Electrocardiogramme Les Troubles de La Conduction

Université de Sousse - Faculté de médecine de Sousse
Les troubles de la conduction

Module d’autoapprentissage
Pr. Agr. Elyes Neffati

Pr. Agr. Mehdi SLIM
Dr Aymen ElHraiech
Pr. Agr Rim Gribaa
Dr Imene Ben Ali
Année universitaire 2020-2021
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1. Système de conduction du cœur :

On appelle système de conduction du cœur les structures qui assurent la
génération et la transmission des impulsions électriques dans le cœur.
Ladite impulsion est générée par le nœud sinusal, dans la région supérieure de
l'oreillette droite et est transmise à travers des voies de conductions
préférentielles jusqu'au nœud AV, situé à la base de l'oreillette droite.
Le nœud AV retarde l'impulsion avant de la transmettre au faisceau de His qui
traverse le corps fibreux central et qui permet la conduction du stimulus
électrique jusqu'aux ventricules.
Le faisceau de His se divise en deux branches, droite et gauche et dont la
gauche se subdivise en deux autres ramifications, antérieure et postérieure. La
branche droite comme les faisceaux de la branche gauche se ramifient dans le
réseau de fibres de Purkinje, chargé de provoquer la dépolarisation et la
contraction du myocarde ventriculaire.
Système de conduction du cœur.
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1.1. Nœud sinusal :
La première composante du système de conduction est le nœud sinusal ou

nœud de Keith et Flack.
Le nœud sinusal est une structure sous-épicardique en forme de croissant,
située entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite.
Sa principale caractéristique est l'automatisme de ses cellules : elles génèrent
une stimulation électrique à une fréquence comprise entre 60 et 100
impulsions par minute, initiant la stimulation cardiaque et contrôlant le
rythme du cœur.
C'est pourquoi on l'appelle «pacemaker naturel du cœur».
1.2. Voies de conductions auriculaires :
La manière dont les impulsions parviennent au nœud atrio-ventriculaire

depuis le nœud sinusal est encore sujet à controverse. Communément, on
accepte l'idée qu'elles sont transmises à travers l'oreillette droite par des voies
de conductions préférentielles en direction du nœud AV.
On accepte trois voies préférentielles nœud-nœud : les faisceaux internodaux
antérieur, moyen et postérieur.
Par ailleurs, le stimulus est transmis à l'oreillette gauche par le faisceau de
Bachmann, une ramification émanant du faisceau internodal antérieur et qui
passe entre la veine cave supérieure et l'aorte ascendante, étant la principale
voie d'activation de l'oreillette gauche (non pas la seule).
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Système de conduction au niveau auriculaire.

1. Nœud sinusal, 2. Faisceau internodal postérieur, 3. Faisceau internodal moyen, 4. Faisceau
internodal antérieur, 5. Faisceau de Bachmann, 6. Nœud AV
1.3. Nœud atrio-ventriculaire :
La structure suivante du système de conduction du cœur est le nœud atrio-

ventriculaire, également nommé nœud AV ou nœud d'Aschoff-Tawara.
Le nœud AV se trouve à la base du septum interauriculaire, au sommet du
triangle de Koch. Sa principale fonction consiste à transmettre les stimulus des
oreillettes aux ventricules, étant la seule connexion entre les deux structures
(sauf en présence d'une voie accessoire).
Le nœud AV remplit d'autres fonctions importantes : il retarde l'impulsion
cardiaque (en séparant la systole auriculaire et ventriculaire) et limite la
quantité de stimulus qui parviennent aux ventricules. Ainsi, il évite que des
arythmies auriculaires, telles que la fibrillation auriculaire, puissent être
intégralement transmises, ce qui provoquerait des arythmies ventriculaires
graves.
1.4. Faisceau de His :
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Le faisceau de His est la continuation du nœud AV qui pénètre dans le corps

fibreux central. Il suit un trajet commun qui, toutefois, varie d'une personne à
une autre ; par la suite, il se divise en deux branches, la droite et la gauche.
Les deux branches parcourent le septum interventriculaire jusqu'à ce que la
branche gauche se divise en deux faisceaux -les faisceaux antérieur et
postérieur- qui s'étendent depuis la base des deux muscles papillaires jusqu'au
myocarde adjacent, se séparant par la suite et terminant leur parcours dans les
fibres de Purkinje.
A la différence de la branche gauche, la branche droite demeure comme un

seul et même faisceau inchangé dans la partie droite du septum jusqu'à ce
qu'elle se divise en de petits faisceaux qui se perpétuent dans les fibres de
Purkinje.
1.5. Fibres de Purkinje :
Les fibres de Purkinje sont la dernière composante du système de conduction

du cœur. Elles sont chargées de provoquer la dépolarisation des ventricules en
transmettant l'activation électrique née au sein du nœud sinusal.
Elles sont composées de cellules spéciales chargées de transmettre rapidement

le stimulus électrique et forment au sein des deux ventricules un réseau sous-
endocardique, garantissant leur dépolarisation simultanée.
L'électrocardiogramme est un des principaux outils utilisés pour diagnostiquer
les altérations du système de conduction dont les maladies les plus connues
sont les blocs de branche, les blocs atrio-ventriculaires et les maladies du
nœud sinusal.
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2. Troubles de conduction intraventriculaire :

Les blocs de branche sont des troubles distaux de la conduction électrique dans
le faisceau de His qui provoquent des changements dans la manière dont les
deux ventricules se dépolarisent.
Cette altération dans la dépolarisation ventriculaire provoque des altérations
significatives sur le complexe QRS de l'électrocardiogramme qui, dans les cas
les plus sévères (blocs de branche complets), engendrent une augmentation de
sa durée et des changements dans sa morphologie.
Lorsque la dépolarisation est altérée, la repolarisation ventriculaire se fait, elle
aussi, d'une manière anormale, c'est pourquoi l'onde T présentera également
des altérations morphologiques dans les cas de blocs de branche complets
Du moment que la conduction est interrompue dans l’une des branches du
faisceau de His, l’influx commence par emprunter la branche restée intacte
pour activer normalement le ventricule correspondant; il se propage ensuite à
travers le muscle ventriculaire, où la conduction est lente, et rejoint le
ventricule controlatéral avec un retard qui se marque à l’ECG par un
élargissement du QRS ≥ 120 ms.
2.1. Bloc de branche gauche :
2.1.1. Critères électrocardiographiques :
La conduction étant bloquée dans le tronc de la branche gauche du faisceau de

His, c’est la branche droite qui, à elle seule, assure l’activation ventriculaire.
Celle-ci commence au tiers inférieur de la face droite du septum et progresse
de droite à gauche. L’activation normale (de gauche à droite) est donc inversée.
A l’ECG, l’activation septale normale se traduit par une onde q en V6 (et en I).
Cette onde q disparaît avec l’inversion de l’activation septale. La progression de
l’excitation étant anormale, elle est ralentie, si bien que l’activation du
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ventricule gauche prend du retard sur celle du ventricule droit. Il y a un

