Les Césariennes Non Nécessaires Et La Violence Obstétricale Au Mexique: Une Visibilité Et Des Résonances Croissantes

LES CÉSARIENNES NON NÉCESSAIRES ET LA VIOLENCE OBSTÉTRICALE
AU MEXIQUE : UNE VISIBILITÉ ET DES RÉSONANCES CROISSANTES
Alicia Márquez Murrieta
S.F.S.P. | « Santé Publique »
2021/5 Vol. 33 | pages 685 à 694

ISSN 0995-3914
DOI 10.3917/spub.215.0685
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Pratiques et organisation des services de santé recherche originale
Dossier
Violences gynécologiques et obstétricales : comprendre pour agir
Les césariennes non nécessaires et la violence obstétricale

au Mexique : une visibilité et des résonances croissantes
Unnecessary Caesarean sections and obstetric violence in Mexico:
growing visibility and resonance
1, 2
Alicia Márquez Murrieta
û Résumé û Abstract
La catégorie de « violence obstétricale » existe depuis plusieurs The category of obstetric violence has existed for several years in
années sur la scène juridique et publique au Mexique. Parmi les the legal and public arenas in Mexico. Among the practices in this
pratiques relevant de ce domaine, l’augmentation du recours à field, the increase in the use of caesarean section has fueled
la césarienne nourrit depuis des décennies une réflexion sur le a reflection on the kind of considerations that push to favor a
genre de considérations qui poussent à favoriser une interven- surgical intervention over a vaginal delivery; this situation
tion chirurgicale au détriment de l’accouchement par voie basse, increasingly raises discussions in several public arenas. The article
et provoque des controverses dans plusieurs scènes publiques. analyses several articles written by specialists in two Mexican
Sont ici analysés des articles écrits par des spécialistes dans journals Salud Pública de México and Género y Salud en Cifras.
deux revues mexicaines Salud Pública de México et Género y The goal is to observe, after an analysis of some articles, the evolu-
Salud en Cifras. Le but est d’observer, à partir de cette analyse, tion of conceptions of caesarean sections over the past decades
l’évolution des conceptions des césariennes au cours des and to understand the questions surrounding the increase of the
dernières décennies et de comprendre les questionnements C-Sections and the reasons (medical and non-medical) which
sur l’augmentation de ces actes et les motifs (médicaux et non underpin this decision, to identify a potential profile of women and
médicaux) qui ont sous-tendu cette décision, de repérer les the progressive emergence of the discourse of risk of having a
profils des femmes concernées et l’émergence progressive du C-Section. We could observe that the research on the increase in
discours sur le risque à subir ce type d’intervention. On constate the number of caesarean sections has indeed gained in impor-
que la recherche sur l’augmentation du nombre de césariennes tance, also the research on the non-medical criteria. We also
a effectivement gagné en importance, surtout celle portant sur noticed that the two reviews analyzed, rarely link their reflections
les critères non médicaux, mais aussi que les deux revues to the category of obstetric violence. Among other things, we were
analysées rattachent rarement leurs réflexions à la catégorie de able to remark the gradual amplification of the discourse of risk,
« violence obstétricale ». Entre autres choses, nous avons pu as well as the establishment of an approach consisting in including
remarquer l’amplification graduelle du discours sur le risque, among the risk factors for the childbirth the fact of being a candi-
ainsi que la mise en place d’une approche consistant à inclure, date for a C-Section without specific medical justifications.
parmi les facteurs de risque pour l’accouchement, le fait d’être
candidate à une césarienne sans justification médicale précise.
Mots-clés : Césarienne non nécessaire ; Intertextualité ; Keywords: Hegemonic biomedical model; Intertextuality;
Médicalisation ; Modèle hégémonique biomédicalisé ; Risque ; Medicalization; Unnecessary c-section; Obstetrical violence; Risk.
Violence obstétricale.
1
Instituto de Investigaciones Dr. José María Luis Mora – México – Mexique.
2
Cems – EHESS – Paris – France.
Correspondance : A. Márquez Murrieta Réception : 07/12/2020 – Acceptation : 29/09/2021
amarquez@institutomora.edu.mx
Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 685

