8-050-M-10

Cowpox et monkeypox
S. Duraffour, O. Ferraris, C. Nicolas Peyrefitte

Les virus cowpox et monkeypox sont principalement responsables de zoonoses endémiques en Eurasie
(infection à cowpox), en Afrique et en Amérique du Nord (infection à monkeypox). Leur statut de maladie
émergente a été illustré par l’épidémie à virus cowpox qui a touché la France et l’Allemagne en 2008–2009
ainsi que par l’augmentation du taux d’incidence d’infection à virus monkeypox depuis l’arrêt de la
vaccination antivariolique. Si les lésions cutanées dues au virus cowpox sont généralement localisées sur
le corps, se caractérisant par des vésicules comportant un centre nécrotique, des formes généralisées
et graves sont possibles chez les patients immunodéprimés. En revanche, les manifestations cliniques
consécutives à l’infection par le virus monkeypox ressemblent à celles dues au virus de la variole, avec une
mortalité variant de 1 à 8 % des cas. La transmission interhumaine est possible avec le virus monkeypox,
contrairement au virus cowpox, ce qui accroît d’autant plus son importance en santé publique. Dans cette
revue, la discussion porte sur la biologie, l’épidémiologie, la physiopathologie et les méthodes de diagnostic
de ces orthopoxvirus, ainsi que sur les molécules antivirales et les candidats vaccins prometteurs. L’accent
est également mis sur les méthodes prophylactiques actuellement efficaces.
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Mots-clés : Cowpox ; Monkeypox ; Virus émergent ; Zoonose ; Antiviraux ; ST-246

Plan contagiosum). Les orthopoxvirus (OPV) représentent un risque

d’infections graves mais pour le moment moins fréquentes.
■ Introduction 1 L’émergence ou la réémergence de maladies infectieuses virales
telles que celles dues au coronavirus du syndrome respiratoire
■ Génome et réplication 2 du Moyen-Orient (MERS-CoV), au filovirus Ebola, ou à dif-
Génome viral 2 férents arbovirus, constitue un défi mondial majeur pour la
Structure et cycle réplicatif 2 santé publique dans le monde. Dans ce contexte, le potentiel
■ Agents infectieux 2 d’émergence des virus à acide désoxyribonucléique (ADN) tels
Virus cowpox 2 que les OPV doit être considéré. Il est estimé que l’immunité
Virus monkeypox 2 de la population mondiale contre le virus de la variole et les
■ Épidémiologie 2 autres OPV (du fait d’une immunité croisée entre les OPV) est
Virus cowpox 2 en décroissance rapide. L’éradication mondiale de la variole en
Virus monkeypox 2 1980, rendue possible grâce à la vaccination de masse, a conduit à
■
une situation paradoxale où l’immunité de groupe n’est plus suffi-
Diagnostic clinique 4
sante suite à l’arrêt de la vaccination antivariolique. En effet, cette
Maladie à virus cowpox 4
proportion d’individus ayant reçu une vaccination antivariolique
Maladie à virus monkeypox 4
historique et conférant une immunité par défaut aux personnes
■ Diagnostic différentiel 5 de l’entourage proche (immunité de groupe) est en diminution
■ Diagnostic virologique 5 constante.
■ Traitement 5 Quatre OPV (famille Poxviridae) ont été décrits depuis long-
temps comme pathogènes pour l’homme : le virus de la variole
■ Surveillance 7 (VARV), le virus de la vaccine (VACV), le virus cowpox (CPXV) et
■ Conclusion 7 le virus monkeypox (MPXV) [1] .
L’unique réservoir du VARV est l’homme, ce qui a rendu pos-
sible son éradication. Le VARV n’est actuellement détenu que
dans deux centres de recherche au monde, le Centers for Disease
Control (CDC, Atlanta, États-Unis) et le centre Vector (Koltsovo,
 Introduction Russie). La catégorisation du VARV comme arme biologique est
devenue emblématique au milieu des années 1990. La probabilité
Les poxvirus, d’une façon générale, sont des virus très répan- d’une réémergence naturelle est considérée comme extrêmement
dus susceptibles d’infecter l’homme et de donner des maladies faible, mais ce risque n’est pas nul [2] . Le VACV a été retrouvé
fréquentes mais relativement bénignes (l’orf et le molluscum dans le vaccin antivariolique historique utilisé lors du programme

EMC - Maladies infectieuses 1

Volume 13 > n◦ 3 > août 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(16)44729-0

