A

troubles de la déglutition
en pratique M ou
Alimentation satisfaisante sans danger pour le
I
patient
AMICO 17 février 2005

C
O
Karen Pinachyan
la déglutition normale

… et pathologique
 Définition

•Déglutition: ensemble des mécanismes permettant le

transport des aliments de la cavité buccale à
l'estomac
•Le croisement des voies aériennes et digestives impose
une coordination parfaite des mécanismes de
fermeture des voies aériennes et de propulsion du bol
alimentaire, car phénomène très rapide
•Fonction nécessaire à deux fonctions vitales: nutrition
et respiration
3 déglutition: AMICO 2005
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 Déroulement de la déglutition

 Le temps préparatoire buccal

•Formation du bol alimentaire

 Le temps bucco-pharyngé
•Propulsion du bol alimentaire de la cavité buccale au
Sphincter Supérieur de l’œsophage
 Le temps oesophagien
•Transport du bol alimentaire du Sphincter Supérieur de
l ’Œsophage (SSO) au Sphincter Inférieur de
l ’Œsophage (SIO)

4 déglutition: AMICO 2005

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 Le temps préparatoire buccal
(adulte)

•Préparation du bol alimentaire

•Nécessite l’étanchéité de la cavité buccale

•Sous la dépendance des V, VII, XII paires crâniennes

•Contrôle cortical et sous-cortical

5 déglutition: AMICO 2005

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 Le temps bucco-pharyngé

•Le temps buccal

 Propulsion du bolus vers le pharynx
 Mouvement de balayage antéro-postérieur de la langue
 Inhibition respiratoire
 Très rapide

7 déglutition: AMICO 2005

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 Le temps pharyngé

•Temps réflexe chez l ’adulte et l ’enfant

•Sous la dépendance des V, VII, IX, X, XI et XII
•Peut être déclenché indépendamment du temps buccal
•4 phénomènes essentiels :
 Elévation du voile du palais
 Fermeture laryngée
 Propulsion du bol alimentaire
 Ouverture du SSO

•Durée brève (700 ms)

•Inhibition respiratoire
8 déglutition: AMICO 2005
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 Contrôle neurologique de la
déglutition

9 déglutition: AMICO 2005

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 La fermeture de l ’axe trachéal

 Occlusion laryngée
•De bas en haut
•Occlusion complète : 1/100ème de seconde avant
l ’ouverture du SSO
•Bascule de l'épiglotte :
 Contraction des sus-hyoïdiens et thyrohyoïdiens  position
horizontale
 Contraction des aryépiglottiques éversion sur les
aryténoïdes
 Recul de la base de langue et pression du bol
• Ascension du pharyngolarynx
 Elévation de l'os hyoïde (sus-hyoïdiens), contraction du stylo-
pharyngien
10 déglutition: AMICO 2005
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A: Le temps buccal: le bol
alimentaire est retenu en
arrière par le voile B: Le bol alimentaire
contracté sur la base de passe dans oropharynx, C: Le bol dans
langue le voile est relevé hypopharynx, l’épiglotte est
en position horizontale
D: L’épiglotte est
complètement éversée,
les voies aériennes
E, F: Fin du péristaltisme fermées, SSO ouvert, l’os
pharyngé hyoïde monté

G, H: Retour en position
de repos

13 déglutition: AMICO 2005

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 Le temps oesophagien

•Transfert des aliments du SSO jusqu'au cardia

•Onde péristaltique

•Réflexe

•Durée >> temps bucco-pharyngé variable en fonction

de la texture des aliments

•Durée variable en fonction de la position

14 déglutition: AMICO 2005

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 Variables influençant la déglutition

 Du point de vue de  Du point de vue du

l ’aliment: patient:
•volume •âge
•température •vigilance
•cohésion •pathologies
•viscosité •état respiratoire
•posture
•prises
médicamenteuses

15 déglutition: AMICO 2005

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 Effets de la température

•La température froide semble avoir des avantages pour

une meilleure stimulation dans le cas d’un retard du
reflexe de la déglutition

16 déglutition: AMICO 2005

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 Texture, effets de la viscosité

•Textures liquides

•Textures semi-liquides (liquides épaissis)

•Textures semi-solides

•Textures émiettées

•Textures solides

17 déglutition: AMICO 2005

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 Textures liquides

•Une vitesse d'écoulement élevée qui nécessite

déclenchement rapide du réflexe de déglutition
•Fausses routes lorsque ce réflexe est retardé (accident
vasculaire cérébral, traumatisme crânien encéphalique,
maladie de Parkinson
•Des sphincters étanches sont indispensables
Non utilisable en premier intention

18 déglutition: AMICO 2005

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 Textures liquides

19 déglutition: AMICO 2005

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 Textures semi-liquides (liquides
épaissis)

• La vitesse d'écoulement laisse le temps nécessaire à

l'activation du réflexe de déglutition lorsqu’il est retardé.

