Mini Orthoguide 2017

-
Structure de
traumatologie
2 07
1
AMIS MED FORUM
2017
AMIS MED FORUM
2017
18
AMIS MED FORUM
Anatomie
Anatomie
Orientation – Positions
Position anatomique de référence ................................ 21
Orientation des schémas................................................21
Plans et axes de référence ............................................22
Angle articulaire de référence .......................................24
Anatomie descriptive
Description des os longs ................................................26
Description des os courts ..............................................26
La scapula .......................................................................27
L’humérus .......................................................................28
Repères du coude ..........................................................29
L’avant-bras ....................................................................30
Repères du Poignet ........................................................31
Le Carpe ..........................................................................32
Carpe : repères Rx de face ............................................32
La main, les doigts, l’ongle ............................................33
19
Muscles du Mbre sup ....................................................34
Les fléchisseurs des doigts .............................................36
Les extenseurs des doigts ..............................................37
Coupe du poignet ...........................................................38
Anatomie
La tabatière anatomique ................................................ 39
Le pelvis (Bassin) ........................................................40
Le Fémur .........................................................................41
La jambe .........................................................................42
La cheville .......................................................................43
Le Tarse ................................................................................. 45
Talus – Calcanéus ...........................................................46
Muscles du membre inférieur .......................................47
Tendons de la cheville et du pied..................................48
20
Orientation – Positions
Anatomie
21
Position anatomique de référence
Position de référence de
Anatomie
Troisier pour toute description
anatomique du corps humain :
– Représentation verticale (même
si patient couché) ;
– bras pendants le long du corps,
rotation externe ;
– mains en supination (paume
vers l’avant, pouce vers
l’extérieur)
Orientation des schémas

Les schémas présentent la partie droite du corps.
Un pictogramme permet de les orienter.
✁
✁☛ Sup. S Supérieur
I Inférieur
A S
= A Antérieur
L P Postérieur
Ant.
M Médiale
Vue lat. L Latérale
22
Plans et axes de référence
Plan frontal : sépare Plan transversal ou

les parties antérieure et horizontal : sépare les
postérieure parties crâniale (Sup.) et
Anatomie
caudale (Inf.)
Axe antéro-
postérieur
Axe frontal
ou transversal
Plan sagittal ou médian :

sépare droite/gauche (Laté-
ral/Médial pour un membre) Axe vertical ou crânio-caudal
23
Qualificatifs d’orientation
Antérieur . . . . . . . . . . . . . Vers l’avant par rapport au plan frontal
Postérieur . . . . . . . . . . . Vers l’arrière par rapport au plan frontal
Supérieur ou céphalique . . . . . . . . . . . . . Vers le haut, vers la tête
Inférieur ou caudal . . . . . . . . . . . . . . . . . Vers le bas, vers les pieds
Anatomie
Médian . . . . . . . .Sur la ligne médiane du corps ou d’un membre
Médial (interne) . . . . . . . . . . Vers l’intérieur, vers le plan sagittal
Latéral (externe) . . . . . . . Vers l’ext. par rapport au plan sagittal
Périphérique (superficiel) . . . . . . . . . . .Près de la surface du corps
Profond ou central . . . . . . . . . . vers l’intérieur du corps /surface
Proximal . . . . . Vers l’insertion du membre ou vers l’axe médian
Distal . . . . . . . . . . . . .Vers l’extrémité ou éloigné de l’axe médian
Homo-latéral (ipsilatéral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du même côté
Contro-latéral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du côté opposé
Palmaire . . . . . . . . . . . . . . . . . Face avant de la main, côté paume
Plantaire . . . . . . . . . . . . . . . Face inférieure, vers la plante du pied
Dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . .Face opposée à palmaire ou plantaire
Supérieur
ou Proximal
céphalique
Antérieur Postérie ur
Médial Latéral
Droite Gauche
Inférieur
Distal
ou caudal
24
Angle articulaire de référence
Position de référence anatomique
Position de Troisier 21
Anatomie
La position d’une articulation est décrite à partir de la po-

sition de référence anatomique
Position de repos
permet la relaxation maximale de la capsule et des struc-
tures péri-articulaires (≈ position antalgique)
Position de fonction
équilibre physiologique entre muscles fléchisseurs et exten-
seurs (≈ position d’immobilisation 124 )
Mouvements fondamentaux
– Flexion–Extension (autour d’un axe transversal)
– Abduction–Adduction (autour d’un axe sagittal)
– Rotation médiale (interne) ou Latérale (externe) (autour
d’un axe vertical)
25
Art. Référence Amplitude Fonction
Élévation ant. . . 180°
Adduction . . . . . 20°
Rétro-pulsion . . . . 45°
Coude au Flexion . . . . . . . . 20°
Abduction . . . . . . 180°
corps Rotation interne
Adduction . . . . . . . 40°
Anatomie
(AB sur le torse)
Rotation Int-Ext
Extension, Flexion . . . . . ≈. 150° Flexion . . . . . . . . 90°

supina- Pronation . . . . . . . 45° Pro-sup. neutre
tion Supination . . . . . . . 45° (pouce vers le Ht)
Flex. 90°, Extens. 45°

Extens. . . . . . . . . 15°
Axe AB Inclinais. radiale . 20°
Inclin. Uln. . . . . 10°
Inclinais. ulnaire . 30°
MCP Extension Flexion . . . . . . . . . . 90° Flexion . . . . . . . . 90°
IPP Extension Flexion . . . . . . . . . . 45° Extension
IPD Extension Flexion . . . . . . . . . . 90° Extension
Flexion 120°
Extens. . . . . . . . . . . 15°
Axe du Abduct. . . . . . . . . . 45° Flexion . . . . . . . . 20°
tronc Adduct. . . . . . . . . . 30° Abduct. . . . . . . . 20°
Rotation Int. . . . . 30°
Rotation Ext. . . . . 60°
Extension Flexion . . . . . . . . . 160° Flexion . . . . . ≈ 15°

Dorsiflexion . . . . . . 30°
Flex. plantaire . . . 40°
90°/jambe 90°/jambe
Inversion
Éversion
26
Anatomie descriptive
(ancienne nomenclature notée entre parenthèses)

Anatomie
Description des os longs
– 1/3 proximal
Diaphyse – médio-diaphysaire

– 1/3 distal
Métaphyse
Physe (Cartilage
de conjugaison)
Épiphyse
Description des os courts
Col Corps
Tête Base
(distal) (proximal)
27
La scapula Omoplate
Coracoïde
Anatomie
L
P
Acromion
Angle caudal
Glène
P
L
28
L’humérus
Tubercule
majeur Tête
(Trochiter)
Anatomie
Tubercule
mineur Col anatomique
(Trochin)
Col chirurgical
L
A
Épicondyle Épicondyle
latéral médial
(Epicondyle) (Epitrochlee)
Capitulum Trochlée
29
Repères du coude
– Alignement Radius–Capitulum : l’axe du radius traverse

le centre du noyau condylien, de face, de profil, quelque
soit le degré de flexion.
Anatomie
– De profil, la ligne humérale antérieure traverse le 1/3
antérieur du Capitulum.
L
A
P
L
30
L’avant-bras
Tête radiale Olécrane

Anatomie
Col radiale Coronoïde
Tubérosité radiale
Radius Ulna (Cubitus)
L
A
Styloïde radiale Styloïde ulnaire

31
Repères du Poignet
L
A
Anatomie
Inclinaison radiale ≈ 25°
Décalage radio-ulnaire ≈ 2 mm
Ligne bi-styloïdienne ≈ 10°
Alignement P
Radius–Lunatum–
Capitatum
R Antéversion
de la glène
Congruence
radiale ≈ 10°
Radius–
Lunatum
Angle radio-
L lunaire ≈ 10°
Congruence
Lunatum–
Capitatum Angle scapho-
lunaire ≈ 30–45°
C
Une anormalité de ces repères est un indice d’indication chi-

rurgical. Par exemple, une inversion de l’indice radio-ulnaire
indique une inpaction du Radius, toujours chirurgicale.
32
Le Carpe
Lunatum L
(1/2-lunaire)
A
Anatomie
Scaphoïde Pisiforme
Capitatum Triquetrum
(grand os) (pyramidal)
Trapèze
IV V
Hamatum
I II III (os crochu)
Trapézoïde
Carpe : repères Rx de face

1. Parallelisme des bords osseux adjacents
2. Épaisseur uniforme des interlignes articulaires ≈ 2 mm
3. Harmonie de courbure
des arcs de Gilula :
– Arc proximal : rebord sup
des 3 os de la 1re rangée
– Arc moyen : rebord inf des
3 os de la 1re rangée
– Arc distal : contour sup
du capitatum et de l’ha-
matum
33
La main, les doigts, l’ongle
Ve doigt : Auriculaire
IVe doigt : Annulaire
IIIe doigt : Majeur
Anatomie
IIe doigt : Index
Ier doigt : Pouce

M : Métacarpe
AMP : Art. métacarpo-phalangienne
P1 : Phalange proximale
IPP : Inter-phalangienne proximale

P2 : Phalange intermédiaire
IPD : Inter-phalangienne distale
P3 : Phalange distale
Hyponychium Plaque unguéale

(ongle)
Lit unguéal
Matrice
Lunule
Éponychium
(repli unguéal) Cuticule
34
Muscles du Mbre sup face antérieur
L
Deltoïde A
Anatomie
Grand pectoral
Brachial Ant.
Biceps
Triceps
Brachio-radial
(Lg supinateur)
Rond pronateur
Fléchisseur radial Fléchisseur ulnaire

du carpe (Grand du carpe (cubital
palmaire) antérieur)
Long palmaire
Lg abd Pouce
(Petit palmaire)
Fléch. propre pouce

Fléchisseur super-
ficiel des doigts
35
Muscles du Mbre sup face postérieur
Triceps Biceps
Anatomie
Brachio-radial
(long supinateur)
Muscle anconé
Long extenseur
radial du carpe
Extenseur ul-
naire du carpe
(cubital post.) Court extenseur
radial du carpe
Ext. commun dgts

Long abducteur
du pouce
Ext. Ppre V
Court abducteur
du pouce
Ext. Ppre II
M Long extenseur du Ier

P
36
Les fléchisseurs des doigts
FCS
FCP
Fléchisseur
Anatomie
radial du carpe
Court
L
fléchisseur
du pouce A
Long
fléchisseur
du pouce
Fléchisseur commun Fléchisseur commun

profond (FCP) superficiel (FCS)
37
Les extenseurs des doigts
I M Ext propre Ve Ext Commun

P
Anatomie
Ext propre IIe
Long Ext pouce

Court Ext pouce
Bandelettes Bandelette Lames Tendon

latérales de centrale de sagittales extenseur
l’extenseur l’extenseur
38
Coupe du poignet
Fléchisseur radial du Fléch. superf. des doigts
carpe (Grand palmaire)
n. Médian
Anatomie
Long fléch. pouce Long palmaire

a. Radiale (Petit palmaire)
n. Radial Fléch. prof.

superf des doigts
Brachio-radial Fléch. ulnaire du

(Lg supinateur) carpe (cubital ant)
Radius
Ulna
Lg/Court a. et n.
Ulnaires
ext. radial
du carpe
Lg ext. Ext. ulnaire
du pouce du carpe
Lg abd Ier
L A Ext. du Ve
Court abd Pouce P
Ext. commun des dgts Ext. du IIe

39
La tabatière anatomique
Anatomie
Long abducteur du pouce
Court ext.
du pouce
Long ext. du pouce

P
L
Ext propre IIe
40
Le pelvis (Bassin)
Bassin = 4 os : Sacrum, Coccys et 2 os iliaques
Os iliaque = 3 parties : Aile (Ilion ou Ilium), Ischion et Pubis
Anneau pelvien = relie le sacrum à la symphyse pubienne
Anatomie
en passant par les cotyles. Divise le pelvis en 2 régions :

grand et petit bassin.
Pecten du pubis (Crête iliaque)
Os Os
iliaque iliaque
Sacrum
droit gauche
Coccyx
Acetabulum
(cotyle) Trou obturateur
Branche ilio-pubienne Ischium
Branche ischio-pubienne Symphyse pubienne

41
Le Fémur
Tête
Anatomie
Grand Col anatomique
trochanter
Col chirurgical
Ligne inter-
trochanterienne
Petit trochanter
L
A
Condyle latéral Condyle médial
Trochlée fémorale
42
La jambe Tibia – Fibula
Tubercules intercondylaires latéral et médial (Epines Tibiales)

Anatomie
Plateau tibial latéral Plateau tibial médial
Tête Fibula
Tubérosité
Col Fibula tibiale (TTA)
Fibula (Péroné) Tibia
L
A
Malléole médiale
Malléole latérale
43
Cheville les ligaments
Membrane Ligaments
interosseuse tibio-fibulaires
tibio-fibulaire inférieurs
Anatomie
(Ant. et Post.)
Tubercule
tibial Post.
Tubercule L
tibial Ant. A
Ligament collaté-
Ligament collaté- ral médial (LCM)
ral latéral (LCL)
faisceau post. ou faisceau ant. ou

talo-fibulaire post. talo-fibulaire ant.
(LTFP) (LTFA)
faisceau
moyen ou
P
calcanéo-
fibulaire L
(LCF)
44
Cheville Repères Rx
Anatomie
Alignement tibia–talus
L
A
Inclinaison surface tibiale ≈ 5°
Inclinaison bimalléolaire ≈ 10°
A B
Distance tibio-fibulaire :
– A (tubercule post.) ≈ 8 mm
– B (tubercule ant.) ≈ 2 mm
Diastasis tibio-fibulaire : si B> A
! Vérifier col fibula

45
Le Tarse
L P
S
Calcaneus
Anatomie
Talus
Cuboïde
(Astragal)
Apophyse
Naviculaire
styloïde (Scaphoïde)
Ve méta
Cunéiforme médial (1er)

intermédiaire (2e),
latéral (3e)
A
M
46
Talus – Calcanéus
Anatomie
Trochlée Apophyses postérieures
A
Trigone (Os
M
surnuméraire
Corps inconstant)
Talus
Col
(Astragal)
Tête
Grosse
tubérosité
Calcanéus
(Calcanéum)
Surface
articulaire
Naviculaire Processus
Thalamus
latéral
Apoph. ant.
47
Muscles du membre inférieur
Psoas
Long adducteur Grand fessier
Anatomie
Couturier Gd adducteur
T. Facia-Lata Vaste latéral
Quadriceps : 1/2 tendineux
– Droit Ant.
– Vaste latéral Biceps crural
– Vaste médial
1/2 membraneux
Jambier Ant.
Jumeau ext.
Jumeau Int. Jumeau int.
Lg Fibulaire Long et court

