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LES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES

Dfinition

Le terme de toxi-infection alimentaire dsigne un vaste cadre incluant des infections stricto sensu (invasion de la muqueuse digestive), des intoxications pures (intoxinations), et des toxi-infections associant un processus invasif et toxinique. Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est dfinie par l apparition d au moins deux cas groups, d une symptomatologie similaire, en gnral digestive, dont on peut rapporter la cause une mme origine alimentaire (sauf botulisme o un cas suffit dclencher l alerte).

Epidmiologie

Les accidents sanitaires de type toxi-infectieux ne sont pas rares ; leur frquence est largement sousvalue du fait de l'absence de consultation mdicale ou de dclaration lorsqu'ils interviennent en milieu familial, voire en restauration commerciale, et ne concernent que des individus isols ou n'ayant plus l'occasion de se revoir aprs le repas responsable des troubles. La TIAC est une pathologie cause par la consommation d'aliments contamins par des microorganismes. Les agents infectieux les plus souvent en cause sont les bactries (Salmonella, Staphylococcus, Clostridium, Campylobacter) et certains virus comme les rotavirus. Dans la majorit des cas, l intoxication est bnigne et seulement 10% d entre eux ncessitent une hospitalisation, avec une ltalit trs faible (<1/1000).

Statistiques : En France entre 1987 et 2003 : - 7 670 foyers de TIAC dclars aux DDASS et/ou aux DDSV 136 366 personnes affectes ; 12 703 personnes hospitalises ; 97 personnes dcdes ; 1 germe identifi ou suspect pour 4 420 foyers ; - pour 68% des foyers dont l agent a t confirm biologiquement, il s agissait d une salmonelle ; - agent infectieux : - confirm pour 58% des foyers - suspect pour 21% des foyers - rest inconnu pour 21% des foyers. France, 1990-2003 : Contexte de survenue Repas familiaux Restauration collective Autres (non prciss) Pourcentage de survenue correspondant 34% 56% 10%

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Parmi les foyers collectifs confirms, les agents en cause taient : Salmonella enterica 36% Staphylococcus aureus 27% Clostridium perfringens 17% Ces foyers taient le plus souvent le fait de contaminations par l environnement ou lors de manipulations (respectivement 30% et 20% des causes retrouves parmi les foyers collectifs), ou aggravs par des facteurs favorisants tels que le non respect des tempratures de conservation (30%).

Parmi les foyers familiaux confirms, les agents en cause taient : Salmonella sp. 72% Staphylococcus aureus 12% Clostridium perfringens 3% Ces foyers familiaux taient essentiellement lis l utilisation de matires premires contamines, comme les ufs, vhiculant frquemment Salmonella enteritidis, espce la plus frquemment identifie (60% des foyers Salmonella).

- Les ufs et aliments base d ufs reprsentaient les aliments le plus frquemment incrimins dans la transmission. La part de ces aliments a nanmoins diminu, passant de 33% des foyers dans lequel un aliment a t identifi en 1996 19% en 2003 ; cette diminution a fait suite l application des mesures de contrle dans les levages de poules pondeuses. - Les foyers Clostridium perfringens ont diminu de 16% en 1987 6% en 2003. Cette diminution est probablement lie l amlioration de la prparation, de la manipulation et de la conservation des aliments dans les collectivits.

Sources et voies de transmission

Contamination, multiplication et consommation constituent les trois conditions ncessaires et suffisantes au dclenchement d'un accident de type toxi-infectieux : Contamination de l'aliment par un microbe dangereux pour la sant humaine : la plupart des aliments contiennent des microbes qui peuvent tre dangereux mais heureusement, le plus souvent, en quantit trs faible, voire ngligeable, insuffisante pour provoquer l'apparition de symptmes. Multiplication des microbes dans l aliment : temprature ambiante, un population de bactries est capable de se multiplier par deux toutes les 20 minutes. Consommation de l'aliment : les microbes responsables des TIAC ne dgradent pas l'aliment. Celui-ci conserve son aspect et les mmes qualits gastronomiques. Malheureusement, l'aspect de l'aliment ne garantit pas les critres de salubrit de celui-ci.

