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Vidal Recos - 02 Cardiologie PDF
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Angor stable
La maladie
Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un dsquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygne, souvent
l'effort, responsable d'une ischmie myocardique transitoire. Ce dsquilibre est le plus souvent d une atteinte athromateuse
oblitrante des artres coronaires.
Epidmiologie
Il survient plus volontiers aprs 50 ans et plus frquemment chez l'homme, favoris par les facteurs de risque associs : diabte,
dyslipidmie, tabagisme, hypertension artrielle, obsit, hrdit. La prvalence prcise est difficile chiffrer, trs variable suivant les
pays, plus leve dans les pays industrialiss (2 000/100 000 environ). En France, la prvalence est plus leve dans le nord du pays
que dans le sud.
Complications
Infarctus du myocarde, troubles du rythme, ischmie chronique entranant une insuffisance cardiaque.
Diagnostic
L'angor stable, ou angine de poitrine, se caractrise par l'apparition, en gnral l'effort, d'une douleur rtrosternale en barre, type de
striction ou de brlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut prsenter des irradiations ascendantes dans la
mchoire infrieure et les membres suprieurs. La douleur cde habituellement en quelques minutes. Elle est en gnral soulage par la
prise de trinitrine sublinguale.
L'angor stable se diffrencie du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde (IDM)
par les caractristiques de la douleur (survenue l'effort, dure < 30 minutes, sans variation de la frquence et de la dure des crises) et
par l'absence d'anomalies lectrocardiographiques et d'augmentation des marqueurs biologiques de souffrance myocardique.
Le diagnostic peut tre confirm par un sous-dcalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une preuve d'effort.
Prise en charge
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Angor stable
2 Traitement mdicamenteux
En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont recommands en 1re intention. Grade A
Les inhibiteurs calciques sont recommands en cas de contre-indication des btabloquants Grade B , d'effets indsirables gnants
Grade C , ou en association avec les btabloquants en cas d'efficacit insuffisante de ceux-ci.
Les drivs nitrs d'action prolonge peuvent tre prescrits en association aux btabloquants et aux inhibiteurs calciques.
L'aspirine est associe (75 100 mg/jour) Grade A sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilis. Grade B
La prescription d'une statine est devenue quasi systmatique.
4 Rgles hyginodittiques
Suppression du tabac, rgime alimentaire de type mditerranen, perte de poids, exercice physique rgulier d'endurance (marche,
etc.). (Lire Dittique : Obsit) Une radaptation l'effort peut tre propose. (Lire Rducation : Maladie coronaire)
5 Indications de la coronarographie
Elle doit tre envisage chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lsions coronaires, et en
cas de gne fonctionnelle importante ou d'preuve d'effort prcocement positive. Elle est systmatique si la fonction VG est altre
(fraction d'jection ventriculaire gauche < 50 %). Grade B
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Nitrs d'action immdiate
Les nitrs d'action immdiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se prsentent
sous forme de pilule croquer lentement et garder en bouche, ou de solution pour pulvrisation buccale (spray).
isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling
trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
NATISPRAY 0,30 mg/dose sol p pulv bucc
NITRONALSPRAY 0,4 mg sol p pulv endobucc
TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr
Btabloquants
Les btabloquants diminuent la frquence cardiaque et la pression artrielle l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Il
convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la frquence cardiaque de repos entre 55 et 60 par minute. Chez les patients ayant
un angor plus svre, la frquence cardiaque cible peut tre de 50 par minute si la bradycardie est bien tolre, sans survenue de
bloc auriculoventriculaire. En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont prfrs en 1re intention, en cas d'antcdent
d'infarctus du myocarde Grade A ou en l'absence d'antcdent d'infarctus Grade B . Ils sont contre-indiqus en cas d'asthme vrai,
de bloc auriculoventriculaire non appareill, de maladie de Raynaud et de diabte mal quilibr.
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
atnolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic sc
btaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic sc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic sc
cliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp sc
oxprnolol
TRASICOR 80 mg cp pellic sc
TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp sc
propranolol
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AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp sc
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vrapamil, diltiazem et antagonistes calciques de 2e gnration de type dihydropyridines) diminuent les
rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseaux
picardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent galement la consommation myocardique d'oxygne, principalement par
diminution des rsistances vasculaires systmiques et de la pression artrielle. Les dihydropyridines dure d'action courte doivent
tre vites du fait du risque d'effet adverse cardiaque (augmentation discute du risque d'infarctus du myocarde). Les antagonistes
calciques longue dure d'action de toutes classes sont efficaces pour diminuer les symptmes (amlodipine, diltiazem LP,
flodipine LP, vrapamil LP). Ils sont indiqus en 2e intention chez les patients prsentant une contre-indication aux btabloquants
ou en cas d'effets indsirables de ces derniers, ou en association avec les btabloquants quand ils ne sont pas suffisamment
efficaces.
Le vrapamil est dpresseur de l'inotropisme myocardique et ne doit pas tre associ aux btabloquants. Le diltiazem freine la
conduction sur le noeud auriculoventriculaire. La nifdipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entrane une vasoplgie veineuse
parfois gnante (oedmes des membres infrieurs).
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gl
AMLODIPINE 5 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl
AMLOR 10 mg gl
AMLOR 5 mg gl
bpridil
UNICORDIUM 100 mg cp pellic
UNICORDIUM 200 mg cp pellic
UNICORDIUM 300 mg cp pellic
diltiazem
BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP
DIACOR LP 120 mg gl LP
DIACOR LP 90 mg gl LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gl LP
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
DILTIAZEM 90 mg gl LP
MONO TILDIEM 200 mg gl LP
MONO TILDIEM 300 mg gl LP
TILDIEM 60 mg cp
flodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL 5 mg cp enr LP
nifdipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 10 mg caps
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
vrapamil
ISOPTINE 120 mg gl
ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP
ISOPTINE 40 mg cp enr
VERAPAMIL 120 mg gl
VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL LP 240 mg cp sc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
isosorbide dinitrate
ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gl
ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gl
ISOSORBIDE DINITRATE LP 80 mg gl
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ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gl LP
LANGORAN LP 20 mg gl LP
LANGORAN LP 40 mg gl LP
LANGORAN LP 80 mg gl LP
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
RISORDAN 20 mg cp sc
isosorbide mononitrate
MONICOR LP 20 mg gl LP
MONICOR LP 40 mg gl LP
MONICOR LP 60 mg gl LP
trinitrine
CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 15 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 5 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 15 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 5 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 15 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 5 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 15 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm
Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqu dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothrapie ou en
association d'autres antiangineux. Il a dmontr son efficacit dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients
rsistant un traitement par un driv nitr d'action prolonge, ou en association avec celui-ci.
nicorandil
ADANCOR 10 mg cp sc
ADANCOR 20 mg cp
IKOREL 10 mg cp sc
IKOREL 20 mg cp
NICORANDIL 10 mg cp sc
NICORANDIL 20 mg cp
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est efficace en rduisant les
vnements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systmatique en
l'absence de contre-indications. Grade A La dose recommande est de 75 100 mg et des doses infrieures sont peut-tre
suffisantes. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication.
actylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis
ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire et est une alternative l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indique.
L'essai thrapeutique CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) a fait apparatre que le clopidogrel
la dose de 75 mg par jour, administr chez les sujets prsentant une athrosclrose coronarienne, cervicale ou priphrique,
permettait de rduire de 9 % la frquence des vnements cardiovasculaires (infarctus, AVC, dcs cardiovasculaires) par rapport
l'aspirine. De plus, cet essai a montr une rduction significative de 20 % du risque d'infarctus chez les sujets sous clopidogrel par
rapport aux patients sous aspirine. ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqu
dans le syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du segment ST et la phase aigu de l'infarctus du myocarde en association
l'aspirine chez les patients ligibles un traitement thrombolytique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Statines
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Les statines, mdicaments inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase, ont dmontr leur efficacit sur la rduction de la morbimortalit
coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestrol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestrol compris entre 1 et
1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacit dans la rduction des vnements secondaires aprs un 1 er vnement coronarien
soient plus nettes aprs un 1er IDM ou en cas de SCA sans sus-dcalage du segment ST, la prescription d'une statine est devenue
quasiment systmatique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1,25 g/l et si possible < 1 g/l. Un traitement
agressif visant obtenir un LDL-cholestrol plus bas (vers 0,6 g/l) a t suggr. Un traitement associant une statine
l'ztimibe peut tre utilis en cas d'insuffisance du traitement par statine seule.
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gl
FLUVASTATINE 40 mg gl
FRACTAL 20 mg gl
FRACTAL 40 mg gl
LESCOL 20 mg gl
LESCOL 40 mg gl
pravastatine
ELISOR 20 mg cp sc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp sc
PRAVASTATINE 20 mg cp sc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp sc
VASTEN 20 mg cp sc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide actylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
simvastatine + ztimibe
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
ztimibe
L'ztimibe, qui inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol, est indiqu comme traitement de
l'hypercholestrolmie en association une statine chez les patients insuffisamment contrls par une statine seule, ou en
monothrapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inappropri ou mal tolr.
ztimibe
EZETROL 10 mg cp
Fibrates
Les fibrates peuvent galement tre utiliss en cas de contre-indications ou de mauvaise tolrance des statines, pour diminuer le
taux de LDL-cholestrol.
bzafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gl
LIPANOR 100 mg gl
fnofibrate
FEGENOR 140 mg gl
FENOFIBRATE 100 mg gl
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE 200 mg gl
FENOFIBRATE 300 mg gl
FENOFIBRATE 67 mg gl
FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gl
FENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gl
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ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic
molsidomine
CORVASAL 2 mg cp sc
CORVASAL 4 mg cp
MOLSIDOMINE 2 mg cp sc
MOLSIDOMINE 4 mg cp sc
Trimtazidine
La trimtazidine n'agit pas par rduction de la frquence cardiaque, ni par diminution de la consommation d'oxygne, ni par
vasodilatation franche. Son mcanisme d'action interviendrait au niveau du mtabolisme de la cellule myocardique.
trimtazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enr
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM
Rfrences
Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris : Executive summary. the Task Force on the Management of Stable Angina
Pectoris of the European Society of Cardiology , Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n 27, pp. 1341-1381.
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Summary Article , Gibbons R. J. et al
., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of
Cardiology, 2003, vol. 41, n 1, pp. 159-168.
Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Treatment , Fihn S. D. et al., American College of
Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Annals of Internal
Medicine, 2001, vol. 135, n 8 (Part 1), pp. 616-632.
valuation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalit de suivi en dehors du traitement , Anaes, mars 2000.
Epidmiologie
La prvalence de l'AOMI asymptomatique est estime 20 % aprs 65 ans. 5 % des patients prsentent une claudication intermittente.
La prvalence augmente avec l'ge, avec une prdominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athrosclrose, dont
2 prdominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 3,5) et le diabte (risque relatif de 2 5).
Complications
Aprs 5 10 ans d'volution, l'tat reste stable ou s'amliore chez 70 80 % des patients, alors que 20 30 % d'entre eux ncessitent
une intervention. Le pronostic est li au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et crbrovasculaire. Un patient ayant une AOMI
asymptomatique a un risque de mortalit cardiovasculaire de 18 30 % 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic d'artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs (AOMI) tait classiquement clinique : claudication
intermittente, rduction du primtre de marche, voire douleurs ischmiques de repos. L'atteinte artrielle tait objective par des
anomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'cho-Doppler artriel des membres infrieurs.
Les recommandations rcentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre la
pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au membre suprieur). Cette mesure ncessite un matriel
spcifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptmes, le diagnostic d'AOMI est dfini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS est
recommande chez les patients risque cardiovasculaire lev.
Prise en charge
AOMI
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3 Traitement mdicamenteux
La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrgant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de
l'enzyme de conversion (IEC).
L'antiagrgant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le
choix dans l'AOMI symptomatique est le mme, mais appuy d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour)
Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B .
6 Revascularisation
Elle peut tre chirurgicale, par pontage artriel, ou endovasculaire type d'angioplastie, ralise par des radiologues
interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lsions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.
Cas particuliers
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
La mesure de l'IPS, dfini comme le rapport entre la pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au bras,
ncessite l'utilisation d'un stthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomtre. La mesure de la pression la cheville est
effectue en position couche, le brassard tant gonfl au-dessus des malloles et la pression systolique dtermine en recherchant
le flux tibial postrieur ou pdieux pendant que l'on dgonfle le brassard. Le rsultat est rapport la pression humrale. Un
IPS < 0,9 (pression systolique la cheville infrieure la pression systolique humrale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.
Ischmie aigu
C'est une urgence hospitalire. La prise en charge comporte un traitement par hparine dose curative. Son traitement relve de
mdicaments injectables : iloprost, buflomdil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribdil msilate. Un traitement chirurgical en urgence
peut tre discut.
AOMI et sujet g
Le dpistage d'une AOMI doit tre systmatique chez tout sujet g risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation
des pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent galement tre pris en charge sans limite d'ge.
AOMI et diabte
L'AOMI est frquente, prcoce et volue souvent bas bruit chez le patient diabtique. Elle doit tre dpiste par une mesure de
l'IPS et un cho-Doppler artriel des membres infrieurs chez tout patient diabtique de plus de 40 ans, si le diabte volue depuis
plus de 20 ans ou en prsence de facteurs de risque associs. Ce dpistage doit tre rpt au moins tous les 5 ans. Il doit
galement tre ralis en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notamment
le contrle glycmique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'quilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protinurie) et
l'quilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestrol < 1 g/l).
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Aspirine
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L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le primtre de marche des patients souffrant d'une claudication
intermittente. Elle rduit la mortalit vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athromateuse,
coronarienne ou vasculaire priphrique. L'aspirine est recommande en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, raison de 75
160 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spcialits contenant de l'aspirine et ayant une
indication d'AMM spcifique dans la prvention du risque vasculaire.
actylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis
ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une tude (CAPRIE), le clopidogrel a t montr plus efficace que
l'aspirine dans la prvention des accidents ischmiques cardiovasculaires chez les patients prsentant une AOMI. Il est
recommand en 1re intention dans l'AOMI symptomatique raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI
asymptomatique.
clopidogrel
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
ramipril
RAMIPRIL 10 mg cp sc
RAMIPRIL 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL 5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc
TRIATEC 10 mg cp sc
TRIATEC 2,5 mg cp sc
TRIATEC 5 mg cp sc
TRIATECKIT cp sc
Simvastatine
La simvastatine rduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischmique et de mortalit cardiovasculaire chez les patients
avec une artriopathie, indpendamment de l'ge, du sexe ou du taux de cholestrol. La dose recommande est de 40 mg par jour.
Son efficacit est dmontre chez les patients dont le cholstrol total tait > 1,35 g/l Grade A . Ne sont lists ici que les
mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires chez
les malades prsentant une AOMI et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. Les autres statines sont
dtailles dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Dyslipidmies
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
cilostazol
PLETAL 100 mg cp
Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en pratique courante dans l'artriopathie chronique sans risque court terme.
L'absence de forme orale, l'absence de supriorit par rapport l'aspirine et leur effet hmodynamique limitent leur utilisation.
