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c7iniczz/ CORNERSTONE - HEADACHE - Vol. I No.6

Céphalées de tension
Seymour Diamond, non
Directeur, Diamond Headache Clinic
Directeur, Inpatient Headache Unit, Columbus Hospital
Chicago, Illinois
Professeur adjoint de pharmacologie et de biologie
moléculaire Finch University of Health Sciences/The Chicago
Medical School
North Chicago, Illinois

Les céphalées de tension, la forme la plus courante de céphalée, sont différenciées selon qu'elles sont
épisodiques ou chroniques. La forme épisodique est un repos physiologique dû au stress, à l'anxiété, à la
dépression, aux conflits émotionnels, à la fatigue ou à l'hostilité refoulée. Le traitement se concentre sur
l'utilisation d'analgésiques simples en vente libre ou prescrits pour le soulagement principal. Le succès du
traitement de la forme chronique dépend de la reconnaissance de la maladie.
de dépression ou d'états anxieux persistants. Les médecins de premier recours peuvent prendre en charge
efficacement la plupart de ces patients avec des anxiolytiques ou des antidépresseurs sans effet
d'accoutumance ; toutefois, dans certains cas, il peut s'avérer nécessaire d'orienter le patient vers une
psychothérapie. Lorsque des céphalées de tension surviennent chez des enfants et des adolescents, le
médecin doit explorer les relations familiales et sociales du patient ainsi que ses résultats scolaires. En plus
des thérapies médicamenteuses non habitantes, les conseils familiaux et le biofeedback peuvent être
utilisés pour traiter les maux de tête.
utile. Dans le cas de migraines et de céphalées de tension coexistantes, des analgésiques sans
accoutumance peuvent être utilisés pour soulager la douleur aiguë ; l'utilisation d'ergotamine et de
triptans doit être limitée au soulagement de la céphalée dure ou de la céphalée maladive. Les
antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase sont les traitements de référence
pour les migraines et les céphalées de tension.
Bien que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine puissent être indiqués dans les cas les
moins graves. Plusieurs formes de biofeedback se sont également avérées efficaces. Néanmoins,
certains patients souffrant de cette forme de céphalée peuvent avoir besoin d'un traitement
psychiatrique pour une dépression sévère.

à l'âge adulte.
CARACTÉRISTIQUES DES
Le mal de tête se situe principalement au
CÉPHALÉES DE TENSION
niveau des tempes, du front et de l'arrière de
Les termes "céphalée de contraction
la tête ou du cou. D'autres localisations
musculaire" et "céphalée de type tension"
peuvent être concernées et sont généralement
ont été utilisés de manière interchangeable
pendant plusieurs années ; cependant, le bilatérales, contrairement à la migraine qui est
généralement unilatérale. À la palpation, des
Comité de classification de la Société
nodules très localisés peuvent être observés. La
internationale des céphalées (IHS) a établi que
douleur peut irradier vers d'autres régions,
cette dernière était la nomenclature correcte
(1). La céphalée de tension est la forme la
plus répandue de céphalée et peut survenir à
tout âge, bien qu'elle soit plus fréquente
Les symptômes peuvent être exacerbés par des
frissons ou une exposition au froid.
Les céphalées de tension sont
différenciées selon qu'elles sont épisodiques ou
chroniques. Les céphalées de tension épisodiques
sont définies comme des maux de tête récurrents
qui durent de 30 minutes à 7 jours, avec
moins de 15 jours de maux de tête par
mois.
La plupart des céphalées de tension
épisodiques surviennent moins de deux fois et
ne présentent pas de schéma de douleur
chronique. Au moins 2 des caractéristiques
suivantes de la douleur sont présentes (1) :
• Qualité de pressage/serrage (non pulsatoire) ;
• Intensité légère ou modérée ;
• Localisation bilatérale ; et
• Pas d'aggravation en marchant dans les
escaliers ou par une activité physique
de routine similaire.
En outre, les deux conditions suivantes doivent
être remplies
clinical CORNERSTONE - HEADACHE - Vol. | No.6

doivent être remplies : (a) absence de émotionnels, à la fatigue ou à l'hostilité réprimée. La

nausées et de vomissements (bien qu'une réponse physiologique serait due à la dilatation
anorexie puisse survenir) ; et (b) absence de réflexe des vaisseaux crâniens externes et à la contraction
des muscles squelettiques de la tête, du cou et du
photophobie et de phonophobie, ou présence
visage.
d'une seule d'entre elles.
Le mécanisme de la céphalée de
Les céphalées de tension chroniques sont
tension chronique fait l'objet d'un grand
définies comme étant présentes pendant au
débat. De nombreuses
moins 15 jours par mois sur une période d'au
moins 6 mois(1). Ces maux de tête sont plus
fréquents chez les femmes et apparaissent
généralement entre 20 et 40 ans. Des
antécédents familiaux de maux de tête similaires
peuvent être notés mais ne sont pas essentiels au
diagnostic. La douleur est décrite comme
régulière et non pulsatile et peut être
caractérisée comme suit :
• Un poids sur la tête ;
• Sensation de tiraillement ou de traction ;
• Les courbatures ;
• Une douleur semblable à celle d'une visière ;
• Sensations de pression ;
• Serrement bitemporal ou bioccipital ; ou
• Sensations de bandeau autour de la tête.
Dans les céphalées de tension chroniques, des
changements fréquents de gravité et de siège
peuvent se produire. La douleur peut être
localisée dans une région, mais peut persister
avec une intensité variable pendant des semaines,
des mois, voire des années. La durée de la
céphalée peut être brève et soulagée par un
changement de position, une limitation des
mouvements de la tête, du cou et de la
mâchoire ou un soutien de la tête.

