Biochimie Clinique

Exploration des métabolismes

-Le métabolisme d’une substance = ensemble de processus

chimiques in vivo focalisés principalement cette substance pour
la former ou sa dégrader en vue de s’en débarrasser ou produire
une autre dont l’organisme a besoin en priorité.
-le métabolisme d’une substance est régulé: ni excès, ni défaut.

1
-Dans certaines situations cet équilibre de régulation est
rompu d’où:
+Excès ou
+Défaut
-Conséquences cliniques qui expriment une situation
pathologique: signes cliniques
+Ces signes peuvent être semblables pour des
troubles métaboliques différents
+Ces signes font suspecter la présence d’un trouble
métabolique qu’il faut rechercher pour le rectifier

.
2
-Donc: tout signe évoquant un trouble doit être
exploré

-L’exploration passe par des dosages: dosages des

substances caractérisant le plus le métabolisme en
question, ou en rapport avec lui pour raffiner la
bases de la prise de décision

3
Les explorations sujets de ce cours sont:
-Exploration du métabolisme des glucides
- Exploration du métabolisme des lipides
- Exploration du métabolisme des catécholamines
- Exploration du métabolisme des hormones thyroïdiennes
- Exploration du métabolisme des hormones de la
corticosurrénale
- Exploration biochimique de l’ovaire
- Exploration biochimique du testicule endocrine
- Exploration biochimique de l’unité foetoplacentaire
- Exploration biochimique du liquide amniotique

4
Exploration du métabolisme des glucides

I-Rappel

1-Rôles

-Structural
-Fonctionnel
-Production d’energie xxxxxxx

GLUCOSE XXXXXXX

5
 2-Sources

a-Exogène: Alimentation
-Végétale xxxxx
+polyosides: amidon, glycogène
+Diholosides: saccharose, lactose
+Oses simple: glucose, fructose

6
 b-Endogène

-à partir des autres oses: fructose, galactose

-à partir des acides aminés glucoformateurs
-à partir des lipides: glycérol
-à partir de l’acide lactique: l’inverse de la glycolyse

7
8
*D’après cette synthèse, il est claire que l’organisme met en
œuvre plusieurs mécanismes pour avoir toujours du glucose
à sa disposition:
+Certains tissus ne peuvent utiliser que le glucose
comme source d’énergie et essentiellement le tissu cérébral.
+Glucose est le plus rentable comme source
d’énergie
L’organisme doit avoir alors ce glucose constamment à sa
disposition d’où la mise en réserve bien controlée.

9
*Le glucose est un polyalcool et aldéhyde, donc molécule à
potentiel réactionnel important, il va alors altérer d’autre
molécules, il faut donc le soustraire le maximum possible de la
circulation. C’est en le mettant en reserve sous forme de
glycogène.
Le glucose est alors soit utilisé soit stocké, seul une petite
quantité reste en circulation pour assurer l’utilisation immédiate.
Ces mécanismes finement accomplis permettent d’optimiser
l’utilisation du glucose: l’utiliser sans le laisser endommager
Un parfait état d’équilibre
10
Cette équilibre est maintenu grâce à un système de régulation:
-ADP, AMP sont des activateurs de la dégradation du glucose
-ATP, NADHH, Citrate, Acétyl CoA sont des inhibiteurs de la
dégradation du glucose.
-l’équilibre est aussi assuré par un système de régulation hormonale
*Insuline
+active la pénétration du glucose dans la cellule
+stimule la synthèse de la glucokinase
+inhibe la sortie du glucose du foie
+stimule (dans le foie) l’Hexokinase, la P Fructokinase, la
Pyruvate kinase.
+active la pyruvate déshydrogénase 11
 +inhibe les enzyme de la néoglucogenèse: pyruvate

carboxylase, PEP Carboxykinase, Fructose1,6 diphosphatase

+inhibe la phosphorylase et donc la dégradation du

glycogène

+stimule la Glycogène synthétase

+stimule la synthèse des acides gras

L’insuline est une hormone hypoglycémiante, elle nous permet

d’optimiser l’exploitation du glucose

12
 *Glucagon
+active le glycogénolyse et inhibe la glycogénogenèse
+stimule la néoglucogenèse: activation de la fructose
diphosphatase, activation de la synthèse de PEP Carboxykinase,
inhibe la pyruvate kinase et la phosphofructokinase.
+active la lipolyse
Le Glucagon est alors une hormone hyperglycémiante qui va
rétablir un éventuel effet excessif de l’insuline.

13
 +Adrénaline
+assure une mobilisation très rapide du glucose hépatique
+stimule la glycogénolyse musculaire et la lipolyse.
+inhibe l’insulinosécrétion
+augmente la sécrétion du glucagon.
Le Glucagon et l’Adrénaline assurent une mobilisation rapide du
glucose, d’où une réponse aux besoins urgents de l’organisme

14
 *Cortisol
+active les enzymes de la néoglucogenèse hépatique
+diminue, au niveau adipeux et musculaire, le nombre de
récepteurs à l’insuline ainsi que leur affinité pour l’hormone
action antagoniste.
+effet protéolytique.
*Somathormone: Hormone de croissance (GH)
+à faible dose, elle stimule la sécrétion de l’insuline
+à dose plus importante, elle diminue la captation du glucose
par les cellule adipeuses et musculaires.
15
Cortisol et Somathormone: 2 hormones hyperglycémiantes
d’actions progressives qui agissent pour maintenir un taux
normal de la glycémie

Conclusion
L’homeostasie glycémique est assurée par des mécanismes
nombreux et variés qui fonctionnent en parfaite équilibre et
harmonie, d’où une utilisation optimisée du glucose:
+disponibilité en quantité nécessaire et juste suffisante
+favoriser son utilisation

16
L’altération de ce système de l’équilibre:
+glucose en excès avec les conséquences qui en découlent

(Hyperglycémie)
+glucose en manque avec les conséquences qui en découlent

(Hypoglycémie)

17
 Exploration des Hyperglycémies

I-Pourquoi?
Les hyperglycémies maintenues suffisamment longtemps
engendre des complications biochimiques qui déterminent des
conséquences cliniques importantes
1-Complications immédiates

Une forte hyperglycémie:

+cétoacidose voire coma cétoacidosique
+coma hyperosmolaire
+acidose lactique voire coma
Pronostic sombre
18
 2-Complications à long terme
a-Glycation des protéines:

Voir réaction de Maillard

19
 -Une cascade de réactions peut suivre pour atteindre les
produits de glycation avancée: PGA
-les PGA peuvent réaliser des liaison croisées entre
différentes chaines peptidiques
Toutes les protéines peuvent être glycquées:
+Albumine
Sa glycation affecte sa fonction de transport, augmente sa
dégradation, facilite son passage au niveau glomérulaire

20
 +Lipoprotéines
La glycation diminue le catabolisme des LDL, augmente le
catabolisme des HDL
+Collagène
La glycation excessive de cette protéine aboutit à une altération
des membrane basales, des tendons, de la peau…
+Hémoglobine
La glycation affecte la rhéologie du globule rouge

21
b-Altération de la voie des polyols

22
Le sorbitol intervient dans la régulation de la pression
osmotique, mais chez les diabétiques (patients avec
hyperglycémie chronique) le sorbitol s’accumule en excès dans
les cellules, d’où l’augmentation de la pression osmotique et
altération de ces cellules: rétines, glomérule, ilots de Langerhans,
cellule de Schwann, cellules endothéliales, cristallin

23
 II-Comment explorer? Méthodes
d’exploration
L’hyperglycémie chronique peut être de découverte fortuite ou
suite à l’exploration de signes clinique évocateurs (polyurie,
polydypsie, polyphagie, amaigrissement…)
-Détecter par certains tests: bandelettes urinaires
-Confirmée par des dosages
-Typer par certains examens et surveiller par d’autres

24
A-Dosage statique
1-Glycémie à jeun
a-Prélèvement:

-Observer 8 à 12 h de jeûne (10 h en moyenne)

- Sang sur tube sec ou hépariné
- Les GR peuvent consommer le glucose dans le tube du
prélèvement: 40% (3 h), 60% (5 h) séparer rapidement culot
globulaire et surnageant, doser dans un délai max de 1 h ou bien
utiliser un inhibiteur de la glycolyse (NaF)
- Urines
- LCR
25
 b-Méthode de dosage
-Actuellement des méthodes enzymatiques:
*Méthode à l’Hexokinase (H K) la plus utilisée

+Principe

On évalue l’augmentation de la densité optique à 340 nm

26
 *Méthode à la Glucose oxydase (GOD)
+Principe

Glucose + O2 + H2O GOD Acide gluconique + H2O2

Chromogène réduit

Peroxydase

Chromogène oxydé coloré

H2O

Après la réaction on détermine la densité optique à 505 nm

NB Les substances réductrices: urates, vit C, la bilirubine,

certains médicaments interfèrent dans le dosage
27
 D.O= ε L C

D.O=Densité optique , ε=Coefficient d’extinction molaire, L= trajet

optique
28
À 340 nm,
ε = 6300 L.mol-1.cm-1

29
 C-Valeurs de référence et variations physiologique
*Sang:

-0,7 à 1,05 g/l (HK)

-0,75 à 1,1 g/l (GO)
La glycémie varie avec l’âge
-1 à 4 ans: de 20%
-4 à 10 ans: de 5 à 10 %
- > 60 ans: de 10 %
*Urines (Glucosurie): pas de glucose
*LCR (Glycorachie): 2/3 de la glycémie soit 0,5 à 0,75 g/l

30
 d-Variations pathologiques
-La prise d’alcool avant le prélèvement peut majorer la glycémie
de 20 à 50 %
-La prise de cigarette avant le prélèvement peut majorer la
glycémie de 10 %
-Glycémie ≥ 1,26 g/l à deux reprises: diabète
-1,1 < Glycémie < 1,26 g/l: intolérance aux hydrates de carbone
-Glycémie < 0,6 g/l: Hypoglycémie clinique

31
 2-Glycémie postprandiale : GPP

-C’est la Glycémie après le repas: 2h après le repas de midi (c’est

mieux)
-Paramètre important:
+études: GPP corrélée aux risques cv
+études: GPP de 14h (après repas pris à midi) est la plus
corrélée à HbA1c GPP=1,5 g/l correspond à HbA1c=7%
-V R: < 1,4 g/l
-GPP≥ 2 g/l : diabète
-1,4 g/l ≤ GPP < 2 g/l: intolérance au glucose

32
 2-Cycle glycémique
-C’est la mesure de la glycémie: 8h, 11h, 14h, 17h
-Utilité:
+Choix du traitement antidiabétique:
* patient en hyperinsulinisme: glycémie de 8h est la plus perturbée
(insulinoresistance et néoglucogenèse hépatique sont au max fin
de la nuit). Au cours de la journée, G s’améliore par l’augmentation
de la sécrétion de l’insuline sous l’effet du repas de midi,
amélioration de l’insulinoresistance et la diminution de la
néoglucogenèse hépatique

Alors
33
Si G (8h)>> G (14h) alors Biguanides
Si G (14h) > 1,5 g/l alors les inhibiteurs des α glucosidases
(ex:Acarbose, Miglitol)
*patient en hypoinsulinimie
-La sécrétion de l’insuline est altérée: les repas ne la stimulent plus
suffisamment, G (14h) et G (17h) > G(8h). Dans ce cas prescrire
les sulfamides hypoglycémiants (stimulent l’insulinosecretion) à
posologie suffisante pour ramener G (17h) < 1,26 g/l
-Si G (17h) reste >1,26 g/l alors augmenter la dose ou changer le
médicament et si pas suffisant, passer à l’insuline

34
 +Eviter les hypoglycémies (plus graves)
-Des hypoglycémies se voient avec les sulfamides
hypoglycémiants surtout lorsqu’on tente de normaliser la G (8h)
-0,7 g/l ≤ G (17h) < 1,26 g/l est sécurisant contre les
hypoglycémies et en même temps corrélé à un équilibre
glycémique (HbA1c< 7%)

35
 B-Epreuves dynamiques

Epreuves statiques peuvent être défaillantes

1-HGPO
Apprécier la tolérance aux glucides en suivant la variation de la
glycémie après une charge orale en glucose
a-Indications:

+1,1<G <1,26 g/l à jeun

+Glucosurie
+Forte hérédité diabétique
+Facteurs de risque
+Antécédents obstétricaux
+Confirmation ou élimination d’un diabète gestationnel 36
b-Protocole

-3 jours auparavant, observer une alimentation équilibrée (200 à 300 g

de glucides/j)
-Eviter les corticoïdes, les catécholamines, les oestroprogestatifs
-Respecter un jeûne de 12 h
-Réaliser une glycémie à jeun puis
-75 g de glucose dans 250 ml d’eau (1 g/kg de poids sans dépasser 75
g) à prendre par voie orale en 5 mn
-Glycémie à 30 mn, à 60 mn, à 90 mn, à 120 mn, à 150 mn et à 180 mn

37
 C-Résultats

-Profil normal: G augmente atteint un max 30 à 60 mn sans

dépasser 1,45 g/l
-Intolérance au glucose: 1,4≤ G < 2 g/l après 2 h
-Diabète: G ≥ 2 g /l après 2 h

NB: HGPO peut être remplacée par HGPVV s’il y a un problème

gastro-intestinal.
-25 g de glucose en IV lente (6mn) et chaque 10 mn on détermine
la glycémie pendant 90 mn

38
 2-Test de O’Sullivan
a-Pouquoi?

