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5´ 3´ Chromosome 16
ζ α2 α1
100
80
60
40
20
10 20 30 40 20 40
Semaines de grossesse Âge (semaines)
Naissance
nd
D’après : Bain BJ. – Haemoglobinopathy diagnosis. – 2 edition. – Oxford : Blackwell Publishing, 2006 ; p. 2.
plus faibles. Ainsi, les hématies fœtales ont une affi- différenciation est différente de celles des cellules ne
nité pour l’oxygène sensiblement supérieure à celle synthétisant que de l’HbA.
des hématies maternelles, ce qui favorise le transport La figure 4 résume sous forme de diagramme la propor-
d’oxygène de la mère vers le fœtus. Peu avant la nais- tion relative des diverses Hb chez le fœtus et l’enfant.
sance, entre la 32e et la 36e semaine de gestation,
l’HbF commence à décliner au profit de l’HbA (α2â2).
À la naissance, le pourcentage d’HbA est de 15 à
LES HÉMOGLOBINOPATHIES
30 %.
• Chez l’adulte, le profil caractéristique s’observe à par- Les hémoglobinopathies se subdivisent en deux
tir de l’âge de 6 mois. Le switch ãâ est effectué à 90 % groupes :
à 6 mois, et à 95 % à 1 an. Il est terminé vers 5–6 ans. • le premier correspond à la présence d’une Hb de
L’HbA représente plus de 95 % de la totalité des Hb. structure anormale, entraînant ou non des signes
Il existe un constituant mineur, l’HbA2, dont la syn- fonctionnels ;
thèse débute pendant la période néonatale et qui est
exprimée à un taux d’environ 2,5 %. L’HbF ne sub- • le second à un défaut de synthèse, partiel ou total, qui
siste plus qu’à l’état de traces (< 1 %) et reste limitée s’exprime dans le groupe très hétérogène des thalas-
à une population restreinte, les cellules « F ». Ces sémies.
dernières, dont le nombre est génétiquement déter- Ce sont des pathologies différentes dans leur expression
miné, représentent 1 à 7 % de l’ensemble des érythro- clinique et leur physiopathologie. Néanmoins, il existe
cytes, et correspondraient à des hématies dont la en réalité un certain chevauchement entre ces deux
Figure 4. Proportions des différentes Hb chez le fœtus et l’enfant
100
90
80 Hb F
70
60
Hb totale (%)
50 Hb A
40
30
20
10 Hb A2
0
5 16 28 0 3 6 9
semaines de grossesse âge (mois)
Hb
naissance
Gower 1, Gower 2 and
Portland 1
D’après : Bain BJ. – Haemoglobinopathy diagnosis. – 2nd edition. – Oxford : Blackwell Publishing, 2006 ; p. 3.
groupes, puisque certaines Hb de structure anormale se ponsables d’anémies avec cyanose), HbM (cause de
comportent comme des mutants thalassémiques. méthémoglobinémies) ;
• les polymorphismes ou les mutations privées, habi-
Hb anormales tuellement totalement silencieux sur le plan clinique.
Ils ont été découverts lors d’études systématiques de
Plus de 1 000 variants sont aujourd’hui répertoriés dans population ou parce qu’ils interfèrent avec le dosage
la banque de données HbVar accessible sur le Web de l’Hb glyquée. Ces mutants doivent être caractérisés
(http://globin.cse.edu/globin/hbvar/menu.html). Seuls et rapportés dans les banques de données pour éviter
un tiers d’entre eux ont des répercussions cliniques, la qu’ils ne soient confondus avec des mutants aux
mutation intervenant dans une zone critique pour le conséquences cliniques sévères.
fonctionnement de la molécule. Trois Hb anormales
occupent une place prépondérante de par leur fréquence — HbS
et leur caractère pathogène : HbS, HbE et HbC. L’HbS est un mutant de la chaîne â, où l’acide gluta-
Les Hb anormales peuvent être classées en 4 groupes : mique en position 6 est remplacé par une valine.
