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Vidal Recos - 08 Hépato Gastro Entérologie
Vidal Recos - 08 Hépato Gastro Entérologie
Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) représente, par sa fréquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adénocarcinome. 60 à 80 % des CCR se développent à partir d'un polype adénomateux. Plusieurs
études suggèrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique élevé. Le rôle protecteur des légumes semble
possible.
Epidémiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus fréquent en France. Il entraîne 17 000 décès par an,
même si sa mortalité est passée sous la barre des 50 %. L'âge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multiplié par
2 à 3 chez les sujets apparentés au 1er degré à des sujets atteints d'un CCR et d'un adénome supérieur à 1 cm. Le risque est multiplié
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'âge si 2 parents sont atteints. Une minorité de CCR (moins de 10 %)
se déclarent dans un contexte de maladie à transmission héréditaire autosomique dominante : polypose adénomateuse familiale ou
CCR héréditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorégionales (occlusion, péritonite par perforation), générales (conséquences des métastases, le plus souvent hépatiques,
parfois pulmonaires) ou liées aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut être posé soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une démarche de
dépistage (Lire Cancers : dépistages organisés), soit en présence de symptômes évocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition
récente, douleurs abdominales, etc.). La découverte d'une anémie ferriprive impose également de rechercher un CCR dans tous les cas
chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gynécologique évident et après 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le
diagnostic est posé au stade des complications (occlusion digestive, péritonite, métastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryté, d'une faible sensibilité, n'est utilisé qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iodés, est réservé aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des représentations
tridimensionnelles du côlon à la suite d'une analyse tomodensitométrique, peut se discuter en cas de contre-indication à l'anesthésie.
Prise en charge
Cancer du côlon
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1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie à l'iode ou d'insuffisance rénale : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique.
Le dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est systématique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques.
2 Traitement chirurgical
Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante
en présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM.
5 Thérapies ciblées
Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la
cancérogenèse).
Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie).
6 Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en
fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par
5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
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Cancer du rectum
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1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'échoendoscopie rectale et l'IRM pelvienne précisent le degré d'extension
locorégionale. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonférentielle est < 1 mm à l'IRM.
L'échographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des métastases. Elle sont complétées par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emblée métastatique ou d'image douteuse à l'échographie.
Le dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est systématique. Accord Pro
3 Traitement chirurgical
Il doit être programmé 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne est le traitement standard. L'amputation abdominopérinéale doit être
exceptionnelle. Certaines lésions des faces latérales ou postérieure du tiers inférieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exérèse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent nécessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un néoréservoir
(qui sera protégé par une iléostomie transitoire pendant 6 à 8 semaines), colostomie définitive en cas d'amputation
abdominopérinéale.
5 Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en
fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par
5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
Stratégie de dépistage
Un test de dépistage Hemoccult II, qui permet de mettre en évidence la présence de sang invisible à l'oeil nu dans les selles, est
proposé gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalité due au
CCR n'a pour l'instant pas été mesuré en France et doit faire l'objet d'une évaluation à long terme. (Lire Cancers :
dépistages organisés)
Facteurs pronostiques
La classification TNM, révisée en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localisés
(stades T1 et T2), localement avancés (stades T3 et T4) et métastatiques (stades M1).
Tis : tumeur intraépithéliale ou du chorion N0 : absence de métastase M0 : pas de métastase
ganglionnaire
T1 : tumeur sous-muqueuse N1 : 1 à 3 ganglions M1 : métastases à distance (dont ganglions
métastatiques régionaux sus-claviculaires)
T2 : tumeur musculeuse N2 : >= 4 ganglions Mx : métastases non évaluées
métastatiques régionaux
T3 : tumeur sous-séreuse Nx : ganglions non évalués
T4 : tumeur envahissant la séreuse ou un
organe de voisinage
La classification TNM permet de définir la maladie en fonction de son stade évolutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-séreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-séreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-séreuse atteinte et/ou séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= métastases à distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pièce opératoire.
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(1) Le bévacizumab peut être ou non associé aux différents protocoles ci-dessus. Le cétuximab peut être ou non associé au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hôpital de jour, D = domicile
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Traitements
Médicaments cités dans les références
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un médicament antinéoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqué dans le traitement
des cancers colorectaux après résection en situation adjuvante. Il peut être utilisé seul, mais est le plus souvent associé à l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-même être associé à l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et à l'irinotécan dans le protocole FOLFIRI.
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Les principaux effets indésirables du 5FU sont : stomatite, diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, éruption cutanée et
urticaire, ischémie myocardique (exceptionnelle), ataxie cérébelleuse. La numération formule sanguine doit être contrôlée
régulièrement à la phase initiale du traitement (risque de leucopénie, de thrombopénie et d'anémie).
fluorouracil
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj
FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf
FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf
Acide folinique
L'acide folinique, ou lévofolinate de calcium, est un dérivé de l'acide L-glutamique utilisé en association avec différents
médicaments antinéoplasiques, soit pour en diminuer la toxicité (association avec le méthotrexate), soit pour en augmenter l'activité
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes âgées et les patients affaiblis. Les manifestations les plus fréquentes sont des
leucopénies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhées, qui peuvent être dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lévofolinate de calcium ne doit être ni initié ni maintenu chez des patients présentant des symptômes de toxicité
gastro-intestinale, quelque soit la sévérité, et ce jusqu'à disparition complète de tous ces symptômes. Il est recommandé de
commencer le traitement avec des doses réduites de 5-fluoro-uracile chez les patients âgés et les patients qui ont reçu une
radiothérapie préliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentér
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 200 mg lyoph p us parentér
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 350 mg lyoph p us parentér
calcium lévofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj
ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
sodium lévofolinate
LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf
capécitabine
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
tégafur + uracile
UFT gél
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un médicament antinéoplasique indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après
résection complète de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. L'oxaliplatine peut être associé
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou à la capécitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale
sévère, d'insuffisance médullaire ou de neuropathie sensitive périphérique, l'oxaliplatine peut être à l'origine de réactions allergiques
sévères qui imposent l'arrêt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est fréquente au décours du traitement (il
est conseillé de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du réfrigérateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent également être informés de la possibilité de persistance des symptômes de neuropathie périphérique
sensitive après la fin du traitement. La toxicité digestive de l'oxaliplatine, à type de nausées et vomissements, justifie un traitement
antiémétique prophylactique et/ou curatif. Une déshydratation, un iléus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokaliémie, une
acidose métabolique et une altération de la fonction rénale peuvent être provoqués par des diarrhées et/ou des vomissements
sévères, notamment lorsque l'oxaliplatine est associé au 5-fluoro-uracile. La fréquence de la neutropénie et de la thrombopénie
justifient une surveillance régulière de l'hémogramme pendant toute la durée du traitement.
oxaliplatine
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Irinotécan
L'irinotécan est un médicament antinéoplasique qui agit comme inhibiteur spécifique de l'ADN topo-isomérase I. Il est indiqué dans
les cancers colorectaux avancés en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure, et en monothérapie après échec d'un traitement ayant comporté du 5-FU.
L'iriniotécan est également indiqué en association avec le cétuximab dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal
métastatique en l'absence de mutation KRAS, après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bévacizumab, il est enfin indiqué en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal métastatique. L'irinotécan peut être associé à la capécitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hépatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinémie doit être effectué avant le traitement. Les nausées et vomissements sont fréquents. Les
patients doivent être avertis du risque de diarrhée tardive survenant plus de 24 heures après l'administration du médicament, à tout
moment de l'intercure. L'alopécie est présente dans 20 à 25 % des cas. La neutropénie est fréquente, avec un délai médian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothérapie ou en association. Une surveillance de l'hémogramme est
recommandée pendant toute la durée du traitement.
irinotécan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf
Thérapies ciblées
Les thérapies ciblées sont des médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines
jouant un rôle dans la cancérogenèse) :
Les anticorps antirécepteurs du VEGF (bévacizumab), sont l'aboutissement de recherches récentes sur l'invasion, la prolifération
cellulaire et l'angiogenèse, ayant pris depuis quelques années une place importante dans l'arsenal thérapeutique, en association à la
chimiothérapie.
Les anticorps antirécepteurs de l'EGF (cétuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activité
est dépendante de la mutation du gène KRAS, qui doit être recherchée sur la tumeur primitive ou une métastase.
L'efficacité prouvée des thérapies ciblées dans des études randomisées justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne métastatique, en association avec la chimiothérapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'éruption cutanée
(hypersensibilité, acnée) avec le cétuximab, et un risque d'HTA et de protéinurie avec le bévacizumab.
Le bévacizumab et le cétuximab doivent être utilisés en association avec la chimiothérapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX,
XELIRI). Le panitumumab est indiqué seul, après perte d'efficacité des différentes molécules de chimiothérapie.
bévacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
cétuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf
En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqué en 1re intention ou après une radiothérapie +/- chimiothérapie,
selon la classification TNM. Le type d'exérèse varie selon le siège, l'extension locorégionale du cancer, le morphotype du patient et
l'expérience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la
lésion, anastomose colorectale mécanique a priori non protégée. Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum,
rétablissement de continuité par anastomose colorectale basse ou coloanale protégée par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
réservoir colique (néorectum) est recommandée Grade A lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un réservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latéroterminale pourront être réalisées. Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protégée par une stomie transitoire avec réservoir colique.
Grade B Si la marge distale est inférieure à 1 cm, amputation abdominopérinéale avec colostomie définitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopératoire, après contrôle radiologique de l'anastomose.
Radiothérapie
La radiothérapie est le traitement de référence du cancer du rectum, avant, après ou en l'absence d'exérèse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothérapie. Le schéma de traitement recommandé est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
séance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie. La pratique d'une radiothérapie
conformationnelle après acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adaptée des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommandée. La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5FU. La
radiothérapie est également utilisée pour le traitement symptomatique des métastases osseuses douloureuses. Les métastases
cérébrales relèvent presque toujours d'une irradiation de l'encéphale in toto, sous couvert d'une corticothérapie et d'antiépileptiques.
Références
« Cancer colorectal, guide ALD médecin, INCa/HAS, février 2008. »
« Thésaurus national de cancérologie digestive, SNFGE, 2006-2007. »
« Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon », Conférence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentérologie clinique et biologique.
« Choix des thérapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique », Association française de chirurgie/HAS,
2005.
Cirrhose
La maladie
La cirrhose du foie est définie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules de régénération.
Physiopathologie
De nombreuses hépatopathies chroniques entraînent une augmentation de la fibrogenèse, d'où une fibrose. Les hépatocytes se
régénèrent alors, formant des nodules de structure anormale. La fibrose entraîne une hypertension portale : augmentation de pression
dans la veine porte avec formation de dérivations anormales portocaves, dont les varices oesophagiennes. La diminution de la masse
fonctionnelle des hépatocytes et la modification de la vascularisation hépatique induisent une insuffisance hépatocellulaire.
Epidémiologie
La prévalence des cirrhoses en France est estimée à 2 000 à 3 300 cas/million d'habitants. 75 % sont d'origine alcoolique. Les
hépatites C représentent la 2e cause de cirrhose et la stéatohépatite non alcoolique (NASH) la 3e. Celle-ci est liée à des troubles
métaboliques souvent associés : obésité, diabète, hypertriglycéridémie. Les autres causes sont plus rares : hépatites auto-immunes,
hémochromatose, maladie de Wilson. La cirrhose biliaire primitive est traitée en annexe. Lire Maladies rares
Complications
Les complications liées à l'hypertension portale sont les hémorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes, gastriques,
gastropathie hémorragique) et l'ascite. Celles liées à l'insuffisance hépatocellulaire sont l'ascite, l'infection du liquide d'ascite, le
syndrome hépatorénal et l'encéphalopathie hépatique. La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire.
Diagnostic
Les principaux critères évocateurs du diagnostic de cirrhose sont :
cliniques : foie dur, à bord inférieur tranchant, angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie ;
biologiques : thrombopénie, diminution du taux de prothrombine (TP), bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protides sériques ;
endoscopiques : varices oesophagiennes (VO) à la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) ;
échographiques : foie à contour bosselé, dysmorphie hépatique, signes d'hypertension portale (HTP).
Lorsque signes cliniques et examens complémentaires concordent, la ponction biopsie hépatique (PBH) est inutile. En revanche, en cas
de doute diagnostique, elle est indispensable, permettant parfois d'identifier la maladie causale.
Dans le cas d'une hépatite C isolée, naïve de tout traitement, un test non invasif est recommandé en 1 re intention pour rechercher une
cirrhose : Fibrotest (combinaison de 5 marqueurs sériques), ou Fibroscan (élastométrie impulsionnelle ultrasonore).
L'évaluation de la sévérité de la cirrhose est clinique.
Évaluation de la sévérité de la maladie
En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé avec
certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre
10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie (grade) absente grades 1 et 2* * grades 3 et 4* *
Ascite absente minime modérée
Bilirubine totale (µmol/l) < 35 35 à 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 à 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 à 50 < 40
* * Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.
Prise en charge
Cirrhose non compliquée (classe A du score de Child-Pugh)
1 Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminémie,
créatininémie, glycémie à jeun. Si ces paramètres s'altèrent, il est recommandé de rechercher d'éventuelles complications.
Une fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) est également recommandée à la recherche de signes d'HTP (varices
oesophagiennes, gastropathie).
1 Hospitalisation en urgence
Transfert dans un service avec unité de soins intensifs et plateau technique d'endoscopie.
Corriger les perturbations hémodynamiques : éviter un excès de remplissage vasculaire et limiter les transfusions de culots
globulaires. Les objectifs sont : pression artérielle moyenne de 80 mmHg, hématocrite 25 à 30 %, hémoglobine 8 g/dl.
4 Traitement endoscopique
Suivant leur localisation, on distingue les varices oesophagiennes, les varices oesogastriques de type 1 (prolongement de VO sur
la petite courbure gastrique), les varices oesogastriques de type 2 (association de VO et de varices fundiques), les varices fundiques
isolées et les varices distales (au niveau du corps gastrique), plus rares.
Traitement des VO et varices oesogatriques de type 1 (VOG1) : ligature élastique ou sclérothérapie.
Varices oesogastriques de type 2 (VOG2) et varices fundiques isolées : injection endoscopique de colle biologique qui peut
nécessiter un transfert dans un centre spécifique Grade A .