-Dépistage du diabète gestationnel

-Diabète gestationnel= diabète survenu au cours de la grossesse
+HTA gravidique
+Sensibilité aux infections
+Macrosomie, mort in utéro, détresse respiratoire
complications métaboliques
+Mère peut développer un diabète permanant, l’enfant peut
développer une obésité, voire un DNID

39
 b-Protocole
-Pratiqué 24 à 28 semaines d’aménorrhée (augmentation de HPL)
-50 g de glucose dans 200 à 250 ml d’eau
-Glycémie à 1 h
c-Résultats
-G (1 h) < 1,4 g/l: pas de diabète gestationnel
- G (1 h) ≥ 2 g/l: diabète gestationnel confirmé
- 1,4 ≤ G (1 h) < 2 g/l: Passer à l’epreuve d’HGPO dans 7 jours

40
- HGPO de confirmation:
+Faire une glycémie à jeun
+100 g de glucose dans 250 ml d’eau
+Glycémie à 1 h, à 2 h, à 3 h
*Normalement:
-à jeun G = 0,95 g/l, à 1h G = 1,8 g/l, à 2 h G= 1,55 g/l et à 3 h
G = 1,4 g/l
*Si une de ces valeur est anormale: intolérance au glucose
*Si deux de ces valeurs sont anormales: diabète gestationnel

41
NB:
selon l’OMS l’HGPO de confirmation se fait en prenant 75 g de
glucose dans 250 ml d’eau puis on détermine la glycémie après 2
h. si cette glycémie ≥ 1,4 g/l alors il y a diabète gestationnel
Conclusion
Le dépistage et la prise en charge dans les délais du
diabète gestationnel permet d’éviter des conséquences graves
aussi bien chez la mère que chez le fœtus

42
C-Autres explorations

1-Dosage des lactates

-Dans les comas lactiques
-Les lactates sont augmentés:
+Diabète
+Alcool
+Trouble de la néoglucogenèse
-Dosage sanguin
+Plasma à 0°C
VR: 57 à 220 mg/l; dans le coma lactique peut atteindre
600 mg / l

43
-Dosage dans le LCR: 80 à 150 mg/l; augmente dans les
méningites purulentes bactériennes
2-Dosage des corps cétoniques
-Détectés par des bandelettes réactives
-Augmentent: diabète, très augmentés dans les cétoacidoses
diabétiques, jeûne prolongé

44
3-Protéines glycquées
-Résultent de la fixation spontanée du glucose par les protéines
(pas d’enzyme)
-on choisie des protéines dont l’accès est facile et dont la durée de
vie est suffisamment importante pour nous renseigner sur
l’homeostasie glycémique largement auparavant, car la glycation
est proportionnelle à la moyenne glycémique durant la demi vie
de ces protéines

45
 a-Hémoglobine glycquée
-à la naissance les chaines protéiques: α, β, δ, Ȣ
-HbA (2α 2β), HbA2 (2α 2δ), HbF (2α 2 Ȣ)
HbA= HbA1a, HbA1b, HbA1c
- HbA1c peut fixer le glucose sur NH2 de son résidu Valine N
terminal de chaque chaine β pour donner HbA1c glycquée
- Renseigne sur la moyenne glycémique 2 mois auparavant
- Le dosage se fait sur sang total prélevé sur EDTA
- Méthodes de dosage:
*HPLC par échange d’ion qui est la méthode de
référence
46
 *Immunochimie: turbidimétrie
-Les valeurs sont exprimées en % d’HbA1c glycquée
-VR: 4 à 6 %
-6,5%: diabétique équilibré (type II)
-7% jusqu’à 7,5% (type I)
b-Fructosamines
-Ensemble des protéines ayant fixé le glucose
-Dosage colorimétrique avec le nitrobleu de tetrazolium en
milieu alcalin puis déterminer la DO à 530 nm
-VR: 200 à 290 µmol/l
-reflète la moyenne glycémique de 15 jours précédents 47
Le test au fructosamines est particulièrement intéressant:
+Diabète gestationnel: control au bout de chaque 15
jours intéressant pour pouvoir rétablir l’équilibre glycémique
dans les plus brefs délais
+Hémoglobinopathie: si on ne peut pas utiliser HPLC pour
la détermination de l’HbA1c
D-Dosages complémentaires
1-Dosage de l’Insuline

+Pour vérifier la présence d’une résistance à l'insuline, et dans la

confirmation d’un syndrome métabolique
+Méthodes immunoenzymologiques
+Méthodes radioimmunologiques 48
+Plasma hépariné
+VR: 10 à 140 pmol/l
2-Dosage du peptide C

+Variation stoechiometriquement équivalente à celle de l’insuline

+Avantage d’avoir un t1/2=20mn alors que celle de l’insuline est
de 5 mn
+VR: 1 à 5 µg/l
+Augmente essentiellement dans les insulinomes

49
 3-Dosage du glucagon

+EDTA + inhibiteur de proteases

+Doser rapidement ou congeler le plasma
+VR: 15 à 75 pmol/l
+Augmente dans les hyperglucagonémie familiale
+Augmente beaucoup plus dans les glucagonomes (300 à 600
pmol/l)

50
4-Dosage des auto-anticorps

*Anticorps anti-cellules d’ilôts de Langerhans:

-on les retrouves chez plus de 70% des nouveaux
diabétiques de type 1
-Valeur prédictive importante (jusqu’à 80%) chez les
apparentés du premier degré d’un diabétique ID
*Anticorps anti-glutamate décarboxylase = anti-GAD
-60 à 80 % des nouveau diabétiques type I
-Exprimés plus fréquemment chez les individus HLA-DR3
*Anticorps anti-insuline

51
*Intérêt
-Valeur prédictive suffisamment importante surtout avec la
combinaison de plusieurs type, plus intéressant chez les
apparentés de 1ier degré d’un diabétique typeI
-Vers une prévention de diabète ou vers un retard
d’apparition
-confirme l’origine auto-immune chez le diabétique type I
-Identifier les patients avec un diabète auto-immun latent
chez l’adulte pour prédire la probabilité de l’évolution vers un
diabète insulinodépendant

52
III-Pathologie de l’hyperglycémie = Diabète
A-Définition
-Hyperglycémie constante (qui dure dans le temps)
-Association Américaine du Diabète (ADA):
+Signes cliniques (polyurie, polydipsie, polyphagie,
amaigrissement)
Et
+soit glycémie ≥ 2 g/l à tous moments de la journée
ou 2 h après charge en glucose (75 g, HGPO)
+soit glycémie ≥ 1,26 g/l à jeun et à 2 reprises
Pour l’intolérance au glucose: 1,1 ≤ Glycémie à jeun < 1,26
53
-OMS:
Mêmes critères de définition sauf pour l’intolérance au glucose où
elle exige l’HGPO sauf si pas possible
-Diabète primaire: existe de lui-même
-Diabète secondaire: consécutif à d’autres pathologies
B-Types de diabètes
1-Diabète primaire

a-Diabète type I
-Diminution très importante ou abolition de la sécrétion de
l’insuline

54
-Avant 20 ans

-Destruction auto-immune des cellules β

-Prédisposition génétique: HLAII DR4, DR3, DRW8. le DR2 est
protecteur
-Facteurs déclenchant: infection virales (CMV, EBV, Rubeole,
Oreillons, Coxsakie B4)
b-Diabète type II
-le plus fréquent et le plus répandu
-Sujet plus âgé
-Insensibilité à l’insuline comme facteur central
-Diminution de la production et de la sécrétion de l’insuline
55
-Maladie polygénique génétiquement transmise:
+Avec un parent diabétique: risque de 30%
+Avec deux parents diabétiques: risque de 50%
+jumeaux monozygotes: 90% de concordance
-Facteurs favorisants: excès pondérale surtout graisse périviscérale
*Cas particuliers
-Hyperglycémie modérée fortement familiale sans obésité:
+Forme monogénique (autosomique dominante)
C’est le diabète MODY (Maturity Onset Diabet of the Young)
+5 types dont le MODY 2 (enfance) est le plus fréquent
anomalie au niveau du gène de la Glucokinase
56
-Diabète mitochondriale
+Mitochondrie joue un rôle important dans la réponse de la
cellule β au stimulus glucose
+ anomalie de l’ADN mitochondrial donc transmise par la
mère
+Associé souvent à des anomalies viscérales
+Diabète + Surdité familiale
c-Diabète gestationnel
-Détecté pour la première fois au cours de la grossesse
-Non traité, il évolue vers un type II chez la mère et l’enfant peut
souffrir d’obésité avec risque de faire un diabète avec le temps
57
2-Diabète secondaire
-Secondaire à une autre pathologie
+Maladies du pancréas
+Maladies endocriniennes:
.Cushing
.Phéochromocytome
.Glucagonome
.Hyperthyroïdie
.Somatostatinome

58
 +Infections:
.Rubéole
.CMV
+Médicaments:
.Corticoïdes
.Diurétiques thiazidiques
.Pentamidine
.Β mimétiques
-Diabète rénale
+Glycémie à jeun normale avec glucosurie
+Défaut de réabsorption rénale du glucose: tubulopathie
congénitale (autosomique dominante) 59
C-Exploration biochimiques des complications du diabète
1-Cétoacidose

-souvent chez le diabétique

-secondaire à un manque important en insuline:
+arrêt de l’insuline par le patient
+Iatrogène: Pentamidine, Hydantoine
-Diagnostic:
+Glycémie > 2,5 g/l
+Cétonémie ou cétonurie importante (2 x) et même plus
+pHart < 7,3 ou [bicarbonates]plas < 15 mEq/l
NB: Les enzymes cardiaques, hépatiques, pancréatiques peuvent
augmenter sans atteintes cliniques de ces organes 60
2-Coma hyperosmolaire

-Moins fréquent mais de mauvais pronostic: 20 à 50 % de mortalité

-Se voit essentiellement chez le diabétique type II
-Secondaire à une agression hyperglycémiante: infections,
Corticoïdes, solution de glucose hypertonique, nutrition enterale
mal contrôlée…
-Secondaire à une déshydratation: diarrhée, vomissement,
infections pulmonaires, diurétiques non surveillés,
-Apport en eau insuffisant à cause de troubles centraux préalables
(soif non perçu)

61
-Mécanisme:
+diurèse osmotique perte hydrique non compensées,
d’où une hypo volémie donnant une IR fonctionnelle, d’où baisse de
l’élimination du sodium et élévation du seuil rénal du glucose, d’où
l’aggravation de l’hyperglycémie

+La cétose modérée ou absente s’explique par l’inhibition de

la lipolyse par une insulinémie résiduelle
+Glucagonémie augmente: l’essentiel de l’hyperglycémie
(néoglucogenèse hépatique)
62
-Diagnostic:
+Signes de déshydratation importante
+Glycémie > 6 g/l
+Osmolarité plasmatique > 350 mosmol/l (300 à 310
mmol/l)
Peut être mesurée ou calculée = 2 (Na + K)plas + Glycémie (mmol/l)
+ Urée plas (mmol/l)
+pHart > 7,3 avec [bicarbonates]plas > 18 mEq/l
+Cétose modérée ou absente
+Signes d’insuffisance rénale fonctionnelle
+Signes biologiques de l’hémoconcentration
63
3-Acidose lactique

-Encore plus rare mais plus grave

-Blocage de la néoglucogenèse par les Biguanides: posologie non
contrôlée
-s’accentue par l’association à une situation de défaut d’élimination:
IR et/ IH
-Génère des troubles CV puis anoxie et toutes ses conséquences
-Mécanisme:

64
+normalement
ATP Energie + proton H+

Mitochondrie ATP
Les protons libérés lors de l’utilisation de l’ATP sont réutilisés pour
resynthèse de l’ATP, d’où leur élimination (par réutilisation)
+En cas d’hypoxie
mitochondries incapable de synthétiser de l’ATP donc pas
de réutilisations des H+ issus de son hydrolyse. En même temps la
glycolyse augmente de façon compensatrice sans possibilité
d’utiliser le pyruvate et qui est transformé en lactate. D’où
accumulation des H+ et des lactates 65
-Diagnostic
+[lactate] plasm > 7 mmol/l (0,62 g/l)
+pHart < 7 et [Bicarbonates] < 10 mEq/l
+Glycémie variable
+Calcémie augmentée

66
4- Hypoglycémies
-Complication suffisamment fréquente chez les diabétiques sous
traitement (insuline xxx, sulfamides hypoglycémiants, glinides)
-les signes apparaissent souvent quand la G < 0,55 g/l. les troubles
cognitifs apparaissent quand G < 0,35 g/l
-Signes cliniques:
+Signes de neuroglucopénie: sensation de faim brutale,
troubles d’élocution, angoisse, irritabilité, fatigue, tremblement,
troubles visuels, paresthésies péribuccales…..convulsion voire coma
- signes de la réaction adrénergique à l’hypoglycémie: anxiété,
tremblement, sensation de chaleur, nausées, sueurs, pâleur,
tachycardie, palpitation 67
-Dosage de la glycémie au moment d’apparition de signes cliniques les
plus évocateurs
-Epreuve de jeune glycémique: patient à jeun le long de 72 h, on
arrête dès apparition de signes de neuroglucopénie. En cas
d’insulinome, l’hypoglycémie apparait cliniquement dès les premières
24 h

68
D-Complications organiques du diabète
1-Angiopathies:

-Atteinte de la paroi vasculaire: glycation de la membrane

basale qui engendre son épaicissement et une augmentation de
sa perméabilité.
-Altération du contenu vasculaire: GR devient rigide, de
l’aggregabilité des plaquettes, F VIII et activation du FVII,
de fibrinogénémie
-Conséquences: thrombose et ischémie

69
 2-Atteintes d’autres structures:

-Accumulation du sorbitol: surtout au niveau des structures

oculaires, les papilles rénales et les cellules de Schwann, car ces
structures sont particulièrement riches en aldoses réductases.
-Conséquences: atteintes rénales, atteintes oculaires et
atteintes neurologiques

70
E-Surveillance biologique du diabète (voir détaille de chaque paramètre)
-G à jeun
-G P P
-Cycle glycémique
-HbA1c
-Fructosamines
-Albuminurie
-Bilan lipidique:
+Cholestérol total
+Triglycérides
+HDL et LDL
+Etude qualitative des lipoprotéines
71
IV-les Hypoglycémies chez un non diabétiques
1-Définitions (voir précédemment)

En plus, si G à jeun normal mais G (2 à 3 h après repas)< 0,5 g/l alors

il s’agit d’une hypoglycémie réactionnelle
2-signes cliniques (voir précédemment)
3-Etiologies:

+Insulinome
+Tumeurs extrapancréatiques
+Insuffisance hépatocellulaire sévère
+Insuffisance rénale
+Hypocorticisme
+Dénutrition
72
 +Gastrectomie
+Etats prédiabétique
+les médicaments :
En plus des antidiabétiques vus précédemment d’autres
médicaments peuvent donner une hypoglycémie
*Quinine et dérivés (quinidine, disopyramide),
*Pentamidine (forme injectable),
*Salicylés (à forte dose, essentiellement chez l’enfant),
*Phénylbutazone,
* Dextropropoxyphène