A. Márquez Murrieta
50 publications sur les césariennes, dont pratiquement

Introduction toutes portaient un regard critique sur l’augmentation de
ces dernières au Mexique et plus de la moitié l’associaient
à l’univers des pratiques et procédés relevant de la violence
La catégorie de « violence obstétricale » existe depuis obstétricale. Quelques-unes emploient la catégorie « césa-
plusieurs années sur la scène juridique et publique au riennes non nécessaires », plus utilisée dernièrement.
Mexique. Ce pays compte parmi les premiers de l’Amérique Aussi, les données statistiques permettent d’appréhender
latine, après le Venezuela, à l’avoir inscrite dans la loi, en ce phénomène avec une précision croissante. Le GIRE , dans
2007, à travers la loi générale sur le droit des femmes à une une de ses plus récentes études, menée en 2018, donne des
vie sans violence, sous deux formes de violence : la violence estimations sur les césariennes fondées sur deux sources :
de genre et la violence institutionnelle [1]. Depuis ce les données de l’Enquête nationale sur la dynamique des
moment, on observe une multiplication progressive des relations dans les foyers (Encuesta Nacional sobre la
documents normatifs dans lesquels la violence obstétricale Dinámica de las Relaciones en los Hogares — ENDIREH) de
a été inclue, définie et problématisée1. 2016 et celles du Sous-système d’information sur les nais-
Par ailleurs, cette catégorie est apparue dans différentes sances du ministère pour la Santé, qui vont de 2011 à 2016 :
publications de presse dès la fin des années 2000. En outre, entre 2011 et 2016, 8 700 000 de femmes ont accouché ;
divers acteurs sociaux mènent des activités militantes parmi elles, 3 700 000 l’ont fait par césarienne (soit 42,5 %).
depuis plusieurs décennies. Certaines organisations fémi- On observe par ailleurs que dans les services de santé
nistes de défense des droits reproductifs comme le Groupe privés, 79 % des parturientes ont subi des césariennes
d’information sur la reproduction choisie (GIRE) réclament (dont 9,7 % n’ont pas donné leur autorisation) et 37,8 %
l’inscription et la problématisation de cette catégorie dans dans les services publics (dont 10,3 % n’ont pas été infor-
la loi et les politiques publiques, afin de rendre visibles et mées de la raison de cette décision) [7].
passibles de sanctions certaines pratiques obstétricales. De même, ces dernières années ont vu paraître une série
D’autres, au contraire, comme la Fédération mexicaine de de documents officiels visant à réglementer et définir cette
gynécologie-obstétrique, critiquent et dénoncent la crimi- pratique, par exemple un document datant de 2010 (mis à
nalisation du personnel de santé que cette publicisation de jour en 2014) : Réduction de la fréquence de la césarienne.
la catégorie de « violence obstétricale » peut générer. Guide de référence rapide. Catalogue général des guides de
C’est une catégorie qui apparaît aussi, parfois nommé- pratiques cliniques : IMSS-048-08 [8].
ment, dans certains récits de femmes qui racontent les Un troisième exemple, l’enquête publique ENDIREH, a
violences subies pendant leur grossesse ou leur accouche- incorporé pour la première fois en 2016 une partie dédiée
ment, violences dont relèvent certaines pratiques comme à la prise en charge médicale en obstétrique qu’ont eu les
la césarienne. femmes entre 15 et 49 ans [9]2.
L’augmentation des recours à la césarienne nourrit ainsi Les exemples qui précèdent ne font qu’illustrer différents
depuis des décennies une réflexion sur le genre de consi- cadres qui établissent le contexte dans lequel s’insèrent
dérations qui poussent à favoriser une intervention chirur- les articles examinés ici. Ainsi, ce texte analyse une série
gicale au détriment de l’accouchement par voie basse, et d’articles écrits par des spécialistes sur des thématiques
pose de controverses dans plusieurs arènes et dispositifs relatives à la santé des femmes afin d’observer l’évolution
publics [5, 6]. Parmi les arènes et dispositifs publics où des conceptions des césariennes au cours des dernières
l’augmentation des césariennes est précisée et mise en décennies et de comprendre dans quelle mesure elles
perspective, il convient de citer la presse ou les déclarations s’inscrivent dans un discours critique, étant considérées ou
ainsi que les études et enquêtes d’organismes sociaux. non comme des pratiques de violence obstétricale. Il s’agit
En parcourant la presse de 2010 à 2019, on remarque également de comprendre, à partir de cette analyse, les
questionnements sur l’augmentation des césariennes et
des motifs (médicaux et non médicaux) qui ont sous-tendu
1
En 2016, quatre États mexicains sur les 32 entités fédératives que cette décision, de repérer les profils des femmes les plus
comptent ce pays qualifiaient de « délit » la violence obstétricale dans
leur Code pénal : le Chiapas, l’État de Mexico, Guerrero et Veracruz [2]. concernées et l’émergence progressive du discours sur le
Plus récemment, en 2017, cette catégorie a été intégrée telle quelle risque à subir une césarienne.
dans la Constitution de la ville de Mexico [3] ; la Norme officielle mexi-
caine considère la manière dont la femme est traitée lors de
l’accouchement et réglemente le comportement du personnel de santé 2
Voir aussi un article d’analyse sur cette transformation : Castro R,
en la matière [4]. Frías S. Maltrato durante la atención obstétrica [10].
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LES CÉSARIENNES NON NÉCESSAIRES ET LA VIOLENCE OBSTÉTRICALE AU MEXIQUE
de santé élaborent des stratégies qui prennent en compte