Fibulaires
Ext. commun (Péroniers latéraux)
des orteils
L M
A P
48
Tendons de la cheville et du pied
Calcanéen (Achile)
Tibial Antérieur
(Jambier ant.)
Ext. commun
Anatomie
des orteils
Tibial Post.
Lg fléch. des orteils
Lg ext. du Ier
L A
Lg fléchisseur du Ier
A M
3e Fibulaire
Long et court
Ext. commun
Fibulaires
des orteils
(Péroniers latéraux)
Lg ext. du Ier
Calcanéen (Achile)
P
L
49
AMIS MED FORUM
3
Lésions orthopédiques
Lésions
Repères
Principes thérapeutiques................................................52
Orientation thérapeutique – CODES ............................. 53
Classification des fractures
Fractures des extrémités ................................................54
Fractures diaphysaires ....................................................55
Fractures diaphysaires de l’enfant .................................56
Fractures physaires (Salter et Harris) ............................57
Fracture ouverte .............................................................58
Membre Supérieur
Disjonction sterno-claviculaire .......................................59
Fracture de la clavicule ..................................................59
Entorse acromio-claviculaire ..........................................60
Luxation d’épaule ...........................................................61
Réduction par méthode de Milch ..................................62
50
Fracture d’épaule ...........................................................63
Diaphyse humérale .........................................................64
Extrémité distale humérus adulte .................................65
Palette humérale de l’enfant .........................................66
Coude enfant, signe indirect fract. ................................ 67
Luxation du coude ..........................................................68
Pronation douloureuse ...................................................70
Tête radiale .....................................................................71
Lésions
Fractures avant-bras .......................................................72

Fractures du poignet ......................................................73
Douleurs du poignet.......................................................74
La main
Luxation péri-lunaire du carpe.......................................75
Fracture du scaphoïde....................................................76
Luxation postérieure MCP du pouce ............................. 77
Entorse MCP du pouce ..................................................78
Fracture des Métacarpes ...............................................79
Entorse d’un doigt long .................................................79
Membre inférieur
Fractures du bassin ........................................................80
Fracture de l’acétabulum (Cotyle) .................................82
Luxation de hanche ........................................................83
Col du fémur ..................................................................83
Fractures trochantériennes ............................................84
51
Fracture diaphysaire du fémur ......................................85
Fracture de l’extrémité distale du fémur ......................86
Fracture de rotule ..........................................................87
Luxation de rotule ..........................................................88
Luxation de genou ..........................................................88
Entorses du genou .........................................................89
Lésion méniscale ............................................................ 91
Ponction du genou ......................................................... 92
Lésions
Fract. extrémité proximale du Tibia .............................. 93
Fractures de jambe ........................................................94
Fractures cheville............................................................ 95
Entorse latérale de cheville ...........................................99
Rupture tendon d’Achile ..............................................101
Fracture du Talus ............................................................... 102
Fracture du Calcanéum ................................................102
Fracture de l’avant-pied ...............................................103
Repos de l’Urgentiste !
AMIS MED FORUM
52
Repères
Principes thérapeutiques Orientation PEC
Mobilisation et rééducation pré-

coce.
T. Fonctionnel Une période de repos et parfois une
Lésions
brève immobilisation à visée antal-

gique peuventt être nécessaires.
Immobilisation stricte par appareil
T. Orthopédique orthopédique.
Généralement suivie d’une PEC
fonctionnelle.
parfois associé à une immobilisa-
T. Chirurgical tion, toujours suivie d’une PEC
fonctionnelle.
Ça y est . . . réparé !
53
Orientation thérapeutique CODES
Pour chaque situation, un CODE indique :

– Le principe thérapeutique : Fonctel, Ortho, Chir
– Le délai de contrôle spécialisé pour une PEC Ortho ou
Fonctelle
– Le mode de relai et le délai pour une PEC Chirurgicale
(Avis Spé)
Lésions
Codes utilisés Traduction
Traitement fonctionnel,
T. Fonct. Cs J+8
contrôle orthopédique au 8-10e jour
Traitement orthopédique,
T. Ortho Cs J+8
contrôle orthopédique au 8-10e jour
Avis Spé urgent Appel quelle que soit l’heure
Avis spécialisé avant la 12e heure :
- Le jour : appel quelle que soit l’heure
Avis Spé ≤ 12 h
- La nuit : Hospitalisation, Fiche ad-
missions 15
Avis spécialisé différé, c’est-à-dire lors
Avis Spé ≤ 48 h
d’une consultation rapide
Cette orientation thérapeutique à valeur de recommanda-

tion, mais doit être évaluée au cas par cas par l’Urgentiste.
L’indication chirurgicale comme la durée d’une immobilisa-

tion restent de la compétences de l’Orthopédiste.
AMIS MED FORUM
54
Classification des fractures
Classification Intégrale des Fractures de Maurice E. Müller
Fractures des extrémités

A. Fract extra-articulaire
– F métaphysaire complète .......................................... 1
Lésions
– F apophysaire = arrachement ligamentaire ........... 2
B. Fract articulaire partielle ..................... 3

Une partie de la surface art. reste en continuité avec la dia-
physe (Impaction, F engrainée, enfoncement surface art.)
C. Fract articulaire complète ................... 4

La surface articulaire est fracturée (en T ou en Y) et tous
ses fragments sont séparés de la diaphyse.
4 1
3 2
55
Fractures diaphysaires
A. Fractures simples :
Transversale Oblique Spiroïde

B. Fract « à coin » :
ou en « aile de papillon »
Lésions
ou à 3e fragment
C. Fractures complexes :
– Communitive (plusieurs fragments)
– Étagée (plusieurs hauteurs)
Déplacements diaphysaires
Angulation Translation Rotation Chevauchement
La direction du déplacement est définie par la position du

fragment distal par rapport au fragment proximal :
Antérieur Médial (Varus) Rotation interne
Postérieur Latéral (Valgus) Rotation externe
Lésions
56
Fractures diaphysaires de l’enfant
F en « motte de beurre »
(tassement cortical interne)
F plastique (incurvation
traumatique)
F en « cheveu » (sous-périostée F en « bois vert » (éclatement

sans déplacement) cortical externe)
57
Fractures physaires Salter et Harris
Salter 1 « non déplacé »

Diagnostic Rx impossible. La douleur
fait suspecter le diagnostic.
Salter 1« déplacé »
Décollement épiphysaire pur (� F) avec
Lésions
translation et/ou bascule +/− importante.
Salter 2
Décollement épiphysaire + fracture mé-
taphysaire
Salter 3
Fracture épiphysaire + décollement épi-
physaire partiel
Salter 4
F métaphyso-épiphysaire, traversant le
cartilage de conjugaison
Salter 5
Impaction du cartilage de croissance.
58
Fracture ouverte
CAUCHOIX
Type 1 Plaie punctiforme (< 2cm), sans décollement-

contusion, en regard F Suture sans tension.
Type 2 Plaie > 2cm sans PdS et/ou avec décollement-

contusion. Suture possible sans tension.
Type 3 Perte de substance cutanée, en regard ou à proxi-

mité du foyer de fracture. Non suturable.
Lésions
Type 4 Délabrement majeur.
GUSTILO simplifié
Grade I Ouverture ≤ 1 cm, de dedans en dehors
Grade II Ouverture > 1cm, attrition modérée parties

molles
Large ouverture cutanée. Attrition majeure
Grade III A des parties molles. La couverture du foyer de
fracture reste possible après parage.
Grade III B Le foyer osseux reste exposé à l’air, nécessi-

tant un lambeau de couverture.
Grade III C Lésion artérielle =⇒ geste revascularisation
Diagnostic Orientation PEC

Cauchoix I Avis Spé ≤ 12 h
Cauchoix II Avis Spé ≤ 8 h (appel avant minuit)
Cauchoix III-IV Avis Spé urgent
59
AMIS MED FORUM
Membre Supérieur
Disjonction sterno-claviculaire Antérieure

Technique de réduction (douloureuse et alléatoire) :
– traction du bras : élévation antérieure 70°, abduction 90°
– Pousser vers l’arrière pour réduire la disjonction
Lésions
Réduction stable (∃ ?) Cs Ortho J+8 (Anneau Hidden)
Ø réduction ou instable Avis Spé ≤ 12 h
Disjonction sterno-claviculaire rétro-sternale
Signe de compression médiastinale : TDM +/− urgent

raucité, dyspnée, dysphagie, déficit selon complica-
MS, pneumothorax, rupture vasc. . . . tions.
Sans complication Avis Spé ≤ 12 h
Signe de compression Avis Spé urgent
Fracture de la clavicule
T. Fonct. Cs J+8
F 3/4 proximal
Anneau claviculaire 131
F 1/4 externe Avis Spé ≤ 48 h
FO, lés. neuro-vasc Avis Spé ≤ 12 h
60
Entorse acromio-claviculaire
Stade 1 : Entorse simple

distension ligamentaire sans
instabilité de la clavicule.
Lésions
Stade 2 : Sub-luxation
Rupture lig. acromio-claviculaire.
– Discrète « Touche de piano »
sans laxité antéro-postérieure.
– Décalage acromio-clav. < 2 cm
Stade 3 : Luxation
Rupture lig. acromio-claviculaire
+ coraco-claviculaire.
– « Touche de piano »
importantes
– Laxité antéro-postérieure
– Décalage acromio-clav. > 2 cm
Stade 4 : idem stade 3 avec une rupture de la chappe

delto-trapézienne.
Diagnostic Immobilisation Orientation PEC

Stade 1 - 2 Écharpe T. Fonct. Cs J+8
Stade 3 - 4 Écharpe, strapping 139 Avis Spé ≤ 48 h
61
Luxation d’épaule
Lux Antéro-interne
– Glène « vide », bras en avant, abduction, rot. interne
– Rx face : tête en dedans
Lux Antéro-interne
– Clinique : Impotence modérée, glène « pleine »
– Rx Face : disparition interligne. Rx Sup. : tête post.
Lux Inférieure « erecta »
– Clinique : Élevation irréductible du bras
Lésions
– Rx Face : tête sous la glène
Complications vasculaires :
– Ischémie MS par compression art. axillaire (pls radial −)
– Hématome compressif (lésion artère scapulaire post.)
Complications neurologiques :
– Nerf circonflexe (anesthésie et/ou paralysie deltoïde)
– Plexus brachial (médian et/ou ulnaire)
Complications Osseuses : (très fréquentes)
– F de la glène, du trochiter (arrachement coiffe rot.), tête
humérale (réduction chirurgicale)
– Coiffe des rotateurs systématiquement recherchée
T. Ortho Cs J+21
Réduite sans complication Gilet d’immobilisation
131
Déficit neuro ou F
Avis Spé ≤ 48 h
parcellaire après réduction
Réduction impossible Avis Spé urgent
Ischémie ou Sd de loge Avis Spé urgent
62
Réduction par méthode de Milch
– Rx préalable systématique, sauf : ischémie distale ou
transport impossible (douleur, position)
– Ex neuro avant et après réduction (médico-légal)
Préparation La technique de Milch est peu douloureuse
et la moins traumatique pour l’articulation, mais nécessite
l’adhésion du patient pour obtenir le relâchement muscu-
laire. Choisir une antalgie vigile en associant l’hypnose.
Lésions
Technique de réduction (décubitus dorsal)

1 Soutenir fermement (sans traction) le membre luxé,
coude fléchi, jusqu’à obtenir la décontraction du patient.
22. Élever progressivement (≈ 5 min)
le bras. Le coude passe par le zénith.
3 . La réduction
à généralement
lieu vers 100°,
sans tirer, mais
en cherchant la
relaxation maxi-
male.
4 Si échec, crocheter sans forcer la tête dans l’aisselle.

5 Si échec, poursuivre la rotation jusqu’à la position du
« prisonnier de guerre », avant-bras derrière la tête.
6 Après 5 min, ramener à 100° idem n° 3.
7 Si échec, envisager réduction sous AG
63
Fracture d’épaule
F sus-tubérositaire = F articulaire
– F de la tête humérale (Lors de luxation)
– F du col anatomique (= céphalique) risque nécrose 1
– F céphalo-tubérositaire (refend tubérositaire)
F tubérositaire (extra-articulaire)
– F trans-tubérositaire complète
– Fractures parcellaires :
Lésions
◦ Tubercule majeur (trochiter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
◦ Tubercule mineur (trochin)
F sous-tubérositaire = F du col chirurgical . . . . . 3
2
64
Sus-tubérositaire Orientation PEC
Sujet ≤ 75 ans Avis Spé ≤ 12 h
Sujet > 75 ans, F engrainée T. Fonct. Cs J+8
Sujet > 75 ans, F déplacée Avis Spé ≤ 12 h
F–luxation Avis Spé ≤ 12 h
F parcellaire Orientation PEC
Sujet ≤ 75 ans déplacé Avis Spé ≤ 12 h
Non déplacé ou > 75 ans T. Fonct. Cs J+8
Sous-tubérositaire Orientation PEC
Sujet ≤ 75 ans Avis Spé ≤ 12 h
Sujet > 75 ans T. Ortho Cs J+8
Lésions
Immobilisation : Écharpe-contre-écharpe en « légère ab-

duction » 131
Diaphyse humérale
Risque = lésion radiale : vérifier extension du poignet et
doigts 108
Examen neuro-vasc. normal Avis Spé ≤ 12 h
Lésion neuro vasculaire Avis Spé urgent
65
Extrémité distale humérus adulte
F complètes
F non-articulaire
supra-condyliennes
(Palette)
F articulaire inter-
condyliennes (en Y)
Lésions
L
F partielles
A
F articulaire sa- F articulaire sa-
gittale latérale gittale médiale
(condyle latéral) (condyle médial)
F extra-art. sa- F extra-art. sa-

gittale latérale gittale médiale
(épicondyle) (épitrochlée)
F frontale P
ou coronale L

Examen neuro-vasc. normal Avis Spé ≤ 12 h
Lésion neuro-vasculaire Chir en urgence
66
Palette humérale de l’enfant
! Rechercher :
– Hémorragie ou ischémie (compression ou dissection)
– Lésion nerveuse : radial > médian > ulnaire
F supra-condylienne en extension (déplacement post.)

Stade I : F non déplacée. Rupture isolée corticale ant.
Stade II : F complète, bascule post. peu importante.
Lésions
Stade III : Bascule importante, fragments en contact

Stade IV : Les 2 fragments ont perdu tout contact.
I II III IV
F supra-condylienne en flexion (bascule ant.)

Blount ou Attelle 120°
Stade I
T. Ortho Cs J+2
- Stade II, III et IV
Avis Spé urgent
- F en flexion déplacée
Attelle post. 129
- Lésion neuro-vasculaire
67
Coude enfant Signes indirects fract.
Analyse des liserés graisseux péri-articulaires
Présence liseré Écart liseré coronoïdien

post. (invisible
normalement)
Écart liseré
court
supinateur
Lésions
Normal Hémarthrose
Noyaux d’ossification Capitelum 8M

Tête Radiale 5 ans
Épicond. Méd. 7 ans
Trochlée 10 ans
EL EM Olécrane 10 ans
Épicond. Lat. 11 ans
O
C T
TR
Alignements 29 :
– 1/3 ant. du noyau condylien / ligne humérale ant.
– Axe du radius / noyau condylien
68
Luxation du coude
Repères du coude
M
P
Lésions
Types de luxation :
1. Lux. huméro-antébrachiale (lux. conjointe 2 os de l’avant-
bras)
– Lux. postérieure ou postéro-latérale (+ fréquente)
– Lux. antérieure (∃ souvent F olécrane)
– Lux. latérale (rare)
2. Lux. divergente : Cubitus en Arrière, Ulna en Avant
3. Lux. isolée du radius (rare)

T. Fonct. Cs J+8
Stable, sans lésion
Attelle 129 ou gilet
neuro-vasculaire
131
- Instabilité majeure
Avis Spé ≤ 12 h
- F associée
- Réduction impossible
Avis Spé urgent
- Lésion neuro-vasc.
69
Technique de réduction
– Rx préalable systématique (sauf nécessité Smur !)