L'iloprost, administr par voie intraveineuse, est indiqu dans le traitement de l'ischmie chronique svre des membres infrieurs
chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a chou ou n'est
pas indique aprs confrontation mdico-radio-chirurgicale.
iloprost
ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf
Mdicaments injectables
Des mdicaments injectables sont parfois utiliss en cas de pousse d'ischmie aigu, en association avec le traitement
chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilit d'un geste chirurgical.
buflomdil
FONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf
pentoxifylline
TORENTAL 100 mg/5 ml sol inj
TORENTAL 300 mg/15 ml sol inj
piribdil
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj
Diffrentes spcialits
Diffrentes spcialits sont galement indiques dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de diffrentes
formes de la claudication intermittente des AOMI.
buflomdil
BUFLOMEDIL 150 mg cp
FONZYLANE 150 mg cp pellic
ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv
ifenprodil
VADILEX 20 mg cp pellic
naftidrofuryl
GEVATRAN 200 mg gl (gle LP)
NAFTIDROFURYL 100 mg gl
NAFTIDROFURYL 200 mg cp
PRAXILENE 100 mg gl
PRAXILENE 200 mg cp pellic
nicergoline
NICERGOLINE 10 mg gl
NICERGOLINE 5 mg gl
SERMION 10 mg gl
SERMION 5 mg gl
pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp
TORENTAL LP 400 mg cp enr LP
piribdil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL 50 mg cp enr LP
Rfrences
Prise en charge de l'artriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de
revascularisation et de rducation) , HAS, avril 2006.
Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy , Chest, 2004, n 126 (suppl. 3), pp. 609-626.
Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with Cerebrovascular
Disease or Other High-risk Conditions , Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363,
pp. 757-767.
Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care , Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n 326, pp. 584-588.
Effects of Ramipril on Cardiovascular and Microvascular Outcomes in People with Diabetes Mellitus : Results of the HOPE Study and
MICRO-HOPE Substudy , The Lancet, 2000, vol. 355, pp. 253-259.
Dyslipidmies
La maladie
La dyslipidmie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestrol total (CT) et ses
fractions, HDL-cholestrol (HDL-c), LDL-cholestrol (LDL-c), triglycrides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont lies au risque
cardiovasculaire.
Physiopathologie
Le cholestrol a une double origine : exogne (300 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales
essentiellement), et endogne (700 1 250 mg/jour), par biosynthse essentiellement hpatique. La dyslipidmie peut tre due un
dysfonctionnement du systme de rgulation qui permet cette synthse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.
Epidmiologie
10 millions de Franais auraient un CT >= 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.
Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, un moindre degr, l'hypertriglycridmie sont des facteurs de risque
d'athrosclrose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire crbral ischmique et
l'artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
Diagnostic
La recherche d'une dyslipidmie est fonde sur les examens biologiques dits d' exploration d'une anomalie lipidique (ou EAL)
comportant le dosage du cholestrol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestrol (HDL-c) et LDL-cholestrol (LDL-c), et le dosage des
triglycrides (TG).
En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associs, le bilan est considr comme anormal si LDL-c >= 1,60 g/l
(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG >= 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En prsence d'une maladie coronaire ou de plus de
2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associs, les rsultats biologiques doivent tre interprts en fonction d'objectifs
thrapeutiques qui dterminent des valeurs de LDL-c cible.
Rappel des coefficients de conversion :
cholestrol en g/l 2,58 = cholestrol en mmol/l ;
cholestrol en mmol/l 0,387 = cholestrol en g/l ;
triglycrides en g/l 1,14 = triglycrides en mmol/l ;
triglycrides en mmol/l 0,875 = triglycrides en g/l.
Prise en charge
Dpistage d'une dyslipidmie chez le patient risque cardiovasculaire
1 Modalits de dpistage
Elles dpendent de la prsence ou non de FDR cardiovasculaire associs, rechercher systmatiquement.
7 L'hypo-HDLmie
Elle est le plus souvent associe une hypertriglycridmie, un diabte ou une obsit.
8 Surveillance biologique
Elle est renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR
cardiovasculaire ou de mnopause prcoce.
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Dyslipidmie : traitement
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2 Bilan complmentaire
ECG et preuve d'effort ne sont pas systmatiques. Accord Pro
4 Consignes hyginodittiques
Le rgime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit tre poursuivi aprs l'instauration d'un
traitement mdicamenteux. noter : il est recommand si le LDL-c est > 1,60 g/l mme si la cible thrapeutique est plus leve. Lire
Dittique : Hypercholestrolmie
8 Traitement mdicamenteux
Dans les hypercholestrolmies pures ou mixtes, les statines (hormis la rosuvastatine) sont le traitement de 1 re intention. Grade A
En cas d'intolrance aux statines, de LDL-c < 1 g/l associ TG levs et HDL-c bas, et d'hypertriglycridmie svre isole,
fibrates ou colestyramine ou acide nicotinique peuvent tre discuts.
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Cas particuliers
Hyperlipidmies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholsterolmie et d'hypertriglycridmie. Ces situations sont trs frquentes. Lorsque
l'hypertriglycridmie est modre (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestrolmie doit primer puisque l'abaissement
du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacit de prvention cardiovasculaire par hypolipidmiant Grade A . La cible thrapeutique
(niveau idal de LDL-c atteindre) est dtermine selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycridmie est
suprieure 4 g/l, le risque potentiel de pancratite aigu conduit recommander rapidement un traitement dittique et
ventuellement mdicamenteux spcifique de l'hypertriglycridmie. En cas de rsistance au traitement, un avis spcialis peut tre
requis.
Hyperlipidmies secondaires
Certaines hyperlipidmies peuvent tre secondaires une pathologie (hypothyrodie, syndrome nphrotique, insuffisance rnale,
cholestase, etc.) ou iatrognes (corticodes, oestroprogestatifs, diurtiques, antirtroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu
des prescriptions d'hypolipmiants sans traitement de la maladie causale ou arrt du traitement responsable.
ge suprieur 70 ans
Les rsultats d'essais thrapeutiques entre 70 et 80 ans incitent penser que l'efficacit et la tolrance sont proches de celles
observes chez les sujets plus jeunes. Au-del de 80 ans, les interventions mdicamenteuses doivent tre limites la prvention
secondaire. En prvention primaire, ne prolonger un traitement mdicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son
esprance de vie n'est pas rduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque rversibles et si les
prescriptions n'entranent ni effets indsirables ni interactions mdicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement mdicamenteux en
prvention primaire chez un patient de 70 80 ans.
Il n'est pas recommand de dbuter un traitement en prvention primaire aprs 80 ans. Accord Pro
L'importance du rgime alimentaire et de l'exercice physique doit tre rappele avec force.
La ncessit d'une observance rgulire en cas de traitement mdicamenteux doit tre souligne, en sachant qu'une bonne
observance est souvent difficile obtenir lorsque le traitement n'entrane pas d'amlioration immdiatement perceptible.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines), prescrits en complment d'un rgime adapt et assidu, sont indiqus dans
le traitement de l'hypercholestrolmie isole ou associe une hypertriglycridmie. Il est recommand de prescrire des
traitements ayant dmontr leur efficacit sur des vnements cliniques, par rapport ceux n'ayant dmontr qu'une efficacit
biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, dont les tudes de morbimortalit sont en cours, toutes les statines ont montr un bnfice
sur la morbimortalit cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : atorvastatine, fluvastatine, pravastatine et simvastatine.
poso Le traitement doit tre initi la plus faible dose disponible puis poursuivi doses progressivement croissantes, jusqu'
obtention de la dose valide dans les essais de prvention (20 40 mg pour la simvastatine, 40 mg pour la pravastatine,
10 mg pour l'atorvastatine), ou jusqu' l'effet thrapeutique recherch sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
Il n'y a pas de contre-indication musculaire la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dpendant. Un dosage
des CPK doit tre ralis avant traitement dans certaines situations : insuffisance rnale, hypothyrodie (examen clinique TSH),
antcdent personnel ou familial de maladie musculaire ou gntique, antcdent personnel d'vnement indsirable musculaire
avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent galement tre doss devant tout symptme
musculaire inexpliqu sous traitement. Ce dosage doit tre ralis plus de 2 jours aprs un effort musculaire intense. En cas
d'augmentation notable, il doit tre systmatiquement contrl dans les 5 7 jours. Le traitement doit tre suspendu si CPK > 5 N.
La surveillance systmatique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intrt actuellement dmontr. La rhabdomyolyse
est trs rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associe une insuffisance rnale svre qui conditionne le pronostic, elle
peut survenir en quelques jours, plutt en dbut de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse
musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certaines statines sont disponibles en association d'autres traitements (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide
actylsalicylique ; simvastatine + ztimibe).
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
atorvastatine + amlodipine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gl
FLUVASTATINE 40 mg gl
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gl
FRACTAL 40 mg gl
FRACTAL 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gl
LESCOL 40 mg gl
LESCOL 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp sc
ELISOR 20 mg cp sc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp sc
PRAVASTATINE 20 mg cp sc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp sc
VASTEN 20 mg cp sc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide actylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
simvastatine + ztimibe
INEGY 10 mg/20 mg cp
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INEGY 10 mg/40 mg cp
Fibrates
Les fibrates sont indiqus dans le traitement des hypercholestrolmies isoles et des hypertriglycridmies isoles ou associes.
Ils ne doivent pas tre utiliss en 1re intention dans les hypercholestrolmies primaires. Ils peuvent tre utiliss en 2e intention en
cas d'intolrance aux statines.
Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas
d'hypertriglycridmie pure rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques de
triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation
des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est dconseille.
Elle majore le risque d'atteinte musculaire.
bzafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gl
LIPANOR 100 mg gl
fnofibrate
FEGENOR 140 mg gl
FENOFIBRATE 100 mg gl
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE 200 mg gl
FENOFIBRATE 300 mg gl
FENOFIBRATE 67 mg gl
FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gl
FENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gl
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 160 mg cp pellic
LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gl
LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gl
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic
Colestyramine
La colestyramine, rsine chlatrice des acides biliaires, est indique dans le traitement de l'hypercholestrolmie isole. Elle peut
tre utilise en 2e intention. Elle a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires
sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, mtorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle
peut tre associe avec les fibrates ou les statines.
colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral
ztimibe
L'ztimibe inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol. Il est indiqu comme traitement adjuvant au rgime
dans l'hypercholestrolmie primaire, en association une statine en cas d'insuffisance d'efficacit de cette statine ou en
monothrapie, si le traitement par statine est inappropri ou mal tolr. Il est galement indiqu dans l'hypercholestrolmie familiale
homozygote, associ une statine, et dans la sitostrolmie homozygote, en monothrapie, en association au rgime. L'ztimibe
n'ayant pas montr de bnfice sur la morbimortalit cardiovasculaire ce jour, son utilisation est recommande en 2 e intention,
aprs chec d'une statine seule ou en cas d'intolrance. Des atteintes musculaires graves ont t rapportes avec l'ztimibe seul.
Contre-indiqu en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hpatique volutive, l'ztimibe peut entraner des troubles
gastro-intestinaux et des lvations de CPK.
ztimibe
EZETROL 10 mg cp
ztimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
Acide nicotinique
L'acide nicotinique se caractrise par une action d'lvation du HDL-cholestrol. Il est indiqu dans le traitement des dyslipidmies
mixtes ou combines, caractrises par des taux levs de LDL-cholestrol et de triglycrides, et de faibles taux de
HDL-cholestrol, ainsi que dans le traitement des hypercholestrolmies primaires. Il doit tre utilis en 2 e intention, soit en
association aux statines chez des patients non contrls de faon approprie par une statine seule, soit en monothrapie en cas
d'intolrance aux statines.
acide nicotinique
NIASPAN LP 1000 mg cp LP
NIASPAN LP 375 mg cp LP
NIASPAN LP 500 mg cp LP
NIASPAN LP 750 mg cp LP
Les omga-3 polyinsaturs sont indiqus dans les hypertriglycridmies endognes isoles ou prdominantes chez les sujets
risque coronarien et/ou de pancratite, en complment du rgime. Ils inhiberaient la synthse des VLDL. Leur principal effet
secondaire est un allongement du temps de saignement.
omga 3
OMACOR caps molle
TRIGLISTAB caps molle
YSOMEGA 1 g caps molle
Citrate de btane
Le citrate de btane est indiqu comme traitement adjuvant des hypertriglycridmies mineures, en complment d'un rgime
assidu et adapt.
citrate de btane
CITRATE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv
CITRATE DE BETAINE ARROW 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE BIOGARAN 2 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % gl
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv
CITRATE DE BETAINE EG 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE MYLAN 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE SANDOZ CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE UPSA 2 g cp efferv
Rfrences
Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique , Afssaps, mars 2005.
Point sur le risque musculaire des statines , Afssaps, juin 2002.
Les examens pratiquer devant une dyslipidmie , Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Socit Franaise
d'Athrosclrose, mai 2005.
Endocardite : prophylaxie
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Elle survient dans la plupart des cas sur une cardiopathie dite risque .
Epidmiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. La pntration du germe responsable se fait par une porte
d'entre retrouve ou prsume dans 68 % des cas. Elle est d'origine iatrogne dans 27 % des cas.
Complications
La mortalit globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dpasser 50 % dans certaines situations (endocardite Staphylococcus
aureus sur prothse valvulaire).
Diagnostic
Un traitement prophylactique de l'endocardite infectieuse (EI) est indiqu, chez les patients atteints d'une cardiopathie risque, en cas
de soins ou de gestes rputs invasifs dans les sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique.
L'intrt de cette prophylaxie doit faire l'objet d'une valuation au cas par cas, avec l'aide ventuelle d'un spcialiste, compte tenu de
l'mergence de nombreuses souches bactriennes rsistantes aux grandes familles d'antibiotiques et de la ncessaire estimation du
risque li au type de cardiopathie.
Prise en charge
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
2 Gestes risque
Certains gestes invasifs de la sphre buccodentaire sont contre-indiqus, quel que soit le type de cardiopathie en cause :
traitement endodontique de dents pulpe non vivante, pose d'implants, etc.
D'autres gestes invasifs des sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique, ncessitent ou non une antibioprophylaxie selon
le type de cardiopathie :
dtartrage, traitement endodontique de dents pulpe vivante, soins prothtiques, avulsions dentaires : recommande pour le
groupe A, optionnelle pour le B ;
adnodectomie, amygdalectomie, chirurgie sinusienne : recommande pour le groupe A, optionnelle pour le B ;
dilatation oesophagienne, sclrothrapie de varices oesophagiennes, cholangiograhie rtrograde, sphinctrotomie :
recommande pour les groupes A et B ;
ablation de sonde urinaire : recommande pour les groupes A et B. Rsection prostatique transurtrale, biopsie prostatique,
dilatation urtrale : recommande pour le groupe A, optionnelle pour le B.
Les gestes de la sphre gyncologique, cardiaque ou cutane ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie systmatique.
3 Prophylaxie optionnelle
Elle est ncessaire en cas de : geste trs hmorragique, immunodpression, ge > 65 ans, hygine dfectueuse.
