EHS ELCC CAC Blida. Faculté de médecine Saad Dahleb Blida.

Module Hématologie : 4ème année.

Pr S. Oukid Janvier 2022
Les Lymphomes
I- Introduction
Les Lymphomes sont des tumeurs malignes primitives développées au dépend du tissu lymphoide comme les
ganglions, rate, muqueuse ORL, pulmonaire….ext. On distingue deux entités :
➢ Le Lymphome Hodgkinien (HDK) ou Maladie d’Hodgkin : C’est une hémopathie maligne entrant dans
le cadre des syndromes Lymphoprolifératifs ; c’est une pathologie bien codifiée, curable dans la majorité des
cas. Elle est caractérisée par :
➢ Une prolifération de cellules malignes particulières appelées les cellules de Reed Sternberg au
sein d’un granulome inflammatoire.
➢ Une destruction de l’architecteur ganglionnaire.
➢ Les Lymphomes Non Hodgkiniens (LNH) : sont des hémopathies malignes entrant dans le cadre des
syndromes Lymphoprolifératifs. Ils sont un groupe très hétérogène, définie par une prolifération
monoclonale incontrôlée des cellules lymphoides de phénotype B ou T ou exceptionnellement NK à
différent stade de maturation et d’activation. C’est une affection mal codifiée, curable dans une faible
proportion.
II- Intérêt
➢ Historique : HDK est décrite pour la première fois en 1932 par Thomas Hodgkin.
➢ Epidémiologie : en Algérie, les LNH sont deux plus fréquent que le HDK.
➢ Age : il est variable selon le type : En Algérie, HDK est fréquent chez l’adulte jeune de 20 à 30 ans et chez
l’enfant de 05 à 06 ans. Pour les LNH de haut grade de malignité sont fréquent chez l’adulte jeune avec un
pic de fréquence inferieure à 35 ans par contre les LNH de bas grade de malignité sont fréquent chez les
sujets âgés. En Europe, le pic de fréquence des LNH est entre 65 à 85 ans.
➢ Sexe : prédominance du sexe masculin dans les deux pathologies.
➢ Diagnostic positif : la cytoponction oriente le diagnostic, par contre l’analyse histopathologique et
immunohistochimique le confirme.
➢ Traitement : est basé sur la chimiothérapie +/- une radiothérapie.

III- Physiopathologie
1- Etiopathogénie
La cause de la maladie reste inconnu mais l’une des hypothèses est que la pathologie est lié à un désordre
immunologique qui modifié les cellules lymphoides qui vont s’échappé à l’apoptose pour entraîner
l’apparition des cellules malignes.
Plusieurs facteurs ont été incriminé dans la survenue des Lymphomes, qui sont pour le :
➢ HDK : facteur virale comme l’Epstein Barr Virus (EBV) et le virus d’immunodéficience (VIH).
➢ LNH : facteur virale comme EBV et le VIH ; les facteurs immunologiques comme le Lupus
(LED) et le purpura rhumatoïde (PR) ; les facteurs liés à l’environnent : radiation ionisante, fellah, herbicides et
teinture des cheveux.
2- Mode d’extension : La voie d’extension est variable selon la pathologie, en cas de :
➢ HDK : l’extension se fait par :
- La voie lymphatique : l’extension se fait de proche en proche suivant le courant circulatoire de la
lymphe. Exemple : à partir d’une adénopathie intra-thoracique, l’extension se fait vers la
région sus claviculaire puis axillaire; de l’adénopathie axillaire, l’extension se fait vers la région sus
claviculaire homolatéral (contiguïté).
- La voie hématogène : l’extension se fait par voie sanguine à partir des foyers initiaux ce qui explique
l’atteinte viscérale : exemple la localisation pulmonaire, médullaire et hépatique.
- La voie par proximité : les cellules malignes traversent la capsule d’un volumineux ganglion pour se
localisent dans l’organe de voisinage, par exemple : une adénopathie médiastinale avec une atteinte
contiguë du poumon et/ou vertèbre et/ou péricarde.
➢ LNH : l’extension se fait de façon anarchique par les différentes voies sous cités, surtout la voie
hématogène et lymphatique.