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8-050-M-10  Cowpox et monkeypox
d’éradication de la variole [3] . Actuellement, il est responsable de
zoonoses en augmentation croissante au Brésil et en Inde [4] .
Le CPXV et le MPXV sont des virus zoonotiques responsables
d’épidémies en nette hausse, en France, en Allemagne et en
Afrique centrale et de l’Ouest [5–7] . Le statut de pathogène émer-
geant du MPXV a été aussi renforcé par l’épidémie de monkeypox
aux États-Unis en 2003 [8] .
 Génome et réplication
Génome viral
Le génome des OPV est constitué d’un unique ADN double brin
linéaire clos en forme d’épingle à cheveux dont la taille varie de
186 à 220 kb [1] . La région génomique centrale (∼100 kpb) est hau-
tement conservée et code la majorité des protéines essentielles
à la réplication de l’ADN viral et à la morphogenèse virale. Les
régions génomiques terminales sont variables (mutations, trans-
positions et délétions) et contiennent les gènes codant les facteurs
de virulence et de restriction d’hôte [1, 9] . À l’heure actuelle, plus
de 248 séquences génomiques d’OPV (12 virus parents) sont dis-
ponibles (http://www.viprbrc.org).
Structure et cycle réplicatif
Le virion ou virus intracellulaire mature (IMV) a une forme
rectangulaire, légèrement arrondie avec une taille d’environ 350
– 370 × 250 × 270 nm [10] . Le nucléoïde central est composé de
l’ADN viral et de protéines qui s’organisent en nucléosome. Une
enveloppe lipidique (épaisseur de 5 à 6 nm) entoure le nucléoïde
qui est flanqué de deux corps latéraux (Fig. 1). La surface de cette
membrane est constituée de tubules positionnés de façon irrégu-
lière donnant un aspect en forme de « mûre » à l’IMV [10] .
Le cycle réplicatif ne se déroule que dans le cytoplasme de la
cellule infectée [1] .
Les OPV sont uniques du fait qu’ils produisent deux types de
particules virales infectieuses qui sont distinctes sur les plans struc-
tural et antigénique, les virions avec une seule bicouche lipidique
ou IMV et ceux avec une double enveloppe lipidique ou virus
enveloppés (Fig. 1).
 Agents infectieux
Virus cowpox
Le CPXV est à l’origine de la vaccination antivariolique bien que
le VACV fut identifié par la suite comme étant l’espèce virale pré-
sente au sein du vaccin antivariolique utilisé lors de la campagne
d’éradication de la variole.
La maladie cowpox ou variole de la vache était considérée,
jusqu’au milieu du XXe siècle, comme restreinte aux bovins [13]
et elle se manifestait par la formation de lésions pustuleuses sur
les pis des vaches. À l’heure actuelle, le CPXV est retrouvé dans
une grande variété d’espèces mammifères, principalement les ron-
geurs, mais aussi les animaux de compagnie ou de zoos ainsi que
l’homme. Cela est une caractéristique des CPXV qui ont un tro-
pisme moins restreint que celui des autres OPV.
Virus monkeypox
Le MPXV a été identifié pour la première fois en 1958 à Copen-
hague comme l’agent étiologique d’une maladie semblable à la
variole chez des singes (Macaca cynomolgus) en captivité [14] et il
fut isolé [15] . Ce virus étant différent du VARV et du CPXV, et ayant
été isolé à partir de singes, il fut donc nommé à partir du mot singe
en langue anglaise [14] . Il faut cependant attendre 1970 et les der-
nières étapes du programme d’éradication de la variole pour que
le premier cas humain de monkeypox soit identifié chez un enfant
de 9 mois en République démocratique du Congo (RDC) [16] . À la
suite de flambées épidémiques successives en Afrique depuis 1995
et de son introduction aux États-Unis en 2003, l’importance du
monkeypox en santé humaine a été reconnue.
2 EMC - Maladies infectieuses
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 Épidémiologie
Virus cowpox
Les infections à CPXV ont été décrites pour la première fois
en Angleterre et en Russie. Depuis lors, le CPXV est observé en
Eurasie [17] . Les rongeurs eurasiatiques sont le réservoir naturel
du CPXV et ils incluent principalement le campagnol des bois
(Myodes glareolus), le campagnol agreste (Microtus agrestis) et le
mulot des champs (Apodemus agrarius) [18, 19] .
Les animaux sont contaminés par contact avec un rongeur
infecté [4] . Depuis 2008, des infections par le CPXV, le plus souvent
fatales, ont été observées chez les chats [20] , rats [21, 22] , chiens [23] ,
éléphants [24, 25] , singes-écureuils [26] , lynx [27] , mangoustes [12, 28] ,
lamas et alpagas [29, 30] et tamarins [31] .
La transmission du CPXV à l’homme se fait par contact cutané
avec l’animal infecté (Tableau 1). Un chat ou un rat infecté a été
le plus souvent à l’origine des infections publiées entre 2007 et
2013, bien que le rôle des chats ait été identifié dès 1985 [13] .
Les fermiers [32–35] , les vétérinaires [36, 37] , le personnel ani-
malier [12, 24, 25] et les propriétaires de chats [20, 38–41] et de
rats [5, 6, 11, 21, 22, 42–46] sont considérés « à risque » vis-à-vis du CPXV,
tout comme le personnel de laboratoire [47, 48] (Tableau 1).
Entre 2007 et 2013, 41 cas humains de cowpox ont été rapportés
en Europe.
“ Point fort
Épidémie de cowpox de 2008 (décembre)-2009
(février) en France et en Allemagne
• Une épidémie de cowpox a fait plus d’une quarantaine
de cas en France (21 cas rapportés par l’Institut de veille
sanitaire [InVS]) et en Allemagne (18 cas rapportés par
« European Center for Disease Prevention and Control »
[ECDC]), mais à cela s’ajoute aussi des cas sporadiques
détectés en 2010 en France.
• Dans les deux cas (2008/2009 et 2010), les rats impor-
tés provenaient d’une source commune, une animalerie
localisée en République tchèque.
• Les séquences génomiques des souches isolées des cas
humains étaient identiques à celles isolées chez les rats.
L’âge des cas variait de 8 à 60 ans (majorité inférieure à 35 ans,
sans vaccination antivariolique). Il a été observé que les patients
ayant un passé de vaccination antivariolique présentaient une
lésion moins sévère et un rétablissement plus rapide. Cepen-
dant, il ne peut être exclu que la différence de gravité puisse être
due à l’âge [5] . Les femmes, peut-être plus enclines à avoir des
animaux de compagnie, étaient plus atteintes que les hommes
(rapport annuel de 2009 de l’InVS) [13] . Aucune transmission inter-
humaine du cowpox n’a été décrite mais l’auto-inoculation est
possible [42] .
La recrudescence du nombre de cas de cowpox est réelle et, sans
exclure toutes les hypothèses, cette émergence pourrait être liée :
• à la baisse ou l’absence d’immunité pour les infections à OPV ;
• à la possession d’animaux de compagnie dont l’origine géogra-
phique aussi bien que l’état sanitaire sont moins bien connus
que ceux des animaux de compagnie conventionnels ;
• à une surveillance active des maladies à OPV, ce qui facilite leur
identification.
Virus monkeypox
La zoonose monkeypox a été identifiée dans les forêts ombro-
philes d’Afrique centrale et de l’Ouest dès 1970–1971 [7, 49–57] et elle
reste endémique en RDC [7, 53, 54] .
 Cowpox et monkeypox  8-050-M-10

