ITEM 287 : EPIDEMIOLOGIE, FDR ET PREVENTION DES CANCERS

- Incidence = 385 000 cas/an : en & (+90%/30 ans par vieillissement de la population et & du dépistage et diagnostic)
ère nd
- Mortalité = 150 000 décès/an : & (+13%/30 ans), 1 cause de mortalité chez l’homme (33%), 2 chez la femme (25%)
- Pathologie du sujet âgé : âge moyen de survenue toutes localisations confondues = 65 ans
Homme Femme Total Survie à
/an
Cas Décès Cas Décès Cas Décès 5 ans
TOTAL 210 000 85 000 175 000 65 000 385 000 150 000
Prostate 57 000 9000 57 000 9000 80%
Epidémiologie en 2015

Sein 48 000 11 000 48 000 11 000 80%

Poumon 30 000 22 000 15 000 8000 45 000 30 000 15%
Colorectal 22 000 9000 19 000 8500 43 000 17 500 60%

Fréquence Mortalité
Cas général Prostate > sein > poumon > colorectal Poumon > colorectal > sein > prostate
Homme Prostate > poumon > colorectal > vessie > VADS Poumon > colorectal > prostate > foie > pancréas
Femme Sein > colorectal > poumon > utérus > thyroïde Sein > poumon > colorectal > pancréas > ovaire
- Sein (en stabilisation) et prostate :
- Estomac : meilleure conservation des aliments
Variation vieillissement de la population
& ( - Col de l’utérus : dépistage, vaccination HPV
d’incidence - Poumon, vessie chez la femme : & tabac
- VADS, œsophage : ( consommation d’alcool
- Mélanome : exposition solaire
- Age : facteur de risque principal
- FdR majeurs : tabagisme (25% des cancers), alcool (7%), infection = VHB, VHC, HPV, Helicobacter pylori, EBV (4%)
- FdR mineurs : exposition professionnelle, obésité, sédentarité (2%), traitement hormonal substitutif ou pilule
contraceptive, rayons UV (1%), caractéristiques de la vie reproductive chez la femme (0,4%), polluants (0,2%)
= Principal agent carcinogène : 15% de la mortalité annuelle globale, 40% de la mortalité par cancer
- Cancers : - 85% des cancers du poumon - 40% des cancers de vessie et des voies urinaires
- 50-90% des cancers des VADS - Autres : oesophage, estomac, rein, utérus, pancréas
Tabac - Agents cancérigènes : nitrosamine, benzopyrène, goudron…
- Potentiel cancérigène : selon la durée (âge de début), la dose quotidienne totale (en paquets-
années) et l’association avec l’alcool pour certains cancers
Facteurs environnementaux

- Après arrêt de consommation : l’incidence rejoint la population non-fumeuse en 10 à 15 ans

= 10% des décès par cancer, avec une relation dose-effet (en g/j) sans dose seuil
Alcool - Cancers : VADS, œsophage, foie, pancréas, colorectal, sein
- Par irritation chronique (atrophie muqueuse, hépatite), ( immunité et carences nutritionnelles
Facteurs de risque

= 35% des décès par cancer favorisés par une mauvaise alimentation
- FdR : - Régime alimentaire hypercalorique, riche en graisse animale : cancer du sein, de prostate,
du colon, de l’ovaire et de l’endomètre
Alimen-
- Obésité : cancer hormonodépendant chez la femme (sein, endomètre)
tation
- Alimentation trop salée ou riche en nitrosamine et en nitrite : cancer du pharynx, de
l’estomac et de l’œsophage
- Facteurs protecteurs : alimentation riche en fruits et légumes
Agents - Rayons UV : cancers cutanés (carcinome spino- et basocellulaire, mélanome)
physiques - Cancers radio-induits : leucémie, cancer de la thyroïde, cancer du sein, cancer cutané, sarcome…
= 4% des décès par cancer, chez des sujets immunodéprimés ou non
- Virus : HTLV (lymphome), EBV (naso-pharynx, lymphome de Hodgkin et de Burkitt), VIH
Agents infectieux (lymphome malin, cancer du col utérin), HHV8 (sarcome de Kaposi), HPV 16-18 (col utérin, anus)
- Bactérie : Helicobacter pylori (cancer de l’estomac, lymphome gastrique)
- Parasite : bilharziose (cancer de vessie épidermoïde et urothélial)
= 2% des décès par cancer, 5000 à 8000/an : bâtiment, réparation auto, métallurgie et santé ++
- Amiante (isolation, industrie du verre, centrales thermiques, chantier naval) : plèvre, poumon
Exposition
- Poussières de bois (menuisier) : adénocarcinome de l’éthmoïde
professionnelle
- Amines aromatiques (peintures, textiles) : vessie
- Rayonnement ionisant (paramédical) : cancer cutané, hémopathie
 - Chimiothérapie : cyclophosphamide (cancer de vessie), hémopathie
- Anti-oestrogène (tamoxifène) : cancer de l’endomètre
Facteurs
- Traitements hormonaux substitutifs : faible & du risque de cancer du sein ou de l’endomètre
iatrogènes
- Immunosuppresseurs : lymphomes, cancers solides
- Irradiation : leucémie, cancer de la thyroïde, du sein, cutané, sarcome
Pathologie - MICI (cancer colorectal), cirrhose (CHC), endobrachyoesophage par RGO (ADK de l’œsophage)…
Lésion pré- - Dysplasie (de bas ou haut grade) ou carcinome in situ
cancéreuse - Lésions spécifiques : hyperplasie canalaire atypique (sein), polype adénomateux (colorectal)…
Facteurs de risque

Facteurs - Age et sexe

généraux - Origine ethnique
= 10% des cancers, le plus souvent par mutation d’un gène suppresseur de tumeur :
- Antécédents familiaux simples (agrégation familiale sans mutation identifiée) : prostate, sein, colon…
- Prédisposition : - Mutation génétique ou anomalie chromosomique identifiée (mutation héréditaire
sans expression phénotypique) : BRCA1-2, chromosome Philadelphie
- Syndrome héréditaire prédisposant (manifestations cliniques) : syndrome de Lynch,
Facteurs PAF, maladie de Von-Hippel-Lindau, Xeroderma pigmentosum…
génétiques ’ Suspicion de cancer familial héréditaire : consultation d’oncogénétique pour rechercher une
mutation génétique (après information et consentement écrit et signé) ± dépistage des apparentés
- Par un laboratoire agréé
Test - Après consultation d’oncogénétique
génétique - Après information et consentement écrit du patient
- Résultat mis en main propre au patient par le médecin, lors d’une consultation
- ( consommation : interdiction de fumer dans les lieux publics, interdiction de la publicité
Lutte anti- - Restriction de la vente : & des prix, interdiction de vente aux mineurs
tabac - Action de sensibilisation : campagnes d’information, avertissement sur les paquets
- Aide au sevrage : conseil minimal d’arrêt du tabac, cs anti-tabac, substituts nicotiniques, médicaments
- ( consommation : publicité contrôlée
Lutte anti-
- Action de sensibilisation : campagnes médiatiques, rappel des risques sur les bouteilles
alcool
- Consultation d’addictologie et aide au sevrage
Prévention primaire

- Stabiliser l’obésité et ( surpoids chez l’adulte, ( obésité et surpoids chez l’enfant

Plan National - & l’activité physique et ( la sédentarité à tout âge
Nutrition- - Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels : & consommation de fruits et
Santé légumes, lutte contre la carence en calcium et en fer, promotion de l’allaitement maternel
- Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles : dénutrition, troubles du comportement
Lutte contre l’exposition - Information sur les dangers de l’exposition excessive
solaire - Education sur les mesures de protection solaire, surtout chez les enfants
Lutte contre l’exposition = Rôle du médecin du travail : interdiction/limitation de certaines substances, mesures de
professionnelle protection individuelle et collective, mesures de l’exposition
- Sensibilisation sur les MST
Lutte contre les agents
- Vaccination contre HPV (Gardasil®) : jeunes filles de 14 ans ou jusqu’à 20 ans
infectieux
- Vaccination contre l’hépatite B
= Prévention secondaire : dépistage des cancers au stade infra-clinique pour proposer un traitement précoce
- Dépistage systématique (le plus exhaustif possible : test de Guthrie…) : aucun exemple en cancérologie
- Dépistage de masse = organisé : proposé à l’ensemble de la population à risque (selon un critère d’âge) = action de
santé publique, prise en charge à 100%
- Dépistage individuelle = opportuniste : réalisé chez un individu présentant des facteurs de risque personnels, à
Dépistage

l’initiative du médecin et du patient, sans prise en charge à 100%

Maladie Population Test de dépistage
- Problème de santé publique (fréquent, grave) - Population cible - Valide (sensibilité) et
Critères - Histoire naturelle connue identifiée et sensibilisée reproductible
OMS - Evolution lente, signes tardifs - Accès aux moyens - Acceptable par la
- Traitement existant diagnostiques et population
- Pronostic amélioré par un TTT précoce thérapeutiques - Coût supportable
 = Examen clinique et mammographie bilatérale tous les 2 ans, avec 2 incidences et
double lecture des clichés, pour toutes les femmes de 50 à 74 ans
Dépistage de masse
Cancer du sein - Proposé à 9 millions de femmes : 50% de participation
nd
- 16 000 cancers détectés/an (dont 6% à la 2 lecture) = 7 cancers/1000 mammographies
- ( la mortalité par cancer du sein de 15 à 20% (sans efficacité sur la mortalité globale)
= Recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans, par test immunologique
Hemoccult II, pour toutes les personnes de 50 à 74 ans, sans symptômes évocateurs
Cancer colorectal
Dépistage

