SOULET Benjamin DES de Psychiatrie 1e semestre anne 2011-2012 CHS de Sarreguemines IIIe Secteur Chef de service : Dr Monique BERTE

TE Mmoire soutenu le 21 Mai dans le cadre de la validation du : Sminaire de base de Psychopharmacologie et Smiologie Psychiatrique

LE TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE I

M. le Professeur J-P. KAHN M. le Professeur R. SCHWAN M. le Docteur P. AIM Mme. le Docteur P. KIEFFER 1

Sommaire

1. Introduction / Historique (p.3) 2. Rappels thoriques (p.4) 3. Cas Clinique (p.5) a. Motif dhospitalisation / Anamnse b. Biographie / Contexte existentiel c. Histoire de la maladie d. A ladmission e. Traitement / Evolution f. Prise en charge globale 4. Conclusion (p.18) 5. Annexe (p.19) 6. Bibliographie (p.21)

Introduction et Historique

Depuis quelques annes, les troubles bipolaires connaissent un regain dintrt de la part des communauts mdicale et scientifique, ceci dans le but de dvelopper une prise en charge la fois prcoce et adapte. En effet, lhtrognit de leurs manifestations cliniques, de leur intensit et de leur volution peut parfois entraner un retard diagnostique. Cette latence savre dautant plus dltre que les troubles bipolaires impactent de manire importante la vie sociale, familiale et professionnelle des patients qui en sont atteints. Pourtant, il ne sagit pas l dune maladie rcente : des crits datant dil y a presque deux milles ans voquaient dj les notions de manie et de dpression. Un mdecin romain, Aretaeus de Cappadoce, pensait que ces troubles de lhumeur faisaient partie intgrante de la condition humaine. Il dcrivait des patients prsentant des tats de tristesse et de douleur morale alors que ceux-ci apparaissaient aussi parfois comme extrmement confiants et sociables . En pensant que la mlancolie reprsente le commencement de la manie , il est le premier mettre en vidence ces variations intenses, non motives et cycliques de lhumeur. Ce nest pourtant quau XIXe sicle que rapparait le concept dune maladie regroupant les deux ples thymiques au sein dune mme entit nosographique. Jean-Pierre Falret et Jules Baillarger, mdecins alinistes franais, posent le diagnostic de maladie bipolaire, la baptisant respectivement folie circulaire et folie double forme . Cest ensuite un psychiatre allemand, Emil Kraepelin, qui, aprs avoir observ lvolution de nombreux patients, sparera la dmence prcoce (actuelle schizophrnie) de ce quil dnommera dsormais la folie maniaco-dpressive . Depuis lors, nos connaissances sur ce quon appelle aujourdhui la maladie bipolaire nont eu cesse dvoluer, voire de se complexifier par lintroduction dautres formes cliniques (notamment le TBP-II avec Dunner et Goodwin) ou la cration du spectre bipolaire avec Akiskal. 3

Rappels thoriques
Ce mmoire se devant dtre avant tout une description clinique, il ne sagit pas ici de dtailler finement lensemble des aspects du trouble bipolaire de type I, mais simplement den exposer les fondements. Selon la dfinition donne par le DSM-IV-TR et la CIM-10, les troubles bipolaires font partie des troubles de lhumeur, au mme titre que la dpression et la dysthymie. Pourtant, le DSM-V devrait voir cette organisation revue, en plaant la maladie bipolaire mi-chemin entre les troubles de lhumeur vrais et les psychoses chroniques [1] ; comme semblait lindiquer lancienne dnomination de psychose maniaco-dpressive . LOMS indique quil sagit dune des dix maladies les plus coteuses sur le plan mondial [2], celle-ci ayant une prvalence denviron 1% et tant potentiellement source dune invalidit long terme. Enfin, par son dbut prcoce et son retentissement socioprofessionnel, la maladie bipolaire apparat comme un enjeu majeur de sant publique. Le trouble bipolaire se caractrise donc par lenchainement dpisodes dpressifs et dexaltation de lhumeur. Son premier type, sujet de ce mmoire, est dfini par la prsence de vritables accs maniaques ou par la manifestation dpisodes mixtes. Il prsente ainsi la symptomatologie la plus bruyante et reste typique de limage que vhicule la maladie auprs du grand public. A noter que le trouble bipolaire de type I ne ncessite quun unique accs maniaque caractris afin dtre diagnostiqu. De mme quun tat mixte suffit lui seul pour faire entrer le patient dans cette catgorie de trouble. Par la suite, pourront senchaner : tat dpressif majeur, mineur, manie, hypomanie ou tat mixte. Sa prise en charge ne sera pas dveloppe ici, mais reste globale, comme souvent en psychiatrie. Aprs un traitement curatif rapide, elle repose systmatiquement sur une thymorgulation allopathique obtenue par le Lithium, un anticonvulsivant ou un antipsychotique. Sy associent frquemment, les versants psychothrapique et social afin daider au mieux les patients dans leur vcu de la maladie.