“asynchronisme ventriculaire” qui se traduit à l’ECG par:
1. Une première positivité en V6 sans onde q.
2. En V1 il y a une onde S large et profonde parfois précédée d’une petite
onde r. Sinon, le complexe est de type QS.
3. L’onde d’activation franchit ensuite le septum de droite à gauche. Il y a
un retard d’activation qui provoque l’élargissement du QRS ≥ 120 ms.
Ceci se traduit par la profonde négativité en V1 et l’importante positivité
en V6.
4. L’activation de la paroi libre du ventricule gauche se fait normalement et
termine l’activation ventriculaire gauche. Ceci se traduit par une
dernière positivité en V6.
5. La repolarisation s’oppose à la dépolarisation et l’onde T est négative
dans les précordiales gauches.
Séquence d’activation ventriculaire en présence d’un bloc de la branche gauche.
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Les critères ECG du bloc de branche gauche sont les suivants:

 Durée de QRS > 0,12 seconde;
 Onde R élargie et crochetée : aspect en M dans les dérivations V5-V6 et
I-aVL;
 Absence habituelle des ondes q et s dans les mêmes dérivations;
 Retard d'apparition de la déflexion intrinsécoïde (>0,055 secondes) en
V5-V6;
 Onde S profonde et large avec aspect QS ou rS dans les précordiales
droites, déplacement vers la gauche de la zone de transition;
 Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée et parfois léger
sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales gauches et les
dérivations I, aVL, onde T positive et segment ST légèrement surélevé
dans les précordiales droites.
Bloc de branche gauche complet.
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Rythme de base sinusal avec une image typique de bloc de branche gauche.
Lorsque l’influx n’est pas bloqué mais simplement ralenti, on parle d’un bloc
de branche gauche incomplet; le tracé garde les caractéristiques essentielles du
bloc complet, mais s’en distingue par une altération moins marquée du
complexe ventriculaire: l’aspect du QRS est alors intermédiaire entre ce qu’il
est physiologiquement et ce qu’il devient en bloc complet, avec notamment un
élargissement moins important à 110 ms.
2.1.2. Causes du bloc de branche gauche :
A la différence du bloc de branche droit, le bloc de branche gauche est

généralement associé à une pathologie cardiaque.
Les principales maladies à l'origine d'un bloc de branche gauche sont :
 L'hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à une hypertension
artérielle ou une sténose aortique.
 La cardiopathie ischémique.
 Les valvulopathies : sténose aortique, sténose mitrale et insuffisance
aortique.
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 La cardiomyopathie dilatée et la cardiomyopathie hypertrophique.

 Les maladies dégénératives du système de conduction (chez les patients
âgés).
 Il peut apparaître à des fréquences cardiaques élevées (conduction
aberrante).
 On peut l'observer chez des patients avec des examens cardiologiques
complètement normaux.
2.2. L’hémibloc antérieur gauche :
Un bloc de conduction sur l’hémibranche antérieure, soit un hémibloc
antérieur gauche, provoque essentiellement une déviation vers la gauche de
l’axe électrique, parfois largement au-delà de -30°. Dans le plan frontal, une
petite onde q reste présente en I, l’onde S est profonde dans les dérivations
inférieures (II, III, aVF), avec une image en miroir d’une onde R de grande
amplitude dans les dérivations gauches (I, aVL); dans les dérivations
précordiales, la zone de transition est déplacée en direction des dernières
dérivations précordiales, avec une onde S profonde en V6.
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Dans l’hémibloc antérieur gauche, la dépolarisation du ventricule gauche progresse de bas

en haut et de droite vers la gauche, cela entraine une modificatipn de l'axe de la
dépolarisation ventriculaire vers le haut et légèrement vers la gauche, produisant des R
amples et positives dans les dérivations latérales gauches (DI-AVL) et des ondes S profondes
dans les dérivations inférieures (DII-DIII-AVF). Il en résulte une déviation à gauiche de
l'axe QRS avec un complexe QRS positif en DI et négatif en aVF.
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Les critères ECG de l'hémibloc antérieur gauche sont les suivants:

 Déviation gauche de l’axe du QRS dans le plan frontal (axe au-delà de –
30°).
 Morphologie du QRS dans les précordiales proches de l’aspect normal
avec un S parfois profond en V6.
 Aspect qR en I, rS en II et III (ondes S profondes).
 Onde s en V 6.
Image d'hémibloc antérieur gauche, avec axe gauche et ondes S profondes en II, III et aVF.
2.3. L’hémibloc postérieur gauche :
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L’hémibloc postérieur gauche entraîne des modifications du QRS qui sont

inverses de celles de l’hémibloc antérieur: l’axe électrique est dévié vers la
droite, entre + 90° et 180°, avec une onde S profonde cette fois dans les
dérivations I et aVL et des ondes R de grande amplitude, précédées d’une petite
onde q dans les dérivations inférieures (aspect S1,q3).
Dans l’hémibloc postérieur gauche, la dépolarisation du ventricule gauche progresse de

haut en bas et de gauche à droite, cela entraine une modificatipn de l'axe de la
dépolarisation ventriculaire vers le bas et légèrement vers la droite, produisant des R amples
et positives dans les dérivations inférieures (DII-DIII-AVF) et des ondes S profondes dans les
dérivations latérales gauches (DI,AVL). Il en résulte une déviation à droite de l'axe QRS avec
un complexe QRS positif en AVF et négatif en DI.
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Les critères ECG de l'hémibloc postérieur gauche sont les suivants:

 Déviation axiale droite.
 Aspect rS en I et qR en II et III (ondes R grandes).
 Précordiales non modifiées.
2.4. Bloc de branche droit complet :
La conduction est totalement interrompue dans la branche droite. L’activation

ventriculaire se fait exclusivement par la branche gauche de la manière
suivante:
1. Le début de l’activation ventriculaire n’est pas modifié et se déroule
normalement: V1 garde sa déflexion positive initiale (onde r), reflétée
par une déflexion initiale négative en V6 (onde q).
2. Les vecteurs de l’activation ventriculaire gauche ne sont que très peu
modifiés: en V6, la déflexion reste positive (onde R), correspondant à une
déflexion négative en V1 (onde S).
3. L’activation passe ensuite de gauche à droite pour atteindre la branche
droite du faisceau de His, dans sa partie terminale, en aval de la lésion.
Intervient alors l’activation de la droite du septum et de la paroi libre du
ventricule droit. Ceci provoque une nouvelle déflexion positive en V1
(onde R’) et une onde terminale négative (onde S ou s) légèrement élargie
en I et V6.
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Séquence d’activation ventriculaire en présence d’un bloc de la branche gauche.
Les critères ECG du bloc de branche droit complet sont les suivants:
 Durée du QRS ≥ 120 ms.
 Partie initiale de l’activation ventriculaire non modifiée, (persistance de
l’onde r en V1 et d’une onde q en V6).
 Partie terminale de l’activation ventriculaire modifiée, avec une
deuxième positivité en V1, une négativité terminale en V6 signant la
dépolarisation retardée du ventricule droit.
 Complexe QRS avec morphologie rSR’ en V1.
 Ondes T négatives de V1 à V3.
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Aspect du QRS en cas de bloc de branche droit complet.
Rythme sinusal avec bloc de branche droit complet, (rsR' en V1, QRS > 120 ms, onde S
profonde en V6).
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L’allure générale du tracé du bloc de branche droit incomplet est identique à