- Proposé à 17 millions de personnes : 30% de participation

- 8500 cancers détectés/an (+ polypes et adénomes), ( la mortalité de 15%
= Frottis cervico-vaginal lors de la consultation gynécologique, tous les 3 ans, après 2
Cancer du col de
frottis négatifs à 1 an d’intervalle, pour toutes les femmes de 25 à 65 ans
l’utérus ’ Dépistage de masse en expérimentation dans certains départements pilotes
individualisé
Dépistage

Cancer de la = TR + PSA annuel, chez tous les hommes de > 50 ans (ou > 45 ans si à risque)
prostate - Recommandé par l’AFU mais non par l’HAS
= Examen cutané annuel par un dermatologue et apprentissage de l’auto-surveillance
Mélanome
- Campagne de dépistage gratuit annuelle : 14 000 personnes examinées, 170 cancers

POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE

PAF = mutation du gène APC (suppresseur de tumeur) : transmission dominante, pénétrance complète, expressivité variable
Tumeur - Polypes adénomateux coliques : apparition à 20 ans de centaines de polypes colorectaux,
bénigne à dégénérescence systématique avant 40 ans ’ 1% des cancers colorectaux
potentiel malin - Polypes duodénaux et ampullaire : risque de dégénérescence
Risques

Tumeur - Polypes gastriques

bénigne sans - Tumeurs desmoïdes mésenchymateuses mésentériques (25%) : risque compressif
potentiel malin - Autres tumeurs non digestives : tumeur osseuse, tumeur du SNC, tumeur de la thyroïde
Autres - Hypertrophie de l’épithélium de la rétine, anomalies dentaires, kystes sébacés
Diagnostic - Recherche de la mutation du gène APC par séquençage
génétique - Dépistage familial proposé en cas de mise en évidence d’une mutation
- Rectosigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle de dépistage à partir de la puberté > 12 ans
Prévention des
CAT

- Chirurgie prophylactique proposée vers 15 à 25 ans (dès que la surveillance des polypes est
cancers colo-
impossible) : coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale et réservoir
rectaux
- Surveillance endoscopique 1 fois/an du réservoir
Autres - Endoscopie digestive haute 1 fois /an avec biopsies à partir de 20-25 ans

BRCA
= Mutation constitutionnelle du gène BRCA1 ou 2 (BReast Cancer gene), suppresseur de tumeur
’ Responsable de 80% des cancers héréditaires du sein, soient 5% des cancers du sein
Cancer du sein
- Risque très élevé = 30 à 50% avant 50 ans, 60 à 80% à 70 ans
Risques

Cancer de l’ovaire - Risque très élevé : 40% à 70 ans pour BRCA1, 15% à 70 ans pour BRCA2

- Associé au cancer de la prostate chez l’homme

Autres
- BRCA2 : associé au cancer du pancréas
Diagnostic - Recherche de mutation BRCA sur sang périphérique
A partir de l’âge de 20 ans - Examen clinique tous les 6 mois
A partir de l’âge de 30 ans
Suivi - IRM mammaire + mammographie ± échographie annuelle
CAT

(ou 5 ans avant le cas index)

A partir de l’âge de 35 ans - Echographie pelvienne annuelle
Chirurgie - Mastectomie bilatérale à envisager : bénéfice maximal si réalisé < 40 ans, discuté en RCP
préventive - Annexectomie préventive à envisager : à partir de 40 ans (BRCA1) ou 45 ans (BRCA2), discuté en RCP
 SYNDROME DE LYNCH
Syndrome de Lynch (HNPCC) : mutation constitutionnelle d’un gène de réparation des mésappariements de l’ADN
(suppresseur de tumeur) du système MMR : hMLH1, hMSH2, ou plus rarement MSH6 ou PMS2
- Transmission autosomique dominante, de pénétrance complète, d’expression variable
- A 70 ans : risque global de cancer = 55% (plus élevé si MLH1 : 60%)
- Cancer colorectal : - Risque cumulé = 70% (homme), 40-60% (femme) ’ 5% des cancers colorectaux
- Caractéristiques : sans polypose, préférentiellement du colon droit
Spectre
- Cancer de l’endomètre : 40% à 70 ans (50% si MLH1)
restreint
- Cancer urothélial : des voies urinaires ou de la vessie
Risques

- Cancer de l’intestin grêle

- Cancer de l’ovaire : 10% à 70 ans (20% si MLH1)
- Cancer digestif : cancer de l’estomac, cancer des voies biliaires
Spectre élargi
- Syndrome de Muir-Torre : adénome sébacé, kérato-acanthome
- Syndrome de Turcot : glioblastome cérébral
= Indication de consultation d’oncogénétique
Critères er
- Existence de ≥ 3 cas de cancer du spectre HNPCC dont : 1 cas lié au 1 degré avec les 2 autres, sur 2
d’Amsterdam
générations successives, avec au moins 1 cas précoce < 50 ans
= Indication de recherche de phénotype MSI tumoral
- Cancer colorectal : - < 50 ans
- Antécédent personnel de cancer colorectal ou du spectre HNPCC
er
- Antécédent familial au 1 degré de cancer du spectre HNPCC dont 1 précoce
Critères er ème
< 50 ans ou 2 antécédents familiaux au 1 ou 2 degré quel que soit l’âge
Bethesda
Diagnostic

’ Ou cancer colorectal < 60 ans avec histologie évocatrice : infiltrat lymphocytaire dense du stroma
tumoral, réaction inflammatoire type Crohn, différenciation mucineuse ou en bague à chaton,
architecture de type médullaire
- Cancer de l’endomètre : < 50 ans ou antécédents familiaux ou personnels de cancer HNPCC
- Sur tissu tumoral : - Instabilité des microsatellites = phénotype MSI : 100% des cancers
colorectaux d’un syndrome de Lynch, 15% des cancers colorectaux sporadiques
- Immuno-histo-chimie : perte d’expression des protéines MLH1, MSH2…
Diagnostic
- PCR à partir de l’ADN tumoral
génétique
- Recherche d’une mutation constitutionnelle MMR sur prélèvement sanguin si phénotype MSI et/ou
immuno-histo-chimie évocatrice
- Dépistage familial proposé en cas de mise en évidence d’une mutation
= Patients à risque avéré et apparentés porteurs d’une mutation ou susceptible de la porter
- Coloscopie totale avec chromo-endoscopie de dépistage tous 1 ou 2 ans à partir de 20-25 ans
Surveillance
- Chez les femmes : examen gynécologique et échographie endovaginale avec biopsie de
CAT

des patients à
l’endomètre tous les 2 ans à partir de 30 ans
risque
- Endoscopie digestive haute tous les 1 à 2 ans si antécédents de cancer gastrique
- Examen clinique régulier à la recherche d’autres localisations tumorales

= Mutation délétère du gène TP53 (protéine p53) à transmission autosomique dominante :

affection rare du sujet jeune, risque de cancer à 50 ans = 80% chez la femme, 40% chez l’homme
Syndrome de
- Tumeur caractéristique : ostéosarcome, sarcome des tissus mous, cancer du sein du sujet jeune,
Autres syndromes génétiques

Li-Fraumeni leucémie, lymphome, tumeur cérébrale, cortico-surrénalome

’ Tous types de tumeurs peuvent se voir
= Mutation du gène PTEN à transmission autosomique dominante
Syndrome de - Hamartomes multiples : cutanés, thyroïdiens, tractus gastro-intestinal, endomètre, cerveau
Cowden - Risque accru de tumeur maligne : cancer du sein, de l’endomètre ou de la thyroïde

= Mutation du gène suppresseur de tumeur STK11, à transmission autosomique dominante :

- Lentiginose buccale, anale et des extrémités
Syndrome de
- Polypose hamartomateuse du tube digestif : risque de dégénérescence
Peutz-Jeghers - Risque accru de tumeur maligne : cancer de l’ovaire, du testicule, du col utérin et du pancréas ±
cancer du sein et de la thyroïde (discuté)
 ITEM 288 : CANCEROGENESE

Cancérogénèse = ensemble d’événements conduisant à la transformation d’un tissu physiologique en tissu cancéreux
- Processus long, multifactoriel, basé sur la succession de modifications génétiques par mutations, délétions et translocations
= Exposition d’une cellule saine aux facteurs de risque de cancer ’ mutation ponctuelle de l’ADN : état
précancéreux avec accumulation de mutations irréversible, conduisant à une prolifération clonale
’ Dans les cancers génétiques, la mutation est présente d’emblée
= Gène freinant la prolifération cellulaire : réparation de l’ADN, apoptose…
Inactivation d’un gène - La mutation doit toucher les 2 allèles pour favoriser une transformation
Initiation
suppresseur de tumeur cancéreuse
- Exemples : BRCA1-2 (sein), gène APC (PAF), MMR (Lynch), Rb, p53…
= Activation en oncogène, favorisant la prolifération cellulaire :
Activation d’un proto-
- La mutation d’un seul allèle est suffisante pour induire un cancer
oncogène
Stades infra-cliniques