• les mutants qui sont à l’origine de problèmes de santé • Répartition géographique
publique majeurs. Il s’agit surtout des HbS dans la
population africaine et des HbE dans les populations Il est fréquent chez les sujets originaire d’Afrique noire
du Sud-Est asiatique ; (jusqu’à 25 % de la population dans certaines régions)
et également retrouvé aux Antilles (10–12 %), au
• les variants plus rares, mais présents dans les popula- Maghreb, en Sicile, en Grèce, dans tout le Moyen-
tions où l’HbS a une forte prévalence. C’est le cas des Orient et aux Indes. Il définit la drépanocytose, maladie
HbC, O-Arab et D-Punjab, qui par elles-mêmes n’ont génétique à transmission autosomique récessive.
qu’un effet pathogène minime, mais qui, associées à
l’HbS, conduisent à des syndromes drépanocytaires • Diagnostic biologique
majeurs ;
L’HbS présente une charge différente de l’HbA ; elle est
• les variants rares, à l’origine de désordres hémato- mise en évidence par des techniques électrophorétiques
logiques variés : Hb instables (qui sont la cause d’ané- et/ou chromatographiques, un seul test n’étant pas
mies hémolytiques chroniques), Hb hyperaffines suffisant pour affirmer son existence. Il peut être
(responsables de polyglobulies), Hb hypoaffines (res- nécessaire de confirmer sa présence par des tests
fonctionnels. Le dosage précis des différentes fractions Les patients qui présentent une persistance héréditaire
est indispensable pour affiner le diagnostic. Le taux de l’HbF (PHHF) associée sont généralement asympto-
d’HbA2 mesuré par chromatographie liquide haute per- matiques.
formance (CLHP) peut être légèrement augmenté chez L’existence d’une α-thalassémie associée doit également
un porteur d’HbS en raison de la présence de dérivés de être recherchée, car elle semble associée à certaines
l’HbS pouvant coéluer avec l’HbA2. complications. Elle peut être suspectée sur des argu-
ments indirects (constantes hématologiques, taux
• Forme asymptomatique d’HbS, présence d’Hb Bart’s ou d’HbH) ou recherchée
La forme hétérozygote (HbA/HbS) est habituellement spécifiquement par des techniques de biologie molécu-
cliniquement muette, l’hémogramme est normal et seule laire.
l’étude de l’Hb est capable de la mettre en évidence. Les L’étude familiale et génotypique est parfois indis-
chaînes α s’associant préférentiellement aux chaînes â pensable pour interpréter le phénotype (par exemple
normales, le taux d’HbS chez un sujet A/S se situe pour différencier les patients S/S des patients S/â°-
autour de 40 %. thalassémiques).
Une microcytose, en l’absence de carence martiale, doit Les polymorphismes du locus â-globine définissent
faire suspecter l’association avec une α-thalassémie. En 5 types d’haplotypes majeurs associés à l’HbS. Ils sont
effet, l’α-thalassémie est fréquente dans les populations liés à des variations des taux d’Hb et d’HbF et consti-
africaines et se retrouve donc souvent chez les porteurs tueraient une valeur pronostique pour certains.
du gène HbS. Dans ce cas, le taux d’HbS est inférieur à Le tableau 8 présente les caractéristiques biologiques
celui d’un sujet A/S. En cas d’un seul gène α délété, le des principaux syndromes drépanocytaires.
taux d’HbS se situe entre 30 et 35 % ; en cas de deux
gènes α délétés, il tombe à 25–30 %.
— HbC
Chez un hétérozygote symptomatique, une étude com-
plémentaire est parfois nécessaire pour mettre en évi- L’HbC est un mutant de la chaîne â où l’acide gluta-
dence une mutation supplémentaire sur les gènes â ou mique en position 6 est remplacé par une lysine.
α, en cis ou en trans. L’HbS-Antilles, pour laquelle une
seconde mutation (â 23 Val→Ile) sur le gène de l’HbS • Répartition géographique
favorise la polymérisation, est facilement identifiable
par CLHP. C’est un variant caractéristique de l’Afrique de l’Ouest
(20 %), présent également aux Antilles (3 %).
