La Mthode McKenzie

Dossier paru dans la

Revue de Mdecine Orthopdique, n 60, Mars 2000

Sommaire
Introduction
Jean-Yves Maigne

Nouveau : Intrt et limites de la rducation lombaire par la mthode

McKenzie en France en 2005
David Cypel

Un entretien avec Robin McKenzie

Entretien avec Gabor Sagi
La mthode McKenzie de prise en charge des douleurs lombaires
mcaniques. 1re partie : valuation et classification
Ron Donelson

2me partie : fiabilit, pouvoir diagnostique et rsultats thrapeutique

Ron Donelson

Introduction
Jean-Yves Maigne

Robin McKenzie est un physiothrapeute no-zlandais qui, dans les annes soixante, a mis au
point une technique de rducation applicable aux rachialgies communes. Cette technique a
connu un grand dveloppement dans les pays Anglo-Saxons et en Europe du Nord, o elle est
connue sous le nom de mthode de McKenzie. En France, rares sont ceux qui en ont mme
entendu parler. Aprs en avoir pris connaissance, aprs avoir rencontr McKenzie lui-mme,
aprs avoir lu diverses tudes qui taient consacres cette technique, il apparat quelle mrite
largement dtre dveloppe dans notre pays.
De quoi sagit-il ? McKenzie a constat, de faon empirique, que des patients porteurs dune
sciatique discale taient soulags lorsquils pratiquaient des postures positionnant leur rachis
dans la position inverse de celle qui augmente leur douleur. Sils ont mal en flexion lombaire,
des postures en extension vont tre bnfiques. Le patient doit donc tre valu dans diffrentes
positions : flexion, extension, latro-flexion et dans diffrentes situations : debout, assis, allong.
Sil samliore dans une posture donne, on observe non seulement une diminution de lintensit
de la douleur, mais, paralllement, une centralisation de la radiculalgie, qui se retire peu peu
du mollet, puis de la cuisse, de la fesse Il sagit donc dune rgle trs semblable celle de la
non-douleur et du mouvement contraire, utilise par les mdecins pratiquant les manipulations
vertbrales, mais applique dans une optique de rducation kinsithrapique.
Ce qui plat, dans cette mthode, outre sa logique, cest quelle a montr son efficacit dans
plusieurs tudes, par rapport dautres techniques. Sur des principes similaires, elle a pu tre
tendue aux lombalgies communes (en particulier discales) et aux cervicalgies. Lvaluation qui
prcde la mise en route du traitement possde galement une certaine valeur prdictive,
puisquil a t montr que les patients pouvant centraliser leur douleur avaient un meilleur
pronostic que ceux qui en taient incapables.
Pour ces raisons, il nous a sembl utile de prsenter un public franais, les grandes lignes de
cette technique de rducation. Nos lecteurs verront avec intrt les deux articles de R.
Donelson, chirurgien orthopdiste, ainsi que linterview de R. McKenzie et celle de G. Sagi, qui
dirige linstitut McKenzie France. Ce dossier sadresse aux mdecins qui nous lisent
habituellement, car ce sont eux les prescripteurs, mais aussi aux kinsithrapeutes. Ces derniers
ont tout gagner sinitier une technique rationnelle et efficace que les mdecins nhsiteront
pas prescrire leurs patients. Les relations entre ces deux professions ont tout y gagner.
Jean-Yves Maigne

Intrt et limites de la rducation lombaire par la

mthode McKenzie en France en 2005
David Cypel, Htel-Dieu de Paris
Technique de rducation applicable aux lombalgies communes et aux lombo-radiculalgies par
conflit disco-radiculaire, le technique de McKenzie est aussi une mthode d'valuation de ces
pathologies, reproductible avec une bonne corrlation physiopathologique. Il existe cependant
dautres techniques d'valuation des patients rachialgiques, comme les manuvres manuelles de
provocation de la douleur, qui ont aussi une bonne fiabilit (telles celles utilises dans l'examen
global du rachis aboutissant au schma en toile de Maigne et Lesage, ainsi que l'examen
segmentaire dcrit par R. Maigne.)
La mthode McKenzie constitue un apport indniable la rducation lombaire, car c'est la seule
technique efficace utilisable durant la phase aigu de la crise lombalgique protrusive, avec ou
sans conflit disco-radiculaire. Mais du fait de son introduction rcente en France, le faible
nombre de masseur-kinsithrapeutes diplms par l'institut McKenzie France limite les
possibilits d'accs ce type de soins.
Intrt supplmentaire de cette mthode : son ct actif s'opposant aux mthodes passives des
autres types de rducation ce stade. C'est alors la rducation, sans intrt du point de vue
mdical et trop souvent prescrite inutilement. Mais le corollaire se trouve dans cette participation
accrue du patient ncessitant de sa part la possibilit de comprendre, d'intgrer et d'effectuer les
postures enseignes.
L'indication princeps de la mthode est le syndrome de drangement, permettant en cas de succs
une sdation rapide de la symptomatologie aigu, mais n'exonrant pas le patient de l'obligation
de l'apprentissage de la prvention des rechutes ds la "centralisation" obtenue, c'est dire en fait
le recours aux formes traditionnelles de prophylaxie lombaire que l'on retrouve dans les autres
coles (Dolto, Troisier, Mzires, etc. )
Autre avantage de cette mthode, elle est reproductible par n'importe quel praticien diplm d'un
bout l'autre de la plante, arrivant aux mmes conclusions thrapeutiques (ce qui fait dire aux
initiateurs qu'il s'agit d'une mthode et non d'une simple technique de traitement).
Mais la volont d'universalit de l'auteur, visant intgrer et expliquer toutes les lombalgies
mcaniques, fait abstraction de nombreuses tiologies : spondylolisthsis, instabilit vertbrale,
discopathie destructrice rapide, entorse discale, dystrophie rachidienne de croissance, ostose
engainante de Forestier, pousse congestive d'arthrose... autant de pathologies ncessitant un
diagnostic tiologique prcis pour dboucher sur une prise en charge individualise et non pas
seulement une rponse ou non une amlioration de symptmes. Ce qui permet d'viter un
certain nombre de prescriptions de rducation "poubelle" devant toute lombalgie non tiquete,
surtout par une mthode "miracle" ... De plus, l'analyse des deux autres syndromes dcrits par
McKenzie voque irrsistiblement la lombalgie par insuffisance discale dcrite par Olivier
Troisier :
1.
Douleur des positions prolonges, avec imagerie et examen clinique normaux
insuffisance discale de stade 1 (= syndrome postural ?)

2.
Pathologie des positions extrmes, avec imagerie documente et examen clinique
pathologique, ncessitant une rducation au long cours reprise au fil des annes : insuffisance
discale de stade 2 (= syndrome de dysfonction ... ).
Enfin, l'chec de la mthode McKenzie ne justifie pas en France le recours immdiat la
chirurgie discale, contrairement ce que lon trouve dans certaines tudes de la littrature. En
effet, en dehors des indications d'urgence (sciatique hyperalgique, sciatique paralysante dans les
heures suivant son installation), le chirurgien n'intervient, selon la formule classique, qu'aprs
chec du traitement conservateur suffisamment longtemps et bien conduit, c'est dire d'au moins
six semaines, et comportant les techniques reconnues (bien que certaines soient non valides) :
repos, antalgiques, AINS, pidurales, lombostat, tractions vertbrales, infiltration foraminale,
laissant la hernie discale la possibilit de gurir spontanment, sans que le patient en souffre
trop. A contrario, il semble que dans le monde Anglo-Saxon, le conflit disco-radiculaire soit une
urgence diffre, et l'chec de la mthode McKenzie pourrait alors permettre de poser
l'indication d'une intervention chirurgicale rapide sur des critres "valids" (donc inattaquable en
cas d'chec ?).

Un entretien avec Robin McKenzie

Revue de Mdecine Orthopdique (RMO) : Robin McKenzie, vous tes

physiothrapeute en Nouvelle-Zlande. Pouvez-vous prciser lintention de nos lecteurs
votre parcours professionnel ?
Robin McKenzie : Merci Docteur Maigne pour cette invitation et pour cette interview
concernant le systme de traitement qui est connu sous le nom de Mthode McKenzie de
diagnostic mcanique et de traitement. Mon parcours professionnel dbute lcole nozlandaise de physiothrapie de Dunedin. Jai commenc pratiquer en 1953 dans un centre
mdical Wellington. Au dbut de ma pratique, jai suivi la sagesse de lpoque et pratiqu des
massages, des ultra-sons, de la chaleur et des exercices non spcifiques pour mes patients, sans
prter attention la nature du problme.
lpoque, ctait la pratique standard et
malheureusement, a le reste dans certains endroits du
monde encore lheure actuelle. Je me suis mis
mintresser aux traitements des problmes vertbraux
mcaniques et, aprs un contact avec le Docteur Cyriax
Londres, jai appris les techniques manuelles de base.
Javais trouv les rsultats dun tel traitement assez
variables. Ainsi, quand on lappliquait tel patient il y
avait une amlioration rapide de son tat mais appliqu
un autre patient qui avait apparemment les mmes
symptmes, aucun changement net napparaissait.
Cependant, les rsultats obtenus par ces techniques
manuelles appliques des patients rachialgiques taient
suffisamment satisfaisants la fois pour le clinicien et
pour le patient.

RMO : Pouvez-vous dcrire lvnement qui a marqu votre nouvelle orientation ?

Robin McKenzie : Un jour en 1956 survint lvnement qui affecta si profondment ma carrire
future. Je dcouvris le phnomne de centralisation ! La centralisation est le phnomne au
cours duquel la douleur projete distalement partir de la colonne se retire vers une localisation
plus centrale sous leffet de diffrentes forces mcaniques de mise en charge.
Ma premire exprience avec ce que jai choisi lappeler le phnomne de centralisation se
passa en 1956. Un patient, appelons le Mr. Smith, qui avait une douleur lombaire droite
descendant vers la fesse et la cuisse jusquau genou avait subi un traitement pendant trois
semaines sans amlioration. Il pouvait se pencher en avant mais ne pouvait pas se pencher en
arrire. Je lui ai demand de se dshabiller et de sallonger la face vers le bas sur une table de
traitement, dont lextrmit avait t souleve pour le patient prcdant. Sans ajuster la table et
alors quaucun des membres de lquipe ne lui avait demand, il sallongea sur le ventre avec
son dos en hyperextension pendant environ cinq minutes. Au bout de quelque temps, alors que
jentrai dans la pice, je fus constern de le trouver reposant dans cette position qui tait

