Formulaire pour l’évaluation par l’enseignant(e)

(inspiré du CADDRA)

Nom de l’élève : Date de naissance :

École : Niveau :

Nom de la personne qui complète le formulaire :

Depuis quand connaissez-vous l’élève : Complété le :

Sous Très peu sous Même Un peu Ne s’applique

RENDEMENT SCOLAIRE Bien au-dessus
niveau niveau niveau au- pas
scolaire scolaire scolaire dessus
LECTURE note au bulletin de la dernière étape : _____%

a) Décodage

b) Compréhension

c) Fluidité

ÉCRITURE note au bulletin de la dernière étape : ____%

d) Orthographe

e) Syntaxe (phrase écrite)

f) Composition (texte)

MATHÉMATIQUES notes au bulletin de la dernière étape : ____% raisonner, ____% résoudre

g) Traitement numérique (sens du nombre,

valeurs de positions, tables, etc.)

h) Calcul (maîtrise des procédures des

opérations)

i) Raisonnement (estimer, quantifier,

vocabulaire maths, etrc.)
PERFORMANCE COMPORTEMENTALE EN Sous la Au-dessus de Ne s’applique
Pauvre Moyenne Supérieure
CLASSE moyenne la moyenne pas
Suit instructions/directives

Sens de l’organisation

Termine devoirs/projets

Relations avec ses pairs

Comportement en classe

Habiletés scolaires : Est-ce que l'élève semble apprendre au même rythme que les autres? Est-ce que
vous observez des difficultés spécifiques reliées à ses apprentissages ?

Expression écrite: L'élève a-t-il/elle des difficultés marquées à écrire ce qu’il/elle pense, à organiser ses
idées?
1
Forces: Quelles sont les plus grandes forces de l’élève?

Plan d’intervention à l’école :

Est-ce que l'élève a actuellement un plan d’intervention à l’école? Non Oui, si oui :
Quels sont les principaux moyens utilisés et leur efficacité ? (Vous pouvez joindre le P.I et y annoter
directement ce qui est utilisé, ce qui est efficace ou non efficace.)

Autres moyens d'intervention : Quelles interventions spécifiques sont utilisées pour aider l'élève en classe?
Sont-elles efficaces?

Orthopédagogie : Est-ce qu'il/elle reçoit un soutien en orthopédagogie ? Si oui, depuis quand et à quelle
fréquence ? Si possible, merci de demander à l'orthopédagogue de joindre le rapport orthopédagogique ou
un bilan évolutif.

Directives données à toute la classe: Comment l'élève gère-t-il/elle les directives données en grand groupe?
Suit-il/elle bien les directives? Peut-il/elle attendre son tour pour répondre? Se démarque-t-il/elle de ses pairs ?

Travail individuel assis: Comment l'élève gère-t-il/elle son attention et son comportement pendant la
période des projets individuels en classe? Les projets sont-ils généralement complétés dans le temps
prescrit? Se démarque-t-il/elle de ses pairs ?

Avez-vous des commentaires supplémentaires quant à la présence de problèmes plus spécifiques sur
les plans de l'attention et/ou de l’hyperactivité?

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Transitions et routines : Comment l'élève gère-t-il/elle les transitions, telles que sortir et rentrer de la
récréation, changer de classe ou d’activités? Suit-il/elle bien les routines? A-t-il/elle besoin de plusieurs
rappels ou de supervision constante?

Autres informations pertinentes quant à ses habiletés d’autonomie personnelle et ses activités
quotidiennes :

Interactions sociales : Comment l'élève s’entend-t-il/elle avec les autres? Est-ce que les pairs
apprécient sa présence? Est-ce qu'il/elle s'intègre bien avec les autres?

Conflits et agressivité : Est-il/elle souvent en conflits avec des adultes ou avec ses pairs? Comment
résout-il/elle des conflits? Est-ce qu'il/elle est agressif verbalement ou physiquement? Est-il/elle la cible
d’agressions verbales ou physiques par des pairs?

Motricité (globale/fine): L'élève a-t-il/elle des difficultés avec des activités d’éducation physique (motricité
globale) ou des difficultés en motricité fine (calligraphie) ?

Préoccupation principale: Quelles sont vos principales préoccupations/inquiétudes? Depuis combien de

temps est-ce une préoccupation pour vous?

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Impact sur l’élève et/ou sur les autres : Jusqu’à quel degré les difficultés nuisent-elles à l'élève, à votre
enseignement ou aux autres élèves?

Médicaments: Si l'élève est sous médication, avez-vous des commentaires à faire sur les différences
observées lorsqu’il/elle est sous médication et lorsqu’il/ elle est sans médication?

Collaboration des parents: Est-ce que des rencontres ont eu lieu avec les parents afin de discuter des
besoins identifiés ? Quelle a été la participation des parents?

Est-ce que l'élève a des difficultés particulières avec ses devoirs, la remise de travaux ou de
documents?

Autres informations ? Avez-vous des commentaires à ajouter?

Merci de votre précieuse collaboration.

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des informations complémentaires.