– Ex neuro avant et après réduction (médico-légal)
1. Une main maintient le bras, l’autre saisit le poignet

2. Extension progressive du coude ;
3. Exercer une traction douce dans l’axe du bras
4. Si échec : mouvements prudents d’asynclitisme (laté-
ralité et pro-supination)
Lésions
5. Réduction = ressaut ou claquement
En cas d’échec
6. Un aide tient le bras et exerce, avec ses pouces, une
pression sur l’olécrâne
7. Fléchir progressivement en maintenant la traction
70
Pronation douloureuse
Lésion : sub-luxation tête radiale (interposition du lig. annu-
laire), chez enfant de 1 à 5 ans, par traction du Mbre sup.
Examen : impotence fonctionnelle, bras ballant. Attitude

en pronation, la supination est impossible.
Radio non nécessaire (normale), sauf si doute.
Technique de réduction
Analgésie (Codenfan® +/− Entonox®) généralement pour
Lésions
une 2e tentative
1re étape (parfois

suffisante) : Extension
complète du coude et
pronation maximale. Un
doigt appuie la tête radiale.
2e étape : supination
forcée puis flexion du
coude, un doigt appuyant
sur la tête radiale vers
l’arrière.
Réduction = « clic » +
reprise immédiate mobilité
spontanée

PD réduite Consigne parents « pas de traction »
En cas d’échec Attelle post. 129 Cs Ortho J+2
71
Tête radiale
T
Type I Type II Type III
I
F partielle non F partielle F comminutive F
déplacée déplacée
d
c
Lésions
Attelle post. et/ou
Type I T. Fonct. Cs J+8
écharpe
Type II III et IV Attelle post. 129 Avis Spé ≤ 12 h
72
Fractures avant-bras Adulte Salter

Pour toute F,
Attelle post. 129 Avis Spé ≤ 12 h
déplacée ou non
Lésions
Fractures avant-bras Enfant Salter
Évaluer : – Alignement diaphyse / métaphyse

– Angulation de la corticale externe
– Perte antéversion de la glène radiale
– Motte de beurre, corticale T. Ortho Cs J+8
ext. intacte < 10 ans : BABP 132
– F en cheveu ≥ 10 ans : Manchette
– Salter 1 non déplacé 133
– Motte de beurre
– Angulation ≥ 10°
Avis Spé ≤ 12 h
– F en bois vert et plastique
– Attelle post. 129
– Décollement épiphysaire
– Salter 2-3-4-5
73
Fractures du poignet
1. Fractures extra-articulaires
Goyrand-Smith :
Pouteau-Colles :
déplacement Ant.
déplacement Non-déplacée
(instable)
Post.
Lésions
L
2. Fractures articulaires partielles (marginale)
marg. marg. post.

marg. lat. marg. ant.
médiale (bi- (lux. carpe
(styloïde) ( F Leteneur)
articulaire) fréqu.)
L A
A L
Chercher une anormalité des repères du poignet et en parti-

culier un tassement (impaction) en évaluant l’indice radio-
ulnaire 31 .
74
3. F articulaires complètes
F comminutive, avec souvent
3 fragments épiphysaires :
– latéral
L
– médio-dorsal
– médio-palmaire A

– F extra-articul.
BABP 132
Lésions
non-déplacée
(manchette T. Ortho Cs J+8
– Pouteau-Colles
si ≥ 75 ans)
peu déplacé
– Pout-C. déplacé
Attelle ant. Avis Spé ≤ 12 h
ou Goyr-S.
129
– F articulaire
Douleurs du poignet
« L’entorse bénigne » du poignet n’existe pas ! Toute dou-
leur traumatique doit faire suspecter une lésion aux consé-
quences fonctionnelles importantes.
Outre une lésion osseuse, un dyastasis ou une dysarmonie
des arcs de Gilula 32 , indique une rupture ligamentaire.
Tout traumatisme du poignet, même sans lésion radiolo-
gique, doit être immobilisée et adressé à une consultation
spécialisée.
D. sans lésion Rx Attelle ant. 129 T. Ortho Cs J+8
Repères anormaux Attelle ant. 129 Avis Spé ≤ 12 h
75
Luxation péri-lunaire du carpe
Devant tout traumatisme du poignet, chercher :
– une dysharmonie de l’arc proximal 32
– la vacuité de la glène radiale ou lunaire 31
Lux. antérieure « rare »
I P
II
Type I : Lux.
ant. Capitatum
Lésions
Type II : Lunatum
expulsé en arrière
Luxation postérieure Lésion « fréquente »
Lux. post. Capitatum/Lunatum, dite « rétro-lunaire »
( F scaphoïde et déficit Médian fréquemment associés)
Type I Lig. intacts, Lunatum reste au contact Radius
Type II Rupture frein post. Bascule Lunatum en avant
2 ligaments rompus. Lunatum luxé en avant, Ca-
Type III
pitatum sous la glène radiale
I II III
P
Diagnostic ImmobilisationOrientation PEC

Luxation du carpe Attelle ant. Avis Spé ≤ 12 h
Hyperalgique / déficit N. Attelle ant. Avis Spé urgent
76
Fracture du scaphoïde
– douleur du pouce, parfois modérée, irradiant avant-bras
– douleur palpation tabatière anatomique +++
– douleur à la compression du pouce vers le poignet
F « à priori » non chirurgicales
L S
Lésions
A
F tubercule F incomplète
F chirurgicales
F par lux.
F oblique F du corps Pôle proximal
carpe

Doute clinique
Manchette 133 Cs Ortho J+8
(Rx Nle)
F stable Manchette 133 T. Ortho Cs J+8
F instable Attelle ant. 129 Avis Spé ≤ 12 h
Ostéosynthèse percutanée gagne du terrain sur chirurgie ou

lmmobilisation. Au moindre doute, TDM en urgence.
77
Luxation postérieure MCP du pouce
Réduction par traction ⇒ risque incarcération sésamoïde
Radio systématique avant et après réduction.
Manœuvre de FARABEUF +/ − sous AL 161

1. Maintenir P1 en hyperextension
2. Pousser sur la base P1 jusqu’au passage de la MCP
3. Après réduction, test stabilité MCP
Lésions

Réduction T. Fonct. Cs J+8 Kiné précoce
Irréductible Avis Spé ≤ 12 h Attelle
78
Entorse MCP du pouce
Risque : rupture du lig. col-

latéral médial (plus rare lig.
collatéral latéral)
Examen, toujours compa-

ratif, en position neutre
puis en flexion. (Si doulou-
reux ⇒sous AL 161 ou
Lésions
après 5 jours d’immobilisa-

tion + antalgique)
Signes de gravité :
– Laxité (valgus-varus forcés sous AL)
– Test de la feuille : pince I/II douloureuse
– Test de la bouteille : hyper-extension douloureuse
– Arrachement osseux ou bâillement latéral à la radio
– Effet Stener (Echo) : incarcération aponévrose
Luxation et entorse Orientation PEC

Simple contusion Pans alcool, antalgique
Entorse bénigne : stable, peu
T. Ortho Cs J+8
douloureuse
Entorse moyenne : T. Ortho Cs J+2
laxité < 20 % et/ou douleur Orthèse 130
Entorse grave (instabilité) ou
examen impossible Avis Spé ≤ 48 h
Luxation réduite
Réduction lux. impossible Avis Spé ≤ 12 h
79
Fracture des Métacarpes
Axe normal
des doigts
Lésions
Diagnostic Immobilis. Orientation PEC
Toute F 1er méta Attelle 129 Avis Spé ≤ 12 h
F 2–3–4e méta Gant. I+ 134 T. Ortho Cs J+8
F méta avec rotation Attelle I+ Avis Spé ≤ 12 h
Col Ve Méta < 30° Gantelet I+ T. Ortho Cs J+8
Col Ve Méta > 30° Attelle I+ Avis Spé ≤ 12 h
Entorse d’un doigt long

CAT : – Radio systématique
– Test de stabilité latérale et sagittale
– Réduction par traction sous AL si luxation
– Entorse simple
Syndactylie
– Luxation T. Fonct. Cs J+8
139
– Arrach. non articul.
– F articulaire
Syndactylie + Avis Spé ≤ 12 h
– Salter
Attelle I+ 134
– Instabilité, Rotation
AMIS MED FORUM
80
Membre inférieur
Fractures du bassin

Ttt Fonct. (hospit. pour avis Spé, Ttt
Bassin type A antalgique et surveillance)
Lésions
Cadre obturateur personne agée

Bassin type B Avis Spé ≤ 12 h , TDM
Avis Spé ≤ 12 h, TDM artério (emboli-
Bassin type C
sation), Traction, Hospit USC
F Cotyle Avis Spé ≤ 12 h, TDM, Traction
A. Arc post de l’anneau pelvien intact
Anneau intact ou F non déplacée

de l’arc antérieur
A1. F parcellaires (Ilion,

Ischion . . .)
A2. F branche ischio ou
ilio-pubienne
A3. F transversale du
sacrum
81
B. Rupture incomplète de l’arc post.
F isolée de l’anneau pelvien.1 partie intacte

de l’arc post empêche la dislocation
verticale (lésion stable)
B1. Rotation externe

(schéma) « livre ouvert » :
disjonction pubienne,
F ischio-ilio-pubienne
déplacée
Lésions
B2. Rotation interne
(compression latérale)
B3. Rupture incomplète bilatérale
C. Rupture complète de l’arc post

F double de l’anneau, désolidarisation
totale, cisaillement vertical (lésion instable).
∃ ruptures arc ant. ( F cadre obturateur ou
disjonction pubienne) + arc post.
C1. Rupture complète

unilatérale :
– F de Voillemier (aileron
sacré) →
– F de Malgaigne (aile
iliaque)
C2. Rupture complète d’un coté, incomplète de l’autre

C3. Rupture complète bilatérale
82
Fracture de l’acétabulum Cotyle
Cotyle A. F partielle à composante verticale
A1 A2 A3
Lésions
Cotyle B. F partielle à composante transversale
B1 B2 B3
Cotyle C F articulaire complète « Cotyle flottant »
C1 C2 C3
83
Luxation de hanche
! Risque = nécrose de la tête fémorale

Luxation de hanche Avis Spé urgent
Avis Spé ≤ 12 h
Luxation de prothèse
(urgent si hyperalgique)
Lésions
Col du fémur
Garden I : coxa valga
Garden II : fracture sans déplacement
Garden III : coxa vara, déplacement peu important
Garden IV : coxa vara, déplacement important
I II III IV
F extr. sup. fémur (Col ou PT) Avis Spé ≤ 12 h
84
Fractures trochantériennes
Cervico-trochantérienne
Per-trochanterienne
Lésions
Sous-trochanterienne
L
Trochantéro-
diaphysaire A
F extrémité supérieure du fémur
Le jour La nuit
Avis Chir Bloc > 12h
Garden III IV
Bloc ≤ 12h F Trochant.
Garden I II
Coussin Traction
immobilisation 140
85
Fracture diaphysaire du fémur
Conditionnement d’urgence (risque embolie graisseuse) :

– Remplissage 1 L macromolécule
– Bloc illiofascial 162 + analgésie IV
– Traction :
Traction
Intervention ≤ 6h Intervention > 6h
Lésions
Traction trans-tibiale
Attelle de Donway
ou collée 140
Chez l’enfant (jusqu’à 4 à 10 ans selon les écoles) : traction

collée au zénith 142 (la fesse doit décoller du lit)

F fermée ou Cauchoix 1 Avis Spé ≤ 12 h
F ouverte Cauchoix ≥ 2 Avis Spé urgent
Sd loges, ischémie
86
Fracture de l’extrémité distale du fémur
F uni-condyliennes F intra-articulaire partielle

Atteinte + fréquente du condyle latéral
L P
A L
F sagittale
Lésions
F frontale qui
détache la partie
post. d’1 condyl
F supra-condyliennes
F extra-articulaire complète.
F inter-condyliennes
F articulaire complète.
Un ou plusieurs traits épiphysaires
associés à une F métaphysaire de
complexité variable.

F fermée sans lésion neuro-vasc. Avis Spé ≤ 12 h
FO, lésion artérielle, neurologique Avis Spé urgent
Immobilisation : Attelle post. 30° flexion . . . . . . . . . . . 129
87
Fracture de rotule patella
F respectant l’appareil extenseur

F angulaire
L A
F ostéochondrale S
F verticale lat.
Lésions
F verticale médiale
Piège : Patella Bipartita (non-fusion noyau supéro-ext.)
Rupture de l’appareil extenseur
F pôle supérieur
F transversale
F pôle inférieur
F comminutive

T. Ortho Cs J+2
F verticale non déplacée Cruro-jambier 0° ou attelle
131
Avis Spé ≤ 12 h
F horizont. ou déplacée
Attelle post. 129
88
Luxation de rotule
Sujet jeune. Toujours luxée

vers l’extérieur. Genou blo-
qué en flexion, très algique.
1. Rassurer, étendre la jambe ;

Réduction : 2. réduction spontanée fréquente en extension
3. sinon, pousser la rotule vers l’intérieur.
Lésions
Orientation thérapeutique = 2 écoles

1. Ttt orthopédique : Cruro-jambier 0°
2. Ttt fonctionnel : genouillère avec évidement rotulien,
kiné précoce (musculation vaste int.), appui complet (ou
partiel 10 jours si impotence)

1re luxation Zimmer 131 T. Ortho Cs J+8
Récidive luxation AINS T. Fonct. Cs J+8
Luxation de genou
1. Réduction urgente /AG (Ex neuro-vasc avant et après)
2. Attelle post cruro-pédieux
3. Artériographie (en urgence si ischémie)
4. Avis Spé urgent : Ortho +/− vasculaire
89
Entorses du genou
Épanchement intra-articulaire
Genou en extension. Choc rotulien = hémarthrose
Ligaments latéraux
– Douleur +/− laxité latérale (varus) = lésion LLE
– Douleur +/− laxité médiale (valgus) = lésion LLI
Ligaments croisés (Rx face : F épines T)
Lésions
– Tiroir antérieur (Flexion 60° à 90°) = rupture LCA
– Tiroir postérieur (Flexion 60° à 90°) = rupture LCP
– Lachman (Flexion 20°)

Tiroir antérieur « mou » =
rupture LCA
– Jerk Test de Hughston

Flexion → Extension + ro-
tation interne / valgus
Ressaut = rupture LCA
– Test de Lemaire ou Macintosh
Extension → Flexion : ressaut = rupture LCA
90
Entorses bénignes Orientation PEC
T. Fonct. Cs J+8
– Douleur LLE/LLI isolée Attelle Zimmer +
– Épanchement isolé modéré cannes si impo-
tence 131
Entorses graves Orientation PEC
– Entorse LLE/LLI avec laxité
– Entorse antéro-interne : laxité
LLI + rupture LCA Avis Spé ≤ 48 h
– Entorse antéro-externe : Laxité
RV IRM
Lésions
LLE + rupture LCA

Cruro-jambier
– Rupture LCA ou LCP avec
épanchement modéré
– F épines T. non déplacée
– F épines T. déplacée
– Lésions complexes, instabilité
– F plateau tibial Avis Spé ≤ 12 h
– Épanchement +++ Attelle post
– Entorse LLE + atteinte SPE
– Recurvatum pathologique
91
Lésion méniscale
Palp. interligne pré-rotulienne latérale −→ douleur
Mac Murray
Hanche 45°, genou 90°, rotation + compression interligne
opposée −→ douleur
Lésions
M. médial M. latéral
Grinding test
Décubitus ventral, genou 90°
Compression + rotation
Int/Ext
Douleur = lésion M. Int/Ext
Lésion méniscale AINS Orientation PEC