celle du bloc complet, dont les anomalies (prolongement de la durée du QRS,
onde R’ élargie en V1) sont cependant moins marquées (QRS <120 ms). La
conduction n’est pas bloquée mais seulement ralentie.
2.5. Bloc bi ou tri fasciculaire :
La forme la plus fréquente de bloc bifasciculaire est l’association d’un hémibloc

antérieur gauche avec un bloc de branche droit complet, dont le tracé est
modifié dans le sens d’une déviation nette de l’axe électrique vers la gauche (de
-30° à – 90°). Plus rarement, l’hémibloc est postérieur avec une déviation
axiale vers la droite (au-delà de +90°).
Lors d'un bloc bifasciculaire, deux des trois branches du système de conduction
intraventriculaire sont affectées, c'est pourquoi ces patients présentent un plus
grand risque de développer des blocs atrio-ventriculaires d'un stade avancé, ce
qui nécessitera, dans certains cas, l'implantation d'un pacemaker définitif.
Au sens strict, le bloc tri fasciculaire associe un bloc de branche droit complet à
un bloc alternant sur les 2 hémibranches gauches.
D’autres variantes de bloc bi ou trifasculaires ne sont pas identifiables à l’ECG,
comme par exemple:
a) un bloc simultané des deux hémibranches gauches se présente comme
un bloc de branche gauche complet,
b) un bloc concomitant des deux branches du faisceau de His,
c) un bloc complet touchant à la fois la branche droite et les deux
hémibranches gauches qui se traduisent dans les 2 cas par un bloc A-V
complet.
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3. Troubles de la conduction auriculoventriculaire :

Les blocs atrio-ventriculaires sont un ensemble de troubles du système de
conduction qui engendre une transmission retardée, ou non aboutie, du
stimulus électrique généré dans les oreillettes jusqu'aux ventricules.
La conduction de l’influx peut être perturbée à n’importe quel niveau du

système de conduction. Rappelons que la conduction A-V proprement dite ne
comprend que le passage à travers le nœud A-V et le faisceau de His. Par
contre, telle qu’elle est mesurée sur l’ECG de surface, elle inclut également
l’activation des oreillettes. Les blocs de conduction A-V sont d’étiologie très
variée, que ce soit une dégénérescence liée à l’âge des voies de conduction, une
cardiomyopathie, une cardiopathie ischémique, des troubles électrolytiques ou
une intoxication médicamenteuse (digitalique notamment).
Selon le degré du trouble conductif, on distingue 3 types de blocs :
1. Au niveau suprahissien en amont du faisceau de His, y compris le nœud

A-V.
2. Au niveau intrahissien, soit dans le tronc du faisceau de His.
3. Au niveau infrahissien, soit simultanément dans les deux branches du
faisceau de His.
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Localisation des blocs A-V.
3.1. Le bloc A-V du 1er degré :
Le bloc du 1er degré se traduit par un prolongement de l’intervalle PQ ou PR

au-delà de 200 ms. En fait il ne s’agit pas vraiment d’un bloc mais d’un retard
de conduction. En pratique, cet espace mesure le temps entre le début de l’onde
P et la première déflexion (onde Q ou onde R) du complexe ventriculaire. Il
comprend le temps de passage de l’influx à travers les oreillettes, le nœud A-V
et le réseau His-Purkinje. Dans certaines dérivations, la partie initiale de l’onde
P peut être isoélectrique, ce qui raccourcit artificiellement l’espace PR. Par
conséquent, il doit être mesuré dans la dérivation où il est le plus long. Ce type
de bloc est le plus souvent situé dans le nœud A-V.
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Bloc A-V du premier degré.
Rythme sinusal avec un prolongement de l'espace PQ à 240 ms correspondant à un bloc A-V

du premier degré.
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3.2. Le bloc A-V du 2ème degré :
Lors d'un bloc AV du 2ème degré, le passage du stimulus depuis les oreillettes
jusqu'aux ventricules se voit interrompu de façon discontinue. On peut ainsi
observer sur l'électrocardiogramme des ondes P non conduites (c'est-à-dire qui
ne sont pas suivies d'un complexe QRS).
Selon ses caractéristiques sur l'électrocardiogramme, on le classe comme bloc

AV de type I (Mobitz I ou Luciani-Wenckebach) ou de type II (Mobitz II).
3.2.1. Bloc du 2e degré de type Wenckebach :
Le bloc A-V de type Wenckebach ou Mobitz I se manifeste par un allongement

progressif de la conduction A-V précédant une onde P bloquée. Le phénomène
se reproduit par périodes plus ou moins longues. La mesure de chaque PR
montre que leur durée s’allonge progressivement jusqu’à avoir un P non
conduit. Ce bloc apparaît souvent lorsqu’il y a une accélération de la fréquence
cardiaque. Un phénomène de Wenckebach est caractérisé par quatre éléments.
1. Un premier PR normal ou légèrement prolongé.
2. Un allongement progressif (sur 3 ou 4 cycles) des intervalles PR. (3)
finalement un P non conduit.
3. Un raccourcissement des intervalles RR précédant le P non conduit, avec
une discrète accélération de la fréquence cardiaque de base.
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Bloc AV du deuxième degré Mobitz I : Allongement progressif du complexe PR jusqu'à ce

qu'une onde P ne conduise plus (en rouge).
3.2.2. Bloc du 2e degré de type Mobitz II :
Le type II ou bloc A-V de type Mobitz II consiste en un blocage isolé de la

conduction sans allongement préalable de l’intervalle PR. Il y a alors une ou
plusieurs ondes P bloquées. En principe, l’activité auriculaire reste régulière,
mais on observe parfois une arythmie ventriculo-phasique, en ce sens que
l’espace P-P qui contient un QRS est plus court que les autres. Fréquemment un
bloc de branche y est associé et le QRS est large. Il s’agit le plus souvent d’un
bloc infrahissien.
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Bloc AV du deuxième degré Mobitz II: Blocage inopiné de l’onde P sans allongement
préalable de PR.
3.2.3. Bloc du deuxième degré type 2 pour 1 :
Classiquement, une onde P sur deux est bloquée ; il y a 2 fois plus d’ondes P
que d’ondes R, le PR des ondes P conduites étant fixe ; les cycles PP et les cycles
RR sont fixes, les cycles RR correspondant au double des cycles PP ;
Il est intéressant de différentier ce type de bloc car il est relativement fréquent