Matériels et méthodes ces différences » [13].
Le principal critère de sélection pour l’examen des
articles publiés par les deux revues était qu’ils traitent des
D’emblée, la littérature portant sur les césariennes au césariennes. Dans le cas de la revue Salud Pública de México,
Mexique témoigne d’une inquiétude croissante quant à 1980 a été établie comme une limite de temps, car c’est au
leur augmentation. Aussi, des spécialistes ont mené des début de cette décennie que les points de vue critiques sur
enquêtes pour mieux comprendre ce phénomène. Dans les césariennes commencent à se manifester dans le monde,
des revues axées sur l’épidémiologie et la santé publique, en Amérique Latine et au Mexique, et jusqu’en 2019 afin de
on commence à citer des textes publiés en Amérique constater les transformations sur plusieurs décennies.
latine dans les années 1990 et surtout depuis l’an 2000. Dans le cas de la revue GSC, tous les numéros ont été revus
Mercedes Campiglia, suivant les études de Martínez et al. depuis le début de leur parution en 2003, jusqu’en 2019
signale : « La préoccupation du monde médical concer- également. L’étude ne prétend pas aboutir à des résultats
nant la pratique “excessive” de césariennes ne surgit qu’à représentatifs ou exhaustifs sur le sujet, mais plutôt signaler
la fin des années 1990, lorsque le phénomène commence une fenêtre à travers laquelle il est possible d’observer le
à se constituer comme une “épidémie” qui débute en développement et l’élargissement des questionnements
Amérique latine et termine par s’élargir, en plus ou sur l’intervention chirurgicale depuis certains espaces, en
moins grande importance, dans les pays du monde entier l’occurrence celui des médecins et universitaires que l’inci-
[11, p. 58]. » dence de ces questionnements sur les politiques de santé
C’est dans ce contexte que j’ai décidé de me pencher inquiète également. Ainsi, pour la revue Salud Pública de
attentivement sur deux revues mexicaines – Salud Pública México, nous avons repéré six articles, dont cette interven-
de México (Santé publique du Mexique – RSPM) et Género y tion chirurgicale constitue le thème principal ; pour l’autre
Salud en Cifras (Genre en santé en chiffres – GSC) – qui sont revue, nous en avons trouvé huit sur le sujet. Ces articles
des lieux précis d’énonciation, de reproduction, de justifi- sont les seuls de ces deux revues qui traitent de façon
cation et de diffusion du savoir médical. Deux espaces qui critique le sujet au cours de la période examinée.
font écho à un contexte. À travers l’analyse de ces articles, nous cherchons à
Salud Pública de México, fondée en 1959, propose des repérer comment se sont développées les problématiques
réflexions à partir des recherches qui étayent les publica- autour des césariennes et comment leur hausse a été
tions dans plusieurs domaines des politiques publiques appréhendée.
sanitaires au Mexique. López et Oropeza signalent que la Malgré leurs différences, ces deux revues participent
revue était autrefois un bulletin de vigilance épidémio- indirectement à l’élaboration de politiques publiques ou de
logique et un organe d’information sur les activités menées recommandations destinées à les adapter. Nombre des
par le ministère de la Santé, mais qu’à partir de 1985, elle articles qui y sont publiés et qui sont ici analysés sont
renoue avec sa vocation universitaire et devient un instru- rédigés par des spécialistes, des experts universitaires qui
ment de communication de la recherche scientifique mexi- cherchent en outre à influencer, grâce à leurs résultats, les
caine. Selon López-Moreno et Oropeza-Abúndez, elle reflète politiques publiques et la gestion de la santé reproductive
désormais le développement de la pratique de la santé dans le pays. Je considère que les publications et leurs voix
publique nationale et mondiale et du progrès de son ensei- construisent un dialogue (parfois tendu) avec des énoncés,
gnement et de sa recherche [12]. des recherches, des postulats, des stratégies qui peuvent
Quant à la revue Género y Salud en Cifras, elle a été créée être observées dans d’autres espaces d’énonciation et de
en 2003 par une institution gouvernementale mise en place contestation de ces thématiques, par exemple avec des
la même année, le Centre national pour l’égalité de genre accords internationaux, des politiques publiques natio-
et la santé reproductive CNEGySR. Dans son premier nales, des positionnements d’universitaires et de membres
numéro, la revue se présente comme « la première publi- d’organisations de la société civile, entre autres. Le dialogue
cation du pays qui se pose pour objectif de présenter les parfois tendu auquel je me réfère peut être appréhendé
informations quantitatives pertinentes pour comprendre du point de vue analytique comme « intertextualité ».
l’impact qu’exercent les différences biologiques et les diffé- Reprenant la notion d’« intertextualité » utilisée, entre
rences de genre sur la santé de la population, et d’apporter autres, par Eliseo Verón, je considère qu’il est possible
des éléments scientifiques clairs et convaincants capables d’observer la configuration d’un champ de sens complexe,
de servir de base pour que les politiques et les programmes qui se produirait par une transmission significative

permanente et traversée par des déplacements et des ordinaires (en tant qu’expérience vécue) constituent depuis
condensations [14]. Bien que l’analyse de cet auteur porte un certain temps une thématique publique qui fait l’objet
particulièrement sur la presse, elle peut aussi bien s’ajuster de vifs débats. Paola Sesia considère que la violence obsté-
à l’analyse dans les documents scientifiques3. Ainsi, l’idée tricale est aussi une catégorie épistémique qui implique un
est que dans les articles analysés, il existe des manières de débat sémantique, idéologique et politique parce qu’elle
conceptualiser des catégories et des catégorisations qui ont désigne, remet en question et dénaturalise un champ social
un certain rapport avec un contexte descriptif [16] ; ce sont de l’agir médical [19].
des manières d’appréhender les phénomènes, dans ce cas Cette catégorie renvoie à un ensemble de pratiques qui
la vision critique de l’excès des césariennes, des formes dégradent, intimident et oppriment les femmes, les adoles-
d’énonciation qui se fixent avec le temps, qui s’ancrent, centes et les filles dans le domaine de la santé reproductive,
se reproduisent et génèrent des échos entre ces articles et et tout particulièrement pendant la période de la grossesse,
d’autres arènes et dispositifs publics, créant une certaine de l’accouchement et du post-partum. Plus ponctuellement,
polyphonie entre les écrits de la revue et certains aspects la violence obstétricale apparaît dans diverses dimensions
des contextes descriptifs dans lesquels ils s’insèrent. psychologiques et physiques. Parmi elles se trouvent les
Autrement dit, les articles n’apparaissent pas dans un césariennes non nécessaires [20].
espace vide mais dans un contexte, ce qui produit de polypho- Dans une perspective féministe et genrée, l’introduction
nies avec d’autres espaces d’énonciation et de débat. La de la catégorie de « violence obstétricale » tend à mettre
notion d’« intertextualité » amène à considérer les publi- l’accent sur la dimension de violence de genre et le pouvoir
cations dans un dialogue avec d’autres matériaux dans exercé sur les corps [21], en particulier le pouvoir obsté-
d’autres scènes publiques et autres dispositifs. Cela permet trical, en tant que pouvoir disciplinaire producteur de corps
de réfléchir aux opérations discursives et pratiques, à dociles [22, 23].
l’entrelacs de voix et de points de vue présents dans les Sous l’effet de cette catégorie, les pratiques s’inscrivent
textes. dans le cadre d’une vision des droits humains, ce qui revient
Cet article vise à souligner aussi le fait que plus ces à insister sur la violence institutionnelle infligée aux
phénomènes ont été étudiés, plus on a pu donner des femmes pendant la grossesse, l’accouchement et le post-
chiffres et des indices, voire des « preuves » au sens où partum, et sur le rôle public que l’État doit assumer dans la
l’entendent Boltanski et Thévenot [17], renforçant l’idée, résolution de ce problème [24].
dans un certain type de discours expert, selon laquelle les L’apport de cette catégorie est d’éloigner la réflexion des
césariennes sans fondement médical clair, ainsi que leur pratiques individuelles pour l’amener vers un certain type
augmentation, peuvent avoir des conséquences sur la santé d’interactions qui obéissent à un ordre et une hiérarchie de
des femmes et des nouveau-nés. Autrement dit, les percep- genres, tout en nourrissant une réflexion sur la responsa-
tions de cette opération ont évolué pour devenir un sujet bilité de l’État en matière de droit à la santé.
problématique et un objet de recherche, un processus qui La catégorie, permet de penser la relation entre les
s’accompagne de documents, de chiffres, de variables, systèmes de santé et les femmes enceintes, entre le
dans des études qui se multiplient en Amérique latine des personnel de santé et les patientes et la manière dont les
années 1990 à nos jours. stéréotypes et les préjugés de genre orientent les compor-
tements envers les femmes lors de la grossesse, l’accouche-
ment ou le post-partum [25].
Certaines études n’ont pas manqué d’influencer la
Résultats perception de la violence obstétricale en insistant sur
l’aspect structurel des mauvais traitements, à travers
l’évocation de mécanismes et de « schémas d’interaction
La violence obstétricale s’est peu à peu érigée en caté- entre le personnel de santé et les femmes en train
gorie [18] qui organise des pratiques, des procédés et des d’accoucher », qui contribuent à établir un ordre hiérar-
expériences ; ses dimensions légales, institutionnelles et chique, lequel servira aussi de base à une éventuelle
violation des droits des femmes [25]. Dès le début des
années 2000, Erviti et Castro ont mené des enquêtes pion-
3
Tanius Karam travaille aussi sur la notion d’« intertextualité ». Pour nières au Mexique sur les mauvais traitements vécus par
lui, le texte maintient un entrecroisement de perspectives, ce qui
produit des discours polyphoniques (suivant la pensée de Bajtin et certaines femmes lors des soins de grossesse et d’accou-
Kristeva) [15]. chement dans les services de santé, en particulier les