• Syndrome drépanocytaire majeur
• Diagnostic biologique
Le terme de « syndrome drépanocytaire majeur » est
utilisé pour désigner les formes cliniques graves et peut L’HbC migre avec l’HbE lors de l’électrophorèse sur
correspondre à différentes formes génétiques : forme acétate de cellulose à pH alcalin, mais s’en distingue
homozygote (HbS/HbS) ou hétérozygoties composites légèrement par focalisation isoélectrique et très claire-
associant l’HbS à une â-thalassémie ou à une autre ment par CLHP d’échange d’ions.
Hb anormale (HbC le plus souvent en France,
Hb-D-Punjab ou Hb-O-Arab). Chez ces patients, • Tableaux clinique et biologique
l’HbS polymérise, lors de la désoxygénation, en longues
fibres entraînant rigidification et déformation de Les sujets hétérozygotes sont cliniquement asymptoma-
l’hématie à l’origine des deux manifestations princi- tiques. L’hémogramme est normal, parfois discrètement
pales : l’anémie hémolytique chronique et les acci- microcytaire.
dents vaso-occlusifs. Ces patients doivent bénéficier Les sujets homozygotes présentent une anémie hémo-
d’une prise en charge précoce dans des centres spécia- lytique chronique modérée. Les frottis sanguins
lisés. Le taux de mortalité reste élevé en Afrique montrent de nombreuses cellules cibles et parfois
noire. quelques microsphérocytes. C’est la cristallisation de
Le taux d’HbF est variable et doit être déterminé avec l’HbC qui est à l’origine d’une déshydratation cellulaire
précision, car il est admis que, dès qu’il dépasse 10 %, et d’une moindre déformabilité des hématies. Cette
il suffit à inhiber partiellement la polymérisation et à déshydratation est responsable d’une concentration
retarder la falciformation. La CLHP sur colonne échan- corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) éle-
geuse de cations est la méthode de choix pour quantifier vée (environ 38 g/dl) et d’une microcytose (VGM
l’HbF. moyen de 72 fl).
Tableau 8. Caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires
Hb (g/dl) VGM (fl) réticulocytes Morphologie Étude de l’Hb
érythrocytaire HbA (%) HbS (%) HbF (%) HbA2 (%)
AS N N* N N 60–65 35–40* <1 v
SS 6–10 N* ↑ Drépanocytes (+ à +++) 0 80-95 5–20 v
Cellules cibles (+)
Corps de Jolly (±)
SC 10–12 ↓ (70–90) ↑ Drépanocytes (rares) 0 50 1–7 v
Cellules cibles (50 %) (HbC = 45)
Poïkilocytose
S/β+-thalassémie 9–12 ↓ (65–95) ↑ Drépanocytes (rares) 1–25 55–90 5–15 v
Cellules cibles (+ à ++)
Microcytes (+ à ++)
Poïkilocytose
S/β°-thalassémie 7–11 ↓ (60–80) ↑ Drépanocytes (+) 0 80–90 5–15 v
Cellules cibles (+ à ++)
Microcytes (+ à ++)
Poïkilocytose
S/PHHF N N* N Cellules cibles (±) 0 ≥ 70 15–35 v
Microcytes (±)
VGM : volume globulaire moyen ; N : normal.
* : valeur abaissée en cas d’α-thalassémie associée.
v : variable car le dosage de l’HbA2 est ininterprétable en raison d’une contamination par de l’HbS.
D’après : Girot R. – La drépanocytose. – Montrouge : John Libbey Eurotext, 2003 ; p. 16.
C’est l’association HbS/HbC qui est grave, puisqu’elle les pays occidentaux, on l’observe aujourd’hui partout
conduit à un syndrome drépanocytaire majeur. La pré- dans le monde.
sence d’HbC doit donc être prise en compte dans le
conseil génétique de la drépanocytose. Les couples ris- • Diagnostic biologique
quant d’avoir un enfant avec une hémoglobinopathie
SC doivent être informés du risque de syndrome drépa- Lors de l’électrophorèse sur acétate de cellulose à pH
nocytaire majeur. alcalin, l’HbE migre comme les HbC et HbA2, près de
l’HbO-Arab. En CLHP sur échangeur de cations, l’HbE
— HbE coélue avec l’HbA2. Elle peut être distinguée des autres
Hb lentes par focalisation isoélectrique, électrophorèse
L’HbE est un mutant de la chaîne â où l’acide gluta- capillaire ou bien par électrophorèse sur gel d’agar, où
mique en position 26 est remplacé par une lysine. C’est elle se comporte comme l’HbA.
sans doute la plus fréquente des Hb anormales.
