Nutrition

Personnes âgées

Pr Nathalie SALLES
Pôle de Gérontologie Clinique
CHU Bordeaux
 Cas clinique
 Cas de Mme X, hospitalisée en gériatrie suite à une fracture du col du
fémur droit. Elle a chuté dans la rue en faisant ses courses, admise par les
pompiers aux urgences du CHU, elle a été opérée en Orthopédie.
 A l’arrivée, Mme X est douloureuse et est devenue dépendante. Son poids
est de 48 kg pour une taille de 1,60. A l’interrogatoire, elle est angoissée à
l’idée de perdre son autonomie. En effet, en raison de cette dépendance
elle pose le problème de la survenue d’une escarre sacrée (stade 3), est
douloureuse et est devenue incontinente.
 ATCD: hypertension, une dyslipidémie, une fracture du Pouteau Colles,
une polyarthrose
 Traitements: Rosuvastatine 20 mg, Ramipril 5mg, Amlodipine 10 mg,
Paracétamol 1g trois fois par jour, Zopiclone ½ au coucher, HBPM Lovenox
0,4 ml
 Biologie: Hb 10,5 g/dL, CRP 50 mg/L, Albumine 31 g/L sans autres
anomalies
 • Problématique de la dénutrition

• Comment repérer et diagnostiquer

la dénutrition chez Mme X ?

• Quelle peut être la prise en charge

nutritionnelle de Mme X en pratique ?
 Données épidémiologiques

Prévalence de la dénutrition protéino-énergétique

– La dénutrition augmente avec l’âge
• 4 à 10 % à domicile

• 15 à 38 % en EHPAD

• 30 à 70 % en hospitalisation
 Dénutrition
Un jour donné dans un centre hospitalier (+ de 20% PA)
– Prévalence de la dénutrition: 60 %
(enquête AP-HP, Énergie 4+, 2003)
• Une hospitalisation supérieure à une semaine est associée de façon significative à
une perte de poids
 Sous déclaration de la dénutrition
Le codage de la dénutrition (co-morbidité associée)
– Reste insuffisant (< 7% des séjours à l’AP-HP en 2008)
– Doit être détaillé dans le courrier de sortie
– Absence de valorisation des séjours hospitaliers
• Perte d’une ressource financière correspondant aux surcoûts
– De la prise en charge des patients dénutris
– Des traitements nutritionnels sophistiqués
– De la surconsommation des plateaux médico-techniques
– Et du temps consacré par les personnels paramédicaux
 Faibles ingestas et complicaitons
Malnutrition protéino-énergétique chez les PA hospitalisés

Faible apport Kcal Tous les autres Risque Relatif

Résultats
(n = 102) (n=395) (95% IC)
Kcal/J (my) 671  323 1632  403 NA
Protéines g/Kg (my) 0,34  0,18 0,92  0,26 NA
Retour à domicile 78 (76,5%) 337 (85,3%) 0,6 (0,3 – 1,3)
Dépendance à la sortie 28 (27,5%) 63 (16%) 2,3 (1,1 – 4,6)
Mortalité Hosp 12 (11,8%) 6 (1,5%) 8,0 (2,8 – 22,6)
Mortalité à 3 mois 16 (15,7%) 23 (5,8%) 2,9 (1,4-6,1)

(Sullivan DH, et al; JAMA, 1999 – Vol 281, No 21)

 Niveau
Intervention Contrôle Effet Source
preuve
Réduction de 29%
Nutrition PAS du taux complications
1B 24 RCT
CNO de CNO Pas d’influence sur
le taux de mortalité
 Risques de dénutrition à l’hôpital
Nombreux facteurs de risque chez la PA hospitalisée
– Perte d’appétit (cas de Mme X)
• Polymédication, maladies aigues, dépression, douleurs, etc…
– Dépendance à la prise alimentaire
• Arthrite, tremblements, hémiplégie, apraxie, post chirurgie, etc…
– Mauvaise santé bucco-dentaire
– Troubles de la déglutition
– Troubles gastro-intestinaux
• RGO, UGD, constipation
– Facteurs organisationnels
• Horaires de repas, menus, positionnements aux repas
– Prise en charge médicale spécifique
• Régimes stricts (sans sel, diabétique, sans résidu, etc…)
 Dénutrition :
Diagnostic après 70 ans
• Dénutrition: un ou plusieurs critères
– Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois
– IMC ≤ 21 Kg/m²
– Albuminémie < 35 g/l
– MNA-global < 17 sur 30 points

• Dénutrition sévère : un ou plusieurs critères

– Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois
– IMC < 18 Kg/m²
– Albuminémie < 30 g/L
Intérêt du MNA dépistage

Peut être utile pour dépister la personne âgée

à risque de dénutrition
 Estimation de la taille à partir de la
hauteur talon-genou (60-90 ans)
Femmes
Taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)