Les céphalées de tension épisodiques sont une

manifestation de la réaction de l'organisme au
stress, à l'anxiété, à la dépression, aux conflits

34
les chercheurs ne pensent pas que la forme
chronique soit le résultat de troubles des
vaisseaux sanguins et des muscles(2). Ils
suggèrent plutôt que le sang
Les vaisseaux sanguins peuvent être affectés par
une perturbation chronique ou intermittente des
fonctions monoaminergiques, sérotoninergiques
et endorphiniques impliquant l'hypothalamus,
le tronc cérébral et la moelle épinière. Ce
phénomène peut être dû à un renvoi ou à un
phénomène de douleur centrale résultant de
l'imbrication de circuits majeurs.

du cerveau et de la moelle épinière.

Cependant, comme la réussite du traitement
dépend de la reconnaissance des aspects anxieux
et dépressifs primaires, il est important de se
concentrer sur ces facteurs.

ÉVALUATION DES RÔLES DE

L'ANXIÉTÉ ET DE LA
DÉPRESSION DANS LES
CÉPHALÉES DE TENSION
CHRONIQUES
La forme chronique de la céphalée de
tension peut être due à l'anxiété, au
stress, à la tension ou à des déterminants
psychogènes. Dans le cadre de l'évaluation, le
clinicien doit obtenir un inventaire
psychiatrique soigneusement détaillé qui
comprend des informations sur les aspects
suivants du patient
la relation conjugale, la profession, les relations
sociales, le stress, les traits de personnalité, les
habitudes, les méthodes d'adaptation aux situations
stressantes et les difficultés sexuelles.
Lorsqu'un patient souffre de maux de tête
quotidiens, il est important de lui demander :
"Combien de sortes de maux de tête avez-vous
?". Si les maux de tête sont strictement dus
à l'anxiété ou à la dépression, le patient
répondra : "Une seule sorte". On peut ainsi
différencier la céphalée de tension chronique
de la migraine et de la céphalée de tension
coexistantes (voir page 40).
Quelle que soit la certitude du médecin
que le patient souffre d'une céphalée
d'origine non organique, il est recommandé
de procéder à une évaluation par le biais de
35
 CORNERSTONE clinique - H EAOACH E - Vol. 1 No.6

tomodensitométrie ou imagerie par résonance • Fatigue ;

magnétique pour un patient qui présente des • Diminution de la libido ;
céphalées quotidiennes ou quasi quotidiennes. • Palpitations ; et
Bien que les résultats de ces tests soient • Changements menstruels chez les femmes.
négatifs pour la majorité des patients, les
causes organiques se manifestent souvent de
manière quotidienne et doivent être exclues.

Maux de tête dus à l'anxiété

L'entretien initial est crucial pour identifier
les maux de tête associés à l'anxiété plutôt qu'à
la dépression. Le patient anxieux évoquera des
plaintes professionnelles, une anxiété générale
ou le fait d'être débordé par trop de tâches.
Des troubles du sommeil sont presque toujours
présents en plus des céphalées. Si un trouble du
sommeil est lié à l'anxiété, il se manifeste
généralement par une difficulté à s'endormir
(contrairement aux schémas observés dans le cas
de la dépression, décrits ci-dessous).
Il est essentiel que le médecin rassure le
patient sur la cause des maux de tête. Cela
peut se faire par une écoute attentive et une
attitude intéressée lors de l'entretien initial. Le
traitement soigneux et réfléchi des examens
physiques et neurologiques initiaux fait partie
intégrante de l'approche thérapeutique. Beaucoup
de ces patients auront également besoin d'être
rassurés par le médecin, ainsi que d'être informés
des résultats négatifs des études de neuro-
imagerie. La majorité de ces patients peuvent
être pris en charge efficacement par le médecin de
premier recours. Toutefois, dans quelques cas, il
peut s'avérer nécessaire de les orienter vers
une psychothérapie.

Maux de tête dus à la dépression

Lorsque les céphalées de tension chroniques
sont associées à la dépression, les patients
peuvent présenter divers symptômes en plus des
céphalées. Les symptômes physiques peuvent
être les suivants
• Troubles du sommeil - réveils fréquents,
réveils précoces et, dans de rares cas,
hyper-somnie (sommeil excessif) ;
• Essoufflement ;
• Constipation ;
• Perte de poids ;

36
Le patient souffrant d'une dépression sous- être disproportionné par rapport à la gravité
jacente peut sembler "bleu" et de mauvaise de la maladie ou ne pas être aussi accablant que
humeur pendant l'entretien. Il peut pleurer perçu. Si la dépression n'est pas consécutive à
spontanément. Les plaintes émotionnelles une maladie ou à un accident, elle peut faire
les plus courantes sont les suivantes : suite à un changement de rôle personnel, de
• Sentiments de culpabilité ; position ou de statut socio-économique. La perte
• Le désespoir ; d'un être cher déclenche souvent des états
• L'indignité ; dépressifs normaux, mais peut également
• Peur fondamentale de la folie ; déclencher une dépression maligne.
• Rumination sur le passé, le présent et l'avenir ;
et
• Peur de la maladie physique ou de la mort.
Les patients peuvent dire que le matin est le
"pire moment de la journée" et, comme pour la
dépression, leurs maux de tête peuvent être
associés à des variations diurnes. Les
plaintes psychiques peuvent inclure
• Mauvaise concentration ;
• Perte d'intérêt ;
• Peu ou pas d'ambition ;
• Indécision ;
• une mauvaise mémoire ; et
• Idées suicidaires.
Deux facteurs fondamentaux permettent
souvent de déceler une éventuelle dépression.
Tout d'abord, le médecin doit déterminer s'il
existe des antécédents de dépression chez le
patient ou dans sa famille. Le patient doit
être interrogé sur des symptômes similaires
chez des parents, des amis ou lui-même. Nombre
d'entre eux indiqueront que ces symptômes se
sont déjà manifestés par le passé. Le
patient peut également décrire des
symptômes obscurs qui sont en fait des
équivalents dépressifs. Deuxièmement, le
patient peut relier l'apparition des
symptômes à un événement particulier perçu
comme traumatisant ou ressenti comme une perte
personnelle. Par exemple, un patient peut
relier les symptômes à une forme de
blessure ou de maladie corporelle, ou citer
comme cause une injection, une intervention
chirurgicale ou un examen diagnostique. Le
patient peut souligner que chacun de ses
symptômes résulte de cet événement.
Le patient se sent généralement affaibli ou
mutilé par
l'événement, mais la dépression qui en résulte
peut être disproportionnée par rapport au
cvcnt. L'incident qui a précipité le mal de
tête ou d'autres équivalents dépressifs peut
37
CORNERSTONE clinique - H EAOACH E - Vol. 1 No.6

