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2 cycle MID Psychiatrie – Cas cliniques – Items 41 et 191

DCEM : MODULE INTEGRE D

ENSEIGNEMENT DE PSYCHIATRIE

Pr J. Ph BOULENGER.
Jp-boulenger@chu-montpellier.fr

Les troubles anxieux.

2008-2009

Novembre 2008 1
Pr. BOULENGER Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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2 cycle MID Psychiatrie – Cas cliniques – Items 41 et 191

Cas clinique n° 1

Madame F 28, ans arrive en urgence à votre cabinet de médecin généraliste en compagnie de sa
mère car elle a présenté le matin même un « malaise » au cours duquel elle dit avoir failli « perdre
connaissance », malaise survenu rapidement au cours de son travail sans raison apparente. Ce
malaise était caractérisé par des sensations vertigineuses mais sans impression de rotation de
l’environnement, par des palpitations, des sueurs, des paresthésies des extrémités, une
oppression thoracique et la peur intense de perdre connaissance. Il y a 10 jours elle a déjà
présenté un malaise identique au volant de sa voiture et est allée directement au service
d’urgence de l’hôpital où après examen clinique et diverses explorations complémentaires ( ECG,
radio des poumons, scanner cérébral, bilan biologique, consultation neurologique ) on lui a affirmé
qu’elle était en excellente santé et que son malaise était probablement d’origine « nerveuse ». A
l'examen ce jour Madame F est manifestement sous le coup d’un nouveau malaise comme en
témoignent la reprise de ses symptômes et notamment ses tremblements, son angoisse et son
agitation.

1) Quel diagnostic principal envisagez-vous pour ce « malaise » et quelle est votre conduite à
tenir ?

2) La patiente vous dit que depuis plusieurs semaines ses « malaises » se répètent et la
rendent de plus en plus anxieuse. Quels éléments cliniques recherchez-vous en faveur de
l’existence d’un trouble panique

3) Quels éléments cliniques recherchez-vous en faveur d’un état d’agoraphobie : mentionnez

au moins 6 situations phobogènes caractéristiques de ce syndrome ?

4) Les urgentistes lui ayant simplement conseillé de recourir à des médications

phytothérapiques les crises se sont répétées et entravent de plus en plus son
fonctionnement quotidien. Quel traitement envisagez-vous une fois le diagnostic de trouble
panique confirmé ?

5) Quel traitement complémentaire envisagez-vous au cas où une agoraphobie secondaire

existerait également ?

6) Quelles sont les modalités évolutives et les complications éventuelles de ces troubles ?

Novembre 2008 2
Pr. BOULENGER Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Cas clinique n° 2

Monsieur B, 45 ans vous consulte pour des troubles du sommeil survenus après une agression
sur son lieu de travail il y a quatre jours. Mr B est agent de surveillance dans une entreprise de
gestion de parkings publics et a été victime d'une agression au cours de laquelle il a reçu des
coups et a été mis en joue par son agresseur. Il dit avoir eu tellement peur à cette occasion, qu'il
est resté pendant plusieurs heures dans un état d'obnubilation et d'engourdissement et comme
coupé de la réalité. Il a d'ailleurs du mal à décrire avec précision les évènements dont il a été
témoin. Il nous dit avoir du mal à envisager maintenant une reprise d'activité car il appréhende le
retour sur son lieu de travail.

Actuellement Mr B passe le plus clair de son temps chez lui à ne rien faire. Il supporte mal le bruit,
les jeux de ses enfants et lorsqu'il est tendu il dit avoir du mal à se contrôler, craignant de
s'emporter violemment. Il évite au maximum de sortir de chez lui, mais s'il doit le faire il n'est pas
rassuré, et se retourne sans cesse pour regarder dernière lui. Il n'a plus le goût à faire ses
activités habituelles, il s'isole dans son appartement sans pouvoir s'occuper de ses enfants, ce qui
l'affecte énormément. A l'examen le ralentissement psychique et moteur est notable. Il garde le
plus souvent les yeux baissés ce qui va de pair avec la perte de confiance en soi et l'attitude
craintive qu'il a développées. Il avoue revivre intensément son agression le jour comme la nuit et
notamment lorsqu'il n'est pas occupé.

1) Décrire les principales catégories de symptômes présentés depuis son agression

2) Quel diagnostic évoquez-vous ?

3-5) Décrire les modalités de votre prise en charge

- au point de vue psychologique
- au point de vue pharmacologique
- au point de vue médico-légal

6) Quelles pourraient être les modalités évolutives de ces troubles ?

7) Deux mois après, son état clinique s'est amélioré : il n'est plus ralenti et triste mais reste
anxieux et décide néanmoins de reprendre son travail. On assiste dès la reprise de son emploi à
la réactivation des angoisses et des cauchemars portant sur son agression. En fait son entourage
mentionne que ces symptômes n'ont jamais vraiment cessé et que Mr B. est resté relativement
replié sur lui-même. Un après-midi, angoissé, il part précipitamment à son domicile. Le lendemain
il vous consulte. Quel diagnostic évoquez-vous ?

