Guérison et réparation des lésions périapicales

1. Définitions

On doit à Melcher la distinction entre guérison et réparation.

a) La guérison ou régénération, est constituée par le retour des

tissus à leur état antérieur après traitement, ce qui se produit la
plupart du temps.
b) La réparation, elle, est le comblement de la lésion par un tissu
différent du tissu originel, c’est-à-dire par un tissu de
cicatrisation (Grossmann).

2. Conditions de la régénération

Aucune régénération ne se produira tant que :

 les irritants situés dans le système canalaire n’auront pas été

éliminés par la mise en forme canalaire,
 et tant que ce système n’aura pas été séquestré du reste de
l’organisme par le scellement de l’endodonte.

Trois types de traitements peuvent être employés à cet effet :

- Traitement endodontique par voie canalaire exclusive

- Traitement endodontique associé à une exérèse chirurgicale de

la lésion et à un curetage de l’extrémité radiculaire, ou à une
résection apicale avec obturation a retro ;

- Traitement endodontique associé à un traitement parodontal

lorsque les lésions sont combinées.
 3. Mécanismes de régénération « L’unité biologique de relais »

Après disparition de la pulpe, trois tissus susceptibles de réparation

forment au niveau du périapex, « l’unité biologique de relais » : l’os,
le cément et le desmodonte.

Après disparition de l’inflammation, des mécanismes vasculaires et

cellulaires vont permettre la régénération osseuse et cémentaire, par
apposition de néoformations tissulaires, et la reconstitution du
desmodonte, signera la guérison complète lorsque réapparaîtra sur la
radiographie l’espace radioclairpériradiculaire régulier qui représente
un desmodonte sain ; il ne peut l’être ou le redevenir, que si les
physiologies osseuses et cémentaires sont redevenues normales.

Le mécanisme de régénération diffère selon le traitement :

- Si le traitement endodontique classique est choisi, le tissu

inflammatoire comblant la lésion est laissé en placé, et doit d’abord
être transformé en tissu conjonctif néoformé libre de toute
inflammation.

- En cas d’endodontie chirurgicale, le vide lésionnel créé doit

d’abord être comblé par un tissu conjonctif jeune qui met en jeu un
potentiel complètement différent : os, cément et desmodonte
émergeront rapidement de ce conjonctif jeune.

A partir de cette néoformation conjonctive les mécanismes sont les

mêmes, en dehors de la formation exceptionnelle dans le cas de
traitement endodontique conventionnel, plus courante en ca de
chirurgie endodontique, d’un tissu de réparation cicatriciel fait de
tissu conjonctif collagénique dense.

La séquence des mécanismes régénérateurs commence par :

 une phase de néoformation osseuse après différenciation des
cellules blastiques (ostéoblastes ou cellules mésenchymateuses
profondes). La trabéculation osseuse s’étend de la périphérie
vers le centre, à mesure qu’apparaît le conjonctif néoformé, les
trabécules s’épaississent et se replacent pour parvenir à la
disposition normale de l’os alvéolaire. Ce phénomène de
régénération est comparable à celui du comblement d’une
alvéole après extraction.
 Une phase de néoformationcementaireLe tissu conjonctif
néoformé étant alors au contact de la racine, une seconde
différenciation blastique intervient : les cémentoblastes
assurent la réparation cellulaire et des couches successives de
cément néoformé peuvent recouvrir la racine et le matériau
d’obturation au niveau du foramen s’il ne dépasse pas.
(Coolidge et Tagger).
 Formation du desmodonteOn assiste alors entre les tissus
osseux et cémentaire néoformés à l’organisation puis à
l’attachement d’un nouveau complexe fibreux parodontal qui
reconstitue le desmodonte et signe la régénération complète
de l’unité biologique de relais, à condition que l’unité
biocompatible de substitution ne vienne pas entraver la
marche de ces mécanismes, auquel cas, on n’obtiendrait
qu’une guérison partielle mais cliniquement acceptable.

4. Signes cliniques et radiographiques de la guérison des lésions

priapicales

A. Le silence clinique après traitement, n’est qu’un signe aléatoire

de guérison, si des signes cliniques, douleurs diffuses,
parodontites franches, voire abcès, surviennent au-delà des dix
 jours qui suivent le traitement, il est évident que celui-ci n’a pas
réussi et qu’il faut le reprendre. En revanche, l’absence des
signes cliniques ne signifie pas que la guérison est en cours, les
PAC peuvent évoluer sans le moindre symptôme.

B. Seules les radiographies systématiques de contrôle sont

acceptables comme éléments d’appréciation. En dehors des
contrôles immédiats, des clichés seront pris après 1 mois, pour
s’assurer que la lésion ne continue pas à croître, puis tous les 3
mois jusqu’à régénération complète : celle-ci sera signée par la
disparition de la perte de substance et par l’apparition d’un
espace périradiculaire régulier et radio-transparent prouvant la
réorganisation du desmodonte.