526 1682 Odontologie Prothetique OCR Optimized

Odontologie conservatrice et Endodontie
Odontologie prothétique
Collection Internat en Odontologie
Odontologie conservatrice et Endodontie

Odontologie prothétique
Sous la Direction de
Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA
Avec la collaboration de
Pauline ANTONIOLLI
Jean-François NGUYEN
Marjorie ZANINI
3e tirage
MALOINE
www.maloine.fr
2014
Chez le même éditeur
Anatomie dentaire -Application à la pratique de la chirurgie dentaire-, par Woelfel J.8., Scheid
R.C.
Microbiologie en odonto-stomatologie, par Chardin H., Barsotti O., Bonnaure-Mallet M.
Urgences au cabinet dentaire, par Grubwieser G.J., Baubin M.A., Strobl H.J., Za ngerle R.8.
Dorosz, Guide pratique des médicaments 2014, 33è édition, par Vital Durand D., Le Jeunne C.
etcoll.
L'essentiel en anatomie, par Kamina P.
Guide pratique des analyses médicales, par Dieusaert P.
Examens de laboratoire, par Fiacre A., Plouvier E., Vincenot A.
Le Code de la propriété intellectuelle n'autorisant, aux termes de l'article L. 122-5 2• et 3• alinéas, d'une
part, que les copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à
une utilisation collective, et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans le but d'exemple
ou d'illustration, toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement
de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L. 122-4 du Code de la propriété
intellectuelle).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefa
çon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du CPI.
Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction réservés pour tous pays.
© 2014, Éditions Maloine - 23 rue de !'École de médecine, 75006 Paris, France.
Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03396-5
Imprimé en Espagne
Liste des auteurs
- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris
Diderot).
- Dr Kazutoyo YASUKAWA : Docteur en Chirurgie Dentaire. Maître de Conférences des
Universités - Praticien Hospitalier, département de Sciences Biologiques (Université de
Lorraine) .
Avec la collaboration :
Odontologie Conservatrice - Endodontie :

- Dr Pauline ANTONlOLLI : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de
Paris, Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris Descartes)
- Dr Marjorie ZANINI : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris,
Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris Diderot)
Odontologie Prothétique :
- Dr Jean-François NGUYEN : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien I nterne des Hôpitaux de
Paris, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris Descartes)
V
Préface
En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

l'internat en Odontologie, comme nous le connaissons actuellement, sortira en 2 0 1 4 pour les
filières Médecine bucco-dentaire (DESMBD) et Orthopédie <lento-faciale (DESODF), et en 2 0 1 5
pour l a spécialité en Chirurgie orale (DESCO). Auparavant, l'internat n'était pas spécialisant.
L'innovation dans cet internat est la création de la filière MDB, la création d'un cursus à temps
plein pour l'ODF par le biais du concours de l'internat et la reconnaissance de la chirurgie orale
en tant que spécialité.
Il est vrai, que contrairement aux DESODF et DESCO où les compétences acquises dans des
domaines très ciblés semblent évidentes, le périmètre de compétences de la spécialisation en
M B D peut paraître beaucoup plus flou car il est très vaste. Il est bien évident que chaque praticien
spécialiste en MBD ne pourra acquérir toutes les compétences. C'est pourquoi, dans nos Facultés
et nos services nous nous attachons et en accord avec la maquette nationale, d'orienter les internes
vers des parcours personnalisés, qui permettront une offre globale de soins. Ces spécialistes en
M B D seront capables seuls ou en équipe (avec les autres DES) de prendre en charge tout type de
pathologie bucco-dentaire, des plus simples aux plus complexes, des moins spécifiques aux plus
spécifiques. Ceci explique que le DESMD B qui a été pour longtemps affublé de « troisième filière »
trouve tout son sens et est essentiel à notre profession.
Dans cette collection en trois volumes sur l'internat en Odontologie, les auteurs se sont attachés
à rendre les ouvrages pratiques pour la préparation et la réussite au concours de l'internat en
Odontologie, mais également à la réussite du deuxième cycle des études odontologiques qui a une
finalité très clinique. Ces outils serviront également de référence aux internes de tous les DES en
formation, mais aussi dans la pratique quotidienne des futurs chirurgiens-dentistes.
Cette collection est organisée par grandes thématiques (volume orthopédie <lento-faciale -
odontologie pédiatrique, volume médecine orale et chirurgie orale - parodontologie et volume
odontologie conservatrice, endodontie - prothèses) et par items. Réalisés de manières claires et
concises, ces items sont traités dans l'esprit du concours.
Je remercie tous les auteurs pour ce travail important et essentiel dans l'actualisation des
connaissances en fonction des nouvelles données acquises de la science. Ces trois volumes seront,
j'en suis persuadé, des références du moment. Il ne faut pas oublier, et cela n'est pas faute de le
répéter à tous nos étudiants, qu'au-delà des examens ou des concours nous avons des patients
à soigner et que nous nous devons toujours de proposer la thérapeutique la meilleure et la plus
adaptée en fonction des connaissances actuelles.
Professeur Jean-Marc Martrette

D oyen de la Faculté d'Odontologie de Nancy
Responsable du service d'Odontologie du CHU de Nancy
Coordonnateur interrégional Nord-Est pour le DESMBD
vii
Introduction
Si vous lisez ces quelques lignes, c'est que vous vous apprêtez à préparer l'internat en
Odontologie et nous vous en félicitons. Lorsque nous avons passé l'internat, celui-ci était non
qualifiant et intéressait peu de candidats. Aujourd'hui, l'étudiant qui voudra exercer la chirurgie
orale ou l'orthopédie <lento-faciale n'aura plus d'autre choix que de préparer ce concours. Enfin,
ceux qui souhaitent évoluer en milieu hospitalier, hospitalo-universitaire ou approfondir leurs
compétences cliniques peuvent suivre la voie de la médecine bucco-dentaire.
A l'époque (pas si lointaine !), il n'existait pas d'ouvrage ou de collection dédiée à l'internat en
Odontologie. Nous avons passé beaucoup trop de temps (précieux) à chercher des documents en
bibliothèques. Il s'agissait le plus souvent de volumineux traités ou d'articles en langue anglaise,
finalement peu adaptés à la préparation au concours qui exige certes de solides connaissances
de l'ensemble du programme, mais aussi une acquisition structurée et une vivacité d'esprit pour
répondre aux questions posées en plaçant un maximum de mots clés, dans un laps de temps
limité. Nous nous sommes donc astreints à résumer ces articles, rédiger des plans détaillés et
mettre en avant ces mots clés sur des fiches afin d'être paré pour ce type d'épreuves.
Cette collection comprend 3 tomes : un tome odontologie pédiatrique et orthopédie dento
faciale ; un tome parodontologie, médecine orale et chirurgie orale ; un tome odontologie
conservatrice, endodontie et prothèses. Ils n'ont pas la prétention de remplacer vos
enseignements ni vos lectures. Ils sont là pour les compléter et surtout vous aider à raisonner et
à en faire la synthèse, le plus efficacement possible. Ces tomes ont été réalisés en se basant sur
les items exacts du programme de l'internat en Odontologie et dans l'état d'esprit du concours et
du futur interne. Vous y retrouverez des mots clés (souvent en gras), des plans détaillés avec un
raisonnement de chaque item par « tiroirs » qui permet de ne rien oublier sur une copie de
concours où chaque demi-point compte.
Ce travail a exclusivement été rédigé par des internes en fonction et anciens internes,
aujourd'hui AHU, anciens AHU ou MCU-PH (que je remercie sincèrement, compte tenu de
l'importance du travail engendré en plus de leurs activités hospitalière, universitaire, de
recherche ou libérale) et de chaque spécialité ou domaine de compétence (chirurgie orale,
parodontologie, odontologie pédiatrique, orthopédie <lento-faciale, odontologie conservatrice,
endodontie et prothèses) de façon à ce que la rédaction puisse rester dans l'état d'esprit du
concours.
Nous avons essayé autant que possible de mettre en avant les recommandations les plus
récentes dans chacune des disciplines. Ce sont ces consensus qui seront recherchés par vos
correcteurs lors de l'examen.
Nous espérons que ce travail répondra à vos attentes et constituera une aide précieuse pour
votre préparation et vos révisions.
Nous vous souhaitons bonne chance!
Pour les auteurs, Nicolas DAVIDO
ix
Table des Matières
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ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE 1
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ODONTOLOGIE PROTHETIQUE 161
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xii
1 Abréviations dans les items d'Odontologie conservatrice - Endodontie 1
AAE american association of endodontists
ADAM algies dysfonctionnelles de l'appareil manducateur
ART atraumatic restaurative technic
ATCD antécédent
AVP accidents de la voie publique
BEWE basic erosive wear examination
BisGMA diméthacrylate glycidique de bisphénol A
CA contre-angle
Ca(OH)2 hydroxyde de calcium
CAOD nombre de dents permanentes cariées (C), absentes pour cause de caries (A) ou
obturées (0)
CBCT cane beam computed tomography
CMCP chlore phénol camphre menthol
CNEOC collège national des enseignants en odontologie conservatrice
CRCH crown remover Christensen
CSH silicate de calcium hydraté
CVI ciment verre ionomère
CVI-MAR CVI modifiés par addition de résine
DVO dimension verticale d'occlusion
EC excavation carieuse
EDTA ethyl diamine tetraacetic acid disodium
EVA echelle visuelle analogique
GP gutta percha
HAS haute autorité de santé
HBD hygiène bucco-dentaire
HEMA hydroxyéthyle de méthacrylate
HS hypersensibilité dentinaire
IADT international association of dental traumatology
!COAS international caries detection and assessment system
IP incisives permanentes
IRM intermediate restorative material
LOF laser doppler flowmetry
LIPOE lésions inflammatoires périradiculaires d'origine endodontique
LOE lésion d'origine endodontique
M&R systèmes avec mordançage et rinçage
MDP 10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate
MIH molar incisor hypomineralisation
NaOCI hypochlorite de sodium
NGS next-generation sequencing
OCE odontologie conservatrice, endodontie
OIRR orthodontically induced inflammatory root resorption
PAi periapical index
PCP-ACP phosphopeptine caséine - phosphate de calcium amorphe
PCR polymerase chain reaction
xiii
PCS pulp canal sealer
PED pays en développement
PMP 1 ères molaires permanentes
PNN polynucléaires neutrophiles
PT préservation tissulaire
RA rétroalvéolaire
RC rétrocoronaire
RCI risque carieux individuel
RCI root carie index
RGO reflux gastro-oesophagien
SAM système auto-mordançant
SCAPs stem cells of apical papilla
SiC significant caries index
UDI imagerie doppler ultrasonore
UFSBD union française pour la santé bucco-dentaire
us ultra-son
USPHS united states public health service
VL vestibulo lingual
VP vestibulo proximal
xiv
Abréviations dans les items d'Odontologie prothétique
AP antéro-postérieur
A I NS a nti-inflam m atoires non stéroïdiens
ATM articulation tem po-mandibulaire
ccc couronne céram o-céramique
ovo dimension vertical d'occlusion
DV dimension verticale
DVR d i mension verticale de repos
DVOIM d i mension verticale en occlusion d'intercuspidie maximale
DVO RC d i mension verticale en relatio n centrée
DTM dysfonctions des a rticulations tem po-mandibulaire
ELI espace libre d'innocclusion a u prémolaire
EDTA ethyl DiA m i ne Tetraacetic Acid disodium
C a (OH)2 hydroxyde de Calc i u m
N aOCI hypochlorite d e s o d i u m
I RM i m a gerie par Résonance Magnétique
MD mandibule
MX m a xillaire
O IM occlusion d'intercuspidie maximale
ORC occlusion de relation centrée
OCE odontologie conservatrice, endodontie
PE p o rte e m p reinte
P EI p o rte e m p reinte individuel
PAC p roth èse amovible complète
PACSI p rothè se a m ovible co m plète s up ra -im planta ire
PF prothè se fixée
P IP p rothè se im planta-portée
RC relation centrée
YTZP yttria tet ragonal zirconia polycrystal
XV
Odontologie Conservatrice - Endodontie
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE
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1
ITEM 2 Epidémiologie de la carie dentaire
ITEM 2 : Epidémiologie de la carie dentaire
l 'épidémiologie, selon le dictionnaire Larousse, est «la science qui étudie, au sein de
populations, la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans le temps et dans l'espace,
ainsi que le rôle des facteurs qui les déterminent».
la carie dentaire, selon /'OMS, est «un processus pathologique localisé, d'origine externe,
apparaissant après l'éruption, qui s'accompagne d'un ramollissement des tissus durs et évoluant
vers la formation d'une cavité». C'est une maladie infectieuse chronique dont l'étiologie est
multifactorielle. Elle touche toutes les populations et toutes les régions du monde. Son traitement
est coûteux et parfois inaccessible dans certains pays en développement.
l 'épidémiologie de la carie dentaire est donc l'étude de la répartition de la maladie carieuse
autant géographique que chronologie à l'aide d'indicateurs. De plus, elle met en évidence les
facteurs de risque liés à l'hôte et comportementaux.
1. REPARTIT/ON DE LA MALADIE CARIEUSE
1.1. Indicateurs
- Ils permettent d'apprécier l'état d'un phénomène à un moment donné. Dans le cadre de la
maladie carieuse, des indices de sévérité et non pas de fréquence sont utilisés.
- En effet, la prévalence de la maladie carieuse est proche de 100% dans différentes populations
et périodes étudiées.
1.1.1. Indice CAOD et ses variantes
1.1.1.1. Indice CAO D
- C'est le nombre d e dents permanentes cariées (C), absentes pour cause d e caries (A) ou
obturées (0) à un moment donné. Il a été défini par Klein et al. en 1938.
- Il ne tient compte que des lésions cavitaires et varie de 0 à 28 (3èmes molaires non prises en
compte). Il est utilisé depuis plus de 40 ans, au départ pour la conduite d'études comparatives
sur l'efficacité des méthodes de prévention, puis pour comparer les données et repérer les
évolutions de la carie au cours du temps. Généralement, il est utilisé à 1 2 ans dans le cadre des
comparaisons internationales.
- Cependant, il a des limites :
• il masque les disparités dans une population
• il ne tient compte que des caries coronaires et est inadapté pour les personnes âgées
• il comptabilise les lésions cavitaires, donc dentinaires, mais ne prend pas en compte les
stades précoces de la carie, accessibles à la prévention.
- C'est pourquoi 2 indices sont maintenant utilisés :
•le C3AOD qui prend en compte les caries dentinaires
•le C1AOD qui comptabilise les lésions précoces, amélaires.
1.1.1.2. CAOD-M l : caries des lères molaires permanentes chez l'enfant
- C'est l'indice CAOD enregistré sur les premières molaires permanentes des enfants à 6 et 1 2
ans.
- Il est aussi divisé en 2 indices selon le stade carieux pris en compte : (3AO D-M l et C1AOD-M l .
2
1.1. 1.3. Significant Caries Index (Sie}
- Il a été mis au point en 2000 par !'OMS. C'est l'indice CAOD pour le tiers de la population
étudiée présentant l'état de santé buccodentaire le plus défavorable. Il permet de préciser
l'information donnée par le CAOD, de cibler les individus nécessitant des mesures de prévention,
et d'évaluer l'impact des actions menées.
1 . 1.2. Root Carie Index (RCI) chez le sujet âgé
- C'est le nombre de dents atteintes de caries ou présentant des obturations sur les surfaces
radiculaires divisé par le nombre de dents dont les surfaces radiculaires sont exp osées.
1.2. Variations géographiques de la répartition de la maladie carieuse
- Au }(){ème siècle, la prévalence de la maladie carieuse dans les pays en développement (PED) est
faible, avec tendance à augmenter. Dans les pays industrialisés, la prévalence est forte chez
l'adulte, avec une tendance à l'amélioration chez l'enfant.
- Les disparités dans un même pays sont essentiellement liées au milieu socioéconomique.
- En France, malgré une amélioration de la santé buccodentaire, on note des disparités sociales
ou régionales : le N ord et les départements d'Outre M er sont les régions les plus touchées par la
maladie carieuse. Les régions les moins touchées par la maladie sont celles où les patients ont un
meilleur accès aux soins et consultent le plus. Les individus à risque sont donc difficiles à
atteindre.
1.3. Variations de la répartition de la maladie carieuse selon l'âge
1.3. 1 . Caries précoces de l'enfant
- Ce sont les lésions des surfaces lisses des incisives temporaires maxillaires et occlusales des
molaires temporaires. On considère que la forme de la maladie carieuse est sévère lorsque
l'indice CAOD est supérieur à 4 à 3 ans, supérieur à 5 à 4 ans, et supérieur à 6 à 5 ans.
- Après une baisse de la prévalence au }(){ème siècle, cette forme de maladie carieuse n'a plus
tendance à diminuer en Europe.
1.3.2. Caries des dents permanentes chez l'enfant
- On observe une augmentation de la prévalence dans les pays en développement depuis la fin
du XXème siècle certainement due aux mauvaises habitudes alimentaires et à une insuffisance
d'exposition au fluor. I nversement, la situation a tendance à s'améliorer chez les enfants et les
jeunes adultes des pays industrialisés avec des disparités entre les classes sociales.
- En France, depuis 1987 selon les données de l'UFSBD, chez l'enfant de 6 ans, les atteintes des
dents permanentes ont été divisées par 4 et celles des dents temporaires divisées par 2,5, quelle
que soit la catégorie socioprofessionnelle, même si les besoins de soins restent élevés.
- Chez les enfants de 12 ans, 5 6% sont indemnes de caries mais on observe un fo rt « gradient
social ».
1.3.3. Caries des dents permanentes chez l'adulte
- On observe une amélioration globale de la santé dentaire chez l'adulte en Europe mais la
prévalence de la maladie carieuse reste fréquente.
3
- Selon une étude de Griffin et collaborateurs de 2004, les seniors sont de plus en plus touchés
par les caries, surtout radiculaires. Il serait donc nécessaire de leur proposer des programmes
de prévention ciblés.
1.4. Variations de la répa rtition de la maladie ca rieuse selon le type de dent
- La lère molaire permanente est la dent la plus atteinte chez l'enfant (70% des CAOD chez
l'enfant de 1 2 ans en France).
- Les faces occlusales de toutes les dents sont plus atteintes que les faces lisses.
2. FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE CARIEUSE
2.1. Facteurs l iés à l'hôte
2.1.1. Age
- L'indice CAOD est obligatoirement lié à l'âge car la maladie carieuse est irréversible.
- Certaines périodes sont plus propices au développement de la carie:
• période de minéralisation postéruptive
• période de sénescence : alvéolyse horizontale, port d'une prothèse amovible (rétention de
plaque).
2.1.2. Sexe
- La fréquence de la maladie carieuse est augmentée chez les filles et femmes. Cela est du:
• à une éruption plus précoce donc une exposition plus longue à un environnement cariogène
• aux hormones sexuelles qui modifient la composition biochimique et le flux salivaire
• à l'accès à la nourriture (préparation des repas) .
2.1.3. Situation socio-économique
- C'est le facteur de risque universel autant pour les dents temporaires que permanentes.
- La prévalence de la maladie carieuse en Europe est augmentée chez les nouveaux arrivants et
les minorités ethniques.
2.1.4. Etat de santé générale
Groupes à risque :
• maladies et traitements ayant des répercussions sur la salive
• personne âgées ou fragiles, personnes handicapées
• comportements alimentaires déséquilibrés, régurgitations acides
2.1.5. Etat de santé buccodentaire
- Le facteur de risque le plus important dans l'estimation du risque carieux d'un individu est le
fait d'avoir déjà été exposé une fois à la maladie carieuse par le passé (HAS).
- Il est lié à la composition et à la structure des tissus minéralisés et au facteur anatomique
(rétention de la plaque bactérienne) : état de surface, anatomie, récessions gingivales,
restaurations défectueuses, appareils orthodontiques fixes/prothèses mal adaptées,
encombrement.
- L'état de santé buccodentaire de l'entourage influence le risque de maladie carieuse:
comportement alimentaire et habitudes d'hygiène orale.
4
2.1.6. Facteurs salivaires et composition du biofilm
- Une lésion carieuse résulte de la production locale d'acides o rganiques par les bactéries
cariogènes du biofilm lorsqu'elles sont en contact avec des sucres fermentescibles.
- La relation entre carie et chute du p H a été démontrée par Lingstrôm : il faut que le pH
salivaire descende en dessous de 5,5 pour qu'il y ait une déminéralisation de l'hydroxyapatite de
l'émail. La dentine et le cément sont plus vulnérables car il suffit que le pH soit en dessous de 6,5
pour qu'il y ait une déminéralisation.
- Lors d'un apport ponctuel de sucre, le pouvoir tampon de la salive, grâce à sa composition en
phosphates et bicarbonates, permet de rétablir un pH neutre favorisant la reminéralisation de
l'émail (courbes de Stephan). Si les apports glucidiques sont fréquents (grignotage), le pouvoir
tampon salivaire ne suffit plus à neutraliser l'action de déminéralisation et le processus carieux
est initié.
- Le pouvoir tampon augmente avec le débit salivaire. Par conséquent les patients ayant une
diminution du débit salivaire (étiologie médicamenteuse, auto-immune, radiothérapique,
tabagique ...) ont un risque carieux augmenté.
- Le pouvoir cariogène d'une bactérie dépend de sa capacité à métaboliser un glucide
fermentescible pour générer la production d'acide capable de dissoudre les phosphates de
calcium de la dent. Il existe 3 groupes de bactéries cariogènes:
•streptocoques oraux: cocci Gram + , aéro-anaérobies, contamination orale. Le Streptococcus
mutans est prédominant dans la plaque dentaire cariogène. Il présente le potentiel cariogène
le plus important et est impliqué dans l'initiation du processus carieux de l'émail.
• bactéries du genre Lactobacillus: bacille Gram + anaérobies aérotolérants, retrouvés dans les
couches dentinaires profondes des lésions carieuses, certaines variétés au niveau des caries
radiculaires.
• bactéries du genre Actinomyces: les espèces buccales sont des bacilles polymorphes Gram +
aéro-anaérobies, impliqués dans les caries du cément.
2.2. Facteurs comportementaux
2.2.1. Hygiène buccodentaire
- Elle consiste en l'élimination individuelle de la plaque par le brossage des dents et l'utilisation
du fil dentaire. Elle peut être évaluée à l'aide de l'indice de plaque.
- La relation significative entre indice de plaque et carie a été démontrée en 2 0 0 7 par Ruiz
Miravet et al.
2.2.2. Tabac
- Il a été décrit comme facteur favorisant de la maladie carieuse chez le jeune adulte, tout comme
le tabagisme passif chez l'enfant et l'adolescent.
2.2.3. Alimentation
- Le pouvoir cariogène des aliments est du à leur capacité à induire une diminution du p H intra
buccal suite au métabolisme bactérien. La fréquence d'ingestion et le temps de contact des
glucides fermentescibles avec la surface dentaire augmentent le risque carieux. Plusieurs études
ont montré une corrélation positive entre consommation de sucre et indice CAOD.
5
- Les polyols (substituts du sucre) ne sont pas cariogènes. Les produits laitiers sont des aliments
carioprotecteurs grâce à leur concentration en calcium et en phosphore. Les aliments
entraînant une stimulation du flux salivaire ont un potentiel carioprotecteur.
2.2.4. Fluor
- I l inhibe les bactéries cariogènes :

• sa présence (à partir d'une concentration à 1 0ppm) inhibe la production d'acides par les
bactéries du biofilm.
• les ions fluor accélèrent le processus de reminéralisation et transforment la structure de
l'émail en fluoroapatite, plus résistante à l'attaque acide que l'hydroxyapatite.
- Si l'efficacité des fluorures administrés par voie générale dans la prévention de la maladie
carieuse reste controversée (risque de fluorose), celle des fluorures administrés par voie
topique est reconnue : l'effet du fluor est optimal lorsqu'il est présent à de faibles concentrations
et de façon constante dans le milieu buccal.
- L'utilisation d'un dentifrice fluoré est la méthode la plus efficace dans la prévention de la
maladie carieuse grâce à son efficacité et à son acception sociale.
3. A RETENIR
- La prévalence de la maladie carieuse est proche de 1 00% dans la majorité des populations
étudiées dans Je monde.
- En France et en Europe, la prévalence a tendance à diminuer chez les enfants et les jeunes
adultes.
- Le milieu socio-économique est le facteur de risque retrouvé à l'échelle mondiale.
- La maladie carieuse a une étiologie plurifactoriel/e (facteurs de risque liés à l'hôte et
comportementaux).
- L 'utilisation d'un dentifrice fluoré est Je meilleur moyen de prévention de la maladie carieuse.
4. REFERENCES
- D O MÉJ EAN S, WHITE JM, FEATHERSTONE J O. Validation of the CDA CAMBRA caries risk assessment: a
six-year retrospective study. J Calif Dent Assoc. 2 0 1 1 Oct; 3 9 ( 1 0) :709-15.
- FEJERSKOV 0 , KIDD E. Dental Caries: The diseases and its clinical management. Blackwell
Munksgaard. 2nd Ed. 2008
- GRIFFIN SO, GRIFFIN PM, SWANN J L, ZLOBIN N. Estimating rates of new root caries in aider adults. J
Dent Res 2004 ; 83 : 634-8
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Recommandations en santé publique. Evaluation des stratégies de
prévention de la carie. 2 0 1 0
- LASFARGUES JJ, COLON P . Odontologie Conservatrice et Restauratrice. Tome 1 : une approche
médicale globale. Chapitre 6. Ed CdP 2009
- LINGSTRÔM P, VAN RUYVEN FO, VAN HOUTE J, KENT R. The pH of the dental plaque in its relation to
early enamel caries and dental plaque flora in humans. J Dent Res. 2 000 ; 79 : 770-777
- LUPl-PERIGUER L., BOURGEOIS D., M ULLER-BOLLA M. Epidémiologie de la carie. Encycl Med Chir,
M édecine buccale, 28-260 - 0 - 1 0, 2009
6
- MARIN HO VC, HIGGINS JP, SHEIHAM A, LOGAN S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in
children and adolescents. Cochrane database Syst Rev 2 0 3 3 (1) : CD002 2 78
- RUIZ M IRAVET A, MONTIEL COMPANY JM, ALMERICH S ILLA JM. Evaluation of caries risk in a young
adult population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007 ; 1 2 : E41 2 -E4 1 8
7
ITEM 113 Apexogénèse et apexification
ITEM 1 1 3 : Apexogénèse et apexification
Cet item concerne la dent permanente immature. Comme son nom l'indique, la dent immature
n 'a pas terminé son édification radiculaire : ainsi la faible épaisseur des parois radiculaires
associée à une racine courte accroissent sa susceptibilité à la fracture. les étiologies les plus
fréquentes des pathologies de la dent immature sont les lésions carieuses et les traumatismes
dento-alvéolaires. les thérapeutiques seront différentes si la dent est pulpée ou non.
1. DEFINITIONS
- Apexogénèse n.f. : Thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpotomie) effectuée

sur une racine immature et à pulpe vivante permettant la poursuite de l'édification radiculaire et
la mise en place de la j onction cémento-dentinaire apicale.
- Apexification n.f. : Thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à apex ouvert et à
pulpe n écrosée, du fait d'une évolution incomplète, d'un événement iatrogène ou d'une
résorption. Elle vise à induire l'édification d'une barrière apicale minéralisée afin de permettre
l'obturation définitive du réseau canalaire confinée dans l'espace canalaire (Collège national des
enseignants en odontologie conservatrice et endodontie, 2 0 1 0).
2. PHYSIOLOGIE DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE
- L'édification radiculaire (radiculogénèse ou rhizagénèse) est notamment sous la dépendance

de la gaine de Hertwig et des intéractions épithélio-mésenchymateuses.
- L'éruption de la dent permanente survient alors que la dent est encore immature (Stade 8 de
la classification du développement des dents permanentes de C.M. Nolla ( 1960)).
- Selon la classification de Nolla, l'édification radiculaire débute au stade 6 et se poursuit
j usqu'au stade 1 0 qui représente la fermeture apicale.
3. APEXOGENESE
- Les thérapeutiques d'apexogénèse sont limitées aux pulpes exposées vivantes des dents
immatures.
3.1. I n dications/Contre indications
- Les indications sont très strictes et reposent sur le recueil rigoureux de données :
• A l'anamnèse :
./ L'absence de contre-indications générales .
./ L'historique dentaire (soins dentaires récents ? traumatisme ? (caractéristiques et délai)) .
./ L'absence de symptomatologie (dans certaines situations, elle peut être spontanée depuis
peu) .
• L'examen clinique doit mettre en évidence une pulpe vivante.
• La radiographie rétro-alvéolaire doit mettre en évidence :
./ Une édification radiculaire aux stades (7), 8, ou 9 (Classification de Nolla) .
./ L'absence de lésion périapicale.
8
- Les contre indications : les contre indications générales, la pulpite irréversible, la nécrose
pulpaire (absence de saignement notamment) et les pathologies périapicales d'origine
endodontique.
3.2. O bjectifs
- Les thérapeutiques d'apexogénèse ont pour buts :

• La stimulation du mécanisme de réparation pulpodentinaire (=apposition d'une dentine
tertiaire entre agressions externes et pulpe sous jacente) ou dentinogénèse tertiaire afin de
permettre un maintien de la vitalité pulpaire.
• La poursuite de l'édification radiculaire (longueur ET épaisseur des parois
radiculaires) et la fermeture apicale.
3.3. Les différentes thérapeutiques d'apexogénèse
- Le choix de chacune des thérapeutiques ci dessous dépendra de la taille de l'exposition

pulpaire, du délai écoulé entre le moment de l'exposition pulpaire et la mise en place de la
thérapeutique et des possibilités d'hémostase de la pulpe. L'asepsie est primordiale car. la
contamination bactérienne empêchera une réparation pulpodentinaire et donc une poursuite de
!'édification radiculaire.
3.3.1. Le coiffage pulpaire direct
3.3.1.1. Définition
- Opération consistant à appliquer un biomatériau au contact direct d'une plaie pulpaire dans le
but de favoriser sa cicatrisation et son oblitération par un pont dentinaire néoformé (Collège
national des enseignants en odontologie conservatrice et endodontie, 2 0 1 0) .
3.3.1.2. Indications cliniques
1) Fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpaire :

• Exposition pulpaire de petite étendue.
• D élai inférieur à 2 4h.
• D élabrement coronaire limité.
• Possibilité d'hémostase.
2) Exposition pulpaire iatrogène suite au curetage d'une lésion carieuse profonde sur dent avec
symptomatologie provoquée.
3.3. 1.3. Protocole clinique
- Anesthésie, pose et désinfection du champ opératoire.

- Rinçage de l'exposition pulpaire au sérum physiologique et séchage avec du coton stérile.
- Application d'un matériau bioactif (2-3 mm d'épaisseur).
- Restauration coronaire étanche et radiographie post opératoire.
- Suivi à 1 semaine, 3 mois puis tous les 6 mois et à intervalles réguliers pendant au m oins 4 ans
(HAS 2 0 0 8).
- Pronostic : excellent, varie selon les publications entre 71 et 88 % des cas (Fuks et al., 1 987;
Ravn, 1 9 8 2 ) .
9
3.3.2. La pulpotomie partielle
3.3.2. 1. Définition
- Une pulpotomie est définie comme « la section et retrait de la pulpe vivante limitée à sa partie
coronaire ou au début de la pulpe radiculaire » (Collège national des enseignants en odontologie
conservatrice et endodonti e, 2 0 1 0). Ici, la pulpotomie partielle correspond à la section de la
pulpe sur une hauteur de 2 à 3 mm.
- Exposition pulpaire de moyenne étendue après excavation carieuse ou traumatisme.

- Si traumatisme : délai d'exposition pulpaire compris entre 24 h et 7 jours.
- I mpossibilité d'obtenir une hémostase après une tentative de coiffage pulpaire direct.
3.3.2.3. Protocole clinique
- Anesthésie, pose et désinfe ction du champ opératoire.

- Fraise boule diamantée montée sur turbine et sous spray : création d'une boite et éviction de la
pulpe sur une épaisseur de 2 - 3 mm.
- Hémostase par compression avec du coton stérile et rinçage avec du sérum physiologique.
- Mise en place du matériau bioactif.
- Suivi à 1 semaine, 3 mois puis tous les 6 mois et à intervalles réguliers pendant au m oins 4 ans
(HAS 2 008). La radiographie rétro-alvéolaire doit mettre en évidence la formation d'un pont
dentinaire (dès 4 semaines) (Ifi Naulin 2 005).
- Les avantages de la thérapeutique sont (1) une meilleure assise pour la mise en place du
matériau bioactif par rapport au coiffage pulpaire direct, (2) un meilleur taux de succès par
rapport au coiffage pulpaire direct : supérieur à 90 % (Fuks et al., 1987) (Al-Hiyasat et al., 2006).
3.3.3. La pulpotomie cervicale
3.3.3.1. Définition
- Il s'agit de la section et du retrait de la pulpe vivante limitée à sa portion coronaire ou au début

de la pulpe radiculaire.
- Exposition pulpaire traumatique > 7 jours.

- Exposition pulpaire traumatique de grande étendue.
- I mpossibilité d'obtenir l'hémostase après tentative d'une pulpotomie partielle.
3.3.3.3. Protocole clinique

- Cavité d'accès.
- Fraise boule diamantée montée sur turbine sous irrigation abondante : éviction de la pulpe
camérale.
- Hémostase par compression avec du coton stérile, rinçage au sérum physiologique.
- Mise en place du matériau bioactif.
10
ITEM 1 13 Apexogénèse et apexification
- La thérapeutique est simple à réaliser mais les tests de sensibilité pulpaires sont plus difficiles
à mettre en œuvre. Elle présente néanmoins un moins bon pronostic que la pulpotomie partielle
: approximativement 75 % (Gelbier et al., 1988), entre 72-79% des cas (Ifi Naulin 2 005).
- Elle est actuellement considérée comme une thérapeutique provisoire : une fois l'édification
radiculaire terminée, les auteurs préconisent la réalisation du traitement endodontique.
3.3.4. Les matériaux à utiliser ?
- Hydroxyde de calcium Ca(OH) 2 .

- M atériaux à base de silicate calcique (Minerai Trioxide Aggregate (MTA®), Biodentine®).
- Les études montrent une meilleure qualité de pont dentinaire obtenu avec le MTA® par rapport
au Ca(OH) 2 (Nair et al., 2 009). La Biodentine® présente actuellement de très bons résultats
cliniques ; l'inconvénient est le faible recul clinique.
- Le succès de la thérapeutique d'apexogénèse regroupe :
• L'absence de symptômes cliniques.
• Une réponse positive aux tests de sensibilité pulpaire.
• Radiographiquement : l'absence de pathologie apicale, un développement radiculaire
continu.
4. APEXIFICA TION
- Les thérapeutiques d'apexification sont limitées aux dents immatures à pulpe nécrosée. La
nécrose pulpaire a pour conséquence un arrêt de l'édification radiculaire.
4.1. I ndications
- Le diagnostic de nécrose pulpaire repose sur le recueil de plusieurs données :

• Anamnèse : Antécédents de symptomatologie (douleurs aiguës), tuméfaction, apparition
d'un ostium fistulaire.
• Examen clinique :
./ L'objectivation d'un changement de couleur de la couronne de la dent .
./ La présence d'une voussure vestibulaire ou d'un ostium fistulaire .
./ Le test de sensibilité pulpaire négatif.
./ Le test de percussion peut être positif.
• Examen radiographique :
./ Dent immature : stades (7), 8, 9 selon la classification de Nolla .
./ Présence possible d'une lésion apicale .
./ U n critère de certitude est de comparer le degré de maturation apicale avec la dent
controlatérale.
4.2. Problématique
- Les difficultés de la situation clinique :

1 ) L'orifice apical est souvent aussi large que l'entrée canalaire : ce qui accroit nettement le
risque d'extrusion du matériel d'obturation dans la zone périapicale.
2) L'étanchéité apicale va être difficile à obtenir (pas de scellement apical).
3) Les parois fines canalaires sont fragiles et plus susceptibles à la fracture.
11
4.3. Objectifs
- Elimination du foyer infectieux.

- Permettre une obturation étanche et pérenne du système endodontique.
- Renforcement des structures résiduelles.
4.4. L'apexification au Ca(OHh (voir item 1 30)
4.4. 1. Protocole clinique
4.4.1.1. lère séance

- Cavité d'accès puis détermination de la longueur de travail.
- Le canal est nettoyé et désinfecté.
- Mise en place d'une médication intra-canalaire au Ca(OH)z (consistance crémeuse).
- Les excès d'humidité sont séchés avec des cônes de papier.
- Restauration coronaire temporaire type ciment verre ionomère.
- Radiographie rétro-alvéolaire (doit objectiver la mise en place uniforme du Ca(OH)z).
4.4. 1.2. Séances intermédiaires
- Le patient est revu tous les 3 mois. Une radiographie rétro-alvéolaire est réalisée
systématiquement afin de savoir si le Ca(OH)z intra-canalaire s'est dissous et nécessite un
renouvellement et si une barrière apicale est formée. I l n'existe pas vraiment de consensus sur le
renouvellement du Ca(OH) z : certains auteurs considèrent qu'il faut renouveler
systématiquement le Ca(OH) 2 tous les 3 mois, d'autres qu'il faut le renouveler seulement si la
dissolution est objectivée sur la radiographie.
4.4. 1.3. Dernière séance
- En cas d'objectivation d'une barrière minéralisée apicale (radiographiquement et

cliniquement) :
• Anesthésie, pose du champ opératoire, désinfection, dépose du matériau de restauration
temporaire.
• I rrigation et élimination du Ca(OH)z intra-canalaire.
• La qualité de la barrière apicale est ensuite testée par pression douce d'un instrument
manuel.
• L'obturation canalaire peut ensuite être envisagée (voir item 1 32).
- Les avantages de la thérapeutique sont les suivants : le taux de succès de la thérapeutique est
en moyenne de 95% (Bakland 2 0 12). Le Ca(OH) 2 est un matériau peu cher. Mais cette
thérapeutique nécessite un nombre de séances important (tous les 3 mois) (ce qui nécessite une
certaine compliance du patient) . La durée moyenne de la thérapeutique augmenterait en
présence d'une lésion périapicale ou d'une symptomatologie préopératoires. L'absence de
restauration coronaire définitive augmente le risque de perte de la restauration temporaire et
de réinfection du réseau canalaire. Enfin le risque de fracture radiculaire est majoré à cause de la
diminution des propriétés mécaniques de la dentine ayant été en contact prolongé avec du
Ca(OH)z (Andreasen et al., 2002).
12
4.5. L'apexification au MTA®
4.5. 1. Propriétés du MTA ®
- Faible solubilité, p H basique ( 1 2,5), bonne radio-opacité, étanchéité excellente, propriétés anti
bactériennes, propriétés anti-inflammatoires, matériau biocompatible et bioactif.
4.5.2. Protocole clinique
4.5.2.1. 1 ère séance
- Les l ères étapes sont identiques à l'apexification au Ca (OH)z.

- Le canal est séché avec des cônes de papier.
- Essayage d'un fouloir de condensation verticale : celui-ci doit pouvoir être amené au plus près
de la zone apicale.
- Le MTA® est spatulé et est amené à la zone apicale grâce au MTA Gun® sous forme de palet.
- Plusieurs apports de MTA® sont nécessaires jusqu'à obtention d'un bouchon apical d'une
hauteur de 4-5 mm.
- Une radiographie rétro-alvéolaire permet d'objectiver le bouchon apical.
- Une boulette de coton stérile imbibée de sérum physiologique est amenée au contact du MTA®
et une restauration coronaire temporaire est mise en place.
4.5.2.2. 2ème séance
- Après réaction de prise du MTA® (qui doit être vérifiée avec une lime ou une sonde), le
système canalaire est obturé (gutta percha compactée).
- L'avantage de cette thérapeutique est qu'elle ne nécessite que 2 séances (permettant ainsi la
réalisation d'une restauration coronaire définitive plus rapide). Le taux de succès est e moyenne
de 89% (entre 7 7 et 100% selon les études) (Backland 2 0 1 2) . Par contre, elle impose
l'utilisation d'aides optiques. Cette thérapeutique ne permet pas de renforcer les structures
radiculaires donc le risque élevé de fracture persiste. Le MTA® peut être remplacé par de la
Biodentine® dont l'avantage est la réalisation d'un traitement d'apexification en une seule
séance (temps de prise : 1 2 minutes). L'inconvénient est qu'il existe très peu de recul clinique
sur les résultats obtenus avec ce matériau.
5. POUR ALLER PLUS LOIN
- Une alternative à l'apexification au Ca(OH)z et au MTA® a progressivement fait son apparition.

Cette technique basée sur l'ingénierie tissulaire montre de très bons résultats cliniques. Il s'agit
de la revascularisation. La revascularisation canalaire désigne un procédé régénératif, indiqué
pour le traitement des dents à pulpe nécrosée et à apex ouvert. Ce procédé basé sur
l'obtention d'une asepsie canalaire (grâce à la mise en place dans le canal d'une pâte
d'antibiotiques), puis l'induction et le coiffage d'un caillot sanguin intracanalaire, a pour but de
provoquer la néoformation de tissu minéralisé radiculaire. La revascularisation fait partie des
nouvelles thérapeutiques alternatives au traitement classique par apexification. Elle repose sur
le recrutement de cellules souches ; la niche la plus probable serait la papille apicale (SCAPs
Stem cel/s ofApical Papi/la).
13
6. A RETENIR
- Les thérapeutiques d'apexogénèse sont limitées aux dents immatures à pulpe vivante. Elles
regroupent le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie (partielle ou totale).
- Les thérapeutiques d'apexification sont limitées aux dents immatures à pulpe nécrosée.
Elles regroupent les techniques d'apexification au Ca(OH) 2 ou au MTA®. Ces dernières
tendent à devenir le traitement de choix. ; le traitement par revascularisation canalaire tend
à représenter une alternative thérapeutique intéressante.
- Le but des thérapeutiques de la dent immature est d'assurer la pérennité de l'organe

dentaire avec idéalement une stimulation du processus d'édification radiculaire. Les
thérapeutiques d'apexogénèse et d'apexification présentent des pronostics intéressants à
conditio n que les bonnes indications soient posées et que les protocoles soient respectés.
7. REFERENCES
- AL-H IYASAT AS, BARRI ESHI-NUSAIR KM, AL-OMAR! MA The radiographie outcomes of direct pulp
capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc. 2006
Dec; 137(12) : 1 699-705.
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- COLLEGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS E N ODO NTOLOGI E CONSERVATRICE ET ENDODONTIE. Dictionnaire
francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2 ième édition, Espace id Ed (Paris), 2 0 1 0.
- CVEK M, C LEATON-JONES PE, AUSTIN JC, ANDREASEN JO. Pulp reactions ta exposure after
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- FRAYSSE ET COLL. Recommandations de la SFOP sur les thérapeutiques pulpaires des dents
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traitement et retraitement endodontiques. (http://www. has-sante.fr).
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14
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15
ITEM 114 Consultation initiale et plan de traitement en OCE
ITEM 1 14 : Consultation initiale et plan de traitement en OCE
Le plan de traitement est le résultat d'une démarche stratégique qui part de /'observation
clinique.
Le déroulement de la consultation initiale ainsi que les objectifs et la détermination du plan de
traitement seront abordés avec la mise en évidence des psécificités liées à /'OCE.
1. CONSULTA TION INITIALE ET SPECIFICITES A L'OCE
1 . 1 . Entretien clinique
- Les objectifs de cet entretien sont les suivants:

• D éterminer le motif de consultation du patient
• Identifier les facteurs de risque généraux (surtout ceux associés à la maladie carieuse)
../ Personne âgée dépendante, femme enceinte, personne en situation de handicap, patient
avec maladie chronique, enfant/adolescent

../ Irradiation de la sphère oro-faciale, personne sous traitement avec médication sialoprive
../ Profession à risque bucco-dentaire (horaires décalés, métier de bouche, sportif...),
../ Environnement socio-économique défavorisé,
../ Comportements à risque: stress, tabac, alcool, drogue, habitudes alimentaires
../ Tro Ù ble alimentaire, reflux gastro-oesophagien
• Déterminer les répercussions de l'anamnèse médicale sur la prise en charge du patient:

../ Risque infectieux,
../ Risque hémorragique,
../ Risque vis-à-vis de l'anesthésie,
../ Risque vis-à-vis des prescriptions,
../ Autre
1.2. Examen clinique
- Examen exobuccal
• Forme et symétrie du visage
• Revêtement cutané, aires ganglionnaires
• Muscles et ATM
- Examen endobuccal
• Examen dentaire
../ Lésions carieuses actives et arrêtées
../ Restaurations adaptées ou défectueuses
• Examen parodontal
../ Indice de plaque et tartre
../ Etat de la gencive, présence de récessions parodontales
../ Mobilités dentaires
• Examen des tissus ostéo-muqueux

• Examen fonctionnel
../ Analyse intra-arcade : forme/symétrie, édentements, malpositions
../ Analyse inter-arcade statique et dynamique
16
../ Présence d'indicateurs de dys ou para-fonctions occlusales

../ Analyse des prothèses/orthèses existantes
• Examen esthétique
../ Visage, sourire
../ Relations <lento-gingivales, caractérisation des dents
1.3. Examens complémentaires
- Il faut analyser les clichés radiographiques (panoramique, rétro-alvéolaire, rétro-coronaire)

prescrits et les mettre en corrélation avec l'anamnèse et l'examen clinique.
1.4. Spécificité liées à l'OCE
- Dans le cadre de !'Odontologie Conservatrice et l'Endodontie, nous pouvons mettre en

évidence différents symptômes lors de la consultation initiale, listés dans la colonne de gauche
du tableau suivant. I l faudra donc aussi détecter les facteurs de risque étiologiques listés dans la
colonne de droite et les mettre en relation avec les symptômes observés afin d'établir le
diagnostic.
Syntptornatologie Facteurs de risque

- Maladie carieuse - Antécédent de traumatisme
- Pertes de substances d'origine non - Traitement orthodontique
carieuse - Habitudes d'hygiène bucco-dentaire
- Dyschromie - Déséquilibre alimentaire
- Hypersensibilité dentinaire - Reflux gastro-oesophagien
- Résorption radiculaire - Parafonctio ns
- LIPOE - I rradiation cervicofaciale Traitement
médicamenteux sialoprive
2. SYNTHESE DIAGNOSTIQUE ET SPECIFICITE EN OCE
- L'ensemble des informations collectées lors de la 1 ère consultation permettent d'établir un

diagnostic, c'est-à-dire :
• d'identifier la maladie ou l'affection
• de caractériser son degré et son activité
• de déterminer les facteurs de risque ou aggravants
- En OCE, la consultation initiale doit permettre de définir le diagnostic sur le plan dentaire :
• maladie carieuse active ou stabilisée ou absente
• risque carieux individuel du patient : élevé ou faible (HAS)
- Les facteurs étiologiques comportementaux (habitudes alimentaires, antécédents médicaux et
médicamenteux) et locaux (méthodes d'hygiène bucco-dentaire, restaurations inadaptées)
doivent avoir été mis en évidence.
- La synthèse de ce diagnostic permet de proposer un plan de traitement adapté au patient. Elle
peut se présenter sous la forme ci-après, qui organise les informations afin de répondre à la
demande du patient et de déterminer le plan de traitement.
17
- Nom, âge
- Motif de consultation
Présentation générale
- Etat de santé générale
- Facteurs de risque
- état de la maladie carieuse
Diagnostic dentaire
- risque carieux individuel
- étiologie etfacteurs aggravants
Diagnostic parodontal
Diagnostic des tissus ostéo-muqueux - lésion péri-radiculaire d'origine endodontique
Analyse fonctionnelle
Analyse esthétique
3. PLAN DE TRAITEMENT ET SPECIFICITES EN OCE
3.1. Déterminer les objectifs de traitement
- Il s'agit d'identifier les demandes et les besoins :

• contrôler la maladie carieuse
• traiter les lésions associées
• préserver les tissus
• rétablir / améliorer les fonctions et l'esthétique
• maintenir dans le temps les résultats de la thérapeutique
3.2. Envisager les moyens de traitement
- Il s'agit de formuler des propositions thérapeutiques en fonction de l'évaluation clinique et des

recommandations scientifiques ; plusieurs propositions pouvant répondre aux objectifs de
traitement.
3.3. Choisir la solution la mieux adaptée pour le patient
- Il s'agit d'évaluer la situatio n clinique en fonction de la demande du patient et des critères

biologiques, techniques, pronostiques, économiques, socio-culturels ainsi que de la compétence
du praticien afin de programmer les moyens de traitement.
- Les solutions thérapeutiques proposées doivent être pondérées selon le rapport « Coût -
Bénéfice - Sécurité » pour que le patient puise faire un choix éclairé.
- Une fois le choix effectué, il faut lister et expliquer les moyens de traitement avec précision
avant de les organiser en un plan de traitement.
3.4. Organiser les éta pes du traitement : guérir, stabiliser, maintenir
- Pour avoir une thérapeutique efficace, il est nécessaire d'organiser la prise en charge en
différentes phases :
3.4. 1. Phase de diagnostic
- Urgence / prise en charge immédiate,
18
-7 supprimer la douleur et restaurer l'aspect de façon transitoire
3.4.2. Phase de préparation initiale
-7 répondre au motif de consultation,

-7 contrôler les facteurs de risque
- C'est-à-dire gérer les facteurs comportementaux et locaux. Des prescriptions de matériel
d'hygiène, dentifrice et bain de bouches peuvent être faites en fonction du patient.
-7 traiter les pathologies actives
3.4.3. Réévaluation
3.4.4. Phase de réhabilitation « d'usage »
-7 rétablir de façon permanente l'anatomie, l'aspect et la fonction
3.4.5. Phase de maintenance
-7 suivre et maintenir des résultats dans le temps
Planifier le déroulement du traitement

-7 Organiser les séances de soins (calendrier)
- En fonction :
• des phases du traitement
• de la hiérarchie des pathologies
• de la demande du patient
• de la praticité de la mise en œuvre des procédures cliniques (interventions sectorielles)
4. A RETENIR
- Etapes de la démarche diagnostique :

• Synthèse diagnostique
• Choix des traitements médicaux et restaurateurs
• Organisation et planification du traitement
5. REFERENCES
HAUTE AUTORITE DE SANTE. Recommandations en san té publique. Evaluation des stratégies de

prévention de la carie. 2 0 1 0
LASFARGU ES JJ, COLON P . Odontologie Conservatrice e t Restauratrice. Tome 1 : u n e approche
médicale globale. Chapitre 13. Ed CdP 2009
19
ITE M 115 Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations
ITEM 1 1 5 : Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations
la traumatologie dentaire peut concerner tous les âges. Très fréquente chez les enfants
scolarisés, elle est également rencontrée dans la population adulte. les étiologies peuvent être
diverses : les sports, les bagarres, les sévices, les chutes suite à une perte de connaissance [crise
d'épilepsie par exemple), les accidents de la voie publique (A VP) ...
1. IMPORTANCE DE LA DESCRIPTION DU CHOC
- Les traumatismes peuvent être classés en 2 types :

• Si le traumatisme est direct :
../ ceci implique que c'est la dent qui reçoit directement le choc. Les dents les plus souvent
concernées sont les dents antérieures et plus particulièrement les incisives maxillaires. Un
des facteurs de risque est la protrusion incisive associée très fréquemment à une
incompétence labiale.
• Si le traumatisme est indirect :
../ le choc est exercé à distance et implique très souvent une fermeture traumatique des deux
arcades. Dans ce cas, il faut chercher les complications extra-dentaires telles que des
fractures coronaires voire coronoradiculaires. Si le choc est postérieur, les dents
concernées sont les prémolaires, molaires associées ou non à des fractures mandibulaires
ou condyliennes ; s'il est antérieur, les dents traumatisées seront les incisives (maxillaires
et mandibulaires) associées ou non des fractures de la symphyse.
2. CLASSIFICATIONS
- Plusieurs classifications existent :
2.1. Classification de R.G. Ellis et K.W. Davey (1970)
2.2. Classification de P.M . Va nek ( 1980)
2.3. Classification d'And reasen ( recommandée par l'O.M.S. )
- Lésions des tissus durs :

• Lésions dentaires : fractures .
../ Infraction amélaire (craquelures) .
../ Fracture coronaire non compliquée (sans exposition pulpaire) .
../ Fracture coronaire compliquée (avec exposition pulpaire) .
../ Fracture corono-radiculaire (non compliquée ou compliquée) .
../ Fracture radiculaire intra alvéolaire.
• Lésions parodontales : luxations .
../ Concussion .
../ Subluxation .
../ Luxation extrusive .
../ Luxation latérale .
../ Luxation intrusive .
../ Avulsion.
20
• Lésions osseuses : fractures .

../ Fracture comminutive de l'alvéole .
../ Fracture d'une paroi alvéolaire .
../ Fracture du procès alvéolaire .
../ Fracture des maxillaires.
- Lésions des tissus mous (abrasions, contusions, lacérations).

• Lésions de la face.
• Lésions des lèvres.
• Lésions des muqueuses buccales.

• Lésions des freins labiaux.
• Lésions de la langue.
3. CONDUITE A TENIR
- La conduite à tenir s'inspire des protocoles de l'IADT (International Association of Dental

Traumatology) (Andersson, 2 0 1 2; Andersson et al., 2 0 1 2 ; Diangelis et al., 2 0 1 2).
3.1. Anamnèse
- Renseignements généraux.
- Pathologies générales ?
- Allergie connue aux médicaments ?
- Antécédents médicaux : antécédents de traumatismes ?
- Antécédents dentaires
- Les vaccins sont-ils à jour ?
- D escription précise du traumatisme (Où ? Quand ? H eure exacte du traumatisme ? D élai
écoulé depuis Je choc ? Comment ? (La description précise du choc va permettre d'aiguiller
considérablement l'examen clinique)).
3.2. 1. Examen exobuccal
3.2.1.1. Inspection des tissus mous
- Au niveau cutané, et muqueux.

- N oter les abrasions, contusions, lacérations.
3.2.1.2. Palpation (avec les 2 mains de manière symétrique)
- Palpation des rebords osseux (recherche d'un relief anormal, d'une mobilité anormale) .
- Palpation de zones douloureuses.
- Recherche d'adénopathies.
3.2.2. Examen endobuccal
3.2.2.1. Au niveau muqueux
- N oter s'il y a une limitation, une déviation ou une déflection de l'ouverture buccale.
21
ITEM 1 15 Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations
3.2.2.2. Au niveau dentaire
- Formule dentaire.
- I nspection des couronnes dentaires : changement de teinte, fêlures, fractures coronaires
compliquées ou non, fractures coronoradiculaires.
- M obilité des dents ?
- O cclusion.
- Test de sensibilité pulpaire.
- Test de percussion.
- Test de palpation.
- Sondage parodontal.
- Transillumination.
3.3. Examen radiographique
- La radiographie panoramique est la radiographie de choix pour mettre en évidence la présence

de fracture osseuse (condylienne, symphysaire, ... ). La radiographie rétroalvéolaire est la
radiographie de choix pour les traumatismes dentaires. Elle permet de mettre en évidence les
déplacements dentaires (élargissement/disparition du ligament desmodontal), les fractures
coronaires/coronoradiculaires/radiculaires (ceci n'est valable que si le trait de fracture est situé
dans l'axe d'émission des rayons X). Trois incidences radiographiques sont nécessaires :
occlusal, orthocentrée, excentrée.
3.4. La conduite à tenir
3.4. 1. Plaies externes
- Les plaies doivent être désinfectées et suturées en première intention.
3.4.2. Prise en charge des lésions parodontales
- La gestion des plaies parodontales est prioritaire lorsqu'elles existent. La gestion des plaies
pulpaires est toujours secondaire.
- 2 types de luxations existent :
• La luxation sans déplacement (la concussion, la subluxation).
• La luxation avec déplacement (la luxation latérale, la luxation extrusive, la luxation intrusive,
l'avulsion traumatique) .
3.4.2. 1. La concussion
- Définition :
• « Ebranlement d'une dent consécutif à un traumatisme, caractérisé par l'absence de mobilité
et de déplacement et une sensibilité à la percussion ».
• La dent n'est pas déplacée, la mobilité est normale mais une hémorragie et un oedème
intraligamentaire surviennent suite au choc. Le ligament alvéolodentaire ne présente pas de
dommage la plupart du temps.
- Examen clinique :
• Pas de déplacement.
• L'occlusion est normale.
• La mobilité est normale.
22
ITEM 115 Traumatologie dentaire : fêlures, fractures et luxations
• Test de percussion sensible.

• Test de sensibilité pulpaire en général positif.
- Examen complémentaire :
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : RAS.
- Thérapeutique :
• Pas de contention.
- Conseils au patient :
• Alimentation molle pendant 1 semaine.
• Instructions d'hygiène : brossage avec une brosse à dent très souple et bains de bouche
pendant 1 semaine.
- Prescription :
• Antalgique et bains de bouche 3 fois par jour pendant 1 semaine.
- Suivi :
• Test de sensibilité pulpaire et radiographie de contrôle à 2 semaines, 4 semaines, 6-8
semaines, 1 an.
3.4.2.2. La subluxation
- Définition :
• « Déplacement traumatique d'une dent suivi d'un retour aux rapports alvéolo-dentaires
initiaux ».
• La dent n'est pas déplacée, mais elle est légèrement mobile ; une hémorragie, un oedème
intraligamentaire et une hémorragie gingivale surviennent suite au choc.
- Examen clinique :
• Pas de déplacement-l'occlusion est normale.
• H émorragie gingivale associée.
• La dent est légèrement mobile.
• Test de sensibilité peut être négatif initialement.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : RAS
- Thérapeutique :
• Désinfection de la zone
• En cas de douleur à la mastication, effectuer un léger meulage de la dent antagoniste.
• Possibilité de contention pour le confort du patient (2 semaines).
• Alimentation molle pendant 1 semaine
pendant 1 semaine.
- Prescriptions :
- Suivi :
• Dépose de la contention à 2 semaines.
• Suivi à 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an et tous les ans pendant 5 ans.
23
ITEM 115 Traumatologie dentaire : fêlures, fractu res et luxations
3.4.2.3. La Luxation extrusive
- Définition :
• « Déplacement traumatique axial d'une dent en direction coronaire ».
- Examen clinique :
• Déplacement de la dent en direction coronaire-Occlusion anormale.
• Mobilité de la dent.
• Test de sensibilité pulpaire peut être négatif initialement.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : élargissement de l'espace desmodontal
- Thérapeutiques :
• Désinfection locale.
• Anesthésie locale.
• Remise en place de la dent dans sa position initiale (pression digitale axiale) .
• Contrôle radiographique de la bonne position de la dent.
• Contention souple pendant 2 semaines.
• Contrôle de l'occlusion.
pendant 1 semaine.
- Prescriptions :
- Suivi :
• Dépose de contention à 2 semaines.
3.4.2.4. La luxation latérale
- Définition :
• « Déplacement traumatique non axial d'une dent associée à une fracture alvéolaire ».
- Examen clinique :
• Déplacement de la dent - Occlusion anormale.
• Fracture alvéolaire souvent associée.
• La dent est immobile.
• Test de percussion sensible : son mat (métallique) à la percussion.
• Test de sensibilité pulpaire souvent négatif.
- Examens complémentaires :
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : élargissement de l'espace desmodontal
- Thérapeutiques :
• Désinfection locale.
• Anesthésie locale.
• Réduction de la luxation sous pression digitale : celle-ci se fait en 2 temps :
./ Traction axiale
./ Repositionnement apical et pression vestibulaire.
• Contrôle radiographique de la bonne position de la dent.
24
• Contention souple pendant 4 semaines.

