ÉTUDES

Santé publique 2006, volume 18, no 2, pp. 235-244

Évolution de l’autonomie
fonctionnelle en soins de suite
gériatriques : un indicateur
de performance ?
Evolution of functional autonomy in geriatric
medium-term care units: a reliable
performance indicator?
J. Holstein (1), A. Neumann (2), Y.E. Le Roux (1), I. Gasquet (1),
A. Lahlou (3), S. de Chambine (1)

Résumé : L’objectif de cette étude est de comparer l’évolution de l’état de

dépendance fonctionnelle entre le début et la fin de l’hospitalisation dans des services
de soins de suite gériatriques, afin de proposer cette variable comme indicateur de
la performance clinique de ces services. Le différentiel de score de dépendance
physique observé a été déterminé pour chaque séjour et le taux d’amélioration
fonctionnelle significative (AFS) ajusté a été calculé pour chaque service. Ce taux
ajusté d’AFS a été ensuite comparé au taux d’AFS de l’ensemble des services. Le
taux d’AFS global de l’ensemble des services est de 23 % en 2004. Sept des
49 services étudiés présentent un taux ajusté d’AFS significativement inférieur à la
moyenne de l’ensemble des services étudiés. Cette étude constitue l’un des premiers
travaux d’analyse de performance dans le secteur de soins de suite, et le taux d’AFS
semble être un indicateur pertinent dans ce cadre.

Summary : The objective of this study was to compare the evolution of the level of
functional dependence of patients between the time of their hospital admission and
release following treatment received in the geriatric medium-term care units, in order to
propose this variable as a clinical performance indicator for this type of service. The
differential score of physical dependence observed was determined for each hospital
stay, and the adjusted significant functional improvement rate (SFI) was calculated for

(1) Mission Prospective et Performance Médicale, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 3, avenue

Victoria, 75004 Paris.
(2) Département d’Information Médicale, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 3, avenue Victoria,
75004 Paris.
(3) Service de Gérontologie, Hôpital Charles Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry.

Tiré à part : J. Holstein Réception : 09/09/2005 - Acceptation : 07/03/2006

josiane.holstein@sap.aphp.fr
236 J. HOLSTEIN, A. NEUMANN, Y.E. LE ROUX,
I. GASQUET, A. LAHLOU, S. DE CHAMBINE

every unit. This adjusted SFI rate was then compared to the overall rate of all of the
units combined. The overall SFI rates were 23 % in 2004. Seven of the 49 units studied
present an adjusted rate significantly inferior to the average rate of the total number of
units combined. This study constitutes one of the first performance analyses in the
medium-term sector, and the adjusted SFI rate seems to be a pertinent and reliable
indicator within this framework.

Mots-clés : soins de suite gériatrique - dépendance - performance.

Key words : geriatric medium-term care units - dependence - performance.

