Dpartement des sciences de base A

2me Anne mdecine

Cours de biochimie clinique

Fait par le Docteur LIMEM Khalifa

Paramtres de lquilibre
l quilibre
phosphocalcique

Paramtres de lquilibre
acido
id basique
b i

LE CALCIUM
lectrolyte quantitativement
l plus
le
l important
i
t t ( 1Kg
1K )
Rle structural ( os )
Intgrit des membranes
Activit neuromusculaire
Rgulation des glandes endocrines
Et exocrines
Coagulation du sang
Activit du systme complment

Llimination urinaire reprsente

p
normalement la partie nette absorbe

Cest
C
est chaque niveaux dchange
d change,
tube digestif,os,rein
que les
l actions
ti
hormonales
h
l
permettront la rgulation de la calcmie

Les besoins d
dun
un adulte : 10 mmol/J
E f t ett adolescents
Enfants
d l
t : 30 mmol/J
l/J
enceinte ou qui allaite :
besoins plus importants

mnopause
p
: 100 mmol/J

Absorption intestinale:
Au niveau du duodnum (milieu acide )
Mcanisme actif hormonodpendant
Mcanisme
ca s e passif
pass dpendant
dpe da t de lapport
appo t

limination:
Fcale : partie non absorbe
partie contenue dans
les secrtions digestives
Rnale : aprs filtration 95% absorbe
Seulement 2.5
2 5 6.5
6 5 mmol/ 24h
sont limins

limination dpend de la calcmie

Calcmie basse
Calcmie leve

rabsorption totale
50% rabsorbe

PTH et alcalose mtabolique

Diminution de llimination

Calcitonine et acidose mtabolique

lvation de llimination

Rpartition
p
du calcium dans lorganisme
g
:

Total : 25 30 moles (1,0 1,2 kg)

Os : 99% dont seulement < 1% changeable
Liquides intracellulaires : 1%
Secteur extracellulaire : 0,1%

L calcium
Le
l i
plasmatique
l
ti
ett plus
l prcisment
i
t
sa fraction ionise doit tre maintenue
D
Dans
d
des li
limites
it trs
t troites
t it
R l ti hormonale
Rgulation
h
l +++
3 sites de rgulation et 3 hormones
PTH
calcitonine
Vit D

Action de la PTH
rsorption osseuse du calcium
synthse rnale de 1
1,25
25 (OH) 2D3
rabsorption rnale (TCD) du calcium

Action de la Vit D
1,25 (OH) 2D3

absorption intestinale du calcium

rsorption osseuse du calcium
potentialisation
t ti li ti des
d effets
ff t de
d la
l PTH
sur la rabsorption rnale du
calcium

A ti de
Action
d la
l calcitonine
l it i

Stimule laccrtion osseuse =>

action hypocalcmiante

DOSAGE
Srum ou
S
plasma
h
hparin
i
P l
Prlvement
t
Sans garrot
(pour viter
(p
une acidose locale)
A jeun

Mthodes
physiques:
Absorption atomique
Photomtrie de flamme

lectrodes
slectives
Pour ca ionis

Mthodes
colorimtriques:
q
Substances qui complexent le ca : complexe color

Dosage
g du calcium urinaire

Diurse de 24h prleve sur HCL concentr

V l
Valeurs
usuelles
ll
Calcmie : 2,25 2,65 mmol/L (90 105 mg/L)
Calcium ionis : 1,08 1,20 mmol/L
Calcium urinaire : 2,5 6,5 mmol/24h

Dissociation entre la calcmie

totale et la calcmie ionise
En cas dHypo protidmie :
le Calcium total: diminu
Le Calcium libre ionis : normal

Il existe un quilibre entre

le calcium libre ionis
et le calcium ionis fix sur
les protines plasmatiques

[Ca2+] [Albumine]
Kd =
[[Ca li lalbumine]]

Si hyperalbuminmie (DEC) => transfert dune partie

du calcium ionis vers lalbumine
=> du calcium li aux protines
=> du calcium ionis
=> stimulation de la PTH
=> normalisation du calcium ionis
Au total : du calcium total