services publics, mais aussi les privés4. Dans un chapitre du on pouvait lire dans un article de la revue Salud Pública de
livre de Castro et Eriviti publié en 2003 [25], ils caracté- México : « L’opération césarienne a récemment focalisé
risent le genre de pratiques violentes à l’encontre des l’attention des planificateurs de la santé dans les pays déve-
femmes, parmi lesquelles on trouve des fautes très visibles, loppés, où l’on a observé une hausse du simple au double,
qui peuvent être considérées comme des erreurs et des voire au triple, de leur nombre par rapport à la somme
négligences médicales, et dont certaines sont d’ailleurs des accouchements [27, p. 381]. » Ainsi, un certain degré
suivies de plaintes auprès des autorités compétentes. Mais d’inquiétude commence à émerger dans les années 1980.
les auteurs signalent aussi un autre genre d’actes : « À l’op- Cependant, les études médicales sur le sujet se développent
posé du même continuum se trouve ce que l’on pourrait davantage pendant les années 1990 et s’accompagnent de
appeler les formes élémentaires d’abus et de violation des la mise au point progressive d’instruments permettant
droits des femmes. Elles recouvrent tous les types de de mesurer l’ampleur du phénomène. On remarque l’inté-
mauvais traitements qui, n’étant pas qualifiés de délit, ne gration de variables destinées à en rendre compte. Vers la
peuvent pas passer devant les tribunaux et, ne se traduisant fin des années 1990, les études montrent déjà en effet que
pas par un dommage évaluable sur la santé physique des les données institutionnelles mais aussi les enquêtes démo-
femmes, ne peuvent faire l’objet de réclamations au sein de graphiques et sanitaires indiquent un nombre de césa-
l’établissement de santé. » [25, p. 261] riennes qui contraignent à davantage de recherche.
C’est dans cette partie moins évidente du continuum, Peu à peu et au fil des décennies, les recherches ont
très peu décrite comme une expérience violente pour les démontré qu’au-delà des différences entre hôpitaux ou
femmes, du moins pas jusqu’à récemment et pas de manière secteurs de la santé, des indications cliniques très similaires
systématique, que se trouvent probablement les césa- pour une césarienne sont détectées : avoir déjà subi une
riennes non nécessaires. Comme je l’ai déjà souligné, ce césarienne et présenter une dystocie sont les deux causes
phénomène commence à être visible dès les années 1990 principales pour indiquer une telle intervention chirurgi-
et la catégorisation de « césariennes non nécessaires » cale, elles sont suivies en ordre d’importance par la souf-
encore plus récemment et de façon naissante. france fœtale et la mauvaise présentation du produit [28].
Depuis quelques décennies, et surtout quelques années, Dans des études plus récentes, des chercheurs affirment
le constat mondial, régional et national de la hausse du que depuis le début des années 1990, on assiste à « un
nombre de césariennes a conduit divers acteurs à s’inter- pourcentage de recours aux césariennes supérieur à 20 %,
roger sur les raisons d’un tel phénomène. Aussi ont-ils tendance qui s’est accentuée au cours des dernières années,
comparé les chiffres avec les recommandations des orga- situant le Mexique au quatrième rang mondial des pays
nismes experts comme l’Organisation mondiale de la santé (derrière la Chine, le Brésil et les États-Unis) et présentant
(OMS). Autour d’un dialogue et d’un débat sur le taux la plus grande part de césariennes réalisées à partir de
approprié de césariennes pratiquées sur la base d’indica- diagnostics imprécis et pas toujours justifiés [29, p. 226] »
tions médicales parmi les spécialistes, cet organisme inter- Suárez et al. indiquent en 2013 : « Les informations issues
national, dès la moitié des années 1980 avait indiqué que des enquêtes mexicaines sur la santé [2000, 2006 et 2012]
le taux maximum de césariennes médicalement fondées se ont confirmé la tendance observée à l’occasion d’études
situait entre 10 et 15 % des accouchements. Selon l’OMS et antérieures sur l’augmentation du taux de césariennes, qui
les chercheurs qui réfléchissent et débattent sur ce sujet est passé de 30 % en l’an 2000 à 45,1 % en 2012 […], ce qui
depuis cette époque, au-delà de ces chiffres, même en allant représente un accroissement de 50,3 % en douze ans
jusqu’à 20 %, il faut chercher à connaître les raisons d’un [29, p. 227]5. »
taux élevé et partir du principe qu’il n’existe peut-être pas Ces différentes études, associées à la multiplication de
de raisons médicales ni de justifications cohérentes. données précises sur le sujet et son introduction dans
On constate au Mexique très peu d’articles spécialisés plusieurs documents législatifs ont amené à s’interroger
qui attirent l’attention sur ce phénomène encore à peine sur le degré de nécessité d’une césarienne et ont ouvert la
perceptible dans les années 1980. Néanmoins, en 1984, voie à de nouveaux questionnements.
4
Par exemple, dans un article de 2014, ils affirment que le plus grand 5
Dans leur article [27], ils signalent que de 2000 à 2012, les taux de
nombre de plaintes pour faute professionnelle médicale rapporté par césariennes dans le secteur public et privé ont beaucoup augmenté :
la Commission nationale d’arbitrage médical [Conamed] entre 2000 de 30,6 % dans le public et de 43,4 % dans le privé respectivement
et 2012 correspondent au domaine de l’obstétrique et de la gynéco- en 2000 (ENSA, 2000) jusqu’au 40,9 et 69,6 publique et privé respecti-
logie (2 877 plaintes conclues) [26]. vement en 2012 (ENSANUT, 2012).

