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Universum Verlag
diteurs : Helmut Grgen Thomas Kirsch-Woik Bergis Schmidt-Ehry
Le systme de sant de district

Expriences et perspectives en Afrique Manuel l'intention des professionnels de la sant publique
ISBN 3-88085-536-6
277
Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH
Schriftenreihe der GTZ, n 277 Le systme de sant de district
diteurs : Helmut Grgen Thomas Kirsch-Woik Bergis Schmidt-Ehry

Expriences et perspectives en Afrique Manuel l'intention des professionnels de la sant publique
Wiesbaden, 2me dition 2004
Publi par :
Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH Postfach 5180 65726 Eschborn, Allemagne Internet : http : //www.gtz.de Division 4300 Sant, education, protection sociale
diteurs :
Helmut Grgen, Thomas Kirsch-Woik, Bergis Schmidt-Ehry
Relecture scientifique : Pr. Michael Krawinkel (Universit de Giessen), Joseph M.Kasonde (Zambie, OMS) Rdaction linguistique : Batrice Cc, Barbara McLaughlan Photos : Layout : Helmut Grgen (sauf indication contraire) FREIsign GmbH, Wiesbaden
Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Le systme de sant de district : Manuel lintention des professionels de la sant publique (Schriftenreihe der GTZ ; n 277) ISBN 3-88085-536-6
Editorial
Lide de publier une seconde dition actualise du manuel sur le systme de sant de district (SSD) en Afrique sest impose lorsque nous avons constat que les retirages de la premire dition de 1993 taient puiss, ce qui dmontre bien sa popularit et sa pertinence.Il ne fait aucun doute que le systme de sant de district reste llment principal du dveloppement du systme de sant et que,compte tenu des tendances la dcentralisation constates dans de nombreux pays,il na cess de prendre de limportance.Le manuel est conu pour aider ceux qui, sur le terrain, participent la rforme des systmes de sant en gnral ou sefforcent damliorer les systmes de sant de district dans les pays faible revenu, surtout en Afrique. La GTZ sest fortement engage dans le dveloppement des systmes de sant et soutient depuis 20 ans la mise en uvre des systmes de sant de district dans une vingtaine de pays africains. Le manuel sappuie sur la vaste exprience que les collaborateurs/ trices de la GTZ ont acquise sur le continent africain.Toutefois,cela ne veut pas dire que les systmes de sant de district ne conviennent que pour lAfrique. Les districts jouent galement un rle-cl dans les systmes de sant nationaux dAmrique latine et dAsie. Si le prsent manuel est ax sur les SSD dAfrique, cest parce que ce continent est le plus nglig,quil est en permanence victime de crises socio-conomiques et dpidmies et quil a bien videmment besoin dun soutien plus appuy que les autres continents. Au total, 18 auteurs ont contribu la ralisation du manuel sur la base dexpriences individuelles acquises dans le cadre de projets et de programmes mis en uvre par la GTZ en Afrique. De nombreux autres collgues, aussi bien africains queuropens, ont particip ces projets et programmes et auraient pu tout aussi bien contribuer la prparation de ce manuel. Le grand nombre dauteurs indique quel point la GTZ participe au dveloppement de systmes de sant appropris offrant des services de bonne qualit malgr le peu de ressources disponibles.On peut considrer que le prsent manuel reprsente lexprience collective de la GTZ dans le domaine du dveloppement des systmes de sant de district.
Editorial
La coordination de la rdaction dun manuel rdig par 18 auteurs est bien videmment une opration complexe qui prend du temps. Nous avons commenc nos travaux il y a plus de deux ans. Malgr notre perception commune des principales stratgies et des concepts essentiels de sant publique, et notre accord sur ce point,il y a eu des divergences dopinions sur de nombreux points de dtail et il a fallu de longues discussions avant de parvenir un consensus. Certaines divergences peuvent nanmoins persister. Il serait dailleurs utile de remettre rgulirement le manuel jour,en fonction de lexprience internationale la plus rcente, acquise grce de nouvelles mthodes et de nouvelles approches. Ce manuel ne peut donc prtendre donner une vue densemble complte de tous les concepts et de toutes les stratgies appliquer dans un systme de sant de district, et il naspire pas le faire. Notre objectif est de couvrir les principaux domaines prioritaires, mais nous considrons que le manuel laisse une place aux divergences dopinions et quil peut mme susciter des discussions controverses. Du moment que le dbat contribue renforcer le dveloppement des systmes de sant de district,il est le bienvenu. Le manuel sadresse tous ceux qui participent la conceptualisation du SSD et la mise en uvre de ces concepts ainsi qu ceux qui contribuent la russite de ce processus, aussi bien au plan national quinternational, dans le contexte de la coopration au dveloppement. Nous proposons que ce groupe cible soit celui des professionnels de sant publique . La nature du manuel est adapte au groupe cible envisag. Loin dtre un manuel scientifique traitant de divers concepts et stratgies de sant publique, il sefforce de souligner ce dont on a besoin pour mettre en uvre un systme de sant de district efficace. A partir de concepts bass sur les preuves scientifiques ncessaires la bonne comprhension de ce que doit tre un SSD, le manuel met un accent particulier sur les comptences ncessaires et les mthodes oprationnelles utiles et recommandes pour la mise en uvre efficace de ces concepts.En un mot, la comprhension conceptuelle est aborde en premier et elle est suivie dune discussion sur la mise en uvre qui sefforce de donner des lignes directrices plutt que des recettes toutes prtes quant aux actions entreprendre. La publication du prsent manuel a t finance par des fonds du BMZ (ministre fdral allemand de la Coopration conomique
Editorial
et du Dveloppement) destins la diffusion des expriences vcues (enseignements acquis) par les institutions allemandes participant la coopration au dveloppement. Le manuel est enregistr avec un numro ISBN afin de faciliter sa diffusion lchelle internationale. Clause limitative de responsabilit : Les responsables de la publication ont fait tout ce qui tait en leur pouvoir pour sassurer que les informations fournies dans le prsent manuel sont actuelles,compltes et exactes.Malgr tout,il nest pas totalement impossible que le manuel renferme des erreurs ou des inexactitudes. Les responsables de la publication dclinent toute responsabilit quant la pertinence, lexactitude ou lexhaustivit des informations fournies dans le document. Tout recours en responsabilit pour cause de dommages dus lutilisation de ces informations,mme incompltes ou errones,sera par consquent rejet. Cela concerne les pertes, les frais supplmentaires ou les dommages de toute sorte qui pourraient tre subis suite lutilisation de toute information fournie dans le prsent document. Droits dauteur : La mise en page du document,des articles,des graphiques et des images ainsi que les contributions individuelles sont protges par le droit dauteur. Des extraits des informations contenues dans le document peuvent tre analyss,reproduits ou traduits aux fins de recherche ou dtude prive mais pas des fins commerciales.Toute utilisation des informations contenues dans le prsent document doit citer la source, la GTZ en loccurrence. La reproduction ou la traduction de parties importantes du document, ou toute autre utilisation de ce dernier des fins autres quducatives et non commerciales, ncessite une autorisation pralable explicite par crit. Les demandes dutilisation ou de renseignements doivent tre adresses la GTZ. Helmut Grgen, Thomas Kirsch-Woik, Bergis Schmidt-Ehry Fvrier 2004
Auteurs
Assia Brandrup-Lukanow, MD, MA Psych, MSc CTM, DTM&H Directrice de la division Sant, Education et Protection sociale, GTZ (Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit), ancienne conseillre rgionale de sant reproductive, bureau rgional de lOMS pour lEurope. Principaux domaines de spcialisation : rforme des systmes de sant, sant reproductive dans les milieux pauvres en ressources, questions lies au genre et la sant, sant de la femme, sant de lenfant, sant de ladolescent, financement des soins de sant, qualit des soins. Gographiquement,ses travaux ont surtout port sur les nouveaux Etats indpendants (surtout les rpubliques dAsie centrale et la Fdration de Russie) ainsi que sur les pays dEurope centrale et orientale (Albanie, Bulgarie, Roumanie, Kosovo). Elle a galement travaill au Rwanda, en Gambie et au Ymen. E-mail : assia.brandrup-lukanow@gtz.de
Hans Jochen Diesfeld, Prof., MD, DTPH (Londres) Ancien directeur de lInstitut dhygine tropicale et de sant publique luniversit de Heidelberg (jusquen 1997). Principaux domaines de spcialisation : recherche sur les systmes de sant dans les pays en dveloppement, spcialement oriente sur linteraction entre les utilisateurs et les prestataires de services de sant, politiques de sant internationales, aspects mdicoanthropologiques de la sant et de la formation du personnel de sant. Gographiquement, ses travaux ont surtout port sur lAfrique (Ethiopie,Afrique orientale et Burkina Faso) et sur lInde. E-mail : h-j.diesfeld@urz.uni-heidelberg.de
Alois A. Doerlemann, MD Directeur gnral de Health Focus Ltd. (soutien au dveloppement des services mdicaux et sociaux dans les pays faibles revenus) Potsdam /Berlin. Principaux domaines de spcialisation : dveloppement des systmes de sant, formation la gestion de la sant,encadrement dquipes de projets,gestion de la sant aprs les conflits, lutte contre le VIH/SIDA. Depuis 1985, missions intermittentes et de longue dure (domaines techniques
Auteurs
susmentionns) dans les pays suivants : Sngal, Guine Bissau, Gambie,Guine Conakry,Sierra Leone,Liberia,Cte dIvoire,Bnin, Nigeria, Cameroun, Rpublique dmocratique du Congo, Namibie, Botswana, Afrique du Sud, Malawi, Tanzanie, Kenya, Ouganda, Rwanda et Burundi, Iraq en 1986, et Etats-Unis. M. Doerleman coopre avec la DSE,le DED,la GTZ et des socits prives dtudes et de conseil en Allemagne, ainsi quavec des institutions de sant publique en Espagne, en France, en Suisse, en Belgique, aux PaysBas et en Grande-Bretagne. Il enseigne luniversit Humboldt de Berlin, lInstitut de la mdecine tropicale Hambourg ainsi qu luniversit de Heidelberg, Dpartement de lhygine et de la mdecine tropicale. E-mail : a.doerlemann@health-focus.de
Emmanuel A. C. Gbaguidi, MD (Bnin), MPH (Anvers) Actuellement conseiller technique pour le programme allemand de soutien du secteur de la sant au Togo. Auparavant,coordinateur de programme pendant 15 ans au Bnin (MSP-GTZ-DED-KfW). Nombreuses activits consultatives auprs de lOMS, de la GTZ, de la Banque islamique de dveloppement,de la coopration franaise et dautres institutions uvrant dans le domaine du dveloppement des systmes de sant de district. E-mail : eac_gbaguidi@yahoo.fr
Helmut Grgen, MD, spcialisation en anesthsie et mdecine gnrale, MPH (Anvers) Actuellement consultant dans le domaine du dveloppement des systmes de sant, de lanalyse du secteur de la sant et de lvaluation des programmes, ainsi que dans celui de la dcentralisation des systmes de sant. De 1996 2002, coordonnateur du secteur de la sant et de la population de la GTZ en Tanzanie. Auparavant, pendant 11 ans, responsable de lunit de dveloppement des systmes de sant dans la division Sant de la GTZ. Principaux domaines de spcialisation : dveloppement des systmes de sant, plus particulirement en ce qui concerne la dcentralisation et le financement des services dcentraliss de sant, planification, gestion et valuation de programmes de sant, conceptualisation de systmes de sant de district, qualit des
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services de sant, en particulier au niveau primaire et secondaire, et dveloppement des capacits humaines. Missions de longue dure au Rwanda et en Tanzanie. Missions de courte dure (valuation, supervision de programmes) dans 14 pays africains et au Ymen. E-mail : helmut.goergen@gmx.de
Hans Halbwachs, diplme en gnie biomdical (Giessen) Webmaster du service Planification et Dveloppement,conseiller technique en gestion de la technologie des soins de sant, sige de la GTZ. Principaux domaines de spcialisation : gestion des connaissances,publication sur le web.A travaill comme conseiller en mission de longue dure en Afghanistan (2,5 ans), en Turquie (3,5 ans) et au Kenya (4,5 ans). A en outre assum des missions de courte dure et effectu des visites de projets dans une quarantaine de pays en dveloppement en Afrique, en Asie et en Amrique latine. E-mail : hans.halbwachs@gtz.de
Thomas Kirsch-Woik, MD, MScPH (Londres) Actuellement Conseiller technique principal dans la section Lutte contre le VIH/SIDA au sige de la GTZ, Eschborn, Allemagne. Principaux domaines de spcialisation : participation communautaire, passation de marchs, financement de la sant et tous les aspects de lefficacit de la lutte contre le VIH/SIDA. Travaille pour la GTZ depuis plus de douze ans.A pass plus de six ans dans les pays en dveloppement, la plupart du temps Madagascar o il a conseill et soutenu un projet de sant reproductive et de district dans la province de Mahajanga. E-mail : thomas.kirsch-woik@gtz.de
Oberlin M.E. Kisanga, MD (Tanzanie), MScPH (Heidelberg) Spcialiste en sant publique. Fonctions actuelles : coordonnateur national du programme de sant Tanzanie-Allemagne et responsable de la composante du partenariat priv/public. Principaux domaines de spcialisation : planification, suivi, valuation et gestion des systmes de sant, participation
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communautaire aux services de sant, prestation de services de sant publics et privs. Exprience professionnelle : responsable dun hpital de district et mdecin de district (19871990), ainsi que responsable de lanalyse des systmes de gestion au Ghana pour sa thse de MSc (1991).Participation llaboration de lignes directrices pour la rforme du secteur de la sant (RSS), les approches sectorielles (AS) et la dcentralisation pour le ministre de la Sant de Tanzanie, coordination de la coopration technique avec le programme de sant T-G (de 1992 aujourdhui). Cration dun conseil de district et de commissions de lquipement sanitaire comme organes de dcentralisation, charg de cours luniversit MUCHS (programme MPH) dans le domaine de la rforme du secteur de la sant et participation aux forums rgionaux et internationaux sur la RSS, les AS, la dcentralisation et le PPP. E-mail : Oberlin.Kisanga@gtz.or.tz Rolf Korte, Prof. Dr. med., DTPH (Londres) Pendant de nombreuses annes directeur de la division Sant et Education de la GTZ,la dernire anne directeur de la Coopration internationale et des programmes la GTZ ;a pris sa retraite la fin de 2003. Auteur et coauteur de nombreuses publications scientifiques essentiellement axes,ces derniers temps,sur la lutte contre le VIH/SIDA et la malaria.Membre du conseil de la fondation allemande pour la population (DSW), deux fois prsident de la socit allemande de mdecine tropicale et de sant internationale (DTG) et prsident fondateur de la fdration des socits europennes de mdecine tropicale et de sant internationale (FESTMIH). Est en outre professeur honoraire luniversit JustusLiebig de Giessen o il a obtenu son habilitation (qualification allemande de professeur duniversit) en nutrition humaine. Principaux domaines de spcialisation :mdecine tropicale,gestion de la qualit, dveloppement de la population, lutte contre le VIH/SIDA. Il a t de nombreuses annes coditeur de Tropical Medicine and Parasitology et a contribu la cration de la revue europenne Tropical Medicine and International Health . Etroite coopration de longue dure avec lOMS et dautres organisations internationales. Actuellement membre de la commission paritaire de coordination OMS/TDR. A travaill au Kenya, en Tanzanie et en Papouasie-Nouvelle-Guine et a beaucoup voyag. E-mail : rolf.korte@gtz.de
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Auteurs
Rainer Kuelker, MD, gyncologue-obsttricien, MPH (Anvers) Depuis 1998, responsable de la composante Sant de district/Gestion de la qualit du programme Tanzanie-Allemagne de soutien de la sant (TGPSH) pour le compte de la GTZ. Plusieurs sjours de longue dure dans les pays dAfrique occidentale (Burkina Faso, Congo-Brazzaville, Rpublique centrafricaine), nombreuses missions de courte dure dans un grand nombre de pays, surtout en Afrique. Responsable de programme lInstitut de sant publique de luniversit de Heidelberg pendant 4 ans. E-mail : dhsp@tanga.net
Meinolf Kuper, conomiste Actuellement directeur de la composante Financement de la sant du programme de sant soutenu par la GTZ en Tanzanie. 22 annes dexprience comme conseiller en missions de longue dure et consultant en missions de courte dure dans divers pays dAfrique et dAsie (Burkina Faso, Cameroun, Congo, Tanzanie, Malawi,Philippines,etc.),exprience dans le domaine de la gestion et du financement de la sant dans les pays en dveloppement,plus particulirement en ce qui concerne le partage des cots, lapproche contractuelle, la fourniture de mdicaments essentiels et lassurance-maladie. E-mail : kuper@gtz.or.tz
Michael Marx, MD, DTM&H (Londres), spcialisation mdecine interne/mdecine tropicale Chef des systmes de sant et de lunit dvaluation, matre de confrence lInstitut dhygine tropicale et de sant publique internationale luniversit de Heidelberg. Principaux domaines de spcialisation : rforme du secteur de la sant, lutte contre la maladie, gestion de district, planification et valuation de projets, sant des populations instables.Au cours des 15 dernires annes, il a men de multiples activits consultatives dans le secteur de la sant et a organis de nombreux sminaires de formation dans des pays en dveloppement. Il porte un intrt particulier la sant internationale et plus spcialement au processus de rforme du secteur de la sant, la promotion de la qualit et la sant des populations instables dans les pays en dveloppement et en
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Auteurs
Europe. A travaill au Bnin, au Burkina Faso, au Burundi, en Rpublique centrafricaine, au Congo, au Ghana, en Guine, en Inde,en Indonsie,au Rwanda,en Tanzanie,au Togo,au Vietnam et au Zare. E-mail : michael.marx@urz.uni-heidelberg.de
Cornelius Oepen, MD, MPH (Anvers) Actuellement directeur du programme Rural Health Systems/ AIDS Control soutenu par la GTZ en Guine.Principaux domaines de spcialisation : systmes de sant de district, sant urbaine, recherche active, collaboration dans le domaine de la sant entre secteur public et secteur priv. Missions internationales de longue dure :Burkina Faso,Mali,Togo,Zimbabwe.Missions internationales de courte dure : Bnin, Cameroun, Rpublique centrafricaine, Congo Brazzaville, Cte dIvoire, Jordanie, Malawi, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sngal. E-mail : cornelius.oepen@gtz.de
Bergis Schmidt-Ehry, MD, MPH (Anvers) Conseiller technique principal en sant publique ; fonction actuelle :coordinateur du programme sant de la GTZ en Tanzanie. Principaux domaines de spcialisation : dveloppement des systmes de sant, ressources humaines pour la sant. Missions de longue dure au Bnin (responsable des services de sant de district et dun hpital de district), au Niger (responsable du soutien allemand aux services rgionaux de soins hospitaliers et mdicaux),au Soudan (coordonnateur technique du programme de dveloppement des soins de sant primaires soutenu par la GTZ dans deux provinces du sud du Soudan), au Cameroun (conseiller auprs du ministre de la Sant et coordonnateur du programme de la GTZ). Missions de courte dure au Mali, au Burkina Faso, en Gambie, en Guine, au Togo, au Congo, Madagascar, au Mozambique, en Turquie et en Russie (Sibrie).A travaill pendant plus de 30 ans dans le domaine de la coopration au dveloppement, collaborateur de la GTZ depuis 1976. E-mail : bergis.gtz@africaonline.co.tz
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Auteurs
Gertrud Schmidt-Ehry, MD, gyncologue-obsttricienne, MPH (Anvers) Chef dquipe du projet de soutien de la rforme du secteur de la sant au Cambodge. Principaux domaines dintrt : gestion de la qualit, dveloppement des systmes de sant, dveloppement des ressources humaines, financement de la sant, rduction de la pauvret et sant. Missions de longue dure au Bnin, au Niger, au Congo, au Togo et au Cambodge. Nombreuses activits consultatives de courte dure. E-mail : gertrud@camnet.com.kh
Grard Servais, MD, MPH (Harvard) Actuellement conseiller pour le projet damlioration du systme de sant de district dans la province de Nusa Tenggara Timur (Indonsie). Principaux domaines de spcialisation : conomie et financement de la sant,systme dinformation en matire de sant, dcentralisation des services de sant, administration hospitalire. Autres missions de longue dure au Soudan et au Laos (Mdecins sans Frontires), au Tchad (Fonds europen de dveloppement), au Burkina Faso (GTZ),soit un total de 14 annes dexprience dans le domaine de la sant publique. Depuis fvrier 2004, travaille dans un hpital en Belgique o il est responsable des finances et de la gestion de la qualit. E-mail : servaisg@hotmail.com
Andreas Stadler, MD, MPH (Anvers) Actuellement coordonnateur de programme (programme germano-camerounais de sant et de lutte contre le SIDA) au Cameroun.Principaux domaines de spcialisation :organisation de systmes de sant, dcentralisation des services de sant publique et approche contractuelle, participation communautaire institutionnalise, programmes de mdicaments essentiels. Expriences internationales :de 1987 1992,mdecin de district Bassila,Bnin (avec le Service allemand de dveloppement DED) ; de 1993 1999, coordonnateur de projet au niveau provincial Sokode/Togo (avec la GTZ) ; depuis 1999, coordonnateur de programme au niveau national Yaound/Cameroun. E-mail : andreas.stadler@gtz.de
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Friedeger Stierle, MD, DTMP (Diplme en mdecine tropicale et en parasitologie), MBA (sant, population, nutrition dans les pays en dveloppement), spcialisation en mdecine gnrale, en mdecine tropicale et en gestion de la qualit des soins mdicaux Directeur de la section Systmes de sant et promotion de la sant , division Sant, Education et Protection sociale, la GTZ. Principaux domaines de spcialisation : dveloppement des systmes de sant,conomie et financement de la sant,gestion de la qualit dans le domaine de la sant, recherche oprationnelle et formation postuniversitaire. Missions de longue dure au Mali, au Tchad (conseiller en sant publique, chef de service dans un hpital rgional).Missions de courte dure : activits consultatives, formation et recherche dans une trentaine de pays (Asie, Afrique sub-saharienne, Afrique du Nord et Moyen-Orient, Carabes) E-mail : friedeger.stierle@gtz.de
Walter Seidel, Dr. med. , MSc. (Londres) Actuellement administrateur principal la Commission europenne, Bruxelles (depuis 2001). Principaux domaines de spcialisation : ressources humaines dans le domaine de la sant, stratgie sanitaire et politique de la sant dans la prparation et la mise en uvre des rformes de sant, aspects lis lconomie de la sant et des soins de sant,tat nutritionnel,malaria.Exprience professionnelle : agent dbutant et principal (chirurgie, obsttrique, psychiatrie) dans divers hpitaux allemands (19781982), mdecin de district au Burkina Faso (19821985),charg de projets au sige de la GTZ (19861990),chef dquipe dun projet de sant soutenu par la GTZ Madagascar (19901993), directeur du dpartement sant de la Fondation allemande pour le dveloppement international DSE (19932001). E-mail : walter.seidel@cec.eu.int
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Table des matires

ditorial Les Auteurs Avant-propos Liste des abrviations 1 Le concept de systme de sant de district (SSD) 1. Pertinence du SSD 2. Structure du SSD intgr 3. Faits, chiffres et normes 4. Rpartition des tches et comptences dans le SSD 5. Dcentralisation 6. Intgration du secteur priv 7. Coopration intersectorielle 2 Planification et gestion 1. Introduction 2. Planification au niveau du district 3. Administration et Gestion 4. Gestion de la qualit 5. Supervision 6. Systme dinformation et de suivi (monitoring) 3 Services de sant du premier chelon 1. Contexte 2. Attributions du Centre de sant 3. Communication avec la population cible 4. Organisation et gestion 5. Gestion de la qualit 6. Systme de rfrence 4 Lhpital de district 1. Concept 2. Niveau technique 3. Personnel 5 8 19 26 29 30 34 40 42 44 47 50 55 56 56 67 74 79 82 89 90 92 93 95 99 101 105 106 111 117
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Table des matires
4. 5. 6.
Gestion Financement Suivi et documentation des rsultats
120 124 127 131 132 132 136 138 142 148 150 152 155 159 160 164 176 178 195 201 211 212 213 217 227 230 233 234 235 239 244 247
5 Dveloppement des ressources humaines 1. Introduction 2. Besoins fondamentaux en personnel 3. Formation de base 4. Formation complmentaire 5. Formation sur le tas 6. Rpartition du personnel 7. Rmunration, motivation et sanctions 8. Travail dquipe et leadership 9. Stratgie et politique 6 Cots et financement 1. Contexte et concept 2. Cots et analyse des cots 3. Qui paie ? 4. Financement 5. Paiement des prestataires 6. Gestion financire 7 Approvisionnement en mdicaments 1. Stratgie des mdicaments essentiels concept et cadre juridique 2. Prescription rationnelle de mdicaments 3. Organisation et gestion administrative 4. Fixation des prix 5. Renforcement du secteur priv 8 Participation communautaire aux soins de sant 1. Considrations de base 2. Cogestion effective 3. Activits communautaires lies la sant 4. Participation au financement des services de sant 5. Hypothses de participation communautaire
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Table des materires
9 Services techniques et maintenance 1. Contexte 2. Concept 3. Systme de maintenance 4. Approvisionnement en nergie et en eau 5. Gestion des transports 6. vacuation des dchets 7. Cots et financement 8. Gestion de la qualit 10 Prparation la lutte contre les catastrophes 1. Contexte et stratgies 2. Concepts et organisation 3. pidmies 4. Catastrophes naturelles 5. Rfugis
251 252 253 255 263 265 266 268 269 273 274 278 280 285 285
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Assia Brandrup-Lukanow
Avant-propos
Par Assia Brandrup-Lukanow, directrice de la division Sant, Education et Protection sociale, GTZ Sige, Eschborn Depuis une vingtaine dannes, la GTZ met en uvre des programmes et projets visant dvelopper des systmes de sant et renforcer les systmes de sant de district. Ces travaux sappuient sur des dcisions stratgiques et politiques du gouvernement fdral allemand qui finance ces programmes dans le cadre de son engagement soutenir le dveloppement international des pays les plus pauvres de la plante. Le renforcement des systmes de sant de district est une tape essentielle franchir pour faire en sorte que les services de sant soient accessibles et abordables pour les groupes de population nayant pas les moyens de bnficier des mesures de promotion de la sant. Les efforts doivent aboutir ce que cette couche de la population puisse recevoir des soins de sant de qualit et accder aux mdicaments essentiels. Dans le prsent manuel, seize collgues ont fait appel leurs connaissances et leur expertise pour apporter un soutien personnel ces programmes ; ils tmoignent de leur exprience, des possibilits qui se sont offertes eux et des obstacles quils ont rencontrs. Enfin, ils font des recommandations sur la meilleure faon daller de lavant. A cet gard, ce manuel donne des conseils lintention des dcideurs nationaux et internationaux,mais aussi et avant tout aux planificateurs et aux prestataires de soins de sant sur le terrain. Mme si les systmes de sant de district ne suscitent plus tout fait lengouement quils ont suscit une certaine poque dans les sphres du dveloppement, il ne faut pas oublier que la gestion de la qualit telle quon la conoit aujourdhui saccommode mal du vide. En Afrique subsaharienne notamment, les systmes de sant de district constituent la base de la mise en uvre de cette gestion de la qualit ainsi que de la mise en place de modles viables de financement des soins de sant dans les rgions disposant de peu de ressources. Nous esprons quen faisant des suggestions sur la faon de renforcer les systmes de sant,ce manuel contribuera relever les dfis que reprsentent les objectifs de dveloppement du
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Avant-propos
millnaire : lutter contre les maladies associes la pauvret (VIH, tuberculose et malaria) et amliorer la sant reproductive ainsi que celle des enfants, des femmes et des hommes en Afrique. Nous tenons remercier tous les collgues des instituts nationaux de leur contribution ces travaux et la ralisation du manuel. Assia Brandrup-Lukanow
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Hans-Jochen Diesfeld
Avant-propos
Par Hans-Jochen Diesfeld, professeur et ancien directeur de lInstitut dHygine Tropicale et de Sant Publique de lUniversit de Heidelberg (19761997). La premire dition de Systme de sant de district Exprience et perspectives en Afrique a t publie en 1994 en allemand, en anglais et en franais et est rapidement devenue un guide pratique pour ceux qui planifient, organisent et mettent en uvre les services de sant de district. Ce document de base lintention des professionnels de la sant publique a t un important catalyseur au cours des discussions avec et entre les professionnels des services de sant nationaux et internationaux, tous les niveaux. Sa lecture est devenue indispensable aussi bien pour les chargs de cours que pour les tudiants du troisime cycle suivant des cours nationaux et internationaux, notamment dans les cours que jai donns en tant que directeur du dpartement dHygine tropicale et de Sant publique luniversit de Heidelberg,en Allemagne. Les exemples pertinents et pratiques du terrain ont t extrmement utiles dans les modules denseignement du SSD. Cette nouvelle dition entirement revue et corrige tient compte de lvolution de la situation au niveau international et des expriences acquises au cours des dix dernires annes. Elle est, ce titre, particulirement bienvenue. Depuis, beaucoup deau a coul sous les ponts de lAfrique et le concept de soins de sant primaires (SSP), avec ses avantages et ses inconvnients, ses checs et ses russites, a fait lobjet de dbats anims.Depuis 1978,les SSP ont souvent t critiqus,dforms et mal interprts, voire donns pour morts. Mais quelles que soient les nouvelles ides apparues, les principes et lments de base des SSP sont plus pertinents que jamais. Le concept de SSP est et a toujours t ax sur la sant, ce qui la rendu plus vulnrable que nimporte quel programme autonome et vertical de sant aux checs des politiques de dveloppement et aux revers conomiques et politiques.Mais cela nenlve rien la valeur intrinsque de la philosophie des SSP. Le concept gnral du manuel suit les principes de base tablis en 1978 lors de la Confrence internationale des soins de sant
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Avant-propos
primaires dAlma-Ata et tient compte de la faon dont cette notion a volu jusqu nos jours. Les nouvelles tentatives damlioration des services de sant de district, quil sagisse de rformes du secteur de la sant, dapproches lchelle du secteur, de dcentralisation et dautres mthodes de ttonnement,ne peuvent quclairer ce processus de dveloppement. La valeur des divers chapitres tient lvaluation critique de ces tentatives dans le contexte des SSP, compte tenu des expriences passes, des tendances actuelles et des besoins futurs. Les auteurs sont forts dune exprience considrable et sont profondment attachs aux principes de sant publique, de coopration internationale et de partenariat. Chaque chapitre est autonome mais nen est pas moins conforme au concept gnral des lignes directrices. Il y a un effet de rtroinformation positive et dinteraction entre les chapitres, mais sans redondance. Il est encourageant de noter que, dans le cadre de la nouvelle rforme du secteur de la sant et des efforts de dcentralisation, le concept de SSP et son volution restent trs apprcis, contrairement au concept de systmes proches du client propos dans le Rapport de la Commission sur la macro-conomie et la sant (OMS, 2001) qui ne fait pas mention des SSP et tente de rinventer la roue. Permettez-moi une dernire remarque personnelle. En tant quancien universitaire ayant enseign le concept de SSP et collaborateur scientifique ayant travaill avec plusieurs des auteurs de la prsente publication, cela a t pour moi un honneur et un plaisir de rpondre linvitation de rdiger lintroduction de cette deuxime dition actualise et particulirement claire. Je suis persuad que ce manuel connatra un succs au moins quivalent celui de la premire dition. Hans-Jochen Diesfeld
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Rolf Korte
Avant-propos
Par Rolf Korte, ancien directeur de la division Sant, ducation et Protection Sociale GTZ Eschborn Les services de sant axs sur le district restent lordre du jour. Lorsque les premiers services de sant publics et, dans certaines rgions,les premiers services de sant confessionnels ont vu le jour, il y a environ un sicle, ils ne couvraient quune fraction de la population actuelle.Prenons lexemple du Kenya.Ce pays comptait 4,5 millions dhabitants en 1910. Sur cette population pourtant relativement peu importante,nombreux taient ceux qui,pour des raisons sociales,financires et gographiques,ne pouvaient accder aux services. Aujourdhui, ce sont plus de 30 millions dhabitants qui exigent laccs universel des services appropris. ce jour encore, les ministres de la sant grent les services pour lensemble du pays depuis la capitale. La gestion de laspect financier, des approvisionnements et des ressources humaines reste trs centralise. Cette approche tait justifie aux premiers jours du dveloppement des services de sant car ctait la plus facile raliser compte tenu de limportance relativement limite des services. Pendant la priode coloniale dj, divers pays africains ont adopt un certain degr de dcentralisation, par exemple en confiant la gestion des soins ambulatoires aux conseils de districts. Toutefois, dans un souci dunit nationale, les pays ayant accd lindpendance ont souvent invers cette tendance la dcentralisation. Aujourdhui, la gestion centralise dun systme de sant sadressant des dizaines de millions de personnes est une tche impossible. Mais dautres raisons militent en faveur de la dcentralisation.Grce la proclamation des principes de soins de sant primaires (SSP) Alma Ata, en 1978, de nombreux services de sant ont peru la ncessit, du moins dans le principe, de rapprocher les services de la population.En 1983,lOMS a formul, Harare, une politique de sant de district favorisant la mise en place de services de sant cohrents accessibles la population. Depuis, la dcentralisation est devenue un concept majeur de gestion des services de sant mais malgr des avantages apparemment vidents,les progrs vers la ralisation de cet objectif
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Avant-propos
ont t bien plus lents que prvu, et ce pour deux raisons fondamentales. Premirement, il y a eu le peu dempressement gnralis des gestionnaires des organisations centralises partager ou dlguer efficacement leur pouvoir un niveau infrieur. Deuximement, il y a eu lincomptence relle ou ressentie du personnel de district assumer les fonctions jusqualors centralises. Dans de nombreux cas, une dcentralisation ne serait-ce que partielle est mise en uvre en dlguant la responsabilit des soins ambulatoires aux autorits des districts. Pour de nombreuses autorits nationales, la gestion dun hpital de district reste toutefois trop complexe pour tre assure ce niveau. Cette attitude va lencontre du principe dun service de district unifi voulant que les services curatifs les plus complexes soient assurs par lhpital et que les soins de sant primaires soient dispenss dans les centres de sant de district, les dispensaires et par les agents de sant villageois. Pour bien fonctionner, un service de sant de district ncessite lintgration des soins primaires et de premier recours. Il ne faut pas pour autant perdre de vue quau cours des vingt dernires annes, depuis ladoption du principe des services de sant de district, bien des choses ont chang et de nouvelles situations doivent tre prises en compte.Laccroissement rapide de la population a entran une subdivision des districts si bien que certains dentre eux ne bnficient plus des services dun hpital. Paralllement, dans un souci de qualit des soins, certains considrent que les units cliniques doivent tre suffisamment importantes et doivent traiter un nombre minimal de patients par an pour amliorer les comptences du personnel.De mme,la plus grande mobilit des patients,du moins dans certaines rgions,peut permettre une certaine reconcentration des comptences dans des centres dexcellence. Dun autre ct, les districts eux-mmes risquent de devenir trop consquents grer et il pourra tre ncessaire de mettre en place une structure de gestion de sousdistrict pour assurer la proximit des services avec la population et favoriser ladhsion de cette dernire. En mme temps, la prestation de soins de sant privs et sans but lucratif est devenue, du moins dans certaines rgions, un facteur important dont il importe de tenir compte dans le processus de planification des ressources du district.
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Rolf Korte
Au nombre des facteurs essentiels pour assurer lefficacit des services de district, il y a lieu de mentionner lautonomie financire, la responsabilit du recrutement et du perfectionnement du personnel, et linfrastructure et les comptences techniques. Le prsent manuel est une compilation des expriences acquises dans de nombreux pays,surtout africains.Il a pour but de renforcer la capacit des districts assurer des services de sant efficaces. Rolf Korte
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Liste des abrviations

AMO AT CM CMA CME CPN CS CSPS CTV CYP DALY DBC DCI DD DR DS D&T DTP 3 EFQM GTZ HD HTM IEC MD MPS MR MSC MSF MSP MST ORL Assistant Medical Officer Accoucheuse traditionnelle Centre de Sant sans bloc Centre Mdical avec Antenne Chirurgicale (= petit hpital) Consultation Mre-Enfant Consultation prnatale Centre de Sant Centre de Sant et de Promotion sociale Conseils et tests volontaires Couple years protected Disability-adjusted life years (Annes de vie corriges de lincapacit) Distributeurs base communautaire Dnomination commune internationale Direction du District Direction rgionale District de sant Procdures diagnostiques et thrapeutiques standardises Diphterie-Tetanos-Pertussis European Foundation for Quality Management Gesellschaft fr technische Zusammenarbeit (Coopration technique allemande) Hpital de District Healthcare Technology Management (Gestion de la technologie des soins sanitaires) Information Education Communication Mdecin/Mdecin-chef de District Maintenance prventive systmatique Mdecin/Mdecin-chef rgional Matrise en Sant communautaire (Master of Community Health) Mdecins sans Frontires Matrise en Sant publique (Master of Public Health) Maladies sexuellement transmissibles Oto-rhino-laryngologiste
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OMS ONG OG PAD
PAM PEV PF PLCC PTME QALY SIGS SME SSD SSP SWAp TAR TB UNHCR VIH/SIDA
Organisation mondiale de la Sant Organisation non gouvernementale Organisation gouvernementale Protocols of the Appraisal of Physical Assets Management (Protocoles dvaluation de la gestion des biens corporels dans les services de sant des pays en dveloppement) Physical Assets Management (Gestion des biens corporels/matriels) Programme largi de Vaccination Planning familial (ou : planification familiale) Prparation la lutte contre les catastrophes Prvention Transmission Mre-Enfant Quality-adjusted life years (Annes de vie corriges de la qualit de la vie) Systme informatique de gestion de la sant Stratgie des mdicaments essentiels Systme de sant de district Soins de sant primaires Sector Wide Approaches Traitement avec mdicaments antirtroviraux Tuberculose United Nations High Commissioner for Refugees Virus de limmunodficience humaine/Syndrome dimmunodficience acquise
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1. Le concept de systme de sant de district (SSD)

par Helmut Goergen & Bergis Schmidt-Ehry
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pertinence du SSD Structure du SSD intgr Faits, chiffres et normes Rpartition des tches et comptences Dcentralisation Intgration du secteur priv Coopration intersectorielle
Laccessibilit gographique reste un problme majeur, particulirement en milieu rural (Rwanda)
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1 Le concept de systme de sant de district (SSD)
1.
Pertinence du SSD
Plus de vingt-cinq ans aprs la Confrence internationale dAlmaAta1, les soins de sant primaires (SSP) restent un lment central de la politique de la sant de la plupart des pays africains.Pourtant, il y a longtemps quon a d abandonner lobjectif ambitieux de lOMS Sant pour tous dici 2000 qui devait tre atteint avec laide des SSP.On a pu constater quel point il est difficile de mettre les stratgies SSP en pratique, mais dans le contexte socioconomique actuel,aucune autre solution ne permet dassurer des soins de sant de base la population,surtout en milieu rural.Dans lintrt gnral,les pouvoirs publics sont toujours tenus de mettre en place un systme de sant abordable offrant un large ventail de services de qualit acceptable (plutt que de simples programmes verticaux prioritaires). Ce systme de soins de sant doit tre accessible lensemble de la population, y compris aux plus dmunis, pour lesquels des dispositions spciales doivent sappliquer. Des efforts considrables ont t consentis par la communaut internationale pour mettre en uvre la stratgie SSP au moyen de nombreux projets et programmes verticaux. Pourtant, au bout de quelques annes, la plupart de ces mesures se sont rvles inefficaces, non durables et, dans certains cas, nfastes pour les services de sant horizontaux locaux.Enfin,on sest rendu compte que si les approches slectives verticales (mettant par exemple laccent sur une maladie particulire ou sur la planification familiale) enregistraient rapidement de bons rsultats, elles ne pouvaient pas garantir la mise en uvre durable de la stratgie SSP. Le concept des soins de sant primaires implique que les services couvrent tout lventail de la mdecine prventive et curative, et cela nest possible que dans le cadre dun systme de soins de sant intgrs.Cela ne se fera pas du jour au lendemain,mais une fois mis en place, un tel systme est nettement plus durable que nimporte quel programme acclr. Le systme de sant de district offre les meilleures chances de mettre les SSP en uvre conformment aux rsolutions arrtes Alma-Ata. Cette prise de conscience trouve son expression dans la
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La stratgie des soins de sant primaires (SSP) a t adopte lchelle mondiale en 1978 sous lgide de lOMS.
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Pertinence du SSD
Les soins de sant primaires cest faire participer la collectivit et utiliser les ressources humaines et matrielles locales pour assurer un ventail de services curatifs et prventifs et appliquer des mesures de promotion de la sant la fois accessibles et abordables pour la population locale. Les soins de sant primaires englobent huit lments : ducation sanitaire approvisionnement en denres alimentaires approvisionnement en eau potable et assainissement soins de sant maternelle et infantile, y compris la planification familiale vaccinations maladies endmiques autres maladies et lsions diverses approvisionnement en mdicaments essentiels Les soins de sant primaires sont axs sur les principes directeurs suivants : accessibilit optimale utilisation des ressources locales participation de la population cible la planification et la mise en uvre intgration des services prventifs et curatifs rationalisation des structures de sant (adquation de la technologie, du financement et de la gestion) Coopration intersectorielle Les soins de sant primaires ne se limitent pas : de simples mesures (rhydratation et mesures prventives, par exemple) la promotion des agents de sant villageois et du dveloppement communautaire aux activits au niveau le plus bas des soins de sant (dispensaires, etc.)
Les soins de sant primaires comprennent galement l'hpital de district.
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Lobjectif de lOMS Sant pour tous dici lan 2000 modifi de faon trs spciale (Bnin)
Dclaration de Harare de 1987,signe par les reprsentants de 22 pays africains et qui est aussi valable aujourdhui quelle ltait le jour de son adoption.De mme,lanalyse des stratgies lcemment dominantes telles que la rduction de la pauvret et les objectifs de dveloppement du millenaire ,montre queelles sont tout fait conformes aux SSP. Les critiques de lapproche base sur le district montrent du doigt, et non sans raison, la faible qualit actuelle de nombreux services de sant primaires, et plus particulirement des services publics, dans la plupart des pays de lAfrique subsaharienne. Cela ne tient pas, cependant, des problmes dordre technique ou conceptuel. Les lacunes des systmes sont plutt le reflet de la situation globale de la socit dans laquelle ils fonctionnent : crises socio-conomiques, mauvaise gestion politique et corruption tous les niveaux. Dans les services publics, en particulier, et le service de sant ne fait pas exception la rgle, ces facteurs sont lorigine dun dsintrt et dune gabegie effroyables se traduisant par une forte baisse de la qualit des services fournis. Comme de nombreuses activits dans le domaine de la sant publique ont rencontr peu de succs, la discussion revient invariablement sur la ncessit de remettre laccent sur les soins hospitaliers. Selon largument avanc, en remettant laccent sur
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Pertinence du SSD
lhpital,il serait possible datteindre un niveau acceptable de soins de sant, ne serait-ce que dans un seul (grand) tablissement. Toutefois, lexprience montre que les hpitaux qui desservent un grand nombre de malades en traitement ambulatoire et qui, par consquent, doivent fonctionner comme des centres de sant grande chelle, deviennent inefficaces. Car dans ce cas, le personnel et dautres ressources doivent de plus en plus tre affects des tches ne relevant normalement pas dun hpital.Cela signifie par consquent que les tches de base de lhpital sont excutes avec de moins en moins defficacit. On fait alors moins souvent appel aux services de priphrie qui,de ce fait,se trouvent affaiblis au lieu dtre renforcs par le haut. Une fois de plus, la grande perdante est la population rurale qui reprsente souvent de 60 80 % de la population totale. Cela est absolument inacceptable en termes de stratgie et de politique sanitaires. Il nexiste pas de moyen raliste de remplacer le systme de sant de district (SSD) intgr.Pour obtenir les amliorations qualitatives du SSD dont on a dsesprment besoin, ce quil faut, cest une politique de rforme coordonne et intersectorielle de lensemble du systme. Une autre approche pourrait consister encourager les prestataires de services non gouvernementaux remplacer les services publics de plus en plus inefficaces. Cela semblerait une approche opportune car il y a peu despoir de voir les services publics matriser la crise actuelle dans un proche avenir. Remarquons, en passant, que de nombreux pays plus dvelopps, en particulier les pays industrialiss, ont essentiellement confi leurs services de soins de sant primaires des prestataires de services non gouvernementaux. Depuis de nombreuses annes, il est clair que les systmes de sant centraliss ne sont plus en mesure dassurer une couverture en soins de sant tous les niveaux. Une dcentralisation des pouvoirs et comptences de planification et de gestion est absolument ncessaire. Le district a un rle vital jouer dans cette nouvelle structure. Le systme de sant de district intgr offre des avantages notables par rapport un systme centralis : Il est suffisamment grand (en termes dconomie dentreprise) pour justifier les frais dinvestissement et de gestion, et en particulier ceux des hpitaux (bon rapport cots-avantages).
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Il est suffisamment petit pour bien connatre les ralits dmographiques et socio-conomiques locales et pour en tenir compte. La planification et lorganisation participatives sont plus facilement ralisables ce niveau. La communication avec la population est plus facile en raison de la proximit gographique. La gestion (par exemple la supervision) est moins complexe et par consquent plus efficace. Il est plus facile de coordonner les divers programmes et services mis en uvre aux diffrents niveaux. La coopration intersectorielle est plus facile,en particulier avec les secteurs de lagriculture, de lducation, de lapprovisionnement en eau et de lassainissement.
Comme tout autre systme de soins de sant, le SSD peut tre valu au moyen dune grille et dune approche logique. Lvaluation est fonde sur les mmes concepts que pour la planification et la gestion.
Critres dvaluation de la cohrence dun systme de sant 2 Pertinence des services en ce qui concerne la quantit, le niveau technique et les problmes rencontrs par les groupes cibles Disponibilit des ressources ncessaires pour assurer des soins de sant adquats dans le cadre du SSD Accessibilit des services (accessibilit gographique et abordabilit) Qualit des soins de sant aux yeux des experts et de la population Acceptation des services offerts de la part des utilisateurs
2.
Structure du SSD intgr
Le systme de sant de district (SSD) est un segment du systme de sant national ; il couvre gnralement un district unit administrative ayant une population de 50 000 300 000 habitants3. Le plus haut responsable du district est gnralement nomm par
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Daprs T. Tanahashi, OMS, Division du renforcement des services de sant (1978). Lorsque la population du district est plus importante (par exemple au Rwanda), il serait prrrable de le subdiviser.
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le pouvoir politique alors que les membres du conseil de district sont, pour la plupart, les reprsentants lus de la collectivit. Selon le degr de dcentralisation, le conseil de district peut tre responsable des soins de sant dans le district. La structure administrative de la plupart des pays africains comporte un niveau rgional au-dessus du niveau du district. En fonction du pass colonial de lEtat, ce niveau rgional est parfois appel province, dpartement ou prfecture. La rgion comprend plusieurs districts. A lpoque, ladministration rgionale avait prpondrance sur le conseil de district pour toutes les questions, progressivement, avec la dcentralisation, le district a obtenu des pouvoirs de dcision considrables. Nanmoins, le niveau rgional conserve encore un rle majeur dans la mise en uvre,le contrle de la qualit et la coordination de la politique nationale de sant, ainsi que dans le soutien des districts, mme sil nest plus seul responsable du budget.
Prestations qui incombent ladministration rgionale pour soutenir les districts sanitaires

Nomination dagents dans les districts de la rgion pour combler les ingalits entre zones urbaines et rurales Formation du personnel, gestion dun centre de formation rgional ou local Renforcement des capacits humaines et institutionelles pour la dcentralisation Gestion de la qualit des soins fournis Introduction de systmes de maintenance durables Programmes de protection contre les catastrophes Lutte contre lpidmie VIH / SIDA Recherche-action en fonction des rformes mettre en place
Sans vouloir remettre en cause lautorit qui doit tre celle des districts dans le cadre de la dcentralisation, il faut bien dire que dans de nombreux domaines, le niveau rgional se prte mieux une gestion efficace et efficiente. Par exemple, lorganisation de programmes tels que la formation du personnel,la maintenance ou
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la lutte contre le VIH/SIDA se font plus efficacement au niveau rgional. Le SSD englobe toutes les formations sanitaires4 et toutes les personnes du district concernes par loffre de soins de sant divers niveaux dintervention, pas seulement les prestataires publics, mais galement les prestataires confessionnels, communautaires et privs. En principe, les gurisseurs traditionnels font galement partie du systme, bien quil y ait peu dexemples de coopration entre ces derniers et les autres acteurs du SSD. Les divergences de points de vue sur les causes des maladies et la faon de les traiter5 font souvent obstacle la coopration. Le SSD est responsable des soins de sant de base, cest--dire quil est charg dorganiser un paquet minimum de services curatifs et prventifs conformes la politique nationale en matire de sant pour rpondre aux problmes et aux besoins de sant de la population locale. Le SSD comprend deux chelons oprationnels qui sont le niveau primaire et le niveau secondaire. Ces deux niveaux sont superviss, coordonns et soutenus par une quipe-cadre. Le systme couvre galement des activits au niveau du village et de la collectivit, ainsi que des programmes verticaux, ce qui complique encore plus la structure gnrale. Le niveau primaire comprend tous les centres de sant, dispensaires et formations similaires des communauts dans lesquels travaillent du personnel de sant form tels quinfirmires et sages-femmes, mais pas de mdecins. Le niveau secondaire concerne tous les hpitaux de premier recours. Il existe gnralement un hpital de district officiel et
Formations sanitaires est un terme surtout utilis en Afrique et correspond tablissements sanitaires . Dune manire gnrale, la mdecine traditionnelle est fonde sur une philosophie de la maladie trs loigne de la thorie scientifique moderne . Selon la mdecine traditionnelle, la maladie est essentiellement un rsultat du (mauvais) comportement du patient et des relations quil a avec les autres et na aucun lien avec les micro-organismes pathognes prsents dans le milieu ambiant. Lorsque quelquun tombe malade, on consulte gnralement en premier les gurisseurs traditionnels. Ceux-ci considrent que des facteurs surnaturels sont responsables de la plupart des problmes de sant. Mais lefficacit de leurs traitements en cas de problmes majeurs de sant (p. e. malaria ou complications pendant laccouchement) est douteuse.
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Figure 1 : Systme de sant de district. Les lignes reprsentent les liens fonctionnels (et non pas la hirarchie). Il sagit l dun exemple de structure possible et de nombreuses variantes sont concevables. AT = Accoucheuse traditionnelle, GT = Gurisseur traditionnel.
Niveau national Administration rgionale

Administration locale de district Programmes verticaux Equipe-cadre du district
Pharmacie
Hpital de district
Pharmacie prive
Centre de sant Comit de sant
Centre de sant confessionnel Comit de sant
Clinique prive Comit de sant
Pharmacie communautaire AT GT AT
Poste sanitaire de village GT AT GT AT
Pharmacie communautaire AT GT AT
Communauts
parfois des hpitaux plus petits, gnralement non gouvernementaux. Malheureusement, il est rare de trouver une forme structure de coopration entre les hpitaux dun district6.
6
En Tanzanie, lEtat et les glises ont mis au point un programme conjoint prometteur ( Sharing Responsibilities ) voir le rapport CSSC 2002.
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Le systme de rfrence tablit un lien oprationnel entre les deux niveaux, ce qui exige des moyens logistiques modernes (vhicules, technologies des communications telles que la radio, le tlphone fixe ou mobile, et systme de communication dinformations). Le cot dentretien de ce systme est gnralement trs lev. Ainsi, lorsque les ressources sont limites, les dpenses ncessaires au fonctionnement de ce systme ne peuvent tre lgitimes que si des contrles efficaces (par exemple par le conseil local) garantissent que les ambulances, par exemple, ne sont utilises quaux fins prvues. Les cots de transport des malades dun tablissement un autre sont souvent extrmement levs. Si les malades doivent les prendre entirement en charge,ils refuseront dtre transports. Ou bien,le transport prendra tellement de temps que cela mettra la vie des patients en danger. Un systme de subventions ou un rgime de participation aux frais est ncessaire pour viter ce risque. Thoriquement,les rgimes dassurance-maladie couvrent ces frais. Les services de sant du niveau primaire transfrent lhpital de district les malades dont le traitement exige une technologie ou
70% des soins fournis concernent des problmes mres-enfants (Tanzanie)
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des comptences dont ils ne disposent pas. Toutefois, lorsque les conditions sont optimales, jusqu 85 % des malades peuvent tre traits au niveau primaire. Un trs petit nombre (environ 4 %) des 15 % orients vers un hpital ont ensuite besoin dun traitement spcial qui ne peut tre donn que dans des hpitaux spciaux au niveau national7 (voir galement chapitre 3 Services de sant du premier chelon ). Au niveau du village et de la communaut, il y a souvent des initiatives lies la sant qui ncessitent le soutien des centres de sant et des dispensaires les plus proches. Il peut sagir par exemple dinitiatives prises par des agents de sant, des accoucheuses traditionnelles,des comits de sant,des centres pour les jeunes et des centres socioculturels ou mme des gurisseurs traditionnels. Malgr les expriences ngatives que de nombreux pays ont connues avec les postes sanitaires et les agents de sant villageois, il parat logique de poursuivre dans cette voie dans les rgions o des tablissements sanitaires nexistent pas et lorsque la communaut locale sefforce de soutenir les activits. Dans certains pays, du personnel spcialement form (par exemple,au Malawi,des agents de surveillance mdicale) est charg dassurer les activits daction sociale, tels que les programmes de vaccination, les mesures dapprovisionnement en eau et dassainissement et lducation en matire dhygine.Lengagement de la communaut est indispensable la russite de programmes de ce type. Lquipe-cadre du district de sant doit toujours tre dirige par un mdecin de la sant publique8 et doit comprendre,au minimum, un agent administratif,une infirmire exprimente et le mdecinchef de lhpital de district.Des reprsentants dorganisations non gouvernementales uvrant dans le district doivent galement tre intgrs dans lquipe. (Voir le chapitre 2 Planification et gestion ). Lquipe-cadre du district planifie et budgtise les activits ncessaires pour grer, contrler, coordonner et soutenir tous les services de sant du district sur la priode dun an. Il est particulirement important (et extrmement difficile) de sassurer que tous les acteurs (en particulier les projets et tablissements
7
Les pourcentages sont fonds sur des estimations effectues Kasongo, Zare (projet de lInstitut tropical dAnvers) et dans le cadre de divers projets soutenus par la GTZ. La formation la plus efficace est un cours de matrise en sant publique sur un an.
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bnficiant dun financement externe) et toutes les sources de financement soient pris en compte dans la planification. Mais seul cet effort peut assurer la transparence et empcher tout double emploi inutile. Tous les services de sant non gouvernementaux, y compris les pharmacies, doivent participer au processus de planification et toutes les activits de soutien. Cela vaut pour les prestataires confessionnels, communautaires et privs. Les programmes de sant verticaux tels que les programmes de vaccination, la planification familiale et les programmes de lutte contre le SIDA, la TB et la malaria ont tendance tre organiss et grs lchelle nationale.En raison des cots levs et du manque de durabilit de nombreux programmes verticaux, il est bien sr souhaitable de les intgrer dans les services de sant horizontaux , mais seulement si les conditions logistiques et financires pralables sont runies et si du personnel suffisamment qualifi est disponible. Lintgration force des programmes verticaux peut tre dsastreuse, comme le montre la chute spectaculaire des taux de vaccination dans certains pays (p. e. la Tanzanie). Il semble raisonnable de conserver les programmes verticaux lorsquil est peu probable que les conditions au niveau du district samlioreront de manire notable dans un proche avenir. Dun autre ct, il faut viter que des services verticaux mieux quips fassent concurrence aux services primaires et secondaires mal quips. Le cas chant, une correction de la distribution des moyens financiers devrait tre envisage.
3.
Faits, chiffres et normes
Il existe une taille optimale pour quun systme de sant de district fonctionne bien. En considration des taux importants de la croissance dmographique, des chiffres essentiels doivent tre connus et il faut en tenir compte dans les dcisions de politique, de planification et de gestion. A titre dorientation, un SSD optimal dessert une population de 200 000 300 000 personnes9.Les planificateurs doivent considrer
Tous les chiffres prsents dans la suite du texte se rfrent ce SSD optimal.
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Faits, chiffres et normes