73
V-Hypoglycémies de l’Enfant
1-Circonstance de découverte

Nné présente:
-hypotonie
-irritabilité
-tachypnée
-convulsion voire coma
2-Confirmation

-G < 0,3 g/l (Nné à terme). G < 0,2 g/l (Nné prématuré)

74
 3-Etiologies

-Idiopathiques
-Hyperinsulinisme: mère sous traitement hyperinsulinémiant
- insuffisance surrénalienne ou corticotrope
-déficit isolé en hormone de croissance, (rare)
-insuffisance antéhypophysaire (surtout chez l’enfant)
-Désordres héréditaires du métabolisme

75
VI-Désordres héréditaires du métabolisme du glucose
1-Glycogénoses

-Secondaires à un déficit ou à une absence d’activité du métabolisme

du glycogène
-Accumulation du glycogène dans le foie ou le muscle ou dans les
deux.
-Il existent plusieurs types de glycogénoses:
+Glycogénose type 0: déficit en Glycogène synthétase
hépatique
+ Glycogénose type I (maladie de Von Gierke): déficit en
Glucose 6 phosphatase
76
 +Glycogénose type II (maladie de Pompe): déficit en Alpha-
1,4-glucosidase acide
+Glycogénose type III (Maladie de Cori): déficit en Amylo-1,6
glucosidase
+Glycogénose type IV (maladie d’Anderson): déficit en
enzyme branchante
+ Glycogénose type V (maladie de Mc Ardle): déficit en
phosphorylase musculaire
+Glycogénose type VI (maladie de Hers): déficit en
phosphorylase hépatique

77
2-Déficit en fructose 1-6 diphosphatase
3-déficit en PEP carboxykinase
4-Déficit en pyruvate carboxylase

5-Galactosémie congénitale

78
Phosphoglucomutase

79
a-Déficit en galactokinase

-entraine une hypergalactosémie

-Accumulation du galactitol et atteinte du cristallin
b-Déficit en Gal 1 P uridyl transferase

-C’est la galactosémie congénitale la plus classique

-Ce déficit entraine une accumulation du Gal 1 P dans les hépatocytes
où il inhibe la phosphoglucomutase générant ainsi une hypoglycémie
et des troubles hépatiques sévères. Ce Gal 1 P peut se transformer en
galactitol
-Se manifeste dès la naissance par des hypoglycémies, hépatomégalie,
plus tard un retard psychomoteur et une cataracte

80
*Diagnostic

-Basé sur la détermination de l’activité enzymatique de Gal 1 P

uridyl transferase
-Ce dosage repose sur le principe suivant: se fait sur hémolysat
UDP-Glu + Gal 1 –P UDP- Galactose + G 1 P
Gal 1 PUT

NADPHH+ NADP+ Phosphoglucomutase

6 phosphogluconate Glucose 6 P
G6PDH
Puis on détermine l’augmentation de la DO à 340 nm et qui est
proportionnelle à l’activité Gal 1 PUT
81
*Test de dépistage: Spot test de Beutler

- Se fait à la naissance
- 2 gouttes de sang sur papier buvard et on laisse sécher
- Ajout de réactifs nécessaires et le tout est incubé 2 h à 37 °c
- On lie sous une lampe UV pour voir une éventuelle fluorescence de
NADPHH+
*Resultats:
-une activité Gal 1 P Uridyl transferase diminuée de 50% ou plus, est
révélatrices d’une galactosémie congénitale
-une fluorescence faible au spot test permet un bon dépistage de la
galactosémie congénitale
82
6-Intolérance au Fructose
-Saccharose (sucre alimentaire = glucose - fructose

Fructose Fructokinase Fructose 1 P

Aldolase (hépatique)

Glycéraldéhyde 3 P Glycéraldéhyde kinase Glycéraldéhyde +

PDHA

F 1, 6 di P

Glucose 83
Le déficit en Aldolase hépatique blocage de la voie métabolique
au niveau du F 1 P, d’où:
-Accumulation du F 1 P dans le foie entrainant
-Hépatomégalie
-Hypoglycémie
-Trouble de la croissance
Il existe un autre déficit autosomique récessif intéressant le
métabolisme du fructose: déficit en Fructokinase hépatique qui
génère la Fructosurie essentielle

84
VI-Les Mélituries
-Présence des mono ou diholosides dans les urines
1-Mélituries physiologiques

-N né (1 à 2 semaines après la naissance): lactose, fructose, glucose,

galactose
-Fin de grossesse: lactosurie
-grand buveurs de bière: Maltosurie
-Consommation excessive du miel ou de fruit: Fructosurie
-Consommateurs de sucrerie: Saccharosurie

85
 2-Mélituries pathologiques

-Atteintes génétiques des enzymes intestinales de la digestion:

Saccharose, maltose, lactose
- Atteintes génétiques des enzymes hépatiques:
+Galactosémie congénitale
+Intolérance au fructose
+Xylulosurie congénitale
-Hépatites
3-Identification

-Présence: comprimés réactifs pour recherche de sucres réducteurs

-Dosage spécifique: CCM, CPG

86
VII-Muccopolysaccharidoses
1-Structure

-Muccopolysaccharides acides (GAG) Protéines = Protéoglycanes

-Protéoglycanes sont produits par les fibroblastes (substance
fondamentale)
-Glycanes des proteoglycanes sont generalement:
osamine A.uronique ou ose
+Acide hyaluronique
+Chondroitine sulfate
+Dermatane sulfate
+Keratane sulfate
87
 2-Catabolisme et troubles associés

-les protéases et hyaluronidase des lysosomes dégradent la molécule

en petits fragments qui seront par la suite dégradés par les sulfatases
et exoglucosidases
-Déficits en sulfatases et/ou exoglucosidases entraine une
muccopolysaccharidose:
+maladies heréditaires rares: accumulation tissulaire et
élimination urinaires des GAG.
+Cliniquement: Synd dysmorphique et un synd viscéral de
surcharge, un retard psychomoteur

88
 +Exemples:
*Maladie de Hurler: déficit en L-iduronidase caractérisée par une
arriération mentale, déformation du squelette, opacité cornéenne,
hépatosplénomégalie. Biologiquement on assiste à une augmentation
du Dermatane sulfate de l’Héparane sulfate urinaires
3-Exploration biochimique

-Dosage des GAG urinaires

+Acide uronique: 5 mg/24h (A) et 10 mg/24h (E)
-Identification des GAG urinaires: chromatographie
+Urine normal: Chondroitine 4 et 6 sulfate essentiellement.

89
 +Muccopolysaccharidose: Dermatane sulfate et Héparane
sulfate
-Mise en évidence du déficit enzymatique: sur des fibroblastes en
culture: beta glucuronidase et Aryl sulfatase

90
Exploration du métabolisme des lipides

91
I-Rappel
-Lipides: corps gras insolubles dans l’eau, soluble dans les solvants
organiques
-Lipides: Acides gras + alcool ou acides gras + alcool + X
-Lipides: composés à caractère lipidique (alcool gras à longue chaine,
certaine vitamines…)
-Rôles:
+Energie XXX
+Structurale: membrane plasmique
+Fonctionnel: précurseur de vit, d’hormones et de
médiateurs
92
-Répartition:
+SN: phospholipides et glycolipides
+Tissu adipeux: glycérides et phospholipides
+plasma:
*AG libres
*Glycérides
*Stérides
*Phospholipides
Plasma milieux essentiellement aqueux, comment ces corps gras y
figurent alors?

93
Les AG sont liés à l’albumine les autres corps gras plasmatiques sont intégrés dans des
structures qui leur assurent la possibilité d’être dans un milieux autant aqueux: les
lipoprotéines
1-Rappel sur Les lipoprotéines
a-Structure generale

94
 b-Propriétés physiques

Par ultracentrifugation on peut séparer les différents types de

lipoprotéines selon leurs densités ou selon leurs tailles et leurs
charges électriques:
+selon la densité

95
96
+Selon leurs tailles et leurs charge électriques

97
 c-Composition:

Chylomicrons VLDL LDL HDL

1-2 45-55
Apoliporotéines 6-10 18-22
(%) B-48 (20), C (66), A-I (46-65), A-II,
B-100 C (50), E B-100 (96)
A-I C

Lipides : 98-99 90-94 78-82 45-65

Triglycérides 85-95 50-65 4-8 2-7

Cholestérol
2-4 16-22 45-50 15-20
estérifié
Cholestérol
1-3 4-8 6-8 3-5
libre
Phospholipides 3-6 15-20 18-24 26-3298
Métabolisme

99
Chylomicrons:
-naissent dans l’entérocyte, d’abord par assemblage apoB48 et
lipides (CE, CL, TG, PL) pour former les chyloµ natifs (naissants)
-les natifs sont excrétés dans la circulation sanguine, où ils reçoivent
l’apoCII et l’apoE des HDL.
-apoE et apoB48 permettent la fixation des chyloµ aux récepteurs
hépatiques
-apoCII joue le rôle d’activateur des LPL
-Chyloµ matures transportent les TG vers les tissus périphériques
utilisateurs: muscle, cœur, tissus adipeux…
+apoCII active les LPL à la surface des capillaires irrigant le
tissus en question (AG + mono glycérides) la cellule 100
 +Mono glycérides (cellule) Lipase intracellulaire
AG + glycérol

T Foie
-Chyloµ G chyloµ plus dense

ApoC HDL

Remnants ou reliquat

Foie (récepteurs aux apoB et apoE)

Aa CL, CE (contrôle de l’HMGcoA réductase)

101
 LDL et VLDL
-Les VLDL sont formées dans le foie par assemblage de TG
endogènes + CL+ CE + ApoB100 + Apo AI
-Plasma: VLDL reçoivent ApoCII et ApoE des HDL circulants
-VLDL véhiculent les TG vers leurs sites d’utilisation
TG (une partie dans les tissus périphériques)
VLDL VLDL (plus petit et plus dense)
2°
1° ApoE et ApoCII

HDL
NB: Le transfert du CE se fait par une protéine appelée cholesteryl ester
102
transfert protein (CETP)
Après ces échanges entre HDL et VLDL, ces derniers donnent les IDL
qui seront transformées en LDL
*Les LDL:
-Transportent le cholestérol vers les tissus utilisateurs
-libèrent le cholestérol soit à le surface cellulaire soit à l’intérieur de la
cellule
+le cholesterol en excès
-inhibe l’HMGCoA réductase
-inhibe la transcription des gènes des récepteurs des LDL
-active l’ACAT (Acyl Cholésterol Acyl Transferase)

103
104
*HDL
-formé dans le foie puis excrétées comme particule inorganisées (PL
et Apo)
-organisation et structuration au cours de prise du cholestérol
CL LCAT CE piégé dans les HDL
-Transport du cholestérol en excès des tissus périphériques vers le
foie
-Réservoir des Apo-E, A et C
+transfert Apo-CII aux chyloµ et des VLDL
+récupère l’Apo-CII des remnants
+ récupère l’Apo-CII et l’Apo-E des LDL avant leur
métabolisation 105
-reconnues par des récepteurs hépatiques spécifiques
+CE CL
+ce CL obtenu est soit réintégré dans d’autres lipo, soit
catabolisé en sels biliaires, soit en hormones stéroïdiennes

106
107
-Le métabolisme de lipides est bien contrôlé grâce à différents
système de régulation, cependant il peut être affecté par
différentes anomalies dont les conséquences intéressent le
pronostic vital: atteintes cardiovasculaires, pancréatite.
-l’exploration permet de mettre en évidence ces anomalies pour
pouvoir les contrôler

108
II-Exploration
*Chez des patients avec facteurs de risque:
-HTA
-Tabagisme
-Obésité
-Diabète
-Terrain familiale: dès l’enfance
*Peut se faire aussi chez l’adulte jeune (actuellement, multiplicité
des facteurs)
*Bilan initial: CT, TG, CLDL et CHDL

109
*Bilan approfondi: EP des lipoprotéines, dosage des Apoprotéines,
dosage de la Lp (a)
*Examen génétique à la recherche d’une mutation
A-Prélèvement
-Respecter un jeun de 12 h au moins
-centrifugation
-Sérum ou plasma sur héparine
B-Examens préliminaires
-Observer le surnageant de centrifugation
+Clair, jaune citrin: normal
+Trouble: anormal
110
 °Opalascent: excès de VLDL
°Lactescent: excès de chylomicrons
+Test de crémage: pour un surnageant trouble
Prélèvement une nuit à +4°C puis l’observer:
#Si le surnageant reste homogène: VLDL augmentées
#S’il y a décantation: chylomicrons augmentés
C-Dosages des triglycérides
Plusieurs réaction permettent le dosage des TG, on se limitera à la
réaction de Trinder
1-Principe

111
112
À la fin de la réaction on détermine la densité optique à 505 nm
cette DO est proportionnelle à la concentration en TG
113
Cette réaction permet aussi de faire des dosage sur support solide en
chimie sèche
2-Valeurs de référence et variations pathologiques

0,5 à 1,5 g/l

-Hypertriglycéridémies: > 1,6 g/l peuvent atteindre une centaine de g
+Hypertriglycéridémies primitives (familiales)
+Hypertriglycéridémies secondaires: diabète, obésité, IR,
alcoolisme, cholestase, traitement oestroprogestatif…
NB: lorsque l’HTG est associé à un taux d’HDLc bas, il y a un risque
cardiovasculaire

114
-Hypotriglycéridémies: rares
+Apport alimentaire insuffisant
+Abétalipoprotéinémie
D-Dosage du cholestérol
1-Principe

-Le cholestérol est intégré dans les lipoprotéines, on procède d’abord

à la dénaturation de ces édifices pour le libérer.
-CT = CL + CE
-Hydrolyse du CE par une estérase pour obtenir du cholestérol libre
encore
-On obtient alors la totalité du cholestérol sous forme libre
CT= CL + C libéré = CL (t) 115
-La CPG est la méthode de dosage de référence du cholestérol, mais
elle est lourde et n’est pas utilisée en routine. On utilise alors une
réaction colorimétrique