Si hypo-albuminmie (HEC, insuffisance

hpatocellulaire,syndrome
p
, y
nphrotique)
p
q ):
effet inverse

Calcul de la calcmie corrige

en fonction de lalbuminmie :
Calcmie corrige (mmol/L) =
Calcmie mesure + 0,02
0 02 [40 albuminmie (g/L)]

Relation protines totales /calcium

Lalbumine nest pas dtermine dans le cadre
du ionogramme sanguin
il faut se contenter, le plus souvent,
de la protidmie totale
pour le calcul de la calcmie corrige.
Ex : formule de PARFITT :

Calcmie mesure
Calcmie corrige =
0,55 + Protidmie (g/L)
160

Intrt smiologique
L valeur
La
l
de
d la
l calcmie
l i
doit tre interprte en
regard
d de
d :
La protinmie
Du pH

Intrt clinique (suite)

Si

hypoalbuminmie Ca tot mais les taux

de calcium ionis sont p

peu ou pas
p affects
La liaison du calcium aux
protines plasmatiques
dpend du pH
Si pH
PrPr-Ca Ca2+

Pathologies affectant la concentration du

calcium srique:
pH (acidose, alcalose)
Parathyrode et thyrode (parathormone et
Parathyrode
calcitonine)
Problmes d
dabsorption
absorption intestinale
(vitamine D)
Dficience en vitamine D (alimentaire)
Maladies rnales svres
ostolyses

Hypercalcmie
H
percalcmie
> 2.65mmol/l
2 principales :
cancers osseux (mtastases ostolytiques ou
PTH like )

hyper PTH primaire ( acidose hyperchlormique )

Si > 3 mmol/l cest une urgence : trouble de rythme
et arrt cardiaque

Autres causes :
Sarcoidose
Immobilisation prolonge
Thyrotoxicose
Hypervitaminose D

Hypocalcmie
< 2.20 mmol/l
2 causes principales :
Dficit parathyroidien ( post chirurgical,
Idiopathique et pseudo hypoparathyroidisme

Dficit en Vit D ( carence dapport,trouble de

Labsorption
L
absorption,insuffisance
insuffisance rnale chronique

Les variations du calcium ionis sont

parallles celles du calcium total sauf
en cas dacidose ( il augmente )
A de lintrt encas des hyper PTH dites
Normo calcmiques

Hyper calciurie
> 10mmol/24h
Est constante en cas dhypercalcmie
( en labsence dIR )
Hyper calciurie
H
l i i primitive
i iti de
d lhomme
lh
jeune
j
recherche en cas de lithiase calcique
Hyper absorption intestinale

Hypo calciurie
< 2.5
2 5 mmol/24h
IR volue
Rachitisme et ostomalacie
Prise prolonge de diurtiques thiasidiques

EXPLORATION DUNE HYPOCALCEMIE

EXPLORATION DUNE HYPERCALCEMIE

Le phosphate
p
p

Anion intracellulaire et
extracellulaire important
L
Lessentiel
ti l se trouve
t
dans
d
los
l

Dans le milieu extracellulaire

Existe sous forme libre

( inorganique )
Ou
Li des molcules organiques
( 20% lis des protines )
85% dans los : rle structural

Apport exogne : 800mg 1400mg / j

Absorption passive +++
Transport actif stimul par calcitriol ?

Elimination
Filtre librement dans le
glomrule
90 % est rabsorb dans
le TCP avec un Tm
Transport passif coupl
au Na

La rabsorption tubulaire
est rgule
principalement par la
PTH et par les apports de
phosphore.
PTH induit une
phosphaturie

Restriction alimentaire en
phosphore
h
h

Rabsorption
R b
ti
tubulaire
t b l i

H
Hormone
d
de croissance
i

Les corticodes et lacidose

mtabolique

Rabsorption tubulaire

Besoin chez un adulte

31 mmol /24 h
1g /24 h
Davantage chez les enfants

Rpartition
-

85 % li au calcium au niveau de los

14 % intracellulaire, dans les tissus mous

1 % dans le LEC

Plasma : 4 mmol/l

Phosphate organique : ATP,

ATP
phospholipidesetc

Phosphate inorganique : (Pi)

cest ce qui est dos
90 % Ultrafiltrable

Dosage
Phosphatmie
Sujet jeun
Srum et
plasma
Hparin

mthode
enzymatique
y
q

Dosage dans les 2 h qui

Suivent le prlvement

viter lhmolyse

driv color

M h d colorimtriques
Mthodes
l i i
avec un ractif
if molybdique
l bdi
Phosphomolybdate +++