Cas Clinique

Motif dhospitalisation / Anamnse

Madame S. est admise dans notre service pour dcompensation dune maladie bipolaire sur un versant maniaque. Il sagit dune patiente de 63 ans connue du service, suivie de longue date au Centre Mdico-Psychologique de Forbach. Avant son hospitalisation au sein de notre pavillon du Centre Hospitalier Spcialis de Sarreguemines, Madame S. est stabilise depuis presque 3 ans, son dernier pisode thymique datant de Juin 2009. Le 10 Janvier dernier, son psychiatre traitant la voit en consultation au CMP au dcours dune hospitalisation pour embolie pulmonaire lHpital Marie Madeleine de Forbach. La trouvant euthymique sous antipsychotique, il dcide deffectuer une tentative darrt progressif de son traitement par Acide Valproque / DEPAKOTE 500 mg 2 cp matin et soir ; molcule quelle prend depuis 8 ans. Deux mois plus tard, le 14 Mars, alors quune visite domicile est prvue, Madame S. reste injoignable par tlphone. Lorsque les infirmires se prsentent, elle apparat agite. Aprs que Madame S. leur ai ouvert sa porte, lquipe soignante dcouvre un appartement insalubre et sans dessus dessous. Malgr une certaine irritabilit, Madame S. accompagne les infirmires au CMP afin dtre value par son psychiatre traitant. Son hospitalisation est alors dcide pour le jourmme et Madame S laccepte sans aucun problme Son traitement ladmission comporte alors : Olanzapine / ZYPREXA velotab 20 mg : 1 cp le soir Escitalopram / SEROPLEX 10 mg : 1 cp le matin Levothyroxine sodique / LEVOTHYROX 75 g : 1 cp le matin Fluindione / PREVISCAN 20 mg : 0,75 cp le matin Lactulose / DUPHALAC 10 g/15 mL : 2 sachets le matin

Biographie / Contexte existentiel

Madame S. est ne le 12 Novembre 1948 Stiring Wendel dun pre mineur et dune mre couturire. Elle a alors dj une sur de 2 ans son ane. Madame S. dpeint un climat familial difficile, principalement li aux problmes relationnels avec sa mre. Cette dernire prsenterait en effet une tendance la dysthymie et ne manifesterait ses filles que peu daffection. A contrario, son pre apparat comme un homme aimant et courageux. Il est dailleurs trs prsent durant nos entretiens. Madame S. se plait me raconter ses faits de guerre et de rsistance, notamment la fois o il a d partir plusieurs semaines de la maison pour se cacher des allemands, et cela sans dire un mot sa femme afin de la protger. Suite un accident qui amputera sa mre des deux jambes, Madame S passera six annes au pensionnat de Fentrange. Les souvenirs quelle en garde semblent avoir t traumatiques, si bien quelle ne souhaite pas trop en parler. Tout en gardant une certaine pudeur, Madame S. me raconte quelques mauvais traitements administrs par la sur en chef : elle laurait par exemple force finir les assiettes des autres pensionnaires, nettoyer seule les communs ainsi qu dormir sans couverture en plein hiver. Sur le plan professionnel, Madame S. est dtentrice du certificat dtude. Son ducation a t rendue difficile partir de 16 ans, suite la dclaration de sa maladie bipolaire, et elle regrette amrement aujourdhui ne pas avoir pu faire des tudes dinfirmire, mtier quelle estime grandement. Elle fera dailleurs toute lquipe soignante de nombreux compliments sur son courage et sa dvotion. Elle a donc un temps aid la confection de chapeaux dans un petit magasin de Forbach avant de partir en Allemagne lge de 21 ans. Cest l quelle a travaill lhpital du Sonnenberg en tant que femme de salle , un poste mi-chemin entre aide soignante et agent de surface. Une fois de plus, cette anne sera pour elle source de souffrances puisquaprs des mois dharclement moral, un kinsithrapeute finira par la violer deux reprises. Elle me confiera que connatre ses premires relations sexuelles dans un tel contexte la rendu diffrente dune femme qui se donne par amour . Enfin, elle finira par exercer quelques annes comme serveuse avant dpouser son mari, Raymond, lge de 23 ans.