• Ils conservent néanmoins l'avantage d'avoir un bon glissé

sur la muqueuse et la force de propulsion nécessaire à leur

déglutition est peu importante.

Utilisation: retard du réflexe de déglutition et dans les cas

de déficits de propulsion ou de lubrification pharyngées.

20 déglutition: AMICO 2005

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 Textures semi-solides (mixées)

•Vitesse d'écoulement lente

•Une certaine force de propulsion est nécessaire

La plus utilisée

21 déglutition: AMICO 2005

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 Texture mixée

22 déglutition: AMICO 2005

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 Textures solides

• La déglutition difficile sans transformation intra-buccale

• Textures émiettées:

 si les particules de l'aliment mouliné ne sont pas enrobées d'une

sauce onctueuse jouant le rôle de la salive, cette texture peut laisser

des résidus dans la bouche et dans le pharynx et provoquer des

fausses routes par aspiration

Texture normale, le but recherché

23 déglutition: AMICO 2005

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 Effets de la posture

 Posture normale:
•La déglutition normale se fait en général la tête droite.
Les muscles sous-hyoïdiens ne sont pas tendus, et
permettent, par leur étirement passif, le déplacement
du larynx vers le haut et vers l'avant. La zone du SSO
se trouve donc dégagée et laisse passer le bol vers
l'œsophage

24 déglutition: AMICO 2005

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 Posture en extension

•Dégage l'ouverture des voies aériennes

 position d'intubation, de ventilation, de bouche à bouche

•La tension des muscles sus et sous hyoïdiens plaque le

larynx contre le rachis cervical et comprime le SSO

•Le larynx ne peut plus monter vers le haut et vers

l'avant

•Plusieurs déglutitions sont nécessaires pour avaler

•La stase après les déglutitions est importante

25 déglutition: AMICO 2005

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 Posture en flexion

•Le larynx en protection sous la base de la langue

•Les muscles sous- hyoïdiens détendus

•L'ouverture du SSO augmente

26 déglutition: AMICO 2005

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 Posture en flexion

27 déglutition: AMICO 2005

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 Posture en rotation

•La rotation de la tête (pointe du menton orientée vers

l'épaule) ferme le pharynx du côté de la rotation, et
ouvre le côté opposé

•Le bol alimentaire passe par le côté opposé à la rotation

28 déglutition: AMICO 2005

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 Posture en inclinaison latérale

•Une position peu fonctionnelle rarement utilisée

29 déglutition: AMICO 2005

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 Effets médicamenteux

 Effets des anesthésiques locaux:

•une application de 200 mg de lidocaïne empêche toute
déglutition de la cinquième à la dixième minute, la
récupération complète de la déglutition n'apparaît qu'à
la vingtième minute après application
→ pas d’anesthésie avant la fibro!!!!
 Médicaments agissant sur la production de salive
•les atropiniques et les antihistaminiques induisent une
xérostomie, ce qui allonge le temps préparatoire buccal.

30 déglutition: AMICO 2005

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 Effets médicamenteux et toxiques

 Les substances agissant sur le système nerveux

central:
• en déprimant le niveau de vigilance: les benzodiazépines
• en induisant des mouvements anormaux dystoniques et
dyskinétiques
 Les substances agissant sur le système nerveux
périphérique:
• les curares (risque lors de l’induction)
• la toxine botulinique peut diffuser (le torticolis
spasmodique…) au niveau du pharynx et induire une
dysphagie haute

31 déglutition: AMICO 2005

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 La déglutition du sujet âgé

•50 à 70 % des patients en maison de retraite et 16%

des sujets de plus de 85 ans vivant à domicile se

plaignent de dysphagie

•Les suites fonctionnelles après chirurgie des cancers

des VADS sont plus longues chez les patients âgés

32 déglutition: AMICO 2005

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 Effets du vieillissement sur la
sensibilité

•Le réflexe de déglutition se déclenche plus tardivement

chez le sujet âgé

•Le seuil de détection des stimuli laryngés est plus élevé

•Le réflexe de toux est diminué et se déclenche plus

tardivement

35 déglutition: AMICO 2005

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un peu de clinique
 Pourquoi ils nous appellent?