A B C

D E F
Figure 1. Les orthopoxvirus : images de microscopie électronique et optique.
A, B. Microscopie électronique du virus cowpox avec un grossissement d’une forme virale intracellu-
laire mature (IMV) (données personnelles). N : nucléoïde ; L : corps latéraux ; M : membrane lipidique
de l’IMV.
C, D. Plages de lyse observées à la suite de l’infection de cellules Véro avec le virus cowpox (d’après [11] ,
domaine public, http://wwwnc.cdc.gov/eid/page/copyright-and-disclaimers).
E. Examen histologique d’une lésion de peau provenant d’une mangouste infectée par le virus cowpox
(hématoxyline et éosine). Noter la présence de corps d’inclusions éosinophiliques intracytoplasmiques
kératinocytaires (flèche) et d’une dégénérescence ballonnisante partielle des cellules épidermiques
associée à une dermatite nécrotique focale avec un infiltrat inflammatoire à prédominance neutrophi-
lique et lymphoplasmocytaire (d’après [12] , domaine public, http://www.plosone.org/static/license et
http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
F. Microscopie électronique du virus de la variole (J. Nakano) (cliché du Centers for Disease Control,
« public health image library », PHIL, domaine public, http://phil.cdc.gov/phil/home.asp).
G. Microscopie électronique du parapoxvirus orf (A. Likos) (cliché du Centers for Disease Control,
« public health image library », PHIL, domaine public, http://phil.cdc.gov/phil/home.asp).

100nm G

Jusque-là restreinte à l’Afrique, la maladie a été observée aux
États-Unis en 2003, ce qui a réveillé la communauté scientifique
quant à son caractère émergent [8] .
Le ou les réservoir(s) hôte(s) ou intermédiaire(s) du MPXV
demeurent non identifiés bien que les rongeurs arboricoles (Funis-
ciurus anerythrus) et terrestres (rat géant de Gambie, genre
Cricetomys), ainsi que les singes (Cercocebus atys) soient sus-
pectés de jouer un rôle dans la chaîne de transmission à
l’homme [56, 58, 59] . Les études de séroprévalence indiquent claire-
ment la circulation d’un virus apparenté aux OPV en Afrique
tropicale [53, 60] , mais seulement deux articles se réfèrent explici-
tement à l’isolement du virus chez des animaux sauvages [56, 59] .
Les cas primaires de monkeypox s’infectent à la suite d’un
contact cutané direct avec l’animal infecté (Tableau 1).

EMC - Maladies infectieuses 3

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8-050-M-10  Cowpox et monkeypox