• Contrôle de l'occlusion.
• Instructions d'hygiène : brossage avec une brosse à dent souple et bains de bouche pendant 1
semaine.
- Prescriptions :
- Suivi :
3.4.2.5. La luxation intrusive
- Définition :
• « D éplacement traumatique axial d'une dent en direction apicale associée à une fracture
alvéolaire ».
- Examen Clinique :
• D éplacement de la dent en direction apicale- Occlusion anormale.
• Dent immobile.
• Fracture alvéolaire associée fréquente.
• Test de percussion sensible : son mat (métallique) à la percussion.
• Test de sensibilité très souvent négatif.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : espace ligamentaire absent, j onction
amélo-cémentaire plus apicale que la dent controlatérale.
- Thérapeutiques :
Sévérité de la Choix du Reôositlonnement
luxation intrusive Rééruption Repositlonnement Reposltlonnement
spontanée orthodontique dllru!Jdciil
3 mm X
3 - 7 mm X X
+ de 7 mm X
• En présence d'une intrusion de faible sévérité, la rééruption spontanée peut intervenir. Si
aucun déplacement n'est observé après quelques semaines, le patient doit être adressé pour
une extrusion orthodontique.
• L'extrusion orthodontique permet une bonne réparation de l'os marginal. Cette méthode
nécessite 3-4 semaines.
• Le repositionnement chirurgical est indiqué dans le cas de luxation intrusive sévère et doit
être réalisé le jour du traumatisme. Une contention sera également réalisée pour stabiliser la
dent dans cette position.
• Instruction d'hygiène : brossage avec une brosse à dent très souple et bains de b ouche
pendant 1 semaine.
- Prescriptions :
25
- Suivi :
- Pronostic :
• Le maintien de la vitalité pulpaire n'est jamais obtenu. Le traitement endodontique doit donc
être réalisé systématiquement dans les 3 semaines qui suivent le traumatisme (avec une
interséance au Ca(OH) 2 en médication intracanalaire).
3.4.2. 6. L'avulsion traumatique
- Définition :
• Il s'agit d'une expulsion de la dent hors de son alvéole consécutivement à un traumatisme.
• Le traitement est la réimplantation immédiate. Le pronostic dépend du temps extra
alvéolaire et du milieu de conservation.
- Examen clinique :
• Dent en dehors de l'alvéole.
• Hémorragie gingivale au niveau de l'alvéole.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale mettre en évidence une fracture
alvéolaire associée.
- Thérapeutiques :
• # 1er cas : la dent a été replacée dans l'alvéole sur le lieu du traumatisme
./ Désinfection de la zone .
./ La dent est laissée en place .
./ Vérifier la bonne position de la dent radiographiquement.
./ Contention souple pendant 2 semaines .
./ Le traitement endodontique doit être réalisé dans les 1 0 jours qui suivent le traumatisme
et avant la dépose de la contention .

./ Mise en place d'une médication intra canalaire à base de Ca(OH)z pendant 1 mois .
./ Puis obturation canalaire.
• #2ème cas : la dent n'a pas été replacée dans l'alvéole sur le lieu du traumatisme
./ La dent est restée à l'air libre moins de 60 minutes OU la dent a été conservée dans un
milieu (lait, sérum physiologique, salive, milieu de conservation Hank) .

./ La dent doit être manipulée par la couronne uniquement.
./ Désinfection de la zone .
./ La dent est rincée au sérum physiologique .
./ Anesthésie .
./ Rinçage de l'alvéole avec du sérum physiologique afin d'éliminer le caillot sanguin .
./ Remise en place de la dent et contrôle radiographique de la bonne position de la dent.
./ Sutures gingivales si nécessaires .
./ Contention souple pendant 2 semaines .
./ Le traitement endodontique doit être réalisé dans les 1 0 jours qui suivent le traumatisme
et avant la dépose de la contention .

./ Mise en place d'une médication intra canalaire à base de Ca(OH) 2 pendant 1 mois .
./ Puis obturation canalaire.
26
• #3 ème cas : la dent n'a pas été replacée dans l'alvéole sur le lieu du traumatisme et est
restée à l'air libre plus de 60 minutes
../ Désinfection de la zone .
../ La dent est rincée au sérum physiologique .
../ Immersion de la dent dans une solution de fluorure de sodium à 2 % pendant 2 0 minutes .
../ Anesthésie .
../ Rinçage de l'alvéole avec du sérum physiologique afin d'éliminer le caillot sanguin .
../ Remise en place de la dent.
� Le traitement endodontique complet peut être réalisé préalablement à la réimplantation .
../ Contrôle radiographique de la bonne position de la dent.
../ Sutures gingivales si nécessaires .

../ Contention souple pendant 4 semaines.
- Conseils au patient:
• Conseils alimentaires.
• I nstruction d'hygiène : brossage avec une brosse à dent très souple et bains de bouche
pendant 1 semaine.
• Vérifier la vaccination antitétanique.
- Prescriptions :
• Antibiotiques + Antalgique + Bains de bouche 3 fois par jour pendant 1 semaine.
- Suivi :
• 4 semaines (dépose de la contention), 6-8 semaines, 6 mois, 1 an puis tous les ans.
3.4.3. La prise en charge des lésions dentaires
3.4.3. l. L'infraction amélaire ou fêlure
- Définitions :
• « Fente microscopique ou macroscopique des tissus dentaires (coronaire et/ou radiculaire).
En général d'origine traumatique ou thermique, elle peut évoluer vers une fracture » .
• Elles représentent des voies de passage entre l'extérieur et le tissu pulpaire.
- Examen clinique :
- Pas de mobilité dentaire.
- Test de percussion normalement négatif.
- Test de sensibilité pulpaire normalement positif.
- Radiographie rétro-alvéolaire : RAS.
- Thérapeutiques :
- Isolement de la dent à l'aide d'un champ opératoire+protocole de collage + résine composite
fluide+Polissage+Contrôle de l'occlusion.
- Prescription :
- Antalgique.
- Suivi :
- Le suivi clinique doit se faire sur une année après le traumatisme (6-8 s emaines, 1 an).
3.4.3.2. La fracture coronaire non compliquée
- La fracture coronaire non compliquée implique l'absence d'exposition pulpaire. Elle peut être
strictement amélaire ou amélodentinaire.
27
- Examen clinique :
• Perte de substance visible.
• Pas de mobilité.
• Test de percussion négatif.
• Test de sensibilité pulpaire positif (le patient se plaint de plus d'une sensibilité plus ou moins
importante en fonction de la profondeur de la fracture).
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale: mettre en évidence une fracture
associée (radiculaire).
- Thérapeutiques :
• Si la perte de substance est faible (strictement amélaire) : simple polissage.
• Si la perte de substance est modérée :
./ Si fragment est disponible et se coapte bien : recollage du fragment.
./ Sinon : mise en place d'une résine composite.
• Les procédures de collage sont identiques à celles d'une procédure restauratrice classique et
se font après pose d'un champ opératoire.
- Prescription :
• Antalgique.
- Suivi :
• Test de sensibilité pulpaire à 6-8 semaines et 1 an.
3.4.3.3. La fracture coronaire compliquée
- La fracture coronaire compliquée implique une exposition pulpaire.

- Examen clinique :
• Perte de substance visible.
• Apprécier la taille de l'exposition pulpaire.
• Pas de mobilité.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale mettre en évidence une fracture
associée (radiculaire) .
- Thérapeutiques :
• dépend de la taille de l'exposition, du délai entre le traumatisme et le traitement, et
des traumatismes concomitants associés
• En cas d'exposition large : le traitement de choix est le traitement endodontique.
• Dans certains cas d'exposition pulpaire de faible volume : le coiffage pulpaire direct peut
être réalisé (voir item 1 1 3 pour la procédure clinique).
- Prescription :
• Antalgique.
- Suivi :
• Test de sensibilité pulpaire à 6-8 semaines et 1 an.
28
- Pronostic :
• Le coiffage pulpaire d'une exposition pulpaire après traumatisme présente un bon pronostic.
Le coiffage pulpaire au MTA® a un taux de succès 93%. Le plus important est l'asepsie dans
laquelle le traitement a été réalisé et la mise en place rapide d'une restauration coronaire
définitive étanche afin de prévenir la contamination bactérienne.
3.4.3.4. La fracture coronoradiculaire compliquée ou non compliquée
- Définitions
• La fracture corono-radiculaire intéresse la couronne et la racine avec ou sans exposition
pulpaire. En général, le fragment fracturé est toujours en place, maintenue par les fibres
gingivales.
- Examen clinique :
• Trait de fracture s'étend sous la gencive marginale.
• M obilité du fragment coronaire.
• Test de percussion positif.
• Test de sensibilité pulpaire normalement positif.
• Radiographies rétro-alvéolaire, excentrée, occlusale : mettre en évidence une fracture
associée (radiculaire) : mettre en évidence la profondeur du trait de fracture et la longueur
radiculaire.
- Thérapeutiques :
• En urgence : stabilisation des fragments (si exposition pulpaire : pulpectomie associée) .
• Ensuite, les possibilités de traitements dépendent de la possibilité de conservation de la
dent (extraction du fragment mobile puis réévaluation des structures résiduelles).
- Prescriptions :
• Antalgique + Bains de bouche 3 fois par jour pendant 1 semaine.
3.4.3.5. La fracture radiculaire intra-alvéolaire
- Définitions :
• « La fracture radiculaire horizontale est d'origine traumatique, dans un plan transversal, et
séparant la racine en 2 fragments apical et coronaire. Elle implique le cément, la dentine et la
pulpe ».
- Examen clinique :
• Fragment coronaire peut être mobile, extrusé et /ou déplacé (ceci est fonction de la
localisation du trait de fracture : plus la fracture est située coronairement, plus le fragment
coronaire sera mobile).
• H émorragie gingivale peut être associée.
• Test de percussion positif.
• Test de sensibilité pulpaire le plus souvent négatif.
• Sondage parodontal : permet de mettre en évidence une communication de la fracture avec le
sulcus.
• Radiographie : localiser le trait de fracture.
29
./ 4 radiographies : 3 radiographies rétro alvéolaires avec des incidences horizontales

différentes ( 45°, 90°, 1 1 0°) et une radiographie occlusale.
- Thérapeutiques :
• Dépend de la localisation du trait de fracture.
• Si communication du trait de fracture avec le milieu buccal :
./ Extraction du fragment coronaire et réévaluation des structures résiduelles .
./ En fonction de la situation clinique :
� Elongation coronaire et reconstitution prothétique.
� Extrusion orthodontique du fragment apical et reconstruction prothétique.
� Extraction et thérapeutique de remplacement.
• Si pas de communication du trait de fracture avec le milieu buccal :
./ Désinfection du site .
./ Anesthésie .
./ Remise en place du fragment coronaire sous pression digitale .

./ Contrôle radiographique de la bonne position du fragment.
./ Contention souple.
• Instruction d'hygiène : brossage avec une brosse à dent très souple et bains de bouche
pendant 1 semaine.
- Prescriptions :
• Antalgique + Bains de bouche 3 fois par jour pendant 1 semaine.
- Suivi :
• Pour les fractures du 1/3 apical et 1/3 médian : la contention est déposée au bout de 4
semaines.
• Pour les fractures radiculaires du 1/3 coronaire : la contention est déposée au bout de 4 mois
• Contrôle clinique et radiographique à 6-8 semaines, 4 mois, 1 an puis tous les ans pendant 5
ans.
- Le pronostic dépend :
• du degré de déplacement du fragment coronaire.
• de la localisation du trait de fracture.
• de l'efficacité de la prise en charge de l'urgence (rapidité de la réduction de la fracture et la
pose d'une contention adaptée) et des suivis post-opératoires.
- La réparation du trait de fracture peut s'effectuer de différentes manières :
• via l'interposition d'un tissu calcifié,
• via l'interposition d'un tissu conjonctif,
• via l'interposition d'un tissu osseux et conjonctif,
• via l'interposition d'un tissu inflammatoire.
3.4.4. La fracture osseuse : la fracture alvéolaire
- Définitions :
• La fracture alvéolaire est une fracture du procès alvéolaire.
- Examen clinique :
• Les dents impliquées peuvent être mobiles : il s'agit très souvent d'une mobilité d'un seul
bloc.
• Déplacement du fragment alvéolaire.
30

• Test de sensibilité le plus souvent négatif.
• Radiographie : mettre en évidence le trait de fracture .
../ Radiographie rétro-alvéolaire .
../ Radiographie excentrée .
../ Radiographie occlusale.
- Thérapeutiques :
• Désinfection du site.
• Repositionnement sous pression digitale.
• Contrôle radiographique du bon repositionnement.
• Contention.
• Conseils alimentaires.
• Instruction d'hygiène : brossage avec une brosse à dent souple et bains de bouche pendant 1
semaine.
- Prescriptions :
• Antalgique + Bains de bouche 3 fois par jour pendant 7 jours.
- Suivi :
• La contention est déposée à 4 semaines.
• Contrôles cliniques et radiographiques à 6-8 semaines, 4 mois, 6 mois, 1 an et tous les ans
pendant 5 ans.
3.5. Certificat initial descriptif
- Importance du certificat initial descriptif d'un point de vue médico-légal.

- Doit être réalisé par la 1 ère personne qui constate le traumatisme.
- Doit comporter :
• Renseignements généraux.
• La description du traumatisme.
• La description complète de toutes les lésions observées.
• Les thérapeutiques effectuées ainsi que celles à envisager à court, moyen, long terme.
- Suivi de « certificat remis en main propre pour faire valoir ce que de droit ».
- Un seul certificat peut être délivré au patient.
4. LE SUIVI POST TRAUMA TIQUE
- Le 1er RDV doit être fixé à 1 0 jours.

- A chaque visite :
• examen clinique :
../ inspection de la teinte des couronnes .
../ inspection de la mobilité .
../ test de percussion .
../ test de sensibilité pulpaire (test au froid et test électrique) .
• examen radiographique (prise de clichés standardisés) :
../ fracture et guérison ?
31
ITEM 115 Traumatologie dentaire : fêlu res, fractures et luxations
./ présence d'une lésion radioclaire périapicale ?

./ présence d'une résorption radiculaire ?
5. LES COMPLICA TIONS
- Pulpaires :
• Nécrose pulpaire : Coloration grise, réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire, lésion
périapicale-le traitement endodontique est nécessaire .
./ Traumatisme sévère .
./ Généralement observée dans les 3 mois suivants le traumatisme.
• Oblitération canalaire : diminution du volume de l'endodonte (le traitement endodontique
n'est pas nécessaire) .
./ Surtout traumatismes modérés .
./ Généralement observée 1 an après le traumatisme.
- Parodontales :
• Les résorptions (le diagnostic se fait généralement dans l'année qui suit le traumatisme) .
./ Résorption de surface ( 1 2 mois)-non évolutive-pas de traitement.

./ Résorption inflammatoire de surface (6 mois) -évolutives :
)> Dommage de la couche cémentaire (déplacement dentaire) associé à une nécrose
pulpaire.
)> Proportion augmente avec la sévérité du traumatisme (intrusion>luxation
latérale>extrusion ).
)> traitement endodontique avec phase de temporisation au Ca(OH)2 + /- traitement
parodontal.
./ Résorption de remplacement (après un an)-pas de traitement conservateur/extraction de
la dent.
)> D ommage important de la couche cémentaire (déplacement dentaire) .
)> Avulsion traumatique, intrusion ++.
6. A RETENIR
- Importance de la prévention des traumatismes.

- L 'efficacité de la prise en charge thérapeutique (gestion de l'urgence associée à la gestion des
suivis} va influer sur le pronostic des dents traumatisées.
- La gestion de l'urgence ne doit pas compromettre la perennité de l'organe dentaire.
- La compréhension des mécanismes de réparation pulpaire et parodontaux est une des clés qui
permettront au chirugien dentiste la prise en charge la plus adéquate.
- Le suivi régulier est indispensable afin de prévenir les complications pulpaires et parodontales.
32
7. REFERENCES
- http: //www.dentaltraumaguide.org/
- ANDERSSON L. IADT guidelines for treatment of trauma tic dental injuries. Dent Traumatol. 2 0 1 2
Feb;28(1) : 1.
- ANDERSSON L, ANDREASEN J O, DAY P, HEITHERSAY G, TROPE M, DIANGELIS A J, KENNY DJ, et al.
International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic
dental injuries: 2. Avulsion ofpermanent teeth. Dent Traumatol. 2 0 1 2 Apr; 28(2):88-96.
- DIANGELIS AJ, ANDREASEN JO, EBELESEDER KA, KENNY DJ, TROPE M, SIGURDSSON A, ANDERSSON L, et al.
International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of trauma tic
dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2 0 1 2
Feb;28(1) : 2 - 1 2 .
- IFI NAULIN C , Traumatismes dentaires d u diagnostic au traitement, CDP Ed, JPIO, 2005.
33
ITEM 116 Pertes de substance non carieuses : érosion, abrasion, abfraction, attrition
ITEM 1 1 6 : Pertes de substance non carieuses : érosion, abrasion,

abfraction, attrition
Les pertes de substance non carieuses sont des lésions dont la prévalence augmente de nos jours,
certainement à cause des modifications des rythmes de vie et des habitudes alimentaires.
Après avoir mis en évidence les facteurs de risque, les différentes formes cliniques seront
détaillées avant d'envisager l'approche thérapeutique du patient.
1. EPIDEMIOLOGIE
- Les lésions cervicales non carieuses sont plus fréquentes dans le pays développés. Elles sont
retrouvées à tous les âges, des études ayant été conduites chez les jeunes enfants et les adultes.
Les auteurs ont des résultats variables concernant la prévalence de ces lésions (4 à 85%) mais
sont d'accord pour dire qu'elle est en augmentation, particulièrement chez les adultes jeunes.
Les changements de mode de vie et d'alimentation sont responsables de cette augmentation.
- Il est important de ne pas confondre l'usure dentaire physiologique augmentant avec l'âge de
l'usure dentaire pathologique. Cependant cette distinction est difficile à mettre en évidence.
2. FACTEURS DE RISQUE
2.1. Facteurs salivaires
- C omme pour la maladie carieuse (voir item 2) tous les facteurs influençant la sécrétion
salivaire sur le plan qualitatif et quantitatif interagissent avec les processus d'usure, en
particulier avec l'érosion.
2.2. Mode de vie
- Ce facteur de risque comporte des aspects très différents:

• Habitudes d'hygiène orale
Brossage traumatique, automédication de produits éclaircissants.
• Habitudes alimentaires
Multiplication des apports acides dans la journée (ex: boissons), type d'alimentation (ex:
régimes végétariens), troubles alimentaires.
• Pratique sportive (facteur de risque controversé)
Ventilation buccale, boissons énergétiques (pH voisin de 3), eau chlorée des piscines.
• Alcoolisme
Reflux acides d'origine gastrique, acidité des boissons alcoolisées.
• Reflux gastro-œsophagien
2.3. Qualité du parodonte marginal
- Les personnes ayant un biotype parodontal fin présentent un risque de récession parodontale
plus élevé, entraînant une exposition de la dentine.
34
3. ETH/OPA THOGENIES ET FORMES CLINIQUES
3 . 1 . Attrition
- C'est une usure située sur les bords incisifs, les faces occlusales, ou encore les zones de contact
inter proximales due aux seuls contacts dentaires et forces masticatrices physiologiques, sans
intervention extrinsèque.
- Elle est provoquée par des parafonctions, des édentements non compensés (en particulier en
postérieur) et est généralement associées à un biotype parodontal épais. Elle peut être combinée
à des phénomènes d'abrasion. L'évolution est lente tant que la dentine n'est pas exposée,
l'égression compensatrice maintient la dimension verticale d'occlusion (OVO). Lorsqu'il ne reste
plus que de la dentine sur les tables occlusales, l'évolution devient rapide avec souvent une perte
de la DVO.
3.2. Abrasion
- C'est une perte de substance due à un processus mécanique autre que la mastication.
L'étiologie principale est un brossage traumatique mais elle peut aussi être due à l'utilisation
d'un dentifrice trop abrasif, l'interposition d'objets durs (épingle de couture, clou, pipe ...) ou
autres.
- Les lésions se situent au niveau des collets, à la jonction cémento-dentinaire et peuvent être
associées à une récession parodontale et une hypersensibilité dentinaire. Leur surface est dure,
lisse, brillante, "polie". Les bords sont nets, la forme peut être en "coup d'ongle", en U, en coin. La
localisation préférentielle est en vestibulaire ou proximal des secteurs incisivo-canins et
prémolaires. Quand elles sont dues au brossage, les lésions sont plus importantes d'un côté.
- Lorsque le processus débute au niveau de l'émail, l'évolution est lente et asymptomatique
jusqu'à l'atteinte dentinaire. Dès que la dentine radiculaire est exposée, en rapport avec une
récession parodontale, l'évolution est rapide.
3.3. Abfraction
- C'est une théorie d'usure mécanique liée à une contrainte cyclique d'origine occlusale définie
par Grippa en 1991 et qui n'est pas validée par tous les auteurs. Une flexion de la dent amènerait
à une mise en tension de la structure cristalline située à la j onction émail-cément en vestibulaire
et des microfissures apparaîtraient, point de départ de la perte de substance. Ces lésions sont le
plus souvent observées sur une prémolaire isolée ou sur des dents non adjacentes, souvent
associées à une hypersensibilité. Elles ont une forme concave et arrondie.
3.4. Érosion
- C'est une destruction des tissus durs de la dent induite par des processus chimiques et/ou
électrolytiques faisant intervenir des acides d'origine endogène ou exogène sur les surfaces
dentaires. C'est un phénomène pathologique, chronique, localisé, sans envahissement bactérien.
- Causes extrinsèques
• Environnement professionnel acide (localisation au niveau des faces vestibulaires des
incisives supérieures des lésions)
• Alimentation acide (localisation cervicale des lésions)
- Causes intrinsèques
35
ITE M 116 Pertes de substance non carieuses : érosion, abrasion, abfraction, attrition
• Régurgitations gastro-oesophagiennes
• Troubles du comportement alimentaire (localisation des lésions en lingual des incisives
maxillaires, en occlusal des secteurs postérieurs, d'abord sur les pointes cuspidiennes)
- Le terme "tribo-érosion" est employé par certains auteurs pour définir les pathologies
secondaires au processus d'érosion : frottement sur une surface dentaire partiellement
déminéralisée.
- Les formes cliniques sont variables selon le stade d'évolution de la pathologie. Les contours
sont mal définis. Les lésions ont un aspect satiné, opalescent quand il reste de l'émail. Si la
dentine est atteinte et qu'il n'y a pas eu de formation de dentine sclérotique, il peut y avoir une
hypersensibilité.
- Le diagnostic étiologique est difficile car les causes sont multiples et peuvent être associées:
par exemple des vomissements plus prise de boissons acides et reflux gastro-œsophagien
(souvent méconnu du patient). Il faut mener un interrogatoire poussé pour déterminer les
facteurs d'origine intrinsèque et/ou extrinsèque afin d'envisager la thérapeutique adaptée.
3.5. Classifications
- Il n'existe actuellement pas de classification reconnue et consensuelle pour les lésions non
carieuses.
- Plusieurs auteurs ont proposé des classifications en fonction du degré de sévérité d'une lésion
d'usure. Lasfargues et Colon proposent dans leur ouvrage une classification des érosions et
abrasions en 4 stades: subclinique (stade 0), atteinte uniquement amélaire (stade 1), atteinte
avec implication dentinaire (stade 2), atteinte sévère (stade 3). Cependant cette classification
permet d'évaluer une lésion isolée mais n'a pas de but thérapeutique.
- Bartlett et al. en 2008 ont proposé un indice d'évaluation des érosions permettant de
déterminer une attitude à prendre face au patient. Il s'agit de l'indice BEWE (Basic Erosive Wear
Examination). Toutes les dents (sauf les 3èmes molaires) sont examinées par sextant. Seule la face
examinée avec le score le plus élevé est relevée pour chaque sextant (cf tableau 1). On en déduit
ensuite le score total qui permet de déterminer l'attitude à adopter par le praticien en fonction
de la sévérité de l'atteinte érosive (cf tableau 2).
Tableau 1 : mesure de l'indice BEWE

Scores Signes Cliniques
0 Pas de perte de substance par érosion
1 Perte de substance initiale avec modification de la texture des tissus amélaires
2 Défaut constitué avec une perte des tissus durs < à 50% de la face examinée
3 Défaut constitué avec une perte des tissus durs > à 50% de la face examinée
36
Tableau 2: attitude clinique en fonction des scores obtenus par l'indice BEWE
Score
Sévérité de
cumulé de
l'atteinte A ttitude du prati.den
tous les
érosive
sextants
Absence - Maintenance et suivi habituel
< ou = à 2
d'érosion - Refaire un indice BEWE à 3 ans
- É valuation des habitudes d'hygiène orales et
É rosion faible alimentaires
3à8
- Maintenance et suivi habituel
- Refaire un indice BEWE à 3 ans
- Idem cas précédent
É rosion - Approches permettant d'augmenter la résistance
9 à 13 des surfaces dentaires (ex: fluoration)
m oyenne É viter la mise en place de restaurations, suivre
l'évolution avec des moulages, photos ...
- Idem cas précédent
É rosion élevée En cas d'évolution rapide, envisager des soins
> ou = à 14
spécifiques pouvant inclure des restaurations
- Refaire un indice BEWE à 6- 1 2 mois
- Cette classification ne prend pas en compte les problèmes occluso-fonctionnels occasionnés
par l'érosion (ADAM, perte de OVO) et ne propose d'intervenir par des restaurations qu'au stade
sévère, sans détailler les types de traitement envisageables.
- Lasfargues et Colon proposent dans leur ouvrage une classification à but thérapeutique des
lésions non carieuses en 5 groupes en fonction de la perte de substance et des troubles occluso
fonctionnels en détaillant les options thérapeutiques. Leur intervention par des restaurations
adhésives directes démarre dès les stades modérés et isolés (groupe 2).
4. APPROCHE THERAPEUTIQUE
- L'approche thérapeutique des patients présentant des pertes de substances non carieuses doit
se faire de façon globale (voir item 1 14) et après une première consultation et une anamnèse
détaillée. La connaissance du ou des facteurs étiologiques est primordiale pour la mise en place
des mesures prophylactiques. Il est cependant illusoire pour certains patients de vouloir
supprimer ce facteur étiologique (troubles du comportement alimentaire) mais il faut les
accompagner dans leur traitement, leur expliquer les risques de leurs habitudes orales et
essayer de prévenir l'aggravation des lésions.
4.1. Traitement préventif
- Eliminer ou « prévenir » le facteur de risque :

• abrasion : revoir les méthodes d'hygiène bucco-dentaire (type de brosse à dent et de
dentifrice), éliminer habitudes nocives
• abfraction/attrition : rééquilibrage occlusal et réhabilitation globale avec si nécessaire une
gouttière nocturne
• érosion :
./ changer les habitudes alimentaires (illusoires) : conseils, dentifrice mois abrasif
37
./ augmenter les mécanismes de défense (stimulation du flux salivaire)

./ augmenter la résistance à l'attaque acide : reminéralisation
./ assurer une protection chimique : substituts salivaires
./ diminuer les hypersensibilités cervicales, si elles sont présentes, par l'utilisation d'un
dentifrice peu abrasif contenant des agents désensibilisants
./ adresser si nécessaire le patient vers un gastroentérologue dans les cas de RGO ou un
psychiatre dans les cas de troubles du comportement alimentaire
4.2. Traitement thérapeutique
- Il est fonction de la sévérité des lésions d'usure et des troubles occluso-fonctionnels

occasionnés. Un suivi adapté du patient dans le temps est primordial, surtout quand le facteur de
risque ne peut être complètement éliminé.
- Dans tous les cas, le but de la prise en charge est de préserver les structures dentaires
restantes et de réaliser une réhabilitation fonctionnelle et esthétique de la cavité buccale.
- L'utilisation du composite en technique directe comme indirecte est intéressante car elle
permet de réparer ou réintervenir si nécessaire dans le temps.
- Lasfargues et Colon ainsi que Vailati proposent une réhabilitation totale par étapes afin de
rétablir et stabiliser (si nécessaire) la DVO et l'esthétique à l'aide de composites en méthode
directe, d'overlay et de facettes vestibulaires et palatines en composite ou céramique. Une prise
en charge parodontale doit être effectuée en même temps.
5. A RETENIR
- La prévalence des pertes de substance non carieuses est en augmentation dans les pays
développés, surtout chez l'adulte jeune. Elle est due aux changements des modes de vie et
habitudes alimentaires.
- Il existe 3 grands types de lésions non carieuses : attrition, abrasion et érosion. Leur
localisation et forme clinique est fonction de leur étiologie. Ces différentes lésions peuvent être
combinées et il devient difficile de faire le diagnostic étiologique.
- L'approche clinique du patient doit se faire au cas par cas, le but principal étant de maintenir
le capital dentaire au maximum. La restauration doit être réfléchie, d'autant plus qu'il n 'est
souvent pas possible de supprimer complètement le facteur étiologique.
6. REFERENCES
- BARTLETT D, GAN SS C, LUSSI A. Basic erosive wear examination (BEWE): a new scoring system for
scientific and clinical needs. Clin Oral I nvestig. 2008 ; 1 2 (suppl. 1) : 15- 19.
- COLON P, Luss1 A Approche ultraconservatrice des traitements des lésions érosives et abrasives.
Réalités cliniques. 2 0 1 2 ; 2 3 (3) : 2 1 3-222.
- KOUBI SA, îASSERY H, BUKI ET F. lésions cervicales. Des problématiques cliniques au traitement.
Encycl Med Chir, Odontologie, 23- 140-A- 1 0, 2006, M édecine buccale, 28-735-V- 1 0, 2 008.
- LASFARGUES JJ, COLON P. Odontologie Conservatrice et Restauratrice. Tome 1 : une approche
médicale globale. Chapitre B. Ed CdP 2009.
- LUSSI A, HELLWIG E, GANSS C, JAEGGI T. Dental Erosion. Oper Dent. 2009 ; 34 : 2 5 1-262.
38
- VAILATI F, B ELSER UC. Fu/1-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the
Three-Step Technic. Eur J Esthet Dent.
• Part 1 . 2008 ; 3 (1) Spring : 30-44
• Part 2. 2008 ; 3 (2) Summer : 1 28-146
• Part 3. 2008 ; 3 (3) Autumn : 2 3 6- 2 5 7
39
ITEM 117 Lésions cervicales
ITEM 1 17 : Lésions cervicales
les lésions cervicales sont un motif de consultation fréquente des patients : hypersensibilité,
gène fonctionnelle ou demande esthétique. Elles peuvent être d'origine carieuse ou non carieuse.
les formes cliniques sont variables etfonction de l'étiologie (qui peut être multiple).
Après avoir envisagé l'étiopathogénie de ces lésions, la prise en charge restauratrice sera
abordée.
1. ETHIOPATHOGENIE
- Dans ce paragraphe, seules les lésions cervicales carieuses seront traitées. (voir item 1 1 6 pour
les lésions cervicales non carieuses.)
- L'étiologie des lésions cervicales carieuses est bactérienne (voir item 2). Ce sont les lésions de
site 3 selon la classification SiSta de Lasfargues et al. Cette zone anatomique est souvent
irrégulière et favorise la rétention du biofilm.
- Les facteurs de risque des caries cervicales sont identiques à ceux des lésions carieuses plus
quelques spécificités liées à leur localisation :
• Facteurs affectant la qualité et le débit salivaire : médicaments (neuroleptiques),
radiothérapie de la sphère orofaciale, maladie auto-immune (maladie de Gougerot-Sjôgren) ...
• Facteurs alimentaires et comportementaux : alimentation sucrée/acide, HBD défectueuse,
prises alimentaires rapprochées, troubles du comportement alimentaire ...
• Facteurs physiologiques : récessions parodontales et diminution de la dextérité chez les
personnes âgées.
2. CONDUITE A TENIR
2.1. Traitement préventif
- Pour le traitement préventif des lésions cervicales non carieuses, se référer à l'item 1 1 6.
- Le traitement préventif des lésions carieuses cervicales, comme pour les autres sites, est de
maîtriser l'étiologie bactérienne par le rétablissement d'une hygiène buccodentaire correcte et
d'une alimentation régulière et équilibrée.
- Lorsque l'étiologie est maîtrisée et si les lésions sont amélaires (SiSta 3.0), il est possible de les
stabiliser voire de les reminéraliser grâce à l'application topique de fluor.
2.2. Traitement thérapeutique
- Il s'agit dans ce paragraphe de détailler les difficultés de traitement d'une lésion cervicale
isolée. La prise de décision de traitement se fera évidemment dans une démarche globale (voir
items 1 1 4 et 1 1 6).
2.2.1. Difficultés liées au site
- La visibilité et l'accessibilité de ces lésions est en général difficile. De plus, la proximité de la

gencive marginale gène l'instrumentation et le collage.
40
ITEM 117 Lésions cervicales
2.2.2. Difficultés liées au substrat en présence
2.2.2.1. Cas des lésions carieuses
- Après curetage de la lésion, le tissu sous jacent est de la dentine radiculaire, dont le nombre de
tubuli et leur diamètre est réduit. Il peut y avoir de l'émail cervical dans la partie coronaire de la
cavité dont les prismes sont réduits et fragiles.
- Dans le cas des lésions à progression lente, de la dentine tertiaire ou réactionnelle s'est formée
en réponse à l'agression pulpaire. Cette dentine est plus minéralisée que la dentine secondaire et
comporte moins de tubuli.
- Le collage va être plus délicat que sur des tissus coronaires. Un mordançage total de la dentine
tertiaire à l'acide orthophosphorique à 37% pendant 45s avant de mettre en place le système
adhésif est conseillé par les auteurs.
2.2.2.2. Cas des lésions non carieuses
- De la dentine réacti onnelle est également présente. Cette dentine est recouverte de dentine
sclérotique (voir item 2: processus de sénescence, oblitération des canalicules par précipitation de
cristaux de phosphate de calcium) et d'un substrat dentinaire sus jacent constitué par 3 couches:
• Des colonies bactériennes non minéralisées : la chlorhexidine permet de nettoyer cette zone.
• Une matrice inter microbienne minéralisée : zone poreuse, permettant l'infiltration d'un
système adhésif.
• Une zone hyper minéralisée de subsurface : résiste aux acides doux contenus dans les SAM.
- Le collage du matériau de restauration sur cette dentine va être inhibé par une faible épaisseur
de la couche hybride, un nombre et une longueur des tags de résine peu importants et des
modifications structurelles du treillis collagénique.
- Il est conseillé dans la littérature d'éliminer mécaniquement les couches de surface de la
dentine sclérotique et de procéder à un mordançage total à l'acide orthophosphorique à 3 7%
pendant 45s avant de mettre en place le système adhésif.
2.2.3. Difficultés liées à la configuration cavitaire
- Le facteur de configuration cavitaire ou facteur C est défavorable dans le cas des cavités
proximales.
2.2.4. Difficultés liées aux matériaux
2.2.4. 1. Choix du champ opératoire
- Comme pour toute restauration collée, un champ opératoire est nécessaire pour garantir
l'étanchéité de la restauration et donc sa pérennité.
- Lorsque la lésion est supra gingivale, la digue peut être posée. Elle constitue le champ
opératoire le plus sûr.
- Lorsque la lésion est juxta ou infra gingivale, il n'est généralement pas possible de poser
correctement la digue ou bien elle constitue un obstacle à l'accès aux limites et à la réalisation
anatomique de la restauration. Une isolation à l'aide d'un cordonnet rétracteur, d'une matrice
transparente ou autre (Contour-Strip®) doit être mise en place.
- Lorsque la lésion est sous gingivale, il est parfois nécessaire de réaliser une chirurgie muco
gingivale afin de pouvoir réaliser la restauration dans des conditions étanches.
41
ITEM 1 1 7 Lésions cervicales
2.2.4.2. Choix du système adhésif
- Pour les différents systèmes adhésifs et leurs applications, se reporter à l'item 125.
- Il est rappelé la recommandation de mordançage total des dentines tertiaires et sclérotiques
pendant 45s.
2.2.4.3. Choix du matériau de restauration
- Le matériau de restauration utilisé pour les lésions cervicales doit être à la fois souple et
élastique pour compenser les forces masticatoires exercées au niveau cervical et posséder de
bonnes propriétés mécaniques (résistance à l'abrasion élevée) et esthétiques.
Matériau Avantages Inconvénients Indication

Manipulation Lésions carieuses,
CVI Relargage de fluor
Esthétique secteurs non esthétiques
Résistance à Technique sandwich
Composite Module d'élasticité
l'abrasion - Lésions carieuses
microhybride élevé
Esthétique (secteurs esthétiques si
Bonne mouillabilité étiologie maitrisée)
Composite Faible résistance
Faible module - Lésions non carieuses
fluide mécanique
d'élasticité
3. A RETENIR
- les lésions cervicales peuvent avoir une origine bactérienne ou d'usure. leur prise en charge est
fonction de leur étiologie.
- le site cervical et le substrat dentinaire en font une restauration difficile. Un champ opératoire
étanche, un protocole de collage maîtrisé et un matériau de reconstitution adapté sont garants
de la pérennité de la restauration.
4. REFERENCES
- FEATHE RSTO N E JO. Dental caries: a dynamic disease process. Aust Dent J. 2 008 Sep; 5 3 (3): 286-9 1.
- KOUBI SA, TAASSERY H, BUKIET F. lésions cervicales. Des problématiques cliniques au traitement.
Encycl Med Chir, Odontologie, 23- 140-A- 1 0, 2006, Médecine buccale, 28-73 5-V- 1 0, 2 008.
médicale globale. Chapitres 6, 7 et 1 4. Ed CdP 2009.
- NGO H C, OPSAHL-VITAL S. Intervention minimale en cariologie. la place des ciments verre
ionomère. Réalités cliniques. 2 0 1 2 ; 2 3 (3) : 2 3 5-242.
- PEUMANS M, KANUMILLI P, DE MUNCK J, VAN LANDUYT K, LAM BRECHTS P, VAN M EERBEEK B, Clinical
effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent
Mater. 2 005 Sep; 2 1 (9) :864-8 1 .
42
ITEM 118 Dyschromies dentaires
ITEM 1 1 8 : Les dyschromies dentaires
les dyschromies dentaires sont un motif de consultation fréquent pour nos patients. On peut
distinguer les lésions pré-éruptives des lésions post-éruptives.
Seules les dyschromies des dents permanentes seront traitées dans cette fiche. l 'étiopathogénie
puis le traitement de ces lésions seront envisagés.
1. ETHIOPATHOGENIE
1.1. Lésions pré-éruptives
1.1.1. Fluoroses
- Définition : Hypominéralisation de l'émail liée à une incorporation trop importante de

fluorures lors de sa formation.
- Etiologie : endémique (eau de boisson contenant plus de 4 ppm de fluorures),
surconsommation de produits et/ou de compléments alimentaires fluorés (sans information des
risques) avant l'âge de 8 ans.
- Prévalence : En France en 1999, 2, 75% des enfants étaient atteints d'une fluorose grade 2 à 4
selon l'index de Thylstrup et Fejerskov. Elle est certainement en augmentation depuis: aux Etats
Unis, il a été montré une augmentation de 9% des cas de fluorose de 1986 à 2002. Cependant, il
est désormais recommandé en France (AFSSAPS, 2008) aux médecins traitants d'établir un bilan
fluoré avant toute prescription de supplémentation, mesure qui devrait aboutir à la diminution
des fluoroses à l'avenir.
- Diagnostic et formes cliniques : A l'observation clinique de la denture définitive lors de son
éruption, des atteintes symétriques des dents homologues, souvent généralisée à un groupe de
dents (critère principal d'une intoxication systémique) sont mises en évidence. l i peut y avoir
dans les formes sévères des atteintes squelettiques, thyroïdiennes et rénales. l i est possible de
dater la période d'intoxication suivant le type de dent et le niveau coronaire atteints.
- Classification : Plusieurs classifications existent, l'index de Thylstrup et Fejerskov ( 1978) fait
référence.
• fluoroses simples (indices 1 à 3 ) : émail lisse tacheté par des plages blanchâtres ou brunes.
• fluoroses modérées ou opaques (indices 4 à 5): émail qui a perdu sa translucidité du fait
d'opacités blanchâtres plus ou moins étendues et profondes.
• fluoroses sévères ou avec porosités (indices 6 à 9): émail altéré, piqueté, grêlé.
- Au cours du temps, des colorations extrinsèques brunes se déposent sur les porosités
amélaires et pénètrent la subsurface de l'émail. Elles accentuent l'effet disgracieux des
colorations.
1. 1.2. Colorations dues aux tétracyclines
- Étiologie : I nteractions de certains constituants des tétracyclines avec les cristaux

d'hydroxyapatite lors de la minéralisation dentaire pendant la grossesse et jusqu'à 8 ans (fin de
minéralisation coronaire de la 2ème molaire permanente).
- Prévalence : Ces colorations deviennent exceptionnelles du fait de l'information des pédiatres
et du remplacement des tétracyclines par d'autres famille d'antibiotiques avant 8 ans.
- Forme clinique : Les dyschromies vont du jaune clair au bleu ou brun. Elles sont variables
dans leur étendue, leur type de coloration, leur profondeur et leur localisation. Leur sévérité est
43
ITEM 1 1 8 Dyschromies dentaires
fonction de la période et de la durée d'administration, ainsi que du dosage et du type de

tétracycline absorbée.
- Classification : Boksmann et Jordan (1983) classent les colorations dues aux tétracyclines en 4
degrés en fonction du type de dyschromie, de la coloration et des options thérapeutiques.
1.1.3. Hypo-minéralisation traumatique d'une dent permanente
- Etiologie : Séquelle consécutive à un traumatisme du parodonte de la dent lactéale sous

jacente (toutes les formes de luxation) due à une perturbation du stade de maturation des
améloblastes.
- Prévalence : Elle est évaluée à 5,2%, en sachant qu' l/3 des enfants de moins de 5 ans a eu un
traumatisme des dents temporaires.
- Formes cliniques : Elles dépendent de l'âge de l'enfant au moment du traumatisme, de la
nature de ce dernier et du type de traitement. Les formes, contours et teintes des lésions sont
variables. Elles sont souvent punctiformes, au niveau du 1/3 incisai des couronnes. En général,
elles sont asymétriques par rapport aux dents controlatérales et limitées à une dent.
1. 1.4. MIH (Mo/or incisor Hypomineralisation)
- Définition : Hypominéralisation d'origine systémique d'au moins une des l ères molaires
permanentes (PMP) et fréquemment associée à des atteintes des incisives permanentes (IP).
(Weerheijm 2001)
- Étiologie : Ces altérations de structure sont consécutives à une perturbation de la fonction des
améloblastes lors de l'odontogénèse (de la naissance à 4-5 ans). L'étiologie n'est actuellement
pas établie, des hypothèses variables ont été posées (hypoxie lors de l'accouchement,
pathologies respiratoires et infectieuses multiples dans la petite enfance, exposition à la dioxine
par le lait maternel ou l'environnement) .
- Prévalence : Elle varie de 4 à 25% selon les pays, l'année de naissance des enfants e t les
critères de diagnostics des études.
- Diagnostic et formes cliniques : Les formes cliniques sont variables, concernent une ou
plusieurs dents. Le diagnostic de MIH est le résultat de l'ensemble d'observations:
• Opacité bien délimitée de couleur blanche, jaune ou marron, circonscrite, sur une des
couronnes des PMP et/ou I P.
• É clats amélaires (post éruptifs, dus aux contraintes mécaniques) perturbant l'anatomie
occlusale des PMP.
• Sensibilité accrue (au chaud/froid et au brossage) et difficulté d'anesthésie sur les PMP,
mauvaise hygiène sur les PMP avec lésion carieuse associée.
• Restaurations atypiques, échecs de restaurations précoces sur des PMP, restauration des I P
sans antécédent de traumatisme, extractions précoces des PMP dans une bouche indemne d e
caries.
- L'atteinte des IP est toujours secondaire et moins importante que sur les PMP. Les
dyschromies observées sur les IP sont des taches blanches légères et l'épaisseur de l'émail reste
intacte au fil du temps. Cependant, l'hypominéralisation concerne le 1/3 interne de l'émail,
contrairement aux autres pathologies précédemment décrites, et représente une difficulté pour
le traitement.
44
1.2. Lésions post-éru ptives
1.2.1. "white spots"
- Définition : lésion carieuse initiale amélaire active.

- Étiologie : bactérienne (hygiène bucco-dentaire insuffusante) voir item 2
- Prévalence: Elle est estimée à 24% de la population, 49,6% à l'issue d'un traitement
orthodontique multi-attaches.
- Diagnostic et formes cliniques : On observe zone d'émail opaque, mate, de couleur blanc
crayeux, de taille et forme variables et dont le contour est diffus. L'émail de surface est continu.
C'est une hypominéralisation de subsurface de l'émail. Lorsqu'elle est présente sur les surfaces
lisses des dents antérieures, elle se situe dans une zone de prédilection de dépôt de plaque
bactérienne (1/3 cervical ou autour d'un bracket orthodontique). En général plusieurs dents
sont atteintes.
- Lorsque l'hygiène buccodentaire est reprise, ces lésions blanches réduisent d'l/3 à 3 mois et
de 1h à 6 mois. Cependant elles restent encore visibles.
1.2.2. Dyschromies extrinsèques
- Définition : Colorations superficielles qui n'intéressent pas la structure chimique de l'organe

dentaire
- Étiologie : Biofilm, colorants alimentaires, colorations d'origine bactérienne, tabac, colorations
antiseptiques, sels métalliques.
- Diagnostic et formes clinques : Les colorations sont fonction de l'étiologie. Elles sont
généralisées à toutes les dents, le diagnostic différentiel se fait lors de l'interrogatoire sur les
habitudes de vie du patient.
1.2.3. Dyschromies intrinsèques
- Définition : Colorations secondaires atteignant la dentine.

- Étiologie : Hémorragie pulpaire post-traumatique, nécrose pulpaire, biomatériaux de
reconstitution.
- Diagnostic et/ormes cliniques : Les colorations sont variables en fonction de l'étiologie, elles
sont généralement localisées à une dent. L'observation clinique permet de mettre en évidence
l'étiologie. La dent est généralement dépulpée.
2. TRAITEMENT
- Seules les approches thérapeutiques seront envisagées dans cette partie, pour la description
des différentes techniques utilisées se reporter à l'item 1 22.
- Les différentes techniques peuvent être combinées afin d'améliorer les résultats. Il est
important de prendre des photos avant et après traitement pour pouvoir comparer les
situations.
2.1. Lésions pré-éruptives
2. 1.1. Fluoroses et colorations dues aux tétracyclines
2.1.1.1. Eclaircissement externe
- L'éclaircissement ambulatoire au peroxyde de carbamide camoufle les défauts blancs en

augmentant la luminosité générale des dents. Il permet de traiter les formes légères de fluoroses
45
et de colorations dues aux tétracyclines. Il peut être combiné avec l'érosion-infiltration et/la
microabrasion et peut aussi être préalable à un traitement prothétique.
- Selon les nouvelles réglementations, la concentration en peroxyde d'hydrogène libéré doit être
comprise entre 0,1 et 6% (soit 16% de peroxyde de carbamide). Le patient doit être majeur.
2.1.1.2. Erosion-infiltration
- Lorsque l'émail de surface est conservé (fluoroses légères à modérées), cette technique est
particulièrement efficace. Un éclaircissement externe au préalable favorise l'infiltration de
l'émail fluorotique: l'urée contenue dans le peroxyde de carbamide déprotéinise l'émail.
2.1. 1.3. Micro-abrasion
- C'est une abrasion chimique et mécanique des couches superficielles de à l'aide d'acide
chlorhydrique et de particules de silice.
- Elle permet d'éliminer les couches superficielles de l'émail au niveau desquelles se situent les
défauts. Elle peut être combinée à l'érosion-infiltration et est efficace sur les colorations
blanches, jaunes et brunes, donc sur les formes légèrse à modérées des fluoroses et améliorera
l'aspect des colorations dues aux tétracyclines.
2. 1.1.4. Restauration adhésives directes
- Dans les formes modérées à sévères (fluoroses avec atteinte de l'émail, dyschromies
importantes), il est faut éliminer une partie de l'émail atteint et réaliser des restaurations
composites directes par stratification afin de masquer les lésions.
- Cela permet de temporiser les cas sévères de dyschromies chez le patient jeune avant
d'envisager un traitement prothétique à l'âge adulte.
2. 1.1.5. Traitement prothétique
- Dans les formes sévères, les thérapeutiques non ou peu invasives trouvent leurs limites. Des
facettes en résine ou en céramique collées permettent de redonner le sourire aux patients.
- Cette option doit être retardée au maximum chez le jeune patient.
2. 1.2. Hypominéralisation traumatique
- Le traitement par érosion-infiltration est peu prédictif en raison des différentes angulations
possibles du défaut d'émail. L'éclaircissement externe n'est pas indiqué car les lésions sont
généralement unifocales.
- S'il y a une forte demande esthétique, l'association érosion-infiltration + restauration adhésive
directe peut être envisagée.
2. 1.3. MIH
- Le traitement envisagé dans cette fiche concerne uniquement les dyschromies des incisives.
Une prise en charge globale du patient doit être mise en place et le traitement préventif et/ou
thérapeutique des PMP est prioritaire, les atteintes étant généralement plus importantes et
d'évolution rapide. (se reporter aux fiches de pédodontie)
- Pour rappel, la lésion amélaire des M I H est située au niveau du 1/3 interne de l'émail, les 2/3
externes étant sains (sauf des les formes sévères). La méga abrasion et l'érosion-infiltration ne
sont donc pas indiquées.
46
- 3 solutions sont envisageables :

• éliminer la totalité de l'émail opaque jusqu'à la jonction amélodentinaire et réaliser une
restauration adhésive directe par stratification. Le substrat de collage est donc la dentine,
plus favorable au vieillissement de la restauration.
• éliminer partiellement l'émail opaque et masquer la tâche blanche lors de la restauration
adhésive directe par stratification (étape délicate). Le substrat de collage est de l'émail
pathologique qui doit être déprotéinisé (par ex avec de l'hypochlorite) avant le protocole de
collage.
• L'abstention thérapeutique reste une éventualité largement envisageable : les 2 options
précédemment décrites étant consommatrices de tissu sain et difficiles à réaliser
esthétiquement.
2.2. Lésions post-éruptives
2.2. 1. "white spots"
2.2.1.1. Reminéra lisation
- Lorsque la lésion blanche est uniquement visible après séchage de l'émail (score 1 ICDAS), une
reminéralisation topique à l'aide de fluorures ou de phosphates de caséine suffit pour retrouver
l'état initial.
2.2.1.2. Érosion infiltration
- Lorsque la lésion blanche est visible même sur un émail humide (score 2 I C DAS), l'érosion
infiltration permet de masquer et stabiliser la lésion.
2.2.2. Dyschromies extrinsèques
- Un détartrage suivi d'un polissage soigneux suffisent à enlever les colorations (quand elles
n'ont pas pénétré l'émail par d'éventuelles fêlures). Cela doit être suivi de conseils sur les
habitudes d'hygiène et alimentaires pour éviter les récidives rapides.
2.2.3. Dyschromies intrinsèques
- Cas des dents dépulpées : Après dépose des différents matériaux de reconstitution générateurs
de la dyschromie, la reprise de la reconstitution peut suffire à gérer le changement de teinte. Si
des pigments se sont fixés dans la dentine, un éclaircissement interne au perborate de sodium
(après retraitement canalaire et étanchéification du canal au CVI) permet de gagner plusieurs
teintes.
- Cas des dents non dépulpées : Si la dent est non vitale, un traitement canalaire doit être
entrepris avec précaution (risque de rétraction pulpaire) et peut être suivi d'un éclaircissement
interne.
Si la dent est vitale mais présente une dyschromie post traumatique (elle apparaît souvent plus
saturée), il est possible de réaliser un éclaircissement externe au fauteuil seulement sur cette
dent.
47
ITEM 1 18 Dyschromies dentaires
3. A RETENIR
- les dyschromies doivent être traitées en connaissance de leur étiologie.

- le traitement doit être Je plus conservateur possible et respecter Je gradient thérapeutique.
- Ces lésions, dans leurs formes sévères, peuvent avoir des répercussions psychologiques
importantes sur Je patient et doivent être comprises par le praticien dans Je cadre d'une prise en
charge globale.
4. REFERENCES
- ABOUDHARA M G, FOUQUE F, PIGNOLY C, CLAISSE A, PLAZY A. Eclaircissement dentaire. Encycl Med

Chir, Odontologie, 23- 150-8-10 , 2008, Médecine buccale, 28-745-V- 1 0, 2008.
- DENIS M, ATLAN A, VENNAT E, TIRLET G, ATTAL J P. White defects on enamel: diagnosis and
anatomopathology : two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthodonties. 2 0 1 3 ;
1 1 (2) : 1 39-65.
médicale globale. Chapitre 1 1. Ed CdP 2009.
- MIARA A, M IARA P. Traitement des dyschromies en odontologie. Rueil-Malmaison : Ed CdP 2 006.
- RICHARD PBT, ROBERT LW, DOYLE G, MOULDING B. An evaluation of a technique to remove Stains
from teeth using microabrasion. JADA. 2 0 0 3 ; 1 4 3 : 1 066-71
- TIRLET G, ATTAL JP. le gradient thérapeutique, un concept médical pour les traitements
esthétiques. Inf Dent 2 009 ; (41/42) : 256 1-2 568.
48
ITEM 119 Hypersensibilité dentinaire
ITEM 119 : Hypersensibilité dentinaire
l 'hypersensibilité dentinaire {HS) un motif de consultation rencontré fréquemment. Elle peut

être invalidante pour certains patients et nécessite d'être prise au sérieux.
la mise en évidence des facteurs étiologiques est un préalable au traitement. la prise en charge
de l'HS repose sur actuellement 2 approches : entraver/diminuer la transmission nerveuse ou
obstruer les tubuli dentinaires. Elle peut être réalisée en ambulatoire et au fauteuil et doit être la
moins invasive possible.
1. EPIDEMIOLOGIE ET PREVALENCE
- La prévalence de l'HS est variable selon les études et les auteurs (3 à 73% en Europe de l'ouest
et aux Etats Unis). Cela est du aux méthodes d'évaluation qui vont des questionnaires à l'examen
clinique.
- L'HS semble toucher plus fréquemment les femmes que les hommes ainsi que les patients
atteints de maladie parodontale.
2. DIAGNOSTIC
2.1. Diagnostic positif
- L'HS est caractérisée par une douleur brève, aiguë, au niveau de la dentine exposée, en réponse
à des stimuli thermiques, tactiles (brossage, matériau métallique), osmotiques ou chimiques
(nourriture acide ou sucrée), qui ne peut être attribuée à aucune pathologie ou défaut dentaire.
- Cette douleur est rapportée par le patient et peut être mise en évidence à l'examen clinique par
le passage de la soufflette ou de la sonde au niveau des collets.
- Il y a une hétérogénéité des tableaux douloureux : cela peut aller de l'inconvénient mineur
pour le patient jusqu'à une perturbation de sa qualité de vie.
- Lors du diagnostic, il faut penser à faire évaluer au patient la douleur ressentie (EVA ... ) pour
évaluer ensuite l'efficacité du traitement.
2.2. Diagnostic étiologique
- L'H D est due à une exposition des tubuli dentinaires. 2 étiologies sont possible:
• perte de l'émail cervical par attrition, abrasion, érosion.
• dénudation de la surface radiculaire due à une récession parodontale ou à un traitement
parodontal.
- Les 2 étiologies peuvent être combinées.
2.3. Diagnostic différentiel
- Le diagnostic de l'HS est exclusif, c'est-à-dire qu'il peut être posé quand les autres hypothèses
diagnostiques ont été éliminées :
• douleur post opérative suite à un traitement restaurateur
• fêlure/fracture
• hypersensibilité dentaire post éclaircissement ou idiopathique
• pulpite réversible ou irréversible due à une lésion carieuse ou à une restauration fracturée.
49
ITEM 119 Hypersensibilité dent i n a i re
- L'anamnèse sur les habitudes alimentaires (alimentation acide) et d'hygiène orale (brossage
horizontal) permettra d'affirmer le diagnostic.
3. THEORIE EXPLICA TIVE
- La théorie hydrodynamique, souvent attribué à Brannstréim, est l'explication la plus largement

acceptée pour l'HS. Elle résulte des mouvements des fluides présents dans les tubuli dentinaires
provoquées par :
• Des variations de température qui modifient l'écoulement du fluide dentinaire: le froid
entraîne une contraction des tubuli donc un flux sortant du fluide, le chaud provoque un flux
entrant.
• Des changements physiques : par exemple, la circulation d'air dessèche la surface de la
dentine, ce qui génère un flux sortant fluide dentinaire vers la surface déshydratée.
• Des variations de pression osmotique : l'acidité, le sel et le sucre provoquent des
mouvements de fluide dentinaire.
- Ces mouvements de fluide stimulent un barorécepteur qui active un signal neuronal qui lui
même génère une sensation douloureuse.
- D'autres théories ont été avancées par les auteurs mais ne sont actuellement plus d'actualité :
• Théorie de l'innervation directe de la dentine.
Des fibres nerveuses sont présentes dans la dentine mais elles ne vont pas jusqu'à la j o nction
amélo-dentinaire. De plus l'application d'anesthésique local ou de substance induisant une
douleur nerveuse sur la dentine dénudée ne provoque ou n'inhibe pas l'HS.
• Théorie de la transmission par l'odontoblaste.
Elle repose sur la ressemblance entre une cellule nerveuse et un odontoblaste de par son
procès odontoblastique ; ce dernier pourrait se comporter comme un récepteur pour la
conduction et la transmission d'influx nerveux. Cependant le manque de preuve concluante
pour l'extension des processus odontoblastiques à la jonction amélo-dentinaire et l'absence
de jonctions synaptiques entre les processus odontoblastiques et les fibres nerveuses
diminuent la validité de la théorie.
4. PRISE EN CHARGE
- La prise en charge du patients doit se faire dans le cadre d'un traitement global de la
prévention au traitement, du moins invasif au plus invasif.
- 2 approches sont actuellement possibles :
• Entraver ou diminuer la transmission nerveuse.
• Obstruer les tubuli dentinaires.
4.1. Prévention
- identifier la cause d'exposition dentinaire et la traiter (voir items de parodontie et item 1 1 6)

- modification des habitudes de brossage : brosse à dent souple, brossage non excessif (3
fois/jour), dentifrice adapté (non abrasif, désensibilisant).
- modification des habitudes alimentaires : diminuer la consommation d'aliments acides, de
sodas, de jus de fruits et de fruits.
- élimination d'éventuels facteurs douloureux dans la cavité buccale (lésions carieuses, ... )
50
ITE M 119 Hypersensibilité dent i n a i re
4.2. Soins ambulatoires
- La prescription de dentifrices et de bains de bouche contenant des agents désensibilisants est

reconnue p our être efficace dans le traitement de l'HS.
- Principaux agents désensibilisants :
4.2.1. Nitrate de potassium
- Stratégie : diminution de la transmission nerveuse.

