réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010

Revues générales

Induction du diabète :
tous les bêtabloquants
sont-ils égaux ?

RÉSUMÉ : Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce
soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus
récemment dans l’insuffisance cardiaque.
Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les
rendant ainsi impopulaires dans certaines indications.
Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en
charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

➞ A. NANA SINGUIM,
J. BLACHER
Unité HTA, Prévention et
Thérapeutique Cardiovasculaires,
Centre de Diagnostic et de
Thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris.
L’
ap p arition d u d iabète est
d éterm in ée p ar p lu sieu rs
facteu rs qu i p eu ven t être
gén étiqu es et en viron n em en tau x.
Ain si, le d iabète d e typ e I est le résu l-
tat d ’u n p rocessu s au to-im m u n ch ez
d es in d ivid u s gén étiqu em en t p réd is-
p osés, resp on sable d ’u n e lyse d es
cellu les p an créatiqu es bêta d e
Lan gerh an s. Le d iabète d e typ e II n aît
d e l’in su lin orésistan ce d es tissu s
p érip h ériqu es et a p lu s volon tiers u n
caractère fam ilial. Cep en d an t, à ce
jou r, au cu n gèn e n ’a été form elle-
m en t id en tifié com m e étan t d irecte-
m en t en cau se d an s la su rven u e d e
d iabète d e typ e II.
Les m éd icam en ts on t égalem en t été
in crim in és d an s la gen èse d u d iabète
d e typ e II. C’est le cas n otam m en t d es
glu cocorticoïd es, d u d iazoxid e, d e la
th iazin e, d u d ilan tin , d e l’in terféron
alp h a, d es d iu rétiqu es h yp okalié-
m ian ts et d e bien d ’au tres.
Les bêtabloqu an ts on t m au vaise
p resse en m atière d e p réven tion car-
d iovascu laire ces d ern ières an n ées.
Leu r p oten tiel effet d iabétogèn e est
su jet à con troverse. Qu ’en est-il réelle-
m en t d es effets m étaboliqu es d es bêta-
bloqu an ts ? Son t- ils d iabétogèn es ? Si
ou i, les d ifféren tes classes d e bêtablo-
qu an ts son t-elles tou tes logées à la
m êm e en seign e en term es d e d iabéto-
gen èse ? Qu elles en son t les p rin cip a-
les im p lication s su r la p rise en ch arge
d es p atien ts en term es d e p réven tion
d u risqu e card iovascu laire ?
Mode d’action des bêtabloquants
Le systèm e n erveu x au ton om e (SNA)
com p ren d les systèm es ad rén ergiqu e,
ch olin ergiqu e et n on ad rén ergiqu e
n on ch olin ergiqu e (NANC). Il agit
essen tiellem en t su r les cellu les m u s-
cu laires lisses, les cellu les m u scu lai-
res card iaqu es et les cellu les glan d u -
laires. Les m éd iateu rs d u SNA son t
l’ad rén alin e et la n orad rén alin e sécré-
tées p ar les su rrén ales. Ces n eu ro-
tran sm etteu rs stim u len t les cellu les
alp h a et bêta situ ées au n iveau d es d if-
féren tes cellu les d e l’organ ism e
(ta b le a u I).