116
 Phénol + amino 4-phénazone
(incolore)

Quinone imine colorée

-À la fin de la réaction on détermine la DO à 540 nm cette DO est en

proportionnelle à la concentration en cholestérol.
-Ce même principe est utilisé pour le dosage du cholestérol en
chimie sèche 117
 2-Dosage du CHDL
-pour ne doser que le CHDL il faut éliminer les autres formes du
cholestérol du prélèvement: CLDL et CVLDL
-ces autres lipoprotéines sont éliminées par un complexant (MgCl2)
ajouté au plasma ou sérum
-on centrifuge et sur le surnageant il ne reste que le CHDL que l’on va
doser par le même principe que celui du CT.
-On utilise aussi des substances adsorbantes pour mettre les CLDL et
CVLDL à l’abri du detegeant
3-Dosage du CLDL
-peut être déterminé par calcul selon la formule de Friedwald

118
CLDL = CT- (CHDL + CVLDL)
- CVLDL= TG/5,6
- Cette formule n’est valide que si TG < 3,5 g/l
- Si TG > 3,5 alors on procède au dosage du
CLDL
+ blocage des
4-Valeurs deCréférence
HDL et CVLDL et on dose
et variation le CLDL
pathologiques

a-VR
-CT= 1,6 à 2 g/l
-CHDL = 0,35 à 0,5 g/l
-CLDL= 1 à 1,6 g/l
b-Variations pathologiques
119
-Hypercholestérolémies
+Primaires ou primitives ou familiales (voir plus loin)
+Secondaires
*Hypothyroidies
*Diabète
*Cholestase
* Syndrome néphrotique
*Obésité
*Apport alimentaire excessif

120
-Hypocholestérolémies
+Primaires ou familiales (voir plus loin)
+Secondaires
*Dénutrition
*Mal absorption
*Insuffisance hépatocellulaire
*Hyperthyroïdies

121
E-Dosage des Apoprotéines
-renseignent sur le risque CV
-toute les Apoprotéines peuvent être dosées
-souvent: ApoAI et ApoB
-Turbidimétrie, Néphélémétrie, immunodiffusionradiale
ces techniques utilisent des anticorps anti-Apoprotéine en
question
Valeurs de référence:
ApoB = 0,6 à 1,4 g/l
Apo-AI = 1,6 à 2,5
Apo-B/Apo-AI < 1,5 : pas de risque CV

122
F-Dosage de la Lp (a)
-Apoprotéine a = Apo-B100 liée à une Glycoprotéines
VR < 0,3 g/l
-Augmente chez les diabétiques
-Très athérogène
G-Appréciation du risque CV
-des indices permettent d’apprécier le risque CV:
+CT/ CHDL < 4,9 chez l’homme et < 4,2 chez la femme
+CLDL/CHDL = 3,5 chez l’homme et 3,2 chez la femme
-LDLc > 2,2g/l ou > 1,9 avec 1 FR ou >1,6 avec 2 FR ou > 1,3 avec
coronaropathie ischémique ou 3 FR
123
H-Electrophorèse des Lipoprotéines sériques
-Support = Gel d’agarose ou polyacrylamide
-Révélation par un colorant = le noir soudan

124
Selon l’aspect éléctrophorétique Fredrickson a classé les
dyslipoprotéinémies en 6 types:
I, IIa, IIb, III, IV, V

125
126
La classification de De Genne
1-Hypercholesterolémie essentielle: type IIa
2-Hyperlipidémie mixte: type IIb ou type III
3-Hypertriglycéridémie majeure: type I
II-Données sur les hyperlipoprotéinémies familiales
1-Hypercholesterolémie essentielle (type Iia):

-Transmission autosomique dominante

-Anomalie des Rcp aux LDL (récepteurs B/E) ou du gène de Apo B100
-Formes homozygotes (10-6) et hétérozygotes
-Hétérozygote: 50% des récepteurs sont fonctionnels d’où
l’augmentation de la durée de séjour des LDL dans le plasma (5 j au
lieu de 3 j)
127
-Durée de séjour augmentée LDL et subissent l’action des
radicaux libres, glycation… LDL modifiées reconnues par les
récepteurs scavenger des macrophages qui vont les internaliser.
Ces macrophages seront engorgées de LDL pour devenir des
cellules spumeuses, point de départ de la plaque d’athérome
-Risque cardiovasculaire très important
-Clinique: forme homozygote détectée dès la première enfance:
+Dépôt extravasculaire du cholestérol: arc cornéen,
xanthomes (tendineux), xantomes cutanée plan ou tubureux
-Biologie: sérum clair, CT (5 à 10 g/l, LDLc , ApoB
-Risque CV très important: décès avant 25 ans (homozygotes)
128
-les formes hétérozygotes:
+Souvent détectée à l’âge adulte (incident CV)
+Arc cornéen, xanthome tendineux
+hypercholestérolémie modérée par rapport à la forme
homozygote
+Risque CV important

129
130
131
132
133
134
135
 2-Hypertriglycéridémies majeures

-Triglycéridémie > 10 g/l

-Correspondent au type IV (excès de VLDL) ou au type I (excès de
chylomicrons) ou au type V (les deux)
-aspect du sérum est souvent trouble
+Si au dosage on retrouve une hyperTG sans trouble du sérum
alors penser à un excès du glycérol dans le prélèvement
-Risque important de pancréatite
-Risque CV si association à l’hypoHDLémie
-Type I:

-déficit en LPL essentiellement ou en leur activateur (Apo CII)

136
-Type IV:

+Augmentation de la synthèse hépatique des VLDL et

ralentissement de leur catabolisme
+Resistance tissulaire à l’insuline, d’où l’augmentation de la
lipolyse et libération d’AG et synthèse hépatique de TG
+HyperTG aggravée par des désordres diététiques: alcool et
glucides
+TG ,(HDLc et Apo AI)
+VLDL importante sur électrophorèse
+Risque athérogène important

137
-Type V:
+Augmentation des chyloµ et des VLDL
+HyperTG peut s’aggraver par prise d’alcool, excès de glucides
et de graisses
3-Hyperlipidémies mixtes

-la nature des anomalies génétiques n’est pas bien élucidée

-augmentation de la synthèse de l’Apo B et des VLDL et donc des LDL
-type IIb vrais: augmentation du CT, LDLc, des TG, de Apo B. HDLc et
Apo AI sont généralement diminuées
-le risque athérogène est très important.

138
-Mais les conditions diététiques peuvent changer la situation:
+CT avec des TG (pseudo type IIa)
+CT avec des TG (pseudo type IV)
4-Hyperlipoprotéinémie type III

-IDL et remnants des chyloµ ne sont pas épurés par les lipases
hépatiques à causes de problème de fixation aux recepteurs à Apo E
-Accumulation des IDL et des VLDL qui vont suivre une voie
catabolique différente de la normale: voie macrophagique
generatrice de la plaque d’athérome, le risque CV est élevé.

139
 4-Autres dyslipoprotéinémies (ne sont pas classées selon
Fredrickson)
a-Hyperapobétalipoprotéinémie

-Augmentation de l’ApoB avec un LDLc normal ou légèrement élevé,

-Se voit svt chez les hyper TG
- les LDL sont petites et denses et très athérogène
- Autosomique dominante
b-Lp (a)

-Augmentation du taux de la Lp (a) > 0,3 g/l, sera alors visible à

l’éléctrophorèse sur gel d’agarose ou de polyacrylamide
-Associée au non à l’hyperlipidémie mais le risque athérogène est très
important 140
 c-Hyperalphalipoprotéinémie

-Transmission autosomique dominante

-HDLc augmenté et LDLc normal
-les familles atteintes connaissent une grande longévité et une
bonne protection contre l’athérosclérose
d-Hypoalphalipoprotéinémie familiale

-HDLc et Apo AI diminués

-Il existe des analphalipoprotéinémies dues à un problème de
synthèse des ApoAI ou des Apo AI et Apo CII
-Maladie de Tangier:
+défaut de synthèse de l’Apo AI,
+autosomique récessive 141
III-Dyslipoprotéinémies secondaires
-secondaire à une affection sousjacente, elles regressent après le
traitement de la cause
a-Diabète

-type IV est la plus fréquente

-on peut trouver aussi le type IIa et V.
-Insuline diminuée d’où diminution de l’activité des LPL, la lipolyse
dans les adipocytes n’est plus freinée par l’insuline (insuline bloque
normalement la lipase dans le tissu adipeux) et engendre une
activation de la synthèse des VLDL.
b-Obésité

-type IV est le plus fréquent par augmentation de synth des VLDL 142
-Resistance à l’insuline, d’où l’augmentation des VLDL et diminution
des HDL
-Risque CV augmenté
c-Hyperuricémie

-le type IV et le Type IIb sont les plus fréquents

d-Cholestase intra ou extra hépatique

-Type IIa et IIb

-Sécrétion associée de Lp X lipoprotéine anormale
e-IRC

-type IV avec augmentation de la synthèse des VLDL et

ralentissement de leur catabolisme par augm de l’Apo CIII 143
 f-Syndrome néphrotique:

-type IIb et IV
-Fuite de l’albumine, d’où augmentation d’AGL et par conséquent
augmentation de la synthèse des VLDL avec diminution de leur
catabolisme
-Augmentation de la synthèse de l’Apo B, et diminution de l’activité
de la lipase hépatique
g-Hypothyroidie

-type IIa et IIb

-probablement par dimunition du catabolisme des LDL et du
cholestérol

144
 h-Iatrogènes

-Contraceptif oestroprogestatifs
-β bloquants
-Diurétiques thiazidiques
-Corticoïdes au long cours

145
 Exploration des catécholamines
I-Rappel
-dérivent du noyau catéchol
-Adrénaline (épinephrine): secrétée essentiellement par la
médullosurrénale
-Noradrénaline (norépinephrine): neurotransmetteur des
terminaisons nerveuses sympathiques et médullosurrénale
-Adrénaline et Noradr assurent un bon équilibre CV
-Dopamine: neurotransmetteur du SNC, très peu dans la medullo
-Médullosurrénale assure une sécrétion de base et des secrétions
circonstancielles
146
 +Sécrétion de base: 80% adrénaline, 16% noradrénaline, 4%
dopamine
+Secrétions circonstancielles en vagues: froid, effort
physique, douleur, stress, hypotension, hypoxie
-Noradrénalinémie est approximativement 7 fois plus élevée que
l’adrénalinémie
-Noradrénaline: essentiellement des fibres nerveuses sympathiques

147
II-Recepteurs
-Recepteurs α
+R α1: muscle lisse des vx (+++), vessie, digestif, iris, cœur (+)
*vasoconstriction (+++), miction, mydriase.
bronchodilatation
+R α2: vasoconstriction, diminution de la sécrétion de
l’insuline
-Recepteurs β
+R β1
*Cardiaque (+++): Inotrope +, bathmotrope+, chronotrope+,
dromotrope+
148
 *Rénale (++): sécrétion de rénine et augmentation du
volume sanguin
+R β2:
*muscle lisse vx (+++): vasodilatation
*bronches: bronchodilatation
*cardiaques (+): Inotrope +, bathmotrope+, chronotrope+,
dromotrope+
-La dopamine possède des récepteurs D1 et D2 au niveau vasculaire,
muscles lisses viscéraux et surtout au niveau du SNC

149
 R α1 R α2 R β1 R β2
Adrenaline +++ +++ ++ +++
Noradrenaline
+++ +++ ++ +

150
III-Autres effets physiologiques des catécholamines
-Assure le tonus sympathique: système sympathique mais
essentiellement la médullosurrénale
-Effets métaboliques
+augmente la glycogénolyse, inhibition de la glycogénogenèse
et activation de la gluconéogenèse
+activation de la lipolyse et inhibition de la lipogenèse
-Effet sur la sécrétion hormonale:
+augmente la sécrétion de rénine
+diminue la sécrétion d’insuline et augmente celle du glucagon
+stimule la synthèse et la libération des hormones
thyroïdiennes 151
IV-Métabolisme des catécholamines

Synthèse des catécholamines

152
 IV- Métabolisme des catécholamines
*La synthèse se fait à partir de la Phényl alanine

*Catabolisme
Se fait par les catéchol-o-méthyl transféranses (COMT) et les
monoamine oxydase (MAO)

153
Catabolisme de l’adrenaline et de la noradrenaline

Catabolisme de la Dopamine

154
Catabolisme des catécholamines

155
156
-Ces composés et leurs métabolites peuvent se retrouver au niveau
des urines: Adrénaline, Noradrénaline, Métanephrine,
Normétanephrine, VMA
-Deux types de MAO
+MAO A: digestive
+MAO B: Cérébrale

157
V-Exploration
-Généralement devant une symptomatologie indiquant une présence
excédentaire et durable des catécholamines:
+HTA rebelle aux traitements avec des accès paroxystiques
+Palpitation sans explications habituelles, sueurs,
tremblements…
-Dépistage et surveillance du phéochromocytome et du
neuroblastome
-Examens sanguins: ne peuvent généralement donner qu’une idée
sur la situation instantanée
-Examens sur urines de 24 h sont plus intégrants
158
 1-Examens biochimiques

a-Prélèvements:
-Malade au repos, calme et à jeun
-2 à 3 j avant le prélèvement, il faut éviter bananes, café, thé,
chocolat, vanille et médicaments(tetracyclines, méthyle dopa)
-Sang: plasma (héparinate de Li + metabisulfite)
+Stables 5 h à +4°C ou 3 semaines à -20°C
-Urines: 24 h avec 10 ml d’HCL 6 N
+Acheminement rapide au labo
+Congélation à -20°C: catécholamines y restent stables 3
semaines
159
 b-Méthodes de dosage
-HPLC avec détecteur électrochimique
-Méthodes chimiques: fluorimétrie, spectrophotométrie, radio-
enzymo
-Sang: Adr, NorAdr, Dopamine, Métadrénaline, Normétadrénaline
-Urines: Adr, NorAdr, Dopamine, Métadrénaline, Normétadrénaline
VMA et HVA
c-Valeurs de référence
-Varient en fonction des techniques de dosage et des formes dosées