- Mode d'action : augmente la concentration extracellulaire en ion potassium, dépolarise les
fibres nerveuses et inhibe leur repolarisation.
- Efficacité : bonne évaluation par les patients, la revue Cochrane sur les dentifrices contenant
du nitrate de p otassium n'a pas montré de preuves significatives sur l'efficacité des sels de
potassium sur le traitement de l'HS.
- Exemple : Sensodyne soin complet®
4.2.2. Sels de strontium
- Stratégie : obstruction des tubuli.

- Mode d'action (plusieurs explications) : précipitations d'ions métalliques insolubles sur la
surface dentinaire qui bouchent partiellement les tubuli ouverts, dépolarisation nerveuse,
remplacement du calcium par le strontium dans la structure de l'hydroxyapatite qui
renforcerait la dentine déminéralisée.
- Efficacité : bonne évaluation par les patients.
- Exemple : Sensodyne rapide®
4.2.3. Verres bioactifs (technologie Novamin ®)

- Mode d'action : précipitation d'une couche d'apatite hydroxycarbonée sur la surface
dentinaire.
- Efficacité : bonne évaluation par les patients et par les études.
- Exemple : Sensodyne répare et protège®
4.2.4. Arginine (technologie ProArgin ®)

- Mode d'action : induction de la fermeture des tubuli et de la formation d'une couche
protectrice de glycoprotéines salivaires, calcium et phosphates du la surface dentinaire.
- Efficacité : bonne évaluation par les patients et par les études.
- Exemple : Elmex sensitive professionnel®
4.3. Soins au fauteuil
- Il est possible d'utiliser en complément des soins ambulatoires, certaines techniques au

fauteuil :
4.3.1. Agents désensibilisants
4.3. 1.1. Fluor

- Mode d'action: précipitation de fluorures de calcium sur la surface dentinaire.
51
ITEM 119 Hypersensibilité dentinaire
- Exemple : vernis fluorés.
4.3. 1.2. Résines et adhésifs
- Stratégie : scellement des tubuli.

- Utilisés si échec des soins ambulatoires
4.3.2. Thérapeutiques parodonta/es
- Chirurgies parodontales de recouvrement radiculaire.

- Bonne efficacité dans la diminution de l'HS lorsque l'indication est clairement établie.
4.3.3. Thérapeutiques endodontiques
- En cas d'échec de toutes les autres thérapeutiques et d'inflammation pulpaire aigüe.
S. A RETENIR
- l 'HS est un motif de consultation de plus en plus fréquent. Elle est due à une exposition des
tu bu li dentinaires due à une perte de l'émail cervical d'origine non carieuse ou à une dénudation
de la surface radiculaire.
- le patient doit être pris en charge dans le cadre d'un plan de traitement et toujours de façon la
moins invasive possible.
- De nombreux agents désensibilisants sont disponibles sur le marché et leur efficacité est
reconnue.
6. REFERENCES
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literature Review. Oral H ealth Prev Dent. 2 0 1 1 ; 9(4) : 3 53-367.
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52
ITE M 120 Pathologies pulpa ires et périradiculaires
ITEM 1 2 0 : Pathologies pulpaires et périradiculaires
Les pathologies pulpaires et périradiculaires sont toutes deux liées à des processsus
inflammatoires, de la pulpe pour les pathologies pulpaires, et du parodonte profond pour les
pathologies péri apicales.
1. RAPPEL SUR L'ORGANE DENTAIRE
- La pulpe est un tissu conjonctif innervé et vascularisé enfermé dans un tissu minéralisé (non
extensible). On parle d'environnement non compliant. Elle assure les fonctions nutritives,
nerveuses et de défense de l'organe dentaire.
1.1. L'innervation pulpaire
- Elle comporte :
• des fibres sensitives afférentes (corps cellulaires se trouvent dans Je ganglion trigéminal) qui
assurent la fonction nociceptive,
• des fibres efférentes du système autonome (système sympathique) (corps cellulaire se
trouvent dans Je ganglion cervical supérieur) qui permettent la régulation du flux sanguin
(via la vasoconstriction) et j ouent un rôle dans l'inflammation pulpaire.
- Les éléments nerveux pénètrent dans la pulpe via les foramen sous forme de faisceaux de
fibres myélinisées et amyéliniques. A la périphérie, ils vont donner naissance à des
ramifications. Au niveau coronaire, les fibres forment, sous la couche odontoblastique, le plexus
de Rashkow. Elles donneront des branches soit au niveau des odontoblastes, soit dans les
tubules dentinaires. La région radiculaire est toujours moins innervée que la région coronaire.
- Les fibres sensitives rencontrées dans Je tissu pulpaire sont 1 5 % de fibres Aô, moins d'l %
d'A�, 85% de fibres C.
Flbres Afl Fib res �& t:lbres c

Localisation Dentine et pulpe Dentine et pulpe Pulpe
Sensibilité tactile et Sensibilité tactile et
Fonction D ouleur
douleur douleur
Qualité de la Aigüe, localisée Aigüe, localisée Douleur profonde,
douleur dentinaire dentinaire difficile à localiser
1.2. La vascularisation pul paire
- La dent est un système à vascularisation terminale, sans collatérales, à faible compliance. La

pulpe est très vascularisée. Le sang pénètre dans l'organe dentaire via les artérioles qui entrent
dans la pulpe via le(s) foramen apicaux et qui vont donner naissance, à l'intérieur de la pulpe, à
plusieurs collatérales. En périphérie, on trouve Je réseau capillaire pré terminal et un réseau
sous odontoblastique. Ensuite, Je flux sanguin sort de la dent grâce aux veinules via Je(s)
foramen apicaux. On trouve également des vaisseaux lymphatiques qui permettront l'absorption
des fluides tissulaires et la circulation des cellules blanches sanguines.
53
ITEM 120 Pathologies pulpaires et périradiculaires
2. L'INFLAMMA TION
- L'inflammation doit être perçue comme un moyen de défense de l'organisme contre une
agression. L'inflammation est systématiquement caractérisée par 4 signes: la douleur, la
rougeur, l'œdème, la chaleur.
3. CLASSIFICA T/ON
- Beaucoup d'auteurs ont montré qu'il n'existait pas de corrélation entre le statut histologique
de la pulpe et la symptomatologie clinique : il est donc difficile en pratique de classer les
différentes situations cliniques, de leur faire correspondre un état histologique et d'y adjoindre
une thérapeutique de choix. Néanmoins, les classifications les plus connues sont :
• La classification OMS des maladies des tissus dentaires, de la pulpe et des tissus périapicaux.
• La classification de Baume (1962).
• La classification de Seltzer et Bender.
4. DIAGNOSTIC (voir item 1 14)
4. 1 . Anamnèse
- Historique dentaire
- Douleur ressentie par le patient et ses caractéristiques :
• qualité, intensité, fréquence, localisation, facteurs déclenchants, facteurs soulageants.
4.2. Tests diagnostics
- Les tests diagnostiques ont un intérêt primordial : ils doivent reproduire les symptômes
du patient.
4.2. 1. Test de sensibilité pulpaire
- Il ne renseigne pas sur la vascularisation pulpaire mais sur sa fonction sensitive.

• Thermique :
../ Le froid (chlorure d'éthyle, dichlorodifluorométhane, glace, eau froide, spray) (stimulation
des fibres Aô: douleur aigüe rapide et localisée).
../ Le chaud (stimulation des fibres Aô : douleur aigüe rapide et localisée). L'application
continue de chaleur stimulera les fibres C (pulpe) entrainant une douleur profonde, plus
longue. Exemples de test au chaud : gutta percha chauffée, Heat Carrier (Touch 'n heat®,
System B®).
É
• lectrique (le test crée une dépolarisation de la membrane nerveuse, stimulant les fibres Aô).
La réponse dépend du placement de l'électrode sur la dent, de l'âge du patient, de l'épaisseur
de dentine et d'émail, du milieu.
• Mécanique ou cavitaire.
- Ces tests diagnostiques présentent cependant des limites :
• Les faux négatifs (la dent ne répond pas au test malgré une pulpe vivante) :
../ Dans le cas des tests électriques, possibilité de faux négatifs après traumatisme dentaire et
pour les dents immatures,
../ Dans le cas des tests thermiques, possibilité de faux négatifs chez les patients âgés et les
dents avec pathologies parodontales.

• Les faux positifs (la dent répond au test malgré une pulpe nécrosée) :
54
ITEM 120 Pathologies pulpa ires et périradicu laires
Dans le cas des tests électriques surtout : ceci peut être liée à une difficulté d'isolation,
./
persistance d'un tissu inflammatoire pulpaire, nécrose pulpaire localisée, fluides des tissus
nécrosés, dent calcifiée, conduction du courant à une dent adjacente.
- Selon la littérature, les tests au froid seraient plus fiables que les tests au chaud (Petersson et
al., 1999). Pour un meilleur diagnostic, il est conseillé d'associer le test au froid au test électrique
(la sensibilité est de 96% (pour une dent nécrotique) et la spécificité de 92%) (Weisleder et al.,
2 009). De plus, ils renseignent uniquement sur la fonction nerveuse (et notamment sensitive) et
non sur l'état de la vascularisation de la pulpe. Dans la pratique courante, les résultats de ces
tests sont extrapollés mais selon Reiss et Furedi (193 3), les structures nerveuses sont beaucoup
plus résistantes en cas de phénomènes pathologiques.
4.2.2. Test de vitalité pulpaire
• Fluxmétrie par Laser doppler (LOF).

• Imagerie doppler ultrasonore (UDI).
Oxymétrie pulsatile.
•
• La température de la surface dentaire.
- Actuellement, ces tests ne sont pas possibles en pratique courante (coûteux, mise en œuvre
difficile) .
4.2.3. Autres tests
- Test de percussion (évaluation de la santé péri-apicale).

- Test à la palpation apicale ou palpation de la zone en regard des apex.
- Mobilité, sondage parodontal.
- Test de morsure.
- Transillumination.
4.3. Radiographies
4.3.1. Radiographies intraorales
- Doivent être réalisées avec des angulateurs permettant de minimiser les déformations) :
Rétrocoronaire (RC) (permet d'apprécier la profondeur d'une lésion carieuse, la relation
•
entre lésion carieuse et pulpe, la taille/situation de la chambre pulpaire) .

• Rétroalvéolaire (RA) (permet d'apprécier le système endodontique et les tissus périapicaux).
- La limite de la radiographie est qu'elle constitue une représentation bidimensionnelle d'une

structure 3 0. Elle implique donc des superpositions et des déformations systématiques même
avec la technique des plans parallèles.
- En terme de précision diagnostique, il n'existe pas de différence significative entre la
radiographie argentique et la radiographie numérique mais la radiographie numérique présente
des avantages certains (rapidité, logiciel de lecture d'images et de mesure ...) (Bergenholtz et coll.
20 1 2).
- NB : Le PAi (Periapical Index) a été inventé par Orstavik (1986). Il est composé de 5 scores (1 à
5 ; les scores 1 et 2 correspondent à un état périapical normal, les scores 3, 4, 5 à des structures
périapicales pathologiques). Celui-ci est surtout utilisé en recherche.
55
4.3.2. CBCT
- Plus grande précision de diagnostic concernant les lésions inflammatoires périradiculaires

d'origine endodontique (LI POE) (Simon et al., 2006)
5. PA THOLOGIES PULPAIRES
5 . 1 . Etiologies de l'inflammation pulpaire
- Plusieurs facteurs peuvent engendrer une inflammation pulpaire : bactérienne, chimique,

physique.
5.2. Particularités de l'inflammation pulpaire
- Toute stimulation sur la dent et particulièrement sur la dentine même mineure induit un
phénomène inflammatoire au sein de la pulpe. Ceci est lié à la structure tubulaire de la dentine
qui constitue des voies de communication directe entre l'environnement externe et la pulpe.
- Au sein de la pulpe :
• La pénétration des composants bactériens ou antigènes déclenche une réaction immunitaire.
• Les cellules immunitaires vont libérer les médiateurs de l'inflammation qui entretiennent
voire aggravent le processus.
- Les médiateurs de l'inflammation vont être directement responsables d'une réponse
neurovasculaire :
• notamment de la vasodilatation et de l'augmentation de la perméabilité vasculaire
engendrant une extravasation des fluides et des protéines plasmatiques (œdème) et d'une
arrivée massive de polynucléaires neutrophiles (PNN). L'œdème implique une augmentation
de la pression hydrostatique et donc de la pression tissulaire. Comme les tissus dentaires
minéralisés ne sont pas extensibles (faible compliance ), l'augmentation de la pression
tissulaire ne peut être compensée par une déformation tissulaire. La pression continue donc
à augmenter.
• « sprouting » des terminaisons nerveuses contenant des neuropeptides (sensibilisation
périphérique).
- La douleur résulte de la compression des fibres nerveuses sensitives notamment via la
pression tissulaire élevée et de la sensibilisation des fibres nerveuses par les médiateurs,
substances de l'inflammation.
- Lorsque la lésion carieuse progresse, l'inflammation va progressivement s'accentuer
(phénomène toujours progressif) ce qui implique une arrivée massive des polynucléaires
neutrophiles (PN N) provenant de la circulation sanguine. Ces cellules vont libérer de radicaux
libres, enzymes lysosomiales, oxyde nitrique à l'origine de la dégradation des tissus pulpaires.
- La charge bactérienne augmente et les fonctions vasculaires vont être largement altérées
(vasodilatation, ralentissement du flux sanguin, stases veineuses favorisant l'œdème).
5.3. Pul pite réversible
- Anamnèse : Le patient se plaint de réponses aigües à un stimulus mais qui disparaît une fois
que le stimulus a cessé. La douleur est toujours provoquée (relation de cause à effet) .
L'historique peut rapporter un soin dentaire récent, une restauration métallique, une fêlure, une
fracture, un surfaçage ou une thérapeutique parodontale.
56
- Signes cliniques :
• Test de sensibilité positif.
• Test à la palpation apicale négatif.
- Radiographie (RC) : lésion carieuse, restauration métallique, . . .
- La douleur peut être expliquée par l a théorie hydrodynamique d e Brannstrôm o u théorie des
mouvements de fluides (voir Item 1 19).
S.4. Pulpite irréversible
- Signes cliniques : D ouleur spontanée, référée et irradiante, pulsatile, rémanente.

- Facteurs aggravants : chaud, position de décubitus.
- Facteurs appaisants : froid.
- Tests de sensibilité pulpaire : positif et exacerbé.
- Test de percussion : négatif.
- Radiographie (RC et RA) : lésion carieuse profonde, etc ... Pas de pathologies périapicales
visibles.
- La dent pathologique est parfois difficilement identifiable. L'inflammation présente dans la
pulpe a causé une exsudation qui a eu pour conséquence une augmentation importante de la
pression tissulaire, causant une douleur spontanée. La position de décubitus aggrave la douleur
car elle augmente la pression intracrânienne. Le chaud aggrave la douleur car il crée entre
autres une vasodilatation des vaisseaux sanguins. Au contraire, le froid va avoir un effet inverse :
la contraction des derniers vaisseaux sanguins, réduisant temporairement la pression en
dessous des seuils de douleur des récepteurs nociceptifs.
S.S. Nécrose
- Anamnèse : pas de douleur, historique de douleur dentaire.

- Signes cliniques : possibilité de coloration de la dent (grise) .
- Tests de sensibilité pulpaire : négatif (parfois une réponse positive au test électrique (faux
positif : la nécrose liquéfiante a créé une zone de conduction du courant aux tissus
parodontaux)).
- Radiographie (RA) : RAS ; parfois un léger élargissement ligamentaire.
- Deux types de nécroses sont connus : la nécrose septique ou aseptique (nécrobiose). La
nécrose survient suite à l'inflammation irréversible de la pulpe ou suite à un traumatisme (ayant
causé une rupture du paquet vasculo-nerveux). L'absence de collatérales de circulation
sanguine, du système inextensible aggrave et accélère la nécrose totale. Ainsi, à mesure que
l'inflammation progresse, le tissu pulpaire continu à être détruit aboutissant à une nécrose
liquéfiante. La rapidité du processus dépend de la possibilité de drainage des fluides
inflammatoires et du taux d'augmentation de la pression intrapulpaire. Une pulpite dans une
chambre close aboutit plus rapidement à la nécrose.
S.6. La pulpite non douloureuse
- Anamnèse : pas de douleur, historique de douleur dentaire, symptômes frustres le plus

souvent.
57
ITE M 120 Pathologies pulpaires et périradiculaires
- Signes cliniques : Lésions carieuse, polype pulpaire (si forme ouverte), fêlure, etc ...
- Tests de sensibilité pulpaire : positif
- Radiographie (RA) : RAS.
- La pulpite chronique hyperplasique ou polype pulpaire est une forme de pulpite non
douloureuse. Elle intervient chez le sujet jeune, dans les cas de chambre pulpai re large. La lésion
carieuse a détruit le plafond pulpaire (forme ouverte) et a initié une réponse proliférative au
sein de la pulpe et causé un polype pulpaire. Cette prolifération tissulaire est l'expression de la
phase de réparation de la réponse pulpaire.
- D'autres formes de pulpites chroniques existent (la pulpite dégénérative (forme fermée),
pulpite chronique ulcéreuse).
S. 7. Calcifications
- Elles peuvent être variables en nombre et en taille.

- L'étiologie n'est pas connue : parfois associée à une irritation chronique (lésions carieuses par
exemple) ou suite à un traumatisme.
- La calcification peut être liée à un processus physiologique lié à l'âge (apposition de dentine
secondaire et rétrécissement de l'espace endodontique), soit c'est un processus de défense
(dégénérescence calcique).
- Anamnèse : antécédent de traumatisme, symptomatologie possible.
- Signes cliniques : possibilité de coloration de la dent Uaune) .
- Tests de sensibilité pulpaire : le test au froid est le plus souvent négatif (préférer le test
électrique).
- Radiographie (RC et RA) : Diminution en volume (voire disparition) du système
endodontique. Une lésion apicale peut être associée.
- En l'absence de symptomatologie et de signes cliniques, le traitement endodontique n'est pas
requis. Une simple surveillance clinique et radiographique doit être initiée.
- En cas de symptomatologie, le traitement endodontique doit être entrepris, avec la difficulté
majeure de retrouver le canal sans manœuvres iatrogènes.
6. PA THOLOGIES PERIAPICALES
6.1. Etiologie des pathologies périapicales
- Depuis l'étude de Kakehashi (1 965), il est clairement défini que les microorganismes jouent un
rôle essentiel dans le développement des parodontites apicales. Le développement d'une
parodontite apicale est la conséquence directe d'une réponse de l'immunité innée et
adaptative à la présence de bactéries confinées dans l'endodonte. Elle représente l'ultime
moyen de la défense péri-apicale afin de limiter l'infection dans l'endodonte et d'éviter sa
dissémination dans le tissu osseux.
6.2. Mécanismes histopathologiques
- La première à intervenir est l'immunité innée : celle ci peut être divisée en 2 phases.
58
• La phase initiale est immédiate : c'est la réponse pré inflammatoire. Elle est sous la
dépendance des macrophages présents dans les tissus et du système du complément.
• Cette phase va déclencher la libération de médiateurs chimiques de l'inflammation qui sont à
l'origine de la réaction inflammatoire à proprement parler et notamment des changements
vasculaires. Il s'agit de la deuxième phase. La vasodilatation va notamment permettre de
recruter de nouvelles cellules de défense.
- Comme la réponse aigüe ne peut à elle seule éradiquer complètement l'infection (le seul moyen
est le traitement endodontique ), un équilibre va s'instaurer entre les bactéries et les défenses de
l'hôte (dominée essentiellement par les macrophages et par les lymphocytes T), entre réparation
tissulaire et infection : le processus inflammatoire devient chronique. C'est la parodontite
apicale chronique. Lorsque ce processus ne réussit pas de manière efficace à réduire l'intensité
de l'agression et que l'équilibre est instable, il va être exacerbé ; les défenses de l'hôte sont
submergées et ceci aboutit au passage en phase aiguë, exsudative (Parodontite apicale aiguë).
Dans une forme encore plus avancée, l'infection peut sortir de l'espace confiné de l'endodonte, et
envahir les tissus périapicaux enflammés, créant ainsi un exsudat purulent et conduisant à la
formation d'un abcès apical aigu.
- La destruction localisée des tissus prévient la progression de l'infection et constitue également
un espace pour l'infiltration des cellules de défense. En fonction de la pathogénicité de la flore, la
lésion tissulaire aura différentes présentations cliniques (notamment en termes d'extension et
de sévérité).
6.3. Classifications
- Classification clinique (Lasfargues et coll. 200 1).

- Classification histopathologique de Nair (Nair 2004) : cette classification est basée sur l'aspect
histologique de la pathologie apicale et donc sur la nature des cellules immunitaires impliquées,
la présence ou l'absence de cellules épithéliales, la présence d'un kyste ou non, et l'aspect du
kyste.
6.4. La parodontite apicale aigüe
- Lorsque la contamination bactérienne endodontique est agressive, une inflammation aigüe va

se développer au niveau du ligament parodontal apical. Les caractéristiques de l'inflammation
(augmentation de la perméabilité vasculaire, la formation de l'œdème, l'augmentation de la
pression hydrostatique) résultent en une compression des fibres nerveuses sensitives. C'est la
douleur. Certains médiateurs de l'inflammation vont également être à l'origine d'une sensation
douloureuse de manière directe et indirecte.
- Signes cliniques : Douleur spontanée exacerbée à la mastication, sensation de dent « haute »=
la dent peut s'extruser légèrement à cause de l'œdème.
- Tests de sensibilité pulpaire :
• Négatif : associée le plus souvent à une nécrose pulpaire liée à une invasion bactérienne du
système endodontique.
• Positif : lorsque la parodontite apicale est liée à un traumatisme occlusal.
- Test de percussion : toujours positif et extrêmement douloureux.
- Radiographie RA : l'espace ligamentaire peut être normal ou épaissi.
59
ITEM 120 Pathologies pulpaires et périradicu laires
6.5. L'abcès apical aigu
- Lorsqu'une réaction inflammatoire aigüe n'est pas suffisante pour éviter l'invasion des tissus
périapicaux par les bactéries, la contamination va engendrer une exacerbation du processus
inflammatoire et la formation d'un exsudat purulent. Les polynucléaires neutrophiles (PNN)
vont relarguer des enzymes lysosomiales et des substances toxiques (substances dérivés de
l'oxygène) qui vont dégrader les cellules et les tissus et aboutir à la formation de pus.
- Au centre se trouvent la nécrose tissulaire et les PNN morts et actifs alors qu'à la périphérie se
trouvent des fibres de collagène et une résorption osseuse.
- Signes cliniques : Douleur spontanée, localisée et exacerbée à la mastication, sensation de
dent « haute » = la dent peut s'extruser légèrement en réponse à l'œdème, elle est très souvent
mobile.
- Signes généraux : peuvent être présents (fièvre, fatigue, adénopathies) .
- Tests de sensibilité pulpaire : négatif.
- Test de percussion : toujours positif et extrêmement douloureux.
- Test à la palpation apicale : positif.
- Radiographie : espace ligamentaire épaissi, une zone de résorption osseuse apicale peut être
visible (LIPOE).
6.6. La parodontite apicale chronique
- Le caractère de la lésion tissulaire est modifié en fonction du temps et de la distance du

foramen.
- Les PNN sont toujours prédominant près du site, plus loin se trouvent les macrophages, les
lymphocytes T, les lymphocytes B.
- Il y a toujours une phase exsudative (cellules inflammatoires).
- En périphérie : expression de la réparation tissulaire : activité fibroblastique + formation de
nouveaux vaisseaux (les cellules épithéliales proviennent des débris de Mallassez (les
médiateurs anti inflammatoires vont stimuler leur prolifération) mais toutes les lésions ne sont
pas épithélialisées).
- Les défenses de l'hôte ne peuvent éradiquer définitivement l'infection puisque le seul moyen
d'y parvenir est de réaliser le traitement endodontique. Mais un équilibre va s'instaurer entre les
bactéries intracanalaires et les défenses de l'hôte au niveau périapical, entre destruction
(résorption osseuse) et réparation tissulaire. Le granulome peut par exemple représenter cet
état d'équilibre.
- Le granulome est formé d'un tissu de granulation infiltré et vascularisé, limité par une
membrane fibro-conjonctive fortement attachée à la racine dentaire. Il est asymptomatique et
peut persister plusieurs années.
- Weine distingue 4 zones histologiques :
• Zone de nécrose et d'infection contenant les produits nécrotiques, PNN, bactéries.
• Zone de contamination ou zone d'inflammation exsudative qui représente la réponse
immédiate aux éléments toxiques (vasodilatation, exsudation, infiltration cellulaire avec les
PNN puis les macrophages et les lymphocytes) .
• Zone d'irritation ou zone granulomateuse : zone de prolifération caractérisée par un tissu de
granulation et la présence de macrophages, ostéoclastes, restes épithéliaux.
• Zone de stimulation ou encapsulation par de la fibrose qui contient des fibroblastes.
60
ITE M 120 Pathologies pulpaires et périradiculaires
- Les cellules inflammatoires prédominantes sont celles de l'inflammation chronique :

macrophages, lymphocytes, cellules plasmocytaires. Aussi longtemps que le stimulus persistera,
ce phénomène destructif en association au phénomène de réparation continuera et la lésion
persistera. Un granulome peut éventuellement évoluer en kyste radiculaire. Deux types de
kystes sont rencontrés : (1) les kystes vrais, (2) les kystes en poche ou dit « en baie ». Le kyste
est une cavité bordée par un épithélium. La différence entre les formes histologiques est la
communication ou non de cette cavité avec le canal radiculaire.
- La formation et la croissance des kystes sont mal connues et plusieurs hypothèses sont
avancées (Nair, 2004). Le diagnostic de kyste ou de granulome est essentiellement histologique.
- La parodontite chronique doit donc être perçue comme un état d'équilibre entre défenses
immunitaires et bactéries. Mais, à tout moment, cet équilibre peut être rompu et déclencher une
réaction aigüe (abcès secondaire).
- Signes cliniques : Pas de douleur.
- Signes généraux : inexistants.
- Tests de sensibilité pulpaire : négatif : associée à une nécrose pulpaire liée à une invasion
bactérienne du système endodontique.
- Test de percussion : normal ou légère sensibilité.
- Test à la palpation apicale : normal.
- Radiographie RA : une zone de résorption osseuse apicale visible (LI POE).
6.7. La parodontite apicale avec fistule
- La fistule est une voie de communication entre un espace clos infecté et une surface
épithélialisée (American Association of Endodontists). Elle permet de réduire la surpression
intraosseuse en permettant un drainage. L'ostium fistulaire représente le point d'émergence du
trajet fistulaire. Il peut être intra ou extra oral.
- Signes cliniques : Pas de douleur, présence d'un ostium fistulaire.
- Radiographie RA :
• Une radiographie avec un cône de gutta percha inséré dans l'ostium fistulaire permet de
mettre en évidence la dent causale.
• Une zone de résorption osseuse apicale visible (LIPOE).
6.8. L'ostéite condensante ou ostéomyélite sclérotique focale
- L'ostéite condensante correspond à une zone d'hyperminéralisation osseuse. Celle-ci est une
réaction osseuse liée à un processus inflammatoire de faible intensité de longue durée qui
disparaît après traitement endodontique.
- Signes cliniques : Pas de douleur.
61

- Radiographie RA : une zone de condensation osseuse apicale.
7. A RETENIR
- La pathologie pulpaire est liée à une inflammation du tissu pulpaire en réaction à une
agression mécanique, chimique ou bactérienne. En fonction de la sévérité de /'inflammation, les
symptômes seront accentués.
- La pathologie périapicale est toujours liée à une étiologie infectieuse. Elle résulte de la réaction
immunitaire de l'organisme contre la présence des bactéries dans le système endodontique. Le
but est d'éviter la progression de l'infection en dehors de la dent, dans le tissu osseux.
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62
ITEM 1 2 1 Résorptions radiculaires internes et externes
ITEM 1 2 1 : Résorptions radiculaires internes et externes
1. DEFINITIONS
- Selon l' « American Association of Endodontists » (AAE), une résorption est un « état associé à
un processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de tissu dentaire, cémentaire
ou osseux » .
- Deux types de résorptions existent :
• les résorptions physiologiques ou rhizalyses (rencontrées uniquement sur les dents
lactéales ).
• les résorptions pathologiques.
- Ici, s eront traitées les résorptions pathologiques concernant surtout les dents définitives. Deux
types de résorptions pathologiques peuvent être décrits selon le point de départ du processus
::iathologique : les résorptions internes et externes.
Z. RESORPTIONS RADICULAIRES INTERNES
- Elles sont dites internes car elles se développent au sein de la cavité pulpaire. Elles peuvent
�tre de deux types : inflammatoire ou de remplacement.
2.1. Résorptions internes inflammatoires
- Prévalence :
• Elle n'est pas vraiment connue ; elle varie entre 0,01 et 1 % selon les études (Gabo r et al.,
2 0 1 2).
• Elles concernent notamment les incisives.
- L'étiologie :
• Plusieurs facteurs ont été cités : traumatismes, lésions carieuses, infection d'origine
parodontale, traitement orthodontique, ... L'étiologie est mal connue mais il semblerait que
ces lésions soient liées à une inflammation pulpaire chronique. La dentine est détruite par
des odontoclastes (cellules géantes capables de résorber la dentine) et est remplacée par un
tissu de granulation : le processus est irréversible.
- Caractéristiques :
• Très souvent asymptomatique, la découverte est le plus souvent fortuite (elle devient
symptomatique lorsque la résorption est perforante). L'évolution est centrifuge. Le test de
sensibilité pulpaire est le plus souvent positif. Sa vitesse de développement est aléatoire. Elle
peut être localisée au niveau du 1/3 apical ou du 1/3 médian (localisation la plus fréquente) .
Elle peut également concerner le 1/3 coronaire : dans cette situation, le tissu de granulation
donne une teinte rose à la couronne dentaire : c'est le pink spot. C'est le signe
pathognomonique de la résorption interne cervicale. Elle peut être associée à une
inflammation gingivale associée. Les limites de la lésion sont en général bien définies, très
souvent rondes ou ovalaires.
- Thérapeutique :
• La thérapeutique dépend de la sévérité de la résorption notamment s'il y a perforation ou
non de la paroi radiculaire.
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• En cas de non perforation :

../ Très probablement lié à une inflammation pulpaire chronique, Je processus sera stoppé
dès élimination de l'agent irritant et donc dès la réalisation du traitement endodontique .

../ I ntérêt d'une médication intracanalaire : elle peut s'avérer intéressante notamment du fait
du pH alcalin du matériau mais n'est pas systématique.

• En cas de perforation :
../ D épend de la localisation et de l'étendue de la résorption. Le pronostic est largement
affecté. Si la résorption est supra crestale, un traitement endodontique doit être associé à
un débridement chirurgical puis une restauration au CV! ou composite.
- Un suivi à la fois clinique et radiographique régulier doit être ensuite réalisé.
2.2. Résorptions internes de remplacement
- Prévalence : Inconnue
- Etiologies :
• L'étiologie est encore mal connue : mais elle serait probablement due à une irritation
pulpaire continue (au cours d'une pulpite chronique ou d'un traumatisme) .
• Le tissu dentinaire est détruit et remplacé par du tissu minéralisé proche du cément ou de
l'os.
• Auto-limitante.
• Les contours sont irréguliers.
- Thérapeutiques :
• Le traitement endodontique de la dent est requis
• Un suivi à la fois clinique et radiographique régulier doit être ensuite réalisé.
3. RESORPTIONS RADICULAIRES EXTERNES
3.1. Résorptions externes causées par un dommage limité à la su rface externe de la

racine
- Le dommage localisé sur la surface externe de la racine va causer une perte de la couche
cémentaire. La dentine exposée est alors susceptible d'être résorbée par les cellules clastiques
de l'os en perpétuel renouvellement. Ce processus est auto limitant et donc non évolutif. La
réponse dépend de l'étendue du dommage et peut ainsi prendre diverses formes :
• Si Je dommage est localisé : la réponse est caractérisée par une apposition cémentaire.
• Si le dommage est diffus (plus de 20% de la surface totale radiculaire) : il est remplacé par du
tissu osseux.
3.1.l. Résorptions de surface
- Etiologie :
• En présence d'un dommage radiculaire localisé avec perte locale de la couche cémentaire
(par exemple, après concussion ou subluxation de la dent), une réaction inflammatoire
localisée est ainsi déclenchée causant une résorption localisée de la surface radiculaire. Selon
!fi Naulin (2005), elles apparaissent dans 4% des cas de concussion, 7% des cas de
subluxation, 15% des cas d'extrusion, 30% des cas d'intrusion, 3 4% des cas de luxation
latérale.
64
• Si aucun autre stimulus inflammatoire n'est présent, un processus de guérison se fait dans les
1 4 jours sous forme d'apposition cémentaire.
• Ce type de résorption passe le plus souvent inaperçu sur un cliché radiographique.
• Lo rsqu'elles sont visibles sur le cliché, elles prennent l'apparence de petites excavations
entourées d'un ligament parodontal sain.
• Lésion asymptomatique.
• Elles sont limitées et transitoires.
- Thérapeutiques :
• Aucune thérapeutique n'est indiquée car ce type de résorption n'est pas évolutif. Le
traitement endodontique n'est pas requis étant donné que la pulpe n'est pas impliquée.
• Une simple surveillance clinique et radiologique est de rigueur.
3.1.2. Résorptions de remplacement
- Etiologie :
• En présence d'un dommage radiculaire diffus (supérieur à 20% de la surface radiculaire)
avec perte de la couche cémentaire (par exemple, après un traumatisme sévère comme une
intrusion ou l'avulsion de la dent avec un délai extraoral long), une réaction inflammatoire
importante est ainsi déclenchée (Andreasen JO, 1 975).
• Les cellules vont tenter de recoloniser les larges zones radiculaires dépourvues de cément :
une compétition entre les cellules fibroblastiques du ligament et les cellules osseuses va avoir
lieu. Dans la plupart des cas, les cellules osseuses seront les plus rapides.
• La conséquence est la formation d'un tissu osseux au niveau de ces zones de résorption : le
tissu osseux est en contact direct avec la dentine : c'est l'ankylose dentoalvéolaire.
• Contrairement à la dentine ou au cément, le tissu osseux est en perpétuel remaniement : ceci
implique qu'il est perpétuellement résorbé puis remplacé par un nouveau tissu osseux. Ce
processus fait intervenir les cellules ostéoblastiques (formation de tissu osseux) et les
cellules ostéoclastiques (résorption du tissu osseux).
• La dentine radiculaire va donc être progressivement remplacée par du tissu osseux.
• Le processus persiste jusqu'à ce que la racine soit complètement remplacée par de l'os : la
pérennité de la dent est compromise.
• En général asymptomatique, la pathologie est évolutive : Le processus persiste jusqu'à ce
que la racine soit complètement remplacée par de l'os. La vitesse de résorption dépend du
métabolisme du patient. Chez les patients jeunes, elle peut être très rapide.
• Comme il y a disparition progressive du ligament alvéolo-dentaire qui est remplacé par du
tissu osseux : ceci implique une perte de la mobilité physiologique de la dent.
• Son métallique à la percussion.
• Sur les sujets jeunes, la dent est en infraclusion par rapport à l'antagoniste.
• Radiographiquement, la dent a un aspect « mité » (contours irréguliers).
- Thérapeutiques :
• Plusieurs stratégies peuvent être décrites :
./ Les thérapeutiques doivent stimuler la voie de réparation cémentaire plutôt qu'osseuse.
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../ En cas de diagnostic d'une ankylose alvéolodentaire :

);;>- la dent doit être extraite. Un des inconvénients est que lors de l'extraction, la perte
osseuse est souvent conséquente et peut impliquer un préjudice esthétique, voire
compliquer la réhabilitation prothétique.
);;>- Une approche intéressante est la décoronation.
3.2. Résorptions inflammatoires externes
- En général, 4 types de stimulations inflammatoires peuvent causer des résorptions

inflammatoires externes :
• La pression.
• L'infection.
• Certains produits d'éclaircissement dentaire.
• Les traumatismes dentaires (luxation+++, intrusions, extrusion) (6% des cas d'extrusions, 10
% des cas de luxation latérale, 33-38% des cas d'intrusion, 73-96% (toutes résorptions
progressives confondues qu'elles soient inflammatoires ou de remplacement) des cas
d'expulsions).
3.2.1. Résorptions inflammatoires externes liées à la pression
- Caractéristiques et étiologies :
• La pression exercée sur la surface radiculaire va causer des dommages cémentaires.
• Elle constitue une stimulation continue pour les cellules de résorption.
• Des exemples de pression sont les forces orthodontiques, les dents incluses, les tumeurs.
• Les résorptions radiculaires inflammatoires induites par l'orthodontie sont appelées OIRR
(orthodontically induced inflammatory root resorption) et sont multifactorielles :
../ Elles peuvent être liées au traitement orthodontique :
);;>- Dont la durée est allongée.

);;>- A cause des forces exercées lors du traitement (intensité : les forces intermittentes et
légères sont mieux tolérées que les forces continues et sévères, direction du mouvement
des forces, distance des mouvements orthodontiques, la méthode de mouvements) .
../ Elles peuvent être liées au patient :
);;>- Présence de racines courtes.

);;>- Présence de résorptions radiculaires avant traitement.
);;>- Ayant une prédisposition génétique.
- Thérapeutiques :
• Dès qu'une résorption radiculaire est diagnostiquée, il est recommandé de stopper les forces
orthodontiques pour une durée de deux à trois mois. Lorsque les résorptions radiculaires
sont sévères, il est préférable de cesser définitivement le traitement.
• En général, les résorptions continuent d'évoluer 4 semaines après l'arrêt d'application de
toute force orthodontique.
3.2.2. Résorptions inflammatoires externes liées à l'infection pulpaire
- L'infection pulpaire peut causer des résorptions au niveau apical ou latéral.
66
ITEM 121 Résorptions radiculaires internes et externes
3.2.2.1. La résorption inflammatoire externe apicale
- Etiologie et caractéristiques :
• La présence de bactéries intra-canalaire va déclencher une réaction inflammatoire au niveau
du parodonte en regard des portes de sorties du système canalaire aboutissant à la lésion
d'origine endodontique (LIPOE) (voir item 1 20). Celle ci est très souvent associée à une
résorption radiculaire. La résorption n'est pas toujours visible radiographiquement.
- Thérapeutiques :
• Elle est stoppée dès suppression des irritants intracanalaires, c'est à dire dès que le
traitement endodontique a été réalisé.
3.2.2.2. La résorption inflammatoire externe latérale
• Le second type de résorption provient sur une dent ayant subi un traumatisme avec perte
localisée de la couche cémentaire et nécrose de la pulpe. Les toxines bactériennes contenues
dans !' endodonte vont diffuser via les tubules dentinaires bactéries jusqu'à la surface
radiculaire et vont entretenir et amplifier le processus inflammatoire. La résorption va donc
être entretenue grâce à ce stimulus inflammatoire. Elle est donc évolutive.
- Thérapeutiques :
• Une bonne surveillance clinique de la vitalité pulpaire après un traumatisme permet d'initier
si besoin un traitement endodontique le plus rapidement possible.
• L'utilisation d'une médication intracanalaire à base d'hydroxyde de calcium est envisageable
pour ses qualités anti inflammatoires.
• Une approche chirurgicale peut permettre d'éliminer l'ensemble du tissu de granulation, et
de combler la cavité. Néanmoins, la gestion parodontale notamment sur le plan esthétique est
particulièrement délicate.
3.2.3. Résorptions inflammatoires externes idiopathiques
• Non connue.
• Liées à des maladies systémiques ou pathologies endocriniennes (trouble du métabolisme
phosphocalcique).
• Certaines hypothèses concernent la présence de bactéries au niveau du sulcus.
• Elle se caractérise par la présence d'un tissu de granulation, qui lorsqu'il est cervical donne à
la couronne dentaire une coloration rose : le pink spot.
3.2.4. Résorptions inflammatoires cervicales externes ou résorptions cervicales

invasives
- Etiologie :
• Les mécanismes ne sont pas totalement élucidés mais les facteurs de risque regroupent :
./ L'utilisation de produits agressifs de blanchiment interne (peroxyde d'hydrogène 3 0-
35%) .
./ Un antécédent de traumatisme sur la dent.
./ L'application de chaleur au niveau de la dent.
67
• La résorption n'apparaitrait pas systématiquement immédiatement après la procédure
d'élaircissement mais peut survenir quelques années plus tard : J e suivi est donc
indispensable.
• La lésion apparait en dessous de l'attache épithéliale marginale.
• Les lacunes de résorptions sont comblées par du tissu fibreux et des vaisseaux sanguins puis
par des cellules clastiques qui vont résorber le tissu minéralisé puis par un tissu fibro-osseux.
- Thérapeutiques :
• Débridement des lésions par voie chirurgicale.
• Prévention en utilisant des alternatives : préférer le perborate de sodium.
4. LE DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE
- L'important est de distinguer les résorptions internes des résorptions externes car J'approche
thérapeutique est différente.
- Une radiographie orthocentrée n'est pas suffisante car la résorption peut être centrée sur Je
canal.
- Il est donc nécessaire de réaliser des radiographies excentrées : dans le cas de la résorption
interne, la lésion restera centrée sur le système endodontique, quelque soit l'angulation. Dans Je
cas d'une résorption externe, la lésion se déplacera en fonction de J'angulation de la
radiographie. Dans ce cas également, grâce à la règle de Clark, la lésion pourra être également
localisée (paroi vestibulaire/paroi palatine). Un autre moyen est l'utilisation du CBCT (Co ne
Bearn Computed Tomography) qui permet grâce à une reconstruction 3D de visualiser la lésion,
sa localisation son étendue et donc d'affiner Je diagnostic et les possibilités des traitements
conservateurs (Olijnyk M et al. 2 0 1 3), (Patel et al. 2 009).
5. A RETENIR
- En fonction du point de départ de la résorption radiculaire, on parlera de résorption interne ou

externe.
- Sauf exception, dans la plupart des cas, la résorption est évolutive, aboutissant sans prise en
charge, à la perforation radiculaire, ce qui a pour conséquence directe d'aggraver le pronostic de la
dent.
- l 'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires rigoureux sont les clés pour un
diagnostic précis aboutissant à une prise en charge adaptée.
6. REFERENCES
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69
ITEM 122 Approche thérapeutique non ou peu invasive de la maladie carieuse
ITEM 122 : Approche thérapeutique non ou peu invasive de la maladie

carieuse
les avancées dans la détection des lésions carieuses, les matériels et matériaux à notre
disposition permettent actuellement de préserver le plus possible les tissus sains originels. C'est le
concept de la dentisterie restauratrice a minima (minimal/y invasive dentistry).
la prise en charge du patient est globale et fonction de son risque carieux individuel. Elle va de
la prévention à la réparation en passant par la reminéra/isation ou l'intervention chirugicale
minimale.
1. DIAGNOSTIC DES LESIONS CARIEUSES
- Le diagnostic des lésions carieuses se fait classiquement par l'observation clinique, le sondage,
et les examens complémentaires (radiographie rétro-coronaire).
- Il existe des outils permettant d'augmenter la précision de la détection précoce des lésions
carieuses, par exemple les systèmes d'imagerie par fluorescence.
ex : DIAGNOdent® : mesure quantitative de la perte minérale à l'aide d'une émission laser qui
mesure en retour la fluorescence des dérivés bactériens inclus dans la dentine infectée.
- Le risque carieux individuel (RCI) du patient doit être déterminé à cette étape car la prise en
charge ne sera différente s'il est élevé ou faible.
2. PROPHYLAXIE : Scellement des sillons
- Principe : Réalisation d'une barrière physique étanche, lisse et plane qui s'oppose à
l'accumulation de la plaque bactérienne au contact de la surface amélaire protégée, et qui
prévient la déminéralisation acide à ce niveau par un matériau adhésif fluide. (HAS 2005)
- Indications : Dent indemne de carie, RCI élevé, l ères et 2èmes molaires permanentes, patient
de mois de 20 ans.
- Contre-indication : Lésion carieuse.
3. THERAPEUTIQUES NON CHIRURGICALES

- Indications : Lésions amélaires, c'est-à-dire stade 0 selon la classification SiSta ou scores 1 et 2
de la classification ICDAS (Ekstrand, Caries Res 1997).
- Contre-indication : RCI élevé.
- Un enseignement à l'hygiène orale ainsi que la prescription de dentifrices à haute teneur en
fluor (plus de 2 500ppm) voire de bain de bouche fluoré devront être réalisés.
3.1. Reminéralisation et pilotage des lésions ca rieuses
- Indications : Patient informé et motivé, RCI maîtrisé.

- 2 gammes de produits sont disponibles pour reminéraliser ces caries débutantes.
3. 1.1. Phosphopeptides de caséine (Recaldent®)
- Principe : Sursaturation du milieu buccal à l'aide de concentrations élevées de calcium et de

phosphate, de sorte que ces éléments chimiques puissent pénétrer à l'intérieur de la lésion
70
amélaire et y précipiter. Ils permettent une reminéralisation de l'émail. Peu d'études ont encore
été réalisées sur cette gamme de produits. Il est dérivé des protéines du lait (caséine).
- Le GC Tooth Mousse® est le premier produit à usage professionnel contenant du Recaldent®
(PCP-ACP pour Phosphopeptine Caséine - Phosphate de calcium amorphe).
- Application : Ils peuvent être utilisés au fauteuil ou en ambulatoire en application directe
après le brossage ou à l'aide d'une gouttière souple. Ils sont aussi utiles en prévention.
3. 1.2. Les vernis fluorés
- Principe : Favorisation de la reminéralisation de l'émail en permettant la formation d'apatite

fluoré et en constituant des réserves de fluorures de calcium dans le biofilm.
- Application : Au fauteuil par le praticien, après nettoyage et séchage de la zone à
reminéraliser.
- Différentes concentrations en fluor sont diponibles sur le marché : 2 2 600 ppm (Duraphat®,
Profluorid®) ou 45600 ppm (Bifluorid1 0®).
3.1.3. Pilotage des lésions
- Ce sont des tests diagnostics répétés et archivés (examen visuel, radiographies

rétrocoronaires) au cours des visites de contrôles régulières tous les 3 à 6 mois qui permettent
d'évaluer les lésions initiales et la coopération du patient et de choisir ainsi l'option
thérapeutique.
• en cas de reminéralisation, arrêt du pilotage et reprise des rendez-vous habituels
• en cas de statu quo : poursuite du pilotage avec maintien ou renforcement des mesures de
prophylaxie
• en cas d'aggravation : arrêt du pilotage et décision de traitement restaurateur
3.2. E rosion/infi ltration
- Indication : Sites 1 et 3 avec demande esthétique. Lésions de score 2 dans la classification

ICDAS. Peut être combiné avec une reminéralisation préalable qui permet de diminuer la taille
de la lésion.
- Principe : Arrêt de la lésion carieuse par l'infiltration résineuse de l'émail lésé et
rétablissement de l'esthétique par la masquage de la tâche blanche (la résine change les
propriétés optiques de l'émail hypominéralisé).
- Application : 2 étapes
• érosion de surface à l'acide chlorhydrique: élimine la couche amélaire de subsurface
• rinçage à l'eau + éthanol
• infiltration de l'émail à l'aide de la résine dont l'indice de réfraction est proche de celui de
l'émail.
• photopolymérisation.
- Un seul produit existe sur le marché: lcon® (DMG). Le recul clinique est actuellement de 2 ans.
4. THERAPEUTIQUES MICROCHIRURGICALES
4. 1 . Matériel disponible et indications
- L'utilisation des aides optiques (loupes ou microscope opératoire) permet au praticien de

contrôler son geste opératoire et d'être le plus conservateur possible.
71
4. 1.l. Sono abrasion, ultrasonoabrasion
- Principe : Action d'un insert diamanté animé d'un mouvement de vibration.

- Avantages : Les inserts travaillants d'un côté et non travaillants de l'autre permettent de ne
pas léser la dent proximale, anesthésie non nécessaire.
- Inconvénients : Non efficace sur la dentine ramollie.
- Indications : Site 2, ouverture des sillons (site 1), finition des préparations.
4. 1.2. Aéra-abrasion
- Principe : Projection de particules d'alumine + eau à grande vitesse.

- Avantages : Anesthésie non nécessaire, augmente les valeurs d'adhésion.
- Inconvénients : I nactif sur dentine ramollie, projections importantes (champ opératoire
nécessaire lors de la préparation, déconseillé chez les patients asthmatiques, pas compatible
avec le travail sous microscope).
- Indications : Sites 1 et 3, ouverture des sillons, finition des préparations.
4.1.3. Micro instrumentation diamantée
- Principe : Fraises de forme et granulométrie classique mais de petit diamètre.

- Avantages : Economie tissulaire, travail sous aides optiques.
- Inconvénients : Risque de surpréparation.
- Indications : Accès aux lésions carieuses.
4.1.4. Micro instrumentation carbure de tungstène
- Principe : Fraises de forme classique mais de petit diamètre.

- Avantages : Economie tissulaire, travail sous aides optiques.
- Inconvénients : Risque de surpréparation.
- Indications : Excavation de la dentine cariée.
4.1.5. Instrumentation polymère
- Principe : Fraises de formes classiques, de petit diamètre dont la dureté est inférieure à celle
de l'émail et de la dentine sains et supérieure à celle de la dentine ramollie.
- Avantages : Economie tissulaire.
- Inconvénients : Risque de sous préparation des murs de la cavité.
- Indications : Finitions.
4.1.6. Excavation chémo-mécanique (Carisolv®)
- Principe : Gel d'hypochlorite à 0,5% et d'aminoacides qui dégradent le collagène déminéralisé

+ excavateurs manuels.
- Avantages : Economie tissulaire, anesthésie non nécessaire.
- Inconvénients : Durée de l'excavation.
- Indications : Excavation dentinaire des caries profondes. N'est plus vendu en France ...
72
Résumé des résultats obtenus en regard de l'efficacité de l'excavation carieuse (EC) et de la

préservation tissulaire (PT) pour les différents systèmes testés. (D'après Neves et al. 2 0 1 1 )
Souspréparation Meilleur rapport EC/PT Sur excavation
- Fraises céramiques - Excavation chimio- - Fraises carbure de
- I nstruments soniques mécanique avec instruments tungstène avec colorant
carbure de tungstène métalliques dentinaire
- Fraises carbure de
tun stène
4.2. Types de préparation spécifiques au site 2 (lésions proximales)
4.2. 1. Minicavités horizontales
- Objectif : Préservation de la crête marginale et de la face occlusale.

- Indication : Site 2, Stade 1 .
- Accès : angle VP ou LP puis réalisation d e la minicavité horizontale.
- Curetage : instruments rotatifs à long col sur contre-angle en vision indirecte. La zone de
pénétration carieuse proximale est directement accessible, un contrôle visuel est possible.
- Contre-indications : RCI non stabilisé, contrôle visuel impossible.
4.2.2. Minicavités entonnoirs
- Objectif : Préservation d'une partie de la crête marginale.

- Indication : Site 2, stade 2.
- Accès : face occlusale (fossette marginale), en direction proximale.
- Curetage : fraise boule ou poire, à basse vitesse. Ne pas oublier de protéger la dent adjacente
(matrice métallique et coin de bois) . Finition avec inserts sono- ou ultrasonoabrasifs à face
travaillante unilatérale.
- Contre-indications : RCI non stabilisé, épaisseur de la crête marginale < l mm, fêlures visibles
de la crête marginale.
4.2.3. Minicavités verticales ou "adhésives"
- Principe : La crête marginale n'est pas conservable.

- Indication : Site 2, stades 2 à 4.
- Accès : direct, face occlusale.
- Curetage : fraise boule ou poire, à basse vitesse. Ne pas oublier de protéger la dent adjacente
(matrice métallique et coin de bois). Les préparations sont plus mutilantes et entraînent une
perte ou une fragilisation irréversible de la crête marginale, permettant un accès plus
conventionnel à la carie.
- Contre-indication : RCI non stabilisé.
5. A RETENIR
- Le but de la dentisterie restauratrice a minima est de respecter au maximum les structures

dentaires saines.
- Le Risque Carieux Individuel doit être maîtrisé pour ces thérapeutiques. Un contrôle et un suivi
rigoureux doivent être mis en place.
- La connaissance des indications des matériels utilisés est primordiale.
73
6. REFERENCES
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restauration. Encycl Med Chir, Odontologie, 23-070-C- 1 0, 2005, Médecine buccale, 28-72 0-V-
1 0, 2008.
74
ITEM 123 Préservation de la vitalité pulpaire : objectifs, critères décisionnels et thérapeutiques
ITEM 1 2 3 : Préservation de la vitalité pulpaire : objectifs, critères

décisionnels et thérapeutiques
Les progrès dans les matériaux de coiffage et l'avènement de la dentisterie adhésive permettent
d'augmenter les cas de conservation de la vitalité pulpaire.
Après avoir mis en évidence les objectifs, les critères de décision de conservation de la vitalité
pulpaire seront abordés et suivis par les différentes thérapeutiques, de la moins invasive à la plus
invasive.
1 . OBJECTIFS
- Maintenir toutes les fonctions du complexe pulpo-dentinaire :
• Résistance à l'infection par la vascularisation pulpaire : apport dans la pulpe de tous les
éléments anti-infectieux, anti-inflammatoires et immunitaires.
• Potentiel de régénération/réparation en réponse aux agressions bactériennes ou
traumatiques.
• Fonctions neurosensorielles et proprioceptives : protection contre les dommages des tissus
durs dus aux forces de mastication, conservation du "signal d'alarme" de l'agression pulpaire.
• M eilleure résistance mécanique des tissus minéralisés
• Maintien de la teinte
• Cas des dents immatures : apexogénèse
2. CRITERES DECISIONNELS
2 . 1 . Critères liées au patient et à l'environnement bucco-dentaire
2. 1.1. Compliance du patient
- Le suivi clinique et radiographique est nécessaire pour déterminer le succès ou l'échec de la

thérapeutique et la réintervention si nécéssaire, surtout dans les premières semaines. Puis il
doit être réalisé à 6 mois puis tous les ans pendant au moins 2 ans.
- Facteurfavorable : patient motivé et compliant.
- Facteur défavorable : patient non concerné par sa santé buccodentaire.
2.1.2. Etat buccodentaire général
- Facteurfavorable : risque carieux faible ou maîtrisé.

- Facteur défavorable : risque carieux élevé ou non contrôlé (biofilm bactérien agressif,
majoration des agressions pulpaires, risque de carie secondaire accru).
2.2. Facteurs l iés à la dent
2.2.1. Pérennité de la restauration de la dent
- Facteur favorable : étanchéité de la restauration temporaire, possibilité de reconstituer

durablement la dent par une technique adhésive.
- Facteur défavorable : nécessité d'ancrage coronaire ou corono-radiculaire.
- La destruction tissulaire doit être évaluée en pré et per opératoire.
75
2.2.2. Â ge
- Sénescence physiologique : diminution de volume pulpaire par apposition de dentine

secondaire et tertiaire, diminution du nombre et de l'activité des odontoblastes et fibroblastes
ainsi que la vascularisation ; altération de la capacité pulpaire à répondre à une agression
externe.
- Âge pulpaire : L'âge chronologique d'une dent (l'âge du patient) ne reflète pas toujours l'âge
physiologique : une dent d'âge moyen qui a subi plusieurs agressions au cours de sa vie
(carieuses ou traumatiques) a des capacités de défense restreintes par rapport à une dent plus
âgée dont la sénescence n'a pas été influencée par la pathologie.
- Facteurfavorable : primo agression pulpaire.
- Facteur défavorable : antécédent d'agression externe.
2.2.3. Édification radiculaire
- L e tissu pulpaire des dents permanentes immatures a un potentiel réparateur/régénérateur

important. Les taux de succès des thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire sont
élevés sur ces dents.
- De plus, la conservation de la vitalité pulpaire, au mois de façon transitoire, doit être tentée sur
les dents immatures afin de permettre l'apexogénèse.
2.3. Facteurs liés à la pulpe
2.3.1. Taille de /'exposition pulpaire d'origine carieuse
- Plus la taille de l'exposition pulpaire d'origine carieuse est importante, plus la pulpe est
infectée par les bactéries, plus Je pronostic est mauvais.
- Lorsque l'exposition pulpaire est d'origine traumatique ou iatrogène (après éviction carieuse
complète), si Je temps d'exposition est court et les conditions opératoires bonnes, le pronostic
est favorable car il n'y a eu que peu de contamination bactérienne de la pulpe.
2.3.2. Invasion bactérienne
- Facteurfavorable (relatif) : carie à évolution lente.

