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Exploration du métabolisme

glucidique
Professeur Layachi Chabraoui
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

Cours 2ème année de Médecine 2010-2011


1-Métabolisme glucidique et sa régulation

Galactose Glycogène

Fructose


Glycolyse Lactate
Métabolisme du glycogène
GLYCOGENE
Enz. Branchante
Phosphorylase
KINASE Glycogène
Synthase

Phosphorylase + UDP-G Gal

Enz. Débranchante UDPG


Glucose 1-P Pyrophosphorylase

Glucose 6-P Glycolyse, Néoglyco


GK Glucose 6 Phosphatase
Glucose
Régulation hormonale de la glycémie
Absorption intestinale: 200 à 300 g/j (1000 Cal)

Glucose
Glucose +++
normal Réponse
pancréatique

Insuline +++
Restauration
+
Homéostasie Glycolyse PDH
Glycogènogènèse
Glucagon +++ -
Adrénaline ++ Augmentation de la Néoglycogènese
Cortisol +++ captation du glucose par Glycogènolyse
GH ++ le foie et autres tissus
2- Détermination de la glycémie
Prélèvement
(Phase préanalytique +++)
• Jeune de 8 à 10 heures
• Sang veineux sur antiglycolytique + AC

Méthodes
(Phase analytique)
• Méthodes enzymatiques: GOD/POD
HK/G6PD
Glucose oxydase - Peroxydase

Glucose Acide gluconique + H2O2


GOD Chromogène réduit
incolore
Peroxydase
Chromogène oxydé
coloré

Mesure de la DO
H 2O
Hexokinase/G-6-PDéshydrogénase
Hexokinase
Glucose Glucose-6Phosphate

ATP ADP NADP+


G6PDH

NADPH,H+
Augmentation de
DO à 340 nm 6P-Gluconate
Valeurs usuelles
(Phase post analytique)
Glycémie
• GOD/POD: 0,75 à 1,10 g/l
• HK/G6PDH: 0,70 à 1,05 g/l
Urines (Glycosurie)
• Néant (zéro)
Glycorachie
• 2/3 de la glycémie
3- Les états d’hyperglycémie

Le diabète
(Définition par l’OMS)
Glycémie à jeun ≥ 1,26g/l à 2 reprises
Classification du diabète
Les différents types cliniques
• Diabète de type 1: diabète maigre (DID)
- Sujet jeune < 30ans - Poids normal
- 10% des diabétiques - Début brutal
- Cétose+++ - MAI: oui
• Diabète de type 2: diabète gras (DNID)
- Age > 40 ans - Surpoids
- 90% des diabétiques - Progressif
- Cétose ± - ATCDF+++
• Diabète gestationnel: diabète de la femme enceinte
• Autres types: Héréditaire (MODY); Pancréatopathie
Toxicité; Infections ….
Le diabète gestationnel : cas particulier

• Découvert au cours de la grossesse

• N'exclut pas que soit apparu avant la grossesse

• Dépistage chez des cas à risque

• Diagnostic important car s'accompagne d'une


augmentation de la morbidité périnatale

• Refaire les tests un à deux mois après


l'accouchement
Diagnostic biologique du diabète

• Clinique évocatrice: polyurie, polydipsie, polyphagie,


amaigrissement, surpoids (obésité) ± complications
• Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l
• Glycosurie +
• Glycémie post prandiale (Gpp): 1h30 à 2h après un
repas: Valeurs usuelles < 1,40 Diabète si Gpp > 2 g/l
• Glycémie post charge 1h après 75 g de Glucose >2
• HGPO: sujet asymptomatique
Hyperglycémie par voie orale
HGPO
Dose: 75 g de glucose chez l’adulte et 1,75 g/Kg de
poids (limite 75g) chez l’enfant
Prélèvements: à t0 puis toutes les 30 min jusqu’à 3
heures
Sujet normal:
G0 < 1,10 g/l
Gmax = G0 + 50% = flèche glycémique à 60
min et G à 120 min < 1,40 g/l
Valeurs seuils: G0 > 1,26 g/l ou G à 2 h > 2 g/l
Dépistage du diabète gestationnel
• Femmes à risque: surpoids, âge >40 ans, poids
de naissance > 4 Kg (macrosomie)
• Dépistage par le test de O’Sullivan: absorption
de 50 g de glucose (sujet à jeun) → Glycémie 1 h
Résultats
• Pas de diabète si G1h post charge < 1,4 g/l.
• Diabète si G1h post charge > 2g/l.
• 1,4 < G1h < 2 →HGPO sur 3 heures avec 100g de G
Valeurs seuils du dépistage du
diabète gestationnel avec 100 g de
glucose
• T0 : 1,05 g/l
• T60 : 1,90 g/l
• T120 : 1,65 g/l
• T 180 : 1,45 g/l

