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La relation entre la perception de la qualité et la fidélité relationnelle : le cas

du secteur hospitalier privé en Tunisie

Article · December 2012

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2 authors:

Ayoub Nefzi Lassaad Ghachem

University of Jeddah Institut Supérieur de Gestion de Tunis
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LA RELATION ENTRE LA PERCEPTION DE LA
QUALITE ET LA FIDELITE RELATIONNELLE:
LE CAS DU SECTEUR HOSPITALIER PRIVE EN
TUNISIE

Ayoub NEFZI Lassaad Ghachem

Maître-Assistant Maître-Assistant
FSEG Mahdia FSEG Mahdia
Email : a_nefzi@hotmail.com Email : lassaad@gmail.com

1
 La relation entre la perception de la qualité et la
fidélité relationnelle:
Le cas du secteur hospitalier privé en Tunisie

Résumé :
L’objectif de cette recherche est de proposer puis de tester un modèle explicatif permettant
d’appréhender les liens qui existent entre la perception de la qualité du service autour d’un
produit et la fidélité du consommateur. Sans prétendre l’exhaustivité, notre recherche tente de
mettre en évidence les manifestations de la fidélité dans son approche relationnelle, la qualité
de la relation (satisfaction, confiance) ainsi que la perception de la qualité. Notre objectif est
donc la vérification de la validité de la théorie dans le but de pouvoir l’appliquer au champ
particulier du secteur hospitalier privé.

Mots clés : fidélité, approche relationnelle, qualité perçue, service, satisfaction, confiance.

The relationship between the perception of quality and

loyalty: The case of the private hospital sector in Tunisia

Abstract:
The purpose of this paper is to present then to test a conceptual model which examines the
potential interactions between the perceived quality of services and consumer’s loyalty.
Without claiming exhaustiveness, our research tries to highlight the manifestations of loyalty
in its relational approach, the quality of the relation (satisfaction, trust) as well as the
perception of quality. Our objective is, consequently, to check the validity of the theory with
an aim of being able to apply it to the particular field of the private hospital sector.

Key words: loyalty, relational approach, perceived quality, service, satisfaction, trust.

2
La perception de la qualité du service de santé oriente la confiance et le comportement du patient dans
son choix des moyens de soin et dans la fréquentation des milieux hospitaliers (Andaleeb, 2001). Une
étude réalisée en 2007 par le Centre de recherche et d'information des organisations de consommateurs
(CRIOC) démontre une ambigüité de la relation entre le patient et l’hôpital. Ceci s’explique
essentiellement par l’existence d’une relation de Dépendance-Indépendance entre le patient et
l’institution hospitalière et par des modes de communication entre ces deux acteurs qui est souvent
influencée par le passage d’un état émotionnel à un autre et des divergences de perception des rôles et
des obligations de chacun. Akter et al., (2008) mettent en relief l’importance de certaines dimensions
comme la réactivité, l'assurance, la communication et la discipline qui affectent la perception de la
qualité du service auprès des patients. Au niveau de la réactivité, les auteurs suggèrent que le
personnel de santé devrait être toujours disponible et prédisposé à aider les patients d’une manière
rapide. L’assurance consisterait à gagner la confiance des patients, à être courtois avec eux et de
bénéficier des connaissances nécessaires pour mieux répondre à leurs demandes.

Sur le plan communicationnel, Akter et al (2008) notent l’importance du suivi régulier des patients et
l’amabilité des médecins soignants. Ils ajoutent les dimensions de la propreté des lieux et la
disponibilité des équipements modernes comme étant des facteurs pouvant aussi avoir un impact
positif sur la perception de la qualité du service hospitalier. Dans le même ordre d’idées, Shieh et al.
(2010) identifient les clés de succès des services hospitaliers. Ils notent surtout l’importance du climat
de confiance entre le personnel médical et les patients, la compétence professionnelle et les habilités
de communication du corps soignant, la capacité à résoudre rapidement les problèmes des patients et
la description détaillée de l’état du patient par les médecins. Ces critères vont permettre une interaction
positive entre le corps soignant et le malade et une satisfaction au niveau de sa perception du service
hospitalier. Bielen (2001) met en relief la qualité du contact téléphonique et l’adéquation de
l’information avec la demande du patient. En effet, ces auteurs notent qu’un bon service
informationnel pourrait même compenser l’insatisfaction des patients vis-à-vis de certains aspects
comme par exemple le long délai d’attente.
Dans un contexte de concurrence croissante entre établissements de santé, Robillard (2007) suggère la
mise en place d’un réel projet marketing au sein des établissements hospitaliers publics (qui a souvent
été banni et négligé) comme le soulignent aussi Andreani et al., (2006) avec un plan de
communication et d’éducation sur leurs fonctionnements et leurs services. Ceci leur permettrait de
garantir une meilleure attractivité et de mieux faire face aux nouveaux enjeux du secteur. Andreani et
al., (2006) ajoutent la nécessité d’une démarche de marketing des services avec une politique de
personnalisation qui tiendrait compte des attentes des patients avec des réponses adaptées à chacun.
Ces auteurs parlent, d’ailleurs, d’un marketing des patients et le définissent à partir des théories du
marketing des services comme: « un système d’échange et de communication visant à augmenter la
qualité perçue des soins et la satisfaction des patients dans le but de contribuer à l’amélioration de la
santé publique ».
L’intérêt croissant pour les problématiques de santé et l’avènement du consumérisme sanitaire et
médical créent des exigences et des attentes en information en incessante évolution (Robillard, 2007).
La perception des patients concernant les services de santé reste toutefois largement ignorée par les
prestataires de services dans les pays en développement (Andaleeb, 2001 ; Akter et al., 2008). En
effet, dans ces pays, les patients les plus aisés financièrement vont chercher des soins vers les pays
étrangers alors que les autres sont obligés de se faire soigner localement. Leur avis reste donc sous-
estimé et négligé par les prestataires de services nationaux (Andaleeb, 2001). Dans leur étude sur la
perception des services de santé dans les pays en développement, Akter et al., (2008) démontrent que
les patients sont généralement insatisfaits des prestations des fournisseurs de services de santé. L’avis
du patient dans les pays en développement devrait donc commencer à jouer un rôle plus important
dans la conception et l’offre des services de soin de santé (Andaleeb, 2001).
S’intégrant dans ce cadre conceptuel, notre recherche tente d’expliquer la fidélité dans son approche
relationnelle par la qualité perçue. Ainsi, nous allons essayer d’étudier l’impact de la perception des
services hospitaliers sur la fidélité des patients. Pour ce faire, nous tenterons d’explorer ces deux
concepts (fidélité et qualité perçue) dans le cadre général de la relation des consommateurs à la
marque ou à l’enseigne. Ensuite, nous essayerons, à travers une étude empirique, de tester la validité
des relations mises en évidence dans la littérature pour le cas du secteur hospitalier privé en Tunisie.

3
Notre recherche est composée de quatre parties. La première présente le cadre conceptuel de notre
recherche. La seconde propose un modèle conceptuel des déterminants de la fidélité ainsi que les
hypothèses de recherche qui en découlent. La troisième partie concerne le test de ces hypothèses et la
méthodologie de la recherche. Nous présenterons enfin les résultats de nos analyses et discuterons de
leurs implications théoriques et managériales.

I- Cadre conceptuel de la recherche :