- Facteur défavorable : carie à évolution rapide.
2.3.3. Conditions d'asepsie
- Facteurs favorables : réalisation de la procédure opératoire de façon aseptique (champ

o pératoire) et obturation coronaire étanche.
2.3.4. Degré d'inflammation pulpaire : Statut pulpaire
- Le diagnostic clinique du statut pulpaire ne correspond pas touj ours au diagnostic histologique
(Seltzer et Bender, 1963).
- La méthode la plus fiable pour déterminer le statut pulpaire est l'interprétation
p récautionneuse de plusieurs tests (froid, chaud, électrique, percussion axiale) afin d'établir un
diagnostic pré opératoire. Dans les cas d'exposition pulpaire, l'état de la pulpe sera observé dans
un 2 ème temps lors de l'ouverture de la dent à l'abri de la contamination bactérienne pour poser
le diagnostic post opératoire et choisir la thérapeutique la mieux adaptée.
- L'élimination complète de la partie inflammatoire de la pulpe est essentielle pour la guérison.
- Facteurfavorable : dent asymptomatique, symptomatologie provoquée.
76
- Facteur défavorable : symptomatologie spontanée.
2.3.5. Hémostase
- Lors d'une exposition pulpaire, le diagnostic définitif pulpaire peut être fait grâce au degré de
saignement après pulpotomie partielle ou totale.
- L'absence d'hémostase en 10 minutes signifie que la pulpe inflammatoire n'a pas été
complètement supprimée. La procédure de traitement doit être modifiée, par exemple en
passant de la pulpotomie partielle à la pulpotomie totale ou de la pulpotomie totale à la
pulpectomie.
3. THERAPEUTIQUES
3.1. Stepwise
- Principe : technique dite « en deux temps » (King, 1 965) ; éviction carieuse complète au niveau
des bords et des parois de la lésion en laissant de la dentine affectée déminéralisée au niveau
para pulpaire afin d'éviter une exposition pulpaire. La dent est restaurée avec un matériau
provisoire de longue durée. Une deuxième intervention a lieu 6 à 1 2 mois plus tard, moins
invasive en raison des changements dentinaires (aspect de carie arrêtée).
- Actuellement, il est question de ne plus réintervenir et de réaliser seulement une excavation
carieuse partielle et une restauration définitive.
- Indications : patient jeune, dent vitale, mature ou immature, asymptomatique, carie profonde.
- Restauration : coiffage pulpaire indirect avec technique sandwich, c'est-à-dire constituée de 2
matériaux ; un matériau bio-inducteur (MTA®, Biodentine®) ou bioactif (CVI) et une restauration
définitive directe ou indirecte collée.
3.2. Coiffage pulpaire direct
- Principe : lors d'une effraction pulpaire ponctuelle, mise en place d'un matériau de coiffage
pulpaire qui protège le tissu pulpaire d'autres agressions et favorise la cicatrisation.
- Indications : patient jeune, dent mature ou immature, dent asyptomatique, effraction pulpaire
ponctuelle d'origine carieuse, traumatique ou iatrogène.
- Restauration : matériau bio-inducteur (hydroxyde de calcium, MTA®, Biodentine®) au niveau
de l'effraction pulpaire, restauration définitive directe ou indirecte collée.
3.3. Pulpotomie partielle
- Principe : lors d'une effraction pulpaire d'origine carieuse ou traumatique, élimination

chirurgicale d'une partie du tissu pulpaire coronaire inflammatoire et mise en place d'un
matériau de coiffage pulpaire qui protège le tissu pulpaire d'autres agressions et favorise la
cicatrisation.
- Indications : patient jeune, dent mature ou immature, dent asyptomatique, effraction pulpaire
d'origine carieuse ou traumatique.
- D'après certains auteurs (Aguilar et Linsuwamont 2 0 1 1, Trope et al. 2002) les résultats des
pulpotomies sont plus prévisibles que ceux des coiffages pulpaires directs.
du site d'élimination de la pulpe, restauratio n définitive directe ou indirecte collée.
77
3.4. Pulpotomie totale
- Principe : lors d'une effraction pulpaire d'origine carieuse ou traumatique, lorsque l'hémostase
ne peut être obtenue par pulpotomie partielle, élimination chirurgicale du tissu pulpaire
coronaire inflammatoire et mise en place d'un matériau de coiffage pulpaire qui protège le tissu
pulpaire d'autres agressions et favorise la cicatrisation.
- Indications : exposition pulpaire d'origine traumatique des dents permanentes non nécrosées,
exposition pulpaire d'origine carieuse des dents permanentes immatures avec ou sans signe
d'inflammation pulpaire irréversible.
- Ces indications ont été proposées à partir d'études histopathologiques de la pulpe dentaire
mais ne sont pas la conclusion d'études cliniques et ne prennent pas en considération les
matériaux actuels (matériaux bio-inducteurs) ni les progrès réalisés dans les techniques des
restaurations adhésives. Dans le cas des expositi ons pulpaires d'origine carieuse, elles
pourraient être ouvertes aux dents matures à l'avenir.
la chambre pulpaire, restauration définitive directe ou indirecte collée.
4. A RETENIR
- La conservation de la vitalité pulpaire dépend de critères liés au patient, à la dent et à la

pulpe. La considération de ces trois points permet d'améliorer les résultats à moyen terme.
- Un jeune âge physiologique, un risque carieux maîtrisé, un faible degré d'infiltration
bactérienne et de destruction tissulaire, une exposition pulpaire de petite taille, la réalisation
de l'acte sous champ opératoire et la possibilité de réaliser une restauration collée sont des
facteurs de pronostic favorables de la conservation de la vitalité pulpaire.
- Des antécédents d'agression pulpaire, un risque carieux non maîtrisé, une carie à évolution
rapide, une exposition pulpaire de grande taille et des mauvaises conditions de travail sont des
facteurs de pronostic défavorables de la conservation de la vitalité pulpaire.
- Dans les cas d'effraction pulpaire, l'absence d'obtention de /'hémostase est une contre
indication à la thérapeutique de conservation de la vitalité pulpaire.
S. REFERENCES
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pulp: a systematic review. J Endod. 2 0 1 1 ; 37(5) :58 1 -587.
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randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp
capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sei 2 0 1 0; 1 1 8: 290-297
- RICKETTS D NJ, KIDD EAM, I N N ES N, CLARKSON J. Complete or ultraconservative removal of decayed
tissue in un.fi lied teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2 006; issue 3
- TROPE M, MCDOUGAL R, LEVIN L, MAY KN JR SWIFT EJ JR. Capping the injlamed pulp under different
,
clinical conditions. J Esthet Restor Dent. 2 002; 14(6):349-357.
78
ITEM 124 Critères de choix des biomatériaux de restauration coronaire
ITEM 124 : Critères de choix des biomatériaux de restauration

coronaire.
Le matériau de restauration coronaire idéal est biomimétique, c'est-à-dire qu'il a les mêmes
propriétés physiques, mécaniques, physico-chimiques et biologiques que les tissus dentaires. Hélas
ce matériau n 'existe pas.
Nous avons à notre disposition un panel de matériaux de reconstitution et il est impératif de
connaître leurs propriétés et leurs indications en dentisterie restauratrice afin de pouvoir choisir
celui ou ceux qui sont le plus adaptés à chaque situation clinique.
Seront abordés ici uniquement les matériaux utilisés couramment dans le cadre des
reconstitutions coronaire directes et indirectes partielles.
1. PROPRIETES DES MATERIAUX DE RESTAURATION CORONAIRE
1.1. Propriétés requises pour un matériau de restau ration coronaire
- Propriétés physiques :
• Faible rétraction de prise, propriétés optiques, propriétés thermiques (conductivité,
dilatométrie) proches de celles des tissus dentaires, radio-opacité.
- Propriétés mécaniques :
• Résistance à la compression, à la flexion et à l'abrasion.
- Propriétés physico-chimiques :
• Faible solubilité, potentiel d'adhésion aux tissus dentaires.
- Propriétés biologiques :
• Biocompatibilité générale et locale.
1.2. Ciments verre ionomères (CVI}
- Indications en dentisterie restauratrice :

• agent "cario-préventif' grâce à sa bioactivité (relargage de fluor sur plusieurs mois avec
capacité de se recharger à partir de sources externes de fluor).
• lésions carieuses profondes juxta-pulpaires (technique sandwich fermée).
• perte de substance proximale importante où la pose d'un champ opératoire étanche est
impossible (technique sandwich ouverte).
• pertes de substances cervicales.
• scellement des puits et sillons sur les dents en cours d'éruption.
• ART (se reporter à l'item 137).
79
CVI -MAR de
CVl conventionnels CVl condensables
restauration
- CVI conventionnels
rendus visqueux
- CVI modifié par
(nouvelle distribution
- Poudre de fluoro- incorporation de
de la taille des
Composition alumino-silicate petites quantités de
particules et addition
- Acide polyacrylique résine (25 à 30%,
d'acide polyacrylique
H EMA et BisGMA)
lyophilisé dans la
oudre
- Acide- base
Réaction de
- Acide - base - Acide - base - Polymérisation
prise
Ehotoactivée
- Adhésion aux tissus - Adhésion aux tissus
dentaires dentaires et au
- Adhésion aux tissus - Bonne étanchéité composite
dentaires - Haute tolérance - Bonne étanchéité
- Bonne étanchéité pulpaire, tolérance - Haute tolérance
Avantages - Haute tolérance parodontale pulpaire et parodontale
pulpaire, tolérance - Relargage de fluor - Relargage de fluor
parodontale - Résistance à - Tolérance à la
- Relargage de fluor l'abrasion manipulation
- Facilité de mise en - Résistance à la fl exion
Ela ce et à la comEression
- Faible résistance
mécanique (flexion,
- Faible résistance à la - Faible résistance à
compression,
flexion et à la l'abrasion
Inconvénients abrasion)
compression - Propriétés optiques ( >
- Propriétés optiques
- Propriétés optiques CVI)
- Sensibilité à la
manipulation
1.3. Résines composites
Composites
Composites hybrides Composites fluides
condensables
- propriétés optiques et
aptitude au polissage
- facilité d'utilisation
- abrasion et usure
pour les - haute mouillabilité
Avantages similaires à celles des
reconstitutions - haute flexibilité
tissus dentaires
proximales
- rétraction de prise
contrôlée
- rétraction de prise
- résistance mécanique - propriétés esthétiques élevée
Inconvénients
perfectible (» CVI) médiocres - faible résistance à
l'usure
- Secteurs antérieur et
- Sites 3
postérieur
- Secteur postérieur - Fond de cavité quand
Indications - Esthétique :
(peu recommandé) limite sous la jonction
microhybride
amélo-cémentaire
nanochar�é
80
- Définition : Matériau constitué d'une matrice organique résineuse et d'un renfort de charges
minérales ; la cohésion entre ces deux matériaux étant assurée par un agent de couplage, le
silane.
- Les composites n'adhèrent pas spontanément aux tissus dentaires, ils nécessitent un systèm e
adhésif (se reporter à l'item 125).
1.4. Amalgame
- Définition : Alliage de mercure avec un ou plusieurs autres métaux (argent, étain, cuivre, zinc).
- l i existe différents amalgames, en fonction de la pondération des différents constituants. En
France, il est recommandé d'utiliser des amalgames non-gamma2 sous forme de capsules pré
dosées et une condensation manuelle.
- Réaction de prise : Amalgamation, c'est la réaction à froid du mercure liquide sur une poudre
métallique qui conduit à la formation d'un alliage solide cristallisé.
- L'amalgame n'a pas de potentiel adhésif. La préparation doit être de contre-dépouille pour
permettre la rétention du matériau.
- Indications : RCI élevé et lésions de grande étendue.
Avantages Inconvénients
- longévité - inesthétique
- tolérance et rapidité de la mise en œuvre - présence de mercure (problèmes
- inhibiteur de la croissance bactérienne, environnementaux)
faible taux de caries secondaires - pas de potentiel d'adhésion, préparation
- coût limité (par rapport à une rétentive consommatrice de tissus sains
restauration indirecte) - fragilité dans le temps de la dentine corrodée
(risque de fractures)
- phénomènes de corrosion avec les autres
restaurations métalliques
1.5. Matériaux bioinducteurs : Biodentine®
- Composition : ciment de la famille des silicates de calcium sous la forme d'une poudre de
trisilicate de calcium, carbonate de calcium et oxyde de zirconium et d'un liquide composé de
chlorure de calcium, d'eau et d'un superplastifiant.
- Réaction de prise : dissolution du trisilicate de calcium pour donner une nouvelle phase peu
soluble le silicate de calcium hydraté (CSH) qui forme une matrice gélatineuse avec des
incorporations de cristaux de carbonates de calcium comme des "charges".
- Indications : Substitut dentinaire ( coiffage pulpaire indirect) en technique sandwich lors du
traitement des lésions carieuses profondes.
- Le matériau peut être utilisé comme matériau de reconstitution temporaire. Jusqu'à 6 mois
plus tard, une élimination partielle (en occlusal et proximal) peut être réalisée pour mettre en
place la restauration d'usage (composite direct ou restauration indirecte).
A van es lnconvenients
- propriétés adhésives à la dentine et aux - inesthétique
systèmes adhésifs - faible recul clinique, très peu d'études in vivo et
- résistance à la compression (> CVI-MAR) sur modèle humain
- faible solubilité
- haute tolérance pulpaire
- bioactif : induction de la régénération
dentinaire
81
ITEM 124 Critères de choix des biomatériaux de resta uration coronaire
1.6. Matériaux de reconstitution indirecte collée
- Lorsqu'une restauration directe n'est pas possible en raison de la taille de la perte de

substance, il est possible de réaliser une restauration indirecte.
- Les composites utilisés en technique indirecte sont des composites micro-hybrides ou nano
hybrides ayant les mêmes propriétés que les composites de restauration.
Composite Vitrocéramique Or (classe IV}
- Esthétique
- Réparation possible - Esthétique
- Etanchéité (dépend
- Résistance à l'abrasion - Biocompatibilité
- de la qualité du joint et
proche de celle de pulpaire et parodontale
du mode de finition)
Avantages l'émail - Stabilité dans le temps
- Longévité
- Tolérant à la de la teinte, des
- Stabilité de !'occlusion
manipulation contacts proximaux et
- Préservation tissulaire
- Comportement occlusaux
mécanique
- M ise en œuvre clinique
- Vieillissement :
exigeante
- Perte des contacts
- Coût élevé - Inesthétique
proximaux et de la
Inconvénients - Non réparable - Coût élevé
morphologie occlusale,
- Possible abrasion de - Non réparable
altération de la teinte
l'antagoniste
dans le temps
- Nécessité d'un collage
- Parafonctions
- Espace prothétique - Demande esthétique
faible - Occlusion stable
- Caria-susceptibilité
- Dents antagonistes - Dents antagonistes
- Parafonctions
Indications reconstituées par un saines ou reconstituées
- Non-visibilité de la
matériau de moindre par un matériau
lésion
résistance à l'abrasion céramique ou une
(alliages précieux, couronne métallique
amalgame, composite)
Pour les caractéristiques de la vitrocéramique et de l'or, se référer aux items d'odontologie prothétique
2. CRITERES DE CHOIX EN FONCTION DE LA SITUA TION CLINIQUE
- Le but d'une restauration coronaire est d'être biomimétique. Il est possible et même conseillé
d'utiliser une combinaison de matériaux permettant de reconstituer au mieux la dualité des
tissus dentaires.
- Idéalement, c'est le tissu à reconstituer et non la situation clinique qui nous guide pour le
matériau.
- Ex: Biodentine® (pour ses qualités de substitut dentinaire) + composite micorhybride (pour
ses qualités mécaniques et esthétiques) dans les restaurations des lésions carieuses profondes
en technique directe.
- Ex: Remontée d'une marche et comblement des contre-dépouilles en composite + onlay
céramique.
82
1
Restaurations directes :
1
CVI Coml!.osite
Critères de choix Amalgame Biodentinee
Condensable CVJ-MAR Fluide Hybride
RCI élevé X X X X
RCI
Liés au X X X
maîtrisé
patient
Demande
X X
esthétique
1 X X X X
Site 2 X X X
3 X X X
1 X X X
Taille
2 X X
(corrélée
3 X X X
au stade)
4 X (X) (X) X
Antérieure X X X
Situation
Postérieure X X X X X X
Proximité pulpaire X X X
Temporisation X X X
Restaurations indirectes :
1 Critères de choix Composite Céramique Or

1
RCI élevé (X)
Liés au
RCI maîtrisé X X X
patient
Demande esthétique X X
Espace Faible X X
prothétique Normal X X X
Saines, reconstitutions en
céramique, couronne en métal X
Dents
non précieux
antagonistes
Alliage précieux, amalgame,
X X
composite
Antérieure X X
Situation
Postérieure X X X
Parafonctions X X
3. A RETENIR
- la connaissance des propriétés des tissus dentaires et des matériaux de reconstitution

coronaire estfondamentale pour choisir le matériau adapté à la situation clinique.
- Plusieurs matériaux en technique sandwich peuvent être utilisés pour reconstituer au mieux les
tissus dentaires.
- les reconstitutions directes ont des limites, il faut les connaÎtre pour être à même d'indiquer
une reconstitution indirecte.
- le patient doit être traité dans sa globalité et non pas dent par dent le risque carieux doit être
pris en compte dans le choix du matériau.
83
4. REFERENCES
- BERTHAULD GN, DURAND AL, LASFARGUES JJ, D ECUP F. Les nouveaux composites : évaluation et
intérêts cliniques pour les restaurations en technique directe. Rev Odont Stomat. 2 008; 3 7 : 1 77-
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traitements esthétiques des dents postérieures. Quintessence Internationale. ed. 1997.
- FERRACANE J L. Resin composite - State of the art. Dent Mater. 2 0 1 1 ; 2 7 : 29-38.
- NGO HC, ÜPSAHL-V!TAL S. Intervention minimale en caria/agie. La place des ciments verre
- RAUX F, DAHAN L. Comment faire un inlay onlay esthétique ? De la préparation à la temporisation .
I n f Dent. 2 0 1 1 ; 7 : 1 6 février.
84
ITEM 125 Adhésion des biomatériaux aux tissus dentaires
ITEM 12 5 : Adhésion des biomatériaux aux tissus dentaires
Depuis déjà plusieurs décennies, le collage aux tissus dentaires a permis une évolution
considérable de la médecine bucco-dentaire : les traitements sont moins mutilan ts, les
restaurations ont une meilleure étanchéité, les matériaux sont plus biocompatibles et leur
comportement mécanique est meilleur. Enfin l'esthétique des restaurations postérieures comme
antérieures a été améliorée.
Après une définition des principes d'adhésion de deux matériaux entre eux, nous verrons plus
particulièrement les mécanismes de collage aux tissus dentaires. Les moyens de collage des
différents biomatériaux utilisés en dentisterie seront ensuite abordés.
1. PRINCIPE D'ADHESION
1.1. Définitions
- Adhésion : (= union) force qui lie deux matériaux de nature différente mis en contact intime.
La résistance du collage dépend de l'intensité des forces présentes sur chaque site de contact. Il
est difficile de mesurer une valeur d'adhésion. On peut mesurer l'adhérence.
- Adhérence : (= séparation) énergie nécessaire pour séparer deux matériaux mis en contact On
l'évalue en laboratoire par des tests de traction ou de cisaillement.
- Phénomène d'adhésion :
• théorie micro-mécanique : engrènement de l'adhésif après durcissement dans les
irrégularités de surface du substrat. C'est l'explication la plus courante de l'adhésion d'un
matériau sur les tissus dentaires.
• théorie chimique : liaisons chimiques fortes covalentes ou ioniques entre l'adhésif et la dent
(monomères ayant la capacité de se lier à l'hydroxyapatite de la dentine)
• théorie de la diffusion/interdiffusion : diffusion des chaînes macromoléculaires de l'adhésif
dans celles du substrat On obtient une interphase mixte tissu-biomatériau.
• théorie thermodynamique ou du mouillage : des liaisons chimiques faibles assurent un bon
mouillage initial de l'adhésif. Ce modèle favorise alors les autres interactions.
1.2. Critères d'une adhésion durable
- Le contact entre les 2 matériaux doit être intime pour que leur adhésion soit durable. Ce
contact dépend de :
• la mouillabilité de l'émail et de la dentine : C'est l'aptitude d'une surface à être mouillée par
un liquide (plus le liquide s'étale sur la surface, meilleure est la mouillabilité). Elle dépend de
la tension de surface de l'adhésion (donnée fabricant) qui doit être la plus faible possible. Elle
est caractérisée par l'angle de contact entre les deux surfaces : très bonne mouillabilité si
8:::: 0, faible mouillabilité si 8:::: 9 0°, pas de mouillabilité si 8:::: 1 80°.
• la viscosité de l'adhésif (donnée fabricant)
• la morphologie et la rugosité du substrat
- La polymérisation de l'adhésif doit être correcte pour que l'adhésion soit durable.
- Au cours du protocole d'adhésion, la surface dentaire doit être préparée (rugosité de surface)
et maintenue en l'état pour recevoir l'adhésif. Il faut ensuite laisser l'adhésif en contact i ntime
85
avec la surface dentaire suffisamment longtemps pour obtenir une mouillabilité du substrat
adéquate.
2. ADHESION AUX TISSUS MINERALISES
2.1. ADH ESION A L'EMAIL
- L'émail est constitué d'une partie minérale à 96% (cristaux d'hydroxyapatite) et d'une partie
o rganique à 4% (eau, glycoprotéines). Il est formé de prismes et de substance interprismatique.
Sa surface est lisse et humide. Il a une faible énergie de surface.
- Avant Je protocole de collage, l'émail doit être nettoyé de la plaque bactérienne (empêche le
contact intime d'un matériau avec la surface amélaire) et préparé pour rendre sa surface
rugueuse donc rétentive.
2. 1.1. Procédure de collage à l'émail
- Buonocore, en 1955, a mis en évidence le principe du mordançage acide. C'est l'application

d'une solution d'acide phosphorique dont la concentration est entre 30 et 40% qui entraîne
l'élimination d'une couche superficielle amélaire ( ::: 1 0 µm) et une dissolution partielle des
prismes d'émail sur une profondeur de 1 0 à 2 0 µm. Cette attaque acide dissout différemment
l'émail inter et intra-prismatique. Il en résulte une surface irrégulière et anfractueuse, qui après
rinçage et séchage prend un aspect blanc crayeux.
- Cela augmente l'énergie de surface, la surface disponible ainsi que la mouillabilité et la capacité
de rétention micromécanique de la surface amélaire.
2. 1.2. Adhésion à l'émail pathologique
- fluorose: utilisation d'un système adhésif de type mordançage-rinçage indispensable pour

obtenir des rugosités de surface
- M I H : rinçage avec de l'hypochlorite après mordançage
- éclaircissement: attendre 2 à 3 semaines avant un protocole de collage
2.2. ADHESION A LA DENTI N E
- La dentine est constituée d'une partie minérale à 70% (cristaux d'hydroxyapatite) e t d'une
partie organique à 30% (12% d'eau et 18% de collagène). C'est un substrat humide,
contrairement à l'émail. On distingue la dentine inter-tubulaire, peu minéralisée, et péri
tubulaire, très minéralisée. Plus on s'approche de la pulpe, plus Je nombre et Je diamètre des
tubuli augmentent et la concentration en hydroxyapatite diminue.
- Il existe plusieurs types de dentine selon la localisation et Je vécu de la dent:
• dentine primaire (se forme jusqu'à l'édification radiculaire complète)
• dentine secondaire (se dépose sur les parois de la chambre pulpaire et des canaux
radiculaires après l'édification radiculaire complète et durant toute la vie)
• dentine tertiaire ou réactionnelle (processus de défense contre une agression)
• dentine sclérotique (processus de sénescence: oblitération des canalicules par précipitation
de cristaux de phosphate de calcium)
- Chaque utilisation d'instrument rotatif laisse en surface une couche de boue dentinaire
poreuse et hétérogène dont la morphologie et l'épaisseur varient en fonction de l'instrument
utilisé. Cette boue dentinaire a été mise en évidence en 1965 par Provenza et Sardana et
86
dénomée "Smear Layer" par Eick et al. en 1970. C'est un agglomérat d'hydroxyapatite et de
protéines et éventuellement de bactéries. on distingue deux zones dans cet enduit: une zone de
surface (recouvre la dentine) et une zone incluse (bouchons canaliculaires dans les tubuli
dentinaires ).
- Le manque de cohésion et la faible adhérence aux tissus dentaires préparés de la boue
dentinaire ne lui permettent pas d'être un bon support aux biomatériaux adhésifs.
- La difficulté du collage à la dentine résulte de la présence de deux substrats différents,
l'humidité intrinsèque du tissu, Je réseau de collagène à infiltrer et la boue dentinaire à éliminer.
- Nakabayashi, en 1982, décrit Je principe d'adhésion micromécanique à la dentine avec la mise
en évidence de la couche hybride: c'est un entrelacement de deux types de polymères :
• les fibres de collagène de la matrice dentinaire, polymère d'origine naturelle
• les macromolécules de résine adhésive, polymère de synthèse
- Lors de l'application de la résine adhésive sur la dentine, elle pénètre dans les tubuli et infiltre
le réseau protéique péri et inter-tubulaire. Il s'agit d'un ancrage micromécanique.
2.2.1. Procédure de collage à la dentine
1 ère étape : Elimination ou stabilisation de la boue dentinaire par un mordançage acide

• Mordançage total
Application d'un gel d'acide orthophopshorique à 3 7% pendant 30s sur l'émail et 1 5s sur la
dentine et rinçage pendant 1 0 à 20s. La boue dentinaire est éliminée, les tubuli dentinaires
sont ouverts et les zones péri et inter-tubulaires sont déminéralisées superficiellement créant
une surface micro-rétentive.
• Adhésifs automordançants
Des monomères acides déminéralisent et infiltrent simultanément l'émail et la dentine. Au
niveau de la dentine, ils dissolvent en 1 er la phase minérale de la boue dentinaire avant
d'attaquer superficiellement la dentine sous-jacente. La boue dentinaire n'est pas totalement
éliminée mais infiltrée.
2ème étape : Diffusion de la résine adhésive dans Je réseau de collagène (formation de la couche
hybride) et les tubulis dentinaires (formation des "tags" ou brides résineuses)
2.2.2. Adhésion à la dentine pathologique (tertiaire et sclérotique)
- Mordançage total à l'acide orthophosphorique à 3 7% pendant 4Ss
2.3. SYSTEMES ADHESIFS et APPLICATIONS
(Classification de Degrange, en fonction du nombre d'étapes)
2.3.1. Systèmes avec mordançage et Rinçage (M&R)
- M&R3
• Mordançage avec acide orthophosphorique à 3 7% pendant 30s sur l'émail et 1 5s sur la
dentine -7 Mise à nu du réseau de collagène.
• Rinçage et séchage doux. (étape délicate)
• Application du primaire ou promoteur d'adhésion: stabilise le réseau de collagène avant
évaporation de l'eau qu'il contient puis créé une interphase hydrophobe propice à la
pénétration de la résine adhésive.
• Séchage pour vaporiser les résidus de solvants.
87
• Application de la résine adhésive: pénètre dans les tubuli et s'infiltre dans le réseau protéique
péri et inter-tubulaire stabilisé par l'HEMA (monomère contenu dans le primaire) .
• Polymérisation (selon les données du fabricant) � formation d'une interphase: couche
hybride + brides résineuses.
- M&R2
• Mordançage avec acide orthophosphorique à 37% pendant 30s sur l'émail et 1 5 s sur la
dentine � Mise à nu du réseau de collagène.
• Rinçage et séchage doux.
• Application du produit contenant à la fois le primaire et l'adhésif.
• Séchage.
• Polymérisation.
2.3.2. Systèmes auto-mordançants {SAM}
- SAM 2
• Application du primaire acide qui déminéralise et infiltre simultanément pendant 2 0 à 30s.
• Séchage (pour évaporer l'eau)
• Application de la résine adhésive (similaire à celle des M&R3).
• Polymérisation
- SAM 1
• Une seule application du produit contenant l'acide, le primaire et la résine. Séchage et
polymérisation.
2.3.3. Applications
- Le principal avantage des SAM est de réduire le risque de sensibilités postopératoires. Leur
principal inconvénient est leur faible valeur d'adhérence sur l'émail comparée à celle des M &R.
- Les systèmes M&R3 demeurent les adhésifs les plus performants et les moins sensibles à la
technique de mise en œuvre.
- Dans les restaurations antérieures, du fait de la présence importante d'émail, le choix se
portera sur un système M&R.
- Dans les restaurations postérieures, la surface dentinaire exposée est plus importante et
permet de poser l'indication d'un SAM avec mordançage total préalable des marges d'émail pour
assurer l'adhérence et l'étanchéité du joint périphérique.
- Une bonne indication et une manipulation rigoureuse s'avèrent plus importantes que la nature
de l'adhésif utilisé.
3. COLLAGE DE LA RESINE
3.1. Reconstitutions directes
3.1.1. Résines composites
- Les résines composites en reconstitution directe se collent avec les systèmes adhésifs décrits
précédemment.
88
3. 1.2. Ciments Verres lonomères
- Les CVI ont une adhésion intrinsèque à la dentine et à l'émail grâce à une composante physico
chimique: certainement une interaction ionique en la terminaison COO- du CVI et le calcium de
l'hydroxyapatite. L'utilisation d'un système adhésif n'est pas nécessaire.
- Cependant il est possible d'optimiser cette adhésion en réalisant un traitement des surfaces
dentaires à l'acide polyacrylique à 10 ou 20% pendant 1 5 s puis rincer abondamment et sécher
modérément.
- Ce traitement élimine la boue dentinaire mais pas les bouchons dentinaires, réalise une légère
déminéralisation de la dentine inter-tubulaire et laisse une couche d'acide polyacrylique
adso rbée en partie sur la surface dentinaire qui améliore le mouillage du CVI sur la dentine.
- Sur l'émail, ce traitement entraîne une légère déminéralisation qui améliore le mouillage du
CVI.
3.2. Reconstitutions indirectes
- Le composite de laboratoire présente un taux de conversion élevé. Il n'y a pas suffisamment de

radicaux libres au niveau de l'intrados pour obtenir une liaison satisfaisante avec le composite
de collage. Le traitement de l'intrados prothétique par sablage à l'alumine de SOµm de diamètre
permet d'éliminer une partie de la matrice résineuse et de mettre à nu les charges vitreuses du
matériau.
- Pour augmenter les valeurs d'adhérence, il est possible de traiter l'intrados d'une pièce
prothétique en composite comme on traite une céramique mordançable: mordançage à l'acide
fluorhydrique et application d'un silane.
- Au-delà de 2 à 3mm d'épaisseur de la pièce prothétique, il est préférable d'utiliser un adhésif
chémopolymérisant.
4. COLLAGE DE LA CERAMIQUE
4.1. Céramiques mordançables
- Ce sont les céramiques feldspathiques et les céramiques pressées. Elles contiennent des
silicates qui peuvent être mordancés par un acide fort, l'acide fluorhydrique, pour créer un relief
propice au collage.
- Un agent de couplage, le silane, doit ensuite être utilisé pour lier chimiquement la phase
vitreuse de la céramique et la résine de collage. Il permet aussi d'augmenter la mouillabilité à la
surface de la céramique.
- En fonction de la translucidité et de l'épaisseur de la pièce prothétique, il est possible d'utiliser
un adhésif photopolymérisable ou chémoplymérisable.
4.2. Céramiques renforcées non mordançables
- Ce sont les céramiques renforcées à l'alumine ou à la zircone. Le traitement à l'acide

fluorhydrique est inefficace pour créer une surface propice au collage.
- Le sablage de l'intrados de la prothèse à l'alumine à 50 µm permet d'améliorer la rétentio n
finale. Un dépôt de silice par projection (Cojet®, Rocatec®) permet d'utiliser l e s propriétés de
liaison des silanes. Cependant les valeurs d'adhérence obtenues sont faibles. Celles obtenues par
l'utilisation d'un CVI modifié à la résine sont moyennes, celles obtenues pas les colles avec
89
potentiel d'adhésion, contenant des résines de type 4-M ETA ou M D P (Superbond®, Panavia®)
sont importantes.
5. COLLAGE DU METAL
- Comme pour les céramiques renforcées, le collage est obtenu par microrétention (grâce au
sablage à l'alumine) et liaison chimique (grâce à la projection de silice) .
- Il est recommandé d'utiliser une résine de collage avec potentiel d'adhésion de type 4-META
ou MDP.
6. A RETENIR
- L 'adhésion aux tissus dentaires repose sur un contact intime entre les tissus et l'adhésif
- Les mécanismes d'adhésion sont différents pour l'émail et la dentine. La difficulté du collage à
la dentine résulte de la présence de deux substrats différents, l'humidité intrinsèque du tissu, le
réseau de collagène à infiltrer et la boue dentinaire à éliminer.
- il existe de nombreux systèmes adhésifs sur le marché, la classification de Degrange selon le
nombre d'étapes est la plus clinique.
- Le protocole de collage aux différents biomatériaux doit se faire de façon rigoureuse et en
connaissance des agents de liaison à utiliser pour un résultat clinique acceptable et
reproductible.
7. REFERENCES
- B RESCHI L. et al. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dental
M aterials ; 24, no. 1 (Janvier 2 008): 90- 1 0 1 .
- GUASTALLA o., VIENNOT S., ALLARD Y . Collages e n odontologie. Encycl Med Chir, Odontologie, 23-
065- D l O, 2005, Médecine Buccale, 28-220-PlO.
- MARSHALL S. et al. A review of adhesion science. Dent Mater. 2010 Feb;26(2) : e 1 1 -6. Erratum in
D ent Mater. 2010 Jun;2 6 (6) :e195.
- PEU MANS M . et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current
clinical trials. Dent Mater. 2005 Sep; 2 1 (9) : 864-81 .
- ROULET J.F. E T D EGRANGE M . Collage e t adhésion : la révolution silencieuse. Paris: Quintessence
international, 2 000.
- TERRY D., LEINFELDER K.F., GELLER W. Aesthetic & restorative dentistry: material selection &
technique, lst Ed. (Stillwater Minn.: Everest Pub. Media, 2009).
- TOUAT! B., M IARA P., NATHANSON D. Esthetic dentistry and ceramic restorations (Distributed in the
United States and Canada by Thieme New York) 1999.
90
ITEM 126 Restaurations coronaires de la dent pulpée : techniques d i rectes et i n d i rectes
ITEM 126 : Restaurations coronaires de la dent pulpée : techniques

directes et indirectes
Les dents pulpées peuvent être reconstituées de façon directe par le praticien au fauteuil ou
indirecte par l'intermédiaire du laboratoire.
Après avoir vu les différents critères de choix de restauration directe ou indirecte, les spécificités
de chacune seront abordées.
1. CRITERES DE CHOIX DE LA TECHNIQUE DIRECTE OU INDIRECTE
- Les critères de choix de restauration directe ou indirecte sont présenté dans le tableau ci-après
dans l'ordre dans lequel il doivent être abordés :
1 1
Technique Technique
Critères de choix
directe indirecte
Volume de la perte de Petit, moyen (stades 1 à 3) X
substance Important (stades 3 et 4) X
Valeur des structures
Perte d'une cuspide X
anatomiques résiduelles
Nombre de > ou = à 3 X
restaurations/arcade <à3 X
Situation des limites : > ou = à l mm X
émail périphérique < à l mm X
Situation de la dent sur
Difficulté d'accès X
l'arcade
Expérience du praticien : Bonne X

gestion de l'anatomie
occlusale et proximale Moyenne X
Esthétique
Visibilité de la restauration, X
demande du patient (sauf reconstitution en o r)
jeune X
Âge du patient
Âgé X
Capacité financière du Faible X
patient Non problématique X
(Pour les critères de choix des matériaux, se reporter à l'item 124.)
2. TECHNIQUE DIRECTE
- La technique directe consiste à placer un matériau en phase plastique dans la cavité résiduelle
et de l'y faire durcir. Les matériaux utilisés sont : les amalgames, les résines composites, les CVI
et les substituts dentinaires. (Pour les critères de choix des matériaux, se reporter à l'item 1 24.)
Cette technique est rapide, simple et peu onéreuse. Néanmoins, elle présente des inconvénients
pour les restaurations de volume important avec des faiblesses au niveau de la qualité du j oint,
de la forme anatomique, des profils d'émergence, et des contacts proximaux et occlusaux. Il
existe également un risque majoré de fêlure des parois dentaires résiduelles.
- Les restaurations par technique directe sont recommandées dans les cas de petitee et
moyennes pertes de substance (stades 1 à 3), chez le patient jeune ou dont les capacités
financières sont limitées.
91
ITEM 126 Restaurations coronaires de la dent pulpée : techniques directes et indi rectes
- En postérieur, leur rôle est de reconstituer la forme originale de la dent. En antérieur, elles
peuvent aussi servir à modifier la forme originale de la dent dans le cadre d'une réhabilitation
esthétique.
- Les CVI et amalgames sont peu sensibles à la manipulation. Les composites le sont plus. Pour
éviter les contraintes de rétraction de prise, améliorer les résistances d'adhésion et obtenir u ne
meilleure anatomie occlusale, il faut déposer le composite selon la technique de "composite-up".
Elle est dérivée de la technique de wax up (montage des cires par addition) et consiste en
l'apposition de petits incréments composite par couches de moins de 2mm et
photopolymérisation pendant 3 sec entre chaque couche, suivi d'une photopolymérisation finale
de 40 sec.
- Pour améliorer l'esthétique des composites antérieurs, il faut utiliser la technique de
« stratification naturelle » proposée par D. Dietschi en 1995. I l s'est inspiré des techniques
utilisées par le technicien de laboratoire lors du travail de la céramique. Il s'agit d'observer les
différents effets optiques et les particularités de la dent naturelle pour les reproduire en
utilisant des matériaux doués de propriétés optiques capables de se substituer aux tissus
dentaires.
- Le protocole consiste à stratifier la dent en 3 couches dans un arrangement spatial identique à
la structure dentaire : masse émail palatin, masse dentine, (masses d'effets), masse émail
vestibulaire.
- Cette technique est également applicable aux composites postérieurs.
- Les nombreuses études de longévité des restaurations en résine composite ont démontré une
longévité souvent supérieure à 10 ans. Les performances cliniques des résines composites sont
en augmentation compte tenu des évolutions des techniques de collage.
- En théorie il existe un avantage des restaurations indirectes en résine composite grâce à la
rétraction de prise limitée au matériau de collage, seulement les études ne m ontrent pas de
différence de longévité à moyen terme entre les restaurations directes et indirectes en
composite.
3. TECHNIQUE INDIRECTE
- La technique indirecte consiste à prendre une empreinte de la cavité qui sera envoyée
au prothésiste. Puis, le prothésiste fabrique la pièce prothétique. Les matériaux pouvant
être utilisés sont : les métaux et alliages métalliques (or, nickel-chrome ...), les résines et les
céramiques. Après réalisation par le prothésiste, le chirurgien-dentiste vérifie la pièce
prothétique en bouche et peut ensuite la sceller ou la coller à la dent.
- Sont abordées ici les restauration indirectes partielles, pour les restaurations périphériques se
référer aux fiches de prothèse.
3.1. Secteur antérieur
- Les reconstitutions des dents antérieures par facettes collées sont indiquées lorsque :
• la perte de substance est trop importante pour une stratification directe.
• le défaut de forme ou de couleur est trop compliqué à masquer au composite (dépend de
l'habitude du praticien). Cependant il faut signaler que la revue Cochrane n'a pas mis en
évidence de bénéfice de la restauration indirecte sur la longévité pour les réhabilitations des
dyschromies.
• plusieurs restaurations doivent être réalisées.
92
ITEM 126 Restaurations coronaires de la dent pulpée : techniques d i rectes et indirectes
- Le choix du matériau composite ou céramique se fera essentiellement par rapport à l'âge du

patient et à ses capacités financières. Le composite est moins onéreux et permet des retouches
chez un patient j eune dont la maturation gingivale n'est pas terminée. Les résultats esthétiques à
court et long terme sont meilleurs avec la céramique (vitrocéramique ou céramique
feldspathique).
- Pour les critères de choix des matériaux, se reporter à l'item 124.
3.1.1. Principes de préparation
- É conomie tissulaire grâce à la réalisation d'un wax up et d'un mock up.

- Préparation homothétique de 0,5 à 0,7mm d'épaisseur, contrôlée à l'aide d'une clé en silicone
3.1.2. Mode d'assemblage (se reporter à l'item 125)
Cérami
Collage après traitement de l'intrados à Collage après traitement de l'intrados à l'acide
l'alumine et appl ication d'un silane. fluorhydrique et appl ication d'un silane.
3.2. Secteu r postérieur
- En postérieur, la technique directe est indiquée pour les pertes de substance importantes
(stades 3 et 4) afin de pallier à la contraction de polymérisation des composites et éviter ainsi les
caries secondaires. De plus, lorsqu'il y a plusieurs restaurations à réaliser dans le même secteur,
il est conseillé de passer par la technique indirecte car les points de contact et l'anatomie
occlusale seront mieux maîtrisés.
- Les inlay-o nlays en or restent le gold standard de ce type de restauration (taux de survie > à
80% à 2 0 ans), même si les études sur les restaurations en composite ou en céramique montrent
un très bon taux de survie à court et moyen terme.
3.2.1. Définitions (Dictionnaire francophone des termes d'odontologie

conservatrice)
- Inlay : pièce proth étique assemblée par collage ou scellement, destinée à restaurer une perte
de substance dentaire ne nécessitant pas de recouvrement de cuspide ; peut être métallique ou
cosmétique en matériau polymère ou céramique.
- Onlay : idem mais restaure une ou plusieurs cuspides.
93
ITEM 126 Resta urations coronaires de la dent pulpée : techniques directes et indirectes
3.2.2. Principes de préparation des inlay-onlay
(Pour les critères de choix des matériaux, se reporter à l'item 124)

1 Composite Vitrocéramique Or (classe IV) 1
- Conservation si possible des crêtes marginales
Économie - Préservation de la vitalité pulpaire
tissulaire - Conservation des tissus infiltrés ou colorés non carieux
- Eventuel comblement des contre-dépouilles au composite ou au CV!
- Espace homogène en
- Espace homogène en - Espace homogène en épaisseur et largeur de
épaisseur et largeur de épaisseur et largeur de 1 mm minimum (sauf
1,5 mm (2 mm au 2,5 mm (3 mm au cupside d'appui : 1,5
niveau de la poutre niveau de la poutre mm)
Principes
occlusale) occlusale) - Fond de la cavité plat,
architecturaux
- Fond de la cavité plat, - Fond de la cavité plat, angles vifs
pas d'angles vifs pas d'angles vifs - Dépouille de 3 à 6°
- Dépouille de 1 0° - Dépouille de 1 0° maximum
minimum minimum - Rainures, puits de
rétention si nécessaire
- Epaulement de 1 mm
Forme de la - Congé large ou épaulement à angle interne
de large
limite arrondi
- Biseau de 3 0° sur 0,5
périphérique - Pas de biseau
mm
Situation des
- Supragingivale, remontée de la limite possible au - Supra, juxta ou
limites
composite infragingivale
périphériaues
- Pas de contacts occlusaux sur les limites de la préparation
Limite
- Recouvrement des cupides < 2mm d'épaisseur : cuspides guides enrobées et
occlusale
encerclés, cuspides d'appui à plat
Gestion de
- "porte à faux" proximal
l'espace - < 2mm sinon risque de fracture du matériau
plus tolérant
proximal
3.2.3. Mode d'assemblage
(se reporter à l'item 125)

Or Composite Vitrocéramique
- Scellement avec un ciment - Collage après traitement de - Collage après traitement de
oxyphosphate de zinc ou un l'intrados à l'alumine et l'intrados à l'acide
CVIMAR. application d'un silane. fluorhydrique et application
d'un silane.
94
ITEM 126 Resta urations coronaires de la dent pulpée : techniques directes et indirectes
4. A RETENIR
- les indications d'une restauration directe ou indirecte sur une dent pulpée se recoupent parfois
et sont prises au cas par cas en fonction des différents critères de jugements énoncés.
- le but d'une restauration est d'être le plus homothétique possible par rapport aux tissus
dentaires. le matériau idéal n 'existe pas et il est possible de combiner différents matériaux sur
une même dent.
- l a connaissance des propriétés des matériaux et des principes de préparation est indispensable
à la pérennité d'une restauration, qu'elle soit directe ou indirecte.
5. REFERENCES
- DAHAN L, RAUX F. Pourquoi et quand faire un inlay onlay ? Inf Dent. 2 0 1 0 ; 3 4 : 6 octobre.
- D I ETSHI D. Optimising aesthetics and facilitating clinical application offree-hand bonding using
the 'natural layering concept'. Br Dent J. 2008 Feb 2 3 ;2 04(4) : 18 1-5
- D IETSCHI D, SPERAFICO R. Restaurations esthétiques collées composite et céramiques dans les
traitements esthétiques des dents postérieures. Quintessence Internationale. ed. 1 99 7.
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Reconstitution d'une dent par matériau incrusté. Rapport d'évaluation
technologique. Juillet 2 009
- MAGNE P., BELSER U. Bonded porcelain restaurations in the anterior dentition-a biomimetic
approach. Chicago: Quintessence Publishing Co, 2002.
- PENA C. and al. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: comprehensive approach for
improved and predictible results. Eur J Esthet Dent. 2009 Autumn;4(3) : 2 10-24.
- RAux F, DAHAN L. Comment faire un inlay onlay esthétique ? De la préparation à la temporisation.
Inf D ent. 2 0 1 1 ; 7 : 1 6 février.
- WAKIAGA J M, BRUNTON P, SILIKAS N, GLENNY AM. Direct versus indirect veneer restorations for
intrinsic dental stains. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD004347.
95
ITEM 127 Esthétique en OCE
ITEM 1 2 7 : Esthétique en OCE
A vec la demande esthétique croissante de la population, les praticiens sont amenés à réhabiliter
fréquemment le sourire de leurs patients. la préservation tissulaire et le gradient thérapeutique
doivent rester en ligne de mire.
la céramique est considérée comme le gold standard des restaurations esthétiques. Mais la
longévité à moyen terme des composites a été démontrée. leurs propriétés mécaniques et
esthétiques en perpétuelle évolution, leur facilité de mise en œuvre et de réparation et les moyens
financiers de nos patients font que ce sont des matériaux de plus en plus utilisés en esthétique.
Malgré un protocole clairement décrit, la restauration des dents antérieures par stratification
est un acte long et difficile qui demande une analyse des tissus à reproduire, une connaissance des
matériaux utilisés et une réalisation technique rigoureuse.
1. BIOMIMETIQUE ET STRA TIFICA TION NATURELLE
- Définition de la biomimétique en dentisterie : reproduire ou restituer la biomécanique et

l'intégrité structurale de la dent originale avec les matériaux de restauration.
- En odontologie conservatrice, l'arrivée des composites esthétiques pour les restaurations
antérieures a permis d'obtenir des restaurations parfaitement intégrées au sourire du patient.
- Leur utilisation est fondée sur le concept de la stratification naturelle décrit par D. Dietschi en
1 99 5, c'est-à-dire l'observation des différents effets optiques et des particularités de la dent
naturelle pour les reproduire en utilisant des matériaux doués de propriétés optiques capables
de se substituer aux tissus dentaires.
- Ils proposent des teintes émail et des teintes dentines dont les propriétés optiques sont
différentes et s'efforcent de reproduire celles de l'émail et la dentine naturels.
- Le protocole de reconstitution antérieure consiste à stratifier la dent en 3 couches dans un
arrangement spatial identique à la structure dentaire : masse émail palatin, masse dentine,
( masses d'effets ) , masse émail vestibulaire.
Propriétés optiques de l'émail et cahier des charges des masses émail des composites esthétiques
d'après D. Dietschi :
Composites esthétiques émail
Propriétés optiques de l'émail
Jeune Adulte Âgé
- Quantité de blanc dans une couleur
Luminosité - Facteur prépondérant dans la couleur Forte I ntermédiaire Faible
d'une dent
- Capacité à laisser passer la lumière
Translucidité Faible I ntermédiaire Forte
- I nflue sur la luminosité
- Phénomène optique par lequel u n objet
apparaît d'une couleur lorsque la lumière .
est réfléchie et d'une autre couleur lorsque
Opalescence Forte Moins marquée Faible
la lumière est transmise
- Aspect bl euté ou orangé de l'émail en
fonction de l' incidence du rayon lumineux
Jaune-
Teinte Blanc Neutre
ambré
96
Propriétés optiques de la dentine et cahier des charges des masses dentine des composites
esthétiques d'après D. Dietschi :
Composites esthétiques
Propriétés optiques de la dentine
dentine
- Nom de la longueur d'onde dominante de la
lumière réfléchie par l'objet (vert, jaune ...)
Teinte - Facteur le moins i mportant dans le relevé de la - Teinte unique (vita A)
couleur dentaire.
- jaune-orangé (vita A ou B)
- Large échelle de saturation
- I ntensité, quantité de pigment contenue dans une (permettant de couvrir les
couleur toutes les variations des
Saturation
- Deuxième facteur à prendre en compte dans dentitions naturelles, ainsi que
l'évaluation de la couleur d'une dent quelques particularités comm e
la dentine sclérotique)
- Capacité d'un corps soumis à une lumière non
visible (par exemple, les ultra-violets) à réémettre
spontanément cette lumière avec une bande
Fluorescence spectrale visible de longueur d'onde courte et de - Proche de la dentine naturelle
couleur blanc-bleutée
- Influe sur la luminosité
- De plus, les dents présentent des caractérisations spécifiques qu'il faut reproduire pour
obtenir un résultat naturel. L. Vanini en a réalisé une classification :
• I ntensifs : colorations blanches, opaques, localisées ou sur l'ensemble de la dent.
• Zone d'opalescence : dessin du bord libre (mamelons ...) .
• Caractérisations : pigments, tâches parfois d'origine extrinsèques (traumatismes, fluorose. .)
qui donnent une spécificité à la dent.
- Il existe des masses « effets » qui permettent de reproduire ces caractérisations.
2. PROTOCOLE DE LA STRA TIF/CA TION NATURELLE
- Analyse de la dent
• carte chromatique : réaliser un schéma précis des teintes et des caractérisations de la dent le
jour de la prise de teinte et à l'aide de photos.
• forme : correcte ou à modifier.
• macrogéographie : anatomie dans le sens vertical (lobes, sillons, fosses, lignes de transition).
• microgéographie : anatomie dans le sens horizontal (texture de surface).
- Réaliser le wax up/mock up s'il y a besoin de modifier la forme et de la dent.
- Réaliser la clé de transfert en silicone : permet le transfert de la forme, facilite le montage de la
face occlusale et positionne le bord libre.
- Préparer les surfaces dentaires :
• éviction carieuse ou de l'ancienne restauration.
• biseau vestibulaire pour permettre l'intégration esthétique de la restauration. 2 écoles
existent sans supériorité de l'une ou l'autre : biseau en forme de congé ou chanfrein.
97
- Stratifier
• Mise en place du mur d'émail palatin et des faces proximales à l'aide de la clé palatine
• Mise en place des masses dentine
• Mise en place des masses effets (si nécessaire)
• Mise en place de la masse émail
• La grande difficulté va être de gérer l'épaisseur des masses dentine et de la masse émail
vestibulaire, notamment au niveau du joint afin d'éviter l'échec esthétique. La stratification
est différente selon le biseau réalisé.
- Réaliser les finitions et le polissage
• Caution de la longévité et de l'intégration marginale de la restauration.
• Finitions : définir les contours de la restauration et sa forme globale (bombés, lignes de
transition, profil d'émergence), obtenir un état de surface similaire à la dent controlatérale et
régler l'occlusion.
• Polissage/brillantage : lustrer la surface afin d'obtenir une restauration brillante
réfléchissant la lumière.
3. A RETENIR
- L 'analyse des dents naturelles, la connaissance des particularités optiques de l'émail et de la

dentine et l'utilisation de composites capable de mimer ces dernières permet de réaliser des
restaurations antérieures intégrées à /'esthétique du sourire du patient.
- L 'utilisation de la technique de "stratification naturelle" permet de protocoliser les
restaurations antérieures et de favoriser leur reproductibilité.
- C'est une technique difficile qui demande rigueur et entraînement.
- Le respect des indications des reconstitutions antérieures directes et le suivi des patients font
des ces restaurations une bonne solution esthétique à court et moyen terme.
4. REFERENCES
- BARATIERI LN, ARAUJO E, MONTEIRO S. Co/or in natural teeth and direct resin composite
restorations: essential aspects. Eur J Esthet Dent. 2007 ; 2 (2) : 1 72-186.
- DEVOTO W, SARACINELLI M, MANAUTA J. Composite in everyday practice: how ta choose the right
material and simplify application techn iques in the anterior teeth. Eur J Esthet Dent. 2 0 1 0 ; 5 ( 1 ) :
1 0 2 - 1 24.
- DIETSCHI D, Optimising aesthetics and facilitating clinical application offree-hand bonding using
the 'natural layering concept'. Br Dent J. 2008 Feb 23;204(4) : 1 8 1-5
- KOUBI S, FAUCHER A. Restaurations antérieures directes en résine composite: des méthodes
classiques à la stratification. Encycl Med Chir. 2 008 ;Médecine Buccale (28-7 25 -V- 1 0).
- MAG N E P, So WS. Optical integration of incisoproximal restorations using the natural layering
concept. Quintessence lnt. 2 008 ; 39 : 63 3-643.
- TIRLET G, ATTAL JP. Le gradient thérapeutique, un concept médical pour les traitements
esthétiques. Inf Dent. 2 009 ; (41/42) : 2 5 6 1 -2 568.
- VANI N I L. Conservative composite restoration that mimic nature: a step-by-step anatomical
stratitfication technique. Journal Of Cosmetic Dentistry. 2 0 1 0 ; 2 6(3) : 8 1 -96.
98
ITEM 128 Le retra itement corona i re
ITEM 1 2 8 : Le retraitement coronaire
le taux de survie des restaurations coronaires est variable en fonction du matériau utilisé, des
habitudes du praticien (conditions de mise en place) et du patient (risque carieux, schéma
occ/usa/).
lors de la prise ne charge de nos patients, on est amené à évaluer des restaurations existantes.
la question de la réintervention de pose régulièrement. Après avoir vu les facteurs de
réintervention sur une restauration coronaire, nous envisagerons la démarche thérapeutique à
adopter.
1. POURQUOI REINTERVENIR ?
- La cause la plus fréquente de réintervention est la carie secondaire, c'est à dire une lésion se
développant au niveau des bords d'une restauration existante, dans les zones rétentrices de
plaque.
- La deuxième cause de réintervention est une perte d'intégrité de la dent ou de la restauration:
perte d'intégrité marginale, fracture de la dent ou de la restauration, défaut du contact
interproximal.
- Une symptomatologie pulpaire ou parodontale peut être associée à ces facteurs de
réintervention.
- Enfin, il peut y avoir une d emande esthétique du patient due à un état de surface altéré, un
défaut de forme, de teinte, des colorations marginales.
2. COMMENT REINTERVENIR ?
2.1. Processus décisionnel
- Notre arsenal thérapeutique propose 2 solutions : intervenir (remplacer ou réparer) ou

s'abstenir et surveiller.
- Les études cliniques sur les amalgames et les composites postérieurs montrent qu'il n'y a pas
de différence significative entre les deux modes d'intervention sur les quelques années
d'observation décrites. L'analyse qui en est faite met en avant des avantages de l'intervention a
minima.
- Les revues de synthèse (dont la revue Cochrane) ne donnent pas particulièrement l'avantage
aux réparations mais elles en valident l'intérêt et l'efficacité clinique, et les recommandent car
elles allongent la durée de vie des restaurations.
- La difficulté réside dans l'évaluation de la restauration. L'évaluation indivi duelle est empirique.
Des critères d'évaluation clinique de la qualité des restaurations inspirés de ceux de l'USPHS
(Ryge et Cvar, 1 9 7 1 ) permettent de classer les restaurations en 3 groupes :
• Nocive : risque avéré pour la santé dento-parodontale, il faut réintervenir.
• Défectueuse : risque potentiel pour la santé dento-parodontale, il faut évaluer le rapport

coût/bénéfice/risque en fonction du patient pour décider de réintervenir ou de surveiller.
• Correcte : aucun risque pour la santé dento-parodontale, il faut surveiller.
- Enfin, après l'évaluation de la restauration, il faut évaluer la pertinence du traitement :
• Est-ce que les facteurs de risque sont contrôlables ?
• Est-ce qu'il y a une demande du patient ?
99
ITEM 128 Le retraitement coronaire
• Quel est le bénéfice thérapeutique attendu ?
2.2. Remplacement
- Principe :
• Déposer la totalité du matériau de restauration et réaliser une nouvelle reconstitution.
- Objectif:
• Prévenir ou supprimer un risque réel pour la santé dentaire, parodontale ou générale.
• 3 problématiques : évaluer le rapport coût / bénéfice / risque de la thérapeutique
• Dépose de la restauration : production de débris et de vapeurs
• Aménagement tissulaire : sacrifice de tissus sains, agression dentino-pulpaire
• Insertion de la nouvelle restauration: choix du matériau et de la technique directe ou
indirecte
- Remplacement de l'amalgame :
• La dépose ne doit pas être systématique. Elle doit être réalisée sous digue, irrigation
constante et aspiration efficace. Les déchets doivent être récupérés et retraités selon les
normes en vigueur. Il faut informer le patient des risques éventuels (inhalation des vapeurs
de mercure, type de restauration à envisager, statut pulpaire) . Cet acte est à éviter chez la
femme enceinte.
• La dentine sous une restauration à l'amalgame est corrodée, cela inhibe le collage. Il faudra
donc l'éliminer partiellement ou totalement en fonction du rapport dentine corrodée /
dentine saine. Un compromis est généralement fait entre la qualité du collage et la proximité
pulpaire.
- Remplacement du composite :
• Il est parfois difficile de distinguer la dent du matériau. Cela entraîne un élargissement de la
préparation et donc un sacrifice de tissus sains.
- Indications :
• défaut de teinte d'un composite esthétique
• défaut de contact interproximal
• carie secondaire
• fracture de la dent ou de la restauration
2.3. Réparation
- Principe :
• Correction limitée qui a pour but de retrouver la santé dentaire et/ou parodontale.
- Objectif:
• Augmenter la durée de vie de la restauration.
• C'est un traitement a minima. L'objectif peut être à court terme (lors de la phase de
préparation initiale, avant réévaluation) ou à long terme.
- 3 possibilités (d'après Mjor et Gordan) :
• Réparer : dépose d'une partie de la restauration et des tissus dentaires défectueux adjacents
et restauration de la partie manquante.
• Sceller : application d'un sealent sur un petit défaut (moins de 2mm) ou un joint défectueux
• Retoucher : polissage des limites colorées ou débordantes et reprise de l'état de surface
1 00
- Indications :
• petite perte d'intégrité marginale
• surcontour, défaut de forme d'une restauration composite antérieure
• défaut d'état de surface
• colorations marginales des composites
• carie secondaire si élimination totale des tissus cariés et contrôle visuel
• défaut de contact interproximal (lorsque le retrait complet de la restauration risque de
compromettre la santé dento-parodontale)
• fracture de la dent ou de la restauration si le facteur étiologique a été supprimé et que la
perte de substance engendrée ne nécessite pas une restauration indirecte
2.4. Abstention et pilotage
- Lors que la restauration est jugée défectueuse mais non nocive, que le RCI du patient est faible
et maîtrisé et qu'un suivi périodique peut être instauré, la surveillance doit être envisagée.
- Le patient doit être informé des risques et de la nécessité de contrôle régulier de ces
restaurations.
- Contre-indication :
• carie secondaire
3. A RETENIR
- les restaurations existantes doivent être évaluées selon des critères objectifs.
- l a réintervention coronaire doit être décidée après évaluation de la restauration et de la
pertinence du traitement : rapport coût/ bénéfice / risque.
- la réparation des restaurations permet d'augmenter leur longévité. Elle se fait a minima pour
les tissus sains. Il faut respecter les indications et les limites.
4. REFERENCES
- CYAR JF, RYGE G. Criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials. San Francisco
(CA) : US Public H ealth Service Publ. No. 790-244, USGPO; 1 9 7 1.
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replacement of composite restorations. J Esthet Restor Dent. 2006 ; 1 8 (3) : 144-53; discussion
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- GORDAN VV, RILEY J L 3 RD, B LASER PK, MJôR IA. 2-year clinical evaluation of alternative treatments
to replacement of defective amalgam restorations. Oper Dent. 2 006 ; 3 1 (4) : 418-25.
- MJôR IA, GORDAN VV . Failure, repair, refurbishing, and longevity of restorations. Operative
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- MJôR IA. Clinical diagnosis of recurrent caries, Journal of American Dental Association. 2005 ;
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- KIDD EA, B EIGHTON D. Tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. journal of
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médicale globale. Chapitres 6 et 7. Ed CdP 2009
1 01
- SHARIF MO, CATLEUGH M, M ERRY A, ÎICKLE M, DUNNE SM, BRUNTON P, AGGARWAL VR. Replacement
versus repair of defective restorations in adults: resin composite. Cochrane Database Syst Rev.
2 0 1 0 Feb ; 1 7(2) : C D0059 7 1 .
1 02
ITEM 129 : La préparation canalaire en endodontie
En 1 974, Schilder définit la triade endodontique : 1) Mise en forme, 2) Désinfection et 3)

Obturation. la préparation cana/aire ou mise en forme est l'une des étapes essentielles du
traitement endodontique.
1. OBJECTIFS DE LA PREPARATION CANALAIRE
- Biologique : l'élimination des microorganismes et de la dentine infectée.