et représente la limite avec les blocs de haut degré.
3.2.4. Blocs de haut degré :
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On parle de boc de haut degré quand le nombre d’ondes P bloquées est plus
important que le nombre d’ondes P conduites. L’aspect se rapproche de celui
d’un bloc du troisième degré, s’en différentiant par l’existence de captures
ventriculaires (ondes P conduites).
3.3. Le bloc A-V du 3ème degré ou bloc A-V complet :
Le bloc A-V du 3ème degré est également nommé “bloc complet” par référence
à une interruption totale et permanente de la conduction A-V. L’activité
auriculaire reste sinusale alors que l’activité ventriculaire est assurée par un
foyer d’automatisme ventriculaire, dont la fréquence est nettement plus basse
(40 à 50 BPM). En d’autres termes, il y a coexistence de deux rythmes
totalement dissociés, l’un auriculaire, marqué par les ondes P, l’autre
ventriculaire marqué par les QRS. A l’installation d’un bloc, il se peut que le
foyer d’automatisme ventriculaire ne prenne le relais qu’après plusieurs
secondes. Il se produit alors une “pause ventriculaire”, parfois responsable des
syncopes caractéristiques de ce trouble de la conduction.
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Bloc A-V de troisième degré avec une dissociation entre les ondes P et les QRS.
Un bloc A-V peut exister même si le rythme de base n’est pas sinusal comme
c’est le cas en présence d’un flutter auriculaire ou d’une fibrillation
auriculaire. Il n’y a pas d’ondes P, mais des oscillations de la ligne de base et
une parfaite régularité des complexes QRS.
Localisation anatomique du bloc :
La localisation du bloc peut avoir des conséquences thérapeutiques. L’aspect de

l’électrocardiogramme dépend d’une part du site du bloc de conduction et
d’autre part du rythme d’échappement.
 Bloc suprahissien :
Le foyer d’échappement est nodal ou hissien. Dans les deux cas, l’influx
emprunte le tronc, puis simultanément les deux branches du faisceau de His
(tout comme en l’absence de troubles conductifs). Les complexes QRS sont donc
fins. Un bloc de branche préexistant peut avoir élargi le QRS, qui aura l’aspect
classique du bloc de branche (ou de l’hémibloc).
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 Bloc intrahissien
Le foyer d’échappement est situé dans la partie distale du tronc du faisceau de
His et ses deux branches sont également dépolarisées simultanément, comme
c’est le cas pour le bloc suprahissien. A moins d’un bloc de branche
préexistant, les complexes QRS restent fins.
 Bloc infrahissien :
Le bloc infrahissien est le résultat d’une lésion touchant en même temps les
deux branches du faisceau de His. Le foyer d’échappement, localisé comme
toujours en aval de la lésion, se trouvera dans la portion distale de l’une de
branches du faisceau de His ou, plus distalement encore, au niveau
ventriculaire.
Un foyer situé dans l’une des branches va engendrer un QRS élargi, comme le
ferait un bloc de branche controlatéral. Par exemple, si le foyer de substitution
se trouve sur l’hémibranche gauche, la morphologie du QRS sera celle d’un
bloc de branche droit doublé d’un hémibloc postérieur gauche.
Situé plus distalement, au niveau ventriculaire, le foyer de substitution va

produire un QRS élargi, complètement atypique, qui ne rappelle en rien celui
d’un bloc de branche gauche ou droit. Le rythme est dit “idioventriculaire”.
Eléments de diagnostic :
L’ECG de surface ne permet pas de distinguer le bloc suprahissien du bloc

intrahissien. Cependant, l’expérience montre que le bloc A-V à QRS fins est
beaucoup plus souvent intrahissien que suprahissien (nodal ou jonctionnel).
Par contre, un bloc à QRS fortement élargis, qui n’ont pas l’aspect typique d’un
bloc de branche gauche ou droit, est presque toujours infrahissien. Dans bien
des cas, la localisation du bloc n’est possible que par un enregistrement
endocavitaire.
 QRS fins :
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Il s’agit généralement d’un bloc suprahissien, nodal ou intrahissien.
 QRS larges avec une morphologie de bloc de branche :

Il s’agit généralement d’un bloc infrahissien. Souvent un bloc de branche
unilatéral préexiste et lorsque la deuxième branche ne conduit plus, il apparaît
un bloc A-V complet.
Dans certains cas, il peut coexister un bloc supra ou intrahissien et un QRS

large s’il y a association entre un bloc A-V (haut situé) et un bloc de branche.
Finalement, lorsque le QRS est très large avec une morphologie n’évoquant pas
un bloc de branche classique, l’origine du rythme est idioventriculaire.
4. Troubles de la conduction sinoauriculaire :
Trouble de conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette (jonction

sinoatriale). Ce type de bloc appartient au syndrome de dysfonction sinusale
car il est souvent impossible de le distinguer d’une anomalie de l’automatisme
sinusal sur un ECG.
La maladie rythmique de l’oreillette ou maladie du sinus (« sick sinus syndrome

») comprend des symptômes et des signes liés à une dysfonction sinusale. Dans
certains cas, le mécanisme physiopathologique qui induit la dysfonction
sinusale favorise également l’apparition d’arythmies atriales, ce qui entraîne
une condition clinique plus complexe, connue sous le nom de « syndrome
bradycardie-tachycardie ».
4.1. Bloc sinoatrial du 1er degré (BSA I) :
Allongement de la conduction intraatriale après dépolarisation sinusale, sans

traduction sur l’ECG. Seule une exploration électrophysiologique permet d’en
faire le diagnostic.
4.2. Bloc sinoatrial du 2e degré (BSA II) :
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Interruption complète de la conduction intraatriale après certaines

dépolarisations sinusales.
Le tracé électrique montre des pauses avec des « ondes P manquantes » avec
autant d’ondes P que de complexes QRS (ou davantage de QRS si surviennent
des complexes d’échappement). On distingue deux types de BSA II
(classification de Blumberger) de gravité croissante :
 Le type 1 se caractérise par un incrément progressif, positif ou négatif,

du temps de conduction de l’influx dans la jonction sinoatriale jusqu’à
une pause atriale (période de Luciani-Wenckebach). Sur l’ECG, on
observe des intervalles P-P croissants ou décroissants (cf. Paradoxe de
Wenckebach), mais l’intervalle P-P de la pause est toujours inférieur à
deux intervalles P-P normaux.
 Le type 2 ou bloc sinoatrial commun, se caractérise par des pauses
intermittentes (sans onde P ni QRS) interrompant des cycles d’ondes P
régulières ; ces pauses sont de longueur fixe, au moins égales à deux
(bloc 2:1) ou trois intervalles P-P normaux (bloc 3:1) rarement plus.
Bloc sino-auriculaire du 2ème degré avec une pause dont la durée est exactement le double
de l'intervalle PP de base.
Il faut toujours y penser devant une pause sinusale après avoir éliminé
l’existence d’une extrasystole atriale non conduite et cachée dans l’onde T du
complexe précédent.
4.3. Bloc sinoatrial du 3e degré (BSA III) :
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Interruption complète et prolongée de la conduction intra-atriale.
Le tracé électrique montre des pauses sinusales longues, précédées et suivies

d’un intervalle P-P normal. De plus, l’intervalle P-P de la pause est un multiple
de l’intervalle P-P de base car il s’agit d’un bloc de sortie et non d’une anomalie
de l’automatisme (au cours de laquelle les ondes P disparaissent au hasard). Un
rythme d’échappement (en général jonctionnel) assure la contraction
ventriculaire, activant parfois de façon rétrograde les oreillettes.
QRS non précédés d'une onde P. Il s'agit d'un arrêt sinusal avec un rythme nodal et un
trouble conductif (bloc de branche droit). Les ondes P' sont visibles dans l'onde T. Elles sont
rétrogrades car négatives en II,III et aVF.
L’arrêt sinusal interrompt brutalement le rythme sinusal, avec une pause de