Notre recherche s’interroge sur les déterminants de la fidélité. Au-delà de la qualité des produits, notre
approche tente de mettre en évidence le rôle de la perception de la qualité des services entourant le
produit. En effet, dans le cadre de cette partie de notre recherche, nous avons opté pour un cadre
global s’intéressant à la relation entre le consommateur et l’enseigne afin de pouvoir tester les
variables qui seront développées dans le cadre spécifique des prestations hospitalières.
1- La notion de fidélité
Le concept de fidélité est abondamment étudié depuis les années 70 dans le secteur commercial mais
elle est pratiquement inexistante dans le secteur hospitalier.
D’un point de vue organisationnel, la fidélité est un concept complexe dont la définition suscite encore
les débats des auteurs en marketing. Dans ce cadre, Jacoby et Chestnut (1978) ont recensé plus de 300
définitions portant sur ce concept. Face à l’absence d’un consensus concernant la définition et la
conceptualisation de la notion de fidélité, notre recherche se propose d’apporter une contribution à la
compréhension de ce phénomène dont l’importance n’est plus à démontrer. Les premières définitions
de la fidélité dans le domaine marketing tirent leurs fondements dans l’observation du comportement.
Selon cette approche, la fidélité s’exprime par des comportements de consommation : achats répétés.
En d’autres termes, c’est l’achat régulier de la même marque qui est retenu, sans tenir compte des
processus cognitifs qui sous-tendent ce comportement. De ce fait, cette fidélité comportementale ne
permet pas de renseigner sur la véritable relation entre le consommateur et la marque. Elle peut être la
résultante d’une absence de choix ou refléter un comportement d’inertie. Les limites de l’approche
comportementale ont été à l’origine de l’essor d’une nouvelle orientation des chercheurs vers une
approche permettant de rendre compte de la dimension attitudinale de la fidélité. La véritable fidélité
doit être conjuguée à une attitude favorable des consommateurs à l’égard des produits ou de la
marque. De la sorte, la fidélité doit être appréhendée à l’aide d’indicateurs attitudinaux qui mesurent
les préférences du consommateur, ses intentions d’achat et de changement de marque. Or, une attitude
favorable, sans le rachat effectif de la marque, est assimilable à une fidélité latente et est sans réelles
implications pour les entreprises. Face à ces limites, la littérature a connu l’essor d’une troisième
approche prenant en compte de manière conjointe la dimension comportementale et attitudinale de la
fidélité. Les tenants de cette approche stipulent, d’une part, qu’une simple attitude favorable semble
insuffisante pour garantir la résistance aux offres de la concurrence et l’acceptation d’une
insatisfaction ponctuelle. D’autre part, le simple réachat n’est pas synonyme d’une véritable fidélité
envers la marque. Une approche composite englobant attitude et comportement semble donc
nécessaire pour cerner la véritable fidélité du consommateur. Néanmoins, la majorité des études
s’inscrivant dans ce courant stipulent que la véritable fidélité se traduit par une exclusivité des achats.
Or, cette acceptation traditionnelle de la fidélité donne une vision simpliste et parcellaire de la réalité
et ne rend pas compte de la complexité de la relation établie entre le consommateur et le produit ou la
marque. Il convient donc d’adopter une vision élargie de la fidélité. De la sorte, dans son approche
relationnelle, « la fidélité ne se traduit pas seulement par une succession de transactions discrètes
(achats répétés), elle est l’expression de la relation profonde et continue établie entre un individu et
une marque et se manifeste sous des formes multiples (coopération, bouche à oreille, etc.) » (N’goala,
2003).
Cette approche nous semble adaptée à notre contexte. En effet, parler de d’achats répétés dans le
contexte des services hospitaliers se révèle inapproprié étant donné que le consommateur se trouve
dans l’obligation de fréquenter ces établissements. Or, cette expérience représente dans la majorité des
cas un événement assez malheureux. Ainsi, la fidélité peut avoir d’autres manifestations très
intéressantes à étudier telles que le bouche à oreille positif.
Toutefois, l’intention de revisite peut être étudiée et ce particulièrement chez les patients souffrant de
maladies lourdes ou chroniques.

4
2- La mesure relationnelle de la fidélité
Dans une perspective relationnelle, les recherches s’efforcent de présenter une conceptualisation
élargie de la fidélité. Il s’agit d’étudier le comportement relationnel, les intentions favorables envers
l’enseigne ou le prestataire de service (changement d’enseigne, bouche-à-oreille, recommandation,
résistance à la contre persuasion, réclamation, etc.) ou encore les conséquences de la fidélité. Au-delà
de la préférence pour la marque, la fidélité d’un consommateur peut être exprimée par des
comportements bienveillants, manifestant une grande volonté de maintenir la relation, comme la
tendance à la réclamation constructive ou le bouche-à-oreille positif exprimant une volonté de faire
adhérer les autres à son choix.
A- Le bouche-à-oreille
Le bouche-à-oreille peut être défini par le fait de communiquer de manière formelle ou informelle
avec les autres consommateurs concernant les produits et services de l’entreprise, y compris les
recommandations et la défense de l’entreprise contre les attaques d’autres consommateurs (Hennig-
Thurau T. et al., 2002). Il représente une communication qui échappe à l’entreprise et qui émane d’une
façon tout à fait naturelle, de l’environnement externe et plus précisément des consommateurs. Le
bouche-à-oreille se distingue par une forte crédibilité. Face à la publicité, le consommateur est
généralement sceptique quant à la sincérité du message et sa crédibilité et ce vu la conviction que
derrière toute publicité il y a un intérêt commercial qui prévaut sur toute conception. Le bouche-à-
oreille est un indicateur important de la fidélité. Un client fidèle peut être défini comme celui qui non
seulement utilise le bien ou le service, mais sa satisfaction est telle qu’il en parle à son entourage. Un
client fidèle divulguera à autrui de bonnes appréciations et les encouragera à fréquenter la même
entreprise ou à acheter la même marque. Il s’agit donc de faire une publicité gratuite pour l’entreprise.
Le bouche-à-oreille semble être un indicateur très important de fidélité dans le domaine spécifique des
services hospitaliers. En effet, la nature spécifique du service et la vulnérabilité des patients qui vivent
généralement une expérience assez désagréable en cas d’hospitalisation. Ainsi, il a généralement
tendance à se renseigner concernant l’établissement hospitalier et son staff médical et paramédical afin
de se sentir en sécurité. Contrairement à d’autres services à implication faible ou modérée, le patient
va favoriser les situations de confiance visant à minimiser l’incertitude entourant la prestation de
services. Dans ce cadre, les informations et les avis émanant de l’entourage semblent très importants
en la matière.
B- La réclamation
La réclamation est définie comme un phénomène relatif au post-achat répondant à une insatisfaction
lors d’un épisode d’achat ou de consommation d’un produit ou d’un service. Il s’agit d’une « demande
d’information, de rectification et/ou de compensation, provenant du client et à destination de
l’organisation, faisant suite à une insatisfaction impliquant la responsabilité de l’organisation » (Prim-
Allaz I. et Sabadie W., 2003). La réclamation est une source précieuse d'informations gratuites qui
permet d'identifier les dysfonctionnements. C'est pourquoi, les entreprises doivent la traiter comme
une source d'enrichissement plutôt que comme une contrainte. L’importance de la réclamation réside
dans le fait d’accorder une seconde chance à l’entreprise lui permettant de pallier les problèmes qui
étaient à l’origine du désagrément ou de l’insatisfaction du consommateur et par conséquent de lui
permettre de prévenir et de réduire les risques liés aux ruptures de relations clients (Parasuraman A. et
al., 1991).
La fidélité relationnelle doit donc se manifester par une véritable relation de coopération sur le long
terme. Le consommateur n’est plus un simple acheteur du produit, mais plutôt un véritable partenaire
avec qui il est possible de coopérer et qui acceptera de faire des sacrifices sur le court terme.
L’établissement d’une telle relation passe nécessairement par le renforcement de la satisfaction et de la
confiance du consommateur envers la marque.

2- Les composantes de la relation

Plusieurs chercheurs se sont penchés sur l’étude du concept de « la qualité relationnelle », qui
représente « un jugement global quant à la capacité de la relation à satisfaire les besoins du
consommateur » (Hennig-Thurau et Klee, 1997). Ce concept peut être conçu comme un construit
multidimensionnel composé par l’ensemble des facteurs clefs traduisant la nature globale de la relation
entre l’entreprise ou la marque et le consommateur. Malgré l’absence d’un consensus général

5
concernant la conceptualisation de la qualité relationnelle, la majorité des recherches récentes
considère la satisfaction relationnelle et la confiance comme les principales composantes de la qualité
de la relation (Gabriano et Johnson, 1999 ; Hennig-Thurau et al., 2002).

A- La confiance
a- Conceptualisation :
La confiance est souvent considérée comme une variable médiatrice centrale expliquant les
comportements de prise de décision. Néanmoins, ce concept a été souvent examiné dans l’optique des
relations entre les firmes et leurs fournisseurs ou leurs distributeurs. Dans le domaine du
comportement du consommateur, le concept de confiance a été étudié depuis la fin des années soixante
par Howard et Sheth (1969). Nonobstant, les modèles explicatifs du comportement du consommateur
n’ont été intégrés que tardivement. En outre, les recherches en marketing se sont, pendant longtemps,
contentées de considérer les échanges commerciaux selon une optique purement transactionnelle,
négligeant ainsi toute orientation relationnelle dans le comportement du consommateur. Toutefois, les
recherches actuelles s’intéressant au comportement relationnel montrent l’importance du concept de
confiance en tant que moyen facilitant les échanges et permettant la création de relations durables
entre partenaires. Ceci dit, il semble important de noter que jusqu’à présent, il n’existe pas de
définition générale de la confiance qui soit applicable à tous les domaines. En dépit d’un grand
potentiel théorique, le statut conceptuel de la confiance reste toujours ambigu et la multitude des
recherches a aboutit à une grande diversité des définitions. L’étude de la littérature marketing permet
de distinguer deux courants en matière de conceptualisation de la confiance :
 La confiance est une croyance : la confiance est définie comme étant un état psychologique en
amont de l’intention de comportement se traduisant par une présomption, une attente ou enfin
par une croyance vis-à-vis du partenaire de l’échange (Gurviez et Korchia, 2002 ; Ganesan,
1994). S’inscrivant dans cette optique, Swan et Nolan (1985) stipulent que la confiance
représente « une croyance de l'individu selon laquelle, il peut s'en remettre à ce qui est ou
promis par un autre individu ».
 La confiance est un comportement : la confiance est présentée comme étant une action, on
parle ici d’un comportement confiant ou encore une volonté ou une intention de
comportement. Selon Mayer et al. (1995), il s’agit de « la volonté d’une partie d’être en
position de vulnérable vis-à-vis des actions d’une autre partie, volonté basée sur l’espoir que
l’autre engagera une action particulière, importante pour lui » et qu’il ne cherchera pas à tirer
profit de sa position de supériorité.
b- La définition du concept de confiance dans une perspective relationnelle
La plupart des recherches actuelles (Gurviez et Korchia, 2002) présente la confiance comme une
variable médiatrice dans un modèle comprenant l’ensemble des composantes de la relation à la
marque. Dans ce cadre, la confiance sera définie comme « la présomption par le consommateur que la
marque, en tant qu’entité personnifiée, s’engage à avoir une action prévisible et conforme à ses
attentes et à maintenir avec bienveillance cette orientation dans la durée » (Gurviez et Korchia, 2002).
Elle est conceptualisée également comme étant « une variable psychologique qui reflète un ensemble
de présomptions accumulées quant à la crédibilité, l’intégrité et la bienveillance que le consommateur
attribue à la marque » (Gurviez et Korchia, 2002).
B- La satisfaction
Pascoe (1983) définissait la satisfaction du patient comme un ensemble de réactions à l’égard des
soins de santé qui font ressortir son expérience personnelle de ce service. Mais pour tenter d’approcher
cette satisfaction dans une perspective globale, nous nous sommes intéressés à la mesure de ce concept
dans l’organisation.
La satisfaction a, généralement, été présentée comme étant un état émotionnel découlant de la non-
confirmation positive ou négative des attentes initiales durant l’expérience de possession ou de
consommation (Oliver, 1980). Néanmoins, les recherches récentes démontrent que cette conception
transactionnelle, cognitive, basée sur un seul standard de comparaison (les attentes initiales) est loin
d’être suffisante pour cerner le processus de formation de la satisfaction. En effet, les recherches
actuelles optent en majorité pour une conception duale considérant la satisfaction comme la résultante
de deux processus parallèles, l’un est cognitif et l’autre est affectif (N’Goala, 2000). Au-delà de cette