Figure 2 : Donnes de planification (objectifs hypothtiques) dun district de sant, calcules sur la base de chiffres moyens. Ces chiffres proviennent de diffrents projets et des carts sont bien entendu possibles dans des contextes diffrents. Les donnes sont uniquement fournies titre dexemple et dorientation.
Couverture Hpital : 1 lit pour 1 000 habitants du district de sant Centre de sant/dispensaire : pour 6 000 habitants en milieu rural et pour 10 000 habitants en milieu urbain Accessibilit Le centre de sant/dispensaire le plus proche ne doit pas tre plus de 5 km (ou 10 km dans les rgions particulirement difficiles). Personnel (minimum) Hpital (200 lits) : minimum de 3 mdecins, rapport lits/personnel infirmier gal 3 :1, administrateur (gestionnaire), techniciens dhpital comptents Dispensaire : 1 agent de soins infirmiers en chef de service (avec 4 ans de formation), 1 sage-femme (avec 3 ans de formation), 1 aide-infirmire ou 1 travailleur social, personnel auxiliaire (1 2 membre/s) Equipe cadre du district : 1 mdecin de sant publique comme chef, 1 membre du personnel infirmier suprieur, cadre dirigeant dhpital, responsable de soins maternels et infantiles, 1 comptable, etc.
Utilisation Soins ambulatoires : 1 pisode de maladie par patient, par an (hypothse) Taux doccupation des lits dhpital : 70 80 % Pourcentage de couverture vaccinale : plus de 80 % (programme de vaccination largi pour les jeunes enfants) Utilisation de mthodes modernes de planification familiale : 40 % ou plus moyen terme Accouchements avec assistance mdicale : plus de 60 %
Charge de travail annuelle prvue (centre de sant/dispensaire desservant une population de 6 000 personnes) 6 000 nouveaux cas (soins ambulatoires gnraux) par centre de sant/dispensaire (dans lhypothse dun cas trait par habitant et par an, taux dutilisation : 1,0) 135 accouchements avec assistance du service de sant (dans lhypothse dun taux de natalit de 45/1000, 50 % de naissances domicile) Plus de 600 consultations prnatales (dans lhypothse dun taux de mortalit de 10 %, de 3 consultations en moyenne par grossesse, taux dutilisation : 0,8 %) Plus de 900 consultations pour les nourrissons/vaccinations au cours de la premire anne des bbs (dans lhypothse de cinq consultations/vaccinations) 504 consultations sur des questions de planification familiale (dans lhypothse selon laquelle 40 % des femmes ges de 15 49 ans consultent les services, soit = 6 000 x 0,21 x 0,4) Charge de travail hebdomadaire dun centre de sant/ dispensaire Dans lhypothse dun taux dutilisation de 50 % (traitement curatif), 80 % (soins prnatals), 20 % (planification des naissances) : 58 nouveaux cas (6 000 0,5 : 52) 14 consultations prnatales (900 0,8 : 52) 26 contrles de dveloppement des nourrissons (300 10 % = 270 5 : 52) 5 consultations de planification familiale (6 000 0,21 0,2 : 52)
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que, dans la plupart des pays africains, la population dune rgion donne augmentera denviron 50 % en 15 ans. Pour une population cible de cette taille,lhpital de district doit disposer dun minimum de 200 lits.On estime quun lit pour 1 000 habitants10 est un rapport raisonnable. Dans cet exemple (population de 200 300 000 personnes), cela veut dire quun deuxime hpital de moindre importance (de 100 150 lits) serait justifi. En principe,et en fonction des ressources humaines disponibles et de la densit de population, le SSD optimal devrait disposer de 20 50 centres sanitaires au niveau primaire.
4.
Rpartition des tches et comptences dans le SSD
Pour sassurer que les ressources sont utilises de manire aussi rationnelle que possible et pour viter tout risque de double emploi inutile,donc pour garantir des soins optimaux aux usagers, il est indispensable de prciser les tches et comptences des divers centres et niveaux de soins. Le bon fonctionnement du systme de rfrence est la condition pralable toute coopration entre les divers niveaux du systme de sant (initiatives communautaires dispensaires/centres de sant hpital de district). Un descriptif dtaill des tches doit tre disponible pour chaque poste et chaque membre du personnel. Il est important de disposer de protocoles standardiss pour les diagnostics et les traitements, notamment lorsquil faut dcider si un patient doit ou non tre orient vers le niveau de soins suprieur (p.e. un enfant avec une infection ou une malnutrition grave). On peut faire une distinction entre les tches suivantes :
10
Ces chiffres sont bass sur les travaux du Dr Pridie, chef du service mdical au British Colonial Office de Londres, qui a commenc faire dimportantes propositions pour les services de sant dans les colonies ds 1949.
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Rpartition des tches et comptence dans le SSD
Centre de sant/dispensaire
Soins curatifs des maladies aigus et chroniques ne ncessitant pas lintervention dun mdecin (thoriquement jusqu 85 % de tous les cas) soins prnatals soins obsttricaux planification familiale soins aux nourrissons,y compris les vaccinations et contrles de la croissance dveloppement communautaire (prvention primaire des maladies, en particulier en ce qui concerne leau potable, lvacuation des dchets solides et des eaux uses, soutien mdical pour les accoucheuses traditionnelles, agents de sant villageois, travailleurs sociaux, initiatives en faveur des jeunes)
Hpital de district

Traitement ambulatoire et gestion des urgences Chirurgie (chirurgie moyennement complexe dans les domaines de lobsttrique, de la chirurgie gnrale, de la traumatologie, de lurologie) Soins conservateurs des cas graves Diagnostics techniquement complexes (radiologie,chographie, laboratoire) Formation continue (galement pour le reste du personnel du district) Collaboration aux tudes cliniques et de sant publique et la recherche oprationnelle Collaboration la supervision des centres de sant/dispensaires Services techniques et maintenance (pour lensemble du district)
Equipe-cadre du district

Planification et gestion du SSD,y compris la planification financire Affectation du personnel et formation continue Gestion des ressources matrielles, y compris lapprovisionnement de mdicaments et de lquipement Organisation de la supervision Approvisionnement ininterrompu en mdicaments Coordination des tudes et de la recherche oprationnelle Coopration intersectorielle
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5.
Dcentralisation
Depuis plusieurs annes, les pays faibles revenus ont comme politique de rforme dclare de dcentraliser ladministration dans la plupart des secteurs11. Ce retournement politique est, en partie, une rponse aux checs passs des dcisions de gouvernements centraliss qui ne sont que trop souvent alles de pair avec la corruption. Il faut esprer que la dcentralisation pousse du pouvoir dcisionnel dans le secteur de la sant,comme dans les autres domaines, permettra une plus grande participation des citoyens, une plus grande justice sociale et une plus grande efficacit du systme de soins de sant. Laspect dmocratisation mis part,on peut aussi esprer que la division du secteur national de la sant en sous-units oprationnelles (districts de sant) amliorera la qualit et apportera des gains defficience. Alors que les budgets sont revus la baisse,il y a vraiment de bonnes raisons de recommander cette approche : La planification financire dcentralise est plus efficace car on dispose, au niveau local, dinformations plus prcises sur les ressources ncessaires (par exemple en ce qui concerne le personnel, les mdicaments, les transports, les travaux de rnovation, etc.). Au niveau national, on accorde trop peu dattention aux diffrences entre les districts. Ils sont perus comme des units homognes alors que chaque district a sa propre spcificit gographique, culturelle et conomique. Et ainsi, de nombreuses ressources sont gaspilles. En raison de la proximit des organismes de contrle, il est plus facile dorienter, de contrler et de modifier lutilisation des fonds. Il est plus facile dempcher le mauvais usage des ressources, quelle quen soit la nature. Une plus grande proximit rend lapprovisionnement en moyens ncessaires plus fiable et permet damliorer les services de contrle et de soutien technique. Cela permet datteindre de meilleures performances.
11
La pression exerce par la coopration au dveloppement et les institutions financires internationales sur les administrations nationales, qui sont souvent plus que rticentes face la dcentralisation, est indniable.
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Dcentralisation
Que signifient les D ? La dcentralisation est le transfert des pouvoirs de ladministration centrale, cest--dire de lautorit dcisionnelle dans les domaines de la planification et de la gestion, un niveau infrieur dadministration. Il en existe trois formes distinctes : La dconcentration concerne le transfert des fonctions administratives centrales, mais pas du pouvoir dcisionnel, aux niveaux priphriques ou infrieurs dadministration. La dvolution est le transfert dune importante souverainet dcisionnelle des niveaux infrieurs dadministration (par exemple un conseil local). La dlgation est le transfert de responsabilits de gestion de ladministration publique des organisations faisant lobjet dun contrle indirect, par exemple une ONG.
Le souci de satisfaire les clients doit contribuer amliorer les performances du systme de sant.Cette amlioration, son tour, doit favoriser la demande de services. Cela devrait entraner une augmentation des recettes des services de sant et renforcer la durabilit des amliorations.
A lheure actuelle, aucun argument factuel convaincant ne soppose cette rforme sectorielle. La rsistance au processus de dcentralisation est donc surtout de nature politique dans la mesure o la dcentralisation constitue un dplacement des pouvoirs du niveau national au niveau rgional. Cette rsistance, surtout de la part des ministres concerns (ministre des Finances, ministre de la Sant et ministre charg de ladministration,gnralement le ministre des Administrations locales), prend frquemment la forme de retards dans le processus de lgalisation. Les rvisions nen plus finir des diffrents projets peuvent affaiblir la rforme qui, au lieu de la dvolution initialement prvue, ne correspond plus gure qu une dconcentration. Il faut toutefois tenir compte du fait que, souvent, les conditions techniques, politiques et administratives ne sont pas remplies au niveau auquel lautorit doit tre transfre. Sil faut dabord, ce niveau, crer les ressources humaines et les comptences en gestion et obtenir une vritable adhsion de la population, tout
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La dcentralisation exige des responsables du district de comprendre leurs nouvelles tches et responsabilits (Tanzanie)
transfert prmatur de lautorit dcisionnelle peut tre nuisible toutes les parties concernes. La qualit des nouveaux rglements et instruments de ladministration dcentralise (cest--dire leur exhaustivit et leur efficacit) et la rapidit avec laquelle il est possible de crer les ressources humaines ncessaires pour que les membres du personnel puissent excuter leurs tches avec comptence et fiabilit sont des facteurs cruciaux de russite. Par sa comptence et son engagement,ladministration publique locale a un rle capital jouer pour la russite de la dcentralisation. Elle peut fortement contribuer acclrer le processus en effectuant un travail srieux dinformation et en assurant la formation des membres du personnel affects dans le district et dans les administrations locales, les services de sant et le conseil de district. La dcentralisation au niveau du district se traduit avant tout par une plus grande participation de la collectivit lorganisation et au financement des services de sant dans les communes concernes. Une rglementation pertinente est essentielle et elle
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Intgration du secteur priv
peut tre rdige par un comit de gestion avant dtre applique avec rigueur par la commune.Les quipes-cadres et,le cas chant, dautres institutions non gouvernementales devraient soutenir la mise en place de ce comit et son travail ultrieur.
6.
Le systme de sant de district inclut tous les acteurs et toutes les activits visant prserver la bonne sant et traiter les maladies, indpendamment du caractre institutionnel du prestataire ou de ltendue des services offerts.Le secteur priv joue un rle de plus en plus important. Il comprend tous les prestataires de services de sant non gouvernementaux : hpitaux, centres de sant, mdecins privs, cliniques, pharmacies et laboratoires privs ainsi que des banques de sang, etc. Il comprend galement toutes les entreprises qui se sont engages, par contrat, assurer certaines fonctions telles que les travaux de blanchisserie et de nettoyage (contracting). Les gurisseurs et accoucheuses traditionnels sont bien entendu, eux aussi, des prestataires non gouvernementaux, mais ils sont classs diffremment. Le nombre de tous ces prestataires dans le systme de sant en gnral na cess daugmenter ces dernires annes, surtout dans les zones urbaines. Les prestataires privs peuvent tre classs en quatre groupes principaux : les organisations confessionnelles les organisations sans but lucratif (par exemple les coopratives) les institutions et les personnes exerant leurs activits dans un but lucratif les entreprises avec service mdical intgr Indpendamment de laspect financier, lintgration de tous les services de sant dans le systme de sant de district est un impratif logique. Car il faut sassurer que tous les services potentiels sont pleinement exploits.Mais cet objectif continue de se heurter une rsistance (diminuant cependant petit petit) de la part du gouvernement et des prestataires du secteur priv. Les causes profondes de cette rsistance remontent gnralement danciens conflits entre lEtat et lEglise, conflits qui ont empir
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dans de nombreux pays au moment de leur accs lindpendance. Rcemment, sous linfluence du mouvement de rforme, les tensions ont commenc sestomper. Mais les conflits actuels salimentent encore daccusations mutuelles.12 La premire tape dans la voie de lintgration des services de sant privs consiste les inclure dans le rseau dinformation et sassurer quils participent correctement la planification et la gestion des ressources du district,ainsi quau contrle de la qualit. Cela prsuppose que les services non gouvernementaux acceptent le principe de transparence en ce qui concerne leurs recettes et leurs dpenses.Mais ce principe est accueilli avec un enthousiasme trs limit, surtout de la part des glises. Il est gnralement admis que les lignes directrices et les rglements dapplication de la politique de lEtat ont un caractre obligatoire pour toutes les formations sanitaires. Toutefois, les services non gouvernementaux doivent bnficier dune certaine autonomie leur permettant de dcider de leur orientation et de leur spcialisation. Cest en effet la diversit mme des organismes de financement et des prestataires qui permet au systme de sant de sadapter aux nombreuses cultures quon peut trouver dans la population cible et de rpondre leurs besoins spcifiques. Il est certain que pour survivre,les tablissements de sant privs qui ne bnficient pas de sources de financement externes doivent veiller ce que leurs recettes couvrent leurs dpenses.Les recettes proviennent gnralement de la tarification des services, ce qui revient dire que les patients les plus dmunis sont automatiquement exclus de ces services.Le problme de limitation de laccs (quit) nest pas acceptable du point de vue de la planification gnrale et une solution doit tre trouve au sein du district. Lquipe-cadre du district doit essayer de trouver des solutions pratiques, peut-tre sous la forme de soins gratuits, de subventions ou dautres modes de paiement. Lintgration des pharmacies prives dans le systme de sant impose ces dernires quelles acceptent le principe de fournir les
12
Ctait, et cela reste, une question de pouvoir. Le gouvernement napprciait gure la relative indpendance des autorits confessionnelles soutenues par lextrieur, alors que les autorits confessionnelles refusaient de se laisser annexer par lEtat. LEtat accuse lEglise de ne pas vouloir rvler et partager ses ressources, alors que cette dernire accuse lEtat de mauvaise gestion et de manque de fiabilit, accusation qui la pousse refuser de partager ses ressources.
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Apprendre partir de lhistoire En Tanzanie, on a organis une exposition de posters retraant lhistoire des services de sant dans le pays. Lexposition fournit des informations de base sur lvolution du systme sanitaire en Tanzanie et permet de mieux comprendre les rformes mises en uvre aujourdhui dans le secteur de la sant. Elle met laccent sur les problmes de sant les plus importants et fait ressortir les efforts entrepris par le systme pour les surmonter. On peut suivre dans cette exposition le dveloppement de la mdecine moderne et traditionnelle, la priode coloniale allemande et britannique et le systme sanitaire moderne, ainsi que les contributions apportes par les missions et les glises dans limplantation du systme de sant. A son indpendance, en 1962, la Tanzanie entreprit de mettre en place un systme de sant conforme celui des pays industrialiss. Mais le pays tait affect par une longue priode de dclin politique et conomique continu provoquant une dilapidation du systme sanitaire. Finalement, dans les annes 90, des rformes fondamentales structurelles et administratives du secteur de la sant dbutrent. Jeter un regard sur le pass historique et analyser comment les rformes furent lpoque planifies et appliques peut aider tirer des leons essentielles pour les activits daujourdhui. (Photo : Tanzanie 1929, dans D.Clyde : Lhistoire des services mdicaux en Tanganyika)
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mdicaments essentiels sous la forme de mdicaments gnriques. Comme on peut sy attendre, cette ide se heurte une rsistance de leur part,non seulement parce quelle est contraire aux intrts commerciaux individuels des pharmaciens, mais galement parce quelle touche lensemble du secteur de la pharmacie du pays et lindustrie pharmaceutique internationale qui se trouve derrire.Il importe de trouver des compromis permettant dune part,dassurer la disponibilit continue des mdicaments essentiels sous leur forme gnrique et dautre part, de vendre des mdicaments de marques. Encore un problme rsoudre pour lquipe-cadre du district (et bien entendu pour les niveaux suprieurs). Le rle des gurisseurs traditionnels et des accoucheuses traditionnelles est trs diffrent de celui des prestataires privs car ces deux groupes font partie intgrante de la communaut et de la culture ethnique qui lui est propre.Leur intgration dans le systme moderne de soins de sant et dans son administration est donc difficile et prsente un intrt dont on peut douter. Toutefois, dans lintrt des soins aux patients, il faut sefforcer de contacter ces groupes, voire de collaborer avec eux pour rsoudre certains problmes de sant (par exemple les problmes dhygine ou de lutte contre le VIH/SIDA). Seule une reconnaissance mutuelle des forces et des faiblesses des deux systmes de soins de sant peut constituer la base dune coopration bnfique.
7.
Coopration intersectorielle
Dans chaque pays, la socit est divise en secteurs pour des raisons administratives et politiques, mais on naccorde gnralement aucun intrt au fait que les gens ne pensent pas en termes de secteurs. Mme si on a pu constater maintes reprises que la coopration intersectorielle est vitale pour le dveloppement, sa mise en uvre ne rpond jamais aux attentes. Cette aversion ou cette incapacit pratiquer la coopration intersectorielle se retrouve tous les niveaux,de la communaut locale aux ministres.Le mouvement de rforme de ces dernires annes sest efforc de runir diffrents secteurs,mais ds quil est question de sources de financement, des difficults quasi insurmontables resurgissent.
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Coopration intersectorielle
Pour le secteur de la sant, la coopration intersectorielle concerne plus particulirement les domaines des affaires sociales, de lducation,de lapprovisionnement en eau,de lassainissement et de lagriculture. On constate assez souvent des formes spontanes de coopration plus ou moins troite qui,malheureusement, ne rsistent gnralement pas lpreuve du temps.
Sector Wide Approaches (SWAp) Il sagit dune nouvelle approche qui envisage une coopration de tous les intervenants sur la base dun programme commun, au lieu de mener une multitude de projets et programmes qui restent fragments et mal coordonns. Cette approche est considere comme plus efficiente. Trois caractristiques sont essentielles pour un SWAp : Le Gouvernement doit en prendre la direction. Tous les partenaires sont daccord sur la planification commune et un suivi commun. Les partenaires et le Gouvernement dveloppent des procdures de financement et de management modernes. SWAp est une approche stratgique et pas une mthode de type ,pooling of funds (ce qui nest quune mthode de financement parmi dautres). SWAp implique de nouvelles formes de relations entre les partenaires de dveloppement.
Dans de nombreux pays, il y a rcemment des efforts pour amliorer la coopration entre tous les partenaires au dveloppement sous le couvert des Sector Wide Approaches (SWAp). Mais cette approche amne se demander si la concentration sur un secteur unique dans ce cas le secteur de la sant nest pas un obstacle aux approches intersectorielles. Les formes de coopration institutionnalises, telles que les comits intersectoriels au niveau du district, constituent dimportantes plates-formes pour les changes dinformations et la mise en uvre de projets communs.Les comits intersectoriels de lutte contre le VIH/SIDA constitus dans de nombreux pays pourraient donner llan ncessaire pour sattaquer au problme.
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La rponse des districts face au VIH / SIDA On considre que la lutte contre le VIH / SIDA est plus efficace si elle est mene travers une approche intersectorielle au niveau du district plutt qu travers un programme national vertical. De plus, le fait dintgrer tous les districts dune rgion dans un programme rgional augmente encore limpact du programme global. Les services de sant jouent un rle essentiel dans le diagnostic et le traitement des malades, mais aussi dans la communication avec la communaut sur tous les sujets qui relvent de la sant. Mais la prvention de la transmission du VIH / SIDA ne peut finalement tre couronne de succs que si les couples adoptent des comportements sexuels dits srs . Pour atteindre ce but, il faut que tous les secteurs de la socit, en particulier le secteur de lducation, soient impliqus. La coordination entre les diffrents intervenants exige la cration de comits intersectoriels au niveau du district et de la rgion. Les institutions spcialises et les initiatives de la socit civile devraient faire partie de ces comits. Les hommes politiques en charge doivent avoir conscience de lampleur et de la dynamique de la maladie ainsi que des mesures prioritaires prendre dans leur zone dinfluence pour combattre la maladie. Les principales activits du programme devraient comprendre : Le contrle des maladies sexuellement transmissibles (MST) La promotion sanitaire, le plaidoyer et la mobilisation des ressources Les conseils et tests volontaires (CTV) Le conseil et les soins domicile (personnes vivant avec des tests positifs de VIH / SIDA, orphelins) La prvention de la transmission mre-enfant (PTME) Laide apporte aux laboratoires spciaux pour les tests VIH / SIDA La scurit du personnel dans les services de sant La surveillance du VIH et des MST Le traitement avec mdicaments antirtroviraux (TAR)
A cet gard, la comptence et la fiabilit de lquipe-cadre du district sont cruciales,mais une coopration spcifique entre deux secteurs (par exemple ceux de la sant et de lducation) est logique et donne de bons rsultats dans certains cas.
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Sources dinformations complmentaires
Sources dinformations complmentaires Cassels, A. (1997) A guide to sector-wide approaches for health development : concepts, issues and working arrangements ; WHO, DANIDA, EC, DFID Diesfeld, H.J., Falkenhor, G., Razum, O., Hampel, D. (2001) Gesundheitsversorgung in Entwicklungslndern ; Springer Berlin, Heidelberg, New York Diesfeld, H.J. (1989) Gesundheitsproblematik der Dritten Welt ; Darmstadt King, M. (1966) Medical care in developing countries ; Oxford Universitiy Press Mantel, M., Aboum, A., Becker, G., Kwayu, C. (2003) State/Church cooperation on social services in Tanzania, evaluation of the model cooperation ; Christian Social Services Commission (CSSC), EED, Misereor, GTZ Mills, A,. Vaughen, J.P., Smith, D.L., Tabitzadeh, I. (1990) Health system decentralization,concepts,issues and country experience ; WHO, Geneva McKeown, T. (1979) The role of medicin. Dream, mirage or nemesis ? Birmingham Nougtara, A., Sauerborn, R., Oepen, C., Diesfeld, H.J. (1989) Assessment of MCH services offered by professional and community health workers in the district of Solenzo, Burkina Faso ; J. Trop. Ped., Vol. 35 Rifkin, S., Walt, G. (1986) Primary health care vs. selected primary health care : process vs.programme ; Soc. Sci. Med. 22 Rifkin, S.,Walt, G. (1986) Why health improves : defining the issues concerning comprehensive health care and selective primary health care ; Soc. Sci. Med. 23 Schmidt-Ehry, B., Lauckner, K. (2002) Sector investment programmes, sector development programmes, sector wide approaches Nouveaux dfis pour la coopration au dveloppement dans le domaine de la sant ; GTZ Eschborn Tarimo, E. (1991) Towards a healthy district : organizing and managing district health systems based on primary health care ; WHO, Geneva Unger, J.P., Killingsworth, J.R. (1986) Selective primary health care : a critical review of methods and results ; Soc. Sci. Med. 22, No. 10
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Van Balen,H.(1990) Alma-Ata :Un chec du modle propos ou un chec des interprtations du modle ? IMT Antwerp WHO/UNICEF (1978) Alma-Ata 1978, Primary health care, Report of the International Conference on Primary Health Care ;Geneva WHO (2000) World Health Report World Bank (1994) Better Health in Africa Experience and Lessons Learned, Washington DC World Bank (1993) World Development Report 1993 Investing in Health, Washington, DC
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2. Planification et gestion
par Rainer Kuelker & Helmut Goergen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Introduction Planification au niveau du district Administration et gestion Gestion de la qualit Supervision Systme dinformation et de suivi (monitoring)
La gestion de la qualit doit se proccuper de fliciter et dencourager les meilleurs services de sant dans le district (Tanzanie)
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2 Planification et gestion
1. Introduction Pour pouvoir planifier des activits au niveau du district de sant, il faut dabord rpondre certaines questions : Sur quelle priode porte la planification ? Cherche-t-on produire un plan complet de dveloppement sur plusieurs annes ou un plan doprations court terme (ou les deux) ? La planification se limite-t-elle un seul secteur ou entre-t-elle dans le cadre dun plan de dveloppement de district moyen terme ? De quelles ressources humaines et financires pense-t-on pouvoir disposer ? Tous les organismes actifs dans le secteur (Etat,ONG,organismes confessionnels, prestataires privs) participent-ils la planification et est-il tenu compte de leurs intrts spcifiques ? Nous allons nous concentrer ici sur la mise jour annuelle du plan de sant de district qui sert galement de base la planification moyen terme.La planification aux niveaux infrieurs et les autres mthodes de planification, par exemple les tables rondes, ne sont pas traites dans le prsent document.
2. Planification au niveau du district Pour lquipe-cadre du district, la tche de planification la plus frquente est celle qui consiste prparer un plan annuel de distribution des soins de sant ; cest pourquoi nous allons lexaminer en dtail. La planification aboutira la rdaction dun
Chapitres dun plan standard de district 1. Introduction 2. Analyse de la situation 3. Evaluation des ressources 4. Problmes de sant prioritaires 5. Interventions prvues 6. Plan doprations 7. Contrle 8. Hypothses et risques
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Planification au niveau du district
document que toutes les parties sengagent respecter. Pour cette raison, ce document doit tre rdig avec un soin extrme et avec la participation des principaux acteurs du secteur de la sant. Le ministre de la Sant ou les autorits sanitaires rgionales peuvent encourager ce processus en faisant prparer des lignes directrices claires et, pourquoi pas, en mettant des facilitateurs expriments la disposition des quipes de planification. La planification doit suffisamment tenir compte de la situation actuelle dans le district et de perspectives de dveloppement ralistes. Sur la base dune longue exprience des documents de planification, on a dvelopp une mthode de planification (plan standard de district) bien adapte aux comptences et aux besoins des responsables au niveau du district. Introduction Le document de planification doit tre comprhensible pour des personnes qui nont pas lhabitude de planifier dans le secteur de la sant, par exemple pour les membres dun comit de dveloppement intersectoriel de district. Lintroduction doit donc souligner la ncessit et limportance dun plan de ce type.Elle doit prciser dans quelle mesure la planification et ses objectifs correspondent aux objectifs nationaux et prsenter les mthodes de planification utilises. Elle doit dcrire les caractristiques gographiques, socio-conomiques et administratives du district, fournir les donnes dmographiques les plus importantes (nombre dhabitants, taux de mortalit, rpartition de la population entre zones urbaines et rurales) et sefforcer de donner un aperu des problmes de sant existants. Analyse de la situation Lanalyse de la situation examine la situation pidmiologique du district. Lorsquelles sont disponibles, les statistiques de morbidit et de mortalit doivent tre mentionnes et les caractristiques pidmiologiques spcifiques (pidmies, maladies rares, malnutrition) doivent tre prsentes. Ce chapitre doit galement servir donner une description complte du systme de sant en place, en commenant par les tablissements de sant existants. Il doit indiquer leur nombre et leur type, prciser qui les dirige et combien dhabitants ils
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desservent. En plus, il doit valuer ltat et la maintenance des btiments et des quipements. Lutilisation de tableaux du type de celui qui est donn en exemple ci-dessous est un bon moyen de prsenter ces informations de sorte quelles soient faciles lire et interprter.
Tableau 1 : Etat des lieux des services de sant du district
Nom de ltablissement
Type
Nombre dhabitants Respontat des sable dans la zone desservie btiments
Niveau acceptable (oui/non)
Dans les zones rurales,il peut tre souhaitable dajouter une autre colonne dans la Figure 2 : Nombre dhabitants vivant dans un rayon de 5 km . Car lexprience montre que lorsque la distance est suprieure 5 km, les gens ont tendance ne pas se rendre rgulirement ou en cas de besoin dans les tablissements de sant. Il est galement souhaitable de dfinir certains des indicateurs de sant les plus importants dans la mesure o ces derniers donnent au lecteur un bon aperu des principaux problmes de sant rencontrs dans le district (Fig. 3). Il est souhaitable de prsenter ces donnes sous forme de tableau, avec les chiffres des annes prcdentes pour faciliter les comparaisons. Il est alors facile didentifier les tendances et les domaines sur lesquels la planification doit tre axe. Lanalyse de la situation et des problmes est complte par une brve description de toutes les autres activits du secteur en mettant plus particulirement laccent sur celles qui sont organises et gres par les collectivits elles-mmes.A ce stade, il convient de dcrire les activits des agents de sant communautaires, des accoucheuses traditionnelles, des auxiliaires dans le secteur de la planification familiale et dans les comits de collectivits. En plus, il faudrait mentionner les thmes et les stages de formation offerts au personnel mdical dans les tablissements de formation du district.
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Tableau 2 : Exemples dindicateurs importants utiliss pour effectuer lanalyse de la situation dans un district (voir aussi la Section 5).
Indicateurs Personnes utilisant les heures de consultation gnrales Consultations prnatales Vaccins contre le ttanos pendant la grossesse Couverture vaccinale (DTP3) Nombre de consultations de planification familiale (CYP) Nouveaux cas de TB diagnostiqus Nombre de cas de VIH / SIDA Nombre de cas de malaria Accouchements avec assistance mdicale Taux de csariennes Taux de mortinaissances Taux de malnutrition chez les enfants Taux denfants de poids insuffisant
2003
2004
2005
Evaluation des ressources Chaque quipe-cadre du district doit avoir une bonne connaissance des ressources humaines disponibles. Les administrations publiques fixent gnralement des niveaux de dotation en personnel pour les divers tablissements de sant. Ces chiffres doivent tre consults et compars avec les niveaux rels de dotation en personnel.Cette comparaison permet de voir sil est possible de transfrer du personnel et didentifier les profils de formation les plus ncessaires. Il ressort presque toujours de cette comparaison que les pnuries de personnel doivent tre perues de manire plus diffrencie. Souvent, ce sont uniquement des agents avec formation spcifique qui font dfaut alors que le district se trouve en sureffectif en ce qui concerne le personnel non
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Tableau 3 : Ressources humaines
Catgories de personnel Gnralistes Chirurgiens Personnel infirmier Sages-femmes
Personnel prvu
Personnel rellement disponible
Sur/sous-dotation en personnel
qualifi. Le tableau suivant permet de se faire une bonne ide de la situation. Il serait trs utile dinclure une analyse de la situation du personnel dans les services privs du district. Pour que la planification sappuie sur du solide, il est essentiel dtablir aussi une liste des ressources matrielles et financires disponibles. Les informations suivantes doivent tre disponibles : budget total et sources de financement de lanne prcdente ; fonds annoncs pour la priode de planification et sources de financement ; budgets allous aux programmes verticaux et contributions des organisations partenaires ; inventaires des quipements techniques et mdicaux des tablissements de sant ; rapport sur ltat des btiments des tablissements de sant et sur les mesures de maintenance ; cours de perfectionnement prvus pendant la priode de planification.
Tableau 4 : Diffrents points de vue pour dterminer les problmes prioritaires en sant publique
Problmes perus par le personnel du service de sant la population locale
Importance Degr de gravit mdical Incidence Perception de la maladie et son impact sur la communaut/famille Evaluation de la maladie propre la culture
Faisabilit de la gestion des cas Thrapies disponibles Personnel qualifi Cots Acceptation des solutions et mthodes offertes
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Problmes de sant prioritaires Le manque de ressources disponibles doit pousser les districts de sant axer leurs efforts sur les problmes de sant prioritaires. Lquipe de planification doit donc valuer limportance relative des diffrents problmes de sant.Diverses mthodes peuvent tre utilises, mais en tout cas, deux faits doivent tre pris en compte. La population et le personnel du service de sant valuent parfois les problmes de sant diffremment.Il faut tenir compte des deux points de vue pour dfinir les priorits. Les activits relatives la sant seront plus efficaces si les besoins identifis par le personnel du service de sant correspondent la demande exprime par la population locale.13 Il sagit ici dun exemple de concept permettant de dterminer les problmes prioritaires de sant publique. Lorsque les besoins correspondent la demande, on parle de besoins ressentis .Le rapport entre la demande et les besoins nest pas constant. Il se transforme et est dtermin dans une large mesure par le dialogue entre le personnel du service de sant et la population locale. Des activits de conseil cibles en matire de
Figure 1 : Besoins ressentis
Besoins
Demande
Besoins ressentis
13
Les mthodes adoptes par la Banque mondiale, selon lesquelles on utilise les DALY (disability-adjusted life years : annes de vie corriges de lincapacit) et les QALY (quality-adjusted life years : annes de vie corriges de la qualit de vie) pour identifier les problmes de sant prioritaires ne sont pas encore employes dans les travaux pratiques au niveau du district.
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sant (promotion de la sant) peuvent donc influencer la dynamique. Mais les dcisions politiques linfluencent aussi. Par exemple,les activits de conseil concernant les diverses mthodes de planification familiale peuvent contribuer faire augmenter la demande dans ce domaine. Mais si la population locale exprime fortement son souhait de bnficier dun meilleur approvisionnement en eau,cela peut encourager les leaders locaux investir plus dans ce domaine. Lorsque lquipe de planification na pas encore tabli de systme prcis, il est conseill dutiliser des critres simples pour valuer limportance relative des problmes de sant. Ces critres doivent tenir compte : de lincidence de la maladie, du degr de gravit de la maladie, des possibilits de traitement de la maladie un cot acceptable, des points de vue de la population locale. Les statistiques gnrales donnent des informations sur lincidence des maladies. Le degr de gravit peut tre valu au moyen des questions suivantes : La maladie est-elle mortelle ou entrane-t-elle une grave dtrioration de la sant si elle nest pas traite ? Le traitement a-t-il une action relle sur lvolution de la maladie ? Pour valuer les possibilits de traitement dune maladie, il faut tenir compte des aspects suivants : Les tablissements de sant devraient disposer des ressources techniques et humaines pour traiter la maladie. Le traitement devrait tre abordable pour la majorit de la population. Lorsque le traitement est relativement coteux, tous les tablissements de sant ne disposent pas des ressources ncessaires pour lappliquer (TB, lpre, par exemple). Lorsque le traitement est trs coteux, long et pas toujours efficace,il faut transfrer les patients vers un autre tablissement (en cas de cancer, par exemple). Les points de vue de la population peuvent tre perus en fonction des rponses donnes aux questions suivantes :
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Dans quels cas de maladie et avec quelle rgularit est-ce que la population va consulter dabord les gurisseurs traditionels ? Dans quels cas de maladie et selon quels critres la population considre-t-elle la mdcine moderne plus efficace que les mthodes traditionnelles ? Quels sont les facteurs majeurs qui dterminent la confiance (ou bien la perte de confiance) de la population dans les services modernes de sant ?
Tableau 5 : Exemple de grille utilise dans le cadre dun plan de sant pour valuer limportance relative des maladies frquentes dans le district (Lushoto, Tanzanie)
Diagnostic selon la frquence
Gravit
Faisabilit de la gestion des cas (cot, quipement, personnel) +++ +++ +++ ++ +++ +++ + ++ +++ +++
Point de vue de la population
Classement
1 Malaria (+++) 2 ARA (+++) 3 Vers intestinaux (+++) 4 Pneumonie (+++) 6 Diarrhe (++) 7 Anmie (++) 8 Infection de lil (++) 9 Salpingo-oophorite (+)
+++ ++ + +++ ++ ++ ++ +++
+++ ++ + +++ ++ +++ + + ++ ++
12 points = 1 10 points = 3 8 points = 8 11 points = 2 9 points = 5 10 points = 3 6 points = 10 7 points = 9 9 points = 5 9 points = 5
5 Infection de loreille (++) ++
10 coulements gnitaux (+) +++
En plus,lvaluation des problmes de sant inclut lidentification des faiblesses et difficults de la structure et de lorganisation du systme de sant. Lquipe-cadre doit planifier les activits prioritaires au fur et mesure. Les domaines suivants sont les plus frappants : infrastructure (btiments) ; quipement mdical et technique des tablissements ; besoins en formation du personnel ; transport ; alimentation en eau et assainissement dans le district ; dispositions en cas de catastrophes (pidmies, inondations, etc.).
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Interventions prvues Lorsque les informations ci-dessus sont disponibles et lorsque les problmes ont t classs par ordre de priorit, on peut alors dterminer les rsultats attendus et les interventions ncessaires pour obtenir ces rsultats.Il faut que les rsultats atteindre soient conformes la politique nationale et que les activits soient formules de manire aussi prcise et concrte que possible. (Fig.8). Ltape suivante consiste tablir le cot des activits prvues. Il faut faire une diffrence entre les dpenses de fonctionnement ncessites par les oprations au niveau du district et les dpenses engages pour des activits spcifiques servant dvelopper le district et amliorer la qualit du travail ce niveau (budget de dveloppement). Quant au calcul des cots, il faut distinguer les cots unitaires et les cots annuels. Les sources de financement doivent tre prcises.
Tableau 6 : Exemple dun rsultat atteindre et des activits ncessaires cet effet
Rsultat Dans les tablissements de sant de district, le taux de mortalit par malaria est infrieur celui de lanne prcdente.
Activits
Former le personnel du service de sant au
traitement moderne de la malaria.

Mener des campagnes de traitement des Organiser
maladies fbriles dans les mnages. une campagne en faveur moustiquaires imprgnes.
des
Les dpenses de fonctionnement (budget de fonctionnement) comprennent gnralement les rubriques suivantes : les salaires, les indemnits journalires, le carburant pour les vhicules et les groupes lectrognes, le matriel de bureau, lentretien et la maintenance des btiments et de lquipement technique, les mdicaments et les produits mdicaux consommables.
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Tableau 7 : Budgtisation du plan de sant de district
A. Dpenses de fonctionnement Frais de personnel Indemnits journalires Carburant Matriel de bureau Entretien et maintenance (vhicules/quipements techniques) Entretien et maintenance (btiments) Mdicaments/produits mdicaux consommables B. Dpenses de dveloppement (pour des activits spcifiques) Formation complmentaire la lutte contre la TB Rnovation dun centre de sant Campagne contre la malaria etc.
Cots unitaires
Cot par an
Financs par
Les dpenses engages pour des activits spcifiques (budget de dveloppement) incluent : toutes les activits de formation et de perfectionnement, les activits de rnovation, dextension et de construction des hpitaux et des tablissements de sant, lacquisition de vhicules, dquipements techniques neufs, etc. Plan doprations Le plan doprations (labor en gnral sur un an) permet de prvoir les activits de manire raliste et empche lquipe-cadre du district dtablir des plans trop ambitieux qui dpasseraient les possibilits budgtaires.Une visualisation sous forme de tableau est une aide prcieuse.
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Tableau 8 : Exemple de plan doprations (sans activits dtailles)
Rsultat escompt / Activit Supervision Formation complmentaire la lutte contre la TB Rnovation dun centre de sant Campagne contre la malaria etc.
Calendrier J F M A M J J A S O N D
Responsable
Source de financement
Suivi Ds ltape de planification, il faut dterminer les mthodes de suivi des activits (monitoring). Le suivi est esssentiel puisquil permet dobserver la faon dont les activits sont mises en uvre et surtout si les rsultats escompts ont t obtenus ou non. Il faut spcifier au moins un indicateur pour chaque rsultat.Pour choisir des indicateurs,il doit tre tenu compte des caractristiques et des critres de qualit accepts en ce qui les concerne.Ces indicateurs doivent dfinir ce qui doit tre mesur, quand, o et comment. Lindicateur lui-mme doit aussi tre mesurable sans que cela engage des dpenses majeures. La mthode de suivi choisie doit tre telle que si diffrentes personnes lutilisent, elles arrivent toutes la mme conclusion. Des repres ( milestones et benchmarks ) doivent galement tre dfinis14 pour mesurer ou prsenter les progrs raliss par rapport aux rsultats escompts. Il est inutile dassocier un indicateur chaque activit, car les indicateurs dactivits ne donnent gure dinformations sur limpact des activits. Ils permettent simplement de dire si une activit prvue a eu lieu.
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Lexpression est utilise dans le sens de critre de rfrence (par exemple dans des institutions ou des systmes comparables) ou de norme de performance par rapport auquel/ laquelle on peut mesurer ses propres performances et prvoir les efforts fournir.
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Administration et Gestion
Hypothses et risques Cette tape donne lquipe de planification la possibilit de situer lensemble du processus de planification dans le contexte gnral. La mise en uvre des activits planifies ne peut par exemple dmarrer que si tous les partenaires concerns (collectivit locale ou autorits municipales,ministre de la Sant,bailleurs de fonds,ONG) tiennent leurs engagements. A partir de la situation relle et actuelle, il faut identifier les hypothses et les risques qui peuvent influencer la ralisation de la planification. Pour dfinir les risques de la manire la plus raliste possible, il est ncessaire de se poser les questions suivantes :