lpoque considre comme pouvant aggraver la situation. Alors que je lui demandais comment
il se sentait, je fus surpris de lentendre me dire quil navait jamais t aussi bien depuis trois
semaines. Toute douleur avait disparu de sa jambe. De plus, la douleur du dos stait dplace
depuis le ct droit vers le centre. Enfin, ses capacits dextension qui taient trs rduites
staient amliores de faon marque. Une fois debout, le patient restait amlior sans rcidive
de la douleur de jambe. Cette position fut nouveau adopte le jour suivant et ceci se solda par
une rsolution complte des douleurs lombaires centrales. Ce mouvement de la douleur depuis sa
jambe ou sa fesse vers le milieu du dos est maintenant connu comme le phnomne de
centralisation. Il est maintenant bien tabli, au-del de tout doute, que si une centralisation de la
douleur peut tre mise en vidence aprs un examen avec mise en charge statique ou dynamique
de la colonne, le patient aura un bon pronostic et gurira rapidement dans la plupart des cas en
refaisant rgulirement et de faon rpte les mouvements qui causent la centralisation. Il y a
maintenant beaucoup dtudes dcrivant les bnfices de la centralisation et sa valeur comme
indicateur pronostic. Chez les patients qui narrivent pas centraliser, un mauvais pronostic est
trs probable.
RMO : Quelle est lide principale et le concept qui sous-tend votre mthode ?
Robin McKenzie : Le modle sur lequel les concepts de diagnostic et de traitement ont t
dvelopps drivent du modle discal. Cest Cyriax qui fut le premier mettre dans ma tte
lexplication probable des causes de douleurs de dos. Il mapparut que lintrieur du disque
devait tre mobile pour que le mouvement puisse survenir. Cliniquement, ceci semblait tre
cohrent daprs la description des patients sur la survenue de la douleur et leur incapacit
bouger. Concernant le modle, en 1981, jcrivais : Si un dplacement excessif du nuclus
devait survenir comme consquence dune flexion prolonge ou rpte, le nuclus serait pouss
vers larrire. Si ce dplacement tait excessif, le patient aurait des difficults se tenir droit et
dans les cas les plus svres, il pourrait tre bloqu en cyphose. Si le dplacement devait survenir
en direction postro-latrale, le patient serait pench dun ct ou de lautre, en fonction du ct
du dplacement, vers la droite ou vers la gauche. Si le dplacement survenait vers la droite, le
patient aurait une attitude antalgique vers la gauche et vice-versa. Dans le cas de dplacement
antrieur, le placement serait fix en extension et lorsquil essayerait de flchir, la colonne
lombaire resterait en lordose.
Le dnominateur commun dans tous ces cas de lombalgie aigu est lincapacit de modifier la
courbure lombaire. Avec un dplacement postrieur, le patient est fix en flexion et ne peut pas
stendre ; avec un dplacement antrieur, il est fix en extension et ne peut pas flchir. Enfin, en
cas de dplacement latral, il est pench dun ct et ne peut pas flchir de lautre. Tel est le
modle conceptuel obtenu partir des caractristiques cliniques des patients dans la plupart des
cas de douleurs de dos aigus.
A la phase toute dbutante de lapparition de la fissure de lanulus et du dplacement du nuclus,
il y a seulement une douleur du nerf et aucun obstacle majeur au mouvement. Quand les rechutes
surviennent, le degr de dplacement augmente de telle sorte qu chaque pisode, le degr de
douleur augmente de mme que la limitation du mouvement. Le modle discal pourrait ainsi
expliquer pourquoi les patients avec dplacement postro-central et les patients avec
dplacement antrieur nont pas de symptmes radiculaires. Les patients avec dplacement
postro-latral ressentiront une compression nerveuse avec pour rsultat une sciatique et une
scoliose antalgique.
RMO : Comment ce modle peut-il mener un programme de traitement logique ?

Robin McKenzie : Suivant ce modle, on peut penser que si la flexion a entran un

dplacement postrieur du nuclus, lextension va par consquent rduire ce dplacement et en
mme temps le patient ressentira une centralisation de ses symptmes. Ceci indique quune
rduction du drangement est en train de survenir au fur et mesure que la douleur projete
diminue. Ainsi, pour rduire un drangement postrieur, on doit tendre le patient. Pour rduire
un drangement antrieur on doit flchir le patient de mme quil est ncessaire de flchir
latralement un patient vers la gauche au cas o il aurait un dplacement postro-latral gauche
du nuclus.
En utilisant des mouvements rptitifs ou une mise en charge statique en fin de mouvement, il
est possible didentifier les mouvements ou les positions qui centralisent les symptmes et qui
nous indiquent lexistence dune prfrence directionnelle du mouvement ou dune position. Une
prfrence directionnelle identifie le mouvement qui, quand il est rpt, entrane une rsolution
rapide des symptmes surtout chez les patients avec douleur irradie.
Dans les tudes avec discographie, on a montr que le phnomne de centralisation survient si
lanulus est comptent, et que ce phnomne a peu de chance de se produire quand lintgrit de
lanulus a t perdue (Donelson, Aprill). Des mouvements en charge rpts jusquen fin de
mouvement non seulement permettent didentifier une pathologie discale avec une grande
fiabilit, mais aussi permettent quune diffrenciation soit faite entre les patients qui ont un
drangement interne et dont les patients dont la rupture discale et la hernie sest fibrose ou est
devenue adhrente.
RMO : Comment est-ce que cette diffrenciation est possible ?
Robin McKenzie : Il est possible grce au systme McKenzie didentifier trois syndromes dans
le cadre des douleurs lombaires non spcifiques. Je les ai baptiss syndrome postural, syndrome
de dysfonction et syndrome de drangement.
Les patients avec un syndrome postural ont une douleur seulement en charge statique et nen ont
jamais avec le mouvement. Les patients avec un syndrome de dysfonction ont une restriction du
mouvement provenant de contractions, de fibrose ou dadhrences et ont une douleur seulement
en fin de mouvement. Les patients avec un syndrome de drangement souffrent en labsence de
mouvement et cette douleur est augmente avec le mouvement. Les trois ont besoin dune prise
en charge diffrente. Exprim plus simplement, nous corrigeons la posture par une r-ducation,
nous remodelons la dysfonction en utilisant une mise en charge rptitive en fin de course et
nous rduisons le drangement avec des mouvements rptitifs jusquen fin de course dans la
direction qui entrane une centralisation ou une diminution de la douleur.
RMO : On a dit que le systme McKenzie tait bas sur le maintien dune lordose et la pratique
dexercices en extension.
Quen pensez-vous ?
Robin McKenzie : Cest effectivement une ide commune, mais elle est fausse et elle provient
du fait que lextension est trs souvent la direction prfrentielle des patients avec symptmes
irradis. Cependant, la flexion latrale tout particulirement et occasionnellement la flexion
peuvent aussi causer la centralisation lorsque lextension na pu le faire.
RMO : Comment avez-vous pu mener bien lacceptation de vos ides travers le monde ?

Robin McKenzie : Aprs avoir pratiqu longtemps la suite de lvnement avec Monsieur
Smith, il devint clair pour moi, partir de la littrature de lpoque, que le phnomne de
centralisation et les consquences de mouvements rpts navaient pas t nots par dautres
observateurs. En 1968, jai dcid de visiter le plus possible de cliniciens spcialiss dans les
soins conservateurs travers le monde pour dterminer si ce que javais observ et dvelopp
avait t observ par dautres. Aprs mtre engag davantage et aprs avoir voyag travers le
monde, je dus conclure que javais dcouvert quelque chose dimportant. Le grand problme
alors tait de savoir comment je pourrais convaincre les autres thrapeutes que ceci tait
rellement une perce dans le difficile processus didentification rapide des rpondeurs et des
non rpondeurs. En 1975, jtais dsespr de pouvoir un jour convaincre soit les
physiothrapistes, soit les mdecins que ceci tait rellement un concept important. Lors de mes
efforts pour convaincre les autres de la signification de mes observations, je fis lexprience du
scepticisme, parfois du ridicule et une ou deux fois dune hostilit ouverte. Finalement, et de
faon tout fait inattendue, je reus une invitation pour parler aux Etats-Unis. Ainsi, en 1977, je
prsentais trois cours dinstruction avec 10 12 patients et montrai comment un candidat la
chirurgie pouvait parfois tre transform en un candidat au traitement non chirurgical. Je pus
aussi dmontrer que parce que les patients pouvaient sappliquer eux-mmes ces mouvements
en fin de course qui entranaient des changements si rapides de leur tat, le programme
dexercices avait ce pouvoir de rendre le patient indpendant du thrapeute. En faisant cette
dmonstration avec des vrais patients devant un public de professionnels de sant plutt
critiques, je russis convaincre des auditoires sceptiques que le systme tait srieux. De plus,
ces techniques pouvaient tre utilises immdiatement, avec les mmes rsultats, par nimporte
quel observateur suffisamment convaincu de leur mrite.
Au cours des deux ou trois annes suivant ma visite aux Etats-unis, presque chaque procdure ou
assertion fut conteste. Ce que je faisais tait considr par beaucoup comme dangereux pour le
patient et comme diamtralement oppos aux ides courantes, largement domines cette
poque par les concepts et les exercices en flexion de William. Au dbut, le systme dont je
faisais la dmonstration tait accueilli avec enthousiasme par les physiothrapeutes. Ctait trs
bon pour mon ego, alors que les critiques me faisaient penser que la pche la ligne pouvait tre
une occupation moins stressante. Le temps passant, cependant, un nombre sans cesse plus
important de thrapistes arrivait convaincre leur mdecin que les rsultats quils pouvaient
obtenir dans le traitement des douleurs lombaires non spcifiques taient suprieurs aux rsultats
des mthodes classiques. Le reste est maintenant de lhistoire. partir de ces dbuts difficiles, ce
qui a maintenant merg est lInstitut International MacKenzie avec des ramifications dans 23
pays et plus de 70 enseignants travers le monde. Linstitut International McKenzie est une
organisation non profitable, qui soutient la recherche et lducation travers le monde.
Dans la littrature, il y a beaucoup darguments en faveur de la valeur diagnostique des
protocoles dvaluation McKenzie. Rcemment, les guidelines du gouvernement danois ont
adopt et recommand la fois le systme diagnostique et le systme thrapeutique McKenzie.
Je laisse au Docteur Ron Donelson, Directeur de recherche et consultant orthopdique lInstitut
International McKenzie le soin de stendre sur limportance des aspects scientifiques de la
mthode dvaluation et de traitement, traits dans votre Revue. Je vous remercie pour loccasion
que vous me donner de prsenter un public franais une approche nouvelle du diagnostic et du
traitement des problmes vertbraux.

Entretien avec Gabor SAGI

Reprsentant de lInstitut McKenzie France 8/10 rue Honor de Balzac 31700 Blagnac
E-mail : Gabsag@Free.fr

Revue de Mdecine Orthopdique (RMO) : Gabor SAGI, vous tes le reprsentant

en France de lInstitut McKenzie. Vous tes kinsithrapeute. Quel est votre cursus et
comment en tes vous venu vous intresser cette mthode ?
Gabor Sagi (GS) : Aprs avoir obtenu mon
diplme dtat en 1986, je suis parti vivre
Londres
fin
1987
pour
tudier
lostopathie. Tout en suivant cette formation
temps partiel, je travaillais mon compte dans
la communaut franaise, ainsi qu mi-temps
dans le service publique anglais. Jai alors t
confront des kinsithrapeutes anglais qui
utilisaient la mthode McKenzie. En France, la
lordose lombaire a depuis longtemps t
considre comme quelque chose dindsirable
quil fallait toujours rduire un minimum.
De mme, et de faon extrmement prdominante, lutilisation de mobilisations en extension de
la colonne lombaire tait considre comme nfaste, voir mme dangereuse. Jai donc t
interloqu quand je me suis trouv en prsence de confrres qui utilisaient frquemment des
techniques allant dans ce sens, et qui de plus obtenaient des rsultats manifestement trs
intressants. Cest donc avec curiosit, et je lavoue un certain scepticisme, que je me suis inscrit
mon premier sminaire McKenzie. Ce qui me surprit lpoque, ce fut dune part la logique
des raisonnements tenus, et dautre part labondance de la littrature qui semblait tayer cette
approche. Comme cliniquement les rsultats taient trs probants, je mis profit le reste de mon
sjour Londres pour finir la formation de base de la mthode McKenzie. En 1994, quand le
moment fut venu de quitter lAngleterre, jtais devenu suffisamment intress par ce systme
pour me dcider partir faire la formation complte en Nouvelle Zlande pendant dix semaines.
Je suis ensuite parti vivre aux USA pendant quatre ans, plus par curiosit personnelle que pour
des raisons professionnelles. Par chance, il se trouve que la mthode McKenzie y est enseigne
depuis 1981, et quactuellement lInstitut McKenzie USA y organise 120 sminaires par an !
Mon sjour Chicago sest donc transform en une opportunit idale pour suivre la formation
qui permet denseigner ce systme. Cest aussi Chicago que jai eu lopportunit de travailler
en collaboration avec le Dr. Todd Wetzel, qui dirige le Spine Center de luniversit de Chicago.
Le Dr. Wetzel, qui est un chirurgien orthopdique spcialis dans le traitement du rachis, est
tellement confiant dans la mthode McKenzie, quil fait valuer presque tous ses patients par un
praticien comptent dans cette approche. Un nombre significatif de ses patients arrivent ainsi
viter une intervention chirurgicale. Traiter ses patients fut une exprience extrmement
enrichissante.
Je suis rentr en France en 1998, et jexerce actuellement une activit librale dans la rgion
Toulousaine. LInstitut McKenzie France existe depuis presque deux ans maintenant. Mes

