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Ascite PDF
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Pré-Requis :
Résumé :
L’ascite est définit par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale. Elle
est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est
fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs. Ses principales causes sont
la cirrhose mais il ne faut pas oublier la carcinose péritonéale (cancer de l’ovaire et
tumeurs digestives), et la tuberculose péritonéale.
L’ascite complique la cirrhose lorsque deux conditions sont réunies : une hypertension
portale et une rétention hydrosodée. Les principales complications sont les infections
spontanées du liquide d’ascite.
L’infection survient chez des 10% cirrhotiques ascitiques.
Le diagnostic repose sur le taux de polynucléaires neutrophiles égal ou supérieur à
250/mm3.
Le traitement médical de l’ascite repose sur le régime désodé, les diurétiques et la
ponction évacuatrice associée éventuellement à une expansion volémique par perfusion
de macromolécules.
Mots-clés :
1. Diagnostic positif
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1.1.3. Imagerie
• ASP : grisaille diffuse atténuant le contraste aérique des anses grêles habituellement
distendues.
• Echotomographie : surtout utile en cas d'épanchement de faible abondance, montrant
alors des images hypoéchogènes caractéristiques dans la région interhépatophrénique,
interhépatorénale et pelvienne.
• Ascite de grande abondance : mal tolérée, responsable de dyspnée avec une matité
de tout l'abdomen.
• Ascite de faible abondance : matité des flancs déclive en décubitus dorsal, péri-
ombilicale en position génu pectorale, souvent découverte à l'occasion d'une
échographie ou à l'occasion d'une ponction exploratrice.
2. Diagnostic différentiel
• Globe vésical : matité hypogastrique à limite supérieure concave vers le bas et non
mobile.
• Kyste de l'ovaire : mise en évidence par les touchers pelviens ou l'échographie
abdominale.
• Volumineux fibrome utérin, kyste du mésentère.
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3. Diagnostic étiologique
3.1.1. Physiopathologie
L'ascite est souvent associée à : des signes d'hypertension portale (splénomégalie, circulation
collatérale portocave), des signes d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires,
érythrose palmaire, baisse du TP et du facteur V, hypoalbuminémie), des oedèmes des
membres inférieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet, une oligurie < 500 mg/24 H
avec natriurèse basse.
Il faut rechercher une infection du liquide d'ascite qui atteint 20 % des cirrhotiques avec
ascite.
Les trois principaux facteurs de risque de l'infection du liquide d'ascite sont : antécédents
d'infection du liquide, taux de protides < 10 g/l, antécédents récents d'hémorragie digestive.
Le diagnostic bactériologique repose sur l'ascitoculture (ensemencement direct de 10 ml
d'ascite au lit du malade sur flacon d'hémocultures aéro-anaérobie) et sur la présence de plus
de 250 polynucléaires neutrophiles / mm3. Les principaux germes isolés sont des bacilles à
gram (-) dans les 2/3 des cas : Escherischia Coli. Le pronostic est sévère avec 50 % de décès,
nécessitant donc un diagnostic précoce et l'institution en urgence d'une antibiothérapie.
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L'ascite est alors le témoin d'une localisation tumorale ou d'une inflammation du péritoine.
Les deux étiologies principales sont :
Liquide souvent hémorragique, à type d'exsudat, riche en cellules, avec recherche de cellules
néoplasiques positives. Si le cancer primitif est inconnu, il faut surtout rechercher au niveau
du tractus génital chez la femme (ovaires) ou du tube digestif.
Liquide de type exsudatif, riche en cellules lymphocytaires, contenant des BK identifiés sur
les cultures (milieu de Löwenstein). Il s'agit d'une pathologie du transplanté ou du sujet ayant
une pathologie d'insuffisance immunitaire (SIDA).
C'est la conséquence d'une élévation de la pression veineuse centrale entraînant une stase
veineuse à partir des cavités droites. Est vue dans l'insuffisance ventriculaire droite, la
péricardite chronique constrictive, rarement dans les atteintes myocardiques de
l'hémochromatose ou l'amylose.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique : ascite associée à des oedèmes des membres
inférieurs, une hépatomégalie douloureuse, une turgescence jugulaire et un reflux
hépatojugulaire. Le diagnostic est confirmé par l'échographie abdominale qui montre une
dilatation des veines sus-hépatiques et de la veine cave inférieure et par le cathétérisme droit
et sus-hépatique.
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4. Traitement
4.1.3. Diurétiques
Diurétiques : spironolactones (ALDACTONE) à la dose de 75 à 300 mg/24 H en augmentant
progressivement la dose en fonction de la diurèse. Ou furosémide (LASILIX) habituellement
utilisé en 2ème intention en cas de résistance aux spironolactones et en associant
éventuellement les deux ; la posologie est de 20 à 80 mg/24 H en ajoutant du potassium (3 à
15 g/24 H).
Le traitement est ensuite poursuivi en ambulatoire avec le régime désodé, les spironolactones
et la surveillance en particulier du ionogramme sanguin 2 fois/semaine.
Evacuation totale de l'ascite par ponctions évacuatrices dont la tolérance est bonne, avec
perfusions de macromolécules ou d'albumine si volume > 5 litres.
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• se traduit par une oligurie < 500 ml/24 H avec effondrement de la natriurèse
• augmentation progressive de la créatininémie et existence d'une hyponatrémie
• traitement reposant sur les ponctions + recharge plasmatique avec discussion
éventuelle de la transplantation hépatique.
Références :
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/6