Douleur PO T. Fonct. Cs J+8
Blocage, extension possible PO T. Fonct. Cs J+8
Blocage, flexion irréductible IV Avis Spé ≤ 12 h
92
Ponction du genou
Indications d’urgence
– Épanchement, Hémarthrose hyperalgique

– Diagnostic et prélèvement si suspicion d’infection
! Risque septique, SSI nécessité absolue
Technique (Aseptie chirurgicale)

Lésions
– Ponction 1/2 cm au-dessus et en dehors angle supéro-

externe rotule, avec trocard ou grosse aiguille.
– Incliner l’aiguille selon angle 45° avec plan horizontal et
sagittal, pousser l’aiguille derrière la rotule.
– Enfoncer l’aiguille jusqu’à sentir un changement de ré-
sistance (≈2 cm de profondeur). L’aspiration de liquide
confirme la position.
– Pour vider la cavité, exprimer le cul-de-sac quadricipital
tout en aspirant à la seringue.
45° 45°
93
Fract. extrémité proximale du Tibia
F uni-tubérositaire
– F séparation
– F tassement « Piège ! »
F spino-tubérositaire
F articulaire incomplète. Le trait L
débute sur un plateau et se termine A
Lésions
sur la métaphyse controlatérale.
F bi-tubérositaire
F métaphyso-épiphysaire,
articulaire complète, comminutive
L
A
F postérieure
F dans le plan frontal A
M

F Extr. sup. Tibia Avis Spé ≤ 12 h
Attelle post.
! TDM
94
Fractures de jambe
!
– Tibia et fibula sont unis par la membrane interosseuse et
par un système ligamentaire sup. et inf. Leur lésion est
aussi grave q’une F.
– La fracture isolée du tibia est rare, c’est une urgence
chirurgicale (risque = Sd de loge et infection si ouverte)
Lésions

F tibia isolée Attelle post Avis Spé ≤ 12 h
F tibia isolée,
Cruro-
non déplacée, T. Ortho Cs J+8
pédieux
enfant < 8 ans
F 2/3 sup. fibula, sans Rien (Botte
T. Fonct. Cs J+8
diastasis ni déficit SPE de marche ?)
F fibula avec diastasis
Attelle post Avis Spé ≤ 12 h
ou déficit SPE
Attelle post
F tibia + fibula ou Avis Spé ≤ 12 h
Traction TC
F Maisonneuve 97 Attelle post Avis Spé ≤ 12 h
FO Attelle post cf. FO 58
Sd de loge 184 Attelle post Avis Spé urgent
95
Fractures uni-malléolaires
F non chirurgicales
F isolée, non déplacée, sans
diastasis, présentant un risque
minime de déplacement sous
plâtre.
3 localisations sont ≈ stables
et préservent la pince
tibio-fibulaire :
Lésions
– pointe malléole médiale
– pointe malléole latérale
– fibulaire sus-ligamentaire
Un traitement orthopédique peut être proposé, sous réserve
d’un contrôle spécialisé < 8j.
F chirurgicales
Tout déplacement, diastasis, ou localisation autres que celles
citées précédemment (Ex : F sous-ligamentaire de la malléole la-
térale), fragilise la pince tibio-fibulaire. Un avis chirurgical
est nécessaire.

F non chirurgicale Botte 136 T. Ortho Cs J+2
F déplacée,
sous-ligamentaire, Attelle post. Avis Spé ≤ 12 h
diastasis 44
96
Fractures bi-malléolaires
F sous-ligamentaire
Mécanisme Adduction
F sous-lig.
Lésions F malléole médiale,
oblique vers le haut
Pas de Diast. T-F
Diastasis Translation médiale
du talus
Lésions
F inter-ligamentaire
Mécanisme Rotation latérale

F inter-lig.
Lésions F malléole médiale,
horizontale
Non ou peu impor-
Diastasis
tant
F sus-lig. ( F Dupuytren)
Mécanisme Abduction
F supra-lig.
Arrachement mal-
Lésions
léole médiale ou
LCM
Diast. T-F constant
Diastasis Translation latérale
talus
97
Équivalent bi-malléolaire
F + rupture ligamentaire contro-latérale

– F malléole fibulaire + rupture LCM
– F malléole tibiale + rupture LCL
Fracture de Maisonneuve −→
F malléole médiale
+ 1/3 proximal fibula
Lésions
=⇒ rupture membrane interosseuse
F marginale post.
dite « 3e malléole ».
P L
A
Diastasis :
– Diastasis tibio-fibulaire = élargissement
de la pince bi-malléolaire 44
– Perte du parallélisme Talus / mortaise tibiale = rotation
du Talus.
– Défaut d’alignement tibio–talien = translation du Talus.
98
Conditionnement des F. bi-malléolaire
Pour toute luxation ou sub-luxation de cheville :
1 Réduction en urgence sous Analgésie
2 Immobilisation :
– Attelle plâtrée moulant au plus près avec coussin d’im-
mobilisation (éviter rotation latérale)
– Traction trans-Calcanéenne sous Analgésie (technique plus
utilisée au CHB)
Lésions
3 Contrôle :
– radiologique (réduction) ;
– clinique : ◦ stabilité ;
◦ déficit neurologique ;
◦ ischémie ;
◦ état cutané.

Tout type de F bi-malléolaire Avis Spé ≤ 12 h
99
Entorse latérale de cheville
LTFA
Lig. talo-fibulaire Lig. collatéral
antérieur latéral (LCL)
LCF LTFP
Lig. calcanéo- Lig. talo-fibulaire
fibulaire postérieur
Lésions
P
L
Indication radiologique : critères d’Ottawa

– Appui impossible ou marche < 4 pas
– Douleur à la palpation bord post. ou pointe de l’une des
2 malléoles
– Douleur à la palpation osseuse du naviculaire
– Douleur de la base du 5e métatarsien
100
Probabilité Entorse / F
< 18 ans 18 à 50 ans > 50 ans
Salter > Entorse Entorse > Fract. Fract. > Entorse
Traitement fonctionnel
1re phase : Repos ≈ 5 à 8 jours
1 Traitement symptomatique (protocole GREC) :
– Glaçage local associé à des pansements alcoolisés ;
– Repos : décharge totale puis partielle (cannes) ;
Lésions
– Élévation fréquente du membre inférieur ;

– Compression par bandages élastiques.
2 Traitements médicamenteux : Antalgique palier II
3 Immobilisation provisoire ≈ 48h si très algique
2e phase : rééducation + + +
– Kinésithérapie (durée fixée par le Kiné)
– Marche avec orthèse stabilisatrice (Velocity® si grave)

T. Fonct. Cs J+8 / MT
Pas de signe de gravité
0 ou orthèse stabilisatrice
– Signes locaux majeurs T. Fonct. Cs J+8
– Marche impossible Botte ≈ 8 j
– F Naviculaire, Ve méta T. Ortho Cs J+8
– Diastasis minime – Botte plâtrée
– Suspission de Salter I – Décharge 100%
– Arrach. os. d’insertion – HBPM
– Instabillité évidente Avis Spé ≤ 12 h
– Diastasis important Attelle post.
101
Rupture tendon d’Achile
Diagnostic = clinique. Une Écho peut confirmer le diagnos-

tic, mais est rarement nécessaire.
– Accident brutal (sport, escalier . . .)
– Marche quasi impossible (sur le talon)
– La flexion plantaire est parfois préservée, mais l’appui sur
la pointe du pied est impossible.
– Disparition du relief tendineux (œdeme) +/− déhiscence.
Lésions
– Perte équin physiologique du pied qui se présente perpen-
diculairement à la jambe, en décubitus ventral ou dorsal.
– Manœuvre de Thompson : ex en décubitus ventral. La
pression du mollet n’entraîne aucune mobilisation du pied.

Avis Spé ≤ 12 h
Rupture complète
Attelle post en Equin
102
Fracture du Talus Astragal

– Arrach. tubercule post. (/= trigone) T. Ortho Cs J+8
– F extra-articulaire non déplacée Botte 136
Pour toute autre F Avis Spé ≤ 12 h
Attelle post.
Fracture du Calcanéum
Lésions
Angle de Boehler (enfoncement vertical) :
Talus
A
M
Calcanéus
Normal : 25° à 45°
Stade 1 : 0° à 25°
Stade 2 : ≈ 0°
Stade 3 : angle négatif

– F extra-articul. peu déplacée T. Ortho Cs J+8
– Tassement stade 1 Plâtre (Graffin ?)
– F déplacée, Luxation Avis Spé ≤ 12 h
– F articulaire
Attelle post.
– Tassement stade ≥ 2
103
Fracture de l’avant-pied
Art. de Lisfranc
ou tarso-métatarsienne (sépare le tarse du métatarse)
Art. de Chopart
ou médio-tarsienne (sépare le tarse postérieur [talus, calca-
néum] de l’avant-pied)
Lésions
Entorse du tarse (Chopart, T. Fonct. Cs J+8
Lisfranc . . .) Décharge partielle
– F IIe IIIe IVe Méta T. Ortho Cs J+8
– F apophyse styloïde Ve Méta Botte + décharge
– F déplacée apophyse styloïde
du Ve méta chez sportif Avis Spé ≤ 12 h
– F Ier Ve Méta (corps)
Attelle post.
– Luxation du tarse (Chopart,
Lisfranc . . .)
Syndactylie (sauf 1er)
– F ou luxation orteil +/− Podalux 131
104
4
Plaies de la
Akakpo
Exploration des plaies

Main
Zones topographiques de Verdan................................106

Repères cutanés ...........................................................107
Examen neurologique...................................................108
Testing tendineux .........................................................109
PEC des principales lésions
Lésion tendineuse .........................................................113
Hématome sous-unguéal .............................................114
Doigt porte ...................................................................115
Amputation d’un segment ...........................................117
Perte de substance distale ...........................................117
Phlegmon des gaines ...................................................118
Panaris .............................................................................. 119
Injection sous haute pression ......................................120
105
AMIS MED FORUM
Exploration des plaies
« Toute plaie de la main est profonde, jusqu’à preuve du

contraire. Ne suturer qu’après avoir éliminé toute lésion ten-
dineuse, nerveuse, vasculaire ou articulaire. »
Radio systématique pour éliminer CE ou F
Testing tendineux 109

– Pathologique : évite l’exploration de la plaie → Lavage
soigneux en l’attente de l’intervention.
Main
– normal : n’élimine pas une lésion partielle, ni suppléance
par un muscle synérgique. L’exploration s’impose.
Exploration d’une plaie elle nécessite :

– des connaissances anatomiques ;
– des conditions d’exploration fiables :
◦ visualisation sans ouverture supplémentaire ;
◦ anesthésie efficace 154 ;
◦ coopération du patient (difficile chez petit enfant) ;
Le champ opératoire
– AL longue durée d’action (Naropeïne) (> 15 min avant).
– Antisepsie de toute la main, jusqu’à 1/2 avant-bras.
– La main entière est glissée dans un champ troué permet-
tant la « mobilisation stérile de toute la main ».
106
Zones topographiques de Verdan
Zone II = « No Mans’ land »

2 fléchisseurs,
canal digital 

étroit, vascula-

risation précaire







 

Exploration 
et réparation
toujours délicates 

Main
L M 


A P
Zone Risque fonctonnel Compétence

blanche faible Urgentiste
Chir–UMSA
gris clair important
ou Urgentiste expert
gris foncé majeur Chirurgien UMSA
107
Repères cutanés plis palmaires
Pli digito-palmaire :
– Proximal
– Intermédiaire (IPP)
– Distal (IPD)
Pli palmaire distal (MCP)
Pli palmaire proximal
1re commissure
Main
L
A
Pli d’opposition
du pouce
Plis de flexion du poignet

108
Examen neurologique
Nerf Motricité Fonction

Médian Oppos. du I Pince I / II
Ulnaire Oppos. du V Pince I / V
Ulnaire Interosseux Abd–Adduction doigts
Ulnaire Fléchisseurs Flexion P1–Méta
Radial Extenseurs Extension des doigts
Sensibilité
M édian
U lnaire
R adial
Main
U R M U
! Le testing neuro peut-être faussement normal les

1 res heures
109
Effet ténodèse Testing tendineux
Effet ténodèse = mobilité passive physiologique

Absent =⇒ lésion appareil extenseur ou flechisseur
Effet ténodèse en extension = continuité des fléchis-

seurs
Extension du poignet par l’examinateur =
⇒ Flexion passive
(automatique) et harmonieuse des doigts longs (MCP, IPP
et IPD) et du pouce.
Main
Effet ténodèse en flexion = continuité des extenseurs
Flexion du poignet par l’examinateur =⇒ Extension passive
(automatique) et harmonieuse des doigts longs (MCP, IPP
et IPD) et du pouce.
110
Fléchisseurs Testing tendineux
Fléchisseur commun profond
1. Bloquer l’IPP en extension pour neutraliser le FCS

2. Demander de fléchir P3 sur P2 (IPD)
FCP
Main
Fléchisseur commun superficiel
1. Bloquer les doigts sains pour neutraliser le FCP

2. Bloquer P1 pour neutraliser les interosseux
3. Demander de fléchir P2 sur P1 (IPP)
FCS
111
Extenseurs Testing tendineux
Extenseurs communs
1. Neutraliser les interosseux et les lombricaux en mettant
la main à plat sur la table (MP en extension)
2. Demander de lever chaque doigt successivement
Extenseurs propres du II et du V
1. Neutraliser l’extenseur
commun en fléchissant
les IIIe et IVe doigts
2. Demander d’étendre
le IIe ou le Ve doigt (ou
ensemble « Faire les
cornes »)
Long Extens. du Pouce Main
Long Fléch. du Pouce Court Extens. du Pouce

112
Appareil extenseur des doigts longs Testing tendineux
Lésion bandelette centrale (IPP)
Déformation en
« col de cygne »
Lésion bandelettes terminales (IPD)

Main
Déformation en
« boutonnière »
Flexion de l’IPP et
extension de l’IPD
Mallet-finger Arrachement distal de l’extenseur
Déformation en « maillet » :
flexion IPD, extension active
impossible
Rx : chercher avulsion base P3
AMIS MED FORUM 113
PEC des principales lésions
Lésion tendineuse
Toute lésion (avérée ou suspectée) d’un tendon ou sa gaine
(fléchisseur) −→ antibiotique + avis orthopédiste UMSA.
Une lésion en flexion est « cachée » lors de l’exploration
en extension !
Jersey-finger Désinsertion distale fléch. commun profond

Souvent IVe doigt, chez grimpeur ou rugbyman.
Flexion P3/P2 impossible
Main
Doigt à ressaut
Lésion : épaississement local du tendon qui « bloque » au
niveau d’une poulie
Symptômes : gêne à l’extension, blocages en flexion (ne pas
confondre avec section tendineuse)

Mallet-finger At. Stack T. Ortho Cs J+21
Mallet-finger F
At. Stack Avis Spé ≤ 48 h
P3 > 2 mm
Plaie extenseur Pans gras + Abt Avis Spé ≤ 12 h
Jersey-finger Attelle en flexion Avis Spé ≤ 12 h
Plaie fléchisseur Pans gras + Abt Avis Spé ≤ 12 h
Doigt à ressaut 0 T. Fonct. Cs J+8
114
Hématome sous-unguéal
Techniques évacuation ! Risque infectieux

1 Trombone chaud : un trombone rougi à la flamme d’un
briquet est posé, sans appuyer, par touches successives < 1
sec. L’ongle fond progressivement. Cela peut demander 10
à 20 touches pour percer l’ongle.
2 Aiguille : rotation d’une aiguille IM, sans appuyer, jus-
qu’à percer l’ongle.
3 Lame de scalpel :
L’utilisation d’une lame
large offre l’avantage d’un
Main
trou conique, restant

perméable plus longtemps.