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Amoxicilline
L'amoxicilline est administre en traitement prventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
ariennes suprieures, par voie orale en cas d'anesthsie locale ou IV en cas d'anesthsie gnrale : amoxicilline per os, 3 g en
prise unique chez l'adulte, 75 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste ou amoxicilline IV, 2 g dans l'heure prcdant le
geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, puis 25 mg/kg per os
6 heures plus tard. Elle est galement utilise titre prventif lors de gestes concernant les sphres urologiques et digestives,
toujours sous anesthsie gnrale, par voie IV relaye par la voie orale, toujours associe la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g
dans l'heure prcdant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dpasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gl
HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
Gentamicine
La gentamicine est utilise dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphres urologiques et
digestives. Elle est indique en association l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux btalactamines, la vancomycine ou la
ticoplanine. Elle est administre par voie IV ou IM raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dpasser 80 mg chez
l'enfant. La posologie sera adapte en cas d'insuffisance rnale, mme minime ou fonctionnelle (par dshydratation), spcialement
chez le sujet g. L'ototoxicit des aminosides est cumulative et irrversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose
administre dans l'ventualit d'un traitement ultrieur.
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
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Pristinamycine
La pristinamycine est indique dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux btalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies ariennes suprieures effectus en ambulatoire, en alternative la clindamycine. Elle
s'administre par voie orale raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste
risque. Elle peut tre mal tolre sur le plan digestif (pigastralgie, nauses, vomissements, diarrhes et risque de colites
pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas amliore la tolrance.
pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc
Clindamycine
La clindamycine est utilise en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux btalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies ariennes suprieures effectues en ambulatoire, en alternative la pristinamycine. Elle
s'administre galement en dose unique par voie orale, la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg chez
l'enfant, dans l'heure prcdant le geste. Les effets indsirables rapports sont principalement digestifs (douleurs abdominales,
nauses , vomissements, diarrhes avec risque de colites pseudomembraneuses) et hmatologiques (leuconeutropnies,
agranulocytose, purpura thrombopnique).
clindamycine
DALACINE 300 mg gl
DALACINE 75 mg gl
Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utiliss dans la prvention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
btalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est ncessaire. En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes
portant sur les voies ariennes suprieures, la vancomycine s'administre la dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans
dpasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste, et la teicoplanine s'administre raison de 400 mg IVD dans l'heure
prcdant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie des gestes concernant les sphres urologiques et digestives, la
vancomycine et la teicoplanine s'administrent la mme dose, en association la gentamicine par voie IV ou IM.
ticoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr
TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr
TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf
Rfrences
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse , rvision de la confrence de consensus de mars 1992, Socit de pathologie infectieuse
de langue franaise (SPILF), avec la collaboration de la Socit franaise de cardiologie (SFC), recommandations 2002.
Les Endocardites infectieuses, Hoen B., John Libbey Eurotext Ed., 2001.
Endocardite : traitement
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.
Elle peut toucher des valves saines (34 % des cas), des valves lses (33 % des cas), des prothses valvulaires (20 % des cas).
Staphylococcus aureus et les streptocoques d'origine digestive sont les germes le plus frquemment rencontrs, en raison de
l'augmentation du nombre de gestes invasifs (endoscopies, cathtrisation, prothses valvulaires, pose de pace maker) et des soins
buccodentaires au cours des 50 dernires annes.
Epidmiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. C'est une maladie de l'adulte (ge moyen : 56 ans). Elle
concerne le plus souvent le coeur gauche, mais on constate une recrudescence des EI du coeur droit (15 %) en rapport avec la
toxicomanie intraveineuse.
Complications
La mortalit globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dpasser 50 % dans certaines situations (infection Staphylococcus aureus
sur prothse valvulaire).
Diagnostic
La classification de Duke dfinit 2 critres majeurs et 6 critres mineurs de diagnostic de l'endocardite infectieuse (EI). Le diagnostic est
pos en cas d'association de 2 critres majeurs, de 1 critre majeur et de 3 critres mineurs, ou de 5 critres mineurs.
Critres majeurs : 2 3 hmocultures positives, lsions caractristiques d'endocardite l'chographie ou apparition d'un souffle de
rgurgitation valvulaire.
Critres mineurs : cardiopathie risque ou toxicomanie intraveineuse, fivre >= 38 C, phnomnes vasculaires (embols septiques,
infarctus pulmonaires, anvrisme mycotique, hmorragie intracrnienne, hmorragies conjonctivales, etc.), immunologiques
(glomrulonphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatode), microbiologiques, chographiques.
Le diagnostic peut galement tre pos sur des critres histologiques (tude anatomopathologique d'une vgtation).
La plupart des EI tant d'volution subaigu, il n'y a plus lieu de distinguer l'EI lente (maladie d'Osler) de l'EI aigu.
Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse
1 Complications
Les plus frquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction.
Les complications neurologiques (embols septiques, anvrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulire : une
intervention diffre la 3e ou 4e semaine aprs leur survenue diminue considrablement la mortalit priopratoire.
2 Antibiothrapie
Il ne saurait tre question dans cette recommandation de prsenter en dtail les modalits de l'antibiothrapie, qui relvent d'un
milieu hospitalier spcialis.
La voie intraveineuse doit tre privilgie. Le traitement doit tre prolong 4 6 semaines. La voie orale est rserve des
situations particulires et des antibiotiques de biodisponibilit leve : amoxicilline-rifampicine-fluoroquinolones.
Streptocoque avec CMI < 0,5 mg/l :
si sensible la pnicilline G : pnicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone gentamicine ;
si moindre sensibilit la pnicilline G : pnicilline G ou amoxicilline ( plus forte posologie) + gentamicine.
Streptocoque avec CMI > 0,5 mg/l ou entrocoque :
pnicilline G ou amoxicilline + gentamicine ou streptomycine ;
vancomycine ou ticoplanine ou association amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine.
Staphylocoques :
oxacilline + gentamicine rifampicine ;
vancomycine + gentamicine rifampicine ;
vancomycine + rifampicine + autre antistaphylococcique.
Autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) : protocoles
d'antibiothrapie spcifiques.
3 Traitement chirurgical
Il repose sur l'excision de tous les tissus infects et non striliss par les antibiotiques, et sur le remplacement valvulaire selon la
gravit des lsions constates.
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Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoque par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothse mcanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothse. Elle se complique d'abcs, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'chographie transoesophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est mdicochirurgical dans la majorit des cas. L'antibiothrapie dure 4 6 semaines et doit tre adapte au germe
retrouv (hmocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalit globale de 40 75 % et une mortalit
peropratoire de 20 %.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Btalactamines
Les btalactamines sont administres en cas d'infection par un streptocoque, de prfrence par voie intraveineuse : pnicilline G,
amoxicilline, ceftriaxone, acide clavulanique sont utiliss, en association un aminoside ou un autre antibiotique. La voie orale
peut tre utilise, dans certains cas, pour l'amoxicilline. L'oxacilline, pnicilline du groupe M, est indique en cas d'endocardite
infectieuse staphylococcique.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gl
HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant
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gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
streptomycine
STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
ticoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr
TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr
TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf
Rifampicine
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La rifampicine est associe aux alminosides ou aux glycopeptides, ou aux btalactamines en cas d'endocardite infectieuse
staphylococcique.
rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gl
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gl
daptomycine
CUBICIN 350 mg pdre p sol diluer p perf
CUBICIN 500 mg pdre p sol diluer p perf
Rfrences
Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Ed., 2001.
Infective Endocarditis : A Diagnostic and Therapeutic Challenge for the New Millennium , Alestig K., Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 2000, vol. 32, n 4, pp. 343-356.
Approach to Diagnosis of Infective Endocarditis , Durack D. T., Clinical Microbiology and Infection, 1998, n 4 (suppl. 3), pp. 3-9.
Recommendations for the Surgical Treatment of Endocarditis , Pettersson G., Carbon C. and the Endocarditis Working Group of the
International Society of Chemotherapy, Clinical Microbiology and Infection, 1998, n 4 (suppl. 3), pp. 34-46.
Fibrillation auriculaire
La maladie
Physiopathologie
La fibrillation auriculaire (FA) correspond une dpolarisation anarchique des cellules auriculaires, l'origine d'une transmission
dsordonne d'ondes de dpolarisation au noeud atrioventriculaire (jusqu' 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable,
entranant une dpolarisation ventriculaire (complexes QRS) une frquence irrgulire mais moindre que celle des oreillettes (de 40
plus de 200 par minute).
Epidmiologie
La FA est le trouble du rythme le plus frquent. Sa prvalence est estime 0,4 % de la population. Son incidence augmente avec
l'ge : 10 % des sujets de plus de 80 ans sont en FA.
Complications
La FA peut, du fait de l'altration du remplissage ventriculaire due la perte de la systole auriculaire, mener une insuffisance
cardiaque. L'absence de contraction auriculaire peut par ailleurs favoriser la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible
d'entraner une embolie artrielle. La FA est donc un facteur de risque majeur et indpendant d'accident ischmique crbral.
Diagnostic
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrgulier. L'ECG montre un
rythme ventriculaire irrgulier, avec des ondes P (prcdant les QRS) d'aspects diffrents, des espaces entre les complexes QRS
diffrents et des complexes QRS identiques entre eux.
On distingue plusieurs types de fibrillation auriculaire : la FA isole, qui concerne un patient jeune (< 60 ans) en l'absence de pathologie
cardiorespiratoire ; la FA paroxystique, de dure limite ; la FA persistante, qui ne s'arrte pas spontanment ; la FA rcidivante ou
rcurrente, dfinie par la survenue d'au moins 2 pisodes conscutifs ; la FA permanente, qui se prolonge plus de 1 an en l'absence de
cardioversion.
Prise en charge
Fibrillation auriculaire
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1 FA secondaire Grade A
Causes rversibles : ischmie myocardique aigu, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyrodie, pathologie pulmonaire
aigu, embolie pulmonaire, pisode infectieux, intoxication alcoolique aigu.
4 Cardioversion pharmacologique
Elle est recommande en cas de 1er pisode de FA Grade B ou de FA symptomatique persistant aprs correction des facteurs
favorisants Grade A . Elle peut tre ralise en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. Grade B Les mdicaments
utilisables sont la flcanide, la propafnone, l'amiodarone (per os ou IV), la quinidine (per os).
6 Traitement antiarythmique
Il vise prvenir les rcidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spcialiste, aprs valuation prcise du rapport
bnfice/risque. Grade A
En l'absence de cardiopathie associe : flcanide, propafnone, sotalol en 1re intention, amiodarone, disopyramide, procanamide
ou quinidine en 2e intention.
En cas de cardiopathie associe : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou
amiodarone (si insuffisance coronarienne), flcanide, propafnone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).
Cas particuliers
Indications du traitement anticoagulant
Un traitement par AVK est toujours indiqu en prvention des complications thromboemboliques, sauf FA isole. Grade A
Les modalits d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM et la conduite tenir en cas d'intervention
chirurgicale ou de situation hmorragique sont dcrits dans la stratgie thrapeutique AVK. (Lire Traitement par AVK)
Chez les patients haut risque d'AVC : antcdents d'AVC ou d'accidents ischmiques transitoires, hypertension artrielle,
insuffisance cardiaque, ge lev, diabte ou cardiopathie ischmique, un traitement par AVK au long cours est recommand en
l'absence de contre-indication. L'INR cible est de 2,5. Grade A Le rapport bnfice/risque doit tre rvalu rgulirement.
Chez les patients faible risque d'AVC, l'aspirine la posologie quotidienne de 325 mg peut tre propose. Grade B
En cas de contre-indication aux AVK, l'aspirine la posologie quotidienne de 325 mg peut tre propose. Grade A
Risque thromboembolique par ge
ge Pathologies associes Traitement antithrombique
< 60 ans Pas de cardiopathie Aspirine 325 mg ou aucun traitement
< 60 ans Cardiopathie mais pas de FDR thromboembolique (dont IC, HTA) Aspirine 325 mg
>= 60 ans Pas de FDR thromboembolique Aspirine 325 mg
>= 60 ans Diabte ou coronaropathie AVK (INR 2-3)
Option : + aspirine
>= 75 ans AVK (INR 2-3)
tout ge FDR thromboembolique AVK (INR 2-3)
tout ge Rtrcissement mitral rhumatismal AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire)
tout ge Prothse valvulaire mcanique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire)
tout ge ATCD thromboembolique AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire)
tout ge Persistance du thrombus intra-auriculaire AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire)
Ce tableau prsente les recommandations thrapeutiques tenant compte du risque thromboembolique (qui augmente avec l'ge).
Bien entendu, le dcision devra galement prendre en compte le risque hmorragique.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandes dans tous les types de fibrillation auriculaire sauf en cas de FA isole et de FA
sans facteur de risque thromboembolique associ.Lire Traitement par AVK
acnocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadrisc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp sc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp sc
COUMADINE 5 mg cp sc
Btabloquants
Certains btabloquants sont indiqus dans le traitement de la fibrillation auriculaire pour rduire la frquence cardiaque. Le sotalol
est galement propos dans la prvention des rcidives de FA chez certains patients aprs avis spcialis.
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 25 mg/5 ml sol inj
SECTRAL 400 mg cp pellic
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
nadolol
CORGARD 80 mg cp sc
oxprnolol
TRASICOR 80 mg cp pellic sc
TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL 5 mg/5 ml sol p perf IV
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
sotalol
SOTALEX 160 mg cp sc
SOTALEX 80 mg cp sc
SOTALOL 160 mg cp
SOTALOL 80 mg cp
vrapamil
ISOPTINE 120 mg gl
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj IV et p perf IV
VERAPAMIL 120 mg gl
VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
Digoxine
La digoxine est indique dans le ralentissement ou la rduction de la fibrillation auriculaire. Elle s'utilise la posologie de 0,125
0,250 mg par jour.
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digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 g/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp
Flcanide
La flcanide est indique dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement
est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. Elle est galement propose dans la prvention des
rcidives de FA chez certains patients aprs avis spcialis. Sa posologie est de 200 300 mg par jour. Les effets indsirables
suivants sont possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
flcanide
FLECAINE 10 mg/ml sol inj
FLECAINE 100 mg cp sc
FLECAINE LP 100 mg gl LP
FLECAINE LP 150 mg gl LP
FLECAINE LP 200 mg gl LP
FLECAINE LP 50 mg gl LP
FLECAINIDE 100 mg cp sc
Propafnone
La propafnone est indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la
ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 450
900 mg par jour. Parmi les effets indsirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
propafnone
RYTHMOL 300 mg cp pellic sc
Amiodarone
L'amiodarone est indique dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la rduction de
la fibrillation auriculaire. Elle est galement indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires
documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie en cas de rsistance ou de contre-indication aux autres thrapeutiques.