22

Tissus
Cœur
Densité du récepteur
B1 > B2 > B3
Vaisseaux sanguins
(artères, veines, artérioles
du muscle squelettique)
Tissu adipeux
Pancréas (cellules de
Langerhans bêta)
Foie
Muscle squelettique
TABLEAU I : Effets médiés par les récepteurs bêta adrénergiques. B1 : récepteur bêta-1, B2 : récepteur bêta-2,
B3 : récepteur bêta-3.
Les bêtabloqu an ts agissen t d on c su r
les récep teu rs bêta qu i se d istin gu en t
en trois sou s-u n ités. Les récep teu rs
bêta-1 et bêta-2 son t bien con n u s alors
qu e les p rop riétés d es récep teu rs bêta-
3 son t en core u n p eu m écon n u es. En
effet, l’étu d e d es récep teu rs bêta-3 est
ren d u e d ifficile p ar le fait qu ’ils d iffè-
ren t d ’u n e esp èce à l’au tre. Cep en -
d an t, il est im p ortan t d e n oter qu e l’ef-
fet d ’u n n eu rotran sm etteu r ou d ’u n
m éd icam en t d ép en d d e la d en sité d u
récep teu r et d e l’affin ité d u n eu ro-
tran sm etteu r ou d u m éd icam en t p ou r
ce récep teu r.
Ain si, les bêtabloqu an ts son t su r-
tou t con n u s p ou r leu rs effets in o-
trop e, ch ron otrop e et d rom otrop e
n é ga t i fs . Ce s e ffe t s l e u r c o n fè r e n t
d e s p r o p r i é t é s a n t i -h y p e r t e n s i v e ,
a n t i -i s c h é m i q u e , t o n i c a r d i a q u e e t
an ti-aryth m iqu e.
réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010
Récepteurs Effet qu es en traîn e leu r ap op tose (p h én o-
mène de lipopotoxicité) [1, 2] (fig. 1).
Chronotrope positif
B1, B2 Dromotrope positif
De cet excès d e graisses au n iveau d es
Inotrope positif
m u scles et d u tissu ad ip eu x d écou le
B3 Inotrope négatif u n e in su lin orésistan ce. En effet, le
stockage et l’u tilisation d e glu cose
B2 Vasodilatation son t d im in u és au n iveau m u scu laire
alors qu ’au n iveau h ép atiqu e la n éo-
Vasodilatation glu cogen èse est stim u lée. Tou t cela est
B3 endothélium
resp on sable d e l’ap p arition d ’u n e
dépendant ;
angiogenèse h yp erglycém ie [4] (fig. 2). Ain si, d e
façon in d irecte, les bêtabloqu an ts
B1 Lipolyse p eu ven t favoriser l’in stallation d ’u n e
B3 Thermogenèse in su lin orésistan ce p u is d ’u n d iabète.
B2 Sécrétion d’insuline
Aujourd’hui, les facteurs favorisant l’in-
et de glucagon
su lin orésistan ce son t bien id en tifiés :
B2 Glycogenèse et l’âge, l’obésité abd om in ale, la rép arti-
néoglucogenèse tion sous-cutanée et viscérale des grais-
ses, la sédentarité, l’hypertension arté-
Augmentation de rielle, l’hypertriglycéridémie et la baisse
la contractilité d u HDL. Les bêtabloqu an ts, com p te
B2 Glycogénolyse
tenu de leur action sur le métabolisme
Absorption du K+
cellulaire lip id o-glu cid iqu e, sem blen t jou er u n
rôle non négligeable dans sa survenue,
certes chez des patients prédisposés.
Tou tefois, on est en d roit d e se d em an -
Effets métaboliques spécifiques d er si ces effets ad verses son t valables
des bêtabloquants p ou r tou s les bêtabloqu an ts, et ce
d ’au tan t qu ’ils agissen t d ifférem m en t
En marge de tous ces effets, les bêtablo- su r u n ou d eu x récep teu rs en fon ction
quants réduisent la libération des aci- d e leu r classe.
des gras libres induite par les
catéch olam in es au n iveau d u
tissu ad ip eu x. Cela p erm et Chaîne respiratoire
d’améliorer l’énergétique mus- NO I II III IV V
culaire : d’une part les bêtablo-
Découplage
qu an ts in h iben t d e façon Gonflement
im p ortan te l’oxyd ation d es Ouverture du MTP
iNOS MTP
lipides, favorisant le stockage Mitochondrie
de graisses et la prise de poids
et, d’autre part, les concentra-
Cytochrome C
tion s élevées d ’acid es gras Céramides
libres en traîn en t volon tiers Caspases
une diminution de l’utilisation
musculaire du glucose et une Acyl-CoA Apoptose
accu m u lation d ’acétyl CoA
dans les cellules bêta du pan-
FIG. 1 : Mécanismes biochimiques impliqués dans la lipotoxi-
créas. Cet excès d’acétyl CoA cité [3]. NO : monoxyde d’azote ; MTP : pore de perméabilité de
d an s les cellu les p an créati- transition ; iNOS : inducible nitric oxide synthase.
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réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010