- Exemples : proto-oncogène RET (NEM2), Ras, Erb, c-myc…

= Sélection et prolifération clonale des cellules initiées sous l’action d’agents promoteurs (substances
chimiques favorisant la multiplication cellulaire), avec accumulation de modifications génétiques ’
sélection d’un clone de cellule cancéreuse, possédant les caractéristiques :
- Croissance exagérée par stimulation non physiologique : production autocrine de facteur de croissance,
surexpression ou activation constitutionnelle de leurs récepteurs…
Promotion - Echappement à l’apoptose : sécrétion de facteurs de survie (IGF1, IL3…), inactivation des mécanismes
de contrôle du cycle cellulaire (mutation p53, Rb…)
- Néo-angiogenèse : production de nouveaux vaisseaux sanguins (VEGF…)
- Capacité de prolifération illimitée : absence de sénescence par dé-répression des télomérase
- Envahissement : migration et invasion (protéases, perte de l’inhibition de contact…)
- Altération des capacités de réparation de l’ADN
= Perte du contrôle du cycle cellulaire, aboutissant à un clone tumoral (accumulation de cellules ayant
les mêmes anomalies génétiques)
Progression
- Accumulation et de nouvelles anomalies génétiques aboutissant d’une population polyclonale = lésion
précancéreuse
9
’ Pour un nombre de cellules malignes ≥ 10 cellules
= Prolifération tumorale, aboutissant au développement local d’une tumeur :
- Carcinome in situ : respecte la membrane basale
Invasion
- Carcinome infiltrant : franchissement de la membrane basale
Stades cliniques

- Envahissement local : de l’organe concerné puis des organes de voisinage

er
Voie lymphatique : 1 relai ganglionnaire ’ canal thoracique ’ veine cave supérieure
Voie hématogène :
- Tous les cancers : veine cave ’ cœur droit et poumons ’ système artériel
Dissémi- - Cancers digestifs : veine porte ’ foie ’ VCI
nation - Cancer du poumon : voie artérielle = veine pulmonaire ’ cœur gauche ’ cerveau, surrénales, foie, os
Voie péritonéale : cancer digestif, cancer ovarien
Voie pleurale : cancer du poumon
Voie péri-nerveuse : cancer de la prostate
 ITEM 289 : DIAGNOSTIC DES CANCERS

Patient - Découverte fortuite : réalisation d’un examen pour une autre indication
asymptomatique - Dépistage de masse ou individuel
- Syndrome inflammatoire, cachexie : AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement), fièvre
Signes
prolongée, sueurs nocturnes
généraux - Maladie thrombo-embolique veineuse : TVP, EP
- Signes fonctionnels (selon l’organe atteint) : douleur, hémorragie…
- Signes locaux : masse tumoral mal limitée, hétérogène, dure, fixée, adhérente au plan
Syndrome profond, bourgeonnante/végétante voire ulcérée, saignant au contact
tumoral - Signes compressifs : - Organes de voisinage : compression par la tumeur ou par des ADP
- Compression veineuse : syndrome cave supérieur, TVP
- Compression lymphatique : lymphoedème persistant
Syndromes oncologiques

- Hypercalcémie (PTHrp)
- Syndrome de Cushing (ACTH)
Cancer
- Syndrome de Schwarts-Bartter (SIADH)
pulmonaire - Hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de
Pierre Marie
- Fièvre prolongée
- Polyglobulie (EPO)
Syndrome
Cancer du rein - HTA (rénine)
paranéo-
- Syndrome de Stauffer : hépatomégalie, cholestase anictérique
plasique - Hypercalcémie (PTHrp)
- Carcinome hépato-cellulaire : - Polyglobulie (EPO)
- Augmentation paradoxale du facteur V
Circonstance de découverte

- Cancer de l’estomac : - Acanthosis nigricans

- Thrombose veineuse profonde en territoire inhabituel (MS)
- Tumeur neuro-endocrine : syndrome carcinoïde = flush, diarrhée motrice
- Cancer du testicule : gynécomastie (hCG)
Adénopathie métastatique : palpation de toutes les aires ganglionnaires ’ schéma daté/signé
- Poumon : ADP hilaires, médiastinales, sous-carénaires, sus-claviculaires
- Cancer digestif/organe sous-diaphragmatique : ADP sus-claviculaire gauche (de Troisier)
- Colon : ADP mésentérique, méso-colique, iliaque interne ’ sus-claviculaire gauche
- Rectum : ADP méso-rectale, para-rectale ’ sus-claviculaire gauche
Extension
- Mélanome : selon la zone de drainage cutanée
loco-régionale
- Sein : ADP axillaire, mammaire interne, sus-claviculaire
- Prostate/vessie : ADP ilio-obturatrice ’ sus-claviculaire gauche
Signes d’extension

- Testicule : ADP lombo-aortiques ’ sus-claviculaire gauche

- VADS/ORL : ADP cervicales jugulo-carotidiennes, sous-mandibulaires, occipitales
- Utérus/ovaire : ADP iliaques externes et primitives, lombo-aortiques
- Ganglionnaire (à distance) : ganglion de Troisier (ADP sus-claviculaire gauche : cancer digestif,
testiculaire, rénal, voire pelvien)
Extension à - Hépatique : hépatomégalie douloureuse, ascite
distance - Pulmonaire : dyspnée, toux, épanchement pleural
- Cérébrale : déficit sensitivomoteur, crise d’épilepsie, HTIC
- Osseuse : douleur osseuse, fracture pathologique, hypercalcémie
’ Les métastases ganglionnaires et viscérales peuvent être : - Prévalentes = révélatrices du cancer
- Synchrones = découverte au bilan d’extension
- Métachrones = apparition tardive, lors du suivi
- Fracture cérébrale maligne sur MT osseuse lytique ± compression médullaire
Complication - Rétention aiguë d’urine sur caillotage vésical par hématurie macroscopique
…
- Imagerie : RP, mammographie, échographie, TDM, IRM, PET-scanner
Suspicion de - Endoscopie : fibroscopie bronchique, coloscopie, endoscopie digestive haute, endoscopie des VADS
cancer - Marqueurs tumoraux : PSA (prostate), CA 125 (ovaire), αFP (CHC), calcitonine (CMT)
- Bio : NFS (anémie)…
 = Examen anatomopathologique avec analyse histologique : diagnostic de certitude
Modalité différente selon l’organe : après bilan d’hémostase, information et consentement
Biopsie
- Sous AL : biopsie mammaire, prostatique, rénale, hépatique, vésicale…
tumorale - Sous AG : biopsie colorectale (coloscopie), biopsie laryngée (panendoscopie des VADS)…
Diagnostic positif

Pièce = Autres éléments histologiques pour l’établissement du pTNM

opératoire - Lors de l’exérèse carcinologique avec curage ganglionnaire au cours du TTT chirurgical
- Généralités : patient et médecin préleveur, date et siège du prélèvement, contexte clinique
- Confirmation histologique du diagnostic de cancer
- Tumeur : type histologique, taille, grade histo-pronostique (SBR : sein, Gleason : prostate…),
Compte- index de prolifération (Ki67), envahissement des berges et qualité de l’exérèse (statut R),
rendu présence d’emboles vasculaires péri-tumoraux
- Statut ganglionnaire : envahissement (ganglions envahis/analysés), rupture capsulaire
- Facteurs prédictifs de réponse au TTT : expression des récepteurs hormonaux, HER2…
- Conclusion : stade pTNM
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec et sans injection : ADP profondes, MT viscérales
- Echographie abdominale + RP (si scanner non disponible)
- IRM pelvienne : cancer gynécologique ou rectal
Imagerie
- Sur signe d’appel clinique : scintigraphie osseuse au Tc99, scanner cérébral
Bilan d’extension

’ Limites de détection : 5 mm pour le TDM, 1 cm pour le PET-scanner

Bilan paraclinique

’ La scintigraphie osseuse est moins sensible que le PET-scanner pour la détection de lésions
- Bilan standard : NFS, bilan hépatique complet, fonction rénale, calcémie
Biologie - Marqueurs tumoraux : ACE (CCR), CA 15-3 (sein), CA 125 (ovaire) CA 19-9 (pancréas)
’ Utiles pour le suivi thérapeutique et non pour le diagnostic de cancer
- Coloscopie complète avec biopsie (CCR)
Endoscopie - Echo-endoscopie (cancer rectal, œsophage, pancréas) : envahissement pariétal, ADP
- Panendoscopie au tube rigide des VADS : cancer synchrone, bilan lésionnel
- Carcinogénèse de champ : autre cancer développé sur le même terrain
- Bilan de l’alcoolisme chronique : cirrhose (écho, bilan hépatique)…
Bilan du terrain - Bilan socio-professionnel : faciliter la réinsertion socio-professionnelle
- Bilan psychologique : syndrome dépressif, troubles du sommeil, anxiété
- Dépistage familiale : enquête avec arbre généalogique, cs d’oncogénétique
Bilan pré-thérapeutique

- Consultation d’anesthésie
Bilan - Bilan nutritionnel : signes de dénutrition, IMC, albumine, pré-albumine, EPS
d’opérabilité - Bilan cardiaque : ECG, ETT, épreuve d’effort
- Bilan pulmonaire : RP, EFR, GDS
- Clinique : tolérance des cures précédentes, état général (performans status), syndrome
Bilan pré- infectieux, réévaluation de la surface corporelle
chimiothérapie - NFS : thrombopénie, neutropénie
- Selon la chimio : anthracycline (ETT), bléomycine (EFR), cisplatine (fonction rénale)…
Bilan pré- ORL : - Bilan stomatologique avec examen et panoramique dentaire avec remise en état
radiothérapie - Gouttières dentaires fluorées à vie à porter environ 5 minutes/jour
- cTNM : clinique et paraclinique - yTNM : après traitement néo-adjuvant
TNM
- pTNM : anatomo-pathologique - usTNM : écho-endoscopie
- Stade I : cancer localisé ’ traitement local
- Stade II : cancer localement étendu (ADP, extension locale) ’ TTT locorégional curatif
- Stade III : cancer avec extension locale importante ou ADP régionales multiples ’ TTT locorégional et
Stade
systémique (chimiothérapie), non toujours curatif
Pronostic