Introduction patients doit permettre d’évaluer la

L’évaluation de la performance hos-
pitalière devient une préoccupation
croissante pour les acteurs hospita-
liers [2, 8, 11, 16, 21]. Dans le secteur
de court séjour, plusieurs indicateurs
de performance sont utilisés dans les
travaux de comparaison de perfor-
mance : la durée de séjour hospitalier
(standardisée sur une base de référen-
ce), la mortalité intra-hospitalière ajus-
tée en sont des exemples [13, 17, 20].
Dans le secteur de soins de suite ou
de réadaptation (SSR), les indicateurs
de performance utilisés en court sé-
jour sont le plus souvent non perti-
nents. Cependant, il paraît nécessaire
de réussir à mettre en place ce type
d’indicateurs pour les services de
SSR, afin de ne pas occulter l’analyse
d’activité et de qualité d’une partie non
négligeable du secteur hospitalier.
Les informations recueillies dans le
cadre du Programme de Médicalisa-
tion du Système d’Information (PMSI)
en secteur de SSR, qui a été mis en
place en France dans le secteur public
en 1998 [15], constituent des données
standardisées qui semblent intéres-
santes pour l’élaboration et la mise en
place d’indicateurs de performance
clinique dans ce secteur. En parti-
culier, le recueil hebdomadaire de
l’état de dépendance physique des
performance des services sur le plan
de l’amélioration fonctionnelle, qui
représente l’une des missions du
secteur de SSR.
Objectif
L’objectif de l’étude est de compa-
rer le degré d’amélioration fonction-
nelle entre l’admission et la sortie des
patients dans les unités de soins
de suite gériatrique de l’Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP),
en utilisant l’échelle de dépendance
de l’outil PMSI SSR, afin de proposer
ensuite d’utiliser ce critère en tant
qu’indicateur de performance clinique
dans ce secteur.
Matériel et méthodes
Services concernés
L’étude a été menée dans l’en-
semble des services de soins de suite
gériatriques de l’AP-HP (49 au total,
correspondant à environ 3 000 lits), ce
type de services représentant 65 % de
l’activité du secteur SSR à l’AP-HP.
Variables d’étude
Les variables analysées sont celles
évaluant l’autonomie fonctionnelle des
 AUTONOMIE FONCTIONNELLE EN SOINS DE SUITE GÉRIATRIQUES
patients. Celle-ci est mesurée, dans le
recueil PMSI SSR, par une grille de six
items (quatre concernant la dépen-
dance physique et évaluant les fonc-
tions de locomotion, habillage, ali-
mentation et continence, et deux
évaluant l’autonomie psychique) [7].
Chacun des six items est coté de 1 à
4, ces niveaux correspondent à un de-
gré de dépendance croissante. Ainsi,
pour un item donné, le niveau 1 cor-
respond à une autonomie totale et le
niveau 4 correspond à une dépendan-
ce totale. Le score de dépendance
physique est calculé en sommant la
cotation des 4 items de dépendance
physique. Sa valeur maximum est
de 16 (dépendance totale), et son mi-
nimum est de 4 (autonomie totale).
La principale variable étudiée ici est
le différentiel du score de dépendance
physique entre la sortie et l’entrée du
patient dans les services. Ainsi, si
l’état du patient s’améliore, ce diffé-
rentiel est négatif, et positif si l’état
fonctionnel du patient se dégrade.
L’amélioration fonctionnelle a été
considérée comme significative lors-
que le différentiel du score de dépen-
dance physique était inférieur ou égal
à – 3. Cette valeur représente la varia-
tion minimale significative en termes
fonctionnels d’après les cliniciens gé-
riatres et rééducateurs consultés dans
les services participant à cette étude.
Inclusion des séjours
Tous les séjours des patients sortis
en 2004 ont été concernés, hormis les
séjours dont l’issue était le décès ou
un transfert en urgence dans un autre
hôpital. De même ont été exclus les
séjours avec un score de dépendance
physique inférieur à 7 à l’entrée, car il
était impossible, pour ces séjours, de
repérer une AFS d’au moins 3 points,
le score minimum de cotation à
l’échelle de dépendance étant de 4.
237
Plan d’analyse
Pour chaque service étudié, a été
calculé le taux brut d’amélioration
fonctionnelle significative (AFS). L’ajus-
tement du taux d’AFS a concerné plu-
sieurs variables :
– Le premier critère d’ajustement
était la pathologie prise en charge, dé-
crite par la ligne de produits de morbi-
dité de l’outil OAP SSR (Outil d’Ana-
lyse du PMSI en SSR) d’analyse des
données du PMSI SSR [9]. Cet outil
permet un classement des séjours de
SSR dans des lignes de produit en
fonction de la pathologie principale
prise en charge au début du séjour.
Il existe actuellement 96 lignes de
produit différentes.
– Le deuxième critère d’ajustement
était le score de dépendance phy-
sique à l’entrée, décliné en 4 classes
(classe 1 : dépendance faible, score
inférieur à 10 ; classe 2 : dépendance
moyenne, score compris entre 10 et
11 ; classe 3 : forte dépendance, score
égal à 12 ; classe 4 : très forte dépen-
dance, score supérieur à 12).
– Le dernier facteur d’ajustement
était la durée de séjour en SSR, décli-
née en 4 classes : moins de 16 jours,
16 à 30 jours, 31 à 60 jours et plus de
60 jours. Les bornes de ces quatre
classes ont été définies en fonction de
l’aspect de la courbe des durées de
séjours observées dans les données
de l’étude.
Le taux d’AFS de chacun des ser-
vices étudiés, ainsi que son intervalle
de confiance à 95 %, ont été calculés
en tenant compte du triple ajustement
décrit ci-dessus. Ce taux ajusté d’AFS
correspond au taux d’AFS attendu
dans un service donné, sous l’hypo-
thèse d’une répartition identique à cel-
le de l’ensemble des services étudiés
pour les lignes de produit, les classes
de dépendance physique à l’entrée et
les classes de durée du séjour.
238 J. HOLSTEIN, A. NEUMANN, Y.E. LE ROUX,
I. GASQUET, A. LAHLOU, S. DE CHAMBINE