fonctions en rapport avec lInstitut sont multiples, mais avant tout ma tache consiste enseigner
les cours et faire des prsentations.
RMO : Cette technique est-elle transposable la rducation telle quelle se pratique en France
(Sances de 20 30 minutes) ?
GS : Cette approche est tout fait transposable la kinsithrapie telle
quelle est pratique en France. Dailleurs Robin McKenzie exerait en libral en Nouvelle
Zlande dans des conditions tout fait comparables lorsquil a dvelopp son systme dexamen
et de traitement. Seule la sance initiale pose problme, car elle prend gnralement 45 minutes.
RMO : Y a til une cotation particulire pour le kinsithrapeute ?
GS : A lheure quil est, il nexiste quune cotation pour la rducation rachidienne, quelle
quelle soit. Cela implique que les kinsithrapeutes qui suivent des formations rgulirement,
qui traitent leurs patients individuellement, et qui passent du temps avec eux (quils utilisent la
mthode McKenzie ou une autre approche dailleurs), sont rmunrs de la mme faon que
ceux qui prennent plusieurs patients la fois et qui ne se remettent jamais en question. De plus,
les dpassements dhonoraires ne sont pas autoriss pour les kinsithrapeutes dans notre pays. Il
ne parat donc pas normal que les praticiens les plus consciencieux soient pnaliss
financirement par rapport aux autres.
RMO : Comment un kinsithrapeute franais peut-il se former cette technique ?
GS : Depuis 1998, LInstitut McKenzie France organise des formations sur le territoire franais.
La formation de base comporte quatre sminaires, tals sur deux ans, et lissue desquels un
examen de comptence minimum peut tre pass. Tous les praticiens qui obtiendront ce
certificat figureront sur un registre national. Cependant, lenseignement de la mthode McKenzie
nen est qu ses dbuts en France. Pour le moment, aucun participant na eu lopportunit
darriver au certificat, et le nombre de kinsithrapeutes qui ont suivi des sminaires est encore
limit. Tout un travail dinformation des kinsithrapeutes franais est en cours. Mais cela
prendra un peu de temps, car McKenzie tait jusquici totalement inconnu dans notre pays.
RMO : Comment expliquez vous que la mthode McKenzie arrive si tard en France ?
GS : Probablement essentiellement en raison de la barrire linguistique.
Trop peu de kinsithrapeutes franais lisent ou parlent langlais. Rare sont ceux qui sexpatrient
pour une priode de temps significative. Pour vous donner une ide de lampleur du dcalage
existant entre les kinsithrapeutes de Grande Bretagne et ceux de France, je vous donnerai
lexemple suivant : Les kinsithrapeutes anglais utilisent principalement trois approches pour
traiter les algies rachidiennes : Les techniques de James Cyriax, lapproche dveloppe par
Geffrey Maitland, et la mthode McKenzie. Or en France, le nom de Cyriax nvoque quune
technique de massage transverse profond, et Maitland tout autant que McKenzie restent trs peu
connus. Pourtant Londres est moins dune heure de vol de Paris !
En Europe, la formation McKenzie est dj trs dveloppe dans tous les
pays nordiques (Hollande, Danemark, Sude, Norvge, Finlande), en Allemagne, en Italie et au
Royaume Uni. Or, lItalie mise part, dans tous ces pays la connaissance de langlais est bien
meilleure quen France.

La mthode McKenzie de prise en charge des douleurs

lombaires mcaniques
re
1 partie : valuation et classification
Ron Donelson, The McKenzie Institut, Hanover, NH, USA
Etat de nos connaissances
La forte prvalence des douleurs lombaires et leur cot de traitement nous obligent regarder de
prs la faon dont nos systmes de soins les prennent en charge. Notre manque de
comprhension de la patho-physiologie de ces douleurs, combin lvolution naturelle
finalement favorable de chaque pisode pris isolment autorise voire encourage une grande
diversit de traitements, partir de disciplines galement varies.
La grande varit de prise en charge commence ds lvaluation initiale. En 1987, le rapport de
la Qubec Task Force disait que lvaluation clinique entranait une grande variabilit de
diagnostics, source dinexactitudes qui se trouvent renforces chaque fois que le patient est
amlior par les soins. Ce rapport ajoutait que la terminologie utilise pour le diagnostic est
une source derreur fondamentale. Face cette incertitude, les mdecins deviennent inventifs
(36). Jusqu rcemment, le seul lment dexamen dot de quelque valeur diagnostique tait
lexamen neurologique en cas de compression radiculaire (11, 40). Lautre priorit dans
lvaluation est de cultiver la suspicion, et de garder en tte les signes dalarme concernant les
affections srieuses non mcaniques (tumeurs, infections, anvrismes, etc) (6, 40), mais ces deux
catgories reprsentent moins de 5 % des lombalgiques.
Au-del de ces deux aspects distincts dvaluation des patients, les cliniciens, de formations
diverses mais soccupant des mmes patients, utilisent une large varit de questions
dinterrogatoire et dlments dexamens dont peu ont une validit ou une fiabilit reconnue. En
consquence, des modles faux ou peu fiables de cause de douleur et des lments dexamens
non valids servent justifier des traitements defficacit incertaine (et probablement mauvaise),
pour la gnration suivante de clinicien. Tout cela provient du fait que les pisodes douloureux
gurissent souvent sans traitement, voire mme malgr les traitements.
Ainsi, malgr les nombreuses causes derreurs bien documentes dans plusieurs tudes, deux des
moyens les plus usuels dvaluer les patients lombalgiques sont la palpation et limagerie. De
nombreuses travaux ont dmontr la non-fiabilit et le manque de validit de lvaluation
palpatoire (18, 30), de mme que le fort manque de validit diagnostique ou de pertinence de la
plupart des dcouvertes dimagerie (7, 8, 19). Malgr cela, ces deux mthodes dvaluation sont
utilises de faon commune et non-approprie pour faire un diagnostic et dcider dun
traitement.

Nouveaux dveloppements dans lvaluation du patient

Pendant ce temps-l, lvaluation rachidienne dveloppe par McKenzie a fait ses preuves
travers le monde. Bien quelle demande du temps et de lentranement, linformation quelle
apporte parat significative si lon veut bien considrer le nombre toujours croissant dtudes en
sa faveur. Cet examen value la rponse symptomatique (modification en intensit et en
localisation de la douleur) un examen systmatis fait de mouvements vertbraux rpts. Il a
t montr que les modifications immdiates dans la localisation de la douleur durant
lvaluation taient de grande valeur.

En vrit, la Qubec Task Force (36) recommandait que les 90 % de patients douloureux du dos
chez qui un diagnostic spcifique ne peut pas tre fait soient classifis principalement en
fonction de la localisation de leur douleur, les plus distales tant les plus svres. Cest durant
cette valuation de mouvements tests rpts, llment cl de lexamen de McKenzie, que lon
peut trouver une direction de mouvement qui va changer rapidement la projection distale des
symptmes du patient en une distribution plus proximale, parfois mme en les abolissant. Lun
des lments les plus tonnants de cette approche est que, dans les cas typiques, lamlioration
persiste aprs que tous ces mouvements tests aient t faits. De plus, quoi que de faon plus rare,
il arrive que des patients avec une douleur prenant toute la jambe et un dficit neurologique
provenant dun problme discal puissent rapidement voir leur douleur disparatre et rester
amliors la fois pendant et aprs cette valuation.
Un autre lment important est que ces modifications rapides peuvent tre apportes par les
patients eux-mmes, travers un auto-traitement, en utilisant des exercices directionnels et des
modifications posturales dtermines lors de lvaluation. Ceci correspond parfaitement
lvolution naturelle vers la gurison o les patients, par dfinition, gurissent par eux-mmes.
Lducation et lentranement reus par les patients durant lvaluation de McKenzie leur
permettent de sauto-traiter rapidement et efficacement et de mieux savoir comment prvenir ou
minimiser les rechutes.
Dans ces deux articles, je me propose de dcrire brivement la mthode de McKenzie de
diagnostic et de traitement vertbral (24, 26) et de souligner limportance croissante de la
littrature scientifique qui tablit la grande valeur de cette mthode dvaluation et de traitement
et qui entrane son utilisation croissante travers le monde.

Comment tout cela a commenc

En 1956, un patient souffrait dune lombo-sciatique qui rsistait tous les traitements depuis
trois semaines. Lors dune visite chez son kinsithrapeute (McKenzie), il sinstalla par
inadvertance et de lui-mme sur le ventre en position dhyperextension lombaire pendant 10
minutes (figure 1).

Figure 1 : le premier patient de McKenzie dont la douleur se centralisa avait t laiss par inadvertance dans une
position inhabituelle en hyperextension lombaire. Il y eu une rapide et presque complte disparition des douleurs de
dos et de jambes qui duraient depuis 3 semaines.

Selon les thories de lpoque, cette position inhabituelle aurait d accentuer ses symptmes. Au
lieu de cela, les douleurs localises au niveau de la jambe et de la fesse, ainsi quune partie des
lombalgies furent limines compltement pendant les 10 minutes o il maintint cette position.
Rien dautre ne pouvait expliquer lamlioration spectaculaire qui survint si rapidement si bien
que seule la position prise par le patient pu tre considre comme responsable. Le jour suivant,

le patient fut nouveau install dans cette position et ce qui restait de ses douleurs lombaires
disparu de telle sorte quune gurison complte suivit rapidement.
Peu aprs, McKenzie commena valuer la rponse de chaque patient lombo-sciatalgique
lhyperextension. Beaucoup rpondaient de faon similaire, avec une limination progressive et
rapide des symptmes priphriques (phnomne de centralisation) puis finalement de la
lombalgie elle-mme. Et le soulagement persistait. Lorsque la position statique en extension ne
pouvait centraliser la douleur de certains patients, le rsultat dsir pouvait souvent tre obtenu
avec des extensions auto-passives intermittentes en dcubitus ventral (figure 2).

Figure 2 : Extension en procubitus : en position sur le ventre, des extensions auto-passives intermittentes sont
habituellement utilises comme test de fin damplitude dextension lombaire passive, et galement comme un
exercice chez ceux dont la douleur se centralise ou disparat dans cette direction de mouvement.

Une pleine relaxation de la musculature du tronc permettait daugmenter le degr dextension

lombaire qui, son tour, augmentait les chances de survenue dune centralisation. Il tait
important dinterdire temporairement la flexion lombaire lors du traitement car la reprise trop
rapide de mouvements de flexion pouvait entraner une rechute.
Dautres patients soit ne rpondaient pas au test dextension lombaire voire taient mme sen
trouvaient aggravs. Cependant, parmi ces derniers, beaucoup rpondaient rapidement un
positionnement ou des tests rpts en direction latrale (figure 3).

Figure 3 : Lors de lvaluation en direction latrale, la douleur unilatrale de nombreux patients peut souvent tre
centralise lorsque le test est pratiqu avec les hanches sloignant (glissant) vers le ct non douloureux. Un tel
glissement peut tre obtenu debout ou allong sur le ventre. A. glissement sur le ventre. Souvent, lexaminateur
applique une pression supplmentaire dirige latralement en fin de mouvement, ce qui peut tre utile voire
ncessaire pour observer le phnomne bnfique de centralisation. B. Une fois que la douleur a centralis avec ce
dplacement latral, on peut ajouter une extension soit statique soit rpte en utilisant les coudes comme le montre

la figure, ou bien utiliser des extensions auto-passives (voir figure 2) dans la position o les hanches sont encore
dplaces. Ceci est souvent efficace pour liminer ce quil reste de douleurs mdianes et pour diminuer les chances
dune re-priphralisation de la douleur aprs lexamen.