aussi efficace que l'aspirine 650 mg pour le

soulagement des céphalées de tension et des
céphalées vasculaires de tension (4). Toutefois, ce
médicament doit être considéré comme un agent de
deuxième niveau en raison des résultats médiocres
obtenus dans d'autres essais cliniques et des preuves
contradictoires concernant son efficacité. L'aspirine
650 mg est toujours utilisée dans ce contexte, mais
elle n'est plus efficace.

la dépression au-delà de la portée de la perte.

Le médecin doit tenir compte des antécédents du
patient, qui peuvent révéler que la perte est très
importante dans le cadre personnel de l'individu.

TREATI-1ENT DE
CÉPHALÉE DE TYPE TENSION
Un algorithme suggéré pour le traitement des
céphalées de tension est présenté dans la
figure.

Céphalées épisodiques de type tensionnel

Les céphalées de tension épisodiques répondent
souvent à un traitement à base de médicaments en
vente libre, de repos et d'évitement des facteurs
déclenchants tels que le stress. La douleur peut
généralement être soulagée par des analgésiques
en vente libre ou des analgésiques simples délivrés
sur ordonnance. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) constituent souvent le
traitement le plus efficace des céphalées de tension
épisodiques aiguës, à moins qu'ils ne soient contre-
indiqués (comme chez les patients souffrant d'ulcère
gastroduodénal ou d'hypersensibilité à l'aspirine).
L'ibuprofène est disponible sous forme de produit
générique en vente libre et est très efficace
lorsqu'il est utilisé à des doses de 400 à 800
mg (bien que la dose la plus faible soit mieux
tolérée).
(3). D'autres AINS en vente libre sont le
naproxène sodique et le kétoprofène. Les
patients qui ne tolèrent pas les AINS peuvent
utiliser l'acétaminophène 1000 mg. Une
étude à grande échelle, contrôlée par placebo, a
démontré que l'acétaminophène 1000 mg était

38
ont été largement remplacés par d'autres AINS qui prudence en raison de la nature continue de ces
offrent une efficacité et une tolérabilité accrues. céphalées et du fait que le traitement peut
Plusieurs produits combinés contenant de être nécessaire pendant plusieurs mois. Les
l'aspirine ou de l'acétaminophène et du patients souffrant de céphalées de tension
butalbital peuvent être efficaces pour les chroniques peuvent utiliser des analgésiques
céphalées de tension occasionnelles, mais les en vente libre, bien que les produits
recommandations de dosage des fabricants contenant de la caféine ne soient pas indiqués,
doivent être suivies de près pour éviter le compte tenu du risque de surconsommation et de
risque d'accoutumance. Le nombre de patients céphalées de sevrage dues à la caféine. Les
qui développent ensuite une céphalée de tension AINS peuvent également s'avérer efficaces
chronique étant inconnu, le risque de en tant que
potentialiser le problème par une dépendance à
la drogue doit être soigneusement pris en
compte lors de la prescription de ces produits
combinés ainsi que d'analgésiques narcotiques,
tels que ceux contenant de la codéine ou du
propoxyphène.
La caféine a démontré son efficacité en
tant qu'adjuvant des analgésiques dans le
traitement des céphalées de tension (5). Les
produits combinés, tels que ceux contenant de
l'aspirine, de l'acétaminophène et de la
caféine, sont souvent efficaces et peuvent être
utilisés pour les céphalées de tension
épisodiques. Un médicament contenant de
l'ibuprofène et de la caféine a également
démontré son efficacité dans le traitement de ces
céphalées
(6). Néanmoins, ces agents doivent être évités
chez les patients qui souffrent de
céphalées récurrentes à une fréquence >2 par
semaine. Si elles sont consommées en excès,
les boissons contenant de la caféine (par
exemple, le thé, le café et les colas)
contribuent souvent aux céphalées du patient
en provoquant des maux de tête de rebond
lorsque la caféine est supprimée.
La chaleur sous forme de coussin
chauffant, de compresses chaudes ou de
douche chaude est une alternative non
pharmacologique efficace. Si les maux de tête
sont fréquents, il convient d'insister sur
l'importance de la formation et des conseils
en matière de rétroaction biologique
(biofeedback). Le biofeedback, l'exercice et
les techniques de relaxation peuvent aider à
prévenir les céphalées de tension épisodiques.