Principales sources d aliments incrimines : - eau - aliments

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Sources principales d aliments incrimines dans les tiologies majeures des TIAC ALIMENTS Staphylocoques Listeria Salmonelles Clostridium Clostridium Vibrio monocytogenes perfringens botulinum parahaemolyticus (crues) Viandes (crues) Charcuteries ufs Lait Crmes Ptisseries Lgumes et fruits Conserves (fums) (crus) Poissons Coquillages

Principaux facteurs favorisant la survenue d une toxi-infection alimentaire : - non respect de la chane du froid - mauvaise prparation des aliments, manque d hygine (aliments souills, mal lavs, cuisson insuffisante, ) - dlai trop important entre prparation et consommation Facteurs de gravit : - ges extrmes (personnes ges, nourrissons) - terrains fragiliss

Etiologies

On peut classer les toxi-infections alimentaires selon :

Le type d agent pathogne : - bactrien (le plus frquent) - viral - parasitaire - toxinique

Etiologie des TIAC (liste non exhaustive) Bactriennes

Bacillus cereus Campylobacter jejuni* Clostridium botulinum* Clostridium perfringens Escherichia coli : entrotoxinogne (ETEC), entropathogne (EPEC), entrohmorragique* (EHEC Listeria monocytogenes* Salmonella sp.* Shigella sp.* Staphylococcus aureus Streptococcus sp. Vibrio cholerae* Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia enterocolitica / pseudotuberculosis

0157 : H7), entro-invasif (EIEC)

Virales

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Virus de l hpatite A* Virus de l hpatite E Norovirus Rotavirus

Parasitaires
Acanthamoeba et autres amibes Anisakis sp. Ascaris lumbricoides Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Diphyllobothrium sp. Entamoeba histolytica Giardia lamblia Toxoplasma gondii Trichuris trichiura

Toxines
Aflatoxines Mtaux (Cu, Cd, Zn) Phytohmagglutinines Ttrodotoxines Toxine des coquillages et crustacs Toxine du ciguatera Toxine des Scombrids (histamine) Toxines mycologiques (ex : amanitines)

Autres
Prions * Maladies dclaration obligatoire

Les manifestations cliniques : - symptmes caractristiques (diarrhes, ruptions cutanes, - dlai d apparition aprs la prise alimentaire - incidence saisonnire et gographique

Diagnostic

La survenue brutale de l pisode, le regroupement des cas dans le temps et l espace, la notion d un repas commun entre les malades permettent facilement de confirmer qu il s agit d un foyer de TIAC. L interrogatoire et l examen de quelques malades orientent rapidement vers la forme clinique et la suspicion de l agent responsable de la TIAC.

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Toxi-infection alimentaire collective

Expression digestive prdominante Syndrome de type invasif : - syndrome fbrile franc (T>38,5C) - tableau digestif : vomissements, diarrhes, douleurs abdominales, dysenterie Diagnostic : coproculture Syndrome de type toxinique : - peu ou pas de fivre - tableau digestif : vomissements, diarrhe liquide cholriforme profuse +++ Diagnostic bas sur l anamnse - Gravit due au risque de dshydratation, voire de collapsus - Evolution favorable en moins de 24 h Traitement antibiotique adapt la bactrie en cause : traitement justifi quand le tableau est svre et si le terrain est fragilis (immunodpression, ) ou pour raccourcir la dure des symptmes Antibiothrapie inutile

Expression extra-digestive prdominante - Botulisme (rare en France de nos jours) - Intoxication histaminique : aprs consommation de poisson mal conserv (thon ++) incubation courte : 10 min 1 h troubles vasomoteurs et digestifs rgression rapide administration d antihistaminiques et de corticodes

Le tableau ci-dessous permet d apporter quelques lments de diagnostic diffrentiel (concernant les agents les plus frquemment incrimins), comme par exemple la brutalit d apparition des symptmes. DELAI SYMPTOMATOLOGIE D I N CU B A T I ON Salmonelles 10 24h Vomissements puis diarrhe aigu fbrile (39 40C) Staphylocoque dor 2 4h Nauses, vomissements, (apparition brutale) douleurs abdominales violentes Diarrhe sans fivre Clostridium perfringens 8 24h Diarrhe isole sans fivre Listeria monocytogenes 5 30j Symptmes grippaux, maux de tte Clostridium botulinum 10j Diplopie, puis soif et dshydratation, puis troubles du systme nerveux GERMES EVOLUTION 2 5j, toxicose possible, quelques cas mortels Rmission rapide

Rmission rapide Avortements spontans, mningites ; mortel dans 20 30% des cas Mortel dans 10 15% des cas