L'amiodarone peut tre utilise en prsence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altration de la fonction ventriculaire gauche. La
posologie varie de 100 400 mg par jour. Les effets indsirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicit
pulmonaire, polyneuropathie, nauses, bradycardie, toxicit hpatique, dysthyrodie.
amiodarone
AMIODARONE 200 mg cp
AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj
AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sc
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp sc
Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la
ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. Sa posologie est de 600
1 200 mg par jour. Les principaux effets indsirables possibles sont : torsades de pointe, vomissements, flutter.
hydroquinidine
SERECOR LP 300 mg gl LP
Disopyramide
Le disopyramide est indiqu dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la
ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 400
750 mg par jour. Parmi les effets indsirables possibles : torsades de pointe, insuffisance cardiaque, glaucome, rtention urinaire,
bouche sche. La forme injectable est rserve aux services de cardiologie d'urgence.
disopyramide
DISOPYRAMIDE 100 mg gl
ISORYTHM LP 125 mg gl LP
ISORYTHM LP 250 mg gl LP
RYTHMODAN 100 mg gl
RYTHMODAN 250 mg cp enr LP
RYTHMODAN INJECTABLE 50 mg sol inj
Rfrences
The Management of Atrial Fibrillation , National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice Clinical Guideline, n 36, juin 2006.
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation , Fuster V. et al, Journal of the American College of
Cardiology, 2001, vol. 38, n 4, pp. 1231-1265.
Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Singer
D. E. et al, Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 429-456.
Hypertension artrielle
La maladie
L'hypertension artrielle (HTA) correspond une lvation de la pression artrielle : pression artrielle systolique >= 140 mmHg et/ou
PAD >= 90 mmHg.
Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la rgulation neuroendocrinienne de la pression artrielle, des facteurs
gntiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.
Epidmiologie
Lors du suivi prolong de la population tudie Framingham, 50 % des sujets ont une pression artrielle suprieure 140-90 mmHg,
20 % ont une pression artrielle suprieure 160-95 mmHg.
Complications
L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement lie l'lvation de pression
artrielle selon une relation continue, partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit une rduction de la dure de vie de 10 20 ans
en l'absence de traitement et l'augmentation de l'incidence des accidents lis l'athrome : accident ischmique crbral,
insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte des organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie ventriculaire
gauche, insuffisance rnale et rtinopathie hypertensive.
Diagnostic
L'HTA est dfinie de faon consensuelle par une PAS >= 140 mmHg et/ou une PAD >= 90 mmHg, mesures au cabinet mdical et
confirmes au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une priode de 3 6 mois.
En cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabte,
d'antcdent cardio ou crbrovasculaire, ou d'insuffisance rnale lors du bilan initial, ainsi que chez le sujet g dont la variabilit
tensionnelle est augmente et chez qui la frquence de l'effet blouse blanche est importante, il est recommand de mesurer la pression
artrielle en dehors du cabinet mdical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artrielle - MAPA), afin de
s'assurer de la permanence de l'HTA. Grade B
Prise en charge
HTA : stratgie de prise en charge
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3 Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communment admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intrt en cas de doute sur le diagnostic, amliore l'observance et constitue un lment
majeur de l'valuation du traitement.
Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 12 mois, une diminution progressive des doses et du
nombre de mdicaments doit tre envisage. La qualit de la relation mdecin-malade et de la coordination d'un ventuel rseau de
soins permet d'optimiser l'observance thrapeutique.
4 Observance
Optimisation de l'observance thrapeutique (prs de 30 % des patients ne respectent pas scrupuleusement leur traitement
antihypertenseur quotidien).
5 Principales associations
Association d'un diurtique thiazidique un btabloquant, un IEC, un ARA 2 ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteur
calcique un btabloquant, un IEC ou un ARA 2.
Cas particuliers
HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires rechercher sont :
Alcool, rglisse (dont le pastis sans alcool), estrognes de synthse, sympathomimtiques (vasoconstricteurs nasaux),
anorexignes, AINS (y compris les inhibiteurs slectifs de la COX-2), corticostrodes, ciclosporine, tacrolimus, rythropotine,
cocane, amphtamines et autres drogues.
Maladies rnales parenchymateuses, stnose artrielle rnale, hyperaldostronisme primaire, hyperthyrodie, syndrome de
Cushing, phochromocytome, acromgalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apne du sommeil.
Formes monogniques rares d'HTA : syndrome d'excs apparent de minralocorticodes, syndrome de Liddle, hyperaldostronisme
sensible aux glucocorticodes, syndrome de Gordon.
HTA et sujet g
Entre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffre pas de celle dfinie pour les tranches d'ge plus jeunes. En revanche, les
doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance troite de la pression artrielle en
position debout. Le choix du mdicament sera dict par les frquentes comorbidits associes.
Au-del de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalit) que la PAD. L'objectif est
d'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Grade B Le bnfice du traitement sur la mortalit n'est
pas dmontr. Il est recommand de ne pas proposer de restriction sode.
La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systmatique du fait du risque de chute, de mme que la
surveillance de la cratininmie en raison de la polymdication frquente cet ge et du potentiel nphrotoxique des traitements.
Grade A
Le caractre prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet g doit tre discut selon les pathologies et les traitements
associs, le risque court terme pour les organes cibles et le respect de la qualit de vie.
HTA et grossesse
Le traitement de rfrence est l'alphamthyldopa. Le labtalol, les inhibiteurs calciques et les btabloquants peuvent galement tre
utiliss. IEC et ARA2 sont contre-indiqus au 3e trimestre de la grossesse. On ne dbutera pas un traitement par ces mdicaments
au cours de la grossesse. La dcouverte d'une grossesse chez une patiente traite par ces mdicaments impose leur arrt pendant
toute la dure de la grossesse.
Risque d'clampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prclampsie, tels que douleurs pigastriques en barre, nauses,
vomissements, cphales, obnubilation, phosphnes, acouphnes imposent l'hospitalisation d'urgence.
HTA rsistante
Une HTA est dite rsistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thrapeutique malgr un traitement associant au moins 3
classes thrapeutiques (dont un diurtique thiazidique) dose adquate et des mesures hyginodittiques. Il est recommand de
confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.
Des facteurs de rsistance doivent tre recherchs : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge
volmique.
Si malgr la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spcialis est recommand pour rechercher une
cause mconnue et/ou adapter le protocole thrapeutique.
La consommation d'alcool ne doit pas dpasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme.
Si un traitement mdicamenteux est ncessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en dbut de traitement, est passagre.
L'achat d'un autotensiomtre valid (liste sur le site de l'Afssaps) permet l'autosurveillance tensionnelle.
L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement dmontr que ce traitement
permet d'viter la survenue de complications cardiovasculaires.
Ces conseils aux patients sont galement disponibles sur le site du Comit franais de lutte contre l'HTA.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Diurtiques
Les diurtiques de choix sont les thiazidiques et apparents (cicltanine, hydrochlorothiazide, indapamide et mthyclothiazide). Ils
sont contre-indiqus en cas d'insuffisance rnale et peuvent entraner une hypokalimie, notamment chez les sujets gs. Les
diurtiques de l'anse (furosmide, pirtanide, xipamide) seront rservs aux HTA avec insuffisance rnale. Ils peuvent entraner une
pollakiurie. Les pargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtrne) limitent le risque d'hypokalimie des thiazidiques.
cicltanine
TENSTATEN 50 mg gl
furosmide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 40 mg cp sc
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 40 mg cp sc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gl
LASILIX SPECIAL 500 mg cp sc
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp sc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc
hydrochlorothiazide + triamtrne
PRESTOLE gl
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP
mthyclothiazide + triamtrne
ISOBAR cp sc
pirtanide
EURELIX 6 mg gl gastrorsis
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic sc
ALDACTONE 50 mg cp pellic sc
ALDACTONE 75 mg cp pellic sc
FLUMACH 50 mg cp enr
FLUMACH 75 mg cp enr
SPIROCTAN 50 mg gl
SPIROCTAN 75 mg gl
SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc
xipamide
XIPAMIDE 20 mg cp sc
Btabloquants
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L'efficacit des btabloquants a t montre dans de nombreux essais thrapeutiques. Certaines proprits pharmacologiques
(cardioslectivit, existence ou non d'une activit sympathomimtique intrinsque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indsirables.
La posologie doit tre ajuste individuellement en fonction de l'efficacit clinique et de l'volution de la frquence cardiaque. Les
contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degr non
appareill, un asthme actuel (ou antcdent d'asthme pour certains btabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniques
obstructives. En cas d'altration de la fonction myocardique et chez les sujets gs, le traitement doit tre instaur dose initiale
faible et sous une troite surveillance.
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 40 mg/ml sol buv enf
SECTRAL 400 mg cp pellic
atnolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic sc
TENORMINE 50 mg cp pellic sc
btaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic sc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic sc
cartolol
MIKELAN 20 mg cp sc
cliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
labtalol
TRANDATE 200 mg cp pellic
mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp sc
nbivolol
NEBILOX 5 mg cp quadrisc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadrisc
TEMERIT 5 mg cp quadrisc
oxprnolol
TRASICOR 80 mg cp pellic sc
TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp sc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
tertatolol
ARTEX 5 mg cp enr sc
timolol
TIMACOR 10 mg cp sc
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope ngatif, le vrapamil,
vasodilatateur, inotrope et chronotrope ngatif, et les dihydropyridines (autres substances listes ci-dessous), vasodilatatrices
artrielles, sans effet inotrope marqu. La dure d'action des dihydropyridines est variable : les spcialits effet prolong doivent
tre privilgies.
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gl
AMLODIPINE 5 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl
AMLOR 10 mg gl
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AMLOR 5 mg gl
diltiazem
DIACOR LP 300 mg gl LP
DILRENE LP 300 mg gl LP
DILTIAZEM 300 mg gl LP
MONO TILDIEM 200 mg gl LP
MONO TILDIEM 300 mg gl LP
flodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL 5 mg cp enr LP
isradipine
ICAZ 2,5 mg gl LP
ICAZ 5 mg gl LP
lacidipine
CALDINE 2 mg cp pellic
CALDINE 4 mg cp pellic sc
lercanidipine
LERCAN 10 mg cp pellic sc
LERCAN 20 mg cp pellic
ZANIDIP 10 mg cp pellic sc
ZANIDIP 20 mg cp pellic
manidipine
IPERTEN 10 mg cp
IPERTEN 20 mg cp
nicardipine
LOXEN 20 mg cp sc
LOXEN LP 50 mg gl LP
nifdipine
ADALATE 20 mg cp LP
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
NIFEDIPINE LP 20 mg cp
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
NITRENDIPINE 20 mg cp
vrapamil
ISOPTINE 120 mg gl
ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP
VERAPAMIL 120 mg gl
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gl LP
VERAPAMIL LP 240 mg cp sc
VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gl LP
VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gl LP
bnazpril
BENAZEPRIL 10 mg cp sc
BENAZEPRIL 5 mg cp sc
BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sc
BRIEM 10 mg cp pellic
BRIEM 5 mg cp pellic sc
CIBACENE 10 mg cp pellic sc
CIBACENE 5 mg cp pellic sc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp sc
LOPRIL 50 mg cp sc
cilazapril
CILAZAPRIL 0,5 mg cp sc
CILAZAPRIL 1 mg cp sc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp sc
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candsartan
ATACAND 16 mg cp sc
ATACAND 4 mg cp sc
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ATACAND 8 mg cp sc
KENZEN 16 mg cp sc
KENZEN 4 mg cp sc
KENZEN 8 mg cp sc
prosartan
TEVETEN 300 mg cp pellic
irbsartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 50 mg cp pellic sc
LOSARTAN 100 mg cp sc
LOSARTAN 50 mg cp sc
olmsartan mdoxomil
ALTEIS 10 mg cp pellic
ALTEIS 20 mg cp pellic
ALTEIS 40 mg cp pellic
OLMETEC 10 mg cp pellic
OLMETEC 20 mg cp pellic
OLMETEC 40 mg cp pellic
telmisartan
MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 80 mg cp pellic
Mthyldopa
La mthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement de choix de l'HTA de la femme enceinte. Elle inhibe le tonus
sympathique.
mthyldopa
ALDOMET 250 mg cp enr
ALDOMET 500 mg cp enr
altizide + spironolactone
ALDACTAZINE cp pellic sc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc
atnolol + chlortalidone
TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic sc
bnazpril + hydrochlorothiazide
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp sc
BRIAZIDE cp pellic sc
CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic sc
bendroflumthiazide + rserpine
TENSIONORME cp sc
bisoprolol + hydrochlorothiazide
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic
candsartan + hydrochlorothiazide
COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp
COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
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HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp
captopril + hydrochlorothiazide
CAPTEA cp sc
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp sc
ECAZIDE cp sc
chlortalidone + mtoprolol
LOGROTON cp pellic sc
chlortalidone + oxprnolol
TRASITENSINE cp enr
clopamide + pindolol
VISKALDIX cp
nalapril + hydrochlorothiazide
CO-RENITEC cp sc
ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc
nalapril + lercanidipine
LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic
ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic
prosartan + hydrochlorothiazide
COTEVETEN 600 mg/12,5 mg cp pellic
flodipine + mtoprolol
LOGIMAX cp enr LP
fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc
FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp sc
indapamide + prindopril
BIPRETERAX 4 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp sc
PRETERAX 2 mg/0,625 mg cp sc
irbsartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic
lisinopril + hydrochlorothiazide
LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc
PRINZIDE cp sc
ZESTORETIC cp sc
losartan + hydrochlorothiazide
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic
FORTZAAR 100 mg/25 mg cp pellic
HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic
nifdipine + atnolol
ATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gl
BETA ADALATE gl
TENORDATE gl
olmsartan mdoxomil + amlodipine
AXELER 20 mg/5 mg cp pellic
AXELER 40 mg/10 mg cp pellic
AXELER 40 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/10 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/5 mg cp pellic
olmsartan mdoxomil + hydrochlorothiazide
ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic
quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic sc
KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic sc
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp
ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC cp
telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS 40/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp
MICARDISPLUS 80/12,5 mg cp
PRITORPLUS 40/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80/12,5 mg cp
trandolapril + vrapamil
TARKA LP cp pellic LP
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valsartan + amlodipine
EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/80 mg cp pellic
valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic
COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic
COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic
NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic
zofnopril + hydrochlorothiazide
ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic
bumtanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg sol inj
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
furosmide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
labtalol
TRANDATE 0,1 g sol inj
nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)
nitroprussiate de sodium
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV
urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
EUPRESSYL 50 mg sol inj IV
URAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml sol inj
URAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml sol inj
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg cp sc
moxonidine
MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic
MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic
rilmnidine
HYPERIUM 1 mg cp
RILMENIDINE 1 mg cp
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minoxidil
LONOTEN 10 mg cp sc
LONOTEN 5 mg cp sc
prazosine
ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP
ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP
MINIPRESS 1 mg cp sc
MINIPRESS 5 mg cp sc
urapidil
EUPRESSYL 30 mg gl
EUPRESSYL 60 mg gl
MEDIATENSYL 30 mg gl
MEDIATENSYL 60 mg gl
Rfrences
Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle essentielle , HAS, juillet 2005.
Pousses hypertensives de l'adulte : lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate et urgences hypertensives ,
Afssaps, mai 2002.