Phosphaturie
Urine de 24 h recueillis sur acide fort
(10 mll Hcl
H l 6N)

Valeurs de rfrence
-

Dans le plasma : 0,8 1,45 mmol/l

D
Dans
lles urines
i
: 13 26 mmol/24h
l/24h

Variations physiologiques
Variation avec lage

Phosphatmie plus leve chez

le nourrisson
1,6 2,2 mmol/l

Variations pathologiques

Hyperphosphormie
Adulte > 1,5 mmol/l
Enfant >2 mmol/l

hyperphosphatmie

mobilisation osseuse

apport exogne

excrtion urinaire

3 principales causes :
Insuffisance
I
ffi
rnale
l
Maladies endocriniennes
Affections diverses.

1 Insuffisance rnale
1de la filtration rnale

2- Maladies endocriniennes
-

Hypo PTH

Hypo Ca et Hyper phosphormie

-

Acromgalie
Diabte dsquilibr
q

3 - Autres affections

Suites immdiates de fractures multiples

Destruction tissulaire importante
( associe une hyperkalimie
yp
)

Une augmentation rapide

d la
de
l phosphormie
h
h i

Hypocalcmie avec
Signes cliniques ( ttanie )

Hypophosphatmie
< 0.8 mmol/L chez ladulte
< 1.4 mmol/L chez lenfant

Symptmes cliniques si < 0.30

0 30 mmol/L

Principaux mcanismes
redistribution
di t ib ti interne
i t

de lexcrtion urinaire

de labsorption intestinale

Redistribution interne
Associe :
une alcalose respiratoire aigue
une secrtions accrue dinsuline
aprs administration de glucose
rcupration de lacidoctose

de lexcrtion urinaire :

hyper PTH ( primaire )

de synthse de Vit D
( hyper
y
PTH secondaire )
anomalies congnitales

Diminution de labsorption

utilisation chronique dagents

liants le phosphate
p
p

diarrhe chronique

Paramtres de lquilibre
acidobasique
id b i

Afflux important dacides provenant de

Lalimentation et de la respiration cellulaire
pH varie dans des limites troites
p

Moyens de lutte efficaces

S t
Systmes
ttampons , reins
i
, poumons

Systmes tampon
Le tamponnage nlimine pas les ions hydrogne
il les met temporairement
De cot comme une ponge qui absorbe leau
C sontt L
Ce
Les organes quii liminent
li i
t les
l H+
( reins et poumons )

Le systme
L
t
tampon
t
lle plus
l important
i
t t estt
le couple bicarbonate/acide carbonique
HCO3- / H2CO3

H2CO3 est proportionnel au CO2

dissout ;lequel est
Proportionnel pCO2

Contrle de la ventilation

Le contrle de la ventilation est assure

par des chmorcepteurs
p
p
sensibles la concentration
en CO2,, O2 et au pH
p
rcepteurs centraux (bulbe rachidien) :
surtout sensibles au CO2 et au pH

le poumon limine par jour environ

15 000 mmol d'ions
d ions H+
(le rein n'en limine que 40-80 mmol)

Les paramtres utiles pour lexploration

des troubles acido basiques
bicarbonates
Pco2
PH
Ionogramme
g
sanguin
g

bicarbonates

Les mthodes actuelles dterminent

le CO2 total qui est souvent assimil
aux bicarbonates

Mthodes de dosage
Sang veineux : comme les paramtres
dionogramme
g
Anarobiose
Dosage
g ralis dans les plus
p
brefs dlais

Mthode enzymatique :
La plus utilise
Aprs alcalinisation du plasma
CO2
HCO3-

bicarbonates
+

PEP

OA
NADH
MALATE
NAD

Technique lectrochimique

Aprs acidification

CO2

travers une membrane

pH dune solution alcaline

Mesurer le pH

qui diffuse

modification du

Mthode colorimtrique

H2SO4 libre le CO2

indicateur qui change de couleur

Tendent disparatre

Mthodes automatique
( gazomtrie
t i )