6
distinction entre l’aspect cognitif et affectif, la littérature présente une autre divergence en matière de
définition de la satisfaction. En fait, les chercheurs ont définit ce concept selon deux perspectives
distinctes : une perspective transactionnelle et une perspectives relationnelles. L’approche
transactionnelle présente la satisfaction comme un état postérieur résultant de la confirmation ou de
l’infirmation des attentes initiales à l’occasion d’une transaction spécifique. Néanmoins, cette
évaluation ponctuelle semble insuffisante pour juger la satisfaction éprouvée par l’individu au cours de
ses expériences avec la marque ou l’enseigne. L’approche relationnelle présente la satisfaction comme
étant « un construit abstrait et cumulatif qui décrit l’expérience totale (cumulée) de consommation
d’un produit ou d’un service » (Gabriano et Johnson, 1999). Il s’agit ainsi d’un état effectif résultant
d’une évaluation globale de la relation avec l’entreprise. De la sorte, l’évolution vers un marketing
relationnel impose de considérer comme objet de satisfaction ou d’insatisfaction non plus la
transaction instantanée mais plutôt l’ensemble des expériences de consommation passées.
En résumé, il semble évident que les marques et les enseignes s’orientent de plus en plus vers des
stratégies relationnelles dans le but de fidéliser leurs clients et de maintenir et développer des relations
d’échanges et de coopération sur le long terme. Toutefois, la question qui se pose à ce stade est de
déterminer les moyens permettant de parvenir à une telle relation de fidélité sur le long terme.
Plusieurs recherches ont permis d’établir l’importance de la perception de la qualité des produits en
matière de création de relation et de fidélité des consommateurs à la marque ou à l’enseigne.
Toutefois, l’étude des expériences des entreprises en matière de fidélisation montre que les stratégies
basées sur l’amélioration de la qualité connaissent certaines limites dans un contexte caractérisé par
l’accroissement de la concurrence et la multi-fidélité des consommateurs. De la sorte, il devient de
plus en plus évident que c’est la différenciation durable et non imitable qui semble être à l’origine de
toute relation de fidélité et de coopération sur le long terme (N’goala, 2000). Subséquemment, il
semble primordial d’adopter une approche globale de la qualité qui dépassera la qualité des produits
pour mettre l’accent sur l’importance de la perception de la qualité des services qui entourent la
distribution et la livraison de ces produits.
Les recherches s’intéressant au concept de satisfaction des patients sont assez rares. Ce sont souvent
les staffs médicaux, soignants et administratifs qui déterminent les attentes de leur clientèle et par
conséquent, les déterminants de cette satisfaction (Bielen, 2001). Certes, les patients peuvent connaître
des difficultés à exprimer ce que sont réellement leurs attentes à l’égard de l’hôpital et du personnel.
Toutefois, ces attentes doivent être bien étudiées dans un contexte très concurrentiel.

3- La perception de la qualité du service

En considérant l’hôpital comme une organisation de services, nous nous sommes concentrés sur la
littérature consacrée à ce type d’organisations.
La gestion de la qualité du service qui entoure le produit représente un enjeu majeur et une stratégie
essentielle à la création de relation durable entre l’entreprise et ses clients. Toutefois, l’intangibilité du
service et la participation du client à sa fabrication rendent inopérant le contrôle à posteriori de sa
qualité. La qualité du service représente un construit abstrait et diffus dont la conceptualisation et la
mesure ne semblent pas être évidentes (Parasuraman et al., 1988). En l’absence de mesures objectives,
il semble approprié d’évaluer la qualité du service en mesurant les perceptions de cette qualité par les
consommateurs.
A- La mesure de la qualité perçue du service
La qualité perçue d’un service peut être présentée comme « un jugement global concernant la
supériorité du service » (Parasuraman A. et al., 1988) ou encore comme la différence entre les attentes
du consommateur concernant la performance du service et ses perceptions du service reçu
(Asubonteng et al., 1996). La littérature a permis de présenter plusieurs modèles conceptuels
expliquant l’évaluation faite par le client de la qualité du service. Ces modèles peuvent être classés en
deux catégories : d’une part, les modèles qui s’intéressent aux attributs du service ; et, d’autre part,
ceux qui étudient la structure du service.
a- Les attributs du service
Selon cette approche, la qualité du service est définie par une liste d’attributs du service représentant
des critères d’appréciation pertinents pour le client. Dans ce cadre, nous pouvons distinguer,
principalement, les travaux de Parasuraman A. et al. (1988) qui ont développé un modèle présentant la

7
qualité du service comme l’écart entre les attentes et les perceptions en matière de service. A l’origine,
l’échelle développée par Parasuraman, Zeithaml et Berry a été composée de dix attributs de la qualité
du service : éléments tangibles, fiabilité, serviabilité, communication, crédibilité, sécurité,
compétence, courtoisie, compréhension/connaissance du consommateur et accessibilité. Plus tard, ces
chercheurs ont réussi à développer la mesure SERVQUAL (Parasuraman A. et al., 1991) largement
connue en matière de qualité du service. Cette échelle se compose de cinq dimensions, à savoir :
 Eléments tangibles: installations physiques, équipements et apparence du personnel ;
 Fiabilité : capacité à réaliser le service promis en toute confiance et de manière précise ;
 Serviabilité : bonne volonté pour répondre aux consommateurs et offrir un service prompt ;
 Assurance: compétence et courtoisie des employés ainsi que leur capacité à inspirer
confiance ;
 Empathie: prise en considération, attention individualisée que l’entreprise accorde à ses
consommateurs.
b- La structure du service
Les tenants de cette approche s’appuient sur la structure du service et sur ses différentes composantes
afin de définir et de mesurer la qualité. Parmi ces approches nous pouvons distinguer :
 L’approche de Sasser et al. (1978) d’après lesquels le service se décompose de trois éléments :
- Les éléments tangibles du service (équipements, nourriture, etc.).
- Les produits intangibles explicites que le client peut percevoir grâce à ses cinq sens (lumière,
musique d’ambiance, etc).
- Les éléments intangibles implicites qui procurent au client des avantages psychologiques (le
fait d’être vu dans un restaurant à la mode, etc.).
 L’approche de Grönroos (1982) permet d’identifier trois dimensions de la qualité perçue:
- La qualité technique, appelée « Technical quality of the outcome » : elle se réfère à ce qui est
livré au client ou le contenu de l’offre de service.
- La qualité fonctionnelle, appelée « functional quality of the process » : elle représente la
manière avec laquelle le service a été rendu.
- L’image de l’entreprise : Il s’agit de l’image de l’entreprise de service telle qu’elle est perçue
par le client.
 L’approche d’Eiglier et Langeard (1987) stipule que la qualité du service doit être évaluée en se
basant sur trois dimensions différentes, à savoir :
- L’output du service élémentaire (capacité du service à répondre aux attentes des clients) ;
- Les éléments de la servuction (dimensions associées au support physique et au personnel en
contact) ;
- Le processus lui-même (variables associées aux interactions entre le prestataire et son client).
De la sorte, la conceptualisation et la mesure de la qualité perçue du service représentent une source de
controverses dans la littérature marketing et un sujet qui anime jusqu’à présent les débats. Dans ce
cadre, la mesure et l’étude de la dimensionnalité du concept de qualité perçue reste toujours un champ
très intéressant à explorer. En conséquence, nous nous attacherons, dans le cadre de cette recherche
d’apporter notre contribution en étudiant la dimensionnalité de ce concept et ce grâce à l’application
de l’échelle SERVQUAL dans le secteur hospitalier privé en Tunisie. Dans cette optique, la présente
étude constitue, à notre avis, une contribution importante au processus de modélisation en matière de
la qualité du service ainsi qu’une explicitation des fondements de la fidélité du consommateur à
l’enseigne.
Néanmoins, l’étude de la qualité perçue dans le secteur hospitalier doit être menée en prenant en
considération les spécificités de ce domaine. En effet, la demande est dans la plupart des cas
involontaire et bien souvent urgente. Ainsi, dans la majorité des cas, le patient ne se comporte pas de
façon purement rationnelle.
En outre, la relation entre le prestataire de soins et le bénéficiaire est assez déséquilibrée. En effet, les
bénéficiaires ne possèdent pas suffisamment de compétences et d'informations pour pouvoir évaluer
globalement la qualité de l'activité hospitalière en tant que telle (Bielen, 2001). De même, la
multiplicité des formes de consommation dans le secteur hospitalier rend difficile la comparaison des
évaluations de la qualité.