Céphalées de tension chroniques Le

traitement pharmacologique des céphalées de
tension chroniques doit être abordé avec
39
 LA PIERRE D'ANGLE sIinieaI - HEADACHE - Vol. I No. 6

Après avoir déterminé que le patient souffre d'une céphalée de tension,

envisagez des moyens de traiter le problème sous-jacent. Conseillez le patient
sur la manière de faire face au stress. Envisagez également de recommander un
ou plusieurs des traitements suivants : exercices de relaxation, massages du
cou ou du dos, biofeedback.

Le patient prend-il des analgésiques en vente libre ou

sur ordonnance de manière appropriée sur une base
OpiSOdic ?

Réévaluer
périodiqueme
nt

Inciter à l'arrêt

Les techniques de relaxation

Le stress ou l'anxiété soulagent-elles sensiblement
Y a-t-il une dépression clinique ? les maux de tête du patient ?
sont-ils à l'origine du
mal de tête ?

Les techniques de La dépression est-elle grave et Orienter le

relaxation permettent- accompagnée ou non de ^ patient vers une
elles de soulager tendances suicidaires ? évaluation
sensiblement psychiatrique
les maux de tête du
patient ?
Instaurer un
Instaurer un traitement
traitement par un
anxiolytique sans antidépresseur
effet
d'accoutumance.
Poursuivre le
Les maux de tête Les maux de tête - traitement aussi
sont-ils soulagés disparaissent-ils au bout longtemps que
dans les de deux semaines ? nécessaire
2 à 3 semaines ?

Poursuivre le traitement Réévaluer les résultats. Si les maux de tête convaincus ne sont pas d'origine
aussi longtemps que organique, consulter un spécialiste des maux de tête.
nécessaire

Figure. Algorithme pour le traitement des céphalées de tension. Adapté avec l'autorisation de Diamond S.
Diagnostiquer et gérer les maux de tête. 2e éd. Caddo, Okla : Professional Communications, 1998. 114-115.

thérapie abortive. Les barbituriques (par exemple,
le butalbital), les tranquillisants (par exemple,
les benzodiazépines) et les préparations à base
d'ergot de seigle doivent être évités en raison
du risque d'accoutumance iatrogène.
Anxiolytiques. Les agents anxiolytiques sont
indiqués si le stress ou l'anxiété sont identifiés
comme étant à l'origine des maux de tête.
Cependant, le médecin doit choisir un
d'un agent anxiolytique non habituel, tel que la
buspirone. Cet agent est un agoniste partiel des
récepteurs de la sérotonine associé à une faible
incidence de sédation (7).
Aucune dépendance à la buspirone n'a été
observée lors d'un traitement prolongé.
Antidépresseurs. Les antidépresseurs sont les
agents de choix dans la prophylaxie du syndrome
de tension chronique.
Clinique CORNERSTONE - HEADACH E - Vol. I No. 6

TABLEAU. EFFETS DE L'ANTlDEPRESSAt SON

Inhibition Inhibition de la Inhibition Effets Effets

Médicaments de la norépinéphrine de la sédatifs anticholinergiqu
sérotonin dopamine es
e
Amitriptyline Modéré Faible Inactif Fort Fort
Bupropion Faible Faible Faible Aucun Aucun
Clomipramine Puissant Inactif Inactif Doux Doux
Désipramine Faible Puissant Inactif Doux Modéré
Doxépine Modéré Modéré Inactif Fort Fort
Fluoxétine Puissant Faible Inactif Aucun Aucun/dou
x
Fluvoxamine Puissant Inactif Inactif Doux Doux
Imipramine Assez Modéré Inactif Modéré Fort
puissant
Maprotiline Faible Modéré Inactif Modéré Modéré
Néfazodone Assez Faible Inactif Fort Doux
puissant
Nortriptyline Faible Assez Inactif Doux Modéré
puissant
Paroxétine Puissant Faible Faible Aucun Aucun
Protriptyline Faible Assez Inactif Aucun Fort
puissant
Sertraline Puissant Faible Faible Aucun Aucun
Trazodone Assez Faible Inactif Fort Doux
puissant
Trimipramine Faible Faible Inactif Modéré Modéré
Venlafaxine Puissant Puissant Faible Doux Doux

Reproduit avec l'autorisation de Diamond S. Diagnosing and Managing Headaches. 2e éd. Caddo, Okla : Professional
Communications ; 1998:114-115.

les céphalées dues à la dépression. Pour les patients souffrant de

La protriptyline est le moins sédatif des TCA, et
les céphalées chroniques de type tensionnel sans anxiété ou dépression significative, les
antidépresseurs tricycliques doivent être administrés dans la journée. Pour les
patients souffrant de maux de tête chroniques de type tensionnel sans anxiété ou
dépression significative, les antidépresseurs tricycliques doivent être administrés le matin.
le matin. L'imipramine 25 à 150 mg/j ou
trimi- (ATC) serait toujours envisagée. Si ces agents pramine 75 à 200 mg/j peuvent
également être envisagés. n'ont pas fait la preuve de leur efficacité antidépressive.
Les antidépresseurs non tricycliques sont
disponibles en tant qu'action, ils pourraient avoir été découverts pour leurs propriétés
antidépressives. bien. La trazodone, à des doses de 75 à 300
mg/j, a des effets analgésiques. Au Diamond Headache Les TCA sont reconnus comme les
plus efficaces pour leurs effets cardiovasculaires et anticholin- Clinique de la céphalée de
Diamant. effets ergiques. La somnolence est la classe
la plus courante de ces agents. Les TCA sont connus pour interférer La somnolence
est l'effet secondaire le plus fréquemment rapporté et, rarement, un priapisme persistant avec
l'absorption des amines neurotransmetteurs dans le système nerveux central est
également rapporté avec la trazodine. Les TCA sont connus pour interférer avec le
captage des amines neurotransmetteurs dans les réserves synaptiques, ce qui entraîne une