Tableau 1. (Fig. 2). La plaque nécrotique s’enchâsse profondément, elle a

Contamination, transmission et facteurs de risque du cowpox et alors un diamètre de 1 à 3 cm, et des lésions secondaires peuvent
monkeypox. apparaître [13] . La lésion est douloureuse et la cicatrice peut être
Cowpox Monkeypox défigurante.
Une adénopathie satellite et une lymphangite sont fréquem-
Contamination Manipulation de Primaire ment observées [13] . Les lésions sont généralement localisées
via l’animal sauvage, captif – Manipulation de (mains, visage, cou, épaules) [13] . Des atteintes des muqueuses
ou de compagnie (rat, l’animal infecté : écureuil, (oculaire [13, 42, 46] , génitale et/ou buccale [32, 67] ) ont été rapportées.
chat) infecté avec ou rat géant de Gambie, Chez des patients souffrant d’un déficit immunitaire ou d’un ter-
sans signes de maladie singe
rain atopique, une infection systémique, voire même fatale, peut
Lésions (pustules, – Lésions, griffures,
se produire [13, 38, 67–69] .
croûtes), liquides morsures liquides
Les constantes biologiques sont en principe normales mais
organiques, cadavre de organiques, cadavre,
l’animal infecté nourriture peu cuite de
des élévations de la protéine C réactive (CRP) ont été rapportées
l’animal infecté (de 13,9 à 820 mg/l) [20, 21, 24, 32, 36–38, 42, 44, 45] ; de même, des lym-
phopénies (490 et 790/mm3 ) [44] , une neutropénie (38 % [37] ), une
Secondaire
hyperleucocytose [21, 38] ou une hyperéosinophilie (11 % [37, 70] ) ont
– Sécrétions respiratoires
été décrites.
et gouttelettes, lésions
cutanées ou objets
Chez deux patients, alors que l’ADN viral n’a pas été
contaminés par une retrouvé dans le sérum, les analyses de polymerase chain reac-
personne infectée tion quantitative (qPCR) ont détecté une charge virale d’environ
1000 copies/ml de sang total, de 10 à 12 jours après l’apparition
Transmission Contact cutané direct Primaire
de lésions et jusqu’à quatre semaines après infection [71] . Ces
via (avec ou sans morsures – Contact cutané direct
ou griffures)
résultats pourraient suggérer une virémie associée aux cellules
mononucléées du sang périphérique (PBMC). L’isolement de virus
Secondaire
réplicatif reste nécessaire pour démontrer la virémie.
– Personne à personne :
contact étroit
– Contact cutané direct
Maladie à virus monkeypox
Facteurs de Sexe féminin, âge Afrique : zone forestière,
risque < 35 ans, absence de sexe masculin, âge Les manifestations cliniques ressemblent à celle de variole ordi-
vaccination < 15 ans, pas de naire de forme discrète ou semi-confluente, bien que la sévérité
antivariolique, contact vaccination de l’infection varie selon la souche de virus (Fig. 2) [72–75] . Après
(profession/hobbies) antivariolique, exposition une phase d’incubation (7 à 17 jours), les signes généraux (cépha-
avec animaux, dont rats à un cas primaire lées, myalgies, fièvre, asthénie) surviennent (Tableau 2). La fièvre
États-Unis : exposition
dure pendant un à trois jours, puis l’éruption cutanée ou rash
journalière à un animal
apparaît [73] . La phase éruptive débute par un exanthème (visage
exotique, individus dans
et bras) qui gagne en une seule poussée centrifuge le tronc et
l’environnement direct
les membres inférieurs. Toutes les lésions ont le même âge (les
lésions évoluent du stade de macules, vers celui de papules, puis
Les cas secondaires résultent d’une transmission interhumaine de vésicules, pustules et croûtes simultanément sur un même terri-
du MPXV via un contact étroit cutané et/ou respiratoire avec toire, à l’inverse de la varicelle, diagnostic différentiel essentiel du
un cas primaire (Tableau 1) (taux d’attaque secondaires de 3,3 à monkeypox, dont l’éruption évolue en plusieurs poussées), sont
8,3 %). très enchâssées dans le derme (Tableau 2) et leur nombre varie de
La maladie monkeypox ne semble pas pouvoir se maintenir de quelques-unes à plusieurs milliers [73] . Dans la majorité des cas, les
façon épidémique chez l’homme, à l’inverse de la variole, et la plus croûtes tombent entre le 22e et le 24e jour après la déclaration de
longue chaîne de transmission décrite impliquait six générations la maladie. L’individu est contagieux pendant la période fébrile, le
successives [61] . plus souvent un jour avant l’apparition du rash cutané et jusqu’au
Le Tableau 1 résume les facteurs de risque associés à la transmis- moment où les croûtes tombent (semblable à la varicelle). Le taux
sion du monkeypox en Afrique [7, 53, 62] et aux États-Unis [63] . Une de létalité varie de nul à 17 %.
transmission à l’hôpital a été rapportée [61] . Les vendeurs en anima- La présence de polyadénopathies, en particulier sous-
lerie, les propriétaires d’animaux de compagnie et les personnes maxillaires, cervicales ou inguinales, évocatrices du monkeypox
de leur environnement sont à risque vis-à-vis du MPXV [64] . alors qu’elles sont généralement absentes dans la variole ou la
La survenue de la maladie monkeypox au sud Soudan [51] et la varicelle, est un élément d’orientation du diagnostic clinique.
multiplication par 20 de l’incidence des cas de monkeypox en Les adénopathies sont fermes, sensibles et parfois douloureuses
RDC depuis 1980 [7] ont mis le doigt sur les facteurs pouvant être et peuvent apparaître avant le rash ou être concomitantes à
à l’origine de ces changements épidémiologiques. Ils incluent : sa survenue [73, 76] . Les muqueuses buccale, oculaire, génitale,
• le passage d’animaux ou d’hommes infectés (commerce, insta- digestive peuvent être touchées (20 à 73 % des cas), et une
bilité politique dans les pays) ; atteinte respiratoire, voire une surinfection bactérienne de la
• la baisse de l’immunité des populations pour les infections à peau, est possible [73, 76] . Un cas d’encéphalite et de septicémie a
OPV ; été documenté [73] .
• la déforestation, favorisant une exposition aux animaux sau- Il a été remarqué que certains symptômes du monkeypox
vages [7, 65] . observés aux États-Unis différaient sensiblement de ceux obser-
vés en Afrique. La maladie était en général moins sévère. Les
 Diagnostic clinique adénopathies étaient moins prononcées, le nombre des lésions
cutanées par individu variait de 1 à 50 et seuls 20 % des patients
avaient plus de 100 lésions [75, 77] . Il est à noter que la popula-
Maladie à virus cowpox tion touchée par l’épidémie de monkeypox aux États-Unis diffère
Des signes généraux (fièvre, céphalées, myalgies, asthénie) sont de celle d’Afrique en raison du statut nutritionnel, de l’accès
présents pendant trois à dix jours dès l’apparition de la lésion, aux soins et de l’historique de vaccination antivariolique (33 %
généralement localisée (Tableau 2). Dès la survenue de la lésion des cas), ce qui, en plus d’une potentielle virulence atténuée
maculaire inflammatoire, une rougeur et un œdème périphérique de la souche de MPXV impliquée, a pu être à l’origine de ces
important sont présents chez la plupart des patients. La lésion différences observées. Les critères cliniques définissant le mon-
devient ulcéronécrotique (nécrose centrale d’aspect noirâtre), puis keypox humain sont accessibles sur le site du CDC (http ://
cicatrise avec formation d’une croûte après environ deux semaines www.cdc.gov/ncidod/monkeypox/casedefinition.htm).