Revues générales

teurs bêta-1 et bêta-2 (bêta- Tou tefois, p lu s les d oses d e bêtablo-

Glucose
bloqu an ts d e p rem ière qu an ts bêta-1 sélectifs son t im p ortan -
génération), tes, p lu s l’affin ité bêta-2 p eu t se révé-
– les bêtabloquants bêta-1 ler. Ain si, p ou r d e fortes d oses d e
Oxydation des sélectifs qui ont une affi- bêtabloqu an ts bêta-1 sélectif, l’effet
acides gras nité plus importante pour n éfaste d u blocage d es récep teu rs
P-glycéraldéhyde
NAD le récepteur bêta-1 par rap- bêta-2 p eu t d on c s’exercer su r le m éta-
Triose-phosphate p ort au récep teu r bêta-2 bolism e lip id o-glu cid iqu e, in d u isan t
déshydrogénase (bêtabloqu an ts d e d eu - la gen èse d u d iabète d e typ e II
NADH xième génération). (ta b le a u II).
P-glycérate

De p lu s, on d istin gu e 2. Propriétés vasodilatatrices des

NADH
égalem en t d es bêtablo-
Acétyl-CoA qu an ts vasod ilatateu rs
Oxalo-acétate p lu s récem m en t d éve-
ATP
lop p és (bêtabloqu an ts d e
Pyruvate troisièm e gén ération ) [5].
carboxylase
Pyruvate 1. La bêta-1 sélectivité
Pyruvate Les bêtabloqu an ts bêta-1
déshydrogénase sélectifs son t m ieu x tolé-
rés, m ais su rtou t on t d es
Acétyl-CoA
effets n égatifs m oin d res
qu e les bêtabloqu an ts
FIG. 2 : Rôle des acides gras dans la régulation de la néoglucogenèse n on sélectifs su r le m éta-
hépatique [3].
bolism e lip id iqu e et la
Classes et spécificités résistan ce à l’in su lin e. Cep en d an t, au
des bêtabloquants sein m êm e d e la classe d e bêtablo-
qu an ts sélectifs, il su bsiste d es d iffé-
Les bêtabloqu an ts p eu ven t être clas- ren ces au n iveau d e la sélectivité bêta-
sés en d eu x grou p es selon leu r affin ité 1. Ain si, l’in d ice d e sélectivité d es
p ou r les récep teu rs : bêtabloqu an ts reflète le d egré d ’affi-
– les bêtabloquants non sélectifs qui blo- n ité p ou r le récep teu r bêta-1 p ar rap -
quent de façon compétitive les récep- p ort au récep teu r bêta-2.
bêtabloquants
Les bêtabloqu an ts ayan t u n e activité
sym p ath om im étiqu e in trin sèqu e
(ASI) p eu ven t avoir u n e action vaso-
d ilatatrice p ar u n effet bêta-2 agon iste.
Le bu cin d olol a, en p lu s d e son ASI,
d es p rop riétés alp h a-bloqu an tes.
Le labétolol est u n bêtabloqu an t n on
sélectif ayan t u n effet vasod ilatateu r
p ar alp h a-blocage. Cep en d an t, son
action est p lu s cou rte qu e celle d es
trois bêtabloqu an ts vasod ilatateu rs
récem m en t d évelop p és : le n ébivolol,
le carvéd ilol et le célip rolol. Ces d er-
n iers bêtabloqu an ts son t d its d e troi-
sièm e gén ération et on t u n e action
vasod ilatatrice p lu s p u issan te qu e les
p récéd en ts (ta b le a u III).
Le n ébivolol se d istin gu e p ar sa p u is-
san ce vasod ilatatrice d ’au m oin s d e

Bêtabloquants bêta-1 sélectifs Bêtabloquants non sélectifs

Nom Indice de sélectivité Effet bêta-3 Nom Indice de sélectivité Effet bêta-3

Névibolol Agoniste Labétolol 0

Bisoprolol ++ Carvédilol 0
Céliprolol + Propanolol 0
Bétaxolol ++ Pindolol 0 Agoniste
Aténolol ++ Cartéolol 0
Métoprolol ++ Nadolol 0 Agoniste
Bévantolol ++ Alprénolol Agoniste
Esmolol ++ Bucindolol 0 Agoniste
Acébutolol + Oxprenolol 0 Agoniste

TABLEAU II : Sélectivité des bêtabloquants et effets bêta-3.