L’HbE a des propriétés fonctionnelles peu différentes • Tableaux clinique et biologique
de l’HbA. Cependant, elle constitue un modèle particu-
lier de â+-thalassémie. La mutation démasque un site Cette anomalie est bien supportée dans sa forme hétéro-
d’épissage alternatif qui conduit à une synthèse avortée zygote. L’hémogramme est normal, il peut montrer une
pour une partie de la chaîne â mutée. Dans le cas de microcytose ou une discrète anémie. Les taux d’HbE
l’hémoglobinose E, le problème n’est donc pas celui sont d’environ 30 %.
d’une protéine anormale, mais celui d’une synthèse en Chez l’homozygote, les effets sont mineurs, se limitant à
quantité insuffisante de cette protéine anormale. Les une anémie microcytaire hypochrome modérée. L’HbA
chaînes â mutées sont en trop faible quantité pour se est absente, le taux d’HbE varie entre 85 et 99 %. Le taux
lier aux chaînes α disponibles. Le bilan est donc une d’HbF est variable, généralement inférieur à 15 %.
â+-thalassémie peu sévère. Néanmoins, de grandes variations peuvent être obser-
vées, et il est indispensable d’interpréter les résultats en
• Répartition géographique fonction du contexte clinique et familial pour discuter
l’éventualité d’une association HbE/â°-thalassémie et
Elle concerne essentiellement les populations du Sud- proposer un diagnostic moléculaire.
Est asiatique, où sa prévalence peut s’élever jusqu’à
60 % dans certaines régions. En raison d’une forte L’attention doit se porter sur les formes associées :
immigration des populations du Sud-Est asiatique vers – l’association HbE/α-thalassémie se caractérise par
des taux d’HbE anormalement bas et doit faire • Diagnostic biologique
rechercher une α-thalassémie dans le cadre du
conseil génétique ; L’HbD-Punjab se distingue de l’HbS en focalisation iso-
électrique ou en CLHP sur échangeur de cations. Néan-
– l’association HbE/â-thalassémie, fréquente en Thaï-
moins, elle peut être confondue avec d’autres variants
lande et dans tout le Sud-Est asiatique, se présente
et son identification formelle nécessite l’utilisation de
généralement sous forme d’une thalassémie intermé-
techniques complémentaires.
diaire. Elle est suggérée par un taux anormalement
élevé d’HbE. En cas d’hétérozygotie composite
HbE/â°-thalassémie, le taux d’HbE varie de 40 à • Tableaux clinique et biologique
60 % et le taux d’HbF est de l’ordre de 30 à 60 %.
Cette Hb est asymptomatique aussi bien à l’état hétéro-
En cas d’hétérozygotie composite HbE/â+-thalassémie,
zygote qu’homozygote.
on observe également environ 10 % d’HbA.
C’est l’association HbD-Punjab/HbS qui est grave,
puisqu’elle conduit à un syndrome drépanocytaire
— HbO-Arab
majeur avec anémie hémolytique et crises vaso-
L’HbO-Arab est un mutant de la chaîne â où l’acide occlusives. Il est donc important d’en faire le diagnostic,
glutamique en position 121 est remplacé par une tant dans le cadre du conseil génétique que de la prise
lysine. en charge précoce des malades.
On le retrouve en Europe orientale, mais également en Quelque 200 mutants dont la stabilité est diminuée ont
Afrique et dans le Moyen-Orient. été décrits. Seule la moitié d’entre eux est responsable
d’anomalies cliniques.