8) Quelle sera alors votre conduite thérapeutique ?

Novembre 2008 3
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Cas clinique n° 3

Monsieur et Madame X amènent à votre consultation leur fille de 18 ans car ils sont inquiets
du temps de plus en plus prolongé qu’elle passe à sa toilette. Celle-ci peut durer jusqu’à 2
heures du fait d’un comportement qu’ils qualifient de « propreté maladive ». Ces conduites
sont apparues de façon progressive au cours des deux dernières années et s’accompagnent
de vérifications multiples elles aussi de plus en plus nombreuses ( l’électricité, le gaz, la
fermeture de la porte,…) . Elle poursuit malgré tout, mais avec de plus en plus de difficultés,
sa scolarité.

1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels éléments cliniques recherchez-vous pour l’étayer ?

2) Devant un tel tableau chez un adolescent le diagnostic de schizophrénie doit être

systématiquement évoqué. Quels éléments cliniques allez-vous rechercher pour le
confirmer ou l’infirmer ?

3) En l’absence de troubles psychotiques quelles sont les complications a redouter?

4) Quels sont les différents éléments de votre conduite thérapeutique ?

5) En ce qui concerne le traitement psychotrope rédigez l’ordonnance et précisez les

informations que vous allez fournir à la patiente concernant celui-ci ?

6) Quels sont les effets secondaires potentiels du traitement psychotrope que vous avez
prescrit à titre principal ?

Novembre 2008 4
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Cas clinique N°4

Mr X., a 52 ans. Il consulte pour fatigue et difficultés de concentration. Au cours des derniers mois,
il a consulté des spécialistes multiples du fait des problèmes d’insomnie et de douleurs
abdominales sans qu'aucune étiologie médicale spécifique n’ait pu être mise en évidence. Il se dit
inquiet de nature mais depuis plusieurs mois des problèmes de travail ont considérablement accru
son anxiété.

Quels symptômes recherchez-vous pour confirmer un diagnostic d’anxiété généralisée.

1) Décrivez la conduite à tenir au point de vue thérapeutique

2) En cas de prescription de benzodiazepines quelles règles suivrez-vous ?

3) Quels sont les effets secondaires potentiels des benzodiazépines à court et à long terme ?

4) Le patient vous dit que son sommeil est agité, qu’il ronfle et que son épouse s'inquiète car il
s’arrête parfois de respirer. Quel diagnostic évoquez-vous ? En quoi cela modifiera-t-il
votre attitude thérapeutique ?

5) Vous apprenez par l’épouse de Monsieur X qu’il utilise parfois l’alcool pour atténuer ses
angoisses. Comment évaluer l'importance de ce problème potentiel ?

a. Au point de vue clinique

b. Au point de vue biologique
c. Au point de vue psychopathologique

Novembre 2008 5
Pr. BOULENGER Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Cas clinique N°5

Mlle R. a 34 ans et est célibataire. Elle vient consulter parce qu’elle a du mal à faire face depuis le
décès de sa mère il y a 3 mois. Elle se sent triste, sans dynamisme, dort mal et a perdu 3 kg. Elle
a toujours habité chez ses parents et elle avait été particulièrement proche de sa mère depuis que
celle-ci était devenue veuve il y a 20 ans. Mlle R. a toujours été très réservée et a perpétuellement
redouté d’être jugée avec sévérité, ridiculisée ou embarrassée dans les relations avec d'autres
personnes . Elle dépendait pour cette raison de sa mère qui prenait en main ses affaires et
organisait sa vie sociale, l’aidant même à choisir ses vêtements et à organiser ses vacances .
Melle R. a peu d’amis et est habituellement trop timide pour aller à des fêtes ou sortir avec
d'autres personnes ; elle n’a d'ailleurs jamais entretenu aucune relation amoureuse.
Elle dit qu’elle n’est pas du tout contente de son travail actuel, mais qu’elle est incapable
d’affronter ses supérieurs hiérarchiques pour leur en parler car elle a trop peur de se mettre en
trembler devant eux. Elle a également peur de ne pas savoir quoi dire, craint qu’on la juge
négativement du fait de sa maladresse ou de son embarras. Ces craintes lui ont fait éviter de
répondre aux appels téléphoniques à moins d’être sûre de l’identité de son interlocuteur. Elle
souffre beaucoup de ces situations et n’envisagerait même pas de se présenter à des entretiens
d’embauche pour chercher un autre travail car la honte qu’elle a de ses symptômes est trop
importante.

1) Faire une analyse sémiologique du cas

2) Quels diagnostics évoquez-vous ? Sur quels arguments ?

3) Quels éléments psychopathologiques caractérisent ce cas ?

4) Quelle conduite thérapeutique préconisez-vous ?

5) Expliquez en termes simples quels seraient les objectifs poursuivis par :

a. Une thérapie de type psychanalytique ?
b. Une thérapie de type cognitivo-comportementale ?
c. Une thérapie de type familial ou systémique ?

6) Quelles sont les modalités évolutives à craindre ?

Novembre 2008 6
Pr. BOULENGER Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes