes de couleurs
et de reflets.
L’ensemble du dossier doit comporter des photos exobuccales
au nombre de quatre, cinq dans des cas particuliers, des photos
intraorales au nombre de cinq, des photos des moulages au
nombre de cinq, ainsi que des photos des clichés radio-
graphiques.
Clichés exobuccaux
Pour les photos exobuccales, la normalité veut que les clichés
soient réalisés avec un fond blanc sans ombre portée (Fig. 1).
Pour ce faire, on peut intégrer sur un mur l’équivalent d’un
négatoscope de 80 cm de large sur 1 m de haut, fixé à 1 m du
sol, ce qui convient pour toutes les tailles de sujets. Il est aussi
possible d’utiliser une lampe flash placée derrière l’enfant et
commandée par une cellule photoélectrique qui, au moment de
la prise de vue, annule l’ombre portée. Ce fond blanc a un
grand intérêt par la suite pour la mise en valeur du visage

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dépourvu de tout détail inutile et également pour la manipula-
tion du cliché au sein d’une présentation multimédia ; il peut
être traité en transparent, détouré et superposé à d’autres
documents pour des effets spéciaux, avec un minimum de
manipulations.
Profil
Le cliché de profil doit être réalisé avec l’enfant de préférence
en position debout. Le visage est orienté suivant le plan de
Francfort (ligne tragus-point sous-orbitaire parallèle au sol), le
regard droit devant, les lèvres au repos et les dent en contact
sans contractures. En cas d’asymétrie importante du visage, un
profil droit et un profil gauche sont réalisés mais, en règle
générale, un profil droit est suffisant.
Réglages
La mise au point doit être centrée sur le point sous-orbitaire,
mais le problème de profondeur de champ ne se pose pas
vraiment pour les clichés extraoraux. L’appareil est en pro-
gramme automatique et la mesure de la lumière est réglée en
mode multizones. Dans le cas d’une pièce très ensoleillée, on
peut se mettre en mesure spot pour éviter une surexposition
due à l’exagération des blancs et du contraste. La distance
patient-objectif est environ de 1,50 m.
Le cadrage doit être bien centré, sans excès de blancs autour
du visage. La balance des blancs est automatique et le praticien
est environ à 2 m de son sujet. On ne doit en aucun cas se
placer trop près pour éviter de se trouver en mode grand angle
(wide), ce qui a pour effet de déformer le visage (gros nez et
grosses joues). On est donc en mode télé léger, ce qui a pour
effet de restituer la réalité et de donner un visage sans
distorsions.
Le mode macro n’est pas utilisé dans ce type de cliché.
▲ Mise en garde
Erreurs à éviter pour le profil
• Le faux profil : on aperçoit les sourcils du côté gauche.
L’enfant a le visage légèrement tourné vers la droite, ce
qui modifie l’appréciation de la pyramide nasale et de la
région mentonnière.
• Les yeux fermés : beaucoup d’enfant ferment les yeux
au début des prises de vues et, le cliché de profil étant le
premier exécuté de la série, cette erreur devient fréquente
et doit être indiquée à l’enfant comme attitude à éviter.
• Les lunettes : elles doivent être enlevées pour la prise de
vue car elles perturbent l’appréciation d’un visage.
• Les cheveux : ils sont de préférence attachés pour ne
pas nuire à l’appréciation du visage.
Sourire de trois quarts
Le cliché de profil vient d’être réalisé ; l’enfant ne bouge pas,
le praticien non plus. L’enfant tourne sa tête vers l’opérateur et
fixe l’appareil photo du regard, il exécute un sourire le plus
naturel possible : la photo est prise instantanément.
Réglages
Ils sont rigoureusement identiques à ceux de la photo de
profil : respect de l’éclairage, du plan de référence et de
l’agrandissement. Cette prise de vue est simple et ne comporte
jamais d’erreurs qui méritent d’être signalées.
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
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Face
Le cliché du sourire de trois quarts terminé, l’enfant pivote et
se place face à l’opérateur. Il fixe l’appareil photo du regard,
lèvres jointes ; la photo est prise.
▲ Mise en garde
Erreurs à éviter sur la photo de face
La plus fréquente est le non-respect du plan de Francfort,
avec un visage penché vers le bas ou au contraire tête en
l’air. Parfois, on y associe un clignotement et une
fermeture des yeux. Le cliché doit être recommencé sans
hésiter.
Sourire de face
Délicat à réussir pour obtenir un sourire naturel, l’enfant reste
dans la position du cliché précédent et se contente de sourire.
Ce sourire moins dynamique que celui de trois quarts nécessite
souvent une deuxième prise de vue.
Les erreurs à éviter sont les mêmes que pour la face.
L’ensemble de ces clichés exobuccaux (Fig. 2) ont en com-
mun un même plan de référence, et on peut constater en les
juxtaposant que le menton, les lèvres, les yeux et le haut du
visage sont alignés et traduisent donc un même rapport
d’agrandissement.
Photos endobuccales
Au nombre de cinq, elles comportent une vue de face, une
vue latérale droite, une vue latérale gauche, ainsi que des vues
occlusales des arcades inférieure et supérieure (Fig. 3). Il est à
noter que ces deux dernières présentent une petite difficulté
d’exécution.
L’enfant est en position assise sur le fauteuil d’examen,
l’écarte-bouche est tenu par la languette externe et on se doit
de vérifier que la lèvre soit bien déroulée sous ce dernier pour
éviter tout plissement de la muqueuse. Le scialytique est éloigné