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4 Traitement symptomatique
Un éventuel traitement diurétique ou bêtabloquant en cours doit être arrêté. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides
non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacité n'ait jamais été formellement démontrée. Grade B
Cas particuliers
Contraception
La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entraîne, le plus souvent, une aménorrhée. Lorsqu'elle est
nécessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utérin délivrant de la progestérone peut être proposée.
Grossesse
La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose
compensée. Il est souhaitable d'avoir discuté au préalable avec la patiente des risques suivants :
liés à la cirrhose : hémorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ;
liés à la cause de la maladie hépatique, notamment transmission de maladie virale à l'enfant ;
liés aux médicaments prescrits.
En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent être menées dans un centre spécialisé.
Les médicaments hépatotoxiques peuvent être plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paracétamol (qui doit être prescrit
en cures courtes et à une dose limitée à 3 g par jour en cas de cirrhose non compliquée), de l'azathioprine, des antituberculeux
(isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirétroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la péfloxacine, des
sulfamides, du métronidazole, du flécaïnide et des IEC.
Les AINS peuvent entraîner une hémorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rénale (syndrome
hépatorénal). L'héparine et les antivitamines K sont a priori contre-indiqués du fait du risque hémorragique majeur.
Les biguanides peuvent entraîner une acidose lactique grave. Les antidiabétiques hypoglycémiants sont de prescription difficile du fait
du risque d'hypoglycémie.
La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiquées.
Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme.
En 1re intention : céfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par
voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives :
ofloxacine 400 mg x 2 per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg x 2 par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible après
48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine à 20 % à la dose de 1,5 g/kg le 1 er jour et 1 g/kg le 3e jour est recommandée car elle diminue l'incidence de
l'insuffisance rénale, la mortalité hospitalière et la mortalité à 3 mois chez les patients à haut risque (bilirubinémie à 70 µmol/l ou
créatininémie > 90 µmol/l)Grade B .
Après guérison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite après 48 heures, associée à une
durée de traitement antibiotique suffisante de 7 à 10 jours), une antibioprophylaxie est parfois recommandée, par exemple par
norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A au long cours jusqu'à disparition du risque de récidive d'ILA (durée optimale non
établie).
Syndrome hépatorénal (SHR)
Il marque un tournant évolutif dans l'évolution de la maladie.
Quatre critères sont nécessaires à son diagnostic :
élévation de la créatininémie > 130 µmol/l et/ou clairance de la créatinine < 40 ml/min,
absence d'autres causes d'insuffisance rénale,
absence d'obstruction des voies urinaires à l'échographie.
Il peut être déclenché par des médicaments, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou traitement diurétique inadapté notamment.
On distingue le SHR de type 1, altération rapide de la fonction rénale de très mauvais pronostic, et le SHR de type 2, altération plus
progressive. Le traitement du SHR est réservé aux spécialistes.
Carcinome hépatocellulaire
La cirrhose prédispose au développement du carninome hépatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 à 5 %.
Ses modalités de prise en charge sont définies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractéristiques de la maladie tumorale : critères morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste,
taux d'alphaFP, existence de métastases extrahépatiques, d'une thrombose porte associée, critères histologiques ;
la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, présence de varices oesophagiennes) ;
les caractéristiques et comorbidités du patient.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Spironolactone
La spironolactone est un antagoniste de l'aldostérone indiqué dans le traitement de l'ascite et des oedèmes. Diurétique épargneur
de potassium, elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère ou aiguë, d'hyperkaliémie et au stade terminal de
l'insuffisance hépatique.
poso La posologie quotidienne peut aller de 25 à 150 mg par jour (maximum 300 mg par jour).
En cas de natrémie < 125 mmol/l chez le cirrhotique, il existe une contre-indication relative à sa prescription. La surveillance
régulière du ionogramme sanguin (en particulier la kaliémie) et de la créatinine plasmatique est indispensable. La survenue d'une
encéphalopathie hépatique chez un cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques.
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic séc
ALDACTONE 50 mg cp pellic séc
ALDACTONE 75 mg cp pellic séc
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIROCTAN 75 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse sont prescrits en association à un diurétique épargneur de potassium dans le traitement de l'ascite. Ils
sont formellement contre-indiqués en cas d'encéphalopathie hépatique. La survenue d'une encéphalopathie hépatique chez un
cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques. Une hypokaliémie et une hyponatrémie sévères sont aussi des contre-indications.
L'utilisation des diurétiques de l'anse nécessite une surveillance régulière de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale.
bumétanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosémide
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FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LP
Albumine humaine
L'albumine humaine est recommandée lors de ponctions d'ascite importantes (plus de 3 litres). Une perfusion d'albumine à 20 % (7
à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres d'ascite soustraits, car elle améliore la
survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré sur la survie ; en-dessous de 3 litres,
elle est laissée à l'appréciation du médecin.
albumine
ALBUMINE HUMAINE BAXTER 200 g/l sol p perf
ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 20%, 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 5%, 50 g/l sol p perf
VIALEBEX 200 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 40 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 50 mg/ml sol p perf
Antibiotiques
Les antibiotiques sont recommandés dans l'infection du liquide d'ascite. Une antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre
le résultat de la culture du liquide.
céfotaxime
Le céfotaxime, céphalosporine de 3e génération, est proposé, du fait de son spectre, en traitement de 1re intention, probabiliste,
d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g, 4 fois par jour, par voie IV, pendant 5 jours.
L'effet indésirable le plus fréquent est le risque de réaction d'hypersensibilité. Le traitement sera adapté ultérieurement en
fonction des données de l'antibiogramme.
céfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
fluoroquinolones
Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont proposées en alternatives aux bêtalactamines, notamment en cas
d'allergie à ces médicaments, dans le traitement initial probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. Il y a lieu de prendre en
compte les effets indésirables, et notamment le risque de tendinopathies, de confusion ou de convulsions. En l'absence d'AMM
dans cette indication, les formes orales de fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) ne sont pas citées.
poso La posologie usuelle de l'ofloxacine est de 400 mg per os, 2 fois par jour, pendant 7 jours.
La posologie usuelle de la ciprofloxacine est de 200 mg, 2 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg cp séc
OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf
OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf
OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf
OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
Somatostatine
La somatostatine est un vasoconstricteur utilisé au cours des hémorragies digestives. Des effets indésirables : bradycardie,
crampes abdominales, flush, nausées, peuvent survenir en cas d'injection trop rapide. Son administration nécessite une surveillance
glycémique car elle inhibe la sécrétion d'insuline et de glucagon. L'octréotide est un analogue de la somatostatine.
octréotide
OCTREOTIDE 100 µg/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 50 µg/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 500 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 100 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 50 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 500 µg/1 ml sol inj SC
somatostatine
SOMATOSTATINE EUMEDICA 0,25 mg lyoph/sol p us parentér
SOMATOSTATINE EUMEDICA 3 mg lyoph/sol p us parentér
SOMATOSTATINE EUMEDICA 6 mg lyoph/sol p us parentér
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Terlipressine
La terlipressine, traitement vasoconstricteur, est indiquée au cours des hémorragies digestives en l'attente d'un traitement
endoscopique, et dans le traitement du syndrome hépatorénal de type 1. Ses contre-indications relatives sont l'insuffisance
coronaire, l'HTA non contrôlée, les troubles du rythme, l'asthme, l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance rénale chronique.
L'administration est IV stricte avec surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse et du ionogramme
sanguin.
terlipressine
GLYPRESSINE 1 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
HAEMOPRESSIN 1 mg pdre/solv p sol inj
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
Amiloride
L'amiloride, diurétique épargneur de potassium, est indiqué en cas d'ascite et d'oedèmes cirrhotiques, essentiellement avec les
thiazidiques ou d'autres diurétiques hypokaliémiants.
amiloride
MODAMIDE 5 mg cp
amiloride + hydrochlorothiazide
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp pellic séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
Ornithine
L'ornithine est un médicament utilisé dans l'encéphalopathie hépatique. Des essais cliniques contrôlés ont pu mettre en évidence
une diminution de l'ammoniémie, mais le bénéfice sur des critères de significativité clinique est incertain.
ornithine
ORNICETIL 5 g pdre p sol p perf IV
Sclérothérapie
La sclérothérapie consiste en l'injection, sous endoscopie, d'un produit sclérosant intra et paravariqueux ou d'un produit
d'embolisation radiologique en intravariqueux. Elle est indiquée en prévention secondaire des hémorragies par rupture de VO.
Le TIPS est une prothèse vasculaire qui permet de réaliser une anastomose porto-cave non chirurgicale en mettant en continuité une
branche de la veine porte et une des veines sus-hépatiques rejoignant la veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous
anesthésie générale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqué dans le traitement de l'ascite réfractaire (en l'attente d'une
transplantation hépatique ou si celle-ci est impossible) et des varices oesophagiennes hémorragiques, après échec des autres
techniques (ligature, sclérothérapie). Il peut aussi être prescrit en attente d'une transplantation hépatique, pour prévenir les
complications de l'hypertension portale et pour améliorer les conditions de cette transplantation.
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique consiste en l'ablation complète du foie, qui est remplacé par un foie sain (ou une portion de foie sain). Le
greffon peut provenir d'un donneur en état de mort encéphalique ou d'un donneur vivant. Un traitement immunosuppresseur est
nécessaire ensuite, à vie. La transplantation hépatique est indiquée en cas de cirrhose Child C ou Child B9 . Elle est aussi indiquée
au cours de certaines complications : ascite réfractaire, épanchement pleural récidivant, infection spontanée du liquide d'ascite,
encéphalopathie hépatique chronique, hypertension portale non contrôlée, carcinome hépatocellulaire (si nodule unique < 5 cm, ou si
2 à 3 nodules < 3 cm).
Références
« Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications », HAS, septembre 2007.
« Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose », HAS, septembre 2007.
« Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée », HAS, décembre 2006.
« Guide médecin ALD n° 6 - Cirrhoses », HAS, septembre 2008.
Constipation
La maladie
La constipation est un symptôme, celui d'insuffisance « ressentie » d'exonération fécale. Il peut ou non être lié à un véritable
ralentissement du transit colique.
Physiopathologie
Les erreurs diététiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficultés psychologiques (refus du
besoin d'aller à la selle) jouent un rôle essentiel. D'autres mécanismes sont également évoqués :
troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques,
endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie) ;
anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctériens ;
prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit
constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).
Epidémiologie
Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis. Quinze à 35 % des adultes ressentiraient des troubles,
mais tous ne l'exposent pas au médecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que
les adultes plus jeunes.
Complications
Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hémorroïdaire. D'autres complications
peuvent être liées à la maladie causale et non au symptôme lui-même.
Diagnostic
La constipation est un symptôme, pas une maladie.
C'est une « insatisfaction lors de la défécation ».
Elle peut être diversement perçue par le patient : impression d'aller « trop rarement » à la selle, besoin de « pousser », selles « trop peu
abondantes » ou « trop dures », incapacité d'aller à la selle au moment souhaité.
La fréquence des selles peut être analysée en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires
d'exonération, conditions, caractéristiques, etc.).
Elle peut être de survenue « récente » (quelques jours ou quelques semaines) ou d'évolution chronique. La constipation chronique est
définie par les critères de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractères
suivants :
moins de 3 évacuations de selles par semaine,
selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'évacuation incomplète (plus de 25 % des cas),
effort excessif (plus de 25 % des cas),
nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation.
La recherche d'une cause organique (sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.) est systématique.
Prise en charge
Constipation
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1 Constipation « récente »
Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.
5 Conseils hygiénodiététiques
Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux.
L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps »
d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller
aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la
distension. Grade C
Cas particuliers
Constipation chronique d'origine médicamenteuse
La prise régulière de certains médicaments peut entraîner une constipation chronique : opiacés (codéine, morphine), sédatifs,
analgésiques, antitussifs, psychotropes, médicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour
des troubles vésicaux, antihistaminiques H1, antidépresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces
médicaments sont disponibles en automédication. Au cours des traitements par opioïdes à dose élevée, il est utile de prévenir et de
traiter la constipation. Lire Soins palliatifs
Dyschésie
C'est une constipation distale, ou difficulté de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est
déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent être évacuées que très difficilement
en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manoeuvres
digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement.
Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des
réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence
d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est
normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure
radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est
possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien
avec contrôle visuel sur écran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut être discutée.
Constipation de l'enfant
Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent être évoquées : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation
du colon) et l'hypothyroïdie. Un avis spécialisé est souvent requis.
Lorsque la constipation est liée à une difficulté psychosociale, le mécanisme de la défécation doit être expliqué, ainsi que la
nécessité, pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller à la selle. Il est important
également de souligner que le patient doit prendre conscience du moment où apparaît le besoin d'aller à la selle, et ne pas « l'ignorer ».
Traitements
Médicaments cités dans les références
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de
selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Grade B Leur effet débute 48 heures
après la prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à
7 jours.
Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales :
blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).
ispaghul
MUCIVITAL gél
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé en sach
SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
psyllium : hémicellulose
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE pdre p susp buv en vrac
son de blé
INFIBRAN cp à croquer
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g glé enr
NORMACOL 62 g/100 g glé enr en vrac
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA glé
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. Grade B
L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés, ni absorbés par
l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces
sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de
conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits, la posologie initiale doit être réduite et adaptée aux résultats. Elle est ensuite incrémentée par paliers de 3
à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité.
poso Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gelée oral
TRANSULOSE gelée oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
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Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération de selles initialement trop dures. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur
anale (fissure par exemple). L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. La posologie doit être adaptée à chaque
sujet : en cas de dose trop élevée, la survenue d'un écoulement anal huileux peut être gênante. L'utilisation abondante et prolongée
d'huile de paraffine est susceptible de réduire l'absorption des vitamines liposolubles.
paraffine
LUBENTYL gelée oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
paraffine liquide + lactulose
MELAXOSE gelée oral
TRANSULOSE gelée oral
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gelée oral
Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact sont administrés par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise à disposition
intrarectale du médicament (microlavement ou autres). Ils déclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en
favorisant le réflexe d'exonération. L'effet débute en quelques minutes. Ils ne doivent être utilisés que par courtes périodes car, en
cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération et de le rendre dépendant de la stimulation
médicamenteuse.
Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. L'effet débute en 12 à 24 heures.
Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et, à long terme, celui de maladie des
laxatifs.
De nombreux médicaments sont des dérivés anthracéniques d'origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.). Cette
origine naturelle ou une présentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractère stimulant, donc le danger potentiel de
dépendance en cas de traitement prolongé.
Les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont été utilisés comme purgatifs. Ce sont des solutions
hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du jéjunum et de l'iléon.
Leur administration est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque. Leur administration peut entraîner une diarrhée suivie d'une
constipation par effet rebond.
aloès
VULCASE 9 mg cp enr
aloès + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
aloès + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorésis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis
bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + séné
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + séné
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gél
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnésium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
séné
ARKOGELULES SENE gél
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N° 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
séné + aloès
IDEOLAXYL cp pellic
séné + aloès + sterculia gomme
LAXILO gél
séné + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
séné + anis + chiendent + menthe
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Prokinétiques
Les prokinétiques sont utilisés dans des circonstances rares, afin de déclencher les selles par action sur la musculature intestinale.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Méthylnaltrexone
La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrière hématoencéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les
patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été
insuffisante.
poso Elle est administrée par voie sous-cutanée, habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à
61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois
et doit donc être utilisé uniquement pendant une période limitée.
méthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj
Références
« Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise à jour 2007. »
« Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte », Société
nationale française de Gastroentérologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n° 31, pp. 125-135.
« An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America », American College of Gastroenterology
Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4.
« Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005. »
Physiopathologie
Quatre mécanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crème pâtissière), la
diarrhée survient en 6 à 12 heures ; ingestion d'un aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale (
Escherichia coli entérotoxinogène, ETEC), la diarrhée survient en 12 à 36 heures ; contamination par un germe se développant dans la
muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhée survient en 2 à
3 jours ; maladie inflammatoire aiguë de la muqueuse.
Epidémiologie
Les diarrhées aiguës (DA) sont fréquentes, une consultation par an pour 20 habitants en métropole et, lors des voyages, notamment en
région tropicale : diarrhées dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires
Complications
En Europe, la plupart des DA sont bénignes (guérissant en 1 à 3 jours). Elles peuvent entraîner une déshydratation, ou s'accompagner
d'une diffusion infectieuse (diarrhées invasives).
Diagnostic
La diarrhée est une émission de selles plus fréquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'électrolytes).
Elle est dite aiguë lorsqu'elle dure moins de 14 jours.
Prise en charge
http://coursdemedecine.blogspot.com/ Diarrhée aiguë de l'adulte
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1 Diagnostic différentiel
On doit éliminer certaines incontinences anales et un fécalome, qui peut se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités
de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas
de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2 Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la
vigilance, pli cutané persistant, perte de poids.
En présence de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées. Grade A En
cas de vomissements importants ou de perte de poids supérieure à 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est
nécessaire.
4 Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne ou de persistance de la diarrhée au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de
l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes.
5 Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité (diarrhée
sanglante ou purulente, fièvre, durée > 5 jours).
6 Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec
biopsies.
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Cas particuliers
Modalités de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par
exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de
parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la
coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ;
norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'
Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut
être posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans
est d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments
lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et
Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.
Diarrhée nosocomiale
Elle est souvent liée à Clostridium difficile.
Traitements
Mesures initiales
Les solutions de réhydratation orales (SRO)
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Compléments alimentaires ou produits diététiques, les SRO traitent la complication la plus fréquente de la diarrhée, la déshydratation
hydroélectrolytique, et pourraient diminuer l'hypersécrétion intestinale en raison de leur apport glucosé et cationique. Les SRO du
marché français sont plus adaptées à l'enfant, mais peuvent être utilisées par les adultes, notamment les personnes âgées. Elles
peuvent aussi prendre la forme d'une préparation officinale recommandée par l'OMS, dont la composition est la suivante : 3,5 g de
NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou équivalent, soit : 4 cuillerées de sucre ou 50 à
60 g de farine cuite) par litre d'eau stérile. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz,
Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, etc.
Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique empirique est habituellement déconseillé. Il peut toutefois être envisagé de manière présomptive en
cas de diarrhée du voyageur lorsqu'une infection à Escherichia coli est probable.
Un traitement par fluoroquinolone, telle la ciprofloxacine, pourrait réduire la durée de la diarrhée de 3 à 5 jours à 1 à 2 jours dans
ce contexte. Grade A
Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, et donc des résultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine-norfloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : érythromycine ou clarithromycine ;
Yersinia : doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ; Vibrio cholerae :
ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou métronidazole.
ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
tosylchloramide sodique
HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv
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colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
BACTERIX 200 mg gél
DIAFURYL 200 mg gél
EDISTON 200 mg gél
ERCEFURYL 200 mg gél
GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gél
IMOSEPTYL 200 mg gél
NIFUROXAZIDE 200 mg gél
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gél
PERABACTICEL 200 mg gél
Autres traitements
D'autres traitements sont proposés. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne
dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
Références
« Recommandations pratiques de l'OMGE : diarrhée aiguë chez l'adulte », OMGE (Organisation mondiale de gastroentérologie), site
internet consulté le 23 février 2007.
« Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea », Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n° 3,
pp. 331-351.
« Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements de santé français », ministère de la Santé et des Solidarités, août 2006.
« Infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à novembre 2006 », Institut national de Veille sanitaire
(InVS), 7 novembre 2005.
Diverticulose colique
La maladie
La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique acquise caractérisée par la présence de diverticules. Cette Reco est centrée sur
la diverticulite, principale complication de la diverticulose.
Physiopathologie
Les diverticules sont des hernies de la muqueuse à travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi
intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 à 10 mm.
Epidémiologie
La prévalence de la diverticulose colique est corrélée à l'âge : environ 30 % à 60 ans, 60 % à 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront
pas de complication, 25 % développeront une poussée inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose siège au niveau sigmoïdien,
néanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte également le côlon proximal. Un acte chirurgical sera nécessaire chez 15 à 30 % des
patients hospitalisés pour diverticulite.
Complications
La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-même, par
extension locale et locorégionale, se compliquer d'abcès périsigmoïdiens, de fistule, d'une péritonite, ou entraîner une sténose colique
(par infection et fibrose). Des symptômes sévères surviennent chez 1 à 2 % des patients suspects de diverticulite, à hospitaliser
d'urgence. Des hémorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses
complications et l'hémorragie diverticulaire.
Diagnostic
La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est posé lors de la réalisation d'un examen morphologique du côlon mettant
en évidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmoïde. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se révèle par une
douleur de la fosse iliaque gauche présente chez 9 patients sur 10. Fièvre et hyperleucocytose complètent le tableau dans 50 % des cas.
En cas de sigmoïde long et bouclé, la douleur peut siéger à droite, évoquant une appendicite.
Le scanner (tomodensitométrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de référence (sensibilité et spécificité supérieures à 95 %). Il
confirme le diagnostic Grade A et évalue l'importance des lésions éventuelles : localisation et taille d'abcès périsigmoidiens et
visualisation d'une effraction intrapéritonéale.
Prise en charge
Diverticulose
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1 Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée en cas de signes d'irritation péritonéale (défense, nausées ou vomissements), de difficultés de
maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amélioration après 48 ou 72 heures de traitement à domicile (régime sans résidus +
antibiothérapie), d'impossibilité de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilisé et/ou de signes de sévérité au TDM.
2 Traitement médical
Un régime sans résidus est conseillé. Lire Diététique : Régime sans résidus L'antibiothérapie orale ou IV Grade B est initiée dès
l'obtention des résultats du TDM, si réalisé dans les 24 heures, ou d'emblée si le TDM est retardé (voir Médicaments cités dans les
références).
5 Abcès
Ils compliquent 16 à 35 % des diverticulites sigmoïdiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement
conservateur (antibiothérapie +/- drainage percutané avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).
6 Traitement médicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de péritonite diffuse ou d'échec du traitement conservateur. La décision peut s'appuyer
sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcès permet théoriquement de réaliser une chirurgie d'exérèse
en limitant le risque de stomie de protection (résection anastomose en un temps).
Cas particuliers
Abcès
Leurs modalités de prise en charge dépendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcès péricoliques limités répondent au
seul traitement conservateur (antibiothérapie et/ou drainage percutané avec radioguidage). Les abcès de moins de 2 cm sont traités
par antibiothérapie isolée. Le drainage percutané avec radioguidage est indiqué préférentiellement dans les péritonites localisées
(stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcès > 5 cm situé à distance du mésocôlon.
Classification de Hinchey
Elle décrit les stades cliniques de perforation diverticulaire :
stade 1 : abcès péricolique,
stade 2 : abcès à distance (pelvien ou rétropéritonéal : péritonite localisée),
stade 3 : péritonite purulente généralisée,
stade 4 : péritonite stercorale.
Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors
d'une éventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'état général du patient, ainsi que
de l'expérience du chirurgien.
Hémorragie diverticulaire
L'hémorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle représente 30 à 50 % des hémorragies
du bas appareil digestif. Elle peut être abondante et nécessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cède spontanément
dans 70 à 80 % des cas. La coloscopie peut être réalisée en urgence pour localiser l'hémorragie ou à distance pour éliminer un
cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hémorragie, la fibroscopie oesogastrique est recommandée pour éliminer un saignement
haut situé. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticoïdes et la consommation d'alcool en favorise la récidive. Le risque de récidive
varie de 30 % après un premier épisode à 50 % après le second. Elle nécessite une prise en charge spécialisée si elle est
abondante.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique
En ambulatoire, une antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en 1re intention.
Le spectre antibactérien de cette association est bien adapté aux bactéries rencontrées dans les diverticulites, couvrant aussi bien
les entérobactéries à Gram- (communautaires) et les entérocoques que de nombreux germes anaérobies.
poso En l'absence de posologie déterminée par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie
parentérale, c'est-à-dire en principe 1 g, 3 fois par jour.
La prescription d'une antibiothérapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en poussée. La durée du
traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les
diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactéries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aéro-anaérobie.
L'antibiothérapie probabiliste devra donc être active sur des entérobactéries aérobies à Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou à Gram+
(dont les entérocoques) ou anaérobies (dont Bacteroides).
ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc
OFLOXACINE 200 mg cp séc
Les nitro-5 imidazolés par voie orale ont l'indication « traitement curatif des infections médicochirurgicales à germes anaérobies
sensibles ». Ils sont actifs sur de nombreux germes anaérobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complément d'antibiotiques actifs sur les seuls germes aérobies
(fluoroquinolones et la plupart des céphalosporines).
poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à
14 jours.
métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime pourra également être associé aux fluoroquinolones.
poso La posologie est de 1,6 à 2,4 g par jour de sulfaméthoxazole en 2 à 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de
l'évolution, sera de 7 à 14 jours.
sulfaméthoxazole + triméthoprime
BACTRIM FORTE cp
BACTRIM cp adulte
SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp
Chirurgie prophylactique
Elle consiste en une résection du segment colique pathologique avec rétablissement de continuité en un temps. Elle est réalisée 6 à
8 semaines après résolution de la poussée. Elle est recommandée pour la prévention des rechutes lorsque 1 ou 2 épisodes de
diverticulite ont conduit à l'hospitalisation : elle doit être discutée dès la 1re poussée avant l'âge de 50 ans ou en cas
d'immunodépression ou encore lorsque la diverticulite s'est compliquée d'une péritonite localisée. Chez un patient de plus de 50 ans,
elle doit être discutée après la 2e poussée ayant conduit à l'hospitalisation.
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Références
« Maladies diverticulaires », World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentérologie,
2007.
« Recommandations concernant la diverticulose colique compliquée », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) et
Société française de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentérologie clinique et biologique, 2007, n° 31, suppl. n° 3, pp. 5-10.
« Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis », J. Rafferty et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n° 49, pp. 939-944.
« Diverticulite sigmoïdienne : développements récents dans la prise en charge », R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel,
Revue Médicale Suisse, 12 juin 2002, n° 2396.
Physiopathologie
La diarrhée de la gastroentérite aiguë de l'enfant est due à un déséquilibre entre l'absorption et la sécrétion intestinale d'eau et
d'électrolytes. Le choléra et l'infection à Escherichia coli entérotoxinogène ont pour mécanisme une hypersécrétion avec perte
importante d'eau et d'électrolytes. L'infection à rotavirus diminue l'absorption par destruction des entérocytes, avec une composante
sécrétoire associée.
Epidémiologie
Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 à 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les étiologies
bactériennes ne comptent que pour 10 à 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entéro-invasif, Yersinia)
ou producteurs d'entérotoxines (Escherichia coli entérotoxinogène, Shigella, vibrion cholérique) ou associant les 2 mécanismes (
Campylobacter jejuni). Le contexte épidémiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide à l'orientation étiologique, dont la recherche
peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hémocultures.
Diagnostic
La gastroentérite aiguë du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhée de survenue rapide (émission d'une quantité anormale,
>= 3 par 24 heures, de selles de consistance liquide) à des vomissements et, inconstamment, à de la fièvre et/ou à des douleurs
abdominales, le plus souvent dans un contexte épidémique.
Prise en charge
Gastroentérite aiguë de l'enfant
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1 Évaluation de la déshydratation
Signes cliniques d'une déshydratation > 3 à 5 % : dépression de la fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutané, sécheresse
des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids > 3 à 5 % (qui peut être masquée par un 3 e secteur). À un stade plus
évolué : hypotonie, somnolence, altération de l'hémodynamique, fièvre.
2 Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est systématique en cas de déshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou
bilieux, ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la
compétence des parents.
Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte
social.
4 Surveillance
Les parents doivent noter les quantités bues, le nombre de selles et de vomissements, la température et, si possible, peser l'enfant
toutes les 4 heures (surtout si âge < 6 mois).
Ils doivent appeler le médecin ou amener l'enfant à l'hôpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,
hypotonie, somnolence, pâleur, tachypnée, yeux cernés, perte de poids.
Cas particuliers
Déshydratation sévère
Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure
de sodium à 9 °/oo, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. La réhydratation proprement dite suit alors le schéma habituel
suivant : soluté de sérum glucosé à 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moitié des pertes estimées au cours des
4 premières heures, puis la moitié des besoins journaliers de H4 à H12, puis la moitié des pertes + la moitié des besoins journaliers
de H12 à H24. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.