8
II- Modèle conceptuel et hypothèses :
Notre travail a pour objet d’étudier, au sein d’un modèle explicatif, l’influence de la qualité perçue sur
la fidélité des consommateurs via son influence sur la qualité de la relation entre ces derniers et le
prestataire de service (Cf. figure 1). De la sorte, les composantes de la relation (satisfaction et
confiance) jouent un rôle médiateur entre les composantes de la qualité perçue (variables explicatives)
et les réponses du consommateur (variables à expliquer).

Figure 1 : le modèle relationnel de la fidélité

Préférence pour la
+ Clinique et intentions
futures
+ Satisfaction
cumulée

Qualité perçue du
service +
+ + Bouche -à -oreille

Confiance
+
Réclamation

1- Le lien entre la qualité perçue et les composantes de la relation

A- Qualité perçue du service et satisfaction
La satisfaction a été, généralement, représentée comme le résultat de la comparaison de la qualité
attendue et la qualité perçue (Sireix et Dubois, 1999). Toutefois, plusieurs chercheurs en marketing ont
remis en cause cette conception en présentant la satisfaction comme un résultat direct de la qualité
perçue (Anderson et al., 1993 ; Parasuraman et al., 1991). Dans ce cadre, les recherches de Cronin et
Taylor (1992) stipulent que la qualité perçue représente un meilleur déterminant de la satisfaction
globale que la comparaison de la qualité attendue et la qualité perçue. H1 : la satisfaction est
positivement liée à la perception de la qualité du service
B- Qualité perçue du service et confiance
La revue de la littérature sur les différents antécédents de la confiance ne mentionne pas explicitement
la qualité du service comme un antécédent. Toutefois, la plupart des antécédents de la confiance
mentionnés par la littérature, ont été identifiés comme des dimensions spécifiques de la notion de
qualité du service. Ainsi, il semble approprié de considérer la qualité du service comme un facteur
déterminant dans la création d’une relation de confiance entre l’entreprise et son consommateur. H2 :
la perception de la qualité du service a une influence positive significative sur la confiance.
2- Qualité de la relation et fidélité
A- Satisfaction et fidélité
La littérature marketing a accordé une grande importance à la relation entre la satisfaction des
consommateurs et la fidélité (Anderson et a., 1993). Certains auteurs ont suggéré que la satisfaction du
consommateur représente un préalable à sa fidélité (Anderson E.W. et al., 1993 ; Fornell C., 1992 ;
Oliver, 1980). Dans ce cadre, Howard et Sheth (1969) précisent que dans l’apprentissage du
comportement d’achat et dans la formation des habitudes (conduisant à la fidélité), la satisfaction est
une variable clé. Cette dernière explique, pour une large part, la répétition des conduites à la suite d’un
effet de renforcement. Récemment, les recherches d’Anderson et al. (1993) ; Mittal et al. (1999) ; ainsi
que celles de Parasuraman A. et al. (1991) ont permis de confirmer et d’enrichir ces résultats.
L’intention de réachat représente une dimension dont l’étude est assez délicate dans le domaine
hospitalier. Cette dimension a intéressé un certain nombre de chercheurs. Dans ce cadre, Headley et
Miller (1993) ont montré la forte relation entre la qualité des services perçus et l'intention de racheter,
de complimenter, de se plaindre, de recommander, de changer ou de ne plus utiliser les services de
soins médicaux. De même, McAlexander, Kaldenberg et Koenig (1994) ont démontré que la
satisfaction a un effet significatif sur l'intention d'utilisation (réutilisation ou recommandation).

9
Etant donné les spécificités du secteur étudié, nous avons opté pour la mesure de la préférence pour
l’établissement hospitalier et les intentions futures.

H3 : la satisfaction cumulée a une influence positive significative sur la préférence pour

l’établissement hospitalier et les intentions futures.
La satisfaction se renforce et se stabilise au cours des multiples expériences positives et directes
vécues par le client. Pour un client satisfait depuis de nombreuses années à une enseigne, le bouche-à-
oreille devrait représenter une réaction totalement logique suite à une somme d’expériences positives
(Mittal V. et al., 1999). Dans ce cadre, plusieurs recherches ont démontré que des scores de
satisfaction élevés entraînent du bouche-à-oreille positif (Oliver, 1997). De même pour Anderson et al.
(1993); Jones et Sasser (1995); qui considèrent la satisfaction comme une condition préalable à un
bouche-à-oreille favorable. Le caractère essentiel des soins de santé amène les individus à partager et
discuter fréquemment de leurs expériences hospitalières, ce qui renforce l'importance de la
communication de bouche-à-oreille. H4 : la satisfaction cumulée vis-à-vis de l’établissement
hospitalier a une influence positive significative sur la propension du patient à émettre un bouche-
à-oreille positif.
B- Confiance et fidélité
La confiance implique souvent un comportement de coopération et une tendance à résoudre les
problèmes. Un consommateur confiant pensera qu’en cas de problème, son partenaire mettra en œuvre
tous les moyens permettant de le résoudre et par conséquent il cherchera avant toute chose une
solution de compromis auprès de son partenaire et ce grâce à l’adoption d’un comportement de
réclamation constructive. H5 : la confiance envers l’établissement hospitalier a une influence
positive significative sur la propension du patient à réclamer en cas d’insatisfaction ou de contre
persuasion.
3- La relation entre les dimensions de la qualité relationnelle (satisfaction et confiance)
Plusieurs recherches se sont intéressées à la relation entre la satisfaction et la confiance. Dans le
domaine du comportement du consommateur, Gabriano et Johnson (1999) montrent que la satisfaction
du consommateur vis-à-vis de la marque ou de l’enseigne engendre la confiance. H6 : la satisfaction
du patient a une influence positive significative sur le degré de confiance envers l’établissement
hospitalier.

En définitive, nous avons présenté les différents concepts et hypothèses de recherche que nous
retenons pour formuler notre modèle. Les particularités de notre objet de recherche justifient le recours
aux variables issues de ces deux paradigmes (cognitiviste et relationnel) pour notre modèle conceptuel.
Nos hypothèses de recherche étant présentées, nous pouvons dès à présent expliquer la méthodologie
de recherche retenue pour étudier notre modèle et les tests empiriques s’y rapportant.
III- La méthodologie de la recherche
En vue de tester nos hypothèses sur un plan empirique et de développer des échelles de mesure fiables
et valides, nous avons suivi le cadre traditionnel général proposé par Churchill, tout en veillant à
intégrer les remarques et développements formulés à l'égard de cette procédure et à l'adapter aux outils
statistiques d'analyse (Cohen et al., 1990).
1- Le choix du terrain :
En Tunisie, le domaine de la santé et les services qui y sont liés sont considérés comme un créneau
prometteur et un moteur important du développement économique et social. La Tunisie connait depuis
quelques années une dynamique de croissance dans ce domaine qui l’a hissée parmi les pays leaders à
l’échelle internationale. Ainsi, la Tunisie occupe à l’échelle africaine, le deuxième rang dans le
domaine du tourisme de santé après l’Afrique du sud. A l’échelle mondiale, la Tunisie est classée
deuxième destination mondiale en thalassothérapie après la France.
Ainsi, la Tunisie devient, aujourd’hui, la destination médicale de prédilection pour un nombre de
patients en provenance de pays frères et amis, grâce à la notoriété acquise par la médecine tunisienne
en dehors de nos frontières. Cette notoriété corrobore l’évolution remarquable de la médecine qui est à
l’origine de l’amélioration des indicateurs de la santé en Tunisie. En effet, l’espérance de vie à la