Alors quon pourrait sattendre une certaine instabilit sur le plan sentimental, Madame S. na toujours t la femme que dun seul homme. Elle reste trs secrte sur les circonstances de leur rencontre, mais avoue sans mal avoir profondment aim cet homme malgr son alcoolisme chronique grandissant au fur et mesure des annes de vie commune. Leur relation tait faite, selon ses dires, de haut et de bas et cest cause de la pathologie de son mari quaujourdhui Madame S. na pas denfant. A son grand dsarrois dailleurs. Ce nest quen 2008, quelques mois avant la mort de Raymond dun cancer de la gorge et aprs quil lui ai demand de trouver quelquun de bien , quelle se dcide construire une relation plus saine. Fin 2009, elle rencontre Bernard, son ancien voisin de pallier. Elle le dcrit comme un homme exceptionnel qui lui fait vivre des choses quelle naurait jamais cru vivre son ge. . Aujourdhui, Madame S. a donc 63 ans. Cest une femme sans enfant. Elle vit Forbach dans un appartement avec ses deux perruches Choupette et Coco. Sa relation avec Bernard est toujours aussi idyllique bien que, fire de son indpendance, elle ne souhaite pas vivre avec lui. Depuis la mort de son pre dune leucmie, elle soccupe de sa mre handicape et na plus aucun contact avec sa sur ane. Madame S. sefforce dessayer de prendre du recul par rapport ces relations complexes. Enfin, elle est trs soutenue par son amie Corinne, quelle appelle affectueusement sa secrtaire personnelle , celle-ci laidant beaucoup dans les tches administratives. Sur le plan financier, elle ne touche pas de retraite mais bnficie de lAPA et lAAH. La vie de Madame S. apparat donc comme difficile, emmaille de situations traumatiques et dun vcu relationnel complexe. Elle reste cependant dune nature optimiste, gaie, chaleureuse et confiante avec des ractions tantt naves tantt espigles. Madame S. semble donc manifester les critres du temprament hyperthymique dcrit par Akiskal [3].

Histoire de la maladie
Octobre 1965 : lge de 16 ans, Madame S. prsente laccs maniaque inaugural de sa maladie bipolaire de type I. Elle participe alors un bal avec linsouciance des jeunes filles de son ge. Cest suite un traumatisme dordre sexuel que se dclencha son premier ptage de plomb . Elle raconte alors : Jai peur des hommes. Il y en a un qui ma frott une fois. Il fumait la pipe. Cela sest pass Forbach loccasion dune fte. Ctait un vieux. Sa pipe sentait fort. . Lorsquelle est ramene par lambulance au CHS de Sarreguemines, elle est exalte, agite sur le plan psychomoteur, avec une tension interne majeure et prsente une logorrhe. Elle exprime de plus des ides dlirantes de type imaginatif et de thmatiques principalement mystique et sexuelle. Elle dira par exemple : Le diable est ct de nous. Cette nuit il soufflait, je lentendais. Une fois il a mis sur mon corps un liquide froid qui scoulait de partout. ou Samedi soir au bal, le trompettiste dirigeait et moi jtais la musique quil recherchait. . Le traitement de lpoque consista en une combinaison de Chlorpromazine / LARGACTIL 50 gttes matin, midi et soir (soit 150 mg) et dHalopridol / HALDOL 50 gttes matin, midi et soir (soit 15 mg). Cette premire hospitalisation sachvera en Mars 1966. Dtailler ensuite toutes les hospitalisations ne serait pas forcment trs utile ici, Madame S. ayant prsent dix dcompensations thymiques diverses et varies entre 1969 et 1993. Cependant, quelques points intressant se dgagent lorsquon parcourt son dossier : en Novembre 1976, lobservation est vocatrice de son premier tat mixte, le mdecin dcrivant un tat dagitation avec phases dpressives . le traitement par TERALITHE sera instaur plus tard, en Juin 1980, la dose de 250 mg matin, midi et soir. Madame S. se prsente la quasi-totalit du temps lhpital delle-mme, et ne semble donc que rarement anosognosique de son tat. De plus, elle manifeste souvent des ides dlirantes, toujours caractre mystique et sexuel. Celles-ci tant rgulires et napparaissant pas congruentes son humeur, les psychiatres qui en ont la charge craignent une potentielle entre en schizophrnie. enfin, aucune notion de tentative de suicide nest retrouve. 8

