Revue de Pneumologie clinique (2012) 68, 84—90

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MISE AU POINT

Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals :

drainage ou chirurgie ?
Lung abscess and necrotizing pneumonia: Chest tube insertion or surgery?

P.-B. Pagès ∗, A. Bernard

Service de chirurgie thoracique, hôpital du Bocage Central, CHU de Dijon, 14, rue Gaffarel,
BP 77908, 21079 Dijon cedex, France

Disponible sur Internet le 22 février 2012

MOTS CLÉS Résumé Les abcès pulmonaires et les nécroses pulmonaires sont des complications peu
Abcès pulmonaires à fréquentes des pneumopathies aiguës à germes communautaires depuis l’avènement des anti-
germes banals ; biotiques. Leurs prises en charge s’appuient en premier lieu sur le traitement antibiotique
Nécrose pulmonaire ; adapté aux germes documentés. Cependant dans 11 à 20 % des cas d’abcès pulmonaires, ce
Drainage ; traitement est insuffisant, et un drainage soit endoscopique, soit percutané doit être envisagé.
Chirurgie En première intention, on se dirigera vers une technique peu invasive : endoscopique ou percu-
tanée radioguidée. En cas d’échec de ces deux techniques, le drainage chirurgical percutané par
minithoracotomie sera réalisé. Dans les nécroses pulmonaires, du fait de l’obstruction conjointe
de la bronche et des vaisseaux sanguins correspondant à un segment pulmonaire, le traitement
antibiotique systémique sera peu efficace. On proposera donc en cas d’échec de celui-ci, un
drainage chirurgical percutané, surtout si la nécrose se limite à un seul lobe. Le traitement
chirurgical sera quant à lui réservé : aux échecs de la stratégie de drainage chirurgical, aux
nécroses s’étendant à plusieurs lobes.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Lung abscesses and necrotizing pneumonia are rare complications of community-
Lung abscess; acquired pneumonia since the advent of antibiotics. Their management leans first of all on
Necrotizing the antibiotic treatment adapted on the informed germs. However, in 11 to 20% of the cases
pneumonia; of lung abscesses, this treatment is insufficient, and drainage, either endoscopic or per-
Chest tube insertion; cutaneous, must be envisaged. In first intention, we shall go to less invasive techniques:
Surgical drainage endoscopic or percutaneous radio-controlled. In case of failure of these techniques, a percuta-
neous surgical drainage by minithoracotomy will be performed. In the necrotizing pneumonia,

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pb.pages@live.fr (P.-B. Pagès).

0761-8417/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.pneumo.2012.01.004
Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals : drainage ou chirurgie ? 85

because of the joint obstruction of the bronchus and blood vessels corresponding to a lung
segment, the systemic antibiotic treatment will be poor effective. In case of failure of this one
we shall propose, a percutaneous surgical drainage, especially if the necrosis limits itself to a
single lobe. The surgical treatment will be reserved: in the failures of the strategy of surgical
drainage, in the necroses extending in several lobes.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les abcès pulmonaires

Les abcès pulmonaires constituent une complication peu
fréquente des pneumopathies aiguës à germes communau-
taires. Depuis l’avènement des traitements antibiotiques,
l’incidence des abcès pulmonaires a considérablement dimi-
nué et leur pronostic s’est amélioré [1]. Cependant dans
11 à 20 % des cas, ce traitement est insuffisant, et un drai-
nage soit endoscopique, soit percutané doit être envisagé.
En première intention, on se dirigera vers une technique
peu invasive : endoscopique ou percutanée radioguidée. En
cas d’échec de ces deux techniques, le drainage chirurgi-
cal percutané par minithoracotomie sera réalisé. De plus,
les abcès pulmonaires demeurent des complications grevées
d’une mortalité de l’ordre de 20 % [1,2]. Des facteurs prédis-
posant aux abcès pulmonaires sont bien établis : l’éthylisme,
le diabète, les pneumopathies d’inhalation, le cancer bron-
Figure 1. Scanner d’un abcès pulmonaire.
chique, les bronchectasies [3].