Une fois que lirradiation sciatique se centralisait la rgion lombaire laide de ces
mouvements, lextension lombaire (figure 1) devenait souvent moins douloureuse et pouvait tre
utilise progressivement la fois plus librement et plus intensment avec une rduction
simultane de la douleur mdiane. Le patient recouvrait rapidement une fonction et des activits
normales. A la fin, il ne restait quun petit groupe de patients dont la douleur centralisait
rapidement et disparaissait avec des test en flexion, quils soient faits en dcubitus ventral, en
position assise ou debout (figure 4).

Figure 4 : Les mouvement rpts en flexion, pratiqus debout, assis ou allong, aggravent de nombreux patients.
Cependant, chez quelques uns, les tests en flexion liminent rapidement la douleur. A. Flexion rpte pratique en
position assise (7). B. Flexion rpte pratique en dcubitus dorsal.

Durant les annes suivantes, un nombre croissant de lombalgiques furent examins selon ce
protocole et la rponse sur leurs symptmes fut observe. La modification ou labsence de
modification dintensit et de localisation des symptmes fut corrle avec les mouvements
vertbraux, les positions et les activits. Ceci mena une classification o les diffrents types de
douleurs refltaient, voire correspondaient diffrents dsordres mcaniques causaux (24, 26).
Par consquent, ces tats pathologiques pourraient tre rapidement guris si une mthode de
traitement mcanique correspondante pouvait tre utilise. La cl de ce systme tait le concept
de centralisation.

Centralisation
Chez un patient avec douleur lombaire ou cervicale asymtrique, irradiant ou pas dans un
membre, lun des buts principaux de lvaluation est de rechercher toutes positions ou
mouvements de fin damplitude qui vont faire migrer la douleur vers la ligne mdiane,
phnomne appel centralisation (figure 5).

Figure 5 : Les patients ressentent frquemment une modification de la topographie de la douleur, de faon continue
depuis les douleurs purement centrales (extrme droite) jusqua des douleurs qui prennent toute la jambe jusquau
pied (extrme gauche). Ce continuum rapidement rversible reflte fortement la rversibilit rapide de lpisode luimme et de la cause sous-jacente de la douleur.

En fait, la littrature a maintenant confirm ce que McKenzie avait trouv dans ses tudes
cliniques du dbut : la centralisation dune douleur asymtrique ou irradiante peut tre trouve
dans une grande majorit des patients rachialgiques, pourvus que toutes les directions du
mouvement vertbral et leurs combinaisons soient compltement explores (13-15).
Selon la dure dvolution des symptmes, la centralisation lors dun examen de type McKenzie
a t note dans 47 87 % des cas (10, 12, 17, 20, 23, 39, 42, 44). Cette prvalence est
beaucoup plus leve chez les patients aigus. Ds lors que la direction de centralisation a t
identifie, le patient peut effectuer ce mouvement la maison ou son travail en tant
quexercice dauto-traitement. Lorsquon y associe une interdiction temporaire des mouvements
dans la direction qui aggrave la douleur, une rcupration rapide est la rgle, que ces patients
soient aigus ou chroniques. Il y a maintenant six tudes publies qui peuvent vrifier ce fait (10,
16, 20, 23, 39, 42). Il y a pour chaque patient une direction spcifique de mouvement qui est
bnfique et qui, typiquement, se retrouve lors de chaque rcidive. Du fait de la grande
frquence avec laquelle une centralisation est trouve, associ au fait que les centralisateurs
ont un bien meilleur pronostic, la recherche de la direction du mouvement vertbral qui apporte
une telle modification dans la douleur est devenue le point cl de lvaluation et du traitement de
la mthode McKenzie.
Cest en 1990 que fut publi le premier travail sur la centralisation (16). Cette tude rapportait
que les patients avec centralisation constituaient 87 % dun groupe de lombo-sciatiques aigus et

que la prvalence tait presque aussi leve dans le groupe de ceux qui avaient une douleur
chronique depuis 2-3 mois. Les centralisateurs taient galement plus nombreux gurir. Point
intressant, les patients qui lors de cette valuation, taient considrs comme des patients
chirurgicaux, taient exclusivement des non-centralisateurs. Trois parmi ces six patients aigus
avaient des fragments de disque exclus et un autre avait une discographie positive. Tous les
quatre subirent une intervention et sen trouvrent bien. Il ny avait pas de tels patients parmi
ceux qui centralisrent.
Ces rsultats taient comparables ce que lon trouve dans la pratique courante : la douleur lie
des affections discales irrversibles (exemple : hernie exclue) ne peut tre centralise alors que la
pathologie sous-jacente des patients centralisateurs, mme chez ceux dont la douleur irradie
jusquaux pieds et qui ont des dficits neurologiques, peut tre gurie rapidement et sans rechute.

Prfrence directionnelle
Quand la douleur se centralise, suite des mouvements vertbraux dans une direction prcise, et
quand elle se priphralise avec les autres directions, le terme de prfrence directionnelle doit
sappliquer. Deux tudes ont publi ces diffrentes directions et leur prvalence dans le
phnomne de centralisation (13, 14). Les distributions observes taient cohrentes avec celles
que McKenzie a not dans son ouvrage original de 1980 (24) : le groupe le plus reprsent
centralise avec une extension maximale ; le groupe suivant, un peu moins important, a besoin
dun mouvement maximal dirig latralement ou en rotation alors que le groupe le plus petit a
besoin de mouvements en flexion.
Aucune tude ne documente la large exprience des cliniciens qui, en identifiant prcocement la
prfrence directionnelle des patients et en intervenant avec les exercices appropris et des
corrections posturales, acclrent la gurison de patients qui auraient probablement guris avec
la simple volution naturelle, bien que beaucoup plus lentement. Cest cette gurison rapide dun
grand nombre de patients qui attire tant de cliniciens vers cette mthode.
Dun autre ct, il y a beaucoup de patients chroniques qui nont pas rcupr par lvolution
naturelle ou avec dautres formes de traitement et qui, valus selon la mthode de McKenzie
par un clinicien bien entran, font lexprience de la centralisation de leur douleur, dmontrant
que des lsions persistantes restent encore rversibles (12, 23). A condition quune force
directionnelle spcifique soit applique la lsion (23). La logique indique quune prfrence
directionnelle traduit les caractristiques de la lsion sous-jacente. De plus, cette prfrence
persiste dans les cas typiques tout au long de la rcupration de lpisode actuel et rapparat en
cas de rcidive. Ainsi, lidentification et lutilisation dexercices directionnels appropris, et de
stratgie posturale, non seulement acclrent grandement la gurison de lpisode en cours mais
aussi donnent une stratgie efficace pour prvenir ou minimiser les rechutes (4, 21, 25, 28, 37,
38). De la mme faon, si lon ne reconnat pas ces prfrences directionnelles ou si elles ne sont
pas respectes, il y a persistance de ltat douloureux (23).
La plus grande contribution de McKenzie est peut-tre davoir montr lintrt de faire effectuer
les mouvements tests de faon rptitive. La rponse la douleur aprs dix rptitions est
souvent trs diffrente si ce nest tout fait oppose ce qui est ressenti et rapport avec une
seule excution. Lorsque une seule rptition est utilise lors dun examen, on arrive souvent
de mauvaises conclusions.

Classification de McKenzie de la douleur vertbrale mcanique

Aprs avoir observ pendant de nombreuses annes la rponse des patients des exercices
directionnels de routine, McKenzie nota plusieurs catgories intressantes. Chacune semblait
reprsenter un problme mcanique diffrent et rpondre des traitements diffrents qui
suivaient de faon logique les conclusions de lvaluation (24, 26). Le phnomne de
centralisation tait le plus typique, le plus frquent et le meilleur prdicteur dune rcupration
rapide. Mais la plupart des patients pouvait tre class dans lun des trois syndromes qui
correspondaient des lsions tissulaires analogues celles que lon observe dans les articulations
priphriques. Ces trois syndromes sont la base du modle anatomo-pathologique utilis pour
expliquer les symptmes et formuler un traitement rationnel. Ils servent duquer les praticiens
et fournir aux patients des explications cohrentes du diagnostic et du traitement, ce qui est
important pour leur permettre de participer activement leur traitement en phase aigu et,
ultrieurement la prvention des rcidives.
Le syndrome postural
Ce syndrome reprsente un tat douloureux sans lsion sous-jacente dmontrable. Quand des
tissus normaux et sains sont placs dans une position statique prolonge, ou lors dun tirement
excessif, une douleur apparat qui sert de signal dalarme avertissant quune lsion pourrait
survenir si la contrainte nest pas diminue. La douleur cesse presque immdiatement, ds lors
que la position la produisant est abandonne. Ainsi, aucune lsion ne survient. Par exemple, en
tirant un doigt vers larrire, chacun peut constater que lon tire svrement les structures
ventrales. Si ltirement persiste, il devient douloureux malgr labsence de pathologie visible.
Plus on tire, plus la douleur augmente, mais il ny a toujours pas de lsion. La douleur disparat
rapidement ds que larticulation nest plus soumise cette position dhyperxtension.
Il est intressant de souligner la similarit entre lexemple du doigt tir en arrire et la position
assise affale, o lon est comme pendu ses ligaments (figure 6).

Figure 6 : Position assise avachie : une flexion maintenue en position assise, et la frquence des positions en
flexion dans la vie quotidienne sont les facteurs prdisposant les plus frquents pour dvelopper et entretenir des
douleurs de dos.

La douleur ressentie est habituellement sur la ligne mdiane ou proche delle et nirradie pas vers
les membres. Bien que la structure produisant la douleur ne puisse pas tre identifie de faon
spcifique, la connexion entre la position et la douleur est apparente, et il suffit au patient de
changer de posture en passant dune posture en position extrme une posture en position
moyenne pour tre soulag. Puisque la douleur de ce syndrome postural est ressentie seulement
quand la colonne est laisse en position extrme pour un temps prolong, lexamen de tels
patients se rvle normal et les mouvements tests en position de fin damplitude sont indolores
dans toutes les directions. Les sujets avec douleur centrale provenant dun syndrome postural pur
sont en gnral jeunes, peu nombreux et nont pas encore de lsion vertbrale. Mais, et cest
important, la plupart des lsions vertbrales sont affectes par les contraintes des mauvaises
positions. La mise en charge statique de la colonne dans une flexion extrme soit prcde, soit
perptue la lsion sous-jacente, ou les deux la fois. Les traitements qui nenlvent pas ces
postures aggravantes sont en gnral vous lchec. Il nempche pas la progression de la
lsion sous-jacente.

Figure 7 : Position assise droite. Eviter les postures en cyphose est un lment essentiel pour la gurison et pour la
prvention de rcidives.