38
augmentation de la disponibilité des amines neurotransmetteurs dans les réserves
synaptiques. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) sont devenus les médicaments les plus utilisés. Les inhibiteurs sélectifs
de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont devenus les antidépresseurs les plus
couramment décrits, ce qui peut favoriser l'action pharmacologique de la sérotonine.
Les effets relatifs des inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et des amines similaires (ISRS) sont devenus les
antidépresseurs les plus couramment décrits en raison de leur activité favorable. Les effets relatifs
des Les effets relatifs des différents
antidépresseurs. Les effets relatifs des différents antidépresseurs sont généralement bien
tolérés et, contrairement aux TCA, bien tolérés. Ces médicaments sont généralement bien tolérés
et, contrairement aux TCA, ils ne sont pas associés à des troubles du sommeil. La présence d'un
trouble du sommeil de sédation, d'effets secondaires
anticholinergiques ou d'effets indésirables.
Le choix de la méthode la plus appropriée pour la prise en charge de l'appétit
l'augmentation de l'appétit. Cependant, les ISRS ont un TCA. En général, des doses plus
faibles sont efficaces et peuvent être titrées jusqu'à un niveau optimal. En
général, des doses plus faibles sont efficaces et peuvent être titrées jusqu'à un niveau optimal.
L'amitriptyline et les L'amitriptyline et la doxépine, en doses
progressivement croissantes au coucher, D'un point de vue clinique, je pense que les
TCA sont plus efficaces pour les patients qui souffrent d'un syndrome de tension précoce
ou d'un syndrome de stress post-traumatique. que les ISRS dans les céphalées chroniques
de type tensionnel. réveils fréquents. En l'absence de sommeil Les ISRS
comprennent la fluoxétine, la sertraline et l'acide acétylsalicylique.
de la nortriptyline 25 mg au coucher ou de la paroxétine. la paroxétine. La fluoxétine
est le plus activant des protriptyline 5 à 10 mg TID peut être indiqué. ISRS
actuellement disponibles. En tant que telle, elle est la plus utile

39
 c/inico/ CORNEkSTONE ^ HEADACHE Vol. I n° 6

chez les patients qui dorment bien mais se oxydase (IMAO) peuvent être envisagés pour les
plaignent de fatigue chronique. La nervosité et patients réfractaires aux autres antidépresseurs.
l'insomnie sont des effets secondaires fréquents, La phénelzine 15 mg TID ou l'isocarboxazide 10
en plus des troubles gastro-intestinaux et de la mg QID sont les IMAO de choix pour les
diarrhée qui sont communs aux ISRS. Saper et céphalées résistantes. Les IMAO sont
al ont suggéré que la fluoxétine a un effet généralement considérés comme un traitement
bénéfique modéré sur les céphalées de tension concomitant de deuxième intention, mais il faut
chroniques, mais qu'elle ne réduit pas la garder à l'esprit la possibilité d'interactions
fréquence ou la gravité des migraines(9). alimentaires et médicamenteuses. Auparavant,
La sertraline n'étant ni aussi stimulante que l'utilisation concomitante d'un IMAO et d'un
la fluoxétine ni aussi sédative que la paroxétine, elle TCA était strictement évitée en raison des cas
peut être administrée soit le matin, soit au de morbidité signalés. Cependant, la plupart de
coucher. ces cas étaient dus à l'utilisation concomitante
La sertraline a démontré une efficacité modérée d'imipramine et d'IMAO(12). L'utilisation
chez les patients souffrant de céphalées de concomitante
tension chroniques ainsi que chez ceux souffrant
de migraines et de céphalées de tension
coexistantes(10). Les nausées et la diarrhée
sont des effets indésirables fréquents, mais
qui disparaissent souvent en l'espace de
quelques semaines.
1 à 2 semaines.
La paroxétine est légèrement sédative et
est souvent administrée au coucher. Il n'y a pas
d'expérience publiée sur l'utilisation de la
paroxétine dans les troubles de la céphalée, ni de
dose pédiatrique établie. La dose habituelle chez
l'adulte et l'adolescent est de 20 mg au
coucher.
Comme pour les autres antidépresseurs,
l'efficacité de la venlafaxine dans les céphalées
chroniques est liée à ses effets immédiats sur les
neurotransmetteurs. Ses actions spécifiques
comprennent l'inhibition de la recapture de la
norépi- néphrine et de la sérotonine et une
faible inhibition de la recapture de la
dopamine. Les résultats d'une étude
rétrospective menée à la Diamond Headache
Clinic sur l'efficacité et la sécurité de cet
agent ont été rapportés (11). Sur 97 patients
prenant 75 mg de venlafaxine deux fois par jour,
36 ont noté une amélioration de leurs
céphalées, et les effets secondaires signalés
étaient légers et transitoires. Il a été conclu
que cet antidépresseur pouvait être utilisé de
manière efficace et sûre dans le traitement des
céphalées de tension chroniques.
Les inhibiteurs de la monoamine

40
doit être instauré avec prudence, de préférence en
milieu hospitalier. Une période d'élimination de
5 à 14 jours est nécessaire lors du passage
d'un IMAO à un ISRS, ou vice versa.

Un traitement dégressif peut être

envisagé lorsque les maux de tête diminuent
ou disparaissent. Le traitement peut être arrêté
lentement après un intervalle de 2 mois sans
maux de tête.