10
naissance s’est élevée, actuellement, à 78,8 ans, le taux d’accroissement de la population se situe aux
alentours de 1,18%, l’indice synthétique de fécondité est de 2,03, le taux de moralité infantile est
ramené à 16 pour mille, le taux de mortalité maternelle à 35 pour 100000 naissances vivantes et le
taux de couverture vaccinale est à hauteur de 98%.
Principaux exportateurs des services de santé et acteurs de premier rang de la nouvelle vocation de la
Tunisie en tant que “destination santé”, les établissements sanitaires tunisiens semblent néanmoins
souffrir d’un problème de qualité.
2- Mesures des construits :
Suite à la définition des différents construits faisant l’objet des échelles de mesure, la deuxième étape
a été consacrée à la génération d’un ensemble d’items, à la fois sur la base d’échelles préexistantes et à
partir d’une série d’entretiens individuels réalisés auprès de patients de différentes cliniques privées du
gouvernorat de Tunis. En effet, une étude qualitative a été menée sur la base d’entretiens individuels
semi-directifs1.
La mesure de la qualité perçue a été réalisée grâce au développement d’une batterie d’items élaborée
en se basant à la fois sur l’échelle SERVQUAL proposée par Parasuraman, Zeithaml et Berry (1988)
ainsi que les résultats des entretiens réalisés lors de l’élaboration de notre étude qualitative.
La mesure retenue de la satisfaction est bi-dimensionnelle (satisfaction cognitive et satisfaction
affective). Ces deux dimensions ont été opérationnalisées à l’aide de sept items adaptés des travaux
d’Oliver (1997) et N’goala (2000).
L’échelle développée par Ganesan (1994) a inspiré notre construction d’une échelle de mesure de la
confiance. Ainsi, la confiance a été mesurée à l’aide d’une échelle bidimensionnelle (Crédibilité
accordée et Bienveillance perçue).
Enfin, notre définition de la fidélité nous a conduits à retenir trois dimensions : le bouche-à-oreille (4
items), la réclamation (4 items) et la préférence pour l’établissement hospitalier et les intentions
futures (4 items).
Les échelles utilisées sont de types Likert. En plus, dans le but de faciliter la tâche des répondants nous
nous limiterons généralement à l’usage d’échelles en 5 points avec un point neutre situé en leur milieu.
2- La collecte de données
Une première collecte de données a été effectuée pour s’assurer de la bonne appréhension de ces items
par les répondants et afin de pouvoir procéder à la purification de la mesure. Ce pré-test s’est déroulé
auprès de 50 patients fréquentant des établissements hospitaliers privés situés à Tunis. Ensuite, une
deuxième enquête a été réalisée auprès de 400 patients dans trois villes tunisiennes : Tunis, Sousse et
Sfax (389 questionnaires sont exploitables).
IV- Résultats :
1- Le modèle de mesure :
Nous avons vérifié le nombre de dimensions à travers une analyse en composantes principales en
utilisant la règle de la valeur propre supérieure à 1 et une contribution factorielle d’au moins 0.50.
Nous avons ainsi procédé à une rotation des axes factoriels afin d’augmenter la clarté de la solution.
Nous avons ensuite vérifié la fiabilité des composantes qui en résultaient pour sélectionner les items
qui méritaient d’être retenus pour la suite de nos analyses. Nous avons évalué la fiabilité de chaque
dimension prise isolément, en calculant le coefficient alpha de Cronbach correspondant2. Toutes les
composantes qui ont une fiabilité inférieure à 0,70 ont été exclues. Nous avons ensuite réalisé une
analyse factorielle confirmatoire sur l’ensemble des mesures avec LISREL. Les résultats des analyses
factorielles exploratoires et confirmatoires ont démontré que la plupart des échelles de mesure
retenues dans le cadre de cette recherche gardent leur structure de départ. L’analyse des résultats
montre, également, que la structure factorielle de l’échelle de mesure de la qualité perçue a été
transformée. La non-conformité de notre structure dimensionnelle avec celle présentée par
Parasuraman et al. (1988) s’explique par l’instabilité de la structure factorielle de l’échelle
SERVQUAL. De nombreuses études utilisant cette échelle ont fourni des résultats mitigés en matière

1
25 entretiens (semi-directifs) d’une durée moyenne de 40 minutes ont été effectués auprès des patients des principaux
cliniques privées du gouvernorat de Tunis..
2
Ce coefficient a été développé par Cronbach : Cronbach L.J., 1951, “Coefficient Alpha and the internal structure of tests”,
Psychometrika, Vol. 16, pp297-334.

11
de dimensionnalité de l’instrument (Morales M. et al., 1998 ; Cronin J.J. et Taylor S.A., 1992 ; Mc
Dougall et Levesque, 1992). Dans ce cadre, les recherches de Parasuraman et al. (1991), évaluant le
contexte et les procédures suivies dans quatre études, révèlent l’instabilité de la structure factorielle.
Ces conclusions sont similaires à celles de Csipak et al. (1994) qui tentent d’évaluer la fiabilité et la
validité du SERVQUAL à travers l’étude de huit articles publiés. Cette recherche démontre
qu’uniquement trois des huit études considérées confirmaient la structure à cinq facteurs. Cette
instabilité structurelle a été enfin confirmée par Morales et al. (1998). En effet, en recensant quarante
articles en la matière, ces auteurs ont démontré que dans 79% des cas le nombre de dimensions varie
entre un et neuf. Dans onze cas seulement (18%) nous pouvons distinguer les cinq dimensions
originales du SERVQUAL. Parasuraman et al. (1991) ont tenté d’expliquer cette structure factorielle
de leur échelle en émettant une hypothèse stipulant que ces cinq dimensions sont distinctes dans
l’esprit du consommateur. Toutefois, lorsque celui-ci évalue une entreprise spécifique, un phénomène
peut se produire : l’ensemble des patients peut noter de la même façon les énoncés provenant de deux
dimensions distinctes. Or, une ACP (Analyse en Composantes Principales) traduit cela par une
structure factorielle floue (Llosa S. et Chandon J.L., 1993).
2- Ajustement du modèle relationnel de la fidélité et Discussion des Résultats
Etant donné le grand nombre d’items, il nous a semblé plus judicieux d’agréger les concepts et
d’estimer un modèle structurel sur des concepts agrégés. Le modèle estimé présente un ajustement
acceptable (Cf. tableau 1). La valeur de RMSEA est inférieure au seuil recommandé de 0.05. Les
indices d’ajustement ont des valeurs supérieures au seuil minimum retenu (0.90). De tels résultats
conduisent à ne pas rejeter le modèle. Ce modèle présente également l’avantage de prédire de manière
satisfaisante la majorité des variables prédéterminées à expliquer. L’indicateur R2, reflétant le
pourcentage de la variance expliquée, présente des valeurs largement acceptables pour l’ensemble des
variables exogènes du modèle (Cf. Tableau 2). Suite à l’estimation de l’ajustement du modèle global
au modèle de mesure, il est possible d’évaluer l’ajustement du modèle structurel. En se basant sur les
paramètres estimés, nous pouvons affirmer que l’ensemble des hypothèses formulées ne peuvent être
rejetées (Cf. Tableau 3).

Tableau 1 : ajustement du modèle relationnel de la fidélité

Chi Deux 569.3
Degré de liberté 254
P 0.000
AGFI JÖRESKOG 0.91
GFI JÖRESKOG 0.91
CFI 0.94
RMSEA 0.039
NNFI 0.93
IFI 0.96

Tableau 2 : le pourcentage de la variance expliquée

Variables dépendantes R2
Satisfaction 0.68
Confiance 0.60
Préférence pour l’établissement hospitalier et 0.71
les intentions futures.
Réclamation 0.34
Bouche-à-oreille 0.68

12
 Tableau 3 : estimation des paramètres du modèle structurel à un intervalle de confiance de 95%
Relations empiriques Valeur estimée P
Qualité perçue  satisfaction 0.76* 0.028
Qualité perçue  confiance 0.59* 0.019
Satisfaction  Préférence 0.64* 0.014
Satisfaction  bouche-à-oreille 0.62* 0.024
Confiance  réclamation 0.17* 0.026
Satisfaction  confiance 0.79** 0.009

** significatif à P<0.01
* significatif à P<0.05

Figure 2 : estimation des paramètres du modèle structurel

Préférence pour la
0.64 Clinique et intentions
futures
0.76 Satisfaction
cumulée

Qualité perçue du 0.62

service 0.59 0.79
Bouche -à -oreille

Confiance
0.17

Réclamation

A- Le rôle explicatif de la qualité perçue

L’hypothèse H1 ne peut être rejetée : la satisfaction est positivement liée à la perception de la qualité
du service. La satisfaction des patients est une conséquence directe de la perception de la qualité du
service fourni par l’établissement hospitalier privé. Ces résultats sont en conformité avec une grande
tendance de la littérature optant pour une relation positive et directe entre ces deux concepts.
L’analyse des résultats montre l’existence de différences significatives entre les groupes d’âge
concernant la perception de la qualité. En effet, les jeunes sont les plus sévères en matière de jugement
de la qualité des services fournis. Ces résultats sont en conformité avec les recherches de Soliman
(1992).
Afin d’approfondir notre analyse, nous avons essayé d’étudier le rôle modérateur de certaines
variables sur la relation entre la perception de la qualité et la satisfaction.
L’effet modérateur est mesuré à l’aide des techniques de régression. L’effet modérateur est défini
comme une fonction qui fractionne la variable explicative en sous-groupes, établissant ainsi un ou
plusieurs domaines d’effectivité maximale par rapport à une variable dépendante donnée (Baron et
Kenny, 1986). En d’autres termes, la variable modératrice nous indique dans quelles conditions la
variable explicative agit au mieux et sous-entend que la relation causale entre les variables est fonction
de la variable modératrice.
Ainsi, nous allons vérifier dans quelle mesure les conditions d’admission du patient et la durée de
séjour représentent-t-elles des variables modératrices de la qualité perçue du service par rapport à la
satisfaction à l’égard de l’hôpital.
Dans notre cas, nous avons transformé nos variables modératrices potentielles en variables «dummy».
Cela signifie que les conditions d’admission et la durée du séjour qui constituent les variables
modératrices potentielles sont transformables en variables dummy, simples ou multiples, selon les
situations.