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Conduite tenir

Conduite tenir au niveau mdical Quand penser au diagnostic ? Il faut y songer lorsque apparaissent au mme moment des troubles digestifs et/ou neurologiques chez au moins deux personnes ayant partag le mme repas Quels sont les gestes faire ? - Alerter la DDASS sans attendre - Faire conserver au froid +4C les restes des repas des 72 dernires heures Que prescrire aux malades ? - Rhydratation +++ (nourrissons, apports sods et sucrs) - Lutte contre les vomissements (apports hydriques frais en petites quantits, Coca-Cola, antimtiques inutiles) - Traitement antipyrtique - R-alimentation prcoce : yaourts, riz, carottes cuites, ptes, bananes - Eviter les lgumes verts, crudits, fruits, laitages - Les anti-diarrhiques sont inutiles et dangereux : en effet, la diarrhe est une raction physiologique permettant d liminer le facteur pathogne - Antispasmodiques et pansements - Antibiotiques inutiles en premire intention mme si fivre - Hospitalisation discuter si intolrance digestive marque et perte de poids majeure Faut-il faire une coproculture ? - Pour identifier le germe mais pas obligatoire (DDASS) - Pas de coproculture de contrle Quels conseils aux patients ? - Transmission inter-humaine trs faible - Rappeler les rgles d hygine: lavage des mains avant et aprs les repas et aprs le passage aux toilettes - Les services de restauration seront contacts directement - Retour au travail sans coproculture de contrle ds la gurison clinique - La dsinfection des locaux est inutile

Conduite tenir devant une suspicion de TIAC 1- Prvenir le mdecin 2- Identifier les malades ayant des signes cliniques 3- Etablir une liste comportant pour chaque malade : nom, symptmes (nature, date et heure) 4- Conserver les restes des matires premires et des denres servies au cours des 3 derniers jours (conservation au rfrigrateur et non au conglateur) 5- Effectuer des prlvements de selles et ventuellement de vomissements chez les malades 6- Prparer une liste des menus et des repas des 3 derniers jours 7- Dclarer la TIAC la DDASS

Conduite tenir au niveau administratif

Dclaration
Les TIAC font partie des maladies dclaration obligatoire.

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La dclaration obligatoire consiste recueillir des informations aussi exhaustives que possible concernant tous les cas de certaines maladies dites maladies dclaration obligatoire auprs des biologistes et mdecins. Elle met en jeu deux procdures successives : le signalement et la notification. Les mdecins et les biologistes qui suspectent ou diagnostiquent une des maladies dclaration obligatoire doivent les signaler sans dlai et par tout moyen appropri (tlphone, tlcopie) au mdecin inspecteur de sant publique de la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de leur lieu d'exercice. Le signalement permet au mdecin inspecteur de sant publique de mettre en place les mesures de prvention individuelle et collective autour des cas, et le cas chant, de dclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination et agir pour la rduire. La notification intervient aprs le signalement et le plus souvent aprs confirmation du diagnostic. Les mdecins ou les biologistes dclarants notifient le cas au mdecin inspecteur de sant publique de la DDASS du lieu d'exercice au moyen d'une fiche spcifique chaque maladie. La notification permet d'analyser et de suivre l'volution de ces maladies au sein de la population afin de mieux cibler les actions de prvention locales et nationales.

Investigation
Elle comporte 3 volets : Epidmiologique : recensement des cas, description de l pidmie, identification de l aliment responsable - Recensement des cas - Description de l pidmie : - distribution des cas en fonction du temps => identifier le repas suspect - distribution des cas dans l espace => identification du ou des foyers - caractristiques des repas (menus dtaills) - Vrification des hypothses par l enqute (analytique) : elle repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire des malades ainsi que des non-malades. Dans les petites collectivits, on ralise une tude de cohorte et dans les collectivits plus larges une enqute cas-tmoins. Elles doivent permettre de suspecter la source de la TIAC. Les conclusions de l enqute pidmiologique orientent l enqute microbiologique et l tude de la chane alimentaire. Microbiologique : identification de l agent pathogne au niveau de la source suppose de contamination Des prlvements des aliments sont raliss en vue d analyses microbiologiques et toxicologiques. Des prlvements complmentaires sont galement raliss en divers points de la chane alimentaire. C est un lment important de l enqute car cette analyse permet des mesures prventives et ventuellement juridiques (sanctions, indemnisation, ). Sanitaire : tude de la chane alimentaire - Rle des aliments : les aliments sont le sige de la multiplication de bactries pathognes ou de toxines, favorise par : le dlai entre prparation et consommation, la temprature, l anarobiose. Les aliments et boissons suspects sont analyss par : - la Direction des Services Vtrinaires (DSV) (origine animale, prparations de restaurant) - la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Rpression des Fraudes (DCCRF) (origine non animale) - le Service d Hygine (eaux) -Etude de la chane alimentaire : - matires premires (production, transport, stockage) - aliments (prparation, transport, dlai de consommation) - locaux (hygine) - personnel (tat de sant, formation, comportement)