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 réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010

Bêtabloquants Carvédilol Céliprolol Névibolol

Principale propriété VD A-bloquant Agoniste B2 Agoniste B3

Autres propriétés VD VD directe VD directe Agoniste B2
Puissance VD Modérée Modérée Forte (> 50% )
Sélectivité B1 Non sélectif B1 sélectif Hautement B1 sélectif
Lipides Neutre Amélioré Neutre
Résistance à l’insuline Améliorée Améliorée Améliorée
Fonction endothéliale Améliorée Améliorée Améliorée

TABLEAU III : Propriétés des bêtabloquants de troisième génération. VD : vasodilatation, A-bloquant : alpha-bloquant, B1 : récepteur bêta-1, B2 : récepteur bêta-2,
B3 : récepteur bêta-3.

50 % selon les d on n ées d e la littéra-

Bêtabloquants Dose Lipides Résistance à l’insuline
tu re. Il est h au tem en t bêta-1 sélectif et
son action vasod ilatatrice est liée à Aténolol 100 mg  
l’agon ism e bêta-3 qu i in d u it u n e libé- 50 mg 
ration en d oth éliale d e l’oxyd e d ’azote
(NO) m ais au ssi à u n agon ism e bêta-2. Bisoprolol 10 mg Non 
Le carvéd ilol est u n bêtabloqu an t n on 5 mg
Non
sélectif, son action vasod ilatatrice se
fait p ar alp h a-blocage. Carvédilol 25 mg Non 

Le célip rolol est u n bêtabloqu an t bêta- Propanolol  

1 sélectif m oin s vasod ilatateu r qu e le
n ébivolol, car son action vasod ilata-
trice est d u e à l’agon ism e bêta-2 res-
p on sable d ’u n e au gm en tation d e l’ac-
tivité d e syn th èse d u NO.
Ce s t r o i s d e r n i e r s b ê t a b l o q u a n t s
vasod ilatateu rs am élioren t l’in su li-
n orésistan ce et d on c n e son t p oten -
t i e l l e m e n t p a s d i a b é t o gè n e s . Le
n ébivolol et le carvéd ilol n ’on t p as
d ’e ffe t s d é l é t è r e s s u r l e s l i p i d e s
a l o r s q u e l e c é l i p r o l o l a u n e ffe t
favorable su r les triglycérid es et le
HDL-ch olestérol, m ais n eu tre su r le
ch olestérol total (ta b le a u IV).
3. L’activité sympathomimétique
intrinsèque (ASI)
Les bêtabloqu an ts ayan t u n e ASI son t
m ieu x tolérés et on t m oin s d ’effet
m étaboliqu e qu e les bêtabloqu an ts d e
p rem ière gén ération n on sélectif. Peu
d e d on n ées son t d isp on ibles d an s la
littératu re su r leu r effet sp écifiqu e su r
l’in su lin orésistan ce (ta b le a u V).
Nébivolol 5 mg
TABLEAU IV : Effets métaboliques de quelques bêtabloquants.
4. La lipophilie et les effets
stabilisateurs de membrane
Le d egré d e lip op h ilie d es bêtablo-
qu an ts p eu t in flu en cer le m étabo-
lism e h ép atiqu e. Il n ’y a p as d e d on -
n ées su r leu r éven tu el effet
d iabétogèn e. De m êm e, les effets stabi-
lisateu rs d e m em bran e d e certain s
bêtabloqu an ts n e sem blen t p as in flu er
su r le m étabolism e lip id o-glu cid iqu e
(ta b le a u V).
Les effets sp écifiqu es d es bêtablo-
qu an ts su r le m étaboliqu e glu cid o-
lip id iqu e on t été corroborés p ar p lu -
sieu rs essais th érap eu tiqu es et
m éta-an alyses. Ain si, afin d e qu an ti-
fier le risqu e d e su rven u e d u d iabète
ou le n iveau d e p rotection con tre sa
su rven u e, u n e m éta-an alyse en réseau
a récem m en t été p u bliée d an s le Lan -
Non 
cet. Cette m éta-an alyse a m on tré
qu ’u n traitem en t p ar bêtabloqu an t et
d iu rétiqu e vs p lacebo au gm en tait
sign ificativem en t le risqu e d e su rve-
n u e d u d iabète. A l’in verse, u n traite-
m en t p ar IEC ou ARA 2 réd u isait
sign ificativem en t ce risqu e. Les an ta-
gon istes calciqu es avaien t, qu an t à
eu x, u n effet n eu tre su r la su rven u e d u
d iabète.
Cep en d an t, cette m éta-an alyse p ré-
sen te d es lim ites. En effet, la su rven u e
d u d iabète n ’était p as le critère p rin ci-
p al d e ju gem en t d e tou tes ces étu d es
an alysées en sem ble, m ais u n critère
secon d aire, lim itan t ain si la p ortée
d ’u n e in terp rétation cau sale. De p lu s,
la d éfin ition d u d iabète a ch an gé
d ep u is 1993, la lim ite su p érieu re d e
glycém ie est p assée d e 7,8 m m ol/ L à
7 m m ol/ L. En fin , on p eu t rep roch er à