En Septembre 1993, Madame S. rentre nouveau chez elle. Sa maladie bipolaire restera stabilise pendant plus de 10 ans, puis Aot 2004 : Madame S. est prise en charge en hospitalisation libre suite une modification de son traitement thymorgulateur. En effet, 4 mois plus tt, elle prsente un nodule toxique thyrodien sous TERALITHE 250 mg 2 cp matin et soir. Une opration chirurgicale tant prvue, et bien quune hypothyrodie sous Lithium ne soit pas une contreindication la poursuite du traitement [2], la dcision est prise dun switch vers lOlanzapine / ZYPREXA 7,5 mg 1 cp le soir. Elle prsente lors de ladmission tous les signes dune rechute maniaque : une expansivit de lhumeur, une excitation psychomotrice majeure avec distractibilit et thtralisme. Ladaptation thrapeutique consiste dabord en une augmentation du ZYPREXA 10 mg, auquel sadjoint une anxiolyse par Lorazepam / TEMESTA 1 mg 1 cp matin, midi et soir. Madame S. tant trs agite et imprvisible, une dcision de mise en cellule disolement avec la pose dentraves savre ncessaire. Devant la majoration des symptmes maniaques avec lapparition dides dlirantes, un second thymorgulateur est prescrit : de lAcide Valproque / DEPAKOTE 500 mg 1 cp matin, midi et soir. Aucun dosage biologique nest retrouv dans le dossier, mais face une sdation trop importante, lquipe mdicale diminue le DEPAKOTE 1 cp matin et soir. Madame S. rentre domicile le 29 Septembre avec lordonnance de sortie suivante : ZYPREXA 10 mg 1 cp le soir ; DEPAKOTE 500 mg 1 cp matin et soir ; LEVOTHYROX 75 g 1 cp le matin. Avril 2005 : Madame S. se prsente delle-mme au pavillon car elle se sent agace par son mari quelle dit 100% alcoolique et qui lui demande des choses dgotantes . Lexamen psychiatrique dnote une labilit franche de lhumeur, la patiente naviguant dune gaiet purile une tristesse sans consistance. Le tempo psychomoteur est de nouveau vocateur dun tat mixte : Madame S. semble ralentie, ressasse voix basse les histoires tristes de son pass et manifeste une pauvret gestuelle. Au contraire, elle apparat quelques minutes plus tard agite, se lve sans raison et prsente un discours empreint de coq--lne. Aucune intentionnalit suicidaire ni aucune ide dlirante ne sont exprimes par ailleurs. Enfin, il est intressant de noter que Madame S. a arrt delle mme son traitement par LEVOTHYROX , le dosage biologique confirmant ses dires en retrouvant une TSH 9

augmente. Cette anomalie hormonale aurait-elle favoris la symptomatologie mixte que prsente la patiente, en ajoutant une note dpressive cette dcompensation maniaque ? Cette hospitalisation ncessitera la majoration des posologies des deux molcules vise thymorgulatrice savoir : ZYPREXA 10 mg 2 cp le soir (soit la dose maximale recommande) et DEPAKOTE 500 mg 1 cp matin, midi et soir (aucun dosage biologique na t retrouv). Suite cette adaptation, Madame S volue peu peu vers leuthymie et peut donc sortir le 08 Juin. Mai 2007 : Madame S. est hospitalise pour tat mixte . Malheureusement, les observations tant trs pauvres, il est impossible de dtailler lexpression clinique de celui-ci ni le droulement du sjour de la patiente. Cependant, cest lors de cette hospitalisation qua t mis en place son traitement antidpresseur par Escitalopram / SEROPLEX 10 mg 1 cp le matin, molcule quelle gardera ensuite plus de 4 ans, et ce malgr les recommandations de bonne pratique [3]. Fvrier 2008 : Cette fois, cest suite lenvironnement conjugal dltre dans lequel elle volue que Madame S. est hospitalise. La situation avec son mari se dgrade : il passe ses journes boire et ne souhaite pas tre pris en charge mdicalement. Cette relation puisante fait craindre une dcompensation, dautant que certains affects dpressifs commencent apparatre. Madame S. ne prsentant pas de dpression caractrise, et son sjour tant entrepris dans un but prophylactique , son traitement reste inchang. Cette hospitalisation sera toutefois pour elle loccasion de prendre la dcision de se sparer de Raymond, suite quoi elle habitera un temps au Foyer Espoir de Sarreguemines. Juin 2009 : Nouvelle dcompensation sur un versant dallure mixte, Madame S. prsentant une humeur exalte contrastant avec un ralentissement psychomoteur. Elle rapporte une insomnie sans fatigue et semble passer ses nuits en larmes. Enfin, elle exprime ses habituelles ides dlirantes et pense notamment quelle a du sang indien dans les veines et que les indiens pleurent la nuit. . Il nexiste que peu dlments probants dans son dossier, mais il semblerait que cet pisode soit rapidement rsolutif aprs la majoration de son traitement thymorgulateur par DEPAKOTE 500 mg 2 cp matin et soir. Lhospitalisation sera courte est ne durera quune quinzaine de jours. 10