- Mécanique : faire circuler une solution désinfectante dans le système endodontique et pouvoir
réaliser une obturation tridimensionnelle. En effet, la mise en forme permet de faire progresser
la solution d'irrigation le plus apicalement possible. Mise en forme et désinfection sont donc
indissociables : o n parle de préparation chimio-mécanique.
- La finalité est de replacer la dent dans un contexte favorable pour la cicatrisation osseuse péri
apicale ou le maintien de la santé du parodonte profond.
2. LA PREPA RA TION CANALAIRE
2.1. Les d ifférents concepts de mise en forme
- La localisation de la limite apicale de préparation et la forme de la préparation varient en

fonction de 2 approches différentes :
• L'approche « scandinave » ou « standardisée » (J. Ingle 1960) :
./ La préparation canalaire est cylindrique et large (le diamètre apical du canal préparé est
de 60 à 80/lOOème) avec une limite apicale située à 1 ou 2 mm de l'apex radiographique.

L'objectif est de créer une « boîte apicale » : celle ci ne peut être formée que dans la
dentine et se situe à distance du foramen (les 1 ou 2 mm apicaux ne sont jamais
instrumentés) . Cette boîte apicale va (1) éviter une extrusion de matériau lors de
l'obturation, (2) va permettre une pénétration de l'aiguille d'irrigation le plus apicalement
p ossible. La préparation large permet d'enlever suffisamment de dentine afin d'obtenir
des parois canalaires propres. Ce concept est associé à une obturation par condensation
de la gutta percha à froid. Dans cette approche, deux situations cliniques sont à gérer :
� Cas de la dent pulpée : les 1 ou 2 mm apicaux sont « obturés » par les débris dentinaires
de la préparation, conférant une obturation « biologique » de la partie apicale.
� Cas de la dent infectée : cette approche est associée au traitement en deux séances et
implique systématiquement la mise en place d'une médication intracanalaire en inter
séance, généralement à base d'hydroxyde de calcium (Ca (OH)z). Le Ca(OH)z est ici utilisé
pour ses propriétés antibactériennes permettant la désinfection des derniers millimètres
apicaux non instrumentés .
./ Dans cette approche, la mise en forme utilise des limes de diamètre croissant (boîte
apicale), le reste du canal est mis en forme grâce avec des limes H et des forets de Gates
glidden .
./ Ce type de mise en forme présente des avantages (élimination de la dentine infectée, pas
de risque de dépassement de matériaux d'obturation dans la zone périapicale) mais

également des inconvénients (fragilisation des parois, difficulté de maintien de la
trajectoire avec des instruments de large diamètre (car rigide) notamment sur les racines
1 03
présentant une forte courbure. Avec cette technique, les erreurs iatrogènes sont
importantes).
• L'approche américaine (H. Schilder, 1974) :
../ Elle est basée sur 3 principes essentiels :
);;> La mise en forme doit présenter une conicité régulière depuis l'apex jusqu'à la cavité
d'accès.
);;> Elle doit permettre un maintien de la trajectoire initiale du canal : la préparation doit
être « calquée » sur l'anatomie initiale du canal.
);;> Le foramen doit être maintenu le plus étroit possible .
../ Cette approche est également associée au principe du traitement en 1 séance, et n'impose
pas de médication intracanalaire au Ca(OH) 2 . I ci, la limite de la préparation se trouve donc

à 0,5 mm du terminus radiographique et implique un maintien de la perméabilité
canalaire tout au long du traitement (une lime de perméabilité de faible diamètre est
consciemment placée au-delà de l'apex). Ce concept est associé à l'obturation par
condensation verticale à chaud puisque la conicité de la mise en forme va permettre
de convertir la poussée verticale de compaction en pression latérale et de créer une
résistance à la longueur de travail évitant toute extrusion de matériau dans la zone
périapicale.
2.2. La limite de la préparation apicale
2.2.1. L'anatomie apicale
- En 1 9 5 5, Kuttler publie une étude descriptive de l'anatomie apicale. Celle-ci est très complexe
mais on en retient que :
• Deux triangles opposés par leurs sommets se rejoignent au niveau de la constriction apicale :
../ La constriction apicale ne se situe jamais au foramen .
../ Elle peut être située dans le cément, dans la dentine et à la jonction cémentodentinaire.
• La jonction cémentodentinaire (limite idéale de préparation mais cette limite est purement
histologique et impossible à déterminer cliniquement) .
• Le foramen apical ou sortie du canal.
• Le vertex (zone la plus apicale de la dent).
• L'apex radiographique (zone radiographique la plus apicale de la dent) .
- Dans s o n étude, le foramen apical est situé approximativement à 0 . 5 m m du vertex e t à 0.5 mm
de la constriction apicale. De plus, la position du foramen peut évoluer en fonction de l'âge
(dérive mésiale), de forces orthodontiques, de phénomènes pathologiques.
2.2.2. La limite apicale de préparation ou longueur de travail
- Définitions :
• Ceci revient à bien distinguer la longueur canalaire de la longueur de travail.
• La longueur canalaire est la longueur depuis la couronne jusqu'à l'apex de la dent. I l s'agit
d'une longueur définie par l'anatomie de la dent.
• La longueur de travail (Lt) est la longueur choisie par le praticien et qui est définie comme la
longueur entre un point de repère coronaire et la limite apicale de la préparation canalaire ou
pointe de l'instrument.
• Le choix de la longueur de travail dépend du concept de mise en forme choisi (cf paragraphe
précédent).
1 04
- Moyens techniques de détermination de la longueur de travail :

• Une bonne détermination de la longueur de travail est déterminante. En effet, une sous
estimation de la longueur conduira à une insuffisance de désinfection du système canalaire et
une sur estimation de la longueur aboutira à une propulsion des débris, des solutions
d'irrigation, des matériaux au-delà du foramen voire à une destruction de celui-ci. Elle
implique également des repères coronaires fiables et stables (d'où la nécessité d'une
reconstitutio n pré endodontique en cas de parois manquantes).
• Les différents moyens à notre disposition pour déterminer la longueur de travail :
../ Le sens tactile : cette technique est peu fiable et non reproductible .
../ La radiographie : cette technique est intéressante, reproductible mais il ne faut pas oublier
que la radiographie est une représentation bidimensionnelle d'une structure 3D. De plus
le foramen n'est pas toujours situé au niveau de l'apex radiographique. Dans le cas de
dents pluriradiculées, il est nécessaire de réaliser la règle de Clark ( .
../ Le localisateur d'apex : Le fonctionnement des appareils de 4ème génération est basé
sur l'utilisation de 2 fréquences et une mesure en ratio des impédances électro niques
obtenues. Ils utilisent un courant alternatif. Les conditions d'utilisation strictes imposent :
� Pas d'humidité, de fluides de salive. Seule la présence d'hypochlorite de sodium dans le
canal est tolérée.
� La perméabilité du canal.
� La nécessité d'un élargissement coronaire du canal.
� L'utilisation d'une lime de diamètre en adéquation avec celui du canal en cours de
préparation.
� Les mesures sont erronées en présence d'une perforation, d'une fracture, de la présence
d'éléments métalliques résiduels ...
• La vérificatio n finale de la l ongueur de travail se fait avant l'obturation par l'utilisation de
cônes de papier.
- Actuellement, les localisateurs d'apex sont largement utilisés mais il est quand même
recommandé de faire une radiographie peropératoire lime en place (HAS 2008).
2.3. L'instrumentation
- Plusieurs types d'instruments sont disponibles : ils sont actuellement tous conçus en acier
inoxydable ou en nickel titane. Ce dernier alliage peut subir plusieurs types de traitements qui
lui confèrent des propriétés mécaniques particulières.
2.3.1. La norme NF EN ISO 3630 partie 1
- La norme N F E N ISO 3 6 3 0 - 1 : 2008 spécifie les exigences générales et les méthodes d'essai
relatives aux instruments pour canaux radiculaires utilisés en endodontie, par exemple
élargisseurs, instruments de mise en forme et de nettoyage, condenseurs et instruments
auxiliaires. En outre elle couvre les désignations générales de dimensions, le code des couleurs,
l 'emballage et les symboles d 'identification.
- Elle fait correspondre un code de couleur à un diamètre de pointe : rose : 06/lOOème, gris :
08/lOOème, violet : 1 0 / lOOème, blanc : 1 5 / l OOème, jaune : 20/lOOème, rouge : 2 5 / l O Oème, bleu :
30/lOOème, vert : 3 5/ l OOème, noir : 40/lOOème.
1 05
2.3.2. Les instruments en acier
- Leur conicité est de 2% (norme NF EN ISO 3630- 1 :2008). On les trouve en 3 longueurs : 2 1, 25,
3 1 mm.
• Le tire nerf :
../ Ce n'est pas un instrument de mise en forme
../ Il est parfois utilisé pour retirer le tissu pulpaire en intégralité lors d'une biopulpectomie
(canal large uniquement)
• La lime K (symbole carré) :
../ Fabriquée à partir d'une matrice carrée
../ Utilisation : Mouvement de traction pure ou rotation
• La broche (symbole triangle) :
../ Fabriquée à partir d'une matrice triangulaire torsadée
../ Utilisation : M ouvement de rotation
• La lime H (symbole rond) :
../ Usinage d'une matrice ronde
../ Utilisation : Mouvement de traction
- Il existe également les forets Gates-glidden (6 insruments (numérotés 1 à 6) dont le diamètre
de pointe est respectivement de 50/ l OOème, 70/lOOème, 90/l OOème, 1 10/l OOème, 1 30/l OOème,
1 50/l OOème). Ils peuvent être utilisés en séquence croissante (step back) ou décroissante (ou
crown down) (=élimination des interférences coronaires) (Machtou 2 000).
2.3.3. Les instruments en nickel titane
- Les intérêts du nickel titane sont (1) la mémoire de forme, (2) la super-élasticité, (3) la
flexibilité.
- Les instruments en nickel titane peuvent être utilisés manuellement, en rotation continue
mécanisée ou en mouvement alterné réciproque (la rotation continue : mouvement horaire de
l'instrument, le mouvement réciproque : mouvement alterné asymétrique).
- Parmi les instruments rotatifs disponibles sur le marché qui fonctionnent en rotation
continue, nous pouvons trouver sur le marché français (liste non exhaustive) : le système
Protaper® (Dentsply Maillefer), le système H E RO Shaper® Revo S® (Micro M ega), le FlexMaster®
et Mtwo® (Dentsply VDW), le Race® (FKG), l'AlphaKite® (Komet), le K3®, Twisted Files®
(SybronEndo), le One shape® (Micromega). Les instruments rotatifs disponibles sur le
marché qui fonctionnent en mouvement réciproque (instrument unique de mise en forme) sont
le Wave one® (Dentsply, Maillefer), le Reciproc® (Dentsply VDW).
- Chaque instrument est défini par (Pertot 2 0 1 2) :
• un diamètre de la pointe d'un instrument (en centième de millimètre),
• une conicité (exprimé en %) : elle représente l'augmentation du diamètre de l'instrument par
millimètre de longueur. Celle-ci peut être constante (identique sur toute la longueur de
l'instrument) ou variable,
• un angle d'hélice : angle formé entre l'axe de l'instrument et ses spires (plus il est fermé, plus
l'instrument sera actif dans les mouvements de rotation, s'il est ouvert il sera surtout
intéressant dans les mouvements de traction),
• un pas d'hélice : distance entre 2 spires consécutives (affecte notamment la flexibilité de
l'instrument),
• une masse centrale : dépend de la profondeur de spire : affecte la flexibilité et la résistance à
la fracture.
1 06
2.4. Les principes de mise en forme canalaire
1) Préalable :
• Radiographie rétro alvéolaire pré opératoire (analyse de l'anatomie et de l'intégrité du
parodonte) (HAS 2008).
• Anesthésie locale ou loco régionale.
• Reconstitution pré endodontique (en cas de délabrement) nécessaire car confère une cavité à
4 parois pour pour la solution d'irrigation, pour l'obturation temporaire, les repères
coronaires fiables.
• Essayage du clamp (une pré celle doit être utilisée pour s'assurer de la stabilité du clamp),
pose et désinfection du champ opératoire.
2) La cavité d'accès doit répondre à des impératifs bien précis :
• Visualisation des entrées canalaires.
• Accès direct des instruments aux canaux sans interférences.
• É limination de la totalité du plafond pulpaire.
• Elle doit être de dépouille, présente une forme de contour bien définie (différente selon la
dent concernée) et doit respecter le plancher pulpaire. Elle implique parfois une
relocalisation des entrées canalaires (Simon et al. 2 0 1 0) .
3) Estimation de la longueur de travail grâce à la radio préopératoire
4) Trois étapes essentielles valables pour la plupart des situations cliniques :
• La cavité d'accès est remplie d'hypochlorite de sodium puis le canal est exploré avec une lime
de petit diamètre = cathétérisme (la lime de perméabilité est une lime de faible diamètre :
08/lOOème ou 1 0 / l OOème, précourbée, insérée dans le canal jusqu'à blocage avec un
mouvement de reptation associé à des mouvements de ';4 de tours alternés)
• Le pré élargissement
• La mise en forme en alternance avec une irrigation abondante à l'hypochlorite de sodium :
./ réalisée grâce à une séquence de plusieurs instruments utilisés en rotation continue .
./ réalisée grâce à un instrument unique utilisé en mouvement réciproque ou rotation
continu.
- Ici le principe de mise en forme obéit à la préparation Crown Down (le but est de donner une
conicité au canal en commençant par la portion coronaire et en progressant au niveau apical) .
- 1 er cas : la lime d'exploration (#K1 0) atteint d'emblée la longueur de travail

• Elle est libérée grâce à des mouvements horaire/antihoraire et traction.
• I rrigation à l'hypochlorite de sodium.
• La lime KlS est ensuite insérée puis libérée grâce à des mouvements horaire/antihoraire et
traction.
• Puis irrigation à l'hypochlorite de sodium ; la lime d'exploration est ensuite remise à la
longueur de travail suivie de la lime KlS jusqu'à ce qu'elle atteigne, à son tour, la longueur de
travail.
• Le travail est reproduit de la même façon avec la lime K20.
• Le canal est ensuite prêt pour l'utilisation des séquences d'instruments rotatifs (trajectoire
sécurisée ou Glide Path) ou pour l'utilisation d'instruments manuels de diamètre croissant.
- 2ème cas : la lime de perméabilité n'atteint pas d'emblée la longueur de travail

• Objectif: réduire les contraintes coronaires afin de permettre à la lime de perméabilité
d'atteindre la partie apicale :
107
./ M ise en forme des 2/3 coronaires : c'est le pré élargissement : ici, la longueur de blocage
de la lime de perméabilité est pris comme référence et le pré élargissement se fera
toujours en deçà de cette longueur :
};;>- I nstruments utilisés : instruments manuels puis instruments rotatifs N ITI à forte conicité
coronaire ou Gates glidden
};;>- Les instruments sont utilisés le long de la paroi de sécurité (paroi du même nom que le
canal instrumenté) avec un mouvement de brossage .
./ Une fois le pré-élargissement fini, la lime de perméabilité est libérée des contraintes
coronaires et peut progresser plus apicalement.
./ La séquence instrumentale est ensuite identique au 1 er cas .
./ M ise en forme à la longueur de travail.
• Le pré élargissement présente de nombreux avantages :

./ Il permet de créer un réservoir coronaire d'hypochlorite .
./ Il minimise le risque de propulsion de débris et microorganismes au-delà du foramen .

./ Il permet une meilleure sensation tactile lorsque la lime est amenée à la constriction
apicale .
./ Il minimise les risques de procédures iatrogènes .
./ La fiabilité des localisateurs d'apex électroniques est améliorée.
• L'utilisation de la lime de perméabilité amenée au-delà de la longueur de travail entre chaque
instrument a trois rôles essentiels :
./ S'assurer du maintien de la perméabilité du canal et donc d'éviter la formation d'un
b ouchon apical lié aux débris créés par la mise en forme .

./ M ettre en suspension des débris .
./ Amener la solution d'irrigation dans la partie apicale.
5) La finition apicale (étape strictement limitée à l'approche américaine) :

• Jaugeage du foramen : le foramen apical est normalement équivalent à 20/l OOème. Cependant
dans certaines situations cliniques (dent immature, résorptions pathologiques), son diamètre
peut être supérieur. Le jaugeage du foramen se fait après la mise en forme canalaire. Il est
réalisé avec une lime acier manuelle de 20/l OOème insérée à la longueur de travail.
L'opérateur tapote alors doucement sur le manche de l'instrument, de façon à essayer de le
faire progresser. (1) Si la lime bloque à cette longueur : le diamètre apical est de 20/l OOème.
(2) Si la lime n'est pas bloquée et qu'elle progresse, cette étape est renouvelée avec une lime
2 5 / l O Oème et ainsi de suite.
• La mise en forme apicale peut être alors être réalisée :
./ Avec des instruments de finition apicale (rotatif ou manuel)
./ Par un step back manuel réalisé avec des limes manuelles (de diamètre croissant) utilisés
avec des longueurs diminuées de O,Smm par rapport à la précédente.
3. INCIDENTS
- Fracture d'instruments.
- Création de butées.
- Transport interne (mauvais contrôle de la longueur de travail ou sous estimation de la
longueur de travail).
- Transport externe (mauvais contrôle de la longueur de travail ou surestimation de la longueur
de travail)= foramen déchiré.
1 08
- Perforations par stripping ; faux canal.

- Accumulation de débris : bouchon apical.
4. CONTRÔLE DE LA MISE EN FORME
- Une mise en forme adéquate peut être contrôlée de diverses façons :

• Par l'ajustage d'un cône de gutta percha M edium
• Par l'insertion de fouloirs de compactage vertical, dits de Schilder à 5-7 mm du foramen
• Radiographie dernière lime en place
5. A RETENIR
- La mise en forme est une étape clé de la triade de désinfection proposée par Schilder.
- Deux concepts différents de mise en forme (méthode standardisée et concept américain).
- Les étapes essentielles préalable à la préparation cana/aire: la reconstitution pré
endodontique, la pose du champ opératoire, la cavité d'accès qui doit répondre à des
impératifs bien précis.
- La détermination de la longueur de travail est une étape clé.
- La préparation cana/aire utilise 2 types d'instruments :
• Les instruments en acier inoxydable
• Les instruments en nickel titane
- Chaque instrument est défini par un diamètre de pointe, une conicité, un pas d'hélice, une
masse centrale qui vont influer sur les propriétés de /'instrument et donc sur son utilisation.
- Seul le respect rigoureux des procédures cliniques permettra d'obtenir des résultats
reproductibles et de prévenir les erreurs iatrogènes de mise en forme cana/aire.
6. REFERENCES
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110
ITEM 130 Thérapeutiques d'i nterséance en endodontie : restaurations coronaires et médications
ITEM 1 3 0 : Thérapeutiques d'interséance en endodontie :

restaurations coronaires et médications
Plusieurs situations cliniques imposent un traitement endodontique en plusieurs séances. Le

choix des matériaux et des médications intracanalaires doit être judicieux afin d'empêcher la
(re)colonisation bactérienne en interséance.
1. INDICA TION DU TRAITEMENT EN PLUSIEURS SEANCES
- Lié à la thérapeutique
• Thérapeutique de maintien de la vitalité pulpaire.
• Traitement endodontique et notamment au concept choisi :
./ Le concept dit de « l'école américain » prône un traitement endodontique en une seule
séance .
./ Le concept dit de « l'école scandinave », quant à lui, revendique le traitement
endodontique en plusieurs séances. Dans ce concept, la mise en forme se fait à distance du

foramen par la création d'une boite apicale. Dans le cas de dents infectées, la désinfection
de la portion apicale non instrumentée se fait par la mise en place intracanalaire de
Ca(OH) 2 .
- Lié au praticien
• Temps insuffisant
- Lié à la dent
• Dent symptomatique.
• I mpossibilité de sécher le canal au moment de l'obturation (saignement, suppuration)
• Situations cliniques : thérapeutique des résorptions externes, internes ou leur prévention,
traitement d'apexification, perforations.
- Lié au matériau
• Certains matériaux présentent une durée de prise non appropriée au traitement en une seule
séance (MTA® par exemple) .
2. LES RESTA URA TIONS CORONAIRES TEMPORAIRES
2.1. O bjectifs
- En thérapeutique de maintien de la vitalité pulpaire :

• Sédation de l'organe pulpaire.
• Réparatio n pulpodentinaire.
- En endodontie :
• Maintenir l'état de désinfection de l'endodonte entre 2 séances.
• Maintenir l'état désinfecté d'un système canalaire après la fin du traitement endodontique et
jusqu'à la réalisation d'une restauration coronaire étanche.
2.2. Qua lités idéales d'un matériau de restau ration temporaire
- Multiplicité des indications cliniques.

- Facilité d'utilisation.
111
ITEM 130 Thérapeutiques d'interséance en endodontie : restaurations coronaires et médications
- Facilité de dépose.
- Etanchéité :
• É viter les percolations et une recontamination du système endocanalaire via les bactéries,
fluide, matières organiques salivaires.
• É viter la fuite de la médication intracanalaire.
- Résistance mécanique suffisante.
- Esthétique.
Un matériau de restauration temporaire non adapté est la 2ème cause expliquant une douleur
persistante après début du traitement endodontique [Abbott, 1 994). Les matériaux de restauration
temporaires seront d'autant plus intéressants si la dent est préalablement restaurée
[reconstitution pré endodontique).
2.3. Les différents types de resta urations coronaires temporaires
2.3.1. Matériaux oxyde de zinc/sulfate de calcium
- Ces matériaux contiennent de l'oxyde de zinc, du sulfate de calcium, de l'acétate de glycol, des
résines polyvinylacétate, de l'acétate de polyvinyl de chloride, du triéthanolamine et des
pigments.
- Propriétés :
• Propriétés hygroscopiques comme le platre (lors de sa prise, il présente une expansion de
prise (du fait de l'absorption d'eau). Cette propriété contribue à son excellente étanchéité.
• Bonne stabilité dimensionnelle.
• É tanchéité intéressante pendant 3 semaines si épaisseur minimum de 3.5 mm.
- Forme commerciale :
• Produit prêt à l'emploi
• Cavit®, Coltosol®, Cident rose® etc ...
- Avantages :
• Facile à manipuler.
• Facile à déposer.
• É tanchéité suffisante entre 2 séances (si mis en place en épaisseur suffisante soit 3.5 mm) et
si le délai entre 2 séances ne se prolonge pas au delà de 3 semaines.
• Esthétique acceptable mais se colore très rapidement avec le temps.
- Inconvénients :
• Résistance mécanique faible.
• Temps de prise long.
• Détérioration avec le temps.
- Indications :
• Dents dépulpées.
• Petite cavité entre 4 parois dentaires.
• Durée de temporisation inférieure à 3 semaines.
1 12
ITEM 130 Thérapeutiques d'interséance en endodontie : resta urations coronaires et médications
2.3.2. Matériaux eugénate modifiés par adjontion ou non de méthacrylate de

polyméthyl
- Ciments à J'oxyde zinc eugénol associé à de l'acide o rthoétoxybenzoïque et/ou avec adjonction
de résine.
- Avantages :
• Force de compression importante.
• Résistance à l'abrasion.
• Dureté.
• C ontient de J'eugénol (action antibactérienne à l'interface).
• Utilisation sur dent pulpée ou dépulpée.
• Action sédative, antalgique, anti inflammatoire.
- Inconvénients :
• M oins bonne étanchéité que le Cavit®.
• À éviter si une restauration coronaire au composite est envisagée ensuite.
• Capsule pré dosée.
• Poudre/liquide à spatuler (Je ratio doit être de 4 (0.4g poudre et 0.1 mL liquide).
• Les 2 spécialités les plus connues sont : I RM® (Dentsply), Super-EBA® (Harry J.Bosworth).
- Indications :
• M atériau de temporisation en endodontie : un excellent compromis est d'utiliser le cavit en
couche interne pour profiter de son étanchéité, et de l'I RM ® en couche externe (l'IRM® étant
plus résistant mécaniquement).
• M atériau de temporisation dans les thérapeutiques de maintien de la vitalité pulpaire
(Coiffage pulpaire indirect).
• Obturation provisoire dans les techniques indirectes (inlay/onlay) .
2.3.3. Ciment Verre lonomère
- Réaction de prise : réaction acide/base + polymérisation (chémo ou photochimique) .

- Avantages :
• Bonne étanchéité.
• Adhésion aux tissus dentaires.
• Résistance mécanique.
• Propriétés antibactériennes :
../ via le relargage de fluor,
../ Je faible pH,
../ la présence de certains cations (strontium).
- Inconvénients :
• Temps de prise rapide.
• Coût.
• Plus difficile à déposer.
• poudre et liquide à spatuler
• capsule prédosée
- Indications :
• Temporisation de longue durée (pas de perte d'étanchéité à 8 semaines) en endodontie :
1 13
../ Temporisation en fin de traitement avant restauration coronaire définitive en cas de

pronostic réservé .
../ Cas d'apexification
• Substitut dentinaire.
• Reconstitution préendodontique.
• M atériau de choix de temporisation en cariologie.
- D 'autres matériaux dérivés existent : CVJ-Mar (CV! modifiés par adjonction de résine).
3. LES MEDICA TIONS CANALAIRES
3.1. Objectifs
- Les médications intra-canalaires sont utilisées afin :

• de poursuivre la désinfection après la mise en forme du réseau canalaire,
• d'éviter une contamination secondaire,
• de délivrer une action anti inflammatoire sur les tissus,
• d'induire une minéralisation.
3. 1.1. L'hydroxyde de calcium
- L'hydroxyde de calcium (Ca(OH) 2 ) est la médication intracanalaire la plus utilisée en

endodontie.
- Mécanisme d'action :
• Dissociation en ions Ca 2 + et OH - : Ca(OH)z > Ca 2 + + OH
-
- Propriétés du Ca(OH) z :
• Action antiseptique : surtout liée aux ions OH· (destruction de la membrane des cellules
bactériennes, dénaturation de !'ADN).
• Induction de minéralisation (surtout liée aux ions Ca 2 +).
• Hémostatique.
• PH basique (lié au relargage des ions OH-), entre 1 2,5-1 2,8.
- Avantages :
• Coût.
• Bon recul clinique.
- Inconvénients :
• Propriété mécanique faible.
• Non efficace contre certaines espèces (Enterococcusfaecalis notamment).
• Dissolution de la matrice et libération des protéines matricielles : diminution de la résistance
mécanique à la flexion de la dentine si utilisé au long cours.
• Perte d'efficacité rapide dans un canal mal nettoyé préalablement
• Faible radioopacité.
• Soluble.
- Formes disponibles :
• Spécialités prêtes à l'emploi.
• Formule magistrale : poudre à mélanger avec de l'eau distillée.
• M atériau à prise rapide (protection pulpaire).
- Manipulation :
• Forme en suspension/pâte :
114
ITEM 130 Thérapeutiques d'i nterséance en endodontie : restaurations coronaires et médications
./ la poudre est mélangée à de l'eau stérile jusqu'à obtention d'une consistance crémeuse .
./ la pate est ensuite déposée dans le canal (séché préalablement) grâce à un lentulo® (5000
tours/minutes CA bague bleue) (le lentulo® est préalablement esssayé de sorte à ce qu'il
soit inséré à la longueur de travail -2 mm) .
./ Puis des cônes de papiers vont permettre d'absorber les excès d'humidité.
• Forme condensable :
./ La poudre est mélangée à de l'eau stérile .
./ L'excédent d'eau est absorbé à l'aide d'une compresse stérile .
./ Il est inséré dans le canal à l'aide d'un porte-matériau (porte amalgame).
• Forme à prise rapide : l'hydroxyde de calcium est appliqué grâce à un porte dycal®.
- Indications :
• Action hémostatique (en cas de perforation) .
• Actio n anti inflammatoire (dent symptomatique, traitement des résorptions) .
• Action antis eptique.
• I nducteur de minéralisation (apexification).
• Réparation pulpodentinaire.
3.1. 2. La chlorhexidine
- La chlorhexidine est un biguanide cationique chloré synthétique.

- Propriétés :
• Antiseptique à large spectre et antifongique.
• Propriété rémanente.
- Mécanisme d'action :
• à 2 % : cellule bactérienne intacte mais protéines intracytoplasmiques coagulées (action
bactéricide).
• à 0,2% : altération de la membrane bactérienne (action bactériostatique) .
- Formes disponibles : gel (médication intracanalaire) ou liquide (solution d'irrigation)
• En médication intracanalaire, la chlorhexidine 2% ne montre pas de diminution significative
des bactéries en interséance (en gel et en liquide) (Paquette et al., 2007; Wang et al., 2 0 0 7) .
3. 1.3. Autres médications temporaires
- Médications sédatives :
• Utilisée sur un coton exprimé, ces médications peuvent être utilisées dans le cas d'une
impossibilité de finir la geste clinique (pulpotomie/pulpectomie) en cas de pulpite
(généralement liée à des difficultés d'anesthésie) . Ex. : Eugénol ou spécialité type Pulperyl®
(Septodont) .
- Les anhydrides arsénieux : utilisés pour fixer la pulpe, ils doivent être proscrits.
- Les autres produits utilisés peuvent être classés en fonction de leur classe chimique :
• Formol et dérivés (cytotoxique, cancérigène, mutagène)
• Phénol et dérivés (cytotoxique ; l'action antiseptique est inhibé par les matières organiques
et est limitée dans le temps : elle devient négligeable après 24h) ex : crésatine,
parachlorophénol, CMCP (chlore phénol camphre menthol) : effet par vapeur (coton imbibé)
ou en solution liquide dans le canal. phénol associé à un anti inflammatoire (Mépacyl®) (effet
par vapeur).
• Huiles essentielles.
• Antibiotiques (utilisés notamment dans la technique de revascularisation voir item 1 1 3) .
1 15
• Anti inflammatoires.
- Leur utilisation notamment en situation d'urgences n'a pas permis de prouver un effet
bénéfique additionnel (Hasselgren & Reit, 1 989; Walton & Fouad, 1 992).
4. A RETENIR
- Le pré-requis indispensable à /'utilisation d'une restauration temporaire est la reconstitution

pré endodontique. La plupart des matériaux temporaires n 'assureront leur rôle de temporisation
que s'ils sont insérés au sein d'une cavité à 4 parois.
- La médication intracanalaire la plus courante reste le Ca(OH)i . Grâce à son pH très basique, à
ses propriétés anti inflammatoires, anti bactériennes, hémostatiques et inductrices de
minéralisation ; le Ca(OH)i est le matériau de choix en médication intracanalaire d'interséance.
On parle du Ca(OH)2 comme un dispositif médical à relargage controlé.
5. REFERENCES
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- HASSELGREN G, REIT C. Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of
sedative dressings. J Endod. 1 989 Jun; 1 5 (6) : 2 5 4-6.
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- WANG CS, ARNOLD RR, TROPE M, TEIXEIRA FB. Clinicat efficiency of 2% chlorhexidine gel in reducing
intracanal bacteria. J Endod. 2007 Nov; 3 3 ( 1 1 ) : 1 283-9.
116
ITEM 131 Thérapeutique de l'infection de l'endodonte
ITEM 1 3 1 : Thérapeutique de l'infection de l'endodonte
Dans ce chapitre, nous reviendrons sur l'infection endodontique et les facteurs responsables puis
sur les moyens techniques actuels à notre disposition pour l'éradiquer.
1 . INFECTION ENDODONTIQUE
1 . 1 . I nfection polymicrobienne
- L'infection endodontique est une infection polymicrobienne : le nombre d'espèces

responsables n'est pas précisément connu : les bactéries vont exprimer leur pouvoir pathogène
via trois aptitudes : la capacité à (1) coloniser l'endodonte, à (2) détruire les tissus et à (3)
échapper aux défenses propres à l'espace endodontique.
- La microbiologie endodontique a beaucoup évolué grâce aux travaux de l'équipe de Sundqvist
(Sundqvist, 1 992). 90% des bactéries endodontiques sont des cocci et bacilles anaérobies (c'est
à dire capables de vivre en privation d'oxygène). Mais, malgré des techniques de plus en plus
performantes, notamment la PCR (Polymerase Chain Reaction), le nombre et la nature des
genres et espèces responsables ne sont pas encore tous connus. La métagénomique via
l'utilisation des techniques de séquençage haut débit (NGS) permettra sans doute de mettre à
jour de manière quasi-exhaustive la diversité microbienne endodontique.
- La composition de la flore endodontique va être sélecti onnée ; elle est souvent différente en
fonction de la partie du canal concerné ; plus on se dirige en direction apicale dans le canal, plus
le nombre d'espèces microbiennes diminue.
1.2. Les différents types d'infection
- En fonction du type d'infection, la flore endodontique varie.
1.2.1. L'infection intraradiculaire
1.2.1.1. L'infection primaire ou infection de la pulpe nécrotique
- Les microorganismes colonisent le tissu pulpaire nécrosé. On retrouve généralement 20 à 40

espèces bactériennes à prédominance anaérobies Gram négatif. Les microorganismes sont
différents suivant qu'il s'agisse d'une pathologie chronique ou aigüe.
1.2.1.2. L'infection secondaire
- Elle est causée par des microorganismes qui n'étaient pas présents lors de l'infection initiale.
Le nombre de bactéries est très restreint. On retrouve surtout des Gram+. Ces microorganismes
proviennent d'une contamination bactérienne soit pendant le traitement endodontique, soit
entre deux séances, soit après la fin du traitement endodontique.
1.2.1.3. L'infection persistante
- Elle persiste malgré la mise en œuvre du traitement endodontique de bonne qualité. Les
bactéries sont issues soit de l'infection initiale soit de l'infection secondaire. Elle est directement
due à des bactéries capables de survivre même en milieu très restrictif. La flore comporte peu de
bactéries ; en général ce sont des bactéries Gram + ou des levures. La bactérie la plus étudiée est
Enterococcus faeca/is.
117
1.2.2. L'infection extraradiculaire
- Elle est rare. Elle peut être primaire, secondaire ou persistante. Elle peut être liée à l'infection
intraradiculaire ou être indépendante.
- Si elle est dépendante de l'infection intraradiculaire, les bactéries issues de l'infection
intraradiculaire se sont déplacées via les tubules ou les canaux latéraux, accessoires et se sont
implantées à la surface radiculaire. Elles sont hors de portée des manœuvres endodontiques. Ce
qui aboutit à l'échec du traitement ou du retraitement endodontique.
- Si elle est indépendante de l'infection intraradiculaire : la bactérie la plus souvent incriminée
est Actinomyces.
1.3. Les microorganismes
- D eux états sont trouvés :

• Les bactéries sous forme planctoniques (en suspension).
• Les bactéries sous forme de biofilm ( = communauté structurée de bactéries ( 1 5%) enrobées
dans une matrice extra-polymère qu'elles produisent (85%) : en endodontie, le biofilm est
retrouvé au niveau des tubules dentinaires, de la paroi canalaire, à l'extrémité radiculaire. Il
est de composition variable et peut être multi-espèces. Les bactéries sous forme de biofilm
sont bien plus résistantes (20 à 1 000 fois) aux agents antimicrobiens que sous forme
planctonique.
1.4. Les voies d'infection endodontique
- La voie coronaire : la dentine présente une structure tubulaire (ce qui implique des voies de
communication directe entre l'environnement externe et la pulpe dès perte de la couche
amélaire). Les différentes étiologies sont la lésion carieuse, la fracture/fêlure, la perte de
substance non carieuse (attrition, abrasion, érosion), une restauration non étanche, une zone de
dénudation radiculaire, une anomalie dentaire.
- La voie parodontale (voir item 1 36)
- La voie générale ou a retro (anachorèse) : cette hypothèse est largement controversée. Elle
serait liée à une bactériémie transitoire ou non, issue d'une flore orale de la plaque dentaire. Des
bactéries de la flore buccale ont pu être mises en évidence dans le sang veineux immédiatement
après extraction, chirurgie parodontale, traitement endodontique, brossage des dents,
mastication. Ces observations sont à l'origine des recommandations concernant les patients à
risque d'endocardite infectieuse.
2. OBJECTIFS
- Diminuer la charge bactérienne au sein de l'endodonte.

- Eviter/limiter l'infection.
- Prévenir la (ré)infection de l'endodonte entre 2 séances et après la fin du traitement.
118
ITEM 131 Thérapeutique de l ' infection de l'endodonte
3. THERAPEUTIQUES DE DESINFECTION DE L'ENDODONTE
3 . 1 . Le traitement endodontique
- Le traitement endodontique doit être réalisé sous champ opératoire étanche et après
reconstitution préendodontique (si nécessaire).
- Le champ opératoire en endodontie :
• empêche l'inhalation ou l'ingestion accidentelle de liquide ou d'instruments,
• évite toute contamination bactérienne (par la salive) lors du traitement endodontique,
• assure un confort opératoire (écarte et protège les tissus mous, permet à l'opérateur de se
concentrer sur le traitement, améliore la visibilité en cas d'utilisation d'aides visuelles,
m eilleur s ensation tactile de l'opérateur).
- La reconstitution pré endodontique va garantir une pose stable du champ opératoire, un
repère coronaire fiable pour les instruments endodontiques, un renforcement des structures
résiduelles, une réserve pour la solution d'irrigation et préservera les risques de contamination
bactérienne salivaire entre 2 séances ou au cours du traitement (Caron 2 012).
3.1.1. La mise en forme (voir item 1 29)
3.1. 2. L'irrigation
- L'intérêt de l'irrigation a été mis en évidence par Bystrôm et Sundqvist (Bystrom et Sundqvist,
1 9 8 3 ; 1 985). L'instrumentation seule ne peut permettre une élimination suffisante des bactéries
(Bystrôm & Sundqvist, 1981). Ainsi, instrumentation et irrigation sont indissociables : on parle
de préparation chimio-mécanique.
3.1.2.1. Objectifs de l'irrigation
- Physique :
• La lubrification des instruments de mise en forme.
• La mise en suspension et l'élimination par le flux des débris organiques et minéraux, des
bactéries en suspension.
- Chimique :
• Actio n solvante des tissus organiques.
• É limination des micro-organismes.
• Innocuité pour les tissus du périapex.
Son rôle est d'autant plus important que nous savons aujourd'hui que les instruments n'entrent
pas en contact avec 45% des parois canalaires (Peters, 2004). Le rôle de l'irrigation est donc
d'atteindre les zones non instrumentées afin de compléter la désinfection.
3. 1. 2.2. Les différents types d'irrigation
- L 'irrigation passive
• La solution est dispensée dans le canal à l'aide d'une seringue.
• Sa pénétration dans l'endodonte est directement liée à la mise en forme du canal. La
meilleure désinfection passive sera celle réalisée en fin de mise en forme. Plus la mise en
forme canalaire progresse, plus il est possible d'insérer l'aiguille profondément dans le canal.
• Les facteurs qui améliorent la pénétration passive de la solution lors de l'irrigation à la
seringue sont : l'augmentation de la conicité apicale, le volume de la solution utilisée, le
positionnement de l'extrémité de l'aiguille.
119
• Elle est responsable de l'action physique de la solution d'irrigation (activité de lavage et

d'élimination des débris). L'action physique est fonction du volume de solution et du débit
(eux-mêmes dépendant du dispositif seringue+aiguille). Plus le diamètre de l'aiguille est fin,
plus la pression d'éjection est importante (pour un même volume de solution) et plus elle
progressera apicalement pour un même niveau de placement de l'aiguille dans le canal.
• Actuellement, le dispositif le plus adapté est une aiguille de 2 7G associée à une seringue de
Sm! ou une aiguille de 30G associée à une seringue de 3 ml.
• Les aiguilles à extrémité droite, biseautée ou avec encoche donnent de meilleurs résultats en
terme de pénétration contrairement au système à extrémité mousse et sortie latérale. La
solution sort au niveau de l'extrémité de l'aiguille : la solution d'irrigation est donc délivrée
uniquement dans la zone où est insérée l'aiguille.
- L 'irrigation active
• Activation mécanique de la solution par l'utilisation d'instruments qui la mette en
mouvement.
• Il existe plusieurs types d'activation de la solution :
./ L'agitation avec la lime de perméabilité (la solution progresse au retrait de l'instrument et
non lors de son insertion) .
./ L'agitation avec le cône de gutta percha ajusté .
./ L'utilisation d'un instrument sonique .
./ L'utilisation d'un instrument ultrasonore.
• Lors de la mise en forme canalaire, une boue dentinaire (smear layer) est créée. Celle-ci est
constituée de débris organiques et minéraux, bactéries et de leurs toxines et est plaquée sur
les parois canalaires. Cette couche va empêcher le contact étroit entre le ciment d'obturation
et les parois dentinaires et peuvent servir de substrats pour les bactéries canalaires non
éliminées.
• Un rinçage final est donc nécessaire. Il est réalisé avec une solution d'Ethyl DiAmine
Tetraacetic Acid disodium (EDTA) à 1 7% pendant une minute (élimination de la partie
minérale de la boue dentinaire). Ce rinçage est suivi d'une irrigation finale à l'hypochlorite de
sodium (élimination de la partie organique de la boue dentinaire).
3.1.2.3. Les solutions d'irrigation
- La solution idéale doit permettre l'élimination des débris, l'élimination de la boue dentinaire, la
désinfection dentinaire et tubulaire, être biocompatible, antibactérienne, lubrifiante, avoir un
effet rémanent, avoir des propriétés solvantes sans entraîner d'altération des propriétés
physiques de la dentine.
- L 'hypochlorite de sodium : NaOCI
• NaOCI se dissocie en solution aqueuse en acide hypochloreux et ion hypochlorite : c'est le
chlore actif :
./ Acide hypochloreux : action antibactérienne .
./ I o n hypochlorite : action solvante.
• Les deux composés sont en équilibre mais leur concentration respective est fonction du pH
de la solution : pH basique (prédominance d'ion hypochlorite donc l'action solvante
augmente), pH acide (acide hypochloreux prédominant donc l'action antibactérienne
augmente).
• Utilisé en concentration comprise entre 2,5 et 5%.
1 20
ITEM 131 Thérapeutique de l'i nfection de l'endodonte
• Afin d'améliorer son efficacité, la solution doit être présente en volume suffisant (chambre
pulpaire remplie), renouvelée régulièrement (réserve de chlore actif toujours disponible),
doit être agitée mécaniquement (lime de perméabilité, rinçage final) . Il doit y avoir contact
direct avec les tissus pour qu'il y ait dissolution du tissu considéré.
• l'hypochlorite de sodium est la seule solution d'irrigation qui réunit tous les critères d'une
solution d'irrigation idéale en endodontie. Elle présente néanmoins quelques inconvénients, à
savoir :
./ Altérations des propriétés physiques de la dentine .
./ Corrosion des instruments .
./ Dommage des vêtements .
./ Toxicité importante (notamment si pourcentage élevé) en cas d'éjection du produit dans le
périapex.
- La chlorhexidine :
• Action antiseptique Bactériostatique à 0,2%, bactéricide à 2%, efficacité surtout sur les
Gram+.
• Pas d'action solvante.
• Action rémanente.
- Les solutions acides :
• EDTA 1 7%, Acide citrique 1 1 %.
• Action chélatante.
• Avantages : capacité à détacher le biofilm.
• I nconvénient : altération de la dentine (à utiliser moins d'une minute et toujours finir le
rinçage final par NaOCI), pas d'action solvante.
- Les ammoniums quaternaires.
- Eau oxygénée à 1 0 volumes en cas de saignement.
- Alcool 70% (utilisée pour améliorer le séchage du canal).
3.1.3. Les médications intracanalaires (voir item 1 30)
3.1.4. L'obturation cana/aire (voir item 1 32)
3.2. Le retraitement endodontique (voir item 1 33)
3.3. La microchirurgie endodontique (voir item 1 34)
121
4. A RETENIR
- La flore bactérienne diffère en fonction de la localisation dans l'endodonte et en fonction du type

d'infection.
- En cas d'infection endodontique, plusieurs stratégies existent: le traitement endodontique (triade
de désinfection +/- recours à une medication intracanalaire), le retraitement endodontique, la
chirurgie endodontique.
- La mise en forme permet d'éliminer les bactéries et la dentine infectée.
- L 'irrigation a à la fois une action physique et chimique : elle permet d'accéder aux zones non
concernées par l'instrumentation. Deux types d'irrigation peuvent être décrite: pendant et après la
mise en forme. La solution d'irrigation la plus utilisée et remplissant la plupart des critères d'une
solution d'irrigation idéale est l'hypochlorite de sodium.
5. REFERENCES
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endodontic therapy. ! nt Endod J. 1985 Jan; 18(1) : 3 5 -40.
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1 22
ITEM 132 L'obturation canalaire
ITEM 1 3 2 : L'obturation canalaire
L 'obturation cana/aire représente l'étape finale du traitement endodontique permettant de

maintenir et de pérenniser l'état de désinfection cana/aire après le nettoyage et la mise en forme.
Selon l'AAE (American Association of Endodontists), /'objectif de l'obturation est de prévenir la
réinfection des canaux radiculaires qui ont été précédemment nettoyés, mis en forme et désinfectés
par les procédures d'instrumentation, d'irrigation et de médication intracanalaire.
1. OBJ ECTIFS DE L'OBTURATION CANALAIRE : POU RQUOI OBTURER ?
1 . 1 . Obturation Tridimensionnelle
- Le premier objectif de l'obturation est le remplissage du système canalaire qui a été

précédemment mis en forme, nettoyé et désinfecté et ainsi de permettre de maintenir l'asepsie
obtenue par les manœuvres de mise en forme/désinfection précédentes. Elle permet aussi de
sceller toutes les portes d'entrée et de sortie du réseau canalaire tant au niveau coronaire qu'au
niveau apical (voir item 1 3 6) .
- L e second objectif est d'éliminer les espaces vides q u i pourraient permettre u n e colonisation
bactérienne et de créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation.
1.2. Privation nutritive des bactéries résiduelles
- La mise en forme et la désinfection canalaire n'aboutissent pas, même pour un praticien

rigoureux à un canal stérile. En effet, selon l'étude de Peters de 2 004, 45 % du réseau canalaire
n'entre jamais en contact avec les instruments lors de l'étape de mise en forme (Peters, 2 004) .
- La persistance de bactéries et de leurs toxines a été mise en évidence après mise en forme,
notamment sur les dents infectées. Beaucoup se trouvent profondément dans les tubules
dentinaires, voire au niveau de zones anatomiques difficiles d'accès aux instruments
endodontiques (isthme, canal latéral, etc . . . ). Leur persistance peut suffire à la persistance d'une
LJPOE. L'obturation a donc pour rôle d'emmurer les bactéries résiduelles afin de les priver de
substrat et de prévenir leur survie et leur colonisation.
- En 1970, Mowad a démontré dailleurs que lorsque les bactéries sont emmurées dans un canal
obturé, elles deviennent non viables dans les S jours (Mowad et al., 1 9 70).
- En 1990, Orstavik et Hapasaalo ont mis en évidence, in vitro, que la plupart des bactéries
situées dans les tubules dentinaires mourraient en 24h après suppression de leur milieu nutritif
(Orstavik and Haapasalo, 1990).
2. QUAND OBTURER ? LES PRE REQUIS NECESSAIRES
1) La dent doit être asymptomatique.

2) Le système endodontique doit être désinfecté, mis en forme, et séché sans ambiguité.
3) Une irrigation finale doit être réalisée (solution d'EDTA puis d'hypochlorite de sodium) avec
activation des solutions.
4) Après l'ajustage du cône (ou maitre cône) qui doit être conforme aux 3 tests (tactile ou tug
back, visuel, radiographique) ou la radiographie Verifier® en place (dans le cas de l'obturation
au Thermafil®).
1 23
ITEM 132 L'obturation can a l a i re
3. QUELLE LIMITE POUR L'OBTURATION ?
- La longueur de travail est la longueur choisie par le praticien où celui ci souhaite finir sa mise
en forme. Celle-ci doit être maintenue pendant toute la mise en forme canalaire et l'obturation
doit être réalisée à ce niveau. Le choix de la longueur de travail dépend de l'approche envisagée
(école scandinave ou américaine) (voir item 1 29). Il semblerait que la meilleure limite
d'obturation soit la limite cémento-dentinaire, représentant la j onction entre endodonte et
parodonte.
4. QUALITE D'UNE OBTURA TION ENDODONTIQUE
- La qualité de l'obturation endodontique dépend :

• De la longueur de l'obturation :
../ Elle doit être située entre 0 et 2 mm par rapport au terminus apical sans dépassement
excessif de matériau dans la zone périapicale.

• De l'homogénéité :
../ Obturation tridimensionnelle du système canalaire .
../ Aucun vide ne doit être visible.
- Ce qui implique que le matériau d'obturation endodontique soit radio -opaque, perm ettant au
chirurgien dentiste de contrôler la qualité de l'obturation canalaire.
- On parlera de sur extension (ou sous obturation) en cas de dépassement de matériau dans la
zone périapicale (sur extension) mais sans scellement étanche du foramen apical (sous
obturation) (Machtou 1993). Ceci est le plus souvent lié à un mauvais ajustage du cône ou à un
déchirement du foramen lors de la mise en forme. I ci, l'échec endodontique est surtout lié au
manque d'étanchéité apical plutôt qu'à la présence des matériaux dans la zone périapicale.
- On parlera de surobturation en cas de dépassement du matériel d'obturation dans la zone
périapicale mais avec un scellement étanche du foramen (Machtou 1993).
S. QUEL MA TERIA U POUR OBTURER ?

- Selon Grossman (Grossman LI, 1 940) :
1) Facilement manipulable.
2) Scellement aussi bien latéral qu'apical.
3) Imperméable à l'humidité.
4) Stable physiquement.
5) Bactériostatique ou au moins éviter la croissance bactérienne.
6) Radioopaque.
7) Ne doit pas colorer les tissus dentaires.
8) Ne doit pas irriter les tissus périapicaux.
9) Doit être stérile ou facilement/rapidement stérilisable.
1 0) Doit pouvoir être facilement enlevé en cas de réintervention.
5.1. Les ciments de scellement
- Ils sont utilisés en association avec des matériaux solides ou semi-solides. Ceux-ci ne peuvent
donc être utilisés pour remplir le système canalaire mais uniquement pour améliorer
l'adaptation aux parois canalaires des matériaux d'obturation. Il participe à l'obturation du
système canalaire car permettent le scellement des canaux latéraux, accessoires, isthmes. Un
1 24
ITEM 1 3 2 L'obturation canalaire
ciment idéal doit adhérer à la fois à la dentine et au matériau d'obturation et doit avoir une force
de cohésion adéquate. Il doit être inerte, facilement manipulable et sa réaction de prise doit être
rapide. Il doit être facile à mélanger, biocompatible, avoir une expansion de prise, physiquement
stable, non résorbable, insoluble dans les fluides tissulaires, radio-opaque, ne doit pas colorer les
tissus dentaires, bactériostati que, non immunogène par rapport aux tissus apicaux, non
mutagène, non carcinogène et facile à enlever en cas de retraitements. La consistance doit être
telle qu'il puisse être déposé en une couche fine sur les parois canalaires.
- Les différents types de ciment sont les ciments à oxyde de zinc eugénol, à base de résine, à base
de Ca(OH) 2 ou d'oxyde de calcium, à base de verre ionomère, à base de silicone, à base de
bioverre. Pendant plusieurs années, des ciments à base de paraformaldéhyde étaient utilisés.
M ais, en raison de leur fort potentiel toxique, ceux-ci doivent être évités.
5.2. Les pâtes canalaires
- Autrefois utilisées afin de remplir le système canalaire, leur utilisation seule est considérée
comme obsolète. Un des problèmes majeurs de ces pâtes et ciments est leur haute résorbabilité
(Lange land 1 9 7 4) dans le temps. Ceci peut aboutir à des échecs endodontiques. C'est pourquoi, il
faut leur préférer des matériaux semi solides ou solides qui sont non résorbables.
- Différents pâtes canalaires peuvent être décrites : les pâtes à base d'oxyde de zinc - eugénol, à
base de résine, à base de méthacrylate, à base de polycétone, à base de polydiméthysiloxane, à
base de salicylate avec hydroxyde de calcium, à base de CVI, à base de gutta percha, avec additifs
médicamenteux (paraformaldéhyde ou corticostéroïdes).
5.3. Les matériaux solides
- Les cônes d'argent ont été introduits par J asper en 1 9 4 1 . A l'époque, ils étaient surtout utilisés
dans les canaux étroits et courbés qui auraient nécessité une préparation plus conséquente en
cas d'obturation à la gutta percha. Comme les cônes d'argent étaient plus rigides que la gutta
percha, leur mise en place étaient beaucoup plus simple. Ils sont très radio-opaques.
- Mais ceux-ci présentent des inconvénients non négligeables :
1) Les cônes d'argent ont une section ronde alors que beaucoup de canaux ont une section
ovoïdes ce qui implique que l'obturatio n n'est pas tridimensionnelle et l'épaisseur de ciment
pour compenser trop importante.
2) En cas d'extrusion du cône, possibilité de corrosion.
3) La réintervention est particulièrement difficile voire impossible.
5.4. Les matériaux semi solides
5.4. 1. La gutta percha : matériau de choix de /'obturation cana/aire
• Dérivée du caoutchouc, elle est stable (contraction de prise uniquement lorsqu'elle est
ramollie chimiquement (choroforme) ou physiquement (lors de la période de
refroidissement) de l'ordre de 1 - 2 %), non résorbable, biocompatible et inerte, activité
antibactérienne (composition en oxyde de zinc), facilement manipulable (malléable et
plastique, déformable à froid, propriétés optimales une fois réchauffée et compactée),
radioopaque, stérilisable (immersion pendant au moins 60 secondes dans NaOCl 5,25 %),
125
faible conducteur de la chaleur, soluble dans le chloroforme, l'eucalyptus, l'halothane, et la

turpentine.
- Inconvénients :
• Matériau semi solide, elle nécessite une qualité opti male de la préparation du canal avant sa
mise en place.
• Utilisée sans ciment, elle n'assure aucune étanchéité de l'obturation obtenue.
- Composition des cônes de Gutta Percha :
• Gutta percha : 18-22% (=matrice), Oxyde de zinc : 59-76%, Cires/Résines : 1-4%
(=plasticité), Sulfates métalliques : 1 - 1 8% (radioopacité) (varie selon les procédés de
manufacture).
- Les phases de transition de la gutta percha :
• La gutta percha passe de la phase � à a aux alentours de 42°-49°C. Entre 54 à 60°, la phase
amorphe est atteinte. Quand elle refroidit lentement, le matériau cristallise sous forme a.
Mais, cette situation est le plus souvent difficile à obtenir et c'est le plus souvent sous forme �
qu'il recristallise. La température de ramollissement de la GP est 147°F (64°C).
- Différents types de cônes de gutta percha sont disponibles :
• Cônes standardisés, cônes non standardisés, « GT Gutta » et « Autofit » distingué en fonctio n
de leur conicité (.04, .06, .08, . 1 0, . 1 2), gutta associée à un tuteur radioopaque.
"
5.4.2. Resilon
- C'est une résine synthétique à base de polymères de polycaprolactone (polymères de

polyester, verres bioactifs, et charges radioopaques) utilisée avec Epiphany®, un ciment
résineux dans le but de réaliser une liaison adhésive à l'interface matériau-parois canalaires -
ciment. Le but est d'obtenir une obturation « monobloc ». Selon le fabricant, ce procédé peut être
utilisé avec toute technique d'obturation. La réintervention est possible car le Resilon® peut être
ramolli à la chaleur ou via l'utilisation de solvants comme le chloroforme.
6. COMMENT OBTURER ?
6.1. La condensation latéra le à froid
Matériel :
- Cônes de gutta percha normalisés.
- Cônes de gutta percha accessoires.
- Fouloirs de condensation latérale ou Finger Spreader® (différentes tailles existent).
- Associé à un ciment à l'oxyde de zinc eugénol ou résine époxy.
- Après avoir enduit les parois de ciment, la maitre cône est i nséré à la longueur de travail. Le
ftnger spreader® est ensuite inséré dans le canal à 1 ou 2 mm de la longueur de travail et grâce à
un mouvement de rotation va plaquer le cône contre une des parois canalaires : il libère ainsi
une place suffisante pour l'insertion d'un cône (cône accessoire). Une fois le cône accessoire
enduit de ciment introduit, le ftnger spreader® est à nouveau réinséré afin de créer la place
suffisante pour l'insertion d'un nouveau cône accessoire et ainsi de suite. Un « bouquet » de
plusieurs cônes est alors obtenu. Ceux-ci sont sectionnés à l'entrée canalaire à l'aide d'un
instrument chauffé. La technique présente plusieurs avantages (risque d'extrusion faible, bonne
étanchéité apicale) mais présentent également des inconvénients (forces iatrogènes exercées
sur les parois canalaires : risque de fracture, chronophage, la gutta percha ne donne pas une
126
masse homogène car non réchauffée, moins de scellement de canaux latéraux (en comparaison
de la technique à chaud).
6.2. Thermocompacteu r
- Le thermocompacteur (Mac Spaden) est monté sur C A bague bleue (vitesse : 1 0 0 0 0 à 1 5 000
tours/minute) . Lorsqu'il est mis en rotation, la force de friction va réchauffer la gutta percha, qui
va s e ramollir, et la propulser en direction apicale. Celui-ci doit être inséré progressivement
jusqu'à la longueur de travail - 2 mm. Une fois cette longueur atteinte, l'instrument est maintenu
en place quelques secondes puis remonté doucement.
- Indications :
• canaux rectilignes
• associée à l'obturation par condensation latérale à froid : technique mixte
• phase de remontée après une condensation verticale à chaud
- La technique présente plusieurs avantages (rapidité de mise en œuvre, efficacité, peu de
matériel nécessaire) mais présente également des inconvénients (nécessite une bonne expertise
de la technique, risque de fracture et de dépassement de matériaux au niveau apical).
6.3. Condensation verticale à chaud
- Elle est basée sur les forces hydrauliques générées par le compactage de la gutta percha
thermo plastifiée.
Matériel :
- Cônes de gutta percha non standardisés ou normalisés.
- Ciment de scellement : le P.C.S. (Pulp Canal Sealer®) celui-ci doit être préparé selon une
consistance permettant l'étirement du ciment selon un fil de 2 cm.
- Heat carrier.
- Fouloirs :
� Ceux utilisés en France sont appelés « fouloirs de Machtou » (au nombre de 4).
� Les fouloirs (pluggers) de Schilder (au nombre de 7) sont parfois associés à un réchauffeur à
l'autre bout du manche (heat carrier).
- Un cône de GP identique au maitre cône est dupliqué (phase ascendante).