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Tableau 2.
Caractéristiques cliniques du cowpox, du monkeypox, de la variole et de la varicelle.
Caractéristiques Cowpox Monkeypox Variole Varicelle
Incubation (jours) 7–12 7–17 7–17 10–21
Durée de l’éruption cutanée 6–8 semaines 14–28 jours 14–28 jours 10–21 jours
Signes généraux a Oui Oui Oui Oui
Fièvre (◦ C) 38–39 38,5–40,5 b > 40 b 38–39 b
Adénopathies Importantes Oui Non Non
Lymphangite Fréquente Non Non Non
Apparence des lésions Macule inflammatoire Lésions ombiliquées Lésions ombiliquées Lésions superficielles,
évoluant vers papule enchâssées dans le derme : enchâssées dans le derme : contours irréguliers
ombiliquée, vésicule, voire macule, papule, pustule, macule, papule, pustule,
pustule avec centre nécrotique vésicule et croûte vésicule et croûte
Type d’éruption/distribution Localisée Généralisée/centrifuge en Généralisée/centrifuge en Généralisée
des lésions (généralement)/mains, visage, une seule poussée : lésions une seule poussée : lésions prurigineuse/centripète c
cou, épaules de même âge de même âge en plusieurs poussées :
lésions d’âge différent sur
un même territoire cutané
Lésions palmoplantaires Non Oui Oui Rare
Mode de transmission Cutané (peau lésée/saine) Cutané (peau lésée/saine), Aérosol, cutané (peau Aérosol, cutané (peau
aérosol lésée/saine) lésée/saine)
Transmission interhumaine d Non observée Oui Oui Oui
a
Céphalées, myalgies, fièvre, asthénie, sueurs, frissons, anorexie.
b
La fièvre dure pendant un à trois jours, puis l’éruption cutanée ou rash apparaît mais elle peut être concomitante au rash.
c
Éruption cutanée sur le cuir chevelu, la face et le tronc.
d
La transmission de personne à personne : environ 10 % pour le monkeypox, 50 à 60 % pour la variole, et un taux d’attaque de 90 % pour la varicelle dans une communauté
d’enfants non immuns.