Les promesses de financement sont-elles relativement fiables ? Peut-on compter sur les mutations de personnel prvues ? Le soutien technique attendu est-il disponible ? Des facteurs pidmiologiques imprvus (pidmies, accroissement inattendu de lincidence de certaines maladies) pourraientils compliquer la mise en uvre de la planification ?
3.
Efficacit de ladministration Lquipe-cadre du district est charge dadministrer le district de sant.La plupart des pays rglementent la composition de lquipe, mais la constitution de cette dernire ne reflte pas toujours les tches principales incombant au district. Il faut, dans la mesure du possible, sassurer que les comptences et les qualifications des membres du personnel correspondent aux tches assumer (Fig. 11). Ladministration ne peut tre efficace que si chaque membre du personnel dispose dun descriptif prcis des tches accomplir (cahier des charges) et sil est correctement prpar les assumer et respecter les procdures adoptes. Les descriptifs de tches doivent tre bass sur les documents de planification pertinents pour le district (plan de dveloppement du district, etc.) pour sassurer que le profil professionnel de chaque membre du personnel est adapt aux besoins du district.
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Tableau 9 : Composition recommande dune quipe-cadre de district
Membres Chef du service mdical de district Mdecin principal de lhpital
Tches Coordination de toutes les activits, responsabilit gnrale Responsable de toutes les activits hospitalires, doit galement participer la supervision Lutte contre les MST, lutte contre le SIDA, planification familiale, obsttrique Vaccination, mesures dhygine, contact avec la population locale, activits au niveau communautaire Fourniture des mdicaments et produits mdicaux consommables tous les niveaux Responsable des quipements, de la maintenance des appareils techniques et mdicaux ainsi que des btiments
Coordinateur sant reproductive Coordinateur mdecine prventive
Pharmacien Responsable de la logistique / spcialiste de la maintenance
Chaque district doit disposer de rglements administratifs clairs, compris et accepts par le personnel. Il faut donner au personnel les lignes directrices et les explications dont il a besoin pour lui permettre dorganiser les activits des services de sant. Il pourra sagir : de dispositions rglementant le droit des reprsentants communaux participer aux dcisions concernant les questions financires et administratives ; de rglements concernant lapprovisionnement en mdicaments (systme de commande, stockage, destruction des mdicaments prims) ; dinstructions concernant lorientation des patients ; de rgles dterminant les motifs et la forme des visites domicile par le personnel du service de sant. Chaque tablissement de sant dispose dun certain nombre doutils administratifs au nombre desquels doit figurer ce qui suit : registre de caisse (conserv dans un endroit ferm cl et auquel seuls des membres agrs du personnel ont accs) ; grand livre pour noter les recettes et les dpenses ;
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Tous les membres de lquipe-cadre doivent tre impliqus dans les procdures de planification et de gestion (Tanzanie)
dossier pour les pices comptables et les factures (avec des rgles prcisant qui est habilit signer quoi) ; dossier pour les rapports de supervision ; archivage des comptes rendus des runions du comit de la sant ; registre des principaux services (soins prnatals, contrles de dveloppement des enfants, registre des naissances, registre des heures de consultation, registrse du laboratoire) ; formulaires pour les orientations, les examens spciaux, etc.
Tous ces outils administratifs doivent tre simples comprendre, faciles utiliser, efficaces et faciles contrler. Des instructions crites pour chaque instrument facilitent lutilisation de ce dernier par les membres du personnel.
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Souci de satisfaire les clients On peut mesurer lefficacit dune organisation selon les avantages quen tirent ses clients (dans ce cas, les patients). Le systme doit tre organis de telle sorte que chaque patient puisse recevoir des soins de manire permanente (jour et nuit). Il faut donc mettre en place un systme permettant de sassurer que le personnel ncessaire est de service. Lorsque des membres du personnel effectuent certaines tches en dehors de ltablissement de sant (par exemple, visites domicile ou campagnes de vaccination), il faut sassurer que ltablissement reste ouvert et que du personnel qualifi est prsent. Les services curatifs et prventifs doivent tre intgrs (traiter une mre malade et en profiter pour vacciner son enfant, par exemple).Lorganisation doit toujours sefforcer didentifier les cas haut risque dans la salle dattente et de les traiter en priorit.
Le problme bien connu de la cl plus quune simple anectode ! Un patient est admis la nuit aux urgences et doit tre immdiatement opr, mais le bloc opratoire est ferm cl. Seul linfirmier du bloc a une cl mais il nest pas en service et nest pas chez lui, si bien quil faut partir sa recherche dans le voisinage De nombreux scnarios similaires viennent lesprit. Certains vont jusqu dire que pour vritablement lancer le dveloppement, il suffirait que la cl soit toujours au bon endroit, au bon moment.
Pour rduire les dlais dattente, il faut tudier lorganisation des procdures avec les patients et la rendre si possible plus efficace. Il faut rdiger des descriptifs de poste, des rglements et des plans de travail pour tous les membres du personnel et pas seulement pour les membres de lquipe-cadre du district.
Systme de rfrence Ladministration du district doit accorder une attention spciale au systme de rfrence. Il nest pas possible de rsoudre de manire satisfaisante les aspects techniques dune orientation vers lhpital sans la coopration de la collectivit locale. Il importe en
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particulier de rglementer les questions de transport et de financement. En principe, tous les tablissements de sant doivent tre relis par tlphone ou par radio lhpital de district o ils peuvent demander une ambulance. Mais ce service est coteux et il est difficile den disposer de manire continue. Lorsquil nexiste pas de liaison par tlphone ou par radio et quaucune ambulance nest disponible, il faut trouver dautres solutions (vhicules de la commune,commerants ou taxis).Il faut savoir aussi prcisment que possible comment doivent tre financs les cots de lorientation et du traitement ultrieur. Lquipe-cadre du district doit valuer la qualit du systme dorientation en fonction des rponses aux questions suivantes : Est-ce que la population et le personnel du service de sant savent comment grer une orientation durgence ? Est-il possible dorienter un patient vers lhpital sans perdre de temps, par exemple mme si le patient ou sa famille na pas les moyens de payer le transport ? Est-il certain que le patient, une fois envoy lhpital, sera immdiatement trait par du personnel comptent ? Pour plus de dtails sur le systme de rfrence, se reporter au chapitre 3 Services de sant du premier chelon . Gestion du personnel La gestion du personnel est la tche la plus importante et peuttre la plus difficile. Il faut que lquipe-cadre du district identifie avec prcision le besoin en agents qualifis et auxiliaires et assure lemploi effectif du personnel ncessaire. Souvent, les plans officiels de dotation en personnel ne correspondent pas aux vritables besoins15 ou la capacit dun district fournir le personnel ncessaire. Pour cette raison, il est important que lquipe-cadre du district se montre trs prudente lors de lidentification des besoins en personnel. La diffrence entre les zones rurales et urbaines constitue une autre difficult rencontre dans de nombreux pays en ce qui
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Gnralement, lhpital, les plans demploi sont lis au nombre de lits ; cest pourquoi on constate souvent une forte rsistance (dissimule) la rduction du nombre de lits en fonction des besoins rels.
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Utilisation dordinateurs au niveau du district Exprience mene dans la rgion de Tanga (Tanzanie) Malgr les frquentes coupures de courant qui peuvent encore poser des problmes, lutilisation de lordinateur se gnralise, mme dans les districts ruraux dAfrique. Linformatique peut contribuer rduire les charges de travail et faciliter les communications, ce qui constitue un plus considrable, notamment pour les rgions isoles. Conditions ncessaires : Electricit Matriel : PC compatible IBM, par exemple un Pentium III avec moniteur, lecteur de disquettes 1,44 Mo, lecteur-graveur de CD-ROM, onduleur. Le matriel doit tre couvert lorsquil nest pas en service. Une pice non humide, non expose la lumire directe du soleil et la poussire et protge contre le vol. La formation doit avoir lieu sur place ou dans un centre de formation voisin quip de 2 4 ordinateurs. Un formateur qualifi doit tre disponible pour les sances de suivi, y compris pour assurer lentretien du matriel et la maintenance du logiciel (programmes antivirus, par exemple). Pour chaque district, quatre membres du personnel (quipe cadre du district et hpital) doivent suivre (1) une formation de base sur MS-WORD Traitement de texte Mise en page MS-Excel Tableur SIGS national Entre et communication de donnes (quipe-cadre au MD, MD au MR), analyse des indicateurs,rtroinformation lquipe-cadre (2) Sances de suivi de formation sur place axes sur deux personnes (formation suprieure). Lexprience montre que malgr le niveau lev de motivation, les progrs sont lents. Il est indispensable de se montrer patient ! La formation individuelle est prfrable car les logiciels de formation ne sont pas encore largement accepts.
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concerne la dotation en personnel. Il nest pas rare que les tablissements urbains soient en sureffectif alors que les tablissements ruraux manquent cruellement de personnel. Lquipe-cadre du district a besoin de faire preuve de courage et dimagination pour quilibrer la dotation en personnel entre tous les tablissements de sant.Mais frquemment,elle refuse de muter du personnel dans des postes loigns ou de prendre des dcisions impopulaires (licencier du personnel ou prendre des mesures disciplinaires, par exemple). Elle craint (et elle en a souvent fait lexprience) que les personnes concernes ou des partisans influents exercent des pressions sur elle. La dcentralisation accorde toutefois plus dautorit lquipe-cadre du district en ce qui concerne la gestion du personnel. Une gestion efficace des ressources humaines inclut : lattribution des postes vacants sur la base des demandes, loffre de primes ceux qui acceptent daller travailler dans des endroits impopulaires, la prparation des plans de perfectionnement avec les membres du personnel, la participation de la collectivit locale aux campagnes de recrutement. Pour plus de dtails sur ce sujet, voir le chapitre 5 Dveloppement des ressources humaines . Gestion financire Lefficacit de la gestion financire est un autre lment majeur du bon fonctionnement du district de sant. Lquipe-cadre du district a plusieurs responsabilits : Prparer un aperu des diverses sources de financement plusieurs mois avant le dbut de lanne financire. Une planification bien fonde nest possible que lorsque les contributions budgtaires sont connues. Ladministration financire doit tre rglemente de telle sorte que tous les niveaux du systme soient coordonns. Il faut sefforcer dassurer une transparence maximale, de bien documenter le flux financier et dtre clair quant aux responsabilits. Il doit tre possible deffectuer des contrles internes (et si besoin est, externes) rguliers des comptes de caisse et des caissiers.
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Si des recettes proviennent de la population, la collectivit est galement habilite effectuer des contrles. Lquipe-cadre du district doit aider la collectivit exercer ce droit. Si le systme est sous-financ, lquipe-cadre et ladministration du district doivent identifier dautres solutions de financement et les mettre en pratique (tarification des services, systmes de prfinancement, sponsors, etc.).
Pour plus de dtails, voir galement le chapitre 6 Cots et financement . Matriels et quipements Pour tablir avec prcision les besoins minimaux, il faut dresser un inventaire des btiments, des services publics (lectricit, eau, etc.), du mobilier et des quipements mdicaux. Lorsque des directives officielles existent, il faut les consulter. Ensuite, conformment aux attributions de chaque tablissement, les besoins supplmentaires en infrastructure et en matriel doivent tre identifis. A cette fin, il importe dexaminer les ressources financires du district, les conditions logistiques (mise disposition des moyens) et les solutions de maintenance. Les acquisitions ncessaires doivent faire lobjet de discussions avec lquipe-cadre, ladministration du district et la collectivit sur la base des plans dquipement standard qui existent gnralement, mme sils sont excessivement ambitieux. Ils doivent tre rviss pour chaque district.
4. Gestion de la qualit Le principal objectif des services de sant est datteindre un niveau lev de qualit de soins. Gnralement, les mesures prises dans ce but sont dsignes par les expressions contrle de la qualit ou assurance de la qualit.Toutefois,dans les pays faibles revenus, la grande priorit tait et reste de poser les bases dune qualit acceptable. Cette qualit minimum exige se rsume lamlioration de linfrastructure structurelle et mdicale et au recrutement de personnel qualifi en nombre suffisant.Mais,entre-
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Gestion de la qualit
temps, dautres mesures damlioration de la qualit sont impratives tous les niveaux, notamment : la cration et lutilisation de systmes informatiques, la supervision rgulire des tablissements de sant, des mesures de formation complmentaire pour le personnel, la participation communautaire. Pourtant, malgr tous ces efforts, les rsultats nont pas t convaincants, ce qui a donn lieu un dbat sur la qualit dans les pays faibles revenus.Ce dbat a t en grande partie influenc par des approches labores en Europe et aux Etats-Unis. La nouvelle expression gestion de la qualit a t introduite pour souligner le fait qu lavenir,ce sont les membres du personnel eux-mmes qui seront responsables de lassurance qualit, au niveau de la mise en uvre des activits. Des techniques dauto-valuation du personnel,des approches de peer-group et des cercles de qualit dans les services sont considrs comme des mthodes efficaces appliquer. Les efforts faits pour satisfaire les clients sont dterminants dans la recherche de la qualit. Des enqutes auprs des utilisateurs (et dautres mthodes) doivent permettre aux responsables de disposer dinformations sur le point de vue des clients. En outre, on est de plus en plus daccord que la qualit ne peut tre durable que si les dcideurs politiques sengagent et acceptent de sattaquer aux problmes des soins de sant en rcompensant les bons rsultats (par des primes ou des loges publics) et en
Modle de gestion de la qualit de lEFQM La gestion de la qualit conforme au modle de lEFQM (European Foundation for Quality Management) se rsume par : le souci dobtenir des rsultats, le souci de satisfaire les patients, le leadership et la cohrence des objectifs, la gestion des processus, la formation, le perfectionnement et la participation du personnel, des innovations et amliorations continues, la cration de partenariats, la responsabilit devant le grand public.
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imposant des sanctions lorsque les progrs sont insatisfaisants (rapports critiques dans la presse, blme public). Des concepts de gestion de la qualit labors en Europe, par exemple le modle de lEFQM (European Foundation for Quality Management), ne peuvent tre appliqus que partiellement dans les pays faibles revenus. Lexprience montre toutefois que ces concepts peuvent donner une impulsion intressante. Lessentiel de la conception de lEFQM peut sappliquer dans ses grands principes dans nimporte quel district de sant en Afrique : La satisfaction du client, la satisfaction professionnelle et la responsabilit sociale sont des objectifs qui peuvent tre atteints par des responsables qui sappuient sur des stratgies et des politiques, sur une orientation approprie du personnel et sur la gestion des ressources et des processus, ce qui permet dobtenir dexcellents rsultats. Lassurance qualit standardise avec certification et lvaluation des hpitaux en fonction de critres prdfinis sont dj des pratiques courantes dans les pays industrialiss.Les pays en voie de dveloppement, par contre, connaissent mal ces procdures. La gestion de la qualit dans un systme de sant de district doit avant tout tenir compte du fait que le systme ne concerne pas seulement un hpital isol mais tout un rseau de services de sant de diffrents niveaux qui sont en relation.Ce rseau est comparable lunit oprationnelle dune grande entreprise. Dans un district, la gestion de la qualit ne dpend plus uniquement de lquipe-cadre mais galement du personnel travaillant dans les tablissements de sant. Le personnel doit se familiariser avec les nouvelles mthodes (cercles de qualit, par exemple) de manire garantir la qualit de son propre travail.Les reprsentants de groupes professionnels spcifiques de divers tablissements de sant (par exemple, les sages-femmes) ou dun
La certification et laccrditation Il sagit de procds selon lesquels un organisme agr, une OG ou une ONG value une personne ou une organisation pour sassurer quelle rpond des exigences et des critres bien dfinis. Laccrditation ne sapplique gnralement qu des organisations alors que la certification peut galement sappliquer des particuliers.
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Caractristiques dun cercle de qualit Les cercles de qualit travaillent volontairement sur des sujets quils ont eux-mmes choisis. Les cercles de qualit constituent un groupe fixe de membres (8 15 personnes). Les cercles de qualit sattaquent des problmes dactualit dans lenvironnement de travail immdiat et trouvent des solutions potentielles. Les cercles de qualit doivent tre dirigs par un facilitateur reconnu. Les cercles de qualit se runissent rgulirement (p.e. quatre fois par an).
service hospitalier (personnel de laboratoire ou personnel infirmier, par exemple) peuvent se regrouper et constituer un cercle de qualit. La gestion a un rle de soutien important jouer et doit apprendre ragir de manire constructive aux rsultats et aux ides des tablissements de sant. Une plus grande participation du public doit galement amliorer la qualit des services.Dun ct,le personnel du service de sant peut se faire respecter dans la collectivit en offrant des services de bonne qualit. Dun autre ct, la pression du public doit encourager le personnel agir de manire plus responsable et prendre linitiative. Parmi les mesures prendre dans le domaine des relations publiques, citons : la publication de listes de classement des tablissements de sant selon des critres de qualit ; la communication dinformations cibles et frquentes aux mass mdias sur les russites et les problmes dans le secteur des soins de sant ; lorganisation de journes de la sant dans le district avec information du public,animations et attribution de rcompenses aux meilleurs prestataires de services ; la capacit attirer des sponsors du secteur public et du secteur priv ; la participation des membres du parlement et dautres personnalits dhonneur du district.
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En Afrique, les mthodes qui identifient et font publiquement connatre les tablissements de sant les plus performants gagnent du terrain.Bien entendu,pour comparer les services,il faut disposer
Tableau 10 : Modle dune conception gestion de la qualit au niveau du district et de la rgion (Tanzanie, 2001)
Gestion de la qualit dans le systme de sant de district Exemple de la Tanzanie Pour savoir o on en tait, une tude de base a t effectue pour valuer tous les services de sant dans 6 districts de la rgion de Tanga. Conformment au modle de lEFQM, on a utilis une liste de huit groupes dindicateurs. (Les indicateurs des groupes 1 4 (ct gauche) se rfrent a linput et au processus tandis que ceux des groupes 5 8 (ct droit) se rfrent aux rsultats et limpact.) 1. Leadership 3. Gestion des ressources 2. Gestion du personnel 4. Performance des soins de sant 5. Satisfaction du personnel 7. Satisfaction des clients 6. Rsultats des services de sant 8. Impact des services de sant
La liste dindicateurs a t affine et a t utilise comme liste de contrle pour les visites rgulires de supervision. Lquipe-cadre du district a pondr les indicateurs (leur a donn une valeur) en fonction de leur importance relative en matire de sant publique et a exprim les rsultats en nombres de points. Domaine 1. Leadership 2. Gestion du personnel 3. Gestion des ressources 4. Performance des services de sant 5. Satisfaction du personnel 6. Satisfaction des clients 7. Rsultats des services de sant 8. Impact des services de sant Total des points Points 50 50 ** 200 ** 75 125 ** 500 100% 15% 25% 40% % 10% 10%
** = Il na pas t tenu compte de ces critres dans lvaluation pour des raisons mthodologiques. Une liste de classement de tous les tablissements de sant a ensuite t dresse pour chaque district en fonction du nombre de points accords. Les meilleurs services ont fait lobjet de flicitations publiques et ont reu une rcompense financire attribue par les sponsors.
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Supervision
dun ensemble doutils (indicateurs, enqutes et mthodes de collecte de donnes) qui tienne compte des conditions ingales de dmarrage (par exemple,endroits isols,problmes de dotation en personnel). On peut sattendre ce que cet esprit de concurrence motive la fois le personnel du service de sant et les reprsentants des collectivits et des organisations confessionnelles agissant comme organismes de financement pour amliorer encore plus la qualit. Des enqutes de ce type et les listes de classement qui en rsultent donnent lquipe-cadre du district des informations sur les tablissements qui fonctionnent bien, mais aussi sur ceux qui ont besoin dun soutien. Cest une faon dencourager une saine concurrence entre les tablissements de sant. Les meilleurs peuvent tre rcompenss, ce qui encouragera le personnel et les organismes de financement poursuivre leurs efforts damlioration de la qualit de leur travail.
5. Supervision En gnral, il y a un consensus sur la ncessit de superviser rgulirement les services de sant (p.e.une fois par mois,au moins une fois par trimestre) pour sassurer que les normes mdicales et administratives sont respectes.Cependant,on peut supposer quune visite de supervision aura peu dimpact si elle est considre comme contrle purement administratif combin avec quelques consultations mdicales. De nouvelles approches sont ncessaires et il faut que le personnel de supervision soit engag, sache communiquer et comprenne bien son rle comme celui dun partenaire. Lobjectif prioritaire de la supervision est de fournir aux agents des conseils appropris et de leur permettre de suivre une formation complmentaire de manire rgulire. Limportance du contrle administratif est secondaire. Le superviseur ne se prsente pas en donneur de leons et en contrleur mais en conseiller et partenaire. Un change dexpriences remplace les exposs unilatraux.Il faut mettre laccent sur les comptences mdicales et techniques du personnel et sur son aptitude communiquer. Tout doit tre mis en uvre pour tablir un climat de confiance entre le superviseur et le personnel dont il est responsable.
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Une supervision efficace passe par une prparation consciencieuse.Le superviseur doit connatre le dernier rapport de supervision et dcider de ce qui fera lobjet de la prochaine visite. En gnral, une visite de supervision doit tre annonce lavance.Lorsque le personnel fait preuve dun manque de fiabilit et dengagement, une visite surprise peut tre approprie mais il faut garder lesprit que ce type dintervention ne contribue pas crer un climat de confiance. Il faut accorder suffisamment de temps la visite de supervision. Une visite peut comprendre les tapes suivantes : 1. Accueil du personnel.Les questions ou les problmes importants du personnel doivent tre mentionns. 2. Observations participatives : le superviseur observe les activits dans ltablissement (p.e. consultations normales, vaccinations ou bilans prnatals). 3. Contrle du systme de documentation et des finances. 4. Rdaction dun rapport de supervision. Il peut tre pratique dutiliser des listes de contrle mais cela risque alors de se limiter au simple remplissage de formulaires. Lexprience montre que les listes de contrle sont souvent mal remplies ou pas remplies du tout. 5. Rtroaction (feedback) sous forme dune conversation : cette dernire tape est la plus importante car elle donne au superviseur la possibilit de traiter en dtail les problmes techniques, mdicaux et organisationnels du personnel et de trouver des solutions avec ce dernier. Les activits concrtes convenues doivent tre enregistres dans le rapport de supervision avec le nom de la ou des personnes responsable/s. Si le nombre des superviseurs dans un district est trs limit, il est prfrable quun mme superviseur soit affect un mme tablissement pendant une priode suffisamment longue plutt que ce superviseur passe sans arrt dun tablissement lautre et ne puisse pas faire de travail constructif. Les instruments ncessaires, par exemple les systmes de diagnostic et de traitement, les registres de caisse, les dossiers pour les pices comptables, etc., doivent tre disponibles. Souvent, les visites de supervision sont effectues en quipe, chaque membre de lquipe observant des aspects particuliers des activits de ltablissement. Cette approche peut tre retenir, en
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Supervision
particulier pour les gros tablissements o les effectifs sont importants. Il convient moins bien pour les petits tablissements o les effectifs sont plus restreints. Dans ce cas, les quelques membres du personnel ont tendance percevoir larrive dune quipe comme une invasion et se sentent obligs de consacrer leur temps prcieux aux attentes de lquipe de supervision. Cela peut avoir un impact ngatif sur les activits courantes de ltablissement. A part le chef du service mdical de district, tous les mdecins (en particulier tous les gnralistes) travaillant dans le district et tous les membres du personnel infirmier dencadrement peuvent agir comme superviseurs. Cela permet de rpartir la charge de travail et donne aux mdecins des hpitaux loccasion davoir un aperu des conditions de vie et de travail dans la circonscription hospitalire. Sil y a de nombreux dispensaires et plusieurs hpitaux dans un district, deux quipes de supervision ou plus peuvent tre constitues. Cest souvent le cas lorsquun hpital confessionnel supervise ses petits tablissements de sant. Il est toujours bon que les quipes coordonnent leurs activits. Lquipe de supervision dun hpital confessionnel doit galement superviser les dispensaires publics situs proximit et vice-versa. Tous les superviseurs doivent se runir rgulirement sous la prsidence du chef de lquipe-cadre du district pour mettre en commun et valuer lexprience acquise lors des visites de supervision. Le cot des supervisions doit tre prvu dans le budget du district. Si des fonds publics ne sont pas disponibles, ce cot sera assimil des frais de fonctionnement et devra tre support par les centres de sant. Il est possible de convenir dun montant forfaitaire ou dun pourcentage (du chiffre daffaires) qui est ensuite transfr la gestion du district ou retenu par elle. Lexprience montre toutefois que le scnario prsent ci-dessus tient plus de lutopie que de la ralit. La supervision est souvent perue comme une source de profit et le rle traditionnel du superviseur continue de se rapprocher de celui dun contrleur. Pour cette raison et compte tenu des nombreuses annes defforts consacres modifier la supervision,il serait bon de rechercher des formes complmentaires ou alternatives de contrle.Les nouvelles
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mthodes mises en uvre dans le cadre de la gestion de la qualit prsentent dintressantes possibilits dans ce domaine.
6. Systme dinformation et de suivi (monitoring) La communication dinformations doit fournir des donnes actuelles sur la situation pidmiologique dans le district et la rgion. Elle doit aussi fournir des donnes oprationnelles provenant des divers services et programmes de sant et permettant de dire dans quelle mesure ces services fonctionnent bien (taux dutilisation, par exemple). Compte tenu de la complexit et de limportance croissante du flux de donnes, les systmes informatiss de gestion des donnes sanitaires peuvent constituer les solutions rationnelles de lavenir.16 La mise jour des informations est essentielle pour lactualit et lefficacit de la planification. Certaines donnes peuvent tre collectes de manire permanente (provenant des rapports et registres) et peuvent tre utilises pour assurer un suivi. Dautres donnes doivent tre collectes au moyen denqutes spciales effectues des dates plus espaces (par exemple tous les 2 ou 3 ans). Les chiffres (ou les estimations lorsquon ne dispose pas dautres chiffres) concernant les groupes cibles sont essentiels comme donnes de rfrence (dnominateurs).Le rapport entre les chiffres absolus collects dans un service (p. e. nombre dutilisateurs de mthodes de PF) et ceux du groupe cible (p. e. le nombre total des personnes qui devraient utiliser des mthodes de PF), cest--dire le pourcentage dans lequel lobjectif a t atteint, est un lment dinformation essentiel. Les chiffres absolus (p. e. le nombre de consultations) ne refltent que la charge de travail des tablissements. Les donnes qui devraient tre collectes avec un systme minimal de suivi du systme de sant sont prsentes et expliques la fin de ce chapitre. Une comparaison des donnes fournies donne des informations sur les tablissements qui fonctionnent bien, mais galement sur
16
Lexprience de la GTZ et du Service allemand du dveloppement (DED) concernant un systme dinformation avec utilisation dordinateurs dans la rgion de Tanga, en Tanzanie, a t documente par Frank Boehning, DED 2002. (Voir galement www.dedtanzania.de).
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Systme dinformation et de suivi (monitoring)
Un systme informatique de gestion de la sant (SIGS) est actuellement utilis dans six districts de la rgion de Tanga, en Tanzanie. La nouvelle technologie a permis dobtenir les principaux rsultats suivants : saisie de donnes, dition dtats et impression informatise de donnes sous un format spcial au niveau du district ; communication de donnes, par les districts, la direction rgionale (DR), sur disquettes et non plus sur formulaires papier ; envoi de rapports informatiss de suivi et valuation de la direction rgionale aux directions de districts (DD) et des directions de districts aux tablissements de sant ; passage du taux de communication dinformations entre le niveau rgional et le niveau national de 26% (1997) 99% (2001) ; saisie de donnes et tirages papier pour les listes de contrle utilises pour la supervision partir de la base de donnes MS-Access utilise au niveau du district ; logiciel de planification bas sur MS-Excel pour les plans de sant de district ; possibilit de contacter toutes les directions de districts (DD) par e-mail.
ceux qui ont des problmes et ont besoin dun soutien. Lquipecadre et les autorits locales doivent fliciter et encourager les tablissements qui fonctionnent bien, mais, dun autre ct, elles doivent trouver des solutions pour les services qui fonctionnent mal. Aussi, pour accrotre la motivation et lengagement, on pourrait envisager au niveau rgional ou national une comparaison des prestations lintrieur dun district ou entre diffrents districts. La rationalisation du systme de communication dinformations au niveau rgional et national vise optimiser lefficacit et exige gnralement : ladoption de formulaires simples et faciles comprendre, la limitation des donnes de morbidit et de mortalit (p. e. conformes au classement de lOMS), la prcision de donnes oprationnelles et administratives (p. e. taux dutilisation), la rtro-information rgulire des districts par le bureau national de la statistique pidmiologique, la rtro-information rgulire de chaque tablissement de sant par lquipe-cadre du district.
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Tableau 11 : Systme minimal de suivi (monitoring) du systme de sant de district
Partie I : Dnominateurs Indicateur 1. Population cible totale

Nombre de grossesses Femmes en ge de
Explication La taille de la population desservir, dans lensemble du district ou propre un service de sant donn, est un important dnominateur. La dmarcation dun district de sant est souvent une dcision politique sujette controverse car, en plus des critres mdicaux, des intrts particuliers de personnes et de groupes de personnes sont pris en compte. La population (et les groupes cibles spcifiques) des collectivits relevant du centre de sant est officiellement tablie, mais peut tre dfinie prcisment sous la forme dun accord entre le centre de sant et la population. Etant donn que les circonscriptions hospitalires se chevauchent souvent, les lignes de dmarcation doivent par consquent tre modifies.
procrer (1549 ans)

Nourrissons (moins de
12 mois)
Jeunes enfants (moins
de 5 ans)
Partie II : Donnes oprationnelles (systme de sant publique) 2. Accessibilit gographique Pourcentage de la population cible (du district ou dun tablissement de sant) vivant dans un rayon de 5 km (ou 10 km). La distance peut tre dfinie de diffrentes faons, par exemple pas plus dune heure de route pied. Bas sur le plan officiel de dotation en personnel, par exemple en fonction du nombre absolu de postes vacants. Fonde sur la liste officielle des mdicaments essentiels et mesure, par exemple, sous la forme de contrles alatoires (visites de supervision) ou du nombre de semaines par an pendant lesquelles les mdicaments essentiels inclus dans la liste sont effectivement disponibles dans les tablissements en question. Analyse des sources de financement (Etat, collectivit locale, utilisateurs, sources externes) du service de sant de district dans son ensemble et de chaque tablissement de sant, exprime sous forme de pourcentage (camembert). Importance du dficit de financement pour le budget prvu. Degr de couverture des frais de fonctionnement par les recettes provenant de la tarification des services : degr dautofinancement et dpendance de sources externes de financement.
3. Personnel qualifi 4. Disponibilit des mdicaments essentiels
5. Degr de couverture des frais de fonctionnement
84
Systme dinformation et de suivi (monitoring)
6. Rgularit de la supervision 7. Taux dutilisation des services curatifs
Nombre de visites de supervision par centre de sant et par an, ou cart entre visites relles et visites prvues. Nombre de nouveaux cas (= traitement initial) par an en pourcentage de la population. Il ny a pas de dnominateur cible puisque le nombre moyen de maladies touchant un membre de la population ne peut tre standardis. Sur la base de lexprience gnrale, lOMS prend 1,0 comme valeur brute pour lAfrique subsaharienne. Paralllement au nombre de lits par district, le nombre de patients hospitaliss par mois, ou : le taux doccupation des lits, ou : la dure dhospitalisation (ou une combinaison de ces facteurs). Nombre de femmes enceintes consultant les services mdicaux au moins deux (ou trois) fois au cours de leur grossesse, en pourcentage du nombre total de grossesses dans le groupe cible. Mesur en pourcentage du nombre annuel prvu daccouchements dans le district. Lexprience acquise lchelle internationale quant au taux de complications indique que les csariennes sont ncessaires dans 2 3 % des cas. Lorsquune csarienne nest pas effectue alors quelle est ncessaire, les consquences sont souvent mortelles pour la mre ; par consquent, cet indicateur permet de savoir si le taux de mortalit maternelle a volu. Pourcentage daccouchements dans les tablissements de sant et/ou les tablissements de sant externes, mais avec laide de sages-femmes traditionnelles spcialement formes. En plus de la mortalit maternelle, pourcentage dincidence des maladies puerprales ou gurisons secondaires (aprs une csarienne ou une pisiotomie). Pour les complications chez lenfant, prendre les chiffres de la mortalit prinatale. Taux dutilisation de contraceptifs par les femmes ges de 15 49 ans, mesur en termes danne-couple de protection (ACP), car cette mesure est plus prcise que le taux de prvalence contraceptive.
8. Hospitalisation
9. Taux dutilisation des examens prnatals
10. Nombre de csariennes
11. Pourcentage denfants ns avec assistance mdicale 12. Complications pendant laccouchement, en %
13. Utilisation de mthodes modernes de planification familiale
85
14. Couverture des soins aux enfants
Recommandation : en raison des ressources limites, il faut prvoir des consultations rgulires jusqu lge de 36 mois (aprs le sevrage des enfants). Cinq consultations la premire anne (rendez-vous de vaccination), quatre consultations par an les deux annes suivantes puis selon les besoins. Recommandation : pourcentage denfants bnficiant dune couverture vaccinale totale (au moins DTP3 plus rougeole) 12 mois.
15. Couverture vaccinale
Partie III : Donnes de morbidit et de mortalit 16. Maladies infectieuses les plus courantes :
malaria SIDA maladies diarrhiques maladies respiratoires schistosomiase cholra onchocercose
Ensemble, elles reprsentent gnralement plus de 80 % de toutes les maladies. Dans de nombreux cas, des statistiques sont dj disponibles.
17. Autres maladies majeures/problmes de sant publique, par exemple

malnutrition carence en iode (goitre) infections des yeux accidents de la route
Seules les maladies ayant une importance gnrale majeure (sant publique) doivent tre notes, par exemple les maladies endmiques, les nouvelles pidmies ou les maladies ngliges extrmement dangereuses.
Un systme dinformation dans le secteur de la sant peut tre considr comme efficace lorsquil fournit des informations pertinentes dans les domaines suivants : pidmiologie des principaux problmes de sant, disponibilit et accessibilit des services, conformit des activits (avec les problmes sociaux et de sant majeurs), qualit des soins, acceptation des services fournis par la population.
86
Il faut souligner que la qualit dun systme dinformation dpend avant tout du soin avec lequel les donnes brutes sont collectes et consignes. La validit des donnes dpend essentiellement de la comptence du personnel du service de sant qui est charg de collecter les informations. Le systme dinformation doit tre conu de telle sorte que le personnel de chaque tablissement puisse au moins enregistrer les donnes brutes sans avoir suivre une formation spciale. Le traitement des donnes au niveau du district, par contre, demande une formation des membres de lquipe-cadre,surtout si lon utilise dj des programmes informatiques. Il peut parfois tre important de collecter des donnes plus approfondies. Dans ce cas, il vaut mieux recruter des spcialistes supplmentaires pour cette tche. Les tudes de ce type donnent loccasion de vrifier la validit des donnes collectes de manire systmatique.
Sources dinformations complmentaires Boehning, F. (2003) Experiences with the Implementation of Computerised HMIS at District Level ; DED, Tanga, Tanzania. Flahault, D., Piot, M., Franklin, A. (1988) The supervision of health personnel at district level ; WHO, Geneva Green,A. (1992) An introduction to health planning in developing countries ; Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo GTZ Health, Population, Nutrition Division, Institute of Tropical Hygiene and Public Health University Heidelberg (eds.) (1990) Indicators for district health systems ; GTZ, Eschborn Hammer, W., Kcher, D., Stierle, F. (2002) Wie ntzlich ist der Indikator Nutzerrate fr die Wirkungsbeobachtung von Gesundheitsprojekten ? GTZ, Eschborn HERA Health Research for Action (2000) Review of the HMIS (MTUHA) in Tanzania, Reet, Belgium and Dar es Salaam Janovsky,K.(1988) The challenge of implementation :district health systems for primary health care ; WHO, Geneva Kielmann, A.A., Janovsky, K., Annett, H. (1992) Assessing district health needs, services and systems : protocols for rapid data collection and analysis ; McMillan Press,London and Basingstoke
87
Kroeger, A., Montoya-Aguilar, C., Bichmann, W. (1989) Learning materials on the use of epidemiology in district and local health ; ITHG Heidelberg, WHO, Geneva Lippevelt, T., Sauerborn, R., Bodart, C. (2000) Design and Implementation of Health Information Systems ; WHO, Geneva Mausner, J., S. Kramer (1985) Epidemiology : an introductory text. Saunders, New York Maier, B., Grgen, R., Kielmann, A.A., Diesfeld, H.J., Korte, R. (1994) Assessment of the district health system using qualitative methods, GTZ Eschborn, WHO Geneva, ITHG Heidelberg Mills, A., Vaughen, J.P., Smith, D.L., Tabibzadeh, I. (1990) Health system decentralization :concepts,issues and country experience. WHO, Geneva Pangu,K.A.(1988) La sant pour tous dici lan 2000 :cest possible ? Bruxelles Rubona, J.(2001) Routine Health Information Systems that Operate in Tanzania ;HMIS unit in the Directorate of Policy and Planning, MoH Tanzania
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3. Services de sant du premier chelon

par Andreas Stadler & Helmut Goergen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Contexte Attributions du centre de sant (CS) Communication avec la population cible Organisation et gestion Gestion de la qualit Systme de rfrence
Un dispensaire type standard en zone rurale au Burkina Faso
89
3 Services de sant du premier chelon
1.
Contexte
Le nombre des services sanitaires au premier chelon du systme de sant de district (SSD) est dfini par deux critres : la taille de la population dans une zone donne et la proximit du centre pour cette population. La taille de la population permet destimer la charge de travail et le centre doit se situer une distance acceptable pour tous.Mais en ralit,en plus de ces critres rationnels,dautres facteurs conditionnent galement la cration dun centre de sant (CS)17.Par exemple,certaines ambitions politiques locales entranent des intrts ou des glises expriment leur volont de grer leurs propres services sans tenir compte de la proximit dun service dEtat. En thorie, un client qui a besoin de services sanitaires sadresse tout dabord un service du premier chelon, le CS ou bien le dispensaire (le point dentre). En fonction de la complexit des besoins du client, le CS loriente alors vers le niveau de rfrence appropri suprieur, puis laccueille nouveau aprs la fin des prestations. Mais en pratique, les CS ne sont pas trs performants et la transformation du systme rgularis en un systme de march libre entrane une concurrence entre les services offerts. En consquence, les utilisateurs dcident eux-mmes de la nature (tablissement dEtat,priv,confessionnel,traditionnel ou informel), de lendroit et du niveau de leur entre dans le systme. On constate surtout ce comportement dans les milieux urbains. Les clients font leurs choix sur des critres conomiques et selon leur apprciation personnelle de la qualit des services offerts. Il est trs important de superviser et de contrler les prestataires privs qui offrent depuis peu des services sanitaires de premier chelon, surtout en milieu urbain. Leur nombre augmente, mais ils ne disposent souvent que dun personnel sous-qualifi. Le district sanitaire a besoin de normes et de rglementations claires afin dassurer la qualit des prestations en ce qui concerne : le paquet minimum de prestations, le recrutement du personnel, les quipements et linfrastructure, lorganisation des prestations et les procdures qui les accompagnent.
17
Dans ce contexte, CS inclut aussi bien les centres de sant que dautres services du premier chelon tels que les dispensaires.
90
Contexte
La consultation denfants une des priorits de la communication avec la communaut (DR Congo)
91
Lorganisation de loffre au premier chelon part du principe quelle rpond de faon optimale aux besoins et la demande des utilisateurs potentiels. Elle doit donc inclure des mcanismes de dialogue permanent, de dtermination des besoins et de suivi (monitorage) permettant de fournir des informations de base aux planificateurs au niveau du district. Cela est indispensable pour adapter continuellement le systme.
2.
Attributions du Centre de sant
La planification des activits et des ressources allouer au CS fait partie de la planification du district. Le CS sintgre dans la carte sanitaire et/ou le plan de couverture du district de sant (DS).
Les tches standard dun CS Activits oprationnelles de sant Soins curatifs et suivi des affections chroniques Prise en charge des urgences (premiers soins) ; orientation vers un hpital Soins obsttricaux de base (CPN, VAT, accouchement, etc.) Consultation denfants, soins et vaccinations Prvention / traitement de la malnutrition Planification familiale IEC intgre aux activits Communication avec la communaut quant la prvention primaire, surtout en ce qui concerne leau potable et lassainissement Support et coopration avec lAT, les distributeurs base communautaire (DCB) et dautres initiatives sanitaires, surtout en ce qui concerne la jeunesse Activits de gestion Surveillance pidmiologique et rapports Gestion pharmaceutique (en fonction du systme adopt) Gestion du matriel, des finances, du personnel et du patrimoine
92
Communication avec la population cible
Dans ce sens, il doit donc tenir compte des rglements et procdures existants (paquet minimum des services essentiels, textes sur les diffrentes normes) des priorits de la planification du caractre de la zone de couverture du CS (profil et rpartition de la population,profil pidmiologique,activits conomiques, situation du transport et des routes, accessibilit leau potable, y compris des fleuves et dautres obstacles limitant laccessibilit au CS) des activits des autres intervenants du besoin et de la demande des utilisateurs. La planification doit tre effectue ds le dbut, avec des reprsentants de la communaut et dautres intervenants ventuels, y compris du secteur priv.Cela assure gnralement une meilleure cohsion de la planification et du suivi de la planification, surtout si les intrts mutuels sont respects. Il est souvent utile de formaliser la planification au moyen dun contrat sign par tous les acteurs et approuv par la tutelle.
3.
Communication avec la population cible
En tant quinstitution intgre la commune,le CS est le lieu idal pour communiquer avec la population. La communication porte sur les problmes et les risques de sant existants, ainsi que sur les possibilits de traitement et de prvention. Elle sert aussi faire cogrer les activits de sant par la communaut. Cest lendroit le plus adapt pour la communication mutuelle ( interface ) en ce qui concerne lducation sanitaire, les programmes de conseil en hygine ou en nutrition,ou pour recueillir les informations ralistes du terrain. Dans le cas idal, cette communication sinstalle ds que le personnel de sant commence se familiariser avec sa population cible,son milieu de vie et ses conditions de travail.Pour bien connatre la population cible, le personnel de sant doit effectuer des visites domicile et conduire des entretiens18.
18
Cette forme de recensement local est dj pratique dans plusieurs pays (par exemple au Togo, au Congo, dans lex-Zare et au Cameroun) mais uniquement dans le cadre de projets.
93
Une communication durable avec la communaut a besoin de structures appropries.19 Lapproche classique des comits saccompagne de nombreuses contraintes. Lorganisation de cette structure de dialogue (traditionnellement sous forme de comits de sant ou de comits de gestion ) est habituellement assure par la tutelle, cest--dire par ladministration sanitaire et rarement sur linitiative des utilisateurs. Partout, les premires initiatives ont rapidement mis en vidence les limites de ces structures (surtout dans les milieux urbains) qui,au lieu de reprsenter les utilisateurs, sont devenues des instruments,voire des complices du systme.Un dfi majeur tait donc de trouver pour ces structures un montage institutionnel appropri par rapport leur mandat, leur contrepoids et leur ancrage dans la socit civile.
Lorganisation communautaire Exemples au Togo et au Bnin Dans le but de renforcer la participation communautaire et de mieux impliquer les communauts dans la gestion des formations sanitaires et de leur sant en gnral, des expriences rgionales d'autopromotion ont t menes au Togo par la Cellule rgionale d'Appui Conseil, dans la Rgion Centrale, et au Bnin par l'Unit d'Appui aux Comits de Gestion, dans le dpartement du Borgou. Une meilleure implication des communauts dans la gestion des infrastructures sanitaires est possible et la dmonstration en a t faite. Ces expriences se sont heurtes cependant aux imperfections des textes rgissant la participation communautaire. Ainsi, la plupart des comits de sant installs navaient pas la personnalit morale pour se positionner en partenaires valables de l'Etat et bnficier de ce statut. Pour sortir de cette impasse, on a eu l'ide de transformer les comits de sant et de gestion en associations de droit priv disposant de la personnalit morale. Au Togo, la stratgie vise crer des associations bases au niveau du district et disposant dorganes de gestion dans les formations sanitaires et de relais communautaires dans les communauts de base. Ces associations seront fdres au niveau des rgions sanitaires et au niveau national.
19
Comme indiqu ci-dessus, cette volution dpend en grande partie de ltat davancement de la dcentralisation et du dveloppement de la socit civile dun pays.
94
Organisation et gestion
Dans plusieurs pays,lvolution de ces structures en associations ou ONG20 (avec ancrage dans la loi civile) ou leur intgration dans lorganisation administrative et politique locale (communes) a rduit les dficits constats. Comme la majorit des lgislations prvoient toujours le dialogue et la cogestion travers des comits , il faut au moins viter les problmes cits ci-dessus et veiller ce que la cration ou la rorganisation de ce comit suive une logique dautodiagnostic et dautodveloppement communal (exemple Togo, Bnin). Par contre,les communauts ne doivent pas se montrer fatalistes et rester passives ; elles doivent au contraire faire preuve dun engagement vritable et dynamique. Cette dmarche ncessite un encadrement technique et un accompagnement intensifs. La supervision de ces structures de communication, notamment au travers de contacts rguliers avec les reprsentants de la communaut, est une tche importante de lquipe-cadre du DS. (voir aussi le chapitre 8 Participation communautaire ).
4.
Bien plus quauparavant, la dcentralisation implique que les communes soient responsables du bon fonctionnement de leurs centres de sant. Cela suppose une responsabilit dans le recrutement du personnel, dans le financement et dans la gestion du service de sant. Le rle du Ministre de la Sant se limite dfinir les stratgies et suivre leur mise en place alors que les autorits locales (collectivits territoriales locales ou autres administrations) sont charges du financement et du fonctionnement des services. En consquence,le personnel de sant doit accepter de cooprer avec les responsables communaux ds que des dcisions concernant la planification et la gestion doivent tre prises.
20
Organisations non gouvernementales telles que les Associations des Utilisateurs Madagascar, les Associations de Sant au Togo et au Bnin.
95
Permanence de loffre Toute personne malade ou consultante devrait pouvoir bnficier de soins ou de conseils en permanence (cest--dire jour et nuit). Il importe cependant de protger le personnel contre les abus ou une trop grande surcharge de travail, par exemple en se limitant aux patients gravement atteints et ceux venus de loin. Des rglements prvoyant la mise en place dun service de garde doivent tre introduits cet effet (p. e. lengagement local pour les nuits et les jours de ftes seulement).De mme,il est important que le service de sant reste ouvert et quune permanence mdicale soit assure, mme si le personnel doit se rendre parfois lextrieur (visites domicile ou campagnes de vaccination, par exemple). Il en est de mme pour la pharmacie, cest--dire que la permanence des mdicaments doit tre assure. Loffre intgre Dans lidal, les prestations curatives, prventives et promotionnelles doivent tre offertes sous forme intgre. Cela signifie que ces prestations peuvent tre fournies pendant une mme consultation (par exemple traitement dune mre malade et vaccination de son enfant). Dans la pratique, pour des raisons de concentration des cas,dinsuffisance de personnel ou de logistique (par exemple la vaccination21 ou la consultation prnatale), les activits prventives et promotionnelles sont souvent regroupes des jours fixes. Il est cependant essentiel didentifier durant ces sances les cas risque et de les adresser au service pour un traitement ultrieur correspondant. Temps dattente Pour rduire les temps dattente au minimum, il faut analyser le circuit des clients et,si possible,organiser ce circuit de manire plus efficace. Dans la plupart des cas, les procdures administratives peuvent tre considrablement raccourcies.
21
Normalement, une ampoule de vaccin contient plusieurs doses mais aprs son ouverture, la durabilit du vaccin est trs limite. Sil ny a quune ou peu de personnes vacciner, il faut jeter le reste aprs la date limite du vaccin.
96
Personnel Le personnel qualifi est gnralement insuffisant. Il nest ni opportun ni constructif de se lamenter et daccuser le gouvernement de cet tat de fait. Il appartient aussi la commune de se montrer responsable en recrutant des agents de sant qualifis (et non pas des auxiliaires !) supplmentaires sur son budget. Le personnel disponible doit donc, autant que possible, tre polyvalent, cest--dire tre capable de prendre en charge des activits qui relvent de plusieurs services. Diverses activits (par exemple les visites domicile,les consultations en matire de sant) devraient pouvoir tre effectues par le plus grand nombre possible de collaborateurs. Les descriptifs de poste doivent tre formuls de manire prcise et tre remis au personnel sous forme crite. Il importe dencourager lesprit dquipe et dviter tout prix que des situations de concurrence sinstallent au sein de lquipe. Il est ncessaire que lquipe de sant se runisse rgulirement pour des sances de travail. La participation de reprsentants de la commune ou dun comit doit tre rgulire et officielle (voir galement le chapitre 5 Dveloppement des ressources humaines ). Administration En principe, les procdures de gestion des consommables, des quipements,des finances et du circuit financier sont dfinies dans le cadre gnral de lorganisation du district (voir chapitre 2 Planification et gestion ). Les outils de travail (pour les activits de services et la gestion des finances, des mdicaments, des consommables, du matriel et de linformation) doivent tre le plus simple possible afin de sassurer quil sont compris et utiliss par le personnel local ! Ce qui compte avant tout,cest laspect pratique au niveau local et non pas la complexit des instruments proposs par certains experts au niveau national et international. La participation des reprsentants des utilisateurs la cogestion est une source permanente de conflits, et les russites sont rares. On observe nanmoins des exemples encourageants dans plusieurs pays22.
22
Exemples du Togo et du Bnin
97
Outils de gestion au niveau dun CS Exemple Rgion centrale / Togo 1. Gestion de linformation sanitaire Registre Fiches de notification ou de surveillance des pidmies Fiches de rapports statistiques, Diffrentes fiches dactivits (CME, PEV, etc.) Graphiques et courbes dvolution des pathologies Synthse de rsultats de monitorage Carte de la zone de couverture Cahier de supervision, de rfrence 2. Gestion des mdicaments Fiches de stock Registres des ventes journalires Fiches de synthse Bons de commande
3. Gestion financire Livre de caisse Fiches mensuelles ou grand livre Carnets de banque Carnets de reus Budget
4. Gestion du personnel Tableau de planification des absences (congs, formation, etc.) Fiche de rotation ou de permanence Description de tches et organigramme
Etant donn que dans de nombreux pays dAfrique subsaharienne, les revenus gnrs par la vente des mdicaments et des produits pharmaceutiques constituent la majeure partie des recettes gnrales dun CS (concept de linitiative de Bamako 23),
23
Dans les annes 198090, linitiative de Bamako a t lance par lUNICEF dans les pays francophones en Afrique subsaharienne.
98
cette question est essentielle en ce qui concerne lorganisation dun CS. Les modles logistiques sont essentiellement de deux types : (i) une organisation communautaire spare de celle du CS (mme si le point de vente est intgr au CS). Cette solution prsente de nombreux avantages en matire de cot, de prennit et de transparence/bonne gestion du systme (exemple du Cameroun) ; (ii) la gestion et la vente des mdicaments comme activit revenant au CS. Malheureusement, le prescripteur a souvent intrt ne pas prescrire des mdicaments gnriques mais plutt des mdicaments pour lesquels il peroit une commission (mdicaments de marque). Dautres motifs sont lis des habitudes thrapeutiques individuelles. Quel que soit le modle adopt, il est impratif dinclure les prestataires du CS dans la planification et la gestion.En outre,la mise en place dun mcanisme de primes pour bonnes prescriptions parat souhaitable. Les tarifs et autres informations (activits prvues jours fixes, offres de services) ainsi que les plans de travail (personnel et rpartition des tches : temps, lieu) devraient tre labors en concertation troite avec les personnes concernes et doivent tre affichs pour le public. Pour dterminer les besoins matriels du centre pour son bon fonctionnement , il faut dresser linventaire des btiments, des installations dapprovisionnement et dassainissement (courant lectrique, eau, etc.), des installations mdicales ainsi que des quipements. Pour faire ce travail, on peut utiliser les plans prvisionnels tablis de source officielle. Il faut ensuite dfinir les besoins supplmentaires (ventuels) en quipements, infrastructures et matriels ainsi que les rparations effectuer. Les aspects concernant la maintenance des btiments et des quipements font lobjet du chapitre 9 Services techniques et maintenance .
5.
Le CS occupe une place importante dans le systme sanitaire, mais son isolement relatif cause de son loignement de lhpital
99
La qualit du service de sant perue... ... par une mre avec son bb :
Service Des
de sant pas trop loin frais abordables Temps dattente acceptable Personnel accueillant et informant bien Mdicaments disponibles Soins convaincants Documentation approprie
(Photo : Regina Grgen, Guine)
de district , son faible effectif et son autonomie daction rendent la gestion de la qualit difficile. La gestion de la qualit de la performance reste donc un dfi majeur24. Outre lorganisation du service et les relations avec les utilisateurs, cest la qualit des prestations qui dtermine lefficacit du CS et son acceptabilit pour la population. Plusieurs approches sont utilises pour influencer la qualit des prestations auprs des utilisateurs du service : Assurer des standards de diagnostic et de traitement (au moyen dordinogrammes et de protocoles thrapeutiques). Concernant les prescriptions,lordonnancier souche (exemple du Bnin et du Togo) est la fois un outil performant et pratique de monitorage de la qualit des prescriptions, une pice comptable et un document de gestion des stocks. Lquipe-cadre du DS doit organiser la formation continue et/ou priodique du personnel des CS. En plus des formations incluses dans les runions rgulires du DS, lquipe-cadre devrait prvoir
24
Nous parlons volontairement de gestion de la qualit et non de contrle ou dassurance de la qualit, car lapproche gestion est plus complexe et parce que des mthodes nouvelles sont introduites. Les dtails sont exposs dans le chapitre 2 Planification et gestion .
100
Systme de rfrence
des visites de supervision et des stages dchange entre le personnel du CS et le personnel de lhpital de district (exemple, Bnin).Des mthodes innovatrices sont disponibles sur Internet (tl-enseignement). Selon le nouveau concept de gestion de la qualit , il est demand au personnel danalyser sa propre performance et didentifier les mthodes damlioration. Les cercles de qualit (voir aussi le chapitre 2) constituent une de ces mthodes. Le suivi de la performance doit se baser sur des indicateurs appropris tels que : les activits qui ncessitent de revoir priodiquement le client (traitement des maladies chroniques comme la TB, application dune contraception, consultations prnatales, etc.) ; les activits ncessitant une large couverture pour tre efficaces et pertinentes,la vaccination par exemple. Ici les stratgies avances constituent une approche incontournable.25
6.
Systme de rfrence
Si une consultation spcialise lhpital de rfrence est ncessaire, il faut prvoir les aspects techniques en concertation avec la communaut responsable. Il importe avant tout de rgler les problmes de transport et de financement. Si un service dambulance/dvacuation nexiste pas, des solutions alternatives doivent tre trouves (vhicules appartenant la commune ou des commerants, taxis). Les modalits de financement doivent tre clarifies au pralable. Les possibilits suivantes peuvent tre envisages : intgration des cots de transfert dans les frais de consultation, rpartition des cots entre la communaut, le centre de sant et le malade, cration de caisses pour le transport en ambulance, dans lesquelles des redevances sont verses rgulirement et qui, en cas de besoin, couvrent tout ou une partie des cots, cration dune mutuelle de sant/assurance-maladie.
25
La stratgie avance envisage la mise en uvre dactivits dans la zone dinfluence tout entire afin de raliser une large couverture de la population cible.
101
Lassistance aux accouchements par un personnel de sant qualifi est indispensable pour la rduction de la mortalit maternelle ((Tanzanie)
Les patients transfrs lhpital doivent bnficier de tarifs prfrentiels, le traitement ayant commenc avec lentre du patient dans le systme de sant au niveau du CS. Cela implique quil existe un concept de financement prvoyant le traitement des patients rfrs lhpital titre gratuit ou un tarif spcial. Le rtro-transfert (retour) du patient au centre priphrique doit tre envisag aussi rapidement que possible, car cela permet de rduire considrablement les cots occasionns, autant pour le patient lui-mme que pour lensemble du systme.
102
Trs souvent, lchange dinformations concernant le malade se fait mal entre lhpital et le CS transfrant. La normalisation des formulaires utiliss et lefficacit du systme dinformation rciproque sont des conditions pralables au bon fonctionnement du systme de rfrence. Lutilisation de moyens de communication modernes tels que la radio, le tlphone et le tlphone mobile est possible partout. Lquipe-cadre responsable du district sanitaire doit assumer des fonctions de coordination lors de lexprimentation de tels systmes. Le systme de rfrence ne porte pas uniquement sur le transfert des patients mais galement sur le systme dinformation, sur le systme de financement et sur les mcanismes de coopration au sein de lquipe-cadre. (Voir aussi chapitre 1 Le concept de systme de sant de district ).
Sources dinformations complmentaires Ahawo, A.,Tour,M.L.(2002) Collaboration with the private sector in Togos cities ; GTZ Lom Kroeger, A., Montoya-Aguilar, C., Bichmann, W. (1989) Learning materials on the use of epidemiology in district and local health care ; ITHG Heidelberg, WHO Meloni,R.,Kuelker,R.(1990) The district health system in Loubomo District/DPR Congo ; GTZ Eschborn, Brazzaville Mercenier, P. (1986) The role of the health centre in the district health system based on Primary Health Care.Working document. WHO, Geneva The Kasongo Project Team (1980) The Kasongo Project ; Annales Soc. Belge Md. Tropicale WHO (2003) World Health Report shaping the future ; Geneva
103
4. Lhpital de district
par Michael Marx & Gertrud Schmidt-Ehry
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Concept Niveau technique Personnel Gestion Financement Suivi et documentation des rsultats
Une salle dhommes bien quipe avec des moustiquaires (Tanzanie)
105
4 Lhpital de district
1.
Concept
Rle de lhpital de district dans le systme de soins de sant Traditionnellement, les hpitaux taient des institutions pratiquement indpendantes de tout systme de sant. Parfois, ils taient tenus de respecter certaines restrictions financires ou orientations religieuses, par exemple dans le cas des hpitaux fonds et grs par des missions. Ils sefforaient davoir le niveau technique le plus lev possible, employaient un nombre maximal de mdecins et spcialistes et comptaient un grand nombre de lits. Cela a chang aprs que la plupart des pays ont obtenu leur indpendance et ont mis en place des systmes de sant nationaux, plus particulirement aprs ladoption de la stratgie de soins de sant primaires dans les annes 1960 et 1970. Dans le cadre des premiers concepts de soins de sant primaire (SSP) juste aprs la Confrence dAlma-Ata en 1978 lhpital ne jouait pas le rle qui
La qualit de la chirurgie lhpital de district est importante pour lensemble du district (Tanzanie)
106
Concept
aurait d tre le sien. La priorit tait donne la participation communautaire et lamlioration de laccessibilit aux services de sant de premier recours. Dans une certaine mesure, on peut considrer que cette approche constituait une raction aux anciens concepts hospitaliers. Cette raction a, comme cest souvent le cas, conduit lautre extrme : sen tenir au niveau primaire de la pyramide des soins de sant, ngliger le systme de rfrence mdicale et concentrer les efforts sur les actions prventives, en grande partie au dtriment de la mdecine curative. Fondamentalement, lhpital est souvent peru par la population et les autorits politiques comme le modle de lensemble du systme de sant et la figure de proue des services de sant dans le district. Ce nest quau dbut des annes 1990 que les dcideurs en matire de politique de sant ont redonn aux hpitaux la place qui leur revient dans la pyramide du systme de sant. Au niveau national comme au niveau rgional, une attention particulire (et des fonds) ont t accords une fois de plus aux hpitaux centraux o des services mdicaux spciaux ont t crs et o un personnel de sant hautement qualifi sest trouv concentr. En tant quhpitaux de rfrence de premier chelon, les petits hpitaux ont bnfici du mme traitement. Dune manire gnrale, la politique nationale de sant de la plupart des pays veut quil y ait un hpital de district.Dans certains districts, dautres petits hpitaux, gnralement grs par les missions, existent galement. Aujourdhui, lhpital de district est considr comme un tablissement faisant partie dun systme complet de soins, le district sanitaire. Son rle rsulte de la rpartition des tches au sein du district. Il doit complter les tablissements de premier recours, savoir les centres de sant et les dispensaires, dans lesquels plus de 80 % de tous les cas peuvent tre traits 26 dans des conditions optimales. Dans le cas idal, les soins de sant qui ne sont pas fournis au centre de sant devraient pouvoir tre donns lhpital. Au niveau rgional et national (hors du district), les hpitaux centraux ne sont ncessaires pour des raisons mdicales que pour
26
Il sagit dune estimation fonde sur diverses observations faites dans des pays dAfrique subsaharienne.
107
une part infime de la totalit des cas dhospitalisation (moins de 10 %). Actuellement, la plupart des hpitaux de district continuent de fonctionner le plus souvent comme de grands centres de sant. Parfois, ils ne disposent mme pas de bloc opratoire, ce qui peut entraner dimportants retards dans les interventions durgence, notamment quand il sagit de prvenir les dcs maternels. Une rpartition des tches telle que celle qui est dcrite plus haut ncessite une troite coordination et une bonne coopration de tous les services de sant du district, surtout en ce qui concerne le systme dinformation, les qualifications et laffectation du personnel, la supervision et les plans de financement. Le rle de lhpital de district intgr implique que lquipecadre du district soit reconnue comme organe suprieur de coordination. Le directeur de lhpital reste responsable des activits de lhpital et du budget et doit tre membre de lquipecadre du district. Dans certains pays, le directeur de lhpital assume galement la fonction de mdecin-chef de district27. En outre, la communaut (au nom des utilisateurs) et les dirigeants locaux (selon les politiques de dcentralisation) doivent participer la planification et la gestion de lhpital de district.A cette fin,il est probable que les comits ou conseils dhpital auront un rle important jouer pour runir les reprsentants de ladministration locale,des collectivits et du personnel technique. Trs souvent, les professionnels de la sant restent peu disposs accepter une participation communautaire au niveau de lhpital. Les arguments avancs ne sont ni transparents ni convaincants. Le manque de comptence technique est souvent cit comme principale raison. Mais cette rticence est plus vraisemblablement due la crainte dtre soumis un contrle. Par consquent, une dfinition prcise du mandat, de la comptence et des tches des conseils de coordination est indispensable pour viter les frictions et les comportements allant lencontre du but recherch. De nombreux districts possdent,en plus de lhpital de district, dautres hpitaux gnralement plus petits et non publics qui,dans la plupart des cas,sont des tablissements grs par lEglise.Mais il est trs exceptionnel quil existe une forme quelconque de
27
Dans tous les pays, on est daccord pour dire que ces deux fonctions ne doivent pas tre assumes par une mme personne.
108
Concept
Les hpitaux du district de Tunduru (Tanzanie) Pour une population denviron 250 000 habitants, le district compte, en plus de lhpital de district public (140 lits), lhpital de la mission Mbesa (140 lits), gr par la Christian Mission in Many Lands (CMML). Contrairement lhpital public, lhpital de la mission est bien quip, bien dot en personnel et bnficie dun soutien financier de ltranger ; il fonctionne donc trs bien. Malgr le cot considrable des soins pays par les patients, les taux de frquentation de tous les services sont levs. Toutefois, les deux hpitaux ont accept de travailler ensemble et de se partager les tches curatives et prventives pour le plus grand bien de lensemble de la population. Les niveaux dinterpntration sont notamment les suivants : Intgration de lhpital de la mission lquipe-cadre de lhpital de district Planification annuelle conjointe au niveau du district Evaluation conjointe des besoins Partage des tches de supervision : lquipe de la mission supervise 8 tablissements de sant sur 31 dans le district en utilisant les mmes listes de contrle que lquipe-cadre de lhpital de district
coordination entre tous les hpitaux, ce qui entrane un phnomne de chevauchement des activits,voire de concurrence. Mais de plus en plus,les divers propritaires sont la recherche de solutions de partage des responsabilits et de coopration28. Lhpital joue galement un rle important dans lensemble du systme de rfrence et de rtro-orientation mdicale, en organisant notamment les transports durgence (le systme de rfrence mdicale est prsent plus en dtail dans le chapitre 3 Services de sant du premier chelon ). Dfinition des tches Dans un systme de sant de district, les attributions de lhpital doivent correspondre celles des centres de sant et des dispensaires : les structures et les services doivent tre
28
Par exemple, en Tanzanie o, en 1996, les pouvoirs publics et les autorits religieuses ont dmarr le programme conjoint de partage des responsabilits et des activits en matire de sant et dducation.
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Tableau 1 : Aperu des services essentiels quun hpital de district devrait offrir29
Services essentiels dun hpital de district
Chirurgie gnrale et durgence y compris les laparotomies, les interventions en obsttrique, urologie, traumatologie Traitement conservateur de maladies graves y compris la malaria, la TB, le SIDA, les dfaillances cardiovasculaires, le diabte, etc. Soins ophtalmologiques avancs, y compris la chirurgie en fonction de lpidmiologie Mdecine dentaire Sant mentale facultativement, en raison de son importance croissante Diagnostics de deuxime niveau y compris les rayons X, ultrasons, diagnostics biologiques, conseils et tests de dpistage du VIH Soins ambulatoires avec honoraires plus levs pour les patients sadressant directement lhpital Services techniques et entretien de lhpital y compris un atelier et des techniciens intervenant dans tous les centres de sant du district Unit dintervention en cas de catastrophe y compris les mdicaments et quipements ncessaires pour faire face aux pidmies Autres tches de formation, de planification et de gestion formation continue et recyclage du personnel de tous les tablissements du district, participation la formation avant lemploi des infirmires et des sagesfemmes, tudes, action et recherche oprationnelles sur les sujets cliniques et de sant publique, coopration la supervision des centres de sant.
29
Cette liste nest pas exhaustive et doit tre adapte aux besoins particuliers, aux disponibilits existantes et aux normes nationales.
110
Niveau technique
complmentaires. Thoriquement, lorsque la qualit des services est suffisante,les patients des services de sant du premier chelon ne sont orients vers les hpitaux que quand le niveau technique (pour le diagnostic et le traitement) ou la qualification du personnel (par exemple dans le cas doprations) lexige.Cela constituerait le modle le plus rentable. Toutefois, dans la ralit, un certain chevauchement des services est invitable.Cest notamment le cas dans de nombreuses zones urbaines o les gens prfrent aller directement lhpital plutt que de passer dabord par un dispensaire (qui, dans de nombreux cas, est de toute faon rare, voire inexistant). En zones rurales, la qualit des soins prodigus par les centres de sant et les dispensaires est souvent si mauvaise que les patients passent outre ces services. Le phnomne de chevauchement des services peut galement tre d une mauvaise couverture gnrale des services dans une zone gographique donne et des raisons financires. Par consquent, le profil dun hpital et des services offerts la population cible doit tre dfini et adapt la situation et aux besoins spcifiques de cette population. Les consultations externes de lhpital doivent absolument tre exploites pour proposer des soins prventifs ou curatifs aux patients.
2.
Niveau technique
Infrastructure matrielle Pour tre rentable, lhpital de district type doit disposer dau moins 100 lits mais pas de plus de 200 ; le ratio lit/population en Afrique subsaharienne stablit 1/1 000 habitants environ (entre 0,5 et 2 lits/1 000 habitants). 30 31 Cette taille permet dassurer une efficacit optimale des investissements tant que le taux doccupation des lits se situe entre 50 et 80 % dans des priodes sans urgences. Un tel taux, bien
30
31
Il existe des diffrences considrables entre les hpitaux du monde entier en ce qui concerne la capacit daccueil : de 11 lits/1 000 habitants dans les pays dEurope centrale et orientale moins de 1 lit/1 000 habitants en Inde (Banque mondiale, 1993) et au Cambodge (statistiques nationales de sant, 1998). Van Lerberghe, Institut de Mdecine tropicale dAnvers, 1996
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entendu, ne peut tre envisag que si des services de qualit suffisante sont offerts. La taille approprie dun hpital de district doit tre dfinie sur la base des conditions et des normes nationales.
Tableau 2 : Exemples dhpitaux de district dans les pays dAfrique subsaharienne
Savalou/ Bnin Habitants Lits Lit/habitants Personnel total Mdecins 129 000 86 1 500 47 23
Savane/ Burkina Faso 137 000 53 2 585 23 1
Loubomo/ Congo 203 000 144 1 410 137 6
Kissidougou/ Guine 174 000 100 1 740 80 9
Btiments Compte tenu de laccroissement de la population et de lespace ncessaire, de nombreux hpitaux ont entrepris des travaux de rnovation et dagrandissement des btiments. Pour garantir des plans de travail raisonnables tenant compte des flux de patients et pour assurer une gestion efficace,toute planification doit sappuyer sur un schma directeur qui prend en considration lvolution prvue dans les annes venir. Un plan graphique actualis doit reprsenter lensemble des locaux de lhpital, non seulement les btiments, mais galement les abords de lhpital. Les services de chirurgie et de maternit doivent tre regroups autour du bloc opratoire et tous les btiments doivent tre relis par des passages couverts. Lamnagement intrieur doit tenir compte du confort et de lintimit des patients et toutes les salles doivent tre faciles nettoyer. Ce plan doit tre plac comme une sorte de panneau indicateur pour tre vu par tous les patients ou les visiteurs lentre de lhpital. Lhpital de district standard doit comprendre des services pour les diffrents malades (femmes, hommes et enfants) en plus dune maternit et dun service pour les maladies infectieuses (parfois pour les patients atteints du SIDA). Occasionnellement, le plus souvent en fonction des disponibilits locales, il peut y avoir des services pour les affectations oto-rhino-laryngologistes (ORL) ou dautres disciplines.
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Niveau technique
Les btiments fonctionnels comprennent les blocs opratoires (spars pour les interventions en milieu aseptis et non aseptis et les interventions mineures), les salles daccouchement, le service de soins ambulatoires, les services de diagnostic (rayons X, laboratoire), le service de physiothrapie et les services administratifs. Un espace appropri rserv aux conseils en matire de VIH/SIDA et offrant toute garantie de confidentialit doit tre disponible. Il existe en outre une demande accrue de foyers dattente de maternit. Certains exemples (notamment en Tanzanie) mettent en vidence lutilit de ces tablissements lorsque les femmes veulent tre sur place avant la date prvue pour laccouchement. Il peut y avoir diffrentes raisons cela,les facteurs de risque tant lune dentre elles. Lorganisation de ces tablissements doit tre laisse aux femmes et aux membres de leur famille.Ce service peut couvrir ses propres frais si bien que son utilisation est gratuite. Services de soutien Il est indispensable de disposer dun systme dapprovisionnement en eau et dun systme dassainissement appropris faisant lobjet dun entretien fiable et continu. Les toilettes et les installations sanitaires la disposition des patients doivent tre dans un tat exemplaire.Cela ne peut que favoriser lducation sanitaire sur lhygine. La disponibilit deau purifie et dun systme dgouts appropri doit servir dindicateur lors du contrle de la qualit des services. Il est indispensable de disposer dun systme oprationnel dlimination des dchets,notamment pour des raisons dhygine (par exemple,un incinrateur pour nimporte quel type de dchets provenant des activits cliniques). Ce systme doit tre construit distance raisonnable de lendroit o sjournent les patients. Certains auteurs recommandent dutiliser des puits dvacuation des dchets/eaux uses suffisamment profonds lorsque le fonctionnement acceptable dun incinrateur ne peut pas tre garanti. Les dchets infectieux doivent tre spars des autres dchets. Il est extrmement important, alors que la prvalence du VIH/SIDA augmente, daccorder un soin particulier lvacuation des seringues et des aiguilles.
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Cuisine et blanchisserie : la tendance est la privatisation des services de prparation des repas et la mise disposition dinstallations permettant daccueillir des personnes de la famille. Il importe dvaluer cet aspect en fonction des coutumes locales et des possibilits. Dans certains pays, seuls sont fournis des quipements de cuisine simples ou des foyers, de manire permettre aux membres de la famille de soccuper des repas du patient. Les ambulances doivent tre parques sur le terrain des hpitaux. Des dispositions doivent tre prises pour que des conducteurs soient disponibles 24 heures sur 24 et pour garantir le bon fonctionnement des ambulances32.Un systme dvacuation pouvant inclure un systme radio raccord aux centres de sant doit tre mis en place de manire pouvoir assurer le transport des patients selon les besoins. Certains services auxiliaires tels que les services de transport,de nettoyage, de maintenance et de lingerie peuvent tre sous-traits auprs de fournisseurs privs sur une base contractuelle comme cela se fait en partie dans certains pays. Cela peut mme tre possible pour des services de diagnostic spciaux tels que les rayons X et les analyses de laboratoire. En tout tat de cause, il importe de tester la faisabilit des approches de sous-traitance et de considrer non seulement les cots, mais galement la qualit des prestations. Il existe relativement peu dexemples (mais ils sont de plus en plus nombreux) dutilisation de matriel informatique dans les hpitaux de district pour assurer les tches de gestion. Les possibilits de communication par Internet pour changer des informations entre les tablissements de district et les tablissements centraux (centres de formation, tablissements de sant publique, etc.33) sont elles aussi encore rares. Entretien du matriel technique Lentretien des btiments,de leurs abords et du matriel mdical a tendance tre nglig, voire totalement oubli. Selon un politicien tanzanien de haut rang, dans la culture africaine, la
32
33
Il est indispensable de procder un contrle strict des ambulances afin de prvenir que ces vhicules ne soient utiliss des fins prives (voir galement systme de rfrence, chapitre 3 Services de sant du premier chelon . Par exemple au Cameroun et en Tanzanie
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Niveau technique
Le laboratoire de lhpital a besoin de personnel qualifi (Tanzanie)
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maintenance nexiste pas . Ce nest que rcemment que les rformes du secteur de la sant commencent inclure les concepts de maintenance afin dviter de gaspiller les maigres ressources dont dispose ce secteur. La maintenance hospitalire est un concept de dcentralisation du systme de sant de district. Les systmes de maintenance ne relvent pas seulement des techniciens et des ingnieurs. La maintenance est un outil rattach tous les lments du cycle de gestion. Elle inclut galement la maintenance prventive et commence par des mesures trs simples que les utilisateurs (personnel de sant) peuvent souvent assumer eux-mmes. Toutefois,la plupart des rparations sur les quipements mdicaux, notamment en ce qui concerne les quipements de haute technologie, ncessitent des techniciens qualifis quon peut trouver dans le secteur priv. Dans chaque hpital de district, il devrait y avoir un atelier quip dun outillage minimum et disposant dun technicien qualifi ou,tout au moins,dun membre du personnel de sant ayant reu une formation de base en maintenance et en gestion datelier. Cette unit serait charge de fournir tous les services ncessaires aux installations de sant du district.Pour plus de dtails,se reporter au chapitre 9 Services techniques et maintenance . Equipement Lquipement technique doit tre conforme aux normes nationales qui, dans la plupart des pays, sont tablies et respectes dans les services publics. Toutefois, les opinions peuvent encore diffrer en ce qui concerne le niveau technique des hpitaux de district. Par exemple, il est aujourdhui admis quun chographe constitue un quipement de diagnostic standard alors que lutilit dun gastro-fibroscope et de certains quipements de laboratoire est remise en question. Par ailleurs, les possibilits offertes par le traitement antirtroviral du SIDA ouvrent de nouveaux horizons tous les hpitaux de district. Ce quon constate souvent, dans la plupart des pays, ce nest pas un manque dquipements de soins de sant, mais la prsence de matriels inutilisables ou inutiliss, parfois encore dans leur emballage dorigine ou gards dans un local de stockage. Environ la moiti du matriel inventori, et parfois prs de 75 % dans
116
Personnel
certains cas, nest pas en tat de fonctionner. Il existe certes des diffrences entre les pays, mais certains facteurs sont communs tous : le matriel nest pas utilis car il est inadapt au contexte et aux besoins locaux, ou bien il est inutilisable car il est dfectueux et lhpital ne dispose pas dun service de rparation.Cela tient en partie un manque de sensibilisation au problme et labsence de main-duvre qualifie, en partie au fait que les pices de rechange ne sont pas disponibles ou quelles sont trop chres et ne peuvent pas tre finances sur le budget de lhpital. Aujourdhui, la panoplie des appareils mdicaux comprend environ 6.000 types distincts dentits gnriques et, estime-t-on, au moins 750.000 marques, modles et tailles dquipement allant des simples appareils jetables aux systmes les plus complexes. Mme lorsque lquipement est suffisant, un certain nombre dappareils est vol sans que des poursuites soient engages. De plus, cet quipement vol rapparat souvent dans des cabinets privs. En conclusion,il importe de mettre en place un systme complet de gestion et de contrle des biens matriels.
3.
Personnel
Dotation en personnel Dans de nombreux pays, les rformes du secteur de la sant imposent de nouvelles normes de dotation en personnel tous les niveaux du systme de sant.Ces normes doivent sappuyer sur des bases solides, par exemple donnes sur les services, attentes nationales prvues,charge acceptable de travail. Certains pays tels que le Malawi ont commenc par effectuer une analyse des tches fonctionnelles qui a entran une redistribution des affectations et du personnel dans le systme de sant de district. Mais une telle dmarche a bien entendu des implications politiques et nest donc pas facile raliser. Malheureusement, il est frquent que les normes nationales ne correspondent pas aux besoins dun systme de sant rationalis pour ce qui est du nombre et de la qualification du personnel. Dans divers pays, certains hpitaux comptent encore un trop grand nombre dagents de sant sous-qualifis (par exemple en Tanzanie
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Personnel hospitalier Exemple de lhpital de district Handeni (Tanzanie, 2003) Leffectif total comprend 107 travailleurs et non pas 144 (selon le niveau officiel de dotation en personnel dfini en 1999 par le ministre de la Sant et celui de la Fonction publique) dont, en personnel clinique : disponibles ncessaires Mdecins 1 2 Mdec. assistants (4 an.) 2 9 Infirmires (4 an.) 4 9 Infirmires et 19 33 sages-femmes (3-4 an.) Aides infirmires (0-1 an.) 28 25 Cliniciens (2-3 an.) 10 13 Laborantins 1 2 Radiologue 1 1 Agents de sant 3 4 Total 69 98 Conclusion : Postes vacants = 30%
ou Madagascar). Cela sexplique, dune part, par le gonflement de la fonction publique et, dautre part, par la rsistance politique et bureaucratique face ladoption de niveaux deffectifs raisonnables34. Pour diverses raisons, dautres pays manquent cruellement de personnel qualifi, par exemple au Rwanda et au Mozambique. Quelques exigences fondamentales sont valables pour nimporte quel hpital de district : Le nombre de mdecins doit tre suffisant pour quil y en ait toujours un de disponible. Le nombre dinfirmires/sages-femmes doit tre suffisant pour quil y en ait toujours une de disponible. La prsence dau moins un administrateur qualifi est indispensable (pour le contrle financier). Le ratio lit dhpital/infirmire (soins cliniques) doit tre de 1/3 lorsque le taux doccupation est suprieur 60 %.
34
En fonction de lorigine des mres et de la ncessit vitale de pratiquer une csarienne, environ 2 % des accouchements dans un district sanitaire subsaharien moyen sont effectus de cette faon.
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Personnel
Qualification Dans de nombreux pays dAfrique subsaharienne, la comptence du personnel clinique est faible et ne correspond pas aux tches exiges. La formation dans les hpitaux universitaires est gnralement de mauvaise qualit et les mthodes et le matriel utiliss sont souvent dpasss. Par ailleurs, il arrive assez frquemment que les cliniciens travaillent pendant de nombreuses annes dans des hpitaux en zone rurale sans bnficier dune formation complmentaire. Dans nombre de pays, le manque de personnel mdical qualifi est compens avec du personnel sousqualifi ou non qualifi, ce qui a de graves rpercussions sur la qualit des soins. Les possibilits de cours de formation lextrieur doivent tre identifies et exploites aussi souvent que possible. Le personnel de gestion, en particulier, doit recevoir une formation spciale dans divers domaines, par exemple lorganisation et la gestion des services de sant, les systmes informatiss de gestion de la sant, les systmes de financement, la gestion de la qualit. La formation clinique interne peut tre assure (aussi rgulirement que possible) par le personnel hospitalier et complte par une formation thorique. Le personnel des centres de sant doit aussi pouvoir profiter dune formation associant troitement la thorie et la pratique. Les cliniciens du niveau de rfrence suprieur (hpitaux rgionaux ou nationaux) doivent participer lenseignement.
Une formation modulaire lhpital de district de Kissidougou (Guine) A lhpital de district de Kissidougou, un concept de formation aux comptences cliniques a t mis sur pied en coopration avec le ministre de la Sant et des cliniciens spcialiss de niveau national et international. Cette formation sur le tas a t autogre par le personnel de lhpital et ralise avec laide de spcialistes invits (pdiatres, chirurgiens et gyncologues externes). Elle seffectue par sries de 4 6 sances hebdomadaires, deux fois par an. Par ailleurs, le personnel des tablissements de sant priphriques en zone rurale a t invit assister aux sances de formation hebdomadaires lhpital.
119
Lhpital de district est ltablissement de formation et de recyclage le plus important du district, non seulement pour son propre personnel, mais galement pour le personnel de toutes les autres formations de sant du district. Les mdecins et les infirmires-chefs de lhpital peuvent offrir des services de soutien spcialiss dans les centres de sant et autres tablissements de premier recours (supervision).Cest pour eux une bonne occasion de se familiariser avec les conditions sociales et pidmiologiques locales et damliorer les relations avec le personnel. Pour plus de dtails, y compris sur les mthodes de tl-enseignement, voir le chapitre 5 Dveloppement des ressources humaines .
A lhpital de district de Kissidougou (Guine) les cliniciens ont particip la supervision des centres de sant. En un an seulement, le rsultat de cette activit est que le taux de csariennes est pass de 0,5 1,3 % de la totalit des accouchements dans le district35, ce taux pouvant tre utilis comme indicateur de rduction de la mortalit maternelle.
4.
Gestion
Organisation du service Chaque hpital doit avoir une perception claire de son rle et de ses attributions dans le systme de sant. Cette apprciation a des consquences directes sur la taille de lhpital, son niveau technique et la composition du personnel. Chaque hpital devrait disposer dun organigramme indiquant la structure des diffrents dpartements ainsi que les relations existant entre eux. Le fonctionnement efficient de lhpital exige des mthodes et des outils de gestion modernes. Une quipe-cadre est charge dorganiser le fonctionnement de lhpital. Gnralement, elle comprend le directeur du service mdical, le directeur administratif (ou administrateur/comptable), linfirmire-chef et, ventuelle35
En fonction de lorigine des mres et de la ncessit vitale de pratiquer une csarienne, environ 2 % des accouchements dans un district sanitaire subsaharien moyen sont effectus de cette faon.
120
Gestion
ment, les chefs des autres services. Dans de nombreux pays, grce la dcentralisation du secteur de la sant,des conseils dhpitaux incluant des reprsentants de la communaut et de ladministration locale, deviennent les comits responsables les plus importants. Administration et gestion Compte tenu de laccroissement de la charge administrative des hpitaux de district (par exemple en raison de la dcentralisation du systme de financement) et des lacunes actuelles,la comptence et lefficacit des services administratifs deviennent essentiels. Le personnel mdical doit tre libr de ces charges administratives, en totalit ou,en tout cas,le plus possible,mais il doit continuer de participer aux processus dcisionnels. La formation du personnel administratif doit inclure des mthodes informatiques de tenue des livres, de gestion des stocks, de comptabilit,etc.Les mthodes utilises doivent tre conformes au systme informatique utilis dans le district.
A lhpital de soins de sant secondaires de B Lom (Togo) un comit de cogestion comprenant des reprsentants de diffrents groupes de la population a t mis en place. Il a particip aux principales dcisions, notamment toutes les dcisions financires. Tous les membres ont bnfici dune formation et de conseils du CREDESA (Centre rgional pour le dveloppement et la sant) au Bnin.
La mauvaise gestion des ressources humaines constitue un des problmes majeurs. Mais il est possible de vaincre les rsistances des structures hirarchiques et le manque dengagement. Les mthodes modernes qui sont disponibles aujourdhui peuvent contribuer amliorer considrablement la gestion des ressources humaines. Il faut voquer dans ce domaine : la participation du personnel concern toutes les tapes de la planification, la cration de cercles de qualit et lapplication de procdures transparentes et fiables de gestion du personnel (y compris de mesures dencouragement et de sanctions).
121
Les descriptifs demplois et les instructions de service rendent le droulement des activits plus efficace et doivent tre mis la disposition de chaque membre de lquipe de sant. Les tableaux de service doivent tre prpars avec les personnes concernes et affichs la vue de tous. Des runions quotidiennes du personnel clinique et des runions de travail (par exemple, une fois par semaine) amliorent lorganisation du travail, la communication et renforcent lesprit dquipe. Lorsque les quipes de service changent,il faut une passation de service approprie, en particulier dans le service de maternit. Les principaux vnements se produisant pendant le service de nuit doivent tre correctement reports par crit dans le registre de service. Cela vaut galement pour tous les autres points dordre gnral tels que les pannes concernant lquipement ou le matriel. Il faut mettre en place des mesures dencouragement et des primes de rendement. En cas de manquement, il faut veiller ce que des mesures disciplinaires soient prises en fonction des rglements convenus. Pour plus de dtails, voir le chapitre 5 Dveloppement des ressources humaines et le chapitre 2 Planification et gestion . Gestion de la qualit En raison des cots,de la gravit de la plupart des maladies et des risques levs lis aux soins hospitaliers, laspect qualitatif est trs important pour les hpitaux. Lexprience internationale montre
Figure 1 : Principe du retour dinformation demand aux patients. Les chiffres correspondent au jugement exprim (de 1 = trs bon 5 = trs mauvais) ; les lettres M, B et N correspondant la performance juger.
Echelle de jugement
concernant
M (soins mdicaux)
B (comportement)
N (soins infirmiers)
122
Gestion
Le taux des csariennes est un indicateur pertinent pour mesurer la performance de lhpital et le fonctionnement du systme de rfrence (Rwanda)
que les nouvelles mthodes de gestion de la qualit axes sur lautovaluation et lauto-surveillance ( cercles de qualit ) sappliquent tout particulirement aux hpitaux. Les membres des quipes eux-mmes sont encourags se proccuper de lamlioration de la qualit en sappuyant dabord sur une analyse approprie de leur performance. Les vnements spciaux tels que les dcs de patients dans le service de maternit ou un autre service doivent faire lobjet dune analyse critique et dune documentation claire. Plutt que dentreprendre demble ce genre dinitiatives sur lensemble de ltablissement, il est prfrable de commencer par des services spciaux tels que les laboratoires,la maternit,les blocs opratoires, les services de maintenance. En plus de lauto-valuation, il est important de demander rgulirement aux patients leur apprciation personnelle de la qualit des soins reus et leurs suggestions damlioration. On pourra pour cela avoir recours des interviews,des questionnaires ou des botes suggestions. Une mthode simple est prsente cidessous.
123
La question de la gestion de la qualit est aborde plus en dtail dans le chapitre 2 Planification et gestion . Le paragraphe suivant et le chapitre 6 Cots et financement traitent de la gestion financire dun hpital. Pour les aspects de la gestion du matriel et de la maintenance, voir le chapitre 9 Services techniques et maintenance .
5.
Financement
Cots Dans les pays en dveloppement, les hpitaux, y compris les hpitaux universitaires et les hpitaux rgionaux,absorbent de 40 80 % des dpenses publiques de sant36. Cette part norme fait lobjet dun dbat constant sur la ncessit et lutilit de soins hospitaliers coteux. Et elle est souvent lorigine de demandes visant consacrer une part plus importante des dpenses aux soins de sant primaires donns aux niveaux infrieurs. Toutefois,les cots levs des soins hospitaliers ne sont mettre au compte des hpitaux de district que dans une mesure limite.
Tableau 3 : Exemples de dpenses courantes des hpitaux de district (par an en USD)
Hpital
Chercheur Anne Marx 1998 Kobb 1997 Kobb 1997 Kapinga 1998
Dpenses courantes totales 284.000 131.000 143.000 340.468
Salaires (part %) 45,5 % 45,9 % 52,4 % 58,0 %
Mdicaments consommables 21,1 % 20,3 % 19,5 % 25,3 %
Contribution des donateurs 8,3 % 5,8 % 6,1 % 39 %**
Kissidougou (Guine) Lushoto (Tanzanie) Korogwe (Tanzanie) Sengerema* Tanzanie
* hpital de district dEglise