Vomissements
Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée. Dans certains cas, ils peuvent être importants et
justifient alors un traitement symptomatique limité dans le temps. Les antiémétiques ne doivent pas être utilisés en routine. Grade B
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (>= 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique
et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Infection à Shigella : traitement antibiotique systématique. Grade B
formes peu sévères : azithromycine per os, 12 mg/kg le 1er jour, puis 6 mg/kg par jour pendant 3 à 5 jours en une prise
journalière ;
formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne
sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 20 mg/kg par jour, sans dépasser la posologie adulte
(1 500 mg par jour), pendant 5 jours.
Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans
dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour
en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par
jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de
l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles, on ne traitera que les
sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu. Grade B
Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhées à Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine pendant 3 à 5 jours Grade B , à condition que le traitement débute
dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont
trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif,
drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
Traitements
Mesures initiales
Solutés de réhydratation orale (SRO)
Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacité prouvée. Grade A Leur osmolarité est de 200 à 250 mOsm/l, avec un
apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. La solution doit être reconstituée (1 sachet
dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 heures suivant sa préparation. Dans le
cas d'une déshydratation minime (< 5 %), administrer 1 cuillère à café (5 ml) toutes les 1 à 2 minutes pendant la 1 re heure, puis
augmenter progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premières heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de
ses besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une
déshydratation modérée (entre 5 et 8 %), proposer 30 à 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premières heures, pour atteindre 50
à 100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme précédemment.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol,
etc.
Hydrolysats de protéines
Proposés chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prévenir la survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache, ils ne font
actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Alfaré, Galliagène, Progress, Neocate, Novalac Allernova, Nutramigen 1 et 2 LGG,
Nutramigen AA, Nutribén APLV hydrolysé, Nutramigen, Pepti-junior, Pregestimil, Prégomine, etc.
racécadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 30 mg pdre oral enf
Antidiarrhéiques moteurs
Les antidiarrhéiques moteurs, communément utilisés chez le grand enfant et l'adulte, disposent de données d'efficacité limitées.
Chez l'enfant, 3 études réalisées contre placebo ont montré l'efficacité du lopéramide à la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la durée de
la diarrhée, sauf dans les diarrhées à rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications à l'utilisation chez l'enfant de
moins de 2 ans et en cas de diarrhée bactérienne invasive : risque de translocation (dissémination des germes par franchissement
de la barrière digestive) favorisée par la stase digestive.
poso La posologie de la solution buvable de lopéramide (enfant de 2 à 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour tant que
persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.
Les présentations en comprimés et gélules sont réservées à l'enfant à partir de 6, 8 ou 12 ans selon les spécialités.
IMODIUMCAPS 2 mg gél
LOPERAMIDE 2 mg gél
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél
lopéramide + siméticone
IMODIUMDUO cp
Silicates
Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacité de fixer diverses molécules, dont les
toxines bactériennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolérance
est excellente, même chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.
poso La diosmectite se prescrit à la dose de 1 à 4 sachets par jour en fonction de l'âge, à administrer à distance des autres
médicaments (intervalle de 2 heures), en complément de la réhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant
3 jours, puis 1 sachet par jour. Après 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
Probiotiques
Les probiotiques sont des microrganismes non pathogènes pouvant modifier l'écosystème intestinal. Leur efficacité sur la durée de
la diarrhée est établie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul
Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent également être utilisés chez l'enfant à partir de 2 ou 3 ans,
ou après 6 ans pour les formes gélules.
bifidobacterium bifidum
LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose
charbon + levure
CARBOLEVURE gél enf
lactobacillus casei var rhamnosus
BACILOR gél
BACILOR pdre p susp buv sachet-dose
saccharomyces boulardii
ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv
ULTRA-LEVURE 200 mg gél
ULTRA-LEVURE 50 mg gél
Hydrolysat
Un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tué par la chaleur peut être utilisé chez l'enfant et le nourrisson, en association à un
SRO.
rotavirus vivant
ROTARIX pdre/solv susp buv
ROTATEQ sol buv
colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
NIFUROXAZIDE 200 mg gél
NIFUROXAZIDE 4 % susp buv
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gél
Autres médicaments
D'autres médicaments sont proposés dans le traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation
si elle s'avère nécessaire.
lactoprotéines méthyléniques
SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg glé p susp buv
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Références
« Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe », A. Guarino et al., Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n° 46, suppl. 5, pp. 619-621.
« Diarrhées bactériennes et antibiotiques : les recommandations européennes », D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pédiatrie 2008,
n° 15, suppl. 2, pp. 93-96.
« Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant », Comité de nutrition de la Société française de
pédiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pédiatrie, 2002, n° 9, pp. 610-619.
« Le traitement de la diarrhée », comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003,
vol. 8, n° 7, pp. 463-466.
« Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy », Recommendations and
Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n° RR-16, pp. 1-16.
Hémorroïdes
La maladie
La maladie hémorroïdaire externe est une affection veineuse inflammatoire liée à un désordre hémodynamique et endothélial au sein du
réseau veinocapillaire inférieur, en communication avec le système cave.
Physiopathologie
L'hyperpression, la congestion (grossesse, accouchement), la stase et la gêne mécanique au retour veineux (constipation, dyschésie),
l'imprégnation hormonale (menstruations, grossesse) seraient à l'origine de réactions inflammatoires veinocapillaires pouvant conduire
à une thrombose. La maladie hémorroïdaire interne, endocanalaire, n'est pas une maladie vasculaire mais une affection dégénérative
du tissu élastique de soutien et d'amarrage du plexus artérioveineux interne, à l'origine de saignements artériels et de déplacements
tissulaires (prolapsus).
Epidémiologie
La prévalence de la maladie hémorroïdaire varie, selon les données de la littérature et les critères retenus, de 4 % à 86 %, avec un pic
entre 45 et 65 ans. Environ 1 patient sur 2 de plus de 50 ans aura déjà présenté une crise hémorroïdaire. Elle représente les 2/3 des
diagnostics proctologiques.
Complications
Les hémorroïdes externes thrombosées peuvent laisser place à des replis cutanés flasques, ou marisques, le plus souvent
asymptomatiques. La maladie hémorroïdaire interne peut se compliquer d'un prolapsus thrombosé (véritable urgence algique) et être à
l'origine d'une anémie ferriprive.
Diagnostic
La maladie hémorroïdaire externe donne lieu à des manifestations cliniques aiguës (crises hémorroïdaires) : douleur d'installation
brutale, permanente, non liée au passage des selles, avec apparition d'une excroissance marginale palpable, oedémateuse ou
thrombotique. L'inspection de la marge anale suffit au diagnostic.
La maladie hémorroïdaire interne, chronique, récurrente et non douloureuse, est à l'origine de saignements rouges de l'anus à
l'occasion du passage de selles normales, associés à un déplacement tissulaire plus ou moins mobile et extériorisable (prolapsus). On
distingue 4 grades : bombement sans déplacement (grade 1), prolapsus spontanément réductible à l'arrêt de l'effort (grade 2), prolapsus
nécessitant une réduction digitale (grade 3), prolapsus irréductible ou reproductible, parfois thrombosé (grade 4). L'anuscopie, nécessaire
au diagnostic, fait partie de l'examen clinique.
Une exploration endoscopique par rectosigmoïdoscopie est facilement réalisée, alors que la coloscopie n'est indiquée qu'en cas de
doute sur l'origine ou la nature des saignements (symptomatologie digestive associée, antécédents familiaux de 1 er degré de cancer
colorectal, anémie ferriprive, âge de plus de 50 ans).
Prise en charge
Hémorroïdes
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4 Anuscopie
Elle permet de déterminer le grade de la maladie hémorroïdaire interne.
Cas particuliers
Hémorroïdes, grossesse et allaitement
Les veinotoniques (hydroxy-éthylrutoside et diosmine) Grade B et les corticoïdes per os sont utilisables, sur une période brève,
chez la femme enceinte ou chez la femme qui allaite en cas de poussée inflammatoire hémorroïdaire.
Les AINS sont en revanche proscrits. Les traitements locaux, y compris la thrombectomie, les laxatifs de lest ou osmohydratants,
sont également utilisables. La chirurgie d'exérèse reste une indication d'exception.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Produits topiques
Différents produits topiques (sous forme de pommade, de crème ou de suppositoire) sont indiqués dans le traitement de la
maladie hémorroïdaire. Les pommades ou crèmes cortisonées peuvent être utilisées en cure courte pour réduire la douleur et les
saignements de la maladie hémorroïdaire. La présentation en suppositoire a peu de chance d'être efficace puisque la maladie
canalaire est située en aval du délitement rectal, mais leur présentation « grasse » (effet mucoprotecteur et lubrifiant) est parfois
appréciée.
Les topiques ne contenant qu'un anesthésique local (benzocaïne, lidocaïne, pramocaïne, quinisocaïne) entraînent des risques
d'allergie.
L'utilisation des topiques cortisonés avec anesthésiques locaux : fluocortolone + cinchocaïne, désonide (prednacinolone) +
lidocaïne, prednisolone + cinchocaïne, n'a pas été validée.
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Les topiques sans corticoïde ni anesthésique, sous forme de pommade ou de suppositoires, pourraient avoir un effet mécanique
protecteur et laxatif (suppositoire) lié à leur présentation chimique grasse.
Veinotoniques
Les veinotoniques (diosmine, ruscus, troxérutine ou dérivés du Ginkgo biloba) ont probablement une efficacité sur la pathologie
hémorroïdaire interne symptomatique, à posologie élevée, en cure courte. Grade B Leur utilisation n'est pas documentée au long
cours. Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable (y compris pour la diosmine chez la femme enceinte), en dehors de cas isolés de
colites lymphocytaires. Il n'y a pas d'intérêt à associer des veinotoniques entre eux. Accord Pro Il n'y a pas d'étude validant l'emploi
des veinotoniques dans le traitement de la maladie hémorroïdaire externe thrombotique.
Antalgiques périphériques
Les antalgiques périphériques (paracétamol seul ou associé au dextropropoxyphène) sont efficaces sur les douleurs de la
thrombose hémorroïdaire externe ou interne. Accord Pro L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque
hémorragique, en cas de manifestations douloureuses.
Lire Douleur de l'adulte
AINS
Les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. En l'absence d'AMM spécifique dans le
traitement des hémorroïdes, ces médicaments ne sont pas listés ci-dessous.
Lire Douleur de l'adulte
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest, contenant des fibres alimentaires ou des mucilages, font partie intégrante de la prise en charge
médicamenteuse de la maladie hémorroïdaire.
Lire Constipation
quinine + urée
KINUREA H sol inj
Hémorroïdectomie d'exérèse
Elle consiste en une ablation chirurgicale pédiculaire, en refermant ou laissant ouvertes les plaies (techniques de Ferguson ou
Milligan-Morgan). Les indications de cette chirurgie sont les échecs du traitement médico-instrumental et du traitement chirurgical
mini-invasif pour les hémorroïdes internes de grades 1, 2 et 3, les hémorroïdes internes de grade 4 après échec du traitement
médical, les thromboses répétées et invalidantes, les lésions associées justifiant un acte chirurgical et l'existence d'une anémie.
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Références
« Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire », Société nationale française de
coloproctologie (SNFCP), Anaes, Gastroentérologie cinique et biologique, 2001, n° 25, pp. 674-702.
« Medical Position Statement : Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids » American Gastroenterological Association, Gastroenterology,
2004, n° 126, pp. 1461-1473.
« Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revisited) », Diseases of the Colon and the Rectum , 2005, n° 48,
pp. 189-194.
« Pathologie vasculaire et trophique », Contou J.F., in Traité des maladies de l'anus et du rectum, Masson, 2006, 481 pages.
Hépatite B
La maladie
L'hépatite B est une maladie transmissible, particulière par le risque de passage à la chronicité et ses complications : cirrhose,
hépatocarcinome. Le praticien joue un rôle de prévention (prévention de la transmission, vaccination) et peut discuter un traitement
antiviral.
Physiopathologie
Le VHB se transmet par voies parentérale (transfusion, toxicomanie intraveineuse) et/ou percutanée, sexuelle, maternofoetale et
intrafamiliale.
Epidémiologie
On estime à 2 milliards le nombre de personnes infectées par le VHB dans le monde, 350 millions étant porteurs chroniques avec
1,1 million de décès chaque année. En Europe du Nord, la prévalence est inférieure à 1 %, mais plus élevée dans certains
sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endémie, usagers de drogues par voie parentérale, nomadisme sexuel,
infection par le VIH.
Complications
La cirrhose complique 20 % des hépatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.
Diagnostic
L'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) peut entraîner une hépatite aiguë (40 % des cas) ou rester asymptomatique. En dehors des
formes fulminantes (0,1 à 0,5 % des hépatites aiguës), son évolution est le plus souvent bénigne.
Dans 2 à 10 % des cas, l'infection entraîne une hépatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de
complications : cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hépatique (PBH) permet de confirmer le
diagnostic d'hépatite B chronique Grade B et d'évaluer l'importance des lésions histologiques avec la classification Métavir :
Activité nécrotico-inflammatoire Degré de fibrose
A0 Absence d'activité F0 Absence de fibrose
A1 Activité minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activité modérée F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activité sévère F3 Fibrose septale sans cirrhose
F4 Cirrhose
Prise en charge
Hépatite B : démarche diagnostique
1 Information du patient
Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés. Grade B
Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques. Grade C
1 Stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques de l'hépatite chronique B sont souvent modifiées, en fonction des évolutions des procédures de
diagnostic et de la mise sur le marché de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relèvent de
spécialistes.
2 Choix du traitement
Préférer l'interféron en cas de forte probabilité de séroconversion Ag HBe ou de réponse prolongée si Ag HBe négatif chez les
patients à faible charge virale, ALAT >= 3 N et activité inflammatoire >= 2 à l'histologie.
Pour les nucléos(t)idiques, le 1er choix est l'entécavir ou le ténofovir.
Cas particuliers
Hépatite fulminante
Une transplantation hépatique peut être nécessaire. Grade B
Hépatite B aiguë
Elle ne nécessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrôle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-delà de
3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dépister le risque de passage à la chronicité, qui pourrait conduire à la mise
sous traitement antiviral précoce.