• Diagnostic biologique La présence d’une Hb instable est souvent suggérée par
un tableau clinique et hématologique d’anémie hémo-
Il comigre avec les HbC et E lors de l’électrophorèse sur lytique régénérative. Une grande anisocytose, la pré-
acétate de cellulose à pH alcalin, mais peut facilement sence de ponctuations basophiles, une macrocytose
en être différencié par électrophorèse sur gel d’agar, en contrastant avec une CCMH diminuée sont des mani-
focalisation isoélectrique ou en CLHP sur échangeur de festations caractéristiques. Selon les cas, l’Hb peut être
cations. mise en évidence par focalisation isoélectrique ou
CLHP sur échangeur de cations. Souvent, on observe
• Tableaux clinique et biologique non pas l’Hb anormale elle-même, mais des produits
qui en dérivent.
Ce variant n’entraîne aucune anomalie chez les hétéro- Les Hb les plus instables sont détruites très rapidement
zygotes et les homozygotes. après leur synthèse, et conduisent souvent à des
C’est l’association HbO-Arab/HbS qui est grave, tableaux d’érythropoïèse inefficace de type thalassémie.
puisqu’elle conduit à un syndrome drépanocytaire La différence essentielle entre ce syndrome et une tha-
majeur avec anémie hémolytique et crises vaso- lassémie classique réside dans son mode de transmis-
occlusives. Il est donc important d’en faire le diagnostic, sion qui est de type dominant, d’où le terme
tant dans le cadre du conseil génétique que de la prise « thalassémies dominantes » souvent utilisé pour les
en charge précoce des malades. désigner. Leur identification nécessite généralement
l’utilisation de techniques de biologie moléculaire.
— HbD-Punjab
— Hb hyperaffines
L’HbD-Punjab est un mutant de la chaîne â où l’acide
glutamique en position 121 est remplacé par une glu- Les mutations responsables n’ont été décrites qu’à l’état
tamine. hétérozygote, la forme homozygote étant probablement
létale. Les patients présentent une polyglobulie sans
• Répartition géographique augmentation des leucocytes ou des plaquettes et sans
splénomégalie. Le diagnostic doit éliminer toutes les
Ubiquitaire, on le retrouve avec une forte prévalence causes de polyglobulie primitive ou secondaire. Les
chez les Sikhs du Punjab et dans les populations du méthodes électrophorétiques sont souvent peu contri-
nord-ouest des Indes. butives. L’étude de la p50 est essentielle, mais seule
l’étude moléculaire permet de confirmer et d’identifier • les formes qualifiées de « + », où la protéine est syn-
le mutant. thétisée mais en quantité limitée ;
• les formes désignées comme « ° », où le gène atteint
— Hb hypoaffines ne permet aucune synthèse.
Peu de variants de ce type ont été décrits. Ils engendrent La présentation clinique permet de classer les thalassé-
une cyanose, présente dès la naissance si la mutation mies en formes mineures, majeures ou intermédiaires :
porte sur la chaîne α. • les thalassémies mineures : elles sont également
appelées « trait thalassémique » et n’ont habituel-
— HbM lement aucune traduction clinique. Sur le plan
La méthémoglobine (metHb) est une forme oxydée moléculaire, elles correspondent aux â-thalassémies,
d’Hb, dans laquelle l’atome de fer à l’état oxydé Fe3+ est aux äâ-thalassémies hétérozygotes et aux α-thalassé-
incapable de transporter l’oxygène. Son taux est phy- mies avec délétion d’un ou deux gènes α ;
siologiquement inférieur à 1 %, un taux supérieur à • les thalassémies majeures : elles associent à des degrés
1 % définissant la méthémoglobinémie. Deux types de variables hémolyse sévère, érythropoïèse inefficace et
méthémoglobinémies doivent être distingués : surcharge en fer, nécessitant des transfusions san-
• méthémoglobinémies résultant d’une surproduction guines régulières. Elles correspondent à des formes où
acquise ou constitutionnelle de metHb ; les deux gènes â sont atteints par une lésion thalassé-
mique grave ;
• méthémoglobinémies dues à la présence d’un variant
aux propriétés spectrales particulières désigné sous le • les thalassémies intermédiaires : elles forment un
terme d’HbM. Ces affections sont rares ; les muta- groupe très hétérogène où sont rassemblés tous les
tions en cause portent sur la chaîne α ou â. patients dont l’expression clinique et hématologique
est plus sévère que celle d’une thalassémie mineure,
Les patients porteurs d’une HbM présentent une
sans toutefois atteindre celle d’une thalassémie
pseudo-cyanose. L’hémogramme est généralement nor-
majeure. Les malades, avec un taux d’Hb entre 6 et
mal mais la présence d’HbM est suggérée par la couleur
9 g/dl, ne nécessitent que d’exceptionnelles transfu-
brun chocolat typique du sang. Les techniques sépara-
sions sanguines. Sur le plan moléculaire, on retrouve
tives ne sont pas toujours contributives. Quand il est
des homozygotes ou hétérozygotes composites pour
visible, le variant d’Hb a un taux situé entre 10 et 25 %.