36
** missions en outre-mer inclues
Dans les pays industrialiss, les dpenses de sant sont nettement plus leves et les problmes de maladies chroniques plus nombreux, mais la part alloue aux hpitaux est lgrement infrieure, soit de 35 70 % (F.Stierle, Costs and performance of District Hospitals Possibilities for Rationalisation, action research in 4 African countries, GTZ, 2000).
124
Financement
Figure 2 : Costs per department / cost-centre (Stierle et al. 2000)
100% 80% 60% 40% 20% 0% Bnin Burkina Faso Congo Guinea
District support Dentist Outpatient Pediatrics Internal medicine Maternity Surgery
Ces derniers font partie intgrante des systmes de sant de district et,pour des raisons de qualit des soins,ils doivent assurer le niveau technique et la qualit des personnels requis.Par cela,bien entendu, ils sont et seront toujours relativement coteux. Pour des raisons oprationnelles,il est indispensable de connatre le montant des dpenses courantes. Mais de nombreuses tudes portant sur les cots des hpitaux de district ont t effectues avec des rsultats diffrents. Il faut savoir si seuls les frais de fonctionnement sont pris en compte ou si les cots des investissements sont galement pris en considration. Parfois, on ne tient pas compte de lamortissement. La taille de lhpital, le nombre de lits et limportance des effectifs ont une incidence sur les cots unitaires courants. Par ailleurs, lanalyse des cots par service peut donner une image intressante du rle de lhpital en tant qutablissement dorientation. A cet gard, on peut considrer que la chirurgie et lobsttrique jouent un rle crucial alors que, par exemple, le service de soins ambulatoires peut agir comme un centre de sant. Gestion financire Evidemment, un hpital ne peut pas tre financ exclusivement par les revenus provenant de la tarification des soins ou des rgimes dassurance. La part des frais courants pouvant tre couverte par
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des revenus provenant de lhpital lui-mme se situe aux alentours de 5 % seulement, mais elle peut atteindre 15 30 % (voire 40 %)37. Il est recommand chaque hpital de faire une valuation srieuse du pourcentage des frais de fonctionnement que ses propres revenus peuvent couvrir (tarification des soins, plans de prpaiement ou assurance maladie). Le rle du Gouvernement est daffecter les fonds ncessaires pour couvrir les cots rcurrents. Dans certains pays, ces fonds ne permettent de couvrir que les salaires et lachat des mdicaments, ainsi que souvent en coopration avec un donateur externe le cot des investissements (btiments et services publics). La tarification des services doit tre approuve par les communauts locales et tre connue de tous. Pour les hpitaux pratiquant une tarification de leurs services,les rgimes dassurance et plans de paiement par anticipation peuvent tre des moyens de faciliter lapprovisionnement financier.Malheureusement, ce jour, le nombre dexpriences encourageantes reste limit. Grce une rglementation dexonration,lhpital doit garantir laccessibilit ceux qui nont pas les moyens de payer les frais dhospitalisation.Tout le monde saccorde dire quune exception la rgle de tarification des services doit sappliquer galement aux malades chroniques (TB,SIDA,diabte).Mais trs souvent,les plans de drogation existants ne sont pas correctement appliqus (pour plus de dtails, voir le chapitre 6 Cots et financement ).
Dans les hpitaux de district de la rgion de Tanga (Tanzanie) Une tude sur les cots et sur la gestion financire (avril 1997) a montr que, dans un hpital de district, 35 % des patients devaient tre exonrs des frais dhospitalisation, alors quen ralit, de 50 60 % des paiements taient exonrs ou non effectus. Les chiffres relatifs aux commandes de mdicaments, aux prix et autres lments dinformation ont rvl que 110 membres du personnel et les membres de leurs familles consommaient 0,9 % de la quantit mensuelle de mdicaments destine lensemble de la population du district (prs de 270 000 habitants). 38
37
38
A lhpital de Kissidougou, 40 % des frais courants, y compris les salaires du personnel, taient couverts par les revenus/la tarification des soins (1996). Selon D.Kobb (1994), Costs and Financing of District Hospitals , Tanga/Tanzanie
126
Suivi et documentation des rsultats
Pour viter toute utilisation abusive des rglementations dexonration et des plans de drogation, des mesures administratives spciales peuvent tre prises, par exemple sous forme de cotisations minimales. Il est souhaitable de parvenir une standardisation de la tarification dans le district.Lquipe-cadre devrait linitier.Mais cest finalement aux communauts locales quil appartient de dcider de la tarification des soins de leur service de sant. Il faut en tout cas tablir une coordination entre les tarifs des services hospitaliers et ceux de chaque centre de sant. Des tarifs rduits doivent sappliquer aux patients transfrs lhpital partir des centres de sant.Cela permet dviter que les dpenses dj effectues pour le traitement au centre de sant et pour le transfert lhpital ne compromettent la poursuite du traitement lhpital. Ces subventions doivent tre finances dans le cadre dun systme global de financement au niveau du district. Les plans de financement les plus sophistiqus et les plus complets risquent dtre compromis par la tarification non officielle des services, par les dessous-de-table demands par le personnel mdical et par une politique dexonration floue.
6.
Le systme de publication des rsultats de lhpital fait partie intgrante du systme dinformation sanitaire du district. Les indicateurs, les registres et les formulaires doivent rpondre aux impratifs du systme national dinformation sanitaire.Si le systme national dinformation ne couvre pas les aspects considrs comme essentiels pour la qualit des prestations hospitalires, lquipecadre doit adapter les indicateurs et les activits en consquence. Sil apparat que les indicateurs utiliss par le systme dinformation ne convient pas,lquipe-cadre de lhpital,et ventuellement dautres quipes de divers services, devraient dfinir dautres indicateurs pour suivre les rsultats obtenus par rapport aux objectifs autodfinis. Il est essentiel que les donnes recueillies soient fiables. Le traitement des donnes par un personnel non qualifi, alors que le flux dinformations est de plus en plus important, comporte des risques. Les donnes dclares sont alors de qualit douteuse et
127
Au Bnin et en Guine (Conakry) un systme national complet de suivi et dvaluation a t mis en place. Ce systme comprend un outil particulirement important : lauto-surveillance semestrielle. Lors de ce processus dauto-surveillance, une analyse des donnes au niveau oprationnel est effectue par le personnel concern. Cette approche est considre comme un outil de gestion servant identifier les problmes et faciliter les actions correctives sur le plan local. Il importe toutefois de se montrer prudent en ce qui concerne la qualit des donnes fournies ! En Guine, 15 ans aprs ladoption de cet outil de contrle, on constate que les professionnels de sant matrisent parfaitement le traitement des donnes et ont tendance les manipuler, si bien quil est de plus en plus difficile de se faire une ide de la situation relle.
doivent faire lobjet dune valuation critique. Une analyse des donnes effectue dans la rgion de Tanga, en Tanzanie, a montr que la marge derreur tait de lordre de 30 % 40 %.Il ne faut donc pas se laisser induire en erreur par la prcision de chiffres apparemment exacts39. Lvolution des maladies et les donnes concernant la morbidit et les groupes dge peuvent servir de point de dpart la recherche ncessaire pour adapter les stratgies, les activits et la promotion de la sant lvolution du contexte. Lorsque les patients quittent lhpital pour retourner la formation sanitaire de premier chelon, lhpital doit fournir cette dernire des informations sur la maladie et ses causes,ainsi que des recommandations.Cest pourquoi il importe de mettre au point des formulaires dorientation et de rorientation et de rendre leur utilisation obligatoire.
39
La terminologie prix du march des personnels de sant se rfre un revenu moyen que peut attendre un professionnel de sant dans un contexte sectoriel et national donn.
128

Tableau 4 : Divers indicateurs servant suivre la qualit des prestations des hpitaux de district (3 exemples)
Savalou/ Bnin Population cible Nombre de lits Habitants par lit 129 000 86 1 500
Savan/ Burkina Faso 137 000 53 2 585
Kissidougou/ Guine 174 000 100 1 740
Commentaires
Il faudrait au moins 1 lit pour 1 000 habitants
Effectifs totaux disponibles (postes vacants en %) Mdecins Taux doccupation des lits Dure du sjour hospitalier Nombre dheures de travail par nombre de patients : MD/ personnel clinique productivit) Taux de csariennes
47
23
80
23 45 %
1 30 %
9 80 %
Il en faudrait au moins trois Dans le cas idal, environ 80 % (rentabilit) Le systme de rorientation est crucial
6,5
1,2/6,6
2,4/38,1
2,2/13,3
2,2 %
0,2 %
1,3 %
Au moins 23 % de lensemble des accouchements dans le district !
Cots/lit/an ($ US) Cots/cas ($ US) Cots/jour ($ US)
2 400 59 12
3 200 118 18
3 700 47 14
129
Sources dinformations complmentaires Goergen,H. (1995) Lhpital dans le systme de sant de district ; GTZ, Eschborn Kobb,D. (1997) The costs and financial management of district hospitals in Tanga Region, GTZ Tanga /Dar es Salaam Maier,B.Urassa,D.(1997) Quality assessment of district hospitals in Tanga Region ; MOH, Dar es Salaam, GTZ,Tanga. National Institute of Public Health (2003) Hospital management training for hospital management teams,Textbook ;MOH,GTZ, Cambodia. Noterman,J.P., Criel,B., Kegels, G. and Isu,K.(1995) A prepayment scheme for hospital care in the Masisi district in Zaire, a critical evaluation ; Soc Sci Med 40 Stierle,F., (2000) Costs and performance of district hospitals possibilities for rationalisation, action research in 4 African countries ; GTZ Eschborn Van Lerberghe,W., Lafort,Y. (1990) The role of the hospital in the district. OMS/SHS/ Document de travail No. 2. OMS, Genve Van Lerberghe,W., Van Balen,H., Kegels,G. (1990) Hpitaux de district et hpitaux de premier recours dans les pays dAfrique au Sud du Sahara ; Medicus Mundi, Anvers OMS (1992) The hospital in rural and urban districts. WHO Technical Report Series 819, OMS, Genve WHO (1996) District hospitals : guidelines for development ; Regional Publications, Western Pacific Series No.4 World Bank (1993) World development report Investing in health ; Oxford University Press
130
5. Dveloppement des ressources humaines

par Walter Seidel & Bergis Schmidt-Ehry
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Introduction Besoins fondamentaux en personnel Formation de base Formation complmentaire Formation sur le tas Rpartition du personnel Rmunration, motivation et sanctions Travail dquipe et leadership Stratgie et politique
Entre-temps, la plupart des pays ont introduit linformatique au niveau du district (Tanzanie)
131
5 Dveloppement des ressources humaines
1.
Introduction
Pour assurer la prestation adquate et efficace de soins de sant, il faut disposer dun personnel de sant trs motiv, bien form et en nombre suffisant. Sans cette motivation et cet engagement, la plupart des programmes et des projets sont vous lchec. Le dveloppement des ressources humaines est gnralement peru comme un ensemble dactivits visant amliorer lefficacit et la qualit de la prestation de soins par le personnel de sant. Les principaux domaines donnant lieu au dveloppement des ressources humaines sont rsums ci-dessous. Il existe une documentation abondante et volumineuse sur tous ces sujets et quelques ouvrages de rfrence sont cits en fin de chapitre. Pour les besoins du prsent document, leffort sest concentr sur un nombre limit de leons retenir. Si le dveloppement des ressources humaines relve essentiellement de ladministration centrale (par exemple par la cration dcoles appropries, la prparation de programmes dtudes et dexamens, la dtermination des effectifs et de la structure salariale), de nombreuses mesures peuvent malgr tout tre prises au niveau du district : bonne organisation du travail, rpartition efficace du personnel, leadership et bonne communication. Les principales leons retenues pour ces deux niveaux administratifs sont prsentes dans le prsent chapitre.
2.
Besoins fondamentaux en personnel
Une des fonctions classiques de ladministration centrale consiste laborer des normes de dotation en personnel et sassurer que les agents de sant sont forms en nombre suffisant pour atteindre des rsultats conformes ces normes. Deux exemples types,bien que diffrents,sont donns par le Burkina Faso et la Tanzanie. Cependant, dans de nombreux pays, il nexiste aucune norme. Dans dautres pays, les normes existantes ne sont pas appliques ou le cot de leur application empche la mise en pratique. Une des premires actions mener pour amliorer le dveloppement des ressources humaines consiste analyser les lacunes et prendre les mesures ncessaires.
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Normes pour le personnel dans les services de sant Exemple du Burkina Faso Ministre de la Sant (1993) CSPS (= dispensaire) population < 10 000 habitants CM (= Centre de sant sans bloc) population < 30 000 habitants CMA (= petit hpital) population 150 000 200 000 3 personnes (1 infirmire, 1 sage-femme auxiliaire, 1 auxiliaire) 11 personnes (1 mdecin, 5 infirmires/sages-femmes, 3 auxiliaires, 1 secrtaire, 1 technicien) 23 personnes (2 mdecins, 13 membres de personnel clinique et infirmier, 1 technicien de laboratoire, 1 infirmire dentaire, 1 administrateur, 5 techniciens chauffeurs)
Dotation en personnel des services de sant Exemple de la Tanzanie Ministre de la Sant/Civil Service Department (2001)
Dispensaire Centre de sant rural sans bloc
Hpital de district
5 personnes (1 infirmire, 1 infirmire-sage-femme, 3 auxiliaires) 29 personnes (1 AMO, 3 agents cliniciens, 15 membres de personnel infirmier, 3 auxiliaires, 1 agent de sant, 2 administrateurs, 4 techniciens chauffeurs) 154 personnes (dont : 2 mdecins, 13 membres de personnel clinique et infirmier, 1 technicien de laboratoire, 1 stomatologue, 1 administrateur, 5 techniciens chauffeurs)
Dune manire gnrale, peu de personnes choisissent de travailler dans les rgions loignes ou dfavorises ;cest pourquoi il est relativement difficile ladministration daffecter du personnel dans les zones rurales. Une dmarche frquemment suivie pour rsoudre ce problme consiste rendre obligatoire le service en zone rurale la ou les premires annes qui suivent lobtention des diplmes. Cela se traduit par une faible motivation et par des vacances de postes en priodes de faible recrutement. Par ailleurs,
133
Comment fidliser le personnel dans les zones rurales ? Un exemple du Tchad (1998) Dans le cadre dun projet cofinanc par la Banque mondiale, le gouvernement du Tchad a lanc un programme de fidlisation du personnel dans les zones rurales en prenant des mesures novatrices. Les principaux lments de ce programme sont : la fourniture dun logement adquat ; un accord contractuel caractre obligatoire selon lequel le cot des tudes secondaires et des tudes suprieures des enfants sera financ par un programme de bourses dtudes.
le personnel rcemment form a particulirement besoin dune supervision technique (dont il risque de ne pas bnficier dans des postes isols). Les postes isols ont besoin de personnel expriment, moins quun systme de tlcommunications permette un contact rgulier avec du personnel expriment. Une approche plus approprie, surtout dans une optique de durabilit, consisterait dterminer les prix du march des personnels de sant40 dans un pays donn et sassurer quen zone rurale les salaires des agents de sant sont proches de ces prix.Ceci est dautant plus important quen zone rurale, il est gnralement plus difficile que dans les centres urbains de complter son salaire par une activit prive. Dans un service de sant incapable ou refusant de saligner sur ces prix du march, il y a de forts risques pour que le personnel se lance dans une activit prive lintrieur et lextrieur du service de sant. Ces activits prives peuvent tre tellement prjudiciables la prestation de services que les pertes conomiques risquent dtre suprieures au cot reprsent par le paiement de salaires dcents. Des mesures dincitation non montaires peuvent galement faciliter la rpartition et la fidlisation du personnel dans les zones rurales, comme le montre lexemple du Tchad.
40
La terminologie prix du march des personnels de sant se rfre un revenu moyen que peut attendre un professionnel de sant dans un contexte sectoriel et national donn.
134
Lors de la planification de ces aspects du dveloppement des ressources humaines, il faut tenir compte de facteurs complexes. La planification doit porter sur une longue priode (10 20 ans) et les plans doivent tre corrls aux programmes de rforme en cours ou prvus dans la fonction publique. Cela prsuppose une bonne connaissance de la prestation de services de sant et des principales proccupations du personnel. Cela exige aussi une troite collaboration avec dautres ministres (par exemple, ceux des finances et de lenseignement suprieur). Compte tenu de la complexit de ces tches et tant donn que dans presque tous les systmes de sant du monde, le paiement des salaires et des traitements reprsente lessentiel des dpenses de sant,le service en charge du dveloppement des ressources humaines devrait tre le service le plus important et le mieux quip du ministre de la Sant. Cest gnralement le contraire qui se produit et les gouvernements comme les bailleurs de fonds peuvent envisager dintervenir pour remdier cette situation41. La disponibilit des ressources humaines est une question essentielle dans la planification de toute rforme des programmes ou du secteur de la sant. La brve liste de contrle prsente cidessous permet dexaminer les principaux facteurs ayant une incidence sur la disponibilit des ressources humaines lorsquon envisage une rforme. Existe-t-il des normes de dotation en personnel et,si tel est le cas, reprsentent-elles un compromis raisonnable entre les besoins et ce que le pays peut se permettre ? Les profils professionnels des postes les plus importants ont-ils t dfinis et, si tel est le cas, ces dfinitions correspondent-elles aux besoins des districts ? Existe-t-il actuellement un programme de rforme de la fonction publique et les consquences quil pourrait avoir sur les effectifs du secteur de la sant ont-elles t analyses ? Les prix du march ,applicables au personnel de sant,sont-ils connus des planificateurs du systme de sant ?
41
Il est intressant de noter quen 1997, lunit Sant de la Direction gnrale Dveloppement de la Commission Europenne a consacr le premier numro dune srie de lignes directrices techniques et politiques aux Ressources humaines dans le secteur de la sant . Ses conclusions sont trs voisines de celles qui sont prsentes ici. Voir les Sources dinformations complmentaires en fin de chapitre.
135
Les salaires du personnel de sant de la fonction publique (tous avantages sociaux compris) sont-ils proches des prix du march des personnels de la sant ? Existe-t-il une limite bien dfinie et respecte entre pratique prive et service public ? Le pays a-t-il dfini une politique visant attirer du personnel dans les zones mal desservies et cette politique semble-t-elle efficace ? Plus le nombre de non donn en rponse ces questions est grand, plus il peut tre important pour un pays de tenir compte de ces questions de ressources humaines dans la prparation dun programme de sant (par exemple en prparant un plan complet de dveloppement des ressources humaines).
Lquit des sexes (Tanzanie)
3.
Formation de base
La formation de base classique des mdecins, des infirmires et des sages-femmes accordait relativement peu de place certains
136
Formation de base
domaines pourtant dterminants pour lefficacit des soins de sant de district, notamment aux domaines suivants : pidmiologie et sant publique, relation entre les services de sant et leurs utilisateurs, organisation et gestion de base, travail dquipe, leadership et communication. De nombreux pays ont commenc revoir leurs programmes dtudes de premier cycle de manire tenir compte de ces domaines, mais en raison de la crise laquelle sont actuellement confronts les tablissements denseignement de nombreux pays africains, peu de ces nouveaux programmes ont t mis en pratique.Lamlioration de la formation lmentaire est primordiale pour le dveloppement ultrieur des services de sant de district. Certains bulletins et sites Internet traitent de ces questions. Ils sont prsents dans la partie Sources dinformations complmentaires de ce chapitre. La liste de contrle suivante peut aider identifier les modifications et les rformes qui seraient ncessaires dans le secteur de la formation : Les programmes dtudes de premier cycle pour les mdecins, les infirmires et les sages-femmes ont-ils fait lobjet dune valuation et /ou dune rvision au cours des 5 dernires annes ? A-t-on accord aux soins de sant primaires une importance au moins gale celle qui est accorde aux spcialits cliniques plus traditionnelles ? Dans les tablissements de formation, le rapport enseignantstudiants a-t-il augment (ou, au moins, na-t-il pas diminu) ? Est-ce quil est financirement rentable de travailler dans la formation et le dveloppement des ressources humaines et estce quon considre que cela en vaut la peine ? Les coles de formation disposent-elles dun budget pour leur propre dveloppement institutionnel ? Ont-elles amlior leurs techniques de formation ? Les tablissements de formation font-ils lobjet de mesures dincitation crdibles et/ou de pressions les incitant amliorer leurs performances ? Y a-t-il une forme de consultation rgulire et organise entre le ministre de la Sant et celui de lEnseignement suprieur ?
137
Les services de sant priphriques, les prestataires de soins de sant primaires et les utilisateurs des services de sant participent-ils la mise au point et la rvision de la formation des professionnels de la sant ?
L encore, plus le nombre de rponses ngatives est grand, plus il peut tre important pour un pays denvisager une rforme de la formation de base et une restructuration de ses institutions dans le cadre dun programme de sant complet.
4.
Formation complmentaire
La formation complmentaire des cadres des systmes de sant de district se fait sous la forme de cours plus longs (gnralement un an) de matrise en sant publique (MSP), ainsi que de cours spcialiss et/ou de cours thmatiques de courte dure gnralement organiss au niveau central. Des cours de MSP adapts aux besoins des futurs mdecins de district sont de plus en plus souvent offerts par les universits nationales africaines (voir tableau ci-dessous) et il existe galement des cours orients sur les problmes des communes, lintention des professions paramdicales et des infirmires (par exemple un cours offert par AMREF Nairobi,diplme en sant communautaire). Depuis 1999, linstitut de sant publique de Dar es Salaam, Tanzanie, offre un cours de MSP trs populaire sur un an dont le niveau de qualit, selon la dernire valuation externe de 2003, est comparable celui des coles de sant publique europennes. Des formations de courte dure de 3 semaines 3 mois et couvrant lpidmiologie applique, la mdecine communautaire et la gestion des services de sant sont offerts par des universits (par exemple le cours Tools for Health Managers par luniversit de Nairobi) ou par des groupes spciaux de formation (CEGDAC au Cameroun) dans les pays africains. Des cours sont galement offerts dans diverses coles europennes et amricaines de sant publique et des efforts de collaboration permettent actuellement de prparer une matrise (MSP) modulaire en sant internationale dans diffrents instituts europens de mdecine tropicale (initiative TropEdEurop).
138
Tableau 1 : Cours de MSP et de MSC dans les pays dAfrique subsaharienne (2002)
Cours de matrise en sant publique (MSP) et en sant communautaire (MSC) dans les pays dAfrique subsaharienne Lieu Dure (mois) Priode Date limite de dpt des candidatures avril Tarifs des cours Contact
Dar es Salaam, 12 Tanzania Institute of PH, UoDSM MSP Moshi, Tanzanie 12 MSP , KCMC, Universit Tumaini Kampala, Ouganda 24
octobreseptembre octobreseptembre octobre septembre octobre septembre Variable
10 000$ US
Prof. Leshabari tl.++ 255-22-2153371 diph@muchs.ac.tz Prof. Shao tl.++ 255-27-2754377-80 Jshao@kcmc.ac.tz Prof. Wabwire fwabwire@iph.ac.ug
avril
8 275$ US (10 190$ US pour les trangers) 6 000$ US par an
mai
Nairobi, Kenya 24 Community Health Departm. UoN MSC Kisumu, Nairobi, Kenya, MSC Ouidah, Bnin BESSAOUD Pretoria, Afrique du Sud 24
avrilmai
450 000 Ksh Prof. Violet Kimami PO Box 19676, Nbi violetki@comhlth.ac.ke 18 000$ US TICH PO Box 2224, Kisumu + 35 23972 tich@net2000ke.com Prof. Khaled tl.++229-341674/75 irspadm@intnet.bj Dr Busi Radebe PO Box 667 Pretoria 0001, SA bradebe@med.up.ac.za
Un mois avant le dbut juin
12
janvierdcembre Le programme dbute en janvier
13 940$ US
1824 ou temps partiel
aot
3 400$ US
Une liste actualise des cours est disponible sur Internet. (Se reporter aux Sources dinformations complmentaires la fin du prsent chapitre.) Depuis 1980, les bailleurs de fonds investissent de plus en plus dans le renforcement des capacits ,essentiellement en finanant
139