CONSIDÉRATIONS
PARTICULIÈRES POUR LES
PATIENTS PÉDIATRIQUES
Les enfants souffrent régulièrement de céphalées
de type tensionnel. Ces maux de tête peuvent
être décrits comme suit
• Douleur diffuse ;
• Sensation de bande (occasionnellement) ;
• Ne s'accompagne généralement pas de
nausées et de vomissements ; et
• Possiblement associé à des spasmes
musculaires et à une sensibilité au
niveau du cou.
Chez les enfants, les céphalées de tension ne sont
pas toujours liées à des situations stressantes. Il est
essentiel que l'anamnèse initiale comprenne un
inventaire minutieux des relations familiales,
sociales et scolaires du patient.
Les céphalées de tension chroniques sont
rarement observées chez les enfants de moins
de 10 ans, mais peuvent survenir chez les
adolescents. La fréquence de ces maux de tête
chez les adolescents varie d'un schéma
quotidien à plusieurs fois par semaine ou à
plusieurs maux de tête brefs dans la journée.
Comme chez les adultes, la localisation et le
caractère des maux de tête varient. Ces maux
de tête sont rarement associés à des nausées et
à des vomissements. En général, les maux de tête
sont liés à un certain type de problème
émotionnel, et les absences fréquentes à
l'école sont typiques. L'entretien initial

41
CORNERSTONE clinique - H EAOACH E - Vol. l No.6

devrait aborder plusieurs questions spécifiques : • Analgésiques ;

• Antécédents familiaux de maux de tête similaires ; • Anxiolytiques ou antidépresseurs ; et
• Absence d'un parent du foyer (par exemple, • Biofeedback.
en raison d'une séparation ou d'un
divorce) ; COEXISTENCE D'UNE I'-
• Abus de substances par des membres de la IIGRAINE ET D'UNE CÉPHALÉE
famille ; DE TYPE TENSION
• Le dépassement ou l'insuffisance des L'entité anciennement connue sous le nom de "maux
résultats du patient ; de tête mixtes
• des problèmes scolaires importants ; et
• Problèmes scolaires antérieurs.
Dans le cadre du bilan, des tests psychologiques
sont indiqués à l'aide d'un instrument tel que
le Minnesota Multiphasic Personality Inventory
(inventaire multiphasique de la personnalité). Des
tests d'intelligence et de réussite peuvent
également être indiqués chez les enfants
présentant des difficultés scolaires.

Des analgésiques simples peuvent être

utilisés pour soulager la douleur aiguë chez les
patients pédiatriques ; les médicaments qui créent
une accoutumance doivent être évités. Les
enfants souffrant de maux de tête ont démontré
une excellente réponse à la formation au
biofeedback. Ces jeunes patients sont plus
ouverts à l'apprentissage de nouvelles
techniques, aiment utiliser les instructions et
n'ont pas encore adapté un schéma de douleur
chronique à leur vie quotidienne.
L'adolescent souffrant de céphalées de
tension chroniques nécessite une approche
thérapeutique à multiples facettes intégrant des
modalités médicales, psychologiques et
pharmacologiques. Les modalités de traitement
comprennent
• Conseils familiaux ou individuels ;
42
 d'analgésiques en vente libre ou sur ordonnance
a été rebaptisé "coexisting migraine and
tension-type headache" par le Comité de contenant de la caféine doit être limitée. La
classification de l'IHS(1). Certains consommation de boissons contenant de la caféine
doit également être limitée, la consommation
spécialistes utilisent le terme de
quotidienne totale ne devant pas dépasser 200 à
"migraine transformée" ou de "céphalée
300 mg de caféine.
quotidienne chronique" pour désigner cette
affection. Le biofeedback peut être utilisé pour
apprendre aux patients à contrôler des fonctions
Caractéristiques corporelles, telles que la pression artérielle ou
Les migraines et les céphalées de tension l'activité des ondes cérébrales, qui étaient
coexistantes sont les types de maux de tête auparavant considérées comme involontaires. Dans
les plus fréquents. la formation au biofeedback, un stimulus
Le neurologue ou le spécialiste des maux de conditionné est fourni avec la possibilité de
tête. La symptomatologie se caractérise par répondre de différentes manières, et le
:(a) des maux de tête quotidiens et continus résultat souhaité est obtenu.
;(b) un "mal de tête" ou "mal de tête"
(migraine) survenant de 1 à 10 fois par mois ;
et(c) un "mal de tête" ou "mal de tête"
(migraine) survenant de 1 à 10 fois par mois.
(c) une susceptibilité facile à l'accoutumance
aux analgésiques en vente libre ou prescrits
et/ou au tartrate d'ergotamine.
Comme indiqué précédemment, il est
essentiel que le clinicien demande "Combien
de types de céphalées avez-vous ?" lors
de l'anamnèse initiale d'un patient
souffrant de céphalées. Si la réponse est
"plus d'un", le patient souffre
probablement de migraines et de céphalées
de tension coexistantes.

Traitement
Pour le soulagement aigu des céphalées
quotidiennes, les AINS tels que
l'ibuprofène, le fénoprofène, le naproxène
sodique, le diflunisal et le kétoprofène ont
été utilisés avec succès chez de nombreux
patients souffrant de migraines et de
céphalées de tension coexistantes. Les TCA
ou les IMAO sont les médicaments de choix
dans la gestion prophylactique de ce
syndrome. Les sédatifs, les tranquillisants,
les analgésiques d'accoutumance et les
narcotiques doivent être évités afin de
prévenir une accoutumance qui perpétuerait le
problème. Pour éviter tout phénomène de
rebond, l'utilisation des ergotamines et
des triptans doit être limitée au soulagement
de la céphalée dure ou maladive. Ni les
ergotamines ni les triptans ne doivent jamais
être prescrits quotidiennement. L'utilisation
43