A ladmission
Entretien psychiatrique : Lorsquelle rentre dans mon bureau, Madame S. se montre tout de suite exalte. Elle sourit, ses mimiques sont hyperexpressives, disproportionnes et elle rigole en me saluant. Lquipe infirmire et moi-mme sommes la cible de quelques boutades et piques sans gravit, Madame S. nallant jamais jusqu linsulte. Puis elle sassoie et lorsque je lui tends la main, elle sursaute sur sa chaise et semble presque offense. Son contact est donc familier, mais sa prsentation reste sans particularit ; sa tenue est celle dune femme de son ge et seul dnote un maquillage lgrement insolite et des bijoux en nombre. Avant mme que je lui demande la raison de sa venue et avant de stre installe, Madame S. me raconte quelle ne va pas bien, quelle a pt un plomb puis rajoute quelle nest pas malade, quelle vient pour une anmie ; la mme maladie que Michel Drucker . Son discours est extrmement dcousu et par essence presque impossible comprendre. Madame S. ne parle pas de manire acclre mais elle ne termine parfois pas ces phrases. Elle est incapable de rpondre clairement mes questions. Ses propos, diffluents et digressifs, perdent inlassablement leur sens dorigine pour sattacher sans cesse un autre sujet. Elle use de jeux de mots, aime faire des rimes et se met parfois parler allemand en plein milieu dune phrase. Elle mexplique tout de mme ne pas dormir ni manger depuis plusieurs jours et avoir achet beaucoup de chocolats pour tous les gens quelle aime . Chocolats quelle a dailleurs ramens avec elle dans le service. Durant tout lentretien, son comportement moteur savre trs imprvisible. Madame S. ne tient pas en place. Elle se lve plusieurs reprises, joue avec le cble du tlphone, regarde brusquement par la fentre Elle est aussi capable de sagiter de manire inopine et sans raison apparente : elle crie et fait de grands gestes pour se calmer aussitt quelques secondes plus tard. Enfin, elle nexprime aucune ide suicidaire, se disant heureuse de vivre et dtre lhpital o elle se sent bien . Elle ne manifeste pas anxit. Aucun lment dlirant ni aucun signe de dissociation psychotique ne sont mis en vidence par ailleurs. Lanalyse smiologique retrouve donc lensemble des symptmes dun tat maniaque caractris, en touchant les principaux axes qui sont [4] : lhumeur avec une exaltation, une expansivit et une dsinhibition. Lhyperractivit et la labilit motionnelles sont aussi patentes. Enfin on

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note une hypersyntonie. Il nexiste cependant pas daugmentation de lestime de soi ni de sentiment de supriorit. les processus cognitifs sans franche tachypsychie mais avec un discours logorrhique et diffluent. Les coq--lne sont nombreux, les associations sont relches et la fuite des ides est manifeste. Une certaine familiarit est de plus prsente avec tendance au ludisme. Enfin, des troubles de lattention sont mis en vidence savoir une distractibilit secondaire une hypervigilance. la composante motrice est marque par une agitation fluctuante mais bien relle sans pour autant atteindre lagressivit. Cette hyperactivit est cependant sans but et apparat donc strile. De plus, on note une tendance aux achats pathologiques. la modification du contenu des penses est source dun franc optimiste. Lanosognosie nest cependant pas totale, puisque la patiente est partiellement consciente de son tat (comme depuis toujours, et ce mme en priode de dcompensation). les fonctions instinctuelles sont troubles par une insomnie sans fatigue ; lanorexie, elle, ne faisant pas partie en tant que telle du tableau maniaque. Examen somatique : afin dliminer toute pathologie intercurrentes mme dexpliquer lpisode actuel et dvaluer son retentissement sur ltat physique de Madame S., un examen somatique est ralis. Il ne retrouve aucune anomalie : sur le plan cardiovasculaire : les bruits du curs sont rguliers sans souffle audible, les pouls priphriques sont perus et il nexiste aucun signe de thrombose veineuse profonde. sur le plan pulmonaire : le murmure vsiculaire est bilatral et symtrique sans bruit surajout. Il nexiste ni dyspne, ni toux, ni expectoration. sur le plan digestif : labdomen est plthorique, souple, dpressible, indolore et sans masse palpable. Il existe une constipation chronique dordre iatrogne. sur le plan neurologique : aucun dficit sensitivomoteur nest retrouv, les paires crniennes sont sans particularit et les rflexes prsents et symtriques. 12

A noter enfin que les antcdents de Madame S. ne sont domins que par une embolie pulmonaire sous anticoagulant, une hypothyrodie supplmente et une anmie bien tolre en cours de bilan par son mdecin traitant. De plus, son tabagisme est sevr depuis une dizaine dannes. Examens paracliniques : toujours dans un but dlimination des diffrents diagnostics diffrentiels, on ralise un bilan biologique standard la recherche dun trouble mtabolique : NFS, VS/PCR, INR, glycmie, ionogramme sanguin, bilan rnal et hpatique, TSH, calcmie, cholestrol total et triglycrides. Aucune anomalie nest mise en vidence, hormis une anmie connue 10,5 g/L. Aucun bilan toxicologique ni aucune srologie nont t ralis, Madame S. nayant aucune conduite risque ni aucune addiction connue. De plus, la dpakinmie na pas t dose, le traitement ayant t arrt il y a deux mois le taux srique aurait de toute faon t faible. Pour finir, aucun scanner crbral nest indiqu tant donn le diagnostic pos de longue date. Au total : lors de son admission dans notre service, Madame S. prsente un accs maniaque. Celui-ci dcompense sa maladie bipolaire de type I la suite de larrt de son traitement thymorgulateur. La quasi-totalit des diagnostics diffrentiels ont t limins. Lpisode hypomaniaque ne fait pas sens devant lintensit des symptmes menant lhospitalisation. Vient ensuite lpisode maniaque induit par la prise de substance ou par une une affection mdicale gnrale ; mais lanamnse, les antcdents, lexamen clinique et le bilan biologique ne retrouve ici aucune anomalie significative mme de nous orienter. Lpisode psychotique aigu, lui, nest pas voqu devant labsence de dlire manifeste. Il ne reste donc que ltat mixte, que Madame S. a dj prsent par le pass. Mais ce moment, aucun lment clinique ne plaide en sa faveur, hormis peut tre lanorexie