160
-Plasma:
+Adr: < 300 ng/l
+NorAdr: < 800 ng/l
+Dopamine: < 200 ng/l
-Urines :
+Adr: < 40 µg/24h
+NorAdr: < 80 µg/24h
+Dopamine: 150 à 450 µg/24h
+Metadrenaline: 100 à 400 µg/ 24h
+Normetadrenaline: 150 à 450 µg/ 24 h
+VMA: 2 à 6 mg/24h
+HVA: 2,5 à 8,5 mg/ 24h 161
 d-Exploration dynamique
-rarement nécessaire
-Test à la Clonidine: diminue la sécrétion des catécholamines
+prélèvement à t0
+prise de 0,3 mg de Clonidine (VO) et dosage 3 h après
+Si HTA tumorale, pas de diminution des catécholamines ni
de TA
+ Si HTA non tumorale, il y a diminution des catécholamines
et de TA

162
VI-Intérêts Cliniques
-Le dosage des catécholamines (Adr et Nadr) permet le détecter de
80 % des phéochromocytomes, celui du VMA seulemnt 60%.
Dopamine reste inconstante
-Dosage de metanephrine et normetanephrine est le plus fiable
-Confirmer ou surveiller les tumeurs neuroendocriniennes
1-Phéochromocytome et Neuroblastome

163
 a-Phéochromocytome
-Tumeurs souvent bénignes: 90%
-Prolifération des cellules chromaffines avec sécrétion des CA
-HTA très souvent
-Tachycardie + Céphalées + Sueurs: forte suspicion et le diagnostic
biologique est obligatoire
-Medullosurrénale: 90%
-Extrasurrénalien: abdominale (essentiellement sous
diaphragmatique vessie et chaine gg paraaortique)
-Norad> Adr> Dopamine
-2 fois Nad et 5 fois Adr: suspicion
164
-Augmentation d’Adr pla et Nadr normal: medullosurrénale
-Augmentation de Noradr avec Adr normale: extrasurrénalien
-diagnostique:
+1ièrement dosage des metanephrines urinaire ou
plasmatiques
+2ièmement dosage des catécholamines et VMA urinaires
B-Neuroblastome
-tumeur embryonnaire apparait avant l’âge de 5 ans
-Prolifération des cellules embryonnaire des la crête neurale
-localisée à n’importe quel niveau de l’organisme mais souvent
retroperitoneale (75%)
-tumeurs metastatiques à pronostic sombre 165
-Traitement institué avant 1 ans: survie à 3 ans est de 75 %. 15% si
après 2 ans
-Dopamine augmente massivement
-la dopamine, la nor-adrénaline, l'adrénaline, les métanéphrines,
HVA et VMA peuvent être dosés pour le Dc
-Dosage VMA, HVA, Dopamine suffit souvent pour le Dc
-Pratique:
+1ièrement: dopamine urinaire ou plasmatique
+2ièmement: HVA et VMA urinaire
+NSE (neurone specific enolase)

166
 Exploration des hormones thyroïdiennes

I-Introduction
-Glande endocrine (région cervicale)
-2 lobes séparés par un isthme
-Structure folliculaire
+Thyréocytes: hormones thyroïdiennes
+Cellules C parafolliculaires: calcitonine
-Glandes parathyroïdes: localisées au niveau de la face postérieure
de la thyroïde: parathormone

167
168
169
II-Synthèse des hormones thyroïdiennes
-Acides aminés iodés
-Iode élément essentiel
+Iode apporté par l’alimentation
+Besoins: 150 à 200 µg/j
+Absorption: intestinale active et quasicomplète s. f d’iodure
(I-)
+Elimination urinaire: 60% de la dose absorbée, le retenu est
pris essentiellement par la thyroïde
-Iodure peroxydase Iode
-Iode (oxydé) réagit avec les résidus thyrosyl de la thyroglobuline
170
-Résultat de cette réaction:
+Monoiodothyrosine (MIT)
+Diiodothyrosine (DIT)
+Couplage qui donne les H T:
*DIT + MIT = Triiodothyronine (T3)
*DIT + DIT = Tétraïodothyronine (T4 ou thyroxine)
+les HT restent fixées à la thyroglobuline dans la substance
colloïde d’où elles seront libérées:
*Hydrolyse de la thyroglobuline libère T4, T3 qui passent dans la
circulation. Les MIT et DIT sont désiodés sur place libérant l’iode qui
est réutilisé
171
172
173
-T4 désiodation en 5’ T3 (80%)
-T3 est la véritable hormone active sa t1/2=24h, T4 (t1/2= 6 à 7 js)
-T4 désiodation en 5 rT3 (T3 reverse inactive)

174
II-Transport des HT
-Thyroxin Binding Protein (TBG): 60% des HT
-Préalbumine (TBPA): 30% des HT
-Albumine: 10% des HT
-Les formes libres FT3, FT4 sont les formes actives
III-Régulation de l’activité thyroïdienne
1-Axe thyréotrope

-C’est la voie principale de régulation:

+TSH: stimule toutes les étapes de synthèse des HT (capture
de l'iode, iodation de la TG, pinocytose, hydrolyse de la TG et
sécrétion hormonale)
+TSH: facteur de croissance pour la thyroïde
175
176
-Augmentation de T3 et T4 engendre une diminution de la
sensibilité de l’antéhypophyse à la TRH d’où une diminution de la
sécrétion de TSH et rétablissement des valeurs des HT
2-Autres mécanismes
-Captation d’iode:
+plus forte et plus prolongée quand la glande est pauvre en iode
+plus faible et plus courte quand la glande est riche en iode
-Excès d’iode: blocage de l’iodation et de la sécrétion
-Carence en iode: grande sensibilité des thyréocytes à l'action de
la TSH (stimulation inefficace de la glande d’où son hyperplasie et
goitre)

177
IV-Effets des HT
1-Niveau d’action

-Deux niveaux:
+Noyau: participent à la régulation de l’expression génique
+Membranaire: facilitent le métabolisme cellulaire
(potentialisation des récepteurs adrénergiques et des pompes
ioniques, facilitent le passage de substrat énergétiques tels que le
glucose et les acides aminés)
+Mitochondrie: augmentent l’O2 et la production d’énergie
-les récepteurs des HT sont inégalement répartis selon le type de
cellules

178
 2-Actions:

-Rôle fondamental dans la croissance et le développement

+SNC: un déficit engendre un retard mental qui peut être très
sévère. Un excès accélère la différenciation au dépend de la
prolifération . Chez l’adulte une euthyroïdie assure un bon
fonctionnement du SNC, une dysthyroïdie engendre des troubles
nerveux
+Squelette: assurent l’apparition des centres d’ossification
épiphysaires (fœtus). Après la naissance, les HT agissent en synergie
avec l’hormone de croissance pour assurer une bonne croissance
osseuse. Chez l’adulte, elles sont impliquées dans l’ostéosynthèse et
la résorption osseuse
179
-Effets sur le métabolisme
+thermogenèse et consommation en O2
+augmentation de glycogénolyse et de la néoglucogenèse
+augmentation de la lipolyse
+à dose physiologique, sont plutôt anabolisant protéiques. À
dose supraphysiologique elles sont catabolisant
+augmentent la filtration glomérulaire et le débit sanguin
rénal
-Actions sur les tissus
+Cardiaque: chronotrope + et inotrope + (hyperthyroidie=
tachycardie, hypothyroidie= bradycardie
180
 +Digestif: accélération du transit
+Muscle: contrôlent la contraction et le métabolisme de la
créatine
V-Exploration
1-Indications

-Suspicion d’une dysthyroidie

+Hyperthyroïdie: tachycardie, tachyarythmie, nervosité,
agressivité, chaleur et sueur, diarrhée…
+Hypothyroïdie: Bradycardie, bloc AV, myalgie crampe,
apathie, état dépressif, asthénie, hypercholestérolémie, anémie,
constipation, hypothermie et frilosité
181
 2-Exploration statique

a-Dosage sanguin des HT

+ (sérum ou plasma): T4, T3, TSH, FT4, FT3
+Immuno-enzymatique ou radio-immunologique
+Valeurs de référence:
*TSH = 0,4 à 4 mUI/l
*T4 = 70 à140 µg/l, T3= 1 à 3 µg/l
*FT4 = 8 à 16 ng/l, FT3 = 2 à 6 ng/l

182
b-Dosage des anticorps antithyroïdiens
-Anti TPO:
+peuvent exister en dehors d’une dysthyroidie
+meilleurs marqueurs de l’auto-immunité antithyroïdienne
+indiqués: hypothyroïdies, MAI non thyroïdienne
+Présence des Anti-TPO à des taux élevés indique un
risque de développer une dysthyroidie auto-immune

183
 +dosage par immunoenzymologie:
+VR: variable, < 34 KUI/l (chimiluminescence), attention à
une médication qui donne une augmentation des Anti-TPO
(amiodarone, carbonate de Li, IL2, INFα)
+Titre très élevés dans la maladie de Hashimoto
+retrouvés aussi dans d’autres thyroïdites auto-immunes:
Maladie de Basedow, thyroïdite du post-partum, thyroïdite
atrophiante et thyroïdite auto-immune asymptomatique

184
-Anti-TG:
+recherche une thyroïdite auto-immune
+Accompagne le dosage de la TG pour validation
+Pathologies auto-immune non thyroïdiennes
+VR: varient selon les méthodes de dosage (120 KUI/l
électrochimiluminescence), attention à une médication qui donne
une augmentation des Anti-TPO (amiodarone, carbonate de Li, IL2,
INFα)
+augmentent avec l’âge
+peuvent être annonciateurs précoces de survenue de MAI

185
 +leur présence peut fausser le dosage de la TG, penser à
déterminer les deux en parallèle
-Anti-RTSH:
+se lient aux récepteurs de la TSH, souvent sont stimulants:
marqueurs Dc et pronostique de la maladie de Basedow.
+parfois sont bloquants donnant une hypothyroïdie avec
hypotrophie de la glande
+indiqués:
*recherche d’une étiologie AI d’une hyperthyroïdie,
*évaluation du traitement de la maladie de Basedow: si anti-RTSH
persiste le risque de rechute est sérieux
186
*anti-RTSH passent la barrière placentaire: en cas de grossesse et
maladie de Basedow il y aura un risque de dysthyroidie chez le Nné
Comparaison entre les différents types d’anticorps

Anti-TPO Anti-TG Ant-RTSH

Sujets sains 3 à 10 % 1à5%

Maladie de 70 à 85 % 30 % 80 à 90 %
Basedow

Thyroïdite de 90 à 98 % 60 à 80 % 20 %
Hashimoto

MAI extra- 20 à 40 % 10 à 40 %
thyroïdienne

187
-Autres anticorps:
+anti-T4, anti-T3, anti-TSH
+peuvent être à l’origine d’interférence lors des dosages
C-Autres dosages
-Thyroglobuline
+augmente avec la masse fonctionnelle de la thyroïde
+indiqué: suivi du cancer de la thyroïde
+thyroïdectomie totale: plus de tissus thyroïdien donc plus
de TG
+il faut doser les anti-TG aussi car leur présence peut fausser
le résultat du dosage de la TG
+chimiluminescence: < 80 µg/l chez le sujet sain. Doit être188
 3-Exploration dynamique

a-Test à la TRH
-le plus utilisé
-étudie la réserve hypophysaire en TSH
-permet de préciser le niveau périphérique ou centrale de d’une
hypothyroïdie
-renseigne sur la réactivité thyréotrope de l’antéhypophyse: intégrité
des cellules thyréotropes hypophysaire
-Protocole:
+déterminer TSH de base = 0,2 à 0,4 mUI/l
+0,2 mg de TRH en IV puis on dose TSH à 20 mn et TSH à 60 mn
189
-Résultats:
+situation normale: Si TSH augmente de 2 à 20 mUI/l en 20
mn avec retour à la normale en 60 mn
+Réponse exacerbée: hypothyroïdie primaire
+Réponse atténuée: Hypothyroïdie secondaire (hypoph)
+Réponse tardive: hypothyroïdie tertiaire (hypoth)
+TSH de base élevée et augmente peu après injection de
TRH: adénome à prolactine

190
IV-Pathologie thyroïdienne
A-Hypothyroïdies
1-Hypothyroïdie primaire

-T4, T3, FT4, FT3 sont diminuées et TSH élevée

-Situations:
+Ectopie thyroïdienne ou athyreose
+Hypothyroïdie congénitale par déficit enzymatique
+Carence en Iode
+Inflammatoire auto-immune: Hashimoto
+Thérapeutique: thyroïdectomie, irradiation par 131I

191
 2-Hypothyroïdie secondaire

- T4, T3, FT4, FT3, TSH sont diminuées

- Atteinte hypophysaire
+tumeur
+nécrose post-traumatique
3-Hypothyroïdie tertiaires

-T4, T3, FT4, FT, TSH sont diminuées

-Atteinte hypothalamique
+tumeur
+traumatisme
+AVC
-Test à la TRH 192
 4-Hypothyroïdie

-Anomalies des récepteurs des HT des cellules cibles

-défaut de formation de T3 à partir de T4: problème de désiodation
5-Signes cliniques

-Ralentissement des fonctions métaboliques, Hypercholestérolémie

-Congénitale: nanisme, crétinisme, retard intellectuel important
-Intolérance au froid
-Faiblesse musculaire, CPK augmenté
-constipation
-Troubles nerveux: mémoire, l’attention
-Myxœdème
-Troubles cardiaques
193
B-Hyperthyroïdies
1-examens biologiques

-TSH basse voire effondrée, les HT sont augmenté,

-il existe des hyperthyroïdie à T3 seule augmentée
2-Etiologies:

a-auto-immune
*maladie de Basedow
+plus la femme
+prédisposition génétique
+anticorps stimulants le récepteurs à la TSH
+goitre

194
 +signes clinique de thyrotoxicose
+manifestations oculaires marquées: hyperhémie,
larmoiement, exophtalmie, photophobie, œdème des paupières…
+anti-RTSH augmentés

195
*La thyroïdite de Hashimoto
+hyperthyroïdie possible dans sa phase initiale
+absence d'anticorps anti-récepteur de la TSH,
+présence d'anticorps anti-TPO à un titre élevé.
*Thyroïdite du postpartum
+semaines suivant l’accouchement
+souvent inaperçue
+hyperthyroïdie transitoire, parfois suivie d’une hypothyroïdie
+Anti-TPO très positifs