•Troubles de la déglutition???!!!
•Patient fait des fausses-routes
•On veut débuter l’alimentation, mais on ne sait pas si
c’est possible
•…

Préciser la nature des troubles au téléphone!!

38 déglutition: AMICO 2005

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 Qui appelle?

 Les réanimations :
•Les troubles de la déglutition post-intubation et
trachéotomie
 Neurologues:
•Les troubles de la déglutition d'origine neurologique
 Autres…

 (rarement les troubles de la déglutition post-

opératoires – ils sont vues par D Robert)

39 déglutition: AMICO 2005

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 Dans le service

•Une infirmière pour vous (disponible pendant toute la

durée de l’examen)

Aspiration dans la
chambre…!!!

40 déglutition: AMICO 2005

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 Questions à répondre

 Quel trouble de la déglutition?

 Gravité?
 Par quel mécanisme?
 Etiologie?
 Prise en charge:
• Rééducation? Avec orthophoniste?
• Examen complémentaires?
• Gastrostomie?
 Traitement
41 déglutition: AMICO 2005
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 Symptomatologie des troubles de la
déglutition

•La dysphagie haute

•La dysphagie basse

•Le reflux pharyngonasal

•Les fausses routes

42 déglutition: AMICO 2005

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interrogatoire

de patient, mais souvent de famille et

d’équipe soignant
 Description des troubles

 Description des troubles

•dysphagie haute ou basse
•odynophagie
•épisodes de toux pendant ou entre les repas
•reflux pharyngo-nasal
•bavage
 Ancienneté
 Mode d’apparition et de progression
 Permanence ou non
 Troubles associés: dysphonie, dysarthrie?
44 déglutition: AMICO 2005
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 Antécédents

•ATCD médicaux et chirurgicaux

•ATCD familiaux

•Traitements médicamenteux actuels

•Intoxication alcoolo tabagique

45 déglutition: AMICO 2005

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 Passé immédiat

 Type d ’alimentation actuelle

•textures préférentielles, textures évitées
•nombre et durée des repas
 Conséquences respiratoires
•épisodes de fièvre
•encombrement bronchique
•traitements antibiotiques fréquents
 Conséquences nutritionnelles
•sensation de faim, de soif
•asthénie

46 déglutition: AMICO 2005

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examen

pour éviter les pièges…

 Examen morphologique

•Eliminer une pathologie néoplasique, inflammatoire ou

infectieuse locale

•Retrouver les séquelles chirurgicaux

48 déglutition: AMICO 2005

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 Examen fonctionnel

•Examen des paires crâniennes impliquées dans la

déglutition

•Examen de la déglutition

49 déglutition: AMICO 2005

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innervation de la déglutition

V, VII, IX, X, XI, XII

 V3

•Innervation sensitive de la cavité buccale

•Innervation:
 des muscles masticateurs
 masseters, temporaux, ptérygoïdiens internes et externes

 de deux muscles élévateurs du larynx:

 sus-hyoïdiens: ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien

 du muscle tenseur du voile

51 déglutition: AMICO 2005

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 V

52 déglutition: AMICO 2005

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 Paralysie unilatérale du V3

•Au repos: déviation de la mandibule du coté paralysé

par action prédominante du ptérygoïdien externe
controlatéral

•Diduction vers le coté sain impossible du fait de la

paralysie du ptérygoïdien externe homolatéral

→ Difficultés de mastication

53 déglutition: AMICO 2005

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 VII

•Innervation gustative des 2/3 antérieurs de la langue

•Innervation des muscles de la face:

 orbiculaire et buccinateur

•De deux muscles élévateurs du larynx:

 sus-hyoïdiens:

 stylo-hyoïdien, ventre postérieur du digastrique

54 déglutition: AMICO 2005

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VII

55 déglutition: AMICO 2005

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 Paralysie unilatérale du VII

•Au repos chute de la commissure labiale, sourire:

effacement du sillon naso-génien
 Incontinence labiale
 Accumulation des aliments dans le vestibule