Définition douleur thoracique, l’altération de l’état général et la perte

Un abcès pulmonaire est défini comme une collection de pus
au sein du parenchyme pulmonaire, conduisant à la forma-
tion d’une cavité occupant moins de 50 % du lobe atteint,
et caractérisée par l’existence d’une coque fibreuse péri-
phérique [4,5]. La contamination a lieu dans la majorité
des cas par voie aérienne, rarement par voie systémique.
Les germes les plus fréquemment en cause, compliquant
les pneumopathies communautaires sont : Klebsiella pneu-
moniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et
Streptococcus pneumoniae [1]. L’abcès peut être dû à un ou
plusieurs germes.
Sur le plan radiologique, on doit suspecter un abcès pul-
monaire devant une opacité ronde, à paroi fine, associée à
un niveau hydro-aérique (Fig. 1).
Caractéristiques physiopathologiques
La plupart du temps, des sécrétions d’origine buccoden-
taires sont inhalées au cours d’un épisode d’inconscience,
contenant une grande quantité de microorganismes avec une
prédominance de bactéries anaérobies. Ces secrétions vont
se déposer au sein du parenchyme pulmonaire et provoquer
l’infection [6]. Il n’existe pas de localisation préférentielle,
l’ensemble du parenchyme pulmonaire peut être touché
[1,7].
Ensuite, 24 à 48 heures après l’épisode d’inhalation,
l’abcès est déjà formé, présentant un important potentiel
d’oxydoréduction et un pH acide favorisant la multiplica-
tion des bactéries [6]. L’abcès constitué, fermé, mène au
début de symptômes comme la forte fièvre, la toux, la
de poids.
Deux à trois semaines après le début des symptômes,
apparaît l’épisode de vomique : expectoration de sécrétions
purulentes, nauséabondes au cours d’un épisode de toux.
Elle correspond à la fistulisation de l’abcès avec l’arbre
trachéo-bronchique [6]. Fréquemment, il ne survient pas
d’épisode de vomique et les sécrétions purulentes restent
cloisonnées au sein de l’abcès.
Indications du drainage et de la chirurgie
La plupart des patients répondent au traitement antibio-
tique [8], cependant selon les données de la littérature, 11 à
21 % des patients porteurs d’un abcès pulmonaire ne seront
pas d’améliorés après un mois de traitement antibiotique
adapté. Ces patients doivent donc bénéficier d’un drainage
[7].
Différentes techniques de drainage sont décrites : le drai-
nage endoscopique, le drainage percutané radioguidé et le
drainage chirurgical (Tableau 1).
Le drainage endoscopique est réalisé sous anesthésie
locale, chez des patients non hypoxiques (contre-indiqué en
cas d’hypoxie). La technique consiste à mettre en place,
par voie nasale sous bronchoscope souple, un guide dans
la cavité abcédée après avoir repéré la bronche de drai-
nage par une bronchographie. Une fois le guide en position,
un cathéter de type pig-tail est introduit dans la cavité.
Une injection de produit de contraste permet de visuali-
ser la bonne position du cathéter dans la cavité abcédée.
Ce cathéter permet alors l’administration d’antibiotiques
in situ. Il s’agit d’une méthode peu invasive, réalisable en
86 P.-B. Pagès, A. Bernard

Tableau 1 Principales études sur le drainage des abcès pulmonaires.

Auteur, année Type de Nombre de Âge moyen % de % de succès % de résection
drainage patients dans le des complications du primaire de la chirurgicale
groupe traité patients groupe traité technique associée
Herth, 2005 Endoscopique 42 48,9 9,5 (4) 90 (38) 2,3 (1)
VanSonnenberg, Percutané 19 NR 21 (4) 94,7 (18) 15,7 (3)
1991
Yunus, 2009 Percutané 19 36,3 42,1 (8) 10,5 (2)
Yellin, 1985 Chirurgical 7 0 100 0
Weissberg, 1984 Chirurgical 7 0 100 0
Succès primaire : succès de la technique initialement mise en œuvre, sans complication, ni geste complémentaire. NR : Non Rapporté

Tableau 2 Type de complications rencontrées dans les principales études. Pourcentage au sein de l’effectif total.
Auteur, année Effectif % pneumothorax % hémothorax % hémoptysies % fistules % défaillances
bronchopleurales respiratoires
Herth, 2005 2 0 0 2,3 (1) 0 2,3 (1)
VanSonnenberg, 1 0 5,2 (1) 0 0 0
1991
Yunus, 2009 9 26,31 (5) 0 10,52 (2) 10,52 (2) 0