La réponse est renforcée ou récompensée. Pour
obtenir la réponse souhaitée, la formation au
biofeedback utilise des méthodes de relaxation,
des images et des phrases auto-hypnotiques. Une
migraine peut également être interrompue ou
réduite en gravité et en durée si les techniques
de biofeedback sont utilisées dès l'apparition du
mal de tête. Comme indiqué précédemment, le
biofeedback est particulièrement efficace chez
les enfants, qui sont généralement plus
ouverts à l'apprentissage de nouvelles
techniques.
Le retour de température entraîne le patient
à augmenter la température périphérique locale de
la main, ce qui redirige le flux sanguin vers
cette zone. Le patient pratique des phrases
autogènes ou se concentre sur des images de
chaleur et de relaxation pour obtenir la
réponse souhaitée. Avec le retour
électromyographique, le patient apprend à détendre
les muscles d'une zone spécifique comme le front,
le cou ou les épaules. La tension dans
Le muscle est mesuré à l'aide d'un électromyogramme
modifié.
et le retour
sonore aigu. d'information est assuré par un signal
tonalité ou écran visuel lorsque le muscle est
tendu ;
le relâchement du muscle abaisse la hauteur du
son. Les patients sont
encouragés à pratiquer la relaxation progressive
au moins deux fois par jour.
Conseils psychologiques et psychiatriques
L'orientation vers un spécialiste peut être
cfiiiicaf CORNERSTONE - H EAOACH E - Vol. I No.6
Les patients atteints de cette pathologie
présentent également de multiples conflits
supplémentaires, tels que des problèmes sexuels
et des besoins de dépendance non résolus. Les
membres de la famille peuvent jouer un rôle
inconscient en favorisant la douleur, car le
gain secondaire est souvent présent. Une thérapie
d'intervention auprès de la famille du patient
peut être utile.
RÉFÉRENCES
1. Société internationale des céphalées. Classification
et critères diagnostiques pour les céphalées, les
névralgies crâniennes et les douleurs faciales.
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placebo in the treatment of muscle contraction
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céphalées de tension [résumé]. Clin Pharmacol
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10 Solomon GD, Pearson E. Sertraline in the
management of headache [abstract]. Clin
Pharmacol Ther. 1994;55:130.
indiquée pour les patients souffrant de dépression
grave. Les tests psychologiques peuvent permettre de
44
mieux comprendre les conflits émotionnels du patient
et aider à choisir les thérapies appropriées. De
nombreux
11. Diamond S. Efficacy and safety profile of
venlafaxine in chronic headache. Headache Q.
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Antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la
monoamine oxydase. Arch Gen Psychiatry.
1971;24:509-514.

45
c/in/co/ CORNERSTONE - HEADACHE - Vol. I No.6
tricycliques (ATC), car il s'agit d'une affection
moins grave.
En outre, si l'anxiété est un facteur, l'utilisation d'un
anxiolytique léger tel que la buspirone peut être
indiquée.

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
L'ADYISOIRE
Le terme "céphalée de rebond" fait
référence à un rebond après quoi ?

DIA?-IOND
Elle est généralement due à la caféine, mais
certains pensent qu'elle peut également
résulter d'une surconsommation de certains
médicaments en vente libre, notamment tous les
analgésiques, les AINS et diverses
combinaisons de ces derniers avec des
décongestionnants.

COMITÉ CONSULTATIF
Serait-il juste de dire que les céphalées
de tension chroniques ont une cause plus
endogène et sont liées à une perturbation
du système nerveux central, alors que les
céphalées de tension épisodiques sont
davantage liées à un facteur précipitant
externe ou exogène ?

DIAI-IOND
Oui, absolument. Cependant, je pense qu'il est
important de souligner qu'une grande partie des
patients chez qui l'on a diagnostiqué des
céphalées de tension épisodiques peuvent en
fait souffrir de migraine.

CONSEIL CONSULTATIF
Vous suggérez que la pierre angulaire de
la prise en charge des céphalées de tension
épisodiques est l'utilisation épisodique d'un
agent analgésique. Pour les patients souffrant
de céphalées épisodiques fréquentes, existe-
t-il des options préventives ou
prophylactiques ?

DIAI-1OND
Si une personne souffre de 10 ou 11 maux de tête
épisodiques par mois, j'envisagerais d'utiliser
l'un des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) plutôt que les antidépresseurs
46
 antidépresseurs. La raison en est que si les
antidépresseurs étaient découverts aujourd'hui,
et si nous n'étions pas conscients de leur activité
antidépressive, il est fort probable qu'ils seraient
connus sous le nom d'analgésiques.

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
CONSEIL CONSULTATIF L'ADYISOIRE
Les ATC sont-ils plus efficaces que Pour les patients souffrant de céphalées de
les ISRS chez les patients souffrant de tension chroniques et de dépression, selon
céphalées de tension ? la définition suivante

DIAMANT
Les TCA semblent mieux fonctionner chez les
patients souffrant de douleurs chroniques.
Dans le domaine des céphalées, il ne fait aucun
doute que les ATC sont plus efficaces que
les ISRS chez les patients souffrant de
céphalées de tension chroniques. Les IMAO
(inhibiteurs de la mono-amine oxydase) sont
encore plus efficaces que les TCA, mais
leur utilisation est plus délicate et il
convient d'être prudent ; par conséquent,
l'utilisation d'un TCA est généralement
privilégiée, sauf dans des circonstances
particulières.

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
L'ADYISOIRE
Existe-t-il une troisième catégorie de
patients souffrant de céphalées de tension
chroniques qui ne sont ni déprimés ni
anxieux ?