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Traitement / Evolution
Il sagit dune urgence thrapeutique. Pour rappel, le traitement de Madame S. comporte son arrive : Olanzapine / ZYPREXA velotab 20 mg : 1 cp le soir Escitalopram / SEROPLEX 10 mg : 1 cp le matin Levothyroxine sodique / LEVOTHYROX 75 g : 1 cp le matin Fluindione / PREVISCAN 20 mg : 0,75 cp le matin Lactulose / DUPHALAC 10 g/15 mL : 2 sachets le matin

La premire dcision prise fut darrter le traitement par SEROPLEX , les antidpresseurs tant contre-indiqus en cas de symptomatologie maniaque dune maladie bipolaire (connue ou non) [5]. De plus, les troubles du sommeil ont motiv la prescription de Zopiclone / IMOVANE 7,5 mg 1 cp au coucher si besoin. Nous avons aussi rflchi la modalit dhospitalisation. Lanosognosie de Madame S. nous a pos la question de son maintien en hospitalisation libre. Au vu de la coopration de la patiente, de son adhrence aux soins et de son histoire clinique, nous navons pour le moment pas modifi cette mesure. La premire nuit fut agite. Lorsque je vois un autre patient lors de ma garde, Madame S. chante la marseillaise moiti nue dans le couloir alors quelle stait endormie en premire partie de nuit. Elle drange les autres patients mais un rapide recadrage ainsi que la prise de son hypnotique en si besoin permettent de faire revenir le calme dans le service. Le lendemain dans la journe, elle manifeste une agitation majeure et une agressivit verbale envers le personnel qui narrive plus la contenir. Devant le risque dun passage lacte ou dune rupture thrapeutique, le PH du service dcide donc le 15 Mars dune mise en CSI mais ceci sans adjoindre de traitement supplmentaire. Madame S. ne ncessite en effet pas dtre mise sous entraves et ne manifeste aucune anxit patente, le cadre de la chambre disolement semblant suffisant pour la calmer. Cependant, la mise en CSI correspondant une privation de libert, et tant strictement interdite pour les patients en hospitalisation libre, une mise sous le rgime des soins sous contrainte la demande dun tiers selon larticle L. 3212-1 du Code de Sant Publique est dcide. Son compagnon Bernard est joint par tlphone. 14

Aprs quil est reu lexplication du caractre protecteur et ncessaire dune telle prise en charge, il accepte de venir signer le certificat de tiers. Lorsque je la vois en isolement le lendemain, au matin du 16 Mars, ltat clinique de Madame S. sest dgrad : elle reste volcanique sur le plan comportemental et avec un discours diffluent. Cependant, celui-ci savre aujourdhui ralenti, avec un temps de latence et des rponses toujours brves. Madame S. reste fige une partie de lentretien dans son lit, cache sous les couvertures, puis rigole avec moi en me faisant mille compliments. Elle exprime de surcroit des ides dlirantes de type imaginatif, centres sur la guerre et le Diable, auxquelles se mlent des lments biographiques : Vous tes russe ? Parce que les russes vont revenir pour faire la guerre froide. Papa mavait dit de faire attention, maintenant je suis en enfer et le Diable me regarde. . A noter que Madame S. nexprime toujours pas dide suicidaire ni de franche anxit par ailleurs. Devant cette labilit motionnelle exacerbe, lapparition dun ralentissement psychomoteur et dides dlirantes non congruentes lhumeur, nous rvaluons notre diagnostic et envisageons la possibilit dune dcompensation sur un mode mixte [6][7]. En effet, Kraepelin dcrivait les pisodes thymiques de manire dimensionnelle sur trois axes : lhumeur (ou la ractivit motionnelle), lactivit motrice et la sphre idique. Il caractrisait ainsi les tats mixtes lorsque ces trois axes ntaient pas congruents entre eux [3]. Ici, Madame S. prsente une excitation des deux premiers axes, associe une inhibition du troisime. Si le concept dtat mixte est encore flou et trop restrictif au regard du DSM, il paraissait intressant den parler rapidement de manire plus conceptuelle ici, la symptomatologie de Madame S. ntant pas typique et se rapprochant dune manie avec pauvret du discours [4]. Devant lvolution dfavorable de la symptomatologie en lespace de deux jours, nous avons donc rintroduit un traitement par DEPAKOTE 500 mg 1 cp matin et soir, cette molcule ayant t efficace par le pass et son action tant de surcroit meilleure sur les tats mixtes [8]. Un contrle du taux srique dacide valproque est prescrit 4 jours plus tard. Durant cette priode de 4 jours, la progression des symptmes de Madame S. est apparu satisfaisante. Le premier lment clinique en faveur dune rgression de sa symptomatologie fut la rcupration dun sommeil acceptable, dabord avec la prise dIMOVANE puis de manire naturelle avec le temps. Elle est de surcroit moins agite et ne 15