cas d’existence d’une bronche de drainage de l’abcès. Entre
les mains d’un médecin expérimenté, cette technique peut
constituer une bonne alternative [7]. Herth et al. rapportent
un taux de guérison de 90 % sur une série de 42 patients trai-
tés par voie endoscopique, après 6,2 jours de traitement
en moyenne (Tableau 1). Deux patients ont nécessité une
ventilation mécanique après la mise en place du cathéter
(Tableau 2).
Le drainage percutané radioguidé est réalisé sous anes-
thésie locale. Il consiste à mettre en place un cathéter de
drainage au sein de l’abcès pulmonaire sous contrôle scano-
graphique [5]. Après ponction à l’aide d’un trocart, rendu
simple par la symphyse pleurale crée par l’abcès, un cathé-
ter est introduit dans l’abcès. Il faut éviter un trajet du
cathéter au sein du parenchyme normal afin de limiter le
risque d’hémorragie et de formation de fistule broncho-
pleurale [9]. La taille du cathéter de drainage doit être
suffisante pour maintenir la perméabilité de celui-ci et per-
mettre l’écoulement du liquide. Le cathéter est ensuite
placé en aspiration à −20 cmH2 O, facilitant l’évacuation
du pus et la rétraction de la cavité abcédée. Van Sonnen-
berg et al. rapportent une guérison chez la totalité des
19 patients traités pour abcès pulmonaire par voie percu-
tanée [8] (Tableau 1). Les délais de guérison se situant
entre dix et 15 jours. Yunus rapporte une série de 19 patients
présentant des abcès pulmonaires : huit patients (42,1 %)
guérirent sans complications, cinq patients (26,3 %) déve-
loppèrent un pneumothorax dont deux nécessitèrent un
nouveau drainage, deux patients (10,5 %) présentèrent une
hémoptysie, deux patients (10,5 %) présentèrent une fistule
bronchopleurale et durent être opérés [10] (Tableaux 2 et 3).
Le drainage chirurgical permet d’évacuer la totalité du
matériel infecté et prévient ainsi le risque de dissémina-
tion de l’infection dans le reste du parenchyme pulmonaire
[2]. Ce drainage est réalisé sous anesthésie locale par une
courte incision. En général, il existe une symphyse pleurale
en regard de l’abcès, on réalise alors une incision du paren-
chyme pulmonaire fibrosé sur 1 cm, avant d’accéder à la
cavité abcédée. Le drain thoracique est alors placé dans
la cavité et relié à un système d’aspiration à −20 cm H2 O,

Tableau 3 Principales études sur la prise en charge des nécroses pulmonaires.