56 déglutition: AMICO 2005

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 IX

•Innervation sensitive de la base de langue, du pharynx,

du pilier postérieur de l’amygdale

 zone de déclenchement du réflexe de déglutition

•Innervation d’un muscle élévateur du larynx: stylo-
pharyngien
•Innervation gustative du 1/3 postérieur de la langue

57 déglutition: AMICO 2005

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 IX

58 déglutition: AMICO 2005

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 Atteinte unilatérale du IX

 Diminution de l’élévation du voile coté atteint

 Abolition du réflexe nauséeux coté atteint

• Fausses routes par retard du déclenchement du

réflexe de déglutition (fausses routes avant ou pendant

la déglutition)

59 déglutition: AMICO 2005

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 X

 Innervation sensitive du pharynx et du larynx,

des vallécules
•Réflexe de déglutition et réflexe de toux
 Innervation motrice:
•de tous les muscles du voile sauf le tenseur du voile
(V3)
•des muscles constricteurs du pharynx et du crico-
pharyngien
•des muscles intrinsèques du larynx
 rôle majeur dans la propulsion pharyngée et dans la
protection des voies respiratoires

60 déglutition: AMICO 2005

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 X

61 déglutition: AMICO 2005

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 Atteinte unilatérale du X

 Reflux pharyngo-nasal
 Signe du rideau (examen endobuccal)
 Asymétrie de la contraction de l’entonnoir
pharyngé (au fibro, émission d’une voyelle
aiguë)
•Déficit de la propulsion et stase salivaire dans le
sinus piriforme coté atteint
•Fausses routes directes (primaires) dues au défaut
de fermeture laryngée
•Fausses routes indirectes (secondaires) dues au
débordement de la stase pharyngée
62 déglutition: AMICO 2005
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 X

Signe du rideau
L’absence de contraction vers la
ligne médiane de constricteur
supérieur du coté paralysé
63 déglutition: AMICO 2005
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 XI

•Contingent bulbaire: fibres pour le nerf récurrent

•Contingent médullaire: innervation motrice du sterno-

cleïdo-mastoïdien et du trapèze

64 déglutition: AMICO 2005

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 XI

65 déglutition: AMICO 2005

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 Paralysie du XI

•Limitation de la rotation de la tête

•Déficit de l’élévation de l’épaule

66 déglutition: AMICO 2005

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 XII

•Innerve:
 tous les muscles intrinsèques et extrinsèques de la langue

 des muscles élévateurs du larynx: les muscles génio-hyoïdens

 des muscles abaisseurs du larynx: les muscles sous-hyoïdiens

67 déglutition: AMICO 2005

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XII

68 déglutition: AMICO 2005

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 Paralysie unilatérale du XII

•Déviation de la langue coté paralysé

•Difficultés de mastication

•Limitation des mouvements d’ascension laryngée

69 déglutition: AMICO 2005

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examen de la déglutition
 Examen des réflexes et mouvements
anormaux

• Réflexe nauséeux
• Réflexe de toux
• Réflexes oraux archaïques
• Réflexes médiofaciaux

• Recherche de mouvements anormaux

 Tremblements, fasciculations, myoclonies…

71 déglutition: AMICO 2005

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 Dysphagie aux solides:
atteinte du temps buccal et pharyngé

72 déglutition: AMICO 2005

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 Examen de la déglutition salivaire

•ascension laryngée pendant le temps pharyngé

(normale: 2cm)

•toux

•stase pharyngée (voix grésillante)

•rythme: au moins une déglutition salivaire spontanée

toutes les 5 minutes

73 déglutition: AMICO 2005

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 L’élévation du cartilage thyroïde

•A regarder de l’extérieur avant la fibroscopie

•Souvent perturbée (trachéo)

74 déglutition: AMICO 2005

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 Examen de la déglutition alimentaire

 Contre-indications:

•niveau de vigilance trop faible

•décompensation respiratoire

•fièvre

absence de matériel d ’aspiration trachéale

75 déglutition: AMICO 2005

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 Quelle texture?

