L’insulinothérapie

Insulinothérapie conventionnelle
Insulinothérapie fonctionnelle

Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou

 Bases
physiologiques
 Sécrétion physiologique d ’insuline:
0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kgs
 Profil nycthéméral :
- 40 à 50%: sécrétion basale
- 50 à 60%: sécrétion prandiale
- sensibilité maximale : 0h - 4h
80
60
40
20
0
Oh 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 24h 3h 6h
 Cinétique des
Insulines
 3 paramètres pharmacocinétiques:
◊ début d’action
◊ période d’activité maximale
◊ fin d’action

 7 grandes catégories:
◊ analogues ultrarapides de l’insuline
◊ insulines rapides
◊ insulines semi-lentes NPH
◊ insulines semi-lentes Zinc
◊ insulines lentes Zinc
◊ analogues retards de l’insuline
◊ insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide)
 Insulines disponibles

Début Maximal Fin

Ultrarapides Humalog 5-15 min 1h-3h 4h
(Lilly)
Novorapid
(Novo)
Rapides Umuline Rapide 30 min 1h30-4h 6h
(Lilly)
Actrapid (Novo)
Insuman Rapide
(Aventis)
 Insulines disponibles

Début Maximal Fin

Semi-Lentes Umuline NPH 1h 2h-8h 12h
NPH (Lilly)
Insulatard
(Novo)
Insuman Basale
(Aventis)

Semi-Lentes Umuline Zinc 2h 6h-12h 14-16h

Zinc Composée (Lilly)
Monotard (Novo)
 Insulines disponibles

Début Maximal Fin

Lentes Umuline Zinc 5h 6h-20h 24h
Zinc (Lilly)
Ultratard
(Novo)
Analogues Lantus (Aventis)
Retards Detemir (Novo)

Prémélanges Profil 10-50 (Lilly)

Mixtard 10-50 (Novo)
Humalog Mix 25-50 (Lilly)
Insuman Comb 25-50 (Aventis)
NovoMix30 (Novo)
 Nouvelles Insulines
Pharmacocinétique de l ’insuline Lispro (Humalog ©)
 Nouvelles Insulines
Pharmacocinétique de l ’insuline Glargine (Lantus ©)
Insulines disponibles
 L’administration
d’insuline
25-50% de variabilité intra-et interindividuelle, surtout si I. Retard :

 Site d ’injection : abdomen > bras > fesse > cuisse

 Taille de l’aiguille : 5 - 8 - 12 mm (ID / SC / IM)
 Technique d’injection : 90° w/ pli, 45°/w pli
 Vitesse d’injection (attention retrait trop rapide)
 Activité musculaire du site d’injection
 Température ambiante et massage local
 Homogénéisation suspensions : 20 x rolling
 Stockage : <2°C-20°C>, 1 mois à 20°C-24°C
 Délai injection - repas
L’administration
d’insuline

 Site d’injection :
abdomen > bras
> fesse > cuisse

 soit « 1 horaire = 1 site »

 soit un site pour un type
d’insuline donné
 L’injection
d’insuline

 site
QuickTime™ et un décompresseur
Cinepak sont requis pour visualiser
 taille d ’aiguille
cette image.
 angle d ’injection
 vitesse de retrait
 Les Schémas
d’Insulinothérapie

 > 30 schémas possibles

 Gold standard =

basal-bolus
 Bolus ? OK

 Quelle basale ?

7h 12h 19h
 Objectifs
glycémiques
Fixer des objectifs personnalisés = étape préalable essentielle
 Objectifs le plus souvent proposés :

◊glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l (6 mM)

0.9 - 1.3 g/l (5 à 7 mM) (tolérance 0.7 - 1.4 g/l)
ne devrait dépasser 1.50 g/l (8.3 mM) que très
occasionnellement

◊glycémie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mM)

1.4 - 1.6 g/l (7.7 à 9 mM) (tolérance 1.2 - 1.7 g/l)
ne devrait dépasser 1.80 g/l (10 mM) que très
occasionnellement
 Mise en Place
Principes d’adaptation de dose :

 L ’adéquation d ’une dose d ’insuline

- se lit sur la glycémie en fin d ’action de cette insuline,
- mais doit aussi tenir compte de la glycémie au
moment de la période d ’action maximale
 L ’ajustement doit porter d ’abord sur l ’insuline basale,
ensuite sur l ’insuline prandiale
 Les ajustements sont de l ’ordre de ± 1 à 3 U par
insuline, et ne devraient pas dépasser 10% des
besoins totaux d ’un jour à l ’autre
 Le risque hypoglycémique devient significatif à partir
d ’une dose > 0.75 U/kg (adulte) ou 0.85 U/kg (enfant)
 Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :
 Cinétique des besoins en insuline:
- les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h
- les plus forts : 4h-8h et 16h-20h