196
b-Nodules hypersecretants
-femme surtout
-syndrome de thyrotoxicose pur
*Goitre multi-nodulaire toxique
+résulte de l’évolution du goitre multi-nodulaire ancien
+hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif
d’iode
*Adénome toxique
+mutation somatique: hypersensibilité à la TSH et
échappement aux mécanisme de régulation

197
c-Hyperthyroïdies iatrogènes
-Iode: produits de contraste ou amiodarone
-HT
-INF
d-thyroïdite subaigüe
-secondaire à une infection virale (rhinopharyngée)
-inflammation douloureuse de la thyroïde
-thyrotoxicose au début puis retour à la normale
e-thyrotoxicose gestationnelle
+stimulation des RTSH par HCG
+nervosité, absence de prise de poids, tachycardie,
vomissement excessifs 198
 Exploration des Corticosurrénales
Chap I: Rappel succinct sur les Corticoïdes surrénaliens
I-Rappel
-Partie corticale de la glande surrénale
-Subdivisée en zones:
+Z glomérulée externe: minéralocorticoïdes
+Z fasciculée au milieu: Glucocorticoïdes
+Z réticulée interne: androgènes surrénaliens

199
200
201
-L’enzyme-clé est la cholestérol 20,22 hydroxylase, qui est activée
spécifiquement sous l’effet de l’ACTH (la corticostimuline )
-Une desmolase réduit le squelette carboné à 21 Carbones.
-Des enzymes spécifiques permettent l’oxydation des carbones 21,
11 et 18.
-Catabolisme: hépatique, essentiellement par hydrogénation (di et
tetrahydro). Les corticoïdes sont ensuite sulfo ou glucuroconjugués
et éliminés au niveau rénal. Une partie est éliminée dans les urines
sans être transformée

202
203
III-Formes plasmatiques
1-Formes circulantes

-formes libres: biologiquement actives

-formes liées aux protéines de transport:
+Transcortine (CBG = Corticosteroïd Binding Globuline):
*Cortisol xxxx (90%)
*Aldostérone x
+SBG = Sex Binding Globulin: se lie aux androgènes
surrénaliens

204
-Albumine
+Aldostérone xxxx
+Cortisol x
+Androgènes xxxx
2-Taux de sécrétion

-Cortisol: 12 à 30 mg/j rythme circadien avec max entre 6 h et 8h du

matin et min à minuit
-Aldostérone: 100 à 200 µg/j, dépend de l’apport en Na.
-DHA:5 mg/j
-SDHA: 15 mg/j

205
III-Effets des Hormones stéroïdiennes corticosurrénalienne
1-Mécanisme d’action

-leurs niveau d’action est nucléaire

-modes d’action complexe: 1/2 h de latence
-liaison à un récepteur cytoplasmique, le complexe atteint le noyau
où il se lie au génome et contrôle la synthèse d’enzymes
-ces enzymes sont directement responsables des effets attribués aux
HS
2-Cortisol

-Stimule la néoglucogenèse hépatique

-Avec l’adrénaline: augmentation de la résistance vasculaire
périphérique
206
-Calcium: diminution de l’absorption et de la réabsorption
-Erythropoïèse et thrombopoïèse: favorisées
-Sécrétion gastrique: activation
-Protéines: catabolisme (protéolyse)
-Anti-inflammatoires
-Immunosuppresseurs
-Forte dose: effets minéralocorticoïdes
3-Aldostérone

-Homéostasie hydro-électrolytique:
+TCD et branche ascendante de l’anse de Henelé: réabsorption
d’H2O et Na
+Cellules musculaires lisses: augmentation du tonus vasculaire
207
IV-Régulation:
1-Glucocorticoïdes et androgènes

208
209
Chap II: Exploration des Glucocorticoïdes
I-Exploration statique
1-Prélèvement et dosage

-Eviter les médicament avant

-8 h du matin à jeun et au repos
-Sang hépariné, serum: 5j à 4°C si plus congeler à -20°C
-Urines de 24 h sur antiseptique (H3BO3)
a-Dosage du cortisol (F):

-Cas de production excessive (syndrome et maladie de Cushing) ou

insuffisante (insuffisance corticosurrénalienne)

210
-interrogatoire avant prélèvement: prise de corticoïdes,
oestroprogestatifs
-Sang, urines, salives,
-Immunoenzymologie xxxx (F sanguin) ou radioimmunologie
(salivaire)
VR: 70 à 250 ng/ml à 8h à 10 h (200 à 700 nmol/l)
+sF:< 1ng/ml
-Des variations physiologiques:

+augmentation: prise d’alcool, la grossesse, le jeûne

211
212
-Des variations pathologiques:
Hypercorticisme
+hypercorticisme primaire:
*le trouble concerne les surrénales elles-mêmes,
adénomes ou tumeurs malignes (corticosurrénalome) engendrant un
syndrome de cushing
*Perte du rythme circadien
*hypoK, hyperglycémie, hyperleucocytose
+hypercorticisme secondaire:
*atteinte hypophysaire: microadénome avec
hypersécrétion d’ACTH et hyperplasie des surrénales (maladie de
Cushing) 213
 +Cortisolémie augmente: septicémie, traumatisme, chirurgie,
intoxication à l’alcool, insuffisance hépatique, insuffisance rénale
Hypocorticisme
+Primaire (toute les zones sont atteintes): Maladie d’Addison
ou atrophie corticosurrénaliènne par autoimmunité xxx, tuberculose,
tumeur ou inflammation. 30 ng/l de cortisolémie confirme et 180
ng/ml l’infirme mais entre les deux valeurs il y a problème: test
dynamique au Synacthène
+Secondaire: traitement prolongé par glucocorticoides et
mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
+Atrophie hypophysaire ou tumeur pituitaire
214
 b-Dosage de la Corticostérone ( composé B)

-possède des effets gluco et minéralocorticoïdes

-Sérum ou plasma, le matin avant 10 h
-Radio-immunologie avec étape de purification préalable
-VR: 2 à 8 ng/ml avec des variations nycthémérales similaires à celles
du Cortisol
-Des variations pathologiques:
α-Diminution:

*Insuffisance CS primaire: tous les corticoïdes sont

affectés. Mais l’interprétation de la cortisolémie reste délicate (<30
ng/ml confirme le Dc et > 180 ng/ml, l’élimine; mais entre les deux
valeurs il y a problème: test dynamique au Synacthène
215
 *Insuffisance CS secondaire:
°atteinte de l’axe corticotrope (atteinte hypophysaire ou
traitement corticoïde au long cours).
°Tous les corticoides ACTH dépendant sont diminués.
°L’aldostérone n’est pas affecté.
*Déficit en 11β OHase:
°les gluco et minéralocorticoides sont diminués,
°les androgènes sont augmentés: virilisation des fœtus (voir
aussi déficit en 21β OHase. desoxycoticosteroneaugmentée, d’où
HTA
°le desoxycortisol (S) et DOC sont augmentés: réponse
explosive lors du test au Synacthène 216
 β-Augmentation:

*Déficit en Aldostérone synthétase:

°autosomique récessif
°Perte excessive des sels
°Retard staturo-pondéral
*Déficit en 17 α OHase
°Baisse du cortisol et augmentation de L’ACTH
°Augmentation: progestérone, prégnènolone, DOC,
Corticostérone
°Atteinte aussi de la voie des androgènes et des estrogènes
*Hypercorticisme
°Corticostérone augmentée dans tous les hypercorticisme
217
c-Autres dosages sanguins

-17 OH progestérone
+augmente dans le déficit en 21 OHase
-11-Désoxycortisol (composé S)
+exploration de l’axe corticotrope dans le cas de l’hirsutisme
et virilisme chez la fille et chez la femme
+augmente dans le déficit en 11 β OHase
+augmente dans les syndrome et maladie de Cushing, dans
les sécrétion ectopique de l’ACTH et les Corticosurrénalomes
+Diminue dans les hypocorticismes

218
-ACTH
+Exploration de l’activité corticotrope
+Exploration de l’insuffisance cortico-surrénalienne, des
hyperplasies congénitales des Surrénales, hypercorticismes
+Fluctuations spontanées liées au stress: difficultés de dosage
+Cycle nycthémérale: max 6 h matin, plus faible en fin de
soirée
+Prélèvement: traiter rapidement ou congeler
+Dosage: à 8 h et à 20 h
+VR: < 54,5 pg/ml (8 h); <10 pg/ml (20 h)

219
 d-Dosages Urinaires

*17 OH Corticostéroïdes
+Les principaux: Cortisol, la cortisone (E) et le 11-
désoxycortisol ainsi que leurs métabolites di-, tétra- et
hexahydrogénés (tétrahydrocortisol ou THF,
tétrahydrodésoxycortisol ou THS, tétrahydrocortisone ou THE,
+Dosage colorimétrique: Porter et Silber
+VR: 11 à 22 µmol/24 h (homme); 9 à 18 µmol/ 24 h
(femme)
+Beaucoup moins spécifique que le dosage du cortisol
libre urinaire (FLU), mais constitue un bon reflet du débit sécrétoire
corticosurrénalien de cortisol. 220
 +Aussi, ce dosage est encore parfois utilisé pour
explorer la fonction surrénale, également au cours des tests de
freination à la Dexaméthasone, ou du test de stimulation à la
Métopyrone.
+17-hydroxycorticostéroïdes et 17-cétostéroïdes
diminués, indique une insuffisance surrénalienne primaire (maladie
d’Addison), ou secondaire, d’origine hypothalamique ou
hypophysaire.
+17-hydroxycorticoïdes diminués et 17-cétostéroïdes
élevés, indique une hyperandrogénie liée à une hyperplasie
surrénalienne congénitale. Le déficit en 21-hydroxylase génère une
221
une accumulation de 17-hydroxyprogestérone , d’où l’élévation des
androgènes surrénaliens (déhydroépiandrostérone,
androstènedione)
+La diminution des 17-OHCS urinaires est due à la
baisse des taux du cortisol et du 11-désoxycortisol plasmatiques
(taux d’ACTH augmenté). Cependant, lors d’un déficit en 11-
hydroxylase, il y a une élévation des 17 OHCS liée à l’accumulation
du 11-désoxycortisol et de ses dérivés qui dominent au sein de ce
groupe (17-OHCS). Ce déficit est vérifié par le dosage 11-
désoxycortisol plasmatique.
+17-OHCS avec 17-CétoS important dans l’exploration
est remplacé par FLU, plus spécifique 222
 *Cortisol libre urinaire (FLU)
-une faible fraction du cortisol plasmatique reste libre (<5%): forme
active de l’hormone.
-FL peut être filtré au niveau du glomérule et passer dans les urines:
FLU
-FLU reflète fidèlement et plus sensiblement le cortisol libre
plasmatique: lorsque le FL plasmatique augmente 2 fois, le FLU
augmente 4 à 5 fois, donc plus sensible.
-Dosage indiqué dans le syndrome de Cushing
-HPLC ou RIA après purification
-VR: 10 à 50 µg/24h (femme); 20 à 50 µg/24h (homme)
-Syndrome de Cushing: > 200 µg/24h 223
II-Exploration dynamique
-Dynamiser la Corticosurrénale et noter sa réaction
1-Stimulation au Synacthène* (ACTH synthétique)

-Patient à jeun 12 h, au repos au moins 30 mn et le long de l’épreuve

-Cortisol de base avant l’injection: Ft0
a-Test rapide ou immédiat

+Injection de 0,25 mg de Synacthène* en IV ou IM puis

prélèvement à 30 mn et à 60 mn après l’injection et on dose Ft30 et
Ft60.

224
 +Sujet normal: Ft60 =2 Ft0 au moins avec Ft0 normal
+Insuffisance Surrénale primaire: Ft0 bas et Ft60 < 2 Ft0
+Insuffisance Surrénale secondaire: Ft0 bas et Ft60 > 2 fois
3, 4 fois Ft0

225
 b-Test long

-Cortisolémie avant l’injection et 17 OH CS des urines de 24 h avant

l’injection
-1 mg de Synacthène* retard en IM
-prélèvements sanguins à 4 à 6 h puis 24 h après.
-Urines de 24 h: 17 OH CS
+Cortisolémie se double et les 17 OH CS triple ou quadruple
ou même plus dans l’insuffisance surrénale secondaire
+Pas de réponse dans les tumeurs surrénaliennes
secretantes, et la maladie d’Addison
+réponse normale ou majorée dans la maladie de Cushing et
syndrome para-néoplasique
226
 2-Test à la Metopirone* (métyrapone)

-Metyrapone bloque la 11β OH ase de la corticosurrénale, d’où le

blocage de la synthèse du Cortisol et accumulation du Désoxycortisol
(composé S).
-F ACTH, d’où stimulation des CS et synthèse de S
-Apprécier l’intégralité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
-Diagnostic étiologique des syndromes de Cushing
-Protocole: test rapide
+30 mg/kg de métyrapone VO à minuit (une seule prise)
+Prélèvements avant (la veille) et le lendamain à 8 h de la
prise de Metopirone*
227
 +Dosage de S, de F et de l’ACTH
-Protocole test Long:
+à partir de 8 h prendre toutes les 4 h 750 mg de Metopirone*
pendant 24 h
+8 h du lendemain: dosage de S voire de F et de l’ACTH
+dosage des 17 OH CS urinaires
-Interprétation:
+tests négatifs: insuffisance surrénalienne fruste; si
augmentation de l’ACTH l’insuffisance surrénalienne est
périphérique; si pas de réponse ACTH l’insuffisance est centrale
+Maladie de Cushing: réponse augmentée (S: 10 à 30 fois)
+Tumeur surrénaliennes ou synd paraneo: pas de réponse 228
 3-Freinage à la Dexaméthasone

-Activité de la Dexaméthasone est plus de 30 fois celle de F

-Dexa freine la libération d’ACTH par rétrocontrôle, d’où baisse de F
sanguin et des 17 OH CS urinaires
-Différencier les différents types d’hypercorticisme
-Protocole:
+prélèvement à J0 à 8 h du matin
+à minuit prise de 1 mg de Dexa VO
+prélèvement le lendemain à 8 h du matin
+Dosages: F xxx voire ACTH
-Interprétation: F < 140 nmol/l normale; absence de suppression
dans plus de 95% des syndrome de Cushing 229
Chap II: Exploration de la sécrétion des minéralocorticoïdes
I-Aldosterone
-Principale hormone minéralo-corticoïde (Z glomérulée). Sa
sécrétion est sous la dépendance de trois facteurs stimulants :
kaliémie, ACTH,et le système rénine-angiotensine.
1-Dosage de l’aldostérone

-Ionogrammes sanguin et urinaires associés

-Conditions rigoureuses:
+Régime normosodé: 6 à 8 g de NaCl/j vérifié par une
natriurèse de 80 à 250 mEq/ 24 h.