- Stade IV : cancer métastatique ’ TTT palliatif

’ Sauf possiblement curatif : cancer colorectal, cancer germinal (dont testicule) ou cancer thyroïdien
- R0 = marges d’exérèses saines, sans reliquat tumoral
Exérèse
- R1 = reliquat microscopique
chirurgicale - R2 = relique macroscopique
- Lié au cancer : taille de la tumeur, extension ganglionnaire et métastatique, complication révélatrice
Facteurs
- Lié au patient : état général, comorbidité, âge élevé > 70 ans, situation socioprofessionnelle
pronostiques
- Lié au traitement : prise en charge précoce, réponse à la chimiothérapie
 ITEM 290 : ANATOMO-PATHOLOGIE

ANATOMO-PATHOLOGIE GENERALE
= Liquides, frottis, produis de ponction à l’aiguille, biopsie, pièces opératoires…
Prélèvement - Examen cytologique : prélèvement uniquement de cellules
- Examen histologique : prélèvement de cellules et du tissu de soutien
- Identification du patient sur le contenant
- Feuille de demande d’examen anatomo-pathologique : identifiants du patient, adresse du patient ou
du service, nom du médecin préleveur et coordonnées, caractère urgent, nature du prélèvement, siège
Prélèvement

des échantillons, date et heure du prélèvement, renseignements cliniques pertinents, recherches

particulières demandées
Transmission - Généralement fixé (évite l’autolyse) : le plus souvent par immersion en formol dilué à 10%
des
prélèvements - Demande d’examen extemporané
- Demande de recherche de graisse dans le tissu (l’inclusion paraffine dissout la graisse)
Prélèvement
- Demande d’examen en immunofluorescence directe : biopsie cutanée ou rénale
adressé non
- Tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome ou de sarcome : congélation de tissu
fixé
tumoral frais avant fixation
’ Envoi rapide de l’échantillon frais au laboratoire
- Mise sur support (lame) : étalement sur lames ou cyto-centrifugation
Cytologie - Fixation : dessiccation rapide (à l’air), immersion en alcool, pulvérisation de laque
- Coloration
- Fixation
± Dissection avec choix des prélèvements pour les pièces volumineuses (+1 jour de délai)
- Imprégnation et inclusion en paraffine : obtention du bloc de paraffine
Histologie
- Coupe du bloc et mise sur lame
- Déparaffinage et coloration de la coupe
’ Prend généralement 1 jour (+ 1 jour si dissection), sauf en cas d’examen extemporané
Techniques de base

= Identification et localisation de protéines sur une préparation grâce à ses propriétés antigéniques
- Sur lames non colorées (lames « blanches ») après déparaffinage éventuel
Immuno- = Réaction de la lame avec un Ac purifié couplé directement à un
histochimie fluorochrome : surtout pour les dépôts tissulaires d’immunoglobulines et
Immunofluorescence
ou de compléments
directe - Sur biopsie cutanée ou biopsie rénale congelées
immuno-
cytochimie - Observé au microscopie à fluorescence
nd
Méthode immuno- = Réaction de la lame avec un Ac primaire, révélé par un 2 Ac couplé à
enzymatique indirecte une enzyme : produit de réaction coloré
= Identification et localisation d’une séquence d’acide nucléique (ARN ou ADN)
Hybridation in
- Sondes nucléiques couplées à des traceurs : fluorochrome = FISH ou enzymatique = CISH
situ
- Visualisation par des méthodes identiques à l’immunohistochimie
- Examen au microscope par un médecin anatomo-pathologiste
- Complété éventuellement par d’autres techniques : coloration spéciale, immunohistochimie…
Analyse

- Double lecture : - Diagnostic difficile : tumeur rare, interprétation équivoque, technique spécialisé…
- Systématique : lymphomes, sarcomes, mésothéliome et tumeurs neuroendocrines rares
- Compte-rendu d’anatomie pathologique
’ Les lames et blocs de tissus inclus en paraffine sont conservés au laboratoire
Archives

- Sur bloc conservé = étude possible secondairement (jusqu’à plusieurs années après) : étude complémentaire
(immunohistochimie, biologie moléculaire…), travaux de recherche
- Les travaux de recherche peuvent également être faits sur les prélèvements congelés conservés
 = Examen anatomopathologique réalisé en cours d’intervention (généralement chirurgicale) pour
fournir un résultat général rapide : ≤ 30 minutes
- Application : - Nature tumorale ou non d’une lésion
- Nature bénigne ou maligne d’une tumeur
- Evaluer les limites de résection d’une pathologie tumorale
- Evaluer l’atteinte ganglionnaire
Examen ’ Ne doit être demandé que si la réponse a une incidence sur la conduite de l’acte en cours
extemporané - Prélèvement frais adressé immédiatement sans fixation ni sérum physiologique
Technique - Examen histologique sur tissu frais durci par congélation et coupé avec un
Cas particuliers

microtome à congélation, avec coloration rapide de la coupe

- Réponse non définitive
Limites - Qualité inférieure à la coupe après inclusion en paraffine
’ L’examen extemporané est toujours vérifié par inclusion en paraffine du tissu restant
= Recherche de clonalité, perte d’hétérozygotie, mutation, réarrangement…
- Diagnostic : lymphome, sarcome…
- Pronostic : recherche d’amplification N-Myc (neurobastome)…
Biologie - Thérapeutique : recherche de mutation EGFR (ADK pulmonaire)…
moléculaire
non morpho- - Sur prélèvement congelé : meilleur des cas
- Sur prélèvement fixé au formol tamponné sinon : fragmentation de l’ADN extrait
logique
Technique - Effectué systématiquement après contrôle morphologique du prélèvement analysé :
s’assurer de la nature tumorale et de la qualité du prélèvement (pourcentages de
cellules tumorales, nécrose)
 ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEURS
Tissu Tumeur bénigne Tumeur maligne
Malpighien Papillome Carcinome épidermoïde
Classification anatomo-pathologique

Epithélium Glandulaire Adénome Adénocarcinome

Urothélial Papillome Carcinome urothélial
Fibroblastique Fibrome Fibrosarcome
Adipeux Lipome Liposarcome
Tissu
Musculaire Léïomyome Léïomyosarcome
conjonctif
Cartilage Chondrome Chondrosarcome
Os Ostéome Ostéosarcome
Tissu germinal Tératome Térato-carcinome
Mélanocyte Naevus Mélanome
= Données minimales devant figurer sur un compte-rendu d’anatomie pathologique
- Type histologique de la tumeur
- Facteurs histo-pronostiques
- Extension suivant la classification pTNM
- Stade selon le pTNM
- Qualité de l’exérèse chirurgicale
- Selon la demande : - Evaluation du tissu non tumoral (lésion tissulaire précancéreuse)
- Réponse à un traitement anti-tumoral pré-opératoire (grade de régression)
- Facteur prédictifs de réponse ou non-réponse à certains traitements
Compte-rendu d’anatomie pathologique

= Aspects histologiques influençant de manière significative le pronostic de la maladie

- Cancer du testicule : présence d’un contingent non séminomateux
Facteurs - Cancer du colon : carcinome peu différencié
histo- - Cancer du sein : grade de Scarff-Blood-Richardson (ou d’Elston-Ellis) de 1 à 3 selon le degré de
pronostiques différenciation cellulaire, les anomalies cytologiques et l’index mitotique
- Cancer de la prostate : score de Gleason selon la différenciation cellulaire (de 1 à 5) avec addition des
grades des 2 contingents cellulaires majoritaires
- T (tumor) : taille de la tumeur et envahissement local
Stade tumoral - N (nodes) : ganglions régionaux
- M (metastasis) : métastases à distance (dont ADP non régionale)
- Etat des limites de résection (envahies ou on envahies)
- Marges : distance minimale entre la tumeur et la limite de résection ou tranche de section chirurgicale
Qualité de
’ Reliquat tumoral : - Rx : marges non évaluées
l’exérèse
- R0 : absence de tumeur résiduelles ’ exérèse complète avec limites saines
chirurgicale
- R1 : tumeur résiduelle microscopique ’ exérèse incomplète
- R2 : tumeur résiduelle macroscopique ’ exérèse incomplète ou MT à distance
Facteurs = Théranostic (pronostic de réponse à la thérapeutique) : notamment pour les thérapies ciblées
prédictifs de - Cancer du sein : récepteurs hormonaux (hormonothérapie), surexpression HER2 (trastuzumab)
réponse à un - Cancer du colon : absence de mutation du gène KRAS (cetuximab)
traitement - ADK du poumon : mutation EGFR (erlotinib ou gefitinib)…
 ITEM 291 : TRAITEMENT DES CANCERS

= Traitement curatif local :

- Chirurgie (le plus souvent) et/ou radiothérapie
Cancer localisé
± Traitement complémentaire systémique pré-opératoire (néo-adjuvant) et/ou post-opératoire
Indications générales

(adjuvant) : chimiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie

= Traitement à but curatif :
Cancer loco- - Soit schéma identique au cancer localisé : chirurgie et/ou radiothérapie ± traitement
régional avancé complémentaire systémique
- Soit association radiothérapie + chimiothérapie si chirurgie impossible
- Généralement seule la chimiothérapie est indiquée
Cancer
- Traitement locorégional (chirurgie, radiothérapie) généralement inutile, parfois nécessaire à
métastatique
titre symptomatique seulement