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension , European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology
(ESC), 2007.
World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Statement on Management of Hypertension , Journal
of Hypertension, 2003, vol. 21, n 11, pp. 1983-1992.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :
The JNC 7 Report , JAMA, 2003, vol. 289, n 19, pp. 2560-2572.
Epidmiologie
On dnombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalit un an est suprieure 15 %.
Complications
Elles sont hmodynamiques (insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire ou asystolie), mcaniques (rupture de paroi entranant une communication interventriculaire ou une
tamponnade, rupture de pilier mitral l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.
Diagnostic
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST (en anglais STEMI, pour ST Elevation Myocardial Infarction),
auparavant appel infarctus du myocarde avec onde Q en cours de constitution, se manifeste cliniquement par une douleur thoracique
prolonge (> 30 minutes) rtrosternale constrictive, intense, irradiant vers les mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus
souvent au repos.
Diffrentes anomalies de l'lectrocardiogramme (ECG) se succdent dans les premires heures : ischmie sous-picardique, courant
de lsion sous-endocardique (onde de Pardee) associ des images en miroir, onde Q, rgression du courant de lsion
sous-picardique et ngativation des ondes T.
La biologie (augmentation des CPK MB et de la troponine I ou T partir de la 6 e heure) ne doit retarder ni le diagnostic, ni le traitement.
Ces dosages viennent confirmer a posteriori le diagnostic et l'efficacit du traitement.
Prise en charge
Infarctus du myocarde
VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 Page 3/8
1 Appel du SAMU
La prcocit de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique vocatrice doit appeler
directement le SAMU.
5 Angioplastie de sauvetage
Elle est indique en cas d'chec de la thombolyse pr-hospitalire par le SAMU.
Cas particuliers
Choc cardiognique
Par ncrose myocardique tendue : l'angioplastie primaire doit tre prfre la fibrinolyse. La stratgie de reperfusion par
angioplastie primaire peut alors tre largie jusqu' la 18e heure d'volution de l'infarctus. Cette attitude est valide uniquement pour
les patients de moins de 75 ans.
Par complications mcaniques : une prise en charge chirurgicale peut s'avrer ncessaire en urgence.
Sujet g
Plus exposs au risque hmorragique de la fibrinolyse, les patients de plus de 75 ans bnficient particulirement du traitement de
reperfusion par angioplastie primaire.
Insuffisance rnale
En cas d'insuffisance rnale, les posologies des mdicaments limination rnale doivent tre adaptes la clairance mesure de la
cratinine (formule de Cockroft).
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est administre initialement par
voie IV puis per os. Elle permet de rduire la mortalit de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du
segment ST. Elle est galement efficace en prvention secondaire. Son administration est systmatique en l'absence de
contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux
anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication.
actylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis
ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
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Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Prescrit systmatiquement en association avec l'aspirine la phase aigu
de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critre combin de mortalit et de rcidive ischmique. Le traitement doit tre
poursuivi pendant 9 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle
qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre.
clopidogrel
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition comptitive du rcepteur IIbIIIa plaquettaire vis--vis du fibrinogne. Ils permettent la
diminution du critre combin de mortalit et de rcidive ischmique 30 jours, particulirement si ils ont t administrs en
prhospitalier. L'inhibition de l'agrgation plaquettaire augmentant le risque de saignement, ces mdicaments sont contre-indiqus
dans les situations suivantes : prsence d'une hmorragie interne, antcdent d'accident vasculaire crbral au cours des 2 annes
prcdentes, chirurgie ou traumatisme intracrnien ou intrarachidien rcent (moins de 2 mois), chirurgie majeure rcente (moins de
2 mois), tumeur intracrnienne, malformation ou anvrisme artrioveineux intracrnien, anomalie connue de la coagulation ou
hypertension svre non contrle, thrombocytopnie prexistante, vascularite, rtinopathie hypertensive ou diabtique, insuffisance
hpatique ou rnale svre. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose d'une AMM en prvention des complications
cardiaques ischmiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutane. Toutefois, l'eptifibatide et le
tirofiban sont galement utiliss (hors AMM).
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
Hparine
L'hparine, sous sa forme non fractionne, injectable par voie veineuse, ou sous forme d'hparine de bas poids molculaire
(HBPM), injectable par voie sous-cutane, est un adjuvant obligatoire du traitement de reperfusion, qu'il s'agisse de la thrombolyse
ou de l'angioplastie primaire. L'hparine permet de rduire les rcidives ischmiques et de prvenir les complications
thromboemboliques de la phase aigu de l'infarctus. Les HBPM sont prfrentiellement utilises. Leur posologie doit tre adapte
la fonction rnale. L'noxaparine est la plus utilise mais d'autres HBPM sont galement employes.
daltparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj
hparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
hparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec
sus-dcalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cit dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise
en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Thrombolytiques (fibrinolytiques)
Les thrombolytiques (fibrinolytiques) sont utiliss pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis
l'urokinase ont t largement utilises. Actuellement, d'autres thrombolytiques les ont supplantes : altplase, rtplase,
tnectplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de reperfuser l'artre, de limiter la taille de l'infarctus, de prserver la fonction
systolique du ventricule gauche et de rduire la mortalit. Les traitements thrombolytiques augmentent le risque hmorragique. Si la
tnectplase est particulirement utilise en raison de sa simplicit d'utilisation et de sa bonne tolrance, les autres thrombolytiques
peuvent galement tre employs.
altplase
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Btabloquants
Les btabloquants ont pour la plupart dmontr une rduction de la mortalit de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois
d'volution. Il est d'usage de les administrer ds l'arrive aux soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale,
tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de
Raynaud, diabte mal quilibr.
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
atnolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic sc
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
METOPROLOL 100 mg cp
METOPROLOL G GAM 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp sc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp sc
LOPRIL 50 mg cp sc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp sc
LISINOPRIL 5 mg cp sc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp sc
ZESTRIL 5 mg cp sc
prindopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic sc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
prindopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
ramipril
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RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp sc
RAMIPRIL 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL 5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp sc
TRIATEC 2,5 mg cp sc
TRIATEC 5 mg cp sc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gl
ODRIK 2 mg gl
ODRIK 4 mg gl
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl
TRANDOLAPRIL 2 mg gl
TRANDOLAPRIL 4 mg gl
zofnopril
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 40 mg cp pellic sc
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 40 mg cp pellic sc
TAREG 80 mg cp pellic
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gl
FLUVASTATINE 40 mg gl
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gl
FRACTAL 40 mg gl
FRACTAL 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gl
LESCOL 40 mg gl
LESCOL 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 20 mg cp sc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp sc
PRAVASTATINE 20 mg cp sc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp sc
VASTEN 20 mg cp sc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide actylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
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LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
simvastatine + ztimibe
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
Drivs nitrs
Les drivs nitrs par voie veineuse sont utiliss la phase aigu de l'infarctus en prsence de manifestations patentes
d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulirement en cas d'infarctus antrieur. Dans toutes les autres circonstances, il
n'a jamais t dmontr qu'ils diminuaient la mortalit.
isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
amiodarone
AMIODARONE 200 mg cp
AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj
AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sc
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
lidocane
XYLOCARD 5 % sol p perf
XYLOCARD INTRAVEINEUX 2 % (20 mg/ml) sol inj IV
Antalgiques morphiniques
Les antalgiques morphiniques, administrs par voie sous-cutane ou veineuse, sont systmatiquement utiliss pour soulager la
douleur. Leur usage est particulirement indiqu avant la reperfusion coronaire. Ils sont contre-indiqus notamment en cas
d'insuffisance respiratoire dcompense (en l'absence de ventilation artificielle) et en cas d'insuffisance hpatocellulaire svre
(avec encphalopathie).
morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj
L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet
afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent)
qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).
Rfrences
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction , American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44,
n 3, pp. 671-719.
Prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie , HAS, novembre 2006.
Epidmiologie
La prvalence de l'IC chronique se situe entre 0,4 et 2 % en Europe, avec un ge moyen de survenue de 74 ans. La mortalit est en
augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques dcdent dans les 5 ans et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC svre
dcdent dans l'anne.
Complications
La principale est le dcs : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou dcs des suites d'une IC terminale.
Diagnostic
L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptmes d'insuffisance cardiaque (dyspne, asthnie, oedme des membres
infrieurs), et une preuve objective de dysfonctionnement cardiaque, au mieux par chocardiographie, sinon par ECG ou par dosage du
BNP (peptide natriurtique de type B) ou du NT-proBNP (N-terminal-propeptide natriurtique de type B).
Les valeurs seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 125 pg/ml (< 75 ans) et
< 450 pg/ml (> 75 ans). Ces valeurs sont plus basses chez les patients obses. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 sont en
faveur du diagnostic d'IC.
L'chocardiographie permet de diffrencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique prserve
(40 % des cas).
La clinique permet d'identifier 4 stades d'IC.
Stade de l'IC Classification de la NYHA
Dysfonction VG Stade I : pas de limitation des activits physiques, ni dyspne, ni fatigue lors des activits de la vie courante.
asymptomatique
IC Stade II : limitation modre des activits physiques, gne lors des activits physiques importantes, pas de gne
symptomatique au repos.
IC aggrave Stade III : limitation franche des activits physiques, gne lors des activits, mmes modres, de la vie
courante, pas de gne au repos.
IC terminale Stade IV : incapacit de raliser la plupart des activits de la vie courante sans gne, gne au repos.
Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
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6 Resynchronisation ventriculaire
Elle peut tre propose aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme
ventriculaire gauche avec une fraction d'jection systolique < 35 % et dont l'esprance de vie est suffisante.
Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique
Compte tenu du manque de donnes sur l'IC diastolique, les recommandations sont spculatives. Diffrents traitements sont
proposs :
Btabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la priode diastolique.
IEC ou ARA II pour amliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet long terme par rgression de l'hypertrophie et de la
fibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer les hospitalisations.
Diurtiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brivement, pour ne pas risquer de dsamorcer le VG (en baissant la
prcharge, le volume d'jection systolique et le dbit cardiaque).
Post-infarctus
Le traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II Grade A , un btabloquant et de l'plrnone.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommands en 1re intention chez les
patients avec une altration de la fraction d'jection (< 40-45 %), tous les stades et quelle que soit l'tiologie de l'IC. Le bnfice
long terme des IEC a t document dans les dysfonctions ventriculaires gauches symptomatiques ou non, amliorant la survie, les
symptmes, et rduisant les hospitalisations. Grade A Ils agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation
d'angiotensine II. Le gnraliste doit initier le traitement et aller jusqu' la dose maximale tolre, s'approchant au mieux de la dose
recommande par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit tre augmente progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a
prouv son efficacit dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amlioration des symptmes). L'association aux diurtiques
pargneurs de potassium (en dbut de traitement) et aux AINS doit tre vite. Le traitement doit tre poursuivi long terme. Les
contre-indications absolues sont la stnose bilatrale des artres rnales et un angio-oedme survenu au cours de l'emploi antrieur
d'un IEC. Une insuffisance rnale modre (cratininmie 250 mol/l) et une pression artrielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC. leur introduction, la cratininmie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de dpart.
Les principaux effets indsirables sont l'hypotension, l'insuffisance rnale, l'hyperkalimie, l'angio-oedme et la toux.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp sc
LOPRIL 50 mg cp sc
cilazapril
CILAZAPRIL 0,5 mg cp sc
CILAZAPRIL 1 mg cp sc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp sc
JUSTOR 0,5 mg cp pellic sc
JUSTOR 1 mg cp pellic sc
JUSTOR 2,5 mg cp pellic sc
nalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
RENITEC 20 mg cp sc
RENITEC 5 mg cp sc
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp sc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp sc
FOZITEC 20 mg cp
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp sc
LISINOPRIL 5 mg cp sc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp sc
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ZESTRIL 5 mg cp sc
prindopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic sc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
prindopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr sc
ACUITEL 5 mg cp enr sc
KOREC 20 mg cp enr sc
KOREC 5 mg cp pellic sc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp sc
RAMIPRIL 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL 5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp sc
TRIATEC 2,5 mg cp sc
TRIATEC 5 mg cp sc
Diurtiques thiazidiques
Les diurtiques thiazidiques peuvent tre utiliss dans les formes modres d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la
cratininmie est infrieure 30 ml/min. En cas d'IC svre, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurtiques de l'anse
et peuvent tre utiliss en association. Les diurtiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une
surcharge hydrique (tat congestif pulmonaire ou oedme priphrique). Grade A Ils amliorent rapidement la dyspne, la tolrance
l'effort et la qualit de vie. Grade B
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp sc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc
Diurtiques de l'anse
Les diurtiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rnale. La posologie quotidienne
peut aller de 20 mg 500 mg (voire plus) dans les cas les plus svres. Les doses doivent tre adaptes l'tat clinique du patient :
l'utilisation de doses trop leves pendant une dure trop longue induit une dshydratation particulirement dltre chez le sujet
g et lors de l'introduction d'un IEC. Les diurtiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une
surcharge hydrique (tat congestif pulmonaire ou oedme priphrique). Grade A Ils amliorent rapidement la dyspne, la tolrance
l'effort et la qualit de vie. Grade B
bumtanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosmide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp sc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
LASILIX 40 mg cp sc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gl
furosmide + amiloride
LOGIRENE cp sc
Btabloquants
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Les btabloquants agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent tre utiliss chez des patients stables, sous IEC
dose maximale tolre. L'instauration du traitement par btabloquant dans l'IC est rserve aux cardiologues et aux mdecins
internistes. Ces mdicaments, inotropes ngatifs, ne doivent pas tre utiliss chez un patient en dcompensation cardiaque ou dans
le premier mois suivant une dcompensation cardiaque. L'amlioration long terme est parfois prcde d'une aggravation initiale.
La posologie initiale doit tre faible et augmente progressivement (titration pendant au moins 3 mois par paliers de 1 2 semaines),
en fonction de la rponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montr efficace dans les essais cliniques. Les btabloquants
peuvent ralentir excessivement la frquence cardiaque, induire une dpression myocardique et aggraver brutalement l'insuffisance
cardiaque. Cette situation ncessite la rduction de leur posologie (et non leur interruption), ainsi que l'augmentation des doses de
diurtiques et d'IEC. Le traitement doit tre poursuivi long terme. C'est le gnraliste qui en assure la surveillance et le
renouvellement. Des diffrences d'effets cliniques ayant t observes, seuls le carvdilol, le mtoprolol, le bisoprolol et le nbivolol
sont recommands Grade A pour le traitement des patients prsentant une IC stable, lgre, modre ou svre (fraction d'jection
<= 35 % pour carvdilol et bisoprolol, fraction d'jection <= 40 % pour mtoprolol), d'origine ischmique ou non, recevant un
traitement par IEC plus ou moins diurtiques en l'absence de contre-indications. Grade A Ils sont galement recommands chez les
sujets ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, la suite d'un infarctus du
myocarde (IDM), en association avec les IEC. Grade B Le carvdilol, le mtoprolol et le bisoprolol rduisent long terme la
mortalit totale, la mortalit cardiovasculaire, la mort subite et la mortalit lie la progression de l'IC chez les patients en
stade II-IV. Chez des patients gs de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altration de
la fraction d'jection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % 12,3, avec la rpartition suivante : FEVG infrieure 35 % chez
56 % des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG suprieure 45 % chez 19 % des patients),
le nbivolol, en addition au traitement conventionnel, a rduit de faon significative le risque de survenue de dcs ou
d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critre principal d'efficacit). Les contre-indications des btabloquants sont l'IC
dcompense, l'asthme svre, les bronchopneumopathies svres, les bradycardies et hypotensions symptomatiques. Les effets
indsirables les plus frquents sont les vertiges, les hypotensions, les syncopes.