durée variable, parfois prolongée, sans aucune activité électrique, qui n’est pas
un multiple de l’espace PP sinusal. La pause se termine par l’apparition d’un
rythme de suppléance, en général nodal. La pause sinusale peut faire suite à
une tachyarythmie auriculaire: syndrome tachycardie-bradycardie.
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Tachycardie auriculaire sur la partie gauche du tracé suivie d'un arrêt sinusal.
Page 29
5. Autoévaluation :
5.1. Activité 1 :
Homme de 63 ans avec myocardiopathie dilatée primitive.
Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) vrai(s) pour cet ECG?
A. Rythme sinusal
B. Bav du premier degré
C. Bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche
D. Bloc de branche gauche complet
E. Bloc indifférencié
Page 30
Réponse : D
Rythme sinusal, PR normal; bloc de branche gauche complet: largeur du QRS >
120 ms (152 ms); absence d’onde q et onde R exclusive, large et crochetée en
DI, aVL, V5 et V6 avec retard de la déflexion intrinsécoïde > 60 ms; aspect QS
et rS en V1 et V2; sous-décalage segment ST en DI, aVL; sus-décalage du
segment ST en V1-V3; onde T négative en DI, aVL, V5 et V6.
Commentaires: le bloc de branche correspond au ralentissement (bloc

incomplet) ou à l’interruption (bloc complet) du cheminement de l’onde
d’excitation ventriculaire dans les voies de conduction en dessous de la
bifurcation entre branche droite et branche gauche.
Certains éléments permettent de comprendre l’aspect électrique observé chez

un patient avec bloc de branche :
1. un des 2 ventricules est activé avec retard (le ventricule homolatéral au

bloc de conduction), la durée totale du processus de dépolarisation
Page 31
ventriculaire est donc prolongée, ce qui explique l’allongement de la

durée du QRS; chez l’adulte par définition, lorsque la durée du QRS est
entre 100 et 120 ms, on parle de bloc incomplet; lorsque la durée
dépasse 120 ms, on parle de bloc complet; chez l’enfant de moins de 8
ans, on parle de bloc complet quand le complexe QRS dure plus de 100
ms;
2. la déflexion intrinsécoïde correspond au délai d’activation de la paroi en
regard de la dérivation; elle est retardée dans les dérivations précordiales
droites dans le bloc droit et dans les dérivations précordiales gauches
dans le bloc gauche;
3. la branche gauche se divise très tôt au niveau du tiers moyen de la
surface septale gauche se groupant en un faisceau antérieur et un
faisceau postérieur qui s’éloignent pour gagner la base des piliers
antérieur et postérieur; la branche droite est un cordon ramassé, très
long qui n’émet aucune branche de division avant d’avoir atteint
l’endocarde du ventricule droit à la hauteur du muscle papillaire
antérieur près du septum; les blocs de branche droits ont un aspect assez
proche que l’interruption soit proximale ou plus distale; à l’opposé, on
distingue bloc gauche tronculaire quand l’atteinte est proximale ou blocs
segmentaires quand l’atteinte est plus distale ;
4. la traduction électrocardiographique des hémiblocs gauches consiste
essentiellement en une déviation axiale; les premiers vecteurs n’ont pas
une direction normale: ils sont déviés vers le bas et la droite dans les
hémiblocs antérieurs, vers le haut et la gauche dans les hémiblocs
postérieurs; l’activation des parois libres du ventricule gauche, au lieu de
s’effectuer de façon synchrone présente un léger décalage dû au temps
de transmission de l’activation du réseau de Purkinje de l’hémibranche
intacte à celui de l’hémibranche bloquée; ce temps de transmission est
Page 32
relativement court de l’ordre de 20 ms, ce qui explique l’absence

d’augmentation notable de la durée des complexes QRS;
L’aspect électrocardiographique caractéristique de bloc de branche gauche

associe :
1. un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un QRS

supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans;
2. une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde supérieure à 60 ms
(temps d’activation ventriculaire pouvant aller jusqu’à 100 ms) dans les
dérivations précordiales gauches;
3. un aspect QRS caractéristique en V6: on observe une positivité initiale, le
sens de la dépolarisation septale étant inversé et le stimulus se
propageant de droite à gauche; la présence d’une onde q en V6 permet
donc d’éliminer le diagnostic de bloc de branche gauche; le pied de
l’onde R est souvent empâté ou parfois crocheté puis la branche
ascendante est relativement rapide et suivie d’un fort ralentissement au
sommet (bifidité ou aspect en plateau) et d’une descente brève vers la
ligne iso-électrique; absence d’onde S terminale;
4. un aspect QRS caractéristique en V1: onde S large en rapport avec les
forces gauches survenant avec retard; l’aspect le plus typique est donc
rS ou QS;
5. une modification du segment ST et de l’onde T en V5, V6: on retrouve
fréquemment un sous-décalage du segment ST et une onde T inversée
avec possible sus-décalage en V1;
6. dans les dérivations frontales, on retrouve en DI et plus souvent encore
en aVL, l’aspect caractéristique retrouvé en V6 (positivité exclusive
suivie d’une onde T négative et symétrique avec sous-décalage);
Page 33
L’axe du QRS est variable: il peut être normal ou dévié à gauche.
Message à retenir: le bloc de branche gauche se caractérise par une

perturbation de la totalité des vecteurs de dépolarisation ventriculaire, avec
un aspect QS en V1 et rR’ en V6.
 La présence d’un bloc de branche gauche est plus souvent liée à la

présence d’une cardiopathie sous-jacente que le bloc de branche droit.
Une échographie cardiaque et une épreuve d’effort font partie du bilan
de première intention en cas de découverte d’un bloc de branche
gauche.
 Lors d’un bilan de syncope à l’emporte pièce, la présence d’un bloc de
branche gauche doit faire suspecter la possibilité d’un BAV de haut
grade paroxystique (bloc intermittent de la branche droite) et faire
discuter la réalisation d’une exploration électrophysiologique
endocavitaire afin de mesurer le temps de conduction dans la branche
restante (mesure du HV: temps entre le potentiel du faisceau de His et la
dépolarisation ventriculaire : un intervalle HV < 70ms est normal et un
intervalle HV > 100ms est formellement pathologique). La réflexion est
la même en cas de syncope + bloc de branche droit + hémibloc-antérieur
gauche (bloc bifasciculaire), d’autant plus que le PR est long (possible
bloc trifasciculaire)
 En cas de syndrome coronarien aigu avec douleur typique, la présence
d’un bloc de branche gauche sous-jacent gêne l’interprétation de la
repolarisation dans le territoire antéro-septal (présence d’un sus-
décalage lié au bloc de branche lui même). Ainsi, « toute douleur
thoracique typique associée à un bloc de branche gauche est un
infarctus en voie de constitution jusqu’à preuve du contraire »
Page 34
5.2. Activité 2 :
Homme de 24 ans asymptomatique.
Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) vrai(s) pour cet ECG?
A. Hémibloc antérieur gauche