Les justifications, les profils et les risques mais y ajoute la dimension du respect de leurs droits :
« La littérature scientifique internationale en la matière a
L’examen des articles permet de dégager les blocs théma- démontré que lorsqu’on procède à une césarienne sans
tiques suivants : les raisons qui font pencher la décision en les indications adéquates, les risques pour la santé
faveur d’une césarienne, en s’intéressant de plus en plus excèdent les bénéfices, et les droits reproductifs des
aux motifs « non médicaux », qui animent le personnel de femmes ne sont pas respectés [29, p. 226]. »
santé, leur logique d’action et leurs principes, mais aussi En s’appuyant sur des enquêtes comme l’Enquête natio-
ceux des femmes ; l’existence ou non d’un profil de femmes nale de Santé 2000 ou les Enquêtes nationales de santé et
plus susceptibles de subir une césarienne non nécessaire. nutrition 2006 et 2012, les auteurs proposent une analyse
De manière générale, on observe un déploiement progressif très intéressante et formulent une série de recommanda-
du vocabulaire du risque (et des facteurs de protection) que tions pour l’élaboration de politiques publiques destinées
pose une césarienne. De même, on voit se préciser au fil du à limiter la pratique des césariennes non nécessaires.
temps les doutes sur les bienfaits de la césarienne généra- Ils font remarquer que les enquêtes menées en 2006
lisée, renvoyant à des études et à la littérature spécialisée et 2012 (non celle de 2000) s’intéressent au type de césa-
en la matière. Par exemple, plusieurs textes développent rienne, à savoir programmée ou urgente [29, p. 226]. À
une réflexion sur le fait que lors des décennies antérieures, partir des Enquêtes nationales sur la dynamique démogra-
la césarienne avait certes joué un rôle important pour atté- phique (ENADID) 2014 et 2018, on peut observer que
nuer la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales, 49,8 de césariennes étaient programmées et 50,2 étaient
mais que son augmentation actuelle ne semblait pas coïn- urgentes entre 2009 et 2014 (ENADID 2014) ; 50,5 étaient
cider avec la baisse mentionnée, au point que l’on commence programmés et 49,5 étaient urgentes, entre 2013 et 2018
à suspecter des relations complexes et alarmantes entre (ENADID 2018).
l’augmentation des césariennes et les morbidités et Quant aux lieux où sont réalisés les accouchements, les
morts maternelles, ainsi que des conséquences sur les auteurs y voient, comme beaucoup d’autres avant eux, un
nouveau-nés. facteur « déterminant » : c’est dans les hôpitaux privés que
Détaillons un peu plus les différents blocs thématiques la pratique de la césarienne a été la plus élevée entre 2000
trouvés dans l’analyse en prenant pour référence le premier et 2012. Cependant, le nombre de césariennes a aussi
article repéré dans ma révision, publié en 1984 dans RSPM. augmenté dans le système public de santé. Ainsi, les
Ce texte pionnier contient des grandes lignes qui seront femmes qui accouchent à l’Institut de sécurité et de
reprises dans d’autres textes : l’abus, voire le mauvais usage services sociaux pour les travailleurs de l’État (ISSSTE) ou
de la technologie moderne, les progrès technologiques, aux ISSSTE des états du pays ont une plus forte probabilité
comme le monitoring fœtal (facteur peu présent dans les de subir une césarienne : « Aussi surprenante soit-elle,
autres articles) ; l’absence de définition de critères médi- cette situation renvoie néanmoins à l’argumentation
caux concernant les soins de l’accouchement ; le type présentée dans d’autres études selon laquelle, dans lesdits
d’hôpital, universitaire, privé ou public (et au sein de ces établissements publics, les raisons qui président au choix
derniers, ceux qui prennent en compte la sécurité sociale ou d’une césarienne peuvent être médicales ou non médi-
non, et dans la même veine, le régime de financement des cales, notamment le “confort” que cela suppose pour eux
coûts de santé). Les auteurs voyaient là autant de facteurs [les docteurs] comme pour les usagères, les modèles parti-
potentiellement « déterminants » pour le choix de la culiers de pratique clinique des établissements, l’interpré-
méthode d’accouchement [27, p. 382]. tation de celui qui fournit les conditions du travail
Les textes problématisent, avec une insistance croissante, d’accouchement, la protection médico-légale des presta-
quelques justifications médicales qui sous-tendent la déci- taires et les incitations économiques, en particulier dans
sion de pratiquer une césarienne, et affirment qu’elles n’ont les établissements privés [29, p. 231]. »
pas toutes un fondement médical. Les auteurs ont également confirmé ce que d’autres
Un texte de 2013 énonce une bonne partie des raisons études avaient déjà avancé, à savoir le lien entre le niveau
exposées par des documents antérieurs, confirmant ou socio-économique des femmes et la pratique des césa-
critiquant certaines affirmations d’autres chercheurs. Ce riennes. À cela, certains des textes analysés dans mon
texte établit aussi un lien avec le débat sur les droits étude, ajoutent la dimension urbaine du lieu de résidence
reproductifs des femmes. C’est-à-dire, il ne se borne pas des femmes et le fait de vivre dans des villes ou régions
à regarder les coûts que peuvent représenter les césa- caractérisées par un plus grand indicateur économique et
riennes pour le système de santé ou la santé des femmes, un meilleur accès à des infrastructures de plusieurs types,