diverses anomalies. L’hémoglobinose H, due à la
L’étude du spectre d’absorption de l’hémolysat est
défaillance de 3 gènes α, peut également être classée
caractéristique et permet de différencier la metHb nor-
dans cette catégorie.
male de l’hémoglobine M. Il est important de poser le
diagnostic afin d’éviter au patient des explorations Le dépistage des sujets hétérozygotes est essentiel pour
cardiovasculaires lourdes et inutiles, particulièrement informer du risque d’avoir un enfant homozygote
chez le nouveau-né. malade. Le dépistage doit être proposé devant un hémo-
gramme évocateur, dans une ethnie à risque, lors
Thalassémies d’enquêtes familiales ou à l’occasion des visites pré-
nuptiales. Le trait thalassémique peut également être
Les thalassémies sont les maladies génétiques les plus évoqué devant un taux d’HbS, HbC ou HbE anormale-
répandues au monde. ment bas ou anormalement élevé.
Normalement, la synthèse des chaînes de type α et de Le dépistage doit être suivi d’un conseil génétique et
type non α est équilibrée. Dans les thalassémies, il éventuellement d’un diagnostic anténatal par des tech-
existe un déficit partiel ou total de synthèse d’une niques de biologie moléculaire.
chaîne. On peut classer les thalassémies selon la chaîne
de globine touchée et on distingue ainsi :
— α-thalassémies
• les α-thalassémies ;
Les α-thalassémies s’expriment à travers une gamme de
• les â-thalassémies ;
sévérité variable, directement fonction du nombre de
• les ä- et ã-thalassémies (sans effet clinique) ; gènes défaillants. Chaque chromosome 16 portant deux
• les äâ-thalassémies quand les chaînes ä et â sont tou- gènes α (α1 et α2), il existe donc quatre gènes α chez
chées. le sujet normal. Au total, un, deux, trois ou même qua-
Selon que le défaut de synthèse est total ou partiel, on tre gènes peuvent être non exprimés.
différencie : La classification des anomalies est la suivante :
• expression d’un seul gène α sur le chromosome → α+-thalassémie homozygote
α+-thalassémie ;
Elle est également cliniquement asymptomatique. Sur
• absence d’expression des deux gènes α sur le chromo-
le plan biologique, les sujets présentent des anomalies
some → α°-thalassémie.
hématologiques plus franches, proches de celles habi-
La non-expression d’un ou deux gènes α est clinique- tuellement observées chez les sujets â-thalassémiques
ment asymptomatique. La non-expression de trois hétérozygotes. L’étude de l’Hb est normale avec un
gènes α définit l’hémoglobinose H, qui est une anémie taux d’HbA2 normal, parfois diminué. En période
hémolytique par excès de chaînes â libres. La non- néonatale, on peut détecter des taux d’Hb Bart’s
expression des quatre gènes α est létale, avec une ana- supérieurs à 2 %. Comme chez les hétérozygotes, le
sarque fœtoplacentaire dès la période fœtale, quand diagnostic est évoqué devant une étude de l’Hb normale
s’éteint l’expression des gènes embryonnaires. chez un sujet microcytaire sans carence martiale et le
diagnostic de certitude nécessite une étude moléculaire
• Thalassémie α+ : hétérozygotes, homozygotes qui n’est proposée que dans le cadre du conseil géné-
et hétérozygotes composites tique.