Auteur, Nombre de Âge moyen % de patients traités % Survie % de patients dépendant
année patients des globale du respirateur
traités patients
Médicalement Chirurgicalement En En
préopératoire postopératoire
Reimel, 2006 35 0 100 91,4 (32) 68,6 (24) 11,4 (4)
Krishnadasan, 5 0 100 100 (5) 60 (3) 20 (1)
2000
Refaely, 1997 3 28,3 100 100
Penner, 1994 25 47,4 40 (10) 60 (15) 84 (21)
Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals : drainage ou chirurgie ?
Tableau 4 Interventions pratiquées pour les nécroses pulmonaires.
Auteur, année Nombre de Thoracostomie Pneumonectomie Lobectomie Segmentectomie Wedge-
patients première
opérés
Reimel, 2006 35 0 4
Krishnadasan, 5 0 1
2000
Refaely, 1997 3 3 2
permettant l’écoulement du pus [2] (Tableaux 1 et 4). Yel-
lin et al. rapportent un taux d’échec du traitement médical
des abcès pulmonaires de 14 % (sept patients) sur une série
de 48 patients. Ces sept patients ont évolués favorablement
après drainage chirurgical [11]. Au cours de l’échec du trai-
tement médical, le drainage chirurgical doit être préféré à
la lobectomie [12]. Weisseberg rapporte une série de sept
patients présentant un abcès pulmonaire, dont l’état géné-
ral contre-indiquait une résection de type lobectomie, qui
ont tous évolué favorablement après drainage chirurgical
[12]. La résection chirurgicale des abcès qui était la pierre
angulaire du traitement avant l’apparition des antibiotiques
[13] est devenue exceptionnelle, seulement indiquée en cas
d’échec du drainage chirurgical [14].
Conclusion
Bien que limitée, l’analyse de la littérature, permet de
proposer une conduite à tenir devant un abcès pulmonaire
compliquant une pneumopathie communautaire à germes
banals résistante au traitement antibiotique. En premier
lieu, on proposera une technique de drainage peu invasive :
drainage endoscopique (contre-indiqué en cas d’hypoxie) ou
drainage percutané radioguidé, techniques qui permettent
dans la majorité des cas d’obtenir une guérison. En cas
d’échec d’une de ces deux techniques, on se tournera alors
vers un drainage chirurgical par mini-thoracotomie sous
anesthésie locale. Enfin, en cas d’échec du drainage chi-
rurgical, on discutera une résection chirurgicale de l’abcès
qui est devenue exceptionnelle à l’heure actuelle.
Cas particulier des patients de réanimation
Chez les patients de réanimation, sous respirateur pour
une détresse respiratoire après une pneumopathie aigüe
à germes communautaires, la découverte d’un abcès pul-
monaire se fait le plus souvent de façon fortuite sur la
radiographie pulmonaire. En effet, un infiltrat pulmonaire
non résolutif sous traitement antibiotique, chez un patient
fragile sous respirateur, doit systématiquement faire suspec-
ter un abcès pulmonaire [3].
Les germes en cause identifiés sont : K. pneumoniae,
S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et S. aureus
[15,16].
Un scanner thoracique confirmera le diagnostic [3]. Chez
les patients présentant un abcès pulmonaire, en plus du
traitement antibiotique adapté, on réalisera alors un drai-
nage percutané, associé à la mise en place d’une canule
de ventilation à double lumière. En effet, le principal
risque chez ces patients est la contamination du poumon
87
Débridement
resection
18 2 4 7
3 0 1 0
1 0 0 0
controlatéral par les sécrétions issues de l’abcès, c’est
pourquoi il est recommandé de ventiler les deux poumons
séparément [3]. La pneumopathie controlatérale étant une
complication sévère du patient sous respirateur qui peut
être prévenue si le diagnostic est précoce. Le risque associé
chez ces patients ventilés est l’obstruction de la canule par
les sécrétions très épaisses provenant de l’abcès [3].
Le drainage des abcès pulmonaires doit être systéma-
tique, deux techniques sont possibles : soit un drainage
radioguidé par voie percutané, soit drainage chirurgical.
Le drainage percutané est la technique de choix chez
ces patients très fragiles [3], le drainage chirurgical sera
réservé aux échecs du traitement percutané. La plupart du
temps ces patients sous respirateur sont hypoxiques, contre-
indiquant la technique endoscopique de drainage [2].
La résection chirurgicale des abcès demeure exception-
nelle, réservée :
• aux échecs de drainage chirurgical des abcès [14] ;
• aux patients pour lesquels un sevrage du respirateur est
impossible [2] ;
• aux patients présentant une cavité abcédée dont le dia-
mètre est supérieur à 4 cm [2].
Rice et al. rapportent une série de 14 patients sous
respirateur, présentant des abcès pulmonaires de plus de
4 cm de diamètre : 11 patients bénéficièrent d’un drainage
chirurgical et trois bénéficièrent d’une thoracostomie et
d’un drainage chirurgical. L’évolution fut favorable chez
11 patients, mais trois patients décédèrent : un seul de ces
décès était lié à une complication d’un abcès pulmonaire
[17].
Le décès, chez les patients sous respirateur pour pneu-
mopathies aiguës communautaires, est habituellement dû à
une défaillance multiviscérale, elle-même liée à une septi-