Tableau 2 : Cours de MSP Dar es Salaam : ventilation des candidatures (femmes, trangers, mdecinschefs de District, MD). Ce cours est de plus en plus recherch en Afrique orientale.
Anne universitaire 1999/2000 Candidats Candidats retenus Participants inscrits MD Financement 47 21 (h 19/f 2) Tanzaniens 17 trangers 4 14 (12/2) Tanzaniens 13 trangers 1 Tanzaniens 5 MOH 10, Bailleurs de fonds 4
Anne universitaire 2000/2001 33 21 (h 13/f 5) Tanzaniens : 18 trangers 3 15 (12/3) Tanzaniens 15 trangers 0 Tanzaniens 7 MOH/DFID 15
Anne universitaire 2001/2002 43 25 (h 18/f 7) Tanzaniens 21 trangers 4 18 (13/5) Tanzaniens 16 trangers 2 Tanzaniens 10 MOH et bailleurs de fonds 14, l tranger par son MOH, auto 2
Anne universitaire 2002/2003 58 29
18 ( ?/ ?)
MOH 7, bailleurs de fonds 8, auto 1
de la formation.De nombreuses formations de courte dure ont t organises par des units centrales sur dimportants problmes de sant tels que le VIH/SIDA, la planification familiale, les maladies infantiles et lorganisation de programmes de vaccination.Il semble souvent plus intressant de suivre les cours (en raison des indemnits journalires et dautres mesures dincitation) que damliorer les performances sur le lieu de travail (pour lesquelles il nexiste pas de mesures dincitation).Frquemment,des services de sant doivent fermer parce que leur personnel assiste des ateliers et des sminaires.Cela prouve que les directeurs de district devraient avoir leur mot dire dans la prparation des calendriers de formation, dautant plus que ce sont eux qui doivent chercher des remplaants. Les ministres nationaux de la Sant devraient rejeter les programmes qui encouragent la formation au dtriment de la prestation de services.Les bailleurs de fonds et les institutions de coopration au dveloppement ne devraient pas proposer ce type de programme. Limpression gnrale est galement que les cours standards officiels et la formation organise au niveau central ont moins dimpact quon pourrait lesprer sur les activits et les attitudes des stagiaires.Cela peut sexpliquer par trois raisons :des bnfices
140
peu ralistes attendus de la formation, la non-intgration des directeurs de district et le manque de liens avec le milieu du travail rel. Les approches bases sur les cours personnaliss semblent plus efficaces. Dans ces approches, ltablissement de formation utilise le personnel chevronn du service de sant comme formateurs, le contenu standard des cours est adapt aux besoins spcifiques des participants et des services,la formation se droule de faon intermittente et des tches sont distribues aux stagiaires qui doivent les excuter dans leur propre milieu de travail. (Voir lexemple du programme PEAS en Colombie et en Equateur, DSE 1996, et dans les paragraphes sur la formation en cours demploi plus bas.) Malgr ces remarques critiques, il faut souligner que des cours de formation appropris de courte et de longue dure peuvent constituer de puissants outils de motivation des agents de sant.Un milieu de travail rceptif aux comptences nouvellement acquises des stagiaires peut efficacement contribuer amliorer la qualit des services de sant. Lorsquon envoie du personnel de sant suivre une formation, il peut tre utile de se poser les questions suivantes : Les organisateurs du cours ont-ils bien prcis les objectifs pdagogiques de leur formation ? Les organisateurs du cours ont-ils bien prcis le niveau de formation de base ncessaire pour suivre le cours et les connaissances pralables requises ? Des objectifs pdagogiques conformes au profil professionnel et la description du poste et de la personne qui loccupe ont-ils t fixs ? Sait-on ce que les futurs stagiaires connaissent dj des techniques et des lments qui vont tre enseigns ? Dispose-t-on de supplants pour les agents de sant pendant leur absence ? Plus le nombre de non donn en rponse ces questions est grand, plus il peut tre souhaitable de rexaminer une dcision denvoyer un membre du personnel suivre une formation, du moins jusqu ce quon dispose des informations ncessaires et quon ait pris des dispositions appropries.
141
5.
Formation sur le tas
Il est gnralement reconnu que la formation mdicale continue et la formation sur le tas constituent une part importante des activits des services de sant de district et quil serait raisonnable de consacrer environ un dixime du temps de travail du personnel et des budgets de fonctionnement cette activit. De nombreux districts sont encore loin davoir atteint cet objectif et certains agents de sant ayant une longue anciennet nont pas reu de formation mdicale continue depuis lobtention de leur diplme. Cette situation doit tre considre comme inacceptable. Avant dlaborer des systmes plus complets et plus complexes, il serait raisonnable de mettre en place cet outil simple quest la formation mdicale continue pour amliorer la qualit des services. Comme les districts africains nont gnralement pas les moyens de financer un service en charge de la formation temps plein, ils sen remettent en grande partie aux cours organiss par les services comptents du ministre central ou au niveau intermdiaire (voir la partie 4 de ce chapitre). De nombreux membres du personnel du district peuvent participer comme formateurs aux activits de formation mdicale continue, condition dtre familiariss avec les techniques pdagogiques. La formation de base du personnel de sant contient en gnral peu de formation formelle aux mthodes pdagogiques et didactiques.Des connaissances fondes dans ce domaine contribuent viter les erreurs couramment faites dans lenseignement aux adultes,erreurs qui se traduisent souvent par une perte de temps et une frustration du personnel. Une formation formelle aux mthodes denseignement pour adultes a t mise sur pied dans la plupart des pays (en Tanzanie, par exemple, par lintermdiaire du CEDHA (Centre for Educational Development in Health), Arusha42).En labsence dune formation de ce type, ou sil nest pas possible dy envoyer du personnel, le minimum serait de consulter un des manuels traitant de ce domaine (voir les Sources dinformations complmentaires ). La formation mdicale (et gestionnaire) continue ne doit pas ncessairement prendre la forme de cours de formation formels ; elle peut galement tre acquise de manire individuelle
42
Contact : CEDHA, P.O.Box 1162, Arusha, Tanzanie, tl. 00255-027-2544088, e-mail cedha@cedha.ac.tz
142
Un centre de sant islamique dans un systme de sant de district intgr (Tanzanie)
(disponibilit de manuels, accs Internet) et grce au travail de groupe sur des questions spcifiques. Toutefois, ltre humain a tendance reproduire ses expriences initiales dapprentissage lorsquil tudie et peut, de ce fait, prfrer demander des cours traditionnels et des sances de formation structure. Les activits consistant dmontrer les avantages de lauto-formation et du travail de groupe peuvent constituer une des tches importantes dun directeur de district.Ce travail dinformation pourra,dans une certaine mesure, influencer la conception la plus courante de lacquisition du savoir. Quelle que soit lorganisation du processus dapprentissage, ses principaux objectifs (et par consquent ceux de la formation) sont son efficacit et la pertinence du contenu.
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Pertinence du contenu Vous pouvez amliorer la pertinence dun cours en vous posant des questions simples qui vous aideront dfinir vos objectifs pdagogiques. Quelles sont les activits exactes et dtailles que vous souhaitez introduire ou amliorer ? (Analyse des tches) Les sujets et les techniques que vous allez enseigner sont-ils ncessaires et indispensables pour effectuer une tche donne ? (Par exemple,est-il ncessaire de connatre lanatomie exacte du rein pour bien prescrire un diurtique ?) Que savent dj les stagiaires ? (Grce leur formation de base, des cours antrieurs, lauto-formation ou de simples observations sur le lieu de travail.) Que ne savent-ils pas exactement encore ? (Analyse des lacunes.) Efficacit des mthodes denseignement On considre de plus en plus que lenseignement traditionnel sous forme de cours magistraux est peu efficace du fait que les stagiaires ne retiennent quune faible partie de ce quils entendent. La visualisation des principes enseigns, avec dessins et/ou diapositives, textes et documents de cours, amliore lefficacit dans une certaine mesure. Il est toutefois ncessaire de respecter quelques rgles simples de prsentation et de visualisation. Tous les participants peuvent-ils lire le texte visualis ? (Pas plus de 6 lignes par diapositive, texte imprim avec une police de caractre dont la taille est denviron 24.) Y a-t-il une surcharge dinformation et de texte par diapositive ? (Ne pas utiliser la simple copie dun document dactylographi comme diapositive : le texte sera non seulement illisible, mais une page contient galement bien trop dinformations.) Le commentaire vocal suit-il le texte visualis (ou vice-versa) ? (Un trop grand cart entre les deux dtourne gnralement lattention.) Si vous lisez plus ou moins le texte visualis : disposez-vous dautant de temps (en minutes) pour la lecture que vous avez de diapositives ? (Une diapositive par minute, cest beaucoup. Essayez de rduire.)
144
Si vous discutez et commentez chaque diapositive :disposez-vous dau moins cinq fois plus de temps pour le commentaire que vous avez de diapositives projeter ? Avez-vous test votre expos pour voir sil tiendra dans le temps dont vous disposez ? (On a gnralement tendance vouloir en dire trop. On dpasse alors le temps disponible, on laisse filer quelques conclusions et certains messages cls probablement importants et on rduit le temps rserv aux questions, la discussion et dautres formes plus actives denseignement qui, de plus, sont plus efficaces voir ci-dessous).
Pour chaque non donn en rponse aux questions, efforcezvous dadapter votre matriel daide la prsentation et la visualisation. La forme denseignement la plus efficace consiste placer lapprenant dans une situation active et laider matriser son propre processus dapprentissage. En pratique, cela veut dire : aider lapprenant effectuer lui-mme lanalyse de la tche qui lui est confie, laisser lapprenant dfinir lui-mme les techniques et les connaissances dont il a besoin pour effectuer la tche, aider lapprenant effectuer sa propre analyse de dficit par rapport aux connaissances et comptences requises, le laisser dfinir ses propres objectifs dapprentissage, prvoir du temps pour le travail de groupe, le dialogue et lautoformation, laisser le stagiaire constituer ses propres rfrences didactiques en utilisant les livres, les revues et, de plus en plus, Internet ; (de nombreux documents de formation,des bons et des moins bons, ont t prpars au cours des dernires dcennies,en particulier dans le cadre des programmes grande chelle de lOMS visant lutter contre les maladies de lenfance aujourdhui regroups dans le programme Contrle intgr des Maladies de lEnfance (CIME) ; ces documents peuvent servir pour la formation et certains peuvent tre tlchargs) ; repenser le rle du formateur qui doit se transformer en facilitateur de lapprentissage plutt quen enseignant. Lorganisation des processus dapprentissage sur la base de ces rgles simples reprsente dj une tape majeure en direction de
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lapprentissage bas sur la rsolution de problmes, nouvelle mthode dapprentissage de plus en plus utilise dans les tablissements de formation novateurs. Labandon des pratiques denseignement et dapprentissage axes sur le cours magistral traditionnel au profit de lapprentissage actif auto-dirig ne se fait pas sans mal et les changements ncessaires exigent des efforts constants sur de longues priodes.Mais cette mthode denseignement rend lapprentissage plus efficace et les efforts consentis en valent vraiment la peine. Les adultes forms amliorent leur aptitude apprendre et peuvent utiliser cette comptence pour rsoudre dautres problmes. Utilisation dInternet Quelles sont les possibilits offertes par le rseau Internet ? Mme sil fait plus penser un vaste chantier de construction qu autre chose, il a de plus en plus dimportance comme source dinformations pour lauto-formation et dautres formes dapprentissage. Il permet daccder dnormes quantits de renseignements dans le domaine de la sant et de la coopration au dveloppement en gnral. Les lignes tlphoniques de bonne qualit sont de plus en plus courantes et lordinateur a tendance se gnraliser, mme dans les localits relativement isoles. Techniquement,il suffit souvent de disposer dun modem et des fonds ncessaires pour financer les frais daccs Internet et les frais de fonctionnement (maintenance et consommables). En thorie,Internet est un outil prometteur pour lapprentissage dans les lieux isols. En pratique, son utilisation reste limite et les obstacles sont encore nombreux.Les lacunes se prsentent surtout au niveau du manque dexprience dans lexploitation du rseau et dans le manque de documents de bonne qualit facilement accessibles et adapts aux besoins des services de sant de district en Afrique. Le temps pass localiser des informations utiles peut parfois tre disproportionn par rapport linformation obtenue en fin de compte. Comment amliorer cette situation ? Pour commencer,et pour acqurir de lexprience,des cours de formation lmentaire en informatique et en tlmatique pourraient tre offerts aux agents de sant de district. Un tablissement (qui reste identifier) pourrait fournir des indications permanentes sur les informations accessibles sur
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Utilisation dordinateurs au niveau du district Exprience mene dans la rgion de Tanga (Tanzanie) Malgr les frquentes coupures de courant qui peuvent encore poser des problmes, lutilisation de lordinateur se gnralise, mme dans les districts ruraux dAfrique. Linformatique peut contribuer rduire les charges de travail et faciliter les communications, ce qui constitue un plus considrable, notamment pour les rgions isoles. Conditions ncessaires : lectricit, matriel : PC compatible IBM, par exemple un Pentium III avec moniteur, lecteur de disquettes 1,44 Mo, lecteur-graveur de CD-ROM, onduleur ; le matriel doit tre couvert lorsquil nest pas en service ; une pice non humide, non expose la lumire directe du soleil et la poussire et protge contre le vol. La formation doit avoir lieu sur place ou dans un centre de formation voisin quip de 2 4 ordinateurs. Un formateur qualifi doit tre disponible pour les sances de suivi, y compris pour assurer lentretien du matriel et la maintenance du logiciel (programmes antivirus, par exemple). Pour chaque district, quatre membres du personnel (quipe de gestion de sant de district et hpital) doivent suivre (1) une formation de base sur MS-WORD Traitement de texte Mise en page MS-Excel Tableur Systme informatique de gestion de la sant (SIGS national) Entre et communication de donnes (Service de sant au MD, MD au MR), analyse des indicateurs, Retour dinformation au Service de sant (2) des sances de suivi de formation sur place axes sur deux personnes plus avances. Lexprience montre que malgr le niveau lev de motivation les progrs sont lents. Il est indispensable de se montrer patient ! La formation individuelle est prfrable car les didacticiels ne sont pas encore largement accepts.
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Internet et utilisables pour la formation dans les districts.Ce service pratique devrait aider choisir et structurer les renseignements ncessaires parmi la masse norme dinformations disponibles. Laccs Internet commenant seulement se gnraliser, son utilisation nen est encore qu ses premiers balbutiements. Il importe dacqurir une exprience pratique et,dans cette optique, il faut encourager les expriences contrles (recherche oprationnelle). En fin de chapitre, les Sources dinformations complmentaires proposent quelques sites fournissant des indications de base sur les informations disponibles sur Internet pour les systmes de sant de district.
6.
Rpartition du personnel
La bonne rpartition du personnel et des tches en fonction de lorganisation des services est essentielle pour la gestion des ressources humaines. De toute vidence, les situations de sureffectifs et de sous-effectifs sont nfastes la qualit et lefficacit du travail. Dans les zones rurales, en particulier, le manque de personnel qualifi constitue un problme srieux. Le processus de dcentralisation peut offrir quelques possibilits damlioration comme le montre lexprience du Ghana. Des profils professionnels et une description claire des tches doivent tre dfinis pour toutes les catgories de personnel. Les descriptifs de postes thoriques et rels doivent tre compars et adapts si ncessaire.
Comment attirer du personnel qualifi dans les rgions isoles Exemple de Brong Ahafo, Ghana Lengagement des membres des quipes de gestion rgionales et de district est sans aucun doute un facteur important. Ils doivent faire un effort individuel, par exemple en faisant la promotion de ces postes auprs des tablissements de formation. Le contact personnel semble revtir une importance particulire dans les efforts visant attirer des agents de sant qualifis dans les rgions isoles. Mais il va de soi que les mesures dincitation logistiques et montaires doivent galement entrer en ligne de compte.
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Rpartition du personnel
Il est possible quune rvision complte des descriptifs de postes et quune redistribution des tches ne soient pas faisables.Dans ces domaines, de nombreux exercices de planification en sont rests au stade des bonnes intentions et ont eu peu dimpact sur la vritable efficacit fonctionnelle. Il serait pourtant possible dobtenir des rsultats en effectuant une analyse simple du type : Parmi nos activits, quelles sont les trois les moins importantes et quelles sont les trois qui sont essentielles et que pourtant nous ngligeons . Il sagirait ensuite de rpartir les ressources en consquence.
Lhpital de district de Nkongsamba, au Cameroun Cet hpital a entam en 1995 un processus de restructuration selon lequel les tches des services et du personnel ont t redfinies. Les quipes de gestion du district et de lhpital ont fait participer tous les employs de lhpital ce processus. Leurs suggestions ont t prises en considration. Aprs une phase de test de 6 semaines, une commission du personnel qui sest runie rgulirement a pris des dcisions concernant la mise en uvre des normes et le redploiement du personnel. Les autorits administratives du district ont avalis les dcisions de cette commission. A la fin de ce processus, la moiti des 100 membres du personnel de lhpital a t dploye sur dautres services du district. Les descriptifs de postes adapts et accepts dun commun accord ont constitu la base dun nouveau systme de suivi et de gestion de la qualit. Ces activits ont t lorigine dune plus grande satisfaction professionnelle, dune amlioration de la qualit des services et dune augmentation des taux dutilisation des services hospitaliers.
La spcificit de la gestion des ressources humaines est quelle concerne des tres humains qui sont trs diffrents des autres types de ressources. La gestion des ressources humaines consiste donc essentiellement sassurer quil y a la bonne personne au bon endroit .Elle doit par consquent considrer les agents de sant en tant quindividus et tenir compte de leurs problmes et de leurs potentiels. Le cas suivant peut servir dexemple.
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La bonne personne au bon endroit Le mdecin Dr X. travaille dans lhpital de district o il est chef du service de pdiatrie. Il entend mal et ce handicap peut avoir contribu aux relations tendues quil a avec ses collgues. Par ailleurs, la qualit de son travail, en tant que pdiatre, laisse dsirer. Lors dune entrevue personnelle avec son MD (mdecin-chef de district), il apparat clairement quil navait pas choisi dtre mdecin. Sil la fait, ctait uniquement pour faire plaisir ses parents. Il parle de sa dficience auditive et dclare quil trouve que les relations avec ses collgues sont difficiles. Parmi les domaines qui lintressent, il cite linformatique et le traitement de donnes. A la suite de lentrevue, le MD affecte le Dr X. au bureau mdical de district et lui confie la tche consistant compiler les donnes des activits du district et produire le rapport annuel sur la sant pour le district. Pour laider mieux entendre, on lui fournit une prothse auditive dont le financement est assur par les fonds mis disposition par un partenaire externe du projet. Le Dr X assume ses nouvelles tches avec dtermination et la fin de lanne, le district dispose (pour la premire fois) dun rapport complet, tay par des donnes valables, sur tous les centres de sant et sur lhpital de district. Pour la premire fois sans doute, le Dr X sent que son travail est apprci et il devient un membre engag et respect de lquipe-cadre du district.
7.
Rmunration, motivation et sanctions
Il est reconnu que la rmunration constitue un autre problme crucial pour lefficacit des soins dispenss. La faiblesse et lirrgularit de la paye, ainsi que la pnurie de mdicaments et dautres moyens de traitement, sapent la motivation du personnel. Les services de sant qui nont pas les moyens de rmunrer le personnel de sant un niveau correspondant au prix du march des personnels de sant sont confronts des problmes de faible productivit. Dans de nombreux pays, certaines pratiques individuelles et parallles sont devenues monnaie courante (dessous-de-table, utilisation titre personnel de mdicaments, de consommables et dquipements publics, absentisme d la pratique dactivits prives, etc.). Le manque frquent de rcompenses et de sanctions en cas de bon ou de mauvais rendement ne fait quaggraver les choses. Il est souvent ncessaire
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Rmunration, motivation et sanctions
de prendre des mesures actives visant rtablir le respect des principes de bonne pratique de prestation de services.Au nombre de ces mesures peuvent figurer (y compris la garantie de salaires de base raisonnables) lattribution de rcompenses et limposition de sanctions (pouvant aller jusquau renvoi) en cas de mauvais rendement et de mauvaise conduite.
Dans les districts sanitaires de la province de Mahajanga, Madagascar on a utilis les revenus gnrs localement (cofinancement communautaire) pour accorder des primes de rendement aux agents de sant. Lattribution de ces primes tait subordonne la volont des agents de se conformer un ensemble de critres de rendement, parmi lesquels : dtermination dheures douverture du centre de sant ; interdiction de compter des frais supplmentaires ; participation aux comits de cogestion. Ces conditions ont t fixes dans un contrat tabli entre lassociation des utilisateurs de la communaut et le service de sant.
Quant aux amliorations au niveau du district, les directeurs des services de sant dpendent en grande partie de lengagement de lEtat, cest--dire du niveau central, pour les rformes de sant publique. Mais on constate quand mme des amliorations au niveau du district. Certains services de sant de district ont bnfici de projets visant faire un usage plus systmatique des outils de gestion des ressources humaines labors dans lindustrie et le secteur priv. Les descriptifs de tches, les accords sur des objectifs de rendement passs avec chaque collaborateur, des mesures dincitation positives telles que lavancement rapide et laccs la formation complmentaire et aux primes sont des mesures de plus en plus souvent appliques. Certains auteurs ont suggr de lier les salaires aux activits et au rendement. Mme si ces propositions paraissent logiques, peu dexpriences allant dans ce sens ont t tentes dans les pays africains et celles qui ont t menes dans dautres parties du monde montrent quelles peuvent avoir dimportants effets secondaires.
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La rmunration lie au rendement peut avoir des effets trs controverss comme le montrent les exemples suivants :
En Inde, dans les annes 1970, le personnel de sant tait pay en fonction du nombre de vasectomies et de ligatures des trompes effectues. Cela a entran certaines pratiques coercitives lgard des utilisateurs des services de sant (dont certains ont t striliss contre leur volont et sur la foi dinformations fausses). Le programme a t critiqu et finalement abandonn. Dans de nombreux pays industrialiss, les mdecins libraux taient pays en fonction des activits et des actes poss. Cela a entran une augmentation considrable des actes, sans possibilit de contrle. De nombreux pays ont aujourdhui adopt une forme de rmunration par malade inscrit (capitation).
En tout tat de cause, le principe de la rmunration lie aux activits doit venir en complment dun revenu de base raisonnable et la formule retenue doit viter toute forme dencouragement aux diagnostics excessifs, aux prescriptions abusives et autres formes de surmdicalisation. Compare de nombreuses autres mesures, la rmunration base sur lactivit doit tre considre comme un outil secondaire de gestion des ressources humaines. 8. Travail dquipe et leadership
Depuis un certain temps dj, on considre que le travail en quipe et lamlioration des aptitudes diriger une quipe constituent des moyens importants doptimiser la motivation et le rendement.Il faut bien souligner que,malgr les conditions extrmement difficiles dans lesquelles ils travaillent, de nombreux agents de sant, tous les niveaux de la hirarchie,font preuve dengagement, effectuent un excellent travail et sintressent toutes les nouvelles initiatives visant amliorer la qualit des soins de sant. Le processus de dcentralisation offre une possibilit : le transfert de certaines responsabilits aux emplois priphriques et aux niveaux infrieurs renforce lengagement des agents de sant.
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Travail dequipe et leadership
Le leadership dans les services de sant consiste permettre aux quipes des tablissements de sant de relever des dfis et dobtenir des rsultats dans des conditions complexes et difficiles. A tous les niveaux, les cadres efficaces dans leur rle de meneur appliquent huit principes dans leurs activits. Leadership Contrler lenvironnement (voir ce qui se passe et ce qui a chang). Mobiliser lintrt et les ressources. (A quelles personnes faut-il faire attention ?) Cadrer et mobiliser dautres personnes et dautres ressources. Etre une source dinspiration et de motivation pour les autres. (Engagement atteindre de nouveaux objectifs.) Gestion Planifier Organiser Mettre en uvre Surveiller et valuer
(Source : THE MANAGER (11/2002),Boston)
La reconnaissance du travail quotidien des quipes dans les tablissements de soins, en particulier par les chefs, est un aspect positif du dveloppement des ressources humaines.43 Malgr de nombreuses diffrences culturelles, des principes de bonnes pratiques et des approches de bonne gestion sont presque universellement accepts (mais pas respects). Les bons rsultats devraient tre rcompenss et les mauvais sanctionns (cela vaut pour tous les niveaux hirarchiques du service de sant). Le personnel de direction doit se montrer soucieux de la qualit et de la quantit des services fournis. Il doit tre cohrent et harmoniser son comportement avec les normes quil entend faire respecter.44
43
44
Lencadr est un extrait de THE MANAGER (11/2002) Exercising Direction to Make Decentralisation Work Dans de nombreux pays, la gestion des ressources humaines est victime dune culture du double langage selon laquelle, dans les discours officiels, on sattend des progrs impressionnants alors quen priv , il est admis que rien ne sera fait (ou si peu).
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Lagent de sant doit tre considr en tant quindividu. Il faut mettre laccent sur son potentiel et ses capacits et non pas sur ses lacunes et ses faiblesses. Des entrevues personnelles intervalles rguliers (par exemple tous les ans) peuvent contribuer amliorer les relations. Des objectifs de rendement doivent tre prciss pour lquipe, mais galement pour chaque membre du personnel (par exemple, meilleure utilisation du service, meilleure couverture et meilleure hygine du lieu de travail). Les agents de sant doivent disposer du degr dautonomie et de responsabilit dont ils ont besoin pour atteindre ces objectifs. Il faut encourager les quipes se soumettre des analyses critiques et sauto-valuer.Cela pourrait tre ralis travers un style de supervision adapt. Pour que les services de sant soient plus axs sur les usagers, il faut de plus en plus utiliser lapproche client . Les membres des quipes doivent se runir rgulirement, comme doivent le faire les collaborateurs avec leurs suprieurs, pour se mettre daccord sur des objectifs spcifiques,sur la faon de les atteindre, sur la manire de communiquer les uns avec les autres, de rsoudre les conflits et de suivre les progrs raliss par rapport aux objectifs fixs (cercles de qualit).
Le simple fait demployer une mthode participative pour examiner de quelle faon on peut mettre ces principes en pratique peut, en lui-mme, provoquer des changements positifs considrables au sein de linstitution.
Suivi des performances Exemple au Ghana A Nkongsamba District, au Ghana, un systme de suivi des performances a t adopt. Le rendement de chaque salari est individuellement contrl sur la base de descriptifs de postes dtaills. Les critres dvaluation sont bien connus de tous. Des efforts particuliers sont consacrs la transparence et lobjectivit du systme : tous les collgues / membres des quipes participent aux valuations au mme titre que les cadres. La synthse est faite par le MD.
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Stratgie et politique
9.
Stratgie et politique
Tout le monde sait que le dveloppement des ressources humaines est hautement politique et que bon nombre des changements ncessaires doivent tre dcids au niveau national. Certains changements dpassent mme le cadre du secteur de la sant. Toutefois, en raison du processus de dcentralisation, les districts voient leur domaine de comptence slargir de plus en plus.La tche la plus difficile,pour un district donn,est sans doute de dfinir la latitude dont il dispose pour prendre les mesures ncessaires au changement, puis de concentrer ses maigres ressources sur des domaines o les changements peuvent se concrtiser au moindre cot. Si on devait classer ces suggestions damlioration du dveloppement des ressources humaines par ordre dimportance et defficacit, on obtiendrait la liste suivante (qui pourrait toutefois varier en fonction des valeurs spcifiques et des priorits dune socit ou dune culture donne) : Un cadre de rfrence devrait clairement promouvoir les bonnes performances et sanctionner les mauvaises (pourquoi sen faire, si tout le monde est trait de la mme faon ?). Les mesures dincitation choisies sont, en elles-mmes, secondaires (encouragement verbal, augmentations de salaire, primes, prix, etc.). Ce qui compte, cest la capacit motiver. Le renvoi en cas de faute grave doit constituer une menace bien relle. Ladministration publique doit se soucier de manire crdible de lefficacit des services publics. Elle doit activement sopposer aux tentatives de son personnel de considrer que la fonction publique constitue une sorte dinstitution de scurit sociale pour ses agents. La bonne personne au bon endroit : les ressources humaines, ce sont avant tout des personnes qui doivent tre traites comme telles.On mobilise trop rarement la motivation intrinsque et les capacits individuelles des membres du personnel. Enfin, lavancement et la paye doivent, dune certaine manire, dpendre des performances.A cet effet,il importe de dfinir des objectifs de rendement et de surveiller leur ralisation. Mais ces mesures ne peuvent tre efficaces que si les salaires des agents de sant sont aligns sur les prix du march des
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personnels de sant. Sinon, les agents risquent de se tourner vers la pratique prive ou vers dautres secteurs ou dautres pays, comme on peut le constater dans de nombreux systmes de sant.
Sources dinformations complmentaires DSE (1995) Teach your best, Manuel denseignement en milieu universitaire plus gnral, Bonn DSE/Inwent (2003) Virtual Health Library (VHL) Informations sur les cours et autres options de formation ; http ://www.dse.de/ zg/lernbibl/index.htm, Bonn Ferrinho, P., Van Lerberghe, W. (1999) Providing health care under adverse conditions, Health personnel performance & individual coping strategies, Anvers Gilbert, J-J. (1990) Guide pdagogique pour les personnels de sant ; Sixime Edition, OMS, publication offset No. 35, Genve Healthlink (anciennement AHRTAG) et le Resource Centre http ://www.healthlink.org.uk/resource.html, UK Human Resources for Health Development Journal (2001) HRDJ (ISSN 8059-8037),revues scientifiques de haute qualit publies en Thalande : http ://www.moph.go.th/ops/hrdj/ Instituts de mdecine tropicale et de sant publique en Europe et dans les pays africains (2003) Un programme de coopration sur une base modulaire dbouche galement sur des MSP http ://www.troped.org/ Martineau, T., Martinez, J. (1997) Human resources in the health sector Guidelines for appraisal and strategic development. Health and Development Series, Working Paper No. 1, Commission Europenne Medicus Mundi Switzerland (2003) Site donnant un bon aperu des possibilits de formation http ://www.healthtraining.org/ OMS (2003) Site de dveloppement des ressources humaines http ://www.who.int/hrh/en/ OMS (2003) Initiative de Towards Unity for Health et de lancien Network of Community-Oriented Educational Institutions for Health Sciences http ://www.network.unimaas.nl/ Pervilhac, C., Seidel, W. (Editos) (1996) Training for better district health management.Proceedings of the European Conference on
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6. Cots et financement
par Friedeger Stierle & Grard Servais & Helmut Goergen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Contexte et concepts Cots et analyse des cots Qui paie ? Financement Paiement des prestataires Gestion financire
Lintroduction des frais de soins demande la participation des communauts (Tanzanie)
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6 Cots et financement
1.
Contexte et concepts
Jusqu la fin des annes 1970, les gouvernements de la plupart des Etats indpendants africains ont assur la prestation des soins de sant et leur financement. Dune manire gnrale, le financement tait prlev sur les budgets nationaux et les soins de sant fournis par les services publics taient gratuits pour tous les citoyens. Par contre, les patients ont toujours d payer la plupart des soins curatifs assurs par les services de sant des glises et autres services privs sans but lucratif. Dans les annes 1970, de nombreux pays dAfrique subsaharienne ont travers une priode de crise conomique et dajustement structurel souvent aggrave par une gouvernance inadquate.Dans certains cas,dautres crises sociales et/ou troubles politiques ont suivi, si bien que tous les gouvernements nont pas eu la possibilit ou la volont daugmenter leurs dpenses dans le secteur de la sant,damliorer lefficacit des dpenses ou lquit des services. Les dpenses publiques dans les secteurs sociaux nont pas suivi le rythme de laccroissement de la population et nont pas rpondu correctement laugmentation des besoins de sant (VIH/SIDA, par exemple). Paralllement, la qualit et la capacit sadapter de nombreux services de sant ont chut. Comme la pauvret na cess de progresser et la situation conomique de nombreux mnages de se dtriorer,les soins sont devenus de moins en moins abordables pour un nombre croissant de personnes, surtout les plus pauvres. Pendant les annes 1980, lide de partage des cots et de financement communautaire ( Initiative de Bamako , 1987) est apparue. De nombreux pays ont commenc adopter le principe gnralis de paiements directs formels ou informels, impos aux utilisateurs des services de sant publique (= participation aux frais).Toutefois,dans une large mesure,ces plans nont pas rpondu aux attentes quant la gnration de ressources supplmentaires, lamlioration de la qualit des soins et laugmentation prvue de lutilisation des services de sant. On a au contraire constat, dans de nombreux cas, une chute spectaculaire et rgulire de la frquentation des services de sant. En partie pour rpondre ces problmes et la suite de larrive sur le march du travail dun nombre croissant de professionnels de la sant que le secteur public ne pouvait pas absorber,un secteur
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Sant et (in)quit (In)quit en matire de sant Diffrence dopportunit pour diffrents groupes de population, entranant une ingalit des chances, daccs aux services de sant, une alimentation nutritive, un logement adquat, etc. Peut entraner des ingalits en matire de sant. Ingalit en matire de sant Par opposition, diffrences, au niveau de la sant, pour diffrents groupes de population, selon leur situation socio-conomique, la zone gographique, lge, le handicap, le sexe ou lethnie. Equit Terme frquemment utilis, gnralement improprement. Lquit est un concept thique fond sur le principe de justice (sociale) distributive. Malgr ce qui les rapproche, ne doit pas tre confondu avec galit (= statut gal). Equit en matire de sant Diverses dfinitions existent. En termes oprationnels, rechercher lquit signifie liminer les disparits en matire de sant qui sont systmatiquement associes un dsavantage social sous-jacent ou une marginalisation autrement dit, rduire lingalit des chances pour vivre en bonne sant. On considre gnralement quil y a quit lorsque lutilisation des services de sant est conforme aux besoins et lorsque les plans de financement sont bass sur la capacit de payer.
priv des soins de sant but lucratif est n. Dans les zones urbaines, en particulier, ce secteur priv a connu une croissance rapide. Toutefois, il tait souvent non rglement, offrait frquemment des soins de qualit mdiocre mais facturs au prix fort. A loppos, pour les utilisateurs, le secteur priv sans but lucratif (surtout des organisations religieuses et caritatives) fournit depuis longtemps des services de qualit et constitue une alternative intressante aux services publics. Des approches et des moyens de mieux collaborer et cooprer entre les services de sant privs et publics sont de plus en plus souvent labors et tests. Le processus de dcentralisation appliqu par de nombreux pays offre aux districts de sant de nouvelles possibilits de financement, de gestion et de prestation de services de sant adquats.
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Financement des soins de sant de district Le financement des soins de sant de district vise assurer la disponibilit de fonds suffisants pour tous les services de sant de district dont il est dmontr quils sont ncessaires, efficaces et conomiques45. Cela implique la dfinition dobjectifs de sant explicites pour le district.Les besoins de financement doivent tre valus conformment aux objectifs de sant convenus et des ressources appropries doivent tre trouves et mobilises. En outre, lorigine de ces ressources et les procdures spcifiques de paiement doivent tre clairement prcises. Cela signifie quil est galement ncessaire de se mettre daccord sur lobjectif social (quit !) du systme de financement de la sant de district. Les questions qui se trouvent au cur du financement des soins de sant sont donc les suivantes : Quels services doivent tre fournis pour atteindre quels objectifs de sant ? Quel est leur cot ? Qui obtient quoi ? Qui paie ? Le financement des soins de sant de district vise librer un maximum de potentiels locaux et inclut par consquent tous les prestataires de services privs et publics (ainsi que les ressources) du district. Les districts pauvres, toutefois, peuvent ne pas tre en mesure de subvenir tous leurs besoins de soins de sant. Par consquent, au concept de dcentralisation doit sajouter le principe de subsidiarit46 . Selon ce principe, les problmes sociaux doivent tre rsolus au plus bas niveau possible et les autorits publiques (centrales) doivent intervenir lorsque les systmes de soins privs, les communauts ou autres niveaux infrieurs de ladministration sont incapables de faire ce quil faut pour atteindre les objectifs sociaux communs ou pour rsoudre les problmes apparents. Comme dans la plupart des cas, les districts ne peuvent gnrer suffisamment de ressources financires pour assurer des services adquats, le niveau national doit garantir un
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Cest--dire rpondant des considrations defficacit technique et de rentabilit mettre en balance avec des considrations defficacit et dquit daffectation. La notion de subsidiarit, terme technique associ la thorie sociale europenne, correspond une notion de supplmentarit.
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Ressources, cots, prix, tarif, dpense Ressources Ce sont des facteurs (ou moyens) de production tels que la terre, le travail, le capital. La combinaison de ces facteurs dtermine sil est possible datteindre un rsultat optimal ou un niveau et une qualit prvus de production. Cots Refltent la valeur des ressources utilises ou sacrifies pour obtenir (produire) un certain bien ou un certain service. Cots de substitution Refltent la valeur du sacrifice consistant renoncer dautres possibilits lorsque le choix est fait dutiliser les ressources dune manire particulire (le choix est exclusif par nature !). Autrement dit, ils refltent la valeur de ce quoi il faut renoncer pour obtenir quelque chose d'autre. Par exemple, pour mettre en place une quipe de vaccination itinrante de district, on peut tre amen renoncer du personnel permanent dans les centres de sant. Prix Cest le taux de change obtenu pour un bien ou un service sur le march . Le prix montaire est (parfois) un bon indicateur des cots de substitution. Un prix peut tre gal (ou infrieur ou suprieur) au prix de production. Si le prix est suprieur au prix (de revient), on obtient un excdent qui correspond un bnfice dans le monde commercial. Tarif Prix fix unilatralement (ou liste de prix administre ) pour les produits et les services. Un tarif ne reflte pas ncessairement les cots de production ou le prix du march. La fixation de prix a pour objectif dencourager ou de limiter lutilisation de certains produits ou services. Dpense En fait, un terme comptable. Correspond une somme dargent utilise certaines fins (dcaissement, dboursement dun budget). Une dpense ne reflte pas ncessairement les prix ou les cots.
financement appropri tous les districts grce des subventions nationales ou des mcanismes de rpartition entre districts riches et districts pauvres. Des ressources financires de ltranger peuvent complter les sources de financement locales et nationales.
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Gnralement, la direction gnrale du district de sant ( lautorit sanitaire de district , lquipe de gestion sanitaire de district ), soutenue par ladministration locale ou rgionale de district concerne, est charge de planifier, grer, coordonner et valuer le financement et la prestation des services. Le cadre juridique et les mcanismes dapplication des rgles sont gnralement tablis par des rglements administratifs,des dcrets, etc. Les caractristiques dun tel systme de financement sont les suivantes : lobjectif est de mobiliser les ressources ncessaires,de sassurer de lefficacit de leur utilisation et de garantir un accs quitable des soins de sant de qualit pour la population dans le besoin. La charge financire est lie la capacit de payer ; les ressources comprennent les apports de ladministration centrale, linterfinancement avec les autres districts, les ressources locales gnres par les communauts, les employeurs, les mnages et les utilisateurs, les dons privs, et dautres ressources telles que laide extrieure. Les districts de sant doivent autant que possible mettre leurs ressources en commun et les utiliser aussi efficacement que possible ; La gestion transparente des ressources peut tre assure au niveau du district grce lutilisation de mthodes de gestion modernes, y compris la planification et la budgtisation intgres. Il est possible didentifier les gains ventuels en efficacit et de faire un usage plus rationnel et plus appropri des ressources. Cela suppose galement la participation active des citoyens, de la socit civile et des sponsors. Lefficacit du contrle financier et comptable et lutilisation de mthodes participatives peuvent contribuer garantir la bonne utilisation des ressources et entraner une responsabilisation accrue des dcideurs.
2.
Cots et analyse des cots
Dans un systme de sant de district, les cots sont associs aux prestataires de soins de sant (les producteurs ) dune part,et aux utilisateurs (les consommateurs ) dautre part. Les premiers doivent couvrir les cots du personnel, des locaux, de lquipement,du matriel,des fournitures,etc.Les seconds doivent
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non seulement supporter des cots matriels tels que le transport, les mdicaments, les honoraires, les taxes, la perte de temps et de revenu due la maladie,mais galement des cots immatriels tels que la douleur et la dtresse psychologique. Il est donc trs important de prciser la dmarche suivre pour analyser les cots. Lexpression a cote tant ne nous apprend pas grand-chose puisque nous ne savons pas qui doit supporter quels cots ! Sagitil des services de soins de sant, des autorits de district, de la communaut, du particulier, du mnage, de lemployeur ou de la socit dans son ensemble ? Dans le secteur public, dune manire gnrale, la dmarche la plus courante consiste prendre en considration lensemble des cots supports par la communaut ou la socit et pas seulement les cots supports par un tablissement donn de soins de sant ou par les services de sant de district dans leur ensemble. Lencadr ci-dessus dfinit et explique certains termes importants parfois utiliss de manire confuse. Pourquoi une analyse des cots ? Il y a diverses justifications lanalyse des cots. Premirement, elle permet de comparer diffrentes solutions de production des services. Deuximement, ltablissement dun budget appropri pour tout niveau et tout type de service nest possible que si les cots sont connus.Troisimement,lanalyse des cots sert au suivi, lvaluation et la vrification des comptes. La connaissance des cots des services contribue mieux faire prendre conscience de ces derniers au personnel et aux dirigeants des services de sant de district et constitue la base de la matrise des cots. Il peut tre utile de comparer lvolution des cots dans le temps (par exemple les cots annuels dune campagne de vaccination au niveau du district), de comparer les cots de diffrents types de services (par exemple les cots des vaccinations effectues par des services itinrants par rapport des centres fixes) ou danalyser le rapport entre la taille et le cot des services (par exemple le cot de la vaccination dans des centres de sant de taille diffrente). Avant dajouter des services, de les intensifier, den supprimer,de les rduire ou de les sous-traiter,il est intressant dvaluer les implications dune telle dcision sur les cots. Les informations sur les cots peuvent tre utiles pour amliorer la
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productivit et la couverture des services et rationaliser lutilisation des ressources disponibles. Dans ce contexte, il est important de souligner que rationaliser ne veut pas dire rduire les ressources mais garantir une utilisation optimale de ces dernires.Pour affecter des ressources de manire quitable, il est ncessaire de comparer les dpenses de soins de sant dans diffrents contextes et diffrents environnements (par exemple milieu rural par opposition milieu urbain, couches pauvres de la socit par opposition couches riches). Les services de sant de district neffectuent gnralement pas danalyses des rapports cotsperformances, cots-utilit et cots-rendements (comparaison des cots et des effets/avantages de diffrentes interventions de sant) car ces types dtudes ncessitent des connaissances spcifiques et des moyens considrables. Catgories de cots Les cots peuvent tre classs ou catgoriss de diffrentes faons. La classification primaire la plus couramment utilise est une classification par type de ressources ou de moyens de production, par exemple les cots dimmobilisation et les frais de fonctionnement (voir plus bas). Les classifications secondaires possibles se font 1) par fonction ou activit, 2) par niveau administratif, 3) par source de financement, et 4) par monnaie (trangre,locale).Quelle que soit la catgorisation utilise,elle doit correspondre la situation particulire et, surtout, elle doit tre prcise. Les classes ou les catgories de cots doivent couvrir tous les cots sans double comptage. Par exemple, une catgorie de cots primaires (ou ligne budgtaire) administration inclurait les cots des salaires, des locaux, de lquipement et des fournitures. Si une autre catgorie de cots primaires personnel est utilise simultanment,le risque serait que les salaires soient compts deux fois,ce qui se traduirait par des informations errones sur les cots. Cots directs et cots indirects Les cots directs sont ceux qui sont directement lis un traitement ou un service de sant. Ils peuvent tre supports par les prestataires de soins de sant (frais de personnel, de locaux, de fournitures, etc.) ou par les patients et leur famille (paiements directs,honoraires,soins fournis par les membres de la famille,etc.).
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Les cots indirects sont ceux qui ne sont lis quindirectement un pisode de maladie ou un service de sant. Ils peuvent tre supports par les patients et leur famille, par exemple les cots de transport, le temps de travail perdu, les cots psychologiques (douleur,stress,crainte),ou par la socit/la communaut dans son ensemble. Les cots indirects supports par la socit ou la communaut incluent, par exemple, les cots des mesures de scurit au travail ou des mesures visant rduire les accidents de la route. Les cots ( financiers ) directs prsentent un intrt particulier pour la gestion et la budgtisation des services de sant. Les cots indirects et les cots directs sont pertinents dans le contexte de lvaluation conomique,par exemple pour les tudes de rentabilit qui utilisent le concept des cots ( conomiques ) de substitution. Cots fixes et cots variables Toute dcision prise pour augmenter les capacits de soins de sant (par exemple la cration de nouveaux centres de sant ou lamlioration des centres de sant) a des rpercussions en matire de ressources bien des annes plus tard. Malheureusement, les dcideurs ont souvent tendance loublier ou lignorer.Les cots directement lis au niveau dactivit, par exemple au nombre dunits de production (nombre de patients traits, par exemple) sont appels cots variables. Ces derniers comprennent notamment les cots des mdicaments, des aliments et des fournitures ou du matriel utilis pendant les interventions chirurgicales. Les cots variables peuvent voluer trs rapidement dans le temps. Les cots qui doivent tre couverts indpendamment du nombre dunits de production sont appels cots fixes ou, parfois, frais gnraux . Les notes dlectricit, le salaire du personnel, les frais dentretien, le remboursement des crdits, etc., doivent tre couverts, que des patients utilisent ou non un tablissement de district. Les cots fixes varient peu dans le temps, sauf en cas de fermeture dun centre de sant, de licenciement de personnel, de mise hors service de vhicules,etc.Toutefois, long terme,tous les cots sont variables.
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Cot moyen et cot marginal Cot total (CT) = cots fixes (CF) + cots variables (CV) Cot moyen (CM) = cot total (CT) / units dactivit Cot marginal (Cm) = changement du cot pour une unit de production en plus Exemple Evolution du cot moyen et du cot marginal lorsquun programme de vaccination de district fait passer sa couverture ( production ) de 2.000 2.500 enfants. Hypothse : on na pas besoin de personnel supplmentaire, mais les enfants vacciner en plus vivent dans des rgions loignes (= plus de kilomtres parcourir pour lquipe de vaccination). Cot par mois Salaires Cot du vaccin (0,05 par dose) Transport (0,8 par km) TOTAL Cot moyen par enfant vaccin Situation actuelle 2 000 enfants 400 100 240 (300km) 740 0,37 Situation future 2 500 enfants 400 125 480 (600km) 1 005 0,4
Le cot moyen par enfant vaccin naugmente que de 0,03 (0,40 - 0,37 ). Toutefois, pour chaque enfant vaccin en plus (500 enfants), le cot supplmentaire est de 0,53 (cot marginal unitaire). Calcul : (1 005 - 740) / 500 = 0,53
Liens entre cots et production Il existe un lien complexe entre les moyens de production/ ressources (temps de travail du personnel, mdicaments, quipement) et le nombre dunits de production (patients traits, enfants vaccins, etc.). Ce dernier peut augmenter plus ou moins rapidement, ou au mme rythme, que celui des moyens de production. Si la production est stable, le cot moyen par unit de production reste galement stable dans le temps (par exemple le cot par journe dhospitalisation dans un hpital de district).
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Toutefois, le niveau de production (nombre de journes dhospitalisation) peut varier dans le temps. Dune manire gnrale, si la production augmente ( partir dun faible niveau de productivit), le cot par unit produite diminue jusqu ce quun certain niveau de production soit atteint. Au-del de ce niveau optimal de production (combinaison optimale des moyens de production),le cot de chaque unit de production supplmentaire peut nouveau augmenter. Le cot de cette unit de production supplmentaire (par exemple, une vaccination supplmentaire) constitue ce quon appelle le cot marginal.Cest ce dernier,et non le cot moyen, quil faut prendre en considration en cas daugmentation ou de rduction dun certain niveau dactivit (par exemple le nombre denfants vaccins,le nombre de lits dhpital). Lencadr ci-dessus donne des informations sur ce lien. Cots dimmobilisation et frais de fonctionnement La cration ou lextension de la capacit de production (construction dun centre de sant, achat dun quipement consquent, formation de base du personnel, etc.) entrane des cots dimmobilisation ou frais dinvestissement. En termes de dpenses budgtaires, on utilise lexpression budget de dveloppement . Dune manire gnrale, les cots dimmobilisation concernent des biens dont lesprance de vie est suprieure un an et dont le prix dachat est suprieur une limite fixe (souvent quivalente environ 100 $ US ou, de plus en plus, 100 (ou une somme du mme ordre).Les frais de fonctionnement parfois appels frais dexploitation sont lis lutilisation ou lexploitation quotidienne de cet investissement (par exemple, lquipement mdical). Ils couvrent les salaires, les fournitures, llectricit,leau,lentretien,la formation sur place et les postes de dpenses infrieurs 100 $ US. En termes budgtaires, les frais de fonctionnement correspondent au budget de fonctionnement , cest--dire aux cots obligatoirement supports chaque anne. Les cots variables et les frais de fonctionnement sont lis mais ne sont pas identiques ! Lamortissement ou lannualisation des cots dimmobilisation est une mthode dtalement de ces cots sur plusieurs annes (en rapport avec la dure dutilisation de lquipement ou du btiment).Il existe diverses mthodes dannualisation des cots
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Tableau 1 : Distinction entre cots dimmobilisation et frais de fonctionnement (Stierle, Kaddar et al.)
Frais de fonctionnement Caractristiques Dure dutilisation infrieure un an lments ncessaires la capacit de production, consommables Frais dexploitation Mdicaments, salaires, consommables, lectricit, tlphone, formation continue
Cots dimmobilisation Dure dutilisation suprieure un an et cot suprieur 100 $ US ou lments crant une capacit de production, gros quipement Cots dinvestissement ou de dveloppement Vhicules, locaux, quipement de radiologie, formation de base, etc.
Types de biens
Synonymes Exemples
dinvestissement. La mthode la plus simple consiste diviser le prix dachat par la dure dutilisation (probable ou officielle) pour obtenir un amortissement linaire. La plupart des cots dimmobilisation annualiss sont des cots fixes. Un type de cots oubli Cette catgorie de cots inclut les cots dits cachs ou additionnels qui nont pas t ports au budget et ncessitent dtre raffects , autrement dit dtre intgrs dans les lignes budgtaires appropries du systme de sant de district. Les cots cachs sont, par exemple, les cots supports par des sources extrieures au systme financier (de district) donn, par exemple par des bailleurs de fonds ou des organismes de dveloppement trangers. Il sagit souvent de frais de personnel correspondant lemploi dexperts expatris ou dauxiliaires bnvoles locaux.Mais le plus souvent, ces frais concernent les investissements (voitures, locaux,quipement) ou des fournitures coteuses (par exemple les mdicaments) fournis par des projets ou programmes bnficiant dun financement externe. Les frais de personnel, dquipement, de locaux ou autres, initialement supports par une autre source de financement (par exemple par un programme national de vaccination ou par lUNICEF),doivent tre intgrs dans le systme de sant de district ( raffectation ) pour que lon puisse ultrieurement en tenir compte dans les finances du district lorsque le financement externe
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cessera. Ces frais sont considrs comme des cots additionnels pour le systme de sant de district existant et viennent sajouter aux frais de fonctionnement.Ils risquent par consquent de mettre en danger la stabilit du financement par le district. De plus, ces frais additionnels ont souvent besoin dtre provisionns en monnaies trangres, si bien quil est encore plus difficile de les couvrir longue chance. Calcul des cots Le calcul (ou chiffrage) des cots est une opration simple, du moins dans le principe.En ralit,cest une opration relativement complexe dans la mesure o on manque frquemment de donnes prcises par ailleurs difficiles collecter. Avant dentreprendre un exercice de chiffrage des cots, il faut rpondre quatre ensembles de questions cruciales : 1. Pourquoi ? Quel est lobjectif poursuivi ? Les informations sur les cots seront-elles utilises, et comment ? 2. Des cots pour qui ? Du point de vue de qui ? Des patients ? Des services de sant de district ? Ou dautres ? 3. Quelle est la mthode de calcul et danalyse utilise ? 4. Quelles sont les sources dinformation utilises/disponibles ? Il ne faut pas perdre de vue que lanalyse des cots a son propre cot.Cohrence et ralisme sont des lments cls.Le chiffrage des cots doit notamment prendre en considration les rponses aux questions suivantes : Tous les services de sant pertinents (units, centres de cots de lhpital de district, etc.) ont-ils t identifis ? Tous les dtails des activits/du programme analyser ont-ils t dcrits ? A-t-il t dmontr que toutes les ressources supplmentaires demandes sont effectivement ncessaires ? Les activits/le programme seront-ils financirement viables, autrement dit, sontils efficaces et efficients ? Enfin, les rsultats des exercices de chiffrage des cots nous disent rarement ce quil faut faire. Par contre, ils contiennent souvent des informations prcieuses qui nous aident nous poser les bonnes questions et identifier les mesures prendre pour amliorer les services.
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Etapes du calcul des cots Lorsquon entreprend un chiffrage des cots, il faut suivre les tapes suivantes : Toutes les ressources et tous les facteurs de production utiliss pour les services en question doivent tre identifis (diffrents types de personnel, quipements, locaux, transport, mdicaments, fournitures, services publics, etc.). Le nombre dunits de chaque type de facteur de production doit tre valu (heures travailles par le personnel, kilomtres parcourus par vhicule, quantit deau utilise, superficie des locaux, etc.). Une valeur montaire doit tre attribue chaque unit de facteur de production ($ par salaire mensuel, $ par kilomtre parcouru en moto, $ par mdicament utilis pour chaque intervention chirurgicale, etc.). Le total doit tre calcul pour tous les facteurs de production (cot total des mdicaments, des salaires, du transport, de la formation continue et de la formation de base,cot annualis des locaux utiliss, etc.). La ou les units de production doivent tre spcifies par type dactivit (nombre de patients traits, de journes dhospitalisation, daccouchements, de prescriptions, dexamens radiologiques, etc.) ou par centre de cots (salle dhpital, laboratoire du centre de sant, unit de gestion de district, etc.). Le cot total de chaque type de facteur de production doit tre affect lunit de production dans laquelle il a t utilis (m2 de la salle dhpital X, part du cot total des mdicaments du centre de sant Y, pourcentage des heures de travail du personnel par type dactivit, etc.). Il faut utiliser une mesure de production pour calculer le cot moyen par unit produite (cot par accouchement,cot par jourpatient, cot par vaccination, etc.). Problmes rencontrs dans lanalyse des cots Le calcul des cots est confront un large ventail de problmes et de piges conceptuels et mthodologiques pouvant compromettre la validit des rsultats ou contrarier leur interprtation. Ils peuvent concerner la bonne identification des objectifs,la quantification des ressources et ltablissement de leur valeur, la mesure des rsultats, la prise en considration des cots
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visibles et des cots cachs et la question du point de vue selon lequel le calcul est effectu : les cots pour qui ? Autres problmes mthodologiques : lomission de cots importants tels que les investissements de dveloppement et dquipement,la formation de base,les salaires du personnel en poste ltranger, les frais dentretien, ladministration, le vol et les pertes ; la non-annualisation (le non-amortissement) des cots dimmobilisation sur la dure dutilisation ; labsence de distinction claire entre cots dimmobilisation et frais de fonctionnement ; les erreurs daffectation de diffrentes activits des centres de cots/units de service ; la non-raffectation de ressources dj disponibles et supplmentaires (cots cachs) ; la non-application de facteurs dactualisation et dinflation aux cots futurs ; lapplication dunits de mesure couvrant des cots composites tels que les cots dadministration et dexamen , entranant un risque de double comptage.
Tableau 2 : Exemples de dure dutilisation de certains quipements (OMS)
Type dquipement Centre de sant Vhicule automobile Rfrigrateur Bote calorifuge Machine glace Accumulateurs de rfrigration
Dure dutilisation (en annes) 25 10 10 5 5 5
Exemples de ce quil faut prendre en considration lors du calcul des cots Salaires : ce sont les salaires bruts qui doivent tre pris en considration,autrement dit,les cots salariaux doivent inclure les taxes et les cotisations sociales en vigueur, ainsi que les primes, les allocations et les avantages en nature (logement,soins gratuits,etc.).
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Electricit et tlphone : ces cots sont souvent oublis dans le calcul, car il est frquent quils ne soient pas pays par la structure de sant elle-mme (cots cachs). Cots dinvestissement : il est parfois difficile dvaluer la valeur relle des locaux ou des quipements (il faut utiliser le cot de remplacement pour annualiser les cots dimmobilisation). Pour les locaux, la valeur doit tre calcule sur la base du prix rel du mtre carr de locaux comparables (on peut gnralement se procurer ces chiffres auprs du ministre des Travaux publics).Pour les quipements,il faut consulter la facture ou la nomenclature des prix du fabricant pour dterminer le prix de remplacement. Affectation des cots sur divers programmes ou services : lorsque des membres du personnel travaillent pour plusieurs programmes (par exemple pour le programme PEV et le programme TB), les salaires doivent tre rpartis entre les programmes respectifs, conformment au nombre dheures travailles pour chacun deux. Les cots annualiss des quipements ou des vhicules peuvent galement tre rpartis de cette faon. Pour les locaux, la partie utilise pour chaque programme doit tre incluse dans le calcul. Exemples de cots des services Lorsquon prvoit des dpenses moyen ou long terme, il est indispensable de disposer de donnes fiables sur les cots des tablissements de sant dans un district de sant. Quels sont les cots de lhpital de district, dun centre de sant ou dun dispensaire ? Voici quelques exemples. Toutefois, les cots dun tablissement de sant varient normment en fonction de sa taille,
Tableau 3 : Cots de traitement de certaines maladies et de certains services ; Hpital de district de Boromo, Burkina Faso, 1998 (1000 FCA = 1,3 $ US)
Accouchement sans complications Csarienne Hernie, intervention chirurgicale sans complications Sjour hospitalier (pdiatrie) Sjour hospitalier (serv. mdical)
8 069 FCFA 161 057 FCFA 97 184 FCFA 22 234 FCFA 48 452 FCFA
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Tableau 4 : Cots annuels moyens des tablissements de sant en Tanzanie47 (prix en $ US, 1999) 4 hpitaux de district (entre 134 et 371 lits), 4 centres de sant et 4 dispensaires
Hpital Frais de fonctionnement Personnel Mdicaments, consommables Frais divers Cots dinvestissement Infrastructure quipements Total 80 000 330 800 (81 %) 43 % 21 % 17 % (19 %) 16 % 3% 410 800 (100 %)
Centre de sant 27 000 (67 %) 45 % 16 % 7% 13 000 (33 %) 30 % 3% 40 900 (100 %)
Dispensaire 9 100 (75 %) 34 % 31 % 10 % 3 000 (25 %) 22 % 3% 12 100 (100 %)
du niveau de technologie,de sa dotation en personnel et du niveau des prix dans le pays concern (tableau 3). Il est possible de dterminer le cot de traitement de certaines maladies ou interventions spcifiques en effectuant un chiffrage prcis par centre de cot (unit de service) et en analysant les units de production appropries (tableau 4). Le mme service peut tre fourni moins cher dans un tablissement offrant des soins de niveau infrieur. Cet exemple montre bien quel point il est important de traiter les patients au niveau de service adquat. Dimportantes conomies peuvent tre ralises sans pour autant compromettre la qualit des soins (tableau 5).
Tableau 5 : Cots unitaires par niveau de soins/type dtablissement (Tanzanie, 1999, en $ US)
Type dactivit Consultation externe Bilan prnatal Accouchement Vaccination complte dun enfant Traitement TB
47
Hpital de district 4,86 1,57 23,83 3,14 16,31
Centre de sant 0,82 1,25 20,05 6,85 24,29
Dispensaire 0,83 0,63 4,44 4,37 7,60
HERA (1999) Etude du financement des soins de sant en Tanzanie Etude de chiffrage des cots des services de sant, Dar es Salaam et Reet, Belgique
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3.
Qui paie ?
Un systme de financement de district de sant doit, dune part, tenir compte des cots des services de sant et, dautre part, de la capacit conomique et financire des populations desservir. Si les services de sant ne sont pas gratuits, le prix payer doit tre adapt la situation conomique et financire des particuliers,des mnages et des communauts du district. Sinon, les services ne seront pas financirement accessibles tous et excluront notamment les groupes marginaliss de la population tels que les pauvres et les dfavoriss. Par consquent, les responsables au niveau du district doivent avoir une ide prcise de la situation conomique et financire de la population, soit en analysant les donnes dj disponibles,soit en effectuant des tudes pour obtenir les informations ncessaires. Il est trs difficile dobtenir des informations prcises sur les revenus et biens montaires et non montaires des particuliers et des mnages. Dans les zones rurales et les conomies de subsistance,les revenus non montaires sont prdominants (par exemple, terres, maison, levage, rcoltes et animaux domestiques). Dans ce cas,les revenus montaires ou les rserves financires peuvent tre rares ou inexistants.De plus,la rpartition des revenus et des biens varie souvent considrablement dune rgion et dun groupe de population lautre. Les enqutes auprs des mnages peuvent fournir des informations utiles pour valuer la situation relle. La part de richesse (ou produit intrieur brut,PIB) consacre aux soins de sant varie considrablement dun pays lautre. En gnral, les pays les plus pauvres dpensent moins pour la sant que les autres. Dans un mme pays, les personnes et les mnages les plus pauvres dpensent galement moins (dpenses prives ) que les autres. Dans la plupart des pays revenus faibles et moyens, les dpenses prives consacres aux soins de sant48 sont largement suprieures aux dpenses publiques, mme dans les pays o les soins sont officiellement gratuits (par exemple le Malawi).49
48
49
Dpenses publiques = dpenses contrles par lEtat, par exemple lassurance-maladie obligatoire. Malawi MOH (2001), Malawi National Health Accounts (NHA), Financial Year 1998/1999 A Broader Perspective of the Malawian Health Sector, Lilongwe.
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Qui paie ?
Pour quels types de soins de sant les gens dpensent-ils de largent ? Dans la plupart des cas, il existe un large ventail de prestataires en dehors des services publics de soins de sant : gurisseurs, mdecins libraux,cliniques,hpitaux et pharmacies privs,agents de sant publique donnant des soins publics, colporteurs de potions, charlatans, etc. Lautomdication traditionnelle ou moderne est trs rpandue. Selon le pays et la rgion, on estime que de 5 15 % de la population nont pas les moyens de payer des soins de sant modernes. Il faut toutefois faire une distinction entre incapacit permanente et incapacit temporaire de payer les soins de sant (par exemple en raison de revenus saisonniers lis la vente des rcoltes), et entre incapacit de payer et traitement diffr. Un traitement diffr signifie quen cas de maladie, il y a un manque dargent pour payer le traitement immdiatement et que le traitement ne peut commencer quaprs la vente de biens ou un emprunt dargent. La conception dun plan de financement doit tenir compte de ces ralits locales. Le meilleur moyen de trouver des solutions appropries consiste faire participer la communaut et les leaders locaux au processus. La prfrence pour tel ou tel mode de paiement varie en fonction du type et de limportance du revenu du mnage.Il semble que plus les gens sont pauvres, moins ils sont disposs adhrer des formules de paiement intgrant des lments de solidarit (par exemple,paiement forfaitaire par pisode,systme de paiement par anticipation ou prime dassurance-maladie). Les pauvres ont tendance prendre plus de risques. Pour convaincre les gens des avantages que prsentent les rgimes de solidarit,il importe donc de leur fournir des informations appropries et prcises.Les modes de paiement doivent tre adapts la situation locale.Par exemple, les systmes de paiement par anticipation doivent tenir compte des priodes o largent est disponible. La participation, un systme convaincant de prestations sociales,une gestion transparente et des services de qualit contribuent en grande partie la russite dun rgime de solidarit.
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4.
Financement
Fonctions diverses du financement des soins de sant et des comptes de sant Le financement des soins de sant englobe plusieurs fonctions bases sur deux questions cruciales :quelle est la source initiale de financement et qui, en fin de compte, dpense (affecte) les ressources financires pour mettre en place des services ? Ainsi, la fonction du financier (qui fournit les ressources financires) doit tre spare de celle de lacheteur (qui dpense les ressources pour la mise en place des services). La premire fonction peut, par exemple, prendre la forme de taxes (collectes par lEtat) ou de revenus provenant des mnages privs. La deuxime peut tre assume, par exemple, par le ministre de la Sant, les autorits sanitaires de district ou les socits dassurance-maladie affectant des budgets ou des fonds aux prestataires, ou par des mnages privs payant directement les services. En outre, la fonction de lacheteur doit tre spare de celle du prestataire de services mdicaux et il existe diverses formes de rmunration de ce dernier. Enfin, la fonction consistant administrer lensemble du systme ( intendance , rglementation, contrle, etc.) est, elle aussi, distincte. Il est tout fait possible que ces fonctions soient assumes par une seule et mme entit (par exemple une administration publique de la sant) ou par diffrentes entits. Il peut alors sagir dentits prives ou publiques, but lucratif ou sans but lucratif. Par exemple,un particulier peut payer une prime une compagnie
Tableau 6 : Sources de financement et mcanismes daffectation (adapt de Saltman, 1995)
Sources de financement Recettes fiscales Primes dassurance sociale Primes dassurance prive Participation aux frais, paiement direct aux prestataires
Mcanisme daffectation Prestations Budgets et salaires Services de soins Contrats individuels Remboursement Hpitaux, Paiement direct mdecins (dcision de Soins domicile lutilisateur) Services spciaux Services de sant publique
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Financement
Tableau 7 : Sources de financement des services de sant et flux financiers, Malawi, 1998/99 (en millions Malawi-Kwacha ; 1 million MK = environ 22.000 USD) ; MOF = Ministry of Finances, MOLG = Ministry of Local Government, MoHP = Ministry of Health and Population, MASM =Medical Aid Society of Malawi (assurance-maladie)
Source MoF Agent MoF MoHP MoLG 76 813 5
MoLG
Bailleurs
Employeur
Mnages
Total privs 76 1 318 130 214
% 1,5 % 26,9 % 2,7 % 4,4 % 19,5 % 1,2 % 17,8 % 26,0 %
505 125
Autres 214 ministres Bailleurs Socit MASM Autres socits Mnages Total % 1 108 22,6 % 125 2,5 % 1 460 29,8 % 927 18,9 % 955 58 869 1 274 1 274 26,0 %
955 58 869 1 274
dassurance qui met en commun les nombreuses primes quelle peroit pour acheter, au nom des assurs, des services auprs de certains hpitaux et mdecins utilisant des formules particulires de rmunration. Le tableau ci-dessous prsente les lments de base du financement des soins de sant (de district). Les comptes de sant ,qui peuvent tre crs au niveau national ou celui du district, mettent en vidence les diffrentes sources de financement et le flux des ressources. Ils montrent comment et o largent est dpens. Le tableau ci-dessous donne un exemple des diverses sources de financement et des flux financiers au Malawi. Dans les paragraphes qui suivent, nous allons examiner les sources de financement et certaines formes (mais pas toutes) daffectation des fonds la prestation de services. Sources de financement Les sources de financement des soins de sant sont, en fin de compte,les mnages.Fondamentalement,il existe trois possibilits
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de ponctionner ces sources :1) les recettes fiscales,2) les paiements directs par les utilisateurs (honoraires), et 3) diffrentes formes dassurance-maladie (primes dans le cas dune assurance prive ou cotisations dans le cas de la scurit sociale).
Tableau 8 : Aperu des mthodes les plus importantes de gnration de ressources financires dans les districts de sant
Sources publiques Contributions gnrales Recettes fiscales affectes Financement du dficit (emprunt) Scurit sociale Loteries, paris Aide au dveloppement extrieure (bailleurs publics, banques de dveloppement)
Sources prives Financement communautaire et groupements dentraide Paiements directs, honoraires (utilisateur, mnage, famille) Assurance prive Assurance de lemployeur uvres caritatives, ONG, dons
Dans les districts de sant des pays sub-sahariens,les principales sources de financement sont les contributions gnrales canalises par le budget de lEtat.Les impts locaux,le paiement direct par les utilisateurs, les cotisations et les primes dassurance, ainsi que les dons jouent un rle nettement moins important. Dans les pays africains,laide externe au dveloppement reste,dans bien des cas, une source importante de financement et peut reprsenter 20 % (ou plus) des dpenses totales de sant50.Toutefois,les mcanismes de financement peuvent varier considrablement dun district ou dun pays un autre. Comme nous lavons indiqu plus haut, il est important de garder lesprit que de nombreux pays pauvres sont fortement dpendants du financement priv des soins de sant, financement essentiellement assur par les particuliers et leurs familles. En outre, dans beaucoup de ces pays, la part des sources de financement priv continue daugmenter. Les comptes de sant de district sont des outils prcieux de mise en vidence des diffrentes sources de financement,de clarification du flux des fonds au sein du district et de dmonstration de qui obtient quoi .
50
P.Shaw and C.Griffin (1995) Financing Health Care in Sub-Saharan Africa Through User Fees and Insurance, World Bank, Washington
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Financement
Budgets publics Les recettes publiques proviennent de diverses recettes fiscales (taxe la valeur ajoute TVA, impts sur le revenu, recettes des douanes, etc.). Contrairement ce qui se dit souvent, le financement des soins de sant par les impts nest pas ncessairement plus quitable que les autres formes de financement. Tout dpend du niveau dquit du systme fiscal concern. Dans le cas dun systme dimpt sur le revenu progressif,les personnes plus riches versent une part relativement plus importante de leur revenu lEtat que les personnes plus pauvres. Cest le cas lorsque les recettes de lEtat proviennent essentiellement de la fiscalit directe (impts sur le revenu,par exemple) et lorsque les taux dimposition appliqus aux revenus plus importants sont suprieurs ceux qui le sont pour les faibles revenus. Dans de nombreux pays faible revenu, toutefois, les impts indirects (TVA, par exemple) constituent la principale source des recettes de lEtat.Lorsque cest le cas, le taux dimposition appliqu est le mme pour tous les citoyens (pour des produits de la vie quotidienne, le carburant, lalimentation, etc.), si bien que les couches pauvres de la population paient en impt indirect une part relativement plus importante de leur revenu que les personnes riches.On dit dun tel systme dimposition quil est dgressif. On peut donc considrer quun systme de financement des services de sant bas sur un systme dimposition dgressif est socialement injuste.Dans ce cas, les couches de population faible revenu peuvent indirectement subventionner le sjour en hpital des couches revenu lev puisque le taux dimposition appliqu ces dernires est comparativement infrieur celui qui est appliqu aux couches pauvres. Ces deux groupes font pourtant un mme usage des hpitaux publics. Un systme de financement des services de sant bas sur la fiscalit est relativement facile et peu coteux administrer et il peut potentiellement promouvoir lquit. Il est plus facile de financer des mesures prventives et de promouvoir la sant (vaccination des enfants, planification des naissances, prparation lautonomie fonctionnelle, campagnes antitabac, campagnes contre les vecteurs des maladies, scurit routire et professionnelle) au moyen de budgets publics que par un financement priv.
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Le financement des soins de sant par des budgets publics pose toutefois de nombreux problmes : La gratuit des soins de sant financs par limpt reste un mythe compte tenu des paiements parallles , des dessous-detable et dautres cots directs supports par les patients. Les utilisateurs des services de sant nexercent aucun contrle direct sur ces budgets. Les recettes fiscales ne sont pas trs stables et, dans le cas des pays de lAfrique subsaharienne, elles ont mme diminu. Les budgets sociaux sont souvent les premires cibles des compressions budgtaires en cas de crise conomique et sociale. Les seules contributions de lEtat sont gnralement insuffisantes pour financer le systme de sant. La gestion des budgets de lEtat est rarement transparente ; la malversation et la corruption sont malheureusement trs rpandues. Les mauvais gestionnaires ont rarement rendre compte de leur mauvaise gestion. De plus, les politiciens font galement preuve de peu de responsabilit. Bnficiant dun accs quasi direct largent des impts par lintermdiaire du Parlement, il leur est arriv daffecter des fonds rservs au secteur de la sant dautres secteurs nayant aucun lien avec la sant. Dans le cadre des budgets nationaux, les fonds affects aux districts, notamment dans les rgions loignes et dfavorises, sont souvent insuffisants.Les principaux bnficiaires du budget de lEtat sont essentiellement les hpitaux chargs dassurer des soins sophistiqus du niveau tertiaire. Les grands perdants sont les tablissements de soins de sant primaire. Dans de nombreux pays, il en va de mme au niveau du district : les ressources rserves aux soins de sant peuvent tre facilement dtournes au profit dautres secteurs si les rformes menant la dcentralisation ne prvoient pas lapplication de rgles strictes. Paiement direct (participation aux frais) La participation aux frais51 est un paiement direct officiellement impos par le prestataire public lutilisateur pour les services de
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Les paiements directs effectus par les utilisateurs sont souvent appels participations aux frais , ou assez incorrectement et hypocritement recouvrement des cots , partage des cots et mme financement communautaire .
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Types et structure de la participation aux frais La participation aux frais peut tre perue par journe dhospitalisation par consultation lacte par pisode de maladie par type de maladie pour les mdicaments et les fournitures Structure La participation aux frais peut correspondre au cot rel des services / fournitures : elle rend possible le recouvrement des cots mais peut tre complexe et coteuse grer. Les patients ne sont pas informs des cots avant le diagnostic ou le traitement. Participation forfaitaire pour tous les traitements ou pour ceux qui correspondent un diagnostic donn : avec cette mthode, la participation peut correspondre au cot relatif du traitement. Elle est plus simple grer et rend linterfinancement possible. Le patient connat le cot avant le diagnostic et le traitement (mais pas le prestataire). Participation forfaitaire par pisode de maladie : cette mthode est similaire la prcdente. Elle encourage galement la poursuite des soins, est relativement simple grer et rend linterfinancement possible.
sant que ce dernier a reus. Elle ne comprend pas les paiements non officiels ou les paiements effectus pour des services privs. Au cours des deux dernires dcennies, le paiement direct par lutilisateur a t prsent comme une solution partielle au sousfinancement actuel. Toutefois, ladoption du principe de participation aux frais cre diverses formes dincitation conomique (perverse) pour les prestataires,mais aussi pour les utilisateurs (potentiels) des services : Offre (services) La participation aux frais peut inciter le prestataire pousser la consommation de services ou de prescriptions (demande induite par le prestataire) lorsquil dpend de ce type de recettes. Si laccent est mis sur la gnration de recettes, les prestataires de services sont peu encourags appliquer des exonrations. En mme temps, il y a peu dintrt collecter la participation
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aux frais si les recettes ne servent pas amliorer le niveau des services (dans lhpital o la participation aux frais est collecte). Les frais de gestion peuvent tre levs par rapport aux recettes si la population de la circonscription hospitalire est pauvre (et si le niveau de la participation doit rester peu lev).
Demande (utilisateurs) La participation aux frais peut entraner une rduction de la demande de services de sant pour des raisons daccessibilit financire. Cela est particulirement vrai pour les groupes vulnrables et pour les couches les plus pauvres de la socit. On peut considrer que cette formule nest pas approprie pour des services de base mais quelle peut mieux convenir pour la fourniture de mdicaments et de services hospitaliers non essentiels. Les utilisateurs risquent de ne pas se faire soigner pour des problmes de sant quils peroivent comme anodins, ce qui peut tre lorigine de retard de traitement ou dinterruption des soins et peut, en fin de compte, entraner la ncessit dun traitement plus coteux ou une aggravation de ltat de sant. Enfin,les utilisateurs qui paient peuvent avoir tendance abuser des services et des prestations sociales qui y sont lies ( risque subjectif du patient).
Il est de plus en plus vident que les tentatives de recouvrer une partie considrable des cots par la participation aux frais ont chou au niveau national et que lutilisation des services a souvent diminu.Ainsi, en Afrique, les niveaux nationaux de recouvrement des cots sont rests, en moyenne, 5 % ou moins, en raison dune combinaison de tarifs relativement bas, dune faible capacit payer, de taux dexonration formels ou informels levs (bnficiant souvent aux non-pauvres aux dpens des pauvres), dincomptences et de malversations. Aucun des plans de participation des utilisateurs grande chelle ne sest traduit par une amlioration de lquit.On connat des exemples documents de chutes importantes et durables de frquentation des tablissements de sant. En outre, il est prouv que le principe de participation aux frais ou laugmentation des tarifs sont des facteurs limitatifs de laccs aux soins.Cet tat de faits empche de rpondre aux besoins importants de certains groupes en matire de soins de
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Figure 1 : User rates, curative outpatient care, Mahajanga
50 40 30 20 10 0 1994
Deconcentration (to municipalities)
Cholera Increase of MDs Decrease of drug prices
"safety net"
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2000
sant (par exemple aux besoins des plus pauvres et de ceux qui sont atteints de maladies contagieuses, etc.). Cest pourquoi certains pays ont rcemment entrepris de renoncer la participation aux frais dans les services de sant de premier recours (le Kenya, par exemple). Le graphique 2 montre lincidence de divers facteurs sur les taux dutilisation des soins curatifs Madagascar. Nanmoins, ladoption du principe de participation aux frais peut galement avoir des effets bnfiques (gains defficacit et dutilisation des services). Il importe donc deffectuer un examen diffrenci des effets de la participation aux frais et de mieux comprendre ses objectifs au niveau du pays, du district et mme des tablissements. Il est non seulement conseill de bien tudier limpact de la participation aux frais sur lutilisation moyenne des services par lensemble de la population (taux dutilisation, par exemple), mais galement dutiliser les mthodes de stratification pour diffrencier les effets de telles mesures sur divers groupes dges,sur les hommes et les femmes,sur la population en fonction des revenus,sur la population rurale et la population urbaine et sur diffrents groupes de morbidit (voir encadr). De plus, lincidence de la participation aux frais sur la viabilit financire (gnration de recettes),lquit et lefficacit doit tre examine.Contrairement aux trs faibles taux de recouvrement des cots enregistrs au niveau national, il a occasionnellement t possible, grce la participation aux frais, de couvrir une part
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considrable des frais de fonctionnement au niveau du centre de sant, malgr un surplus dactivits administratives ayant ses propres implications en matire de cots (imputation,exonration, comptabilit). Lingalit inter-rgionale est souvent exacerbe lorsque la participation aux frais se fait au niveau des services. Une tude des plans de participation aux frais dans les pays dAfrique subsaharienne montre que les patients prsentant les risques de sant les plus levs et ncessitant les soins les plus importants sont ceux qui quittent le systme les premiers. Il est peu probable quon abuse des services gratuits dans les zones rurales o les cots indirects sont levs et o existe une conomie de subsistance. Ce sont les couches les plus riches de la socit, et celles qui sont en meilleure sant, qui ont le plus de chance den abuser. Il est toutefois reconnu que la participation aux frais peut encourager une utilisation plus efficace du systme daiguillage (adoption des by-pass fees ). Il nest pas prouv quil existe un lien positif entre la tarification et, par exemple, lutilisation de services prventifs ou entre les recettes publiques et le ciblage efficace des pauvres quant aux soins et autres services prventifs. Certaines conditions doivent tre remplies pour que les effets positifs de la participation aux frais soient perus : La participation aux frais doit tre prleve au niveau de ltablissement, mais les effets ventuels sur lingalit interrgionale doivent tre suivis et, le cas chant, attnus (mise en place de fonds de compensation visant quilibrer les ingalits structurelles). Les recettes doivent servir amliorer la qualit des services (accs financier aux services plus abordable) et les cots indirects (dplacement, perte de temps) doivent tre diminus. Il faut mettre en uvre un systme coordonn de tarifications, des mcanismes efficaces dexonration et des prix diffrentiels. Il faut assurer lefficacit des comptences et des procdures de gestion, la responsabilit et la participation de la communaut. Il faut dcentraliser la responsabilit de la gestion et du budget. Dune manire gnrale,la participation aux frais est maintenant reconnue comme instrument de la rforme de la politique de
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Exemples dincidence de la participation aux frais sur lutilisation des services de sant Diffrents groupes dges Le Ghana a connu le recul le plus important dans le groupe dge des plus de 45 ans (sa part dutilisation globale est passe de 27% 17%). Lutilisation tait plus forte dans le groupe des personnes conomiquement actives, celles de 15 45 ans (part passant de 27% 42%). Pour les enfants de moins de 5 ans, le recul a t peu important. Kenya (avec la politique dexonration). On a constat une augmentation chez les personnes de moins de 15 ans (de 30% 43%) et une diminution (de 62% 49%) chez celles de 16 44 ans. Lutilisation est reste constante dans le groupe des personnes de plus de 45 ans. Le Zare / Burkina Faso ont connu un recul dans le groupe des moins de 5 ans. Groupes ruraux / urbains Il est gnralement admis que leffet dissuasif de la participation aux frais est plus fort chez les pauvres vivant en milieu rural que dans les groupes urbains. Cela sexplique par les diffrences au niveau du revenu, de largent disponible et du cot lev du transport. Au Ghana, lutilisation a chut de 50% aprs 1 an, puis est pratiquement repasse 100% aprs 4 ans. En milieu rural, par contre, elle na jamais repris aprs le recul de 50% enregistr la premire anne. Niger / Cameroun : lutilisation par les pauvres, les femmes et les enfants en milieu rural a augment. Cette utilisation accrue des services est due une amlioration de la qualit des soins (prix relativement plus abordables des mdicaments). Diffrents groupes de morbidit Swaziland : on a constat un recul de lutilisation des services pour les MST, les infections respiratoires, les maladies diarrhiques et la vaccination des nourrissons, et une augmentation pour le traitement du mal de dos. Kenya : peu de changement des courbes de morbidit ou dans la gravit des maladies. Lutilisation des services MCH a toutefois diminu de 30% en 1 an. On craint gnralement que ceux qui prsentent les plus grands risques de mauvaise sant soient ceux pour lesquels la participation aux frais est la plus dissuasive et on craint galement denregistrer une moindre utilisation des soins prventifs.
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financement des services de sant. Sans dautres rformes daccompagnement, toutefois, ...la tarification des services, pour les utilisateurs des tablissements publics, a peu de chances dvoluer dans le sens de lquit,de lefficacit et de la satisfaction des clients (Kutzin, 1995). Pour conclure, rappelons que lamlioration de la qualit, la dcentralisation et la capacit de gestion, diffrentes stratgies de financement, la responsabilit, la rceptivit aux besoins des clients, le soutien communautaire, la simplicit de gestion des barmes et des mcanismes dexonration, ainsi quun bon quilibre entre la gnration de recettes et le principe dquit, ont une importance cruciale pour la mise en uvre efficace de la participation aux frais. Les retards et les ajournements sont viter. Comme dernier argument en faveur de la participation aux frais,on peut dire qu mesure que la rmunration des services entrera dans les murs, la population sera plus rceptive lide de lassurance-maladie (Shaw and Griffin, 1995). Systmes de paiement par anticipation Avec les systmes de paiement par anticipation, les utilisateurs paient une somme forfaitaire intervalles rguliers, ce qui leur donne le droit de bnficier dun ventail de services pendant une priode donne. Autrement dit, certains soins de sant sont pays davance et la somme correspondante est dbite chaque fois quon utilise les services de sant.Dans certains cas,la priode de validit est limite et les utilisateurs doivent payer nouveau pour chaque priode (par exemple trois mois ou un an). Les systmes de paiement par anticipation sont particulirement intressants lorsque la disponibilit dargent est saisonnire,comme cest le cas en zones rurales aprs les rcoltes.Toutefois,ce type de mcanisme de financement des services de sant nest pas rpandu et est, en principe, peu propice au partage des risques financiers lis la maladie (partage des cots des traitements coteux). Traditionnellement,tous les pays africains appliquent une forme ou une autre de comptes dpargne sant ( tontines , etc.) permettant aux particuliers de mettre rgulirement de largent de ct et dutiliser cette pargne pour couvrir leurs dpenses de sant. Toutefois, un particulier ne peut pas retirer plus quil na pargn et il est par consquent possible que dimportantes
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dpenses de sant ne soient pas couvertes. Lintrt de telles formules pour les systmes modernes de soins de sant est peu vident. Dun ct, il est intressant dassocier des systmes traditionnels et modernes, mais de lautre on court le risque que le fonctionnement de ces systmes traditionnels soit compromis par leur intgration dans ladministration des services publics. Assurance-maladie Compte tenu des problmes que connaissent les systmes de participation aux frais, notamment leur tendance exclure les patients qui nont pas les moyens de se faire soigner, les rgimes dassurance-maladie deviennent une solution intressante.Les gens naiment pas prendre de risques :ils prfrent payer rgulirement une petite somme leur donnant la garantie que dventuelles grosses dpenses seront couvertes (par exemple en cas de maladie grave). Lassurance-maladie consiste mettre en commun les paiements effectus par un grand nombre de personnes de manire recueillir des recettes supplmentaires permettant de financer les soins de sant et, par consquent, de diminuer le risque financier de la maladie et damliorer laccs aux services de sant. Les assureurs52 (organisations grant la mise en commun des risques doivent couvrir leurs cots administratifs et se constituer une rserve leur permettant de faire face des dpenses imprvues de la part de leurs clients/membres (ou doivent eux-mmes tre membres dun systme de rassurance). La probabilit que lassurance ait supporter des cots suprieurs aux cots moyens diminue mesure que le nombre dassurs augmente. Par ailleurs, dans ce cas, certains cots administratifs peuvent galement diminuer. En consquence, le montant des primes ou cotisations payer par les clients ou les membres diminue mesure que le nombre dassurs augmente. Les rgimes obligatoires de scurit sociale font payer des cotisations en fonction du revenu (solidarit) alors que les rgimes volontaires dassurance prive font gnralement payer une prime en fonction du risque de sant prsent par lassur.Les assurances prives et/ou volontaires, mais galement, dans une certaine
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Les dispositions de lassurance-maladie utilisent le principe du tiers payant (premire partie : lassur, deuxime partie : le prestataire, tierce partie : lassureur).
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Figure 2 : Systme de paiement trois (assurance-maladie)
Client (Patient)
Prime
Fourniture des soins
Assurance maladie prive
Paiement
Fournisseur des soins
mesure, la scurit sociale, posent un certain nombre de problmes : Une mauvaise slection (autrement dit, le fait que seules ou un trop grand nombre de personnes prsentant un risque de sant lev adhrent au rgime) peut compromettre la viabilit financire du rgime. Le risque subjectif (autrement dit, le fait que les membres aient recours aux services plus souvent que ncessaire) peut augmenter les cots du rgime sous leffet dun gaspillage des ressources. La demande induite par les prestataires (autrement dit, le fait quils peuvent augmenter le nombre des services fournis dans le cas dune rmunration lacte) risque galement daugmenter les cots. En principe, il existe deux mthodes permettant de dterminer le montant des primes ou des cotisations verses aux rgimes volontaires (rgimes privs but lucratif ou sans but lucratif). Tarification sans distinction : les cots du rgime sont diviss par le nombre dassurs.La cotisation paye est la mme pour tous les assurs. Formule : prestations verses + cots administratifs + rserve + excdent/nombre dassurs. Comme certains assurs peuvent dissimuler des informations leur assurance quant leur tat de
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sant, cette mthode de calcul peut entraner une mauvaise slection des risques.Les personnes dont ltat de sant est le moins bon (et prsentant par consquent un risque plus lev) ont plus de chances de sassurer que des personnes en meilleure sant. Tarification au risque ou tarification personnalise : le montant de la prime est calcul pour chaque assur. Il existe pour cela diffrentes mthodes : tarification sans distinction modifie (primes diffrentes selon les groupes dges), tarification progressive (primes en fonction de ltat de sant), primes tenant compte dautres facteurs de risque, la profession par exemple. La tarification au risque ou la tarification personnalise rduit le problme de slection des mauvais risques mais peut exclure les personnes ayant un besoin important de services de sant mais nayant pas les moyens de payer de fortes primes dassurance. Scurit sociale Aprs leur accession lindpendance, la plupart des pays dAfrique subsaharienne ont adopt le systme de scurit sociale pour tous les travailleurs et salaris ayant un emploi officiel.Comme le montant des cotisations aux rgimes obligatoires peut tre fix en fonction du revenu de chacun, cest--dire en fonction de la capacit payer et comme les assureurs peuvent offrir des services en fonction des besoins et non pas de la volont de chacun (comme cest le cas pour les assurances prives volontaires), le problme de mauvaise slection nexiste pas. Si, pour plusieurs raisons, le systme de scurit sociale na pas trs bien fonctionn dans de nombreux pays, et notamment parce quil est difficile de couvrir les travailleurs du secteur informel, un certain nombre dinitiatives visant relancer ces rgimes sont en cours (par exemple au Kenya et au Ghana). Ces initiatives sexpliquent par : le besoin de fonds supplmentaires, la volont de mieux protger la population, le fait que les fonds rservs la scurit sociale ne dpendent pas de dcisions politiques, le partage clair des rles entre acheteur et prestataire (liens contractuels, quilibre des forces),
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le fait que les prestataires peuvent tre mieux rmunrs (motivation), le fait que le niveau de contrle direct exerc par le ministre de la Sant/les services locaux de sant est rduit.
Ladoption du systme de scurit sociale suppose toutefois quun certain nombre de conditions soient remplies : existence dun secteur formel du travail (salaires et traitements), existence dun systme fiscal efficace permettant de calculer le niveau appropri des cotisations, capacit de lEtat agir comme organe efficace de rglementation et de supervision, existence dun cadre juridique adquat rgulirement actualis, existence dinstitutions publiques veillant ce quun systme (ventuellement) gr par le priv poursuive bien des objectifs sociaux communs, dcentralisation et contrle dmocratique. Assurance-maladie prive Comme nous lavons indiqu plus haut, les primes des rgimes dassurance maladie privs calcules en fonction du risque ont tendance tre plus leves pour les personnes haut risque et peuvent de ce fait limiter laccs ces rgimes pour des raisons financires ou de sant. Lassurance-maladie prive but lucratif semble bien convenir pour les services complmentaires, par exemple pour couvrir le cot supplmentaire de conditions spciales dhospitalisation ou pour acclrer ladmission. Elle peut toutefois entraner des attentes excessives de la part des clients et une augmentation du cot des services. Une rglementation rigoureuse est ncessaire en ce qui concerne la protection des consommateurs, la gestion financire, et lentre des compagnies dassurance sur le march ainsi que leur retrait. Toutefois, ces rglements doivent galement sappliquer aux rgimes publics et ceux des ONG. Une solution pourrait consister tudier la possibilit davoir recours des organismes privs pour proposer une assurance finance par le public. Assurance communautaire volontaire On a rcemment constat un intrt croissant pour cette forme dassurance-maladie dans le monde entier, en particulier dans les
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zones rurales (comme systme de financement complmentaire). Les nombreux rgimes existants ont en commun les caractristiques suivantes : Certains services pour lesquels les utilisateurs devraient normalement payer sont couverts. Les services sont faciles valuer pour les patients et prsentent un intrt important pour eux (mdicaments, par exemple). Les cartes de membres sont vendues prix fixe (tarification sans distinction). Largent va surtout aux prestataires locaux. Les services sont fournis par des prestataires locaux (premier niveau de soins) ; parfois, des prestataires de soins secondaires/ tertiaires sont inclus dans le forfait assurance. Malgr tout,les recettes couvrent rarement la totalit du cot des services. Lexprience montre quil est difficile, et parfois impossible, de trouver le bon quilibre entre la volont dencourager les gens sassurer et le risque de faillite du rgime. Les prestations doivent tre limites tout en restant attrayantes et claires pour tout le monde. Les rgimes locaux sont plus efficaces que les rgimes nationaux,mais ils sont difficilement reproductibles.Toutefois,dans le cas des rgimes locaux, les capacits de gestion peuvent tre limites.Il faut faire accepter les rgimes,ce qui nest pas facile pour les receveurs des impts. Il faut fixer des rgles pour viter que les gens attendent dtre malades pour souscrire une assurance (par exemple, imposition dun dlai dun mois, dun an pour une grossesse).Dans certains cas,les recettes peuvent tre trs limites, ce qui pose la question des subventions accorder ventuellement ces rgimes (par qui ?). Dans certains pays (par exemple en Ouganda, au Kenya et en Tanzanie avec les Community Health Funds ), on a estim quil faudrait que plus de 60 % de la population participent pour couvrir les cots du systme.A ce jour, toutefois, les rsultats obtenus sont trs infrieurs ce niveau53. Les principaux problmes tiennent
53
En Tanzanie, lexprience vcue dans certains districts a montr que malgr le niveau lev des subventions dune organisation externe (Banque mondiale), le taux de participation est rest infrieur 30 % et na souvent pas dpass 6 15 %.
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lutilisation non transparente des fonds accumuls et la nonamlioration de la qualit des soins. La GTZ a publi une bonne tude des expriences faites avec ce quon appelle les mutuelles de sant (Mutual Health Organizations) en Afrique occidentale54. Aide extrieure Dans de nombreux pays africains,laide extrieure reprsente de 20 50 % du total des dpenses de sant (par exemple,Malawi 29 %, Tanzanie 51 %). Jusqu maintenant, laide extrieure a plus particulirement t axe sur les dpenses dinvestissement et sur les activits de renforcement des capacits. Mais ces dernires annes, les bailleurs de fonds ont de plus en plus t enclins financer les dpenses renouvelables. La plupart des programmes verticaux grande chelle (EPI,TB,VIH/SIDA,FP,par exemple) sont presque entirement financs par des bailleurs de fonds internationaux. Selon les prvisions conomiques, il semble invitable que cette aide se poursuive long terme, bien que, probablement, un moindre niveau. Ces dernires annes, les bailleurs internationaux ont adopt de nouvelles approches stratgiques telles que le financement commun ( basket )55 et le soutien budgtaire56,souvent intgres dans les approches sectorielles (AS).Lapproche sectorielle globale vise coordonner tous les bailleurs de fonds sur la base dun plan national de dveloppement de la sant. Ces mthodes plus coordonnes de financement peuvent tre envisages lorsque des conditions suffisamment favorables existent (bonne gestion financire, efficacit daffectation, transparence, audits et responsabilit).
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Huber, G., Hohmann, J., Reinhard, K. 2003. Mutual Health Organizations (MHO) Five Years Experience in West Africa. Concerns, Controversies and Proposed Solutions. Eschborn : Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH Le financement commun concerne les programmes convenus dun commun accord pour lesquels les bailleurs transfrent des fonds directement ou par lintermdiaire du ministre des Finances (MoF) aux ministres concerns, par exemple dans le secteur de la sant, pour des activits et des rsultats intermdiaires communs. Le soutien budgtaire consiste transfrer directement les contributions financires des bailleurs au ministre des Finances pour financer le budget public ou le ministre de la Sant (uniquement pour le secteur de la sant), sans autres directives de la part des bailleurs.
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Paiement des prestataires
5.
Le mode de paiement des prestataires de soins de sant peut encourager ces derniers modifier leur comportement. Il peut favoriser ou contrarier lamlioration de lefficacit, de lquit et de la satisfaction des consommateurs.Les mcanismes de paiement des prestataires concernent uniquement le paiement public et par une tierce partie (par exemple, les compagnies dassurance) mais ne couvrent pas les paiements directs des patients aux prestataires. Il nexiste pas de mcanisme unique optimal de paiement des prestataires.Lexistence dune forme de dcentralisation,un certain degr dautonomie des divers acteurs et une gestion comptente sont autant de conditions pralables au bon fonctionnement de ces dispositions de paiement. Des formes mixtes de paiement des prestataires semblent prfrables une mthode unique de paiement.
La fixation des prix et lachat des mdicaments ont besoin de transparence (Tanzanie)
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Il existe deux grands types de formes de paiement : 1. Paiements prospectifs, par exemple les budgets : les paiements sont effectus ou les fonds sont engags avant les prestations de service. 2. Paiements rtroactifs, par exemple la rmunration par cas : les paiements sont effectus aprs les prestations de services. Paiements prospectifs Budgtisation par poste Cest la solution gnralement utilise par les administrations publiques et par une bonne partie des systmes de sant centraliss et des systmes de sant de district. Les rgles budgtaires interdisent aux gestionnaires publics de faire passer des fonds dun poste un autre (catgories telles que les salaires, lquipement, le transport, etc.) et ces derniers nont que peu de responsabilit directe sur les performances. La budgtisation par poste a pour premier objectif de contrler les dpenses mme si on constate gnralement un dficit considrable defficacit. Lexistence de fonds non dpenss la fin de lanne, par exemple, est gnralement interprte comme une indication daffectation excessive et non pas comme une utilisation efficace des fonds. Les oprationnels sont donc incits dpenser leurs fonds rapidement, sans souci defficacit. Les prestataires sont gnralement rmunrs sur une base salariale avec de faibles niveaux de primes, et la productivit est faible. Nanmoins, le manque de capacit de gestion dans de nombreux pays ou districts peut tre une bonne raison dadopter la budgtisation par poste. Budgets globaux Il sagit de paiements globaux fixs lavance destins couvrir les dpenses pendant une priode donne lorsque les institutions, par exemple les hpitaux ou certains services hospitaliers, disposent dune grande latitude pour utiliser les fonds affects. En cas de besoin, les responsables de la gestion budgtaire sont libres de raffecter les dpenses diffrents postes pour une gestion efficace. Toutefois, une fois le budget fix, il est gnralement difficile de le modifier pendant la priode budgtaire.Les rformes utilisant les budgets globaux (par exemple les hpitaux de district autonomes) ont tendance autoriser une plus grande souplesse aux
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responsables tout en les tenant responsables de lefficacit de gestion. Ils doivent avoir la matrise du personnel, ont besoin dinformations fiables sur les cots et doivent tre librs dinutiles charges de rglementation.Des contrats formels (ce quon appelle lapproche contractuelle dans les systmes de sant de district) peuvent tre utiliss pour fixer les objectifs, les niveaux de performance des prestataires et les niveaux de qualit. Cela veut dire que, dans la mesure o les informations ncessaires sont disponibles,les mesures defficacit,dquit ou de production (par exemple les taux de couverture) peuvent servir de critres la dtermination du budget. Les budgets globaux peuvent galement tre bass sur la taille et la rpartition de la population, sur les prvisions de diversit des cas et dutilisation des services, dfaut, sur le poids conomique dun district ou dun sous-district. Avantages : court terme, cest--dire sur une priode budgtaire, le budget global permet de matriser les cots et damliorer lefficacit.A long terme,toutefois,des budgets ajusts doivent tenir compte de la charge de services et donc tre bass, implicitement ou explicitement, sur des units de service, des nombres de cas ou la rmunration forfaitaire par personne (voir plus loin). Comparativement aux autres formes de paiement des prestataires,les cots administratifs du budget global ont tendance tre peu levs mais dpendent en grande partie de la complexit de la formule daffectation. Malheureusement, les formules daffectation les moins coteuses encouragent lescalade des cots (par exemple laugmentation inutile du nombre de lits). Conditions lies lefficacit et linefficacit du systme : les travailleurs du secteur public peuvent ne pas tre daccord avec la budgtisation globale car cette dernire saccompagne souvent dune gestion plus stricte du personnel au niveau de ltablissement ( embauche et licenciement ). Le faible niveau de la capacit de gestion dans le district et les difficults lies la matrise de la qualit sont dautres obstacles possibles.La rvision et lajustement des budgets exigent lapplication de procdures administratives fermes et transparentes. La budgtisation globale peut tre une mesure provisoire utile menant de la budgtisation par poste traditionnelle ladoption de la rmunration forfaitaire par personne ou la rmunration par cas (voir plus loin).
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Exemple dun tableau affichant les prix des mdicaments pour le public (Tanzanie)
Rmunration forfaitaire par personne (capitation) Dans le cadre dun rgime de rmunration par capitation, les prestataires peroivent priodiquement une somme fixe par personne pour financer un ensemble dfini de services. Les prestataires assujettis ce systme assurent le risque (financier) de ces services et sont, en ce sens, des assureurs. Les autorits de
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financement des services de sant peuvent prvoir et matriser plus facilement les cots des services de sant. La rmunration forfaitaire par personne peut servir dfinir les budgets globaux. Avantages : la rmunration forfaitaire par personne encourage les prestataires rduire les cots et, donc, amliorer lefficacit. Elle peut cependant aussi les encourager choisir des clients faible risque ou limiter le nombre et la qualit des services fournis. Cots administratifs :les dpositaires de fonds sont soumis des exigences administratives considrables (suivi des prestataires, ngociation des contrats, fixation des taux de rmunration forfaitaire par personne, gestion des plans de rpartition des risques,etc.).Toutefois,ces cots sont potentiellement infrieurs ceux du remboursement rtroactif car il ny a pas de revendications traiter. Conditions lies lefficacit et linefficacit du systme : une gestion comptente est indispensable lefficacit dun systme de rmunration forfaitaire par personne. Ce systme est adopter avec prcaution dans les pays o la capacit de gestion est limite, ventuellement sous forme de projet pilote. Remboursement rtroactif Rmunration lacte La rmunration lacte est la mthode de paiement rtroactif la plus courante, aussi bien dans les pays dvelopps que dans les pays en dveloppement. Avantages : lorsquil est libre et non rglement, le systme de rmunration lacte encourage une utilisation excessive des services. Cela tient au fait que les patients sen remettent aux prestataires pour avoir des informations sur leurs besoins de services et que les prestataires ont tout intrt multiplier ces derniers ( demande induite par le prestataire ). Apparemment, il ne suffit pas de matriser le niveau des honoraires pour empcher lescalade des dpenses. Bien au contraire, la rmunration lacte a mme t associe lutilisation de services inutiles et potentiellement dangereux57. Les cots administratifs sont levs. La tenue dtaille des documents, la facturation, la vrification comptable, etc., ncessi57
Cest au Brsil que le taux de csariennes (31 % des accouchements pratiqus en hpital) a t le plus lev en 1981. Cela tait d aux intrts financiers des mdecins.
199
tent des structures et des systmes labors de gestion de linformation. Conditions lies lefficacit et linefficacit du systme : la rmunration lacte accrot la productivit des systmes de sant mais conduit rapidement une escalade des cots. Il est peu probable qu elle seule, la participation aux cots compense pleinement les augmentations de volume induites par les prestataires. Rmunration par cas Dans le cadre dun systme de rmunration par cas, les prestataires peroivent une somme dtermine davance couvrant tous les services fournis par cas (distinct) ou par pisode de maladie. Cela les encourage fortement fournir des services de sant plus efficaces. La complexit des systmes de rmunration par cas varie considrablement avec le nombre des catgories de cas.Le cas le plus simple peut tre ladmission dun malade ou une journe de traitement hospitalier. Certains rgimes nont que 16 catgories de soins hospitaliers (district de Bwamanda,1989,Zare) alors que dautres, avec plus de 600 catgories (groupes de diagnostics, Allemagne, 2002), sont plus complexes. Avantages : la rmunration par cas incite vivement contenir les cots par cas. Elle peut toutefois encourager les prestataires attirer et accepter des patients faible cot . Elle peut galement inciter les prestataires privs repasser les cas difficiles aux tablissements publics. On peut galement se poser des questions quant son incidence sur la qualit des soins en raison des avantages quont les prestataires rduire les cots. Les cots administratifs dun systme complexe de rmunration par cas sont levs dans la mesure o ce dernier exige dimportants systmes intgrs de gestion et de tenue de documents. La dtermination et lajustement des taux de rmunration peuvent savrer difficiles. Conditions lies lefficacit et linefficacit du systme : les catgories de cas doivent tre bien tudies pour empcher tout effet dencouragement nfaste. Gnralement, il faut disposer de systmes labors de gestion, de comptabilit et de vrification comptable et de moyens importants dchange de donnes informatises. Malheureusement, ces conditions indispensables sont souvent hors de porte de la plupart des pays.
200
Gestion financire
Systmes mixtes La plupart des systmes de rmunration des prestataires se composent dlments diffrents, ceci pour des raisons pratiques et pour viter les encouragements nfastes. Des rgimes de paiement diffrents peuvent tre utiliss pour diffrentes catgories de prestataires (par exemple la rmunration par capitation pour les mdecins prodiguant des soins primaires et la rmunration par cas pour les hpitaux). Il peut exister des systmes mixtes pour nimporte quel prestataire (objectifs de budget global associs des paiements rels sur la base de la rmunration lacte). Les modes de paiement peuvent varier selon le type de services fournis (rmunration forfaitaire par personne pour les services de base, rmunration lacte pour les services facultatifs). Le choix de la combinaison est crucial pour quilibrer les diffrents effets des diffrents mcanismes de paiement.
6.
Gestion financire
Le district comme unit de financement Dans un systme de sant dcentralis, le district a la possibilit de mettre en place son propre systme de financement condition que les fonds affects par le ministre des Finances lui soient transfrs par un seul canal, qui doit tre celui du ministre des administrations locales, plutt que par les voies tortueuses du ministre de la Sant. Il est plus facile au district de collecter des fonds supplmentaires car il connat mieux les diffrentes sources disponibles (entreprises prives sponsors ventuels population ou sources externes). Dans ce cas,une planification complte incluant toutes les sources de financement est trs efficace. Le fait que les responsables des services de sant soient plus prs de la ralit dans le district (alors quils en seraient beaucoup plus loigns au niveau central) doit garantir une raction plus rapide et plus concrte au problme. La plus grande proximit avec les acteurs au niveau du district fait quil est galement plus facile dassurer une gestion transparente et, par consquent, une meilleure utilisation des fonds disponibles.
201
Tableau 10 : Exemple de planification complte base sur les sources disponibles de financement dans le district de Handeni (392 000 habitants) en Tanzanie
District de Handeni Plan de sant global du Conseil (2003/2004 en $ US) Budget annuel Subvention globale (adm. centrale) Fonds du Conseil Fonds commun (bailleurs) GTZ World Vision GDS Partage des cots DRF Total 412 000 (62,7 %) 5 000 (0,8 %) 182 000 (27,7 %) 25 000 8 500 2 000 11 500 11 000 657 000 (3,8 %) (1,3 %) (0,3 %) (1,8 %) (1,7 %) (100 %) Dpenses annuelles de sant par habitant Sources cites environ. 1,7 $ US plus haut Dpenses 2,0 $ US supplmentaires par la population Total (district 3,7 $ US de Handeni) Dpenses de 1,7 $ US sant au niveau central Dpenses de 5,4 $ US sant totales (pour le pays) Ventilation des dpenses de sant Gouv./Communaut 63,5 % Population 3,5 % Bailleurs de fonds 33,0 %
Cela devrait permettre la mise en place dun systme de financement indpendant et plus efficace au niveau du district. Il existe toute une gamme de mesures de rationalisation qui permettraient aux services de sant de moins dpendre des sources extrieures.On constate pourtant frquemment que les diffrentes mthodes de rationalisation ne sont pas appliques correctement, soit par manque dides, soit pour des raisons de rsistance politique. Instruments de gestion financire Une bonne gestion des recettes et des dpenses ncessite des outils simples et efficaces utiliss bon escient par le personnel des services de sant chaque niveau du district. Ces outils
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Gestion financire
comprennent divers documents tels que les registres de caisse, carnets de banque, reus et autres documents, ainsi que le budget (pour plus de dtails, voir le chapitre 2 Planification et gestion , le chapitre 3 Services de sant du premier chelon et le chapitre 4 Lhpital de district ). Les concepts, rglements et directives de mise en uvre de procdures appropries de gestion financire doivent tre labors et actualiss conformment aux expriences faites. Il sagit en particulier de procdures garantissant la documentation des mouvements de fonds et la transparence de leur affectation. A cette fin, un soutien consultatif du niveau central ou par lintermdiaire de laide au dveloppement peut tre ncessaire. Une assistance long terme et un suivi des rformes dans le domaine du financement et de la gestion financire sont ncessaires pour garantir la transparence et la mise en uvre de mcanismes de contrle appropris. Il est indispensable dassurer la bonne formation des administrateurs de district et dhpitaux, du personnel des petits tablissements de sant et des reprsentants communautaires qui, en raison de la dcentralisation, participeront de plus en plus la gestion financire. Cest ladministration rgionale dassurer la formation,de prfrence sur place,de toutes les quipes de gestion de district de la rgion. Etablissement du budget Ltablissement du budget est une partie cruciale de la planification financire au niveau du district,car un cadre financier clairement dfini aide faire en sorte que, dans le district, la planification reste raliste par rapport aux ressources disponibles. Ltablissement du budget consiste estimer lavance les cots rels des activits prvues. Ainsi, en tenant compte de toutes les recettes et de toutes les dpenses, le budget permet de dfinir ce qui peut rellement tre ralis dans la priode de planification venir, en gnral un an. On peut galement dire que le budget est la traduction financire du plan daction58.
58
F.Stierle, M.Kaddar, E.Alihonou, B.Schmidt-Ehry (2000) Financing and Financial Management of the Health District in Sub-Saharan Africa
203
Pour obtenir une image complte des sources financires disponibles dans le district ou linstitution et pour garantir la transparence du cadre financier, les pourvoyeurs de fonds (institutions et particuliers) doivent participer au processus de planification, par exemple du plan de sant de district (voir galement le chapitre 2 Planification et gestion ). Pour faire une distinction entre diffrents types dactions, le budget est gnralement divis en deux sous-sections : un budget pour les frais de fonctionnement et un autre pour les investissements (galement appel budget pour les cots dimmobilisation).
Etapes dtablissement dun budget (planification) Evaluation des ressources disponibles Identification des besoins Fixation de priorits, dfinition des objectifs Elaboration dun programme adapt Evaluation des cots venir Examen de ladquation entre les objectifs et le programme Dcision quant savoir qui va participer ltablissement du budget Etablissement dun programme de dfinition du budget Approbation du budget
Le budget de fonctionnement spcifie les dpenses maximales pour chaque catgorie dactivit (ligne budgtaire) telle que le personnel, lentretien ou le transport et pour les centres de cots, cest--dire les divers tablissements oprationnels. Le plan dactivits donne des dtails supplmentaires sur les dpenses prvues, par exemple le dlai (voir galement le chapitre 2 Planification et gestion ). En gnral, il ne doit pas tre possible de faire passer des fonds dune catgorie une autre.Cela est particulirement vrai pour les fonds rservs aux salaires, aux mdicaments et aux quipements. En pratique, toutefois, laffectation des fonds est plus complique. Traditionnellement,les salaires et les mdicaments sont financs au niveau central, mais l o ladministration est progressivement dcentralise, cette responsabilit revient de plus en plus au
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Gestion financire
Tableau 11 : Budget de fonctionnement simplifi au niveau du district
Centre de cot Catgories Personnel Mdicaments quipement Entretien Transport Formation
DHMT
Hpital
HC
Dispen- Commusaire nauts
Program- Source mes, p. ex. VIH/SIDA
district.Lorsque les capacits de gestion dun district sont limites, le budget peut tre un bon instrument de contrle des dpenses. Sa mise excution peut galement offrir une possibilit de formation du personnel administratif. En tant qulment du systme de gestion des services de sant du district, le budget est indispensable la gestion des hpitaux alors que pour des tablissements moins importants, on considre que de simples carnets comptables suffisent amplement. Le suivi du budget de programme (plan budgtaire) et du budget effectif (le budget tel quil est rellement mis en uvre) peut rvler un dficit de financement. Le degr de transparence entre les deux est un indicateur du niveau de fiabilit de la planification financire. Comme indiqu plus haut, laspect ngatif du budget est quil nencourage pas la rationalisation, cest--dire lamlioration de lefficacit. Les responsables sefforcent de dpenser les fonds affects, car les fonds non dpenss la fin de la priode pour laquelle ils ont t ports au budget sont censs indiquer quil y a eu mauvaise planification ou que les fonds affects taient trop levs. Contrle financier Compte tenu de la crainte permanente dun manque de transparence des procdures financires tous les niveaux, les instruments et les mthodes de contrle financier du systme de
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sant de district revtent une importance capitale en ce qui concerne le suivi mticuleux des recettes et des dpenses et lamlioration de la transparence. En gnral, la panoplie minimale dinstruments simples et efficaces de gestion financire est bien connue (voir galement les chapitres 2,3 et 4),mais leur application donne rarement les rsultats voulus. Pour les services de premier chelon et pour lhpital de district, la vrification comptable interne est importante. Dans un mme district, des spcialistes (administrateurs) doivent en tre chargs et doivent communiquer les rsultats de leurs travaux aux comits soccupant de la gestion des services de sant au niveau du district. La participation effective de reprsentants de la communaut est essentielle, surtout lorsque les soins de sant sont payants (pour plus de dtails, voir le chapitre 8 Participation communautaire aux soins de sant ). A mesure que la dcentralisation progresse,il est de plus en plus important denvisager des vrifications comptables externes au niveau du district (administration du district et quipe de gestion sanitaire de district). Ces vrifications doivent tre effectues par des spcialistes employs par ladministration centrale ou par des entreprises prives spcialises. Dans la plupart des pays, la vrification comptable interne et externe est rglemente et dpend des rapports officiels utiliss. Toutefois,en pratique,elle a apparemment perdu une bonne partie de son efficacit. Cela peut sexpliquer par des lacunes ou des faiblesses au niveau des procdures oprationnelles recommandes. Certains rglements ont t adopts pendant les premires annes qui ont suivi lindpendance. Mais cest surtout le manque de courage rechercher les erreurs et les abus qui semble favoriser lutilisation insuffisante des procdures de contrle.On connat de nombreux exemples de ce quont subi, de la part des autorits suprieures, des administrateurs de sant de district ayant pris des mesures contre des professionnels de la sant ayant fait un usage abusif des fonds ou dautres ressources du district. En outre, il est prouv que le problme de mauvaise gestion et dusage abusif des ressources est plus li des questions morales et politiques qu des questions techniques. En consquence, le contrle financier nest pas seulement un problme technique, il comporte toujours une dimension ducative et morale pour lensemble de la socit.
206
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7. Approvisionnement en mdicaments
par Meinolf Kuper & Emmanuel A. C. Gbaguidi
1. 2. 3. 4. 5.
Stratgie des mdicaments essentiels Prescription rationnelle de mdicaments Organisation et gestion administrative Fixation des prix Renforcement du secteur priv
Une pharmacie exemplaire dun hpital de district au Bnin
211
7 Approvisionnement en mdicaments
1.
Stratgie des mdicaments essentiels concept et cadre juridique
La stratgie des mdicaments essentiels (SME) vise promouvoir lutilisation rationnelle de mdicaments gnriques essentiels venant se substituer un grand nombre de prparations commerciales de marque,superflues et dun prix de vente excessif qui sont dutilisation courante dans le systme de sant de district. Par utilisation rationnelle, on entend une utilisation judicieuse base sur un bon systme de gestion des mdicaments vitant toute pnurie et dgradation, visant une consommation adquate de mdicaments par les malades et surtout une prescription du minimum indispensable de mdicaments les moins chers mais tout aussi efficaces. Cela permet non seulement de rduire les cots pour le systme de sant et pour le patient,mais galement dviter au patient de prendre un grand nombre de mdicaments inutiles et de sexposer leurs effets secondaires. La stratgie des mdicaments essentiels ne se limite pas la distribution de produits de bonne qualit prix avantageux et de lots importants de mdicaments commercialiss sous leur terme gnrique. Elle englobe galement un ensemble de mesures qui doivent tre mises en uvre si lon veut que la stratgie ait limpact recherch : tablissement de listes de mdicaments distinctes pour chaque niveau dintervention, organisation et administration du circuit dapprovisionnement et de distribution sur la base des besoins rels, conformment la population charge et aux pathologies les plus courantes ; financement du systme de gestion (par exemple introduction de fonds de roulement), gestion des stocks de mdicaments et ravitaillement des diffrents services de sant, mise en place et suivi des ordinogrammes (procdures diagnostiques et thrapeutiques standardises), formation/recyclage du personnel, sensibilisation et information de la population, renforcement du secteur priv. La stratgie des mdicaments essentiels entre en concurrence avec lapprovisionnement libre en produits pharmaceutiques de
212
Presciption rationnelle de mdicaments
Les mdicaments essentiels sont des mdicaments dont l'efficacit est prouve et que l'on considre comme indispensables et suffisants pour constituer une pharmacope permettant de traiter l'ensemble des maladies (hormis quelques rares exceptions). Les mdicaments gnriques sont des produits portant le nom officiel du mdicament, indpendamment du fabricant ou du vendeur. En gnral, le nom gnrique est la Dnomination Commune Internationale DCI (par exemple ampicilline). Alors que le nom commercial est choisi par le fabricant, le nom gnrique est tabli directement par lOMS.
marque dont profitent lindustrie pharmaceutique,les grossistes et les pharmacies prives. Cest pourquoi la mise en application de cette stratgie se heurte des rsistances considrables. Il est donc important que les pouvoirs publics prennent clairement position et dictent une lgislation correspondante. La lgislation doit donner un caractre contraignant la stratgie des mdicaments essentiels et rglementer les modalits dapprovisionnement et de distribution des mdicaments lchelle nationale, lhomologation des mdicaments de marque et des mdicaments gnriques, etc. La mise en place et lapplication de ces textes de loi,dans le cadre de la dfinition dune politique nationale pharmaceutique,peuvent servir dindicateurs pour mesurer le srieux avec lequel le gouvernement met en uvre la stratgie des mdicaments essentiels. Par le biais de contacts directs avec les ministres,dinformation sur les rglementations dj existantes et dinstructions concrtes, lorgane de direction du district doit user de son influence en vue de linstauration de la SME dans le cadre de la politique nationale pharmaceutique.
2.
Prescription rationnelle de mdicaments
La pratique des prescriptions rationnelles de mdicaments sappuie sur des ordinogrammes ou procdures diagnostiques et thrapeutiques standardises (D&T) qui doivent tre adaptes aux
213
Tableau 1 : Extrait du manuel de procdures D&T produit au Cameroun (2003), adapt sur la base des expriences concrtes. Ce manuel est prsent introduit lchelon national.
1. Observer tat gnral yeux
bon, alerte normaux
larmes bouche / langue soif
prsentes humides na pas soif
*nerveux, irritable enfoncs dans les orbites absentes sches *a soif, boit avec avidit *la peau revient lentement Si le patient a 2 symptmes ou plus, dont au moins 1 symptme* : dshydratation modre Plan B (page T3-4)
*lthargique ou inconscient trs enfoncs dans les orbites, secs absentes trs sches *a du mal boire ou est incapable de boire *la peau revient trs lentement Si le patient a 2 symptmes ou plus, dont au moins 1 symptme*: dshydratation grave Plan C IV rhydratation (page T3-6)
2. Toucher
pincement de la peau
3. Dcider
la peau revient rapidement aucun signe de dshydratation
4. Traiter
Plan A (page T3-2)
* = symptme-cl
problmes sanitaires de chaque pays et qui doivent obligatoirement tre respectes par les prescripteurs. Ces procdures sont labores avant tout pour aider le personnel mdical des formations sanitaires prescrire des mdicaments. Pour sassurer que ces procdures sont acceptes et appliques par le personnel prescripteur, il est ncessaire de consentir un effort de formation important et dassurer un suivi technique continu (supervision). Dans de nombreux pays (p. e. au Cameroun, voir Tableau 1), au niveau du systme de sant de district, des procdures diagnostiques et thrapeutiques labores au niveau national ont
214
Presciption rationnelle de mdicaments
t adoptes dans la pratique. Le principe de diagnostic et de thrapie sapplique gnralement toutes ces procdures : a. Du symptme au diagnostic et la thrapie : Le prescripteur procde dabord une slection parmi les symptmes cardinaux classs selon leur ordre dimportance mdicale. Les diffrentes tapes diagnostiques et thrapeutiques sont ensuite expliques dans le dtail. b. Les observations pathologiques et leur traitement : Le traitement seffectue au moyen de mdicaments essentiels ; le recours la mdecine traditionnelle peut, le cas chant, tre envisag. Il se peut quil ne soit pas possible de faire un diagnostic sr,mais quil savre urgent de procder une vacuation immdiate du patient,p.e.dans les cas de mningite ou durgence en obsttrique. Le concept IMCI59 de lOMS donne un exemple de cette approche qui met laccent sur la gravit de la situation plutt que sur lexactitude rigoureuse dun diagnostic. Les procdures diagnostiques et thrapeutiques prsentent quatre grands avantages : Les mdicaments sont utiliss de manire rationnelle,cest--dire uniquement en nombre et en quantit absolument ncessaires
Prescription rationnelle Empiriquement, dun point de vue mdical, les mdicaments doivent tre diffrencis selon quils sont obligatoires, administrer ventuellement plus tard (lorsquil y aura de largent !), non obligatoires. Exemple : Diagnostic : bronchite bactrienne Prescription : Antibiotiques obligatoires ! Sirop contre peut-tre plus tard la toux Complexe vit. B non obligatoire !
59
IMCI = Integrated Management of Childhood Illnesses, un programme initi par lOMS en 1995 pour combattre les maladies les plus frquentes de lenfance, particulirement dans les services de sant du premier chelon.
215
et sous forme de produits gnriques , ce qui empche la polypragmasie60 et rduit les cots pour les patients. Dans le cas de maladies ou daffections graves (par exemple mningite, grossesse extra-utrine), le diagnostic prsum est pos temps et un transfert la formation sanitaire de rfrence peut tre organis rapidement. Les registres tenus dans les formations sanitaires du district sur la base de procdures diagnostiques et thrapeutiques font tat dune symptomatologie diffrencie. Leur valuation permet de se faire une ide raliste de la situation pidmiologique dans la zone desservie par un centre. Les procdures diagnostiques et thrapeutiques constituent des supports pdagogiques utiles dans le cadre dactions de formation continue et de visites de supervision.
Tableau 2 : Indicateurs concernant la prescription rationnelle de ME
Indicateurs Nombre de mdicaments par prescription
Commentaires Il faut minimiser une polypragmasie. Souvent, le traitement efficace dune maladie se fait avec 1-2 mdicaments.
Exemples 3,2 (Bnin, 1992) 2,3 (Mali, 1992) 3,0 (Guine, 1992)
Formule du prix de Afin de couvrir tous les cots vente des mdicaments (transport, stockage, etc.), (prix dachat + ?) il faut ajouter au prix dachat (PA) un montant qui est exprim en % ou facteur ?
Cameroun (2003) : PA x 1,564 ou PA + 56% (calcul en deux tapes : dpt national magasin provincial 38%, dpt provincial districts 17%). Guine (2003) : PA x 1,34 ou PA + 34% Entre 1,50 et 5,00 Euros
Cot moyen par pisode de maladie en USD
Le cot total dun pisode inclut tous les mdicaments et autres moyens (pansements, etc.) en fonction du pouvoir dachat de la population (demande)
60
Polypragmasie : prescription multiple et souvent inutile de mdicaments sur une mme ordonnance.
216
Organisation et gestion administrative
Dans un souci dviter que les patients ninterrompent prmaturment le traitement, il est en principe souhaitable de toujours dlivrer la quantit totale des mdicaments prescrits (en cas de maladie de longue dure, augmentation des quantits en consquence). Ces conditions sont extrmement importantes si lon veut garantir le succs de la thrapie et empcher que des rsistances ne se dveloppent,ceci mme si une partie des patients nest pas en mesure de financer le cot de la quantit totale de mdicaments. Des tudes portant sur les prix moyens des traitements mdicamenteux ainsi que sur le nombre de mdicaments prescrits par pisode de maladie donnent des renseignements prcieux sur les pratiques du personnel prescripteur ainsi que sur les possibilits de rationalisation grce des actions de formation et une meilleure supervision.
3.
Listes des mdicaments La liste des mdicaments essentiels de lOMS, qui englobe lensemble des mdicaments ncessaires, sert gnralement de base ltablissement de la pharmacope individuelle dun pays. La liste actuelle des mdicaments essentiels tablie par lOMS comprend 306 produits au total61. La liste complte est certainement suffisante pour les besoins thrapeutiques des hpitaux rgionaux et des hpitaux de district.En ce qui concerne les centres de sant, les dispensaires, etc., cette liste est cependant bien trop exhaustive et elle doit donc tre remanie et adapte lventail des soins et prestations de sant assums par ces services. A titre dexemple, deux listes types de mdicaments essentiels, lune pour un centre de soins de sant primaires et lautre pour un hpital de district sont prsentes dans les tableaux 3 et 4 (Cameroun). Il est pertinent que le ministre de la Sant tablisse une liste spciale pour chaque niveau dintervention.Cette liste soriente sur les termes de rfrence des formations sanitaires spcifiques (par
61
en 2003
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Tableau 3 : Listes de mdicaments et consommables essentiels au Cameroun (2003)
Mdicaments rservs aux centres de sant N ARTICLES/FORME 1 ACETYL SALYCILATE DE LYSINE 1800 mg 2 ACETYL SALYCILATE DE LYSINE 900 mg 3 ACIDE FOLIQUE 5 mg Comp. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ALBENDAZOLE 400mg Comp. ALCOOL A 70 Flacon/125 ml AMINOPHYLLINE 100mg Comp. AMINOPHYLLINE 250mg/10ml Amp AMOXICILLINE 125 mg sirop AMOXICILLINE 250 mg sirop AMOXICILLINE 500mg glule AMPICILLINE INJ 0,5 g AMPICILLINE INJ. 1g ANTITUSSIF SIROP 125 ml (DIPHENHYDRAMINE) ASPIRINE 500 mg Comp BACITRACINE+NEOMYCINE POMMADE BANDE DE CREPE 4mX10cm BANDE DE GAZE 4m x 10cm BANDE PLATREE 2,7mx10cm 2 pices BENZATHINE PENICILLINE 1.2 M.U.I BENZATHINE PENICILLINE 2,4 M.U.I BENZYL BENZOATE 125ml BIPENICILLINE 1 M.U I OU PROCAINE BENZYL PENICILLINE CATHETER IV N 16 CATHETER IV N 18 CATHETER IV N 20 CHLOROQUINE 100mg Comp CHLORPHENIRAMINE 4mg Comp CO-TRIMOXAZOLE 240mg Sirop CO-TRIMOXAZOLE 480mg Comp N ARTICLES/FORME 50 GLUCONATE OU FUMARATE DE FER 200mg/ml sirop 125 ml 51 HUILE DE PARAFFINE 125 ml 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 HYDROXYDE DALUMINIUM 500mg Comp. IBUPROFENE 400mg comprim INDOMETACINE 25mg Comp. LAME DE BISTOURI N 23 LIDOCAINE Hcl 2% 50ml MEBENDAZOLE 100mg Comp. MEBENDAZOLE SIROP 100ml METOCLOPRAMIDE 10mg /2mlAmp. METOCLOPRAMIDE 10mg Comp. METRONIDAZOLE 125mg sirop METRONIDAZOLE 250mg Comp. MICONAZOLE 2% CREME MULTIVITAMINE COMP NYSTATINE 500.000 U I Comp. NYSTATINE 100.000 U I Crme NYSTATINE 100.000 U I Comp. Gyneco. PARACETAMOL SIROP 120mg/5ml PARACETAMOL 500MG Comp. PENICILLINE G 1M UI PENICILLINE V 250 MG Comp. PENICILLINE V 500MG COMP. PERFUSEUR PHENOBARBITAL 50MG COMP PHLOROGLUCINOL 80MG Comp. PHLOROGLUCINOL 40MG Amp. P.V.P IODINE 10% QUININE 200mg Comp.
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N 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
ARTICLES/FORME COMPRESSES STERILISEES COTON HYDROPHILE 50G COTON HYDROPHILE 500G CLOXACILLINE 250mg glules DEXAMETHASONE 5Mg/ml Amp DEXTROSE 5% 250 Ml DEXTROSE 5% 500 Ml DIAZEPAM 10 mg Amp DIAZEPAM 5 mg Comp DOXYCYCLINE 100 Mg Comp EAU Pour prparation Inj. 5 ml EAU Pour prparation Inj. 10 ml ENVELOPPES EPICRANIENS 23 G EPICRANIENS 25 G ERGOMETRINE 0,5 MG/ML Amp ERYTHROMYCINE 250 MG Comp. FUROSEMIDE 20 mg ampoules GANTS STERILES T : 7 _ ou 8 GENTAMYCINE COLLYRE GLUCONATE DE CALCIUM 10%Amp.
N 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
ARTICLES/FORME QUININE 300mg Comp. QUININE 600mg/2ml Amp. QUININE RESORCINE 200mg/2ml Amp. QUININE RESORCINE 400mg/4ml Amp. RINGER LACTATE 500 ml SALE NORMAL 0,9% 500ml SALICYLATE DE METHYL SOLUTION 125 ml SERINGUE/AIGUILLE 2ml SERINGUE/AIGUILLE 5ml SERINGUE/AIGUILLE 10ml SONDE DE FOLEY N 16, 18, 20 SPARADRAP 5mx2cm SPARADRAP PERFORE 5mX18cm S.R.O SACHET Sulfadoxine 500mg+ PYRIMETHAMINE 25MG Comp. SULFATE DE FER 200mg Comp. SULFATE DE FER 200 mg + ACIDE FOLIQUE 0,25mg TRETRACYCLINE 1% PDE. OPHTALMIQUE THERMOMETRE
exemple, centres de sant) et dfinit les mdicaments dont lutilisation est autorise (voir galement lexemple figurant aux tableaux 3 et 4). Approvisionnement Lorgane de direction du district a pour tche de veiller la fourniture en temps voulu des mdicaments dont lhpital et tous les centres de sant ont besoin. En gnral, les gouvernements assurent lapprovisionnement par des pharmacies centrales,
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98 99 100 101 102 103 104
CONTRACEPTIFS CONDOMS (Unit) DEPO-PROVERA Amp. DIU LO-FEMENAL Comp. (cycle) ou DUO NORPLANT (Unit) OVRETTE Comp. (Cycle) SPERMICIDE Comp.
105 106 107 108 109
SUTURES ET LIGATURES CATGUT NORMAL 0, 1 , 2/0 CATGUT CHROME 0, 2, 2/0 NYLON 0, 1, 2/0 SOIE 0, 1, 2/0 VICRYL 0, 1
ANTITUBERCULEUX ETHAMBUTOL 400mg Comp. 110 ISONIAZIDE 100mg + RIFAMPICINE 150mg Comp 111 PYRAZINAMIDE 500mg Comp. 112 STREPTOMYCINE 1g 113
Mdicaments supplmentaires rservs aux hpitaux de district 1 ATROPINE 1MG Inj. 10 OCYTOCINE 10 U.I inj. 2 CHLORAMPHENICOL 250 Mg Comp. 11 PHENOBARBITAL 200mg Amp. 3 DIGOXINE 0,25mg comp. 12 SALBUTAMOL 0,5 MG INJ. 4 FUROSEMIDE 40mg Comp. 13 SALBUTAMOL Comp. 2 MG 5 GENTAMYCINE 80 Mg Inj 14 SERINGUE insuline 1ml + aiguille 6 GLIBENCLAMIDE 5mg Comp. 15 SUPPOSITOIRES ANTIHEMORRODAIRE 7 GRISEOFULVINE 500 Mg Comp. 16 VITAMINE B COMPLEXE INJ. 2 ml 8 KETAMINE 50 Mg/Ml Inj. 17 VITAMINE B Complexe (B1-B6-B12) Comp. 9 METHYL DOPA 250 Mg Comp.
publiques ou semi-publiques. Mais souvent, pour des raisons conomiques et organisationnelles, ces pharmacies ne sont pas en mesure dassumer cette tche de manire satisfaisante. Cest pourquoi la rforme du systme dapprovisionnement pharmaceutique est une rforme du secteur de la sant qui doit tre traite en priorit. Dans de nombreux pays, lexprience montre que la
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rorganisation est techniquement possible partir du moment o il y a une relle volont politique. Pour ce faire, on peut : rorganiser la pharmacie centrale en une centrale dachat gre de manire transparente et contrle par les pouvoirs publics (comme cela se fait par exemple au Bnin, au Togo, au Burkina Faso, etc.) ; dcentraliser la pharmacie centrale en crant des dpts rgionaux (grs au niveau rgional) plus proches des districts desservir et plus faciles cogrer (voir les exemples de la Guine Conakry et de la Tanzanie) ; modifier les statuts des pharmacies rgionales (en leur donnant le statut dune entreprise dutilit publique telle quune cooprative ou une association, comme par exemple le Fonds spcial provincial pour la sant au Cameroun). Dans certains pays, en attendant que lapprovisionnement en mdicaments fasse lobjet dune rglementation au niveau national, le district est oblig de recourir toutes les possibilits exploitables
Fonds spcial provincial pour la sant (Cameroun 2003) Le Fonds spcial provincial pour la sant, qui a t mis en place dans toutes les provinces du Cameroun et auquel des structures prives sont associes, est un exemple russi de cette forme de ramnagement. Ce fonds est enregistr comme une association de communauts reprsentant des formations sanitaires non gouvernementales et publiques. Il sert approvisionner les membres de lassociation en mdicaments essentiels et redistribuer les surplus gnrs en tenant compte de critres sociaux. La russite remarquable de ce fonds tient deux facteurs : sa capacit doffrir aux districts des mdicaments respectant les normes de qualit, et ce des prix abordables ; sa capacit de garantir la disponibilit des produits dans toutes les formations sanitaires. Sur le plan social, les prix de vente sont les mmes partout. La participation communautaire la gestion du fonds, jusquau niveau provincial, est la cl de la russite de cette organisation.
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pour se procurer les mdicaments dont il a besoin. Dans ce contexte, le recours aux grossistes privs et aux organisations de sant confessionnelles est possible. Il faut toutefois veiller ce que les diffrents fabricants et grossistes respectent les rgles lmentaires de contrle de la qualit des mdicaments. Dans certains pays o une grande partie des formations sanitaires sont confessionnelles, une centrale dachat spare, gre par les organisations confessionnelles,a t cre (par exemple au Rwanda et en RDC) ou sa cration est en cours de discussion, par exemple en Tanzanie. Il existe aussi des formules mixtes dapprovisionnement par lEtat et par les Eglises comme les Central Medical Stores CMS au Malawi.Dans ce cas,lglise participe activement la gestion de la centrale. On a souvent constat que les centrales dachat cres par les Eglises avaient comme particularit doffrir une diversification des sources de produits. Les Eglises bnficient souvent de dons de mdicaments quelles grent de faon spciale et quelles cdent souvent prix modiques et forfaitaires. Au Bnin, une pharmacie centrale ramnage en centrale dachat est gre de manire transparente par des socitaires,pour la plupart des privs, et est parvenue jusqu maintenant garantir un approvisionnement ininterrompu en mdicaments essentiels.La centrale dachat se tient la disposition des services sanitaires du pays sans que ces derniers soient obligs dy recourir. Le bilan financier de cette institution,de mme que le degr dutilisation de ses services, montre une tendance manifestement positive. Gestion des stocks Un systme de fiches de stock devrait tre introduit dans les pharmacies annexes aux services de sant. Ce systme, qui documente toutes les entres, les sorties et les surplus de mdicaments et qui fournit aussi des informations sur les dates de premption et les prix dachat, doit permettre de constater facilement le niveau actuel des stocks ainsi que la consommation mensuelle de chaque mdicament. La comparaison avec les statistiques mensuelles de lhpital permet de contrler le chiffre daffaires tout moment. Un systme dinformation jour sur la gestion des mdicaments dans les formations sanitaires du district ncessite une documentation quotidienne des oprations pharmaceutiques.
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Le signal dalarme Afin dviter une rupture du stock de mdicaments essentiels, il faut tablir un systme qui fonctionne comme un signal dalarme : adopter un systme de documentation du stock bas sur des fiches de stock indiquant le seuil de rapprovisionnement, tenir compte de la saison des pluies o le rapprovisionnement peut tre plus difficile, disposer de fonds suffisants pour viter tout problme de rapprovisionnement d un manque dargent.
Trs souvent, une pharmacie rattache lhpital a pour tche dapprovisionner toutes les formations sanitaires du district (par exemple en Tanzanie, au Malawi, en Guine Conakry, au Bnin, au Togo). Il existe galement des projets de dcentralisation progressive de la distribution des mdicaments dans dautres pays (par exemple au Cameroun o les premiers districts autonomes sont responsables de lapprovisionnement des centres de sant en mdicaments). Pour viter toute discontinuit dans lapprovisionnement en mdicaments, le systme de rapprovisionnement doit tenir compte des longs dlais dacheminement. Une stratgie et un systme dorganisation du circuit des mdicaments (estimation des besoins, commande, stockage, livraison, rapprovisionnement) sont introduits et sont bien rglements dans de nombreux pays. Le moment de lapprovisionnement est dtermin par le dlai de rapprovisionnement qui figure sur les fiches de stock et qui tient compte du dlai coul entre la commande et la rception des mdicaments au niveau oprationnel. Dans les pharmacies (autant au niveau du district quau niveau des communes), les stocks en mdicaments individuels, de mme que toutes les entres et sorties, doivent tre enregistrs sur des formulaires appropris. Les ordonnances (ou copies dordonnances) conserves par la pharmacie et par les statistiques hospitalires peuvent tre utilises des fins de contrle. Pour pouvoir stocker les mdicaments au niveau du district,il faut disposer dun dpt suffisamment grand, quip des installations
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techniques ncessaires, y compris des quipements de rfrigration.La gestion de ce dpt peut tre confie diffrentes agences dexcution, par exemple des organisations publiques, dutilit publique ou prives. Dans certains pays,les districts ne disposent que de magasins de transit.Dans ce cas,les mdicaments commands sont pr-emballs par le fournisseur au nom de chaque formation sanitaire du district. Cest le district qui reoit les colis et les remet aux destinataires. Cette approche exige une planification rigoureuse des besoins au niveau de chaque formation sanitaire. Distribution et livraison supplmentaire En principe, chaque formation sanitaire devrait se charger ellemme de lacheminement des livraisons qui lui sont destines. Toutes les capacits de transport locales doivent tre utilises cet effet. En second ressort, les formations sanitaires peuvent profiter de visites de supervision ou de runions mensuelles au chef-lieu de district pour se faire livrer ces mdicaments. Le rythme des livraisons doit tre rgulier (par exemple, livraisons mensuelles ou trimestrielles) et il faut sassurer que des besoins urgents et imprvus puissent tre couverts court terme dans la priode comprise entre deux livraisons. Les mdicaments disponibles sont indiqus dans les listes en vigueur. Les commandes devraient tre faites en fonction des besoins concrets en mdicaments de la population cible vivant dans la zone desservie.Pour viter tout risque de rupture de stock,il faut tenir compte de la frquence des pathologies les plus courantes, du taux dutilisation prvu pour les services offerts et enfin, de lventuelle survenue dpidmies. En tout tat de cause, il faut toujours prvoir une marge additionnelle de stocks de scurit. Les avantages dcoulant de la livraison de stocks de mdicaments premballs telle quelle est pratique dans plusieurs pays anglophones (par exemple le systme de kits en Tanzanie) sont vidents pourvu que la pharmacie centrale fonctionne bien : les formations sanitaires reoivent rgulirement une quantit standard qui est prvue pour couvrir les besoins de base pendant une priode donne (par exemple un mois). Mais ce systme prsente galement des inconvnients : quand la composition des kits nest plus en adquation avec lvolution
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Propharmacie un systme rgional priv dapprovisionnement en mdicaments (Cameroun)
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des besoins lis aux affections,sa modification prend normment de temps et a pour double consquence dentraner une pnurie des mdicaments dont on a besoin et une accumulation de ceux qui ne sont que rarement utiliss. Le dpt de mdicaments amnag au niveau du district doit constituer des stocks de scurit suffisants pour pouvoir surmonter des difficults temporaires dapprovisionnement.
Mdicaments gratuits ou payants ? Lintention politique dapprovisionner la population en mdicaments gratuits est certes trs louable du point de vue social. Les problmes quune telle politique soulvent sont cependant pernicieux : Lorsque les mdicaments (et les consultations) ne sont pas payants, la frquentation des formations sanitaires est videmment beaucoup plus leve que ncessaire parce que les malades tendent sy rendre pour rcuprer des mdicaments (et les stocker la maison). La consquence est que, trs souvent, la quantit totale de mdicaments est puise bien avant la fin du mois et que tout le monde se plaint que les mdicaments fournis ne soient pas suffisants ! Lintroduction dun systme de tarification des mdicaments (ou de lensemble des prestations) peut bien souvent contribuer rsoudre ce problme.
Contrle Dans presque tous les pays concerns, le systme dapprovisionnement en mdicaments essentiels est lobjet de pratiques illgales et douteuses : mauvaise gestion des recettes par le personnel de la pharmacie, vente illicite des produits de la pharmacie avec dveloppement de circuits parallles, vente par le personnel de produits nappartenant pas la pharmacie, non respect des outils de gestion et de contrle (reus,fiches de stock, etc.), ruptures de stocks artificielles ou provoques (commande retarde ou mauvaise estimation des besoins) par le personnel, etc.
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Fixation des prix
Le contrle financier devrait normalement tre assum par le suprieur hirarchique du service de sant (par exemple le directeur du centre de sant ou le mdecin de district) ainsi que par un reprsentant mandat de la communaut. Dans le cadre de la dcentralisation,le comit de gestion (ou une autre organisation approprie) joue un rle-cl dans la gestion pharmaceutique et financire de la formation sanitaire. Les instruments permettant dexercer ce contrle financier sont : le livre de caisse, les relevs de comptes bancaires, les fiches et formulaires des pharmacies, les copies des reus provenant de la vente des mdicaments aux malades.
4.
Fixation des prix
Le principe de couverture des cots sert de base la dtermination du cot des mdicaments.Le cot des mdicaments est bas sur le prix dachat,auquel sajoute lensemble des cots de fonctionnement occasionns (transport,stockage,personnel local, frais administratifs,marge de scurit,contrle de qualit,pertes par premption, impts et taxes, etc.). Les cots de fonctionnement sont exprims en pourcentage du prix dachat : par exemple au Mali,le prix de vente moyen slevait 167 % du prix dachat (prix dachat = 100 % + frais de rapprovisionnement 67 %). Ce mode de tarification sur la base des prix rels de chaque mdicament a lavantage dtre transparent et est donc celui qui est le mieux accept par les patients. Pour des raisons de compensation, il est recommand dquilibrer les prix des mdicaments particulirement chers lachat (par exemple, Praziquantel) et ceux des mdicaments bon march (par exemple, pommade ophtalmologique). Cette approche peut tre choisie pour assurer la promotion de certains produits (par exemple le sel de rhydratation orale, les prservatifs,etc.) dont le prix de vente doit tre gal ou lgrement suprieur au prix dachat. Cette mthode dinterfinancement permet de faire en sorte que le prix de vente moyen reste abordable pour les malades.
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Des rglements dexception sappliquant aux patients dmunis doivent donc tre envisags, en concertation troite avec les communauts. Le financement global des mdicaments essentiels par des subventions exige,de la part de lEtat62,des dcisions politiques de haut niveau. La fixation dun prix forfaitaire unique couvrant les mdicaments prescrits pour la dure globale de la maladie ou de lpisode de maladie est une application encore plus pousse du principe de solidarit mais se heurte encore des rticences,en particulier dans les rgions trs pauvres. Lapplication dune majoration sur les prix de revient permet de raliser un bnfice sur le prix de vente des mdicaments. Ces recettes permettent de financer dautres activits ou acquisitions qui requirent toutefois laccord des reprsentants de la communaut (ces recettes tant perues au dtriment des patients).63 Cette mthode comporte cependant certains risques importants : manque de transparence, comptabilit complique, manque de confiance de la part des malades, etc. Pour les raisons prcites, il semble plus judicieux dorganiser sparment le financement de lapprovisionnement en mdicaments ( partir du fonds de roulement prvu) et celui des autres frais de fonctionnement courants. Cela permet de fixer les prix les plus avantageux,et donc en mme temps les plus attrayants. Cette donne nest pas sans importance si lon tient compte des rsistances considrables que rencontre la stratgie des mdicaments essentiels. Les expriences faites jusqu ce jour montrent que le traitement des patients sur la base de mdicaments essentiels et de procdures thrapeutiques rationnelles permet de raliser une conomie de lordre de 75 % par rapport aux pratiques de prescription traditionnelles.
62
63
Le franchisage est un type de subvention sociale des mdicaments pratique dans certains pays. Ce mode de financement de diffrentes activits par la vente de mdicaments est pratiqu dans les pharmacies du Fonds spcial au Cameroun.
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Fixation des prix
Un vendeur des rues avec des mdicaments traditionnels (Tanzanie)
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5.
Renforcement du secteur priv
Suite aux mauvaises expriences faites ces 20 dernires annes avec les structures publiques ou semi-publiques dapprovisionnement en mdicaments, toutes organises lchelon central, de nombreux pays dAfrique se sont vus confronts la double ncessit de dvelopper des structures alternatives (en particulier dutilit publique) et de recourir davantage au secteur priv pour lapprovisionnement en mdicaments.Entre temps,la privatisation a nettement pris le pas sur la politique gnrale ! La situation tait jusque-l caractrise par la coexistence, gnralement non rglemente, de pharmacies publiques et prives dont le nombre variait considrablement dun pays lautre. Le dsquilibre tait galement grand entre le milieu rural et le milieu urbain. Dans le souci de garantir durablement lapprovisionnement en mdicaments des prix acceptables, toutes les structures entrant en ligne de compte devraient tre analyses en fonction de leurs possibilits de contribution et tre mobilises en consquence. Cette stratgie cible en particulier les pharmacies, mais aussi les kiosques, marchs, commerces, brasseries, etc. Des enqutes spcifiques et des ngociations doivent tre conduites afin de prciser dans quelle mesure ces structures veulent et peuvent contribuer lapprovisionnement de la rgion en mdicaments (tudes de marketing social). On peut sefforcer de trouver des arrangements avec les pharmacies prives et convenir avec elles de modalits de rglementation de la distribution des mdicaments gnriques essentiels et de tarifs adquats.Il est souhaitable que les pharmacies prives soutiennent la politique des mdicaments essentiels,mme si cette dernire est, premire vue, contraire leurs intrts commerciaux. En contrepartie, les pharmacies prives devraient, bien entendu, avoir la possibilit de vendre paralllement des produits de marque, non inscrits dans la liste des mdicaments essentiels et destins aux hpitaux de district. Les pharmacies devraient, dans toute la mesure du possible, tre associes aux planifications se rapportant cette question. Les autres commerants privs (kiosques, marchands) devraient eux aussi tre associs ces travaux denqute et de planification. Dans certains pays,ils constituent en effet un rseau de distribution
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important.Ils entretiennent trs souvent des relations de confiance avec leur clientle, vendent des mdicaments depuis toujours et assument traditionnellement des fonctions de conseil dans ce domaine.Au lieu de les exclure de la vente de mdicaments, il faut voir si leur intgration, par exemple travers des actions cibles dinformation et de formation, ne pourrait pas apporter une contribution efficace un systme contrl dapprovisionnement en mdicaments. Toutefois, il faut tenir compte des marges de manuvre limites qui menacent la viabilit et limplantation durable des socits prives dans les zones rurales pouvoir dachat trs faible.
Sources dinformations complmentaires Andrianstiravalony, R. et al. (1990) Utilisation de procdures diagnostiques et thrapeutiques standardises et cots des mdicaments, document technique no 5, Madagascar Battersby, A. (1998) How to look after a health centre store, AHRTAG, Londres Gish, O., Feller ,L.L. (1998) Planning Pharmaceuticals for Primary Health Care : The Supply and Utilization of Drugs in the Third World, American Public Health Association Kanji, N. (1989) Charging for drugs in Africa UNICEFs Bamako Initiative. Health Policy and Planning ; 412 Kuper, M., Fosung, P., Schmidt-Ehry, B., Tata, H. (1998) How to create, run and sustain a regional essential drug programme Manuel de mise en place dun programme de mdicaments essentiels, GTZ, Yaound/Eschborn Massow, F., Korte, R., Ndele, JK (1997) Guidelines to rational drug use , McMillan, GTZ, AmREF, TALC Massow, F. et al. (1992) Pharmacope nationale des plantes traditionnelles au Niger, BMZ/GTZ Eschborn Njau, E. (2002) Pharmacology and Therapeutics, British High Commission East Africa OMS (1999) La slection des mdicaments essentiels, Srie de rapports techniques
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Raharimanana, F., Danielsen-Runge, W .(1991) Manuel du Prescripteur,Programme de Renforcement du Service Provincial de Sant Mahajanga, Madagascar Unger, J.P., Yada, A. (1992) Should medication be distributed in Africa by health services and/or pharmacies ?, Burkina Faso
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8. Participation communautaire aux soins de sant