Cirrhose décompensée
Elle doit être traitée en unité spécialisée le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas,
l'interféron s'accompagne de pics de transaminases mal tolérés chez les patients insuffisants hépatiques. Il est donc contre-indiqué
dans cette situation.
L'éventualité d'une transplantation doit être discutée Grade C : elle est indiquée en cas d'espérance de vie < 2 ans, d'antécédent
d'infection spontanée du liquide d'ascite, d'encéphalopathie chronique, d'ascite réfractaire, de rupture de varices oesophagiennes, de
survenue d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Un traitement antiviral est indiqué en cas de réplication du virus et doit utiliser des nucléos(t)idiques à seuil génétique élevé.
Grade C L'administration d'immunoglobulines B en traitement préventif a permis de diminuer de façon très significative les récidives
virales et d'améliorer la survie.
En cas de récidive d'hépatite B chronique après transplantation, un traitement par entécavir ou adéfovir et immunoglobulines B
Grade B doit être instauré.
Vaccination
On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hépatites aiguës chez
l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prévalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent.
En France, les recommandations actuelles sont :
vaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs + ;
vaccination universelle des nourrissons ;
vaccination de tous les enfants avant l'âge de 13 ans ;
vaccination recommandée pour les adultes et les sujets âgés en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire
Vaccinations)
Grossesse
La telbivudine et le ténofovir font partie de la classe B, les autres molécules étant de classe C.
La lamivudine utilisée durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.
Professionnel de santé
Le traitement par entécavir ou ténofovir doit être proposé si l'ADN >= 3,3 log, surtout en cas de métier à risque (chirurgien).
Traitements
Médicaments cités dans les références
Interféron alfa
L'interféron alfa appartient à la famille des cytokines et possède une triple action antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice.
Il permet une réponse prolongée chez 20 à 30 % des patients traités et réduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les
essais cliniques ont montré une négativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB sérique chez 25 à 40 % des patients. La pégylation est un
procédé chimique qui consiste à fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette
pégylation permet de diminuer la fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du
traitement.
En l'absence de contre-indication, l'interféron peut être utilisé en 1re intention dans le traitement de l'hépatite chronique active B.
L'interféron est contre-indiqué en cas d'affection cardiaque sévère préexistante, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère,
d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, état psychiatrique sévère préexistant ou antécédent de
désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de
traitement par des agents immunosuppresseurs, à l'exception d'une corticothérapie de courte durée, d'hépatite auto-immune ou
d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants, sauf s'ils sont contrôlés par
des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets indésirables les plus fréquents de l'interféron peuvent altérer la
qualité de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amélioré par le paracétamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs,
rashs cutanés, alopécie, inflammation au point d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité
à un syndrome dépressif sévère. La poursuite du traitement est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement
thyroïdien, le traitement par interféron pégylé peut être poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les
effets indésirables hématologiques (neutropénie et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des
posologies en cas d'anomalies.
poso L'interféron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutanée à raison de 5 à 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4 à
6 mois dans l'hépatite Ag HBe positif. Dans l'hépatite Ag HBe négatif, la posologie est de 5 à 6 MU, 3 fois par semaine,
pendant 12 à 24 mois.
poso La posologie de l'interféron alfa-2a recombinant est de 2,5 MUI/m2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie sous-cutanée,
3 fois par semaine, pendant 4 à 6 mois.
poso Le peginterféron alfa s'administre à raison de 180 µg 1 fois par semaine pendant 48 semaines, par injection sous-cutanée dans
l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hépatite chronique B Ag HBe positif ou Ag HBe négatif.
La surveillance du traitement par interféron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numération formule sanguine, bilan
hépatique).
interféron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interféron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterféron alfa-2a
PEGASYS 135 µg sol inj en ser
PEGASYS 180 µg sol inj en ser
entécavir
BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv
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BARACLUDE 0,5 mg cp
BARACLUDE 1 mg cp
ténofovir
Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique.
poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprimé), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique à la posologie préconisée pour le
traitement de l'infection par le VIH). La durée optimale de traitement n'est actuellement pas connue.
ténofovir
VIREAD 245 mg cp pellic
telbivudine
La telbivudine est un analogue nucléosidique d'utilisation récente. Les résultats des essais cliniques, qui ont conduit en 2007 à
l'obtention d'une AMM, montraient une supériorité en terme d'efficacité par rapport à la lamivudine (comparateur de référence). La
stratégie d'utilisation de ce produit devra être mieux précisée au vue de données complémentaires attendues.
poso Elle s'administre à raison de 600 mg (1 comprimé), 1 fois par jour.
telbivudine
SEBIVO 600 mg cp pellic
adéfovir
L'adéfovir (ADV) est un analogue nucléotidique. Il réduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus mutés, résistants
à la lamivudine. L'adéfovir permet une normalisation des transaminases. Son efficacité semble très bonne et sa tolérance est
comparable à celle du placebo.
poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprimé) 1 fois par jour.
La durée optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqué en cas d'allergie connue, de clairance de la créatinine
< 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement.
adéfovir
HEPSERA 10 mg cp
lamivudine
La lamivudine (3TC) est un analogue nucléosidique. Le taux de séroconversion HBe est de l'ordre de 20 % après 1 an de
traitement. L'ADN-VHB est négativé de façon prolongée, même sans séroconversion. La lamivudine diminue modestement la
fibrose et améliore le score d'activité. Elle peut être administrée par voie orale et possède un bon profil de tolérance. Son principal
inconvénient est l'émergence de sous-types viraux du VHB présentant une diminution de la sensibilité à la lamivudine (sous-type
YMDD). Le taux de résistance augmente de 15 à 20 % par an (24 % à 1 an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans), avec un
risque de rebond à l'arrêt du traitement. Elle est utilisée en 1re intention en cas de contre-indication à l'interféron ou en 2e intention.
poso La posologie est de 100 mg par jour.
lamivudine
ZEFFIX 100 mg cp pellic
ZEFFIX 5 mg/ml sol buv
Vaccins
Les vaccins sont indiqués pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent être administrés à tout
âge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2009 insistent particulièrement sur le rattrapage
nécessaire de la vaccination contre l'hépatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antérieurement
vaccinés. Parmi les vaccins disponibles, certains sont spécifiques de l'immunisation contre l'hépatite B ; d'autres (combinés)
préviennent également d'autres infections. Lire Vaccinations
Immunoglobulines anti-hépatite B
Les immunoglobulines anti-hépatite B sont injectées par voie intraveineuse et ont une durée d'efficacité liée à leur nature
immunoglobulinique : demi-vie de 3 à 4 semaines.
Références
« Management of Chronic Hepatitis B », EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practice Guidelines, Journal of
Hepatology, 2009, n° 50, pp. 227-242.
« Vaccination contre le virus de l'hépatite B : réunion de consensus », Anaes, 10-11 septembre 2003.
« Guide médecin ALD n° 6 - Hépatite chronique B », HAS, octobre 2006.
« Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales », Anaes, février 2001.
« Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le
VIH et le VHC ou le VHB », Méd Mal Inf, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
Hépatite C
La maladie
L'hépatite C est le plus souvent asymptomatique et évolue dans 80 % des cas vers une hépatite chronique.
Physiopathologie
Le virus de l'hépatite C (VHC) a été identifié en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hépatites non A non B. Il en existe 6
génotypes (de 1 à 6) et plusieurs sous-types.
Epidémiologie
En France, 500 à 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prévalence de l'infection est
plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les détenus (25 %), les sujets VIH (25 %). Les principales causes de
contamination sont la transfusion sanguine pratiquée avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission mère-enfant est rare,
la transmission sexuelle exceptionnelle.
Complications
Le risque à long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Diagnostic
Le diagnostic d'hépatite chronique C repose sur 2 critères :
la présence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirmée par un 2 e prélèvement avec un réactif différent ;
la recherche de virus circulant, recherche d'ARN du VHC par PCR (Polymerase Chain Reaction).
L'évolutivité de l'hépatite dépend de l'élévation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lésions histologiques
(anomalies nécrotico-inflammatoires et fibrose) à la ponction biopsie hépatique (PBH), mesurées, par exemple, par la classification
Métavir :
Activité nécrotico-inflammatoire Degré de fibrose
A0 : Absence d'activité F0 : Absence de fibrose
A1 : Activité minime F1 : Fibrose portale sans septa
A2 : Activité modérée F2 : Fibrose portale avec quelques septa
A3 : Activité sévère F3 : Fibrose septale sans cirrhose
F4 : Cirrhose
Prise en charge
Hépatite C : démarche diagnostique
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4 Charge virale
Elle n'est pas corrélée à l'intensité des lésions hépatiques. Sa valeur initiale et son évolution durant les 12 premières semaines de
traitement permettent de prédire la réponse au traitement et d'en moduler la durée. Une charge virale (CV) > 400 000 UI/ml est
considérée comme forte.
2 Mesures d'accompagnement
Arrêt ou forte réduction de la prise d'alcool avant le début du traitement.
Lutte contre l'excès de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hépatite B et éventuellement l'hépatite A.
3 Choix du traitement
Les 2 formes de peginterféron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacité et de tolérance équivalentes.
4 Durée du traitement
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la rapidité de la réponse virologique durant les 12 premières semaines
de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines.
Durée du traitement
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la rapidité de la réponse virologique durant les 12 premières
semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines, voire être prolongée en cas de traitement antifibrosant en
monothérapie par peginterféron d'une fibrose évoluée. Pour les génotypes 2 et 3 à faible charge virale, d'évolution plus
favorable sous traitement, une durée de 16 à 24 semaines est suffisante. Pour les autres génotypes, la durée de traitement
variera de 24 à 72 semaines.
Les données ci-après sont citées à titre indicatif. Elles correspondent à un accord professionnel en juin 2007 et peuvent être
soumises à révision.
Génotype et charge Durée de
En fonction des résultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines
virale (CV) traitement
Génotype 1 à forte 48 semaines Si PCR semaine 12 négative
CV
Génotype 1 à forte 72 semaines Si PCR semaine 12 positive,
CV avec baisse de la CV d'au moins 2 log,
et PCR semaine 24 négative
Génotype 1 à faible 24 semaines Si PCR semaine 4 négative
CV
Génotype 1 à faible 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 négative
CV
Génotype 1 à faible 72 semaines Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins
CV 2 log, et PCR semaine 24 négative
Génotypes 2 et 3 à 12 à 16 Si PCR semaine 4 négative
faible CV semaines
Génotypes 2 et 3 à 24 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 négative
faible CV
Génotype 3 à forte 24 semaines Si PCR semaine 4 négative
CV
Génotype 3 à forte 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 négative
CV
Génotype 3 à forte 48 semaines Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
CV
Génotypes 4, 5 et 6 48 semaines
6 Interruption du traitement
Elle peut être décidée si l'objectif était l'éradication virale.
Le traitement peut être poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lésions hépatiques.
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Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodépression, il convient de débuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A
En cas de traitement antirétroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hépatite C sont les mêmes que pour un patient VIH
négatif. Les doses de ribavirine seront adaptées soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-delà de 48 semaines
sera discutée.
En cas d'immunodépression nécessitant un traitement antirétroviral, le traitement de l'hépatite C n'est pas prioritaire. Il existe un
risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nucléosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.
Hépatite C et toxicomanie
On note une forte prévalence du génotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.
Hépatite C et grossesse
Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommandé de faire une recherche qualitative de l'ARN du VHC pour évaluer le risque
de transmission (risque estimé entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqué. Accord Pro
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Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexe.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Interféron alfa
L'interféron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutanée. La pégylation est un procédé chimique qui consiste à
fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette pégylation permet de diminuer la
fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du traitement. Le peginterféron alfa (ou
INF-PEG) a largement remplacé l'interféron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hépatite C. L'INF standard reste
toutefois utilisé dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hépatite aiguë C ictérique en cas d'ARN
viral positif 12 semaines après le début de l'ictère. Il est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle. Le renouvellement
de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'INF-PEG est indiqué dans le traitement de l'hépatite chronique C chez
l'adulte avec des transaminases élevées et un ARN du VHC sérique positif, y compris les patients avec cirrhose compensée, de
préférence en association avec la ribavirine. Cette association est indiquée aussi bien chez les patients n'ayant jamais été traités
que chez les patients ayant préalablement répondu à l'interféron alfa, puis rechuté après l'arrêt du traitement. Il est également
indiqué en monothérapie en cas de contre-indication à la ribavirine (thalassémie notamment), et en traitement d'entretien pour
essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-réponse virologique. Ces médicaments sont soumis à une prescription
initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Le
renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'interféron est contre-indiqué en cas d'affection cardiaque
sévère préexistante, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central,
d'état psychiatrique sévère préexistant ou d'antécédent de désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée,
d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de traitement par des agents immunosuppresseurs (à l'exception d'une
corticothérapie de courte durée), d'hépatite auto-immune ou d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de
troubles thyroïdiens préexistants, sauf s'ils sont contrôlés par des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets
indésirables les plus fréquents de l'interféron peuvent altérer la qualité de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amélioré par le
paracétamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutanés, alopécie, inflammation au point d'injection. Les
effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère. La poursuite du traitement
est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement thyroïdien, le traitement par interféron pégylé peut être
poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les effets indésirables hématologiques (neutropénie et
thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies.
interféron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interféron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterféron alfa-2a
PEGASYS 135 µg sol inj en ser
PEGASYS 180 µg sol inj en ser
peginterféron alfa-2b
VIRAFERONPEG 100 µg pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 120 µg pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 150 µg pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 50 µg pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 80 µg pdre/solv p sol inj en stylo
Ribavirine
La ribavirine est un analogue nucléosidique qui potentialise l'effet de l'interféron par un mécanisme mal connu. Elle est indiquée
dans le traitement de l'hépatite chronique C et doit être utilisée uniquement en association avec les peginterférons alfa-2a ou 2b ou
les interférons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas être utilisée en monothérapie. La posologie est fonction du poids du patient.