Hommes
Taille (cm) = 64,19 - 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)

Chumlea JAGS 1985

 Albumine
• Grosse protéine
– Poids moléculaire : 65 000
– Synthèse hépatique et demi vie de 20 jours
• Valeur de référence 35 – 50 g/l
– Diminue en cas de stress inflammatoire
• Niveau décisionnel > 70 ans (si CRP<25mg/l)
– 30-35 g/l dénutrition légère
– 25-30 g/l dénutrition modérée
– 20-25 g/l dénutrition sévère
 Pré-albumine ou Transthyrétine

• Reflet de l’état nutritionnel « instantané »

– Protéine de PM 54 980
– Synthèse hépatique et demi vie de 48 heures
– Valeurs de référence: 0.10 - 0.40 g/l
• Niveau décisionnel après 70 ans (si CRP < 5 mg/l)
– 0.17 - 0.22 g/l dénutrition légère
– 0.14 - 0.17 g/l dénutrition modérée
– < 0.14 g/l dénutrition sévère
• Intérêt dans le suivi de la renutrution
 Protéines de l’inflammation

• C Reactive Protein (CRP)

– Protéine de PM 14 000
– Synthèse hépatique
– ½ vie de 6 heures, référence < 5 mg/l
– Seuil inflammatoire > 25 mg/l
 Place de la biologie

• Caractériser le type de dénutrition

– Dénutrition par carence d’apport
– Dénutrition par hypercatabolisme
• Caractériser l’intensité de la dénutrition
– Niveau de l’albuminémie (quelque soit la CRP)
• Permettre le suivi de la renutrition
– Niveau transthyrétine
• PRONOSTIC +++
– Taux de lymphocytes, d’albumine
 Etiologies de la dénutrition


Facteur de risque Causes
Effets du vieillissement Diminution du goût
Diminution de la quantité de salive
Diminution de l’odorat
Sarcopénie
Ralentissement de la vidange gastrique
Ralentissement moteur digestif
  Kcal/J

Ralentissement de la vidange gastrique

Vague
 Volume antral

Distension antrale

Satiété précoce
 Etiologies de la dénutrition


Facteur de risque Causes
Psychosocial et Isolement social
environnemental Deuil
Difficultés financières
Changement de lieu de vie (EHPAD)
Hospitalisation
 Etiologies de la dénutrition

Facteurs de risque Causes
Problème buccodentaire Troubles de la mastication
Pathologies dentaires – Parodontopathies
Candidose oropharyngée
Dysgueusie
Pathologies digestives Ulcères gastro-duodénaux
Constipation
Troubles de la déglutition Pathologie neurodégénérative ou
Vasculaire
Pathologies ORL
 Etiologies de la dénutrition


Facteurs de risque Causes
Pathologies psychiatriques Dépression
Troubles du comportement
Démence Alzheimer ou autres démences
Autres problèmes Confusion
neurologiques Maladie de Parkinson
 Etiologies de la dénutrition


Facteurs de risque Causes
Iatrogénie Polymédication (+ de 5)
Dépendance aux ADL et IADL Polypathologie
Régimes stricts Sans sel
Sans Sucre
Sans Résidus
Sans Cholestérol
 Etiologies de la dénutrition


Facteur de risque Causes
Hyper catabolisme Pathologies inflammatoires
Pathologies infectieuses
Hyperthyroïdie
Destruction tissulaire
Insuffisance d’organe
 Causes digestives de la dénutrition
70
59%
pourcentages (%)

60

50

40

30
22% 21% 19%
20
10%
10

Causes infections cancer dépression démence

digestives
hautes

(Fauchais Rev Med Interne 2001)

Causes digestives de la dénutrition
30
27%

25
Pourcentages (%)

20%
20

15

10 9% 9%

5 3%

0
Ulcère Ulcère Ulcère Candidose Cancer
gastrique duodénal Oesoph

(Fauchais Rev Med Interne 2001)

Conséquences globales de la dénutrition

 Morbidité infectieuse (x 2 à 6)
 Fréquence des infections nosocomiales
 Mortalité (x 2 à 8)
 Durée du séjour hospitalier
 Coût de soins
 Autonomie fonctionnelle
Exemple en Médecine Gériatrique

Ration Kcal/J
calculée tous les jours
par les aides soignantes

Total Journalier Kcal

Dénutrition et personnes âgées hors gériatrie
CHU de Bordeaux
Coordination des soins
Procédure
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES (de plus de 75 ans) Hors GERIATRIE

Prise en charge par le service clinique

L’état nutritionnel: prendre en compte la durée d’hospitalisation
o Le poids – variation du poids avant l’entrée
o Capacité à s’alimenter (seul, avec aide, trouble de la déglutition)
o Évaluation bucco-dentaire
o Évaluation des repas (rôle de l’aide soignante – suivi des ingestas)
La douleur
L’état cognitif
L’autonomie (etc…)
 Outils déjà réalisés par l’équipe
paramédicale et médicale