par Thomas Kirsch-Woik et Cornelius Oepen
1. 2. 3. 4. 5.
Considrations de base Cogestion effective Activits communautaires lies la sant Participation au financement des services de sant Hypothses de participation communautaire
La rencontre dun comit de dveloppement communautaire (Tanzanie)
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8 Participation communautaire aux soins de sant
1.
Considrations de base
Il est primordial que la population cible participe llaboration de services de sant conus selon la stratgie des soins de sant primaires recommande par lOrganisation mondiale de la Sant (Alma-Ata, 1978). Cette participation communautaire est indispensable pour que les services de sant soient : au fait des problmes de sant et des conditions de vie de la population cible, adapts aux conditions locales et aux ressources disponibles et accepts par les utilisateurs. Ce constat sappuie sur des annes dexpriences ngatives avec les services publics dpendant de ladministration centrale. La participation communautaire suppose dabord une collaboration la conception des services de sant (professionnels), puis la mise en place dactivits sanitaires gres par la collectivit.Les services de sant peuvent galement tre associs ces activits. Un fort pourcentage des traitements et des mesures prventives peut tre assum par les familles des patients ou par la collectivit locale.Pour accrotre lengagement des membres de la collectivit, il est ncessaire de reconnatre les avantages concrets et durables dont ces derniers peuvent bnficier. Par exemple, une source deau potable plus proche de la collectivit ne peut que faciliter la vie quotidienne de la population concerne.Parmi les dcisions qui ont t prises par les reprsentants de la collectivit locale, il est important que les membres de la collectivit sachent reconnatre celles qui ont contribu atteindre des rsultats positifs ( appropriation est le terme le plus employ pour dcrire cette situation).64 Dans le domaine des soins de sant, la participation communautaire et les organisations dentraide peuvent contribuer amliorer la communication et la comprhension entre la population et le personnel des services de sant.Cette coopration peut aider crer un rapport dgalit fond sur le partenariat entre
64
Dans ce contexte, le terme appropriation dsigne la facult de prendre des dcisions concernant les questions dargent et de pouvoir. Dargent galement dans le sens des avantages tirs des points deau ; de pouvoir en raison de linfluence vidente sur les dcisions prises : install devant une bire bien frache, le reprsentant de la collectivit locale se dit : H, cette dcision ctait MOI .
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Cogestion effective
les parties concernes.Elle favorise lacceptation par la population locale des activits sanitaires offertes. En faisant participer la collectivit locale aux activits sanitaires et la gestion du centre de sant, on renforce son sens des responsabilits en ce qui concerne son service de sant (responsabilisation). La collectivit ne peut plus se replier sur une attitude passive ( Lessentiel, cest quon dispose dune quantit suffisante de mdicaments... ) mais doit accepter sa part de responsabilit dans le fait de disposer dune infrastructure, dquipements et dun personnel appropris pour son centre de sant. La cration de rgles rgissant la participation au service de sant exige du personnel de sant essentiellement employ par lEtat quil se montre responsable et disciplin. Un tel comportement ne peut quamliorer la qualit des services (non-discrimination en fonction du statut social, interdiction pour les membres du personnel davoir une activit secondaire). La gestion des recettes par la collectivit locale si le systme national le prvoit et lattribution la collectivit dune certaine latitude quant la faon dutiliser ces fonds constituent un autre facteur important de motivation du personnel. Progressivement et long terme65, ladministration des services de sant peut tre assume par des associations de sant dans le cadre de la dcentralisation.
2.
Cogestion effective
Rgles principales Les reprsentants de la population locale doivent participer aux prises de dcisions sur la conception des services de sant, aussi bien en ce qui concerne leurs contenus que leur organisation.Bien entendu, les accords doivent tre conformes aux dispositions lgales en vigueur. Le degr de cogestion est un indicateur majeur de lefficacit de la mise en uvre, ainsi que de la dcentralisation de lautorit et des pouvoirs dcisionnels dans le secteur de la sant. Cela en fait un rglement politique dune extrme importance. Sa ralisation
65
Lexprience de la GTZ au Togo montre quil faut compter quatre annes de promotion et de soutien en parallle (Section formation institutionnalise et constitution de rseaux).
235
saccompagne souvent de conflits politiques plus ou moins ouverts,si bien que les efforts de concertation et de communication sont aussi indispensables que lexpertise technique. La transparence est un principe fondamental de la cogestion : toutes les procdures administratives, en particulier les mouvements de trsorerie lorsque des mcanismes de participation aux cots sont en place, doivent faire lobjet de rglements facilitant le suivi et le contrle. Tous les tarifs et les principaux rglements doivent tre rendus publics,par exemple sous la forme de panneaux bien visibles lentre du btiment. Les formes les plus appropries de cogestion peuvent varier normment dun endroit un autre et il peut tre ncessaire deffectuer des tudes spcifiques (recherche active) pour dterminer ce qui convient le mieux dans un cadre donn.Dans de nombreux pays, lexprience montre que deux problmes essentiels peuvent tre lorigine des difficults rencontres : la volont (et la capacit) du personnel du service de sant accepter la cogestion communautaire ; lidentification de reprsentants de la collectivit locale vritablement engags dans le processus et dans lesquels la population cible a entire confiance66. Rglements au niveau local Lorganisme de cogestion, souvent nomm comit de sant et gnralement constitu de reprsentants de la collectivit et des centres de sant locaux,a besoin de statuts et dune forme juridique officiellement accepte et reconnue. Dans plusieurs pays,ces organismes ont un statut officiel divers niveaux (village, collectivit, district), comme par exemple au Rwanda, au Bnin, au Cameroun et en Tanzanie. Toutefois, leur composition est souvent sujette controverse. Elle reflte la volont des dirigeants dautoriser une vritable cogestion (dmocratie partant de la base). Il faut sassurer que lorganisme est vraiment reprsentatif et que lensemble de la population de la circonscription hospitalire se sent reprsent par lui. Cela vaut notamment pour les femmes qui constituent souvent un groupe particulirement dfavoris.
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Le facteur le plus important est souvent celui qui consiste sassurer que les dpenses sont rembourses (y compris les cots marginaux tels que les frais de dplacement).
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Cogestion effective
Ailleurs, la population sest parfois runie pour constituer des groupes dutilisateurs ayant le statut juridique dassociation (par exemple Madagascar) ou de fondation (caisses communautaires dassurance-maladie en Ouganda, au Kenya et en Tanzanie). Les membres de lorganisme de cogestion sont alors lus partir de ces groupes ou associations. Les organisations prennent des dcisions concernant les activits communautaires de sant soutenir et financer grce aux contributions des membres. Ce quon attend de ces organismes de cogestion est souvent trs exigeant67.Les tches qui leur reviennent le plus frquemment sont les suivantes : organiser et planifier les activits du service de sant ; discuter et prendre des dcisions en ce qui concerne les recettes et les dpenses dune part, les contributions fournir par la population locale dautre part ; discuter de la qualit des services ;les ventuelles primes payes au personnel de sant doivent tre dfinies et modifies par cet organisme ; discuter des plaintes concernant le personnel et des problmes de discipline, et chercher des solutions pouvant tre proposes lquipe-cadre du district.
Health Service Boards en Tanzanie Les Health Service Boards sont, au niveau du district, de nouvelles structures permettant aux collectivits de participer la dfinition des priorits et dassumer des responsabilits dans le domaine de la sant. Ils sont composs de membres lus et de membres proposs par les collectivits. Les ressources financires et humaines sont leurs principaux domaines de responsabilit. Toutefois, leur mise en uvre est trs lente et les avantages quils procurent ne sont pas immdiatement vidents dans la mesure o ils utilisent des fonds considrables pour les indemnits et le transport. Le renforcement des capacits humaines aux niveaux les plus bas semble tre la condition pralable la plus importante pour une participation efficace.
67
Il semble que les bailleurs de fonds externes, en particulier, accordent une grande importance aux organismes de cogestion quils rapprochent des concepts occidentaux de dmocratie. Mais souvent, cette comprhension va lencontre des considrations culturelles et politiques locales.
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Cogestion au niveau du district de sant : Approche conceptuelle Exemple du Togo Au Togo, des efforts visent regrouper les organismes de cogestion existant au niveau du district en associations de sant. Cela en ferait de vritables partenaires de lquipe-cadre du district sur le plan juridique et permettrait ladministration centrale de transfrer progressivement ces organismes lautorit concernant les postes et la rpartition du personnel de sant. Dans ce modle, la rglementation par contrat des relations entre les tablissements de sant publics (ou privs), leur personnel et les reprsentants de la population et / ou lassociation de sant constituant lorganisme de cogestion est particulirement importante. La mise en place du modle se fait en trois phases : 1. Elaboration dune politique gnrale 2. Cration du cadre juridique et lgislatif ncessaire : cration, au niveau national, dune unit de contrle rdaction des autorisations crites pour les directeurs des structures de sant ; laboration dun guide mthodologique pour la conception et la rdaction des contrats. 3. Lancement : formation des responsables de ladministration sanitaire ; cration de comits de surveillance au niveau de la rgion ou du district pour llaboration des contrats ; soutien des structures contractantes par rapport ladministration sanitaire ; valuation un an aprs la signature du contrat ; lignes directrices pour la mise au point et ladaptation ; dcret ministriel avec lignes directrices modifies.
Il faut cependant prciser que peu dorganismes disposent du personnel dont ils ont besoin pour excuter toutes ces tches. Ladoption de mesures de renforcement des ressources humaines constitue donc une priorit de premier ordre. Cogestion au niveau du district Au niveau du district et dans les hpitaux, il faut crer des organismes de cogestion gnralement appels Comits
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Activits communautaires lies la sant
consultatifs des questions administratives pour assurer lefficacit de la co-administration.Mais dans la ralit,cela est souvent difficile car le cadre politique et juridique ncessaire leur cration existe rarement.Par contre,il est possible de crer ces organismes ds lors que les hpitaux de district bnficient dune autonomie administrative garantie par les rformes du secteur de la sant, ou ds lors que les districts ont t dcentraliss. Il importe de faire participer tous les groupes et organisations concerns la rdaction des statuts des Comits consultatifs des questions administratives : reprsentants lus, maires et/ou membres des conseils locaux, personnel du service de sant, organes de gestion du district et de lhpital, reprsentants des ONG et de la collectivit locale, etc. Un exemple est donn par lhpital B Lom, Togo (voir encadr de la page prcdente). La supervision assure par lquipe-cadre du district doit galement couvrir les comits consultatifs et les comits de cogestion. Cela peut provoquer des conflits dintrt entre le personnel du service de sant public et les reprsentants de la collectivit locale. On rencontre ce genre de conflits surtout dans les systmes de sant centraliss o les cadres ont peu de libert daction et de ngociation et o ils sont tenus, par des directives centrales, de mettre en uvre la politique de sant nationale. Un systme de sant dcentralis peut offrir des perspectives ce niveau et par consquent favoriser la participation communautaire, plus proche du groupe cible et plus axe sur la rsolution de problmes. Dans certains pays, les ONG qui se sont spcialises dans la promotion et le soutien des initiatives locales dentraide conseillent les Comits de sant et les collectivits locales. Le financement est gnralement assur par des bailleurs de fonds internationaux. La composition et la libert daction de lorganisme de cogestion sont des questions importantes dbattre dans les conseils organisationnels des ONG.
3.
Toutes les mesures de sant pouvant tre classes comme des mesures prventives primaires et secondaires ou comme des services curatifs ne peuvent tre efficaces long terme que si elles
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sont mises en uvre par la collectivit locale elle-mme. Limportance et la russite de ces mesures dpendent du contexte socioculturel et de lengagement sociopolitique et personnel des membres de la collectivit et de leurs leaders, ainsi que du soutien apport par le secteur politique et les services de sant.
Les groupes locaux de thtre, de danse et de musique existent depuis longtemps, surtout dans les zones rurales o ils sont trs rpandus. Les spectacles sont souvent lis des questions dactualit. En 1998, des experts en spectacles dramatiques ont effectu une enqute dans les villages de la rgion de Tanga, en Tanzanie, et ont dcouvert une trentaine de groupes tellement dous que ces groupes ont t choisis pour suivre une formation spciale aux techniques du thtre pour le dveloppement. Le thtre pour le dveloppement utilise la prsentation sur scne de problmes dactualit tels que le VIH / SIDA pour faire participer les spectateurs et les inciter prendre part une discussion publique du problme. Cette technique est enseigne, par exemple, au collge classique de Bagamoyo (Tanzanie).
Des activits communautaires courantes sont par exemple : travaux de maintenance et de rparation des points deau, des puits et des fontaines deau potable ; vacuation des eaux uses et des dchets solides domestiques ; adoption et contrle de mesures dhygine gnrale telles que les toilettes publiques ; soins prnatals par des sages-femmes communautaires ; soins pour les pauvres et les dfavoriss (y compris les mres clibataires) ; soins des victimes de maladies chroniques (TB,SIDA,lpre,etc.) ; travaux ducatifs au moyen de matriel audiovisuel,par exemple avec les groupes dexpression dramatique.
Certaines de ces activits peuvent tre organises et finances dans le cadre de programmes dentraide pour la cration demplois et peuvent ainsi contribuer rduire la pauvret (par exemple lorsque des associations paient sur des fonds communautaires des
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Un spectacle donn par un thtre de dveloppement dans un village de Tanzanie
personnes charges deffectuer les travaux communautaires mentionns plus haut). Dautres activits trs profitables peuvent tre ralises en accord avec les services sanitaires et sociaux (et les bureaux dautres secteurs) : activits cibles en faveur de la jeunesse (formation professionnelle, lutte contre le SIDA et les MST, planification familiale) ; soutien aux services de planification familiale ; soutien financier des auxiliaires communautaires (par exemple pour les mesures prventives) ; appui des campagnes cibles (par exemple pour lutter contre la malaria, la bilharziose, la dracunculose). Dans le cadre des organismes ou des associations de cogestion, les reprsentants de la collectivit ont un rle particulier jouer, en ce qui concerne notamment la prise en charge (partielle ou totale) des utilisateurs qui nont pas les moyens de recourir aux services (voir galement le chapitre 2 Planification et gestion ).
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Robinets et latrines publics La construction de robinets et de latrines dans le quartier forte densit de population de B, Lom (Togo), et leur gestion par des associations locales, se sont rvles tre une mesure de rhabilitation lucrative. Lutilisation des toilettes et laccs leau potable sont payants pour ceux qui ntaient pas raccords leau. Cette mesure a considrablement contribu vaincre les maladies diarrhiques endmiques, y compris le cholra. Le cot modr des investissements (construction, raccordement au rseau de distribution deau, formation la gestion) a t essentiellement pris en charge par la GTZ. Les associations taient charges dentretenir les installations. Le surplus de recettes a permis dinvestir dans dautres mesures (par exemple linstallation de fontaines deau potable ou la construction dun centre communautaire) et par consquent de crer des emplois. La coopration avec le service public dapprovisionnement en eau (prix subventionn) et avec des entreprises du secteur priv (utilisation de camions de pompage) na toutefois pas t facile. (Photo : Lom/Togo)
242
Dans les annes 1980 et 1990,en rponse la stratgie des soins de sant primaires, les agents de sant villageois ont reu une formation rudimentaire qui leur a permis de travailler dans les postes sanitaires villageois.Malheureusement,les performances de ces agents de sant villageois et la durabilit des services nont pas rpondu aux attentes. La plupart navaient pas les connaissances mdicales ncessaires et la supervision laissait dsirer. Compte tenu des cots levs de cette mesure, la nomination dagents de sant villageois a de plus en plus t remise en question. Aujourdhui, le recours aux agents de sant villageois ne semble appropri que dans certaines circonstances. Cependant, la promotion de sages-femmes traditionnelles a t utile dans de nombreux pays o cette approche a t une russite.
Les agents de sant communautaires peuvent tre utiles en cas de... mauvaise accessibilit gographique et / ou culturelle ; demande et engagement avrs de la part de la collectivit (ou du village) ; rmunration par la collectivit, indpendante des ressources externes et garantie long terme ; dfinition prcise des rles et dun partage rationnel des responsabilits ; supervision garantie par le personnel du service de sant.
Parmi les sponsors potentiels des activits communautaires lies la sant, il faut citer des individus engags, les coles et les initiatives soutenues par lEglise et les ONG. Les services de sant peuvent soutenir les activits communautaires de diffrentes faons : en proposant des ides aux comits de sant et en leur donnant des conseils ; en organisant des manifestations conjointes dducation et de formation ; en offrant des conseils permanents pendant la supervision.
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4.
Participation au financement des services de sant
Organismes dentraide Toutes les cultures disposent de divers systmes dpargne traditionnels comptant souvent de 20 100 membres.Leur objectif est gnralement dassurer une aide pour faire face de grosses dpenses (par exemple naissance, mariage, maladie, dcs). Dans certaines associations dpargne, les membres sont autoriss dpenser une certaine somme pour acheter ce quils veulent (par exemple, les tontines en Afrique occidentale). Ces organismes dentraide peuvent tre importants pour les services de sant dans la mesure o ils offrent aux membres la possibilit financire de se faire soigner au cas o ils tomberaient gravement malades. Si le principe de participation aux cots des soins de sant a t adopt, il est souhaitable dexaminer ces organismes dpargne traditionnels en fonction de leur capacit de rendement, de leur niveau dacceptation et de leur transfrabilit. Dans les zones urbaines, le secteur priv peut reprsenter une autre source de financement. Parmi les sponsors potentiels, on
Lorsque la participation ne marche pas... lexprience malgache (2002) Les efforts visant faire participer la collectivit aux cots et ladministration des soins de sant nont pas abouti : en raison du manque de temps et dintrt de la part des membres de la collectivit ; mais galement en raison des cots dopportunit pour les membres actifs, cots qui ont fait obstacle leur engagement long terme. Les actions arbitraires de lEtat ont, elles aussi, engendr un sentiment de frustration. La responsabilit des associations de sant cograntes a soudainement t modifie sans pravis. Largent recueilli a servi autre chose que ce qui avait t prvu. La politique nationale concernant les mdicaments et le financement a t modifie. La population sest sentie frustre et sest retire. Les associations de sant se sont dissoutes ou ont cess leurs activits au bout de 3 5 ans.
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Participation au financement des services de sants
peut citer certaines multinationales telles que Shell ou Total pour la lutte contre le SIDA ou des organismes de bienfaisance (Lions Club,Rotary Club,Inner Wheel),prsents dans la plupart des villes africaines.68 Mcanismes de participation aux dpenses Ces dernires annes, de nombreux pays ont adopt des mcanismes de participation aux cots dans le cadre des rformes du systme de sant.Il est frquent que les cots des mdicaments soient partags (formule adopte en vertu de lInitiative de Bamako)69 alors que la collectivit ou un groupe dutilisateurs locaux gre la pharmacie du village au poste de sant. Pour plus de dtails sur les autres modles de participation aux cots, ainsi que sur leurs avantages et leurs inconvnients, voir le chapitre 6 Cots et financement . Dans le prsent chapitre, il sagit simplement dattirer lattention sur certains faits lmentaires quil faut garder lesprit lors de lintroduction du principe de participation aux cots dans le secteur de la sant. Lorsquon adopte le principe de la tarification des services, la collectivit doit participer ds le dbut la discussion et aux prises de dcisions concernant cette question et lutilisation des recettes. Les recettes doivent tre gres au niveau local et lutilisation des fonds disponibles doit tre dcide localement (au moins en partie), dans le cadre dfini par le district. Les droits et les obligations de la collectivit locale et du personnel des services de sant doivent tre clairement dfinis par crit et tre officiellement approuvs.
68
69
A Lom, par exemple, il y a 4 Rotary Clubs, 5 Lions, 1 Inner Wheel, 2 Soroptimist, 1 Zonta, dont chacun compte de 30 50 membres provenant des classes aises, surtout des personnalits des milieux daffaires. Il y a environ 100 ans, la premire action du Rotary Club a t de financer des latrines publiques Chicago. La Rotary Foundation double la participation des associations locales qui cooprent avec dautres associations, dEurope ou des Etats-Unis, par exemple. LInitiative de Bamako est ne dans la capitale malienne en 1987 et a t adopte par un certain nombre dEtats entre 1987 et 1990. Son but est daider les services de sant africains avoir une base financire plus stable en faisant en sorte que la population participe aux cots des mdicaments. En contrepartie, lInitiative prvoit la participation de la population ladministration et lutilisation des recettes de la vente de mdicaments.
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Un gurisseur traditionnel dans sa case au village (Tanzanie)
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Hypothses de participation communautaire
Malheureusement,lexprience montre,plus particulirement en ce qui concerne les finances, quil est trs difficile dappliquer un systme de cogestion efficace et durable.Les raisons en incombent ladministration publique et aux collectivits.
5.
Hypothses de participation communautaire
La participation communautaire a toujours t considre comme un facteur extrmement important de dveloppement au sens le plus large, mais elle a rarement t efficace. On sest peu efforc de trouver les vritables raisons de cet tat de fait car il sagit dun phnomne social complexe. Les ressources humaines et les conditions institutionnelles de cogestion oprationnelle varient normment dun pays lautre. Dans certains pays, les ONG sont puissantes et politiquement actives et elles nont pratiquement pas besoin de soutien et de conseils externes alors que dans dautres, les organisations dentraide et les initiatives de cogestion sont trs peu nombreuses. La participation communautaire et les organisations dentraide sont limites,dans ce cas,par le manque de capacit mettre le concept en uvre, aussi bien de la part des collectivits que de celle du personnel des services de sant. Il est souvent ncessaire de sinvestir auprs de toutes les parties concernes sous la forme de formations et de soutien du processus de participation dmocratique. Cela prend du temps et est coteux et cest ce qui explique en grande partie les checs passs. Le concept de participation communautaire va donc bien au-del du secteur de la sant.Il suppose en effet un investissement dans le potentiel de dveloppement gnral des parties concernes (favorisant de la sorte une plus grande participation des organisations,des groupes et des particuliers en gnral) et dans le processus de prise de dcisions politiques. Pour aboutir, ce processus part du principe que les dcideurs nationaux ont la volont politique de russir.Les ressources ncessaires ne sont pas toujours disponibles ou ne sont pas toujours considres comme prioritaires par les dcideurs.Lassistance technique externe ne doit tre disponible que pendant une priode limite, voire par intermittence. La durabilit de lapproche dpend de la volont politique et de la cration et de lutilisation de lexpertise locale.
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Le risque de surexploitation des possibilits de la collectivit en termes de temps et de ressources constitue un autre point critique de la participation communautaire. Les administrations publiques et les organisations internationales de coopration pour le dveloppement comptent maintenant sur le principe dentraide ou sur la participation de la population locale dans pratiquement tous les secteurs concerns par le dveloppement : ducation, agriculture,entretien de linfrastructure,par exemple les routes,les canaux dirrigation, etc. La participation est pose comme une condition la coopration.Ainsi,les parties concernes peuvent se trouver confrontes tellement de tches dentraide en plus de leurs activits habituelles quelles ne peuvent plus esprer tenir leurs engagements.Dans chaque cas,il faut soigneusement tudier la situation concrte de la population avant de faire des demandes la collectivit locale et tenir compte de ses attentes. Lexprience prouve que les administrations publiques, les districts et les organisations internationales de coopration pour le dveloppement ne doivent appuyer que les approches pour lesquelles les conditions dune mise en uvre durable sont remplies. Au niveau local, cela suppose avant tout lexistence de personnes comptentes et la volont de la part de la collectivit de jouer un rle actif. Il faut ensuite que les conditions cadre existent. La faisabilit politique, les textes lgislatifs laborer et les ventuels investissements ncessaires avant ou pendant le processus prvu de participation communautaire doivent tre examins. Cet examen doit inclure une tude socio-conomique prliminaire et une clarification des options juridiques et des restrictions concernant la participation de la collectivit et des organisations dentraide, ainsi quune valuation des rglements existants. Ce nest que lorsque ces conditions cadre sont remplies par lEtat et que les ressources sont garanties pour un engagement long terme, ou que lorsque la volont politique de librer des fonds cette fin existe, quon peut consentir les efforts ncessaires ladoption des structures de cogestion. Il ny a rien de pire, pour le dveloppement long terme, quune population locale qui a t instrumentalise ou dont les attentes ont t dues,car cela mne la rsignation.
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9 . Services techniques et maintenance