Les principaux effets secondaires de la ribavirine sont hématologiques, avec un risque d'anémie hémolytique. La ribavirine peut
également entraîner nausées, sécheresse cutanée, prurit, toux, hyperuricémie. En raison de son pouvoir tératogène, une
contraception est nécessaire et doit être poursuivie pendant 4 mois après l'arrêt du traitement pour la femme et 7 mois pour
l'homme. Ce médicament est soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie,
hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin.
ribavirine
COPEGUS 200 mg cp pellic
COPEGUS 400 mg cp pellic
REBETOL 200 mg gél
REBETOL 40 mg/ml sol buv
RIBAVIRINE 200 mg gél
Références
« Traitement de l'hépatite C », Conférence de consensus, Maison de la chimie, Paris, février 2002.
« Guide médecin ALD n° 6 : Hépatite chronique C », HAS, mai 2006.
« Hépatites virales B et C », Trepeau C. et al., Pathologie science, John Libbey Eurotext, octobre 2006, pp. 1-246.
« Dépistage de l'hépatite C. Populations à dépister et modalités du dépistage », Anaes, janvier 2001.
« Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le
VIH et le VHC ou le VHB », Médecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
Physiopathologie
La CA est une infection de la vésicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due à une obstruction du canal cystique par une
lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des états de choc ou d'infection
bactérienne, souvent sur un terrain particulier (diabète, immunodépression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale
consécutive à son obstruction (lithiase du cholédoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi être due à une tumeur ou une malformation
des voies biliaires, à une tumeur ou un pseudokyste du pancréas, à un ampulome de Vater, voire à une intervention chirurgicale, à un
cathétérisme des voies biliaires ou à une fibrose de la tête du pancréas. Les germes en cause sont aérobies ( E. coli, entérocoques,
klebsielles) ou anaérobies.
Epidémiologie
On estime que près de 10 % des adultes européens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % à l'âge de 80 ans.
L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 à 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.
Complications
Elles peuvent être locorégionales ou générales (septicémie). L'obstruction biliaire peut également être à l'origine d'une pancréatite
aiguë. À l'inverse, une pancréatite aiguë peut se compliquer d'une nécrose favorisant la contamination bactérienne des voies biliaires.
Diagnostic
Le diagnostic de CA est évoqué en présence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, ou d'un signe de Murphy (douleur à
la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fièvre (38 à 39 °C).
Le diagnostic d'AA est évoqué devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre, et d'une forte fièvre (39 à
41 °C), auxquelles peut s'ajouter un ictère d'intensité variable.
La présence de signes cliniques évocateurs de CA ou d'AA nécessite une hospitalisation en urgence à visée diagnostique et
thérapeutique.
L'échographie, réalisée en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Le syndrome infectieux biologique est associé, en cas d'atteinte des voies biliaires, à une augmentation des transaminases (cytolyse
hépatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasémie (atteinte pancréatique
associée).
Prise en charge
Infections des voies biliaires
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2 Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe
d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule
apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet
de visualiser le foie et le pancréas.
4 Traitement médical
Le traitement antalgique est systématique. Le recours à la réanimation peut être nécessaire en fonction de l'état clinique,
notamment en cas d'état septique grave.
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel à des antibiotiques à large spectre. On a
généralement recours à des associations permettant d'élargir le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou
d'augmenter la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations
sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter,
etc.).
Cas particuliers
Pancréatite aiguë associée
La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une
angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée.
Pour certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le
plus souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son
extraction.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Bêtalactamines
Les bêtalactamines (dérivés de la pénicilline à large spectre, carbapénèmes et céphalosporines) peuvent être utilisées par voie
parentérale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discuté après contrôle de l'infection, en
fonction de l'état clinique du patient. Parmi les dérivés de la pénicilline à large spectre, seuls sont indiqués pour le traitement des
infections biliaires les antibiotiques ayant une activité suffisante sur les entérobactéries et les anaérobies. De ce fait, on ne peut pas
proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associée à l'acide clavulanique. On aura recours à des antibiotiques tels
que la ticarcilline ou la pipéracilline, en général associés à un inhibiteur de bêtalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam).
Plusieurs céphalosporines sont également indiquées dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de
céphalosporines de 3e génération : ceftriaxone, ceftazidime, céfotaxime, mais aussi céfépime et cefpirome (que l'on réserve aux
infections hospitalières, après réalisation d'un antibiogramme). L'activité insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines
bactéries anaérobies justifie souvent la prescription associée d'un imidazolé. En cas d'infection sévère, lorsque l'on souhaite obtenir
une bactéricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent être associés à un aminoside.
Mise à part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis à une prescription hospitalière. La principale entrave à la prescription des
céphalosporines est l'allergie connue à la pénicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients présentent une allergie
croisée pour les céphalosporines en cas d'hypersensibilité à la pénicilline.
céfépime
AXEPIM 1 g pdre p us parentér
AXEPIM 2 g pdre p us parentér
AXEPIM 500 mg pdre p us parentér
CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér
CEFEPIME 1 g pdre p us parentér
CEFEPIME 2 g pdre p us parentér
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céfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipénem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
doripénem
DORIBAX 500 mg pdre p sol p perf
ertapénem
INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf
pipéracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IV
PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV
pipéracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
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Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie
parentérale, de préférence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas être prescrits en monothérapie. Dans le cas des infections
biliaires, ils sont en général associés avec une bêtalactamine pour une durée courte de 3 à 5 jours, temps nécessaire au contrôle de
l'infection. Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie et déconseillés pendant la grossesse en
raison de leurs effets néphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée à la fonction
rénale. Les effets secondaires principaux sont liés à la toxicité potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochléaire.
amikacine
AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér
AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf
AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj
AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
nétilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones bénéficient en général d'une bonne élimination biliaire. Elles sont parfois recommandées en association avec
un antibiotique du groupe des bêtalactamines. Leur prescription en monothérapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle,
mais est mentionnée dans leur indication d'AMM.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIFLOX 500 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
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Nitro-5-imidazolés
Les nitro-5-imidazolés sont indiqués en raison de leur large activité sur les bactéries anaérobies et sont prescrits pour élargir le
spectre, en particulier des céphalosporines de 3e génération. Ils sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité aux imidazolés. Les
effets secondaires (digestifs, cutanés, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent être utilisés chez la femme enceinte.
métronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
ornidazole
ORNIDAZOLE SERB 1 g/200 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 1000 mg/5 ml sol inj p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/100 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/2,5 ml sol inj p perf
TIBERAL 1 g sol inj p perf
TIBERAL 500 mg cp
TIBERAL 500 mg sol p perf
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
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Références
« Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale », HAS, 2008.
« Urgence : angiocholite et cholécystite (infection des voies biliaires) », SNFGE, 1999.
« Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves », SFAR, conférence d'experts, texte court, 2004.
« Pancréatite aiguë », conférence de consensus, SNFGE, 2001.
RGO de l'adulte
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est un trouble fonctionel lié à la « remontée » du liquide gastrique acide dans l'oesophage.
Physiopathologie
Le RGO peut être associé ou non à des anomalies anatomiques de la jonction oesogastrique. L'agression de la muqueuse
oesophagienne par l'acidité gastrique est un facteur d'oesophagite.
Epidémiologie
La prévalence du pyrosis dans la population occidentale se situe entre 5 et 45 % : 5 à 10 % pour un épisode journalier, 30 à 45 % pour
un épisode au moins mensuel. Le RGO est souvent une affection chronique : deux tiers des patients se plaignent encore après 5 à
10 ans.
Complications
Le RGO peut se compliquer d'oesophagite peptique, qui peut entraîner des douleurs chroniques, une hémorragie, une dénutrition. La
sténose peptique et l'endobrachyoesophage sont des complications rares, mais sévères, du RGO. L'endobrachyoesophage est défini
par une métaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas-oesophage, ce qui augmente de 30 à 40 fois le risque de développement
d'un adénocarcinome oesophagien par rapport à la population générale. Une surveillance endoscopique régulière est dans ce cas
indispensable.
Diagnostic
Les brûlures rétrosternales ascendantes (pyrosis) et les régurgitations acides permettent d'établir le diagnostic de reflux
gastro-oesophagien.
Des formes atypiques peuvent entraîner une dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) ou des manifestations
extradigestives (laryngite postérieure, toux chronique, dyspnée asthmatiforme, douleur thoracique pseudoangineuse). Dans ces cas, la
pHmétrie oesophagienne de 24 heures, de préférence en ambulatoire, est utile au diagnostic. Accord Pro
La fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) permet d'établir un diagnostic différentiel (affection néoplasique) ou de rechercher une
complication oesophagienne du reflux acide : l'oesophagite peptique.
OEsophagites, classification endoscopique de Savary et Miller :
grade I : érythème + érosions sur un pli ;
grade II : lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires ;
grade III : érosions confluentes et circulaires sans sténose ;
grade IV : ulcère chronique ou sténose ou endobrachyoesophage.
Prise en charge
RGO de l'adulte
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1 Indications de la fibroscopie
Elle n'est pas indispensable en cas de symptômes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la région
cardio-oesophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptômes. Elle est recommandée
Accord Pro en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (Afssaps) ou de 50 ans (SNFGE), pour
dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'oesophagite.
3 Traitement
Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées (voir Conseils aux patients).
Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.
Lorsque les symptômes sont espacés, les médicaments d'action rapide Grade A doivent être administrés au moment de la
douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou
encore au coucher pour éviter la douleur nocturne.
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent être définis avec le patient.
Lorsque les symptômes sont plurihebdomadaires, un traitement régulier d'environ 4 semaines par IPP est recommandé. Grade A
En cas d'oesophagite sévère observée en fibroscopie, un traitement régulier de 8 semaines par IPP est recommandé.
5 OEsophagite sévère
Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est
recommandée. Accord Pro
6 Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les
périodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
Cas particuliers
OEsophagite sévère
En raison de la récidive quasi constante des symptômes et des lésions oesophagiennes à l'arrêt des antisécrétoires, il est
recommandé, pour la prévention des récidives, de prescrire au long cours un IPP à dose minimale efficace (à demi-dose si possible).
Grade A
OEsophagite compliquée
La sténose peptique doit être traitée en continu par IPP à pleine dose. Grade C En cas de dysphagie associée à la sténose, une
dilatation endoscopique doit être associée au traitement médical.
L'endobrachyoesophage symptomatique ou associé à une oesophagite doit être traité par IPP. Grade A Les formes non
symptomatiques et sans oesophagite ne nécessitent pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent
pas de prévenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de
la surveillance endoscopique et histologique.
RGO et grossesse
Le RGO est fréquent chez la femme enceinte. Les mécanismes invoqués sont l'hyperpression intra-abdominale et un relâchement
du sphincter oesophagien inférieur d'origine hormonale.
Une stratégie progressive, en commençant par des antiacides, est généralement proposée.
Les données actuelles suggèrent qu'il n'existe pas de risque foetal lié à l'exposition aux IPP.
Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les
périodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
RGO de l'enfant
Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spécifique. Lire RGO du nourrisson
La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique à celle du RGO de l'adulte.
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Traitements
Médicaments cités dans les références
Antiacides, alginates et pansements oesogastro-intestinaux
Certains antiacides, alginates et pansements oeso-gastro-intestinaux disposent d'une indication d'AMM spécifique dans le
traitement symptomatique du RGO. Ces médicaments constituent un traitement des symptômes du RGO (pyrosis en particulier). Ils
agissent par leur effet antiacide gastrique (en diminuant l'acidité du reflux oesogastrique) et peut-être par un effet « couvrant » de la
muqueuse. Comme tout traitement symptomatique, ils doivent être pris au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant
les déclencher (antéflexion, effort, repas important). Leur effet est rapide, mais parfois de courte durée. Ils doivent être choisis en
fonction de l'effet ressenti par chacun des patients. Les antiacides associés aux alginates permettraient de limiter l'acidité du reflux
en raison de leur concentration antiacide en surface du liquide gastrique. De nombreux antiacides, alginates et pansements peuvent
être délivrés sans ordonnance.
aluminium
PHOSPHALUGEL cp
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
aluminium + galactane sulfate + myrtécaïne
ACIDRINE cp à croquer
aluminium + magnésium
HYDROXYDES ALUMINIUM/MAGNESIUM SANDOZ CONSEIL 400 mg/400 mg cp à croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC SANS SUCRE cp à croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC cp à croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en fl
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en sach-dose
MUPAX cp à croquer
XOLAAM cp à croquer/sucer
XOLAAM susp buv en fl
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium
hydroxyde + magnésium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde + titane
dioxyde
HEPATOUM BRULURES D'ESTOMAC cp à croquer
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TABLETTES DOPS cp
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnésium hydroxyde + titane dioxyde
DOPS pdre oral
calcium carbonate + aluminium + magnésium
MARGA cp à sucer
calcium carbonate + kaolin + magnésium
KAOBROL cp à croquer
NEUTROSES cp à croquer
carbonates de calcium et de magnésium
RENNIE ORANGE cp à croquer
RENNIE cp à croquer/sucer
RENNIE sans sucre cp à croquer
RENNIECHEW cpr mâcher
diméticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
diméticone + gaïazulène
PEPSANE caps
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydrotalcite
RENNIELIQUO SANS SUCRE 1 g/10 ml susp buv
kaolin + magnésium
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg cp à croquer
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
montmorillonite beidellitique + aluminium + magnésium
GELOX susp buv en sach
oxyde de magnésium + aluminium
ISUDRINE susp buv en sach
oxyde de magnésium + charbon + siméticone
CARBOSYMAG gél
siméticone + aluminium
POLYSILANE DELALANDE cp à croquer/sucer
siméticone + aluminium + magnésium
MAALOX BALLONNEMENTS cp à croquer
siméticone + carbonates de calcium et de magnésium
RENNIE DEFLATINE cp
Antihistaminiques H2
Parmi les antisécrétoires gastriques, les antihistaminiques H2 (anti-H2) ont été les premiers médicaments efficaces sur les
symptômes du RGO et sur la cicatrisation des ulcérations de l'oesophagite par reflux. L'effet antisécrétoire des anti-H 2 est plus
rapide mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH
gastrique est supérieur à 4 est d'environ 6 heures. L'effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus en raison d'un
phénomène de tolérance pharmacodynamique.
poso Il est classique d'admettre que le traitement du symptôme RGO est possible à demi-dose de la posologie du traitement de
l'oesophagite, soit 1 dose unitaire de 200 mg au lieu de 400 mg pour la cimétidine, de 150 mg au lieu de 300 mg pour la
ranitidine et de 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Mais il y a toujours lieu, dans le traitement du symptôme, de suivre
l'effet chez le patient et d'adapter la posologie en conséquence. La nizatidine n'est indiquée que dans le traitement de
l'oesophagite par reflux gastro-oesophagien de stades I et II à la posologie usuelle de 300 mg par jour.