13
Prenons la condition d’arrivée du patient comme exemple pour expliciter notre démarche de
segmentation.
Pour montrer l’influence de la variable modératrice dans nos recherches, nous utilisons la régression
suivante :
Sat = ß0 + ß1(Qual) + ß2 (Urgence) + ß3 (Qual * Urgence)
Où : Sat = Satisfaction du patient à l’égard de l’hôpital
Qual = Qualité perçue du service hospitalier par le patient
Urgence : Variable dummy = 1 si arrivée en urgence ; = 0 si arrivée programmée

Coefficientsa
Modèle Coefficients
Coefficients non standardisés standardisés
A Erreur standard Bêta t Sig.
1 (Constante) 1,471 ,029 20,574 ,000
QUAL ,647 ,007 ,642 39,949 ,000
URG -,523 ,117 -,226 -4,212 ,000
QUALURG ,117 ,020 ,341 4,326 ,000
a. Variable dépendante : SATIS

Première constatation, tous les paramètres sont significatifs et la régression doit être considérée avec
tous ses paramètres :
Sat = 1,471 + 0,647(Qual) – 0,523(Urgence) + 0,117(Qual*Urgence)
L’avantage lié à l’utilisation d’une variable dummy réside dans la simplicité de la lecture de la
régression. Deux cas de figure sont possibles :
Condition d’arrivée : urgence (Urgence = 1)
La régression devient : Sat = 1,471 + 0,647(Qual) – 0,523 (1) + 0,117(Qual*1)
Sat = 0,948 + 0,764(Qual)
Minimum : Sat = 1,712
Maximum : Sat = 4,768
2) Condition d’arrivée : programmation (Urgence = 0)
La régression devient :
Sat = 1,471 + 0,647 (Qual)
Minimum : Sat = 2,118
Maximum : Sat = 4,706
De la sorte, la régression se trouve modifiée selon la condition d’arrivée. La comparaison entre les
deux régressions nous renseigne sur le sens de cet effet modérateur ainsi que sur son intensité. Le
niveau de satisfaction du patient est supérieur pour tout niveau de qualité perçue dans le chef des
patients qui viennent de manière programmée par rapport aux patients qui viennent en urgence. A
qualité perçue égale, la satisfaction du patient est supérieure dans le cas des arrivées de manière
programmée à l’hôpital. Nous pouvons donc conclure à un effet « d’insatisfaction » liée à l’arrivée en
urgence à l’hôpital.
Afin d’approfondir notre analyse, nous avons essayé d’étudier l’impact de la variable « condition
d’admission » sur l’ajustement de notre modèle structurel.
Ainsi, nous avons divisé notre échantillon en deux groupes en fonction des conditions d’admission :
urgence (n=203) ou arrivée programmée (186).
L’estimation des deux modèles M1 et M2 conduit à des résultats satisfaisants. Cependant le modèle
M1 s’ajuste mieux aux données que le modèle M2.

14
Tableau 4 : estimation des paramètres du modèle structurel prenant en considération la variable
modératrice « condition d’admission » (à un intervalle de confiance de 95%)

M1 M2
Admission programmée Urgence
Relations empiriques Valeur estimée P Valeur P
estimée
Qualité perçue  satisfaction 0.72** 0.008 0.56** 0.001
Qualité perçue  confiance 0.78** 0.009 0.42* 0.023

** significatif à P<0.01
* significatif à P<0.05

Les conditions d’admission du patient jouent un rôle modérateur dans la relation qualité
perçue/satisfaction (Cf. tableau 4). Le niveau de satisfaction du patient est plus important, pour tout
niveau de qualité perçue, dans le cas des patients qui viennent de manière programmée (γ=0.72,
P<0.01) par rapport à ceux admis en urgence (γ=0.56, P<0.01). A qualité perçue égale, la satisfaction
du patient est supérieure dans le cas des admissions de manière programmée à l’hôpital.
De même que pour la dimension « condition d’admission », nous avons étudié le rôle médiateur de la
durée du séjour.
Tableau 5 : estimation des paramètres du modèle structurel prenant en considération la variable
modératrice « durée du séjour » (à un intervalle de confiance de 95%)

M1 M2
Court séjour Long séjour
Relations empiriques Valeur estimée P Valeur P
estimée
Qualité perçue  satisfaction 0.63* 0.018 0.24** 0.006
Qualité perçue  confiance ns 0.326 ns 0.108

** significatif à P<0.01
* significatif à P<0.05

Ces résultats permettent de conclure que la durée de séjour joue, également, un rôle modérateur dans
la relation qualité perçue/satisfaction (Cf. tableau 5). En effet, les patients hospitalisés pendant une
période dépassant une semaine semblent plus insatisfaits que les patients séjournant pour une courte
période, et ce pour un même niveau de qualité de service perçue (respectivement γ=0.24, P<0.01 et
γ=0.63, P<0.01).. Ces résultats peuvent s’expliquer par des variables psychologiques internes relatives
à l’inquiétude par rapport à l’état de santé.

L’hypothèse H2 ne peut, également, être rejetée : la perception de la qualité du service a une

influence positive significative sur la confiance. La confiance semble, ainsi, reposer sur la
satisfaction du patient lors des interactions du service. Mais, elle repose aussi sur la perception de la
qualité. Ces deux premiers résultats nous permettent de proposer des arguments en faveur d’une
relation positive entre la qualité perçue du service et la qualité de la relation. Il semblerait donc que la
qualité perçue est une variable importante pour comprendre la relation pouvant lier un patient à son
établissement hospitalier privé et par conséquent pour cerner sa fidélité.
De même pour la satisfaction, le degré de confiance du patient est plus important, pour tout niveau de
qualité perçue, dans le cas des patients qui viennent de manière programmée par rapport aux patients
admis en urgence (respectivement γ=0.78, P<0.01 et γ=0.42, P<0.05).
L’examen de l’effet des différentes dimensions de la qualité perçue montre qu’elles exercent chacune
une influence directe et significative sur la satisfaction cumulée (Cf. tableau 6).

15
Toutefois, l’ampleur de cette influence diffère d’une composante à l’autre. Dans le domaine des
services hospitaliers, la dimension « assurance\empathie », représentant la composante affective de la
qualité du service, affecte sensiblement la satisfaction des patients (γ=0.60, P<0.01). Cette composante
mesure à la fois les perceptions des patients concernant la courtoisie du personnel, sa capacité à
inspirer confiance et l’attention accordée par la clinique et son personnel à chaque patient.
Les perceptions quant à la capacité et la bonne volonté du personnel de fournir le service promis en
toute confiance et de manière prompte et précise (serviabilité\fiabilité), exerce une influence positive
et significative sur la satisfaction cumulée des patients (γ=0.46, P<0.05). Ainsi, le personnel en contact
et la qualité de l’interaction du service joue un rôle prépondérant dans la satisfaction des patients.
Ces résultats sont en conformité avec la tendance générale de la littérature accordant une priorité à la
dimension humaine du service. Ainsi, le patient peut conclure à une mauvaise évaluation de la qualité
du service, si le personnel de la clinique laisse une mauvaise impression, et cela malgré la qualité
supérieure des autres composantes (tangibles) de l’offre de service. Une telle mauvaise impression
engendre généralement une insatisfaction des patients.
Enfin, les perceptions concernant les installations physiques et l’équipement de la clinique n’exercent
pas une grande influence sur la satisfaction. Les éléments tangibles de l’offre de service jouent, ainsi,
un rôle secondaire (γ=0.21, P<0.05). Ces résultats sont très importants et peuvent avoir des
implications managériales majeures. En effet, les établissements hospitaliers privés allouent,
généralement, des investissements très importants à la mise en place des installations physiques. Or, il
s’avère que la satisfaction des patients trouve ses origines beaucoup plus dans la qualité de la relation
et des interactions avec le personnel en contact.
De même, il s’avère que les éléments tangibles exercent une influence minime sur la confiance des
patients (γ=0.11, P<0.05). Par contre, les dimensions « fiabilité\ serviabilité » et
« assurance\empathie » jouent un rôle central dans la formation d’une relation de confiance entre la
clinique et ses patients (respectivement γ=0.41, P<0.05 et γ=0.47, P<0.05). (Cf. tableau 6).
En résumé, les composantes de la qualité perçue affectent sensiblement la qualité de la relation mais
dans des proportions différentes. C’est plutôt les relations développées avec le personnel de service et
les perceptions relatives à ces derniers qui jouent un rôle prépondérant dans l’instauration de relations
durables entre les patients et les établissements hospitaliers. Ces relations interpersonnelles
représentent ainsi les fondements de la satisfaction et la confiance. Elles sont, par conséquent, à
l’origine du développement d’intentions positives à l’égard de l’établissement hospitalier.