Tableau 3.
Diagnostic différentiel.
Cowpox Monkeypox
“ Conduite à tenir
Orf ou pseudocowpox (parapoxvirus) Infections à herpès virus
Vaccine, monkeypox, camelpox (varicelle)
• Le prélèvement de lésion(s) et/ou la biopsie se font en
(orthopoxvirus) Rougeole milieu hospitalier. Dans le cas du cowpox et du fait de
Tanapox (yatapoxvirus) Tréponématoses (syphilis la contagiosité cutanée, le clinicien porte des gants et
Infections à herpès virus et pian) un isolement du patient n’est pas requis, bien que ce
Impétigos et ecthyma (Staphylococcus Gale dernier doive protéger la (les) lésion(s) pour éviter les
aureus ou Streptococcus pyogenes) Rickettsialpox
risques d’auto-inoculation. Dans le cas d’une suspicion de
Maladie des griffes du chat (Bartonella Toxidermie
henselae) monkeypox, le patient doit être isolé du fait du risque
Infections à Ricketssia contagieux et le clinicien porte des gants et un équipe-
Tuberculose primaire (Mycobacterium ment protecteur. Dans les deux cas, le clinicien suit des
tuberculosis) méthodes standard de lutte contre les agents infectieux
Leishmaniose pour prélever les échantillons cliniques.
Tularémie • Écouvillon sec ou en milieu de transport viral : expression
Anthrax
Tréponématoses (syphilis et pian) de la pustule ou collecte du fond de la lésion, là où se
Fièvre par morsure de rat (Streptobacillus trouve le virus réplicatif, après exérèse de la lésion/croûte.
moniliformis) • Biopsie : placer le prélèvement dans un tube stérile.
Sodoku (Spirillum minus) • Étiquetage : complet et approprié.
• Emballage : triple emballage : suspicion CPXV (niveau de
sécurité biologique 2) ou de MPXV (niveau de sécurité bio-
 Diagnostic différentiel logique 3).
• Expédition au laboratoire de référence : avoir un
L’examen clinique est essentiel et le clinicien donne une transporteur agréé pour les échantillons infectieux.
orientation pour le choix du diagnostic virologique qui reste la Température ambiante (plusieurs jours possibles, virus
méthode de référence pour confirmer un cas suspect à CPXV ou résistant) si écouvillon, biopsie, liquide de pustules, etc. ou
à MPXV (Tableau 2). Les pathologies à prendre en compte dans le
à +4 ◦ C si prélèvement sanguin, sérum, plasma ou liquide
diagnostic différentiel sont données dans le Tableau 3 (pour des
exemples de lésions dues au virus orf et au VACV, voir le fichier cérébrospinal (LCS). Garder à l’abri de la lumière.
multimédia).

 Diagnostic virologique
Le diagnostic au laboratoire doit confirmer la suspicion de cow-
pox ou de monkeypox fondée sur l’observation de la clinique et
les techniques utilisées sont décrites dans le Tableau 4.
Alors que les moyens disponibles en Eurasie permettent un
accès aisé à ces techniques, l’utilisation de tels tests en Afrique
centrale et de l’Ouest n’est pas systématique.
 Traitement
En dehors de l’effet protecteur relatif du vaccin antivariolique,
il n’existe aucun traitement spécifique approuvé par l’Agence
européenne des médicaments (EMA) ou la Food and Drug
Administration (FDA) pour soigner les infections à OPV. Le déve-
loppement de vaccins ou d’antiviraux contre les infections à OPV

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8-050-M-10  Cowpox et monkeypox

A B C

D E F
Figure 2. Cowpox (A à D) et monkeypox (E et F). Lésions localisées cutanées dues au virus cowpox.
A. Lésion sévère au niveau du bas du cou, gracieusement fournie par Hermann Meyer (Bundeswehr Institute of Microbiology, Munich, Allemagne).
B. Lésion sévère derrière l’oreille (d’après [11] , domaine public, http://wwwnc.cdc.gov/eid/page/copyright-and-disclaimers).
C. Lésions dans le cou (d’après [5] , domaine public, http://wwwnc.cdc.gov/eid/page/copyright-and-disclaimers).
D. Lésion sévère sur le menton d’un patient (d’après [12] , clichés du Centers for Disease Control, « public health image library », PHIL, domaine public,
http://phil.cdc.gov/phil/home.asp).
E. Lésions diffuses dues au virus monkeypox sur l’avant-bras et la jambe d’une fillette de 4 ans en 1971 au Libéria (clichés du Centers for Disease Control,
« public health image library », PHIL, domaine public, http://phil.cdc.gov/phil/home.asp).
F. Lésions cutanées secondaires localisées sur la main d’un patient lors de l’épidémie de monkeypox aux États-Unis (d’après [66] , clichés du Centers for Disease
Control, « public health image library », PHIL, domaine public, http://phil.cdc.gov/phil/home.asp).

suit l’« animal efficacy rule » [78] , les modèles animaux mimant les
maladies observées chez l’homme immunocompétent ou immu-
nodéficient. Seules les études pharmacocinétiques et d’innocuité
sont conduites chez l’homme [78] .
À l’heure actuelle, la vaccination antivariolique est pratiquée
dans un cadre législatif bien précis [79] . Quatre générations de vac-
cins antivarioliques existent et ont été discutées en détail dans
un autre article de l’EMC [80, 81] . L’utilisation prophylactique ou
thérapeutique (la vaccination administrée dans les quatre jours
suivant la contamination avec le VARV prévient ou atténue la
maladie) de vaccins antivarioliques est uniquement recomman-
dée dans le cadre du « plan variole » gouvernemental français [80]
et non dans le cas d’infections au CPXV ou au MPXV. La gravité
potentielle de ces maladies est contrebalancée par le risque de
complications postvaccinales, parfois gravissimes, à la fois chez
les individus immunocompétents et immunodéficients (vaccins
de première et deuxième générations [80] ). Le vaccin de troisième
génération Imvanex® (Bavarian Nordic) a cependant été approuvé
par l’EMA pour son utilisation chez l’adulte ayant des déficiences
immunitaires (virus de l’immunodéficience humaine [VIH]) ou
des dermatites atopiques, uniquement dans le cadre du plan
variole. Actuellement, l’impact en santé publique du cowpox et du
monkeypox ne semble pas justifier la vaccination antivariolique.
Les trois molécules antivirales prometteuses pour traiter les
infections à OPV, dont CPXV et MPXV, sont listées dans le
Tableau 5, mais d’autres sont en évaluation [82, 83] . Le cidofovir a
une activité antivirale démontrée contre les virus à ADN en ciblant
l’ADN polymérase virale [84] , mais son mode d’administration
intraveineux et sa néphrotoxicité potentielle nécessitent une prise
en charge hospitalière. Le dérivé oral du cidofovir, CMX001,
a aussi démontré son efficacité dans plusieurs modèles ani-
maux d’infections à OPV [82] et la molécule est bien tolérée chez
l’homme [85] . Les molécules cidofovir et CMX001 ont été utili-
sées hors indication pour le traitement d’infection à CPXV [46] et
à poxvirus [86–88] . La molécule ST-246 inhibe spécifiquement les
OPV (formes virus enveloppés) en ciblant une protéine virale
(F13) nécessaire à l’étape d’enveloppement des IMV [89, 90] . Son
efficacité anti-OPV a été attestée dans plusieurs modèles ani-
maux dont celui du MPXV [82, 91] , de même que son innocuité
chez l’homme [92, 93] . In vivo, la combinaison ST-246/CMX001
est synergique [82] . Les études chez l’animal ont aussi montré
que l’administration concomitante du CMX001 ou du ST-246 au