2
1,8
1,6
1,4
1,2
1 U/h
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
 Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :
Détermination du débit de base initial
 1ère méthode: besoins antérieurs en insuline
besoins initiaux totaux = -25% / besoins antérieurs
ex : dose totale antérieure = 40 U
besoins totaux initiaux = 40 x 75% = 30 U
débit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h

 2e méthode: sensibilité à l ’insuline et poids

débit de base initial = 0.22 U /kg
 Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :
Evaluation du débit de base initial
Glycémie g/l Modification du débit proposé
 < 0.60  - 0.2 U/h
 0.60 - 0.80  - 0.1
 0.80 - 1.00  Inchangé
 1.00 - 1.20  + 0.1
 1.20 - 1.50  + 0.2
 1.50 - 2.00  + 0.4
 > 2.00  + 0.4 et faire un bolus de 2U
 hypo clinique  Débit 0.2 pendant 15 min
< 0.60 puis débit proposé - 0.2
 Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline basale :
 Epreuve de jeûne
◊ 40% de la dose totale journalière (retard+rapide),
avec un plafond de 0.4 U/kg
◊ diète hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h
◊ objectifs : 0.9 - 1.3 g/l (tolérance 0.7 - 1.4 g/l)
◊ correction par insuline rapide si hyperglycémie :
. + 1 U si glycémie 1.4 - 2.2 g/l
. + 2 U si glycémie 2.2 - 2.7 g/l
. + 3 U au delà
◊ prise de glucose si hypoglycémie (10 g si < 0.7 et
20 g si < 0.45 g/l)
 Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline prandiale :
 Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j :

◊ test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir

◊ insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U
◊ 20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides
◊ matin: 0.08 x 40 = 3.2 ≈ 3 U, midi 6 U , soir 5 U
◊ respecter délai injection -repas selon la glycémie
◊ repas-test pris si glycémie < 1.8 voire 1.4 g/l,
sinon, insuline de correction, à déduire pour moitié
◊ objectif : glycémie à 90 min = 1.40 - 1.60 g/l
◊ si < 1.20 ou > 1.80, ± 1 à 3 U
 Mise en Place
Evaluation de la dose d’insuline prandiale :
 Delta glycémique pré-post prandial :
> 1 g/l: augmenter la dose de 3 U
> 0.6 g/l: augmenter la dose de 2 U
 Glycémie avant le repas suivant ou avant le
coucher :
< 0.8 g/l: diminuer la dose de 2 U
 Hypoglycémie dans la demi-journée suivant ce
repas : diminuer la dose de 3 U
 Méthode du ratio Glucides / Insuline :
ration quotidienne glucides / dose prandiale insuline
le plus souvent ≈ 1 U pour 10 à 15 g
 Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline prandiale :
 Modulation du délai injection - repas
Avec un analogue ultrarapide de l’insuline
Glycémie g/l ≤ 1.8 1.9 - 2.7 > 2.7
Délai 0 min 15 min 30 min

Avec une insuline rapide

Glycémie g/l < 0.9 0.9 - 1.3 1.3 - 1.8 1.8 - 2.7 > 2.7
Délai 0 min 10 min 20 min 30 min 45 min
 Mise en Place
Détermination de doses d’insuline de correction :
 1ère méthode:
1 U d ’insuline rapide fait baisser la glycémie de 0.4 g/l
- valide si hyperglycémie modérée, de 1.4 à 2.2 g/l
- à réduire de moitié si associée à une dose prandiale
- à réduire de moitié après effort ou au coucher

 2e méthode: règle des 1500

1 U d ’insuline rapide fait baisser la glycémie de X
où X mg/dl = 1500 ÷ dose d’insuline totale
 L ’insulinothérapie
• Deux composantes :
chez le diabétique
insulinorésistance / insulinopénie de type 2
• Quatre catégories thérapeutiques :
metformine / insulinosécrétagogues /
insuline retard / analogues rapides

8,6 8,51
8,4 8,31
HbA1c
8,2

Une bithérapie ciblant 8

la glycémie postprandiale 7,8 7,68

est plus efficace à court terme 7,6

(3 mois, 150 patients) 7,4

7,2
Humalog+Daonil Glucophage+Daonil NPHBedtime+Daonil

Bastyr EJ, Diabetes Care 23:1236–1241, 2000

 Conclusions

 Les insulines maintenant disponibles permettent

d approcher un profil insulinémique plus
physiologique, permettant la mise en place d ’une
insulinothérapie fonctionnelle (le traitement
s ’adapte au mode de vie) et non plus
conventionnelle (le patient s ’adapte au traitement)
 Perspectives

 Insuline inhalée (rapide)

 Analogues retard de l’insuline
 Glucagon-like peptide-1
 Glitazones et glinides

 Capteurs et pompes
 Greffes et thérapie cellulaire
 Références
 L ’insulinothérapie fonctionnelle
J.J.Grimm, Masson Ed., 1999
 http://www.aida.org
 http://www.diabetezoom.com
 Mellodia, Medipro, intranet CHU
 L ’adaptation des doses d ’insuline
CD-Rom, Aventis, 2000