Le rle des mauvaises postures comme cause de lsions du disque intervertbral a t rapport
par Wilder. Il soumettait des disques de cadavres une heure de mise en charge statique en
flexion puis les soumettait des contraintes suffisantes pour dchirer lanulus postrieur. Les
disques pralablement mis en charge en flexion sabmaient plus vite et avec des contraintes
moindres que ceux qui navaient pas subi de flexion avant la mise en charge (43). Les mmes
dchirures postrieures de lanulus ont t produites dans dautres tudes sur disques
cadavriques en appliquant des charges en flexion (2, 3). Dans une tude clinique prospective et
randomise portant sur des lombalgiques avec et sans sciatique, la correction posturale sest
montre efficace isolment (44). Elle apportait une amlioration significative dans les 48 heures,
alors que les symptmes provenaient dune lsion non dtermine (figure 7).
Le syndrome de dysfonction
Thoriquement, lexposition continue des contraintes en flexion extrme risquent
dendommager lanulus et les autres structures ligamentaires. Elle peuvent par la suite cicatriser

et gurir. Cependant, des micro-traumatismes rpts, de mme que la cicatrisation, peuvent

entraner une fibrose, une rtraction et une perte dlasticit de ces tissus. Lassociation de la
douleur, du traumatisme sous-jacent et des consquences de la cicatrisation peut entraner au fil
du temps une perte de mobilit. Les mouvements ou les positions de fin de course tirent
prmaturment ces structures rtractes, entranant une douleur quand la fin damplitude
pathologique est atteinte.
De mme que dans le syndrome postural, la douleur du syndrome de dysfonction est ressentie
uniquement dans les mouvements de fin damplitude, et le plus souvent au niveau de la ligne
mdiane. Cependant, si les structures rtractes ou cicatricielles touchent une racine nerveuse,
une irradiation priphrique peut tre ressentie. Llment clinique important est que la douleur
est ressentie uniquement quand la structure rtracte est place en tirement, avec une perte de
mouvements dans cette direction. Il ny a pas de douleurs en milieu de mouvement et les
mouvements rpts ne modifient ni lintensit ni la localisation de cette douleur de fin
damplitude.
Le syndrome de drangement
Avec une valuation des mouvements de fin damplitude rpts (lexamen McKenzie), le type
de rponse douloureuse du syndrome de drangement est trs diffrent de celui des deux autres
syndromes. On parle de drangement chez les patients o lon observe des modifications rapides
des symptmes.
Le modle de dtrioration discal asymtrique fourni le cadre conceptuel adquat. Durant la
phase posturale, lanulus intact contient le nuclus. Cependant, la persistance des contraintes lse
la partie postrieure (et innerve) de lanulus do une perte progressive de contention du
nucleus, qui peut alors se dplacer dun ct ou de lautre. Le nom du syndrome de drangement
en dcoule.
Cette hypothse est soutenue par des travaux biomcaniques (1-3, 22, 33-35, 43) et des tudes
discographiques chez des patients symptomatiques (5, 12, 32). En fonction de la localisation des
contraintes de lanulus, la douleur lie un dplacement du noyau peut tre mdiane ou latrale,
ou se priphraliser (9, 27, 29, 45). Le patient note un changement dans sa douleur qui, de brve,
positionnelle et survenant uniquement en position extrme (syndrome postural), apparat ds le
milieu du mouvement vertbral, et se priphralise et ou se centralise en fonction de la direction
des charges asymtriques appliques au disque symptomatique. Au dbut, la douleur peut
disparatre spontanment et rapidement, en particulier si le patient vite toutes les positions
dclenchantes.
Dans nos socits sdentaires, o la flexion lombaire prolonge est la position prdominante
(figure 6), les contraintes continues imposes au disque forment la base des rcidives qui
surviennent souvent avec une intensit croissante. Si lon abandonne temporairement ces
postions en flexion lombaire, la progression de la lsion peut tre arrte voire annule. Peut-tre
est-ce la stratgie utilise instinctivement par les patients, qui expliquerait le taux lev de
gurison spontane et lhistoire naturelle favorable de certains pisodes douloureux lombaires.
Le dplacement progressif du noyau et la dtrioration de lanulus prdisposent une
augmentation des douleurs, des pisodes plus frquents et des symptmes plus priphriques.
Les tudes anatomo-pathologiques ont mis en vidence des dommages plus prononcs de
lanulus tels que lapparition de fissures qui se remplissent de catabolites provenant du noyau ou
des vrais fragments squestrs de nucleus. En plus de la douleur survenant en milieu de

mouvement et se priphralisant, les mouvements peuvent se trouver bloqus dans la direction

du dplacement, do une dformation visible du rachis. Le dplacement du nucleus et les
dformations qui en rsultent peuvent snoncer comme suit : la cyphose antalgique provient
dun dplacement du nucleus vers larrire. La scoliose antalgique provient de son dplacement
postro-latral ou latral ; et la lordose fixe provient dun dplacement antrieur. Cest
limpossibilit de modifier ces courbures lors de la flexion qui caractrise ce dernier groupe de
patients et qui forme la base dune sous-classification du syndrome de drangement (24, 26).
Avec des contraintes continues et unidirectionnelles, le dplacement du nuclus se prolonge et
peut entraner une dfaillance progressive de lanulus avec hernie et compression radiculaire (2,
43). A ce stade, la douleur irradie vers la jambe et un dficit neurologique est assez commun. Ce
tableau typique de hernie discale lombaire devient progressivement plus difficile soulager avec
les mises en charge asymtriques en position de fin damplitude de lvaluation McKenzie, bien
quune rcupration lente puisse encore survenir (31, 41). Cest ainsi que Pople a montr que la
disparition complte de la douleur lombaire associe une priphralisation avec persistance
voire aggravation des symptmes radiculaires caractrisait le stade ultime que constitue la hernie
discale exclue (29).
Le syndrome de drangement inclut ainsi des patients avec ou sans dformation lombaire et
dont lintensit douloureuse et/ou la localisation de la douleur se modifie (se priphrise ou se
centralise) souvent trs rapidement, lors de lexploration de mouvements ou de position de fin
damplitude. La douleur peut tre priphrique ou centrale, mais habituellement elle peut se
centraliser rapidement ou disparatre avec les mouvements rpts ou les postures adquates.

Conclusion
Dans cet article, le premier de deux qui dcrivent lapproche de McKenzie pour les douleurs de
dos et de cou, nous nous sommes focaliss sur la mthode dvaluation, les diffrents groupes de
douleurs vertbrales mcaniques observes et linformation que lon peut en tirer pour prendre
des dcisions cliniques. Le deuxime article va discuter la fiabilit de lvaluation McKenzie,
passer en revue les tudes cliniques dj publies et tudier plus prcisment le modle discal en
tant quexplication du phnomne de centralisation et de priphralisation. Nous examinerons
galement les diffrents principes thrapeutiques pour chacun de ces syndromes mcaniques.

Bibliographie
1. Adams, M. - The effects of backward bending on lumbar intervertebral discs: relevance to physical therapy treatments for low back pain. - in
1999 Nordic Conference. 1999. Copenhagen, Denmark.
2. Adams, M. and W. Hutton, Gradual disc prolapse. Spine, 1985. 10: p. 524-531.
3. Adams, M. and W. Hutton, Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury. Spine, 1982. 7: p. 184-191.
4. Alexander, A., A. Jones, and D. Rosenbaum, Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: patient selection by the extension sign;
long-term follow-up. Orthopedic Review, 1992. 21(2): p. 181-8.
5. Berquam, J., C. Kelly, and S. Grubb. Pain referred below the knee: The source is not always neurological. in International Intradiscal Therapy
Society, 11th Annual Meeting. 1998. San Antonio, TX.
6. Bigos, S., et al., Acute low back problems in adults: clinical practice guidelines, quick reference guide no. 14, . 1994, U.S. Department of
Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research: Rockville, MD.
7. Boden, S., et al., Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. Journal of
Bone and Joint Surgery, 1990. 72: p. 403-8.
8. Boos, N., et al., The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic
disc herniations. Spine, 1995. 20(24): p. 2613-25.
9. Cloward, R., Cervical diskography: A contribution to the etiology and mechanism of neck, shoulder and arm pain. Annals of Surgery, 1959.
150: p. 1052-1064.
10. Delitto, A., et al., Evidence for an extension-mobilization category in acute low back syndrome: a prescriptive validation pilot study. Physical
Therapy, 1993. 73(4): p. 216-28.
11. Deyo, R., J. Rainville, and D. Kent, What can the history and physical examination tell us about low back pain? Journal of American Medical
Association, 1992. 268(6): p. 760-6.

12. Donelson, R., et al., A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: A predictor of symptomatic discs and anular
competence. Spine, 1997. 22(10): p. 1115-1122.
13. Donelson, R., et al. Pain response to end-range spinal motion in the frontal plane: a multi-centered, prospective trial. in International Society
for the Study of the Lumbar Spine. 1991. Heidelberg, Germany.
14. Donelson, R., et al., Pain response to repeated end-range sagittal spinal motion: a prospective, randomized, multi-centered trial. Spine, 1991.
16(6S): p. 206-212.
15. Donelson, R., et al. Clinical analysis of symptom response to sagittal end-range cervical test movements. in Cervical Spine Research Society.
1993. New York, New York.
16. Donelson, R., G. Silva, and K. Murphy, The centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990.
15(3): p. 211-213.
17. Erhard, R., A. Delitto, and M. Cibulka, Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion
and extension exercises in patients witnh acute low back syndrome. Physical Therapy, 1994. 74: p. 1093-1100.
18. Gonnella, C., S. Paris, and M. Kutner, Reliability in evaluating passive intervertebral motion. Physical Therapy, 1982. 62: p. 437.
19. Jensen, M., et al., Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New England Journal of Medicine, 1994.
331: p. 69-73.
20. Karas, R., et al., The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients
with low back pain. Physical Therapy, 1997. 77(4): p. 354-60.
21. Kopp, J.R., et al., The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus, a
preliminary report. Clinical Orthopedics, 1986. 202: p. 211-8.
22. Krag, M. and e. al., Internal displacement distribution from in vitro loading of human thoracic & lumbar spinal motion segments. Spine, 1987.
12(10): p. 1001-1007.
23. Long, A., The centralization phenomenon: its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain. Spine,
1995. 20(23): p. 2513-21.
24. McKenzie, R., The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. 1981, Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.
25. McKenzie, R., Prophylaxis in recurrent low back pain. N Zealand Med J, 1979. 89(627): p. 22-23.
26. McKenzie, R.A., The cervical and thoracic spine: mechanical diagnosis and therapy. 1991, Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.
27. Mooney, V., M. Brown, and M. Modic, Intervertebral disc: clinical perspectives, in New perspectives on low back pain, J. Frymoyer and S.
Gordon, Editors. 1989, American Academy of Orthopaedic Surgeons: Park Ridge, Illinois.
28. Ponte, D., G. Jensen, and B. Kent, A preliminary report on the use of the McKenzie protocol versus Williams protocol in the treatment of low
back pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 1984. 6(2): p. 130-139.
29. Pople, I. and H. Griffith, Prediction of an extruded fragment in lumbar disc patients from clinical presentations. Spine, 1994. 19(2): p. 156-8.
30. Potter, N. and J. Rothstein, Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Physical Therapy, 1985. 65(11): p. 1671-5.
31. Saal, J. and J. Saal, Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine, 1989. 14: p.
431-7.
32. Schnebel, B., et al., A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar
spine. Spine, 1988. 13(3): p. 309-12.
33. Seroussi, R., et al., Internal deformations of intact and enucleated human lumbar discs subjected to compression, flexion, and extension loads.
Journal of Orthopedic Research, 1989. 7(1): p. 122-130.
34. Shah, J., W. Hampson, and J. MIV, The distribution of surface strain in the cadaveric lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 1978.
60B: p. 246-51.
35. Shepherd, J., In vitro study of segmental motion in the lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 1995. 77B: p. S2:161.
36. Spitzer, W., et al., Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders (The Quebec Task Force). Spine,
1987. 12(7S): p. S16-21.
37. Stankovic, R. and O. Johnell, Conservative treatment of acute low back pain: a prospective randomized trial: McKenzie method of treatment
versus patient education in mini back school. Spine, 1990. 15(2): p. 120-123.
38. Stankovic, R. and O. Johnell, Conservative treatment of aute low back pain: A 5-year follow-up study of two methods of treatment. Spine,
1995. 20(4): p. 469-72.
39. Sufka, A., et al., Centralization of low back pain and perceived functional outcome. J OrthoSportsPTher, 1998. 27(3): p. 205-12.
40. Waddell, G., et al., Normality and reliability in the clinical assessment of backache. British Medical Journal, 1982. 284(6328): p. 1519-23.
41. Weber, H., Lumbar disc herniation: A controlled prospective study with ten years of observation. Spine, 1983. 8: p. 131-40.
42. Werneke, M., D. Hart, and D. Cook, A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine, 1999. 24: p. 676683.
43. Wilder, D., M. Pope, and J. Frymoyer, The biomechanics of lumbar disc herniation and the effects of overload and instability. J Spinal
Disorders, 1988. 1: p. 16-32.
44. Williams, M.M., et al., A comparison of the effects of two sitting postures on back and referred pain. Spine, 1991. 16(10): p. 1185-91.
45. Wyke, B., Neurological aspects of low back pain, in The lumbar spine and back pain, J. Jayson, Editor. 1976, Grune and Stratton: New York