B. Hémibloc postérieur gauche
C. Bloc de branche droit complet
D. Bloc de branche gauche complet
E. Bloc de branche indifférencié
Page 35
Réponse : C
Rythme sinusal, aspect typique de bloc de branche droit complet: durée des
complexes QRS, 130 ms; V1: aspect rSR’, retard de la déflexion intrinsécoïde,
onde T négative; V6: aspect qRS avec onde q septale et onde S large et trainante.
Commentaires: ce patient présente un bloc de branche droit complet sur cœur

sain. La conduction électrique étant interrompue dans la branche droite,
l’activation du ventricule gauche se fait normalement tandis que celle du
ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en 2 parties: la
première moitié correspond aux vecteurs d’activation du ventricule gauche et
la deuxième moitié aux vecteurs d’activation du ventricule droit.
L’activation tardive du ventricule droit ajoute à la fin du complexe QRS des

vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la
partie terminale du complexe QRS.
Page 36
L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit

associe donc:
1. un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte;

2. en V1 et V2: apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (onde R’)
avec aspect typique rsR’, rSR’ ou rR’;
3. en V6: on peut retrouver une onde q de dépolarisation septale normale
(elle peut être absente en fonction des différences de morphologie et
d’orientation du cœur) et une onde S large et trainante;
4. une modification du segment ST et de l‘onde T en V1, V2: on peut
observer un segment ST sous-décalé et une onde T inversée; la
dépolarisation étant modifiée, il existe en réponse des troubles de la
repolarisation; onde T positive en V6;
5. dans le plan frontal, la première partie du QRS a une morphologie et une
orientation normale tandis que la seconde moitié a une orientation
axiale déviée vers la droite. L’axe électrique du QRS est fonction de la
direction plus ou moins divergente des vecteurs résultants de la
première moitié et de la seconde moitié du QRS. Il est le plus souvent
normal ou légèrement dévié à droite. Les aspects de bloc de branche
droit s’éloignant du type usuel avec déviation axiale majeure sont
habituellement liés à l’adjonction d’un autre facteur comme une
hypertrophie ventriculaire, une position verticale du cœur, un hémibloc
postérieur gauche associé.
Page 37
Message à retenir: le bloc de branche droit se caractérise par une

perturbation des vecteurs de la seconde partie du complexe QRS.
l’activation du ventricule gauche est normale expliquant la normalité des
vecteurs de la première partie du QRS.
l’activation tardive du ventricule droit ajoute en fin du QRS des vecteurs
anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie
terminale du QRS (onde S large et trainante en V6, onde R’ en V1).
 Chez l’enfant de moins de 8 ans, on parle de bloc de branche droit complet

si le QRS mesure plus de 100ms
 Restez attentifs à l’éventualité d’une embolie pulmonaire en présence d’un
bloc de branche droit dans un dossier…
 Comme le bloc de branche droit ne donne pas de sus-décalage du segment
ST, la repolarisation reste interprétable pour éliminer un SCA ST+ en cas de
douleur thoracique aigue
 N’oubliez pas que les cardiopathies congénitales du cœur droit et les
pathologies pulmonaires donnent souvent un aspect de bloc de branche
droit…
Page 38
5.3. Activité 3:
Homme de 77 ans avec myocardiopathie dilatée, hospitalisé pour syncope.
Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s)?
A. Le rythme est sinusal

B. Il existe une hypertrophie auriculaire gauche
C. Il existe un bloc de branche droit
D. Il existe un bav du premier degré
E. Il existe un hémibloc antérieur gauche
Page 39
Réponse : C, E
Rythme sinusal, hypertrophie auriculaire gauche (onde P large, bifide en DII,

DIII, V4-V6, avec composante négative large en V1); espace PR allongé (240
ms) et fixe: BAV du premier degré; QRS large (160 ms) avec aspect de bloc de
branche droit (onde R de grande amplitude en V1, onde S large en V6) et
hémibloc antérieur gauche (axe gauche, aspect rS dans les dérivations
inférieures).
Commentaires : cet électrocardiogramme montre un aspect de bloc

bifasciculaire (bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche) et un PR
modérément allongé. Cette association est parfois à tort considérée comme un
bloc trifasciculaire. En effet, cet électrocardiogramme ne permet pas isolément
d’affirmer l’existence d’un bloc trifasciculaire, puisque le PR long peut être le
résultat d’un ralentissement dans le nœud auriculo-ventriculaire (bloc
bifasciculaire) et non pas dans l’hémibranche postérieure gauche, le fascicule
restant. Il ne s’agit pas uniquement d’un problème de sémantique, puisque le
Page 40
pronostic diffère en fonction du degré d’extension des troubles conductifs. Il

faut commencer le bilan par réaliser un Holter-ECG des 24 heures à la
recherche d’épisodes de BAV III paroxystique. Si le Holter-ECG est sans
particularité, une exploration électrophysiologique permet de définir le site du
ralentissement expliquant l’allongement de l’intervalle PR en différenciant
retard dans le nœud auriculo-ventriculaire (intervalle AH allongé), retard dans
le faisceau de His (potentiel hisien allongé ou dédoublé) et retard distal dans les
branches et le réseau de Purkinje (intervalle HV allongé). On retrouvait chez ce
patient un intervalle HV pathologique à 90 ms, témoin d’une altération de la
conduction dans l’hémibranche “fonctionnelle” restante, confirmant l’existence
d’un véritable bloc trifasciculaire.
Certaines anomalies électrocardiographiques démontrent à elles seules

l’existence d’un bloc trifasciculaire: alternance entre bloc de branche gauche et
bloc de branche droit, alternance entre bloc de branche droit/hémibloc
antérieur gauche et bloc de branche droit/hémibloc postérieur gauche. Chez ce
patient, la probabilité d’un bloc auriculo-ventriculaire complet responsable de
la syncope était très élevée justifiant de l’implantation d’un stimulateur
cardiaque.
Message à retenir : une association sur l’électrocardiogramme entre bloc de

branche droit, hémibloc antérieur gauche et intervalle PR allongé ne traduit
pas forcément l’existence d’un bloc trifasciculaire. La démonstration d’un
intervalle HV long durant l’exploration électrophysiologique confirme le
diagnostic de bloc trifasciculaire et démontre le retard de conduction dans le
fascicule restant (hémibranche postérieure gauche).
Page 41
 En ce qui concerne le PR long associé au bloc bi-fasciculaire, « plus c’est

long, plus c’est bon »: un PR très long (>300ms) est plus probablement
lié à un trouble de conduction nodal, et le HV est le plus souvent normal.
Cependant, seule l’exploration électrophysiologique peut prouver la
bonne conduction de l’hémi-branche restante.
 Syncope + alternance bloc de branche droit et bloc de branche gauche =
indication formelle à un pacemaker (bloc trifasciculaire)
 Le bloc de branche gauche complet peut être considéré
physiologiquement comme un bloc bifasciculaire (hémibranches
antérieure et postérieure bloquées). Donc : syncope + bloc de branche
gauche = exploration électrophysiologique (ou pacemaker d’emblée si le
Holter-ECG des 24h ou la surveillance télémétrique retrouve un épisode
de BAV III paroxystique)
le bloc bifasciculaire est mentionné comme une forme clinique à connaitre de

bloc de branche. En cas de syncope, il est précisé qu’il faut éliminer également
de principe un trouble du rythme ventriculaire qui est une hypothèse
diagnostique différentielle dans un contexte de cardiopathie associée… Il est
également précisé qu’il ne faut pas abusivement parler de bloc trifasciculaire
en cas de bloc bifasciculaire + PR long, avant d’avoir la preuve que le HV est
long. Enfin, le bloc droit alternant avec le bloc gauche est bien noté comme une
forme de bloc trifasciculaire.
Page 42
5.4. Activité 4 :
Homme de 81 ans avec antécédent d’infarctus antérieur étendu ancien;

hospitalisation pour 2 épisodes de syncope.
A. L'ECG montre un BAV du premier degré