manifeste plus aucun trouble du comportement. Ainsi, le 18 Mars, la mesure disolement passe en squentielle. Le 20 Mars, le taux srique sanguin dacide valproque revient 50 mg/L. Bien qu la limite basse de la fourchette thrapeutique, Madame S. reste hypomane. Nous avons donc major le DEPAKOTE 500 mg matin, midi et soir. De plus, six jours aprs larrt du SEROPLEX , Madame S. ne manifeste aucun symptmes de sevrage, notamment pas de vertiges, de paresthsies, de nauses / vomissements ni de rechute sur un versant dpressif. Son tat clinique ne ncessitant plus disolement, et Madame S. nayant pas prsent de dcompensation suite au passage en isolement squentiel, elle regagne donc sa chambre le 22 Mars. Suite cette seconde adaptation thrapeutique, le taux sanguin est toujours dans la norme 80 mg/L et le bilan hpatique prescrit est sans particularit. Par contre, Madame S. manifeste une sdation aprs la prise du comprim midi. Aprs avoir appris que le schma dadministration du DEPAKOTE seffectuait plutt en deux doses le matin et le soir [8], la rpartition sest faite ainsi : DEPAKOTE 500 mg 1 cp matin et soir + DEPAKOTE 250 mg 1 cp matin et soir. Suite cette adaptation, Madame S. ne se plaindra plus de somnolence post prandiale. Aucun autre effet indsirable (gastro-intestinal, tremblements, alopcie) ne sera mis en vidence. Sur le plan de la symptomatologie, la deuxime grande avance consiste en la disparition des troubles de lattention et de lhypervigilance, survenue vers la fin Mars. Madame S. est plus prsente, dans le contact et apparat moins parpille. Les derniers stigmates de la dcompensation de cette maladie bipolaire de type I porteront sur le discours et lexpression orale de Madame S. Ils mettront environ deux semaines samliorer. Nos entretiens savreront de plus en plus facile et instructifs le temps passant. Les changes avec Madame S. deviennent construits et comprhensibles mesure que la diffluence disparat. Elle fait preuve dune remarquable prise de recul sur son tat en me disant : Je suis capable de discuter avec vous et lon se comprend. Cest que je vais mieux docteur. , prouvant ainsi la disparition de son anosognosie. Elle retournera donc son tat dquilibre aux alentours de la mi-Avril. Les soins la demande dun tiers sont alors levs afin de lui octroyer une permission dessai. Madame S. retrouve Bernard, Corinne, Choupette et Coco. Tout se passe trs bien domicile et sa sortie dfinitive lui est donc accorde le 23 Avril, son suivi au CMP restant inchang. 16

Seul persiste son temprament hyperthymique. Madame S. est rigolarde et blagueuse. Elle savre toujours extravertie voire entreprenante envers moi en moffrant un livre avant son dpart. Ses ractions restent parfaitement adaptes et natteignent jamais une intensit hypomane.

Prise en charge globale

Psycho-ducation : lhospitalisation aura t loccasion de renforcer lalliance thrapeutique et de rappeler Madame S. les tenants et les aboutissants de sa pathologie, mme sil sest avr quelle tait dj correctement informe. Nous avons insist sur la chronicit et lincurabilit de son trouble, ainsi que la ncessit dune observance parfaite afin de prvenir toute dcompensation. Ensuite, nous lui avons indiqu quelques mesures hyginodittiques comme un rythme de vie rgulier et lviction des substances ou mdicaments maniacognes (caf et corticodes par exemple). Enfin nous lui avons appris reconnatre les signes annonciateurs dune dcompensation. Ergothrapie et sorties thrapeutiques : Madame S. a bnfici dune prise en charge ergothrapique dans divers ateliers (agrafes, mosaque, sport) ce qui semble lavoir aid dans son mieux vivre. De plus, elle a particip une sortie thrapeutique Sarreguemines avec dautres patients, ce qui lui a beaucoup plus et nous a permis denvisager la sortie de faon graduelle. Versant social : notre assistante sociale a veill ce que Madame S. nai pas besoin dune sauvegarde de justice dans le cadre de dpenses pathologiques. Elle sest aussi assure que lAllocation pour la Personne Age et lAllocation Adulte Handicap taient toujours accessibles notre patiente. Suivi somatique : enfin, il a fallu rajuster le traitement anticoagulant de Madame S. Celui-ci apparaissait surdos avec une posologie de PREVISCAN 20 mg 0,75 cp le matin. Son INR sest ensuite stabilis dans la norme aprs avoir adjoint 0,5 cp le matin en alternance. Aucun autre problme dordre somatique nest venu troubler son sjour par ailleurs.