par Hans Halbwachs & Oberlin Kisanga
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Contexte Concept Systme de maintenance Approvisionnement en nergie et en eau Gestion des transports Evacuation des dchets Cots et financement Gestion de la qualit
Les outils dans un atelier de maintenance hospitalire (Tanzanie)
251
9 Services techniques et maintenance
1.
Contexte
Ds 1987,lOMS dclarait70 que le retard technologique des soins de sant dans la plupart des pays en dveloppement tait tel quune intervention urgente tait ncessaire. Compte tenu de la valeur norme de linfrastructure et de lquipement, on considre maintenant que les cots de la technologie des soins de sant relvent des cots de dveloppement dont un fort pourcentage est gnralement support par des sources externes. Lvaluation des besoins technologiques a gnralement entran lachat de grosses quantits dquipements et de matriels modernes et en cas de pannes dquipements,on demandait de nouveaux appareils au lieu de faire rparer les quipements en panne par des techniciens locaux.De toute vidence,la maintenance na pas de tradition dans la plupart des pays africains. Mais quelques pays ont fait des progrs considrables quant au dveloppement dun souci de la maintenance. Comme dans bon nombre dentre eux les rformes majeures du secteur de la sant visent amliorer lefficacit des services, la ncessit de la maintenance et dune technologie approprie (dont cette efficacit dpend) sest impose. Certains pays ont cr des units de maintenance au sein de leur ministre de la Sant et ont adopt des programmes nationaux de maintenance (par exemple le Malawi,le Cameroun, le Burkina Faso, la Guine). Dans les documents,y compris les documents directifs,lOMS et dautres institutions spcialises utilisent les termes Healthcare Technology Management HTM (gestion de la technologie des soins sanitaires) et Physical Assets Management PAM (gestion des biens corporels) dans un sens plus fondamental et stratgique. Nous utiliserons PAM pour dcrire les activits au niveau national.Au niveau du district, nous prfrons utiliser lexpression Services techniques et maintenance afin de souligner les aspects plus oprationnels de cette question.
70
Dans Global Action Plan on Management, Maintenance and Repair of Healthcare Equipment , OMS, 1987
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Concept
2. Concept Objectifs Dans le secteur de la sant, les services techniques et la maintenance sont des services de soutien qui visent assurer la disponibilit continue dquipements lis aux soins mdicaux, lapprovisionnement en nergie, lvacuation des dchets, aux transports et linfrastructure gnrale. De nombreux pays ngligent de prendre les services techniques et la maintenance en considration dans leurs travaux de planification. Mais les ressources de plus en plus rduites et les rformes en cours font que la maintenance est de plus en plus reconnue comme un facteur important de rationalisation des services de soins de sant. Approche mthodologique Les services techniques et la maintenance ne sont pas de nature purement technique. On les considre plutt comme des services de gestion qui constituent un systme de soutien englobant tous
Le PAM (Gestion des biens matriels) au Malawi Le Physical Assets Management (PAM) est un programme national qui cre des systmes et des structures de gestion et de maintenance des biens corporels tous les niveaux du secteur de la sant. Lunit de planification et de coordination fait partie intgrante du ministre de la Sant. Un logiciel de planification et de gestion des inventaires a t dvelopp. Des lignes directrices pour la cration dateliers de maintenance au niveau du district sont disponibles. Les systmes de maintenance des districts bnficient dune assistance technique condition quun technicien qualifi soit disponible et quand lquipe-cadre du district prouve son intrt pour la maintenance. En 2002, dans onze districts sur vingt-sept, lhpital de district disposait dun atelier de maintenance. Dans neuf autres districts, la cration dateliers est prvue et le financement est assur par les bailleurs de fonds.
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les niveaux oprationnels du systme de soins de sant. Cela suppose : la prise en considration de la maintenance dans la planification et la communication dinformations tous les niveaux oprationnels, la participation de tous les agents de sant tous les niveaux oprationnels, la cohrence entre le niveau primaire et les niveaux de rfrence, la prise en charge des cots et lexistence dun contrle financier, la supervision comprise comme un appui-conseil, la recherche oprationnelle. Au niveau national, il faut prparer une politique et laborer des concepts de gestion des biens corporels (PAM), ainsi que des lignes directrices oprationnelles pour les services techniques tous les niveaux du systme de sant. Le dveloppement de la maintenance ainsi que la formation des dcideurs et du personnel technique doivent tre organiss et budgtiss. Au niveau rgional,71 il faut crer un atelier rpondant des normes techniques leves.Le rle de cet atelier est deffectuer les rparations les plus complexes ou dautres tches oprationnelles dans tous les districts. Au niveau du district, des ateliers plus modestes, rattachs aux hpitaux de district, assurent les services de maintenance et les services techniques de base.La planification et la budgtisation des activits techniques dans le district entier ne doivent oublier aucun domaine et prendre en considration comme principales composantes : lapprovisionnement en nergie et en eau, la maintenance prventive des infrastructures (btiments, quipements, installations), la gestion des transports, la gestion des dchets.
71
Dans certains pays, il existe le niveau de la zone (suprargional) qui regroupe plusieurs rgions.
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Systme de maintenance
Participation du secteur priv La politique mixte public/priv, qui a prouv quelle prsentait de gros avantages dans les services curatifs, peut galement tre adopte dans le domaine de la maintenance technique. Dans de nombreux pays africains, des organismes bnvoles ou des fournisseurs commerciaux ont cr des services techniques et de maintenance fiables qui, dans certains cas, viennent renforcer les services publics. Lexprience montre que l o les ressources sont limites [Halbwachs 2000], une rpartition bien quilibre entre services de maintenance et de rparation internes et privs donne des rsultats satisfaisants aussi bien sur le plan technique que sur le plan financier. Dans les tablissements publics comme dans les tablissements privs, il est ncessaire de disposer de services internes pour faire face aux besoins simples, frquents et quotidiens. La sous-traitance est donc indique pour les services moins frquents ou plus complexes.
3.
Aspects gnraux de la mise en uvre La maintenance ne peut tre perue comme une activit isole ;il faut au contraire lintgrer et lorganiser dans le systme national de prestations sanitaires. Le niveau central reste responsable de la dfinition de la politique gnrale, dicte les grandes lignes directrices,coordonne les activits et surveille la qualit.Certaines activits sont dcentralises au niveau rgional ou transfres aux districts. Cest pourquoi les ateliers des services techniques et de maintenance du secteur de la sant sont mieux situs dans les tablissements sanitaires de district ou de rgion quattachs au Ministre. Au niveau du district, la maintenance et les rparations doivent tre intgres la gestion.Toute insuffisance au niveau de la gestion du personnel, de la gestion financire ou de la gestion logistique a automatiquement une incidence sur les activits de maintenance et de rparation, car ces dernires sont troitement lies aux diffrents domaines de la gestion. Cela vaut galement pour la gestion des hpitaux et pour le niveau rgional.
255
Les tapes de base concernant la mise en uvre dun systme de maintenance sont les suivantes : laboration du concept et dfinition des rles aux diffrents niveaux, identification et recrutement des ressources humaines de maintenance (techniciens ou agents de sant spcialement forms) tous les niveaux, dans le cadre du systme existant, cration dateliers primaires dans les hpitaux de district et dateliers secondaires au niveau provincial/rgional, cration dun systme informatique de maintenance fonctionnel dans le cadre du systme informatique de gestion de la sant. Maintenance corrective et prventive La rparation de lquipement mdical et non-mdical ainsi que des infrastructures et des moyens de transport sont considrs comme maintenance corrective. Mais la maintenance ne se limite pas aux travaux de rparation. Elle joue un rle important dans la rduction des pannes imprvues et des cots de rparation quelles entranent. Ces travaux prventifs constituent ce quon appelle la maintenance prventive systmatique (MPS). Les principaux lments du concept de MPS sont : les contrles priodiques (y compris les tests de scurit), la maintenance priodique (y compris ltalonnage), lanalyse des donnes de maintenance permettant de ragir de manire approprie face des situations indsirables. Les activits de contrle et de maintenance sont excutes selon un calendrier fixe,sur la base de listes de contrles et de procdures spcifiques. Les contrles sont censs dterminer si ltat actuel dune fonction technique diffre ou non de ltat prvu. La MPS a pour objectif dempcher lusure et les pannes prmatures (par exemple,en veillant la propret et au bon talonnage du matriel thrapeutique, la prsence de joints tanches, etc.). Elle permet par consquent de rduire considrablement les cots de rparation. Une des grandes priorits de la maintenance est de garantir la scurit du matriel,en particulier la scurit lectrique. Ces activits visent identifier toute anomalie dun type donn de matriel. Si, par exemple, le groupe lectrogne (de secours) tombe frquemment en panne, cela peut tre d une erreur
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rcurrente de loprateur et il suffit, pour rsoudre le problme, dattirer lattention de la personne concerne sur le problme et de modifier les consignes dutilisation en consquence. A ces mesures doit venir sajouter une formation approprie des utilisateurs72 lutilisation du matriel mdical. Les utilisateurs doivent effectivement apprendre connatre les fonctions de base de ces quipements et sen servir correctement. Cela permet dune part dviter les pannes dues des erreurs de manipulation, et dautre part, de garder les quipements en bon tat. Dans ce dernier cas, il sagit essentiellement dassurer une maintenance mineure et des activits de nettoyage. Toutefois, les barrires sociales empchent souvent le personnel mdical de nettoyer luimme le matriel quil utilise. Dans ce cas, il peut tre souhaitable de prvoir du personnel de nettoyage ayant reu le surcrot de formation ncessaire.
Maintenance ou btiments neufs ? La maintenance est de plus en plus reconnue comme une tche importante, au mme titre que la construction de btiments neufs. Toutefois, en pratique, lallocation des fonds ne correspond pas encore cette tendance. Au niveau central comme au niveau du district, les budgets pour la construction sont considrables, mais la maintenance bnficie toujours dun soutien trs limit. En Afrique, des pratiques rcentes indiquent un changement de la politique de sant concernant la maintenance : les dpartements de construction demandent sur une base contractuelle des entreprises prives locales de rparer et de rnover les vieux btiments. En plus, on demande aux bailleurs de fonds de complter ou de remplacer lquipement.
En tant que systme ax sur la prvention, la MPS doit en principe contribuer ramener les rparations un niveau dintervention la porte des techniciens internes et des gens de mtier.
72
Guide de formation selon Halbwachs et Wehrlein, 1993
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Enqute initiale et inventaire Il est indispensable deffectuer une valuation systmatique du niveau de dveloppement du secteur de la maintenance avant de prvoir la mise en place dun nouveau systme de maintenance. Pour cela,on peut utiliser les Protocols for the Appraisal of Physical Assets Management in Health Services in Developing Economies (protocoles dvaluation de la gestion des biens corporels dans les services de sant des pays en dveloppement) PAD 73. Cette mthode comprend des listes de contrle standardises, accompagnes de formules dvaluation dfinissant la qualit des diffrents lments examiner.Elle comprend galement des lignes directrices facilitant linterprtation des rsultats. Toutefois, la mthode PAD ne peut pas remplacer un inventaire systmatique. Il est absolument indispensable de disposer de donnes sur les inventaires des biens corporels pour planifier lorganisation de la maintenance et, bien sr, pour planifier la gestion financire. Les documents doivent prciser lanne de fabrication,lanne dachat, le numro de srie et ltat de fonctionnement des quipements. Ces donnes doivent tre actualises intervalles rguliers et vrifies lors des visites de contrle. La maintenance dans lhpital de district Dune manire gnrale,latelier de maintenance du district doit tre situ dans lhpital de district ou proximit, dans la mesure o cest dans cet tablissement que les besoins de maintenance sont les plus grands.Cet atelier doit assurer la maintenance de tous les tablissements de sant du district et il doit disposer de lquipement ncessaire pour effectuer les contrles et les travaux de maintenance systmatiques, ainsi que des rparations simples, dans plusieurs secteurs. Lquipement de latelier machines de base, outillage manuel et stock lmentaire de consommables dune valeur denviron 10 000 USD74 doit permettre deffectuer : des travaux dlectricit, des travaux mcaniques (y compris de plomberie), des travaux de soudage,
73 74
Halbwachs, 1996 Selon Halbwachs/Issakov, 1994
258
Atelier de maintenance dans le district de Kissidougou (Guine) Les objectifs suivants ont t dfinis : maintenir la valeur des investissements effectus dans le district, assurer la continuit des services fournis, rduire le nombre de pannes grce un entretien prventif. Les tches et responsabilits de latelier incluent : le contrle et lentretien dappareils simples, les rparations simples (maonnerie, lectricit, peinture, par exemple), la formation des oprateurs, la rception des quipements neufs, le suivi des entrepreneurs, la mise en place dinstallations appropries pour lapprovisionnement en eau et lvacuation des dchets solides.
Evolution organisationnelle : Aprs 1992, une approche commerciale a t adopte de manire impliquer un plus grand nombre de ressources locales (main-duvre et entrepreneurs privs, par exemple). Un fonds renouvelable (don initial de la GTZ) et un systme de tarification ont t mis en place. Certains services de base ont t sous-traits des techniciens / mcaniciens au niveau des centres de sant. Cette solution sest rvle moins coteuse et plus durable. Le nombre de demandes dassistance qui ont pu tre satisfaites est pass de 170 en 1992 690 en 1996. 83% de ces demandes provenaient du secteur public de la sant et 17% du secteur priv.
des travaux dlectronique,y compris sur lquipement mdical, des travaux de grosse menuiserie, des travaux mineurs de peinture et de maonnerie.
Les travaux de maintenance et de rparation automobiles peuvent aussi faire partie des tches effectuer, mais seulement si le secteur priv noffre pas de services de qualit suffisante. Etant donn quau niveau du district (et encore davantage au niveau rgional) un atelier doit servir les tablissements de sant
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de niveau infrieur tout autant que les hpitaux, il faut galement prvoir les possibilits de transport. Cela ne veut pas dire quil est ncessaire dacqurir un vhicule rserv aux travaux de maintenance.Normalement,une bonne gestion du parc automobile disponible et lutilisation des transports publics devraient suffire aux besoins de dplacement des techniciens. Lide dateliers mobiles ne peut pas tre recommande en raison de limportance des cots subsquents, comme le montrent de nombreuses tudes de faisabilit et tudes de projets (par la GTZ, notamment). La maintenance dans les centres de sant et les dispensaires Latelier situ dans lhpital de district,et son technicien en chef, doivent organiser les activits techniques des services de sant dans
La maintenance des services de sant doit traiter aussi les canalisations locales et les sources deau de la commune (Mali)
260
lensemble du district. Un programme de maintenance systmatique doit tre prpar et adapt aux besoins et la situation particulire de chaque service. En plus des travaux de rparation rcurrents, ce programme prvoit des contrles rguliers (similaires aux contrles des services mdicaux), la participation et la coordination de spcialistes locaux, ainsi que loffre dinformations et de formations appropries. Le personnel du centre de sant joue un rle actif et important au sein de ce systme car il doit aider entretenir les quipements et doit galement effectuer des rparations mineures. Dans la mesure du possible, un membre du personnel par unit doit tre nomm agent de maintenance et doit suivre une formation en consquence (le personnel auxiliaire convient souvent pour assumer ces tches). Il importe ici de faire preuve de beaucoup de tact et de mnager les susceptibilits du personnel75. Les contrles rguliers doivent tre utiliss pour apporter une aide soutenue aux agents de maintenance. Pour le personnel des centres de sant et des dispensaires, les principales activits de maintenance comprennent : la maintenance prventive, y compris : le contrle rgulier, la bonne utilisation, le bon stockage et le nettoyage/lentretien rgulier ; les rparations mineures ; la communication dinformations au niveau de maintenance suivant. A ce niveau,les travaux dentretien ou de rparation portent sur : les btiments (toitures, portes, fentres, etc.), le mobilier, lclairage et llectricit, lapprovisionnement en eau, la rfrigration, les appareils de laboratoire, la strilisation.
75
Trs souvent, les membres du personnel de sant tirent profit des contrats de rparation en traitant avec des artisans quils connaissent. Dans ce cas, ils peuvent considrer dun mauvais il les agents de maintenance nouvellement recruts qui constituent pour eux une forme de concurrence.
261
Possibilits de maintenance externes Les entreprises prives sont dimportants partenaires des services de sant. Les prestations quelles offrent peuvent comprendre la vente de consommables (produits chimiques et pices de rechange, par exemple), les rparations difficiles, le conseil et la formation. Dans certaines circonstances, latelier peut galement tre gr par des services privs. Des travaux peuvent tre sous-traits des artisans (plombiers, lectriciens, menuisiers, etc.) ou des entreprises spcialises (tournage, bobinage moteur, etc.). Il est rarement rentable de confier des entreprises prives la maintenance prventive (contrle, entretien) sous forme de visites rgulires. Les cots de dplacement sont exorbitants dans la plupart des cas. Une approche contractuelle ne serait rentable que si le personnel de lentreprise prive tait bas dans ltablissement de sant en question. Dans le district, les travaux de maintenance sont souvent effectus par dautres institutions publiques ou prives. Il faut tudier la possibilit de cooprer avec dautres tablissements techniques, par exemple avec les ateliers lis aux ministres de lagriculture, des transports, de lapprovisionnement en eau ou de lnergie, mais galement avec des ateliers de formation professionnelle et les hpitaux confessionnels. En particulier dans les pays anglophones, un seul ministre, par exemple le Ministre des Travaux, joue souvent un rle de mdiation intersectorielle dans ce contexte. Personnel de maintenance Chaque district doit disposer dau moins un technicien de maintenance qualifi ayant suivi sur deux ans (ou mieux, sur trois) un cours de gnie hospitalier reconnu lchelle nationale,du type de ceux qui sont offerts Djourbel, au Sngal ou Mombassa, au Kenya (trois ans dans les deux cas) 76. Ce technicien doit tre en mesure de rsoudre tout lventail des problmes techniques gnralement rencontrs dans les hpitaux
76
Ces deux institutions offrent de plus en plus souvent des cours court terme qui peuvent tre associs de faon modulaire.
262
Approvisionnement en nergie et en eau
de district. Seules les rparations plus complexes ncessitent du personnel spcialis, venant par exemple du secteur priv. Outre ces travaux systmatiques, le technicien dhpital doit : effectuer des valuations compltes des besoins de maintenance dans tous les tablissements de sant du district et intgrer les donnes ainsi obtenues dans le plan de sant de lhpital et du district ; en collaboration avec lquipe-cadre du district sanitaire, prparer un calendrier de travaux rguliers comprenant la supervision de tous les tablissements contrler et la MPS ; prparer des fiches de maintenance et les tenir jour, en indiquant les pices de rechange ncessaires et les pices de rechange utilises, les moyens mis en uvre pour les travaux et les rsultats obtenus, les ruptures de stocks des quipements et ce qui les a provoques ; classer et stocker les quipements/pices de rechange en fonction de leur importance pour les activits cliniques, par exemple : a) installations dutilit gnrale : strilisation, alimentation lectrique (y compris les groupes lectrognes),eau,blanchisserie, rfrigration, cuisines, appareils gnrateurs de vapeur et de chaleur ; b) quipement mdical : quipement chirurgical, seringues, anesthsiques, quipements et matriel de laboratoire, ultrasons, rayons X. Hormis les techniciens, les utilisateurs des quipements sont galement concerns par la maintenance puisquils sont la source principale des pannes techniques. Ils doivent donc recevoir des indications sur la bonne faon dutiliser les quipements et connatre les rgles lmentaires de la maintenance de base.
4.
Approvisionnement en nergie et en eau
Lapprovisionnement des tablissements de sant en nergie est primordial,en particulier dans les rgions o linfrastructure est peu dveloppe. Le manque de maintenance est lorigine du manque de fiabilit des installations lectriques et des consommations excessives dnergie par certains quipements. Toutefois, elles
263
Deux containers qui collectent la fois leau de pluie et leau municipale (Tanzanie)
seules, les solutions techniques ne suffisent pas ; il faut disposer de fonds durables et assurer une bonne gestion des ressources en nergie [Kempe et al 1996]. Parmi les aspects prendre en considration, citons : la conception des btiments et des quipements, lutilisation de plusieurs sources dnergie,y compris les nergies renouvelables, lconomie dnergie, le contrle des sources dnergie et des cots. Lutilisation de lnergie photovoltaque (PV) dpend essentiellement des conditions locales et ne peut entrer que dans le cadre dune stratgie globale dapprovisionnement en nergie. Cette forme dnergie est une priorit mais nest pas la solution idale lorsque lachat et le remplacement des piles sont coteux et ne peuvent tre assurs.
264
Gestion des transports
La rfrigration La rfrigration consomme beaucoup dnergie. Les appareils nergie photovoltaque sont chers lachat et lentretien. Souvent, une simple visite au bar le plus proche vendant des boissons rfrigres vous donnera une ide de la technologie qui peut tre matrise localement !
Dans de nombreux pays faibles revenus, lapprovisionnement des tablissements en eau pose lui seul un problme, sans parler de la suffisance de cet approvisionnement et de sa fiabilit. Nanmoins, lapproche multisectorielle des SSP (soins de sant primaires) a amlior la disponibilit de lapprovisionnement en eau grce une diversification des sources (collecte des eaux de pluie, approvisionnement par canalisations, eau de puits et de source). Lapprovisionnement en eau tant essentiel pour des raisons dhygine et de promotion de la sant, les autorits de district doivent insister pour que de leau propre soit disponible dans tous les tablissements de sant. Pour la mme raison, il faut disposer de services techniques au niveau du captage de leau, de sa distribution et de sa conservation, aussi bien en amont de ltablissement qu lintrieur de ce dernier. Des quipes de maintenance internes du secteur public et du secteur priv (techniciens de leau et plombiers) assurent lcoulement fonctionnel de leau dans les tablissements de sant et rparent les pannes du rseau dalimentation en eau et des quipements dbullition et de strilisation.
5.
Gestion des transports
En gnral, ce sont les ministres qui sont responsables de la gestion des moyens de transports. Dans la plupart des pays, un dpartement spcialis au niveau central coordonne la mise en place de ce programme.Mais ce sont les autorits locales au niveau de district qui doivent assurer la disponibilit des vhicules dont les quipes de sant ont besoin pour leurs activits. Si un atelier public dune qualit acceptable nest pas disponible, il faut identifier des ateliers privs pour la rparation et la
265
maintenance des vhicules. De toute facon, les chauffeurs doivent assurer la maintenance de base des vhicules, alors que les rparations plus complexes doivent tre confies des soustraitants.
6.
Evacuation des dchets
Dans les hpitaux ruraux des pays en dveloppement, lvacuation des dchets pose gnralement de gros problmes. Il existe toutefois des solutions acceptables et viables sur le plan financier, hyginique et cologique. La gestion essentielle des dchets peut comprendre : le recyclage, lvitement, la minimisation ( stratgie REM), des dcharges spcialement conues pour le milieu hospitalier [Halbwachs 1994], lincinration : des incinrateurs bien conus produisent des tempratures suffisamment leves pour liminer jusquaux produits demi-secs. Lquipe de maintenance doit prvoir une construction approprie tenant compte des flux entrants et des rejets et vitant toute pollution de lenvironnement. La gestion des dchets doit non seulement entrer dans le cadre du concept de gestion de la sant au niveau du district, mais elle doit galement tre pratique tous les niveaux de prestation des services de sant. Dans les zones urbaines, les tablissements de sant du niveau tertiaire sont dans une situation plus dlicate cause de la quantit des dchets produits et du voisinage de zones dhabitation urbaines. Les concepts dvacuation doivent tre tudis de manire proposer des solutions sur mesure et doivent tenir compte des ressources communautaires et commerciales [Jantsch/Vest 1999].
266
Evacuation des dchets
Un incinrateur moderne derrire la fosse aux ordures traditionnelle dans un hpital de district (Tanzanie)
267
7.
Cots et financement
Lors de la prparation du plan de sant du district,on peut utiliser la formule suivante pour dterminer les dpenses approximatives annuelles de maintenance77 : 1 2 % pour les btiments78, 3 % pour les services des btiments (services publics), 5 % pour les quipements mdicaux. Toutefois,dans la pratique,il est trs peu probable que ces cots puissent tre couverts.En Afrique,la plupart des systmes de sant publique affectent nettement moins de 1 % par an la maintenance. Autant que possible, les cots des techniciens de latelier de district et des quipements dune dure de vie moyenne ou longue (au moins un an) devraient tre financs par les fonds publics.Une partie des revenus fournis par le paiement des consultations devrait contribuer couvrir les couts rcurrents de latelier. En plus, les
Tableau 1 : Estimation des conomies ralises grce une bonne maintenance. Malgr des dpenses annuelles de 30 000 USD consacres la maintenance, les conomies peuvent atteindre 32 500 USD dans les conditions ci-dessous :
Btiments Cots de remplacement Cots annuels de la maintenance (btiments 1%, quipements 5%) Augmentation de lesprance de vie (due la maintenance) Economies brutes annuelles (pour un facteur daugmentation de lesprance de vie gal 2) Economies nettes (aprs soustraction des dpenses consacres la maintenance) 500 000 $ 5 000 $ de 30 40 ans 2,5 %
Equipements 500 000 $ 25 000 $ de 5 10 ans 10%
Total 100 000 $ 30 000 $
62 500 $
1,5 %
5%
32 500 $
77
78
Seule une documentation consciencieuse de tous les facteurs de cots permet de dterminer le montant exact des dpenses courantes des units de maintenance et de rparation. Il sagit destimations bases sur la valeur dacquisition couvrant le personnel, les matriaux, les moyens de transport et lamortissement de latelier.
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communauts pourraient contribuer la maintenance de leurs services de sant en mettant disposition la main-duvre pour le nettoyage, des rparations simples et lvacuation des dchets. Dans certains cas, il est possible de gnrer des revenus supplmentaires en offrant aux clients dautres services que les services de sant proprement dits. De telles possibilits, si elles se prsentent, doivent tre soigneusement tudies et encourages. Le personnel de latelier devrait bnficier de tous ces services supplmentaires ( motivation ). Une maintenance correctement effectue prolonge lesprance de vie des biens corporels des services de sant et rduit la ncessit de les remplacer. On peut maintenant mesurer les avantages financiers obtenus par une bonne maintenance. Les rsultats indiquent quelle permet de raliser des conomies apprciables.
8.
Les services techniques et de maintenance,dans la mesure o ils font partie intgrante du systme de sant du district, sont inclus dans les activits de gestion de la qualit, comme indiqu dans le chapitre 2 Planification et gestion .
Tableau 2 : Indicateurs utiliss pour les activits de maintenance
Indicateurs des interventions