(Livres de recettes et plaquettes validées par le CLAN)

Intervention nutritionnelle en Médecine Gériatrique

Stratégie nutritionnelle chez Mme X

1. Identifier et Corriger les facteurs de risque
• Traiter la douleur, dépression, ré autonomiser +++
2. Travailler l’organisation des repas (difficile à l’hôpital)
• Augmenter la fréquence des repas
• Diminuer le temps de jeûne
3. Apporter des conseils nutritionnels
• Enrichir l’alimentation : Desserts, potages, etc…
• Éviter les textures mixées ou moulinées systématiques
• Éviter l’épaississement systématique au long cours des liquides
– Idée du yaourt (≈ 1 verre d’eau)
4. Proposer des CNO
• Prescription limitée dans le temps (HAS – 2007)
Réduction des réadmissions avec CNO = −0.23, [−0.36 à −0.10], (p = 0.001)

Ageing Research Reviews 12 (2013) 884– 897

Moins de complications avec les CNO Pour CNO Pour contrôle

(OR 0.68 (95% CI 0.55–0.83), p < 0.001, n = 1830, 10 RCT)

Ageing Research Reviews 11 (2012) 278– 296

Effets des CNO sur la ration calorique (Kcal/J)

Ageing Research Reviews 11 (2012) 278– 296

Astuces pratiques pour la prise des CNO

 La proposition des CNO doit être systématique à l’hôpital

– Chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition
 Observance parfois difficile chez les personnes âgées
– CNO parfois non pris et jetés par le personnel soignant
 Astuces:
– Donner les CNO au petit-déjeuner
• Parfum chocolat ou café chauffé dans un bol
• CNO mélangé à la Blédine (…)
– Proposer des CNO à 125 ml au lieu de 200 ml
Etude en gériatrie – Menu enrichi

54 patients
inclus
14 patients exclus
(DC, à jeun, non dénutris)
Étude de
40 patients

23 CAS 17 CONTROLES

1 potage, 2 desserts, 1 collation 2 CNO par jour

(600Kcal – 30g Prot) (600 Kcal – 40g prot)
Ration calorique des groupes inclus avant l’étude

Les groupes CAS (n=23) et CONTROLES (n=17)

CAS-enrichis CONTROLES-CNO
p
(n=23) (n=17)

Age (my±DS) 85,9±4,6 87,3±5,5 0,380

Ration Kcal (my±DS) 614,4±219,6 413,6±297,2 0,109

IMC (kg/m²) (my±DS) 22,8±5,6 23,8±5,6 0,660

Albumine (my±DS) 33,1±5,3 31,1±4,4 0,194

Ration Kcal: CAS versus CONTROLES

Différence significative à J14 : les CAS (menu enrichi)

consomment plus que les CONTROLES (CNO) (p=0,04)
2000
CAS
p=0,04 C O N TR O LES
1500
R a t io n K c a l

1000

500

0
J7 J14 J21
 Nutrition entérale chez la personne âgée ?

 Indications multiples en gériatrie

– MPE (carence d’apport, hypercatabolisme)
– Troubles de la déglutition (etc…)

Variables RR Mortalité Mortalité

30 jours 6 mois
Âge > 80 ans 1,6 36% 65%
Albumine < 25 g/L 1,3 27% 59%
CIRS-G > 4 1,6 42% 71%
Troubles cognitifs 1,7 18% 73%

(Cowen J Gen Intern Med 1997; Wirth R J Am Med Dir Assoc 2012)
 En conclusion,

 Il est recommandé :
– D’évaluer l’état nutritionnel chez toutes les PA
hospitalisées
– D’identifier et corriger les facteurs de risque de dénutrition
– D’apporter des conseils nutritionnels
– De proposer des CNO chez les PA à risque de dénutrition
ou dénutries
– De réaliser de l’éducation thérapeutique
• Patient et aidants familiaux
• Pour le retour à domicile
 Faibles ingestas et complications
Malnutrition protéino-énergétique chez les PA hospitalisés
Faible apport Tous les Risque Relatif
Résultats nutritionnel autres (95% IC)
(n = 102) (n=395)
Kcal/J (my) 671  323 1632  403 NA
Protéines g/Kg (my) 0,34  0,18 0,92  0,26 NA
Retour à domicile 78 (76,5%) 337 (85,3%) 0,6 (0,3-1,3)
Dépendance à la sortie 28 (27,5%) 63 (16%) 2,3 (1,1-4,6)
Mortalité intra-hospitalière 12 (11,8%) 6 (1,5%) 8,0 (2,8-22,6)
Mortalité à 3 mois 16 (15,7%) 23 (5,8%) 2,9 (1,4-6,1)