CHIRURGIE
er
- Curative/carcinologique : 1 temps explorateur (avec prélèvements éventuels), puis exérèse complète de la tumeur en
marges saines, et curage ganglionnaire ’ envoi de toutes les pièces en anatomo-pathologie
Type de chirurgie

- Cytoréduction : exérèse la plus complète possible de la tumeur

- Palliative : soulagement des symptômes liés à la tumeur (colostomie…)
- Métastatique : exérèse de métastase à but curatif ’ seulement si tumeur primitive localement contrôlée, métastase
généralement unique ou oligo-métastatique (< 5) et exérèse R0 réalisable
- Reconstructrice : à visée esthétique (sein…) ou fonctionnelle (cancer ORL…)
- Conservatrice : essayant de conserver le plus de tissu sain possible (tumorectomie du sein…)
- Préventive : exérèse de l’organe avant la survenue d’un cancer
- Examen anatomopathologique de la/des pièce(s) opératoire(s) : marges d’exérèse (R0, R1 ou R2)
Anapath

- Examen anatomopathologique des ganglions réséqués : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés
- Examen extemporané possible : analyse histologique pendant la chirurgie après le temps exploratoire pour décider de
la suite du geste selon le caractère bénin/malin et la qualité de l’exérèse
- Fonction de l’organe concerné ’ évaluer la fonction post-exérèse prévisible
- Bilan du terrain et des comorbidités
= De 0% à 100%, par paliers de 10% :
Echelle de - 100% : asymptomatique
Bilan pré-opératoire

Karnofsky - 50% : besoin d’une assistance et de soins médicaux fréquents

- 0% : décédé
Etat général

- PS 0 : activité normale sans restriction

- PS 1 : limité pour les activités physiques importantes, mais ambulant et capable de fournir
Performans un travail léger
Status - PS 2 : patient incapable de travailler, mais alité < 50% du temps de la journée
= score OMS - PS 3 : patient alité ou au fauteuil > 50% du temps de la journée
- PS 4 : patient grabataire, confiné au lit
- PS 5 : décédé
- De manière générale : infection du site opératoire, hématome, hémorragie, douleur, fistule, complications du
décubitus, insuffisance d’organe, complications liées à l’anesthésie
EI

’ Dépendent de l’organe, de l’importance de l’exérèse, de l’état général et des comorbidités du patient

 RADIOTHERAPIE
= Radiation ionisante: - Altération directe des molécules biologiques
- Radiolyse de l’eau avec formation de radicaux libres oxydants : principal mécanisme d’action
- Effet principalement sur l’ADN : 1 Gy ’ 40 cassures double-brins, 1000 cassures simple brin, 5000 lésions de bases
Radiothérapie externe : rayonnement à base de photons généralement, délivrés de façon externe au
patient par une source radioactive ou des accélérateurs linéaires
- Radiothérapie conformationnelle : adaptation du champ d’irradiation selon des reconstructions 3D de
Méthode
la tumeur obtenues à partir de l’imagerie
- Radiothérapie focalisée : dose intense sur une zone ciblée (cyberknife, radiothérapie stéréotaxique)
Curithérapie : source radioactive placée au contact direct de la zone à traiter
Utilisation = Curative exclusive (en monothérapie) ou adjuvante (en association) ou palliative
- Dosée délivrée = dose totale absorbée par la tumeur en Gy
- Etalement = durée totale de l’irradiation en jours : protège les tissus à renouvellement rapide
Généralités

Paramètres - Fractionnement = nombre de séances nécessaires pour délivrer la dose totale (généralement 1,8 à 2,5
Gy par séances x 4-5 séances/semaine)
- Volume d’irradiation (pour les techniques conformationnelles)
’ Chaque tissu possède sa propre dose seuil maximale (en Gy) au delà de laquelle il existe un risque de
détruire le parenchyme fonctionnel
Sensibilité
- Moelle osseuse = 8 Gy en totalité, 40 Gy en segmentaire - Foie = 30 Gy
tissulaire
- Gonade = 5-15 Gy - Cœur = 35 Gy
- Poumon/rein = 20 Gy - Système nerveux central = 45-50 Gy
- Paramètres de radiosensibilité cellulaire : forte oxygénation cellulaire, phase G2-M du cycle,
Sensibilité
radiosensibilité intrinsèque de chaque type cellulaire, capacité de réparation cellulaire
cellulaire
’ Les cellules cancéreuses sont plus radiosensibles que les cellules saines
Organe Aiguë Chronique
- Anémie
Moelle - Hémopathie secondaire : - Myélodysplasie
- Neutropénie (risque infectieux)
osseuse - Leucémie aiguë secondaire
- Thrombopénie (risque hémorragique)
- Colon/intestin grêle : sténose, perforation, grélite
Système - Dysphagie - Vomissements
radique ou rectite radique
digestif - Oesophagite - Diarrhée
- Estomac : ulcération
- Myélite radique
Système
- Plexite radique
nerveux
- Neuropathie radique
- Encéphalite radique
Cerveau - Œdème cérébral avec HTIC
- Démence post-radique
- Péricardite chronique constrictive
- Péricardite
Toxicité

Cœur - Coronaropathie radique

- Tamponnade
- Troubles de conduction
- Dyspnée
Poumon - Toux - Fibrose pulmonaire
- Epanchement pleural
- Radiodermite aiguë : érythème, œdème,
Peau et vésicule, bulle, desquamation, ulcération - Radiodermite chronique : fibrose cutanée, atrophie,
muqueuse - Alopécie au niveau du crâne troubles de pigmentation, télangiectasies
- Radiomucite : douleur, inflammation
- Xérostomie
- Xérostomie
- Radiomucite des VADS : stomatite, aphte,
ORL - Hyposialie, pathologie dentaire
trouble de déglutition, dysphagie, dysgeusie
- Ostéoradionécrose de la mandibule
- Candidose oropharyngée
- Erythème - Cataracte
Œil - Larmoiement - Syndrome sec
- Baisse d’acuité visuelle - Kératite
 - Fracture - Stérilité temporaire ou définitive
- Ostéoradionécrose - Dysfonction érectile
Os Génitale
- Ostéoporose - Sécheresse vaginale
Toxicité

- Ralentissement/arrêt de croissance chez l’enfant - Sténose vaginale

Vasculaire - Sténose des grosses artères Thyroïde - Hypothyroïde
ndr
- Cancer solide 2 (surtout chez l’enfant)
Cancer
- Hémopathie maligne
- Vomissement : sétron (ondansétron, granisétron), primpéran
Toxicité
- Diarrhée : ralentisseur du transit (lopéramide)
digestive
- Dysphagie, oesophagite : IPP préventif (oméprazole)
- Aiguë : hydratation par crème émolliente après les séances
Radiodermite
Prévention et traitement des toxicités

- Aucune exposition solaire pendant 1 an après la radiothérapie

- Prévention : remise en état bucco-dentaire, bains de bouche
Radiomucite
- Traitement symptomatique : antalgique, soins de bouche, PEC nutritionnelle adaptée
Neuro - Corticothérapie préventive si risque d’œdème cérébral avec HTIC
- Avant radiothérapie : - Bilan stomatologique : examen clinique + panoramique
- Remise en état buccodentaire
ORL - Gouttières fluorées à porter à vie 5 minutes/jour
- Xérostomie, hyposialie : boire régulièrement
- Arrêt de l’alcool et du tabac avant et pendant la radiothérapie
- Conservation de sperme au CECOS
Génitale - Transposition ovarienne ou cryoconservation
- Protection des organes génitaux pendant la radiothérapie (cache)
- Collyre de sérum physiologique en cas de sécheresse oculaire
Oculaire
- Protection oculaire pendant la radiothérapie
= Utilisation de sources radioactives (iridium 192, césium 137, iode 125) placées dans l’organisme
- Curithérapie endocavitaire (utéro-vaginale…), endoluminale (endobronchique, oesophagienne…) ou
interstitielle (source implantée dans la tumeur : prostate…)
- Curithérapie à haut débit de dose (> 12 Gy/heure) : pendant quelques minutes, répété 2-10 fois
- Curithérapie à bas débit de dose (< 2 Gy/heure) : source radioactive laissée de façon continue pendant
plusieurs jours lors d’une hospitalisation en chambre protégée plombée
Cas particulier

- Cancer de la prostate : mise en place définitive sous AG de grains d’iode 125

Curie- Effets = Limités par rapport à la radiothérapie externe : radionécrose, rougeur, inflammation
thérapie secondaires cutanéo-muqueuse…
- Cancer de la prostate localisé à faible risque
- Cancer du col de l’utérus
Indication
- Cancer cutané
- Rarement cancer bronchique ou de l’œsophage
= Protection de l’entourage, notamment les enfants et les femmes enceintes, surtout
Précaution
après curithérapie de prostate (ne pas prendre longtemps les enfants sur les genoux)
 CHIMIOTHERAPIE
= Molécules entraînant un arrêt du cycle cellulaire (cytostatique) et/ou une mort cellulaire (cytotoxique) par apoptose
- Principes : traitement précoce, intensif, court, à dose maximale tolérée, adapté à la surface corporelle et à la fonction rénale
- Utilisation : - Néo-adjuvante : réduire la masse tumorale (pour permettre une chirurgie conservatrice ou plus complète
ou agir précocement sur les micro-métastases (évite la survenue de MT ultérieures)
- Adjuvant : ( rechutes, action sur les micro-métastases, & survie
- Concomitante avec la radiothérapie : & l’efficacité de la radiothérapie
- But : curatif (généralement associée à d’autres traitements) ou palliatif (améliorer la survie et/ou la qualité de vie)
- Administration : en continu, en dose unique ou de façon intermittente (hebdomadaire…)
- Cycle de traitement = cure ou cycle : Cn (où n est le numéro du cycle), début à J1, fin à Jx (x : durée
séparant 2 cycles), administré à jours J fixes
ère
Cures ’ Exemples : C1, J1, J8, J15, J1=J28 : 1 cure, administré à J1, J8 et J15 avec pause d’une semaine
Nomenclature