Lorsque l’intervalle de confiance ex- nul. La figure 1 présente l’histogram-

cluait le taux global d’AFS, le service
correspondant était considéré comme
variant de manière significative par
rapport à la moyenne de l’ensemble
des services en termes d’évolution de
l’autonome fonctionnelle.
me du différentiel pour l’ensemble des
séjours étudiés. Le taux global d’AFS
est de 23 %.
Classement des services
en fonction du taux d’amélioration
fonctionnelle significative (AFS)

Résultats Le tableau I présente le positionne-

Caractéristiques générales
La base d’analyse, après exclusion
des séjours non conformes aux cri-
tères d’inclusion, était constituée de
6273 séjours, répartis sur 49 services.
Sur l’ensemble des séjours étudiés,
le niveau moyen du différentiel du sco-
re de dépendance physique est de
– 1,16 ± 2,59. Toutes les valeurs pos-
sibles du différentiel (de – 12 à 9) ap-
paraissent. Cinquante deux pour cent
des séjours présentent un différentiel
ment des 49 services en fonction du
taux ajusté d’AFS, qui varie entre 0 %
et 46 %.
Sept services ont un taux ajusté
d’AFS significativement inférieur au
taux global d’AFS, et 5 ont un taux
ajusté d’AFS significativement supé-
rieur au taux global d’AFS.
Résultats pour les pathologies
les plus fréquentes
En fonction des lignes de produit
des pathologies, on observe des

4 000

3 000
Fréquence

2 000

1 000

0
2 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
–1 –1 –1 – – – – – – – – –
Différentiel du score de dépendance physique

Figure 1 : Répartition du différentiel de score de dépendance physique sur l’ensemble des

séjours étudiés.
 AUTONOMIE FONCTIONNELLE EN SOINS DE SUITE GÉRIATRIQUES 239

Tableau I : Positionnement des services en fonction du taux ajusté d’amélioration

fonctionnelle significative (AFS) Le taux global d’AFS est de 22,9 %.