Nombre et composition du personnel Productivit (% du temps de travail utilis
Indicateurs de limpact
Temps dinactivit moyen (dun
quipement) par an (fluctuation du pour des activits en maintenance) personnel prendre en considration) Conformit avec les temps dintervention Temps dutilisation de lquipement par standardiss an (les fluctuations de la frquentation Rapport entre travaux correctifs et travaux par les patients et les fluctuations du prventifs personnel doivent tre suivies) Utilisation conforme des formulaires et Satisfaction des clients (concernant le application des procdures de maintenance rendement de la maintenance) en utilistandardises sant, par exemple, les dlais Disponibilit des outils et de pices de dintervention rechange
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Tableau 3 : Exemple de fiche de travail utiliser dans le cadre du systme dinformation sur la maintenance
Fiche de Travail Hpital : Demande N : Service/Section : Equipement : Accessoires : Panne dclare : Reu de : Remis : Date/heure : Date/heure : Rapport du technicien Dbut des travaux (date/heure) Temps pass (jours, heures) Travaux reports pour la raison suivante : Fin des travaux (date/heure) Dlai dintervention (jours, heures) Sign. : Sign. : N dinventaire : Date/Heure :
Diagnostic/Action :
Type de service Mesures : Matriel utilis :
rvision gnrale courant description tension
MPS isolement
rparation pression cot
quantit
Cause de la panne :
usure contamination (eau, huile, etc.) encrassement autres ( prciser)
tension instable du courant erreur dutilisation, de manipulation installation dfectueuse
Nom du technicien
Signature
Certifi par
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Des indicateurs spcifiques sont utiliss pour le contrle et lvaluation. Ils doivent faire partie des listes de contrle (lorsquelles existent) utilises par lquipe-cadre du district pour la supervision. Le choix des indicateurs et la prparation des listes doivent permettre que, mme en labsence dun technicien de maintenance,les activits de maintenance puissent tre contrles. Si un technicien de maintenance est employ, il faut tenir compte de celui-ci dans les calendriers de supervision de lquipe-cadre pour viter les problmes de double emploi et rendre la supervision plus efficiente. Les indicateurs de processus ne dcrivent que la manire dont les activits sont effectues et dans quelles circonstances. Ils nindiquent que de manire indirecte le fonctionnement rel de la maintenance.Par contre,les indicateurs deffet ou dimpact doivent tre en relation claire et directe avec lintervention quils sont censs mesurer. Compte tenu des facteurs multiples ayant une influence sur le rsultat (en anglais : confounding factors), il est difficile didentifier des indicateurs appropris (voir tableau 2). Parmi les exigences minimales concernant tout systme dinformation sur la maintenance,systme qui doit tre intgr dans le SIGS existant,citons linventaire,la fiche de travail (voir exemple ci-dessous), lhistorique des quipements et une liste de contrle pour la maintenance prventive.
Sources dinformations complmentaires Arges, G.S. (1998) Estimated useful lives of depreciable hospital assets ; AHA, Chicago Halbwachs, H. (1989) Planned maintenance the key in Round Table ; Forum mondial de la sant 10, Genve Halbwachs, H. (1994) Solid waste disposal in district health facilities ; Forum mondial de la sant, OMS, Genve Halbwachs, H. (1996) Protocols for the appraisal of physical assets management in health services in developing economies ; Division Sant, Population, Nutrition de la GTZ, Eschborn Halbwachs, H.(1998) The technical and financial impact of systematic maintenance and repair services within health systems in developing economies ; Prsentation loccasion de la 15e confrence internationale de la FIIH, Edimbourg
271
Halbwachs, H., Issakov, A. (Eds) (1994) Essential equipment for district health facilities in developing countries ; Division Sant, Population, Nutrition de la GTZ, Eschborn Halbwachs, H., Werlein, R. (1993) Formation des personnels de sant lutilisation dquipements mdicaux (galement disponible en anglais et en espagnol) ;Division Sant,Population, Nutrition de la GTZ, Eschborn Jantsch, F., Vest, H. (1999) Management of solid and liquid waste at small healthcare facilities in developing countries ; Division Environnement, Eau, Energie, Transport de la GTZ, Eschborn Kempe, L., Riha, S., Halbwachs, H. (1996) Energy supply for health care facilities in developing countries ;Division Sant,Population, Nutrition de la GTZ, Eschborn Kcher, D.,Halbwachs,H.+ Schmitt,R.(Eds) (1994) La maintenance dans les systmes de sant maintenance for health systems (bilingue) ; Rapport sur un atelier de la GTZ organis en septembre 1993 Dakar/Sngal, Eschborn Ministry of Health Tanzania (2002) National health care technology guidelines Prss,A.,Townend,W.K.(1998) Management of wastes from healthcare activities ; OMS, Genve Riha, J., Mangenot, L., Halbwachs, H., Attmen, G. (1998) Reflections on the economy of maintenance ;Presentation at the summit conference of the African Federation for Technology in Health Care, Harare
272
10. Prparation la lutte contre les catastrophes

par Alois Doerlemann & Michael Marx
1. 2. 3. 4. 5.
Contexte et stratgies Concepts et organisation Epidmies Catastrophes naturelles Rfugis
Des rfugis retournant en RD du Congo (N.Hunt, Universit de Michigan, FAO, 1998)
273
10 Prparation la lutte contre les catastrophes
1.
Contexte et stratgies
Introduction Pendant toute son histoire,le peuple africain a t frapp par des catastrophes naturelles et des pidmies.Traditionnellement, il les acceptait comme des coups du sort contre lesquels il ny avait pas de moyens efficaces de se protger.Par ailleurs,il a toujours connu des catastrophes dues laction de lhomme, en particulier des conflits violents laissant derrire eux des blesss et des morts en grands nombres, des pays dvasts, avec des dplacements de populations et des pnuries de vivres. Toutes ces catastrophes entrent dans le cadre de ce quon appelle des situations durgence complexes. Lexplosion dmographique et des conditions politiques, conomiques et sociales dfavorables,en particulier aprs la fin de la guerre froide, ont t responsables dune augmentation spectaculaire du nombre de situations durgence complexes dans les pays faible revenu. Les maladies infectieuses se propagent comme des feux de brousse lorsquun grand nombre de personnes vivent ltroit. Lorsque de violents conflits clatent, les pays voisins se trouvent confronts dimportantes migrations de rfugis. Ladministration publique et les systmes de sant approchent de plus en plus du point de rupture car ils disposent gnralement de ressources trs limites, dautant plus que le matriel est souvent vol ou dtruit. Dans de telles situations, la majorit de la population na aucun accs aux soins curatifs ou prventifs. Les programmes de sant publique (par exemple les Programmes largis de vaccination PEV) sont interrompus et dans certains cas,les professionnels de la sant fuient leur pays ou abandonnent leur lieu de travail. Les programmes de secours mis sur pied ds que la situation durgence est connue interviennent le plus souvent paralllement aux systmes locaux et ce nest souvent quau bout dun certain temps quils prennent conscience des mesures durgence indispensables. La crise des rfugis rwandais, en 1994, et la longue crise quont connue le Liberia,la Sierra Leone et la Guine dans les annes 1990 sont deffroyables exemples rcents de ces situations douloureuses. Elles ont mis en vidence le manque defficacit des programmes
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de secours et ont montr quel point il tait important de coordonner les efforts avec ceux des services de sant locaux.79 Entre temps, les programmes de secours se sont amliors et peuvent dsormais sappuyer sur des lignes directrices et des normes prcises.Toutefois,ils ne sont pas toujours mis en pratique et il importe dexaminer un large ventail de questions concernant, par exemple, la faon dobtenir les ressources ncessaires, de coordonner efficacement les efforts avec ceux des systmes de sant locaux et damliorer leur durabilit. Lorsque des situations durgence complexes se prsentent, les administrations publiques doivent naturellement prendre des mesures efficaces, y compris au niveau des services de sant publique et des services cliniques essentiels, pour rduire au minimum la souffrance des victimes.Mais lexprience montre que, dans les situations critiques, ladministration centrale na pas les comptences ncessaires pour organiser les activits les plus importantes et les coordonner. Comme par ailleurs les organismes parapublics agissent de manire indpendante,le niveau defficacit des programmes daide nationaux et internationaux est faible. Les organisations internationales et les dcideurs constatent aujourdhui quel point il est dterminant de faire participer la population locale et les systmes de sant de district concerns la mise en uvre de mesures systmatiques visant faire face la catastrophe.80 Stratgies Au cours de la dernire dcennie, nous nous sommes trouvs confronts des situations durgence de plus en plus complexes, caractrises par des problmes majeurs de sant publique (malnutrition,forte morbidit des maladies transmissibles,blessures
79
80
La coordination de ces programmes de secours tait trs difficile, compte tenu de la multitude des organismes de secours concerns, chacun avec ses propres normes, priorits et approches. Aprs la crise du Rwanda, en 1994, diverses missions dvaluation (1996) ont estim que les stratgies et les outils dintervention mis en uvre par les organismes internationaux daide humanitaire taient compltement inadapts. Les principales critiques montraient du doigt le manque de coordination, de cohrence stratgique et de prparation la lutte contre les catastrophes, la mauvaise qualit des soins de sant donns, la responsabilisation insuffisante des organismes, le manque de scurit dans les camps et la rponse insuffisante aux besoins des populations htes dplaces. Toutefois, tout le monde est daccord pour reconnatre que le monde navait jamais connu une crise aussi importante que celle du Rwanda.
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par mines terrestres ou par armes feu, violence interpersonnelle et troubles psychologiques). Les pays et leurs systmes de sant doivent tre en mesure de hirarchiser et de coordonner ces interventions sanitaires rapidement et efficacement pour rduire au minimum la souffrance des victimes. Cela concerne les interventions de sant publique et les services cliniques essentiels. Les lignes directrices concernant la prparation la lutte contre les catastrophes au niveau du district doivent tre dfinies et rgulirement mises jour.
Comment la recherche des systmes de sant peut-elle amliorer la lutte contre les catastrophes ? La recherche oprationnelle est un moyen important de dfinir les normes applicables aux programmes intgrs de secours et les moyens dont ils disposent dans les situations durgence complexes. Facteurs essentiels : connatre et comprendre le systme de sant local, avec ses possibilits et ses contraintes, ainsi que les interlocuteurs et les acteurs concerns ; exiger une approche interdisciplinaire ; travailler sur le programme des communauts concernes et en troite coopration avec elles ; se familiariser avec le processus dcisionnel et le cadre institutionnel tablissant un lien entre chercheurs et parties concernes. Cela vaut non seulement pour laide humanitaire dans les situations instables, mais galement dans les situations stables. Les chercheurs ont ainsi la possibilit de combler le foss entre linstitutionnel et le conceptuel.
Dans les situations durgence complexes,il faut,ds que possible, dfinir les responsabilits et identifier les personnes qui seront responsables devant les populations affectes et devant la communaut internationale qui apporte son soutien. Il importe ensuite de nommer les quipes spciales responsables de la gestion de la catastrophe. Il faut enfin dfinir les interventions prioritaires et les communiquer sans dlai aux personnes responsables. De nombreux organismes internationaux ont propos un processus de dfinition des priorits dintervention dans les
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situations durgence complexes.81 Le Projet Sphre , initiative laquelle participent de nombreuses ONG et la Fdration internationale de la Croix-Rouge, a dfini de manire cooprative des normes minimales pour cinq domaines techniques prioritaires : eau et assainissement nutrition hbergement sant scurit. Pour tre efficace, un programme daide durgence82 doit donc tre multisectoriel. Toutefois, ces normes sont de plus en plus souvent remises en question. Nous devons galement nous demander dans quelle mesure des normes techniques peuvent rellement tre appliques des situations durgence. Les programmes de secours doivent tre extrmement souples pour pouvoir rpondre la nature complexe de la catastrophe. Il faut donc effectuer des travaux de recherche oprationnelle portant sur les mcanismes dadaptation dun district.Ces travaux doivent aussi tudier la faon dont un district peu acqurir plus de souplesse et, ainsi,mieux faire face aux situations durgence complexes.Nous ne devons pas uniquement nous en remettre aux expriences du pass, mais effectuer une recherche oprationnelle parallle tourne vers le futur. De toute vidence, en raison de leur nature ad hoc , les programmes de secours seraient plus efficaces sils taient planifis de manire plus globale et sils fonctionnaient avec des professionnels plus expriments et plus comptents. Par ailleurs, les dcideurs nationaux et les organisations internationales sont maintenant daccord pour dire que tout programme daide humanitaire devrait tre planifi et mis en uvre en coordination avec le systme de sant local. Compte tenu des consquences pour la population concerne,les services locaux et tous les interlocuteurs locaux devraient tre associs au programme ds le dpart.
81 82
Par exemple OMS-EHA, UNHCR, USAID, CDC, UE, IFRC/CICR, MSF et al Certains organismes internationaux prfrent le terme programmes daide humanitaire .
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Les principales caractristiques de laide humanitaire et de la lutte contre les catastrophes intgres aux systmes de sant locaux peuvent se rsumer de la faon suivante : Les rfugis ou des personnes dplaces dans le pays et les populations locales constituent les groupes cibles. Les ressources dont disposent les programmes daide sont coordonnes avec celles des systmes de sant et des programmes locaux auxquels elles peuvent tre intgres en totalit ou en partie. Les travaux de planification sont coordonns (action court terme et plan moyen terme) avec ceux des autorits locales. Les programmes daide utilisent autant que possible les structures et les ressources locales de divers secteurs. Les organisations daide internationale estiment que les programmes daide ont tout gagner dun renforcement des systmes de sant locaux et acceptent que les fonds soient utiliss cette fin.
2.
Concepts et organisation
Responsabilits Les leons tires de nombreuses situations durgence indiquent que chaque secteur devrait affecter une personne qualifie la surveillance du district en ce qui concerne la situation pidmiologique et la probabilit de situations durgence. Il sagit clairement dune tche interdisciplinaire,mais le secteur de la sant, et en particulier la personne charge du contrle environnemental et de la surveillance pidmiologique, pourrait assumer le rle de coordinateur. Les autorits du district doivent constituer une unit intersectorielle de prparation la lutte contre les catastrophes (PLCC) ou considrer que la prparation la lutte contre les catastrophes est un souci permanent du comit intersectoriel de district. Seules les personnes habilites prendre des dcisions et assumer des responsabilits doivent tre membres de lunit PLCC.Cette dernire doit rassembler toutes les parties concernes (institutions publiques et prives, reprsentants des collectivits, organisations internationales) pour laborer les stratgies durgence et les plans dactions.
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Concepts et organisation
Fonctionnement de lunit PLCC Lunit PLCC doit identifier et dcrire le type et limportance des catastrophes pour lesquelles il faut se prparer. Cela lui permettra de prparer des plans de travail en fonction des conditions particulires du district concern. Ltape suivante doit consister effectuer une valuation des besoins en ressources humaines,en quipements,en matriel et en mdicaments, y compris au niveau de la structure de gestion. Une quantit suffisante de matriel pour les situations durgence telles que les pidmies83 (par exemple le cholra ou la mningite) doit tre disponible en toutes circonstances pour permettre au district de faire face la situation au moins pendant quelques jours. Cela pourra concerner les perfusions, antibiotiques, rservoirs deau, tentes, matelas et couvertures. Pour dautres situations durgence, il faut dresser une liste des autres matriels ncessaires et prciser la marche suivre pour se les procurer immdiatement.
Systmes dgouts simples Dans les districts de Guckdou et de Kissidougou (Guine), les units PLCC ont appuy la mise en uvre de systmes dgouts simples par des initiatives publiques et prives dans les secteurs des transports, de la sant et de lducation. De nouveaux canaux ont t creuss et les canaux existants ont t amliors de manire a emporter les eaux de ruissellement pendant la saison des pluies. Le systme existant dapprovisionnement en eau a galement t amlior, ce qui a contribu rduire le nombre de cas de cholra dans les zones urbaines.
La gestion du magasin renfermant le matriel et les mdicaments ncessite certaines comptences techniques (par exemple en ce qui concerne les dates de premption et de rapprovisionnement) et un certain sens des responsabilits (pour viter tout dtournement). Un systme informatique efficace et en bon tat est un autre lment de base de la prparation la lutte contre les catastrophes. De bonnes dcisions ne peuvent tre prises que sur la base dinformations fiables et pertinentes. Il est important de savoir o
83
Selon les schmas pidmiologiques
279
et comment obtenir des informations supplmentaires sur des problmes techniques prcis (questions pidmiologiques, informations jour sur les procdures, les matriels et les mdicaments). Les lignes directrices pour la prparation la lutte contre les catastrophes dfinissent les mesures prendre dans les situations durgence et prcisent quand, o et comment contacter les personnes et/ou les institutions (administrations publiques, organismes de bienfaisance) susceptibles daider y faire face. Lunit PLCC doit ensuite tre en mesure de dterminer la probabilit dune catastrophe et de grer les situations durgence, ce qui lamne prendre un certain nombre de mesures essentielles : analyse continue de la situation (SIGS)84 et communication dinformations, laboration dun plan daction court terme, cration dune unit de gestion des crises ( partir des membres de lunit PLCC) avec une description prcise des responsabilits de chaque membre, identification et participation des intervenants, identification des besoins de formation et du personnel de formation ncessaires, valuation des besoins dinfrastructure,de matriel et de gestion ncessaires pour sassurer que ces moyens seront disponibles en toutes circonstances, identification des ressources financires localement disponibles, identification des besoins supplmentaires (ressources humaines et financires, assistance technique et logistique), communication permanente avec les autorits au niveau rgional et central.
3.
Epidmies
Si les units PLCC des districts ny font pas face rapidement et efficacement, les pidmies peuvent rapidement entraner une forte morbidit et avoir de graves consquences au niveau de la mortalit.
84
SIGS = Systme informatique de gestion de la sant
280
Epidmies
Un camp disolement pour des malades du cholra au Burkina Faso
Certaines pidmies, par exemple celles du cholra et de la mningite, ncessitent des centres de traitement proches du foyer pidmiologique.La participation de la collectivit,pour ce qui est dinformer le public et de le sensibiliser au problme, peut contribuer inciter ses membres offrir le soutien ncessaire. Les lignes directrices de lOMS concernant la faon de rpondre une catastrophe doivent servir de base laction des units PLCC et des quipes-cadres de district. Dautres documents publis par des organismes de bienfaisance internationaux tels que MSF ou la Croix-Rouge internationale peuvent galement tre utiles. Cholra Le cholra est d, avant tout, un assainissement dficient et en particulier un manque deau non contamine. Lpidmie se rpand au niveau rgional.La maladie se manifeste par une diarrhe aigu se traduisant par une dshydratation considrable et entranant rapidement la mort si le traitement ne commence pas au premier stade de la maladie. Le taux de mortalit varie de 3 5 %.
281
Malheureusement, cette maladie dorigine hydrique, qui est essentiellement due des conditions de vie dplorables et qui relve donc de dcisions politiques, est encore trs courante85. Mningite En Afrique, la mningite mningocoques est la maladie la plus redoute dans la ceinture de la mningite , rgion qui stend de lEthiopie, lest, au Sngal et la Gambie, louest. Cette zone gagne lentement vers le sud.
La Mningite en Guine Conakry Certains indices tendent montrer que la ceinture de la mningite gagne vers le sud. En 1993, une pidmie de mningite mningocoques (Groupe A, Type P1.9, clone 111.1) a touch plus de 2 500 personnes dans six districts et pour la premire fois dans la rgion forestire, la surprise du ministre de la Sant et de ses partenaires internationaux. Quatre semaines seulement aprs le dclenchement de lalerte, un programme de vaccination et de surveillance a t lanc et 75% de la population urbaine et 30% de la population rurale ont t vaccins (population totale de 650 000 habitants). La diminution immdiate du nombre de malades et le fait que les attaques ont t moins graves montrent bien lefficacit de la campagne. Aprs cette pidmie majeure, un programme de prparation la lutte contre la maladie a t mis sur pied dans les districts de Kissidougou et de Guckdou. Au cours des annes qui ont suivi, plusieurs pidmies mineures ont t dclares mais elles ont pu tre matrises.
Des pidmies de mningite se produisent presque annuellement dans au moins un des pays de cette rgion et peuvent toucher plus de 200 000 personnes dun coup. Compte tenu de
85
En 1997, La Tanzanie a connu une pidmie de cholra qui a touch 29 000 personnes (avec un taux de mortalit de 5,4 %) surtout dans les rgions de Mtwara, de Lindi et dans la capitale, Dar es Salaam.
282
Epidmies
Le triomphe de la vaccination La variole a t la premire maladie totalement radique et cette russite ne sest jamais renouvele. Cette effroyable maladie, qui atteignait des populations entires, a t vaincue au moyen de campagnes de vaccination lances par lOMS en 1968. Les derniers cas ont t signals en 1977. La poliomylite est due un autre virus et elle devrait finir par tre radique elle aussi. La vaccination par voie orale a dbut en 1954 et le nombre de cas de paralysie flasque aigu dclars tend de plus en plus vers zro. La majorit des maladies infantiles graves dont la rougeole, le ttanos nonatal, la poliomylite, la coqueluche, la diphtrie et la tuberculose, font lobjet de programmes largis de vaccination (PEV) dont les premiers ont t lancs dans les annes 1960. De nombreux pays ont atteint des taux de couverture de 70 95 %. Les PEV comptent parmi les plus belles russites des systmes de sant modernes.
(Photo : Hpital de district de Kibuye / Rwanda)
283
linvasion brutale de la maladie, de sa propagation rapide dans les communauts et des taux levs de morbidit et de mortalit, la mningite est une des causes les plus visibles de la souffrance humaine dans lAfrique subsaharienne. Malgr lefficacit de lantibiothrapie, sur dix enfants atteints de la forme invasive de la maladie il en meurt au moins un, et jusqu 25 pour cent de ceux qui en rchappent souffrent de squelles neurologiques chroniques (perte daudition et retard mental) et de perte de membres86. Face aux pidmies de mningite, les districts concerns se doivent de lutter contre la propagation de la maladie. Les mesures les plus urgentes prendre sont les suivantes : dclaration rapide des cas et isolement, organisation immdiate de campagnes de traitement et de vaccination et constitution de stocks de vaccins pour les cas imprvus.87 Autres pidmies Plusieurs autres pidmies restent importantes en termes de sant publique. Certaines sont endmiques. Lonchocercose et la schistosomiase existent encore ltat endmique dans de nombreux pays.Il existe bien des mdicaments efficaces,mais pour tre effective, la lutte doit sappuyer sur des changements de comportement qui ne sont possibles quau moyen dactivits de promotion de la sant et dune surveillance pidmiologique. La peste svit encore dans plusieurs pays, mais on peut lutter efficacement contre les pidmies au niveau du district grce lutilisation systmatique dinsecticides et de rodenticides et au traitement des cas dans des centres isols. La participation de la collectivit est essentielle. Enfin, il faut souligner que la vaccination est le meilleur moyen de lutter contre la plupart des maladies virales. Pour que les campagnes de vaccination soient efficaces, les districts doivent assurer des taux de couverture levs.
86 87
OMS 2001 LOMS et le PATH (Programme for Appropriate Technology in Health) ont commenc mettre au point un nouveau vaccin qui assure une protection plus longue que par le pass.
284
Rfugis
4.
Catastrophes naturelles
Les principales catastrophes naturelles susceptibles de se manifester nimporte o sur le continent africain sont les inondations et la scheresse. Les ouragans ne se produisent que dans les les de lOcan indien et,dans une moindre mesure,le long de la cte de lAfrique orientale. Les inondations peuvent se produire de manire imprvisible et peuvent prendre la dimension de catastrophes en peu de temps alors que les priodes de scheresse stablissent sur de plus longues priodes. Les units PLCC doivent analyser les situations durgence antrieures pour tirer parti de leur propre exprience.Il devrait tre possible didentifier la frquence et la probabilit des catastrophes naturelles,ainsi que les mesures qui peuvent tre prises localement pour les viter ou pour lutter contre leur impact. Dans les rgions pauvres, il faudra se prparer mobiliser les ressources et les moyens disponibles au plan local. La prparation la lutte contre les catastrophes naturelles ne consiste pas seulement savoir ragir de manire approprie une nouvelle situation durgence,elle consiste galement prendre les mesures quil faut pour viter une catastrophe. La construction de rseaux dgouts efficaces est une mesure prioritaire, notamment en milieu urbain, pour faire face aux grosses inondations responsables daccidents et de maladies infectieuses dorigine hydrique. La prparation la lutte contre les ouragans ncessite toutefois des infrastructures plus stables. Il sagit dempcher la destruction des btiments et dassurer une protection contre les pluies et les inondations dvastatrices qui accompagnent les gros orages et font de nombreuses victimes.
5.
Rfugis
La migration grande chelle, qui est souvent due une instabilit politique dans une rgion gographique donne,pose un problme pour la collectivit daccueil,y compris pour les services de sant.Les personnes dplaces peuvent introduire de nouvelles infections dans la collectivit daccueil ou peuvent elles-mmes devenir plus vulnrables. Il est trs courant que la morbidit lie
285
aux maladies transmissibles, aux blessures dues aux mines terrestres, aux armes feu, la violence interpersonnelle et la dtresse psychologique augmente. On sait que la malnutrition, les maladies diarrhiques,la rougeole,la malaria,les infections des voies respiratoires et les troubles psychologiques et physiques dus la violence posent des problmes majeurs de sant publique dans les situations durgence complexes. Les flux massifs dmigrs ont galement tendance exacerber certains tats chroniques dans les zones touches par les catastrophes 88. Pour faire face lafflux de rfugis qui dpasse rapidement les capacits daccueil locales, les autorits de district et les units PLCC doivent prendre des initiatives. Elles doivent : demander un soutien supplmentaire ladministration centrale et dautres sources telles que les partenaires en coopration ; identifier les zones ou les infrastructures dans lesquelles les rfugis peuvent tre accueillis leur arrive (camps).Le secteur de la sant doit tudier lavance la faisabilit de la mise en place de services de sant dans la rgion ou doit prparer et renforcer les structures de soins de sant existantes de manire couvrir la population de rfugis. Gnralement, les rfugis restent longtemps dans la rgion daccueil, car les raisons qui les ont amens fuir ne changent pas rapidement.Il faut donc prendre des mesures globales visant leur assurer un minimum de soins de sant et de protection sociale.Les aspects les plus importants prendre en considration sont lalimentation, lhbergement, les installations sanitaires et la scurit. Il faut ensuite assurer les soins de sant et lducation et, plus tard, faciliter des activits assurant un revenu. Comme nous lavons indiqu plus haut, il est important, pour ladministration centrale, pour ladministration des services de sant de district et pour les organisations internationales de prendre, ds le dbut, des mesures de secours telles que lapport dun soutien aux structures locales sous la forme de financements supplmentaires et de moyens matriels. Au lieu dattirer du personnel qualifi travaillant dans des services publics ou privs locaux en lui offrant un salaire plus lev et de meilleures conditions de travail pour grer le programme daide parallle, il vaut mieux renforcer les capacits institutionnelles et les moyens
86
Banatvala a rendu compte de cette exprience du Kosovo en 2000.
286
Rfugis
Figure 1 : Evolution des indicateurs de services de sant dans le district de Guckdou -- 1992-1994 : malgr le doublement de la population d larrive de rfugis, les indicateurs concernant la population guinenne compte non tenu des rfugis se sont amliors. Vacc.cov. : couverture vaccinale des enfants de 0 11 mois (compltement vaccins), f.contacts : taux de premier contact curatif par an et par habitant, bed occ. : taux doccupation des lits (hpital de Guckdou), access. : accessibilit < / =5km dun Centre de Sant.
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

c. va cc .c ov . f.c on ta ct s ac ce ss . oc
1992 1993 1994
de gestion locaux.La formation et lencadrement du personnel sont des lments-cls du soutien additionnel que les organismes internationaux de secours doivent offrir aux districts. Il faut galement veiller viter les conflits entre les rfugis et la population du pays ou de la rgion daccueil.Ces conflits peuvent se produire dautant plus facilement que les rfugis sont plus aids par les programmes daide que les collectivits locales. Les organisations internationales doivent donc intgrer leurs mesures de soutien dans les structures en place ds le dbut et cooprer avec lunit PLCC locale. En vitant la cration de structures parallles non durables et en renforant au contraire les services existants, on peut amliorer lefficacit des programmes de soutien (exemple : district de sant de Guckdou/Guine 19921994).
be
287
Aide la gestion des crises au niveau du district Guine Conakry (1992-1998) Contexte Depuis 1990, la Guine a accueilli jusqu 700 000 rfugis fuyant des pays voisins (Liberia et Sierra Leone) en proie la guerre civile. Les districts frontaliers de Guckdou, Kissidougou et Faranah ont support le poids de cet exode dont limpact sest fait sentir sur leurs structures sociales et conomiques. Ces districts ont en outre connu des pidmies de mningite et de cholra ainsi que des inondations. Ds le dbut, le gouvernement guinen sest efforc dintgrer les programmes daide aux rfugis au lieu douvrir des camps de rfugis. Cette dcision a contribu renforcer les systmes locaux de sant de district. Les rfugis, aussi bien que les habitants des districts, ont t considrs comme la population cible. Cette approche a t une russite, mme longue chance. Depuis 1995, dans les trois districts, lquipe-cadre du district a t charge doffrir des services de soins de sant suffisants la population locale comme aux rfugis. Mise part la coopration avec la GTZ, aucun organisme international de secours ne soutient le secteur de la sant. Le budget de la sant du HCR est directement transfr lquipe-cadre du district. Principaux rsultats Renforcement des capacits humaines et institutionnelles : les quipescadres et les autorits des districts ont t renforces ; des comits de crise locaux ont t crs. A tous les niveaux, le personnel de sant local a t form la gestion des situations de crise. Amlioration du systme dinformation : notification rapide (systme dalerte) ; raccordement par radio des centres de sant lquipe-cadre du district. Permanence de lapprovisionnement en mdicaments et des moyens logistiques : constitution dun stock de mdicaments et de matriel durgence, y compris de vaccins contre la mningite, de consommables et dquipements techniques tels que les groupes lectrognes mobiles, les fourgonnettes, les lits pour le cholra, les tentes, etc.
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Rfugis
Traitement proximit des collectivits : un centre de traitement du cholra a t construit et des centres de traitement supplmentaires (mningite, cholra) ont t amnags dans les hpitaux de district. Au niveau du district, la coopration intersectorielle en matire de gestion des situations de crise a t renforce et inclut toutes les ONG nationales et internationales.
Conclusions En raison de lapproche de gestion participative et transparente et de la comptence dmontre par lquipe-cadre du district dans lanalyse de la situation, ltablissement de priorits et la planification, de nombreux acteurs dont les intrts et les priorits divergeaient ont collabor la ralisation dun mme programme et ont aid mettre les activits en uvre. Au niveau du district, il est possible de crer les comptences ncessaires pour identifier les situations durgence ds le dbut et prendre les mesures ncessaires. Le sens des responsabilits et la capacit de ragir en utilisant les ressources disponibles au niveau du district sont trs motivants. Il est possible de faire en sorte que les organisations internationales de financement (telles que le UNHCR, le PAM (Programme alimentaire mondial), lEglise et les bailleurs de fonds bilatraux) reconnaissent les comptences locales de gestion au niveau du district et quelles dlguent leurs responsabilits ce niveau.
Malgr laugmentation de la charge de travail dans les services de sant existants, les donnes fournies par ces services sur la population du pays daccueil se sont amliores. Pour la population guinenne, les taux dinterventions obsttricales, de couverture vaccinale, doccupation des lits, daccessibilit et de premiers soins sont rests stables et ont mme augment entre 1992 et 1994 ( Marx, 1995). Lvolution de lconomie dans les rgions touches par lafflux de rfugis, lamlioration des transports et lexistence, au niveau des soins de sant, dune demande induite par les rfugis peuvent avoir contribu amliorer lutilisation des services par la population du pays daccueil (Van Damme, 1998).
289
Sources dinformations complmentaires Banatvala, N., Zwi, A. (2000) Public health and humanitarian interventions : developing the evidence base ; British Medical Journal (BMJ) 2000, 321 Diallo, S. (1996) Indicateurs sanitaires du projet sant rurale des annes 19911995 ; document du projet Kissidougou, Guckdou Joffe, M., Chapple, J., Paterson, C., and Beard, R.W. (1994) What is the optimal cesarean section rate ? An outcome based study of existing variation ; Journal of Epidemiology and Community Health Marx, M., Dram, M.L. (1998) Refugee-assistance programme in Guinea ; The Lancet, vol. 352 Marx, M., Cisse, S. (1996) Meningitis epidemic in Guinea ; Tropical Doctor, vol. 26/1 Odense Steering Committee (1996) Joint Evaluation of Emergency Assistance to Rwanda.The international response to conflict and genocide : lessons from the Rwanda experience. Study 3 : Humanitarian Aid and efforts ;Odense,Steering Committee of the Joint Evaluation of Emergency Assistance to Rwanda Reich, M.R. (1995) The politics of health sector reform in developing countries : three cases of pharmaceutical policy ; Health Policy 32 Sauerborn, R., Nitayarumphong, S., Gerhardus, A. (1999) Strategies to enhance the use of health systems research for health sector reform ; Tropical Medicine and International Health, Vol. 4 Siddique, A.K. et al. (1995) Why treatment centres failed to prevent cholera deaths among Rwandan refugees in Goma, Zaire ; The Lancet, Vol. 345 Van Damme, W. (1998) Effects of a refugee-assistance programme on host population in Guinea as measured by obstetric interventions ; The Lancet, Vol. 351
290

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diteurs : Helmut Grgen Thomas Kirsch-Woik Bergis Schmidt-Ehry

Le systme de sant de district

Le systme de sant de district

Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH

Schriftenreihe der GTZ, n 277 Le systme de sant de district

diteurs : Helmut Grgen Thomas Kirsch-Woik Bergis Schmidt-Ehry

Le systme de sant de district

Wiesbaden, 2me dition 2004

Helmut Grgen, Thomas Kirsch-Woik, Bergis Schmidt-Ehry

Table des matires

Table des matires

Gestion Financement Suivi et documentation des rsultats

Table des materires

Liste des abrviations

Liste des abrviations

Liste des abrviations

OMS ONG OG PAD

1. Le concept de systme de sant de district (SSD)

Laccessibilit gographique reste un problme majeur, particulirement en milieu rural (Rwanda)

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Les soins de sant primaires comprennent galement l'hpital de district.

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Structure du SSD intgr

Structure du SSD intgr

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Structure du SSD intgr

Niveau national Administration rgionale

Centre de sant Comit de sant

Centre de sant confessionnel Comit de sant

Centre de sant Comit de sant

Centre de sant Comit de sant

Clinique prive Comit de sant

Poste sanitaire de village GT AT GT AT

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

70% des soins fournis concernent des problmes mres-enfants (Tanzanie)

Structure du SSD intgr

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Faits, chiffres et normes

Faits, chiffres et normes

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Rpartition des tches et comptences dans le SSD

Rpartition des tches et comptence dans le SSD

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Intgration du secteur priv

Intgration du secteur priv

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Intgration du secteur priv

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Sources dinformations complmentaires

1 Le concept de systme de sant de district (SSD)

Planification au niveau du district

Nombre dhabitants Respontat des sable dans la zone desservie btiments

Niveau acceptable (oui/non)

Planification au niveau du district

Catgories de personnel Gnralistes Chirurgiens Personnel infirmier Sages-femmes

Personnel rellement disponible

Problmes perus par le personnel du service de sant la population locale

Planification au niveau du district

Figure 1 : Besoins ressentis

Planification au niveau du district