LES MENINGITES

PURULENTES DE L’ENFANT
Dr FRANCK D’ALMEIDA-pédiatre- HSJD
 OBJECTIFS
 Décrire les signes et symptômes d’une méningite
en fonction de l’âge
 Décrire les signes de gravité immédiate et les
mesures à prendre d’urgence
 Exposer l’indication d’une ponction lombaire.
Interpréter l’analyse du LCR
 Préciser les éléments de la surveillance et
énumérer les principales complications,
 OBJECTIFS
 Enumérer les bactéries les plus fréquemment en
cause
 Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient
 Citer les principes du traitement curatif selon les
situations (âge, germe)
 Exposer les mesures préventives et leurs
indications.
PLAN
 GENERALITES  DIAGNOSTIC
1. Définition 1. Positif
2. Intérêt 2. Différentiel
3. Physiopathologie 3. Étiologique
 ETUDE CLINIQUE  TRAITEMENT
1. TDD: forme commune 1. Buts
du NRS sans préjuger 2. Moyens
de l’étiologie 3. Indications
2. Formes cliniques  PREVENTION
GENERALITES
 DEFINITION
 suppuration diffuse à pyogènes des méninges
(arachnoïdite), s’accompagnant d’une turbidité
du LCR qui contient des polynucléaires altérés en
grand nombre.
 INTERET
 Urgence médicale qui expose à de lourdes
séquelles

 Problème de santé publique de par les épidémies

à méningocoques

 Le diagnostic repose sur la ponction lombaire

 INTERET
 Les étiologies sont dominées par 3 germes :
 pneumocoque
 méningocoque
 Hi B en recul grâce à la vaccination

 Le traitement repose sur une antibiothérapie qui

doit être précoce
 PHYSIOPATHOLOGIE
 Pénétration des germes dans le LCR
 voie hématogène (septicémie ou bactériémie)
 par contiguïté (infection ORL)
 directement (brèche –traumatisme- ou
malformation -spina bifida-)

 Pullulation des germes

→ processus Inflammatoire au niveau des méninges
et villosités arachnoïdiennes →œdème cérébral
 PHYSIOPATHOLOGIE
 Conséquences cérébrales
 Atteintes neurologiques : hydrocéphalie –NRS- et
d'atteinte des paires crâniennes (VIII, VII, III et
VI).
 Artérite et thrombophlébite → ischémie, nécrose
responsables de manifestations neurologiques
localisées.
 L'œdème cérébral →HTIC et d’une diminution du
flux sanguin cérébral.
 Lésions neuronales directes
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ETUDE CLINIQUE
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Début brutal voire fulgurant.
 frisson solennel
 fièvre à 39-40°c
 altération de l’état général et asthénie.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 LES SIGNES FONCTIONNELS
 Troubles digestifs
- Vomissements
- Refus de boire ou de s’alimenter
- diarrhée inconstante
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 LES SIGNES FONCTIONNELS
 Troubles du comportement:
- Irritabilité
- gémissement incessants ou pleurs permanents
(traduisant l’hyperesthésie cutanée)
- état algique non calmé dans les bras maternels
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 LES SIGNES FONCTIONNELS
 Troubles neurologiques
- convulsions +++ atypiques (partielles avec
plafonnement du regard et révulsion de globes
oculaires)
- somnolence ou altération de la conscience
- paralysie de tout type surtout des nerfs crâniens
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 LES SIGNES PHYSIQUES
- nuque est molle, tête ballante
- fontanelle antérieure bombante avec perte de la
pulsatilité (déprimée ou normale si
déshydratation)
- hyperesthésie cutanée
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE
- hémodynamiques : état de choc septique
- cutanés : purpura extensif ou nécrotique +
troubles hémodynamiques laissant craindre une
méningococcémie sévère ou un purpura
fulminans
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE
- neurologiques : troubles de la conscience,
convulsions, SLN, signes d’HTIC.
- Neuro-végétatifs : anomalies FR, FC,
vasomotrices des extrémités (alternance pâleur,
d’érythrose et cyanose)
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Terminer par un examen complet :ORL,
pulmonaire,… (recherche de porte d’entrée)