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réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010

Revues générales

Environ 20 000 patients hypertendus à

Stabilisation
Bêtabloquants Lipophilie ASI h au t risqu e card iovascu laire on t reçu
de membrane
de façon randomisée soit une associa-
Acébutolol Modérée + + tion amlodipine et perindopril, soit une
association aténolol et diurétique thia-
Aténolol Basse 0
zid iqu e. Ap rès 5 an s d e su ivi, les
Bétaxolol Modérée ± +
patients randomisés amlodipine-perin-
Bisoprolol Modérée 0 d op ril avaien t p résen té sign ificative-
Bucindolol Modérée + m en t m oin s d ’évén em en ts card iovas-
Cartéolol Basse + cu laires, la m ortalité était égalem en t
Carvédilol Modérée 0 + plus faible dans ce groupe. Cette étude
Céliprolol Basse + a d on c laissé p résager d e l’in fériorité
Esmolol Basse 0 d es bêtabloqu an ts p ar rap p ort au x
autres anti-hypertenseurs en termes de
Labétolol Basse ±
prévention du risque cardiovasculaire,
Métoprolol Haute 0
m êm e si p ou r le critère d e ju gem en t
Nadolol Basse 0 principal, à savoir le risque de surve-
Névibolol Haute 0 nue d’événement coronaire, la signifi-
Oxprénolol Modérée + cativité statistiqu e n ’a p as été stricte-
Penbutolol Modérée + ment atteinte.
Pindolol Haute ++
Propanolol Haute 0 +
Ces d on n ées on t été corroborées p ar
d es m éta-an alyses [8, 9] qu i se son t
Sotalol Basse 0
p en ch ées su r la p ertin en ce d es bêta-
Timolol Haute 0
bloqu an ts en m atière d e p réven tion
d u risqu e card iovascu laire ch ez les
TABLEAU V : Lipophilie et effets stabilisateurs de membrane des bêtabloquants. ASI : activité sympathomi- p atien ts h yp erten d u s. Il en ressort qu e
métique intrinsèque.
les bêtabloqu an ts son t in férieu rs au x
cette m éta-an alyse, le m an qu e d ’h o- Dan s le cad re d e l’h yp erten sion arté- au tres classes d ’an tih yp erten seu rs en
m ogén éité au sein d ’u n e m êm e classe rielle (HTA), les bêtabloqu an ts son t term es d e d im in u tion d e la m orbi-
th érap eu tiqu e an tih yp erten sive. p a r m i l e s p l u s a n c i e n n e s d r o gu e s m ortalité card iovascu laire. Cep en -
u tilisées et on t lon gtem p s été p res- d an t, on p eu t n oter d an s ces travau x