(Sullivan DH, et al; JAMA, 1999 – Vol 281, No 21)

 Conséquences spécifiques
Sarcopénie
– Réduction de la masse musculaire: Risques de chutes
Ostéoporose
– Carence en Vit D, Calcium
Déficit Immunitaire
–  Risque et sévérité des infections
– Vaccinations inefficaces
Escarres
– Facteur prédictif de risque
 Stratégie nutritionnelle

• Corriger les facteurs de risque identifiés

– Réévaluer la pertinence des médicaments ou régimes
– Prise en charge des pathologies sous-jacentes
– Soins bucco dentaires
– Évaluation de l’autonomie fonctionnelle

• Définir un objectif nutritionnel

– 30 à 40 kcal/kg/jour
– 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour
 Conseils nutritionnels

1. Conseils nutritionnels
 fréquence des repas et Eviter jeûne > 12 heures
Privilégier aliments riches en énergie et protéines
Adapter alimentation aux goûts, adapter la texture
Aides techniques et/ou humaines

2. Enrichir l’alimentation en protéines

Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème
fraîche… poudres de protéines industrielles
Compléments nutritionnels par voie orale

Compléments nutritionnels oraux (CNO)

Favoriser les produits hyper énergétiques ≥1,5 kcal/ml
et hyper protidiques ≥ 7g/100 ml
 Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines
supplémentaires
En plus et non à la place des repas +++
Prescription initiale pour un durée d’1 mois maximum
 Stratégie nutritionnelle

État nutritionnel
Normal Dénutrition Dénutrition sévère
Conseils Nutr
Conseils Nutr
Normale Surveillance CNO
Ration calorique

Suivi 1 mois
Suivi 15 jours
Conseils Nutr Conseils Nutr Conseils Nutr
Plus de la Suivi 1 mois CNO CNO
moitié Suivi 15 jours Suivi 7 jours ± NE
Conseils Nutr Conseils Nutr Conseils Nutr
Moins de la
Suivi 7 jours CNO NE
moitié
± CNO Suivi 7 jours ± NE Suivi 7 jours
 Nutrition parentérale

Réservée aux 3 situations suivantes :

– Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles
– Occlusions intestinales aiguës ou chroniques
– Échec d’une nutrition entérale bien conduite
 Eléments de coordination

Les médecins sont responsables du dépistage et du

traitement de la dénutrition
– En collaboration avec les soignants et l’entourage
• Aides (Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas…)
– Avec les structures existantes
• Réseaux de soin, réseaux gérontologiques
• Centres communaux d’action sociale
• Centres locaux d’information et de liaison
• Services sociaux
– Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites…
– En cas de NEAD, avec les prestataires qui ont une mission de
formation et de surveillance
 Eléments de coordination
• En institution
– Recommandé
• La Direction et les soignants de l’EHPAD, encadrés par le
médecin coordonnateur, doivent dépister la dénutrition
– Evaluation gérontologique à l’entrée
– Mesure mensuelle du poids
• La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le
médecin coordonnateur
• A l’hôpital
– Les CLAN (Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition)
– Recommandée : création d’UTN
 Dépistage de la dénutrition

Recommandé de peser les personnes âgées

– En ville
• À chaque consultation médicale
– En institution
• A l’entrée puis au moins 1x/mois
– A l’hôpital: à l’entrée puis au moins
• 1x/semaine en court séjour
• Tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation
• 1x/mois en soins de longue durée
– Noter le poids et courbe de poids dans le dossier
 Exemple : Travaux en gériatrie
Hospitalisation = Facteurs de risque de dénutrition
– Perte d’appétit
• Polymédication, maladies aigues, dépression, etc…
– Dépendance à la prise alimentaire
• Arthrite, tremblements, hémiplégie, apraxie, etc…
– Facteurs organisationnels
• Horaires de repas, menus, positionnements aux repas
– Prise en charge médicale spécifique
• Nombreux examens complémentaires
• Régimes stricts (sans sel, diabétique, sans résidu, etc…)
 Kcal Protéines
Alternative
- Potage 250 Kcal 18 à 20 g
- Desserts 180 à 200 Kcal 8g
TOTAL 610 à 650 Kcal/J 34 à 36 g/J
CNO 200 à 400 Kcal 11 à 20 g
TOTAL (si x 2) 400 à 800 Kcal/J 22 à 40 g/J
 Outils déjà réalisés par l’équipe
paramédicale et médicale

(Livres de recettes et plaquettes validées par le CLAN)

Site : http://www.has-sante.fr

Publications: Thème Gériatrie-Gérontologie

« Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition

protéino-énergétique chez la personne âgée »
En conclusion
Evaluer l’état
… nutritionnel

Corriger les
facteurs de risque

Conseils
nutritionnels

CNO

Evaluer le bénéfice
risque pour GPE