- Les fouloirs sont essayés : ils sont insérés jusqu'au frottement canalaire puis retiré d'un
mm (pour éviter toutes contraintes traumatiques sur les parois canalaires; pour bien visualiser
la longueur à laquelle ils peuvent descendre, un stop en caoutchouc peut être adapté sur le
fouloir) . Le 1 er fouloir permet la compaction de la gutta dans le 1/3 coronaire, le 2ème fouloir
permet la compaction de la gutta dans le 1/3 médian, le 3ème fouloir permet la compaction de la
gutta dans le 1/3 apical (celui-ci doit impérativement être amené à 5-7 mm de la longueur de
travail)
- L'obturation se décompose en 2 phases (après avoir enduit les parois canalaires de ciment) :
• La descente (ou down packing) : une fois introduit dans le canal, le cône est sectionné à
l'entrée à l'aide du heat carrier et une lère compaction de la G P est effectuée (fouloir de plus
gros diamètre n°4). Le hea t carrier est introduit au contact de la gutta percha puis activé. La
gutta est réchauffée et est ramollie ; le heat carrier va pénétrer sur une longueur de 3-4 mm.
Le heat carrier est désactivé et ôté du canal en remontant contre la paroi, emportant la gutta
ramollie. Avec le fouloir n°3, la G P est rassemblée de sorte à obtenir un plateau puis la
127
pression est maintenue 10 secondes (ce qui pallie la contraction de la gutta lors de son
refroidissement). L'étape va être renouvelée en progressant lentement en direction apicale
jusqu'à obtention du « bouchon apical ». Une radiographie de cette étape de descente doit
être effectuée.
• La remontée : plusieurs techniques sont possibles : technique de Schilder avec des petits
tronçons de GP ou injection de G P chaude (Obtura I I , l'extruder de SybronEndo) ou
l'utilisation du thermocompacteur.
- Cette technique est utilisée avec le concept américain de mise en forme canalaire (basé sur la
conicité) :
• permet de convertir la composante verticale en forces latérales (obturation
tridimensionnelle ; obturation des canaux latéraux),
• le maintien d'un foramen étroit associé à la conicité de la mise en forme offre une résistance
et limite Je dépassement de matériaux.
- La technique peut présenter des inconvénients (la technique est dépendante de la qualité de la
mise en forme préalable (la conicité doit être suffisante et le maintien d'un foramen Je plus étroit
possible) (le fouloir doit pouvoir être inséré à la longueur de travail - (5-7) mm), risque de
dépassement de matériaux d'obturation).
6.4. System B® { 1 seule vague descendante)
Matériel :
- Un même instrument est utilisé à la fois pour chauffer et pour compacter la gutta percha
(System B® (SybronEndo, Orange, Calif.), Elements Obturation U nit™ (SybronEndo, Orange,
Calif.) Il est en général associé à un système d'inj etion de gutta percha Obtura (Obtura Spartan,
Earth City, M o.), Elements Obturation unit™ (SybronEndo, Orange, Calif.), H otShot® (Discus
Dental, Culver City, Calif.)).
- Fouloirs de Buchanan (plusieurs tailles sont disponibles : fine, fine m edium, m edium, medium
large).
- Cônes de gutta p ercha adaptés.
- Le fouloir de Buchanan utilisé sera celui qui pourra être introduit sans contrainte à 5 mm de la
longueur de travail (cette longueur peut être visualisée à J'aide d'un stop en caoutchouc). Après
voir enduit les parois canalaires de ciment, Je maitre cône est inséré. Le fouloir est introduit dans
Je canal au contact de la GP. Celui-ci est activé et enfoncé de 5 mm environ. Le fouloir est ensuite
désactivé puis maintenu sous pression dans Je canal pendant 1 0 s econdes. Le fouloir est réactivé
puis pénètre à nouveau 5 mm puis désactivé et maintenu sur place. L'éta p e est renouvelée
jusqu'à atteindre la l ongueur de travail moins 5 mm : Je fouloir est activé et retiré du canal,
emportant la gutta. Le fouloir est introduit et la GP compactée. La technique présente plusieurs
avantages (obturation tridimensionnelle) mais présentent également des inconvénients (risque
de dépassement de matériaux élevé).
6.5. Thermafil®
Matériel :
- Tuteur plastique radioopaque associé à de la gutta percha en phase a (réchauffée à 1 30°C).
- Cuve à température contrôlée « Thermaprep® » .
1 28
- Un stop caoutchouc est placé sur le thermafil® à la longueur de travail (celui-ci est choisi en
fonction du diamètre apical du canal).
- Le thermafil® est introduit dans la cuve puis réchauffé. Le tuteur est ensuite introduit dans le
canal d'un mouvement lent et continu j usqu'au stop en caoutchouc.
- Le tuteur est sectionné à l'entrée coronaire grâce à une fraise dédiée appelée « thermacut ».
- Le canal peut ensuite être partiellement désobturé avec une fraise dédiée (le Post Space Bur®)
avant de préparer le logement de tenon avec un système spécifique.
- La technique présente plusieurs avantages (obturation tridimensionnelle, rapidité, facilité)
mais présentent également des inconvénients (risque de dépassement de matériaux élévé,
risque de séparation tuteur et gutta percha en cas de courbure marquée, désobturation plus
difficile (en cas de retraitement) .
6.6. Les techniques d'injection de gutta percha
- Dans ce système un dispositif permet d'injecter directement de la gutta réchauffée à 1 85°C

dans le canal préparé.
- ex : Obtura® (Obtura Spartan, earth city, Mo.), U ltrafil® (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls,
Ohio), Calamus® (Dentsply Tulsa D ental Specialities, Tulsa, O kla.)
• Une dose de GP est introduite dans le pistolet.
• Une aiguille adaptée au diamètre canalaire est choisie (positionnement de l'aiguille à 4-6mm
du foramen).
• L'Obtura I l® est mis sous tension.
• La gutta est réchauffée grâce à un dispositif puis inj ectée via une pression de la gâchette en
maintenant la pression de l'aiguille.
• La technique nécessite l'utilisation de ciment de scellement.
- L'injection doit être réalisée en plusieurs fois (3), en alternant une compactio n de la gutta à
l'aide de fouloirs préalablement choisis et essayés.
- Indications : phase ascendante d'une technique de compaction verticale à chaud, obturation
coronaire des canaux non négociables, obturatio n canalaire des dents immatures après création
d'une barrière apicale, cas de résorption interne après obturation du 1 / 3 apical en technique de
compaction verticale à chaud, alternative en cas de difficulté d'adaptatio n d'un cône de GP.
- La technique présente l'avantage d'être rapide mais p ossède également des i nconvénients (les
mêmes que pour la condensation verticale à chaud, risque d'extrusion de matériaux d'obturation
car très peu de contrôle de l'obturatio n apicale, GP à très haute température : la contractio n de
prise lors du refroidissement est d'autant plus importante que la température de la GP est
grande. La chaleur de l'instrument peut endommager le parodonte s'il est laissé trop l ongtemps
dans le canal. La pression doit être maintenue lors de l'inj ectio n et l'aiguille doit être remontée
coronairement avec une faible pression).
6. 7. Cône moulé
- En cas de diamètre apical large, la compaction de la GP chaude peut entraîner des

dépassements importants de matériaux d'obturation. Afin d'éviter cette contrainte, un cône
moulé peut être réalisé. Un cône de GP va être ramolli à la pointe puis introduit dans le canal à la
longueur de travail.
129
- Celui-ci peut être ramolli via plusieurs possibilités :

• Physiquement par la chaleur.
• Chimiquement grâce au chloroforme ou l'eucalyptol ou l'halothane (la pointe du cône est
trempée pendant 4 secondes).
- Le cône est immédiatement introduit dans le canal et laissé en place quelques instants. Il est
important de réaliser un repère sur le cône permettant par la suite de le repositionner de
manière identique. Une fois le cône ressorti du canal, la pointe est inspectée sous microscope : la
pointe du cône doit mettre en évidence le moulage de l'extrémité apicale du canal.
6.8. Barrière apicale (voir item 1 1 3)
6.9. Technique du Monocône
- Le ciment canalaire est inséré dans le canal (le plus souvent avec un bourre pâte). Puis un
maître cône (ajusté au diamètre du dernier instrument utilisé) est inséré à la longueur de travail.
Cette méthode est certes simple et rapide mais elle ne remplit donc pas les critères nécessaires à
l'obtention d'une obturation tridimensionnelle du système canalaire. Elle n'est donc pas
recommandée.
7. A RETENIR
- l 'obturation cana/aire :
• Isole le réseau endodontique des structures parodontales.
• Crée un environnement biologique propice à la cicatrisation périapicale.
• Doit être tridimensionnelle.
• Doit être étanche.
- la littérature scientifique n 'a pu mettre en évidence la supériorité des techniques de condensation
à froid par rapport à la condensation à chaud. la meilleure obturation est celle que le praticien
maitrise et pour lequel il obtient des résultats satisfaisants et reproductibles.
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- WESSELINK P, Chap 1 8 Rootfilling techniques i n BERGENHOLTZ G, HORSTED-BINDSLEV P, REIT c (eds)
textbook of endodontology, Blackwell Munksgaard 2 0 0 3 p286-299.
1 31
ITEM 133 Retraitement endodontique
ITEM 1 3 3 : Retraitement endodontique
Le traitement endodontique peut aboutir à un échec clinique et/ou radiographique. Les

étiologies les plus fréquentes sont une insuffisance de désinfection cana/aire ou une
recontamination via une perte d'étanchéité coronaire. Les objectifs son t les mêmes que ceux du
traitement endodontique initial. Mais, très souvent, les retraitements endodontiques sont
techniquement plus compliqués car le praticien doit à la fois gérer /'anatomie endodontique
complexe mais également les obstacles cana/aires (tenons, instruments fracturés, .. .) et les erreurs
de procédure (butée, transports apicaux, perforation, ...).
Le retraitement endodontique ne doit pas être systématique et présente des indications précises.
Il doit être initié à l'issue d'une analyse précise de la situation clinique entre le praticien et le
patient. La prise de décision clinique du retraitement fait l'objet d'une importante variation inter
praticiens car est très intimement liée à la notion de succès/échec du traitemen t endodontique
dont la définition varie en fonction des auteurs dans la littérature.
1. DEFINITION ET OBJECTIFS
- C'est une procédure consistant à retirer l'ancienne obturation canalaire et à refaire le

nettoyage, la mise en forme et l'obturation des canaux. Le retraitement endodontique a
également été décrit comme une procédure entreprise sur une dent qui a reçu une première
tentative de traitement définitif ayant abouti à une situation qui requiert la m ise en œuvre d 'un
nouveau traitement endodontique pour arriver au succès (Carr G. 1 9 9 8) .
- L'objectif d u retraitement endodontique est d'effectuer une thérapeutique endodontique qui
vise à redonner à la dent sa fonction et à permettre une réparation complète des tissus de
soutien.
2. CONTRE INDICA TIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE ORTHOGRADE
- Liées au patient : patient à risque médical reconnu, refus du patient.

- Liées à la dent et à la situation clinique :
• Dent non conservable, sans intérêt thérapeutique, . . .
• I ndications de chirurgie endodontique (la présence d e bridge de grande étendue, d'éléments
prothétiques récents, d'éléments d'ancrage radiculaire dont la dépose peut affecter le
pronostic de la dent).
3. /ND/CA TIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE ORTHOGRADE
3.1. Notions de succès/échecs du traitement endodontique
- Selon des critères stricts, le succès peut être caractérisé par :

• L'absence de symptômes et de signes cliniques.
• L'absence de signes radiographiques (PAI 1 et 2).
- Selon des critères stricts, l'échec peut donc être défini par :
• La présence de signes cliniques/symptômes.
• La présence de signes radiographiques (PAI 3, 4 ou 5).
132
- Certains auteurs utilisent également le terme de "survie de la dent" (que l'on peut définir
comme le succès selon des critères lâches) :
• L'absence de symptômes et de signes cliniques.
• L'absence ou persistance d'une lésion radioclaire préexistante.
- I ci, tant que la dent est sur l'arcade et est associée à un silence clinique, la dent est j ugée
fonctionnelle.
- L'échec selon des critères lâches est défini par:
• L'apparition/persistance de signes cliniques/symptômes.
• L'apparition/agrandissement d'une lésion radioclaire périapicale.
3.2. I ndications du retraitement endodontique
- D eux types d'indications existent :

• En cas d'échecs endodontiques potentiels.
• En cas d'échecs endodontiques avérés.
Dent traitée
endodontiquement
Evaluation du traitement
JJ
Echec endodontique Echec endodontique
avéré potentiel
Accès coronaire ? Evalution de la qualité de la

restauration
JJ
Non
JJ Oui Non satisfaisante
JJ
Satisfaisante
Nouvelle restauration
nécessaire ?
Chirurgie apicale Retraitement SUivi Pas de retraitement
3.3. Echecs endodontiques avérés
- L'échec endodontique avéré est caractérisé par :

• Cliniquement l'apparition ou la persistence de symptômes ou signes cliniques et/ou
• Radiographiquement par l'apparition d'une lésion radioclaire péri apicale ou persistence ou
évolution d'une lésion radio claire préexistante.
133
ITEM 133 Retra itement endodontique
- En l'absence de signes cliniques et lorsque les signes sont purement radiographiques, il

convient de noter :
• Les circonstances du premier traitement endodontique : Dent pulpée ? Dent nécrosée ?
Lésion périapicale préexistante ?

./ Si la dent était pulpée : la lésion péri apicale (LIPOE) est donc apparue à la suite du
traitement indiquant une contamination du système canalaire au cours ou après le
traitement : le retraitement endodontique doit donc être envisagé.
• La date du premier traitement endodontique associée éventuellement à une radiographie
post opératoire afin de pouvoir réaliser une comparaison des 2 clichés :
./ Si la lésion périapicale était déjà présente : celle-ci est peut être en cours de cicatrisation ?
A-t-elle diminué de taille?
./ Le processus de cicatrisation des lésions péri apicales est long puisqu'il peut mettre dans
certains cas plusieurs années .
./ En cas de traitement initial récent avec lésion radioclaire préexistante, le retraitement
endodontique ne doit pas être systématiquement entrepris (en l'absence de tout signe
clinique bien entendu).
3.4. Echecs endodontiques potentiels
- L'échec endodontique se caractérise par :

• Cliniquement : une absence de symptômes et de signes cliniques.
• Radiographiquement : une absence de signes radiographiques visibles.
- Il s'agit ici d'un traitement endodontique jugé techniquement inadéquat.

- La qualité d'un traitement endodontique est jugée par la longueur du traitement (le traitement
endodontique est situé entre 0 et 2 mm du terminus radiographique) et par l'homogénéité
endodontique de l'obturation (homogénéité, présence de bulles d'air, radioopacité) .
- I ci, un des critères de prise de décision clinique va être la qualité de l'étanchéité coronaire. Si la
restauration coronaire est étanche, le retraitement endodontique n'est pas indiqué car tout
porte à croire qu'un état d'équilibre s'est instauré entre le traitement endodontique et le péri
apex. Si la restauration coronaire a perdu son étanchéité (reprise de lésion carieuse, limites
marginales défectueuses) et donc dans le cas d'un projet de nouvelle restauration coronaire, cet
état d'équilibre peut donc être rompu et il sera nécessaire de faire le retraitement endodontique.
4. PROCEDURES CLINIQUES
4.1. Analyse de la situation clinique
- Les examens cliniques et radiographiques permettent de répondre à plusieurs questions

nécessaires avant intervention :
• Examen du parodonte.
• Examen de la prothèse fixée :
./ M atériaux ?
./ Quel type de prothèse fixée ? Prothèse fixée unitaire ou plurale ?
./ Nature du ciment de scellement/collage ?
• Examen de l'ancrage radiculaire :
./ Type d'ancrage ? inlay-core ? Couronne monobloc ?
./ Tenon anatomique ou préformé ?
1 34
./ Combien d'ancrages ?
./ Matériau ?
./ Axe du tenon ?
./ Rapport tenon/racine ?
./ Longueur du tenon ?
• Examen des parois résiduelles
• M atériau d'obturation canalaire ? Et qualité de l'obturation canalaire ?
4.2. Dépose de prothèse fixée
- Plusieurs systèmes peuvent être utilisés pour déposer les prothèses fixées. L'arrache couro nne
et la pince de Furrer® ne doivent être utilisés que pour le descellement des prothèses
provisoires et des prothèses définitives peu rétentives ou scellées au ciment provisoire. En effet,
les contraintes exercées sont importantes et les forces d'extraction peuvent entraîner des fêlures
voire des fractures de la dent sous jacente.
- Outre la possibilité de découpe de la couronne, il existe d'autres systèmes de dépose des
prothèses fixées :
• Le système Wam Key® (3 clés différentes sont disponibles). La séquence clinique est la
suivante :
./ Créer une gouttière sur la face vestibulaire parallèle à la face occlusale et située à 1 mm de
celle-ci. La gouttière doit être suffisamment profonde (doit dépasser la moitié de la face
o cclusale) Elle est réalisée à l'aide d'une fraise diamantée (pour la partie céramique) et
.
d'une fraise transmétal (pour la partie métallique) sous irrigation abondante .

./ Le Wam Key® est introduit dans l'orifice créé, et un % de tour est effectué permettant à la
prothèse fixée de s'élever selon l'axe d'insertion. Ce type de descellement est totalement
atraumatique.
• M etallift crown removal system® :
./ Un puits est créé au niveau de la face occlusale de la prothèse fixée .
./ Puis le C RC H 1 ® (Crown remover Christensen) est inséré jusqu'à la dentine de la dent
préparée.
4.3. Dépose de prothèse fixée plura le
- C oronaflex system®.
- Technique parachute associée à un système Kavo coronaflex® ou easy pneumatic crown and
bridge remover® (Dentco ).
4.4. Dépose d'ancrage radiculaire
4.4.1. Tenons préformés métalliques et matériau de restauration
- Il faut éliminer le matériau de restauration afin d'isoler la tête du tenon.

- Puis le tenon est vibré à l'aide d'insert US (sous irrigation abondante) afin de désintégrer le
ciment de scellement. Dans le cas de screw post®, les US sont utilisés en mouvement de rotation
dans le sens anti horaire, pour faciliter le dévissage de la vis.
1 35
ITEM 133 Retra itement endodontique
4.4.2. Tenons fibrés
- Le principe est le même que précédemment puisque le matériau de restauration composite est
éliminé. Puis les inserts US sont appliqués de sorte à détruire la résine de collage.
4.4.3. lnlay-core
- La stratégie est la suivante :

• Réduction de l'inlay-core.
• Utilisation des US (avec spray) afin de désintégrer le ciment de scellement.
• En cas d'échec : utiliser les systèmes de préhension :
./ Système Gonon®.
./ Post removal system®.
4.5. Désobturation du sytème canalaire
- L'identification du matériau d'obturation permet d'adapter la stratégie de désobturation.
4.5. 1. La gutta percha
- La désobturation de la gutta percha peut être effectuée de la façon suivante :

• Désobturation mécanique (Lime de Helstrôm, Foret de gates®, Instrument de désobturation
(ProTaper Retreatment Kit®, Dentsply ; R-Endo®, Micro M ega)) .
• Désobturation thermique (chaleur).
• Désobturation chimique (solvant : Endosolv E®) .
- Cas particulier de la désobturation d'un Thermafil® : utilisation de solvant ou chaleur pour
éliminer la gutta percha ; une lime H est insérée au niveau de la gorge du tuteur afin de le
désinsérer.
4.5.2. Les cônes d'argent
- Le matériau de restauration coronaire est déposé en prenant garde de laisser intacte la partie
émergente du cône d'argent.
- Puis utilisation d'US.
- Une lime de petit calibre est insérée entre le cône et les parois dentaires afin de libérer
progressivement le cône d'argent.
- Alternance lime KlO et lime H 1 5.
- Il est nécessaire de bien libérer le cône sur au moins 2 parois avant de chercher à le retirer.
4.5.3. Pâte cana/aire
- Les pâtes canalaires utilisées sont le plus souvent non résorbables. Le solvant sera choisi en
fonction du matériau à éliminer (de son aspect, de sa radio opacité, de sa dureté, de sa densité).
- Pour les pâtes à base d'oxyde de zinc eugénol : utiliser des solvants type dérivés du tétra
chloroéthylène (Endosolv®), xylol, ou solvant à l'orange.
- Pour les pâtes phénoplaste ou bakélite : Endosolv®, resosolv® mais ces résines sont insolubles
et plus dures que la dentine.
136
4.6. Stratégie concernant les instruments fracturés
- Le risque de fracturer un instrument est quantifié à 3,3% (Spili et coll. 2005).

- Le risque d'échec du traitement endodontique n'est pas directement lié à la présence de
l'instrument fracturé mais à la difficulté d'atteindre et de désinfecter correctement le 1 / 3 apical.
- Le pronostic de la dent présentant un fragment d'instrument fracturé dépend de plusieurs
facteurs :
• Du statut initial de la dent traitée (pulpée/nécrosée/présence d'une lésio n périapicale),
• des conditions dans lesquelles est réalisé le traitement endodontique,
• du temps opératoire au cours duquel l'instrument s'est fracturé,
• la localisatio n de l'instrument (1/3 coronaire ; 1/3 médian ; 1/3 apical ; au-delà d'une
courbure).
- La stratégie clinique est la suivante :
• Utilisation d'aides visuelles.
• É limination des contraintes coronaires.
• La !ère stratégie à adopter est d'essayer de passer à côté de l'instrum ent (technique du
ByPass). Cette stratégie est en effet la plus économe en tissus dentaires. Pour cela, il faut
utiliser une lime K de petit calibre associée à un gel lubrifiant (Glyde®).
• Si cette stratégie n'est pas efficace, un système de préhension avec préparation du tiers
coronaire du canal peut être envisagé. (Kit de Masseran® (Thomas), Endo Rescue® (Komet)).
La technique est la suivante :
./ Création d'une plateforme au niveau de l'instrument fracturé .
./ D égagement de la tête de l'instrument sur une hauteur de 2mm .
./ L'instrument peut ensuite être vibré à l'aide d'US ou capturé grâce au système de
préhension.
4.7. N égociation de la partie non instrumentée
- Lime de petit diamètre K 08 ou 1 0, précourbée dans une chambre remplie de NaOCI.

- En cas de canal calcifié : utilisation de chélatant associée.
4.8. Réparation des perforations (voir item 1 36)
5. PRONOSTIC
- Le pronostic du retraitement endodontique est inférieur à celui du traitement initial (76%

selon D e Chevigny et al en 2 008). Selon la méta analyse de Ng et coll. le taux de succès est de
7 6,7% (guérison complète ou critères stricts), 77,2% (guérison incomplète ou critères lâches)
(Ng et al., 2 008). Pour Gagliani et al. (2005), si le tiers apical a pu être nettoyé, le pronostic serait
identique à celui d'un traitement initial (Gagliani, Gorni, & Strohmenger, 2005).
137
6. A RETENIR
- le retraitement endodontique n 'est pas systématique: il répond à des situations cliniques bien
précises:
• En cas d'échec avéré.
• En cas d'échec potentiel et d'une nouvelle restauration coronaire.
- l 'anamnèse, l'examen clinique et radiographique donneront tous les éléments essentiels
nécessaires pour mettre en place la meilleure stratégie possible.
- les stratégies seront adaptées en fonction des obstacles coronaires et des matériaux
d'obturation cana/aire.
- le taux de succès du retraitement endodontique est inférieur au traitement initial.
7. REFERENCES
- CARR G. New definition of retreatment in COHEN S, BURNS RC, (eds) Pathway of the pulp. Saint
Louis :Mosby Co. 1998
- CASTELLUCC! A. Endodontics Volumes 1 et 2 editions Il Tridente, Florence, 2004
- DE CHEVIGNY C, DAO TT, BASRAN! BR, MARQUIS V, FARZANEH M, AB!TBOL S, FRIEDMAN S. Treatment
outcome in endodontics: the Toronto study--phases 3 and 4: orthograde retreatment. J Endod.
2008 Feb;34(2) : 1 3 1-7.
- EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY Quality Guidelines for endodontic treatment: consensus
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- GAGL!AN! MM, GORN! FG, STROHMENGER L . Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year
longitudinal comparison. !nt Endod J. 2005 May; 38(5) : 3 2 0-7.
- GLUSK!N AH, PETERS Cl, WONG ROM, RUDDLE CJ, Chap 31 Retreatment of non Healing endodontic
therapy and management of mishaps in INGLE BAKLAND BAUMGARTNER (eds) lngle's Endodontics
6, BC Decker !ne 2 008 p 1 088- 1 1 6 1
- MACHTOU P, Endodontie, Editions CdP, Paris, 1993
- MACHTOU P, RE!T c. Chap 19 Non surgica/ retreatment in BERGENHOLTZ G, HORSTED- B!NDSLEV P,
REIT C. (eds) textbook of endodontology, Blackwell Munksgaard 2003 p 300-3 10.
- MACHTOU P, MARTIN D. Chap 1 4 Retraitement orthograde des échecs endodontiques in SIMON S,
MACHTOU P, PERTOT WJ. Endodontie, éditions CdP, 2 0 1 2 p 295-320
- NG YL, MANN V, GULAB!VALA K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of
the literature. !nt Endod J. 2008 Dec;4 1 (1 2 ) : 1 026-46.
- SIMON S. Memento Endodontie Volume 2 : Retraitements, éditions CdP, 2009.
- SP!Ll P, PARASHOS P, MESSER H H, The impact of instrument fracture on outcome of endodontic
treatment. J Endod 2005; 3 1 ( 1 2) :845-50.
138
ITEM 134 Chirurgie endodontique et périapicale
ITEM 134 : Chirurgie endodontique et périapicale
les objectifs de la chirurgie endodontique sont les mêmes que ceux pour le traitement et le
retraitement endodontique, à savoir de créer un environnement biologique adéquat à la guérison
parodontale et donc de redonner une fonction biologique à l'organe dentaire. Ces objectifs
nécessitent donc de procéder à la désinfection du réseau cana/aire et d'obturer les portes de sortie
du système endodontique.
la chirurgie endodontique moderne ou microchirurgie endodontique se distingue nettement de
la chirurgie endodontique dite traditionnelle en terme de matériel, de technique, de matériaux. les
taux de succès ont donc considérablement évolué. la méthode traditionnelle reposait sur une
résection apicale parfois associée à une obturation à l'amalgame. la microchirurgie endodontique
repose sur l'utilisation d'aides visuelles, sur une résection apicale a minima, une préparation a
retro avec des inserts ultrasonores et une obturation a retro.
1. CONTRE INDICA TIONS GENERALES A LA MICROCHIRURGIE ENDODONTIQUE
- Les patients à risque médical reconnu.

- Les patients à risque d'ostéonécrose (antécédents d'irradiation de la zone à traiter ou sous
traitement par biphosphonates).
- Contre indications générales à la chirurgie orale (voir items correspondants).
2. CONTRE INDICATIONS LOCALES A LA MICROCHIRURGIE ENDODONTIQUE
- Risque anatomique : proximité d'éléments nobles (Nerf alvéolaire inférieur, nerf lingual, sinus
maxillaire, artère palatine).
- Etat parodontal déficient (maladie parodontale non stabilisée, hauteur/épaisseur de la gencive
attachée, présence de défauts parodontaux).
- Hygiène bucco dentaire mauvaise.
- Facteur dentaire (intérêt de la conservation de la dent, fracture/fêlure, rapport
racine/couronne, qualité de la restauration coronaire) .
3. INDICA TIONS DE LA CHIRURGIE APICALE
3 . 1 . Chirurgie endodontique de complément
- La chirurgie endodontique est réalisée en complément d'un retraitement endodontique

o rthograde. Plusieurs situations cliniques existent :
1) En cas d'échec du traitement endodontique orthograde :
• Persistance ou apparition des symptômes, des signes cliniques.
• Persistance ou apparition de signes radiographiques.
- Les échecs du traitement endodontique orthograde peuvent être liés à :
• Une insuffisance de désinfection du système canalaire :
../ Présence d'un obstacle intracanalaire (butée/ calcification/instruments fracturés/ ...),
perforations .
../ Anatomie complexe du système canalaire (isthme, courbure canalaire, . . . ) .
../ Infection intraradiculaire persistante.

• Une infectio n extra radiculaire.
1 39
ITEM 134 C h irurgie endodontique et périapicale
2) En cas de dépassement de matériaux d'obturation associé à une fenestration.

3) En cas de lésion large d'origine endodontique.
- Il est touj ours conseillé de réaliser au préalable un retraitement endodontique par voie
orthograde afin de diminuer la charge bactérienne dans l'endodonte et d onc d'améliorer le
pronostic de la chirurgie.
3.2. Chirurgie endodontique de lère intention
- La chirurgie endodontique peut être effectuée en l ère intention (sans retraitement o rthograde
préalable) dans quelques cas cliniques bien précis :
• Présence d'une restauration prothétique plurale d ont la dépose représente un risque pour la
conservation des dents sous jacentes.
• Présence d'une restauration prothétique étanche unitaire récente.
• Présence d'un ancrage radiculaire dont la dépose peut s'avérer dangereuse pour les
structures sous jacentes.
4. LA CONSULTA TION PRE CHIRURGICA LE
4. 1 . Anamnèse
- Pathologies générales et allergie.

- Antécédents généraux.
- Antécédents dentaires :
• Prise en charge parodontale ?
• La dent a-t-elle déjà été traitée ?
• En cas de prothèse fixée : quand a t elle été réalisée ?
- M otif de consultation.
- Symptômes ? description ? depuis quand ?
4.2. Exa men clinique
- Recherche d 'adénopathies.
- Tonicité des lèvres, facilité à les récliner.
- Evaluation de l'hygiène buccodentaire.
- Ouverture buccale.
- Examen des tissus mous :
• Hauteur/épaisseur/qualité d e la gencive attachée (hauteur estimée avec une sonde graduée)
• Fond du vestibule, freins, insertions musculaires
• Présence d'une tuméfaction, d'un ostium fistulaire
- Examen dentaire (con cerne toutes les dents susceptibles d'être incluses dans le lambeau) :
• Qualité de la restauration coronaire.
• M obilité de la dent
• Sondage parodontal (il est très important : il permet à la fois de bien apprécier la qualité des
tissus parodontaux et de m ettre en évidence une éventuelle fracture radiculaire (voir item
1 3 6) .
1 40
4.3. Examen complémentai re
- Radiographie rétro-alvéolaire (origine de la fistule si elle est présente grâce à une radio
réalisée avec un cône de gutta percha inséré dans la fistule par l'ostium gingival), évaluati on de
l'anatomie de la dent à traiter, de la positio n des apex, de la longueur radiculaire, évaluation du
rapport couronne/racine, évaluation de la taille de la lésion périapicale (contour, taille), de sa
proximité avec des éléments anatomiques et les dents adjacentes).
- Cane Bearn Computed Tomography (CBCT).
- La radiograhie rétroalvéolaire orthocentrée associée à diverses angulations semble être la
solutio n de choix de manière générale. M ais, dans certains cas, des examens complémentaires,
type CBCT ou scanner trouvent leur indication : suspicion de fracture, anatomie complexe,
suspicion de canaux non traités, proximité avec des éléments nobles, épaisseur des corticales,
fenestrations (cf Recommandations de l'HAS de 2 009 pour l'utilisation du CBCT en endodontie).
- Toutes les données issues de l'anamnèse, de l'examen clinique et des examens
complémentaires vont permettre de poser ou non l'indication d'une chirurgie endodontique. La
décision revient ensuite au patient, après que le praticien lui ait expliqué les avantages et les
inconvénients de la technique et des alternatives thérapeutiques p ossibles. En cas d'acceptation,
la date de la chirurgie endodontique est programmée et une o rdonnance peut être également
délivrée (voir items correspondants). A noter que la prescription systématique d'antibiotiques
ne montre pas une influence significative sur le succès de la chirurgie (Lindeboom et al., 2005).
5. CHIRURGIE ENDODONTIQUE
5 . 1 . Etapes i n itiales à la chirurgie
- Le patient réalise un bain de bouche à la chlorhexidine 0,2% avant l'anesthésie.

- Désinfections exo et endobuccales.
- Anesthésie locale (utilisation de vasoconstricteurs adrénalinés 1 / 1 0 0 000 pour un meilleur
contrôle du saignement) (avec injection sous le périoste p our décoller les tissus). L'anesthésie a
deux objectifs : assurer l'analgésie pendant toute la durée du traitement, et assurer un bon
contrôle de l'hémostase, nécessaire au bon déroulement de l'intervention.
5.2. I ncisions
- Objectifs :
• Permettre une bonne visibilité de la zone à opérer.
• Permettre un bon repositionnement du lambeau à la fin de l'intervention et donc permettre
une m eilleure cicatrisation.
• Eviter tout dommage esthétique après chirurgie.
- Le choix des tracés d'incision dépend :
• D e la taille de la lésion.
• De la l ocalisatio n et des facteurs anatomiques
• De la qualité/quantité de gencive attachée et de l'état parodontal.
- Communément, le lambeau doit être centré sur la dent à traiter et englober au minimum une
dent de part et d'autre.
1 41
- Plusieurs types de lambeau sont décrits :

• Lambeau semi-lunaire :
./ Avantages :
;;.. Facile, sur gencive libre .
./ Inconvénients :
);;> Cicatrisation non esthétique.
;;.. Mauvaise hémostase .
./ Indications : ce type de lambeau n'est plus réalisé.
• Lambeau de Luebke-Oshenbein :
./ Avantages :
;;.. Au niveau de la gencive attachée (pas de risque de récessions gingivales).
;;.. Cicatrisation rapide .
./ Inconvénients :
;;.. Indication rare (la hauteur de gencive attachée doit être importante (car l'incision est
située à distance du sulcus et doit rester à distance de la ligne muco gingivale)) .
./ Indications : secteur maxillaire antérieur, secteur mandibulaire antérieur, notamment en
présence d'éléments prothétiques cosmétiques.
• Lambeau intra sulculaire avec décharge verticale (si une seule incision de décharge :
« lambeau triangulaire » : si 2 incisions de décharge : « lambeau en enveloppe ») :
./ indications : secteur maxillaire antérieur, postérieur, mandibulaire antérieur et postérieur
(avec gencive attachée suffisante). C'est le lambeau le plus souvent utilisé.
5.3. Abord de la lésion ou ostéotomie
- Dans certains cas, la corticale est préservée, et une trépanation est nécessaire pour accéder à la
lésion et à l'apex de la dent à traiter. Pour cela, le matériel à utiliser est la fraise boule à os
montée sur une pièce à main chirurgicale (ou turbine à tête angulée). Il est nécessaire de réaliser
l'ostéotomie sous irrigation abondante afin d'éviter un échauffement trop important de l'os. Le
curetage de la lésion est ensuite réalisé manuellement avec des curettes de Lucas ou à l'aide
d'inserts US. La lésion est fixée et conservée pour analyse histopathologique.
5.4. Résection apicale
- La résection doit concerner les 3 mm apicaux. Celle-ci permet de bien mettre en évidence
l'anatomie radiculaire et d'améliorer la désinfection endodontique (car la zone apicale est la
zone anatomique la plus complexe). Elle permet également d'améliorer la visibilité lors du
curetage en cas de lésion apicale large. Cette étape est réalisée à l'aide d'une fraise Zekrya®
chirurgicale montée sur turbine ou contre angle grande vitesse (sans sortie d'air). La résection
doit être parallèle au grand axe de la dent et un biseau est réalisé afin de bien visualiser
l'ensemble du système canalaire. La partie apicale ainsi réséquée doit faire l'objet d'une
attention particulière et doit être observée sous aides visuelles : meilleure visualisation de
l'anatomie : canal non traité ? isthme ? fracture/fêlure ? (la visualisation peut être améliorée par
badigeonnage de la structure avec du bleu de méthylène).
1 42
S.S. Obtention de l'hémostase
- Boulette de coton imprégnée d'adrénaline.

- Cire à os.
- Sulfate ferrique.
- Chlorure d'aluminium.
S.6. Obturation a retro
- Le système canalaire est observé à l'aide de miroirs spéciaux (micro miroirs) et sous aides
visuelles (loupes, microscope opératoire).
- Préparation canalaire à l'aide d'inserts ultrasonores spécifiques à la chirurgie endodontique
(avec une partie travaillante de longueur variable) sous irrigation abondante.
- Obturation a retro :
• Le matériau doit être facile à utiliser, doit être antimicrobien, doit avoir un temps de prise
adéquat, être radio opaque, ne pas être affecté par l'humidité, être biocompatible ou au mieux
bioactif, assurer une étanchéité, être stable dans le temps. La plupart des matériaux utilisés
sont l'I RM®, le Super EBA®, le MTA® (plus récemment la Biodentine®). Le MTA® et l'IRM®
sont les matériaux le plus recommandés (excellentes propriétés d'étanchéité) (Chang, et al.,
2 009; Lindeboom et al., 2005). L'amalgame a longtemps été utilisé mais les risques de
corrosion (apparition de coloration) et de perte d'étanchéité ont réduit ses indications à
néant.
- Protocole clinique :
• La préparation est séchée à l'aide de cônes de papier.
• Le matériau est inséré avec l'aide de microfouloirs de différentes tailles qui permettent de
compacter le matériau.
S.7. Sutures
- Elles doivent reposer sur du tissu dur (d'où l'importance du choix des tracés d'incision en
début d'intervention) . Elles sont réalisées après remise en place du lambeau et compression. Un
fil de suture fin (5/0 ou 6/0) est le plus souvent utilisé.
- Une radiographie post opératoire est réalisée.
6. PRONOSTIC ET GUÉRISON
- Le patient est revu à une semaine, puis 3 mois, 6 mois et 1 an.

- Critères de survie (dent dite fonctionnelle) :
• Absence de symptomatologie.
• Absence de signes cliniques.
- Critères de succès :
• Absence de symptomatologie, de signes cliniques.
• Absence de signes radiographiques.
- Grâce aux nouvelles techniques opératoires (aides visuelles, résection apicale, préparation
canalaire aux ultrasons, obturation a retro), les taux de succès sont largement améliorés. Selon
l'étude de Setzer et coll. en 2 0 1 0, le taux de succès est de 94%, à comparer à 54% avec la
méthode traditionnelle (Setzer et al., 2 0 10). A 1 an, le taux de succès de la microchirurgie apicale
1 43
ITEM 134 Chi rurgie endodontique et péria picale
est d'environ 90%. Mais les études montrent une récidive dans 5 à 2 5 % des cas à 3 ans. Une
étude randomisée a montré un taux de succès de 75,9% à 5 ans (Von Arx et al., 2 0 1 2) .
7. A RETENIR
- Les techniques de chirurgie endodontique ont considérablement évolué notamment depuis le

développement de /'utilisation du microscope opératoire.
- Elle est souvent l'alternative de choix en cas d'échec des traitements orthogrades mais répond
à des indications précises.
- 2 types de microchirurgie apicale existent : les microchirurgies endodontiques de
complément et les microchirurgies endodontiques de lère intention.
- L 'anamnèse, l'examen clinique et les examens complémentaires apportent les éléments
nécessaires pour poser /'indication d'une microchirurgie endodontique et la techn ique à
adopter le jour de l'intervention (type d'incision).
- La microchirurgie apicale comprend l'incision, le décollement du lambeau, l'abord de la
lésion, la résection apicale, la préparation a retro, /'hémostase, le séchage de la prépara tion et
son obturation et enfin les sutures.
8. REFERENCES
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Tomographie volumique à faisceau conique de la face (cane beam)
Rapport d'évaluation technologique, Décembre 2 009.
- JOHNSON B R, M OHAMED FI, WITHERSPOON DE, Periradicular surgery in HARGREAVES K, COHEN S,
Path way ofpulp, l Oth edition, St LOUIS 2 0 1 1 Cohen Mosby Elsevier p 7 2 0-776
- KHAYAT B, COCHET JY, Endodontie chirurgicale in SIMON S, MACHTOU P, PERTOT WP, Endodontie,
Editions CdP, 2 0 1 2 p 3 2 1-346
- S I M ON S, Chap 3 Endodontie chirurgicale in Memento Endodontie Volume 2 retraitements,
éditions CdP, 2009 p81-107
- GLICKMAN GN, HARTWELL GR, Chap 33 Endodontic surgery in INGLE BAKLAND BAUMGARTNER (eds)
Ingle's Endodontics 6, BC Decker Inc 2 008 p 1 2 3 3 - 1 294
- VELVART P, Chap 20 Surgical retreatment in BERGENHOLTZ G, H O RSTED-BIN DSLEV P, REIT c. (eds)
textbook of endodontology, Blackwell Munksgaard 2003 p31 1 - 3 26.
1 44
I T E M 135 Les urgences en OCE: Conduite à tenir
ITEM 1 3 5 : Les urgences en OCE: Conduite à Tenir
Elles représentent la majorité des consultations des patients en urgence. la compréhension des
mécanismes pathologiques (voir item 120) associée à une anamnèse et un examen clinique
rigoureux constituent la clé pour aboutir à un diagnostic précis. Une fois le diagnostic posé, la mise
en oeuvre de protocoles cliniques permettra une prise en charge efficace du patient.
1. LE DIAGNOSTIC
1 . 1. Anamnèse
- Renseignements généraux, pathologies générales, allergie.

- Antécédents (ATCD médicaux) .
- ATCD dentaires (Soins dentaires récents ?).
- M otif de consultation ?
- Caractéristiques de la douleur :
• Quand est-elle apparue pour la 1 ère fois ?
• Nature de la douleur ?
../ I ntensité ( : Echelle Visuelle Analogique (EVA))
../ Fréquence : Intermittente ? continue ?
../ Localisation ? localisée ou irradiante ?

../ Durée ?
• Les facteurs déclenchants et soulageants ?
1.2.1. Examen extra oral
- I nspection (Asymétrie, C ouleur des téguments, Présence d'une fistule cutanée).

- Palpation (se fait à l'aide des 2 mains de manière symétrique) (consistance des tégum ents,
zones douloureuses, recherche d'adénopathies).
1.2.2. Examen lntra oral
1.2.2.1. Examen muq ueux
- Inspectio n : recherche de tuméfaction (fond de vestibule, palais, région sublinguale), couleur

de la muqueuse, recherche d'ostium fistulaire.
- Palpation (avec la pulpe de l'index) : recherche de zones douloureuses.
1.2. 2.2. Examen dentaire
- I nspectio n des dents et recherche de voies d'infection de l'endodonte (voir item

thérapeutiques d'infection de l'endodonte), présence de plaque dentaire et/ou tartre (ils
s'accumulent le plus souvent du côté douloureux). La transillumination peut être utilisée afin de
mettre en évidence des fêlures, fractures.
- Les tests diagnostiques ont pour rôle de reproduire la douleur du patient :
• Test de percussion (axiale et latérale).
• Test de s ensibilité pulpaire (test au froid, test au chaud, test électrique) .
1 45
ITEM 135 Les urgences en OCE: Conduite à tenir
• Test de la palpation apicale (palpation des régions à l'aide de la pulpe de l'index en regard des
apex dentaires).
• Sondage parodontal (effectué à l'aide d'une sonde parodontale graduée) permet de mettre en
évidence une perte d'attache, signant une atteinte parodontale (voir item 135).
• Test du mordu.
• Evaluation de la mobilité dentaire.
1.2.3. Examens complémentaires
- Il est conseillé de réaliser les clichés radiographiques avec des angulateurs afin de minimiser
les déformations (technique des plans parallèles) . Un cliché rétro coronaire permettra
d'apprécier la morphologie de la chambre pulpaire, la présence de calcification mais surtout la
profondeur de la lésion carieuse et son rapport avec la pulpe. Un cliché rétro alvéolaire
permettra d'apprécier l'anatomie radiculaire, la qualité d'un traitement endodontique, la
présence de résorptions radiculaires, fractures, mais également le support parodontal (niveau
de l'os proximal, présence d'une lésion intra-osseuse d'origine endodontique).
2. OBJECTIFS DANS LE CADRE DE L'URGENCE EN OCE
- Identifier le motif de consultation.

- Identifier l'origine des symptômes.
- Déterminer la dent causale.
- Poser un diagnostic.
- Mettre en place un protocole clinique adapté qui permettra de :
• Soulager le patient de sa douleur.
• Ne pas compromettre le pronostic de conservation de la dent.
• De limiter/prévenir les complications infectieuses.
3. LES DIFFERENTES PA THOLOGIES
3 . 1 . Les urgences d'origine pulpaire
3. 1.1. La pu/pite réversible
- Symptomatologie rapportée par le patient : le patient se plaint de douleurs aigües le plus

souvent provoquées par un changement de température, par la prise d'aliments sucrés ...
- Il peut rapporter un soin conservateur récent et l'apparition de la douleur suite à celui-ci.
- Les étiologies sont donc les suivantes : lésion carieuse, perte d'étanchéité d'une restauration
coronaire, restauration récente à proximité de la pulpe, traumatisme occlusal, traumatisme
dentaire, fêlure.
• Test au froid positif (la douleur peut persister légèrement au delà de la stimulation).
• Test de la percussion le plus souvent négatif.
• Test de la palpation apicale négatif.
- Radiographies : en présence d'une lésion carieuse, préférer la radiographie rétro-coronaire.
- Conduite à tenir : Thérapeutique de maintien de la vitalité pulpaire.
- Démarche clinique :
1) Anesthésie locale ou loco-régionale.
2) Pose du champ opératoire et désinfection du champ opératoire.
1 46
3) Suppression de l'agent causal (curetage de la lésion carieuse, dépose de la restauration,

réglage de l'occlusion . . .) .
3. 1.2. La pu/pite irréversible
- Symptomatologie rapportée par le patient :

• Le patient se plaint d'une douleur spontanée, pulsatile, irradiante.
• La dent est souvent difficilement identifiable.
• La douleur est exacerbée par le chaud et calmée par le froid.
• La douleur est exacerbée par la position de décubitus.
• L'auto médication a un effet relatif et est souvent inefficace.
• Test de vitalité pulpaire : le test au chaud déclenche la douleur qui s'installe progressivement
(douleur rémanente).
• Test de percussion peut être positif.
• Test de palpation apicale négatif.
- Radiographie :
• Révèle la présence d'une lésion carieuse profonde, de la perte d'étanchéité d'une
restauration, préparation périphérique, fracture etc ...
• Pas d'image radioclaire laissant suspecter la présence d'une lésion apicale. On peut parfois
noter la présence d'un léger élargissement ligamentaire, souvent associé à une douleur à la
percussion.
- Conduite à tenir :
• Si la conservation/restauration de la dent est possible le traitement endodontique de la dent
est requis. Le traitement d'urgence consiste à diminuer la pression intrapulpaire.
- Démarche clinique :
1) Anesthésie l ocale ou loco-régionale.
2) Pose du cham p opératoire.
3) Curetage de la lésion carieuse, dépose des restaurations.
4) Reconstitution pré endodontique.
5) Cavité d'accès.
./ Si la dent est monoradiculée : élimination de tout le tissu pulpaire (pulpectomie).
./ Si la dent est pluri-radiculée, l'élimination de la pulpe camérale est en général suffisante

pour supprimer les douleurs. L'hémostase est réalisée par compression d'une boulette de
coton imbibée d'hypochlorite de sodium et maintenue pendant deux minutes .
./ Une foi l'hémostase obtenue, une médication au Ca(OH) 2 peut être placée dans la chambre
pulpaire et recouverte d'une restauration coronaire provisoire non compressive .
./ Si l'hémostase ne p eut être obtenue, la pulpectomie du canal hémorragique est nécessaire .
./ En cas de s ensibilité à la percussion, une réduction occlusale est impérative.
6) Prescription antalgique associée (anti inflammatoire si aucune contre indications) .
3.2. Les u rgences d'origine parodontales
3.2. 1. Les parodontites apicales transitoires
- Elles sont liées à un traumatisme occlusal et peuvent donc intervenir sur une dent à pulpe
vivante.
- Symptomatologie rapportée par le patient :
147
• Le patient se plaint de douleurs à la mastication d'intensité faible à sévère.

• Il fait état le plus souvent d'une restauration récente.
• La dent est facilement identifiable
• Test de sensibilité pulpaire peut être positif (si dent pulpée).
• Test de percussion positif et douloureux.
• Vérifier les contacts occlusaux à l'aide d'un papier articulé.
- Radiographie rétroalvéolaire :
• É largissement du ligament.
- Conduite à tenir : élimination de l'étiologie : réglage de l'occlusion
3.2.2. Les parodontites apicales aigües
- Symptômes rapportés par le patient :

• Le patient se plaint d'une douleur d'intensité modérée à sévère, spontanée.
• Les d ouleurs sont exacerbées à la mastication.
• La dent causale est facilement identifiable pour le patient.
• Test de sensibilité pulpaire négatif.
• Test de percussion douloureux.
• Test de palpation apical négatif.
• Sondage parodontal normal.
• M obilité physiologique, voire légèrement accentuée.
- Signes radiographiques :
• É paississement ligamentaire voire véritable image de lésion osseuse (LIPOE).
- Conduite à Tenir :
• Si la conservation/restauration de la dent est possible, le protocole opératoire est le suivant :
./ Anesthésie Jaco régionale .
./ Pose du champ opératoire .
./ É limination du tissu carieux, restauration de la dent voire reconstitution pré
endodontique en cas de parois manquantes .

./ Mise en forme canalaire du système endodontique (après désobturation du système
canalaire dans le cas d'une dent déjà traitée) et irrigation abondante à l'hypochlorite de
sodium .
./ Médication intra canalaire type Ca(OH)z .
./ Restauration coronaire provisoire.
- Le traitement endodontique est terminé dans une séance ultérieure.
3.2.3. L'abcès apical aigu
- Symptomatologie décrite par le patient :

• Douleurs spontanées intenses, exacerbées à la mastication.
• D ent facilement identifiable par le patient.
• Sensation de « dent haute ».
• Test de sensibilité pulpaire négatif.
• Test de percussion positif très douloureux.
• Test de palpation apicale douloureux.
1 48
ITEM 135 Les u rgences en OCE: Conduite à tenir
• M obilité de la dent
- Examen radiographique :
• É paississement ligamentaire et LIPOE.
- Conduite à tenir :
• Conservation/restauration de la dent ?
../ Si oui : le but du geste d'urgences est de faciliter le drainage du pus pour obtenir un
soulagement immédiat du patient

• Par voie dentaire :
../ Anesthésie à distance du site d'infection .
../ Pose du champ opératoire et désinfection .
../ Curetage de la lésion carieuse et dépose des précédentes restaurations ; Reconstitution
pré endodontique .
../ Cavité d'accès .
../ Instrumentation du canal et désinfection, afin de permettre le passage d'une lime
manuelle de petit diamètre .

../ Provoquer un dépassement de la lime d'environ lmm au delà du foramen pour tenter
d'obtenir un drainage intra canalaire du pus contenu dans l'abcès intra osseux.
../ D eux cas de figures peuvent alors se présenter :
� Si un drainage est obtenu et que le réseau canalaire peut être séché : une médication
intracanalaire au Ca(OH)z est mise en place après nettoyage et désinfection du canal.
� Si aucun drainage obtenu ou si drainage intarissable, la dent est laissée ouverte 48h puis
le patient est revu pour refermer la dent
• Par voie muqueuse : en cas de collection suppurée au niveau de la muqueuse alvéolaire, une
incision à l'aide d'un bistouri doit être réalisée. L'incision doit être franche, jusqu'au périoste.
• Prescriptions :
../ Antalgique .
../ Les antibiotiques sont indiqués dans deux situations seulement : (1) dans le cas de
patients à risque (2) en présence de signes généraux associés (asthénie, fièvre, etc.).
../ Le patient est également invité à réaliser des bains de bouche à l'eau chaude salée.
3.2.4. La cellulite maxi/Io-faciale (voir item 60)
4. A RETENIR
- Le diagnosti c précis ne peut être obtenu qu'en reproduisant la douleur ressentie par le patient
à l'aide des tests cliniques.
- Une prise en charge efficace repose essentiellement sur un diagnostic précis et sur la mise en
œuvre d'un protocole clinique adapté.
- L'utilisation de substituts chimiques ou pharmacologiques seuls n'est pas conseillée : seul le
geste clinique adapté du chirurgien dentiste permettra un soulagement efficace du patient
- L'antibiothérapie doit être réservée aux patients à risque infectieux majeurs dans le cas des
urgences infectieuses et aux patients présentant des signes généraux.
- En cas de tableaux cliniques sévères et/ou en cas d'altérations de l'état général, le patient devra
être adressé dans les plus brefs délais pour une prise en charge hospitalière.
149
5. REFERENCES
- BOUCHER Y, COHEN E. Urgences dentaires et médicales. CdP. Paris (2007).