6 EMC - Maladies infectieuses

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 Cowpox et monkeypox  8-050-M-10

vaccin antivariolique n’empêchait pas l’efficacité vaccinale [94, 95] .

Sous leur statut « Investigational New Drug » attribué par la
 Surveillance
FDA, le cidofovir, le CMX001 et le ST-246 ont été administrés à Les infections à OPV sont à déclaration obligatoire. Les épi-
l’homme dans le cas d’infections graves dues au VACV [96, 97] . Les démies récentes au CPXV ont démontré l’importance de la
immunoglobulines antivaccine, aussi administrées à ces patients, collaboration et de l’interdisciplinarité pour la mise en œuvre
sont uniquement indiquées pour traiter les complications post- d’une réponse de santé publique efficace aux niveaux local, natio-
vaccinales. L’utilisation potentielle de ces molécules antivirales, nal et international, et rappellent l’importance du signalement
notamment le CMX001 et le ST-246 qui sont disponibles orale- d’un événement inhabituel afin de mettre en place des contre-
ment, devrait peut-être être envisagée pour traiter les infections à mesures rapides. Cela passe par la transmission de l’information :
CPXV ou à MPXV (en zones endémiques). • au personnel de santé ;
Il faut noter que l’efficacité de l’immunomodulateur imiqui- • aux établissements de santé (InVS, Direction générale de
mod contre les infections à poxvirus reste controversée, bien la santé [DGS], Direction départementale des affaires sani-
qu’une étude chez la souris infectée avec VACV fasse état d’une taires et sociales [DDASS], Direction générale de l’alimentation
efficacité antivirale [98, 99] . [DGAL]) ;
• aux autorités vétérinaires ;
• aux animaleries (si impliquées) ;
Tableau 4.
• au public (rappel des animaux par exemple) afin d’avoir une
Les techniques utilisées pour le diagnostic biologique.
gestion adéquate et efficace.
Techniques Type d’échantillon Description Dans le cas du monkeypox, une ligne de conduite similaire
Isolement du virus Biopsie cutanée, Cellules : Vero, BSC-1, s’applique, comme en a témoigné l’épidémie aux États-Unis. Sur
sur cultures de écouvillonnage a de BHK-21, MRC-5, HEL le terrain (Afrique centrale et de l’Ouest), l’accent est mis sur
cellules la lésion, croûte Plages de lyse : infection la coordination multidisciplinaire (organisations humanitaires,
virale CDC, instituts de recherche locaux) pour favoriser l’éducation du
Microscopie Biopsie cutanée, Présence de virions : personnel hospitalier et de la communauté, ces systèmes ayant
électronique écouvillonnage sec confirmation apporté des résultats bénéfiques pour identifier rapidement des cas
de la lésion, croûte orthopoxvirus de monkeypox, les isoler et les traiter et réduire ainsi le risque de
ou culture cellulaire contagiosité dans un environnement communautaire [66, 100, 101] .
infectée
Histologie et immu- Biopsie de la lésion Hyperplasie épidermique,
nohistochimie dégénérescence  Conclusion
ballonnisante, corps
d’inclusions, détection Les CPXV et MPXV sont responsables d’infections humaines en
d’antigènes spécifiques nette hausse, et les facteurs épidémiologiques ayant pu influencer
qPCR, PCR, Écouvillonnage a de Rapide, sensible, cette tendance ont été discutés. En raison de la variété d’hôtes
séquençage, la lésion, pustule, spécifique : intermédiaires, de l’impact sanitaire et/ou économique et du
phylogénie croûte, culture 1. qPCR (TaqMan) : gène potentiel de transmissibilité, le risque zoonotique de ces agents
cellulaire infectée : 14-kDa ne doit pas être sous-estimé. En présence d’une éruption cutanée
extraction d’ADN 2. PCR (gènes A56R, C18L, localisée ou diffuse, le clinicien doit systématiquement suspecter
G1L) et séquençage (gènes une infection à CPXV ou MPXV. Les éléments clés fournis dans
ou génome) cette revue permettent une mise en œuvre efficace et séquentielle
3. Analyse phylogénétique
de la réponse diagnostique appropriée et des mesures préventives
après isolement
adaptées pour se protéger du risque infectieux.
Sérologie Prélèvement Recherche IgM et IgG Cependant, plusieurs interrogations demeurent, et de futures
sanguin : séparation Difficile de distinguer les études ciblées sur une meilleure connaissance de la pathologie
du sérum orthopoxvirus : immunité et des facteurs pouvant influencer l’épidémiologie et les réser-
croisée
voirs de ces infections vont permettre d’envisager le réel potentiel
PCR : polymerase chain reaction ; qPCR : polymerase chain reaction quantitative ; de réémergence de ces agents dans une population avec un
ADN : acide désoxyribonucléique ; IgM, IgG : immunoglobulines M et G. nombre croissant de personnes ayant une comorbidité associée
a
L’écouvillonnage peut être placé dans un milieu de transport viral. telle qu’une immunodéficience.