Certaines présentations de cimétidine, de famotidine et de ranitidine peuvent être délivrées sans ordonnance.
cimétidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
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ésoméprazole
INEXIUM 10 mg glé p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gél gastrorés
LANZOR 15 mg gél gastrorésis
LANZOR 30 mg gél gastrorésis
OGAST 15 mg gél gastrorésis
OGAST 30 mg gél gastrorésis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
oméprazole
MOPRAL 10 mg gél (µgle gastrorésis)
MOPRAL 20 mg gél (µgle gastrorésis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentér IV
OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE 20 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 10 mg gél (µgle gastrorésis)
ZOLTUM 20 mg gél (µgle gastrorésis)
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorésis
INIPOMP 40 mg cp gastrorésis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrorés
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrorés
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorésis
rabéprazole
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PARIET 10 mg cp gastrorésis
PARIET 20 mg cp gastrorésis
Références
« Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007.
« Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008.
« Reflux gastro-oesophagien de l'adulte : diagnostic et traitement », conférence de consensus, Société nationale française de
gastroentérologie et Société royale belge de gastroentérologie, 22 janvier 1999.
RGO du nourrisson
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage.
Considéré comme physiologique chez l'enfant avant 3 mois, il peut devenir pathologique et s'accompagner de symptômes indésirables et
de complications.
Physiopathologie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson est la conséquence d'une relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur
de l'oesophage en dehors des repas.
Epidémiologie
Le RGO non compliqué est fréquent dans la première année de la vie. Des régurgitations sont rapportées chez 2/3 des nourrissons à 4
ou 5 mois. Elles sont ensuite moins fréquentes, ne concernant que 1/4 des enfants de 6 ou 7 mois, et moins de 5 % de ceux de
12 mois.
Complications
Certains cas de RGO peuvent se compliquer d'oesophagite, qui expose au risque de sténose oesophagienne et
d'endobrachyoesophage. Un retentissement sur la croissance, des manifestations respiratoires ou ORL chroniques et des malaises
peuvent également être observés.
Diagnostic
L'anamnèse et l'examen clinique permettent de poser le diagnostic de RGO non compliqué. En cas de signes d'alerte et de suspicion de
RGO pathologique, l'avis d'un gastropédiatre est nécessaire.
Le diagnostic est posé devant un nourrisson qui régurgite de façon récurrente. Les éléments suivants doivent faire reconsidérer le
diagnostic : présence de vomissements bilieux ou en jet, d'une hématémèse, d'un méléna, d'un début des vomissements après 6 mois de
vie, d'une fièvre, d'une hépatosplénomégalie, d'une léthargie, ou d'autres manifestations digestives (diarrhée, constipation, distension
abdominale).
Prise en charge
RGO du nourrisson
4 Traitement médicamenteux
Un traitement antisécrétoire n'est indiqué qu'en cas de RGO pathologique authentifié. Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est
alors donné en 1re intention. Accord Pro
Cas particuliers
RGO de l'enfant
Si le RGO est observé après 18 mois, la prise en charge est identique à celle de l'adulte jeune.
RGO du prématuré
Le traitement par IPP peut être instauré en cas de reflux acide pathologique. Accord Pro
La relation de cause à effet entre épisodes de reflux et manifestations cliniques non sévères (pleurs, régurgitations) n'a pas été
démontrée.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) inhibent la sécrétion acide de l'estomac. L'oméprazole (gélules à microgranules
résistants) et l'ésoméprazole (forme pédiatrique en sachets) ont une AMM pédiatrique chez l'enfant de plus de 1 an dans le
traitement de l'oesophagite érosive ou ulcérative symptomatique par RGO.
poso La posologie de l'oméprazole est de 1 mg/kg par jour per os en 1 à 2 prises. Ouvrir les gélules et les mélanger à un aliment
tel que yaourt, jus d'orange, compote de pommes, etc. La durée du traitement est de 4 semaines. Grade A
poso La posologie de l'ésoméprazole dans le traitement symptomatique du RGO est de 10 mg par jour. En cas d'oesophagite
érosive par reflux, elle est, chez l'enfant entre 10 et 20 kg, de 10 mg par jour, et chez l'enfant de plus de 20 kg, de 10 à 20 mg
par jour en 1 prise. Le contenu des sachets d'ésoméprazole doit être dispersé dans un verre d'eau. La suspension doit être
bue dans les 30 minutes.
Aucun IPP n'a d'AMM chez le nourrisson avant 1 an. Cependant, ce traitement peut, si nécessaire, être prescrit Grade C en
privilégiant les spécialités ayant une AMM chez le petit enfant.
ésoméprazole
INEXIUM 10 mg glé p susp buv
oméprazole
MOPRAL 10 mg gél (µgle gastrorésis)
OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés)
aluminium phosphate
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium
hydroxyde + magnésium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
cellulose + pectine + silice
GELOPECTOSE pdre p susp buv
diméticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
diméticone + gaïazulène
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydroxydes d'aluminium et de magnésium + monmectite
GELOX susp buv en sach
kaolin + magnésium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
cimétidine
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
Prokinétiques
Les prokinétiques augmentent le péristaltisme de l'oesophage et accélèrent la vidange gastrique. Leur efficacité clinique est
incertaine.
poso La posologie du métoclopramide dans le RGO est de 0,4 mg/kg par jour per os en 4 prises, 15 minutes avant les repas.
Les effets indésirables incluent des réactions dystoniques, des dyskinésies, un syndrome parkinsonien parfois irréversible, une
gynécomastie, une anxiété et, chez le nouveau-né, une méthémoglobinémie.
La dompéridone a la même action que le métoclopramide, avec moins d'effets secondaires centraux.
poso Sa posologie est de 1 mg/kg par jour en 3 prises per os au moment des repas.
dompéridone
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 1 mg/ml susp buv
métoclopramide
PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour
Cisapride
Le cisapride réduit la fréquence des régurgitations et des vomissements, l'exposition acide de l'oesophage, et améliore la
clairance oesophagienne du reflux acide.
poso Sa posologie est de 0,8 mg/kg par jour per os en 4 prises au moment des repas.
Les effets indésirables incluent des arythmies cardiaques parfois sévères par augmentation de l'intervalle QT. Un ECG, un
ionogramme sanguin et un dosage de la créatinine doivent être réalisés avant et pendant le traitement. La prescription initiale de
cisapride est limitée aux médecins hospitaliers spécialistes en gastroentérologie, pédiatrie, endocrinologie ou médecine interne. Le
renouvellement est réservé à ces mêmes spécialistes à l'hôpital et en ville. Le médicament ne doit pas être associé aux inhibiteurs
enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (antifongiques azolés, macrolides, antiprotéases, néfazodone), ni à des médicaments
pouvant entraîner des torsades de pointe et/ou un allongement de l'intervalle QT (antiarythmiques de classe IA et III,
antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques).
cisapride
PREPULSID 1 mg/ml susp buv enfant nourrisson
En cas de RGO non compliqué, elles sont en général suffisantes Grade C : fractionnement pour diminuer le volume des repas et
épaississement des biberons.
L'épaississant a pour but d'augmenter la viscosité du bol alimentaire afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations. Il
est indiqué dans le reflux gastro-oesophagien non compliqué Grade A .
L'épaississement des biberons est obtenu par 2 méthodes.
La première consiste à ajouter dans le lait des mucilages, à titre d'exemple et de façon non exhaustive Gumilk, Magic Mix (qui ont
tendance à ramollir les selles), ou des pectines (qui ont l'effet inverse sur le transit du nourrisson).
La seconde méthode consiste à utiliser des laits pré-épaissis dont les appellations et l'épaississant peuvent varier. A titre d'exemples
et de façon non exhaustive, classés par épaississant :
amidon de maïs : Novalac Antirégurgitation, Physiolac Fibrea+ ;
amidons de maïs et de pomme de terre : Blédilait Confort Premium, Gallia Digest Premium, Guigoz Confort, Nidal AR, Nidal
Confort ;
amidons de maïs et de tapioca : Modilac Confort plus ;
amidon de riz : Enfamil AR, Picot AR ;
caroube : Gallia AR, Nutribén AR ;
caroube + amidon de maïs : Modilac Expert AR ;
caroube + amidon de tapioca : Novalac AR Digest.
Chirurgie
Il existe plusieurs options chirurgicales. La plus connue est la fundoplicature de Nissen, qui peut être réalisée par coelioscopie avec
des résultats identiques à la chirurgie conventionnelle. Le taux de succès (disparition complète des symptômes) varie selon les
études de 57 à 92 %, et la mortalité de 0 à 4,7 %. Les principales complications sont le lâchage du dispositif antireflux, l'obstruction
de l'intestin grêle, la distension aérique gastrique, la sténose oesophagienne persistante et la gastroparésie.
Références
« Antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008.
« Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children : Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition », Rudolph C. D. et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2001, vol. 32 (suppl. 2), pp. 1-31.
« Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children », Sandritter T., Journal of Pediatric Health Care, 2003, vol. 17, n° 4, pp.
198-205.
« Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children », Vandenplas Y., World Journal of
Gastroenterology, 1999, vol. 5, n° 5, pp. 375-382.
« A Proposition for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Children : A Report From a Working Group on
Gastroesophageal Reflux Disease », Vandenplas Y. et al., European Journal of Pediatrics, 1993, vol. 152, n° 9, pp. 704-711.
Physiopathologie
Les troubles fonctionnels intestinaux ou TFI n'ont pas de mécanisme clairement établi. Une hypersensibilité viscérale, notamment à la
distension, est évoquée. L'« anxiété » et le « stress » sont traditionnellement incriminés.
Epidémiologie
Les TFI atteignent 9 à 12 % des adultes dans les pays développés. Il existe une prédominance féminine, avec un rapport
femmes/hommes de 1,1 à 2,6. Ils débutent le plus souvent durant l'adolescence et prédominent entre 20 et 40 ans.
Complications
L'évolution est marquée par des épisodes d'exacerbation. Le retentissement psychologique, social et sur la qualité de vie peut être
important.
Diagnostic
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), ou syndrome du côlon irritable (SCI), ou colopathie fonctionnelle, est clinique. Il
associe des douleurs du cadre colique, des troubles du transit (diarrhée et/ou constipation) et une sensation d'inconfort abdominal
(pesanteur ou ballonnement) évoluant depuis plusieurs mois (12 semaines ou plus durant les 12 derniers mois, selon les critères de
Rome II, ou depuis plus de 6 mois, selon le NICE). Ces troubles doivent avoir au moins 2 des 3 particularités suivantes : soulagement par
la défécation, modification de la fréquence des selles, modification de la consistance des selles.
Ces symptômes évoluent le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission.
Le diagnostic ne peut être posé qu'en l'absence de signe de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) et si l'examen clinique
est normal. Après 45 ans et/ou en présence d'antécédents familiaux de 1er degré de cancer colorectal, une coloscopie s'impose.
Prise en charge
Troubles fonctionnels intestinaux
VIDAL Recos - Troubles fonctionnels intestinaux - Copyright VIDAL 2010 Page 3/9
3 Conseils diététiques
Les aliments déclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudités, pain, etc.) doivent être évités. Certains
patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagérées, qu'il peut être utile de tenter de lever.
L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entraîne pas de surcroît de douleur, peut être augmenté très progressivement. (Voir aussi
Conseils aux patients.)
4 Constipation associée
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu'à 10 g, voire 15 g par jour. Grade C
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent être prescrits à posologie lentement croissante.
5 Diarrhée associée
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si nécessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit.
6 Flatulences associées
Diminuer les aliments fermentescibles (légumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et réduire les crudités.
7 Réévaluation du diagnostic
En cas de résistance au traitement, il convient d'éliminer une maladie coeliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie
organique atypique ou une tumeur.
Cas particuliers
TFI et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptômes de TFI à un stress ou à une situation de conflit psychique. La relation
entre stress et TFI n'est cependant pas clairement établie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifiée. Les théories
psychosomatiques ne conduisent pas à des résultats thérapeutiques spécifiques.
http://coursdemedecine.blogspot.com/
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les aliments lactés qui peuvent entraîner diarrhée et météorisme en cas d'intolérance au lactose.
Un traitement médicamenteux adapté aux symptômes peut être prescrit au moment des poussées, par périodes limitées.
L'apparition de signes de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) nécessite un nouvel avis médical.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de
selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Leur effet débute 48 heures après la
prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à 7 jours.
Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales :
blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 Kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. L'effet
débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés ni absorbés par
l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces
sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de
conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
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Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits la posologie initiale doit être réduite, et elle doit être adaptée aux résultats.
poso La posologie est ensuite incrémentée par paliers de 3 à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. Les
posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gelée oral
TRANSULOSE gelée oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant
MOVICOL pdre p sol buv
pentaérythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
sorbitol + acétylméthionine + bétaïne
NIVABETOL sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + bétaïne + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
sorbitol + guimauve
APILAXE sol buv
Antispasmodiques
Les antispasmodiques sont actuellement les seuls médicaments proposés dans le traitement de la douleur des troubles
fonctionnels intestinaux. Ils comportent les anticholinergiques (dihexyvérine, tiémonium) utilisables par voie orale et les
antispasmodiques musculotropes (alvérine, mébévérine, papavérine, phloroglucinol, pinavérium, trimébutine).
Les anticholinergiques peuvent entraîner des effets collatéraux parasympatholytiques (sécheresse buccale, trouble de
l'accommodation, risque de glaucome, troubles cognitifs chez les personnes âgées).