B. L'ECG montre un BAV du second degré type Luciani-Wenckebach
C. L'ECG montre un BAV du second degré type Mobitz 1
D. L'ECG montre un BAV du second degré type Mobitz 2
E. L'ECG montre une dysfonction sinusale
Page 43
Réponse : C
Activité sinusale régulière; ondes P larges et bifides en DII, DIII et aVF, avec
composante élargie négative en V1 (traduit une activation prolongée de
l’oreillette gauche): aspect d’hypertrophie auriculaire gauche; espace PR limite
(200 ms); onde P bloquée sans modification de l’espace PR (même valeur avant
et après l’onde P bloquée): aspect de BAV du second degré type 2 (Mobitz 2);
QRS large (140 ms) avec aspect de bloc de branche droit et hémibloc antérieur
gauche (axe gauche); séquelle de nécrose antérieure et inférieure (onde q dans
les dérivations correspondantes).
Commentaires : le bloc auriculo-ventriculaire du second degré type 2 (Mobitz

2) est beaucoup plus rare que le type 1; les ondes P bloquées non suivies de
QRS surviennent inopinément, sans allongement préalable de l’espace PR.
L’électrocardiogramme montre donc:
Page 44
 un blocage intermittent de l’onde P; la récurrence des ondes P bloquées

peut être régulière mais est le plus souvent irrégulière; le nombre
d’ondes P bloquées est généralement majoré par les manœuvres qui
augmentent la fréquence cardiaque (effort, atropine) et inversement
pour les manœuvres qui la diminuent.
 l’intervalle PR des complexes conduits est constant.
 les pauses ventriculaires sont de durée double de l’intervalle RR normal.
 comme chez ce patient, les complexes ventriculaires sont le plus souvent
anormaux; plus rarement une morphologie normale (QRS fin) est
observée.
Ce type de BAV II type 2 est la plupart du temps la conséquence d’une lésion

anatomique dégénérative irréversible. L’enregistrement des potentiels du
faisceau de His montre que l’origine du blocage intermittent se situe
habituellement dans la partie distale du faisceau de His ou dans une des trois
branches, les 2 autres étant déjà bloquées (bloc intra- ou infra-hisien). Cela
explique la constance de l’espace PR avant et après l’onde P bloquée, la
conduction se faisant selon le principe du tout ou rien.
Ce type de tracé est une indication indiscutable de pose de stimulateur. En effet,

la progression vers le BAV III est fréquente; de plus, en raison de la localisation
du bloc, les échappements potentiels sont bas situés et sont souvent lents et
instables majorant le risque de syncope ou de mort subite.
Message à retenir: le BAV du second degré type 2 (Mobitz 2) correspond à la

survenue d’une onde P bloquée sans modification préalable de l’espace PR (PR
constant avant et après la pause). Ce type de bloc est la plupart du temps la
conséquence d’une lésion anatomique dégénérative irréversible située dans la
partie distale du faisceau de His ou dans une des trois branches, les 2 autres
Page 45
étant déjà bloquées (bloc intra ou infrahisien). Même en l’absence de

symptôme, il existe une indication classe I d’implantation d’un stimulateur
cardiaque.
 En cas d’onde P bloquée, comparez bien les PR avant et après la pause. En

cas de Mobitz 2, les PR sont par définition fixes et égaux.
 Attention à ne pas confondre une extrasystole atriale bloquée avec une
véritable onde P sinusale bloquée.
Page 46
5.5. Activité 5 :
Homme de 83 ans avec rétrécissement aortique serré en attente de chirurgie

cardiaque; hospitalisation pour syncope type Adams-Stokes.
A. L'ECG montre un BAV II Mobitz 2
B. L'ECG montre BAV type 2/1
C. L'ECG montre un BAV du troisième degré
D. L'ECG montre une tachycardie sinusale réflexe
E. L'ECG montre un échappement jonctionnel
Page 47
Réponse : C, E
Aspect de BAV du troisième degré: tachycardie sinusale (105

battements/minute) avec bradycardie ventriculaire (40 battements/minute);
dissociation auriculo-ventriculaire; probable échappement jonctionnel avec
bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche.
Commentaires: le diagnostic de bloc auriculo-ventriculaire complet se définit

par l’interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire et repose
sur l’existence d’une dissociation auriculo-ventriculaire, avec une fréquence
ventriculaire plus lente que la fréquence auriculaire. Il n’existe pas de relation
entre les ondes P et les complexes QRS, les intervalles PR sont variables sans
séquence répétitive et les QRS sont le plus souvent réguliers.
La fréquence de l’échappement varie en fonction du site:
 échappement jonctionnel: l’origine de l’échappement étant haut située

au dessus de la bifurcation du faisceau de His, la durée des complexes
QRS est normale (inférieure à 100 ms) sauf si il existe un bloc de
Page 48
branche préexistant (comme chez ce patient); la fréquence ventriculaire

est généralement modérément ralentie (entre 40 et 50 battements par
minute);
 échappement du faisceau de His ou d’une des branches: le QRS peut être
fin (échappement du His) ou large avec un aspect de boc de branche (His
+ bloc de branche ou échappement d’une branche); la fréquence
ventriculaire est généralement ralentie (entre 30 et 40 battements par
minute);
 échappement ventriculaire: l’origine de l’échappement étant bas située et
correspondant à un foyer ventriculaire, la durée des complexes QRS est
très élargie (entre 140 et 200 ms). La fréquence ventriculaire est très
ralentie (parfois inférieure à 20 battements par minute).
Le rythme auriculaire est le plus souvent sinusal même si on peut observer une
fibrillation auriculaire ou un flutter atrial. Le rythme sinusal est parfois
accéléré, la fréquence auriculaire ayant tendance à être d’autant plus rapide
que la fréquence ventriculaire est lente par une réaction réflexe du nœud
sinusal à la bradycardie ventriculaire.
Message à retenir: le diagnostic de BAV complet se définit par l’interruption