ème
jusqu’à J28, reprise de la 2 cure à J28
- Intercure : période séparant l’administration de 2 cures de chimiothérapie
Effets - Grade NCI CTCAE : selon la sévérité de l’effet indésirable
indésirables ’ Exemple pour la neutropénie : grade 2 = 1 à 1,5 G/L, grade 3 = 0,5 à 1 G/L, grade 4 < 0,5 G/L
= Rapport entre la dose totale administrée sur une durée d’intérêt : dose totale/nombre de semaines
Dose-intensité
- Une augmentation de la dose-intensité est souvent associée à une meilleure efficacité
- Mise en place d’une voie d’abord veineuse centrale : pose d’une chambre implantable (PAC)
- Bilan spécifique selon les molécules : ETT (anthracycline), EFR (bléomycine)…
Mesures pré- er
- Consultation au CECOS chez tout homme jeune avant le 1 cycle
thérapeutiques
- Chez la femme : vérifier l’absence de grossesse (hCG), prescrire si besoin une hormonothérapie de
conservation ovarienne ou discuter la conservation ovarienne
Mesures générales

- Bilan clinique : poids, température, score OMS, signes infectieux

Bilan - Bilan biologique : NFS, iono, créatininémie avec calcul de clairance, bilan hépatique
- A la sortie : remettre une ordonnance pour une NFS en urgence en cas de fièvre
Avant chaque Contre- - Syndrome infectieux clinique : fièvre, point d’appel infectieux
cure indication - NFS : thrombopénie < 100 G/L ou PNN < 1,5 G/L
- Tolérance clinico-biologique bonne : poursuite avec le même schéma thérapeutique
CAT - Toxicité sévère (grade 3 ou 4) : diminution des doses, traitement préventif spécifique
- Effet indésirable non résolu : report de cure
- Anémie
- Thrombopénie (risque hémorragique)
Aiguë - Neutropénie (risque infectieux)
Hémato- - Syndrome de lyse tumorale (hémopathie surtout) : hyperkaliémie, hyperuricémie,
logique hyperphosphatémie, hypocalcémie, & LDH, risque d’IRA par nécrose tubulaire aiguë
= Hémopathie secondaire :
Chronique - Leucémie aiguë secondaire : plutôt myéloblastique
- Myélodysplasie
- Mucite (particulièrement buccale)
Toxicité générale

- Aphtes
Digestif
- Nausées, vomissements
- Diarrhées
- Alopécie (non systématique : rare/absent sous 5-FU, carboxiplatine, oxaliplatine ou méthotrexate)
Cutané et
- Xérose cutanée, éruption cutanée
muqueux
- Toxicité unguéale
Allergie - Anaphylaxie : surtout bléomycine et taxol
- Infertilité aiguë transitoire
- Stérilité définitive
Génital
- Ménopause précoce chez la femme
- Risque tératogène : double contraception efficace si besoin, contre-indication à l’allaitement
Cancer - Cancer secondaire
 = Analogue structural de base purique ou pyrimidique ou inhibiteur de synthèse de l’acide folique :
- Efficacité en phase S : meilleure efficacité si prolongé (administration continue ou répétée)
- Toxicité cardiaque par vasospasme coronaire : angor, SCA, insuffisance cardiaque
5-FU
- Surtout si traitement oral (capécitabine) : - Diarrhée
Capécitabine - Syndrome main-pied
Pyrimidique
ANTI-METABOLITE

- Syndrome pseudo-grippal
Gemcitabine
- Microangiopathie thrombotique
Purique Fludarabine - Lymphopénie CD4
- Néphrotoxicité : nécrose tubulaire aiguë par précipitation intra-tubulaire
- Pulmonaire : fibrose interstitielle
Méthotrexate
- Hépatotoxicité : cytolyse, cirrhose
Folique - Contre-indiqué avec les AINS (risque de sur-toxicité)
Pemetrexed - Anémie
’ Supplémentation en acide folique : limite les effets toxiques (anémie…)
= Liaison covalente avec l’ADN formant un groupement alkyl : inhibition de la transcription et de la réplication en
empêchant l’activité des polymérases ou par cassures simples ou doubles brins
- Cystite hémorragique
Moutarde à - Cancer de vessie (rare)
Cyclophosphamide
l’azote = ’ Protecteur vésical : uromitexan (Mesna®) systématique
Ifosfamide - Ifosfamide = encéphalopathie aiguë (trouble de vigilance, sndrome
oxaza-
cérébelleux, syndrome extra-pyramidal) lors de la perfusion, réversible
ALKYLANTS et apparentés

phophorine
Autres - Bendamustine
- Toxicité rénale : nécrose tubulaire aiguë, IRC
’ Hyperhydratation systématique, CI si insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min)
- Neuropathie périphérique sensitive superficielle et proprioceptive
Sels de Cisplatine
- Ototoxicité : acouphène, hypoacousie, surdité de perception
platine
- Pouvoir émétisant très élevé
- Radiosensibilisant
(platinant ou
apparenté - Myélotoxicité importante : thrombopénie
Carboplatine
alkylant) - Neuropathie périphérique
- Neurotoxicité cumulative : - Neuropathie sensitive au froid (aiguë, réversible)
Oxaliplatine
- Polynévrite sensitive propioceptive (chronique)
Autres - Melphalan (méthylant), nitroso-urée (BCNU, CCNU, streptozotocine), procarbazine, témozolomide
= Inhibition des topo-isomérases, intervenant lors de l’élongation et de la réplication de l’ADN
- 2 types de topo-isomérases : type 1 (fait passer un seul brin d’ADN), ou 2 (fait passer 2 brins d’ADN)
- Risque de syndrome cholinergique à l’administration : diarrhée aiguë,
hypersalivation ’ traitement par atropine
Irinotecan - Diarrhée retardée (4 à 8 jours après perfusion)
INHIBITEURS DE TOPO-ISOMERASE

Inhibiteur
de topo- - Hématotoxicité sévère en cas d’ictère ou de déficit en glucurono-conjugaison ((
isomérase 1 les doses en cas de syndrome de Gilbert)
- Hématotoxicté : thrombopénie surtout
Topotecan
- Toxicité muqueuse : mucite, diarrhées
- Risque de leucémie secondaire dose-dépendant
Epipodo-
Etoposide - Hématotoxicité : leucopénie, thrombopénie
phyllotoxine
(VP16) - Mucite
non intercalant
- Cytolyse hépatique
Inhibiteur
de topo- - Cardiotoxicité dose-dépendante irréversible : ETT pré-
isomérase 2 Anthracycline thérapeutique, dose maximale (doxorubicine : 550 mg/m )
2

Agent - Doxorubicine ’ Antidote si dose cumulée élevée = dexrazoxane (& la

intercalant - Epirubicine toxicité hématologique)
- Idarubicine - Risque de nécrose cutanée importante en cas d’extravasation
- Très alopéciant
 = Alcaloïdes dérivés de la pervenche : inhibe la polymérisation des microtubules lors de la mitose

Vinca- - Neuropathie périphérique motrice ou centrale

Vinorelbine
alcaloïdes - Toxicité hématologique
POISON DU FUSEAU

Vincristine
- Troubles digestifs
Vinblastine - Nécrose si extravasation
= Stabilisation sous forme polymérisée des microtubules par inhibition de la dépolymérisation
- Neuropathie périphérique : surtout au paclitaxel
Taxane - Risque d’allergie élevé : corticoïdes + anti-histaminique systématique en prévention
Docetaxel
- Colite : risque de perforation ’ arrêt de la chimiothérapie
Paclitaxel - Oedèmes périphériques, épanchement pleural : surtout au docétaxel
- Toxicité unguéale : onycholyse ’ prévention par vernis à ongle solidifiant
= Agent scindant : entraîne l’ADN par scission directe de l’ADN
- Fibrose pulmonaire irréversible dose-cumulée (280 mg) : EFR pré-thérapeutique et pendant le suivi
Autre

Bléomycine
’ Contre-indiqué si rapport DLCO/VA < 67%
- Risque d’allergie élevé
- Facteur de croissance hématopoïétique G-CSF : en prévention primaire si chimiothérapie à haut
Neutropénie ndr
risque (risque d’aplasie fébrile > 10-20%) ou en prévention 2 si antécédents de neutropénie fébrile
Anémie - EPO recombinante si Hb < 11 g/dl, corriger toute carence martiale ou en vitamine B9/B12
= Dans les hémopathies malignes, surtout leucémie aiguë et lymphome agressif
Syndrome de
- Hyperhydratation
lyse tumorale
- Allopurinol (Zyloric®) ou uricase IV (Fasturtec®) pour éviter l’hyperuricémie
- Corticothérapie IV ou po : avant chimiothérapie jusqu’à 4 jours après
- Anti-RNK1 = aprépitant (Emend®) : à J1, J2 et J3
Vomissement
- Antagoniste 5HT3 = sétron (ondansétron Zophren®) : avant
aigu/retardé
chimiothérapie puis à la demande
- Antidopaminergique = métoclopramide (Primpéran®) : à la demande
Vomissements anticipés - Anxiolytique : alprazolam (Xanax®)
En dernier intention - Neuroleptique (olanzapine, chlorpromazine)
- Aprepitant, corticoïdes, setron en
Potentiel
- Cisplatine systématique
émétisant fort
- Cyclophosphamide à forte dose - Setron et métoclopramide à la
Prévention