cémie, à un abcès ou un empyème. Le drainage chirurgical
des abcès pulmonaires a montré qu’il pouvait permettre de
résoudre ces défaillances multiviscérales [2].
Les nécroses pulmonaires
La nécrose pulmonaire est une complication peu fréquente
des pneumopathies bactériennes. Il s’agit d’un proces-
sus inflammatoire conduisant à l’obstruction conjointe
de la bronche et des vaisseaux sanguins d’un segment
pulmonaire. Du fait de l’obstruction des vaisseaux, le
traitement antibiotique systémique est inefficace, condui-
sant à une destruction progressive du segment pulmonaire
correspondant, et au risque de voir se constituer une fis-
tule bronchopleurale et une hémoptysie massive [18]. On
88
Figure 2. Scanner d’une pneumopathie nécrosante. Notez les
zones de nécrose ne prenant pas le contraste (flèches).
proposera donc en cas d’échec du traitement antibiotique,
un drainage chirurgical percutané, surtout si la nécrose se
limite à un seul lobe. Le traitement chirurgical sera quant à
lui réservé : aux échecs de la stratégie de drainage chirurgi-
cal, aux nécroses s’étendant à plusieurs lobes.
Définition
On distingue deux entités très proches : les nécroses pulmo-
naires et les gangrènes pulmonaires.
Les pneumopathies nécrosantes se caractérisent par une
consolidation du parenchyme pulmonaire, associée à des
micro-abcès et une absence de perfusion sanguine au scan-
ner [4] (Fig. 2 et 3).
Les gangrènes pulmonaires se caractérisent par une perte
de perfusion sanguine d’une partie d’un lobe pulmonaire,
la nécrose centrale touchant plus de 50 % du lobe atteint,
et est associée à une obstruction centrale des vaisseaux et
de la bronche. On retrouve de plus grandes cavités au sein
desquelles flottent des débris nécrotiques [4].
Les facteurs de risques de voir se développer une gan-
grène pulmonaire sont les mêmes que ceux de voir se
développer une pneumopathie à germes communautaires :
insuffisance respiratoire chronique, diabète, alcoolisme,
dénutrition [15].
Figure 3. Scanner d’une gangrène pulmonaire du poumon droit
associée à un épanchement pleural droit.
P.-B. Pagès, A. Bernard
Caractéristiques physiopathologiques
Les micro-organismes les plus fréquemment rencontrés
sont : dans plus de 50 % des cas, K. pneumoniae ; puis,
par ordre de fréquence : S. pneumoniae, H. influenzae,
P. aeruginosa [2,7].
Sur le plan physiopathologique, les caractéristiques sont
les suivantes [18,15] :
• le processus se développe avec prédilection dans le lobe
supérieur droit, puis le lobe supérieur gauche ; ensuite,
sont touchés les lobes inférieurs et rarement le lobe
moyen ;
• la lésion initiale se caractérise par l’apparition d’une
vascularite touchant à la fois les vaisseaux bronchiques
et pulmonaires, conduisant à une thrombose extensive à
l’ensemble des vaisseaux pulmonaires à destinée du lobe
infecté, ainsi qu’aux vaisseaux bronchiques : ce proces-
sus thrombotique semble lié à cette vascularite localisée
induite par les agents infectieux, qui provoquent une
altération de l’endothélium vasculaire responsable de
l’activité procoagulante ;
• à la différence d’une embolie pulmonaire où la circulation
bronchique est maintenue, dans la gangrène pulmonaire,
l’ensemble de la circulation pulmonaire, y compris la
circulation bronchique, est thrombosée, aboutissant à
l’infarctus pulmonaire ;
• l’architecture du poumon infecté est maintenue au départ
du processus, puis doucement évolue vers la liquéfaction.
Caractéristiques radiologiques
Penner et al. ont décrit la séquence radiologique du proces-
sus pathologiques conduisant au diagnostic [15] :
• consolidation du lobe accompagnée d’un élargissement du
lobe avec bombement extérieur de la scissure ;
• apparition, au sein du lobe consolidé, de lacunes qui vont
ensuite grandir pour former une large cavité ; le lobe pul-
monaire atteint devient « flottant » au sein d’une cavité
liquidienne, voire même mobile ;
• occasionnellement, un croissant gazeux peut être visua-
lisé, détaché du parenchyme pulmonaire viable.
De plus, on note une sténose serrée sur la bronche ven-
tilant le lobe affecté.
Indications du drainage et de la chirurgie
Au cours du processus infectieux de gangrène pulmonaire, la
disparition du flux sanguin dans le lobe infecté, ainsi que la
sténose bronchique expliquent la faible efficacité du traite-
ment antibiotique et l’absence d’expectoration de matériel
nécrotique [19].
La prise en charge médicale initiale passe par une sur-
veillance scanographique régulière. En effet, le scanner
semble pouvoir prédire la probabilité d’échec du traitement
médical, et peut être utilisé pour le suivi évolutif de ces
infections, afin de déterminer s’ils progressent, sont stabili-
sés ou régressent [4]. Ces patients doivent donc bénéficier,
toutes les 48 à 72 heures, d’un scanner qui, en fonction de
leur évolution clinique, doit permettre d’apprécier la néces-
sité d’une prise en charge chirurgicale [4].
Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals : drainage ou chirurgie ?