- BOUCHER Y, TOLEDO R, Chap 4 Pathologies pulpaires et périapicales et traitement de l'urgence in
Endodontie, SIMON S, MACHTOU P, PERTOT WJ, Edtions CdP, 2 0 1 2 p53-76
- COHEN S, HARGREAVES KM. Pathways of the pulp, part l.2 Management of endodontic emergencies.
Mosby Elsevier. St Louis (20 1 1) .
- COLLEGE NATIONAL D E S ENSEIGNANTS EN ODONTOLOGI E CONSERVATRICE : www.cfore.fr (fiches
cliniques du CNEOC : Collège national des enseignants en Odontologie conservatrice).
- EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY Quality Guidelines Quality guidelines for endodontic
treatment: consensus report of the european society of endodontology, Int Endod J. 2006
Dec;39(12) : 9 2 1 -3 0
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. (2008), A N D E M (1996) . Rapports d'évaluation technologique sur le
traitement et retraitement endodontiques. (http://www. has-sante.fr).
- SIMON S., MACHTOU P., BOUCHER Y., Urgences endodontiques, Chapitre 7, p 5 3 - 7 2 in BOUCHER Y,
COHEN E. Urgences dentaires et médicales. CdP. Paris (2007) .
- S I MON S . Memento Endodontie Volume 1 : Traitements, Chapitre 7 Obturation, éditions CdP,
2009, p. 103- 1 3 1
1 50
ITEM 136 Relations endo-parodontales
ITEM 1 3 6 : Relations endo-parodontales
le diagnostic, le traitement et le pronostic des pathologies endo-parodontales représentent un

challenge pour le clinicien. l 'endodonte et le parodonte sont étroitement liés d'un point de vue
embryonnaire, anatomique et fonctionnel. l 'existence de nombreuses voies de communication tant
physiologiques que pathologiques expliquent pourquoi pathologies endodontiques et parodontales
coexistent de manière fréquente. leur connaissance associée à un examen clinique rigoureux
permettront un diagnostic précis de ces pathologies. les échecs de prise en charge sont très souvent
liés à des erreurs de diagnostic.
1. COMMUNICA TIONS ENDO-PARODONTALES PHYSIOLOGIQUES
1 . 1 . Les Tubules dentinaires
- La dentine présente une structure tubulaire normalement scellée au niveau coronaire par
l'émail, et au niveau radiculaire, par le cément. Les diamètres des tubules augmentent en
direction pulpaire.
1.2. Foramen a pical
- Celui ci représente la principale porte de sortie entre endodonte et parodonte.
1.3. Canaux latéraux, secondaires, accessoires

- L'étude de De Deus et coll. a mis en évidence l'existence de diverses portes de sortie au niveau
cervical (1,6%), au niveau médian (8,8%) (ou canal latéral avec une direction perpendiculaire
par rapport au canal principal), au niveau apical ( 1 7%) (ou canal accessoire ou secondaire avec
une direction tangente) (De D eus, 1 9 7 5) . Dans le cas des dents pluriradiculées, plusieurs canaux
existent au niveau de la zone de furcation. Leur prévalence est environ de 46% pour la 1 è re
molaire et est comprise entre 5 0 et 60% pour les dents pluriradiculées.
2. COMMUNICATIONS ENDO-PARODONTALES PATHOLOGIQUES
2 . 1 . Les F ractures radiculaires
- D eux types de fractures existent :

• La fracture à point de départ coronaire : sa propagation est toujours centripète en direction
apicale et pulpaire selon un plan mésio-distal. Les facteurs étiologiques sont le traumatisme
occlusal, les parafonctions, le bruxisme, les restaurations coronaires volumineuses, les
traumatismes alvéolodentaires, ...
• La fracture à point de départ radiculaire : elle s e propage de manière centrifuge vers le
parodonte. Elle peut être liée à la p résence d'un ancrage radiculaire (et plus particulièrement
les ancrages métalliques), aux forces excessives lors de l'obturation canalaire.
- Le diagnostic repose sur :
• Test du mordu, transillumination.
• Lambeau d'exploration et aides visuelles.
• Lutilisation d'un colorant (bleu de méthylène).
- Les fractures radiculaires aboutissent le plus souvent à l'extraction.
1 51
2.2. Les Perforations
2.2. 1. Les perforations liées à une résorption radiculaire
- Celles ci seront davantage décrites dans l'item 1 2 1. Elles peuvent être internes et externes. Les
perforations peuvent être la conséquence des résorptions évolutives internes ou externes.
- L'approche thérapeutique n'est pas forcément la même et justifie l'importance d'un diagnostic
précis. Celui-ci est essentiellement radiographique (radiographies rétroalvéolaires voire
l'utilisation du Cane Bearn Computed tomography (CBCT)).
2.2.2. Les perforations iatrogènes
- Elles peuvent concerner :

• Le 1/3 coronaire : elles sont en général liées à des erreurs de cavité d'accès.
• Le 1/3 médian : elles concernent le plus souvent des perforations par stripping. Elles
concernent surtout les dents pluriradiculées (notamment les canaux mésiaux des molaires
mandibulaires ou maxillaires). Elles sont très souvent liées à une mauvaise relocalisation de
l'entrée canalaire. Elles peuvent être également liées à des erreurs de préparation de
logements de tenon.
• le 1 /3 apical : il s'agit le plus souvent de la réalisation de faux canal lié à une mauvaise gestion
de la courbure apicale par exemple.
- Le traitement dépend de l'ancienneté, de la taille et de la localisation de la perforation.
• En cas de perforations supracrestales, la restauration coronaire doit recouvrir la perforation
obturée : elle peut nécessiter une élongation coronaire associée.
• En cas de perforation infracrestale :
./ Perforation du 1/3 coronaire, 1/3 médian : obturation du système endodontique et
obturation de la perforation avec du MTA®.
./ Perforation du 1/3 apical : le « vrai » canal doit être retrouvé puis le système
endodontique doit être obturé à la gutta percha (la perforation est ici gérée comme un
canal latéral) (Simon 2 009).
2.3. Les Anomalies anatomiques
- Les perles d'émail.

- Les sillons palatins (localisés sur la face palatine des incisives centrales ou latérales
maxillaires).
- Les racines fusionnées des dents postérieures.
- Les défauts parodontaux de ces anomalies sont probablement liés à une anomalie de l'attache
épithéliale (épithélium de jonction long).
3. LA PATHOLOGIE ENDO-PARODONTALE
- Que l'origine soit endodontique ou parodontale, elle affecte de toute façon le parodonte.
1 52
3.1. Agents i nfectieux
- Les bactéries :
• Les pathogènes parodontaux et endodontiques sont similaires.
• Les spirochètes.
- Les levures.
- Les virus.
3.2. Classification
- Plusieurs classifications ont été décrites :

• La classification de Weine selon l'étiologie des lésions.
• La classification d'Hiatt selon la chronologie des lésions.
• La classification de Vulcain selon la thérapeutique des lésions.
• La classificatio n de Simon, Glick et Franck selon leur origine et leur progression.
• La classification de Machtou et Cohen qui est une simplification de la précédente.
• La classificatio n de Gulabivala et Derbar :
./ Lésion d'origine endodontique primaire (avec ou sans implication parodontale
s econdaire).
./ Lésion d'origine parodontale primaire (avec ou sans implication parodontale secondaire)
./ Lésions combinées vraies.
- Cette dernière classification est la plus souvent retenue.
3.3. Diagnostic
- L'anamnèse et l'examen clinique doivent comprendre tous les tests précédemment décrits
(item pathologies pulpaires et périradiculaires). Nous insisterons davantage sur :
• L'anamnèse (notamment les thérapeutiques précédemment réalisées).
• L'inspection des muqueuses (hygiène buccodentaire, présence de tartre, inflammation
gingivale, fistule) et de l'occlusion.
• La dent concernée doit faire l'objet d'un examen minutieux :
./ présence d'une anomalie dentaire, fêlure, fracture, ... (transillumination)
./ Test de sensibilité pulpaire :
� une réponse positive indique une pathologie purement parodontale .
./ Le sondage parodontal :
� U n sondage étroit ponctuel ou ponctiforme (dit en U) peut indiquer une anomalie
dentaire, une fistule desmodontale, une perforation ou une fracture de la dent
� Un sondage dit en V ou arciforme indique une pathologie parodontale.
� L'association des 2 indique une lésion combinée .
./ Le test du mordu .
./ La radiographie rétroalvéolaire renseigne notamment sur la qualité du traitement
endodo ntique, la présence ou non de résorptions, d'un ancrage radiculaire, la visualisation
d'un trait de fracture, la quantité /qualité de la perte osseuse (une lésion en « doigt de
gant » indique très souvent une fracture radiculaire). Le diagnostic peut être affiné par la
réalisation d'une radiographie avec un cône de gutta percha inséré au niveau du point de
sondage.
1 53
3.4. Pathologie parodonta le primaire
- La dent répond normalement aux tests de sensibilité pulpaire. Dans le cas d'une dent traitée
endodontiquement, le traitement est de bonne qualité (homogène, .sans vide, l ongueur située
dans les 2 mm apicaux) . Le sondage parodontal montre une perte d'attache en V. La pathologie
parodontale pure est le plus souvent liée à une accumulation de plaque et de tartre.
- La prise en charge sera parodontale. Le pronostic dépend du stade et de la sévérité de la
pathologie parodontale, du patient (réponse de l'hôte) et de la qualité de la prise en charge.
3.5. Pathologie endodontique primaire
- Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs ou la radiographie rétroalvéolaire indique un

traitement endodontique de mauvaise qualité. Le sondage (s'il existe) est étroit (en U) : la perte
d'attache est ici liée à la présence d'une fistule desmodontale (extériorisation de l'infection
endodontique au niveau du desmodo nte). Le praticien doit insérer un cône de gutta percha, qui
permet à l'aide d'une radiographie de déterminer l'origine de l'infection (foramen apical, canal
latéral). La fistule et donc la perte d'attache disparaitra dès que le système endodontique aura
été désinfecté.
3.6. Lésions combinées
3. 6.1. Pathologie endodontique avec implication parodontale secondaire
3. 6.1.1. Retentissement parodontal des pathologies endodontiques
- L'infection endodontique (présence de microorganismes dans l'espace endodontique) aboutit à

une réaction inflammatoire de l'hôte au niveau du périapex ou au niveau de toutes les portes de
sorties de l'endodonte (Kakehashi et al., 1 965). La conséquence est la L I POE. Selon les études, les
dents infectées endodontiquement montrerait significativement plus de perte d'attache (Jansson
et al., 1993) Au contraire, d'autres auteurs n'ont pu trouver de différence significative
concernant la perte d'os marginal que les dents soient infectées endodontiquement ou non
(Miyashita et al., 1998). Les infections endodontiques aggraveraient également les pathologies
parodontales. Jansson et coll. ont montré que les pathogènes endodontiques affectaient la
cicatrisation parodontale : après thérapeutique parodontale, les défauts parodontaux étaient
améliorés par 20% de recouvrement épithélial alors que dans les cas des dents non infectées
endodontiquement, les résultats étaient meilleurs de 1 0% (Jansson et al., 1995). Le diagnostic
différentiel doit se faire avec les perforations et les fêlures/fractures radiculaires.
3. 6.1.2. Retentissement parodontal des thérapeutiques endodontiques
- Cette hypothèse est controversée dans la littérature.

- Certaines études ont montré que des traitements endodontiques pouvaient interférer avec les
procédures thérapeutiques parodontales. D'autres études les ont réfutées.
3. 6.2. Pathologie parodontale avec implication endodontique secondaire
3. 6.2.1. Retentissement endodontique des pathologies pa rodontales
- Cette hypothèse postule que la présence de bactéries parodontogènes pourrait aboutir à la

nécrose pulpaire. Elle reste actuellement très controversée. La nécrose pulpaire pourrait être
possible (mais cependant très rare) lorsque le défaut parodontal se prolonge jusqu'à l'apex de la
1 54
I T E M 136 Relations endo-parodontales
dent. Néanmoins, certaines études histologiques ont m ontré que la pulpe réagissait à la
pathologie parodontale sous forme de changements dégénératifs tels que des calcifications, des
fibroses pulpaires . . . (Langeland et al., 1 9 74) .
3. 6.2.2. Retentissement endodontique d es théra peutiques parodontales
- Les manœuvres parodontales agressives (curetage, surfaçage, chirurgie parodontale) peuvent

léser les réseaux vasculaires surtout au niveau des canaux latéraux. Dans ces cas, une invasion
par les bactéries parodontogènes peut se produire et aboutir à une inflammatio n voire une
nécrose pulpaire.
3. 6.3. Lésions combinées vraies
- Elles sont rares. Elles interviennent lorsqu'une lésion parodontale progresse au niveau apical
alors qu'une lésion endodontique progresse en direction coronaire. Les deux lésions vont se
rejoindre et former une lésion combinée vraie. La thérapeutique repose dans un premier temps
sur le traitement endodontique qui est le plus prédictible. L'état parodontal est réévalué après
un délai minimum de 3 mois. Un traitement paro dontal pourra être envisagé (Mandel 2 0 1 2 ) .
4 . A RETENIR
- L'existence de diverses voies de communications endo parodontales (physiologiques et

pathologiques) explique la fréquence de ces pathologies.
- Une anamnèse, un examen clinique (notamment le test de vitalité, le sondage parodontal) et
des examens complémentaires rigoureux p ermettront de faire un diagnostic précis.
- En fonction du diagnosti c, l'approche thérapeutique sera différente :
• En cas de pathologie parodontale pure : le traitement sera uniquement parodontal.
• En cas de pathologie endodontique : le traitement sera uniquement endodontique.
• En cas de pathologie combinée : le traitement sera d'abord endodontique puis parodontal.
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retraitements, Editions CdP 2009 p 68-79
1 56
ITEM 137 Thérapeutiques restauratrices et endodontiques chez le patient âgé
ITEM 1 3 7 : Thérapeutiques restauratrices et endodontiques chez le

patient âgé
Avec le vieillissement général de la population, nous sommes confrontés dans notre exercice à
un pool de plus en plus important de patients âgés. Les patients dépendants ou vivant en institution
présenten t plus de problèmes dentaires que les patients indépendants. L 'état de santé générale,
physique et mental, doit être pris en compte lors de l'établissement du plan de traitement.
De plus, ces patients présentent des risques spécifiques en raison du vieillissement physiologique
du corps humain. Notre thérapeutique devra être adaptée en fonction de ces risques, tant au niveau
de la prophylaxie qu'au niveau du déroulement des séances de soins.
1. PARTICULARITES LIEES AU VIELL/SSEMENT ET CONSEQUENCES EN OCE
1 . 1 . Diminution des capacités fonctionnelles
- Le s uj et âgé peut présenter plus fréquemment que Je sujet jeune une ouverture buccale
limitée. Il va ressentir plus rapidement une fatigue lors de la séance de soins. Sa dextérité
manuelle est dim inuée.
- Conséquences :
• augmentation du risque carieux individuel (RCI) et de l'inflammation gingivale en raison de la
difficulté à maintenir une hygiène buccodentaire correcte.
• difficultés techn iques : champ opératoire parfois difficile à mettre en place, radiographies
rétroalvéolaires difficiles.
• nécessité de réaliser des séances courtes pour éviter des douleurs articulaires et une fatigue
du patient.
1.2. Altération des capacités intellectuelles
- Certains patients présentant des dégénérescences séniles ne comprennent pas la nécessité et

le déroulement des soins et leur participation à la séance de soin est aléatoire. Leur compliance
peut être difficile à obtenir.
- Conséquences : simplifier les traitements pour diminuer Je nombre des séances et leur durée.
1.3. Altération de la fonction rénale et hépatique
- Conséquences : Pour certains médicaments, une réduction de leur posologie habituelle devra
être observée.
- De plus, l'état général du patient et les traitements médicamenteux en cours devront être
évalués et pris en compte dans le choix de la thérapeutique et des prescriptions.
1.4. Réduction du flux sa livaire
- Les patients âgés souffrent de xérostomie et le p H salivaire donc le pouvoir tampon est
diminué.
- Conséquences : augmentation du RCI.
1 57
1.5. Sénescence parodontale
- Avec l'âge, les récessions parodontales et l'alvéolyse sont généralisées.

- Conséquences : augmentation du risque de caries radiculaires (asymptomatiques, cf 1 .6) et de
fractures.
1.6. Sénescence des tissus dentaires
- La dentine secondaire s'appose tout au long de la vie au dépend du volume pulpaire. Il s'ensuit
un volume pulpaire coronaire et radiculaire réduit La réponse de la pulpe aux agressions et sa
sensibilité sont diminuées.
- Si le patient est sujet aux lésions non carieuses (érosion / abrasion / attrition), leur volume
augmente avec l'âge.
- Conséquences :
• insensibilité pulpaire, d'où la fréquence de caries radiculaires asymptomatiques
• difficulté d'accès au réseau canalaire radiculaire.
2. MESURES PROPHYLACTIQUES
- Après évaluation et diagnostic d'un RCI élevé, comme pour tous les patients, il faut favoriser la
reminéralisation grâce à des apports topiques de fluor (dentifrices à plus de 5000 ppm, vernis
fluorés) ou de phosphates de caséine (produits à base de Recaldent® comme le GC Tooth
Mousse®). Voir l'item 1 22 .
- Pour diminuer l'inflammation gingivale, il est conseillé de prescrire d e s bains d e bouche à base
de chlorhexidine pendant 3 semaines. Il faut éviter les bains de bouche contenant de l'alcool car
cela augmente la xérostomie.
- L'idéal est de diminuer la quantité de sucres fermentescibles ingérés par des mesures
d'hygiène alimentaire et si nécessaire de les remplacer par des sucres non fermentescibles
(xylitol, sorbitol, aspartame).
- La difficulté chez le patient âgé est d'obtenir sa compliance ou celle de l'aidant (à domicile ou
en institution). Il ne vaut mieux pas introduire trop de produits en même tem ps. Il est préférable
de les prescrire un par un et de réévaluer régulièrement leur nécessité.
3. SPECIFICITES DES SOINS
3.1. Odontologie conservatrice
- Le risque carieux est augmenté chez le sujet âgé. Les caries s econdaires et radiculaires (site 3)
sont les plus fréquentes. Ces dernières ont tendance à s'étendre circonférentiellement plutôt
qu'en profondeur. Le risque de fracture associé à la récession parodontale modérée à sévère est
augmenté.
3.1.1. Choix du matériau de restauration
- Si le champ opératoire peut être placé, le choix de la technique de restauration et du matériau

se fait de façon classique.
- Si champ opératoire ne peut être placé, que l'accès est difficile ou l'étanchéité du site
opératoire compromise, le ciment verre ionomère (CVI) doit être préféré.
1 58
3.1 .2. Choix de la technique d'éviction carieuse
- Comme pour tout patient, l'éviction carieuse doit être réalisée selon les principes de
dentisterie a minima. L'effraction pulpaire doit être prévenue au maximum, en raison de la
difficulté de réalisation des traitements endodontiques (le risque est cependant diminué à cause
de la rétraction pulpaire). 2 techniques sont particulièrement adaptées au patient âgé :
• Excavation carieuse partielle : les bords de la lésion sont propres, la dentine ramollie à
proximité de la pulpe est laissée en place. La restauration est réalisée en sandwich fermé CVI
+ composite.
• ART (atraumatic restaurative technic) : lorsque l'accès à la lésion carieuse est
particulièrement difficile et ne permet pas l'utilisation de l'instrumentation rotative
(ouverture buccale très limitée, soins au lit) il est possible de réaliser une excavation
manuelle et une restauration au CVI. Cette technique peut aussi être utilisée en dentisterie
humanitaire.
3.2. E ndodontie
- La procédure opératoire de l'acte endodontique est la même que chez un patient jeune et en
bonne santé générale.
- La pose de la digue est parfois difficile (problèmes de déglutition et respiratoires) mais
nécessaire pour assurer la pérennité du traitement
- Les étapes de la réalisation de la cavité d'accès et du cathéterisme sont difficiles du fait de la
rétractio n pulpaire. Le risque de perforation augm enté.
3.3. Prescriptions
- L'état de santé général et les prescriptions en cours doivent être pris en compte dans la
prescription éventuelle de notre part.
- Il faut éviter les A I N S en raison du risque d'aggravation d'une hypertension artérielle et du
développement d'une insuffisance cardiaque congestive et rénale fonctionnelle.
- Il n'y a pas de contre-indication aux anesthésiques et aux vasoconstricteurs chez le sujet âgé
indemne de pathologie générale.
4. A RETENIR
- Comme tout patient la prise en charge du sujet âgé doit se faire de manière globale.
- Le risque carieux est a ugmenté chez le sujet âgé.
- Les techniques et matériaux utilisés doivent être adaptés à son état général. S'il est en bonne
santé physique et mentale, les traitements seront les mêmes que chez le patient sain.
- Les actes endodontiques son t complexes sur une dent âgée, il convient d'utiliser au maximum
les techniques de conservation de la vitalité pulpaire.
1 59
ITEM 137 Thérapeutiques restau ratrices et endodontiques chez le patient âgé
5. REFERENCES
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1 60
Odontologie Prothétique
O DONTOLOGIE PROTHETIQUE
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1 61
ITEM 138 Restauration de la dent dépu lpée
ITEM 1 3 8 : Restauration de la dent dépulpée
Une dent dépulpée est un organe dépourvu de tissu pulpaire, ayant eu un traitement
endodontique. La restauration de la dent dépulpée a pour objectif la reconstitution des pertes
tissulaires afin de rétablir les fonctions de l'organe dentaire mais aussi d'assurer le contin uum
endo-prothétique, autrement dit l'étanchéité coronaire.
1. LES MOD/FICA T/ONS DE LA DENT DEPULPEE
1.1. Biologiq ue
- Suite au traitement endodontique, la dent devenue acellulaire perd certaines capacités :

• Perte de la capacité de défense, de réparation dentinogénique
• Perte de l'alerte en cas de lésion carieuse (douleur au froid)
• Diminution de la sensibilité proprioceptive et donc du mécanisme protecteur du feed back
(Randow 1986)
• Dyschromie s'il reste des débris du parenchyme pulpaire et nécrotiques
• Pénétration bactérienne par absence de pression
- L'émail et le cément ne sont pas affectés. Concernant la dentine, de nombreuses études
montrent que la déshydratation et la dégradation des protéines collagéniques ainsi que les
traitements chimio-mécanique lors du traitement endodontique (NaOCl, E DTA, Ca (O H)z)
pourraient avoir des conséquences néfastes sur ses propriétés mécaniques et donc des risques
de fractures maj orés.
1.2. Mécanique
- Les pertes de substance due aux lésions carieuses, traumatismes, et dans une moindre mesure
les manœuvres endodontiques diminuent la résistance de la dent aux contraintes mécaniques
(Reeh 1 999).
• cavité occlusale = - 10%
• cavité occlusale + 1 crête marginale = -46%
• cavité occlusale + 2 crêtes marginales =- 63%
2. OBJECTIF DU TRAITEMENT RESTA URA TEUR
2.1. Objectifs du traitement restaurateur
- Rétablir les fonctions (mastication, phonation, esthétique, déglutition)

- Mécanique : réduire et répartir les contraintes sur les cuspides et racines
- Rétention, stabilité, sustentation
- Biocompatibilité avec l'environnement parodontal
- Résistance à la dégradation mécanique et hydrique
- Etanchéité et pérennité du traitement (Ray and Trope 1995, Tronstadt 2 000, Machtou 2004)
- Réintervention
1 62
ITEM 138 Restauration de la dent dépulpée
3. CRITERES DE CHOIX DU TRAITEMENT
- Le choix de la restauration dépend de la localisation de la dent, du volume et de l'architecture

de la perte de substance.
3.1. Reconstitution partielle collée
- Les pertes tissulaires sont reconstituées par une restauration en composite en méthode
directe ou avec un inlay/onlay en composite, céramique, alliage métallique par méthode
indirecte
- Avantages :
• absence d'agression du parodonte
• économie tissulaire
• réintervention
• ancrage radiculaire inutile
- Inconvénients :
• mise en œuvre exigeante
• faible recul clinique pour la dent dépulpée
- Indications : (arbre décisionnel) ce type de reconstitution ne peut être réalisé que selon
certaines conditions : faible perte tissulaire à restaurer, patient j eune, sans parafonction,
traitement endodontique récent. Il est indiqué, dans le cas échéant, de réaliser une restauration
par couronne périphérique.
3.2. Reconstitution par couronne périphérique
- La reconstruction par couronne périphérique nécessite une reconstitution corono(

radiculaire) soit en méthode directe avec un matériau inséré en phase plastique (reconstitution
foulée), soit en méthode indirecte avec un inlay core (reconstitution coulée). La perte tissulaire
élevée induit une diminution de la rétention de la reconstitution. L'ancrage radiculaire a pour
objectif la rétention et en aucun cas renforcer la racine.
3.2.1. Reconstitution corono-radiculaire foulée
- Indications : (arbre décisionnel)

- Avantages : réintervention
- Inconvénient : mise en œuvre exigeante
3.2.2. Reconstitution corono-radiculaire coulée
- L'inlay core est réalisé au laboratoire à partir d'une empreinte de la préparation, ou d'une
maquette en résine calcinable produite directement en bouche.
3.2.3. Restauration par couronne périphérique
- Indications : (arbre décisionnel)

- Avantages :
• long recul clinique
• diminution du risque de fractures coronaires
1 63
- Inconvénients :
• coût tissulaire élevé
• réintervention délicate
• agression parodontale possible
• ancrage radiculaire fréquent augmentant le risque de fracture radiculaire
Restauration d'une dent dépulpée
. ...... . ........
Architecture et
• Non
volume de la perte
tissulaire faible Nécessité d'une reconstitutio n
.. . . . . . . . . . . . r
.
. . . . . . . . . . .• pré-prothétique
.
.. . . . . . . . . . . t. . . . . . . . . . . .
..
Patient jeune Non

.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
r :·······················�
.
.. . . . . . . . . . . t. . . . . . . . . . . ..
Secteur postérieur Non
:
"
Normocclusion,
absence de
• Non
.
'············· r .
········�
:·······················�
parafonction .
. . . . . . . . . . . .r
.
. . . . . . . . . . .•
Non support de .
bridge, ni couronne
.. . . . . . . . . . . t .
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Reconstitution
Traitement • Non .
, .............
. fraisée
........�
corono
endodontique
I
:·······················�
radiculaire
coulée
récent
.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · : � 3 parois restantes :
�
, .............
.
........ �
·
I
:·······················�
·
Limite cervicale
.
. supra gingival
� .......................�
Reconstitution
corono-radiculaire
foulée
Reconstitution partielle Reconstitution par couronne

collée directe/indirecte périphérique
Arbre décisionnel : critères de choix de la restauration de la dent dépulpée
1 64
4. A RETENIR
- La restauration des dents dépulpées devra :

• Éviter la contamination bactérienne du système endo-canalaire
• Couvrir les cuspides des dents postérieures
• Préserver les structures radiculaires et coronaires de la dent
• Le tenon doit a voir avec une résistance suffisante, un diamètre mince, et une longueur
adéquate pour la rétention
• Maximiser la forme de résistance [sertissage)
• Permettre la réintervention
5. REFERENCES
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may increase risk ofrootfracture. Dent Traumatol. 2002 Jun ; 18(3 ) : 1 34-7.
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21
1 65
ITEM 139 Justification clinique des déficits anatomiques, fonctionnels et esthétiques i mpliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.
ITEM 139 : Justification clinique des déficits anatomiques,

fonctionnels et esthétiques impliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.
L 'anatomie spécifique de chaque dent lui permet d'assurer ses différentes fonctions. La forme
permettant la fonction, une altération de la morphologie dentaire ou l'absence de la dent sur
l'arcade va induire respectivement une détérioration ou une absence de la fon ction. Les
conséquences cliniques aboutissent à une dégradation de la qualité de vie du patient. La
thérapeutique prothétique aura pour objectif le remplacement des fonctions perdues.
1. CONSEQUENCES FONCTIONNELLES ET CLINIQUES DES DEFICITS ANA TOMIQUES
- Les conséquences fonctionnelles et cliniques varient en fonction de la position sur l'arcade de

la dent altérée/manquante.
1.1. Secteur incisif
Fonctions Déficits cliniques Conséquences

- Esthétique - Sourire disgracieux - Altération de la vie s ociale
- Perte du soutien des - Psychologique (baisse de
lèvres l'estime de soi, sensation
de mutilation)
- M astication (Incision des - Consommation des
aliments) certains aliments plus
difficile (pomme, pain)
- Guidage des propulsions - Guide antérieur non - Interférences et
et du retour en O I M fonctionnel contraintes mécaniques
sur les dents postérieures
lors des propulsions
- Phonation - Emission des phonèmes - Altération de la vie sociale
(communication)
1.2. Canine
Fonctions Déficits cliniques Conséguences

- Esthétique - Perte de caractère du - Psychologique
sourire (la canine
marquant ± la
masculinité)
- M astication (Déchirer les - Bol alimentaire - Troubles gastro
aliments) insuffisamment déchiré intestinaux
- Consommation des
certains aliments plus
difficile (viande rouge)
- Guidage des mouvements - Fonction de protection - Interférences et
de latéralité canine ou de groupe non contraintes mécaniques
fonctionnelle sur les dents postérieures
lors des latéralités
1 66
ITEM 139 Justification clinique des déficits anatomiq ues, fonctionnels et esthétiques impliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.
1.3. Secteur postérieur
Fonctions Déficits cliniques Conséquences

- Mastication (broyage des - Bol alimentaire - Troubles gastro-intestinaux
aliments) insuffisamment broyé/ - Obésité
aliments avalés
- Calage - I nstabilité mandibulaire - Egression des dents
- Stabilité occlusale - Absence de calage antagonistes
- Version des dents
adjacentes
- Elévation et compensation
pathogènes en postérieur
des condyles
- Esthétique - Maintien de la OVO - Affaissement du tiers
inférieur de la face
2. THERAPEUTIQUE PROTHETIQUE
2.1. Objectifs (voir item 143)
2.2. Thérapeutiques restauratrices des pertes tissulaires (voir item 1 49)
2.3. Thérapeutiques d es remplacements des dents
- Prothèses fixées plurales (item 1 5 0 - 1 5 1 )

- Prothèses implanto-portées (item 1 5 2)
- Prothèses amovibles
• Prothèses amovibles complètes
• Prothèses amovibles partielles
2.4. Surveillance
- La surveillance peut être une possibilité dans le cas où la perte d'une dent :
• n'entraine pas/peu de déficit esthétique, fonctionnel (ex : ze molaire)
• induit un coût biologique important pour son remplacement élevé (dents adjacentes saines,
manque d'os pour un implant)
• présente peu de risque de migration dentaire (dent antagoniste calée par une dent contigüe à
!' édentement)
3. A RETENIR
- Une altération des fon ctions entraîne la détérioration de la qualité de vie du patient et nécessite
un traitement prothétique. Toutefois la réussite de la restauration des fonctions dépend de
l'intégration biologique et occlusale du traitement.
167
ITEM 140 Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaire
ITEM 140 : Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires
les dysfonctions des articulations tempo-mandibulaire {DTM) se manifestent par des

symptômes : douleurs, bruits articulaires, trouble de la mobilité de la mandibule. Ces derniers sont
liés à des syndromes articulaires inflammatoires, musculaires et mécaniques.
1. ETIOPATHOGENIE
1 . 1 . Facteurs Traumatiques
1.1.1. Exogènes
- Traumatismes directs : choc sur la mandibule, bâillement

- Traumatismes indirects : coup du lapin, douleur hétérotopique avec comme origine le rachis
cervical
- Soins dentaires (orthodontie)
1.1.2. Endogènes
- Microtraumatismes : bruxomanie, position fœtal lors du sommeil,
1.2. Facteurs anatomiques
1.2.1. Facteurs squelettiques
- Les douleurs sont provoquées par une anatomie déviée de l'idéal théorique.
- Pente du tubercule articulaire : une pente plus élevée pourrait augmenter les contraintes et les
frictions au niveau de l'ATM
- Statique corporelle : déséquilibre postural
1.2.2. Facteurs occlusaux
- Malocclusion pathogène/iatrogène (voir item 141) : nocivité non démontrée mais innocuité
non plus
1.3. Facteurs systémiques
- Traitements médicamenteux à long cours : hypocholestérolémiants (statines, fibrates),

antagoniste calcique spécifique (verapamil), traitements contre les reflux gastro-oesophagien
( cimétidine), �-bloquants, antipaludique, traitement des tachycardies, antimitotiques.
- Maladies infectieuses : maladie de Lyme, mononucléose infectieuse, VHC, herpès
- Endocrinopathie : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne
- Arthrites rhumatoïdes
- Maladies auto-immunes : syndrôme de Gougerot-Sjôgren, lupus érythémateux
- Ostéopathie : tumeur, maladie de Paget
- Fibromyalgie : douleurs musculaires diffuses, limitation fonctionnelle et fatigabilité, troubles
du sommeil, céphalée, paresthésie, colon irritable, troubles urinaire
1 68
1.4. Facteurs psycho-sociaux
- Somatisation d'évènements stressants (divorce, décès, agression)

- Prévalence plus élevée chez les femmes de 35-45 ans
2. EXAMEN CLINIQUE
2.1. Anamnèse
- L'anamnèse et le questionnaire médical mèneront à une hypothèse qui sera validée ou non par
l'examen clinique
2.2. Examen extra oral
- Statique : tissus mous (hématome, œdème), équilibre facial (symétrie, dysmorphose)

- Dynamique : amplitude et chemin d'ouverture mandibulaire, latéralités
- Palpation articulaire : palpation bimanuelle, claquement, crépitation,
- Palpation musculaire : masséter superficiel, masséter profond, temporal, ptérygoïdien.
2.3. Examen intra oral
- Examen dentaire rigoureux pour éliminer l'origine dentaire des douleurs
2.4. Imagerie
2.4.1. Arthrographie
- Injection sous anesthésie locale d'un liquide de contraste dans les compartiments disco
temporal et disco condylien dans les cas de suspicions de luxation discale, collage discal.
- De moins en moins pratiqué en raison du risque de paralysie faciale
2.4.2. Orthopantomographie (panoramique)
- Simple, coût limité

- Manque de précision, distorsion
2.4.3. Tomodensitométrie (scanner)
- Bonne visibilité des tissus osseux et fractures

- Mauvaise visibilité des tissus mous (disque)
2.4.4. IRM
- Bonne visibilité de l'os spongieux, muscles, vaisseaux, disques, ligaments, capsule articulaire
- On peut voir les luxations discales réversibles et irréversibles, les inflammations, les pertes
d'attache discale
- Contre indication en cas d'éclat d'obus, de port de stimulateur cardiaque
2.4.5. Arthroscopie
- Technique de visualisation directe et invasive (réservée lors des chirurgies)
1 69
) 1
1 1 1
Musculaire (IRM)
.___
_ _________.
DTM Ménisque : IRM
Discale (articulaire)_____. .___ _____ ___.
...__
__ _ _. ----. Osseux : panoramique puis scanner
3. PHYSIOPA THOLOG/E
3 . 1 . M uscu laires
- C ontractures de protection : tensions musculaires indésirables suite à un stress, une ouverture

prolongée, une surcharge musculaire
- Endolorissement local : dû à un trauma mécanique avec rupture de fibres musculaires,
surcharge musculaire (accumulation d'acide lactique)
- Douleurs myofaciales : zones très localisées hypersensibles (trigger point)
- Spasmes douloureux : contractions involontaires (ex : trismus suite à une infection)
- Myosites : inflammation du tissu musculaire accompagnée de paresthésies
3.2. Articulaires
- Luxation discale réductible : claquements réciproques (bruits à l'ouverture et à la fermeture

buccale), déviation du côté de l'interférence, évolution vers luxation discale irréductible
- Luxation discale irréductible : limitation d'ouverture buccale, douleur irradiante à l'oreille,
déflexion du côté de la lésion, limitation en latéralité du côté opposé à la lésion
- Luxation condylienne : patient ne peut plus fermer la bouche due à une ouverture buccale
prolongée, bâillement, manœuvre de Nélaton à appliquer pour récupérer la fermeture buccale
- Arthrose : pathologie non inflammatoire des articulations synoviales due à une
dégénérescence progressive du cartilage
- Ostéonécrose avasculaire : nécrose de la tête du condyle avec effondrement de l'os
- Ostéochondrite disséquante : clivage os-cartilage avec effondrement de fragments osseux
- Polyarthrite rhumatoïde : inflammation chronique des articulations touchant le tissu synovial,
le cartilage, due à une pathologie auto immune ou systémique
- Ankylose
4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
4.1. Douleurs oro-faciales d'origine dentaire
4.2. Douleurs idiopathiques
- N évralgie essentielle du V
- Algie faciale atypique
- Stomatodynies : dysesthésie orale/glossodynie
4.3. Algies vasculaires de la face
4.4. H émicranie pa roxystique
1 70
4.5. Maladie de Horton (artérite temporale)
4.6. Douleurs neuropathiques
- Douleurs initiées ou causées par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système

nerveux, persistantes au delà de la guérison du tissu
4.7. Céphalées
4.8. Cervicalgie
5. TRAITEMENTS
- li n'a pas été démontré que les traitements invasifs sont plus efficaces que les traitements non
invasifs. l i faudra dissocier les besoins classiques (OCE, prothèse, parodontologie, orthodontie),
du traitement de la DTM.
- Le traitement de dysfonctions temporo-mandibulaire devra :
• ne jamais présumer d'une seule étiologie
• être non invasif
• pouvoir être interrompu sans séquelle
• peu coûteux
- Traitement médicamenteux : myorelaxant (dans le cas d'une origine musculaire), AINS
- Kinésithérapie et rééducation
- Traitement comportemental : relaxation
- Traitement par gouttière : diminuer la pression articulaire
- Restauration prothétique et orthodontie : ces traitements ne peuvent être envisagés que s'ils
sont nécessaires indépendamment de la DTM
6. A RETENIR
- les dysfonctions temporo mandibualires sont multifactorielles :

• Éliminer les douleurs d'origine dentaire
• Appréhender le patient dans sa globalité
- Privilégier les traitements réversibles et « Jow cost ».
7. REFERENCES
- GOUDOT P, Troubles fonctionnels de /'articulation temporo mandibulaire, Les entretiens de

Bichat, 2 0 1 1
1 71
ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentaires pathogènes
ITEM 141 : L'occlusion et les rapports dento-dentaires iatrogènes
L 'occlusion est la manière dont s'organisent les rapports entre l'arcade maxillaire et l'arcade
mandibulaire en statique et en dynamique. Elle est décrite par son centrage, son calage et son
guidage. Il existe plusieurs occlusions : la normocclusion qui correspond à des rapports idéaux,
théorique, l'occlusion fonctionnelle, la malocclusion fonctionnelle et la malocclusion pathogène.
1. LES DIFFÉRENTES OCCLUSIONS
1 . 1 . La normocclusion
- La normocclusion correspond à des rapports idéaux, théoriques.
1.2. L'occlusion fonctionnelle
- Proche de la normocclusion, les traitements prothétiques devraient être réalisés selon ces
rapports.
1.3. La maloccl usion fonctionnelle
- Elle est aussi appelée occlusion de convenance.
1.4. La malocclusion pathogène
- Cette occlusion peut induire, contribuer, entretenir des altérations structurelles au niveau des
dents, de l'articulation temporo mandibulaire, le parodonte.
Rapports dento-dentaires Rapports dento-dentaires

théoriques Idéaux iatrogènes
-------�
Normocclusion Occlusion Malocclusion Malocclusion
fonctionnelle fonctionnelle pathologique
2. LES PARAMÈTRES DE L'OCCLUSION
- Une occlusion est définie par son centrage, son calage et son guidage.
2.1. Le centrage
- Le centrage définit la position de la mandibule par rapport au maxillaire dans les 3 plans de
l'espace (sens antéro-postérieur, le sens vertical et le sens frontal), en d'autres termes la
différence entre l'occlusion de relation centrée (ORC) et l'occlusion d'intercuspidie maximale
(OIM).
1 72
ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentai res pathogènes
2.2. Le calage
- Le calage décrit la répartition des contacts occlusaux et donc de la stabilité de l'OIM.
2.3. Le guidage
- Le guidage est l'ensemble de capacités proprioceptives organisant les trajectoires de la

mandibule lors des mouvements :
• de propulsion (guide antérieur)
• en latéralité (protection canine/ fonction de groupe)
3. Les rapports occlusaux normaux et iatrogènes
- Bien que la nocivité des rapports occlusaux iatrogènes ne soit pas démontrée, son innocuité ne
l'est pas non plus. Ainsi l'objectif du traitement prothétique est de ne pas induire ni accroître les
anomalies occlusales.
- La nocivité des anomalies occlusales peut se traduire par :
• Lésions cervicales, migrations et usures dentaires
• Récessions parodontales
• C ontraintes et tensions neuromusculaires et articulaires
Centrage Calage Guidage

Normocclusion - Sens AP : - OI M stable - Guide antérieur
ORC:i!:OI M < lmm - Contacts occlusaux fonctionnel, absence
- Sens frontal : pas répartis d'interférence
de décentrage postérieure
- Sens vertical : OVO
�hysiologigue
Occlusion - Sens AP : légère - M andibule stabilisée par - Pas de prématurités
fonctionnelle antéro-position 4-5 couples cuspidés occlusales, ni
(occlusion de - Sens frontal : pas répartis d'interférences
de décalage postérieures, ni de
convenance)
verrouillage antérieur
Malocclusion - Décentrage en - I nsuffisance de calage - t enveloppe de
fonctionnelle O I M $ lmm mouvement
- Pas d'interférence
Malocclusion - Sens AP : - En antérieur : surplomb - En antérieur : pente
pathogène Antéposition (> 2 excessif (>4 mm), ou incisive ou canine trop
mm), béance (induisant des fo rte induisant des usures
rétroposition interférences en dentaires et limitations
excessive postérieur) des latéralités et
- Sens frontal : - En postérieur : propulsion avec des
décentrage droite surocclusion, version, contraintes aux ATM
ou gauche égression, sous - En postérieur : contact en
- Sens vertical : occlusion, absence de propulsion en absence de
excès ou calage induisant une contact simultanée en
insuffisance de élévation et antérieure
ovo compensation - I nterférences en latéralité
pathogènes en en travaillant et non
Eostérieur des condi'.les travaillant
1 73
ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentaires pathogènes
4. A RETENIR
- Il existe plusieurs occlusions :

• normocclusion
• occlusion fonctionnelle
• malocclusion fonctionnelle
• malocclusion pathogène
- L 'occlusion est définie par :
• le centrage
• le calage
• le guidage
- Toute reconstruction prothétique doit éviter les rapports dento-dentaires pathogènes.
5. REFERENCES
- ÜRTHLIEB JD, Gnathologie fonctionnelle : Volume 1, Occlusion et restauration prothétique, édition

CdP, 2009
- ÜRTHLIEB JD, Gnathologie fonctionnelle : Volume 2, occlusion et reconstitution prothétique,
édition CdP ,2 0 1 1
- ÜRTHLIEB J D, BROCARD D, SCHITTLY J , MANIERE-EZVAN A, Occlusodontie Pratique, édition CdP 2000
1 74
ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix
ITEM 142 : Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix
De nombreux matériaux sont nécessaires pour mener un traitement prothétique : pour

l'enregistrement, la restauration, le remplacement des tissus dentaires et pour l'assemblage des
pièces prothétiques. Tous ces matériaux doivent répondre à un cahier des charges commun tel que
la biocompatibilité, /'ergonomie d'utilisation mais aussi à des critères spécifiques en fonction de
leur utilisation et leurs objectifs.
1. MA TÉRIAUX D'ENREGISTREMENT
1 . 1 . Matéria ux d'empreinte
- Une empreinte est une réplique négative de la structure anatomique enregistrée. Il existe de
nombreux matériaux d'empreinte (Fig 1), le choix dépend des propriétés du matériau (viscosité,
temps de travail, propriétés mécaniques, aptitude au mouillage, stabilité dimensionnelle) par
rapport aux objectifs de l'empreinte (Tableau 1).
Pâtes oxyde de
zinc eugénol
Non
élastique Plâtres type 1
.-------./
Matériaux
d'empreinte
Cires et pâtes
thermoplastiques
Réversibles
Hydrocol/oïdes
I rréversibles (alginate)
Polysulfures
Élastiques Elastomères
Diméthylpolysiloxanes
polycondensés
Polyvinylpolysiloxane
(silicone A)
Polyether
Résines à prise
retardées
Fig 1 : Les matériaux d'empreinte
1 75
Empreinte Objectifs : structures Critères du matériau Choix du matériau

à enreg!strer
Empreinte - Muqueuse - Peu compressif - Plâtre de type 1 {snow white
primaire Evaluer la zone de ®)
Prothèse réflexion de la - Alginate {en cas de fortes
amovible muqueuse contre-dépouilles ou
complète hyposia lie)
Empreinte - Muqueuse etjeu de la - Peu compressif et - Pâtes thermoplastiques

secondaire musculature temps de travail long {pâte de Kerr®) o u polyéther
Prothèse périphérique pour le surfaçage {Permadyne® orange) pour
amovible - Elastomères si le jeu de la musculature
complète hyposialie - Pâte oxyde de Zn,
polysulfure {Permlastic®),
polyéther {Permadyne®
bleue
Empreinte - Morphologie, - Passage des contre- - Alginate
primaire situation des dents, dépouilles
Prothèse surface de la {élastique)
amovible muqueuse
partielle - Evaluer la zone de
réflexion de la
mu ueuse
Empreinte - Morphologie, - Passage des contre- - Pâtes thermoplastiques ou
secondaire situation des dents, dépouilles polyéther pour le jeu de la
Prothèse surface de la {élastique) m usculature
amovible muqueuse - Dualité entre la - Polysulfures
partielle - Enregistrer la zone dépressibilité - Silicone A monophase
de réflexion de la tissulaire des dents - Polyether
muqueuse (0,1 -0,2 mm) et celle
des tissus mous {0,5-
l mm)
- Temps de travail
Ion
Prothèse - Préparation{s) et au- - Bonne aptitude au - Silicone A
fixée delà de leurs limite{s) mouillage - Polyéther
cervicale{s) - Enregistrer les
- Dents adjacentes détails
- Récupération
élastique la plus
complète après
franchissement des
contre-dépouilles
- Viscosité adaptée à
la compression
voulue en fonction de
la technique
Prothèse - Situation des - Idem prothèse fixée - Silicone A
implanto implant{s) ou - Rigidité finale élevée - Polyéther
portée pilier{s) pour éviter que le - Plâtre/ résines
- Morphologie des déplacement des méthacryliques/composites
dents adjacentes implants dans fluides pour solidarisation
l'empreinte des transferts
Tableau 1 : Matériaux d'empreinte, objectifs et critères de choix
1 76
Temps de travail Temps de prise

Pâte oxyde de zinc eugénol 4 - 5 min 6 - 7 min
Silicone A 2 - 3 min 5 - 6 min
Polyéther 2 - 3 min 5 - 6 min
Polysulfure 2 min30 - 4 min 8 - 9 min
Plâtre type 1 1 - 1 min30 5 - 6 min
Tableau 2 : Matériaux d'empreinte et temps de travail, temps de prise.
1.2. Matériaux de moulage
- Les plâtres sont le plus souvent utilisés pour le moulage des empreintes. Le choix du plâtre
dépend de la finalité du modèle. Un modèle d'étude ou un modèle à partir duquel sera fabriqué
une prothèse fixée ou une plaque base métal nécessite une résistance à l'abrasion élevée, et sera
moulée avec un plâtre de type 4.
2. MATÉRIAUX DE RESTAURA TION
..--��--, � I� Préci·eux
_______��
Alliages
métalliques ------... Non précieux
Polycristallines
Matériaux de
restauration Céramiques
?
I� 1 Alumineuses
Vitrocéramiques
1 Feldspathiques
Polymères/ �I Résines
:-----.
1
verres Composites
ionomères
Verres
ionomères
Fig 2 : les matériaux de restauration
2.1. Matériaux de restaurations transitoires
- Les matériaux destinés aux prothèses transitoires doivent permettre une réintervention
simple, n otamment pour le rebasage, une aptitude au polissage. Les résines méthacryliques
(polyméthacrylate de méthyle) ou résines composites remplissent ces conditions.
1 77
2.2. Matériaux de restauration d'usage
- Le choix de la nature du matériau de restauration doit prendre en compte certains

paramètres :
• L'espace prothétique disponible : les restaurations céramo-céramiques nécessitent 1,8-2mm,
céramo-métalliques 1,S-1,8mm et métalliques 0,7- lmm, un espace prothétique faible en
prothèse amovible guidera le choix vers des dents de commerces résines, composites voire
métalliques (contre plaque)
• Typologie musculaire et parafonctions : une forte musculature ( carbocalcique) , des
parafonctions contre indiquent les restaurations céramo-céramiques
• Compatibilité des alliages métalliques (galvanisme)
• La nature de la prothèse : les fraisages et restaurations plurales > 3 éléments nécessitent une
armature métallique
3. MATÉRIAUX D'ASSEMBLAGE
- Nous avons de nombreux matériaux d'assemblage à notre disposition (Fig 3)
1 --- 1
Avec ou sans eugénol
Temporaires
� Ciments
polycarboxylates
Ciments ______. Ciments oxydes

phosphates
�
conventionnels
Matériaux V Ciments verres

ionomères
d'assemblage
:-----. Ciments
Adhésifs
Ciments verres
ionomères hybrides
Avec potentiel
Colle.<;
/ adhésif
Sans potentiel
adhésif
�
Autoadhésives
Fig 3 : les matériaux d'assemblage
- Le choix du matériau d'assemblage dépend la nature de la restauration (Tableau 3)

• Les ciments oxydes phosphates sont contre indiqués avec les dents pulpées pour la forte
réaction acide lors de la prise, et pour les restaurations entièrement en céramique en raison
de leurs propriétés optiques.
1 78
• Les ciments polycarboxylates peuvent être utilisés pour les prothèses transitoires nécessitant
une temporisation de longue durée
. .
-;----.·--.· - -- -
�.
f
_'b :�
transitoires
céramiques feldspathique /
vitrocéramique (facette, inlay/onlay,
couronne)
céramo-céramiques (céramiques
alumineuses, zircone YTZP)
céramo-métallique ou coulée
fraisées, couronnes
antérieures (contraintes en
cisaillement)
implanto portées (pilier usiné)
implanto portées (pilier anatomique)
Tableau 3 : Choix du matériau d'assemblage en fonction de la nature de la prothèse
4. A RETENIR
- Le choix des matériaux d'empreinte dépend de :

• des objectifs de l'empreinte
• de ses propriétés physiques
- Le choix du matériau de restauration doit prendre en compte :
• la situation clinique
• les restaurations existantes
- Le choix du matériau d'assemblage dépend :
• la nature de la restauration
• la situation clinique
5. REFERENCES
- DEGRANGE M . Structure, propriétés des élastomères et précision des empreintes. Actual Odonto
Stomatol 1995 ; 1 9 1 : 369-85.
- O'BRIEN WJ. Dental Materials and Their Selection. Quintessence Publishing Company; 2 008.
- DARVELL BW. Materials Science for Dentistry: Ninth Edition. 2009.
- HOE 0, B E RTERETCH E MV, Prothèse complète réalité clinique solutions thérapeutiques,
Quintessence Paris 2004
- BUCH D, BATAREC E, BEGIN M, RENAULT P, Prothèse partielle amovible au quotidien, CdP, Paris,
1996.
- RIGNON-BRET C, RIGNON-BRET J M, Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses
supraradiculaires et implantaires, Wolters Kluwer France, 2002
1 79
ITE M 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses
ITEM 143 : Objectifs thérapeutiques en prothèses
les traitements prothétiques permettent le remplacement des pertes de tissus dentaires et des
organes dentaires manquants dans le but de restaurer leurs fonctions. Ces dernières doivent être
maintenues dans le temps notamment par une intégration biologique et occlusale.
1. OBJECTIFS
1.1. Objectifs du projet prothétique
- Le projet prothétique devra :

• être cohérent
• rompre avec l'enchaînement étiopathogénique
• être compatible avec les données acquises de la science
• avoir une visée pérenne
• être adaptée à la demande du patient et à la compétence du praticien
• présenter le meilleur rapport coût efficacité sécurité pour le patient.
• Recenser et analyser les facteurs de risque (biologiques, esthétiques, occlusaux).
1.2. Objectifs fonctionnels
- Les dents prothétiques devront remplir les fonctions des organes dentaires remplacés.
1.2.1. Appareil manducateur
- Mastication
- Rapports <lento-dentaires en normocclusion ou d'occlusion fonctionnelle (voir item 141)
1.2.2. Phonation
- Les dents antérieures participent à l'émission des phonèmes.
1.2.3. Esthétique (voir item 1 46)
- La restauration prothétique devra assurer un biomimétisme pour le maintien ou l'amélio ration

esthétique.
• Au niveau exobuccal par
� Le soutien des organes para-prothétiques
� Profil équilibré
� Restauration de la OVO
� Sourire harmonieux
� Respect des lignes de références
• Au niveau endobuccal
� Forme, teinte, dimension des dents à remplacer/restaurer
2. RESPECT DE L'INTEGRITE TISSULAIRE
- Toutes thérapeutiques prothétiques doit assurer la préservation des tissus et structures

anatomiques environnants permettant ainsi la pérennité du traitement.
1 80
ITEM 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses
- En d'autres termes, la restauration ne doit pas induire des lésions au niveau de l'os, du
parod onte, et des dents et de l'articulation temporo mandibulaire (ATM) (Figure 1).
- -
- --- -
- - - - - - - - - - - - - ,
1
Conception Intégration 1 Pérennité du
1
1
prothétique biologique 1 traitement
Prévention des :
ATM - - - � - x - +j
- - DTM
Résorpti ons
Os
osseuses
Intégration
Parodonte Alvéolyses
occlusale
Structure
Fractures
dentaire
Vitalité
Nécroses
pulpaire
Figure 1 Intégration occlusale, biologique, tissus dentaires et environnants
- L'intégration occlusale est conditionnée par la répartition harmonieuse des contraintes

mécaniques sur les tissus environnants, ce qui va prévenir les lésions sur ces derniers et
contribue ainsi à l'intégration biologique.
- L'intégration biologique est aussi obtenue au niveau de la conception prothétique. (Tableau 1)
Prothèse fixée PrOthèse amovible

artlelle
Os/ - Empreintes - Empreintes
muqueuse - Equilibration occlusale - Equilibration
- Surface des scelles la plus occlusale
étendue que possible
Parodonte - Espace biologique - Espacements
- Equilibration - Décolletage
occlusale
Structure - Economie tissulaire - Améloplastie pour les
dentaire - Sertissage crochets
- Equilibration - Conception du tracé de
occlusale châssis
- Equilibration occlusale
Vitalité - Economie tissulaire - Améloplastie strictement
pulpaire - Prothèse provisoire située dans l'émail
Tableau 1 : Conception prothétique et prévention des lésions tissulaires
- Enfin, les thérapeutiques prothétiques doivent favoriser l'hygiène et le contrôle de plaque.
1 81
ITEM 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses
3. A RETENIR
- La réussite d'un traitement prothétique à court terme réside la restauration des différentes
fonctions assurées par les organes dentaires, toutefois la pérennité du traitement et le maintien
des objectifs dans le temps sont conditionnés par l'intégration biologique et occlusale.
1 82
ITEM 144 Examen clinique et plan de traitement en prothèses
ITEM 144 : Examen clinique et plan de traitement en prothèses
l 'examen clinique rassemble les informations nécessaires afin de pouvoir poser un diagnostic et
aboutir à une stratégie thérapeutique à partir de laquelle un plan de traitement permettra
d'organiser la progression du traitement.
1 . L'EXAMEN CLINIQUE
1 . 1. Composante psychologique
- Il s'agit de déterminer la personnalité du patient et de son environnement

• Comportement du patient (typologie de H ouse) : philosophe / suspicieux / agressif /
indifférent
• Entourage du patient
• Demandes et doléances non dites
1.2. Composante physique
- Les informations recueillies lors du questionnaire médical ont une valeur médico-légale,
peuvent contre-indiquer certaines thérapeutiques
1.3. Maladies générales
- Des pathologies rendront plus difficile le contrôle de l'hygiène bucco-dentaire des prothèses
mais aussi l'insertion et la désinsertion pour les prothèses amovibles
• Affections articulaires : arthrose des mains / polyarthrite rhumatoïde
• Ophtalmologiques : cataracte/glaucome/dégénérescence maculaire
• Neurologiques : dyskynésie/tremblement à l'effort
• Systémiques : diabète (muqueuse fragile, lente cicatrisation)/cancers
1.4. Pharmacopée
- Certains traitements médicamenteux pourront induire :

• Xérostomie : antihistaminiques / antidépresseurs / antiparkinsoniens
• Déséquilibre de la flore buccale : antibiotiques / abus de chlorhexidine
• Mucite : chimiothérapie
1.5. Examen exobuccal
- M usculature : fluorocalcique/carbocalcique
- Lèvres : tonicité/volume/contour
- Visage : forme (carré, ovalaire, triangulaire), symétrie, profile
- D imension Verticale d'Occlusion
- Sourire : exposition des dents antérieures et leur parodonte
- Ouverture buccale : amplitude/trajet
1 83
1.6. Examen endobuccal
1.6.1. Examen des zones édentées
- Crêtes : volume/forme
- Muqueuse : dépressibilité/adhérence
- Palais : court/plat/ ogival/ en « U » / voile
- Zone de la réflexion de la muqueuse
1.6.2. Examen intra arcade
- Morphologie (indice de Le Huche)/alignement (version, rotation, égression) des dents

- Formule dentaire
1.6.3. Examen inter arcade
- Statique : Plan d'occlusion, sens antéro-postérieur (classe d'Angle) , vertical (recouvrement),

horizontal
- Dynamique : guide antérieur (fonctionnel, absent, dysfonctionnel), schéma occlusal
1.6.4. Parodonte
- Epaisseur
- Situation de la gencive attachée
1.6.5. Salive
- Quantité
- Qualité : séreuse (aqueuse)/muqueuse (grasse et plus protectrice)
1.7. Examens complémentaires
- Radio panoramique
- Bilan long cône
- Modèles d'études
2. LE PLAN DE TRAITEMENT
2.1. Phase d'urgence
- Répondre à l'urgence (douloureuse/fonctionnelle/esthétique) .
2.2. Phase d'assainissement biologique
- Réorientation vers les disciplines connexes pour éliminer les foyers infectieux
• Parodontie : traitement initial (motivation à l'hygiène, détartrage, surfaçage radiculaire)
• OCE : traitement des lésions carieuses
• Chirurgie : avulsion des dents infectées non conservables
2.3. Phase préprothétique et de temporisation
- Parodontie : chirurgies parodontales

- OCE : retraitements endodontiques
1 84
- ODF : tractions, traitements des axes des dents suite à des versions, ingressions
- Prothèse : reconstitutions corono (-radiculaires) pour assurer l'étanchéité du traitement
endodontique suivi des prothèses transitoires
- Réalisation des prothèses transitoires :
• de 1 è re génération qui ont pour objectifs de rendre la fonction (manducation, esthétique,
phonation), biologique (protection de l'organe dentaire, du complexe dentino-pulpaire pour
une dent pulpée, du parodonte)
• de 2ème génération qui ont les mêmes objectifs que celles de lère génération et en plus de
valider, si prévu dans le traitement, les modifications des paramètres occlusaux (OVO, OIM,
plan d'occlusion) et esthétique (ligne du sourire).
• Les prothèses transitoires apportent des informations sur la future intégration et valident le
projet prothétique.
- Réévaluation du plan de traitement en fonction des circonstances et aléas thérapeutiques
- Durant les phases d'assainissement biologique et préprothétique, le plan de traitement peut
être amené à être modifier en raison de :
• La présence d'une fêlure après dépose d'une prothèse
• Impossibilité endodontique
• M otivation à l'hygiène du patient insuffisante
• Evolution défavorable des traitements préprothétiques (parodontie, endodontie)
• Trauma
2.4. Phase prothétique d'usage
- Qu'elles soient fixées ou amovibles, la chronologie de la phase prothétique d'une prothèse

comporte :
• Les empreintes
• L'enregistrement de l'occlusion et la détermination de la teinte et forme des dents
• L'essayage
• La pose/assemblage
2.5. Suivi
- La pérennité d'un traitement prothétique requiert un suivi régulier du traitement. En effet la

résorption osseuse, l'usure peut altérer l'adaptation et l'occlusion si bien qu'une équilibration
occlusale ou une réfection de base pourra être nécessaire.
1 85
3. A RETENIR
- l 'examen clinique permet de :

• connaître Je patient
• poser un diagnostic
• anticiper les difficultés du traitement
- le plan de traitement permet :
• coordonner les différentes disciplines
• assurer la cohérence des étapes prothétiques
• organiser la chronologie du traitement et optimiser le temps au fauteuil
• responsabilité médico-légale par le devoir d'information au patient
4. REFERENCES
- HOE 0, BERTERETCHE MV, Prothèse complète réalité clinique solutions thérapeutiques,

Quintessence Paris 2 004
1 86
ITEM 145 Facteurs biomécaniques et conceptions prothétiques
ITEM 145 : Facteurs biomécaniques et conceptions prothétiques
les tissus et structures de la cavité orale subissent des contraintes. la conception du traitement
prothétique doit prendre en compte les propriétés mécaniques de ces structures orales et de leurs
contraintes afin d'assurer le succès et la pérennité de la restauration. De plus, chaque type de
restauration prothétique est confronté à des facteurs biomécaniques spécifiques.
1. PROTHESE FIXEE
- En prothèse fixée, les principes de préparation sont influencés par les contraintes
biomécaniques.
1.1. Prothèse fixée unitaire
1.1.1. Résistance de rorgane dentaire
- La prothèse fixée unitaire permet la restauration de dents fortement délabrées, souvent

dépulpées avec un comportement biomécanique différent de la dent pulpée liée à :
• Diminution de la sensibilité proprioceptive et donc du mécanisme protecteur du feed back
• Résistance mécanique inférieure en raison des pertes tissulaires
• Modi fication architecturale d'une structure creuse fermée (dent pulpée) à une structure
pleine ouverte (dent dépulpée)
- La restauration devra sertir les structures dentaires, pour limiter le risque de fracture des pans
fins : avec le recouvrement cuspidien d'un onlay ou le sertissage périphérique d'une hauteur
d'au moins 2 mm d'une couronne.
1.1.2. Stabilité de la restauration
- Les restaurations fixées unitaires sont sujettes à des mouvements de déstabilisation pouvant
entraîner leur descellement (tableau 1) :
Mouvement Etiologie Moyens s'y opposant

- Renversement - Faible hauteur de - Augmenter la hauteur de la préparation
vestibulo-linguale la préparation - Moyens de rétention secondaires : boites
- Contraintes proximales, rainure axiales sur les parois
tangentielles proximales, rainure mésio-distale
- Rotation autour du - Préparation de - Moyens de rétention secondaires : boîtes
grand axe de la dent forme circulaire proximales, rainures axiales/ mésio-distales
en vue occlusale
Tableau 1 : Mouvements déstabilisants les prothèses unitaires
- Une prothèse fixée support de crochet d'une PAP sera soumise à des contraintes
supplémentaires développées dans la ze partie.
1 87
1.2. Prothèse fixée plurale
1.2.1. Contraintes nocives
- Les prothèses fixées plurales sont soumises à des contraintes nocives pour le système
prothétique (Tableau 2).
Mouvements Etiologie Risques Conséquences
cllni ues
- Bascule : - Différence entre - Descellement - Augmenter la rétention
• Contraintes sur l'un des les valeurs partiel du du pilier le moins
piliers prothétiques (ou rétentives des moyen rétentif (hauteur de la
sur le pontique dans le cas piliers d'ancrage le préparation, rainures)
d'un bridge cantilever) moins rétentif - Connexion semi-rigide
induisant une traction sur (attachement de
l'autre pilier prothétique précision) sur le moyen
• Rotation autour du pilier d'ancrage central (à 3
central (bridge à 3 piliers) piliers)
- Renversement vestibulo - Contraintes - Descellement - Faire participer la canine
l inguale des bridges tangentielles des moyens en diduction
latéraux rectilignes d'ancrage - Augmenter la rétention
les i liers
- Flexion : - Longue travée - Descellement - Matériau de l'armature
• Contraintes au m ilieu de la - Armature avec des moyens avec module d'élasticité
travée induisant une module d'élasticité d'ancrage élevée
traction sur les piliers peu élevé (alliage - Fracture - Forme de la travée :
prothétiques précieux) coronaire de la augmenter la hauteur
dent support des connexions
- Fracture de la
travée à une
connexion
- Torsion : (bridges - Contraintes plus - Augmenter l e nombre de
- Descellement
curvilignes canine à canine) i mportantes : des moyens plan de Roy dans lequel
• Contraintes au niveau des • avec une arcade d'ancrage le bridge est i mpliqué en
incisives en porte à faux en forme de V - Fracture incluant les dents
menant à un mouvement que carré coronaire de la
distales, ce qui rendra le
de rotation autour de l'axe • au maxillaire dent supportsystème prothétique
passant les piliers (contraintes plus stable/rétentif mais
dirigées en ces dents vont subir des
centripète) contraintes en traction à
leur tour
Tableau 2 : Contraintes nocives sur les restaurations plurales
1.2.2. Les points d'appui
- L'équilibre du bridge va aussi dépendre de la valeur des points d'appui.