Si deux valeurs sont supérieures au seuil on retient le


diagnostic
Intolérance aux hydrates de carbone ou
hyperglycémie à jeun non diabétique?
1,15g/l > Glycémie à jeun > 1,26 g/l

• Hyperglycémie à jeun à confirmer


• Intolérance aux Hydrates de Carbone à
confirmer
• Diabète à confirmer
Nécessité d’une Gpp voire une HGPO
IHC si 1,4g/l < Gpp < 2g/l
Causes de l’intolérance aux
hydrates de carbone
• Affections métaboliques ou endocriniennes:
– Phéochromocytome
– Acromégalie
– Syndrome de Cushing
– Hémochromatose
• Hyperglycémie iatrogène (corticothérapie)
• Affection pancréatiques exocrines:
pancréatite, lithiase pancréatique, cancer…)
Intolérance aux hydrates de
carbone

Evolution des patients à 10 ans

• Diabète dans 25 à 50%


• Même état dans 25 à 50%
• Tolérance normale dans environ 25%
Suivi biologique du diabète
• Surveillance clinique: après traitement
(insulinothérapie ou antidiabétiques oraux) on
note la disparition des signes cliniques:
INSUFFISANT
• Autosurveillance: surtout diabète insulino-
réquérant: adaptation du traitement
– Glycosurie et cétonurie: bandelettes
– Glycémies capillaires: lecteurs de glycémie
(Glucometer, ACCU-CHEK…)
• Surveillance biologique par le laboratoire
Surveillance biologique par le
laboratoire
• Glycémie à Jeun?
• Cycles glycémiques
• Glycémie post prandiale
• Glucosurie de 24 heures
• Cétonurie
• Protéines glyquées (HbA1c, Fructosamine)
• Microalbuminurie
• Bilan lipidique
Surveillance biologique: Objectifs

GAJ Gpp HbA1c

Selon l’ADA

0,8 à 1,2 g/l < 1,8 g/l < 7%

Selon AACE

< 1,1 g/l < 1,4 g/l < 6,5%


Protéines glyquées

• La glycation, réaction initialement décrite


par L.C.Maillard en 1912,
• Réaction chimique survenant in vitro et in
vivo entre la fonction aldéhyde d'un ose et
une fonction amine libre et accessible d'une
protéine
• Hémoglobine Hb glyquées (HbA1c)
• Protéines plasmatiques Cétosamines
Réaction de glycation
Non enzymatique, se fait en deux étapes
Hémoglobines glyquées
HbA Tétramère alpha2, béta2

HbA0 Composante majeure de l’HbA séparée


par échange d’ions ou l’électrophorèse
Comprend l’hémoglobine glyquée sur les
sites ne modifiant pas son pH
Hb A1 Hémoglobine(s) rapides en échange d’ions
ou électrophorèse.
Comprend
HbA1a1+HbA1a2+HbA1b+HbA1c
HbA1c Fraction cétoamine stable formée par
fixation du glucose sur la valine n
terminale de la chaîne béta de l’HbA
HbpréA1c Forme labile de l’HbA1c caractérisée par
une fraction aldimine (base de shiff)

Hb glyquée Hémoglobine formée par fixation du


glucose et d’autres oses sur les fonctions
amines libres et accessibles des chaînes
alpha et béta.
Dosage des Hb glyquées
• Chromatographie d’affinité: grâce au
groupement cis-diol du glucose qui a une
affinité chimique pour le boronate
• Chromatographie d’échange de cations ou
électrophorèse: glucose fixé sur l’extrémité
N terminale de la chaîne β l’hémoglobine
modification de la charge de l’Hb
• Méthodes immunochimiques: Ac anti chaîne
β ayant fixée le glucose HbA1c
Chromatographie d’affinité