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 IV- Tableaux cliniques et thérapeutiques
A- Maladie d’Hodgkin (HDK)
A-1- Clinique
A-1-1- Circonstances de découverte : Le début de la symptomatologie est chronique, le plus souvent > 03 mois.
La découverte de la pathologie se fait lors d’exploration des :
- Adénopathies superficielles dans 80% des cas, le plus souvent de localisations cervicales dans 70% cas,
ou axillaires dans 5% ou inguinales dans 10% des cas.
- Adénopathies profondes dans 10% des cas : par exemple : adénopathies médiastinales.
- Signes généraux :
✓ Sueurs profuses nocturnes mouillant le linge.
✓ Fièvre nocturne ondulante, supérieure à 38° pendant une semaine sans foyer infectieux.
✓ Amaigrissement supérieur à 10% du poids initiale du patient récent dans les 06 derniers mois.
✓ Prurit.
A-1-2- Examen clinique
- Adénopathies superficielles : sont définies par une hypertrophie ganglionnaire supérieur à 01 cm, se
localisant dans les territoires ganglionnaires principales comme la région cervicales, axillaires, inguinales ou dans les
territoires accessoires comme la région épitrochléen et poplité. Elles sont le plus souvent asymétriques (c-à-d un côté
prédominant par à port à l’autre), non compressives, sans signes inflammatoires, fermes, indolores, de taille variable
et augmentant progressivement de volume.
- Une splénomégalie : de taille variable.
A-2- Examen complémentaires
➢ IDR à la tuberculine est négative (faite car nous sommes un pays endémique pour la tuberculose).
➢ Cytoponction ganglionnaire : permet d’orienter le diagnostic, c’est un geste facile, réalisé à l’aide d’une aiguille
fine avec étalement du suc sur des lames en verres et colorés au MGG.
L’analyse morphologique retrouve :
✓ Un granulome inflammatoire fait d’un mélange de cellules de la réaction immunologique comme les
lymphocytes matures, les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et les plasmocytes.
✓ Les cellules Reed Sternberg sont des cellules malignes de grande taille à noyau polylobé, à chromatine
fine, nucléole volumineux proéminant et un cytoplasme abondant basophile à limite flux.
✓ On distingue un aspect particulier des cellules de Reed Sternberg qui sont les cellules en miroir ou en œil
de hibou qui sont des cellules de Reed Sternberg à deux noyaux face à face avec un gros nucléole.

➢ Analyse anatomopathologique
L’analyse anatomopathologique effectuée sur une biopsie ganglionnaire, est l’examen clé qui permet d’affirmer
le diagnostic d’un HDK. Il met en évidence un bouleversement de l’architecture ganglionnaire avec présence des
cellules de Reed Sternberg.
Il existe 04 types selon la classification de Lukes Ryes qui sont :
✓ Type 1 : Prédominance lymphocytaire avec rares cellules de Reed Sternberg.
✓ Type 2 : scléro-nodulaire : caractérisé par des bandes de sclérose qui subdivise le parenchyme en nodules
dans les quelles se trouvent les cellules de Reed Sternberg.
✓ Type 3 : Mixte.
✓ Type 4 : Déplétion lymphocytaire caractérisé par une prédominance des cellules de Reed Sternberg avec
une fibrose importante.
➢ Analyse immunohistochimique
L’analyse immunohistochimique est un examen indispensable pour poser le diagnostic d’HDK avec certitude. En
cas de HDK, le CD15+, CD30+, EMA- et une protéine ALK-.
A-3- Bilan d’extension : il comporte :
A-3-1- Interrogatoire : rechercher les 03 signes généraux : sueur, fièvre et amaigrissement. L’absence des
signes généraux est désignée par la lettre A et la présence de moins d’un signe et plus est désignée par B.

A-3-2- Examen clinique complet : palpation de toutes les aires ganglionnaires, rechercher une splénomégalie,
une hépatomégalie. Un examen ORL spécialisé à la recherche de l’atteinte de l’anneau de Waldeyer
avec éventuel biopsie surtout en cas d’adénopathies cervicales.