DIAMANT
Oui, absolument. J'estime qu'environ 259o
des patients souffrant de céphalées de
tension chroniques ne présentent pas de
dépression ou d'anxiété évidente. Environ
50 % d'entre eux souffrent de dépression
cachée et les 259 % restants d'anxiété.

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
L'ADYISOIRE
Comment traiter la catégorie des patients
qui ne souffrent pas d'anxiété ou de
dépression ?

DIA?-1OND
Bien que ces personnes ne soient pas
considérées comme dépressives, il est
préférable de les traiter avec des
47
 cliniques/ CORNERSTONE - HEADACHE - Vol. I
No.6

Selon les critères du DSM-IV, pensez-vous

toujours que les ATC sont plus efficaces DIAI'*IOND
Pas nécessairement. Les migraines peuvent se
que les ISRS ?
comporter de cette manière. Cependant, tout mal de
DIAI'-1OND tête induit par un effort
Oui.

CONSEIL CONSULTATIF
Cela semble indiquer que la pathogénie de
la céphalée de tension chronique n'est pas la
même que celle de la dépression majeure.

DIA?'1OND
C'est exact. La dépression n'est pas la cause de
la céphalée. C'est pourquoi il n'est pas
nécessaire d'augmenter la dose de TCA
jusqu'aux doses généralement nécessaires pour
traiter la dépression afin de soulager la céphalée
de tension. En fait, je constate que de nombreux
patients contrôlent eux-mêmes leurs doses. Ils
viennent me dire que leurs maux de tête vont
mieux, mais il est évident pour moi qu'ils sont
toujours déprimés. C'est pourquoi j'augmente le
dosage.

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
L'ADYISOIRE
Théoriquement, chez les patients traités mais dont
les maux de tête ont disparu et qui sont toujours
dysphoriques, il est concevable de les
maintenir à la même posologie si leur seul
souci est le mal de tête.

DIA?'4OND
C'est possible. Mais permettez-moi d'ajouter que je pense
que la réaction de la dépression et des maux de tête se
reflètent généralement l'une l'autre en ce qui
concerne le niveau de traitement administré.

CONSEIL CONSULTATIF
Les céphalées de tension s'aggravent-elles
si le patient fait un effort, ou cela vous
ferait-il penser à une cause secondaire ?

48
 traitement des maladies infectieuses.
devrait au moins éveiller la suspicion d'une
des céphalées de tension épisodiques.
maladie organique. Bien qu'une faible
proportion seulement puisse avoir une
cause organique, tout médecin qui voit un
patient souffrant de céphalées induites par
l'effort devrait toujours être extrêmement
prudent et peut-être demander une IRM ou
au moins un scanner.

CONSEIL CONSULTATIF
Chez les patients souffrant de céphalées de
tension épisodiques, il semble que vous
préfériez les AINS" à l'acétaminophène.
Y a-t-il une raison physiopathologique
pour laquelle ils seraient plus efficaces
?

DIANOND
Oui, ces agents peuvent être utilisés dans
les céphalées épisodiques de type tension,
mais ne doivent jamais être utilisés dans
les céphalées chroniques, en particulier chez
les personnes souffrant de céphalées
quotidiennes.

CONSEIL CONSULTATIF
Des agents tels que le Fiurinal"
(butalbital, aspirine et caféine) ont été
traditionnellement utilisés chez les
patients souffrant de céphalées de
tension. Pensez-vous qu'ils aient
encore un rôle à jouer ?

DIAI'-IOND
Non, et je déconseille leur utilisation. En
fait, même aujourd'hui, il ne se passe pas
une semaine sans que ma clinique ne reçoive
au moins un ou deux patients qui prennent
jusqu'à 10 comprimés d'un médicament combiné
contenant du butalbital et qui ont développé
une dépendance ou une accoutumance au
barbitu- rate.

CONSEIL CONSULTATIF
Leur bénéfice dans les céphalées de
tension épisodiques est-il dû à leur effet
anxiolytique ?

Les AINS n'ont pas été approuvés par la FDA pour le

49
clinical CORNERSTONE - HEADACHE - Vol. I No.6
DIA?-IOND
Oui. Ces agents ont un effet anxiolytique,
mais s'ils sont utilisés presque
quotidiennement chez un patient, celui-ci va
développer une accoutumance et une tolérance à
leur égard, comme avec n'importe quel autre
barbiturique. Ces patients sont mieux
a servi en prenant de la buspirone et en
utilisant un AINS pour la douleur.
CONSEIL CONSULTATIF
Quelle est la dose typique d'un agent
tricyclique comme l'amitriptyline pour traiter
un patient souffrant de céphalées de tension
chroniques ?
DIA?-IOND
Je commence généralement par 25 mg par jour et
j'augmente la dose en fonction de la
réponse. La dose maximale nécessaire dépend
du patient mais ne dépasse généralement pas
150 à 200 mg.
50
CONSEIL D'ADMINISTRATION DE
L'ADYISOIRE
Une fois que vous avez trouvé la dose qui
permet de contrôler les maux de tête du
patient, quand envisagez-vous de diminuer
progressivement le traitement ?
DIAI'-IOND
Deux à trois mois plus tard, le patient n'a
plus de maux de tête.
CONSEIL CONSULTATIF
Voyez-vous un rôle pour le blofeedback
dans la gestion des céphalées de tension
chroniques ?
DIAMANT
Je l'utilise régulièrement, en particulier pour les
enfants souffrant de migraines. Les enfants
réussissent très bien avec le biofeedback parce
qu'ils apprennent quelque chose de différent - ils
apprennent à contrôler l'une des fonctions
physiologiques du corps et sont ouverts à l'idée
d'essayer.