Taux ajusté IC 95 %
Hôpital - Service Taux brut d’AFS p
d'AFS du taux ajusté d'AFS
Hôpital A - Service 1 0,0% 0,0% [0,0% - 100%] NS
Hôpital B - Service 1 0,0% 0,0% [0,0% - 10,7%] *
Hôpital A - Service 2 1,8% 2,2% [0,0% - 12,1%] *
Hôpital C - Service 1 2,4% 2,7% [0,3% - 9,7%] *
Hôpital A - Service 3 2,8% 3,1% [0,0% - 17,1%] *
Hôpital D - Service 1 5,3% 5,5% [1,5% - 14,1%] *
Hôpital E - Service 1 5,9% 7,8% [0,9% - 28,2%] NS
Hôpital D - Service 2 8,3% 8,3% [0,9% - 29,8%] NS
Hôpital A - Service 4 8,7% 8,8% [2,4% - 22,6%] *
Hôpital D - Service 3 9,0% 9,5% [3,5% - 20,8%] *
Hôpital F - Service 1 9,1% 10,2% [0,1% - 56,5%] NS
Hôpital G - Service 1 9,3% 12,5% [3,4% - 31,9%] NS
Hôpital H - Service 1 10,0% 10,8% [3,5% - 25,2%] NS
Hôpital D - Service 4 11,3% 13,8% [5,0% - 30,1%] NS
Hôpital I - Service 1 11,6% 15,3% [7,3% - 28,1%] NS
Hôpital J - Service 1 12,5% 18,0% [2,0% - 65,0%] NS
Hôpital H - Service 2 13,9% 16,7% [8,0% - 30,8%] NS
Hôpital S - Service 1 14,1% 15,2% [7,3% - 28,0%] NS
Hôpital K - Service 1 14,1% 13,5% [6,7% - 24,2%] NS
Hôpital A - Service 5 14,6% 14,0% [5,1% - 30,6%] NS
Hôpital S - Service 2 16,7% 18,2% [3,7% - 53,2%] NS
Hôpital H - Service 3 17,2% 15,1% [9,2% - 23,3%] NS
Hôpital L - Service 1 18,1% 18,4% [12,2% - 26,8%] NS
Hôpital B - Service 2 19,1% 16,7% [10,8% - 24,6%] NS
Hôpital M - Service 1 19,4% 18,4% [7,4% - 37,9%] NS
Hôpital N - Service 1 19,7% 20,4% [13,1% - 30,4%] NS
Hôpital K - Service 2 21,4% 20,6% [12,2% - 32,5%] NS
Hôpital O - Service 1 22,3% 21,8% [14,8% - 30,9%] NS
Hôpital C - Service 2 23,8% 22,8% [14,8% - 33,7%] NS
Hôpital P - Service 1 25,4% 23,7% [13,6% - 38,5%] NS
Hôpital T - Service 1 26,3% 29,1% [9,4% - 67,9%] NS
Hôpital A - Service 6 26,9% 23,0% [9,2% - 47,3%] NS
Hôpital A - Service 7 27,6% 39,0% [16,8% - 76,9%] NS
Hôpital M - Service 2 27,6% 29,1% [18,0% - 44,5%] NS
Hôpital I - Service 2 29,9% 27,6% [17,5% - 41,4%] NS
Hôpital Q - Service 1 30,4% 28,6% [16,6% - 45,8%] NS
Hôpital E - Service 2 30,8% 25,8% [16,5% - 38,4%] NS
Hôpital S - Service 3 31,5% 29,5% [19,8% - 42,4%] NS
Hôpital H - Service 4 32,4% 36,5% [22,9% - 55,3%] NS
Hôpital L - Service 2 34,4% 30,2% [20,5% - 42,9%] NS
Hôpital R - Service 1 34,8% 35,7% [20,4% - 58,0%] NS
Hôpital L - Service 3 37,3% 34,6% [22,4% - 51,1%] NS
Hôpital L - Service 4 38,5% 36,8% [24,8% - 52,5%] *
Hôpital C - Service 3 39,3% 44,8% [33,0% - 59,4%] *
Hôpital G - Service 2 40,8% 45,6% [27,9% - 70,5%] *
Hôpital R - Service 2 41,7% 39,8% [12,8% - 92,9%] NS
Hôpital B - Service 3 46,3% 37,5% [26,4% - 51,6%] *
Hôpital G - Service 3 46,8% 44,2% [32,9% - 58,1%] *
Hôpital U - Service 1 50,0% 45,9% [9,2% - 100%] NS
240
variations du taux global d’AFS. Les
trois lignes de produit les plus fré-
quentes dans la population étudiée
sont, par ordre de fréquence décrois-
sante, les démences, la pathologie
vasculaire cérébrale et les fractures du
col fémoral. Pour les démences (18 %
des patients), le taux brut d’AFS est de
14 % pour les déments versus 25 %
pour les non-déments. Pour la patho-
logie vasculaire cérébrale (10 % des
patients), le taux brut d’AFS est de
21 % versus 23 %, et pour les frac-
tures du col fémoral (8 % des patients),
il est de 37 % versus 22 %.
Effet du score de dépendance
physique à l’entrée
La figure 2 présente le taux brut
d’AFS en fonction du niveau de dé-
pendance physique à l’admission
40
30
Taux d'AFS brut (%)
20
10
0
6 7
Taux d'AFS brut
Figure 2 : Taux brut d’amélioration fonctionnelle significative (AFS) sur l’ensemble des
séjours étudiés en fonction du score de dépendance physique à l’entrée dans le service.
J. HOLSTEIN, A. NEUMANN, Y.E. LE ROUX,
I. GASQUET, A. LAHLOU, S. DE CHAMBINE
dans le service. On observe une amé-
lioration maximale de l’état fonctionnel
(taux brut d’AFS de 32 %) pour les pa-
tients dont le score de dépendance
physique à l’entrée est de 12, l’amélio-
ration étant moindre (taux brut d’AFS
de 22 %) pour les patients initialement
peu ou très dépendants et particuliè-
rement faible pour un score à l’entrée
inférieur à 10.
Effet de la durée de séjour
La figure 3 présente le taux brut
d’AFS en fonction de la durée de sé-
jour. La moyenne de la durée de sé-
jours est de 74 jours ± 61 jours. On
observe une amélioration maximale de
l’état fonctionnel (taux brut d’AFS de
28 %) pour les patients dont la durée
de séjour est supérieure à 60 jours. Le
taux brut d’AFS pour une durée de
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Score de dépendance à l'entrée
Répartition du score à l'entrée
 AUTONOMIE FONCTIONNELLE EN SOINS DE SUITE GÉRIATRIQUES 241