< 1/3 ongle - Antalgique
> 1/3 ongle, EVA < 5 - Pansement alcoolisé
- Évacuation
> 1/3 ongle, EVA ≥ 5 - Pans antiseptique > 4j
- Antibiotique
- Dépose de l’ongle
- Suture du lit unguéal
> 2/3 ongle, EVA ≥ 5
- Repositionnement
- Antibiotique
Prévenir le patient de la chute de l’ongle. Le fixer le plus
longtemps possible par des strips.
115
Doigt « porte »
Lésions multiples
– F P3 ;
– Désinsertion ongle ;
– Plaie du lit unguéal ;
– Plaie cutanée para-unguéale, parfois pulpaire,
– Perte de substance.
Main
Technique : nécessite compétence, coopération du pa-
tient . . . et du temps ! Sinon, chirurgien UMSA ≤ 12h
1 AL (bloc ou intrahécale) Naropeïne . . . . . . . . . . . . 154
2 Champ opératoire type « Bloc » 105
3 Dépose de l’ongle (décollement par canule)
4 Lavage intensif en profondeur

116
5 Suture du lit unguéal (PDS

6/0) et des plaies cutanées
Si la plaie intéresse la
matrice, inciser
l’éponychium de
chaque côté pour
faciliter l’accès ;
6 préparer l’ongle :
– orifice de drainage au centre
Main
– « régularisation » du bord proximal si lésé
7 Réinsertion de l’ongle sous l’éponychium
8 Fixation de l’ongle, 2 techniques :
2e. « X »
1re. « X »
vertical
transversal
+++
Le centre de l’X doit se trouver au 1/3 proximal de l’ongle.
9 Pansement gras, contrôle radio (P3 « réduit »), pres-

cription d’antalgique et d’antibiotique, contrôle Soins Ex-
terne (UMSA) J+2
117
Amputation d’un segment
1 lavage sérum physiologique si souillé ;

2 protection par compresse ou champ stérile ;
3 placer dans sachet étanche ;
4 poser sur de la glace (il ne doit pas être au contact de
l’eau, ni enfoui dans la glace)
Perte de substance distale

Radiographie systématique
Deux options thérapeutiques selon la lésion :
Lésion Technique
Main
– Protrusion de P3
Lambeau de recouvre-
– Amputation en « guillotine »
ment
passant au travers du lit unguéal
Amputation très distale Cicatrisation dirigée
préservant le lit unguéal et P3
D’autres critères participent au choix :
– L’aspect de la plaie
– L’âge (les enfants cicatrisent mieux)
– Le sexe (considération esthétique)
– Le métier (reprise du travail)
– Le tabagisme . . .
Indication Orientation PEC
Lambeau Avis Spé ≤ 12 h
Cicatrisation dirigée Cs Soins Externe UMSA 48 h
118
Phlegmon des gaines
Stade I
Douleur mal limitée, gêne à la mobilisation du doigt. Pas
Main
de signes régionaux et généraux.

Signe pathognomonique : douleur à la pression au cul-de-
sac proximal de la gaine
Stade II Œdème global du doigt.
Attitude en crochet. Douleur à l’extension du doigt.
∃ signes régionaux , (adénopathie, lymphangite) et
généraux (fièvre à 39°, hyperleucocytose)
Stade III
Flexum = doigt en crochet, irréductible et permanent.
Stade I Avis Spé ≤ 48 h
Augmentin ou Pyostacine PO
Stade II et III Avis Spé ≤ 12 h
Augmentin 3 g/j IV
119
Panaris
PEC stade d’invasion

– Rx à la recherche CE ou ostéolyse
– Prélèvement bactério systématique
– Pas d’antibioprophylaxie sauf :
◦ Nourrisson
◦ Valvulopathe (antibiothérapie adaptée)
◦ Morsures (Cyclines ou Augmentin 10 jours)
Technique d’excision
1. AL en zone saine (bague ou commissurale)

2. Excision de toute la zone infectée et de son capot cu-
tané
Main
3. Pansement gras (Ialuset+®)

Pansement antiseptique,
Stade d’invasion
Avis Spé ≤ 48 h
Stade de collection Excision, Avis Spé ≤ 12 h
120
Injection sous haute pression
! ! !
Injection par pistolet (peinture, graisse, huile, produit toxique)
ou Lavojet.
Clinique faussement rassurant au stade initial !
−→ Point d’injection punctiforme (souvent pulpe), doigt
peu douloureux
−→ oedeme, douleur −→ phlegmon, ischémie
−→ 2/3 cas = séquelles graves (infection, nécrose, fistule,
Cancer . . .)
Examen radiographie systématique
Main

Toute plaie par injection sous
Avis Spé urgent
pression
121
AMIS MED FORUM
5
Immobilisations
L’immobilisation est le 1er moyen antalgique 145 en

traumatologie. Elle doit être mise en place dès l’Accueil
des Urgences par l’IOA.
L’immobilisation est ensuite un traitement, dit
« orthopédique » 52 , visant la consolidation d’une F
ou la cicatrisation d’une entorse.
Immobilisation
Généralités
Positions d’immobilisation ...........................................124
Limites d’immobilisation ..............................................125
Plâtre ou résine ............................................................125
Résine............................................................................126
Plâtre circulaire.............................................................127
Attelle plâtrée provisoire .............................................129
Attelles Alu modelables ...............................................130
Orthèse thermoformée ................................................130
122
Prescription d’orthèse ..................................................131
Techniques spécifiques
BABP ..................................................................... 132
Manchette ....................................................................133
Manchette courte avec pouce .....................................133
Gantelet ........................................................................134
Immobilisation Intrinséque Plus...................................134
Cruro-pédieux ...............................................................135
Cruro-jambier................................................................135
Botte .............................................................................136
Le Mayo-Clinic .......................................................... 137
Écharpe provisoire ........................................................138
Écharpe de Blount ........................................................138
Maintien acromio–claviculaire .....................................139
Syndactylie ....................................................................139
Immobilisation
Attelle de Stack ............................................................139

Traction trans-tibiale.....................................................140
Attelle de Donway ........................................................142
Traction au zénith .........................................................142
Traction trans-calcanéenne ..........................................144
L’immobilisation est un acte médical. Elle peut être exé-

cutée par un IDE gypsothérapeute (Décret n° 2002-194 du
11/02/2002, article 8 et 9), mais toujours sous le contrôle et la
responsabilité du médecin.
123
AMIS MED FORUM
Généralités
Objectifs
– Être efficace (immobilisation)

– Être « confortable »
– Éviter les complications (cf. ci-après)
– Être comprise et acceptée par le patient.
Complications :
– Troubles trophiques (escarres, infection . . .)

– Vice de consolidation : défaut d’immobilisation / position
– Enraidissement (séquelle rétractile) : défaut de position
– Compression neurologique, vasculaire, synd. des loges
(Volkmann)
Immobilisation
– Complications thromboemboliques
Consignes au patient : −→ Fiche de surveillance
– Modalités de surveillance (Méd généraliste) et de contrôle

(Orthopédiste) ;
– Complications éventuelles : signes et CAT ;
– Prévention thromboembolique si Mbre inf. 181 ;
– Conseils divers : ne pas mouiller, ne pas se gratter, sur-
élévation . . .
– Contractions isométriques des muscles immobilisés et mo-
bilisation des extrémités libres.
124
Positions d’immobilisation de fonction
Une articulation est immobilisée en position de « fonction »

24 , visant l’équilibre physiologique entre groupes muscu-
laires opposés.
Luxation épaule - Coude au corps

- Abduction 20° (coussin ou orthèse
F col huméral spécifique)
- Flexion 20° (AB devant le torse)
- Flexion 90°
Coude - Pro-supinat. neutre (pouce en Ht)
Palette humér. St I - Coude en flexion 120°
F olécrane - Coude en extension
Poignet sans - Extension 15°
déplacement - Inclinaison ulnaire 10°
Pouteau-Colles - Légère antéflexion ≈ 20°
Goyran-Smith - Extension 20°
Immobilisation
Main et doigts longs - Pos. intrinsèque Plus (I+) 134

- Abduction du pouce (1re commis.
F scaphoïde
ouverte) « verre à la main »
Entorse du pouce - Pos. neutre (1re commis. ouverte)
Hanche - Flexion 20°, Abduction 20°
Genou adulte - Flexion ≈ 20°
Genou petit enfant - Flexion ≈ 40°
F rotule - Extension
- Perpendiculaire à la jambe
Cheville
- Éviter varus, préférer léger valgus
Tendon d’Achille - Équin (flexion plantaire)
125
Limites d’immobilisation
Lésion : Règle d’mmobilisation

Diaphyse : Articulations sus et sous-jacentes
Articulation : Segments sus et sous-jacents
Plâtre ou résine
+ facile à manipuler (défauts rattrapables !)

Meilleur modelage des reliefs, donc meilleure
Plâtre
immobilisation et répartition des pressions
+ confortable (moins rigide)
Immobilisation
+ léger (un plâtre bien fait est léger !)
+ solide
Résine Radio-transparent
tolérant aux erreurs (zones de compression)
− onéreux !
+
En Urgence, nous préconisons le plâtre. La résine ne doit
être utilisée que par un opérateur expérimenté, en relais
d’une immobilisation plâtrée, ou dans des indications spé-
cifiques.
Solution altérnative : Immobilisation mixte = Moulage très
fin en plâtre, consolidé par de la résine.
126
Résine technique
Trame synthétique, enduite de résine de polyuréthane qui

polymérise au contact de l’eau de façon plus ou moins ra-
pide en fonction du produit et de son humidification :
– après ouverture du sachet ≈ 30 min
– après humidification ≈ 4 à 5 min
Technique
– Préparation identique immobilisation plâtrée. La dureté
de la résine nécessite une protection par Softban® entre
2 épaisseurs de jersey
– Protéger ses mains par des gants.
– Appliquer au total 3 à 5 couches de résine, en 2 passages
successifs.
– Faire un 1er passage non mouillé pour avoir le temps.
– Décaler chaque tour d’une 1/2 largeur de bande.
– Ne pas serrer, la résine rétrécit par polymérisation.
– Progresser de la partie distale (plus fine), vers la partie
Immobilisation
proximale (plus large). Ceci limite les plis.

– En cas de replis, donner un coup de ciseau et superposer
les bords.
– Pliage interdit : découper la bande aux passages étroits.
– Pulvériser de l’eau pour accélérer le durcissement. Profi-
ter du temps de polymérisation pour effectuer un mode-
lage anatomique.
– Le 2e passage, plus facile, peut être exécuté mouillé. Re-
plier préalablement le Jersey (≈ 2 cm) sur la 1 re couche
de résine.
– Attention aux bords tranchants : découpe, protection . . .
127
Plâtre circulaire technique
Préparation
– Le patient : installer, expliquer, antalgie.

– Le membre : Laver, antisepsie–protection d’une plaie, re-
tirer les bagues.
– Préparer tout le matériel avant de commencer. Penser
aux bandes de renfort, de finition ou destiné au pouce.
– Protection : 3 épaisseurs de jersey. Prévoir≈ 10 cm au-
delà des limites d’immobilisation. Éviter la Ouate de rem-
bourrage (Softban@) qui induit des glissements et diminue
l’immobilisation.
– Respecter la même épaisseur de protection tout au long
de l’immobilisation pour égaliser les pressions (une sur-
protection sur une zone d’œdème conduirait à augmenter cet œdème).
Pas de pli !
– Respecter les limites d’immobilisation . . . . . . . . . . . . 125
Immobilisation
– Respecter les positions de fonction indiquées . . . . . 124
Pose du plâtre
– Utiliser de l’eau froide ou à « température ambiante ».

– Déposer au total 6 à 8 couches de bande plâtrée = 2
techniques :
◦ 2 à 3 passages en décalant chaque tour d’un 1/3 de
bande.
◦ Confectionner d’abord une attelle plâtrée ≈( 5 couches)
, puis la fixer avec une bande plâtrée très fine (1 à 2
couches). Cette technique allie solidité et légèreté.
128
– Dérouler la bande en la posant sans la tendre, de façon
homogène.
– Lisser, après chaque bande, avec la 1re commissure, afin
d’ôter l’air des bandes plâtrées. Mouler soigneusement
les reliefs.
– Ménager un espace vide aux creux de flexion.
– Pour renforcer l’angulation d’une articulation, utiliser une
technique de haubanage ou un passage en 8 en croisant
au creux de flexion.
– Préférer les découpes aux pliages pour les passages étroits.
– Les bordures :
◦ Couper les 2 1ers jersey au ras du plâtre
◦ Retourner le 3e jersey, découpé à 2 cm du plâtre
◦ Recouvrir ce 3e jersey d’une fine bande de plâtre
– La finition peut être améliorée par lissage avec un gant
plastique. Talcage pour faire pro !
– Un plâtre sèche en 24 à 48h. Avant ce délai, il est fragile.
Immobilisation
Facteurs de Solidité/Légèreté d’un plâtre