METHODE MCKENZIE DE TRAITEMENT

DES DOULEURS LOMBAIRES MECANIQUES
me
2 partie : fiabilit, pouvoir diagnostique et rsultats
thrapeutiques
R Donelson, MD, The McKenzie Institut, Hanover, NH, USA

Introduction
Le premier de ces deux articles tait une revue gnrale de la mthode dvaluation de McKenzie
pour les patients souffrant de douleurs lombaires et des renseignements importants quelle peut
fournir pour aider prendre des dcisions cliniques. Lespace qui nous est imparti dans ces deux
articles est insuffisant pour la dcrire et lenseigner de faon adquate (25, 28), mais les cours
McKenzie sont disponibles dans le monde entier par le biais de linstitut McKenzie (voir les
dtails ladresse : www.mckenziemdt.org). Ces cours ont suivi lintrt croissant des cliniciens
et la demande pour un tel enseignement existe maintenant dans plus de 25 pays. En France aussi,
ce programme ducatif est maintenant oprationnel (voir interview de Gabor Sagi). la
diffrence de nombreuses mthodes dvaluation et de traitement du mal de dos, celle de
McKenzie a fait lobjet dun travail considrable de recherche, de plus de nombreuses tudes
sont en cours. Cette recherche sest focalise sur la mthode elle-mme, sur la centralisation et la
priphralisation en tant que prdicteurs du rsultat clinique et sur une meilleure comprhension
des mcanismes gnrateurs de douleur. Le but de ce second article est de discuter de la fiabilit
de lvaluation McKenzie, de passer en revue les tudes de rsultats cliniques, de regarder de
plus prs le modle discal en tant quexplication de la centralisation et de la priphrisation et
dexaminer les diffrents principes de traitement des trois syndromes dcrits par McKenzie.

Fiabilit de lvaluation McKenzie

La fiabilit est une condition ncessaire de validit. Elle signifie que plusieurs cliniciens,
confronts au mme cas, vont probablement le classer de la mme faon. Un travail substantiel a
t fait, et publi, pour apprcier la fiabilit de lvaluation selon McKenzie. Parmi les sept
tudes publies, les unes considraient la fiabilit des diffrents tests dexamen, tandis que
dautres valuaient la fiabilit dans linterprtation de ces signes dexamen et la classification des
patients dans les diffrentes catgories selon Mckenzie (voir premier article). Sur ces sept tudes,
six rapportent une excellente fiabilit (14, 16, 30, 35, 36, 44, 53). Nous ne pouvons revoir ici
chacune delles, mais il est intressant de noter que la seule tude qui faisait exception cette
excellente fiabilit avait eu recours des cliniciens qui ntaient pas parfaitement entrans ces
techniques dvaluation (36).
Ces rsultats concordent avec ceux dautres tudes qui ont rapport de faon rgulire une trs
forte fiabilit pour les tests qui se basent sur les sensations propres des patients pour dterminer
la survenue ou la disparition de leur douleur lors de mouvements de fin damplitude (21, 24, 34,
48). Il est vrai que beaucoup des tests cliniques dvaluation des douleurs lombaires utilisent la
provocation de la douleur. Il en est ainsi du signe de Lasgue, de lvaluation de la mobilit

lombaire, limite par la douleur que rapporte le patient, des tests de Waddell (valids pour
objectiver les douleurs non organiques) (49) et de la discographie. En ce qui concerne cette
dernire, on sait que cest le seul examen dimagerie capable dassocier des symptmes des
modifications structurales du nuclus et de lanulus (10, 39). On comprend mieux lintrt de ces
tudes si lon se souvient que nombre dentre elles montrent un manque de fiabilit complet pour
la palpation en tant que technique dvaluation. Dans ces conditions, il nest pas surprenant que
les manuvres de provocation manuelles de la douleur aient montr une bonne fiabilit dans
nombres de travaux mais ce nest pas de la palpation au sens strict du terme.
Au total, la lecture de ces nombreux travaux, la rponse de la douleur du patient une
intervention mcanique qui stimule ou qui soulage la structure responsable, quelle soit pratique
manuellement, par des mouvements du patient et des postures (lexamen de McKenzie), ou avec
des techniques dinjection, dmontre une trs bonne fiabilit.

tudes de rsultats
lheure actuelle, il y a au moins 12 tudes publies sur les rsultats de la mthode McKenzie.
Sept tudes de cohorte comparent les rsultats des patients centralisateurs et non centralisateurs
(3, 12, 15, 18, 22, 47, 51), quatre sont contrles et randomises (6, 31, 45, 46) et une est
contrle mais non randomise (33).
Dans les sept tudes de cohorte, les patients dont la douleur ou lamplitude de mouvements se
modifirent rapidement lors du test de mouvements extrmes eurent tous un excellent rsultat
compar ceux qui ne montraient pas une rponse aussi bnfique durant lvaluation. Dautres
tudes ont obtenus des rsultats diffrents. Celle de Kopp est particulirement intressante du fait
que tous les patients avaient des hernies discales symptomatiques avec signes neurologiques et
taient hospitaliss en vue dune intervention dans un hpital militaire amricain. Tous les
patients avaient un blocage de lextension lombaire lors de ladmission (voir paragraphe sur les
patients avec dformation en cyphose - 1re partie) que Kopp appelait le signe dextension.
Tous bnficirent de lapprentissage dexercices en extension auto-passive lombaire en
dcubitus ventral (figure 1) lors des trois premiers jours dhospitalisation.

Figure 1 : Extension en dcubitus : des extensions auto-passives intermittentes rptes en dcubitus ventral sont
souvent utilises en tant que test de fin damplitude dextension lombaire et comme exercices pour les patients dont
la douleur se centralise ou disparat dans cette direction de mouvement.

Prs de la moiti des patients rcuprrent rapidement leur mobilit en extension dans ces trois
jours et virent leurs symptmes disparatre compltement. Aucun deux neu besoin dtre opr
ni lors de lhospitalisation initiale (18) ni dans les cinq ans qui suivirent (3). Les patients restants,
qui ne pouvaient pas amliorer ce blocage lextension avec des exercices en extension eurent
besoin dun traitement chirurgical de leur hernie et les constatations per opratoires montrrent
que la plupart avaient des squestres ou des racines trs dmaties cause de la hernie.

Comme il a t dit dans la premire partie, il est exceptionnel dans la littrature sur le rachis que
sept tudes de cohorte rapportent les mmes lments. De plus, au moins deux autres tudes non
publies ont t faites avec des rsultats similaires (43, 50).
Lune des quatre tudes randomises et contrles a suivi sur 5 ans (46) des patients (dune autre
tude, 45) o lon comparait le traitement Mckenzie un programme dcole du dos en Sude.
Mme au-del de 5 ans, ceux qui bnficirent des soins McKenzie avaient de meilleurs rsultats
pour le retour au travail, le temps darrt de travail, la douleur, la mobilit et les rechutes.
Nwuga tudia 62 patients, tous avec des hernies discales lombaires et des modifications EMG et
de limagerie, et compara le traitement McKenzie avec le traitement que dcrivit Williams
(exercices principalement en flexion) (31). Cette tude dmontra la supriorit du traitement
McKenzie sur de nombreux paramtres : douleur, mobilit, Lasgue, tolrance la station assise,
longueur du traitement et rcidive lors des deux mois de suivi. La 4me tude contrle est une
exception ces travaux trs positifs (6). Elle comparait le traitement McKenzie des
manipulations chiropractiques dune part et un petit livret ducatif dautre part, ce dernier tant
assimilable un placebo daprs une autre tude (7). Sur un suivi de deux ans, le traitement
McKenzie et les manipulations chiropractiques furent tous deux trs lgrement suprieurs au
livret ducatif. Ces rsultats apparaissent suffisamment diffrents des autres tudes sur la
mthode McKenzie, et de celles qui soulignent les bnfices des manipulations, pour que lon
regarde soigneusement la faon dont elle a t faite et la population tudie. Les patients taient
tous ici des cas aigus ; les sciatiques taient exclues, ce qui a trs certainement eu pour effet
daugmenter les chances de gurison spontane, indpendamment du traitement utilis.
La dernire tude de rsultats tait contrle mais non randomise. Elle comparait le traitement
selon McKenzie avec un programme dexercices en flexion selon Williams dans un petit groupe
de 22 patients. L aussi le traitement de McKenzie se montra suprieur en ce qui concerne la
douleur, lendurance la position assise, la flexion, le Lasgue et lvaluation lors des
consultations (33).
Bien que lon ait besoin dtudes prospectives plus nombreuses, il est important de les mener en
utilisant des critres qui permettent didentifier et de traiter des sous-groupes plutt que de se
focaliser sur des chantillons non spcifiques. Un rapport de lInternational forum for primary
care research in low back pain classait comme lune des grandes priorit de la recherche la
dtermination fine et reproductible de sous-groupes de lombalgiques (5). La force des tudes de
validit et de fiabilit concernant lidentification des patients centralisateurs et non
centralisateurs et la dtermination de leur pronostic correspond bien cette ralit.

Un modle discal dynamique rpondant aux phnomnes de centralisation et

de priphralisation
La premire partie dcrivait un modle discal considr par beaucoup comme expliquant la
survenue frquente dune centralisation avec prfrence directionnelle lie lapplication de
contraintes de fin damplitude rptes et asymtriques du disque symptomatique. Ce modle,
dabord dcrit par McKenzie (25), peut tre analys de la faon suivante : en prsence dun
disque gnrateur de douleur, et avec une pathologie du nuclus soit interne soit herniaire,
lapplication dune contrainte mcanique asymtrique dans la direction vertbrale prfrentielle
amne un recentrage du noyau discal, soulageant ainsi le stress sur la partie de lanulus qui cause
la douleur (ou sur la racine nerveuse) et entranant la centralisation ou labolition de la douleur
(figure 2).

Figure 2 : Le modle discal de McKenzie : les contraintes asymtriques dun disque en flexion entranent un
dplacement postrieur du noyau et une tension sur lanulus postrieur. Ce processus peut tre invers en chargeant
le disque en direction oppos, cest--dire en comprimant la partie arrire du disque par des mouvements
dextension. Les symptmes vont et viennent, se priphralisent et se centralisent, en rponse du degr de
stimulation des nocicepteurs de lanulus postrieur.