 La moindre suspicion de méningite infectieuse

doit conduire à l’hospitalisation et à la pratique
de la ponction lombaire.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire
 contre-indications :
1. présence de signes d‘HTIC
2. présence de signes de décompensation cardio-
respiratoire
3. état de choc,
 Si pas de ci , la PL sans délai et traitement
probabiliste adapté à l’âge
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire
 Technique :
Enfant assis dos rond soutenu par une tierce
personne ou en DL sur un lit à plat ,dos et cuisse
fléchis au maximum avec un coussin sous la tête.
Lieu de ponction : espace L4-L5 situé entre deux
épineuses ,juste au dessus d’une ligne joignant
02 épines iliaques postéro-supérieurs.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire
 Technique :
- Anesthésie locale par une infiltration cutanée ou
application de patch emla.
- Ponctionner avec l’aiguille à PL qui est avancée
et dirigée légèrement vers le haut.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire :
 Technique
• Lorsqu’on passe le ligament jaune, on sent
une résistance nette. enfoncer l’aiguille 04 à
07 mm, retirer le mandrin et attendre que le
LCR s’écoule.
• Prélever cyto-chimie, bactériologie, et un 4
ème
tube (recherches ultérieures)
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire :
 Technique
• Remettre le mandrin et ôter l’aguille d’un
coup sec, faire un pansement compressif et
préconiser au malade de rester au lit
pendant 24h pour éviter les céphalées post-
ponction
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire : macroscopie
- Liquide hypertendu s'écoulant en jet.
- Liquide trouble ou franchement purulent
- Liquide clair si méningite à son début ou
méningite décapitée
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire : cytologie
- Normal

NRS < 10 /mm3

Enfant < 5 /mm3 , dont moins de 10% de PNN/
mm3.
- Cellularité >100/mm3 à prédominance de PNN
altérés.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire : chimie
- hyperalbuminorachie > 1g/l (N< 0,4g/l)
- hypoglycorachie < 0,1g/l ; à interpréter en
fonction de la glycémie prélever au même
moment (glycorachie/glycémie < 0,4)
- chlorurachie : ↓
- acide lactique : ↑ ; inchangé si méningites virales
- LDH : profil électrophorétique à 5 bandes
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire : bactériologie
 identifie germe, antibiogramme, traitement
adéquat et une prophylaxie correcte.
 Examen direct et coloration Gram
- présence ou absence de bactéries
- morphologie : cocci ou bacilles
- coloration Gram : positif ou négatif
- situation intra ou extra-leucocytaire
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 La ponction lombaire: bactériologie :
 antigènes solubles (agglutination au latex ):
méningocoque, streptocoque B, pneumocoque,
l’Hi B.
(intérêt dans les méningites décapitées)
 culture sur milieux enrichis (aérobies et
anaérobies) isole germe et réalise antibiogramme
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Bilan biologique : (diagnostic, surveillance)
 ↑ des GB avec ↑ des PNN / ↓ GB
 Hc , prélèvements bactériologiques (urines, nez,
gorge, lésions nécrotiques cutanées, pus d’oreille
….) avant toute antibiothérapie
 CRP > 20mg/l, Procalcitonine > 0,5ng/ml ,
fibrinémie ↑.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Bilan biologique :
 Hémostase (coagulopathie de consommation) :
TP, TCA, ↓plaquettes, ↓protéines de l’hémostase,
↑produits de dégradation de la fibrine
 Ionogramme (SIADH : hyponatrémie, hypo-
osmolarité sanguine) dont il faut tenir compte
dans le schéma thérapeutique
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Le FO : recherche des signes d’HTIC

 Neuro-imagerie cérébrale : ETF, TDM

 Recherche une complication endocrânienne à la
méningite en cas de signes neurologiques,
essentiellement déficitaires.
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Evolution: éléments de surveillance
 mesure quotidienne du PC
 $ pancarte : TT, T°, TA, diurèse
 $ choc et de dissémination infectieuse
 $ neurologiques (déficit moteur, paralysie nerfs
crâniens, )
 PL à H48 –stérilisation- et en fin de traitement
 NFS, CRP, procalcitonine
 ETF, TDM, PEV, PEA, tests pschychomoteurs
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Evolution : favorable sous traitement précoce et
bien conduit

 Complications Infectieuses :
 Septicémie
 Arthrites,
 Pneumonies
 Otites, mastoïdite
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Complications non infectieuses :
1. Choc (méningocoque +++)
2. CIVD : hémorragie, défaillance viscérale;
thrombopénie, ↑ PDF
3. SIADH : œdème, oligurie, coma, convulsion ;
hyponatrémie de dilution, densité urinaire et
osmolarité urinaire élevées
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Complications neurologiques : ETF, TDM
 Hématome sous dural, Thrombose veineuse et
AVC
 Hydrocéphalie
 Collections intra crâniennes : empyème sous
dural et abcès cérébral
 Ventriculite
 TDD: FORME COMMUNE DU NRS
SANS PREJUGER DE L’ETIOLOGIE
 Les séquelles
Surdité, cécité, paralysies, retard psychomoteur
souvent secondaire aux formes comateuses,
hydrocéphalie, épilepsie, encéphalopathie,
 Décès

choc, HTIC et engagement cérébral, atteinte

vasculaire diffuse, troubles végétatifs.
 FORMES SELON L’AGE
 Forme du nouveau né :
clinique non spécifique : convulsions, fièvre, …
PL facile
 FORMES SELON L’AGE
 Forme du grand enfant
$ fonctionnels : trépied
1. céphalées intenses diffuses permanentes exagérées
par le bruit les mouvements et la lumière
2. vomissements faciles en fusée provoqués par les
changements de position
3. constipation tenace ne s’accompagnant pas de
météorisme abdominal
 FORMES SELON L’AGE
 Forme du grand enfant
 $ généraux : fièvre à 39-40°, frissons, AEG,
dissociation TT et T° (pouls moins accéléré que
la température)
 $ physiques :
couché de coté en « chien de fusil » : tête rejetée
en arrière, dos tourné à la lumière – photophobie
– et jambes semi-fléchies
 FORMES SELON L’AGE
 Forme du grand enfant
 raideur de la nuque : la main placée derrière la
tête essaie de fléchir lentement la nuque ; on sent
alors une résistance permanente
 Cette tentative de flexion de la nuque entraine
une triple flexion des membres inférieurs : $ de
Brudzinski
 FORMES SELON L’AGE
 Forme du grand enfant
 $ de Kernig : enfant en DD, relever les mi
étendus pour les mettre à angle droit sur le tronc ;
manœuvre → vive douleur rachidienne et ne peut
être poursuivie sans une flexion des genoux.
 hyperesthésie cutanée
 raie méningitique : lorsque l’on passe la pulpe du
doigt sur l’abdomen il se produit une raie rouge
persistant pendant longtemps
 FORMES SYMPTOMATIQUES
 Forme frustre (méningite décapitée)
 enfant : simple céphalée ou myalgies
 nourrisson : troubles digestifs fébriles et du
comportement
 isolement de la bactérie impossible par analyse
du LCR et des hémocultures..
 antibiothérapie puissante et précoce devant toute
infection aigue de l’enfant.
 FORMES CLINIQUES
 Forme fulminante
 Apanage du méningocoque ; installation très
rapide en quelques heures :
 fièvre brutale, état de choc, trouble de la
conscience et purpura nécrotique extensif.
septicémie, convulsions, collapsus.
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Neisseria Meningitidis :
 diplocoque gram négatif en grains de café.
 sérogroupes: A, B ,C, W135, Y .
 Épidémie Afrique subsaharienne
«Lapeyssonnie »
 Complications : septicémie ou purpura fulminans
d’Hénoch avec syndrome de Waterhouse
Frederichsen (insuffisance surrénale aigue par
hémorragie surrénalienne)
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Haemophilus influenzae b :
 bacille gram négatif, isolé, de petite taille,
immobile, non sporule, encapsulé.
 rare depuis la vaccination.
 nourrisson entre 3 mois et 3 ans
 Début insidieux précédé par otite, pleuro-
pneumopathie, épiglottite, arthrite
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Le pneumocoque ou streptococcus
pneumoniae :
 cocci gram positif non sporulé, immobile,
assemblé en diplocoque et encapsulé.
 Tout âge, drépanocytaire, splénectomisé.
 Porte d’entrée : orl, pulmonaire
 Emergence « PSDP »
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Le streptocoque du groupe b ou Streptococcus
Agalactiae :
 cocci gram positif en chainette qui colonise le
tractus digestif ou urinaire de l'homme.
 première cause d'infection néonatale
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Méningite a entérobactérie : E.coli ou
salmonelle :
 Entérobactéries gram négatifs, mobiles ou non
 Terrains : nouveau-né, dénutrition,
drépanocytose.
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Méningite a Listeria monocytogenes :
 bacille gram positif à tropisme intracellulaire
(multiplication à basse température)
 Contamination par voie alimentaire et voie
sanguine transplacentaire chez le fœtus donnant
une méningite néonatale.
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Méningites à staphylocoques :
 S. doré: cocci gram positif, non sporule, non capsule
et immobile, regroupé en amas