comme les services de santé, notamment ceux de deuxième affirme l’importance d’éviter autant que possible la
ou troisième niveau. En 2015, Garcia signalait des données première césarienne lorsqu’elle n’est pas nécessaire.
similaires, cette fois-ci à partir de l’analyse de l’Enquête Regardons maintenant de plus près l’idée que les césa-
nationale de santé 2012 et des certificats de naissance riennes sont liées aux préférences des femmes. Entre
entre 2008 et 2013 : il y a une relation entre la taille de la autres, Berdichevsky et Langer dans GSC, en 2005,
ville et les accouchements par voie base ou par césarienne, s’appuyant sur les recherches menées dans d’autres pays,
avec un plus grand nombre de césariennes d’urgence dans comme la Grande Bretagne, affirment que même si ce sont
les zones urbaines ; nous pouvons penser, écrit-elle, qu’avec les femmes qui choisissent de subir une césarienne, il faut
une plus grande concentration urbaine (ergo plus de déve- vérifier qu’elles aient bien toutes les informations, notam-
loppement), il y a un plus grand nombre des césariennes, ment sur les risques que cela comporte. Après quoi les
en particulier dans certaines couches socio-économiques. auteurs précisent qu’au Mexique, on en sait encore peu sur
Aussi, signale Garcia, il semble exister une relation entre ce que veulent les femmes et les raisons qui les poussent à
l’accouchement et le statut socio-économique, où selon la choisir une césarienne [31]. Même aujourd’hui, seize ans
couche sociale augmente, le nombre de naissances par vois plus tard, cette affirmation est toujours pertinente et exige-
basse diminue significativement, les césariennes d’urgence rait des études plus approfondies.
ont une augmentation modérée et les césariennes program- Un article publié 2004 dans RSPM offre une réflexion sur la
mées représentent le plus grand changement. Alors, la demande induite, rejoignant d’autres recherches selon
différenciation sociale devient un facteur important pour lesquelles le personnel médical joue un rôle primordial dans
comprendre le nombre élevé de césariennes au Mexique, le recours à la césarienne : « Au Mexique, Campero et ses colla-
suggère l’auteur [30]. borateurs suggèrent que certains gynécologues-obstétriciens,
En outre, certains articles prouvent l’existence d’assu- attirés surtout par le profit économique et arguant d’une meil-
rances santé qui ne couvriraient pas toutes les formes leure sécurité et de moindres effets secondaires, ont créé une
d’accouchement. D’autres encore ajoutent que la crainte de demande de césariennes chez les femmes des groupes socio-
recevoir une plainte pour mauvaise pratique médicale économiques les plus favorisés. La “demande induite” est
incite à se tourner vers la césarienne au moindre soupçon généralement associée à un manque d’informations parmi les
de complication [31]. Une autre piste de réflexion, présente usagères des services de maternité et une très faible partici-
aussi dans quelques textes, affirme que les médecins pation des mères dans les décisions liées à la naissance. Cela
auraient oublié certaines connaissances nécessaires pour a conduit plusieurs groupes de consommateurs à lutter non
assurer des accouchements par voie basse [32]. plus pour un “consentement éclairé” mais plutôt pour ce
L’article de 2013 n’est pas le seul à suggérer que les césa- qu’on appelle un “choix éclairé” : une décision fondée sur la
riennes seraient associées à des images de bien-être et de compréhension exhaustive de toutes les options et de leurs
prestige, s’appuyant sur l’impression erronée, selon les éventuels risques et bénéfices [32]. »
auteurs, qu’il s’agit d’une méthode favorable, sûre et rapide Une telle approche est remise en question par d’autres
« contrairement à l’accouchement vaginal qui en outre est postures, car, bien qu’elle comporte une réflexion sur le rôle
perçu par certains prestataires et certaines femmes comme des médecins, elle place le poids de la responsabilité entre
une “méthode désuète”. Une telle perception est peut-être les mains des femmes en omettant la complexité de la
en train d’influencer la hausse de cette pratique à la problématique, mais surtout en évacuant de la réflexion le
demande des mères, un argument qui s’avère dans bien des rapport de pouvoir hiérarchique qui s’établit entre méde-
cas, fomenté par les médecins » [29, p. 231]. D’autres textes cins et patients, ainsi que le rapport de pouvoir et de genre
vont plus loin et intègrent une réflexion de classe, indiquant entre docteurs et femmes (perspective plus proche de celle
que la perception de la césarienne comme méthode asso- de la violence obstétricale). Une prise en compte de ces
ciée à un niveau socio-économique élevé pourrait la rendre relations inscrirait cette réflexion dans le champ de la
désirable aux yeux de femmes issues d’autres niveaux violence institutionnelle, comme l’indique clairement le
socio-économiques [31, p. 5]. texte de Villanueva Egan (de 2010), analysé dans cette
Bien que nombre d’études indiquent que la condition de recherche et cité ci-dessous.
femme primipare est un facteur de risque de subir une Il est intéressant d’observer la manière dont le risque est
césarienne, d’après ce même article de 2013, ce facteur à abordé dans les textes. Dans presque tous, il apparaît que
lui seul n’est pas déterminant mais, associé à l’âge des la césarienne a certes contribué à améliorer la santé des
femmes, il fait augmenter le risque d’accoucher par césa- femmes et leurs accouchements, mais que son excès est en
rienne. C’est pourquoi, à l’instar d’autres textes, le texte train de se révéler risqué pour elles et leurs nouveau-nés.