En 1978, Shah montra sur des disques cadavriques que la position du nuclus changeait lors de
lapplication prolonge dune charge asymtrique sur le disque (41). Une fois que lon
supprimait la charge, le noyau retournait lentement sa position centro-discale ; la vitesse de ce
phnomne pouvait tre accrue en appliquant une charge asymtrique en direction oppose.
Depuis cette poque, nombre dtudes cadavriques (1, 2, 19, 40-42, 52) ou in vivo avec lIRM
ou la discographie (3, 38) ont dmontr les changements de position du nuclus en rponse
lapplication dune charge asymtrique. Ce modle conceptuel correspond galement aux
observations de Kirkaldy-Willis sur la dgnrescence discale (17).
Alors que les coles traditionnelles qui considrent le disque comme une source de douleur ont
focalis leur intrt sur la compression radiculaire, beaucoup dtudes ont montr que lanulus
tait trs frquemment source de douleurs en raison de linnervation de ses couches les plus
priphriques. En 1958, Cloward analysait la sensibilit des disques cervicaux et remarquait
quen stimulant lanulus sur la ligne mdiane, il obtenait une douleur galement mdiane tandis
quen le stimulant plus latralement, la douleur devenait plus latrale, voire mme scapulaire (8).
Dans un excellent rapport sur la douleur provoque lors de la chirurgie lombaire sous anesthsie
locale, Kuslich concluait que lanulus tait la source principale de douleurs du dos ct des
racines nerveuses irrites ou enflammes (20).
Il est maintenant bien tabli par de nombreuses tudes que lanulus et les anomalies discales
internes peuvent entraner une douleur rfre bien au-del du genou, voire mme jusquau pied,
indpendante de toute atteinte radiculaire (4, 9, 29, 32, 37). Ces douleurs de jambe, la frquence
(maintenant bien documente) avec la quelle ces patients centralisent, et la prdiction possible
dune volution favorable lors dune valuation McKenzie, ont stimul une rflexion et une
recherche considrable sur les mcanismes par lesquels la douleur peut changer de topographie
en rapport avec des mouvements dans la structure gnratrice de douleur.

Les diffrents types de douleurs selon McKenzie. Recherche partir du

disque intervertbral
Une certaine validit de lvaluation McKenzie fut tablie dans une tude en 1997, dont le but
tait dapprcier la relation entre les rponses de centralisation, de priphrisation et les
prfrences directionnelles identifies lors de lexamen avec les donnes morphologiques et
fonctionnelles (provocation de la douleur) de la discographie (10). Lhypothse de dpart tait
que si le modle discal dynamique tait correct, alors les patients dont la douleur pouvait tre
centralise auraient une discographie positive avec un anulus intact et comptent. Si, au
contraire, la douleur ne pouvait pas tre centralise mais seulement priphralise, alors ces
patients auraient aussi une douleur discale mais avec un anulus incomptent (ce qui peut tre
vrifi par une fuite de produit de contraste ou par limpossibilit de remplir le disque
symptomatique sous pression). Ainsi mettrait-on en vidence un mcanisme hydrostatique

dfectueux empchant la centralisation. Enfin, si la douleur ne pouvait pas tre modifie avec
des mouvements de fin damplitude rpts, le patient naurait pas une douleur discognique (la
discographie serait ngative). Les patients inclus avaient en moyenne 15 mois dvolution, 70 %
taient en arrt de travail et 73 % taient en daccident du travail ou impliqus dans un conflit
mdico-lgal cause de leur dos. Tous taient adresss pour une discographie en raison de
linefficacit des soins conservateurs et du fait que lIRM ne mettait pas en vidence de lsion
chirurgicale. Chaque sujet fut dabord lobjet dune valuation clinique McKenzie standardise
en aveugle, suivie par une discographie lombaire galement en aveugle. Selon lvaluation
McKenzie, 50 % des patients taient des centralisateurs (groupe C), 25 % taient des
priphrisateurs (groupe P) tandis que 25 % ne ressentaient aucune modification de leurs
symptmes lors de lvaluation (groupe 0).
Une discographie de routine fut pratique sur chaque patient immdiatement aprs lvaluation
clinique. La douleur provoque et la morphologie discale furent notes et corrles avec les trois
groupes. Les rsultats furent trs fortement en faveur de cette conception du modle discal
dynamique, avec une forte corrlation entre les trois catgories dune part et les dcouvertes
discographiques dautre part. De faon plus spcifique, plus de 70 % des groupes C et P avaient
un discogramme positif ce qui tait le cas de seulement 12 % du groupe 0 (p< 0,001). De plus,
91 % des patients du groupe C avaient un anulus comptent, compar avec seulement 51 % du
groupe P, cart galement significatif (p<0,042). A lvidence, nous avons encore besoin de
travaux de recherche. Cependant, ces rsultats sur des disques sans hernie militent fortement en
faveur dune relation de cause effet entre les donnes de la discographie et la rponse des
symptmes des mouvements de fin damplitude rpts (quil sagisse de centralisation, de
priphrisation ou dabsence de toute rponse).
Il apparat que cette valuation multidirectionnelle par des mouvements de fin damplitude et
rpts est une mthode fonctionnelle dvaluation dynamique, non invasive, des disques
symptomatiques, utile non seulement comme mthode pour affirmer ou liminer la
responsabilit dun disque, mais aussi pour dterminer le degr de rversibilit de la douleur au
sein du disque lui mme, une chose quaucun examen dimagerie ou valuation clinique nest
capable de faire.

Traitement
Une fois quun type de rponse est mis en vidence et que lun des trois syndromes mcaniques
est identifi (postural, drangement ou dysfonction, voir 1re partie), la logique mcanique
forme la base du traitement. Cela signifie que la rponse approprie des symptmes du patient
lors du traitement initial va venir confirmer lacuit des dcouvertes dvaluation et le choix du
traitement.
Syndrome postural
Les patients ont uniquement besoin dviter les mises en charge statique prolonges en positions
de fin damplitude pour supprimer et prvenir la rcidive de leur douleur. Pour beaucoup, ceci
implique dviter les positions assises avachies (figure 3) et dadopter une station assise qui
respecte la lordose lombaire (figure 4), souvent grce laide dun support lombaire. Labsence
de toute douleur aprs 24 48 heures dinterdiction de cette posture est suffisant pour confirmer
la prsence dun syndrome postural. Il est essentiel pour le patient de mettre en vidence
lassociation entre station assise et douleur, et dentreprendre les modifications ncessaires pour
liminer le problme.

Figure 3 : Position assise avachie : une flexion

Figure 4 : Station assise en position droite. Eviter les
maintenue en station assise et des habitudes de vie en
postures en cyphose est une composante essentielle de la
flexion sont les facteurs prdisposant les plus communs gurison

dun pisode de mal de dos et de la diminution

lorigine de problme de dos.
des risques de rcidive.

Syndrome de dysfonction
On se rappelle (1re partie) que dans ce cas, la douleur provient de tissus rtracts, avec pour
consquence une restriction prmature du mouvement dans la direction douloureuse. Un
tirement rgulier et frquent des structures douloureuses raccourcies (dclenchant la douleur en
fin de mouvement lors de chaque tirement), sur un intervalle de 6 8 semaines est
habituellement suffisant. Au cours du traitement, la persistance de la douleur aprs tirement
implique quil a t excessif. Du fait du remodelage, de ltirement et de la restauration
progressive dune amplitude complte et indolore de mouvement, les symptmes disparaissent
progressivement. La gurison dun syndrome de dysfonction nest jamais rapide puisquelle
repose sur un remodelage des structures rtractes et douloureuses qui prend plusieurs semaines,
plusieurs mois voire plusieurs annes se mettre en place.
Syndrome de drangement
Il est caractris par la survenue rapide des symptmes, les modifications rapides de localisation
de la douleur et de son intensit, lattitude antalgique et la prsence dune douleur en cours de
mouvement. Ces patients ont besoin de postures de rduction et de mouvements de fin
damplitude qui vont la centraliser puis labolir. Le patient peut habituellement gnrer une force
suffisante une fois que la direction requise pour la rduction est dtermine, ce qui lui fait
assumer une responsabilit croissante et une plus grande indpendance dans le traitement. Aprs
labolition de la douleur, il y a deux phases supplmentaires de traitement. La rduction doit
dabord tre maintenue pour permettre une stabilisation et une gurison des tissus. Cette phase
est ralise par la mise en pratique de stratgies apprises lors de lvaluation initiale et du
traitement. La phase finale comporte la rcupration du mouvement dans toutes les directions y
compris celles interdites temporairement. Si lon scarte de ces trois phases durant le traitement,
il y a un risque de rapparition de la douleur du patient probablement en raison dun manque de
rduction du dplacement du noyau.

Auto-traitement. Prvention des rcidives

Cest merveilleux dentendre des patients rapports quils nont plus dpisodes rcurrents grce
lefficacit de la pratique des mouvements quils ont appris avec vous lors du traitement de
lpisode prcdent. La grande majorit des patients avec des drangements rapidement
rversibles, acquirent un contrle de leur problme de dos applicable non seulement lors de la
rsolution de lpisode en cours, mais aussi ds lapparition des premiers signes de rcidives (3,
18, 26, 33, 45, 46).
Cest une importante contribution envers ces patients, qui autrement auraient volus vers des
douleurs chroniques plus prononces et des rcidives plus frquentes avec finalement une
douleur continue.
Lapproche de McKenzie cherche, habituellement exploiter au maximum tous les moyens
quont les patients de sauto-traiter avec efficacit avant davoir recours des traitements passifs,
qui entranent la dpendance vis--vis du clinicien plutt que lindpendance, la libert et la
matrise de son propre problme. Lorsque lon traite un patient douloureux, les soins passifs
devraient tre vits et ntre utiliss que chez les quelques patients qui nont pas la force
suffisante pour pratiquer correctement les mouvements de fin damplitude complets. Quand une
intervention manuelle est utilise, elle doit tre brve et uniquement destine restaurer la
capacit du patient sauto-traiter.

Le traitement selon McKenzie est il appropri pour tous ?

A nouveau, nous devons souligner que le traitement de McKenzie, sans aucune exception,
commence ds lvaluation du patient. Cette valuation permet didentifier en pratique courante
trois groupes importants : ceux qui peuvent sauto-traiter efficacement avec cette mthode, ceux
qui ont besoin dune assistance manuelle pour complter lauto-traitement (ces deux premiers
groupes peuvent tous tre classs dans lun des trois syndromes dcrits dans la premire partie)
et ceux qui ne vont pas rpondre un traitement mcanique de type McKenzie quelle quen soit
la forme (quelques-uns de ceux-ci appartiennent la catgorie des syndromes du drangement
irrductibles, syndromes non rversibles avec ce type de traitement). Il est important didentifier
ce dernier groupe puisque cela permet dviter des soins conservateurs inefficaces, prolongs et
coteux, et de procder rapidement aux examens dimagerie et une ventuelle opration.
Ainsi, alors que le traitement prconis par McKenzie nest pas efficace pour tous les patients,
lvaluation, McKenzie, est utile chez tous ! Ceci a t reconnu par le Guide danois du mal de
dos publi en 1999, et qui fut le premier reconnatre que le procd dvaluation selon
McKenzie tait quelque chose de diffrent du traitement selon McKenzie. Il reconnaissait
limportance des preuves scientifiques en faveur de lutilisation de ces techniques (23). Plus le
clinicien effectuant lvaluation tait expriment, plus lon pouvait collecter de renseignements
et plus les patients chroniques ( un stade encore rversible) pouvaient encore tre classs et
traits avec efficacit.
Cette capacit unique dtecter ds le commencement du traitement si la cause de la douleur est
rapidement rversible est probablement le rsultat le plus intressant de cette valuation. Aucun
autre moyen dvaluation des patients ne donne de tels renseignements, mme lorsque le
diagnostic est vident (hernie discale par exemple). Les cliniciens plus expriments dans
lvaluation McKenzie savent que mme les patients avec dficit neurologique peuvent tre
rapidement amliors ds la premire ou la deuxime sance, pourvu que lon trouve une
direction de mouvements de fin damplitude rpts qui centralisent la douleur. La pathologie
discale sous-jacente est apparemment rapidement et compltement rversible pour ces patients,

ce qui ne peut pas tre dtect par limagerie ou avec nimporte quel autre type dvaluation. Et
quand lamlioration se produit, cest un moment remarquable et spectaculaire pour le patient et
une exprience trs satisfaisante pour le thrapeute.