Actions mener
L enqute doit conduire proposer : des actions de prvention adaptes (correction des erreurs sur la chane alimentaire, retrait d un aliment contamin commercialis) des dispositions juridiques (sanctions, indemnisation des victimes)

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TIAC dans un tablissement de restauration collective Mesures immdiates : - consigner toutes les denres suspectes - ventuellement suspension de l activit de l tablissement jusqu aux conclusions de l enqute Mesures prventives : - correction des dfaillances au niveau de la chane alimentaire - rappel des rgles d hygine gnrale - remise en tat des locaux, destruction d levages infects - formation du personnel TIAC par un produit commercialis ou d origine hydrique - valuation des risques pouvant conduire au retrait de commercialisation du produit ou l interdiction d approvisionnement en la source d eau de boisson incrimine - renforcement de la surveillance des aliments et des eaux - si urgence : information du grand public par les mdias TIAC en milieu familial - rappeler les rgles d hygine alimentaire

Rapport
L enqute concernant une TIAC doit toujours faire l objet d un rapport crit dtaill. Son analyse et sa diffusion permettront : - d informer les personnels de sant et du secteur agroalimentaire d autres rgions de la survenue possible de tels pisodes et d adopter des mesures de prvention - de mieux connatre l pidmiologie des TIAC et donc d adapter la rglementation pour leur contrle et leur prvention - de faire progresser les connaissances scientifiques

Avant : viter les risques de contamination Les risques de contamination peuvent tre vits en mettant en oeuvre des mesures de prvention. Ces moyens peuvent tre de diffrente nature : - Respecter la rglementation en vigueur - Faire appel aux services dconcentrs de l'Etat (DDSV, DDASS, DDCCRF) - Appliquer la mthode HACCP (= Hazard Analysis Critical Control Point : procdure d'assurance qualit) et matriser les recommandations du guide de bonnes pratiques d'hygine (GBPH) - Tenir les denres alimentaires hors de la zone de temprature risque (= entre 10 et 60C), les chanes du chaud et du froid ne devant en aucun cas tre interrompues. Pendant : grer la TIAC Dans tous les cas d'accident collectif dont on ne peut pas, a priori, carter l'origine alimentaire, quel que soit l'tablissement concern, devront tre informs dans les plus bref dlais : - le mdecin rfrent de la DDASS - le directeur dpartemental des services vtrinaires Aprs : rechercher les causes La rglementation impose de conserver des repas tmoins au frais pendant 5 jours. En cas de TIAC, les repas tmoins, tous les restes et les prparations intermdiaires sont conservs pour analyse, afin d'identifier les agents responsables de la TIAC . Seules la DDASS et la DDSV sont habilites faire les prlvements et les communiquer des laboratoires agrs. Paralllement, la DDASS ralise des analyses dans les cuisines et sur le personnel de faon dceler un ventuel porteur sain l'origine de la TIAC.

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Prophylaxie

Elle intervient 3 niveaux : Au niveau de l Etat : - Service de veille vtrinaire (pouvoir d inspection, de rpression) - Obligation de traabilit (identification des lots permettant leur retrait) - AFSSA Au niveau professionnel : - mesures d hygine strictes (chane du froid +++) - surveillance des risques (prlvements rguliers en vue de leur analyse biologique) Au niveau des particuliers : - respect des dates de premption - respect des conditions de conservation des aliments - nettoyage rgulier du rfrigrateur - lavage soigneux des mains avant la manipulation des aliments - lavage l eau claire des produits frais - entretien de la cuisine et des ustensiles - voyage l tranger : se mfier de l eau courante et des aliments lavs avec celle-ci ; respect des traditions culinaires

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Bibliographie
Revue mdicale suisse - www.revmed.ch - 10 octobre 2007 E. PILLY - 20me dition 2006 www.invs.sant.fr/surveillance/tiac/signalement http://www.fr.wikipdia.org http://agriculture.gouv.fr/spip/ressources.themes.alimentationconsommation.securitesanitaire.surveillan cecontrolealerte.gestiondesnonconformites.tiac_r206.html http://www.ac-orleans-tours.fr/difor-haccp/micro.htm http://www.invs.sante.fr/surveillance/tiac/am_tiac.htm http://www.infectiologie.com/site/medias/diaporamas/autres/TIAC-molina-02.ppt

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