Chez le diabtique trait par insuline ou par sulfamide hypoglycmiant, ils peuvent masquer les signes annonciateurs d'une
hypoglycmie.
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 5 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic sc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic sc
carvdilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp sc
CARVEDILOL 25 mg cp sc
CARVEDILOL 6,25 mg cp sc
KREDEX 12,5 mg cp sc
KREDEX 25 mg cp sc
KREDEX 6,25 mg cp sc
mtoprolol
SELOZOK 190 mg cp pellic LP
SELOZOK 23,75 mg cp pellic sc LP
SELOZOK 95 mg cp pellic LP
nbivolol
NEBILOX 5 mg cp quadrisc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadrisc
TEMERIT 5 mg cp quadrisc
Antagonistes de l'aldostrone
Les antagonistes de l'aldostrone, diurtiques pargneurs de potassium, agissent en bloquant les effets de l'aldostrone qui
intervient dans la physiopathologie de l'IC : l'aldostrone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium et
du magnsium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorcepteurs. Les IEC ne
bloquent que partiellement la synthse d'aldostrone. La spironolactone est recommande chez les patients en IC aux stades III et
IV, en association aux diurtiques et aux IEC (si kalimie < 5 mmol/l, cratininmie < 250 mol/l).Grade B L'ajout de faibles doses
(12,5 50 mg) de spironolactone un traitement maximal par IEC et diurtiques permet de rduire la mortalit des patients en IC
chronique de stades III et IV, quelle que soit l'tiologie de l'IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkalimie, l'insuffisance
rnale, la gyncomastie. Aprs vrification de la kalimie (< 5 mmol/l) et de la cratininmie (< 250 mol/l), le traitement par
spironolactone est dbut la dose de 25 mg par jour. Il faut vrifier la kalimie et la cratininmie aprs 4 6 jours. En cas de
kalimie > 5 mmol/l et/ou de cratininmie > 250 mol/l, il faut rduire la dose de 50 %. Si la kalimie est > 5,5 mmol/l, il faut arrter le
traitement. Si les signes d'IC persistent aprs 1 mois, la dose de spironolactone doit tre augmente (50 mg par jour) et la kalimie
et la cratininmie vrifies aprs une semaine. L'plrnone est indique, en complment des traitements standard incluant les
btabloquants, pour rduire le risque de morbi-mortalit cardiovasculaire chez des patients stables prsentant une dysfonction
ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque aprs un infarctus du myocarde rcent.
L'plrnone bloque plus slectivement les rcepteurs minralocorticodes et moins les rcepteurs des glucocorticodes, de la
progestrone ou des andrognes. Les conditions d'utilisation (cratininmie et kalimie) sont identiques celles de la
spironolactone.
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canrnoate de potassium
SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentr
SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentr
plrnone
INSPRA 25 mg cp pellic
INSPRA 50 mg cp pellic
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic sc
ALDACTONE 50 mg cp pellic sc
ALDACTONE 75 mg cp pellic sc
FLUMACH 50 mg cp enr
FLUMACH 75 mg cp enr
SPIROCTAN 50 mg gl
SPIROCTAN 75 mg gl
SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp sc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp pellic sc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc
spironolactone + furosmide
ALDALIX 50 mg/20 mg gl
candsartan
ATACAND 16 mg cp sc
ATACAND 32 mg cp sc
ATACAND 4 mg cp sc
ATACAND 8 mg cp sc
KENZEN 16 mg cp sc
KENZEN 32 mg cp sc
KENZEN 4 mg cp sc
KENZEN 8 mg cp sc
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 40 mg cp pellic sc
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 40 mg cp pellic sc
TAREG 80 mg cp pellic
Digoxine
La digoxine est indique dans la FA et tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non,
afin de ralentir la frquence ventriculaire. En rythme sinusal, elle est utilise pour amliorer le statut clinique des patients avec IC
chronique systolique malgr un traitement par IEC et diurtiques.
La digoxine permet de rduire les symptmes et ainsi le risque d'hospitalisation. On manque de donnes chez les patients avec
une IC systolique recevant une association IEC, btabloquant, diurtique, voire spironolactone. Les contre-indications sont la
bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrs), le syndrome du sinus carotidien, le syndrome de
Wolf-Parkinson-White, l'hypokalimie, l'hypercalcmie. La fonction rnale et la kalimie doivent tre estimes avant l'instauration du
traitement. La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera rduite de moiti en cas d'insuffisance rnale.
digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 g/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire l'origine de
l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut tre propose aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous
traitement mdical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une fraction d'jection systolique < 35 % et dont
l'esprance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amlioration sensible des conditions de vie des patients.
Rfrences
Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive , Socit europenne de Cardiologie,
Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 2006, vol. 99, n 2, suppl., pp. 3-39.
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure , Remme W.J., Swedberg K., European Society of Cardiology,
European Journal of Heart Failure, 2001, vol. 22, n 17, pp. 1527-1560.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult , American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2005, vol. 112, n 12, pp. 154-235.
Comprehensive Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure , Remme W.J., Swedberg K., European Society
of Cardiology, European Journal of Heart Failure, 2002, vol. 4, n 1, pp. 11-22.
Epidmiologie
Les pathologies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit dans les pays industrialiss. L'incidence de l'IDM est de 100 000
cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prvalence des artriopathies priphriques, principalement celles
touchant les membres infrieurs, est plus difficile tablir, ces pathologies tant souvent asymptomatiques.
Complications
Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines complications de l'athrothrombose sont en rapport avec la rduction des flux de
perfusion : angor, claudication intermittente. Les complications lies aux vnements thrombotiques regroupent l'infarctus du myocarde,
l'accident vasculaire crbral et l'ischmie aigu d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par l'athrothrombose entrane
des complications dgnratives : insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, dmence.
Diagnostic
Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent tre rpartis en 2 catgories : les FDR modifiables (HTA, diabte, tabagisme,
dyslipidmies, surpoids et obsit, sdentarit) et les FDR non modifiables (ge, sexe, hrdit).
Une corrlation entre ces FDR et la survenue d'vnements cardiovasculaires a t dmontre par plusieurs tudes, notamment l'tude
de Framingham dbute la fin des annes 1940 et l'tude SCORE (2003).
L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donn, soit sur la sommation des FDR identifis, soit sur des
techniques de modlisation statistique permettant de dfinir un seuil au-del duquel une intervention thrapeutique est souhaitable. Il n'y
a pas, ce jour, de consensus sur le choix de la mthode utiliser, ni-mme sur la dfinition exacte de chacun des FDR.
La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une dmarche de prvention primaire (en l'absence de signes
cliniques dcelables) pour prvenir l'apparition d'une maladie, ou de prvention secondaire (en prsence d'antcdents
cardiovasculaires) pour limiter les risques de rcidive et les complications.
Cette prise en charge doit tre globale (association de mesures thrapeutiques hyginodittiques, comportementales et
mdicamenteuses), gradue et chelonne dans le temps pour favoriser son observance.
Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines), prescrits en complment d'un rgime adapt et assidu, sont indiqus dans
le traitement de l'hypercholestrolmie isole ou associe une hypertriglycridmie. Il est recommand de prescrire des
traitements ayant dmontr leur efficacit sur des vnements cliniques, par rapport ceux n'ayant dmontr qu'une efficacit
biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, disponible rcemment, et dont les tudes de morbimortalit sont en cours, toutes les
statines ont montr un bnfice sur la morbimortalit cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : l'atorvastatine en prvention
primaire et secondaire, la fluvastatine en prvention secondaire, la pravastatine en prvention primaire et secondaire, et la
simvastatine en prvention primaire et secondaire.
poso Le traitement par une statine doit tre initi la plus faible dose disponible, puis poursuivi doses progressivement
croissantes, jusqu' obtention de la dose valide dans les essais de prvention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par
jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 40 mg par jour pour la simvastatine), ou jusqu' l'effet
thrapeutique recherch sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
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Il n'y a pas de contre-indication musculaire la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dpendant. Un dosage
des cratine phosphokinases (CPK) doit tre ralis avant traitement dans certaines situations : insuffisance rnale, hypothyrodie
(examen clinique TSH), antcdent personnel ou familial de maladie musculaire ou gntique, antcdent personnel d'vnement
indsirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent galement tre doss
devant tout symptme musculaire inexpliqu sous traitement. Ce dosage doit tre ralis plus de 2 jours aprs un effort musculaire
intense. En cas d'augmentation notable, il doit tre systmatiquement contrl dans les 5 7 jours. Le traitement doit tre suspendu
si CPK > 5 N. La surveillance systmatique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intrt actuellement dmontr. La
rhabdomyolyse est trs rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associe une insuffisance rnale svre qui conditionne
le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutt en dbut de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intolrables, une
importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certaines spcialits associent une statine un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sont
indiques en prvention du risque cardiovasculaire.
Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des
vnements cardiovasculaires et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM.
L'ensemble des statines est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Dyslipidmies
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
atorvastatine + amlodipine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gl
FLUVASTATINE 40 mg gl
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gl
FRACTAL 40 mg gl
FRACTAL 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gl
LESCOL 40 mg gl
LESCOL 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp sc
ELISOR 20 mg cp sc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp sc
PRAVASTATINE 20 mg cp sc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp sc
VASTEN 20 mg cp sc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide actylsalicylique
PRAVADUAL cp
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
bnazpril
BENAZEPRIL 10 mg cp sc
BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sc
CIBACENE 10 mg cp pellic sc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp sc
LOPRIL 50 mg cp sc
nalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
RENITEC 20 mg cp sc
RENITEC 5 mg cp sc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp sc
LISINOPRIL 5 mg cp sc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp sc
ZESTRIL 5 mg cp sc
prindopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic sc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
prindopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 1,25 mg gl
RAMIPRIL 10 mg cp sc
RAMIPRIL 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL 2,5 mg gl
RAMIPRIL 5 mg cp sc
RAMIPRIL 5 mg gl
RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc
RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp sc
TRIATEC 2,5 mg cp sc
TRIATEC 5 mg cp sc
TRIATECKIT cp sc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gl
ODRIK 2 mg gl
ODRIK 4 mg gl
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl
TRANDOLAPRIL 2 mg gl
TRANDOLAPRIL 4 mg gl
candsartan
ATACAND 16 mg cp sc
ATACAND 32 mg cp sc
ATACAND 4 mg cp sc
ATACAND 8 mg cp sc
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KENZEN 16 mg cp sc
KENZEN 32 mg cp sc
KENZEN 4 mg cp sc
KENZEN 8 mg cp sc
irbsartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 50 mg cp pellic sc
LOSARTAN 100 mg cp sc
LOSARTAN 50 mg cp sc
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 40 mg cp pellic sc
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 40 mg cp pellic sc
TAREG 80 mg cp pellic
Btabloquants
Les btabloquants constituent une famille de mdicaments de 1re intention de l'hypertension artrielle. Certains ont dmontr une
amlioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvdilol, mtoprolol, nbivolol). Certains
ont prouv une rduction de la morbimortalit en post-infarctus (acbutolol, mtoprolol, propranolol, timolol). Certains ont dmontr
une amlioration du pronostic chez des patients prsentant une cardiopathie ischmique, hors ncrose et insuffisance cardiaque
(bisoprolol, mtoprolol). Certains rduisent la morbimortalit chez les patients hypertendus (atnolol, bisoprolol, mtoprolol).
Certaines proprits pharmacologiques (cardioslectivit, existence ou non d'une activit sympathomimtique intrinsque, etc.)
pourraient nuancer leurs effets indsirables.
La posologie doit tre ajuste individuellement en fonction de l'efficacit clinique et de l'volution de la frquence cardiaque. Les
contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degr non
appareill, une tension artrielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antcdent d'asthme pour certains btabloquants) et
certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabte mal quilibr. En cas d'altration de
la fonction myocardique et chez les sujets gs, le traitement doit tre instaur dose initiale faible et sous une troite surveillance.
Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des
vnements cardiovasculaires et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM.
L'ensemble des btabloquants est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
atnolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic sc
TENORMINE 50 mg cp pellic sc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 5 mg cp pellic sc
CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic sc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic sc
DETENSIEL 10 mg cp pellic sc
carvdilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp sc
CARVEDILOL 25 mg cp sc
CARVEDILOL 6,25 mg cp sc
KREDEX 12,5 mg cp sc
KREDEX 25 mg cp sc
KREDEX 6,25 mg cp sc
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mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
SELOZOK 190 mg cp pellic LP
SELOZOK 23,75 mg cp pellic sc LP
SELOZOK 95 mg cp pellic LP
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp sc
cicltanine
TENSTATEN 50 mg gl
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp sc
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope ngatif, le
vrapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope ngatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices
artrielles, sans effet inotrope marqu. La dure d'action des dihydropyridines est variable : les spcialits effet prolong doivent
tre privilgies. Les antagonistes calciques sont indiqus dans l'HTA, en prvention secondaire de l'infarctus du myocarde en cas
de contre-indication ou d'intolrance un traitement par btabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque.
Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des
vnements cardiovasculaires et pour lesquels ces donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM.
L'ensemble des antagonistes calciques est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gl
AMLODIPINE 5 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl
AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl
AMLOR 10 mg gl
AMLOR 5 mg gl
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
NITRENDIPINE 20 mg cp
vrapamil
ISOPTINE 120 mg gl
ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP
ISOPTINE 40 mg cp enr
VERAPAMIL 120 mg gl
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gl LP
VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL LP 240 mg cp sc
VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gl LP
VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gl LP
Aspirine
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L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle permet de rduire la mortalit de la
phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST. Elle est galement efficace en prvention
secondaire. Son administration est systmatique en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie
hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prvention secondaire
n'est pas discute, il n'en est pas de mme pour son utilisation en prvention primaire o la prescription faible dose doit tre
rserve aux patients haut risque vasculaire. La dose optimale pour chacune des indications n'a pas t dfinie ce jour. On
recommande, en fonction des tudes, de 75 mg 325 mg par jour.
actylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide actylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis
ASPIRINE UPSA 325 mg gl
acide actylsalicylique + pravastatine
PRAVADUAL cp
clopidogrel
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
ticlopidine
TICLID 250 mg cp pellic
TICLOPIDINE 250 mg cp pellic
Fibrates
Les fibrates sont indiqus dans le traitement des hypercholestrolmies isoles et des hypertriglycridmies isoles ou associes.