Sang artriel ou artriolis prlev sur

hparine
p
en anarobiose stricte
Analyse immdiate maximum 1h +4c

GAZOMETRIE
pH, PCO2 et PO2 sont mesurs, SaO2
et HCO3
HCO3- sont calculs
Le CO2 total est :
calcul (dans la gazomtrie) :
CO2 total = HCO3
HCO3- + CO2 dissous
avec CO2 dissous = a PCO2 (a = 0,03
si PCO2 exprime en mm Hg)
mesur (dans le ionogramme sanguin,
sang veineux)

Appareil
pp
gaz
g du sang
g

Valeurs de rfrence
Bicarbonates :(mesurs)
Sang
g veineux : NN

14 - 25 mmol/L

Nourrissons 18 - 27 mmol/l
enfants

20 - 28 mmol/l

adulte 22 - 29 mmol/l
si calculs : 21 26
Sang artriel : < 10 %

PH :
S
Sang
veineux
i
: 7,36
7 36 - 7,40
7 40
Sang artriel : 7,38 - 7,42

Pco2 :
Sang
g veineux : 42 - 48 mmHg
g
Sang artriel : 35 - 44 mmHg

Variations pathologiques
p
gq

Terminologie

Acidose et alcalose : dfinissent

des troubles acido basiques primaires
peuvent tre utiliss mme
Ils p
lorsque le pH est dans les limites
normales

Acidmie si pH sanguin < 7,35

7 35
Alcalmie si pH sanguin > 7,45
Acidose : processus pathologique qui tend
faire baisser le pH sanguin.
Respiratoire : si le poumon est
l' i i du
l'origine
d trouble
t
bl
(hypo et hypercapnies primitives)
Mtabolique : si le trouble primaire est
d ll'accumulation
accumulation
des H+ (acides fixes) ou la perte de HCO3-

Compensation

NORMAL

Acidose respiratoire

Acidose respiratoire compense

Acidose mtabolique

Acidose mtabolique compens

Acidoses mtaboliques

LES ACIDOSES METABOLIQUES

ALCALOSE METABOLIQUE

ACIDOSE RESPIRATOIRE

ALCALOSE RESPIRATOIRE

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Compense
p
Acidose

pH N
HCO3
HCO3mtabolique PaCO2
Alcalose
pH N
HCO3-
mtabolique PaCO2
Acidose
pH N
p
HCO3-
PaCO2
respiratoire
p
Alcalose
pH N
respiratoire HCO3
HCO3-
PaCO2

Aigu
g

Chronique
q

pH
HCO3
HCO3PaCO2 N
pH
HCO3-
PaCO2 N
pH
p
HCO3- N
PaCO2
pH
HCO3- N
HCO3
PaCO2

pH
HCO3
HCO3PaCO2
pH
HCO3-
PaCO2
pH
p
HCO3-
PaCO2
pH
HCO3-
HCO3
PaCO2

Paramtres urinaires
pH urinaire
Acidit titrable
NH4+
Ionogramme urinaire
(p
pour le calcul du trou anionique
q urinaire
Na + k - cl )

Rle du rein
Quatre mcanismes :
1 - limination d'une
acidit
idit lib
libre (AL) : ngligeable
li
bl
2 - rabsorption
b
ti des
d
bicarbonates : normalement
rabsorption
b
ti totale
t t l

3 - limination
li i ti d'
d'une acidit
idit
titrable (AT) : AT = 1/3 de la
t t lit d
totalit
des H
H+ li
limins
i
4 - limination
li i ti d'i
d'ions NH4+
NH4 :
ammoniurie = 2/3 de la
t t lit d
totalit
des H
H+ li
limins
i
L'excrtion
L'
ti urinaire
i i nette
tt
d'acide est gale la
somme : AL + AT + NH4+ HCO3-

Acidit libre
L'acidit libre (AL) est
quantitativement peu
q
p importante.
p
En
effet :
Pour une diurse/24h = 1,5 litre => 0,15
mmol H+/24h ((soit < 1% de la totalit des
H+ limins)
Scrtion des ions H+ : TCD et tube
collecteur