Avec la texture a priori la plus facile pour le

patient
•Donc texture choisie
 en fonction des résultats de l ’examen clinique
 en fonction de la pathologie du patient

•Texture homogène

76 déglutition: AMICO 2005

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 Texture semi-solide

eau gélifiée, flan, yaourt...

 si retard de déclenchement du réflexe de déglutition
•AVC sylviens, traumas crâniens, atteinte du IX…
 si défaut de fermeture laryngée
•après laryngectomie partielle, paralysie récurrentielle
 si troubles de la coordination
• syndromes cérébelleux...
 si diminution globale de la vitesse des réponses motrices
• SLA (paralysie), syndromes extra-pyramidaux (hypokinésie)…
Troubles de la protection des voies respiratoires
prédominants
77 déglutition: AMICO 2005
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 Textures liquides

 si les troubles de la propulsion sont

prédominants
•troubles de la propulsion linguale
 ex: paralysie du XII, après BPTM…

•troubles de la propulsion pharyngée

 pures: myopathies oculo-pharyngées, myopathies de
Steinert, mitochondriopathies, myosites
 associées à d ’autres troubles: syndrome de Wallenberg

78 déglutition: AMICO 2005

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 Volumes

•Petits volumes d ’abord

 Plus faciles à contrôler

 Volume sinus piriforme: 3cc

•Progression logique vers des volumes plus importants si

essais positifs

79 déglutition: AMICO 2005

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 Postures

•Assis, buste droit ou légèrement incliné en arrière,

nuque stabilisée

•Si défaut de fermeture laryngée probable

 menton fléchi contre la poitrine

pour ne pas s’embetter - menton fléchi contre la

poitrine pour le premier bilan

80 déglutition: AMICO 2005

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 Examen de la déglutition alimentaire:
vu « de l’extérieur »

•durée, nombre de déglutitions nécessaires pour une

bouchée
 «raclements pharyngés»
 toux pendant ou à distance de la déglutition

L’absence de toux ne signifie pas

l’absence de fausses routes
 chronicisation des fausses routes
 troubles sensitifs

81 déglutition: AMICO 2005

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 Examen de la déglutition alimentaire:
vu en nasofibroscopie

• Pas d’anesthésie locale

• Aspiration de la stase salivaire
• Vient après l’examen
morphologique et dynamique du
carrefour aéro-digestif
• Essais avec semi-solides couleur
claire, eau + bleu de méthylène
• Age: difficile entre 6 mois et 7
ans…

82 déglutition: AMICO 2005

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 Elévation du voile du palais
Isolement du nez

83 déglutition: AMICO 2005

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 Examen de la déglutition alimentaire:
vu en nasofibroscopie

•Stases alimentaires:
 Valléculaire

 Sinus piriforme

 Symétrique?

•Fausses routes avant la déglutition, après

•Les fausses routes pendant la déglutition ne sont pas

visualisées directement

84 déglutition: AMICO 2005

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 Nasofibroscopie pour la déglutition

85 déglutition: AMICO 2005

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décisions et conseils
 Résultats des essais

 Les essais alimentaires sont réussis dans au

moins une texture, et le patient n’est pas
dénutri:
•continuer prudemment en petites quantités les
premiers jours dans la ou les textures possibles
•surveillance température et état respiratoire
•noter les quantités prises
•alimentation sous surveillance
•patient à revoir 8 à 15 jours après

87 déglutition: AMICO 2005

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 Résultats des essais

 Aucune prise alimentaire per os n’est possible:

•SNG
•Alimentation parentérale
•Gastrostomie
 Patient à revoir, si une récupération fonctionnelle
est possible:
•Après trauma crânien
•Après AVC
•Après chirurgie
88 déglutition: AMICO 2005
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 Sonde naso-gastrique

 fine
 durée< 3 semaines, sinon
•œdème laryngé
 odynophagie
 augmente la stase salivaire pharyngée et les fausses routes
 dyspnée laryngée
•immobilité cordale
•oesophagite
 prévention du RGO

89 déglutition: AMICO 2005

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 Gastrostomie ou jéjunostomie

ne pas hésiter
•si récupération fonctionnelle probablement longue
 AVC bulbaires
 Chirurgie des tumeurs de la fosse postérieure
 Traumatismes crâniens graves
 Chirurgie des cancers en rattrapage

•si processus dégénératif irréversible

 SLA
 Syndromes « Parkinson plus »
 Syndromes démentiels

90 déglutition: AMICO 2005

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 Alimentation parentérale exclusive

•Voie veineuse centrale ou site implantable

•Risque infectieux

•Durée < 3 mois sinon complications hépatiques

(stéatose, cholostase)

•Ex: pendant traitement radio-chimio en ORL

91 déglutition: AMICO 2005

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 Vidéoradioscopie de la déglutition