Deux approches de la problématique l’abus des différentes technologies liées à la grossesse, puis
la possibilité qu’après une première césarienne, les gros-
Tout au long de l’examen de sources ici exposé, on observe sesses suivantes se terminent également par une interven-
plusieurs approches du phénomène que l’on peut diviser tion chirurgicale. Les caractéristiques des établissements
en deux manières distinctes, quoique très proches, de hospitaliers auront un impact sur le nombre plus ou moins
prendre des distances quant à l’augmentation du taux important de césariennes selon les précisions apportées
de césariennes, dont chacune dénote une insistance plus sur cette dimension au fil de décennies, en considérant si
ou moins critique sur la médicalisation de la grossesse, l’hôpital est public ou privé, s’il est situé dans une région
de l’accouchement et du post-partum. Je considère que urbaine ou rurale, avec plus ou moins d’infrastructures
certains traits de ces deux approches sont présents dans médicales, s’il appartient à des zones de plus grande
les pages précédentes, bien que plus de poids soit donné à richesse. Je développerai un peu plus loin une autre dimen-
la première. sion qui revient régulièrement dans les textes : l’idée que
La première approche détectée se caractérise par une la césarienne est en partie une nécessité produite par le
façon d’organiser le regard critique qui, dans beaucoup milieu médical et que les femmes l’accepteraient pour une
de travaux, se traduit par une perspective médicalisée, idée de bien-être ; de plus, la césarienne, appréhendée
laquelle ne questionne pas ce qui serait qualifié de comme une intervention associée au pouvoir économique,
modèle médicalisé hégémonique par certains auteurs. aurait une dimension de classe, puisque sa pratique signi-
De même, elle fait peser sur les femmes une plus grande fierait un certain prestige. Outre le rôle qu’ils joueraient
« responsabilité ». dans l’orientation d’une certaine demande, d’après les
La deuxième approche de la problématique garde elle textes analysés, les médecins auraient pu perdre à travers
aussi une distance critique vis-à-vis des césariennes, mais des décennies d’absence pratique, leurs compétences pour
s’inscrit dans un cadre critique plus général qui remet en amener les enfants au monde sans chirurgie ; ou face à
cause la marchandisation et la surmédicalisation crois- d’éventuelles demandes, ils préféreraient opter pour la voie
santes de la santé, notamment en matière de droits repro- supposée plus sûre que signifierait l’intervention chirurgi-
ductifs des femmes. Ce deuxième point de vue emploie cale. Les réflexions sur l’assurance privée qui a un impact
davantage le vocabulaire des droits et de la violence, il est sur la manière d’accoucher peuvent également être
donc plus proche des critiques à partir de la catégorie de observées dans les articles. Il est possible d’apprécier la
« violence obstétricale ». Villanueva Egan, dans un article complexité de la problématique à mesure que les études
publié en 2010 est très catégorique à ce sujet : « Dans le progressent.
domaine de la maternité, les femmes sont souvent traitées La RSPM et la revue GSC rattachent rarement leurs
comme des malades, ce qui explique qu’elles soient suscep- réflexions à la catégorie des « violences obstétricales ». C’est
tibles de recevoir une assistance périnatale, configurée par peut-être la raison pour laquelle leurs textes mettent
un ensemble de procédés technicisés et quasiment dénuée peu l’accent sur la manière dont les femmes vivent les
d’intérêt pour la façon dont sont vécus la grossesse, l’accou- césariennes et sur le rapport hiérarchique et genré des
chement et les suites de couches. Le moment de l’accouche- rencontres au sein des systèmes de santé, une relation et
ment est traité comme une démarche chirurgicale, élément une expérience dans laquelle elles s’inscrivent lors d’une
révélateur qui trouve son expression la plus nette dans la grossesse et surtout d’un accouchement. Des recherches
généralisation des césariennes [33] ». ultérieures pourraient approfondir la quasi-absence de rela-
tion qui s’établit entre les césariennes et la violence obsté-
tricale dans ce domaine d’étude et de pratique. Approfondir
par exemple, sur les indications de plusieurs articles à
Discussion et conclusions propos du rôle des médecins dans le choix d’une césarienne,
mais aussi si les perceptions de bien-être et de prestige,
signalées par plusieurs recherches, jouent un rôle important
On constate que la recherche sur l’augmentation du sur la faible visibilité du problème.
nombre de césariennes a effectivement gagné en impor- Il a également été possible de vérifier que l’introduction
tance, surtout la recherche portant sur les critères non telle quelle de la catégorie « césarienne non nécessaire »
médicaux de ces dernières. Si l’on résume les principales (cesárea innecesaria) qu’apparaît au cours des dernières
situations « non médicales » que j’ai repérées dans les années n’est pratiquement pas utilisée dans les articles
articles, avec plus ou moins d’importance, on y trouverait : étudiés.