40

30
Taux d'AFS brut (%)

20

10

0
0 30 60 90 120 150 180 210
Durée du séjour

Taux d'AFS brut Répartition de la durée de séjour

Figure 3 : Taux brut d’amélioration fonctionnelle significative (AFS) sur l’ensemble des
séjours étudiés en fonction de la durée de séjour dans le service.

séjour inférieure ou égale à 60 jours
n’est que de 18 %.
Discussion
Évolution de la dépendance
fonctionnelle
Si de nombreux indicateurs de per-
formance sont progressivement mis
en place dans le secteur d’hospitalisa-
tion de court séjour, peu d’éléments
de réflexion sont disponibles dans le
secteur de soins de suite ou de ré-
adaptation. Ce secteur est constitué
principalement à l’AP-HP de services
de soins de suite gériatriques et de
services de réadaptation fonction-
nelle. Ainsi, dans le secteur de la ré-
adaptation fonctionnelle, certains tra-
vaux d’évaluation de la performance
des soins ont été menés [3, 6], mais
rares sont ceux concernant le secteur
de soins de suite. Ce dernier secteur
prend en charge le plus souvent des
patients très âgés, caractérisés par
une poly-morbidité lourde et une auto-
nomie fonctionnelle altérée par les
processus morbides [10]. Sa mission
principale est de ré-autonomiser le
patient, dans un objectif de réinsertion
au domicile ou au substitut du domi-
cile, après stabilisation de son état.
Cette mission du secteur de soins de
suite incluant la réadaptation des pa-
tients en sus de la prise en charge de
leurs états pathologiques, il est lo-
gique de mesurer comparativement la
part d’amélioration fonctionnelle lors
de la prise en charge hospitalière.
Si le taux global d’amélioration
fonctionnelle dans les services de
242 J. HOLSTEIN, A. NEUMANN, Y.E. LE ROUX,
I. GASQUET, A. LAHLOU, S. DE CHAMBINE
soins de suite gériatriques est relative-
ment faible (voir partie « résultats »), il
est probablement en rapport avec les
objectifs raisonnables d’amélioration
fonctionnelle qu’il est possible de fixer
pour un patient âgé poly-patholo-
gique. Ainsi, s’il est logique de viser
une réadaptation totale dans certains
cas, l’objectif de prise en charge peut,
dans certaines autres situations, se
limiter à une stabilisation de l’état
fonctionnel du patient. Cet objectif dé-
pend bien entendu des pathologies à
l’origine de l’altération fonctionnelle,
c’est pourquoi la mesure des taux
d’amélioration fonctionnelle a été
ajustée, dans ce travail, à la patho-
logie ayant motivé la prise en charge.
Malgré cet ajustement, et outre la pri-
se en compte de l’état fonctionnel de
départ et de la durée de séjour, on ob-
serve ici une différence significative
entre les services étudiés, avec des
variations du taux ajusté d’améliora-
tion fonctionnelle variant de 0 à 46 %.
Cette différence préoccupante traduit
des modes de prise en charge hétéro-
gènes à pathologie donnée, et pose la
question de l’élaboration et de la diffu-
sion de bonnes pratiques dans le sec-
teur de soins de suite.
Limites de l’étude
L’étude est basée sur la mesure du
score de dépendance physique utilisé
dans le PMSI SSR. L’échelle de dé-
pendance utilisée dans le cadre du
PMSI SSR est dérivée des Activities
of Daily Living (ADL) de Katz [12], ce
dernier outil étant une référence
consensuelle dans le milieu géria-
trique. Cependant, il existe de très
nombreuses autres grilles d’évaluation
de la dépendance, chacune ayant des
objectifs et des qualités métrologiques
variables. La grille de dépendance uti-
lisée ici correspond plus à une grille