Mais la qu estion im p ortan te à laqu elle crits en p rem ière in ten tion d an s qu e la com p araison d es bêtabloqu an ts
n e rép on d en t p as ces d ifféren ts tra- c e t t e i n d i c a t i o n . Ce p e n d a n t , l e u r au p lacebo n ’a p as m on tré d ’effets
vau x est d e savoir si l’au gm en tation i n fé r i o r i t é p a r r a p p o r t a u x a u t r e s d élétères ch ez les p atien ts ran d om isés
d u risqu e d e su rven u e d e d iabète se an tih yp erten seu rs a été récem m en t bêtabloqu an t.
trad u it obligatoirem en t p ar u n e au g- m ise en cau se d an s p lu sieu rs essais
m en tation à term e d u risqu e card io- th érap eu tiqu es. Tou tefois, ces d ifféren ts résu ltats s’ac-
vascu laire. cord an t su r l’in fériorité d es bêtablo-
Ain si, d an s l’étu d e LIFE [6], p rès d e qu an ts en m atière d e p réven tion d u
9 000 p atien ts h yp erten d u s avec risqu e card iovascu laire d oiven t être
Pertinence des effets h yp ertrop h ie ven tricu laire gau ch e on t m is en exergu e. Car, d an s la gran d e
métaboliques des bêtabloquants été ran d om isés en d eu x grou p es, trai- m ajorité d es étu d es su s-citées, l’até-
sur le risque cardiovasculaire tem en t p ar bêtabloqu an ts (atén olol) vs n olol a été u tilisé com m e bêtablo-
traitem en t p ar ARA 2 (losartan ). Les qu an t d e référen ce. Or on sait qu e les
Malgré leu rs effets m étaboliqu es p atien ts sou s ARA 2 on t p résen té effets d es bêtabloqu an ts varien t selon
ad verses, les bêtabloqu an ts resten t sign ificativem en t m oin s d e com p lica- leu rs classes. Ain si, la m éta-an alyse
in d iqu és d an s p lu sieu rs situ ation s : tion s card iovascu laires qu e ceu x qu i d e Lin d h olm [9] a p erm is d e ran d om i-
l’h yp erten sion artérielle, la card iop a- étaien t traités p ar bêtabloqu an ts. ser p lu s d e 100 000 p atien ts h yp erten -
th ie isch ém iqu e, l’aryth m ie card ia- d u s traités soit p ar atén olol, soit p ar
qu e et p lu s récem m en t l’in su ffisan ce Plus récemment, l’étude ASCOT-BPLA bêtabloqu an ts n on atén olol. Ce travail
card iaqu e. [7] a m on tré d es résu ltats sim ilaires. a m on tré qu e les bêtabloqu an ts n on