Amlioration rapide et spectaculaire des attitudes antalgiques

Alors quun pourcentage lev de patients considrs comme non spcifiques peut tre
catgoris par lun des syndromes McKenzie, il existe un sous-groupe intressant lintrieur du
syndrome de drangement : les patients qui ont dvelopp rapidement une attitude antalgique
douloureuse (voir 1re partie). Lattitude antalgique la plus commune est en cyphose ou en
scoliose aigu. Un 3me groupe, beaucoup plus petit, est en lordose, avec une incapacit soudaine
inverser cette augmentation de la courbure lombaire en direction de la flexion. Beaucoup de
patients de ces groupes nont que des douleurs lombaires mais dautres, en particulier ceux dont
lattitude antalgique est en scoliose, ont frquemment une sciatique pouvant irradier jusque dans
le pied, du ct oppos la direction du dplacement du tronc.
Quand ils sont valus ds les premires heures, jours et mme semaines, les dformations de ces
patients peuvent le plus souvent tre limines avec une restauration simultane du mouvement
dans toute son amplitude, et la centralisation et llimination des douleurs. Cet tat est aussi
rapidement rversible que la survenue de lattitude antalgique et la douleur daccompagnement a
t soudaine. Comme McKenzie la depuis longtemps tabli de par son exprience, tout ce qui
survient aussi rapidement, peut sen aller de la mme faon (27). Chaque type de dformit
require une direction particulire dapplication de contraintes rptes ou un maintien en
position de fin damplitude pour rduire ce qui semble tre un dplacement interne aigu du
matriel nuclaire lintrieur du disque. La direction de la dformation dicte de faon
imprative la direction des tests requis et de la stratgie dapplication de contrainte ncessaire
pour rduire la dformation et restaurer rapidement un mouvement normal et indolore. La
rponse rapide de ces patients est parfaitement cohrente avec le modle dynamique discal dcrit
plus haut.

Le rachis cervical et thoracique

La valeur de lvaluation et du traitement McKenzie nest pas limite aux douleurs lombaires. En
ralit la centralisation et la prfrence directionnelle du drangement sont galement frquentes
et cliniquement importantes aux niveaux cervical et thoracique, de mme que les syndromes
posturaux et de dysfonction (28). Ainsi, linstar du rachis lombaire, il a t dmontr, de faon
habituelle, la flexion du rachis cervical infrieur produisait ou majorait et priphrisait les
symptmes cervicaux alors que lextension centralisait, diminuait et liminait la douleur de ces
mmes patients (11). Comme au niveau lombaire, ces observations frquentes lexamen
cervical sont dun intrt majeur pour dterminer le pronostic, la slection thrapeutique et
lidentification de lorigine de la douleur. La capacit des patients sauto-traiter avec succs et
viter les rechutes parat tout aussi frquente pour les cervicalgiques, bien quaucune tude
publie ne puisse documenter ce fait (28).

Conclusion
La valeur et lintrt du mode de traitement prconis par McKenzie est de plus en plus
apparente pour les patients qui en bnficient pour leurs thrapeutes et pour ceux qui connaissent
le nombre croissant dtudes sur ce sujet. De plus en plus de patients, de cliniciens, et

dassurances de sant concluent actuellement que ceux qui cherchent une aide pour des douleurs
de cou et de dos devraient recevoir ce type dvaluation clinique pour mieux caractriser et
identifier la lsion causale, mieux prdire le pronostic, et tre capable de dterminer lautotraitement le plus efficace pour lpisode en cours et dventuelles rcidives. En terme de
dcision dimagerie, de tests diagnostics complmentaires et de chirurgie, on peut considrer que
les bnfices quil y a pouvoir dterminer qui va rpondre favorablement ou non cette
valuation sont substantiels.

Bibliographie
1. Adams, M. and W. Hutton, Gradual disc prolapse. Spine, 1985. 10: p. 524-531.
2. Adams, M. and W. Hutton, Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury. Spine, 1982. 7: p. 184-191.
3. Alexander, A., A. Jones, and D. Rosenbaum, Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: patient selection by the extension sign;
long-term follow-up. Orthopedic Review, 1992. 21(2): p. 181-8.
4. Berquam, J., C. Kelly, and S. Grubb. Pain referred below the knee: The source is not always neurological. in International Intradiscal Therapy
Society, 11th Annual Meeting. 1998. San Antonio, TX.
5. Borkan, J., et al., A report from the second international forum for primary care research on low back pain: reexamining priorities. Spine,
1998. 23(18): p. 1992-6.
6. Cherkin, D., et al., A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of
patients with low back pain. NEJM, 1998. 339: p. 1021-29.
7. Cherkin, D., et al., Pitfalls of patient education: limited success of a program for back pain in primary care. Spine, 1996. 21(3): p. 345-55.
8. Cloward, R., Cervical diskography: A contribution to the etiology and mechanism of neck, shoulder and arm pain. Annals of Surgery, 1959.
150: p. 1052-1064.
9. Derby, R., et al. Mechanisms of leg pain in patients with intervertebral disc disorder. in North American Spine Society annual meeting. 1999.
Chicago, IL.
10. Donelson, R., et al., A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: A predictor of symptomatic discs and anular
competence. Spine, 1997. 22(10): p. 1115-1122.
11. Donelson, R., et al. Clinical analysis of symptom response to sagittal end-range cervical test movements. in Cervical Spine Research Society.
1993. New York, New York.
12. Donelson, R., G. Silva, and K. Murphy, The centralization phenomenon: its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990.
15(3): p. 211-213.
13. Fennell, A., A. Jones, and D. Hukins, Migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disc during flexion and extension of the
spine. Spine, 1996. 21: p. 2753-7.
14. Fritz, J., et al., Interrater reliability of judgements of the centralization phenomenon and status change during movement testing in patients
with low back pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000. 81: p. 57-61.
15. Karas, R., et al., The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients
with low back pain. Physical Therapy, 1997. 77(4): p. 354-60.
16. Kilby, J., M. Stigant, and A. Roberts, The reliability of back pain assessment by physiotherapists, using a McKenzie algorithm.
Physiotherapy, 1990. 76(9): p. 579-83.
17. Kirkaldy-Willis, W. and H. Farfan, Instability of the lumbar spine. Clin Orthop, 1982. 165: p. 110.
18. Kopp, J.R., et al., The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus, a
preliminary report. Clinical Orthopedics, 1986. 202: p. 211-8.
19. Krag, M. and e. al., Internal displacement distribution from in vitro loading of human thoracic & lumbar spinal motion segments. Spine, 1987.
12(10): p. 1001-1007.
20. Kuslich, S. and C. Ulstrom, The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations
on the lumbar spine using local anesthesia. Orthopedic Clinics of North America, 1991. 22(2): p. 181-7.
21. Laslett, M., Pain provocation sacroiliac joint tests: reliability and prevalence (Chapter 23), in Movement, Stability and Low Back Pain: The
Essential Role of the Pelvis, V. A, M. V, and e. al., Editors. 1997, Churchill Livingstone: New York. p. 287-95.
22. Long, A., The centralization phenomenon: its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain. Spine,
1995. 20(23): p. 2513-21.
23. Manniche, C. and A. Gam, Back pain: frequency, management, and prevention - from a Health Technology Assessment perspective. Expert
panel from the Danish Institute for Health Technology Assessment -Series B. Vol. 1. 1999.
24. McCombe, P.F., et al., Reproducibility of physical signs in low-back pain. Spine, 1989. 14(9): p. 908-18.
25. McKenzie, R., The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. 1981, Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.
26. McKenzie, R., Prophylaxis in recurrent low back pain. N Zealand Med J, 1979. 89(627): p. 22-23.
27. McKenzie, R., Treat your own back. 1997, Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.
28. McKenzie, R.A., The cervical and thoracic spine: mechanical diagnosis and therapy. 1991, Waikanae, New Zealand: Spinal Publications.
29. Millette, P., et al., Radiating pain to the lower extremities caused by lumbar disk rupture without spinal nerve root involvement. American
Journal Of Neuroradiology, 1995. 16(8): p. 1605-13, Discussion 1614-5.
30. Moffroid, M., L. Haugh, and T. Hodous, Sensitivity and specificity of the NIOSH low back atlas. Final report, . 1992, NIOSH.
31. Nwuga, G. and V. Nwuga, Relative therapeutic efficacy of the Williams and McKenzie protocols in back pain management. Physiotherapy
Practice, 1985. 1: p. 99-105.
32. Ohnmeiss, D., H. Vaharanta, and J. Ekholm, Degree of disc disruption and lower extremity pain. Spine, 1997. 22(14): p. 1600-5.
33. Ponte, D., G. Jensen, and B. Kent, A preliminary report on the use of the McKenzie protocol versus Williams protocol in the treatment of low
back pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 1984. 6(2): p. 130-139.
34. Potter, N. and J. Rothstein, Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Physical Therapy, 1985. 65(11): p. 1671-5.
35. Razmjou, H., J. Kramer, and R. Yamada. Inter-tester reliability of the McKenzie evaluation of mechanical low back pain. in North American
Spine Society annual meeting. 1999. Chicago, IL.

36. Riddle, D. and J. Rothstein, Intertester reliability of McKenzies classifications of the syndrome types present in patients with low-back pain.
Spine, 1994. 18(10): p. 1333-44.
37. Saifuden, A., et al., An analysis of radiating pain at lumbar discography. European Spine Journal, 1998. 7(5): p. 358-62.
38. Schnebel, B., et al., A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar
spine. Spine, 1988. 13(3): p. 309-12.
39. Schwarzer, A., et al., The prevalence and clinical features of internal disk disruption in patients with chronic low back pain. Spine, 1995. 20:
p. 1878.
40. Seroussi, R., et al., Internal deformations of intact and enucleated human lumbar discs subjected to compression, flexion, and extension loads.
Journal of Orthopedic Research, 1989. 7(1): p. 122-130.
41. Shah, J., W. Hampson, and J. MIV, The distribution of surface strain in the cadaveric lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 1978.
60B: p. 246-51.
42. Shepherd, J., In vitro study of segmental motion in the lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 1995. 77B: p. S2:161.
43. Skytte, L. and P. Petersen. The prognostic value of the centralization phenomenon. in 7th Annual Nordic Conference: Low Back Pain,
Clinical and Scientific Update. 1999. Copenhagen, Denmark.
44. Spratt, K., et al., A new approach to the low back physical examination: behavioral assessment of mechanical signs. Spine, 1990. 15(2): p. 96102.
45. Stankovic, R. and O. Johnell, Conservative treatment of acute low back pain: a prospective randomized trial: McKenzie method of treatment
versus patient education in mini back school. Spine, 1990. 15(2): p. 120-123.
46. Stankovic, R. and O. Johnell, Conservative treatment of aute low back pain: A 5-year follow-up study of two methods of treatment. Spine,
1995. 20(4): p. 469-72.
47. Sufka, A., et al., Centralization of low back pain and perceived functional outcome. J OrthoSportsPTher, 1998. 27(3): p. 205-12.
48. Triano, J., M. McGregor, and M. Doyne. Criterion-related validity of manual diagnostic maneuvers. in North American Spine Society annual
meeting. 1996. Vancouver, British Columbia, Canada.
49. Waddell, G., J. McCulloch, and R. Venner, Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine, 1979. 5(2): p. 117-25.
50. Werneke, M., D. Hart, and D. Cook, Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. 1999,
unpublished.
51. Werneke, M., D. Hart, and D. Cook, A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine, 1999. 24: p. 676683.
52. Wilder, D., M. Pope, and J. Frymoyer, The biomechanics of lumbar disc herniation and the effects of overload and instability. J Spinal
Disorders, 1988. 1: p. 16-32.
53. Wilson, L., et al., Intertester reliability of a low back pain classification system. Spine, 1999. 24(3): p. 248-54.