- Nombre et disposition des points d'appui :
• Théorie de Du change (192 7) attribution d'un coefficient à chaque dent, et la somme des
coefficients des points d'appui devra être supérieure à la somme des coefficients des
remplacées
• Loi d'Ante ( 1 9 2 6), la somme des surfaces radiculaires des points d'appui des moyens
d'ancrage devra être supérieure à celle des dents remplacées.
• La position des points d'appui sur l'arcade sur des plans de Roy différents améliore l'équilibre
du bridge
1 88
- Valeur extrinsèque :
• Rapport partie extra osseuse/ intra osseuse : majoration des contraintes sur les piliers
prothétiques avec parodonte réduit par augmentation du bras de levier. Un rapport de 2/3
serait idéal, mais 1 / 1 est acceptable.
• Evolution du parodonte (maladie parodontale)
- Valeur intrinsèque :
• Racines : formes (convergente/ divergente (meilleure)), longueur, rapport couronne
clinique/racine, résistance mécanique délabrement (dent pulpée/dépulpée)
• Etanchéité des reconstitutions, qualité du traitement endodontique
• Axes des points d'appui : divergence des axes d'insertions des points d'appui. Augmenter la
dépouille nuirait à la rétention et la stabilité => connexion semi rigide avec attachement de
précision, onlay comme moyen d'ancrage, insertion avec légère rotation voire orthodontie à
envisager
2. PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE
- Le principal facteur biomécanique en PAP est la dualité tissulaire provenant de la différence de

dépressibilité des dents liée au ligament alvéolo-dentaire (0, 1-0,2 mm) et la fibromuqueuse (0,5-
l mm), induisant des rotations verticales, nocives, au niveau des dents support de crochet
bordant l'édentement.
Classe Mouvements liée à la dualité Conception du châssis : éléments
d'édentement tissUlaire s'oppos ant à ces mouvements
Classe I de Enfoncement postérieur selon l'axe --•1111 M ultiplier les appuis, selle la plus
Kennedy passant par l es appuis l es plus distaux. étendue possible.
(édentement Décollement postérieur selon l'axe 1111 Eléments de sustentation en
postérieur libre passant par les rétentions les plus mésial de cet axe*
distales.
bilatéral)
Classe Il de E nfoncement postérieur selon l'axe --•1111 Eléments de rétention en mésial de
Kennedy passant pas les appuis occlusaux des cet axe*
(édentement dents bordant l'édentement et
postérieur libre controlatérale la plus distale.
Décollement postérieur selon l'axe --•1111 Eléments de sustentation en
unilatéral)
passant pas les rétentions des dents mésial de cet axe*
bordant l'édentement et controlatérale
la plus distale.
Classe Ill de Appui essentiellement dentaire pas de
Kennedy gestion de la dualité tissulaire.
(édentement
encastré)
Classe IV de Enfoncement antérieur selon l'axe --•1111 Eléments de rétention en distal de
Kennedy passant par les appuis les plus cet axe*
(édentement mésiaux.
antérieur) Décollement antérieur selon l'axe --•1111 Eléments de sustentation en distal
passant par les rétentions les plus de cet axe*
mésiales.
* plus cet élément sera éloign é de l'axe de rotation, plus il sera efficace par /'augmentation du moment de
force
Tableau 3 : Placement des éléments de rétention et de susten tation
1 89
- Cette dualité est gérée avec des techniques d'empreintes mais aussi avec la conception des
tracés de châssis :
• Appui occlusal et sa potence en mésial d'une dent bordant un édentement postérieur libre
pour favoriser la transmission des forces le long de son axe et limiter les effets
scoliodontiques
• Pas de fraisage en épaulement mais plutôt une surface guide sur la face linguale d'une
couronne fraisée bordant un édentement postérieur libre
• Améloplasties axiales en linguales des dents support de crochets pour que le bras de
réciprocité soit toujours en contact de la dent tout au long de l'insertio n/désinsertion et
contrer l'effet scoliodontique de l'extrémité rétentive du bras de rétention du crochet
• Etendre la surface de la selle pour diminuer la pression exercer sur la muqueuse et limiter la
résorption osseuse des crêtes.
• Placement des éléments de rétention et de sustentation (Tableau 3)
3. PROTHÈSE AMOVIBLE COMPLÈTE
- L'orientation du plan d'occlusion en postérieur, parallèle aux crêtes perm et d'optimiser les
forces de mastication.
4. PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE
- La prothèse implanta-portée a pour particularité de devoir prendre en compte l'absence de

ligament alvéolo-dentaire et du comportement mécanique de l'implant (Tableau 4)
Facteurs biomécaniques et
Difficultés/complications Conséquences cliniques
consé uences
- Absence de ligament - Transmission des contraintes - Solidarisation des prothèses
alvéolo-dentaire : directement à l'os, au système implanta-portées contigües
• seuil de perception plus prothétique et à l'implant limitant la difficulté du
élevé tel avec les avec risques de fracture de réglage des points de
surcharges occlusales l'implant/prothèse contacts proximaux
sont moins perçues - Difficulté pour régler les - Choix du concept occlusal
• pas de réflexe points de contacts proximaux
d'évitement
• pas d'amortissement des
contraintes
- Comportement mécanique - Risques de fracture de - Choix du concept occlusal
des implants : l'implant - Limiter les portes à faux
• contraintes en traction et - Limiter les forces
compression supportées tangentielles
• contraintes en flexion
nocives
Tableau 4 : Facteurs et risques biomécaniques des prothèses implanto-portées
5. AUTRES FACTEURS
- Il existe d'autres facteurs biomécaniques qui vont moduler les contraintes sur les restaurations
et leur tissu environnant :
• Facteur occlusal : parafonctions (bruxisme)
• Typologie du patient (plus de contraintes avec un patient carbocalcique)
• Nature de l'antagoniste (contraintes plus faible avec une prothèse amovible en antagoniste)
1 90
6. A RETENIR
- l 'analyse biomécanique des contraintes subites par les tissus dentaires, environnants permet :
• Une décision thérapeutique adaptée
• D'anticiper les causes d'échec
• D'améliorer l'intégra tion
• De favoriser la pérénité du traitement
7. REFERENCES
- S H I LLINBU RG H, H O BOS S, WHITSETT L, Bases fondamentales de prothèse fixée Paris 1 9 7 8

- B EGIN M , FOUILOUX I, la prothèse partielle amovible conception e t tracé de chassis, Quintessence
I nternational, Paris 2 004
- KIM Y, O H T, M ISCH C E, WAN G H L. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines
with biomechanical rationale. Clin Oral Implants Res. 2 005; 1 6: 2 6 - 3 5.
1 91
ITEM 146 Esthétique et prothèses
ITEM 146 : Esthétique et prothèses
l 'esthétique peut ce définir comme se qui est en rapport à la beauté. l 'esthétique peut être la
demande première du patient, toutefois, même en absence de demande explicite, le praticien doit y
accorder une grande vigilance. En effet, la réussite du traitement dépend de l 'intégration
biologique, occlusale et esthétique avec le choix correct des techniques et matériaux utilisés.
1. CRITERES
1 . 1 . Communication avec le patient
- Recueil des souhaits esthétiques du patient et évaluation de la faisabilité et information des

résultats possibles en fonction des possibilités cliniques.
1.2. Analyse faciale
1.2.1. Vue de face
- Sur le plan horizontal : la ligne de référence est la ligne bipupillaire qui est parallèle à la ligne
intercommissurale et au plan d'occlusion
- Sur le plan vertical : les lignes de références (Figure 1) :
• vont déterminer les proportions harmonieuses (1/3)
• doivent être perpendiculaire à la ligne verticale passant par le milieu de la lèvre supérieure
- L'étage inférieur correspond à la dimension verticale d'occlusion (OVO).
Ligne implantation des cheveux

1/3
1/3
1/3 => ovo
Figure 1 : Lignes de références sur la plan vertical
1.2.2. Vue de profil
- Le plan de référence est le plan de Francfort (Porion-point sous orbitaire)

- L'examen du profil comporte la détermination de :
• la ligne E (pointe du nez - pogonion) distante de la lèvre supérieure de 4 mm et la lèvre
inférieure de 2 mm
• l'angle nasolabial (90° chez l'homme et 1 00° chez la femme)
• l'angle défini par les lignes (point sous nasal - glabelle) et (point sous nasal- pogonion)
= 1 70°) chez le caucasien, < 1 70° profil convexe, > 1 80° concave
1 92
1.3. Analyse dente-labiale
- Cette analyse dento-labiale permet de placer le bord incisif Nous devons prêter attention sur :
• les incisives maxillaires qui sont plus exposées chez la femme par rapport à l'homme et plus
chez le patient jeune que l'âgé.
• la courbe incisive, convexe à 1 mm de la lèvre supérieure au repos
• la ligne du sourire (exposition des incisives maxillaires et du parodonte), un sourire
esthétique découvre 1 mm de gencive
• le corridor labial : espace entre les faces vestibulaires des dents maxillaires et la commissure
labiale (déficit= effet trou noir, excès = effet tout rempli /sourire américain)
• la ligne inter incisive et la ligne médiane : la discordance (dans 30% des cas) reste inaperçue
si <4mm et si elles sont parallèles
1.4. Analyse phonétique
- l 'analyse phonétique permet de déterminer :

• le bord incisif : test des sons [F] et [V] ("fève") avec contact des bords des incisives
maxillaires et le vermillon de la lèvre inférieure
• la DVO : le son [M] nous donne D imension Verticale de Repos (DVR), DVO=DVR-ELI (espace
libre d'inocclusion au niveau des prémolaires) avec ELI =3 mm en classe 1 d'Angle ; 1-2 mm
en classe III ; 7- 1 2 mm classe II division 1 et 2
• les dimensions des dents : le son [I] montre l'espace visible ente la lèvre inférieure et la lèvre
supérieure. Chez le patient jeune, l'incisive maxillaire occupe 80% de cet espace, et 5 0% chez
le patient âgé.
1.5. Analyse des dents
- forme : l'homme a des dents plus carrées et la femme plus ovoïdes

- dimension du bloc incisivo-canin : indice de Lee = aile du nez + 7 mm
- largeur de l'incisive centrale maxillaire : indice de M avroskoufis =aile du nez/4 (rapport idéal
largeur/longeur = 0,75 à 0,8)
- Aspect morphogénique des dents (J Lejoyeux) :
• l'incisive maxillaire centrale représente le MOI du patient
• la position en retrait de des incisives latérales traduit plus de féminité
• la canine aurait une connotation phallique et montre l'agressivité
- Teinte : relevé topographique 3 0 des propriétés optiques de la dent (se faisant à la lumière du
jour) au niveau du collet, du core, des transitions et du bord libre. Ces informations seront
communiquées au laboratoire.
• luminosité : quantité de lumière réfléchie par la dent
• saturation : concentration en pigment
• tonalité chromatique : longueur d'onde principale Uaune, jaune orangé, jaune rouge, jaune
rosé)
• état de surface : par l'enregistrement des dents antagonistes, et contigües
• opacité : qui ne laisse pas passer la lumière
• translucidité : laisse passer la lumière avec diffusion
• transparence : laisse passer la lumière sans diffusion
1 93
• fluorescence : réflexion de la lumière avec modification de la longueur d'onde (les dents

reflètent du bleu-clair au UV)
• altérations de l'émail/fêlure
- fonctionnel : le guide antérieur devra être réparti sur l'ensemble du secteur antérieur et la
surface la plus étendue que possible pour limiter les contraintes sur les bords libres des
incisives maxillaires
1.6. Analyse du parodonte
- Le contour des rebords gingivaux doivent assurer l'intégration biologique et esthétique.
2. MOYENS
2.1. En prothèse fixée
- L'esthétique en prothèse fixée peut se gérer à différents niveaux :

• Nature des restaurations :
./ Céramo métallique avec une armature alliage or jaune
./ Couronnes céramo céramiques (Figure 2) (l'esthétique commence dès l'armature)
./ Facettes, inlay/onlay en composite ou céramique
Propriétés mécaniques
Feldspathique Vitrocéra Vitrocéra Alumina Alumina Alumina Alumine Zircone

(cosmétique) mique mique Spine// lnCeram zirconia pure YTZP
leucite lithium
r------------------------- r---------------------------------------------
1
1 1
: Facettes, inlay/ onlay, : : Armature de CCC antérieures, postérieures :
1
' armature de CCC antérieures 1' 1 1
1
r 1 1
�------------------------� �--------------------------------------------!
Propriétés optiques
Figure 2 : Les différentes céramiques utilisées pour les restaurations esthétiques
• Préparation :
./ espace prothétique
./ limite cervicale forme (congé large, épaulement à angle interne arrondi) et situation (infra
sulculaire, juxta gingivale)
• Choix de la teinte, caractérisation
• Prothèse transitoire : validation des formes et des dimensions
• Assemblage : mode d'assemblage des CCC (voir item 1 50), le collage permet le choix de la
teinte et avoir plus de translucidité
2.2. En prothèse amovible complète
- Soutien des organes paraprothétiques

- Dents : choix de la forme, teinte, de la dent du commerce, possibilité de maquillage de celle-ci
- Résine : maquillage de la résine, orientation des veinules lors de la mise en moufle
1 94
2.3. En prothèse amovible partielle
- Conception du tracé, choix et placement des crochets (ex : crochet de Roach)

- Dent contre plaque avec facette vestibulaire céramique
- Les attachements extracoronnaires/intracoronnaires/supra-radiculaires permettent d'éviter
les crochets
3. A RETENIR
/
- La pérennité de l 'esthétique est conditionnée par /'intégration biologique [parodonte) et
l 'intégration occlusale [fracture de cosmétique).
4. REFERENCES
- FRADEANI M, Esthetic analysis a systematic approach to prothetic treatment Volume 1 ,

Quintessence Publishing, 2004, Carol Stream
- LE JOYEUX J, Prothèse complète volume 1, Maloine, Paris, 1979
1 95
ITEM 147 Les concepts occlusaux et la réhabilitation occlusale
ITEM 14 7 : Les concepts occlusaux et la réhabilitation occlusale
Un concept occlusal est l'organisation des rapports dento-dentaires en statique avec leur
nombre et leur situation lors de /'engrènement et en dynamique lors des mouvements de propulsion
et de latéralité. On distingue les concepts de fonction canine, de fonction de groupe et
bilatéralement équilibré.
Chaque réhabilitation orale nécessite un concept occlusal spécifique, pour s'intégrer aux
contraintes biomécan iques, afin de permettre le succès et la pérennité du traitement.
1. CONCEPTS OCCLUSAUX
1.1. Concept occlusal bilatéralement équ i libré
- Il a pour objectif d'éviter les forces de déstabilisation. Il est indiqué en prothèse amovible
complète (PAC) et en prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI).
• En statique : O I M =O RC, pas de contacts entre les dents antérieures maxillaires et
mandibulaires
• En propulsion : contact simultané entre les dents antérieures et les dents postérieures durant
le trajet de propulsion
• En latéralité : contact simultané au niveau des dents postérieures du côté travaillant et non
travaillant
1.2. Concept occlusal fonction canine
- Il s'agit d'éviter les forces tangentielles sur les dents postérieures. En effet l'anatomie des dents
postérieures est adaptée aux forces de compression selon leur grand axe alors que les dents
antérieures, notamment les canines avec la forme et longueur de leurs racines, sont plus
appropriées aux forces tangentielles pour permettre le guidage.
• En statique : O I M ou O RC, contacts répartis en postérieur et moins marqués en antérieur
• En propulsion : désocclusion postérieure
• En latéralité : prise en charge par la canine côté travaillant et désocclusion des secteurs
latéraux en travaillant et non travaillant.
1.3. Concept occlusal fonction de groupe
- En statique : O I M ou O RC, contacts répartis en postérieur et moins marqués en antérieur

- En propulsion : désocclusion postérieure
- En latéralité :
• fonction de groupe antérieure : prise en charge par la canine et incisive latérale côté
travaillant et désocclusion des secteurs latéraux en travaillant et non travaillant.
• fonction de groupe postérieure : prise en charge par la canine, prémolaires et molaires côté
travaillant et désocclusion des secteurs latéraux du côté non travaillant.
2. CHOIX DES PARAMETRES OCCLUSAUX
- L'intégration biologique et occlusale d'une réhabilitation orale est déterminée par le choix des
paramètres occlusaux (plan d'occlusion, relation intermaxilaire, dimension verticale d'occlusion
et concept occlusal).
1 96
- Le choix de ces paramètres doit prendre en compte :

• La nature de la restauration prothétique : PAC, PACS!, prothèse amovible partielle (PAP),
prothèse fixée (PF), prothèse implanta portée (PIP)
• La situation clinique :
./ La qualité du guidage
./ L'arcade antagoniste
./ La valeur extrinsèque des dents participantes au guidage
./ L'étendu et le type d'édentement
2.1. Dimension verticale d'occlusion
- La OVO doit être évaluée en cas de :

• traitement d'une arcade par PAC/PACSI
• perte du calage
• dents prothétiques sur une PA existante abrasées
• dents naturelles abrasées sans égression de compensation
2.2. Concept occlusal
- Le concept occlusal est déterminé pour favoriser la prothèse dont l'équilibre est la plus
instable (PAC>PAP>PC) (Figure 1)
Restauration
prothétique
PAC ou PACS/ OUI
1 NON 1
PAP OUI 1
1
1
Guidage Guidage Guidage par
fonctionnel fonctionnel par dents
par dents dents naturelles prothétiques
1 NON 1 naturelles à faible valeur

extrinsèque
1
PF ou PIP
,. ' '.
Fonction canine Fonction canine Fonction canine/groupe avec Occlusion

/groupe /groupe sans contacts équilibrant sur la PAP bilatéralement
contact sur la PAP (�3 contacts non alignés) équilibrée
Figure 1 : arbre décisionnel du choix du concept occlusal
1 97
ITEM 147 les concepts occlusaux et la réhabilitation occlusale
2.3. Relation inter-maxillaire
Traitement prothétique PAC, PACSI, PIP, PF de

grande étendue
Calage stable
NON
Absence de pathologies
articulaires /musculaires NON
Guidage fonctionnel NON
OIM:t:ORC 5 2 mm NON
OIM OIM=ORC
Figure 2 : arbre décisionnel du choix de la relation inter-maxillaire
2.4. Courbes occlusales
Traitement prothétique
Antérieur Niveau Esthétique- phonation Esthétique- phonation

Orientation Ligne bipupillaire Ligne bipupillaire
Postérieur Niveau Canal de Sténon Canal de Sténon
Orientation Plan de Camper Plan de Francfort
Courbes de Spee et Wilson Courbes de Spee et Wilson peu
marquées marquées
Figure 3 : Critères de détermination du plan d'occlusion
- En postérieur, son orientation du plan d'occlusion est proche de celle du plan de Camper avec
les courbes de Spee et de Wlison plus marquées dans le cas de la PAC/PACSI afin d'assurer les
contacts équilibrants en propulsion et la latéralité.
- Par contre, dans le cas de la denture naturelle ou en PF, son orientation est plus proche de celle
du plan de Francfort, avec les courbes de Spee et de Wlison peu marquée pour éviter les
interférences en propulsion et en latéralité.
3. A RETENIR
- Le choix des paramètres occlusaux depend de :

• La nature de la restauration prothétique
• Le qualité du guidage
• L 'étendu et le type d'édentement
• L'évolution de la maladie parodontale
• L 'arcade antagoniste.
1 98
4. REFERENCES
- H O E 0, B E RTERETC H E MV, Prothèse complète réalité clinique solutions thérapeutiques,
Quintessence Paris 2 0 0 4
- MARGERIT J , JOULLIE K, NUBLAT C , VIEVILLE F . L e montage directeur : matérialisation des différents
paramètres occlusaux en PAP. Stratégie Prothétique, 2 0 0 2,2, l, 4 1 - 5 1
- STEPHAN G , N O HARET R , MARIANI P , Choix d u concept occlusal chez /'édenté total réhabilité par une
prothèse implantaire, Stratégie Prothétique, 2 006, 6(1) : 3 5-46
- RIGNON-BRET C, RIGNON-BRET JM, Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses
supraradiculaire et implanta ire, Wolters Kluwer France, 2002
1 99
ITEM 148 L'équilibration occlusale
ITEM 148 : L'équilibration occlusale
l 'équilibration occlusale est l'ensemble des corrections occlusales permettant de récupérer des
rapports inter dentaires harmonieux.
Elle permet de :
� favoriser l'intégration biologique, occlusale, psychologique
� restaurer les fonctions physiologiques
� préserver l'intégrité tissulaire
� assurer la pérennité de la prothèse
Bien que les objectifs soient identiques, /'approche de l'équilibration occlusale diffère selon le cadre
de la prothèse complète ou d'une restauration fixée en denture naturelle.
1. EN PROTHESE FIXEE- DENTURE NA TURELLE
- L'équilibration occlusale est précédée par une analyse occlusale sur articulateur permettant
d'objectiver plus facilement les paramètres de l'occlusion (calage, centrage, guidage) qu'en
bouche.
1.1. Analyse occl usale
1.1.1. Prérequis
- Les modèles des arcades devront :

• Etre en plâtre dur (type 4) pour assurer une bonne résistance à l'abrasion
• Avoir les secteurs postérieurs fractionnés et démontables (ex : par système pindex®)
• être montés sur articulateur : le modèle maxillaire avec l'arc facial et la mandibule en relation
centrée.
1. 1.2. Calage et des dimensions verticales
- Il s'agit de mettre en évidence :

• Les contacts prématurés
• La différence entre les dimensions verticales en O I M et en ORC par déblocages des boîtes
condyliennes et de la tige incisive de l'articulateur pour placer les modèles en O I M puis en
remettant l'articulateur en RC. La différence entre les deux DV est montrée par la distance
séparant la tige de la table incisive.
1.1.3. Centrage
- Un trait au crayon est tracé sur les faces vestibulaires des incisives centrales maxillaires et
mandibulaires en ORC, puis en mettant en position d'OIM, un écart entre les traits traduira un
décalage du centrage.
1. 1.4. Guidage
- Les guidages en latéralité et en propulsion sont analysés.
200
1.2. Equilibration occlusale sur a rticulateur (Tableau 1)
- L'analyse occlusale est suivie d'une simulation d'équilibration sur les modèles montés sur
articulateur. Cette équilibration sur articulateur se fera par :
• Soustraction : meulage
• Addition : ajout de cire à inlay, montage de dents du commerce
Secteur Objectif
Obtenir Je calage et Je centrage par des contacts simultanés inter-canin
Antérieur
bilatéraux et des contacts légers inter-incisifs
Tige incisive réglée sur DVO J M . Obtenir un maxi mum de contacts
En statique dentaires avec OIM=ORC (arrêt des meulages lorsque la tige touche le
plateau pour ne pas perdre de OVO)
Postérieur
Après l'équilibration en statique, éliminer les i nterférences pour arriver
En dynamique au concept occlusal choisi (ne pas toucher sur les points de contacts
obtenus en statique)
Tableau 1 : principe de l'équilibration occlusale
- Les modifications apportées sur les modèles ne doivent pas être systématiquement reportées
en bouche et dépendent de la situation clinique (Tableau 2) :
Situation Report en bouche

DVOIM :t D VRC <1 mm non
DVOIM :t DVRC >1 mm sans pathologie non
(neuro/musculo/articulaire)
DVOIM :t D VRC >1 mm avec pathologie après port d'une gouttière de relaxation pour
(neuro/musculo/articulaire) mettre en évidence une amélioration d'une
équilibration, meuler sur les restaurations, en
restant dans l'émail pour les dents saines, refaire
les prothèses fixées.
Antérieur avec mauvais résultat esthétique non
Antérieur avec une soustraction de matière > non
1mm
Tableau 2 : Situation de report en bouche des équilibrations occlusales sur articulateurs
2. EN PROTHÈSE AMOVIBLE COMPL ÈTE
- L'équilibration est la dernière étape de la réalisation d'une PAC. Elle est mise en œuvre lors de
l'insertion (équilibration immédiate) et des séances suivantes (équilibration secondaire). Elle
est réalisée en raison des imperfections lors de l'enregistrement de la RC et de la chaîne
technologique.
201
2.1. Objectifs
- L'équilibration occlusale comporte un objectif biomécanique et biologique (Figure 1 ) .
EQUILIBRATION OCCLUSALE
BIOLOGIQUE BIOMECANIQUE
Répartition harmonieuse des charges
Concept occlusal
Equilibre Intégrité des surfaces bilatéralement équilibré
neurophysiologique d'appui muqueux et (voir item 1 4 7) :
prévention de la rétention stabilité de la
résorption osseuse
prothèse
Equilibre Fonction
musculo masticatoire
articulaire optimale
Figure 1 : Objectifs de l'équilibration occlusale
2.2. Equilibration en bouche/sur a rticulateur
- L'équilibration occlusale peut se faire en bouche ou sur articulateur. Cette dernière méthode
nécessite la réalisation de modèles d'équilibration et de les monter : le modèle maxillaire via une
clé (réalisée avant la polymérisation) ou un arc facial et un articulé de Tench pour le modèle
mandibulaire. Elle a pour avantage une meilleure précision et permet d'éviter la perte de DVO
grâce à la tige incisive.
2.3. Faisabilité de l'équilibration occl usale
- Objectiver la différence des DVORC et DVOI M, selon la manipulation décrite en 1 . 1 . 2 . Si la tige

touche déjà le plateau après avoir remis l'articulateur en RC, aucune correction n'est p ossible
- Situation des contacts prématurés au niveau de la cuspide d'appui :
• Tiers interne : corrections possibles
• Tiers médian : corrections délicates
• Tiers externe : corrections impossibles, indication de remontage des dents
2.4. Règles de l'équilibration occlusale
- L'équilibration occlusale doit veiller à certains points :

• Respect de l'anatomie occlusale (récréer les convexités occlusales et respecter les courbes de
compensations frontales et sagittales)
• Corrections légères
• Favoriser une occlusion lingualée pour une meilleure stabilité
- Les corrections s'arrêtent lorsque la tige touche la table incisive.
202
ITEM 148 L'équ i l i bration occlusale
Règles
Statique-ORC - Correction sur les versants externes des cuspides d'appui et les versants
internes des cuspides palatines
- Déplacer et positionner les sommets cuspidiens en face de leur fosse/
embrasure antagoniste
- Si le sommet cuspidien est bien placé=> approfondir la zone de réception
antagoniste
- Pas de contacts antérieurs=>meuler l es bords libres des incisives et
canines mandibulaires
Propulsion (pente - Ne pas éliminer les contacts obtenus en statique
condylienne à 40° et - Dents postérieures : corriger les cuspides secondaires de préférence
aile de Benett à 0°) (versants mésiaux des cuspides MD et distaux des cuspides M X
- Dents antérieures : corriger l e s faces palatines d e s i ncisives M X si contact
en postérieur ou l es bords libres des incisives MX et MD si pas de contact
postérieur
Latéralité travaillante - Ne pas éliminer les contacts obtenus en statique
(aile de Benett à - Corriger les cuspides secondaires (versants internes mésiaux au MX et
15°/30°) distaux à la MD)
Latéralité non - Ne pas éliminer les contacts obtenus en statique
travaillante (aile de - Corriger les versants internes des cuspides vestibulaires MD dans la
Benett à 15°/30°) direction disto-vestibulaire
3. EN PROTHÈSE AMOVIBLE PARTIELLE
- L'équilibration occlusale en PAP a pour but comme en PAC de favoriser la rétention, la stabilité
de la prothèse, préserver l'intégrité tissulaire mais elle doit aussi prendre en compte les dents
restantes :
• en statique : contacts répartis et harmonieux sur les dents restantes et les dents prothétiques
• en dynamique : favoriser la stabilité de la PAP en veillant à avoir au moins 3 contacts non
alignés si la PAP participe aux latéralités et propulsions.
4. A RETENIR
- l 'analyse occlusale et /'équilibration occlusale sur articulateur constituent une démarche

intellectuelle ayant pour objectif la recherche de rapports d'occlusion
fonctionnelle/normocclusion.
- les reports erJ bouche des modifications ne sont pas transférés en bouche si elles nécessitent
une m utilation tissulaire importante.
- l 'équilibration occlusale constitue en PAC la dernière étape de la réalisation prothétique visant
à favoriser l'intégration de la prothèse.
203
5. REFERENCES
- BERTERETCH E MV, HOE 0, Insertion et équilibration occlusale, Encycl Med Chir, Odontologie, 23-
3 2 5-G- 1 0, 2005 ; 1 (1) : 29-45
- BERTERETCHE MV, l 'équilibration en prothèse complète- Aspects psychiques, physiologiques et
biomécaniques, Actualités odonto-stomatologiques, 1996 ; 1 9 6 : 5 59-579
- H ELFER M, BEMER J, LOUIS JP, Equilibration occlusale en prothèse amovible complète, Stratégie
Prothétique, 2 0 1 0 ; 1 0 (3) : 1 - 1 0
- ÜRTH LIEB JD, BROCARD D , SCHITTLY J , MAN IERE- EZVAN A, Occlusodontie pratique, Editions CDP
Collection JPIO, Rueil-Malmaison, 2000.
204
ITEM 149 La prothèse fixée u n itaire
ITEM 149 : La prothèse fixée unitaire
la restauration de pertes tissulaires moyennes à importantes nécessite l'utilisation d'une

technique indirecte notamment par la prothèse fixée unitaire dento-portée qui permet la
restauration de l'anatomie et des fonctions de l'organe dentaire délabré.
la prothèse fixée unitaire implant-portée remplace un organe dentaire manquant, restaurant
ses fonctions (item 152).
1. GENERALITES
1 . 1 . I ndications
- Restauration des pertes tissulaires modérées à importantes Le choix de la nature de la

restauration dépendra :
• Du volume et de J'architecture de la perte tissulaire (Tableau 1)
• Age du patient (une restauration partielle collée sera préférée, si le délabrement Je permet
chez Je patient jeune pour la faciliter de réintervention)
- La prothèse fixée unitaire a pour avantage de pouvoir restaurer de manière optimale les
structures anatomiques de l'organe dentaire (cuspides, points de contacts proximaux et
occlusaux).
- Moyen d'ancrage pour restauration plurale
Perte tissulaire
Faible Reconstitution directe
Modérée I nlay
M odérée avec une cuspide fragile Onlay
Elevée avec risque de fracture d'un pan Couronne périphérique + reconstitution
coronaire foulée
Elevée avec risque de fracture et parois Couronne périphérique+ reconstitution
résiduelles de faible épaisseur corono-radiculaire coulée
Très élevée- pronostic de conservatio n Pas de restauration =>Avulsion
compromis
Tableau 1 : Restauration en en fonction du volume et de l'architecture de la perte tissulaire
1.2. Contre-indications
- Faible perte tissulaire (restauration directe à privilégier)

- Valeur intrinsèque (pertes tissulaires m ettant en péril l'intégrité de la dent) et valeur
extrinsèque (rapport partie extra osseuse/partie intra osseuse) insuffisante
- Patient jeune avec croissance non terminée
- Hygiène insuffisant
- Maladie carieuse et parodontale non stabilisées
2. OBJECTIFS
2.1. Restauration des fonctions
- Mastication
- Sociale (esthétique)
205
ITEM 149 La prothèse fixée unitaire
- Guidage
- Phonation
2.2. Mécanique
- La rétention et la stabilité sont conditionnées par une préparation avec :

• D ép ouille idéale de 3° par paroi
• Quasi parallélisme (pouvoir insérer une pièce tout en gardant une rétention maximale)
• Des parois en opposition
• Une hauteur préparation suffisante (surface développée), rétentions secondaires (boîte
proximales, rainures)
- Profil cervical (ajustage, hygiène)
- Obtenir un sertissage 2-3 mm des structures dentaires pour prévenir les fractures
2.3. Pérennité
- Intégration occlusale (selon une occlusion fonctionnelle ou normocclusion - item 141)

- Espace prothétique nécessaire en fonction de la nature de la restauration (Tableau 2)
- Parodonte (respect de l'espace biologique)
- Economie tissulaire et conservation de la vitalité pulpaire (pour une dent encore pulpée)
3. FORMES CLINIQUES (Tableau 2)
AssemblaE
Espace
Restauration
t8 Avantages Inconvénient
..
] e
El
prothétique
Inlay Métallique ,/ ,/ - Excellentes propriétés - Esthétique 0,7- 1 mm

Onlay mécaniques
- Lon évité
Composite ,/ - Esthétique - Faibles propriétés 2 mm
- Réintervention EOssible mécanigues
Céramique ,/ - Esthétique - Réintervention 2 mm
- M eilleure biocompatibilité délicate
- Risque de
microfracture des
bords fi ns de la
ièce
Couronne coulée ,/ ,/ - Excellentes propriétés - Esthétique 0,7-1 m m
mécaniques
- Lon évité
Couronne céramo ,/ ,/ - Esthétique - Espace prothétique 1,5-1,8 mm
métalliq_ue - Longévité nécessaire
ccc à Vitrocéramique ,/ - Esthétique - Préparation plus 1,8-2 mm n
infras - M eilleure biocompatibilité rigoureuse
,/ ,/
tructu Alumine - Fracture de la CCC avant - Espace prothétique 1,8-2 m m
re inf!.ltrée celui de la dent nécessaire
Polycristalline ,/ ,/ 1,8-2 m m
# L'espace prothétique nécessaire dans le cas d'une vitrocéramique à base de d isilicate de l ithium est
réduite à 0,7 mm en cas de collage amélaire
Tableau 2 : Formes cliniques des prothèsesfixées unitaires
206
ITEM 149 La prothèse fixée unitaire
4. LES ETAPES DE LA REALISA TION
4.1. Etape pré-prothétique
- É valuation des risques, conception et visualisation du projet prothétique adapté.
4.2. Etape prothétique
- Préparation
- Empreinte (sectorielle pour une molaire/prémolaire si présence de dents contigües et fonctio n
canine sinon empreinte globale)
- Essayage vérification de l'intégration esthétique/occlusale
- Assemblage collage/scellement
4.3. Etape post-prothétique
- Suivi, maintien de la pérennité du traitement.
5. A RETENIR
- La longévité des prothèses fixées unitaires est essentiellement liée à :

• l'état de délabrement initial
• la rigueur de la réalisation
• son intégration biologique et occlusale
• l'hygiène du patient
• du suivi et de la maintenance
6. REFERENCES
- S H I LLINBURG H, HO BOS S, WHITSETT L, Bases fondamentales de prothèse fixée Paris 1978
207
ITEM 150-151 La prothèse fixée de petite-moyenne-grande étendue
1 ITEM 150-151 : La prothèse fixée de petite-moyenne-grande étendue 1

la prothèse fixée plurale, aussi appelée bridge, est une construction prothétique rigide
destinée à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en s'appuyant sur des points d'appui
dentaires ou implantaires.
1. Généralités
1 . 1 . Terminologie
- M oyen d'ancrage : élément prothétique (couronne/inlay/onlay) fixé sur le point d'appui,

soutenant le(s) élément(s) intermédiaire(s) de bridge
- Point d'appui : dent ou implant sur lequel est fixé le moyen d'ancrage
- Pilier prothétique : moyen d'ancrage et point d'appui
- Travée/tablier du bridge : partie du bridge situé entre deux points d'appui
- Elément intermédiaire/pontique : élément du bridge destiné à remplacer la(s) dent(s)
manquante(s)
- Connexion : élément connectant le moyen d'ancrage à l'élément intermédiaire
1.2. Cahier des charges et objectifs
- Fonctionnel : rétablir la fonction des dents manquantes (mastication, phonation, déglutition)

- Biologique : valeurs intrinsèques et extrinsèques des points d'appui suffisantes, respect du
parodonte, faciliter l'hygiène (forme des éléments intermédiaires)
- Biomécanique : intégration fonctionnel dans l'appareil manducateur, conserver l'équilibre
des arcades (calage, migration, version, égression), nécessite la présence d'un point d'appui
distal
- Esthétique : corriger la forme, la teinte des dents initiales, soutien des tissus périphériques
- Social : confort psychologique, présentation du patient
1.3. Indications et contre-indications
- Indications :
• Remplacement de dents manquantes ($2 dents postérieures, $4 incisives)
• Points d'appui dentaires délabrés nécessitant une restauration par technique indirecte
- Contre-indications :
• Manque de coopération du patient (hygiène orale, maintenance insuffisante) (valable pour
tout traitement prothétique)
• Maladie carieuse et parodontale non stabilisées
• Valeurs intrinsèques et extrinsèques des points d'appui insuffisantes
1.4. Avantages et inconvénients
- Un édentement encastré peut être traité par une prothèse fixée plurale, par une prothèse
amovible partielle et par prothèse implanta portée. Le choix de la prothèse fixée plurale dento
portée comporte des avantages et des inconvénients par rapport aux autres propositions
(Tableau 1).
208
Par rapport à Avantages Inconvénients

la
Prothèse - Fixité - Coût socio-économique plus
amovible - Meilleures forces de mastication élevé
partielle - Confort - Coût biologique
- Stabilité - I rréversibilité du traitement
- Psychologique (oublie de la - Réintervention
mutilation) - Gestion des diastèmes
- Esthétique
Prothèse - Réalisation plus rapide - Coût biologique
implanto - Qualité et quantité de l'os de la zone - Contraintes biomécaniques
portée édentée non primordial supplémentaires sur les
points d'appui et leur
parodonte
- Gestion des diastèmes
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des restaurations plurales dento-portées par rapport aux
autres solutions
2. EQUILIBRE DES RESTAURATIONS PLURALES
2.1. Aspects biomécaniques
- Les bridges sont sujets à des contraintes pouvant mener au descellement: bascule,
renversement, torsion et flexion (voir item 145, 1.2.1).
2.2. Points d'a ppui
- La détermination et le choix des points d'appui dépendent des valeurs intrinsèques et

extrinsèques (voir item 145, 1.2.2).
- Une divergence des axes des points d'appui nécessitera :
• une insertion complexe (avec rotation)
• un traitement préprothétique orthodontique
• une restauration plurale en plusieurs parties (inlay contre inlay, attachement de précision)
2.3. Secteur édenté
- Etendue/Situation/Forme
2.4. Facteur occlusal
- Typologie/Antagoniste/Schéma occlusal du patient
3. RESTA URATIONS PLURALES DE PETITE ET MOYENNE ETENDUE
- Les bridges de petits et moyens étendues remplacent 1 à 2 dents et sont constitués de 3 à 4

éléments prothétiques.
209
3.1. Biomécanique
- Ces restaurations ne sont incluses que dans un plan de Roy et sont donc plus sujets aux forces
de bascule et de renversement.
3.2. Formes cliniques (Tableau 2)
Formes Indications spécifiques Avantages Inconvénients

cliniques
Bridge - Moyens d'ancrages - Technique éprouvée, fiable, - Coût biologique
conventionnel délabrés nécessitant une esthétique
(moyen restauration par couronne
d'ancrage périphérique
périphérique)
Bridge - Remplacement d'une dent - Ne pas i mpliquer dans l e - Risque de bascule

Cantilever bridge u n e dent mésiale à - Risque de fracture des
l'endentement saine ou à points d'appui majoré
fort rôle de guidage dû au porte à faux
(canine) (élément
- Gestion des diastèmes intermédiaire)
possibles
Bridge collé - Remplacement :52 dents - Economie tissulaire + + - Décollement

antérieures - Rapide partiel/total
- Patient jeune - Pas de prothèse provisoire - Risque carieux
- Temporisation de long - Coût inférieur au bridge - Esthétique (visibil ité
terme avant P I P conventionnel des ailettes)
- Respect de l'attache
é ithéliale
Bridge à - Remplacement 1 dent - Economie tissulaire + - Descellement
moyen postérieure - Rapide - Esthétique (métal
d'ancrage visible à l'arcade
partiel mandibulaire)
(inlay/onlay)
Tableau 2 : Formes cliniques des prothèses fixées de petit à moyen étendue
4. RESTAURATIONS PLURALES DE GRANDE ETENDUE
- Les bridges de grande étendue concernent plus de 4 éléments prothétiques.
4.1. Biomécanique
4.1.1. Majoration des contraintes
- Une travée plus longue va induire une majoration des contraintes sur les piliers prothétiques
et le parodonte (par augmentation du bras de levier).
- Ces contraintes sur les piliers prothétiques peuvent amener :
• Une fracture de l'armature au niveau d'une connexion
• Une fracture de la dent point d'appui
• Un descellement partiel du moyen d'ancrage et développement de lésions carieuses
210
- Le moment de flexion et donc les contraintes subies par les piliers sont :
• Proportionnelles à la force appliquée au centre de la travée
• Proportionnelles au cube de la longueur de la travée
• I nversement proportionnelle au cube de la hauteur de la travée (au niveau des connexions)
• I nversement proportionnelle au module d'élasticité du matériau du bridge, à la largeur de la
travée
4.1.2. Gestion de l'insertion
- La gestion de l'insertion sera compliquée par l'augmentation du nombre de point d'appui

avec chacun son « axe d'insertion idéal » . L'augmentation de la dépouille sera néfaste en
favorisant les descellements.
4. 1.3. Point d'appui intermédiaire
- La présence d'un point d'appui central peut induire un mouvement de bascule autour de
pilier central (voir item145).
4.2. Formes cliniques
- Les bridges complets monolithiques sont de moins en moins indiqués en raison de la

difficulté accrue en cas de réintervention et la gestion délicate de l'insertion.
- Les restaurations plurales de grande étendue sont le plus souvent constituées en plusieurs
parties reliées par des dispositifs tels que des attachements de précision ou inlays contre
inlays permettant une meilleure gestion de la réintervention, de l'axe d'insertion et des risques
de bascule.
- Elles doivent aussi présenter une rigidité majorée via les matériaux de l'armature (alliage
métallique non précieux avec module d'élasticité élevé).
5. PRONOSTIC
5.1. Longévité
- Le taux survie des restaurations plurales à 1 5 ans est 74% selon Creuger (1994) et 75% selon
Scurria (1998).
5.2. Nature des échecs
- Les échecs des restaurations plurales sont dans l'ordre de fréquence décroissante :
• Carie>descellement>carie+descellement>fracture de la prothèse>fracture de la dent point
d'appui> problème endodontique - parodontale
• Il est à noter que certaines configurations telles qu'un élément intermédiaire en extension
associé à un point d'appui dépulpé majorent les risques d'échec par fracture de ce dernier.
21 1
5.3. Paramètres influençant le pronostic (Tableau 3)
Paramètres Facteurs favorables Facteurs

défavorables
Nombre d'éléments prothétiques S4 >4
Résistance mécanique - Pilier pulpé - Délabrement important
- Présence d'un tenon
Situation - Normoposition - Malposition
Valeur
- Egression
intrinsèque
Rétention - Elevée - Faible (hauteur
des points
coronaire réduite, forte
d'appui
dépouille)
Forme/longueur radiculaire - Longue, divergente - Courte, convergente
Péri apex - Sain - Lésion
Rapport partie supra osseuse/ - 2/3 idéal - >l
Valeur
intra osseuse - 1/1 acceptable
extrinsèque
Parodonte - Epaisse, avec gencive - Mince, sans gencive
des points
attachée attachée, présence de
d'appui
oche
Longueur - Faible étendue - Grande étendue
Forme - Rectiligne (si faible - Curviligne
Edentement étendue) - Rectiligne (si grande
étendue
Hauteur -Dépend du rapport - Faible
partie supra osseuse/
intra osseuse
Trpologie - Fluorocalcique - Carbocalcigue
Occlusion Antagoniste - Prothèse amovible
Para/onction - Non - Bruxisme
Maladie carieuse - Active - Stablisée
Tableau 3 : Paramètres influençant la pérennité des bridges
6. A RETENIR
- La décision de réaliser une prothèse fixée plurale doit se faire après avoir étudié les autres
possibilités de remplacement de dents.
- Son pronostic dépend de sa bonne indication par rapport aux paramètres cliniques.
7. REFERENCES
- E I D N, TRAMBA P, D OT D, Edentements encastrés restaurés par prothèse plurale dento- ou

implanta-portée, Réalités cliniques, 2007 ; 18 : 2 3 5-248
- S H I LLINBURG H, HO BOS S, WH ITSETT L, Bases fondamentales de prothèse fixée Paris 1978
212
ITEM 152 Les prothèses implante-portées
ITEM 1 5 2 : Les prothèses implanto-portées
Le traitement prothétique implantaire a pour objectif le remplacement des organes dentaires

manquants via un implant et restaurer ainsi leurs fonctions. li se décompose en deux étapes : la
phase chirurgicale et la phase prothétique, précédées par le bilan préliminaire.
1. GENERALITES
- Le bilan préliminaire permettra la validation du projet implantaire qui sera suivi de la phase
chirurgicale (Figure 1).
Examen clinique et Examens

complémentaires (panoramique - bilan)
� �
Traitement implantaire envisageable
.-------___ _ _....,
r,,.,aitem en t
conventionnel
! î
M o dèles d'études /
Guide radiologique (scanner/ cane beam)
analyse occlusale
Validation du projet prothétique implantaire :

type de prothèse implantaire, du type d'implant
(forme/ dimension/ protocole chirurgical)
+
Chirurgie implantaire (avec
aménagement tissulaire si nécessaire)
Phase prothétique
Figure 1 : Phases pré-prothétiques
- Indications des prothèses implanta-portées (PIP) : remplacement des édentements unitaires

ou pluraux
- Contre indications : systémique (risque d'endocardite infectieuse, diabète non équilibré ; voir
item 73), local (quantité et qualité d'os insuffisant, manque d'espace pour l'implant ou la
prothèse ; voir item 74)
- Avantages et inconvénients : (voir item 1 5 0 - 1 5 1 )
213
ITEM 152 Les prothèses impla nte-portées
2. LES PROTHESES IMPLANTO-PORTEES : PROTHESE SCELLEE OU VISSEE
Prothèse implantaire 1
i � Prothèse irnplanto
Prothèse implanta-portée stabilisée
unitaire ou plurale
Prothèse vissée Prothèse scellée
Avec pilier (vissage à Pilier usiné

deux étages)
Pilier anatomique ( surcoulée)
Monobloc transvissée
Figure 2 : Les différentes prothèses implanto-portées
- Les implants permettent la stabilisation de prothèses amovibles dans le cadre des prothèses
amovibles complètes/partielles supra-implantaires ou portent des prothèses fixées (prothèses
implanta-portées) (Figure 2). Les piliers sont assemblés à l'implant par une connexion interne
ou externe.
- La fixation des P I P sur les implants peut être par scellement ou vissage (Tableau 1) :
• La prothèse vissée est transvissée directement sur l'implant ou par l'intermédiaire d'un
pilier.
• La prothèse scellée est scellée sur le pilier qui lui est transvissé sur l'implant.
Prothèse Avantages Inconvénients

implanto-portée
Prothèse - Réintervention simple - Esthétique
transvissée
-Absence de ciment - Réglage de l'occlusion
- Faible hauteur prothétique - Résistance moindre à la fracture des vis
p ossible - Emergence et accessibilité des vis
parfois délicates
- Résistance au dévissage moindre
Prothèse scellée - Esthétique (profil de - Réintervention plus délicate
!'émergence/ surface - Elimination du ciment
occlusale)
- Réglage de l'occlusion
- Prothèse provisoire simple à
réaliser
Tableau 1 : A vantages et inconvénien ts des fixations des PIP
214
ITEM 152 Les prothèses implante-portées
- On distingue les piliers pour prothèses scellées et les piliers pour prothèses vissées.
- Les piliers pour prothèses scellées sont utilisés comme faux-moignon pour la prothèse fixée et
peuvent être :
• Usinés (droit/angulé), en titane/zircone, ils peuvent être fraisés (éviter de fraiser la zircone),
et permettent de rattraper une divergence d'axe de 1 0°
• Anatomiques, ils possèdent une base en or surmontée d'une gaine en résine calcinable
modifiable qui sera surcoulée à la base. Ils permettent de rattraper une divergence d'axe de
30°
- Les piliers pour prothèses vissées sont des piliers coniques/angulés ou s ervent de base p our la
réalisation d'une couronne monobloc (il ne s'agit plus dans ce cas d'un pilier).
3. ETAPES CLINIQUES
3.1. E mpreintes
3.1 . 1 . Objectifs
- Enregistrer la s ituation des implant(s) ou pilier(s) et la morphologie des dents adjacentes afin
d'obtenir un modèle de travail sur lequel la restauration prothétique sera réalisée.
3.1.2. Spécificité en PIP
- L'absence de desmodonte se traduit par l'immobilité de l'implant par rapport à une dent
naturelle. Ainsi, une approximation de l'empreinte en prothèse sur implants aura pour
conséquence un défaut d'adaptation passive et donc des contraintes au niveau du système
prothétique qui nuiront à sa pérennité.
3. 1.3. Techniques
- Portes empreintes (PE) : PE du commerce métallique ou PEI)

- Techniques avec transferts repositionnés (avec un PE non fenestré) : enregistrement
directement de l'implant ou du pilier, puis repositionnement de l'analogue dans l'empreinte
- Technique avec emport des transferts transvissés (solidarisés ou non) (avec un PE fenestré) :
positionnement et vissage des transferts sur l'implant, empreinte en emportant les transferts,
dévissage des transferts, repositionnement des analogues dans les transfe rts
3.1.4. Matériaux
- Le matériau doit d'une part présenter les propriétés nécessaires à l'enregistrement des
arcades dentaires (dents, crêtes) du type de celles utiles en prothèse conjointe ; d'autre part
obtenir une indexation spatiale très précise de la position des implants (ou des piliers
prothéti ques) grâce des qualités spécifiques comme une haute stabilité dimensionnelle et une
rigidité finale très élevée.
- Les matériaux utilisés sont des élastomères : polyéther ou polyvinylsiloxane (silicone par
addition). Le plâtre de type 1 ou la résine ou le composite fluide sont utilisés pour solidariser les
transferts si nécessaire.
3.2. Essayage
- Clé de validation en plâtre pour vérifier l'empreinte.
215

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Odontologie conservatrice et Endodontie

Odontologie conservatrice et Endodontie

Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA

Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction réservés pour tous pays.

© 2014, Éditions Maloine - 23 rue de !'École de médecine, 75006 Paris, France.

Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03396-5

- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

Odontologie Conservatrice - Endodontie :

En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

Professeur Jean-Marc Martrette

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE

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ITEM 2 : Epidémiologie de la carie dentaire

1. REPARTIT/ON DE LA MALADIE CARIEUSE

1.1.1. Indice CAOD et ses variantes

1.1.1.1. Indice CAO D

1.1.1.2. CAOD-M l : caries des lères molaires permanentes chez l'enfant

1.1. 1.3. Significant Caries Index (Sie}

1 . 1.2. Root Carie Index (RCI) chez le sujet âgé

1.2. Variations géographiques de la répartition de la maladie carieuse

1.3. Variations de la répartition de la maladie carieuse selon l'âge

1.3. 1 . Caries précoces de l'enfant

1.3.2. Caries des dents permanentes chez l'enfant

1.3.3. Caries des dents permanentes chez l'adulte

1.4. Variations de la répa rtition de la maladie ca rieuse selon le type de dent

2. FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE CARIEUSE

2.1. Facteurs l iés à l'hôte

2.1.3. Situation socio-économique

2.1.4. Etat de santé générale

2.1.5. Etat de santé buccodentaire

2.1.6. Facteurs salivaires et composition du biofilm

2.2. Facteurs comportementaux

2.2.1. Hygiène buccodentaire

- I l inhibe les bactéries cariogènes :

ITEM 1 1 3 : Apexogénèse et apexification

- Apexogénèse n.f. : Thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpotomie) effectuée

2. PHYSIOLOGIE DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE

- L'édification radiculaire (radiculogénèse ou rhizagénèse) est notamment sous la dépendance

3.1. I n dications/Contre indications

./ L'historique dentaire (soins dentaires récents ? traumatisme ? (caractéristiques et délai)) .

./ L'absence de lésion périapicale.

- Les thérapeutiques d'apexogénèse ont pour buts :

3.3. Les différentes thérapeutiques d'apexogénèse

- Le choix de chacune des thérapeutiques ci dessous dépendra de la taille de l'exposition

3.3.1. Le coiffage pulpaire direct

3.3.1.2. Indications cliniques

1) Fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpaire :

3.3. 1.3. Protocole clinique

- Anesthésie, pose et désinfection du champ opératoire.

3.3.2. La pulpotomie partielle

3.3.2.2. Indications cliniques

- Exposition pulpaire de moyenne étendue après excavation carieuse ou traumatisme.

3.3.2.3. Protocole clinique

- Anesthésie, pose et désinfe ction du champ opératoire.

3.3.3. La pulpotomie cervicale

- Il s'agit de la section et du retrait de la pulpe vivante limitée à sa portion coronaire ou au début

3.3.3.2. Indications cliniques

- Exposition pulpaire traumatique > 7 jours.

3.3.3.3. Protocole clinique

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