De même, on a observé que bien qu’il existe une nécessaires sur le sens que prêtent les femmes à l’expé-
distance vis-à-vis de certaines pratiques associées aux rience de l’accouchement, ainsi que sur les motifs et raisons
césariennes, on ne voit pas beaucoup de perspectives qui les poussent à faire ces choix.
« externes » au modèle hégémonique biomédicalisé. Cela
tient sans aucun doute à notre choix du lieu d’observation Aucun conflit d’intérêts déclaré
et aux caractéristiques des revues retenues, encore que
GSC se montre généralement plus critique envers la remerciements
médicalisation et la surmédicalisation des processus Je remercie Amanda Valencia, Elizabeth Ramírez et Paloma
reproductifs. Pineda pour leur appui dans la recherche de données. La
Par ailleurs, s’il est vrai que depuis quelque temps les traduction de l’article de l’espagnol au français a été faite par
politiques publiques sanitaires ont tenté d’encourager The Pillow Books. Aussi, je remercie les évaluateurs anonymes
le modèle professionnel et traditionnel de sage-femme, et leurs commentaires.
les documents analysés rendent très peu compte de cette
dimension. Nous avons cependant trouvé dans GSC un texte
de 2012 [34] sur l’accouchement humanisé et les moyens
de réduire la violence obstétricale et les césariennes non Références
nécessaires.
En révisant les articles de ces deux revues, nous avons pu
remarquer l’amplification graduelle du discours sur le 1. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión [Chambre des
risque et les facteurs de protection dans la pratique de la députés du Congrès de l’Union] (México). Ley general de acceso de
las mujeres a una vida libre de violencia [Loi générale sur le droit
césarienne, ainsi que la mise en place d’une approche,
des femmes à une vie sans violence]. 1er févr. 2007. [Visité le
absente il y a encore quelques décennies, consistant à 25/10/2020]. En ligne : https://www.diputados.gob.mx/
inclure parmi les facteurs de risque pour l’accouchement LeyesBiblio/ref/lgamvlv.htm.
le fait d’être candidate à une césarienne sans justifications 2. Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas [Commission exécutive
médicales précises. pour l’attention aux victimes] (México). Diagnóstico sobre victim-
ización a causa de violencia obstétrica en México [Diagnostic sur la
Le souci d’une plus grande médicalisation de la grossesse
victimisation due à la violence obstétricale au Mexique] [Internet].
et de l’accouchement, aussi d’une plus grande intervention 2016. [Visité le 30/10/2020]. En ligne : https://www.gob.mx/
des technologies et des pratiques comme la césarienne, ont cms/uploads/attachment/file/194701/Diagno_stico_VO_port.
contribué aussi bien à affiner les critères pour une utilisa- pdf.
tion adéquate de cette pratique, qu’à observer et faire des 3. Secretaría de Gobernación [Ministère de l’Intérieur] (México).
recherches plus poussées sur certaines méthodes et procé- Decreto por el que se expide la Constitución Política de la Ciudad
de México. Diario Oficial de la Federación [Décret par lequel la
dures qui peuvent devenir invasives et même contraires aux Constitution politique de la ville de México est promulguée. Journal
meilleures pratiques médicales. En d’autres termes, il s’agit Officiel de la Fédération] [Internet]. 2017. [Visité le 26/10/2020].
de processus qui peuvent progresser de manière codéter- En ligne : http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=
minée, à mesure que l’un avance, il a un impact sur l’autre et 5470989&fecha=05/02/2017#:~:text=los%20derechos%
vice versa. 20humanos-,1,las%20normas%20generales%20y%20locales.
4. Secretaría de Gobernación [Ministère de l’Intéieur] (México). Norma
La présence de plusieurs articles portant sur le rôle
Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer
central des médecins dans leurs rapports avec les patients durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién
et dans l’orientation vers les césariennes est très impor- nacida. https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=
tante. Il conviendrait de continuer à approfondir ces lignes 5432289&fecha=07/04/2016.
d’analyse. Il est cependant frappant de constater que la 5. Cefaï D, Lafaye C. Lieux et moments d’une mobilisation collective :
le cas d’une association de quartier [Internet]. In : Cefaï D, Trom D
problématique, du moins sur le terrain d’analyse, est encore
(dir.). Les formes de l’action collective : Mobilisations dans les arènes
ancrée dans des visions qui excluent la voix des femmes et publics. Paris : EHESS ; 2001. p. 195-228. [Visité le 26/10/2020].
si jamais elles sont entendues, elles sont perçues selon une En ligne : https://books.openedition.org/editionsehess/
série d’hypothèses qui devraient être approfondies et 10900?lang=fr.
devraient être prises avec un regard critique et genré : le 6. Dodier N, Barbot J. La force des dispositifs. Annales HSS.
choix d’une césarienne pour des raisons de confort, ou au 2016;(2):421-48.
7. Grupo de Información en Reproducción Elegida [Groupe
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Les Césariennes Non Nécessaires Et La Violence Obstétricale Au Mexique: Une Visibilité Et Des Résonances Croissantes

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LES CÉSARIENNES NON NÉCESSAIRES ET LA VIOLENCE OBSTÉTRICALE

AU MEXIQUE : UNE VISIBILITÉ ET DES RÉSONANCES CROISSANTES

Alicia Márquez Murrieta

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2021/5 Vol. 33 | pages 685 à 694

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Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 685

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686 Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021

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Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 687

688 Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021

Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 689

690 Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021

Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 691

692 Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021

Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021 693

694 Santé publique volume 33 / N° 5 - septembre-octobre 2021

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