Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

L’insulinothérapie (233e)
Professeur Pierre-Yves BENHAMOU
Novembre 2002 (Mise à jour Février 2005)

Mots-clés :

Insulinothérapie.

Références :

• L’insulinothérapie fonctionnelle J.J.Grimm, Masson Ed., 1999

• L’adaptation des doses d’insuline CD-Rom, Aventis, 2000

Liens :

• http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/Serveur-Diabeto/mellitis.html Mellitis,
Medipro, intranet CHU
• http://www.aida.org

Exercices :

1. Bases physiologiques

• Sécrétion physiologique d’insuline : 0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kgs

• Profil nycthéméral :
o 40 à 50%: sécrétion basale
o 50 à 60%: sécrétion prandiale
o sensibilité maximale : 0h - 4h

Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d’insuline

(P.Y. Benhamou)

2. Cinétique des Insulines

• 3 paramètres pharmacocinétiques :
o début d’action
o période d’activité maximale
o fin d’action

• 7 grandes catégories :
o analogues ultrarapides de l’insuline
o insulines rapides

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o insulines semi-lentes NPH

o insulines semi-lentes Zinc
o insulines lentes Zinc
o analogues retards de l’insuline
o insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide)

3. Insulines disponibles

Tableau : insulines disponibles

(P.Y. Benhamou)

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• Nouvelles Insulines :
o Humalog®
o Lantus®

Schéma : molécules d’insuline Lispro (Humalog©)

(P.Y. Benhamou)

Schéma : pharmacocinétique de l’insuline Lispro (Humalog©)

(P.Y. Benhamou)

Schéma : molécules d’insuline Glargine (Lantus©)

(P.Y. Benhamou)

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Schéma : pharmacocinétique de l’insuline Glargine (Lantus©)

(P.Y. Benhamou)

Schéma : profil d’insulinémie de l’insuline rapide

(P.Y. Benhamou)

Schéma : profil d’insulinémie de l’insuline Lispro

(P.Y. Benhamou)

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Schéma : profil d’insulinémie de l’insuline NPH

(P.Y. Benhamou)

Schéma : profil d’insulinémie du mélange insuline zinc+amorphe

(P.Y. Benhamou)

4. L’administration d’insuline

25-50% de variabilité intra-et interindividuelle, surtout si Insuline Retard :

• Site d’injection : abdomen > bras > fesse > cuisse
• Taille de l’aiguille : 5 - 8 - 12 mm (ID / SC / IM)
• Technique d’injection : 90° w/ pli, 45°/w pli
• Vitesse d’injection (attention retrait trop rapide)
• Activité musculaire du site d’injection
• Température ambiante et massage local
• Homogénéisation suspensions : 20 x rolling
• Stockage : <2°C-30°C>, 1 mois à 20°C-24°C
• Délai injection - repas

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Schéma : site d’injection

Abdomen > bras > fesse > cuisse
soit « 1 horaire = 1 site », soit un site pour un type d’insuline donné
(P.Y. Benhamou)

Vidéo : L’injection d’insuline

Site, taille d’aiguille, angle d’injection, vitesse de retrait
(P.Y. Benhamou)

5. Les Schémas d’Insulinothérapie

Plus de 30 schémas possibles

Gold standard = basal-bolus

Schéma : schémas d’insulinothérapie

(P.Y. Benhamou)

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6. Objectifs glycémiques

Fixer des objectifs personnalisés = étape préalable essentielle

Objectifs le plus souvent proposés :

• glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l (6 mM) 0.9 - 1.3 g/l (5 à 7 mM) (tolérance
0.7 - 1.4 g/l) ne devrait dépasser 1.50 g/l (8.3 mM) que très occasionnellement
• glycémie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mM) 1.4 - 1.6 g/l (7.7 à 9 mM) (tolérance 1.2 -
1.7 g/l) ne devrait dépasser 1.80 g/l (10 mM) que très occasionnellement

7. Mise en Place

7.1. Principes d’adaptation de dose

• L’adéquation d’une dose d’insuline :

o se lit sur la glycémie en fin d’action de cette insuline,
o mais doit aussi tenir compte de la glycémie au moment de la période d’action
maximale
• L’ajustement doit porter d’abord sur l’insuline basale, ensuite sur l’insuline prandiale
• Les ajustements sont de l’ordre de ± 1 à 3 U par insuline, et ne devraient pas dépasser
10% des besoins totaux d’un jour à l’autre
• Le risque hypoglycémique devient significatif à partir d’une dose > 0.75 U/kg (adulte)
ou 0.85 U/kg (enfant)