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Conclusion

Le cas de cette patiente parait intressant par la reprsentation des diffrents aspects du trouble bipolaire de type I. Il tmoigne tout dabord du caractre la fois htrogne et typique de la symptomatologie. En effet, Madame S., bien que produisant un tableau atypique vocateur dtats mixtes rptition, conserve une certaine cohrence smiologique au fil des ans. A limage de ce qui a dclench sa maladie, ses dcompensations sont souvent secondaires un vnement caractre sexuel. Et dans ses dlires, elle garde des thmatiques qui ont impact son existence comme la religion, le sexe ou la guerre. Bien que restant peu tudis, les vnements de vie stressants, en particulier ceux ayant attrait aux relations interpersonnelles, semblent avoir une consquence directe sur la gense et le dveloppement de la maladie bipolaire. Ceux-ci tant dautant plus dltres lorsquils surviennent tt [10]. De plus, le temprament de Madame S., bien quinsolite, dcal et la limite de lhypomanie, savre pour elle garant de sa qualit de vie et doit donc tre respect. La situation existentielle de cette patiente est dailleurs porteuse despoir, puisquaprs 50 ans de bipolarit, Madame S. est aujourdhui heureuse et sereine. Enfin, son anamnse illustre linutilit de la prescription dantidpresseur pour soigner un tat mixte ainsi que de la dangerosit potentielle dcoulant de larrt des thymorgulateurs qui lavaient stabilise pendant plusieurs annes.

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Annexe

Critres diagnostiques de lEpisode Maniaque selon le DSM-IV-TR [9] : A. Une priode nettement dlimite durant laquelle lhumeur est leve de faon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute dures si une hospitalisation est ncessaire B. Au cours de cette priode de perturbation de lhumeur, au moins 3 des symptmes suivants (4 si lhumeur est seulement irritable) ont persist avec une intensit suffisante : 1. augmentation de lestime de soi ou ides de grandeur 2. rduction du besoin de sommeil 3. plus grande communicabilit que dhabitude ou dsir de parler constamment 4. fuite des ides ou sensations subjectives que les penses dfilent 5. distractibilit 6. augmentation de lactivit oriente vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice 7. engagement excessif dans des activits agrables mais potentiel lev de consquences dommageables C. Les symptmes ne rpondent pas aux critres dun Episode Mixte D. La perturbation de lhumeur est suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel, des activits sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour ncessiter lhospitalisation afin de prvenir des consquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractristiques psychotiques. E. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.

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Critres diagnostiques de lEpisode Mixte selon le DSM-IV-TR [9] : A. Les critres sont runis la fois pour un Episode Maniaque et pour un Episode Dpressif Majeur, et cela presque tous les jours pendant une semaine. B. La perturbation de lhumeur est suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement professionnel, des activits sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour ncessiter lhospitalisation afin de prvenir des consquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractristiques psychotiques. C. Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale.

Diagnostics voqus aux vues du DSM-IV TR [9] : F31.x [296.4x] Trouble bipolaire I, Episode le plus rcent maniaque. F31.6 [296.6x] Trouble bipolaire I, Episode le plus rcent mixte.

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Bibliographie
[1] D.J. KUPFER, Update on diagnostic criteria for bipolar disorders, University of Pittsburgh School of Medicine, Department of Psychiatry, Pittsburgh, PA, USA, 2012 [2] J.D. GUELFI, F. ROUILLON, Manuel de Psychiatrie, Elsevier-Masson, 2007 [3] Dr A. GERARD, Etats mixtes, John Libbey Eurotext, 2009 [4] Dr C. HENRY, Clinique des troubles bipolaires, Les dossiers de lhumeur, 2005 [5] R. DE BEAUREPAIRE, Traitement des troubles bipolaires, lInformation Psychiatrique, Volume 81, Numro 10, Dcembre 2005 [6] S. MANTELET, Aspects cliniques et nosographiques, Mdecine thrapeutique, Volume 3, Numro 4, Avril 1997 [7] J.M. LOPEZ-SANTIN et al, Descriptive features of mixed bipolar outpatients, Mental Health Center Marti i Julia, Consorci Parc de Salut Mar de Barcelona, Santa Coloma de Gramanet, Spain, 2012 [8] S.M. STAHL, Psychopharmacologie essentielle, le guide du prescripteur, MdecineSciences Flammarion, 2007 [9] J.D. GUELFI, Mini DSM-IV-TR, Masson, 2004 [10] L.N. YATHAM, G.S. MALHI, Bipolar Disorder, Oxford Psychiatry Library, Oxford University Press, 2011

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