26

atén olol n ’étaien t p as in férieu rs au x
au tres an tih yp erten seu rs en m atière
d e p réven tion d u risqu e cérébro-vas-
cu laire, d e l’in farctu s d u m yocard e
(IDM) et d e m ortalité totale, con traire-
m en t à l’atén olol.
Au vu d e ces résu ltats, il est facile et
ten tan t d e p en ser qu e les effets m éta-
boliqu es d élétères d es bêtabloqu an ts
exp liqu en t leu r in fériorité en m atière
d e p réven tion card iovascu laire p ar
rap p ort au x au tres an tih yp erten seu rs.
En effet, on p eu t voir ch ez certain s
p atien ts h yp erten d u s traités p ar bêta-
bloqu an ts ap p araître u n e d étérioration
d e leu r équ ilibre glycém iqu e, voire
l’in stallation d ’u n d iabète. Ces
p atien ts p eu ven t égalem en t voir s’in s-
taller p ar les effets ad verses d es bêta-
bloqu an ts u n e h yp ertriglycérid ém ie et
au ssi u n e baisse d u HDL-ch olestérol.
Cep en d an t, on p eu t se d em an d er si ces
effets m étaboliqu es d es bêtabloqu an ts
à eu x seu ls exp liqu en t leu r in fériorité
p ar rap p ort au x au tres an tih yp erten -
seu rs en m atière d e p réven tion card io-
vascu laire. Dan s l’étu d e ASCOT-BPLA
[7], l’aju stem en t d e tou s ces p aram è-
tres m étaboliqu es n ’exp liqu e qu ’en
p artie la d ifféren ce d ’efficacité n otée
en tre les d eu x grou p es en term es d e
p réven tion card iovascu laire.
Les d on n ées d e la littératu re p rêten t
au x bêtabloqu an ts u n e m oin d re
réd u ction d e la p ression artérielle
cen trale p ou r u n e m êm e réd u ction d e
la p ression artérielle brach iale. On
sait grâce à d e n om breu x travau x qu e
la p ression artérielle cen trale est p lu s
étroitem en t liée à la su rven u e d ’évé-
n em en ts card iovascu laires qu e la
p ression artérielle brach iale [10, 11].
Cela p ou rrait d on c exp liqu er l’in fério-
rité d es bêtabloqu an ts d an s la p réven -
tion d u risqu e card iovascu laire.
Ain si, l’étu d e CAFE [12] a m on tré qu e
le p ron ostic card iovascu laire était
p lu s lié au x p aram ètres h ém od yn am i-
qu es cen trau x qu ’à la p ression arté-
rielle p érip h ériqu e. Elle a égalem en t
réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010
m on tré qu e les p atien ts ran d om isés
atén olol et d iu rétiqu e th iazid iqu e
avaien t p ou r u n e m êm e baisse d e la
p ression artérielle brach iale, u n e
m oin d re d im in u tion d e la p ression
artérielle cen trale.
Tou tes ces d on n ées con cou ren t à
exp liqu er l’in fériorité d es bêtablo-
qu an ts p ar rap p ort au x au tres an tih y-
p erten seu rs en term es d e p réven tion
card iovascu laire.
Conclusion
Les bêtabloqu an ts, p ar leu r effet su r le
m étabolism e lip id o-glu cid iqu e, favo-
risen t le stockage d es graisses et la
p rise d e p oid s. Cela se trad u it ch ez
d es p atien ts p réd isp osés p ar le d éve-
lop p em en t d ’u n e in su lin orésistan ce,
voire d ’u n d iabète d e typ e II. Les bêta-
bloqu an ts son t d on c in d irectem en t
d iabétogèn es.
Les d on n ées d e la littératu re m on tren t
égalem en t qu e l’association d ’u n bêta-
bloqu an t et d ’u n d iu rétiqu e th iazid i-
qu e p ou rrait être p articu lièrem en t d ia-
bétogèn e. Mais on sait égalem en t qu e
les bêtabloqu an ts son t m oin s efficaces
qu e les au tres classes th érap eu tiqu es
su r la baisse d e la p ression artérielle
cen trale, laqu elle est étroitem en t liée à
la m orbi-m ortalité card iovascu laire.
Ces p rin cip ales d on n ées exp liqu e-
raien t en m ajorité leu r in fériorité en
m atière d e p réven tion card iovascu -
laire ch ez les p atien ts h yp erten d u s.
Ain si, le Nation al In stitu te of Clin ical
Excellen ce [13, 14] (NICE) a révisé les
d irectives con cern an t l’h yp erten sion
artérielle. Les bêtabloqu an ts n e son t
d on c p lu s recom m an d és en p rem ière
in ten tion d an s l’h yp erten sion arté-
rielle n on com p liqu ée en Gran d e-Bre-