• Elution par un
tampon qui élimine
l’Hb non glyquée

• Elution par une


solution de sorbitol
permet de récupérer
l’Hb glyquée

Dosage spectrophotométrique puis


Calcul du pourcentage
HbA1c et suivi des patients
• Demi vie des GR (l’HbA1c) = 2 mois donc
reflet de l’équilibre glycémique sur les 2 à
3 mois précédents l’analyse.
• Valeurs usuelles: 4 à 6%
• Objectif thérapeutique optimal:
– 7 à 7,5% chez les diabétiques type 1
– 6,5% chez les diabétiques type 2
Test Fructosamines
• Correspond aux protéines plasmatiques
glyquées, mesurées par une méthode
colorimétrique non spécifique.
• Principale protéine = Albumine
• Intérêt clinique limité pour ce marqueur
car sa demi-vie est courte, il reflète les
moyennes glycémiques des 2 à 3
semaines précédent le dosage
Intérêts du test fructosamines
Test intéressant dans 2 situations
– Dans le diabète gestationnel: ce marqueur à
cinétique rapide retrouve tout son intérêt car
le clinicien a besoin d’équilibrer rapidement
sa patiente.
– Chez les sujets diabétiques ayant une
hémoglobinopathie qui rend l’interprétation
de l’HbA1c difficile.
Microalbuminurie
• Elimination rénale de petites quantités
d’Albumine non détectables par les
méthodes de dosage classiques: dosage
immunologique (VN: < 20 mg/l)
• Marqueur de complications:
– Néphropathie débutante (diabète type 1)
réversible
– Risque accru de mortalité cardiovasculaire
(diabète type 2)
3-4- Complications métaboliques du
diabète
URGENCE THERAPEUTIQUE DIFFERENTE SELON LE CAS

• Coma hypoglycémiant: jusqu'à preuve du contraire un


coma survenant chez un diabétique doit être considéré
comme coma hypoglycémique et traité comme tel en
attendant la confirmation biologique.
• Coma acidocétosique: chez les deux types de
diabète surtout le DID
• Coma hyperosmolaire: chez DNID agé
• Acidose lactique: moins fréquent
Coma acidocétosique
• Circonstances: stress, traumatisme,
infections (sécrétion adrénaline, cortisol,
glucagon et insuffisance en insuline)
• Avant Coma: signes de déséquilibre
(polyurie, polydipsie, glycosurie,
acétonurie…)
• AG (lipolyse) Acétyl-CoA +++
β ox Cétogénèse
β OH butyrate Acétoacétate
Acétone
Coma acidocétosique
• Cétose +++
• Acidose: Compensée (pH Normal et RA ↓)
puis décompensée (pH ↓ et RA ↓)
→ polypnée → Hyperventilation (odeur)
• Déshydratation: intra puis extracellulaire
avec fuite rénale des électrolytes.
→ ↑ des PT et de l’Ht
• Troubles de la conscience puis coma:
Insuffisance rénale fonctionnelle: ↑ de l’urée
Coma hyperosmolaire
• Grave, Survient chez les DNID au cours de
certaines pathologies (infections…) ou de
traitements (diurétiques, corticoïdes…)
⇒ hyperosmolarité (perte d’eau…)
• Pas de cétose
• Pas d’acidose (pas d’hyperpnée)
• Déshydratation (pertes digestives, cutanées)
• Hyperglycémie > 10 g/l ⇒ pertes rénales
• Hypernatrémie > 150 mmol/l
• Hyperosmolarité de l’ordre de 350 mosmol/l
• Urée plasmatique > 1 g/l
« Coma » lactique
• Rare, survient chez les DNID âgés lors
d’hypoxie cellulaire (troubles circulatoires,
hypothermie, hypotension) ⇒ NADH(+++)
• Pyruvate Lactate++ > 8 mM
NADH+ NAD+
• Avant le coma: fatigabilité, polypnée sans
polyurie ni déshydratation, pH < 7.2, RA ↓,
Trou An > 20, pas de cétose, glycémie peu ↑
4- Etats d’hypoglycémie ( G <0,6 g/l)
• Surtout chez l’enfant
• 3 situations:
– Contexte évocateur: Insuffisance hépatocellulaire,
Malnutrition, Diarrhées, Cause médicamenteuse,
Hypoglycémie néonatale transitoire.
– Cause endocrinienne: Insuffisance en hormones
hyperglycémiantes (Cortisol, Glucagon,
Adrénaline, GH) ou hyperinsulinisme.
– Cause métabolique
Causes métaboliques
2 signes d’orientation: Hépatomégalie et Cétose
• Hépatomégalie:
– Glycogénoses hépatiques: type I (G6Pase), type
III (Enzyme débranchant), type VIb (phosphorylase
hépatique) et type VIa (Phosphorylase kinase)
– Déficits de la néoglycogénèse: F1-6 di Pase, PEP
carboxykinase et Pyruvate carboxylase.
– Galactosémie congénitale: Déficit en
Galactose1P-Uridyltransférase
– Intolérance héréditaire au fructose: Déficit en
Fructose-1-phosphate aldolase
– Tyrosinémie type I: Déficit en Fumaryl acétoacétase
Causes métaboliques (suite)
• Pas d’hépatomégalie:
→Cétose normale ou augmentée:
– Hypoglycémie à jeun : Déficits en hormones
hyperglycémiantes, principalement l’insuffisance
corticosurrénale. Le déficit en glucagon est rare et
l’insuffisance médullosurrénale est exceptionnelle
– Déficit du métabolisme des AA ramifiés: Leucinose
→Absence de cétose:
– Hyperinsulinismes
– Anomalies du métabolisme des acides gras