d’évaluation de la charge en soins en
rapport avec la prise en charge de la
dépendance qu’à un outil fin de suivi
de l’autonomie fonctionnelle, tel par
exemple que l’échelle MIF (mesure
d’indépendance fonctionnelle) utilisée
par les services de rééducation [14]. Il
est ainsi possible qu’une perte de sen-
sibilité dans la mesure de l’évolution
fonctionnelle durant un séjour hospita-
lier soit due à l’utilisation de cette
grille. Cependant, la grille utilisée ici
est à ce jour la seule qui soit utilisée de
façon standardisée en routine par l’en-
semble des services de SSR, permet-
tant ainsi des travaux de comparaison
au plan régional ou national.
Par ailleurs, la qualité des données
PMSI retentit sur la qualité de mesure
de l’indicateur utilisé ici.
L’outil PMSI SSR est relativement
récent, et les procédures d’assurance
qualité au sein des établissements qui
l’utilisent sont encore hétérogènes, en
l’absence de mise en place d’un
contrôle de la qualité des données en
routine par les tutelles. Il est ainsi pos-
sible que dans certains cas, l’échelle
de dépendance, qui doit être remplie
de façon hebdomadaire pendant tout
le séjour des patients, ait été recopiée
à l’identique pendant tout le séjour.
Cette distorsion dans le recueil des
données PMSI, si elle est plausible,
n’est cependant actuellement pas
chiffrable dans ce contexte d’absence
de contrôle de la qualité des données.
Les données de dépendance, comme
les autres variables du recueil PMSI
SSR telles celles concernant la morbi-
dité, doivent donc bénéficier à court
terme d’un contrôle qualité aussi
rigoureux que celui en place dans le
secteur de court séjour.
Le PMSI : une source de données
fiable ?
Le PMSI, construit initialement dans
un objectif de répartition budgétaire,
s’inscrit maintenant dans une logique
 AUTONOMIE FONCTIONNELLE EN SOINS DE SUITE GÉRIATRIQUES 243

de système d’information plus large.

En particulier, il devient un outil d’aide
à la planification [4] et est de plus en
plus utilisé, en l’absence d’autres
sources de données standardisées,
dans la démarche d’analyse de perfor-
mance [1, 5]. Or, les résultats de ce
type d’études sont largement fonction
de la qualité des données sources [18,
19]. Dans ces conditions, dans le sec-
teur de soins de suite comme dans
celui du court séjour, il est essentiel de
faire prendre conscience aux acteurs
hospitaliers en charge du recueil PMSI
de la nécessité de production de don-
nées de qualité, non plus seulement
dans une optique tarifaire, mais dans
le cadre beaucoup plus large de l’éva-
luation des pratiques médicales.
Conclusion
Le taux d’amélioration fonctionnelle
semble être un indicateur de perfor-
mance pertinent dans le secteur de
SSR. Même si cette étude présente
quelques réserves méthodologiques,
en particulier en raison de la source
des données, elle constitue néan-
moins un premier élément de réflexion
dans l’analyse d’activité du secteur de
soins de suite, qui, en raison de son
accroissement relatif observé ces
dernières années au sein du secteur
hospitalier, doit s’engager, comme le
secteur de court séjour, dans une
démarche d’amélioration de la perfor-
mance et de la qualité des soins.

REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient l’ensemble des équipes médicales et para-médicales des services
de Soins de Suite ou de Réadaptation de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.

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