et éclaire le plus légèrement possible la commissure des lèvres
pour favoriser la mise au point de l’objectif. Il faut absolument
minimiser les mélanges d’éclairages pour avoir des teintes
constantes sans dominantes. L’enfant évite de déglutir un
instant et oriente sa tête face au praticien ; la mise au point se
fait sur la face mésiale de la canine supérieure.
Le praticien adopte une position stable, les coudes serrés le
long du corps, l’appareil bien immobilisé avec ses deux mains.
L’appareil est réglé en programme A (priorité diaphragme)
mode macro téléobjectif, de telle sorte que l’image qui s’inscrit
dans l’écran comporte la bouche cernée par l’arrondi des
écarteurs sans plus. Le flash est en mode forcé, avec s’il est
modulable par le menu une diminution classiquement de – 1.
La distance qui sépare les dents de l’objectif est à cet instant
de 50 à 60 cm selon les appareils. Le respect de cette distance a
pour but d’éviter des zones d’ombres trop contrastées à l’inté-
rieur de la bouche, ainsi que les distorsions de l’image créées par
le vignetage de l’objectif sur des distances trop rapprochées.
L’orientation de l’appareil photo reste dans un repère ortho-
normé, à savoir respect de la verticale et plan d’occlusion
perpendiculaire à cette dernière : tout est prêt pour que le cliché
de face soit réalisé.
Pour les vues latérales et pour conserver les mêmes rapports
d’agrandissement, on tourne la tête de l’enfant vers la gauche
en tirant l’écarte-bouche vers la droite pour dégager l’ouverture
buccale jusqu’à la première molaire et inversement pour le côté
opposé.
Les réglages sont inchangés pour ces trois vues, avec une mise
au point identique sur la canine. À noter que certains appareils
3
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Figure 2. Clichés exobuccaux.
comportent une mire affichable à l’écran qui visualise les
verticales, les horizontales et les diagonales, et qui simplifient
grandement ces prises de vues.
Les photos occlusales vont nécessiter un accessoire supplé-
mentaire, le miroir, et la collaboration de l’assistante avec la
seringue à air.
L’enfant est allongé, fauteuil à plat et le plus bas possible tout
en restant pratique pour l’assistante et le praticien. Ce dernier
se place à la têtière avec l’objectif de l’appareil perpendiculaire
au sol. L’assistante place le miroir de taille adéquate dans la
bouche du patient, faisant un angle de 45° avec le plan d’occlu-
sion visualisé par le bord libre de l’arcade maxillaire. Le
scialytique, par réflexion dans le miroir, éclaire le palais ; la
seringue à air élimine une éventuelle buée, la photo peut être
prise.
Les réglages sont les mêmes que pour les trois clichés précé-
dents. Cependant, on observe très souvent une dominante
orange jaune due au mélange des températures de couleurs flash
scialytique, et il convient alors de modifier par la suite la teinte
avec un logiciel approprié pour remédier à ce type de problème.
Ce problème est pratiquement inexistant avec des diodes
électroluminescentes de forte puissance qui évitent l’utilisation
de l’éclairage annexe. La réalisation de la vue occlusale mandi-
bulaire se fait à l’inverse, le praticien étant face à l’enfant. Le
miroir est placé faisant un angle de 45° avec le plan d’occlusion
mandibulaire mais le praticien doit veiller à ne pas interposer
sa tête entre le miroir et la lumière au moment de la prise de
vue, et le miroir doit être maintenu délicatement, sans trop de
pressions pour éviter un réflexe nauséeux.
Moulages
Avec la photo numérique et la multiplication des logiciels
d’imagerie et de gestion, dans les cabinets d’orthodontie
4 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
particulièrement, la photographie des moulages est venue
compléter les clichés décrits précédemment (Fig. 4). Pendant un
compte rendu, les images des moulages permettent une
meilleure visualisation à l’écran des malocclusions de l’enfant.
D’autre part, elles limitent les risques de détérioration pris par
leur manipulation au cours du traitement. Enfin, le dossier
photographique des moulages permet de conserver une trace en
cas de sinistre ou de cambriolage.
Dans la pratique, les cinq prises de vue des moulages sont
réalisées sur fond noir à 30 cm de distance, en mode macro,
noir et blanc, sans flash, et mesure spot de la lumière. La
mesure de la lumière en mode spot permet d’obtenir un dégradé
et des détails sur le moulage avec un fond parfaitement noir,
donc un détourage facile et parfait avec un logiciel de traite-
ment d’image.
L’ensemble de ces réglages peut être mémorisable, par
exemple dans la rubrique utilisateur 2, ce qui permet par simple
rotation de la molette programme d’avoir cette configuration
immédiatement au moment de la prise de vue.
On réalise ainsi latéralité droite, face, latéralité gauche, vue
occlusale maxillaire, vue occlusale mandibulaire.
Radiographies
Si elles ne sont pas envoyées directement par le radiologue
sur le réseau, les radios doivent être scannées et rentrées dans
le dossier du patient. En pratique, un scanner avec boîte à
lumière est indispensable et les radios sont scannées en niveau
de gris 100 dpi, ce qui représente déjà une résolution supérieure
à celle de l’écran. Les radios peuvent aussi être photographiées
avec les mêmes réglages que les moulages et donc sans flash sur
un négatoscope, mais avec un mini-pied photo vissé à l’appareil
en raison de la longueur du temps de pose, qui est de l’ordre
de 1/15 seconde.