Acidit titrable
(N : 10 - 30 mmol/24h)
Dfinition : l'acidit
l acidit titrable
correspond la quantit de
NaOH (en mmol/L) ncessaire
pour ramener le pH urinaire la
valeur du pH sanguin
sanguin.
Elle value surtout la quantit
d'ions H2PO4-

Ammoniurie
(N : 30 - 50 mmol/24h)
En pathologie : jusqu' 200
mmol/24h
C'est la forme majeure
d'excrtion des ions H+ dans
les urines.
La grande majorit des ions
NH4+ provient du NH3 libr
dans le TCP et form partir de
la glutamine

A
Apprciation
i ti de
d l'ammoniurie
l'
i i :
- mesure directe ((difficile )
- dtermination du trou
anionique urinaire : Na + K Cl
Normalement > 0

Si ammoniurie = 40 mmol/L
trou anionique urinaire
= 30 mmol/L
Si acidose => augmentation NH4+=>
augmentation des Cl(car Cl- est l'anion excrt
prfrentiellement avec NH4+)
=> [Cl-] > [Na+K] => trou anionique < O

ACIDOSES RESPIRATOIRES
Si hypercapnie chronique :
les bicarbonates sont
augments (jamais > 50 mmol/L) du
fait de la compensation rnale qui
se traduit par :
-une
une augmentation de l'limination
l limination
tubulaire des ions H+ sous forme
de NH4+
L'acidit titrable est peu modifie

- une augmentation du seuil

de rabsorption des bicarbonates
(TCP). La chlormie est diminue
pour maintenir l'lectroneutralit
l lectroneutralit
(=> chlorurse importante)
Si la compensation rnale est
complte le pH sanguin peut
complte,
revenir des valeurs normales =>
ll'acidose
acidose est compense

ALCALOSES RESPIRATOIRES
Dans les alcaloses respiratoires
chroniques
Le rein intervient :
- en augmentant l'excrtion des
bicarbonates
- en diminuant l'excrtion des
ions NH4+ et d'acidit titrable

ALCALOSES METABOLIQUES
Chlorurie
Si chlorurie augmente => on
limine une origine gastrique
(vomissements) et on envisage la
prise d'un diurtique
Si chlorurie diminue => on
envisage des pertes gastriques par
vomissements

ALCALOSES METABOLIQUES
pH urinaire.
urinaire Permet de diffrencier :
une alcalose mtabolique avec pH urinaire
6,5 :
- apport excessif d'alcalins,
- alcalose de reventilation

ACIDOSES METABOLIQUES
pH URINAIRE
En prsence d'une acidose mtabolique
thoriquement :
- une valeur < 5,5 est rencontre dans les
acidoses d'origine
g
extrarnale
Le rein intervient en liminant un
maximum d'ions H+
- une valeur > 5,5 => l'acidose est d'origine
g
rnale

Attention :
acidit libre < 1% de llimination totale
des p
protons => pH
p mauvais reflet
d'autres facteurs peuvent influer sur la
valeur du pH urinaire. Ex : infection
urinaire germe urase (+) =>
formation d'ammoniaque => pH
Donc : le pH urinaire nest pas un bon
critre pour apprcier la rponse rnale
une acidose mtabolique

NH4+ urinaire. C'est la principale

forme d'limination
d limination des ions H+
L ammoniurie constitue le meilleur
Lammoniurie
paramtre pour apprcier la rponse
rnale une charge acide
- Si ll'acidose
acidose est d'origine
d origine extrarnale
[NH4+] > 70 mmol/L
- Si l'acidose est d'origine rnale :
[NH4+] < 40 - 50 mmol/L

Trou anionique urinaire = Na + K Cl

Chez le sujet normal : valeur positive
Si le rein augmente la production de NH4+
=> les Cl- vont augmenter (anion limin
prfrentiellement)
=> le trou anionique urinaire devient
ngatif

Donc : trou anionique urinaire

bon reflet de l'limination des NH4+.

Attention l'excrtion d'autres
cations indoss ((lithium)) ou anions
indoss (corps ctoniques,
carbnicilline))

CONCLUSION
Origine de pH
Lacidose urinaire

NH4+
Trou
Urinaire anionique
(mmol/l ) Urinaire

Extra
rnale
l

< 5.5

> 70

ngatif

rnale

> 5.5

< 50

Positif