230
+des médicaments influence le taux d’aldostérone: spironolactone,
diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, laxatifs, bêta-
bloquants, bêta-stimulants et contraceptifs oraux.
-Eviter les prélèvements hémolysés, ictériques et lipémiques
-Position couchée repos complet au moins 30 mn
-RIA: VR= 30 à 300 pmol/l
-Augmenté dans le syndrome de Conn et diminué dans l’insuffisance
surrénalienne primaire (maladie d’Addison)
-Dosage du THA urinaire:
+peu sensible aux fluctuations nycthémérale
+CPG
+VR: 80 à 160 nmol/24 h 231
 2-Mesure de l’activité Rénine plasmatique

-Exploration d’une HTA à la recherche d’une anomalie du SRAA

(adénome de Conn)
-Respecter les mêmes conditions que pour le dosage de l’aldostérone
-Détermination de la Rénine active par immunoanalyse
-VR: 1,5 à 17 pg/ml (couchée); 2 à 25 pg/ml (debout)
-varie parallèlement à l’Aldostérone:
+Tumeurs à Rénine: hyperaldostéronisme secondaire et une
HTA avec hypoK

232
 +Toutes les situations pathologiques accompagnées
d’œdèmes (IC, Cirrhose, Synd néphrotique). La diminution du
volume sanguin circulant efficace donne une augmentation de
Rénine et de l’aldostérone
+Insuffisance corticosurrénaliènne primaire (maladie
d’Addison): tous les corticoides sont touchés (diminués), la Rénine et
L’ACTH sont augmentés. Dans l’insuffisance secondaire corticotrope
les minéralocorticoïdes ne sont pas affectés
+Hypoaldostéronismes congénitale: (Aldostérone
synthétase) Rénine augmentée
+Hypoaldostéronisme acquis: intoxication par l’héparine
+Rénine diminuée: Hyperaldostéronismes 233
-Aldostérone bas + Rénine augmenté, indique une atteinte organique
des surrénales: maladie d’Addison. Aldostéronémie non stimulable
-Hyperaldostéronisme: HTA + HypoK (clinique), Aldostéronémie
augmentée et Rénine effondrée

234
Chapitre III: Exploration de la sécrétion androgénique de la CS
I-Dosage des 17 Cétosteroides urinaires
-17 CS sont les catabolites
+de DHEA et du sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA)
+de l’androstènedione et de la testostérone, éliminées sous
les formes de l’androstérone et de l’étiocholanolone ainsi que de
leurs dérivés 11-hydroxy ou 11-céto- par l’intermédiaire de la 11-
hydroxyandrostènedione
+des glucocorticoïdes pour une faible part, éliminés sous
forme de dérivés 11-hydroxylés.

235
-ont une double origines:
+Majorité (3/4 environ) des 17-cétostéroïdes sont d’origine
surrénalienne (les fractions DHEA et dérivés 11-hydroxylés)
+le reste étant d’origine gonadique (testicule ou ovaire).
-le dosage des 17-cétostéroïdes manque alors de spécificité
- La chromatographie reste très utiles (CPG)
-Dosage des androgènes CS sanguins
+DHA
Origine mixte
+∆4-Androstènedione
+SDHA Corticosurrénale
+VR: 4 à 8 µmol/l (homme); 3 à 6 µmol/l (femme)
236
Chapitre IV: Pathologies Corticosurrénaliennes
I-Syndrome de Cushing
1-Etiologie
-Hypercorticisme:
+Adénome ou microadénome des CS (tumeurs bénignes)
+Carcinome des CS
+Microadénome hypophysaire secrétant ACTH générant
une hyperplasie bilatérale des CS: maladie de Cushing
+Hypercorticisme paranéoplasique: tumeurs malignes
thymiques, bronchiques, pancréatiques, ovariennes… secrétant
un peptide ACTH mimétique
237
2-Clinique

-Nuque en bosse de bison

-Erythrose du visage
-Amyotrophie des MI et MS
-Ostéoporose
-Virilisation
-Obésité: face et tronc
3-Diagnostic biologique

-Eléments d’orientation
+polyglobulie, polynucléose,
+hypercholéstérolémie, hyperglycémie, hypoK

238
-Eléments de confirmation
+augmentation de F sanguin avec disparition du rythme
circadien
+augmentation du FLU (importante) et des 17 OH CS
-Eléments de Dc étiologique
+Maladie de Cushing: augmentation modérée des 17 OH CS
et des 17 CS
+Adénome CS: augmentation des 17 OH CS avec 17 CS
normaux
+Carcinome CS: augmentation très prononcée de tous les
stéroïdes CS
239
 +ACTH diminue dans l’adénome et le carcinome; augmente
dans les hyperplasies bilatérales, très augmentée dans les
syndromes paranéoplasique.
II-l’insuffisance surrénalienne acquise (Maladie d’Addison)
1-Etiologies

-Rétraction corticale
+Auto-anticorps
+Infections: BK, CMV
+Traumatisme

240
 2-Clinique:

-Hypotension, Asthénie, Opsiurie

-Mélanodermie: défreinage hypothalamohypophysaire (excès
d’ACTH qui va stimuler les récepteurs cutanés des mélanocytes)
-Hypoglycémie, HyperK (carence en gluco et minéralocorticoïdes)
3-Diagnostic

-Diminution de F sanguin et des 17 OH CS avec augmentation de

l’ACTH
-Hypoglycémie à jeun, augmentation de l’urée, hypoNa, hyperK,
hypernatriurie
-Absence de réponse à la stimulation par Synacthène*
241
III-Hyperaldosteronisme
1-Hyperaldostéronisme primaire

a-HA primaire tumorale

*Syndrome de Conn: plus de 80% des cas
+Adénome CS secrétant l’aldostérone (adénome de Conn)
+très rarement Carcinome corticosurrénalien
+HTA, Asthénie, polyuropolydypsie
+Dc:
°hypok avec hyperkaliurie
°Augmentation de l’aldostérone et THA
°Diminution de la Rénine
242
 b-HA primaire non tumoral

+Hyperplasie bilatéral des CS

+Augmentation de l’aldostérone, du THA et
diminution de la Rénine. Réponse positive à la dexaméthasone
2-Hyperaldostéronisme secondaire

*HA secondaire avec HTA:

+Tumeur rénale secrétant la rénine
+HTA avec risque de rétinopathie et IR
+Hypok avec hypervolémie, augmentation de
l’aldostéronémie, du THA et de la rénine

243
*HA secondaire sans HTA
+syndrome œdémateux (Sd néphrotique, cirrhose)
+Insuffisance cardiaque
+Tubulopathie rénale
III-Hyperandrogénie CS
-Virilisation de la femme ou de l’enfant
1-Etiologies:

*Tumeurs de CS secrétant les androgènes

244
*Hyperplasies congénitales des CS:
+Déficit enzymatique de la synthèse du Cortisol (F): 21
OHase xxx puis 11 β OHase
+baisse de F, d’où augmentation de l’ACTH qui va stimuler
les CS d’où l’hyperplasie et l’hyperandrogénie
2-Signes cliniques:
+Acné, hirsutisme
+Désordre du développement sexuel: fillette avec
malformation des organes génitaux externes et pseudopuberté
précoce hétérosexuelle. Pseudopuberté précoce isosexuelle chez
le garçon
+Si déficit en 11 β OHase: HTA 245
 3-Diagnostic

*Tumeurs de CS secrétant les androgènes

-Augmentation importante des 17 CS (DHA) et des oestrogènes
-Test à la dexaméthasone négatif
*Hyperplasies congénitales des CS:
+Cas de déficit en 21 OHase: augmentation importante de
17 OH Progesterone, augmentation des 17 CS, les 17 OHCS sont
normaux. Freinage à la dexaméthasone positif
+Cas de déficit en 11 β OHase: augmentation importante du
Désoxycortisol et du tetrahydrodésoxycortisol; augmentation du 17
hydroxyprogestérone
246
 Exploration du testicule endocrine

-Cellules de Leydig: Testostérone

-Cellules de Sertoli, cellule germinale
I-Synthèse de la testostérone
-à partir du cholestérol

247
248
II-Régulation

249
-l'inhibine:
+Au niveau de l’antéhypophyse, elle inhibe spécifiquement, la
synthèse de la sous-unité β de la FSH et sa libération sous l’action de
GnRH.
+Au niveau des cellules de Leydig, elle favorise la production
d’androgènes.
-AMH: secrété par les cellules de Sertoli du testicule du fœtus male,
elle assure la régression des canaux de Müller pour laisser place au
canaux de Wolff futurs canaux déférents
-Transport de la Testorone
+SBG: 60%
+Albumine: 38% 250
251
-Action de la testostérone:
+Testostérone libre est la forme active
+Dans la cellule cible la testosterone est transformée en 5 α
DH-testostérone qui va se lier à son R, le complexe [5 α DHT] -R agit
au niveau du noyau
+Assure les caractères sexuels secondaires, la libido
+Différenciation et developpement du système génital chez
l’homme
+Effets anabolisants

252
253
III-Catabolisme
-Réduction: hydrogénation

254
IV-Exploration

A-Exploration statique

1-Prélèvement:

-Pas d’androgènes, anti-androgènes, œstrogènes avant

-Patient à jeun au repos à 8 h du matin

-Plasma sur héparine

-Urines de 24 h sur antiseptique

2-Dosage de la testostérone plasmatique

-EIA xxx, RIA 255

-VR:
+Garçon avant la puberté: < 1 nmol/l
+10 à 20 ans: 2 à 18 nmol/l
+20 à 50 ans: 10 à 30 nmol/l (pic 20-30 ans)
+> 60 ans 4 à 20 nmol/l
+Testostérone libre: 0,3 à 0,7 nmol/l
-Variations patholiques:
+Baisse de testostérone: insuffisance testiculaire et / ou
hypophysaire (Ts < 10 nmol/l); ttt par osetrogènes, androgènes,
antiandrogènes; I hépatique

256
 +Augmentation de testostérone: Sd des testicules
féminisants (XY avec une apparence féminine: anomalie de R); ttt
par testostérone.
3-Dosage de 5 α DH testostérone

-Catabolite actif
-RIA
-VR: 1,5 à 2,5 nmol/l
-Baisse: déficit en 5 α réductase
4-Dosage de DHEA et ∆ 4 A

-Origine mixte: testicule et CS d’où ils n’ont que peu d’intérêt

-EIA, RIA
-VR: 10 à 30 nmol/l DHEA; 2 à 5 nmol/l (∆ 4 A)
257
 5-Œstradiol plasmatique

-EIA, RIA
-Androgènes CS et testiculaires donnent œstradiol
-VR: 120 à 160 pmol/l
-Pour apprécier la réponse des testicules à la stimulation par HCG
7-FSH et LH plasmatique

-EIA, RIA
-Utile pour classer les hypogonadismes
-VR: après la puberté
+FSH: 2 à 16 UI/l
+LH: 3 à 15 UI/l

258
 8-Dosage de la prolactine
-Sécrétion hypophysaire

-Augmentation du nombre de récepteurs à la LH au niveau des cellules

de Leydig et de leur affinité à cette hormone, d’où une

augmentation de la sécrétion de la testostérone
-Effet sur la spermatogenèse: une dysprolactinémie donne des
anomalies des SPZ
-Infertilité, trouble de la libido, gynécomastie
-Médicaments: L dopa, méthyldopa, corticoides, neuroleptiques
antagoniste des R dopamiergiques, oestrogènes.
-repos et 2 prélèvements à 20 mn d’intervalle

259
-EIA xxx, RIA
-VR: 50 à 450 mUI/l (homme pubère)
-Hyperprolactinémie: prolactinome, section de la tige pituitaire,
adénome à prolactine, hypothyroïdie, IRC, sécrétion ectopique…
8-Dosage des Stéroïdes urinaires

-17 CS: DHEA, Androstérone (A), Etiocholanolone (E)

+Fractionnement par CPG: A/E = 1
-17 OH CS: apprécier l’éfficacité du freinage CS lors du test de
stimulation-freinage (HCG-Dexa)
-Œstrogènes et androstanediol par CPG

260
B-Exploration dynamique
1-Stimulation par l’HCG

-Protocole:
+5000 UI/j en dose unique pendant 3 jours
+Dosage de testostérone et œstradiol
+on peut doser les 17 CS et œstrogènes urinaires à condition
de mettre les corticosurrénale au repos (administrer en même temps
la Dexaméthasone)
+Hypogonadisme primaire: réponse nulle
+Hypogonadisme centrale: réponse positive

261
 2-Test au LH-RH

-Donner 100 à 150 µg de LH-RH (Stimuli LH*)

-Déterminer LH, FSH à t0, t20, t60, t120
-LH augmente 6 fois et FSH 2 fois: réponse normale
-Hypogonadisme hypogonadotrope hypophy: réponse négative
- Hypogonadisme hypogonadotrope hypotha: réponse positive
3-Test au Clomifène (Clomid*)

-Clomifène analogue de l’œstradiol: compétition avec l’œstradiol sur

les Rc hypoth, d’où il débloque son action inhibitrice et s’en suit une
décharge LH-RH hypoth puis FSH, LH hypoph
-100 à 200 mg /j pdt 7 js puis dosage de LH, FSH (2 fois la normale)

262
V-Pathologie testiculaire
1-Hypogonadisme hypergonadotrope

-Origine testiculaire ou périphérique

-Etiologies:
+anorchidie, cryptorchidie
+Sd de Klinfelter (47 XX Y)
+lésions testiculaire acquises: traumatisme, infections ,
irradiation
+trouble du métabolisme de la testo (pb de synthèse ou de
réceptivité)