– Eau froide
– Lissage régulier (enlever l’air)
– Confection rapide (avant sèchage)
– Utilisation de renfort (attelle) et haubanage
– Effet « tuile » : un profil circulaire (ou 1/2 circulaire)
offre une meilleure resistance qu’une attelle « plate »
129
Attelle plâtrée provisoire technique
Indications
– immobilisation provisoire, en attente d’un geste chirurgi-
cal ou d’un avis spécialisé ;
– immobilisation provisoire, en attente d’une immobilisa-
tion circulaire ;
– œdème ou hématome important ;
– immobilisation brève à visée antalgique.
Ce qu’il ne faut pas faire
Glisser des bandes de plâtre dans un jersey, rapidement fixé
par une bande. Cette technique « facile » donne un plâtre
de mauvaise qualité et génère des lésions cutanées par ma-
cération et points de compression.
Ce qu’il faut faire
– Protection : 3 épaisseurs de jersey (ou Softban®)
– Le plâtre : Préparer 8 épaisseurs. Choisir une largeur im-
Immobilisation
portante, permettant de couvrir au moins la 1/2 circon-
férence du membre.
– Tremper l’attelle jusqu’à disparition des bulles d’air (5 à
10 sec)
– Poser l’attelle sur un plan dur et la lisser fermement pour
retirer l’air ;
– Poser l’attelle, mouler pour bien épouser les formes.
– Des renforts latéraux ou « haubans », peuvent être pla-
cés sur un angle (cheville, coude).
– La contention : utiliser des bandes Velpeau larges, qui
diminuent la pression. Ne pas serrer.
130
Attelle Type Position
Brachio- Face post. bras,
BABP . . . . . 132
antébrachiale Face ulnaire AB
Antébrachio-
Manchette . 133 Face ant. (palmaire)
palmaire
Cruro-
Genouillère . 135 Face postérieure
jambier
Jambe-pied Botte . . . . . . 136 Face postérieure
Penser à :
– Extrémités visibles pour surveillance neuro-vasculaire.
– Glaçage, Surélever le membre.
– Calage latérale pour éviter la rotation
Attelles Alu modelables Zimmer@, Aluform@
Immobilisation provisoire d’un poignet, main ou doigt en

attente confection orthèse ou avis Chir.
Immobilisation
Orthèse thermoformée Gypso CHCB
Plaque synthétique, modelable après réchauffement. Très

efficace pour les immobilisations de petite taille, en parti-
culier pour la main.
Prescription d’attelle thermoformée au CHCB
1. Remplir une fiche « Demande d’appareillage »
2. Prendre rendez-vous :
– aux heures ouvrées : gypsothérapeutes ✆ 63515
– hors heures ouvrées : réaliser une immobilisation provi-
soire en plâtre. Le patient garde la fiche d’appareillage
et ✆ 05 59 44 35 14 (Cs Ortho)
131
Prescription d’orthèse
1. Prescription commercial www.djoglobal
2. Prescription fonctionnelle, préciser :
– La pathologie (préciser post-traumatique)
– Contention souple ou immobilisation
– Position : angle d’abduction, de flexion . . .
Cannes anglaises (béquilles axillaires si trauma poignet)
Écharpe de soutien (doit remplacer écharpe provisoire)

après BABP, manchette, trauma épaule, F clavicule.
Gilet d’immobilisation luxations, lésions musculaires et
tendineuses du bras
Anneau claviculaire de Hidden CI F distale.
Ne pas trop serrer, risque de phlébite.
Écharpe contre-écharpe (écharpe coude-au-corps)
F épaule, humérus (préciser si degré d’abduction)
Immobilisation
Coussin d’abduction d’épaule (préciser degré d’abduc-
tion) F épaule, atteinte coiffe rotateurs, plexus brachial
Attelle acromio-claviculaire entorse stade 2 et 3 . 60
Attelle de genou préciser taille, rigide ou articulée
Botte synthétique préciser : de marche ou sans appui,

longue ou courte, rigide ou articulée, air . . .
Attelle stabilisatrice de cheville sécurise un Ttt fonc-
tionnel (pas de fonction antalgique ni thérapeutique)
Chaussure type Podalux ® F orteil
AMIS MED FORUM
132
Techniques spécifiques
BABP
Ménager un espace vide aux

creux de flexion du coude.
Libérer les articulations

MCP, la préhension doit rester
possible.
Brachio-
Écharpe indispensable
Anté-Brachio-
Immobilisation
- Latéral : sous le deltoïde

Lim. prox.
- Médial : dégager le creux axillaire
- Ant. : pli palmaire distal
L. distale - Post. ≈ 1 cm sous les têtes de méta
- Pouce : sous la MCP
- Coude : flexion 90°
Position - Pro-supination neutre (ou légère supin.)
- Poignet : légère flex. post. et inclinais. ulnaire
133
Manchette Immobilisation Antébrachio-Palmaire
- Limite ant. : libérant la flexion du coude

Limite prox. à 90° ( ≈ 2 cm en dessous du pli du coude)
- Limite post. : jusqu’à l’olécrane
Limite distale - idem BABP 132
- Poignet : légères flexion dorsale et incli-
Position
naison ulnaire
Immobilisation
Manchette courte avec pouce
Entorse du pouce : immobilisation en extension jusqu’à
l’inter-phalangienne qui reste libre.
134
Gantelet Appareil de Thomine
Indication : F de Méta
- 1/3 distal AB, ou selon écoles et lésion

Limite prox.
- Poignet libre (pli flexion)
immobilisation P2 jusqu’aux IPP qui res-
Limite distale tent libres (syndactylie entre le rayon à im-
mobiliser et le doigt le plus long à côté)
- Poignet en extension
Position
- Main intrinsèque plu s 134
Immobilisation Intrinséque Plus I+
MCP : flexion
Immobilisation
IPP-IPD :
70° extension
Poignet : 30°
extension 0°
Pouce : 45°
antépulsion
Indication
– F de méta
– F P1 (+ syndactylie du rayon lésé)
135
Cruro-pédieux
- Ant : 2 cm < pli inguinal

- Post : sous le le pli fessier
Limite prox.
- Médial : 2 cm sous le périné
- Latéral : sous le trochanter
L. distale idem Botte
Position - Genou fléchi ≈ 15°
- Cheville 90°
Cruro-jambier genouillère
Immobilisation
L. prox. idem Cruro-pédieux
Au-dessus des mal-
léoles (bien protéger)
Libérer le tendon
Limite
d’Achille et le coup de
distale
pied pour permettre
la flexion-extension
du pied
Genou idem Cruro-
Position
pédieux
136
Botte
Prolongement de la semelle (spoiler) au-delà des orteils :
– protège les orteils contre les chocs et l’appui
des draps la nuit
– améliore le confort (appui plantaire des
orteils)
– évite une flexion physiologique des orteils
(meilleure récupération)
Il est essentiel de bien « mouler » les reliefs, notamment

les malléoles et le tendon d’Achille.
Une compression du Ve orteil est insuportable. Conseil :
Immobilisation
placer un peu de Softbad® en VIe orteil durant la confection.

Une fois retiré, le Ve se retrouve « à l’aise ».
- Ant : tubérosité tibiale ant.

Limite prox. - Post : 2 cm sous le pli poplité
- Latéral : sous le col fibulaire
- Dorsale : tête des méta (orteils dégagés)
- Plantaire :
L. distale
1re solution : « orteils libres »−→ Art. MTF
2e solution : « spoiler » en avant des orteils
Position Cheville 90°
137
Le Mayo-Clinic
1. Jersey tubulaire Ø 3 à 10 cm selon corpulence.

Découper 3 × distance doigts–nuque (≈ 1,5 m).
2. Découper une encoche au 1/3 du jersey.
3. Enfiler le bras à immobiliser par l’encoche, vers le côté
le plus long du jersey.
4. Protéger l’encoche sous l’aisselle par 1 américain.
5. Insérer un 2e américain au niveau du cou.
6. Libérer la main par une 2e encoche.
7. Le jersey supérieur descend vers le poignet qu’il cravate
par dessous pour le suspendre.
8. Le jersey inférieur fait le tour du torse et du bras.
9. Fixer les extrémités des jerseys par 1 épingle à nourrice.
Protéger avec de l’élastoplast.
Immobilisation
×3
138
Écharpe provisoire
– Jersey tubulaire Ø 5 cm + coton au niveau cervical
– passer derrière le cou et l’épaule du membre à soutenir
Écharpe de Blount
Indication traitement orthopédique des F supra-condyliennes

à bascule postérieure de type 1 chez l’enfant.
Principe contention par mise en flexion. La stabilité est
assurée par le périoste postérieur le plus souvent intact.
Technique maintien du coude à 120°, le poignet étant
maintenu devant le manubrium sternal, grâce à un jersey
fixé au cou. Surveillance à J7 indispensable.
Immobilisation
Alternative : Plâtre brachio-palmaire ou simple attelle post.

à 90-100°, maintenu par écharpe.
139
Maintien acromio–claviculaire
2 options :
– Strapping (schéma)
– Attelle acromio-claviculaire
Syndactylie
Indication entorse de doigt
Compresse entre les

doigts pour éviter
phlyctènes de com-
Immobilisation
pression
Attelle de Stack
Indication Mallet finger 112

140
Traction trans-tibiale
Indication Cotyle, diaphyse fémorale, pertroch. et Garden

III et IV, si délai d’intervention ≥ 12 heures.
! CI : cartilage conjugaison, prothèse genou, infec-

tion cutanée.
Technique alternative Traction collée . . . . . . . . . . 142
Repère : Point de ponction ≈ équidistance entre tubé-
rosité tibiale et tête de la fibula (s’éloigner du bord tibial
antérieur chez une personne âgée pour éviter d’arracher la
corticale)
Immobilisation
Technique
– Hanche et genou en flexion (coussin sous le genou)
– Préparation « stérile » du champ opératoire
– A.L. Xylocaïne 1% : peau et périoste, médiale et latérale
– Incision cutanée punctiforme (bistouri lame 15) au niveau
du repère
– Utiliser une broche de Kirchner Ø 25/10e mm.
141
– Introduire la broche de dehors en dedans (attention au
SPE)
– Introduire la broche jusqu’à l’os sans rotation.
– Orienter la broche perpendiculaire aux axes de la jambe.
– La main libre empaume le genou pour exercer une contre-
pression.
– La broche est mise en rotation pour traverser rapidement
le tibia.
– Débrider la peau au point de sortie.
– Placer la broche de façon symétrique. Vérifier son axe /
jambe
– protéger les points d’émergence cutanée
– Étrier de Kuncher. Recourber et protéger les extrémités
de la broche
Installation
– Lit équipé d’un 1/2 cadre de fixation (barre verticale et
transversale) ou d’une attelle de Saint Vincent de Paul
Immobilisation
(bleue).
Tracter dans l’axe du fémur = 1/10e du poids

Régler le lit selon schéma
142
Attelle de Donway 61 Fract diaphyse fémorale
Traction au zénith Pédiatrie
Indication
– Traction au zénith jusqu’à l’âge de 8-10 ans
– F fémur chez l’enfant (cartilage de conjugaison)
Technique
– Analgésie : Meopa, Oramorph

– Teinture de Benjoin® pour améliorer l’adhérence
– Poser les bandes adhérentes jusqu’en haut de la cuisse
– Bandage élastique régulier peu serré, cheville −→cuisse.
Immobilisation
Poids = QSP la
fesse décolle du lit
143
Traction collée Adulte
Indication
– Col du Fémur (garden III, IV, PT) . . . . . . . . . . . . . . . . 83

– F diaphysaire fémur si Bloc > 6 h (CI Donway)
Technique 3 intervenants
– Analgésie palier 3
– Appliquer teinture de Benjoin ® pour l’adhérence
– Poser les bandes adhérentes jusqu’en haut de la cuisse
– Bandage élastique en 8 (croisé) : dérouler sans serrer, de
façon régulière, de la cheville vers la cuisse.
30 40 50 60 70 80 90 100
2 2,7 3,3 4 4,7 5,3 6 6,7
Immobilisation
Traction ≈ 1/15e poids
– Lit « cassé » à 30° :
◦ Haut du corps surélevé pour le confort
◦ Jambes surélevées pour la circulation et l’alignement
avec la poulie
– Fixer le système de poulie au pied du lit (à défaut, utiliser
la barre de pied du lit)
– Traction dans l’axe de la jambe
– Contrôle de la bonne tolérance
144
Traction trans-calcanéenne
Indication Fractures de jambe.
Repères lignes malléolaires post., 3 cm sous la malléole
médiale (entrée), 2 cm sous la malléole latérale (sortie)
A A M
M L P
Technique idem Trans-tibiale sauf . . .

– AL douloureuse, envisager courte AG
– Introduire la broche de dedans en dehors (attention à
l’artère tibiale postérieure)
– Orienter la broche perpendiculaire à l’axe du pied
Immobilisation
– Utiliser un étrier de petite taille
Installation 2 techniques
– Lit « cassé » idem TTT
– Attelle de Boppe :
4-5 kg
145
AMIS MED FORUM
6
Anésthésie locale et
loco-régionale
L’antalgie implique tout le personnel des Urgences, depuis

l’accueil, puis durant toute la PEC, renforcé avant chaque
geste douloureux. Choisir les techniques les plus adaptées
au traumatisme et à sa tolérance par le patient. Associer
diverses techniques pour en augmenter l’efficacité : immo-
bilisation, médicaments, hypnose.
Pharmaco. – Type d’AL Analgésie
Produits AL ........................................................... 147

Toxicité / Allergie des AL...................................... 147
Anésthésie de contact ..................................................148
Anésthésie locale ..........................................................148
Bloc distal .....................................................................148
Bloc plexique ou proximal ...........................................148
146
Anesthésie de la face
Bloc frontal ...................................................................151
Bloc mentonnier ...........................................................151
Anesthésie de l’oreille ..................................................152
Bloc infra-orbitaire .......................................................152
Anesthésie du nez ........................................................153
Anesthésie de la main
Anesthésie des doigts ..................................................154
Anesthésie intrathécale ................................................155
Inervation du poignet...................................................157
Bloc Médian ..................................................................158
Bloc Radial superficiel ..................................................159
Bloc Ulnaire ..................................................................160
Bloc du pouce ...............................................................161
Bloc du membre inférieur
Bloc ilio-facial................................................................162
Innervation du Mbre inf...............................................163
Anesthésie de la jambe et de la cheville.....................164
Anesthésie du Pied .......................................................165
Analgésie
Territoires sensitifs du Pied .........................................166

Bloc tibial ......................................................................167
Bloc Saphène ................................................................168
Blocs fibulaires..............................................................169
Bloc sural ......................................................................170
147
Pharmaco. – Type d’AL
Produits AL
Produit Délai 1/2 vie Dose max
Xylocaïne® 1 % 5 mg/kg
< 5 min 1/2 h
Lidocaïne (0,5 ml/kg)
Naropéïne® 7,5 mg/ml 2,5 mg/kg
15 min 3-6 h
Ropivacaïne (0,3 ml/kg)
Marcaïne® 2 mg/ml 2 mg/kg
15 min 3 -5h
Bupivacaïne (1 ml/kg)
Toxicité / Allergie des AL

« Cumul des doses toxiques si association de produits »
Prodromes :
– Subjectifs : paresthésies péribuccales, céphalée, goût métal-
lique, vertige, nausée, logorrhée, hallucinations, acouphène.
– Objectifs : pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, confu-
sion, dysarthrie, fasciculations lèvres ou langue.
Traitement :
– Allergie =⇒ Corticoïdes, Anti-H, Adrénaline
Analgésie
– Convulsion =⇒ Midazolam, Thiopenthal, Propofol

– Choc ou bradycardie =⇒ Adré pte dose (bolus 5-10 µg/kg)
– AC =⇒ RCR, Adrénaline, CEE si FV
– Trait. spécifique : LipidRescue (Intralipid 20%)
« CI anti-arythmiques dont Cordarone »
Précautions : Monitorage + matériel de ventilation prêt
148
Anésthésie de contact Xylocaïne spray
1. Soins excoriation superficielle

2. Préparation Infiltration sous-cutanée
Anésthésie locale Infiltration sous-cutanée
1. « dans les berges d’une plaie » (moins douloureux)

2. « en peau saine » en cas de plaie souillée ou d’absence
de plaie
La Xylo adrénalinée permet de prolonger la durée d’action
(préférer produit type Naropeïne) et limite le saignement.
! Jamais de Xylo adrénalinée sur un doigt
Bloc distal ALR
– Monitorage + matériel de ventilation prêt

– Repérage écho pour certains blocs (efficacité + médico-légal)
– « Guetter » la paresthésie =⇒ retirer l’aiguille
– Aiguille à biseau court 15-30°, 20-25 G, 400 mm
Analgésie
– Test aspiration pour éviter injection vasculaire
Bloc plexique ou proximal ALR
Compétence = anesthésiste (sauf Bloc iliofascial 162 )
✆ 63333
AMIS MED FORUM 149
Anesthésie de la face
Innervation sensitive = 3 branches du nerf trijumeau (V) :