Nausées et (> 90%)

demande
vomissement
- Corticoïdes et setron (sans
Potentiel - Oxaliplatine, carboplatine
apretipant) en systématique
émétisant moyen - Cyclophosphamide à faible dose
- Setron et métoclopramide à la
CAT (30-90%) - Anthracycline
demande
Potentiel - 5-FU
émétisant - Méthotrexate
faible (10-30%) - Taxol - Setron et métoclopramide à la
demande
Potentiel - Bléomycine - Aucun traitement systématique
émétisant minime - Vinca-alcaloïdes
(< 10%) - Gemcitabine
Toxicité - Alopécie : casque réfrigérant, prescription d’une prothèse capillaire totale
cutanéo- - Mucite (principalement buccale : ulcérations, aphtes) : antalgique adapté (jusqu’au palier III), bains
muqueuse de bouche au bicarbonate de sodium ou chlorure de sodium, brossage des dents non traumatique
Toxicité - Hyperhydratation
rénale - Risque de syndrome de lyse (cancer hématologique) : hypouricémiant IV (Fasturtec®)
ère
- Traitement non pharmacologique en 1 intention : conseil, psychothérapie, exercice physique
Fatigue nd
- Corticothérapie en 2 intention si fatigue modérée/sévère
 THERAPIE CIBLÉE
= Utilisation thérapeutique de matériel biologique (peptide, anticorps, protéine recombinante…)
- Administration généralement par voie IV
= IgG monoclonaux de grande spécificité, longue demi-vie :
- Composition : - Murin = séquences peptidiques non humaines : -mo-mab
- Chimérique = < 30% de séquences non humaines : -xi-mab
- Humanisé = < 10% de séquences non humaines : -zu-mab
- Totalement humains : -mu-mab
Anticorps ’ Risque allergisant selon le % de l’Ac composé de séquences non humaines
- Selon la cible : -tu- (tumeur), -li- (immunité), -ca- (cardiovasculaire), -vi- (virus), -o- (os)
- Ciblant un facteur soluble = dirigé contre un facteur de croissance produit par la tumeur ou son
micro-environnement tumoral : anti-VEGF (bevacizumab)…
- Ciblant une protéine membranaire = dirigé contre une protéine exprimée directement par la cellule
tumorale : anti-CD20 (rituximab), anti-HER2 (trastuzumab), anti-EGFR (cetuximab)…
- Ciblant directement le VEGF : bevacizumab (Avastin®)
- Ciblant la voie de transmission du VEGF : sunitinib, sorafenib
- HTA
Biothérapie

Généraux - Toxicité glomérulaire : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale

Anti-VEGF
’ BU voire protéinurie avant chaque cure, surveillance de la fonction rénale
EI
- Risque de saignement, de défaut de cicatrisation ou de perforation tumorale
Spécifique du
- Risque thrombo-embolique artériel et veineux
bévacizumab
- Toxicité cardiaque directe : ( FEVG ’ ETT et ECG pré-thérapeutique
- Ciblant directement l’EFGR : cetuximab, panitumumab
- Ciblant la partie tyrosine-kinase intracellulaire : erlotinib, gefitinib
Anti-EGFR - Cutané : rash acnéiforme, xérose cutanée, fissures palmo-plantaires
EI ’ Prévention : émollients, tétracycline anti-acnéique, surveillance cutanée
- Allergie
- Ciblant le récepteur HER-2 : trastuzumab, pertuzumab
- Ciblant la tyrosine-kinase : apatinib
- Couplé à une chimiothérapie : trastuzumab-emtansine (TDM1)
Anti-HER2 - Toxicité cardiaque réversible : ( FEVG ’ ETT pré-thérapeutique et suivi
’ Contre-indiqué en association aux anthracyclines
EI
- Cytopénie
- Allergie
= Inhibe les kinases intervenant dans les voies de transduction du signal cellulaire : analogues de l’ATP,
à fort métabolisme hépatique dépendant du CYP 3A4 (interactions nombreuses)
- Administration généralement par voie orale
BCR-ALB Imatinib - LMC par translocation (9;22)
Inhibiteur
de kinase - Cancer du rein métastatique
Sunitinib
Inhibiteur de voie de transduction

Multi-kinases - GIST
anti-EGFR
Sorafenib - Cancer hépato-cellulaire métastatique

BRAF Vemurafenib - Mélanome métastatique avec mutation BRAF V600E

= Cible de noumbreuses protéines des voies de transduction : anti-prolifératif, immuno-modulateur,
anti-angiogénique
Inhibiteurs
pléio- = Principalement utilisé en hématologie dans le traitement du myélome
tropiques - Hautement tératogène
Thalidomide
- Risque thrombo-embolique : antiagrégant systématique
- Neuropathie périphérique
= Cible le protéasome, diminuant la dégradation des protéines pro-apoptotiques
Inhibiteur
du = Principalement utilisé en hématologie dans le traitement du myélome
protéasome Bortezomib - Neuropathie périphérique
- Hématotoxicité
 HORMONOTHERAPIE
Hormonothérapie = blocage de la stimulation hormonale par ( de la production hormonale
- Cancer hormono-dépendant = tumeur exprimant des récepteurs hormonaux, stimulant la prolifération : cancer du sein,
cancer de la prostate et cancer de l’endomètre
Castration Analogue de la = Enantone, decapeptyl, zoladex : ( LH et FSH
chimique LH-RH - EI : ostéroporose, risque d’effet « flare up » à l’instauration
= Anastrazole, létrozole, exemestane : inhibition de la transformation
Anti-aromatase périphérique des androgènes en oestrogènes
Inhibition - EI : arthralgie, myalgie
de synthèse
Anti-
Mécanisme

= Acétate de cyprotérone : rarement utilisé

androgénique
= 2 types : - Tamoxifène : inhibiteur compétitif réversible
- Fulvestrant : inhibiteur non compétitif irréversible
Action Anti-
- Effet paradoxal sur l’utérus : hypertrophie endométriale, cancer de l’endomètre
directe sur oestrogénique - Risque thrombo-embolique
les - Ne favorise pas l’ostéoporose
récepteurs
Anti-androgène = Bicalutamide, flutamide, nilutamide
non stéroïdien - EI : gynécomastie douloureuse
- Hypogonadisme, syndrome climatérique : bouffées vasomotrices, sécheresses cutanéo-muqueuses
Effets secondaires

- Troubles sexuels
- Augmentation du risque thrombo-embolique
Privation
- Prise de poids
hormonale
- Dyslipidémie
- Stérilité (réversible)
- Ostéoporose (sauf anti-oestrogènes)
- Effet « flare up » sous agoniste LH-RH = production de LH lors de l’introduction, pouvant provoquer une croissance
tumorale rapide : association d’un anti-androgène périphérique pour blocage androgénique complet
Prévention

- Ostéoporose : ostéodensitométrie, supplémentation en vitamine D ± biphosphonates

- Cancer de l’endomètre : surveillance par échographie pelvienne annuelle, biopsie de l’endomètre si métrorragie
- Grossesse : toute grossesse est contre-indiquée ’ risque de récidive et risque lié au développement fœtal sous
traitement hormonal

IMMUNOTHERAPIE
= Induction d’une réponse immunitaire anti-tumorale efficace
= Réactivation non spécifique des défenses immunitaires (LT cytotoxique anti-tumoral…)
Immunothérapie
- Médicament : interféron α, interleukine 2
non spécifique - Utilisé dans le mélanome ou le cancer rénal : efficacité modeste, effets secondaires importants
= Ipilimumab : indiqué dans le mélanome métastatique
Ac anti-
Immunothérapie - Risque de maladie auto-immune : entérocolite, dysthyroïdie,
CTLA4 panhypophysite, polyarthralgie auto-immune
ciblée
Type

Autres cibles - PD1 et PD1L : pembrolizumab, nivolumab

Immunothérapie = Cellules T génétiquement modifiées pour exprimer un Récepteur Antigénique Chimérique
cellulaire (CAR), cellules T modifiées in vitro puis réinjectés…

Allogreffe de = Induction d’un effet greffon vs tumeur : les lymphocytes du donneur vont s’activer contre les
moelle osseuse cellules tumorales (et non tumorales)
 ITEM 292 : PRISE EN CHARGE D’UN MALADE CANCEREUX

PARCOURS THERAPEUTIQUE
’ Tout nouveau patient diagnostiqué en cancérologie doit bénéficier d’une Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
et d’un Programme personnalisé des soins (PPS) établit selon les souhaits du patient
= Réunion de Concertation Pluridisciplinaire : pour tout nouveau patient atteint de cancer, avant la mise en route du
traitement, en établissement de santé
- Fiche standardisée de données médicales remplie par le médecin qui inscrit le patient
- Pluridisciplinarité = présence d’au moins 3 spécialistes différents, adaptés selon le type de la RCP : spécialiste
d’organe, oncologue médical, chirurgien, radiothérapeute, radiologue, anatomopathologiste, pharmacien hospitalier
RCP