Les musculotropes sont bien tolérés aux posologies usuelles. L'efficacité des antispasmodiques est inconstante.
alvérine + siméticone
METEOSPASMYL caps molle
dihexyvérine
SPASMODEX 10 mg cp
SPASMODEX 10 mg/2 ml sol inj
SPASMODEX 50 mg suppos
mébévérine
DUSPATALIN 200 mg gél
MEBEVERINE 100 mg cp
MEBEVERINE 200 mg gél
MEBEVERINE ZYDUS 200 mg cp séc
SPASMOPRIV 200 mg cp séc
papavérine + charbon
ACTICARBINE cp enr
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral
SPASFON LYOC 80 mg lyoph oral
phloroglucinol + siméticone
METEOXANE gél
phloroglucinol + triméthylphloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj
SPASFON suppos
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pinavérium bromure
DICETEL 100 mg cp pellic
DICETEL 50 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 100 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 50 mg cp pellic
tiémonium
VISCERALGINE 50 mg cp pellic
trimébutine
DEBRIDAT 100 mg cp pellic
DEBRIDAT 200 mg cp pellic
DEBRIDAT 4,8 mg/ml glé p susp buv enf/nour
DEBRIDAT 50 mg/5 ml sol inj
DEBRIDAT glé p susp buv
DEBRIDAT glé p susp buv sachet-dose
TRIMEBUTINE 100 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 200 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 4,8 mg/ml glé p susp buv en fl
TRIMEBUTINE 74,4 mg glé p susp buv en sach
Ralentisseurs du transit
Les ralentisseurs du transit peuvent être utilisés, à petite dose, en cas de diarrhée. La codéine est citée dans certaines
recommandations internationales mais n'a pas d'AMM dans cette indication en France. Le lopéramide doit être utilisé à la dose
minimale efficace et régulièrement adaptée à la symptomatologie de manière à ne pas entraîner une constipation.
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL gelée oral
paraffine liquide + vaseline
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Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération intestinale en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Ils peuvent entraîner la
survenue de douleurs coliques. Ils n'ont pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
aloès
VULCASE 9 mg cp enr
aloès + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
aloès + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorésis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis
bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + séné
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + séné
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gél
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnésium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
séné
ARKOGELULES SENE gél
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N° 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
séné + aloès
IDEOLAXYL cp pellic
séné + aloès + sterculia gomme
LAXILO gél
séné + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
séné + anis + chiendent + menthe
HERBESAN tis sachet-dose
séné + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
séné + boldo
TISANE GARFIELD tis en sach
séné + calcium pantothénate
MODANE cp enr
séné + guimauve
TISANE PROVENCALE N° 1 tis en sach
séné + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
séné + ispaghul
AGIOLAX glé
séné + mauve
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Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération.
En cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération en le rendant dépendant de la stimulation
médicamenteuse. Ils n'ont donc, a priori, pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
attapulgite
ACTAPULGITE 3 g pdre p susp buv
calcium carbonate + magnésium carbonate + siméticone
RENNIE DEFLATINE cp
charbon + oxyde de magnésium + siméticone
CARBOSYMAG gél
charbon + siméticone
CARBOSYLANE ENFANT gél
CARBOSYLANE gél
diméticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
diméticone + gaïazulène
PEPSANE gel buvable sachet-dose
kaolin
ELUSANES KAOLIN 500 mg gél
kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate
KAOBROL cp à croquer
kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate + magnésium silicate
NEUTROSES cp à croquer
kaolin + magnésium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
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montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
povidone
BOLINAN 2 g cp séc
siméticone
IMONOGAS 240 mg caps molle
SILIGAZ caps
Techniques psychothérapiques
Différentes techniques sont proposées : psychothérapies dites de soutien, psychothérapie d'inspiration analytique, psychothérapie
comportementale de type cognitif, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les données validées d'efficacité sont réduites.
Références
« Irritable Bowel Syndrome in Adults, National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Practice Guideline n° 61, février
2008. »
« British Society of Gastroenterology Guidelines for the Management of the Irritable Bowel Syndrome, Clinical Practice Guidelines,
2000. »
« Irritable Bowel Syndrome », Mertz H. R., New England Journal of Medicine, 2003, n° 349, pp. 2136-2146.
« Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005. »
Ulcère gastroduodénal
La maladie
L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une maladie évolutive et récidivante, autrefois fréquente et pouvant se compliquer d'épisodes parfois
graves. L'éradication du germe Helicobacter pylori chez les patients porteurs a bouleversé l'évolution de la maladie en en réduisant
considérablement les récidives.
Physiopathologie
La perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale est aggravée par la sécrétion chlorhydrique gastrique. Présente chez
plus de 90 % des malades, l'infection par la bactérie Helicobacter pylori (HP) joue également un rôle déterminant dans la pathogenèse
de l'UGD. Son éradication fait passer le risque de récidive dans l'année de 60 à 5 %.
Epidémiologie
L'incidence annuelle de l'ulcère duodénal est d'environ 0,2 % (60 000 à 80 000 nouveaux cas par an en France). L'ulcère gastrique est
4 fois plus rare.
Complications
La maladie ulcéreuse non traitée entraîne des poussées douloureuses récidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d'une perforation
et d'une hémorragie digestive. L'ulcère gastrique peut être associé à un cancer gastrique.
Diagnostic
L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale pouvant être révélée par des
crampes douloureuses épigastriques ou une complication.
Le diagnostic repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale.
La localisation est importante, car seul l'ulcère gastrique peut être associé à un cancer.
Les biopsies sont systématiques pour éliminer un cancer (en cas de lésion gastrique) et rechercher Helicobacter pylori (HP) aux
niveaux antral et fundique. Grade A
Prise en charge
Ulcère duodénal
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Ulcère gastrique
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Cas particuliers
Situations de stress
Gastrites, ulcérations et hémorragies digestives sont fréquentes en réanimation (5 à 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque
en sont une durée d'intubation supérieure à 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiogénique ou septique, un coma
neurologique, une insuffisance rénale aiguë, un antécédent d'ulcère, la prise d'AINS ou de corticoïdes. Le traitement médical doit être
associé, si besoin, à une hémostase locale ou au maximum chirurgicale.
Gastrite chronique
La définition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute révèlent
une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection à HP dont
l'éradication, efficace sur la gastrite, ne prévient pas le risque de développement d'un cancer. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve
pour recommander l'éradication d'HP chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique. L'évolution se fait dans 10 % des cas
vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae
Associated Lymphoid Tissue).
Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont représentés par l'ésoméprazole, le lansoprazole, l'oméprazole, le pantoprazole
et le rabéprazole. Ils agissent en inhibant sélectivement la H+/K+ ATPase (pompe à protons) des cellules pariétales de la muqueuse
gastrique. Cette enzyme est responsable de la sécrétion d'ions H+ dans la lumière gastrique en échange d'ions K+. Les IPP ont une
action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient
au même niveau lors des traitements prolongés. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 à 14 heures sur le
nycthémère en fonction des principes actifs et de la posologie utilisés. Les IPP peuvent être administrés en 1 prise quotidienne avant
le 1er repas de la journée ou en 2 prises (matin et soir) lors de l'association d'antibiotiques. La biodisponibilité des IPP administrés
par voie orale, bien que moyenne en début de traitement, augmente rapidement. La voie orale est donc recommandée en pratique
quotidienne en dehors de rares cas d'impossibilité. Ces médicaments sont bien tolérés en pratique clinique quotidienne et ne
présentent pas de contre-indication majeure. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par les inhibiteurs de la
pompe à protons, la prise de clopidogrel doit être évitée chez un patient traité par un IPP, sauf en cas de nécessité absolue. En cas
d'infection par HP, les IPP peuvent être utilisés 7 jours en association à 2 antibiotiques dans le cadre du traitement d'éradication. Le
traitement par IPP peut être poursuivi pendant plusieurs semaines. Un seul antisécrétoire doit être utilisé. Grade A
poso Dans la trithérapie d'éradication d'HP, la posologie de l'IPP par voie orale varie de 20 mg matin et soir pour l'oméprazole,
l'ésoméprazole et le rabéprazole, à 30 mg matin et soir pour le lansoprazole, à 40 mg matin et soir pour le pantoprazole.
Certains IPP ont des présentations utilisables chez l'enfant : l'oméprazole en gélule à microgranules gastrorésistants dosée à
10 mg à partir de 1 an ; l'ésoméprazole, forme pédiatrique en granulés en sachets dès 1 an, et comprimé dispersible à partir de
12 ans ; le pantoprazole comprimé gastrorésistant à partir de 12 ans.
poso Pour l'enfant, la posologie de l'oméprazole est : entre 15 et 30 kg, 10 mg matin et soir ; pour l'enfant de plus de 30 kg, 20 mg
matin et soir.
poso La posologie pédiatrique de l'ésoprémazole est : entre 10 et 20 kg, 10 mg par jour ; pour l'enfant de plus de 20 kg, 10 à 20 mg
par jour. Chez l'enfant de plus de 12 ans, pour le comprimé dispersible, 20 à 40 mg par jour.
poso Le pantoprazole s'administre, à partir de 12 ans, à raison de 20 à 40 mg par jour.
ésoméprazole
INEXIUM 10 mg glé p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gél gastrorés
LANZOR 15 mg gél gastrorésis
LANZOR 30 mg gél gastrorésis
OGAST 15 mg gél gastrorésis
OGAST 30 mg gél gastrorésis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
oméprazole
MOPRAL 20 mg gél (µgle gastrorésis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentér IV
OMEPRAZOLE 20 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 20 mg gél (µgle gastrorésis)
pantoprazole
EUPANTOL 40 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 40 mg cp gastrorésis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrorés
rabéprazole
PARIET 10 mg cp gastrorésis
PARIET 20 mg cp gastrorésis
La mise au point de l'Afssaps de novembre 2007 n'évoque, en cas d'infection à Helicobacter pylori, que l'utilisation de la ranitidine.
Sa place est limitée aux contre-indications, à l'allergie et aux exceptionnels cas d'intolérance aux IPP.
poso Dans ce cas, elle est prescrite à raison de 300 mg matin et soir, en association à 2 antibiotiques durant 14 jours au minimum.
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp efferv
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
RANITIDINE 300 mg cp efferv
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp
Antibiotiques
Les antibiotiques préconisés en 1re et 2e intentions dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont l'association amoxicilline
+ clarithromycine ou l'association clarithromycine + un imidazolé (métronidazole, tinidazole) ou encore amoxicilline + un imidazolé
(métronidazole, tinidazole).
poso En 1re intention, il convient d'utiliser l'association amoxicilline + clarithromycine, qui présente un taux de succès de 70 %
environ. Grade A Les doses recommandées chez l'adulte sont de 1 g matin et soir pour l'amoxicilline, de 500 mg matin et soir
pour la clarithromycine et de 500 mg matin et soir pour le métronidazole ou le tinidazole.
poso Chez l'enfant de 15 à 40 kg, les doses recommandées sont : pour la clarithromycine, 7,5 mg/kg matin et soir ; pour
l'amoxicilline, 25 mg/kg matin et soir ; pour le métronidazole, 10 mg/kg matin et soir ; pour le tinidazole, 10 à 15 mg/kg matin
et soir (au maximum 1 g par jour). Chez l'enfant de plus de 40 kg, les doses recommandées sont les mêmes que celles de
l'adulte.
Les 3 antibiotiques donnent des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), notamment la clarithromycine. Parmi les
effets indésirables spécifiques, il faut souligner l'allergie cutanée sous amoxicilline, l'effet antabuse sous métronidazole, et le risque
d'interactions médicamenteuses entre la clarithromycine et les médicaments substrats du cytochrome P450 3A4 (risque de
surdosage par inhibition de leur métabolisme). Par ailleurs, la rifampicine diminue de plus de 50 % les concentrations de
clarithromycine par induction de son métabolisme, avec un risque d'inefficacité et de développement de résistances sur HP.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gél
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic
NAXY 500 mg cp pellic
ZECLAR 500 mg cp pellic
métronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Traitement de 3e intention
Les antibiotiques préconisés en 3e intention dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont la lévofloxacine (hors AMM) ou la
rifabutine (hors AMM) durant 10 jours Grade B . Ces antibiotiques sont prescrits en cas d'échec ou de contre-indication à la
clarithromycine et à un imidazolé, dans un schéma thérapeutique associant le plus souvent IPP et amoxicilline.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Les tests de diagnostic de Helicobacter pylori, tests rapides à l'uréase, ou test au 13C, sont indiqués dans le diagnostic in vivo de
l'infection gastroduodénale à Helicobacter pylori, notamment pour le contrôle de l'éradication. Pour éviter des résultats faussement
négatifs, le test ne doit être effectué qu'après une durée minimale de 4 semaines sans traitement antibactérien systémique, ainsi
qu'au terme de 2 semaines après la dernière dose d'agents antisécrétoires acides.
urée 13C
HELICOBACTER TEST INFAI 45 mg pdre p sol buv
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec sac
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec tube
UBIT 100 mg cp pellic
urée 13C + acide citrique
HELIKIT 75 mg pdre p sol buv
cimétidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
TAGAMET 400 mg cp pellic
TAGAMET 800 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 10 mg cp pellic
FAMOTIDINE 20 mg cp pellic
FAMOTIDINE 40 mg cp pellic
PEPDINE 20 mg cp pellic
PEPDINE 40 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gél
NIZAXID 300 mg gél
Sucralfate
Le sucralfate est un pansement gastrique. Il est peu utilisé. La durée du traitement est de 6 à 8 semaines. Il doit être prolongé
systématiquement à 8 semaines si l'ulcère est supérieur à 10 mm.
sucralfate
KEAL 2 g susp buv
SUCRALFATE 1 g cp
SUCRALFATE 1 g susp buv
ULCAR 1 g cp
ULCAR 1 g susp buv
Misoprostol
Le misoprostol est une prostaglandine, peu prescrite depuis que les recommandations préconisent l'adjonction d'un IPP en cas de
traitement par AINS ou aspirine à dose antalgique (> 1 g par jour).
misoprostol
CYTOTEC 200 µg cp séc
Références
« Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, novembre 2008.
« Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007.
« Prise en charge thérapeutique de l'éradication de Helicobacter pylori chez l'adulte et l'enfant », Afssaps, septembre 2005.
« Helicobacter pylori. Révision de la conférence de consensus de 1995 », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE),
2001.
« Antiulcéreux, recommandations et références médicales », Andem, Le Concours médical, n° 39 (suppl.), novembre 1996, pp. 1-18.
« Maladie ulcéreuse et gastrites à l'heure d'Helicobacter pylori », conférence de consensus, Société nationale française de
gastroentérologie (SNFGE) avec la participation de l'Andem, 1995.