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A-3-3- Bilan radiologique
✓ Standard
- Téléthorax de face : visualiser les adénopathies médiastinales avec le calcul de l’index médiastino-
thoracique (IMT) qui est le rapport entre le plus grand diamètre de l’élargissement médiastinale sur le
diamètre du D5/D6 : on parle d’un élargissement médiastinal quand l’IMT > 0,33 et s’il > 0,45 on parle de
Bulky) et de visualisé les localisations parenchymateuses.
- Echographie abdomino-pelvienne.
- Inconvénient : ces examens ne visualisent pas les adénopathies de moins de 02 cm et aussi les
adénopathies retro-péritonéal.
✓ Spécialisé
- Scanner thoraco-abdomino-pelvienne : C’est un examen essentiel pour mieux apprécier les atteintes
viscérales profondes et déterminer le diamètre exact des adénopathies.
- La tomographie à émission de positions ou PET-scan : C’est un examen moderne fournissant des
informations sur le métabolisme tissulaire et elle est actuellement la technique la plus sensible pour
préciser le stade lors du diagnostic en précisant et en dépistant les atteintes ganglionnaires et extra
ganglionnaires et elle a un grand rôle dans l’évaluation précoce des lymphomes après 02 cures de
traitement. Actuellement, le PET-Scan est un examen clé dans le diagnostic et la prise en charge du
Lymphome Hodgkinien.
A-3-4- Ponction biopsique osseuse (PBO) : analyse histologique confirme la localisation médullaire.
A-3-5- Bilan hépatique : l’atteinte hépatique est suspectée lorsque les taux des phosphatases alcalines et des ɤGT
sont supérieur à 03 fois de la normale et la ponction biopsique hépatique (PBF) confirme la localisation.
A-4- Classification anatomo-clinique d’Ann Arbor
Selon les critères d’Ann Arbor, il existe 04 stades qui sont :
➢ Stade I : atteinte d’un seul territoire ganglionnaire.
➢ Stade II : atteinte d’au moins 02 territoires ganglionnaires et plus du même côté de diaphragme.
➢ Stade III : atteinte ganglionnaire sous et sus diaphragmatique.
➢ Stade IV : atteinte viscérale quelque soit le nombre de territoire ganglionnaire atteint.
L’atteinte contiguë est désignée par la lettre E.
La classification est complétée par la recherche des signes d’évolutivités cliniques et biologiques qui sont :
✓ Signes généraux : A ou B.
✓ Signes biologiques qui sont :
- Taux de globules blancs > 12000/mm3. - Fibrinogène > 5g/l.
- Fer sérique < 70 µg/dl. - Alph2> 10 g/l.
ère
- VS> 30 mm la 1 heure.
L’absence ou la présence d’un seul signe est désignée par la lettre a et la présence de 02 signes biologique
et plus est désignée par la lettre b.
A-5- Pronostic
Les stades I et II sont des stades localisés et de bon pronostic.
Les stades III et VI sont des stades étendus et de mauvais pronostic.
A-6- Bilan préthérapeutique
Il est effectué pour déterminer l’état de sante du patient et éliminer une contre indication à la
chimiothérapie. Le bilan comporte un bilan biochimique complet, une sérologie de l’hépatite B, C et HIV,
écho-cœur, groupage sanguin et un test de coombs directe à la rechercher d’une anémie hémolytique acquise
qui peut accompagner ou précéder ou compliquer un Lymphome.
A-7- Diagnostic différentiel
Devant les adénopathies d’évolution chronique ou subaiguë on discutera :
✓ La tuberculose ganglionnaire : est évoque car nous somme un pays endémique. Les adénopathies sont le plus
souvent jugulo-carotidienne, de consistance molle, rénitente avec des signes de péri-adénite et on note souvent
notion de contage. L’IDR à la tuberculine est positif > 10 mm, la cytoponction ganglionnaire retrouve de la
nécrose casseuse et des cellules de Langherans ; la biopsie ganglionnaire confirme le diagnostic.
✓ La sarcoïdose : se manifeste par des adénopathies médiastinales. L’IDR à la tuberculine est négative ; la
cytoponction ganglionnaire : follicules tuberculoïdes sans nécrose casseuse ; téléthorax : adénopathies
polycycliques bilatérales ; la biopsie ganglionnaire et le test de Kwein confirment le diagnostic.
✓ Les métastases ganglionnaires : les adénopathies sont dures adhérentes aux plans profonds. La cytoponction
ganglionnaire retrouve des cellules extra-hématologiques groupées en amas. La biopsie ganglionnaire et le
rechercher du néo primitif confirmer le diagnostic.
✓ Les Lymphomes Non Hodgkiniens : évolution anarchique, plus souvent compressive. La cytoponction oriente
le diagnostic et l’histologie le confirmer.

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 A-8- Traitement
➢ But
- Obtenir une rémission complète qui est défini par la disparition de tout le syndrome tumoral, la
normalisation du bilan radiologique, biologique et histologique.
- Obtenir une guérison qui est défini par une persistance d’une rémission complète au de la de 05 ans
d’évolution.
- Prévenir et traiter les complications.
➢ Les armes
- Chimiothérapie : elle est cyto-réductrice (c-à-d réduire la masse tumorale). Deux grands protocoles sont
utilisés : ABVD et MOPP à raison d’une cure chaque 28 jours. Ces deux protocoles sont d’efficacités
égales mais les effets secondaires sont plus fréquents dans le protocole MOPP qui sont la stérilité et la
survenu d’un néo secondaire. Actuellement d’autres protocoles sont utilisés sont les facteurs de
pronostique comme le BEACOPP.
Les effets secondaires :
✓ Troubles digestifs : vomissements.
✓ Cytopénies.
✓ Chute des cheveux.
✓ Toxicité cardiaque cumulatif.
- Radiothérapie : en général, elle est effectuée 04 à 08 semaines après fin chimiothérapie. Elle est adaptée
au cas/cas : a dose curatrice 40 Gy sur les aires ganglionnaires atteints et à dose prophylactique de 30 Gy
sur les aires ganglionnaires contiguës.
Les effets secondaires :
✓ Sécheresse buccale.
✓ Trouble de croissance.
✓ Hyperpigmentation cutanée.
✓ Hyperthyroïdie.
✓ Stérilité.
- Greffe : Allogreffe nécessite un donneur HLA compatible. En cas d’autogreffe, l’échantillon provient du
malade lui-même.