Tableau 5.
Traitements prometteurs contre les infections à orthopoxvirus.
Antiviral
® b
ST-246 (Tecovirimat)
CMX001 (brincidofovir,
prodrogue du cidofovir) d
Cidofovir e (Vistide® )
Mode d’action
Cible la protéine virale F13 :
inhibe la formation de virus
enveloppés
Cible l’ADN polymérase virale
(E9) : inhibe la réplication de
l’ADN viral
Cible l’ADN polymérase virale
(E9) : inhibe la réplication de
l’ADN viral
Utilisation principale a Phase de développement
Orale Phase 2
A été utilisé aux États-Unis sous le statut
« IND » c pour le traitement d’infections à
orthopoxvirus
Orale Phase 3 (VARV, CMV et adénovirus)
Absence de néphrotoxicité A été utilisé aux États-Unis sous le statut
« IND » c pour le traitement d’infections à
orthopoxvirus
Intraveineuse Traitement de la rétinite à CMV chez les
Nécessite une hydratation intraveineuse patients atteints de sida
et l’administration de probénécide pour A été utilisé hors indication pour le
cause de néphrotoxicité traitement d’infections à poxvirus (cowpox,
vaccine, orf, molluscum contagiosum)

VARV : virus de la variole ; CMV : cytomégalovirus ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise ; ADN : acide désoxyribonucléique.
a
D’autres formulations peuvent exister (le ST-246® et le cidofovir sont par exemple disponibles pour une application topique).
b
Produit par SIGA Inc., Oregon, États-Unis.
c
Statut « IND » ou « Investigational New Drug » donné par la Food and Drug Administration.
d
Produit par Chimerix, Caroline du Nord, États-Unis.
e
Produit par Gilead, Californie, États-Unis

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8-050-M-10  Cowpox et monkeypox
“ Points essentiels
• Les virus du cowpox et du monkeypox sont des ortho-
poxvirus responsables de zoonoses émergentes en Eurasie
et en Afrique centrale et de l’Ouest, respectivement.
• La maladie cowpox se caractérise par des lésions cuta-
nées localisées chez l’individu après contact avec un animal
infecté (en général le chat et le rat).
• La maladie monkeypox se caractérise par une éruption
cutanée généralisée, accompagnée de polyadénopathies
importantes (ce qui la différencie de la variole), chez
l’individu ayant eu un contact avec un animal exotique
ou sauvage infecté (en général le singe), une personne
contaminée ou des objets contaminés.
• Le MPXV peut se transmettre de personne à personne
(∼10 %) et le taux de létalité peut atteindre 17 %.
• Il n’existe pas de traitement approuvé par l’EMA mais
des traitements expérimentaux prometteurs existent ; une
vaccination antivariolique antérieure est vraisemblable-
ment bénéfique.
• Le personnel de santé exposé doit mettre en œuvre les
dispositifs standard de protection contre des agents infec-
tieux de classe 2 (virus cowpox) et 3 (virus monkeypox).
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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S. Duraffour, PhD, Chargée de recherches (sophieduraffour@yahoo.fr).

Rega Institute, Laboratory of Virology and Chemotherapy, KU Leuven, Minderbroedersstraat 10, 3000 Leuven, Belgique.
Bernhard-Nocht Institute for Tropical Medicine, Bernhard-Nocht Straße 74, Hamburg, Allemagne.
O. Ferraris, PhD, Adjoint au chef de l’unité de virologie.
C. Nicolas Peyrefitte, PharmD, PhD, HDR, Chef de l’unité de virologie, Professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Centre de référence des orthopoxvirus, Institut de recherche biomédicale des Armées (IRBA), 21, avenue Tony-Garnier, 69007 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duraffour S, Ferraris O, Nicolas Peyrefitte C. Cowpox et monkeypox. EMC - Maladies infectieuses
2016;13(3):1-10 [Article 8-050-M-10].

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