Tableau 6 : estimation des paramètres du modèle structurel distinguant les différentes

composantes de la qualité perçue
Relations empiriques Valeur estimée P
Tangibilité  Satisfaction 0.21* 0.028
Fiabilité/Serviabilité  Satisfaction 0.46* 0.027
Assurance/Empathie  Satisfaction 0.60** 0.007
Tangibilité  Confiance 0.11* 0.022
Fiabilité/Serviabilité  Confiance 0.41* 0.012
Assurance/Empathie  Confiance 0.47* 0.034

** significatif à P<0.01
* significatif à P<0.05

B- Qualité de la relation et fidélité

L’hypothèse H3 ne peut être rejetée : la satisfaction cumulée a une influence positive significative
sur la préférence pour l’établissement hospitalier et les intentions futures. Ces résultats sont en
conformité avec plusieurs recherches marketing affirmant l’existence d’une relation positive entre ces
deux construits. Même si la nature de la relation entre la satisfaction et la fidélité fait encore l’objet de
débats dans la littérature marketing, il s’avère que, dans le secteur hospitalier privé, les patients
satisfaits sont susceptibles de réduire leur ensemble de considérations. Un tel comportement peut être
à l’origine de l’accroissement de la probabilité de revisite en cas de besoin.

16
De même, l’importance de la dimension affective de la satisfaction se confirme suite à l’étude de son
effet sur les intentions futures. L’indice γ présente une valeur de 0.68 (P<0.01). En revanche,
l’influence de la composante cognitive sur les intentions futures des patients semble être non
significative (γ=0.09, P<0.30).
La conclusion liée à l’étude du rôle modérateur de la dimension « condition d’arrivée », entre la
variable explicative « satisfaction du patient » et la variable à expliquer « préférences pour
l’établissement hospitalier et intentions futures», est tout à fait similaire à la conclusion émise
précédemment concernant la relation entre la qualité et la satisfaction : à satisfaction équivalente, le
score de fidélité est inférieur dans le cas des arrivées en urgence.
L’hypothèse H4 ne peut être rejetée : la satisfaction cumulée vis-à-vis de l’établissement hospitalier a
une influence positive significative sur la propension du patient à émettre un bouche-à-oreille
positif. Un patient satisfait tendra à émettre du bouche-à-oreille positif. Il divulguera à autrui de
bonnes appréciations et encouragera son entourage à fréquenter le même établissement.
Toutefois, le patient risque de retenir plus facilement sa plus mauvaise expérience que les autres.
Sachant qu’un patient insatisfait risque d’être beaucoup plus « bruyant » qu’un autre, il est nécessaire
de motiver le personnel à en prendre conscience.
L’étude des variables modératrices montrent l’importance de l’âge, de la nationalité et du sexe en
matière de bouche-à-oreille. En effet, les plus âgés (plus de 60 ans), les femmes et les maghrébins (en
particulier les tunisiens) ont tendance à parler à leur entourage en cas de satisfaction.
L’hypothèse H5 ne peut être rejetée la confiance envers l’établissement hospitalier a une influence
positive significative sur la propension du patient à réclamer en cas d’insatisfaction ou de contre
persuasion. La confiance envers l’établissement hospitalier privé exerce une faible influence sur la
réclamation. Toutefois, cette influence reste positive et significative. La réclamation représente une
demande d’information, de rectification ou de compensation, provenant du patient suite à une
insatisfaction impliquant la responsabilité de l’établissement. Cette variable inclut, également, les
réclamations amicales et les propositions d’améliorations formulées par le patient. L’engagement
d’une procédure de réclamation par le patient dépend de la qualité de sa relation avec la clinique et en
l’occurrence de la confiance qu’il peut accorder à l’établissement et à son personnel. Malgré
l’importance de la réclamation comme source précieuse d'informations gratuites, il s’avère qu’un
patient confiant n’a pas nécessairement recours à réclamer en cas d’insatisfaction. La littérature
marketing précise, dans ce cadre, qu’un consommateur ne s’engage dans une démarche de réclamation
que lorsque le niveau d’insatisfaction devient inacceptable. Ce comportement peut représenter un
handicap majeur pour tout établissement hospitalier privé cherchant à développer des relations de
coopération avec ses patients.
Contrairement aux conclusions liées à l’étude du rôle modérateur de la dimension « durée du séjour »,
entre la variable explicative « qualité perçue » et la variable à expliquer « satisfaction», nous
constatons, qu’à un niveau de confiance égal, les patients passant un séjour court dans l’établissement
hospitaliers ont tendance à réclamer beaucoup plus que les patients dont le séjour dépasse une
semaine.
De même, la nationalité des patients joue un rôle modérateur très important. En effet, les résultats
montrent que c’est la clientèle occidentale qui a tendance à réclamer beaucoup plus que la clientèle
africaine et notamment tunisienne. Ces différences peuvent être expliquées par des variables
socioculturelles.
L’analyse des résultats montrent l’existence de relations positives et significatives entre la confiance et
les intentions futures (l’indice γ présente une valeur de 0.28 (P<0.01)). Toutefois, cette relation est
assez faible.
Notons, enfin, l’absence de relations positives et significatives entre la satisfaction et la réclamation.
En effet, la réclamation représente une action constructive qui est généralement expliquée par des
variables qui dépassent la satisfaction, telles que l’intensité du sentiment d’insatisfaction, la gravité et
la persistance du problème rencontré par le patient, l’empathie, la communication avec le partenaire,
les compétences réactionnelles du personnel, etc.

17
C- La relation entre les dimensions de la qualité relationnelle
L’hypothèse H6 ne peut être rejetée: la satisfaction du patient a une influence positive significative
sur le degré de confiance envers l’établissement hospitalier. Plus le patient est satisfait, plus il aura
tendance à accorder sa confiance à l’établissement et à son personnel. La répétition d’expériences
satisfaisantes constitue un déterminant majeur de la confiance des patients.
L’analyse des résultats montre, également, que la satisfaction affective a une influence prédominante
sur la confiance (γ=0.81, P<0.05). Ainsi, la qualité des relations interpersonnelles développées lors des
interactions de service, conjuguée aux jugements basés sur l’ensemble des émotions ressenties au
cours de l’hospitalisation, augmente la perception de bienveillance et de crédibilité du patient.
L’influence de la satisfaction cognitive est, quant à elle, positive et significative. Toutefois, elle
s’exerce dans des proportions moindre comparées à celles de la composante affective (γ=0.34,
P<0.05).

En résumé, il s’avère que l’ensemble des hypothèses relatives au modèle relationnel de la fidélité ne
peuvent être rejetées. Ces résultats permettent de mettre l’accent sur l’importance du rôle des services
entourant la livraison du produit dans la création de relations de longue durée avec les patients. En
effet, au-delà des aspects techniques, des attributs et de la qualité fonctionnelle des produits, la qualité
du service fourni et les perceptions relatives aux prestations jouent un rôle fondamental dans
l’établissement de véritables relations d’échanges fructueuses sur le long terme avec les patients.
Comme nous l’avons constaté lors de l’étude du concept de servuction, le personnel en contact
personnifie l’entreprise (en l’occurrence l’établissement hospitalier privé) aux yeux des patients. Il est
le représentant de l’établissement hospitalier auprès duquel le patient peut s’exprimer et avec qui il
peut s’entretenir. Ainsi, le patient peut conclure à une mauvaise évaluation de la qualité du service
fourni, si le personnel de service laisse une mauvaise impression, et cela malgré la qualité supérieure
des autres composantes de l’offre. Une telle mauvaise impression engendre généralement une
insatisfaction des consommateurs.

CONCLUSION :
La relation entre le patient et l’institution hospitalière est souvent ambiguë. Cette ambigüité s’explique
essentiellement par la relation de Dépendance-Indépendance omniprésente entre ces deux acteurs.
Largement ignorée par les prestataires de services dans les pays en développement, la perception des
patients concernant la qualité perçue des services de santé (dans le secteur privé) est l’objet principal
de notre article. Plus particulièrement nous étudions la relation émanant entre qualité perçue,
confiance et satisfaction du patient dans le secteur hospitalier privé tunisien.