7.2. Cas de l’insulinothérapie continue par pompe

• Cinétique des besoins en insuline :

o les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h
o les plus forts : 4h-8h et 16h-20h

Histogramme : cinétique des besoins en insuline

(P.Y. Benhamou)

• Détermination du débit de base initial :

o 1ère méthode : besoins antérieurs en insuline

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ƒ besoins initiaux totaux = -25% / besoins antérieurs

ƒ ex : dose totale antérieure = 40 U -> besoins totaux initiaux = 40 x 75%
= 30 U
ƒ débit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h
o 2e méthode : sensibilité à l’insuline et poids
ƒ débit de base initial = 0.22 U /kg
• Evaluation du débit de base initial

Tableau : modifications du débit en fonction de la glycémie

(P.Y. Benhamou)

7.3. Détermination de la dose d’insuline basale

Epreuve de jeûne :
• 40% de la dose totale journalière (retard+rapide), avec un plafond de 0.4 U/kg
• diète hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h
• objectifs : 0.9 - 1.3 g/l (tolérance 0.7 - 1.4 g/l)
• correction par insuline rapide si hyperglycémie :
o + 1 U si glycémie 1.4 - 2.2 g/l
o + 2 U si glycémie 2.2 - 2.7 g/l
o + 3 U au-delà
• prise de glucose si hypoglycémie (10 g si < 0.7 et 20 g si < 0.45 g/l)

7.4. Détermination de la dose d’insuline prandiale

Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j :

• test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir
• insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U
• 20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides
• matin : 0.08 x 40 = 3.2 ≈ 3 U, midi 6 U, soir 5 U
• respecter délai injection -repas selon la glycémie
• repas-test pris si glycémie < 1.8 voire 1.4 g/l, sinon, insuline de correction, à déduire
pour moitié

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• objectif : glycémie à 90 min = 1.40 - 1.60 g/l

• si < 1.20 ou > 1.80, ± 1 à 3 U

Evaluation de la dose d’insuline prandiale :

• Delta glycémique pré-post prandial :
o > 1 g/l : augmenter la dose de 3 U
o > 0.6 g/l : augmenter la dose de 2 U
• Glycémie avant le repas suivant ou avant le coucher : < 0.8 g/l : diminuer la dose de 2
U
• Hypoglycémie dans la demi-journée suivant ce repas : diminuer la dose de 3 U
• Méthode du ratio Glucides / Insuline : ration quotidienne glucides / dose prandiale
insuline le plus souvent ≈ 1 U pour 10 à 15 g

Schéma : modulation du délai injection-repas

(P.Y. Benhamou)

7.5. Détermination de doses d’insuline de correction

• 1ère méthode : 1 U d’insuline rapide fait baisser la glycémie de 0.4 g/l

o valide si hyperglycémie modérée, de 1.4 à 2.2 g/l
o à réduire de moitié si associée à une dose prandiale
o à réduire de moitié après effort ou au coucher
• 2e méthode : règle des 1500 : 1 U d’insuline rapide fait baisser la glycémie de X où
X mg/dl = 1500 ÷ dose d’insuline totale

8. L ’insulinothérapie chez le diabétique de type 2

• Deux composantes :
o insulinorésistance
o insulinopénie
• Quatre catégories thérapeutiques :
o Metformine
o insulinosécrétagogues
o insuline retard
o analogues rapides

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Une bithérapie ciblant la glycémie postprandiale est plus efficace à court terme (3 mois, 150
patients) (Bastyr EJ, Diabetes Care 23:1236–1241, 2000)

Histogramme : Etude de Bastyr

(P.Y. Benhamou)

9. Conclusions

Les insulines maintenant disponibles permettent d approcher un profil insulinémique plus

physiologique, permettant la mise en place d’une insulinothérapie fonctionnelle (le
traitement s’adapte au mode de vie) et non plus conventionnelle (le patient s’adapte au
traitement)

10. Perspectives

• Insuline inhalée (rapide)

• Analogues retard de l’insuline
• Glucagon-like peptide-1
• Glitazones et glinides

• Capteurs et pompes
• Greffes et thérapie cellulaire

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