•patient peu coopérant, fibro impossible

•vérification textures, volumes, postures

•visualisation structures osseuses

•visualisation des 3 temps de la déglutition

92 déglutition: AMICO 2005

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La rééducation

de patient, de la famille, des soignants

 Place de la rééducation

 Stratégies d’adaptation
•Adaptations du bol alimentaire
 texture
 volume
 température
•Fractionnement des repas
•Adaptations de la posture
•Adaptations du geste (vitesse)
 Implication de l’entourage familial et de l’équipe soignante

 Rééducation spécifique

94 déglutition: AMICO 2005

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 Le recul de la base de langue

 Utilisé en rééducation des troubles de la

déglutition

95 déglutition: AMICO 2005

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 Les stratégies compensatoires:
 Diminution du transit oral
• Tête légèrement penchée en
arrière*
 Retard du déclenchement du
réflexe de déglutition
• Menton fléchi contre la
poitrine
 Diminution du recul de base de
langue
• Menton fléchi contre la
poitrine
96
postures
 Diminution de la fermeture
laryngée
• Menton fléchi contre la
poitrine
 Paralysie pharyngée unilatérale
• Rotation de la tête coté
atteint
 Paralysie de l’hémi-langue et
de l ’hémi-pharynx
• Tête inclinée coté atteint
déglutition: AMICO 2005
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 Bilan des conséquences des troubles
de la déglutition

 Sur le plan respiratoire

• Radio du thorax
• Scanner thoracique
 aspect de miliaire pulmonaire si fausses routes chroniques
 épaississement du parenchyme des bases pulmonaires
• Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
• Gazométrie
 Sur le plan nutritionnel
• Evaluation des besoins
• Dosages biologiques
• Mesures anthropométriques
• Impédancemétrie

97 déglutition: AMICO 2005

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 Rééducation spécifique

•Nécessite un niveau de minimum de vigilance,

compréhension des consignes
•Travail analytique
 chaque composante de la déglutition est isolée, l’amplitude
et/ou la vitesse du mouvement sont accentués de façon
volontaire
 recul base de langue, ascension laryngée,etc…
 manœuvres spécifiques
 déglutition supraglottique

•D’autant plus importante que la récupération

fonctionnelle est possible

98 déglutition: AMICO 2005

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 Traitements chirurgicaux

 Chirurgie pour étanchéifier le plan cordal ou la néoglotte

• silicone, Gore-Tex...
• corrige les fausses routes directes, pendant le temps pharyngé, ne
corrige pas les fausses routes après, par débordement de la stase
alimentaire ou salivaire
 Chirurgie pour améliorer l’ouverture du SSO
• myectomie du crico-pharyngien, ou injection de toxine botulinique
 si propulsion pharyngée minimale conservée
 si mouvement antéro-supérieur du larynx et propulsion linguales corrects
 Chirurgie de suspension laryngée
 Chirurgie d’exclusion laryngée
• Indications (difficiles…)
 Fausses routes non traitables mettant en jeu la vie du patient (fausses routes
salivaires, secrétions)
 Le patient est aphasique
 Le patient préfère s’alimenter per os, quitte à ne plus parler

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 Bilan étiologique

 Origine tumorale suspectée:

• Endoscopie sous AG , biopsies, bilan d’extension local et à
distance
 Origine inflammatoire ou infectieuse
• Prélèvements bactériologiques, biopsies de muqueuse
 Etiologie neurologique
• Cs neuro
• Scanner +ou - IRM cérébrale et du tronc cérébral
 Ponction lombaire
 EMG, biopsie musculaire, test aux anticholinérasiques, étude
génétique
 Etiologie digestive:
• Cs gastro
 Fibroscopie oeso-gastrique, Phmétrie, manométrie, imagerie
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 Traitements étiologiques

 Médicamenteux
•SEP
•Myasthénie
•Myosites
•Epiglottite…

 Chirurgicaux
•Chirurgie d’un diastème laryngé
•Ostéophytes cervicaux…

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 Le compte-rendu

 Propositions thérapeutiques
•Traitement étiologique
•Traitement des symptômes
 Adaptation de l’alimentation
 Prise en charge rééducative
 Chirurgie

 Patient à revoir dans…

 Diffusion du bilan aux différents intervenants
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 Si doute…

Voir Danielle Robert

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special thanks to:

Danielle Robert : pour ces vidéos

Arnaud Devèze: pour son larynx
Laurent Tardivet: pour les fautes d’orthographe
Jérôme Paris: pour la soirée de Pigale
AMICO : pour son existence
 Bibliographie

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