complète de la conduction auriculoventriculaire suite à un bloc de conduction
situé au niveau de la jonction, du faisceau de His ou des branches. La
fréquence et la durée du QRS varient en fonction du site d’échappement.
 N’oubliez pas les causes réversibles de BAV III qui sont autant de dossiers
pièges: hyperkaliémie, intoxication à un médicament bradycardisant,
période post-opératoire précoce d’une chirurgie cardiaque, maladie de
Lyme, sarcoïdose…
Page 49
 Rappelez-vous que dans un BAV III, les QRS sont le plus souvent
réguliers…
Page 50
5.6. Activité 6 :
Homme de 63 ans avec nombreux facteurs de risque (tabac, HTA, DNID),

douleur thoracique en barre depuis 1 heure; appel SAMU; ECG enregistré à
l’arrivée aux urgences.
Concernant cet ECG, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s)?
A. Rythme sinusal
B. ACFA
C. BAV III
D. BAV premier degré
E. Sus-st territoire inférieur
Page 51
Réponse : C, E
Sus-décalage du segment ST dans le territoire inférieur avec miroir dans les

dérivations DI, aVL, V2 et V3; dissociation auriculo-ventriculaire (BAV3).
Commentaires: en fonction du siège de l’infarctus (antérieur ou

inférieur/postérieur), les caractéristiques morphologiques évolutifs et
anatomiques du bloc auriculo-ventriculaire s’opposent.
Pour l’infarctus inférieur, le siège du bloc est généralement situé au niveau du

nœud auriculo-ventriculaire, la fréquence ventriculaire reste relativement
rapide (entre 40 et 60 battements/minute), les complexes QRS sont souvent
fins. Le trouble de conduction est le plus souvent spontanément régressif en
quelques jours.
Pour l’infarctus antérieur, le bloc survient le plus souvent à la suite d’une

nécrose non réversible des 2 branches du faisceau de His. Les QRS sont larges,
la fréquence d’échappement est lente (inférieure à 40 battements/minute) et
Page 52
souvent instable. La mortalité est élevée (> 70%) par défaillance cardiaque, le
bloc étant le témoin d’une nécrose étendue.
Ce patient a bénéficié d’une angioplastie à H+3 du premier segment de la

coronaire droite avec un bon résultat et de la pose d’une sonde d’entraînement;
le trouble de conduction a régressé après 2 jours, la sonde a été retirée.
Message à retenir: en fonction du siège de l’infarctus les caractéristiques

morphologiques évolutifs et anatomiques du BAV s’opposent. Le pronostic est
souvent très altéré dans le cadre de la survenue d’un BAV postinfarctus
antérieur. A l’opposé, le trouble de conduction est le plus souvent
spontanément résolutif en quelques jours dans le cadre d’un infarctus
inférieur. Les indications d’implantation définitive d’un stimulateur cardiaque
sont donc très rares.
En cas de BAV III nodal sur un ECG aux urgences, n’oubliez jamais de
rechercher un infarctus inférieur en voie de constitution. En effet, le sus-
décalage peut parfois être discret (à peine plus d’un 1mm), et les symptômes en
cas d’atteinte de la coronaire droite sont assez souvent atypiques (nausées,
vomissements, douleur plus épigastrique que thoracique, simple sensation de
« malaise »).
Page 53

Electrocardiogramme Les Troubles de La Conduction

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Université de Sousse - Faculté de médecine de Sousse

Les troubles de la conduction

Pr. Agr. Elyes Neffati

Année universitaire 2020-2021

1. Système de conduction du cœur :

Système de conduction du cœur.

1.1. Nœud sinusal :

La première composante du système de conduction est le nœud sinusal ou

1.2. Voies de conductions auriculaires :

La manière dont les impulsions parviennent au nœud atrio-ventriculaire

Système de conduction au niveau auriculaire.

1.3. Nœud atrio-ventriculaire :

La structure suivante du système de conduction du cœur est le nœud atrio-

Le faisceau de His est la continuation du nœud AV qui pénètre dans le corps

A la différence de la branche gauche, la branche droite demeure comme un

1.5. Fibres de Purkinje :

Les fibres de Purkinje sont la dernière composante du système de conduction

Elles sont composées de cellules spéciales chargées de transmettre rapidement

L'électrocardiogramme est un des principaux outils utilisés pour diagnostiquer

sont les blocs de branche, les blocs atrio-ventriculaires et les maladies du

2. Troubles de conduction intraventriculaire :

2.1. Bloc de branche gauche :

2.1.1. Critères électrocardiographiques :

La conduction étant bloquée dans le tronc de la branche gauche du faisceau de

ventricule gauche prend du retard sur celle du ventricule droit. Il y a un

Séquence d’activation ventriculaire en présence d’un bloc de la branche gauche.

Les critères ECG du bloc de branche gauche sont les suivants:

Bloc de branche gauche complet.

2.1.2. Causes du bloc de branche gauche :

A la différence du bloc de branche droit, le bloc de branche gauche est

 La cardiomyopathie dilatée et la cardiomyopathie hypertrophique.

2.2. L’hémibloc antérieur gauche :

Un bloc de conduction sur l’hémibranche antérieure, soit un hémibloc

antérieur gauche, provoque essentiellement une déviation vers la gauche de

précordiales, la zone de transition est déplacée en direction des dernières

dérivations précordiales, avec une onde S profonde en V6.

Dans l’hémibloc antérieur gauche, la dépolarisation du ventricule gauche progresse de bas

Les critères ECG de l'hémibloc antérieur gauche sont les suivants:

2.3. L’hémibloc postérieur gauche :

L’hémibloc postérieur gauche entraîne des modifications du QRS qui sont

Dans l’hémibloc postérieur gauche, la dépolarisation du ventricule gauche progresse de

Les critères ECG de l'hémibloc postérieur gauche sont les suivants:

2.4. Bloc de branche droit complet :

La conduction est totalement interrompue dans la branche droite. L’activation

Séquence d’activation ventriculaire en présence d’un bloc de la branche gauche.

Aspect du QRS en cas de bloc de branche droit complet.

L’allure générale du tracé du bloc de branche droit incomplet est identique à

2.5. Bloc bi ou tri fasciculaire :

La forme la plus fréquente de bloc bifasciculaire est l’association d’un hémibloc

3. Troubles de la conduction auriculoventriculaire :

La conduction de l’influx peut être perturbée à n’importe quel niveau du

Selon le degré du trouble conductif, on distingue 3 types de blocs :

1. Au niveau suprahissien en amont du faisceau de His, y compris le nœud

Localisation des blocs A-V.

3.1. Le bloc A-V du 1er degré :

Le bloc du 1er degré se traduit par un prolongement de l’intervalle PQ ou PR

Bloc A-V du premier degré.

Rythme sinusal avec un prolongement de l'espace PQ à 240 ms correspondant à un bloc A-V

3.2. Le bloc A-V du 2ème degré :

Selon ses caractéristiques sur l'électrocardiogramme, on le classe comme bloc

3.2.1. Bloc du 2e degré de type Wenckebach :

Le bloc A-V de type Wenckebach ou Mobitz I se manifeste par un allongement

Bloc AV du deuxième degré Mobitz I : Allongement progressif du complexe PR jusqu'à ce