Ils ne doivent pas tre utiliss en 1re intention dans les hypercholestrolmies primaires. Ils peuvent tre utiliss en 2e intention en
cas d'intolrance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire. l'heure
actuelle, on ne dispose pas d'essais contrls long terme, dmontrant l'efficacit des autres fibrates dans la prvention primaire ou
secondaire des complications de l'athrosclrose.
En cas d'hypertriglycridmie pure rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques
de triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des
transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indique
(contre-indication relative).
Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des
vnements cardiovasculaire et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM.
L'ensemble des fibrates est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic
colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral
Sevrage tabagique
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Activit physique
Elle a un effet bnfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sont
recommands : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine.
Lire Rducation : Diabte
Lire Rducation : Obsit
Radaptation cardiovasculaire
Elle est indique dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilise. Elle est initialement entreprise dans une structure spcialise.
Lire Rducation : Maladie coronaire
Radaptation post-AVC
Lire Rducation : Accident vasculaire crbral
Rfrences
Mthodes d'valuation du risque cardiovasculaire global , Anaes, 2004.
Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile , Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n 83, pp. 357-363.
Estimation of Ten-Year Risk of Fatal cardiovascular Disease in Europ: the SCORE Project , European Society of Cardiology,
European Heart Journal, 2003.
Epidmiologie
La prvalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.
Complications
L'infarctus du myocarde.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires des
anciennes dfinitions. Il se manifeste par une douleur thoracique rtrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les
mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre suprieur gauche est possible.
L'lectrocardiogramme (ECG) est frquemment perturb : ischmie sous-picardique, lsion sous-endocardique ou association des 2.
Lorsque l'ECG est normal, sa rptition dans les 24-48 heures peut mettre en vidence des anomalies.
Le dosage de la troponine est systmatique : sa prsence tmoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent galement tre
discrtement augmentes.
Prise en charge
Syndrome coronarien aigu
1 Hospitalisation en urgence
Le diagnostic de SCA implique une hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec si possible un
accs un plateau de cardiologie interventionnelle.
2 Stratification du risque
Elle conditionne la stratgie thrapeutique.
Elle repose sur la prsence ou non d'un diabte, d'un courant de lsion sous-endocardique, de modifications dynamiques du
segment ST, d'une instabilit hmodynamique ou tensionnelle, d'une lvation de la troponine.
Cette valuation permet d'tablir diffrents scores dont le score de gravit TIMI (>= 5 points = risque lev, < 5 points = risque
faible). Les critres entrant en compte : ge >= 65 ans, prise rcente d'aspirine (<= 7 jours), stnose coronaire connue > 50 %,
lvation des marqueurs d'ischmie, 3 facteurs de risque, 2 pisodes douloureux en moins de 24 heures, sous-dcalage
ST >= 0,5 mm.
La stratgie thrapeutique varie en fonction du risque de survenue d'vnements cardiaques majeurs indsirables (dcs,
infarctus).
Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
Il s'agit d'un angor spontan non li l'effort, survenant classiquement horaire fixe, souvent dans la 2 e partie de la nuit ou en
phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lsion sous-picardique souvent de forte amplitude au moment
de la crise, sans onde Q de ncrose secondaire ni modification enzymatique, due une interruption totale du flux dans un territoire
artriel.
Les risques majeurs sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques. Le traitement
repose sur les inhibiteurs calciques (diltiazem) si le rseau coronaire est angiographiquement normal ou en cas d'anomalie ne
pouvant bnficier d'un geste de reperfusion. L'indication d'un pontage ou d'une dilatation endoluminale peut tre pose en cas de
lsion organique accessible.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Hparine
L'hparine permet de rduire le risque de survenue des complications et de rcidives ischmiques chez les patients atteints d'un
SCA sans sus-dcalage du segment ST.
hparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
hparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
daltparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du
myocarde sans sus-dcalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratgie invasive
(intervention coronaire percutane : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indique. Le fondaparinux est cit dans des
recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du ST (angor
instable) ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Aspirine
L'aspirine est efficace dans la rduction de la mortalit et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients
atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Son administration est systmatique Grade A , des doses de 75 150 mg
par jour et long terme, en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique
constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM
spcifique dans cette indication.
actylsalicylate de lysine
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Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Il permet de rduire la mortalit et le risque de survenue d'un infarctus du
myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Il est contre-indiqu en cas de lsion
hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique
svre. Dans l'tude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events Trial), le clopidogrel a rduit le risque de
dcs, d'infarctus, de rcurrence de symptmes ou d'accident vasculaire crbral de 22 % 6 mois par rapport au placebo. La
rduction du risque intervient ds les 1res heures suivant la prescription. La dure du traitement est de 9 12 mois au minimum.
Grade B
clopidogrel
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrgation, c'est--dire les rcepteurs
membranaires responsables de l'adhsion et de l'agrgation plaquettaire (ou rcepteurs glycoprotiques IIb/IIIa). Ils rduisent les
complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bnficier de procdures interventionnelles. Trois substances sont
disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces mdicaments ne peuvent tre utiliss que par voie veineuse et sur de
courtes priodes, de 24 72 heures.
Ils ont prouv leur efficacit :
dans le traitement mdical des SCA sans sus-dcalage du segment ST en complment du traitement classique par aspirine,
btabloquants et hparine. La rduction du risque de dcs et d'infarctus du myocarde compare au placebo est de l'ordre de
30 % dans ces circonstances ;
dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La rduction du risque d'vnements cardiovasculaires
majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis angioplastie ;
chez les malades secondairement revasculariss et soumis pralablement ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : rduction
du risque d'vnements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A
ce jour, il n'y a pas de preuve de supriorit en terme d'efficacit de l'un de ces mdicaments par rapport aux autres dans ces
indications.
Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initi si une stratgie invasive est dcide et l'administration sera poursuivie 12 heures
(abciximab) 24 heures (tirofiban, eptifibatide) aprs l'angioplastie.
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
eptifibatide
INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf
INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj
tirofiban
AGRASTAT 250 g/ml sol diluer p perf
AGRASTAT 50 g/ml sol p perf
Btabloquants
Les btabloquants rduisent l'ischmie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer ds l'arrive en unit de soins
intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente,
asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr.
acbutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
atnolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 100 mg cp pellic sc
btaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic sc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic sc
cliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
mtoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
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LOPRESSOR 200 mg cp sc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp sc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp sc
oxprnolol
TRASICOR 80 mg cp pellic sc
TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp sc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
HEMIPRALON 80 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp sc
Drivs nitrs
Les drivs nitrs rduisent l'ischmie myocardique. Ils peuvent tre utiliss ds l'arrive en unit de soins intensifs. Ils
s'administrent par voie intraveineuse. Grade C
isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (dihydropyridines, benzothiazpines et phnylalkylamines) sont indiqus en cas de rsistance au
traitement initial avec les btabloquants, et en association avec eux. Grade B Ils diminuent les rsistances coronaires et augmentent
le flux sanguin coronaire.
diltiazem
BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
TILDIEM 60 mg cp
nifdipine
ADALATE 10 mg caps
NIFEDIPINE 10 mg caps
vrapamil
ISOPTINE 120 mg gl
ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP
ISOPTINE 40 mg cp enr
VERAPAMIL 120 mg gl
VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL LP 240 mg cp sc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
atorvastatine
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gl
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FLUVASTATINE 40 mg gl
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gl
FRACTAL 40 mg gl
FRACTAL 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gl
LESCOL 40 mg gl
LESCOL 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 20 mg cp sc
ELISOR 40 mg cp
PRAVASTATINE 10 mg cp sc
PRAVASTATINE 20 mg cp sc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp sc
VASTEN 20 mg cp sc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide actylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr sc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
ZOCOR 20 mg cp enr sc
ZOCOR 40 mg cp pellic
ZOCOR 5 mg cp enr
simvastatine + ztimibe
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet,
afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent)
qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).
Rfrences
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines , Braunwald
E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n 7, pp. 1366-1374.
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation , Bertrand M. E. et al.,
European Heart Journal, 2002, n 23, pp. 1809-1840.
Outcome at 1 Year after an Invasive Compared with a Non-Invasive Strategy in Unstable Coronary-Artery Disease : the FRISC II
Invasive Randomised Trial , Wallentin L. et al., The Lancet, 2000, n 356, pp. 9-16.
Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with the
Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Tirofiban , Cannon C. P. et al., New England Journal of Medicine, 2001, n 344, pp. 1879-87.
Physiopathologie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la consquence d'une augmentation des processus de coagulation dans des segments
vasculaires dont le flux est ralenti (alitement, contention pltre, paralysie, etc.).
Epidmiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, o 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de mdecine,
le risque de maladie thromboembolique en pathologie aigu a t galement document en mdecine de ville, o le risque est proche
de celui observ en milieu mdical hospitalier. Dans une tude ralise par des mdecins gnralistes (ETAPE, 2006) et concernant
16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de 0,20 %. Une thromboprophylaxie a t initie
dans 35 % des cas.
Complications
L'extension de la thrombose vers la veine iliaque et la migration du caillot vers l'artre pulmonaire, l'origine d'une embolie pulmonaire,
sont les complications les plus graves. Les TVP proximales (sus-poplites par exemple) se compliqueraient plus d'embolie pulmonaire
que les TVP distales.
Contexte
Tout vnement mdical aigu conduisant une rduction de mobilit (maladie infectieuse, alitement, etc.) doit faire voquer le risque de
survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).
Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou des phnomnes
inflammatoires notamment.
L'ge suprieur ou gal 75 ans, l'existence d'antcdents thromboemboliques veineux, l'obsit, une maladie variqueuse ou un
traitement estrognique sont galement des facteurs de risque de TVP.
Prise en charge
Situation risque de thrombose veineuse profonde
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Cas particuliers
Sujet g et HBPM ou pentasaccharide
L'limination des hparines de bas poids molculaire (HBPM) et du pentasaccharide tant prdominance rnale, le sujet g est
expos une accumulation de ces mdicaments, et donc un risque hmorragique accru. Ce risque est major par la
polymdicamentation, l'altration de la fonction rnale, la dure prolonge de traitement et la dnutrition. L'exprience disponible
chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est trs limite.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Hparines de bas poids molculaire (HBPM)
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses tudes, de leur intrt dans le
traitement prventif en milieu chirurgical. En milieu mdical, trois essais cliniques prospectifs ont valu l'efficacit et la scurit des
HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitaliss et alits pour une insuffisance cardiaque aigu, une insuffisance
respiratoire aigu, une maladie infectieuse ou rhumatologique aigu.
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Deux HBPM, l'noxaparine et la daltparine, sont indiqus dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde
chez des patients alits pour une affection mdicale aigu : accident vasculaire crbral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou
IV), insuffisance respiratoire aigu, maladie infectieuse ou rhumatologique aigu associe au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux.
Dans le cas d'un pisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifi qu'en cas
d'association au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : ge >= 75 ans, cancer, antcdents
thromboemboliques veineux, obsit, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myloprolifratif.
Le risque hmorragique des HBPM est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et
contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses.
Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments
tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime.
daltparine sodique
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj
Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacit proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prvention des
vnements thromboemboliques veineux chez le patient jug haut risque d'vnements thromboemboliques veineux, alit pour
une affection mdicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aigus. La
posologie recommande est de 2,5 mg une fois par jour en injection SC. La dure de traitement tudie est de 6 14 jours. Chez
l'insuffisant rnal, la dose doit tre rduite si la clairance de la cratinine se situe entre 20 et 50 ml/min. La surveillance plaquettaire
n'est pas recommande pour le fondaparinux. Le risque hmorragique du fondaparinux sodique, dose prventive et curative, est
major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie, dure du
traitement, modalits de surveillance, interactions mdicamenteuses. Le fondaparinux sodique est contre-indiqu en cas de
saignement volutif, en cas d'endocardite bactrienne et en cas d'insuffisance rnale svre avec clairance de la cratinine
< 20 ml/minute (fondaparinux dose prventive). Il sera prescrit avec prcaution du fait d'un risque hmorragique augment chez
les sujets gs et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rnaux.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
hparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
Rfrences
Prevention of Venous Thromboembolism , Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al., Chest, 2004, n 126, pp. 338-400.
Randomized Placebo-Controlled Trial of Dalteparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients ,
Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., et al., Circulation, 2003 n 110, pp. 874-879.
A Comparison of Enoxaparin with Placebo for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients , Samama
M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., et al., New England Journal of Medicine, 1999, n 341, pp. 793-800.
A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility: Incidence of
Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices , Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the
ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n 260, vol. 22, pp. 168-76.
Epidmiologie
En France, l'incidence des TVP des membres infrieurs est estime 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies
pulmonaires est value 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).
Complications
Prs de la moiti des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome
post-phlbitique (varices, hypodermite, oedme, ulcre) complique 20 50 % des TVP.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), voqu en prsence de signes cliniques et d'un contexte vocateurs, est confirm
par l'chodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlbographie.
Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)
Si l'aspect chographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas
engendrer de risque embolique suprieur celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par consquent tre celle d'un
thrombus veineux classique et ne pas s'en trouver modifie pour autant.
TVP distales
Le traitement des thromboses veineuses profondes distales, qu'elles soient symptomatiques ou non, est controvers, car il n'y a pas
de consensus sur le risque d'extension proximale et d'ventuelle embolie pulmonaire potentiellement ltale. La plupart des experts
recommandent le traitement par anticoagulants dose curative des TVP distales symptomatiques. En revanche, il n'y a pas de
consensus sur la prise en charge des TVP distales asymptomatiques. En France, le traitement est souvent prconis, alors que dans
les pays anglo-saxons l'attitude est l'abstention et la surveillance par chodoppler veineux pour valuer l'extension.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
HBPM
Les HBPM (hparines de bas poids molculaire) se sont montres au moins aussi efficaces que l'HNF (hparine non
fractionne) dans le traitement de la TVP en terme de rduction du nombre de rcidives et de prvention de l'EP. Les avantages des
HBPM sont leur simplicit d'emploi, leur utilisation possible domicile, et un cot moindre. Leur utilisation dans la TVP ne doit pas
excder 10 jours, dlai d'quilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficults.
Les HBPM ayant fait la preuve de leur efficacit long terme dans les essais cliniques sont la daltparine (200 UI/kg par jour
pendant 1 mois puis 150 UI/kg par jour ensuite), et la tinzaparine (175 UI/kg par jour). Le risque hmorragique des HBPM, dose
prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et
contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses.
Le diagnostic de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), rare chez les patients traits par HBPM, doit tre voqu devant une
baisse significative du nombre de plaquettes (30 50 % de la valeur initiale) ou un nombre infrieur 100 000/mm 3, ou une
majoration des signes de thrombose. Ce diagnostic doit tre confirm par une seconde numration plaquettaire, puis par des tests
biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrgation plaquettaire.
Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments
tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime. Lire Traitement par HBPM
daltparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
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AVK
Les AVK sont trs efficaces dans la prvention des rcidives veineuses thromboemboliques. Un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3) est
recommand, quelle que soit la dure du traitement. Grade A Elles ont un effet anticoagulant indirect en empchant la synthse des
formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une rduction de la vitamine K. On distingue
classiquement les coumariniques (acnocoumarol et warfarine) et les indandiones (fluindione). Leurs mtabolismes varient et ils se
diffrencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acnocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 45 heures pour la warfarine.