 S. coagulase négative, bactérie pathogène
opportuniste
 émergence de souches nosocomiales multi résistantes.
 Secondaire à une infection primitive ( arthrite,
ostéomyélite, pleuro-pulm) ou compliquant des
affections neurochirurgicales (spina bifida,
méningocèle, hydrocéphalies valvées)
 FORMES ETIOLOGIQUES
 Méningites à pseudomonas aeruginosa :
 bacille pyocyanique : gram négatif aérobie strict
à mobilité polaire.
 souvent inoculé directement et accidentellement
dans les méninges par PL.
 Pronostic grave
 Traitement orienté un antibiogramme car germe
multirésistant
DIAGNOSTIC
 DIAGNOSTIC POSITIF
 épidémie, PE, statut vaccinal, tare
 fièvre, bombement de la fontanelle, convulsions
ou autre signe neurologique
 LCR:
- purulent avec présence de PNN altérés
- protéinorachie élevée
- hypoglycorachie
- bactériologie retrouve le germe
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Eliminer les méningites bactériennes à liquide
clair ( ↓glycorachie ↑ albumine)
 Tuberculose méningée :
 Brucellose méningée :
- Anthropozoonose
- sérodiagnostic de Wright positif dés J12
- IDR à la mélitine définitivement positive à partir
de S4
TRAITEMENT
 BUTS
 Stériliser le foyer infectieux
 prévenir les complications
 MOYENS MEDICAUX
 Antibiothérapie :
- Parentérale
- Précoce
- Bactéricide
- Passant la barrière hémato-méningée
- Secondairement adaptée à l’antibiogramme ;
 MOYENS MEDICAUX
 Antibiothérapie : durée sauf complications ou
évolution atypique:
- 5 à 7 jours pour Nm
- 7 jours pour Hi B
- 10 jours en cas de SP,
- 15 jours chez le nné,
- associer au contrôle du LCR.
 MOYENS MEDICAUX
 Antibiothérapie:
 Céfotaxime : 200mg/kg/j en 4 prises
 Ceftriaxone : 100 mg/kg/j en 1 ou 2 prises
 Ceftazidine : 150 mg/kg/j en 3 prises
(pyocyanique)
 Vancomycine : 40 mg/kg/j (staphylocoque méthi-
R)
 Gentamycine : 5mg/kg/j
 MOYENS MEDICAUX
 Moyens symptomatiques
 paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises
 diazépam : 0,25 mg/kg/ dose en ivl
 Corticothérapie
• Dexaméthasone : 0,6 mg/kg/j en 4 prises 15 mn avant
ATB (pneumocoque et Hi B)
• Hydrocortisone : 100 mg/ m2 de SC ou 30mg/kg
(méningocoque)
 Restriction hydrique (en cas de SIADH) : 40
ml/kg/j
 MOYENS MEDICAUX
 Réanimation :
 Macromolécules (choc) : 2Oml/kg en 30 minutes
 Rééquilibre hydro-électrolytique et acido-basique
 Inotropes (défaillance myocardique)
• Dobutamine : 10 μg/kg/min
• Dopamine : 5 μg/kg/min).
 HTIC (/œdème cérébral) : surélever la tête de 30°
pour favoriser le drainage veineux; et mannitol
25 % : 2 g/kg/24 h
 MOYENS CHIRURGICAUX
 Drainage
si HTIC est liée à hydrocéphalie ou collection
intracranienne
 Appareillage d’une hydrocéphalie
 Correction d’une malformation
 INDICATIONS
 Forme du nné : céfotaxime + gentamycine
 Forme du nrs et enfant : céfotaxime/ ceftriaxone
+ corticothérapie
 Choc : macromolécules et inotropes
 SIADH : restriction hydrique
 Purpura fulminans : hydrocortisone et correction
du choc
 Traitement chirurgical des collections
intracrâniennes et hydrocéphalie
PREVENTION
 CHIMIOPROPHYLAXIE
- sujets contacts des malades et porteurs sains
- diminue le portage et la dissémination de la
maladie
 Méningocoque :
 Rifamycine : pendant 2 jours
• Age < 1 mois : 15 mg/kg/j en 2 prises
• 1 mois à 12 ans : 20 mg/kg/j en 2 prises
• > 12 ans : 800mg/j en 2 prises
 CHIMIOPROPHYLAXIE
 Méningocoque :
 Spiramycine : pendant 5 jours
• Enfant : 150.000 UI/kg/j en 2 prises
• Adultes : 300.000 UI/kg/j en 2 prises
 Ceftriaxone : en IM en prise unique
• Enfant < 12 ans : 125mg
• Enfant > 12 ans : 250 mg
 Haemophilus influenzae B : enfant ≤ 4 ans
 Rifamycine : 20 mg/kg/j en une prise pendant 4 jours
 VACCINATION

 Méningo A, C, Y, W 135 : administration dés 1 an

;
 Act HiB (pentaxim et pentavalent) :
administration à 2, 3, 4 mois et rappel à 18 mois
 Pneumo 23 : administration dés 2 ans ; immunise
pour 3 ans contre le pneumocoque