Figure 3. Clichés endobuccaux.
■ Droit et image
La photographie, élément du dossier médical et vecteur de
communication, obéit à certaines obligations légales que l’on se
doit de respecter. Bien qu’il n’y ait pas de règle obligeant le
praticien à tenir un dossier médical, ni aucune règle concernant
son contenu, le praticien et ses successeurs ont une responsabi-
lité médicale pouvant être engagée durant 30 ans (article
2262 du Code civil) et au maximum 48 ans si le patient est
mineur, puisque dans ce cas précis le délai est augmenté du
nombre d’années séparant les faits de sa majorité.
Le praticien a un devoir de confidentialité (article 29 de la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux
libertés) ; il doit :
• « veiller à la protection contre toute indiscrétion des fiches
cliniques, des documents et des supports informatiques qu’il
peut détenir ou utiliser concernant des patients » ;
• « préserver la sécurité des informations et notamment
empêcher qu’elles ne soient déformées, endommagées ou
communiquées à des tiers non autorisés ».
Enfin, tout cliché photographique utilisé doit être soumis à
autorisation.
Ce document doit comporter l’adresse du cabinet, l’autorisa-
tion de prise de vue avec le nom du chirurgien-dentiste,
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
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“ Points essentiels
Recommandations de la Commission nationale de
l’informatique et des libertés (CNIL)
• Tout fichier informatique doit être déclaré
préalablement à la CNIL (article 16 de la loi n° 78-17 du
6 janvier 1978).
• Le patient et ses ayants droit ont un droit d’accès aux
informations contenues dans son dossier médical (article
45 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978).
• Les informations sont fournies par un praticien mandaté
qui ne communique au patient que les informations
jugées pertinentes.
l’autorisation d’usage de la photographie ainsi que les lieux
concernés (cabinet, laboratoire), le support, le type de présenta-
tion et de diffusion, la durée de conservation du cliché. Il est
important de préciser que ces données sont protégées etsécuri-
sées si elles sont envoyées par messagerie électronique. Si des
fichiers de données personnelles sont constituées, la déclaration
à la CNIL et le droit d’accès et de rectification des personnes
concernées sont indiqués. La déclaration à la CNIL est datée et
signée.
5
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Figure 4. Moulages.

■ Conclusion Pour en savoir plus

Par son côté instantané et sa multiplicité d’exploitation,
l’image numérique est devenue un des grand vecteur de com-
munication actuel. Elle contribue incontestablement à l’amélio-
ration de la collaboration patient-praticien et favorise l’approche
pluridisciplinaire de nos traitements.
CNIL. http://www.cnil.fr.
McKeown HF, Murray AM, Sandler PJ. How to avoid common errors in
clinical photography. J Orthod 2005;32:43-54.
Medina E. Comment photographier le patient? Orthod Fr 1993;64:211-4.
Michel-Duthel G. Images numériques et formats graphiques. Paris: Campus
press; 2000.

I. Farmakis (ifarmakis@gmail.com).
J.-L. Marcon.
132, avenue de Palavas, 34070 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Farmakis I., Marcon J.-L. Bilan photographique en orthodontie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-460-D-15, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

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