tagn e, sau f excep tion s (fem m e
en cein te, tach ycard ie n otam m en t).
Cep en d an t, cette réflexion su r les
bêtabloqu an ts d oit être p on d érée p ar
le fait qu e ceu x-ci d iffèren t beau cou p
en fon ction d e leu rs action s sp écifi-
qu es. De p lu s, la p lu p art d es étu d es
su r l’effet d iabétogèn e d es bêtablo-
qu an ts son t d es m éta-an alyses d ’étu -
d es u tilisan t les bêtabloqu an ts m oin s
POINTS FORTS
Les bêtabloquants inhibent de
façon importante l’oxydation des
lipides, favorisant ainsi
l’accumulation d’acides gras libres,
puis l’apoptose des cellules
pancréatiques. Cet excès de graisse
se cristallise essentiellement au
niveau des muscles et du tissu
adipeux, expliquant
l’insulinorésistance.
Cependant, les effets des
bêtabloquants diffèrent selon leur
classe. En effet, les bêtabloquants
bêta-1 sélectifs ainsi que les
bêtabloquants vasodilatateurs dits
de troisième génération
améliorent l’insulinorésistance et
ne sont donc pas diabétogènes.
Dans le cadre de l’HTA, l’infériorité
des bêtabloquants par rapport aux
autres antihypertenseurs décriée
dans de récentes études est
probablement liée à leur moindre
efficacité sur la baisse de la
pression artérielle centrale. Cette
dernière est étroitement liée à la
morbi-mortalité cardiovasculaire.
Les bêtabloquants restent
fortement recommandés dans le
post-infarctus et dans
l’insuffisance cardiaque.
Les prochaines études devront
répondre aux questions qui
subsistent sur la non infériorité
des bêtabloquants de troisième
génération par rapport aux autres
antihypertenseurs en termes de
prévention cardiovasculaire.
27
réalités en nutrition et en diabétologie # 23_Jan vier 2010
Revues générales
sélectifs et p lu s an cien s tel qu e l’até-
n olol. Ain si les bêtabloqu an ts bêta-1
sélectifs et les bêtabloqu an ts vasod ila-
tateu rs d its d e troisièm e gén ération
son t m oin s n éfastes su r le m étabo-
lism e glu cid iqu e qu e les bêtablo-
qu an ts n on sélectifs d its d e p rem ière
gén ération .
Mais est-ce qu e p ou r au tan t ils son t
p lu s efficaces qu e les p récéd en ts et
p eu t-être équ ivalen ts au x au tres an ti-
h yp erten seu rs en m atière d e p réven -
tion card iovascu laire ? La qu estion
reste en tière car, à ce jou r, au cu n e
étu d e réalisée ch ez d es h yp erten d u s
avec com m e critère d e ju gem en t la
m orbi-m ortalité card iovascu laire n ’a
été p u bliée d an s ce sen s.
Toutefois, il demeure des situations cli-
n iqu es où l’in d ication d es bêtablo-
quants est formelle tant ces derniers ont
m on tré leu r efficacité en term es d e
diminution de la mortalité ou des évé-
nements cardiovasculaires graves. C’est
le cas du post-infarctus et de l’insuffi-
san ce card iaqu e. Dan s ces situ ation s
bien précises, on doit prescrire un bêta-
bloquant même chez les patients à ris-
que de développer un diabète.
Dan s les au tres cas, n otam m en t celu i
d e l’HTA, le ch oix d u bêtabloqu an t est
p ou r l’in stan t laissé à l’ap p réciation
d u p rescrip teu r. Deu x attitu d es se
d éfen d en t :
– soit on est in n ovan t et on p rescrit
largem en t les bêtabloqu an ts d e troi-
sièm e gén ération en estim an t qu e
leu rs m oin d res effets m étaboliqu es
n éfastes leu r con fèren t a p riori u n e
28
m eilleu re action d e p réven tion d es
évén em en ts card iovascu laires, h yp o-
th èse n on en core p rou vée,
– soit on est con servateu r et on p réfère
réd u ire la p rescrip tion d es vieilles
m olécu les d on t on vien t d e m on trer
tou s les effets m étaboliqu es ad verses
ain si qu e leu r in fériorité en term es d e
p réven tion card iovascu laire, et,
con cern an t les m olécu les d e d ern ière
gén ération , on atten d qu e les résu ltats
d es étu d es en cou rs soien t p u bliés.
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L’au teu r a d éclaré n e p as avoir d e con flit d ’in -
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cet article.