’ La présence du médecin traitant est sollicitée mais non obligatoire

’ Le patient peut être présent dans certains cas
- Avis de la RCP : proposition thérapeutique, noms et qualifications des participants, proposition d’inclusion dans un
essai thérapeutique ou non ’ inclut dans le dossier du patient
’ En cas de situation clinique faisant l’objet d’une prise en charge standard de validité incontestable, le traitement peut
être débuté avant la RCP mais le dossier devra être présenté ultérieurement
ère
= 1 étape de la prise en charge globale : obligatoire selon la loi du 4 mars 2002
- 4 temps : temps médical (annonce), temps d’accompagnement paramédical, temps dédié aux soins du support et
temps d’articulation avec la médecine de ville
= Annonce par le médecin thésé référent qui a fait le diagnostic et s’occupe de la prise en charge
- Au cours d’une consultation personnalisée ± accompagné par la personne de confiance
- Dans un environnement adapté : intimité, confidentialité, sans être interrompu
- Doit être précoce après obtention du diagnostic de certitude histologique
CONSULTATION D’ANNONCE

- Information orale et écrite, claire, loyale et appropriée au niveau de compréhension du patient,

Temps médical
délivré au cours d’une consultation prolongée, avec tact et empathie
- Evolution de la maladie sans et avec traitement, retentissement socio-professionnel, pronostic
- Projet thérapeutique : RCP, PPS
- A la fin de l’entretien : s’assurer de la bonne compréhension du diagnostic et prévoir la suite
’ Information consignée dans le dossier médical (traçabilité de l’entretien)
- Rencontre avec l’infirmière d’annonce :
Temps - Reprendre et compléter les informations médicales
d’accompagnement - Repérer les besoins spécifiques du patient
paramédical - Information sur la possibilité de consultation avec un psychologue
- Orientation vers les associations de malade
Temps dédié aux = Permettre l’accès aux différents acteurs de l’équipe pluridisciplinaire et aux mesures de soutien:
soins de support soutien social, soutien psychologique, équipe douleur, prise en charge nutritionnelle…
Temps - Compte-rendu adressé par le médecin référent au médecin traitant
d’articulation avec - Médecin traitant : responsable de la demande d’exonération du ticket modérateur (PEC 100%
la médecine de ville au titre d’ALD n°30) et de l’intégration du patient dans un réseau de soin
= Programme Personnalisé de Soins : formalise la proposition de prise en charge thérapeutique, adopté avec le patient
après la RCP (qui reste libre de ses décisions)
’ Si le traitement diffère de la proposition de la RCP, les raisons seront inscrites dans le dossier
PPS

- Volet soins = calendrier prévisionnel de soins et de suivi : durée prévisible d’hospitalisation, dates et lieux des
différentes phases de traitement…
- Volet social : bilan social, consultation sociale de mi-parcours
- Contacts utiles
= Programme Personnalisé de l’Après-Cancer : mis en place par le médecin traitant, en relai du PPS, remis au patient à
la fin des traitements actifs
PPAC

- Démarche de surveillance médicale (alternée entre médecin traitant et spécialiste)

’ Non obligatoire, en cours d’expérimentation
 MESURES ASSOCIÉES
- Prise en charge multidisciplinaire, après certitude diagnostique (preuve histologique), après discussion en RCP et après
inclusion dans un protocole de recherche si possible
= Cathéter veineux central avec chambre implantable = port-à-cathéter : généralement sous-clavier ’
prévention de la toxicité périphérique des chimiothérapies systémiques
Voie d’abord

Voie - Au bloc opératoire, sous AL, en asepsie stricte, sous contrôle échographique
d’abord - RP de contrôle systématique : malposition du cathéter veineux, pneumothorax iatrogène
centrale - Complication : - Infection avec bactériémie
- Thrombose de cathéter
- Ponction d’un organe de voisinage lors de la pose (artère carotide, poumon)
- Formulaire de déclaration d’ALD 30 rempli par le médecin traitant
- Assistance sociale : réinsertion socio-professionnelle
PEC sociale - Arrêt de travail possible pour longue maladie avec indemnités en nature (tiers-payant) et en
espèces (indemnités journalières)
- Reconnaissance en maladie professionnelle si besoin
- Evaluation par un psychologue ou un psychiatre : recherche d’un syndrome dépressif, de troubles du
PEC sommeil, de troubles anxieux
psychologique - Mesures non médicamenteuses : psychothérapie de soutien, relaxation, associations de malade…
- TTT médicamenteux si besoin : anxiolytique, antidépresseur, hypnotique
PEC psycho-sociale

- Victime : envoi du dossier à la CPAM dans un délai de 15 jours (maximum 2 ans),

avec certificat médical initial, déclaration de maladie professionnelle en 5
exemplaires et attestation de salaire remplie par l’employeur
- Médecin : certificat médical en 4 exemplaires mentionnant la nature de la maladie,
Déclaration les signes cliniques et paracliniques et les suites probables
- CPAM : remet la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle (pour la
gratuité des soins), avec un délai de 3 mois pour statuer, et si besoin l’avis du CRRMP
Contexte de
(Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles) si maladie ne
maladie
remplissant pas les critères du tableau des maladies professionnelles
professionnelle
- En nature : PEC 100% sans avance de frais
Indemni-
- En espèces : indemnité journalière pendant l’ITT (60% de J1 à J28, 80% après J29)
sation
- Si séquelles définitives : capital si IPP < 10%, rente si IPP > 10%
- Licenciement interdit pendant l’arrêt
Protection - En cas de séquelle/inaptitude : aménagement de poste, reclassement professionnel
- Si licenciement inévitable : indemnités majorées
= Surveillance pluridisciplinaire, personnalisée, adaptée au stade et à la prise en charge thérapeutique
- Prise en charge curative : surveillance rapprochée pendant 5 ans, puis régulière (annuelle, parfois à vie)
- Prise en charge palliative : surveillance plus rapprochée (tous les 3 mois)
ème
Objectifs : - Efficacité : dépistage précoce d’une récidive loco-régionale ou à distance ou d’un 2 cancer
- Tolérance: complications, qualité de vie, réinsertion professionnelle
Surveillance

- Observance : éducation du patient, mesures préventives (sevrage tabagique, alcoolique…)

= Souvent tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans
C
- Interrogatoire (retentissement, signes fonctionnels), examen local, ganglionnaire et général
- Biologie : marqueur tumoral, NFS, plaquettes ± autres selon le contexte
PC - Imagerie : systématique ou sur signe d’appel
- PET-scanner corps entier : utile si réascension de marqueur tumoral avec bilan d’extension négatif
 SOINS DE SUPPORT
’ Recherche et évaluation systématique de toute douleur
- Traitement étiologique : chimiothérapie anti-cancéreuse
Douleur

- Antalgique de palier adapté (1 à 3) : privilégier la voie orale ou SC, prise régulière à heure fixe (en prévention)
- Co-antalgiques : corticoïdes, biphosphonates
- Mesures non médicamenteuses : kinésithérapie…
- Identifier les mécanismes : carence d’apport, hypercatabolisme, malabsorption
- Evaluer l’état nutritionnel : IMC, performans status ou indice de Karnofsky, perte de poids en %, enquête alimentaire,
Dénutrition

mesure anthropométrique (pli cutané, circonférence brachiale) et biologique (albumine, pré-albumine)

- PEC multidisciplinaire : diététicienne, médecin traitant, cancérologue
- Renutrition progressive, en privilégiant la voie orale avec régime hypercalorique, hyperprotidique, compléments oraux
- En cas d’échec ou de dénutrition sévère : nutrition entérale, voire parentérale
- Antalgique de palier adapté (1, 2 ou 3) : rapidement de palier 3 si besoin
Métastase - Traitement local : radiothérapie flash, cimentoplastie (tassement vertébral ou du cotyle)
MT symptomatique

osseuse - Biphosphonate IV 1 fois/mois : antalgique et prévention des fractures

- Lésion rachidienne : immobilisation par corset, avis chirurgical pour ostéosynthèse si lésion à risque
- Radiothérapie des métastases symptomatiques
Métastase
- Corticothérapie si œdème cérébral et HTIC
cérébrale - Antiépileptique si crise épileptique
= Hépatique, pulmonaire… : plus rarement symptomatique
Autres
- Traitement spécifique si besoin : radiofréquence, pose de prothèse…
ndr
= Souvent 2 à la chimiothérapie : anticipé (stress), aigu ou retardé
Nausées/vomissements

- Corticothérapie : 1 mg/kg/j par voie IV ou orale

- Sétron = ondansétron (Zophren®) = antagoniste sérotoninergique 5HT3 : 8 mg/j
Aigus
- Aprepitant (Emend®) = anti-neurokinine 1 (NK1) : 125 mg
’ Sétron et aprepitant : à prescrire sur ordonnance de médicament d’exception
- Corticothérapie : 1 mg/kg/j jusqu’à J4
Retardés
- Aprepitant (Emend®) : 80 mg à J2 et J3
> 24h
± Métoclopramide (Primpéran®) = anti-dopaminergique : à la demande
Anticipés - Anxiolytique type alprazolam (Xanax®)
- Correction des carences martiales et vitaminiques en folate et vitamine B12
Anémie - EPO si anémie arégénérative < 11 g/dl
- Support transfusionnel si besoin
- Rassurer le patient
Dyspnée et
Autres

- Oxygénothérapie + corticoïdes
encombrement
- Encombrement bronchique : - Limiter les apports hydriques
bronchique - Inhibition des sécrétions par scopolamine
= Symptômes fréquent, souvent multifactoriel : syndrome dépressif, anémie, insuffisance
Asthénie surrénalienne (MT surrénalienne, arrêt de corticothérapie prolongée), diabète cortico-induit,
hypothyroïdie iatrogène (radiothérapie…) ou directement liée au cancer