V1 nerf ophtalmique (br. supra- infra-trochléaire et supra-
orbitaire)
V2 nerf maxillaire (branches infra-orbitaire et zygoma-
tiques)
V3 nerf mandibulaire (br. mentonnier, buccal et auriculo-
temporale)
– Ne jamais pénétrer un foramen (émer-

gence du nerf)
! – Ne jamais diriger l’aiguille vers le globe
oculaire
Analgésie
150
n. supra-trochléaire
n. naso-ciliaire
n. supra-orbitaire
V1
n. zygomatico-
temporal
n. zygomatico-
facial
V2 n. infra-orbitaire
n. buccal
Analgésie
n. mentonnier
V3
Ligne pupillère
151
Bloc frontal
Territoire front, arcade sourcilière, paupière sup.
Technique le Bloc frontal peut être réalisé depuis le re-

bord orbitaire (schéma), depuis les berges d’une plaie ou de-
puis le front ≈1,5 cm au-dessus du foramen supra-orbitaire.
Il associe 2 injections :
1. Bloc supra-orbitaire =
injecter 2 ml au niveau du
foramen (rebord orbitaire
sup, à l’aplomb de la pupille)
2. Bloc supra-trochléaire =
injection traçante ( ≈ 2 ml)
depuis l’angle supéro-interne
de l’orbite, en direction de
l’angle : ligne médiane /
rebord sup. du sourcil.
Bloc mentonnier
Analgésie
Territoire menton, lèvre inf, incisives canines et prémo-

laires inf.
Technique Palper le foramen en regard de la racine de la
1re prémolaire. Accés par voie buccale, depuis le cul de sac
jugo-gingival, ou depuis une plaie. Injecter 2 ml au-dessus
du foramen. Masser légèrement.
152
Anesthésie de l’oreille
Bloc auriculaire post Territoire : pavillon

Technique : injections traçantes,
en 4 à 5 points d’injection (1 à 2
ml par point), le long de la ligne
d’implantation du pavillon, ≈ 1
cm derrière et au-desuus de
l’oreille.
Bloc auriculo-temporal
Territoire : Tragus, Hélix, COE
Technique : 1,5 cm en avant et 1 cm au dessus du tragus
(éviter l’artère temporale). Injecter 2 à 3 ml en éventail.
Bloc infra-orbitaire
Territoire paupière inf, joue, lèvre supérieure, aile du nez

et columelle
Techniques palper le foramen sur le rebord orbitaire inf,
Analgésie
à l’aplomb de la pupille. 2 abords possibles :

1. Voie trans-cutanée : introduire l’aiguille au niveau de
l’aile du nez, en direction du foramen.
2. Voie buccale +++ : depuis le cul-de-sac jugo-gingival
(fosse canine), en direction du foramen, cf. schéma . . 3
Injecter 2 ml en dedans du foramen.
153
Anesthésie du nez
L’anesthésie du nez nécessite d’associer 2 blocs :
Bloc infra-orbitaire (V2) cf. ci-avant et schéma . . . 3

Bloc nasal (V1) : 2 techniques :
1re. Bloc naso-ciliaire . . 1

1 au niveau du foramen
ethmoïdal (territoire :
racine, dorsum et pointe) :
Introduire l’aiguille (25 G,
3 cm, biseau court) dans
l’angle supéro-interne de
3 2 l’orbite. Garder le contact
avec le toit de l’orbite
jusqu’à une profondeur de
1,5 cm. Injecter 2 ml, puis
2 ml supplémentaires en
retirant l’aiguille. Masser
légèrement.
! Expérience requise
2e. Bloc du rameau naso-lobaire . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . .

Analgésie
au niveau de la jonction cartilage/os (territoire : pointe du

nez) : Injection traçante (bi-)latérale, au niveau de la jonc-
tion OPN–cartilage
154
Anesthésie de la main
Anesthésie des doigts
Anesthésie en bague ! risque d’ischémie
Infiltration d’une quantité importante d’anesthésique de chaque

coté du doigt.
Bloc digital
Le bloc des nerfs collatéraux
dorsaux et palmaires demande 2
injections de part et d’autre de la
base de P1. Infiltrer de chaque
coté ≈ 1 ml d’anesthésique en
faces dorsale et palmaire.
Anesthésie commissurale ou interdigitale

Analgésie
Bloque les branches dor-

sales et/ou palmaires des
nerfs collatéraux des 2
doigts. (risque d’injec-
tion intra-articulaire)
155
Anesthésie intrathécale gaine des fléchisseurs
Indication IIe IIIe et IVe doigts (Ve moins efficace)
Territoire
– face palmaire P1-2-3
– face dorsale P2-3
Technique : (asepsie rigoureuse, risque phlégmon +++)
1 Repére = pli palmaire distal. Repérer l’articulation MCP

en mobilisant le doigt.
Analgésie
156
2 Introduire l’aiguille intradermique dans l’axe du doigt,
vers son extrémité selon un angle de ≈ 60°.
3 Enfoncer l’aiguille jusqu’au contact osseux.
4 Exercer une pression en amont pour favoriser la diffusion

distale.
5 Retirer lentement tout en exerçant une pression sur la
seringue.
6 Si l’injection est impossible, l’aiguille est dans le tendon.
Lorsque la pression se libère, vous êtes dans la gaine, gardez
la position.
7 Injecter lentement 2 à 3 ml de Naropéïne. Le patient
Analgésie
ressent un gonflement du doigt.

nb : L’injection peut se faire en dehors de la gaine, le délai
d’action est alors plus long.
157
Inervation du poignet
La main est inner-

vée par 3 nerfs,
pouvant être blo-
qués au niveau du
poignet.
Blocs Médian et Ulnaire =

repérage échographique
Ulnaire Médian Radial
Analgésie
FUC LP FRC BR
A. Ulnaire A. Radiale
158
Bloc Médian Poignet
Territoire
– sensitif −→
– moteur : muscles
thénariens externes
(flexion des 3 1ers
doigts)
Position flexion
contrariée du poignet,
poing fermé
Repéres
– 3 cm au dessus du pli de flexion du poignet
– entre le Fléchisseur radial du carpe et le Long palmaire.
Technique
– Introduire l’aiguille le long du bord interne du tendon
fléchisseur radial du carpe.
– Avancer doucement, sans mouvement brusque. Retirer si
paresthésies ou douleur fulgurante.
– Après franchissement du rétinaculum des fléchisseurs ( ≈
5-10 mm), injecter lentement 3 ml de Naropéïne®
Analgésie
159
Bloc Radial superficiel Poignet
Territoire
branche purement sensitive
Repère
Point de ponction au-dessus de l’angle supérieur de la ta-
batière anatomique, à distance du bord latéral de l’artère
radiale.
Technique
Injection traçante sous-dermique du bord radial jusqu’à la
face post. 3 à 5 ml anesthésique.
Analgésie
160
Bloc Ulnaire Poignet
Territoire
– sensitif −→
– moteur : interosseux,
thénariens internes
(abduction–flexion des
IV-Ve doigts,
adduction–flexion Ier)
Repéres
– 3 cm au-dessus du pli de flexion du poignet.
– Artère Ulnaire.
– Tendon ulnaire du carpe au bord médial du poignet.
Technique
– Introduite l’aiguille à biseau court, 2 abords possibles :
◦ latéralement immédiatement sous le tendon,
◦ en avant, entre le tendon et l’artère Ulnaire
– Injecter 5 à 6 ml d’anesthésique (test d’aspiration +++)
Analgésie
– Compléter par une Injection traçante sous-dermique du

bord ulnaire du poignet (branche dorsale du nerf ulnaire)
161
Bloc du pouce
Une anesthésie complète nécessite :
– bloc médian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
– bloc radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
– +/− bloc digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
AMIS MED FORUM
Bloc du membre inférieur
Analgésie
162
Bloc ilio-facial
Indication Fracture diaphyse et extr. inf. du fémur, plaie
quadriceps (moins efficace pour la hanche)
Repères :
– Arcade crurale
(Lig. Inguinal entre
EIAS et pubis)
– Pli inguinal (pli de
l’aisne)
– Artère fémorale
2/3
Point de ponction
1/3
entre le 2/3 externe
de l’arcade crurale
et le pli inguinal (en
dehors de l’artère) VAN
Technique légère abduction, antisepsie rigoureuse
– Ponction cutanée par aiguille 19 G, puis utiliser une ai-

guille à biseau court, reliée à seringue par prolongateur
– Percevoir 2 ressauts (fascia lata et iliaca)
– Injection lente, entrecoupée de tests d’aspiration.
Analgésie
Âge Posologie Volume ✫

Adulte 20 ml Naropeïne 31 0,5 ml/kg (≈ 35 ml)
Pédia 3 ml/kg Naropeïne 1 ml /année d’âge
✫Efficacité liée au volume. Si > dose tox, diluer avec sérum ϕ
163
Innervation du Mbre inf
Le Mbre inf est innervé par 5 nerfs,

dont 4 issus du Sciatique
M
Cutané latéral
P
Sciatique
Saphène
Fibulaire (SPE)
Fib. superf.
Tibia
Fib. prof.
Fibula
Analgésie
Tibial
M A
S Sural
164
Anesthésie de la jambe et de la cheville
Associer 2 Blocs au niveau du genou :
1. Bloc sciatique par voie poplitée latérale
Repères : Décubitus dorsal, genou à 30°.
Dépression entre le muscle vaste latéral et le tendon du
biceps fémoral, à l’aplomb du sommet de la rotule.
Tendon biceps fémoral
Technique :
– Seringue 10 ml lidocaïne + 10 ml mépivacaïne
– Aiguille 22 G, 5 cm, biseau court
– Direction : 30° post. et 10° caudal
– Test aspiration +++ (artère poplitée)
– À ≈ 1,5 cm (nerf fibulaire commun), injecter 10 ml
– À ≈ 5 cm (nerf tibial), injecter 10 ml
Analgésie
Neurostimulation nécessaire :
! – Fibulaire commun → extension orteils
– Tibial → flexion orteils
165
2. Bloc Saphène sous le genou
Repères : face médiale de la

jambe, à hauteur de la TTA
Technique : injection traçante
sous-cutanée, en arrière de l’angle
médial du tibia
Analgésie
Anesthésie du Pied
Le pied peut être « bloqué » au niveau de la cheville. Seul
le nerf Tibial est moteur (flexion des orteils) à ce niveau.
Un garrot placé au dessus des malléoles (220 mmHg) est
bien toléré, car à distance des masses musculaires.
166
Territoires sensitifs du Pied
1 Territoire tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

2 Territoire fibulaire superficiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3 Territoire fibulaire profond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
4 Territoire sural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5 Territoire saphène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
2 5
1
4 4 2
5 3
1
Analgésie
2
1
4
167
Bloc tibial
Nerf tibial avant sa division en rameaux calcanéen, plantaire
médial et plantaire latéral
– Sensitif cf. schéma 166
– Moteur : flexion plantaire des orteils
Position jambe allongée,
pied en rotation externe ≈ 45°
Repères
– Ligne transversale à A
hauteur du relief de M
la malléole médiale
– Repérer l’artère
tibiale post.
– Ponction entre
l’artère et le tendon
d’Achille.
Technique Aiguille à biseau court +/− repérage écho

– Perpendiculaire à la peau, en arrière de l’artère
Analgésie
– Retirer si paresthésie ou flexion des orteils

– Injection lente, car désagréable ≈ 5 ml naropeïne 7,5
168
Bloc Saphène
Position jambe allongée, pied en rotation externe ≈ 45°
Repères malléole médiale, tendon d’Achille, artère tibiale.
Technique injection traçante (4 ml), 2 cm au-dessus de

la malléole médiale, depuis le tibia jusqu’au tendon d’Achille
A
M
Analgésie
169
Bloc fibulaire profond
Position jambe allongée, pied en position anatomique.
Repères face ant. ligne

inter-malléolaire, entre 2 tendons :
– Tibial antérieur (Jambier ant.), coté
médial : demander de relever le
pied en s’y opposant.
– Extenseur propre du gros orteil,
coté latéral : demander de relever
le gros orteil en s’y opposant.
Technique ponction
perpendiculaire, jusqu’à un contact
osseux. Après retrait d’1 mm et test
aspiratif, injecter 4 ml
d’anesthésique.
Bloc fibulaire Superficiel
Technique injection traçante SC

Analgésie
(4 à 6 ml) :
1. soit depuis le point « fibulaire
profond », jusqu’au bord antérieur
de la malléole latérale.
2. soit 2 cm au dessus de la
malléole médiale, entre la crête
tibiale et l’ulna.
170
Bloc sural
Position jambe allongée, pied en rotation interne ≈ 45°
Repères malléole externe et tendon d’Achille.
Technique injection traçante Intra-Derm. :

– soit, 2cm au dessus de la malléole médiale, entre crête
tibiale et Ulna (idem Bloc fibulaire superficiel 169 )
– soit, à mi-distance de la malléole latérale et la plante du
pied, en direction du tendon d’Achille.
Analgésie
171
AMIS MED FORUM
7
Soins divers
Suture cutanée .............................................................172

Antisepsie des plaies ....................................................177
Cicatrisation ..................................................................178
Pansements...................................................................179
Prévention thrombo-embolique...................................181
Antibiothérapie .............................................................182
Tétanos .........................................................................183
Risque rabique ..............................................................184
Syndrome des loges aigu .............................................184
Divers
172
Suture cutanée Techniques
Point simple
– Piquer la peau à 90°
(aide éventuelle d’une
pince à griffe pour éver-
ser la peau), à environ
3 mm de la plaie.
– Faire progresser l’aiguille par rotation (supination) pour
la faire ressortir sans être traumatique.
– Prendre plus de tissu en profondeur qu’en superficie pour
obtenir un point éversant, garant d’une belle cicatrice.
– Il doit y avoir la même distance en largeur et profondeur
au niveau de chaque berge.
– Placer le nœud sur le coté. Ne pas serrer.
Blair-Donati Indiqué lorsque la tension est importante,

ou la peau épaisse.
Le 2e passage doit être
superficiel (dermique) pour
être esthétique.
Surjet simple Rapide et facile, mais peu esthétique.

Indiqué pour une zone non visible ou une suture provisoire.
Le 1er pt est perpendicu-
laire à l’axe de la plaie. Les
passages sous-cutanés sont
obliques.
Divers
173
Surjet intradermique Meilleur résultat esthétique.
Conditions :
– plaie régulière
– Ø perte de substance
– berges éversées
– tension minimale
– Ø risque hématome
Points intradermiques, au même niveau et symétrique sur
les 2 berges afin d’obtenir un bon affrontement.
Vérifier régulièrement que le fil coulisse (fil monofilament)
Les fils sortants sont fixés par Steri-strip® ou nœud simple.
Point d’angle
Indication : lambeau trian-
gulaire.
Ne pas serrer pour éviter la
nécrose.
Point en X
Hémostase du cuir chevelu
Agrafe Plaie peu hémorragique cuir chevelu. Rapide, fa-

cile, mais peu esthétique. (pince spéciale pour ablation)
Suture adhésive Steri-strip® : intérêt pour face et en-
fant, SSI plaie superficielle, bords nets, ne saignant pas.
Colle tissulaire indication idem Steri-strip®.
Divers
Nb : brûlure fugace qq sec après la pose. Protéger l’oeil.

Suture hermétique ⇒ asepsie rigoureuse.
174
Suture cutanée le nœud
Tenir le porte-aiguille entre le pouce et l’annulaire, l’in-

dex guidant l’extrémité. Saisir l’aiguille (1/3) perpendicu-
lairement par l’extrémité du porte-aiguille.
1/3
La 1re boucle tient parce qu’elle est « droite », c’est- à-

dire serrée dans l’axe de ses chefs. Serrée à l’envers, c’est
une « demi-clé » ou « noeud de vache » qui se desserre
et casse si on tire trop.
Oui Non
La 1re boucle est doublée (Nœud chi-

rurgical) pour éviter le desserrement.
La 1re boucle doit permettre d’affronter les bords de la plaie,
plan par plan, sans serrer.
Le nœud entre chaque boucle doit être droit ou « nœud
plat ». Chaque brin doit sortir par le même côté dans
chaque boucle. Il suffit d’inverser le sens de la boucle à
chaque fois en plaçant toujours le porte-aiguille entre les 2
brins.
Divers
3 boucles pour les résorbables tressés.