➢ Indication
✓ Le PET-Scan est un examen obligatoire dans la bonne prise en charge du HDK. Il est indiqué pour
la classification, l’évaluation d’une attitude thérapeutique en générale après 02 cures.
✓ Stades localisés I ou II : 04 cures de chimiothérapies et radiothérapie adaptée.
✓ Stades étendus III ou IV : 06 à 08 cures associées ou non à une radiothérapie.
✓ La greffe des cellules souches périphériques en cas de patients réfractaires.

➢ Surveillance : Elle est clinique, biologique, radiologique à la rechercher des rechutes et à la rechercher des
effets secondaires tardifs liés à la thérapeutique.

B- Les Lymphomes Non Hodgkiniens

B-1- Clinique
B-1-1- Circonstance de découverte : L’évolution est variable selon le type de LNH ; elle est rapide dans les LNH
de haut grade et elle est chronique dans les LNH de bas grade.
LNH est découvert lors d’exploration des :
- Adénopathies superficielles uniques ou multiples.
- Adénopathies profondes.
- Signes généraux.
- Atteintes extraganglionnaires surtout atteinte amygdalienne, digestive….
B-1-2- Examen clinique
- Adénopathies superficielles : le siège des adénopathies est idem au HDK. Elles sont le plus souvent
asymétriques, sans signes inflammatoires, fermes, indolores, de taille variable et augmentant
rapidement de volume avec des signes compressives en cas de LNH de haut grade.
- Une splénomégalie : de taille variable.
- Rechercher des localisations extraganglionnaires comme une atteinte cutanée, hypertrophié
amygdalienne, hypertrophie gonadique et des localisations cérébrales.

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B-2- Examen complémentaires
➢ IDR à la tuberculine est négative.
➢ Cytoponction ganglionnaire : permet d’orienter le diagnostic, elle retrouve un aspect monomorphe
matures en cas de LNH de bas grade de malignité ou immatures (jeunes) en cas de LNH de haut grade de
malignité.
➢ Analyse anatomopathologique
L’analyse histopathologique effectue sur une biopsie ganglionnaire ou autres tissus tumorales est l’examen clé
qui permet :
✓ D’affirmer le diagnostic d’un LNH.
✓ De préciser le type de LNH : les LNH de bas garde de malignité sont fait de cellules malignes matures et
les LNH de haut grade de malignité sont fait de cellules malignes immatures.
✓ De déterminer le type d’infiltration diffus ou nodulaire ou mixte.
➢ Analyse immunohistochimique
L’analyse immunohistochimique est un examen indispensable pour poser le diagnostic des LNH et de préciser le
phénotype des LNH soit B le plus souvent ou rarement T.

B-3- Bilan d’extension : il comporte le même bilan que en cas de la maladie de Hodgkin en plus il faut effectue une
ponction lombaire à la recherche d’une localisation neuro-méningé en cas des LNH de haut grade de malignité et
une fibroscopie digestive avec des biopsies étagé surtout en cas de signe d’appel. Le reste du bilan sera demandé
en fonction des signes appelles cliniques comme une scintigraphie en cas de douleur osseuse.

B-4- Classification : selon les critères d’Ann Arbor (HDK).

B-5- Bilan préthérapeutique et le diagnostique différentiel sont idem à HDK.

B-6- Traitement
➢ But
- Prolonger la survie.
- Obtenir une rémission complète.
- Obtenir une guérison.
- Eviter et traiter les complications.
➢ Les armes
- Mono-chimiothérapie.
- Polychimiothérapies : plusieurs protocoles sont appliqués comme CHOP ou COP.
- Immunothérapie : MabThera (Anti CD20 en cas des LNH de phénotype B).
- Radiothérapie.
- Greffe.
➢ Indication
- Stades localisés : 04 à 06 cures de R-CHOP associés ou non à une radiothérapie en cas de LNH B.
- Stades étendus : 08 cures de chimiothérapie +/- radiothérapie.
➢ Pronostic
- Stades localisés sont de bon pronostic.
- Stades étendus sont de mauvais pronostic.
➢ Surveillance : idem à HDK.