263
-Cliniques:
+Absence de Caractères SS
+Gynécomastie
+Hypofertilité
+Anomalie des organes génitaux externes
-Dc biologique:
+Hypotestostéronémie
+Augmentation de LH et FSH (hypergonadotrope)
+Test à l’HCG négatif

264
2-Hypogonadisme normogonadotrope
-Etiologie: hyperprolactinémie
+Adénome à Prolactine
+TTT par neuroleptiques, antiémétiques, oestroprogestatifs…
-Clinique:
+galactorrhée
+gynécomastie
+hypofertilité
-Dc biologique:
+baisse de la testo
+FSH, LH normales
+hyperprolactinémie
265
 3-Hypogonadisme hypogonadotrope

-Etiologie: atteinte hypoth et/ou hypoph

+Insuff hypoph globale ou dissociée gonadotrope pure
idiopathique
+Sd des Eunuques fertiles: insuff en LH et baisse des
androgènes et spermatogenèse altérée
+lésions hypotha et/ou hypoph (tumeurs)
-Clinique: hypofertilité, baisse de la libido
-Dc biologique:
+baisse de la testo, LH et FSH
+test à l’HCG positif
+test LH-RH positif, test au clomifène négatif = atteinte
hypothalamique
266
4-Pseudohermaphrodisme masculin

-Testicules présent mais pas de masculinisation

-Etiologies:
+Déficit enzymatique congénital de la 3 β DHase testiculaire
+défaut de réceptivité périphérique aux androgènes:
°carence en 5 α réductase: ambigüité sexuelle avec 46 X Y;

testo, oestrdiol et gonadotrophines dans les limites de référence

masculines
°carence de récepteurs cyt de la 5 DHT: Sd des testicules

féminisant (organes génitaux externes et morphotype féminin). 46

XY, pas d’utérus; biologiquement il y a une augmentation de la testo,
l’œstradiol dépasse la moyenne de référence féminine
267
 Exploration biologique des ovaires

-Progestérone
-Androgènes
-Œstrogènes
I-Synthèse
-se fait à partir du cholestérol
-sécrétion des œstrogènes et progestérone se fait selon un profil
mensuel caractéristique, c’est le cycle menstruel
a-Synthèse de Progestérone et androgènes
-Voir schéma de synthèse des Stéroïdes
268
b-Synthèse des œstrogènes

-Transport: SBG, Albumine (œstradiol). Progestérone peut se lier à

l’albumine 269
II-Cycle menstruel
-28 js avec deux phases
+folliculaire
°FSH: sélection et développement d’un follicule.
Aromatisation des androgènes dans la granulosa
°LH: sécrétion des androgènes par la thèque
+J14: Ovulation sous l’action de la LH (pic de LH)
+Phase lutéale: 14 js à partir de l’ovulation
°Progestérone: corps jaune

270
271
III-Régulation

272
IV- Catabolisme
-Œstrogènes
+Hydroxylation: essentiellement œstriol
+Glucuroconjugaison et sulfoconjugaison des catabolites et
élimination urinaire
-Progestérone
+Hydrogénation successive: pregnanediol xxx
+glucuroconjugaison des catabolites et élimination urinaire
V-Actions biologiques
1-Œstrogènes

-Stimule les glandes de l’endomètre et du canal cervical

-Avec la FSH, stimule la croissance de l’ovule dans le follicule ovarien
273
-Démarre la croissance et le développement de l’utérus et d’autres
organes de reproduction pendant la grossesse et la puberté
-Renforce la croissance des canaux galactophores
-Stimule la croissance des os et la fixation du calcium chez la femme
-Protège contre l’athérosclérose
2-Progestérone

-Optimisation de l’état de l’endomètre

-Activité anti cancer du sein
-Soutien de la grossesse au début avant la mise en place du placenta
-Baisse de la progestérone à la fin de la grossesse génère les
contractions utérines
274
VI-Exploration
A-Exploration statique
1-Prélèvement

-Eviter les œstrogènes et les progestatifs

-3ième – 5ième jours du cycle
-à jeun et à 8 h du matin
-Urines de 24 h sur antiseptique
a-Dosage de l’œstradiol plasmatique
-Intérêt:
+Dc des hypooestrogénies
+tests dynamiques
275
 +prise en charge des infertilités lors du test de stimulation
ovarienne: Clomifène pdt qques js puis après le pic de E2, on
déclenche l’ovulation par HCG
EIA xxx, RIA
-VR: S1: 200 pmol/l; S2: 450 pmol/l; pic ovulatoire: 800 pmol/L;
phase lutéale: 400 pmol/l
b-Dosage de la progestérone
-Prélèvement 23ième jours en générale (moitié de la phase lutéale)
-EIA, RIA
VR: 0,95 nmol/l (phase folliculaire); 52 nmol/l (phase lutéale)

276
C-Dosage de LH et FSH
-à jeun le matin 8 h
-EIA, RIA
-VR:
*Femme en activité génitale

+pic ovulatoire (12 h avant l’ovulation)

°FSH: 5 à 10 µg/l
°LH: 30 à 80 µg/l
+en dehors du pic ovulatoire
°FSH: 1,5 à 6 µg/l
°LH:1,5 à 7 µg/l

277
 *Femme ménopausée

+FSH: 10 à 80 µg/l
+LH: 5 à 20 µg/l
d-Dosage du DHEA et du ∆ 4 A
-Origine mixte
-Important dans les hyperandrogénies
-EIA, RIA
-VR:
+DHEA: 10 à 30 nmol/l
+ ∆ 4 A: 2 à 5 nmol/l

278
e-Dosage de la prolactine
-Rôles:
+stimule la croissance mammaire durant le grossesse et la
montée laiteuse après l’accouchement
+essentielle à l’ovulation et au phénomène de lutéinisation
+à dose élevée: inhibe la synthèse des androgènes et
l’aromatisation, d’où un hypooestrogènisme chez la femme (et
hypoandrogènisme chez l’homme)
-Méthodes de dosage: EIA
-VR: difficiles à établir (stress, sommeil et statut oestrogénique)
+à titre indicatif: 10 à 20 ng/l
279
f-Dosage de Stéroïdes urinaires
-Œstrogènes urinaires
-même profil que l’œstradiol
-colorimétrie ou fluorimétrie
B-Exploration dynamique:
1-Test de stimulation par HCG
2-Test au LH-RH voir exploration du testicule
3-Test au Clomifène

280
 4-Test au TRH avec dosage de la prolactine

-Explore les hyperprolactinémies

-Prolactinome: pas de réponse
-Hyperprolactinémies iatrogènes: réponse exagérée (> 2 fois la VR)

281
VI-Pathologies ovariennes
1-Hypooestrogénémies

-Atteinte des ovaires

+Destruction
+Ménopause
+augmentation de LH, FSH
-Atteinte hypothalamohypophysaire
+diminution de LH et FSH
+prolactinémie normale: retard pubertaire
+prolactinémie augmentée: prolactinome

282
 2-Hyperoestrogénémie

-Tumeurs de l’antéhypophyse
+LH et FSH augmentées
-Tumeurs ovariennes oestrogéniques
3-Insuffisance lutéale

-plus fréquente
-troubles de menstruation (aménorrhées)
-troubles de la puberté
-ménopause précoce

283
4-Hyperandrogénémies

-Hirsutisme
-peut avoir une origine ovarienne ou cortisurrénalienne
-Sd des ovaires polykystiques
-Hyperandrogénémie corticosurrénalienne

284
 Exploration de l’unité foetoplacentaire

I-Introduction
-Pas de fécondation: involution du corps jaune et chute de la
progestérone d’où les règles
-12 à 18 SA, la sécrétion de la progestérone et d’œstrogène: corps
jaune gravidique stimulé par HCG
-Placenta prend place après:
+Hormones steroides: œstrogène et progertérone
+HCG
+HPL
285
II-Hormones de la grossesse
1-HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

-Glycoprotéine avec 2 chaines α et β liées par 5 ponts disulfure

+Chaine α = α (LH, FSH, TSH)
+chaine β (similaire à la chaine β de LH):responsable de
l’activité biologique spécifique.
-Synthétisée par l’œuf fécondé: apparait dès les premiers jours, c’est
l’hormone témoin d’une grossesse.
- Prend le relais de la LH dans le maintient de l'activité du corps
jaune dès le 10ième jour de grossesse

286
- On pense qu’elle donne une relaxation du myomètre et des
vaisseaux utérins et contribue donc au maintien de la grossesse.
- rôle important dans la maturation folliculaire et le déclenchement
de l'ovulation puis la formation du corps jaune. elle est ainsi utilisée
chez la femme pour remédier à un problème d’ovulation et dans la
procréation médical assistée
- traverse le placenta et assure la différenciation sexuelle de
l'embryon .

287
 2-Hormone placentaire lactogène

-synthétisé par le placenta

-Apparait dans le plasma dès la 5ième semaine de la grossesse
-Augmente au cours de la grossesse, son dosage a été proposé
comme paramètre d’évaluation de la croissance fœtale

288
289
 3-Hormones stéroïdes

-Corps jaune gravidique les 2 premiers mois de la grossesse

+Œstrone, œstradiol, œstriol, progestérone, 17 OH
progestérone
-à partir de la 8ième semaine de la grossesse: placenta
+complémentarité fœtus-placenta

290
291
292
III-Exploration
1-Détection de la grossesse

*HCG
°urinaire: appréciable quantitativement à partir du 15
jours
°Plasmatique xxxx
+Ac anti-α et Ac anti-β. Des méthodes utilisent 2 Ac anti-β qui
permettent de quantifier même les β libres= méthodes plus
spécifiques et plus sensibles
+Détection très précoce: dès les premiers jours

293
+VR:
°HCG < 5 UI/l pas de grossesse
°HCG > 20 UI/l Grossesse
°5 < HCG < 20 UI/l refaire après 2 jours
+Variations physiologiques:
°augmente rapidement entre la 4 S - 8S (se double tous les 2 à
3 jours). Max à S8
°chute rapidement entre S14 et S18 d'aménorrhée et
demeure relativement cte à une valeur approximative de 5000 UI/L,
jusqu'à la fin de la grossesse.
°retour à < 5 UI/l dans les 5 jours qui suivent l'accouchement
° 2 fois plus élevés dans les grossesses gémellaires
294
295
+Variations pathologiques:
-Atteintes trophoblastiques: élévation plu rapide et importante des
taux de HCG:
+0,05 < β-HCG libre/HCG < 1% : normale
+1 < β-HCG libre/HCG < 5 %: grossesse molaire
+ β-HCG libre/HCG > 5%: Choriocarcinome
-Développement anormal de la grossesse: HCG plasmatique ne
double pas tous les 2 à 3 jours, donc HCG anormalement abaissée
(menace d’avortement, GEU)
-Trisomie 21: β-HCG plus élevée que d’habitude (la normale). AFP et
œstriol (tous les 2 bas) combinés à β-HCG permettent un meilleur
dépistage 296
2-Surveillance d’une grossesse

-Grossesse à risque
+HTA, Diabète
+TTT pour infertilité
+> 40 ans
+Avortement répétés
*HCG plasmatique:
+voir précédemment
+Iso-immunisation
+Diabète mal équilibré
Augmentation de HCG vers la fin de grossesse
+toxémie gravidique
+trisomie 21
297
*HPL
-concentration corrélée à la masse placentaire
-apparait dès S5, à S8 (50 à 100 µg/l) et augmente de façon continue
jusqu’à la fin de la grossesse
-baisse: atteinte placentaire et souffrance fœtale
+insuffisance placentaire
+môle hydatiforme.
*Progestérone
-Avortement: diminution
-môle hydatiforme: augmentation

298
*œstradiol
-Avortement: diminution
*œstriol
-à S10: 80% des œstrogènes d’où un bon marqueur de la bonne
évolution d’une grossesse

299
 Liquide amniotique
I-Origine et composition
-multiple: fœtale et maternelle
-éléments mnx: Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, PO4, Cu, Fe, Zn, Pb, Bi
-éléments organiques
+A aminés: tous
+acide urique, urée, créatinine, glucose
+enzymes:
°Diamine oxydase: Dc des formes cliniques atypiques
d’une RPM (enzyme dans les secrétions cervico-vaginale

300
 °Enzymes digestives: GGT, PAL, aminopeptidases. Elles
sont corrélées au développement de l’appareil digestive. Entre dans
le liquide amniotique vers S10 et disparaissent à partir de la S20
+Hormones:
°Surrénale: medullo et cortico
°Hypophysaires: ACTH,GH, FSH, LH, TSH, Ocytocine,
prolactine (augmente puis reste en plateau de S18 à S28, puis
diminue)
°thyroïdiennes, pancréatiques, foetoplacentaires

301
 +Lipides
°prostaglandines
°Phospholipides tensioactifs: taux reflètent la
composition du surfactant pulmonaire fœtal (L/S)
+Protéines: toute d’origine maternelle sauf AFP (foie fœtal)
°Fibronectine: marqueur pour le Dc des formes
atypiques de rupture de membrane
II-Rôle du L A
-Pouvoir antibactérien:
+(Ig et cytokines, fibronectine), β Lysine, lysozyme,
Complexe protéine-Zn…
+S14 puis efficace S28, augmentation progressive S31-S40302
-Rôle mécanique:
+ménage l’espace pour le fœtus pour le développement et le
mouvement
+protection par absorption des chocs
III-Exploration du L A
-peut renseigner sur l’état du fœtus
-prélèvement échoguidé: amniocentèse
-Dc anténatal:
+Caryotype
+mutations génétiques: maladies métabolique

303
 +maturité fœtale:
°pulmonaire:
*L/S: < 1 jusqu’à S32 augmente vers la fin de la grossesse. Quand
>2 avec plus de 45% de L, il y a une maturité pulmonaire suffisante
*présence de phosphatidylglycérol
*Palmitate/ Stéarate > 5
°Rénale:
*Créatinine > 20 mg/l
+malformation:
°bilirubine augmenté et AFP ( Spina bifida,
anencéphalie; trisomie et toxoplasmose)
+Immunisation fœto-maternelle: 304