5 boucles pour les nylons et les polyesters.
175
Boucle
« horaire »
1
2
3 4
Boucle
« anti-horaire »
« Noeud plat »
5
6
Divers
176
Fil à suture selon localisation
Localisation Adulte Petit enfant Abl.
Dermabond,
Face Fil à peau 5/0 Stéri-strip, 6j
PDS 5 ou 6/0
Paupières Fil à peau 6/0 PDS 6/0 3j
Oreilles Fil à peau 5/0 PDS 5/0 10 j
Cou Fil à peau 5/0 Fil à peau 5/0 10 j
Muqueuses PDS 4/0 PDS 5/0
Agrafe
Cuir chevelu Fil à peau 3/0 10 j
Fil à peau 2/0
Plan profond Vicryl 3/0 Vicryl 5/0
Membres, tronc Fil à peau 3/0 Fil à peau 4/0 12 j
Main face palm. Fil à peau 4/0 Vicryl 5/0 15 j
Main face dors. Fil à peau 4/0 Vicryl 5/0 10 j
Lit unguéal PDS 5/0 PDS 6/0
Pied Fil à peau 3/0 Vicryl 4/0 15 j
Fils utilisés aux Urgences :

Non-résorbable Résorbable Résorbable
monofilament Tressé Monofilament
Polysorb (≈ 75j),
Prolène,
Divers
Vicryl (≈ 60j), PDS II (≈ 180j)

Flexocrin
Vicryl rapide (≈ 35j)
177
Antisepsie des plaies
Les 4 temps de l’antisepsie :
1 Lavage–Détersion large, agressive par solution antisep-
tique. Anesthésie si nécessaire (AL, ALR, Entonox . . .)
2 Rinçage abondant.
3 Séchage par compresses stériles.
4 Application d’antiseptique : (classe idem Lavage) du

centre vers la périphérie sans repasser 2 fois au même en-
droit.
Pour les extrémités, faire tremper ≈ 10 min dans une solu-
tion antiseptique diluée.
Respecter le temps de contact préconisé
Action Game iodée Game Chlorexidine

Peau non lésée Bétadine alcoolique Plurexid 1,5 %
Lavage peau Bétadine Scrub Plurexid 1,5 %
lésée (rouge) Biseptine®
Chloréxidine
Antisepsie peau Bétadine dermique
aqueuse
lésée (jaune)
Biseptine®
Divers
178
Cicatrisation
Une plaie évolue en 3 phases
1 Phase exsudative : ( 4 j) détersion de la plaie avec

≈rolifération fibrine et parfois nécrose
p
2 Phase proliférative : (≈ 4e j → 6-10e j) tissu de granu-
lation (bourgeonnement)
3 Phase d’épidermisation : (> 6-10e j) la plaie se ferme
par maturation cellulaire.
Couleur Type de cicatrisation

Jaune zone fibrineuse (phase 1 ou infection)
Rouge tissu de granulation (phase 2)
Rose phase d’épithélialisation (phase 3)
Noire zone de nécrose
Blanche évolution vers la fibrose
Notions de base
– Toute plaie doit être protégée
– Respecter les 3 phases pour une meilleure cicatrisation.
Divers
– La cicatrisation est plus rapide en milieu humide.

– Éviter pans. antiseptique, ABT locaux, colorants.
179
Classes de pansements
Désignation Caractéristique, Indication

Capacités absorbantes
Hydrocolloïdes
- Plaie chronique phase épidermisation
Non adhérent, très absorbant
Hydrocellulaires - Plaie aiguë
- Plaie chronique phase bourgeonnement
à base d’algue
Alginates - Plaie chronique phase de détersion
- Plaies très exsudatives
Hydratant (80% d’eau)
Hydrogel
- Plaie chronique en phase de détersion
Capacités absorbantes
CarboxyMéthyl-
Plaies aiguës et chroniques très
Cellulose
exsudatives
Antibactérien, peu absorbant
Charbon actif
- Plaie malodorante
Acide Favorise la cicatrisation
hyaluronique - Ulcères - Brûlures 2°
Non adhérent, absorbant
- Plaie aiguë phase épidermisation
Interface
- Plaies chroniques phases de
bourgeonnement et épidermisation
Pans. vaseliné - Phase de bourgeonnement
Compresse - plaie aiguë légèrement hémorragique
intégrée et/ou exsudative
Pans. à Antibactérien
l’argent - Plaie fibrineuse, infectée
Divers
Corticoïde - Bourgeonnement excéssif

180
Quel pansement choisir
Situation Pansement
Plaie suturée sans PdS - Pansement sec
Plaie avec PdS ou - Interface
abrasion cutanée - +/− Acide hyaluronique
Suture face - Pommade vaseline
Suture main - Interface
Cicatrisation dirigée - Interface
(Perte de substance) - Acide hyaluronique
Avant intervention - Tulle Neutre
chirurgicale - Interface
Micro-chirurgie Pas de colorant
Détersion manuelle + + +
Plaie à prédominance
- Hydrogel recouvert d’un film
noire et sèche (nécrose)
- Hydrocolloïde transparent
Plaie fibrineuse (jaune) - Hydrocolloïde
- Alginate
Plaie infectée, suintante - Pansement au charbon
- Pansement à l’argent
Plaie rouge - Hydrocellulaire
(bourgeonnement) - Hydrocolloïde
Plaie rose - Hydrocellulaire
(épidermisation) - Interface
Divers
Bourgeonnement excessif - Pans. corticoïde

181
Prescription d’un pansement
L’ordonnance doit indiquer :
– La désignation du produit ;
– La quantité de produit ;
– La durée totale prévisible de la prise en charge ;
– La fréquence de renouvellement des pansements
– Le cas échéant, les conditions particulières d’utilisation
du produit.
Si la prescription n’est pas en nom commercial, indiquer :
– Classe de pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
– Type de lésion cutanée : profondeur, localisation, Plaie,
brûlure ou chronique
– Caractères du pansement : adhésif, taille, diamètre . . .
Prévention thrombo-embolique
Pour tout alitement ou immobilisation plâtrée d’un membre
inférieur au-delà de la puberté (risque modéré) :
Cl Creat (ml/min) < 50 ≥ 50 Contrôle
LOVENOX® Plaq. J0
NON 40 mg
(Enoxaparine) puis /j15
ARIXTRA®
NON 2,5 mg NON
(Fondaparinux)
CALCIPARINE®
Divers
Pl. 1/ sem
0,1 ml/kg/12h NON
(HNF) TCA
182
Antibiothérapie
Recommandations SFMU – Antibiogarde

Clinique Probabilité 1er choix Ttt 2e choix Ttt
Plaie nette
� signe infectieux Abstention
� risque infectieux
Plaie souillée +++ Staph. Péni M Pristanamycine
� signe infectieux Strepto. Pyostacine Clindamycine
Fracture ouverte,
Clindamycine
exposition Staph. Céphalo 2
+/-
articulaire et Strepto. Céfazoline
Gentamicine
tendineuse
Terrain ischémique Staph. Amoxicilline Céphalo 2 +
Diabète Strepto. + Acide Métronidazole
Contamination Entérobact. clavula- Clindamycine
tellurique-excrétats Anaérobies nique +/- Genta.
Morsure : < 24h,
Abstention Amoxicilline
propre
Morsure, infect. <
Pasteurella Cycline Augmentin
24h
Morsure : Anaérobies
< 24h contuse, Strepto. Augmentin Pristinamycine
ou ∃ infect. > 24h Staphylo.
Protocole F O CHCB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Stade Antibiothérapie
Cauchoix I–II Augmentin 3 g/j
Divers
Cauchoix III–IV Augmentin + Gentalline 3 mg/kg 1/j

Allergie Peni Dalacine 600 mg/8h + Gentalline
183
Tétanos
Caractère Risque faible Haut risque

Délai PEC < 6 heures ≥ 6 heures
Écrasem, brûlure, gelure,
Mécanisme Coupure
morsure
- Signe d’infection, d’is-
chémie
Aspect « Propre »
- Contamin. terre, selles,
salive . . .
Risque faible Plaie à haut risque
État vaccinal
Test
- < 3 doses
≥ 3 doses
- Inconnu
+ −
> 10 ans ≤ 10 ans

- Anatoxine
- IgG :
R. faible : 250 UI
Anatoxine Rien Ht R. : 500 UI
Divers
184
Risque rabique
Morsure par mammifère (chien, renard, chauve-souris . . .)
Animal identifié Animal non examinable
Centre antirabique :
CH de PAU (Médecine II)
Vétérinaire ABT Tél. : 05 59 92 49 13
Fax : 05 59 72 67 15
Lundi au Vendredi 9h-17h
Syndrome des loges aigu
Déf. ischémie musc. par hyper-P° au sein d’une loge anat.

Ethiologie
– Fact. extrinsèques (contenant) : pansement, plâtre, su-
ture, brûlure . . .
– Facteurs intrinsèques (contenu) : œdéme, hémorragie . . .
– Mixte : écrasement, plâtre + œdème
Dégâts anatomopathologiques
– Atteinte musculaire : inflammation −→ dégénérescence
cellulaire
< 4e h ≈ réversible, > 8e h ≈ irréversible.
– Atteinte nerveuse sensitive précoce > 30e min. Irréver-
Divers
sibilité fonction de la durée, mais toujours associées à

lésions musculaires sévères.
185
Complications !
– Systémiques : Crush syndrome, insuffisance rénale aiguë.
– Ischémie aiguë (primitive ou secondaire) −→amputation
– Séquelles neuro (Sd de Volkman)
Clinique
– Crampes, douleur diffuse accrue par étirement passif
– Tension −→ membre de bois (≈ rigidité cadavérique)
– Ex neuro : paresth. → hypoesth. → anesthésie → déficit
moteur
– Pouls présent = syndrome des loges. Si absent, diagnos-
tic différentiel difficile entre Sd des loges et oblitération
artérielle aigue primitive.
Examens complémentaires
– prises de pression inutile
– Abolition de pouls =⇒ doppler et/ou artériographie
Traitement
– Éthiologique : '\_ plâtre
– Chirurgical : décompression en urgence = APONÉVRO-
TOMIE
– Symptomatique : Antibiothérapie massive, Prévention Choc,
Crush syndrome, hémodialyse si IRA.
Diagnostic Orientation PEC 56

Divers
� ischémie ni déficit neuro Avis Spé ≤ 12 h

∃ ischémie et/ou déficit neuro Avis Spé urgent
Abréviations
Abt Antibiotique
AG Anesthésie Générale
AL Anesthésie Locale
ALR Anesthésie Loco-Régionale
Ant. Antérieur
Avis Spé Avis Spécialisé
BABP Immobilisation Brachio-Anté-Brachio-Palmaire
CAT Conduite à tenir
Cs Consultation
CI Contre-Indication
CMI Certificat Médical Initial
Dist. Distal
dm Dose de Morphine
EN Echelle Numérique de la douleur
EVA Échelle Visuelle Analogique de la douleur
∃, � Existe, n’Existe pas
Extr. Extrémité
F Fracture
F+P Face + Profil
FO Fracture Ouverte
Fonct. Fonctionnel
Inf. Inférieur
IOA Infirmier(ière) Organisateur(trice) de l’Accueil
I+ Intrinsèque Plus
IPD Inter-Phalangienne Distale
IPP Inter-Phalangienne Proximal
Lig. Ligament
Lux. Luxation
MAO Médecin d’Accueil et d’Orientation
MCP articulation Méta-Carpo-Phalangienne
MT Médecin Traitant
Ortho Orthopédique
PdS Perte de Substence
PEC Prise En Charge
Post. Postérieur
Prox. Proximal
RPU Résumé de Passage aux Urgences
RV Rendez-vous
Rx Radio
SAMU Sce d’Aide Médicale Urgente
SE Soins Externes
SMUR Sces Mobiles d’Urgence et de Réanimation
SU Structure d’Urgence
Sup. Supérieur
ssi Si et Seulement Si
Ttt Traitement
UCAA Unité de Chirurgie et d’Anesthésie Ambulatoire
UHTCD Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée
UMSA Urgence Main Sud-Aquitaine
AMIS MED FORUM

Or
g
4 Organisation
A 18 Anatomie
n
at
Lé
49 Lésions
si
on
M 104 Main
ai
n
Im
121 Immobilisation
m
ob
il
A
145 Analgésie
na
lg
Di
171 Divers
ve
rs

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Orientation des schémas

Plan frontal : sépare Plan transversal ou

Plan sagittal ou médian :

Position de référence anatomique

La position d’une articulation est décrite à partir de la po-

Extension, Flexion . . . . . ≈. 150° Flexion . . . . . . . . 90°

Flex. 90°, Extens. 45°

Extension Flexion . . . . . . . . . 160° Flexion . . . . . ≈ 15°

(ancienne nomenclature notée entre parenthèses)

Description des os longs

Description des os courts

– Alignement Radius–Capitulum : l’axe du radius traverse

Tête radiale Olécrane

Col radiale Coronoïde

Radius Ulna (Cubitus)

Styloïde radiale Styloïde ulnaire

Une anormalité de ces repères est un indice d’indication chi-

Carpe : repères Rx de face

Ier doigt : Pouce

AMP : Art. métacarpo-phalangienne

IPP : Inter-phalangienne proximale

Hyponychium Plaque unguéale

Fléchisseur radial Fléchisseur ulnaire

Fléch. propre pouce

Ext. commun dgts

M Long extenseur du Ier

Fléchisseur commun Fléchisseur commun

I M Ext propre Ve Ext Commun

Long Ext pouce

Bandelettes Bandelette Lames Tendon

Long fléch. pouce Long palmaire

n. Radial Fléch. prof.

Brachio-radial Fléch. ulnaire du

Ext. commun des dgts Ext. du IIe

Long ext. du pouce

en passant par les cotyles. Divise le pelvis en 2 régions :

Pecten du pubis (Crête iliaque)

Branche ilio-pubienne Ischium

Branche ischio-pubienne Symphyse pubienne

Condyle latéral Condyle médial

Tubercules intercondylaires latéral et médial (Epines Tibiales)

Plateau tibial latéral Plateau tibial médial

Fibula (Péroné) Tibia

faisceau post. ou faisceau ant. ou

Inclinaison surface tibiale ≈ 5°

Inclinaison bimalléolaire ≈ 10°

! Vérifier col fibula

Cunéiforme médial (1er)

Trochlée Apophyses postérieures

Long adducteur Grand fessier

T. Facia-Lata Vaste latéral

Quadriceps : 1/2 tendineux

Jumeau Int. Jumeau int.

Lg Fibulaire Long et court

Lg fléch. des orteils

Fractures avant-bras .......................................................72

Principes thérapeutiques Orientation PEC

Mobilisation et rééducation pré-

brève immobilisation à visée antal-

Pour chaque situation, un CODE indique :

Cette orientation thérapeutique à valeur de recommanda-

L’indication chirurgicale comme la durée d’une immobilisa-

Classification des fractures