Il existe cependant une controverse concernant les indi-
cations et les délais de prise en charge chirurgicale des
nécroses pulmonaires infectieuses [20]. En effet, les don-
nées de la littérature sont limitées et il semble difficile
d’émettre des recommandations. Cependant, les principaux
auteurs proposent une prise en charge similaire :
• on commencera par pratiquer un suivi radiologique régu-
lier, ainsi qu’un suivi scanographique régulier si une cavité
nécrotique est visible initialement ;
• un traitement médical associé à de la kinésithérapie
intensive sera proposé si, au scanner, la bronche de drai-
nage de la cavité est ouverte [15] ;
• le drainage percutané sera réalisé si le scanner montre
que la bronche de drainage est occluse ou très sténo-
sée [7] ; de même, si la nécrose se limite à un seul lobe,
un drainage chirurgical percutané est souvent suffisant
pour améliorer l’état clinique du patient [18] ; cependant,
ce drainage percutané semble associé à un taux élevé
d’échec, et à une augmentation des complications dans
les cas de nécroses pulmonaires [19] ;
• le traitement chirurgical sera, quant à lui, réservé aux
échecs de la stratégie de drainage chirurgical [7] et aux
nécroses s’étendant à plusieurs lobes [20].
Pour certains auteurs, la résection chirurgicale d’emblée
semble trop radicale. Refaely et al. proposent un traitement
en deux temps : le premier temps consiste en une thora-
costomie, associée à un traitement médical optimal, pour
assécher la cavité nécrosée ; dans un second temps, une
semaine plus tard, est réalisée la résection chirurgicale du
parenchyme nécrosé [21].
Dans ce contexte infectieux, au cours de la résection
chirurgicale, le moignon bronchique doit être systématique-
ment renforcé avec du tissu viable pour réduire le risque
et la sévérité d’une fistule bronchopleurale postopératoire
[4,19]. De plus, les patients chez lesquels il persiste une
cavité résiduelle après résection peuvent bénéficier de la
mise en place d’un système d’irrigation de cette cavité. En
effet, cet espace résiduel est à risque d’empyème : des stra-
tégies telles que l’irrigation constituent une technique de
prévention ou de traitement de cet espace résiduel [4,19].
Les lésions pulmonaires périphériques se trouvant au
niveau des bases sont accessibles à une toilette pleu-
rale sous vidéo-thoracoscopie et à leur couverture par un
lambeau musculaire thoracique descendu au contact des
lésions parenchymateuses, dans le but de limiter les fuites
aériennes [4].
Conclusion
La nécrose pulmonaire est une complication rare des
pneumopathies infectieuses bactériennes. Des critères
radiologiques précis permettent une prise en charge la
mieux adaptée, en ayant recours au traitement médical,
au drainage percutané et exceptionnellement à la résection
chirurgicale.
Cas particulier des patients de réanimation
Chez les patients de réanimation sous respirateur pour une
défaillance respiratoire secondaire à une nécrose pulmo-
naire, la stratégie de prise en charge est similaire. Dans
89
un bon nombre de cas, la résection chirurgicale permet de
traiter la pathologie infectieuse pulmonaire sous-jacente et
ainsi le sevrage ventilatoire. Cette résection ne peut pas
être pratiquée chez des patients instables : ceux-ci doivent
bénéficier dans un premier temps d’un drainage chirurgi-
cal ou radioguidé. Cette démarche apparaît bénéfique pour
réaliser dans un second temps une résection parenchyma-
teuse sous contrôle, même si un certain nombre de patients
nécessitent toujours d’être ventilés [4]. En effet, les candi-
dats au traitement chirurgical sont les patients chez lesquels
persistent des signes infectieux mais ne nécessitant pas le
recours à des amines vasopressives au moment de la chirur-
gie [4].
Cependant, ces résections pulmonaires peuvent égale-
ment être pratiquées même dans les cas où les patients sont
hautement dépendants du respirateur, avec des résultats
acceptables [19]. Sur le plan technique, ces patients sup-
portant mal l’exclusion pulmonaire, l’intervention pourra
être réalisée avec une canule simple lumière. On peut éga-
lement avoir recours à des « bloqueurs » afin d’affaisser le
poumon à opérer, de faciliter l’exposition et de limiter le
risque d’aspiration controlatérale [4].
Enfin, les patients qui présentent une atteinte parenchy-
mateuse bilatérale et qui sont dépendants du respirateur
ont un pronostic plus sombre et une plus grande probabilité
de rester dépendants du respirateur. Dans ce sous-groupe,
à moins qu’il y ait une preuve évidente d’infection pulmo-
naire, il est préférable de s’abstenir d’avoir recours à la
chirurgie. Néanmoins, chez ces patients ventilés persistent
de bons candidats pour une résection chirurgicale, s’il existe
une preuve que le processus de nécrose pulmonaire est la
source la plus probable du sepsis persistant [4].
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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