Leur limination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un mtabolite dgrad. L'action anticoagulante persiste aprs l'arrt du
traitement par AVK : 2 4 jours aprs la prise d'acnocoumarol, 3 4 jours aprs la prise de fluindione et 4 jours aprs la prise de
warfarine. L'quilibre d'un traitement par AVK ncessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK tant l'origine d'accidents iatrognes majeurs, leur prescription doit toujours tre prcde d'une valuation
du rapport bnfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance rgulire, et s'accompagner d'une information et d'une
ducation approfondies du patient.Lire Traitement par AVK
acnocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadrisc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp sc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp sc
COUMADINE 5 mg cp sc
hparine calcique
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
hparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
Pentasaccharide
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montr aussi efficace que les HBPM (noxaparine notamment) dans le traitement
des thromboses veineuses profondes et aussi efficace que l'hparine non fractionne dans le traitement de l'embolie pulmonaire.
L'un de ses avantages est sa simplicit d'utilisation : il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutane, de 7,5 mg pour les
patients de poids compris entre 50 et 100 kg, de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de plus de
100 kg. Il ne ncessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hmorragique du fondaparinux sodique, dose prventive et
curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications,
posologie, dure du traitement, modalits de surveillance, interactions mdicamenteuses. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqu en cas de saignement volutif, en cas d'endocardite bactrienne et en cas d'insuffisance rnale svre avec clairance
de la cratinine < 30 ml/minute (fondaparinux dose curative). Le fondaparinux sodique sera prescrit avec prcaution du fait d'un
risque hmorragique augment chez les sujets gs (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants
rnaux.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj
ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj
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Filtre cave
La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fmorale, peut tre propose en cas de contre-indication ou de complication du
traitement anticoagulant, ou en cas de rcidive veineuse thromboembolique malgr un traitement anticoagulant bien conduit. La pose
d'un filtre cave s'accompagne d'une rduction du risque d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie long terme, et d'une
augmentation du risque de rcidive de TVP.
Thrombectomie Grade C
Les indications de la thrombectomie se limitent la TVP massive iliofmorale risque de gangrne secondaire une occlusion
veineuse. Il est recommand de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
Rfrences
Management of Venous Thromboemboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Academy of Family Physicians , Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n 3, pp. 204-210.
Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy , Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 401-428.
Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with
Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home , Koopman M. M. et al., The Tasman Study Group, New England
Journal of Medicine, 1996, vol. 334, n 11, pp. 682-687.
ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies , Turpie A. et al., British Medical Journal, 2002,
vol. 325, n 7370, pp. 948-950.
Indications
Les AVK sont indiques dans le traitement prventif de la thrombose ou de l'embolie systmique dans les situations risque suivantes :
cardiopathies embolignes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothses valvulaires), infarctus
du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont galement indiques dans le traitement
curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
Contre-indications
Une hypersensibilit connue au mdicament, une insuffisance hpatique svre, la prise d'acide actylsalicylique forte dose, de
miconazole par voie gnrale ou en gel buccal, d'AINS pyrazols et de millepertuis sont des contre-indications absolues l'utilisation
des AVK.
Effets indsirables
Le risque hmorragique des AVK est un problme de sant publique : les accidents iatrognes lis aux AVK sont la premire cause
d'hospitalisation pour effet indsirable mdicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de
traitement insuffisant (sous-dos) est galement prendre en compte.
Contexte
400 580 000 patients, soit presque 1 % de la population franaise, sont traits par une antivitamine K (AVK).
Le bnfice des AVK a t dmontr dans des indications prcises, mais leur utilisation est l'origine d'accidents iatrognes majeurs.
Leur prescription doit donc toujours tre prcde d'une valuation du rapport bnfice/risque du traitement, faire l'objet d'une
surveillance rgulire, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une ducation du patient et/ou de son aidant.
Prise en charge
Traitement AVK
1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations risque
hmorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC rcent, insuffisance rnale svre, grossesse (particulirement le 1 er
trimestre et les 15 derniers jours), altration des fonctions suprieures, prise d'acide actylsalicylique faible dose par voie gnrale,
AINS par voie gnrale, 5-fluoro-uracile.
4 Choix de l'AVK
Les AVK demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent tre prfres
l'acnocoumarol, demi-vie courte.
5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les donnes pharmacogntiques n'est pas recommand ce jour, en l'absence de bnfice
dmontr pour le patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprim) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acnocoumarol) 72 heures (pour les AVK demi-vie longue, fluindione et
warfarine) aprs la 1re prise permet de dpister une hypersensibilit individuelle : un INR suprieur 2 fait craindre un surdosage
l'quilibre et incite rduire la posologie.
La posologie est adapte par paliers de 5 mg pour la fluindione ( comprim) et de 1 mg pour la warfarine ( comprim dos
2 mg).
Un 2e contrle est effectu, selon les cas, entre 3 et 6 jours aprs la 1re prise. Les contrles ultrieurs sont pratiqus tous les 2
4 jours jusqu' stabilisation de l'INR, puis espacs progressivement jusqu' un intervalle maximal de 1 mois.
Cas particuliers
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Sujet g
La dcision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers lis au terrain : frquence des
pathologies associes et des associations thrapeutiques, frquence et gravit des accidents hmorragiques, lis en particulier au
risque de chute ; risque d'altration des fonctions cognitives entranant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le mme que chez
le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminue de moiti ( comprim pour la fluindione et 4 mg pour la warfarine).
Allaitement
Il doit tre vit pendant un traitement par AVK.
L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.
Les AMM de l'acnocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est viter pendant le traitement. Cependant, la
recommandation ( Oral Anticoagulants , Chest, 2004) mentionne que 2 tudes probantes ont montr la scurit d'emploi de la
warfarine chez la femme qui allaite.
(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV rcidivante idiopathique
(n >= 2, au moins un accident sans facteur dclenchant). La mise en place d'un filtre cave en propratoire est discute au cas par
cas.
(5) L'hparinothrapie dose curative ne doit pas tre reprise avant la 6 e heure postopratoire. Si le traitement par hparine dose
curative n'est pas repris la 6e heure, dans les situations o elle est indique, la prvention postopratoire prcoce de la MTEV doit
tre ralise selon les modalits habituelles.
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Interactions mdicamenteuses
Les mdicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont trs nombreux. Si un autre traitement doit tre dbut, modifi ou
supprim, il est ncessaire d'effectuer un contrle de l'INR 3 4 jours aprs chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie
de l'AVK en consquence. Les interactions sont lies au mcanisme pharmacologique des mdicaments associs (antiagrgants
plaquettaires, etc.) ou aux interactions mtaboliques.
Sont contre-indiqus : l'acide actylsalicylique forte dose, les AINS pyrazols, le miconazole (voie gnrale et gel buccal), le
millepertuis, etc.
Sont dconseills : l'acide actylsalicylique faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs slectifs de la COX 2, le
chloramphnicol (voie gnrale), le diflunisal.
Ncessitent des prcautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutthimide, l'amiodarone, les andrognes, les antidpresseurs
inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazpine, certaines
cphalosporines, la cimtidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires strodiens (voie gnrale), les cyclines
(voie gnrale), les cytotoxiques, l'conazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les
hparines, les hormones thyrodiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la nvirapine,
l'favirenz, les nitro-5 imidazols (voie gnrale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phnytone, la propafnone, le ritonavir, certains
sulfamides, le sucralfate, le tamoxifne, le tormifne, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a t observe chez l'adulte entre le paractamol la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK. Cette interaction entrane un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque
hmorragique, qui ncessite un contrle plus rapproch de l'INR et une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral
pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt. Le paractamol n'en reste pas moins l'antalgique de rfrence prescrire
chez le patient sous AVK, et recommander en automdication en cas de douleur. La prise de paractamol devra tre recherche
par l'interrogatoire pour interprter d'ventuelles modifications de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au rsum des caractristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau
mdicament ou de l'arrt d'un mdicament chez le patient.
Contrler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathrapeutique, les mesures correctrices proposes restent valables et doivent tre
reconduites.
Conduite tenir en cas d'hmorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposes par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critres de gravit ncessitant une prise en charge hospitalire :
abondance du saignement, apprci notamment sur le retentissement hmodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrle par des moyens usuels ;
ncessit d'une transfusion ou d'un geste hmostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalire vise obtenir une hmostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
ventuellement, aprs avis spcialis, administration de CCP (concentr de complexe prothrombinique, aussi appel PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilgiant la voie orale ;
contrle de l'INR 30 minutes.
En cas d'hmorragie non grave, il convient de privilgier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de
chercher la cause de l'hmorragie.
En cas de traumatisme crnien, l'hospitalisation est systmatique afin de raliser au plus tt un scanner crbral.
En cas de traumatisme autre que crnien, les modalits de prise en charge dpendent de la gravit et de la localisation du
traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un dlai fonction du risque de rcidive hmorragique et de l'indication initiale de
l'AVK.
Relais AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisag, le traitement oral par AVK est arrt 3 5 jours avant l'acte, avec dtermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM dbutent le lendemain de l'arrt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hmostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 24 heures aprs l'acte ;
le traitement oral par AVK est rintroduit simultanment ;
le traitement par HBPM est interrompu aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris entre 2 et 3 2 jours
d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
Le traitement oral par AVK est administr paralllement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide.
Le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit tre interrompu qu'aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris
entre 2 et 3, 2 jours d'intervalle).
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
AVK
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empchant la synthse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(facteurs II, VII, IX, X), via une rduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acnocoumarol et
warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur mtabolisme varie et ils se diffrencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acnocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 45 heures pour la warfarine. Leur limination est urinaire, sous forme de
produit pur ou d'un mtabolite dgrad. L'action anticoagulante aprs l'arrt du traitement persiste 2 4 jours aprs prise
d'acnocoumarol, 3 4 jours aprs prise de fluindione et 4 jours aprs prise de warfarine. L'obtention de l'tat d'quilibre d'un
traitement ncessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dpendant de la vitamine K varie de
6 heures (facteur VII, protine C) 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Aprs administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activits
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui
prend parfois plusieurs jours.
acnocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadrisc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp sc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp sc
COUMADINE 5 mg cp sc
Rfrences
Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque hmorragique et des accidents hmorragiques chez les
patients traits par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier , HAS, avril 2008.
Les mdicaments antivitamine K (AVK) , Afssaps, janvier 2004.
Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists , American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 160-198.
Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment , American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 257-298.
Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy , American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 844-886.
Foundation Guide to Warfarin Therapy , Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation,
2003, vol. 107, n 12, pp. 1692-1711.
Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spcialits : traitement prventif de la thrombose
veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alits pour une affection mdicale aigu, prvention de la coagulation du
circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hmodialyse, traitement curatif de la TVP constitue, de l'embolie pulmonaire sans
signe de gravit et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST (en association avec les antiagrgants
plaquettaires).
Contre-indications
Une hypersensibilit connue au mdicament, des antcdents de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), des troubles de
l'hmostase, la prsence d'une lsion susceptible de saigner, une insuffisance rnale svre sont des contre-indications absolues un
traitement par HBPM.
Effets indsirables
Le risque hmorragique, major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes, a une incidence d'environ 3 %.
La TIH est rare, mais doit tre voque devant une thrombopnie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement.
Des cas d'hyperkalimie ont t dcrits.
Contexte
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutane.
Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indsirables que l'hparine non fractionne (HNF).
Prise en charge
Traitement par HBPM
1 Bilan initial
Il comprend une pese, l'identification des traitements associs, l'valuation de la fonction rnale (dosage de la cratininmie et
formule de Cockroft), la numration des plaquettes.
3 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les dures de traitement valides et
prconises par l'AMM.
4 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5 Dure du traitement
Elle dpend de l'indication et de la dcision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit tre
le plus prcoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Cas particuliers
Sujet g
Les HBPM tant presque exclusivement limines par voie rnale, le sujet g est expos une accumulation des HBPM, et donc
un risque hmorragique accru.
Ce risque est major par la polymdicamentation, l'altration de la fonction rnale, la dure prolonge de traitement et la
dnutrition.
La prise d'aspirine dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non strodien est contre-indique en cours de traitement par
HBPM, sauf avis mdical contraire.
La prise d'un antiagrgant plaquettaire (aspirine faible dose ou autre) est possible sur avis mdical.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
HBPM
Les HBPM ont des indications spcifiques. Le respect de ces indications, des doses et des dures de traitement valides et
prconises par l'AMM est ncessaire.
Si toutes les spcialits ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations risque
modr ou lev, seules l'noxaparine (4 000 UI/0,4 ml) et la daltparine (5 000 UI/0,2 ml) sont indiques dans la prvention de la
TVP en milieu mdical, pour une dure de 6 14 jours.
En prvention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dpend du niveau de
risque individuel, li au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie chirurgicale
Prophylaxie chirurgicale
Prophylaxie mdicale en situation risque thrombogne lev
en situation risque thrombogne modr
(hanche et genou)
Daltparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
noxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Rviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Le traitement doit tre maintenu jusqu' dambulation active et complte du patient. En chirurgie orthopdique de hanche, l'intrt
d'un traitement prophylactique de 4 5 semaines aprs l'intervention a t tabli. Si le risque thromboembolique veineux persiste
au-del de la priode de traitement recommande, il est ncessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.
En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'noxaparine sont indiques dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe
de gravit pour une dure moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans lvation du segment ST
(correspondant aux anciennes dfinitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltparine, l'noxaparine et la
nadroparine peuvent tre utilises en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 7 jours.
ERREUR : IMPOSSIBLE DE TROUVER LE TEXTE iddoc=" rc1534 " @id=" tab02 "
Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excder 10 jours, dlai d'quilibration par les AVK inclus, sauf en cas de
difficults. Le traitement anticoagulant oral doit donc tre dbut le plus tt possible.
En cas de noplasie associe, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines
recommandations prconisent de poursuivre le traitement par HBPM dose curative pendant une dure optimale de 6 mois (hors
AMM), ou dfaut 3 mois minimum (hors AMM).
Le risque hmorragique des HBPM, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques
recommandes : indications et contre-indications, posologie adapte au poids, dure du traitement, modalits de surveillance des
plaquettes, interactions mdicamenteuses.
Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments,
tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime.
daltparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
noxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC
rviparine sodique
CLIVARINE 1432UIAXa/0,25ml sol inj
CLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol inj
CLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj
tinzaparine sodique
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Rfrences
Hparines de bas poids molculaire , Afssaps, octobre 2002.
Les hparines : recommandations de la Socit franaise d'hmatologie , Groupe d'tude sur l'hmostase et la thrombose (GEHT),
site internet visit le 7 janvier 2005.
Thrombophilie et grossesse : prvention des risques thrombotiques maternels et placentaires , Anaes, mars 2003.
Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2008, n 133 (suppl.
3), pp. 141-159.