Notre recherche démontre que dans le secteur hospitalier privé tunisien, la satisfaction du patient est
positivement liée à sa perception de la qualité du service et que cette dernière influence positivement
sa confiance envers l’établissement hospitalier privé. Dans le même ordre d’idées, nous constatons une
relation positive entre la satisfaction cumulée du patient et ses intentions futures. Cette relation
positive a aussi été constatée entre la satisfaction cumulée du patient vis-à-vis de l’enseigne de
l’établissement et sa propension à émettre un bouche-à-oreille positif. Un patient satisfait aura donc
plus tendance à suggérer à son entourage de fréquenter cet établissement. Outre cela, les résultats de
notre recherche montrent que la confiance du patient envers l’établissement hospitalier privé exerce
une faible influence sur la réclamation de ce dernier (demande d’information, de rectification ou de
compensation ; réclamations amicales et propositions d’améliorations). Toutefois, cette influence reste
positive et significative. En outre, il est important de noter que plus le patient d’un établissement de
santé privé est satisfait, plus il aura tendance à avoir confiance en ce dernier et à son personnel. La
répétition d’expériences satisfaisantes constitue donc un déterminant majeur de la confiance des
patients.
Sur le plan managérial, notre recherche s’inscrit dans un contexte de privatisation accrue des
établissements tunisiens de santé avec une concurrence qui s’accroît entre cliniques privées, cabinets
médicaux et hôpitaux. Ce contexte s’explique aussi par l’augmentation de la demande (notamment
étrangère) qui varie selon le profil et l’état de santé des patients. Ces derniers deviennent, d’ailleurs,

18
plus informés et surtout plus exigeants en termes de prestations, services et soins. Une approche
marketing adaptée au secteur hospitalier privé tunisien s’avère donc nécessaire.
Notre recherche vise à proposer aux responsables des établissements de santé privés des pistes de
réflexions pour la mise en place d’une réelle démarche qualité avec des actions concrètes garantissant
la satisfaction des patients. Une politique axée sur la qualité réussira grâce à une meilleure
connaissance des attentes des patients, une offre de soins plus personnalisée (notamment selon la
pathologie), un programme de formation bien adapté, une modernisation constante des équipements,
une communication (interne et externe) mieux ciblée, etc.
Notre étude serait aussi utile pour les directeurs d’établissements publics (dont la principale mission
est d'intérêt général : garantir la disponibilité d’un service universellement gratuit à une demande
sociale tout en maîtrisant les coûts) pour améliorer leurs prestations et aussi les promouvoir auprès du
citoyen (une approche plutôt axée sur les relations publiques).
D’autre part, notre approche pourrait être globalisée au niveau sectoriel (publique vs privé), régional
(pays développés VS pays émergents) et disciplinaire (entre des services au sein d’un même
établissement) indépendamment de la diversité des pathologies ou du profil sociodémographique du
patient. En effet, l’amélioration de la qualité des soins de santé est nécessaire à tous les niveaux et
exige une implication de tous les acteurs (médecins, professionnels de la santé, gouvernements,
associations, organismes, etc.).
Enfin, pour garantir une meilleure perception du patient vis-à-vis de la qualité du service d’un
établissement hospitalier, il est important de rappeler certaines clés de succès des services hospitaliers
développées par Shieh et al. (2010) : la compétence professionnelle et les habilités de communication
du corps soignant avec la capacité à résoudre rapidement les problèmes des patients. Sans oublier
l’adéquation de l’information avec la demande du patient (Bielen, 2001) et la réactivité, l'assurance, la
communication et la discipline du personnel soignant (Akter et al.,2008). Il serait donc opportun, dans
le cadre de recherches futures, d’explorer ces divers éléments et d’opter pour une approche
comparative pour étudier leur impact sur le secteur hospitalier public et privé.

19
 REFERENCES

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21
 Annexe 1 : Présentation des échelles de mesure

1- Qualité perçue : le SERVQUAL

Dimensions Items
TANG1 Le personnel de ma clinique est correctement vêtu et a une apparence soignée.
Eléments TANG2 Ma clinique possède un équipement récent.
tangibles TANG3 Les installations matérielles de ma clinique sont visuellement attractives.
TANG4 Les installations matérielles de ma clinique sont adaptées aux services qu’il assure.
FIAB1 Quand je rencontre des problèmes, le personnel de ma clinique adopte une attitude sympathique
et rassurante.
Fiabilité FIAB2 Le personnel de ma clinique est digne de confiance.
FIAB3 Quand ma clinique s’engage à réaliser quelque chose dans un délai donné, il s’y tient.
FIAB4 Quand je rencontre un problème, le personnel de ma clinique montre un sincère intérêt en le
résolvant.
SERV1 Le personnel de ma clinique est toujours disposé à aider les consommateurs.
SERV2 Le personnel de ma clinique assure un service prompt.
Serviabilité SERV3 Le personnel de ma clinique me précise exactement quand les services seront fournis.
SERV4 Le personnel de ma clinique n’est jamais trop occupé pour répondre aux demandes des patients.
Assurance ASSU1 Je peux faire confiance au personnel de ma clinique.
ASSU2 Le personnel de ma clinique est poli et courtois.
ASSU3 Le personnel de ma clinique est aimable et toujours souriant.
ASSU4 Le personnel obtient de la part de cette clinique le soutien nécessaire pour faire son travail
correctement.
ASSU5 Le personnel de ma clinique dispose des connaissances nécessaires pour répondre à mes
questions.
ASSU6 Le personnel de ma clinique est toujours disposé à conseiller les patients indécis.
EMPA1 Le personnel de ma clinique m’accorde une attention individuelle.
EMPA2 Le personnel de ma clinique m’accorde une attention personnalisée.
Empathie EMPA3 Le personnel de ma clinique connaît mes besoins.
EMPA4 Le personnel de ma clinique a à cœur d’agir selon mes meilleurs intérêts.
EMPA5 Le personnel de ma clinique respecte les patients.

2- Satisfaction cumulée.
Items
Satisfaction SATCOG1 Je suis satisfait(e) de la décision que j’ai prise de choisir cette clinique.
cognitive SATCOG2 Par rapport à mes attentes initiales, je suis un peu déçu(e) par cette clinique. (-)
SATCOG3 Les services rendus par cette clinique sont conformes à mes attentes initiales.
Satisfaction SATAF1 Je suis content(e) de cette clinique.
affective SATAF2 Je suis enchanté(e) par la relation que j’ai instaurée avec cette clinique et son personnel.
SATAF3 Je suis vraiment déçu(e) par les relations que j’ai développées avec cette clinique. (-)
SATAF4 Mon expérience avec cette clinique a toujours été plaisante.

3- La confiance
Items
Crédibilité CRED1 Je pense que le personnel de ma clinique est parfaitement honnête et sincère avec moi.
accordée CRED2 Les promesses faites par le personnel de ma clinique sont fiables.
CRED3 Le personnel de ma clinique s’intéresse peu à mes attentes spécifiques. (-)
CRED4 Si des problèmes apparaissent, je sais que le personnel de ma clinique les abordera
honnêtement.
CRED5 Le personnel de ma clinique est toujours excellent dans ses prestations.
CRED6 Il y a des fois où je trouve que le personnel de ma clinique n’est pas sincère. (-)
Bienveillance BIENV1 Le personnel de ma clinique se soucie vraiment de moi.
perçue BIENV2 Le personnel de ma clinique sort souvent de ses missions pour m’aider en cas de problème.
BIENV3 Je considère les employés de ma clinique comme des amis.
BIENV4 Ma clinique et son personnel ne montrent pas assez de considération à mon égard. (-)
BIENV5 Je sais que le personnel de ma clinique sera toujours prêt et disposé à résoudre mes
problèmes.

22
 4- la fidélité relationnelle :
A- Le bouche-à-oreille
Items
Bouche-à- BAO1 Je recommanderai cette clinique à toute personne qui me demandera conseil.
oreille BAO2 J’encouragerai mes amis et mes relations à devenir patients de cette clinique.
BAO3 Si un jour une discussion m’amène à parler des cliniques en général, je parlerai favorablement de
cette clinique.
BAO4 Je dirai des choses positives à mon entourage au sujet de cette clinique.

B- La réclamation
Items
Réclamation REC1 En cas de problèmes, je discuterai avec le personnel afin d’améliorer la situation.
REC2 Si je rencontre un problème avec cette clinique je me plaindrai auprès du personnel ou des
responsables.
REC3 Je travaillerai avec le personnel de ma clinique afin de corriger chaque problème que nous
rencontrons.
REC4 Eventuellement, je suggérerai à cette clinique d’entreprendre des changements si nous
rencontrons un problème mutuel.

C- Préférence pour l’établissement hospitalier et intentions futures

Items
Préférence pour INTREA1 Si je devais le faire encore une fois, je choisirai la même clinique.
l’établissement INTREA2 La probabilité que je choisisse la même clinique pour mon prochain achat est très
hospitalier et haute.
intentions futures INTREA3 Je choisirai une clinique concurrente pour mon prochain achat. (-)
INTREA4 Je considérerai ma clinique comme le premier choix pour ce type de service.

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