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Section  spéciale­Spasticité

Chimiodénervation  et  blocs  nerveux  dans  le
Diagnostic  et  prise  en  charge  de  la  spasticité  et
Hyperactivité  musculaire
Elie  P.  Elovic,  MD,  Alberto  Esquenazi,  MD,  Katharine  E.  Alter,  MD,  John  L.  Lin,  MD,  Abraham  
Alfaro,  PhD,  DO,  Darryl  L.  Kaelin,  MD

Cet  article  abordera  de  nombreux  concepts  clés  concernant  la  chimiodénervation  et  la  neurolyse  dans  la  
prise  en  charge  de  la  spasticité.  Les  sujets  qui  seront  abordés  incluent  les  techniques  de  localisation,  les  
forces  et  les  limites  de  divers  agents  (toxine  botulique,  phénol  et  alcool),  la  valeur  des  thérapies  combinées  
et  le  rôle  des  blocs  nerveux  (diagnostiques  et  thérapeutiques).  Avec  les  progrès  de  la  technologie,  de  
nouvelles  méthodes  sont  apparues  pour  améliorer  la  précision  de  la  localisation  pour  la  performance  de  la  
chimiodénervation  et  de  la  neurolyse,  telles  que  le  guidage  électromyographique,  la  stimulation  électrique  et  
le  guidage  par  ultrasons.  Au  cours  des  2  dernières  décennies,  l'ajout  de  la  chimiodénervation  par  la  toxine  
botulique  en  complément  des  modalités  traditionnelles  de  neurolyse,  de  médication  et  de  thérapie  a  élargi  le  
domaine  du  traitement  de  l'hyperactivité  intramusculaire  dans  le  syndrome  du  motoneurone  supérieur.  La  
technique  des  blocs  diagnostiques  comme  prédicteurs  de  la  réponse  et  la  valeur  thérapeutique  des  blocs  
nerveux  seront  discutées.

INTRODUCTION

De  nombreux  facteurs  doivent  être  pris  en  compte  au  moment  de  décider  de  l'approche  de  traitement  pour  
une  personne  atteinte  de  spasticité.  L'étiologie,  la  chronicité,  le  pronostic,  la  distribution,  la  localisation,  la  
gravité  et  les  comorbidités  médicales  sont  tous  des  facteurs  importants.  De  plus,  les  cliniciens  doivent  tenir  
compte  des  objectifs  du  patient  et  du  soignant  pour  planifier  efficacement  un  plan  d'action  réaliste,  significatif  
et  maximisant  le  potentiel  de  réussite.  Le  modèle  classique  de  traitement  de  la  spasticité  utilisant  une  
approche  linéaire  et  hiérarchique  a  été  supplanté  par  une  approche  plus  moderne  consistant  à  choisir  des  
interventions  uniques  ou  multiples  basées  sur  les  facteurs  précédemment  énumérés.

La  spasticité  et  le  syndrome  du  motoneurone  supérieur  (UMNS)  diffèrent  grandement  dans  leurs   EPE  Division  of  Physical  Medicine  and  
Rehabilitation,  University  of  Utah,  30  North  900  
présentations  et  leurs  réponses.  Un  facteur  critique  dans  l'algorithme  de  traitement  est  la  distribution  de  la   East,  Salt  Lake  City,  UT  84132.  Adressez  la  
spasticité.  Elle  peut  être  focale,  affectant  une  seule  articulation  ou  un  groupe  fonctionnel  d'articulations   correspondance  à :  EPE ;  e­mail :  Elie.Elovic@  
hsc.utah.edu  Divulgation :  2A,  Allergan,  Ipsen  et  
comme  la  main ;  plus  répandu,  affectant  la  majeure  partie  d'un  membre ;  ou  multisegmentaire  comme  dans  
Merz ;  7B,  Allergan
l'hémipathie  spastique  lorsqu'elle  affecte  plusieurs  zones  simultanément.  Étant  donné  que  la  chimiodénervation  
affecte  une  zone  limitée,  il  est  important  d'avoir  des  attentes  réalistes  en  matière  de  résultats.  Des  exemples  
Hôpital  de  réadaptation  AE  Moss,  Elkins  Park,  
d'objectifs  appropriés  incluent  l'amélioration  de  l'amplitude  des  mouvements,  la  réduction  de  la  co­contraction   PA  Divulgation :  7B,  Allergan ;  9
et  l'amélioration  de  la  fonction  locale.  À  mesure  que  la  gravité  de  la  spasticité  augmente,  on  met  davantage  
KEA  Mt.  Washington  Pediatric  Hospital,  Cheverly,  
l'accent  sur  une  prise  en  charge  agressive  afin  de  réduire  la  souffrance  et  de  prévenir  les  complications   MD  Divulgation :  rien  à  divulguer
secondaires  telles  que  les  contractures  et  les  lésions  cutanées.  Les  blocs  nerveux  diagnostiques  sont  des  
procédures  à  risque  minimal  qui  peuvent  être  utiles  pour  déterminer  la  présence  de  contractures  et  le  risque   JLL  Shepherd  Center,  Atlanta,  GA  

de  faiblesse  excessive,  ainsi  que  pour  estimer  les  gains  fonctionnels  potentiels  après  la  chimiodénervation.   Divulgation :  rien  à  divulguer

Souvent,  ces  personnes  ont  d'autres  conditions  médicales  qui  affectent  la  prise  de  décision,  comme  une   Institut  de  réadaptation  AA  Bacharach,  Pomona,

altération  de  la  cognition,  le  diabète,  la  thrombose  veineuse  et  l'anticoagulation.  Lorsqu'ils  traitent  de  
New  Jersey

Divulgation :  2A/3A,  allergène
spasticité  chez  des  patients  neurologiques  complexes,  les  médecins  doivent  adopter  une  approche  holistique.
DLK  Shepherd  Center,  Atlanta,  GA  
Divulgation :  3,  Allergan,  Cephalon,  Medtronic ;  7,  
TECHNIQUES  DE  LOCALISATION Allergan,  Medtronic,  Pfizer ;  8,  NIDDR

La  clé  de  divulgation  se  trouve  dans  la  table  
Une  fois  qu'une  méthode  de  chimiodénervation  a  été  sélectionnée  pour  le  traitement  de  l'hypertonie   des  matières  et  sur  www.pmrjournal.org
problématique,  les  prochaines  étapes  consistent  à  identifier  correctement  le  ou  les  muscles  impliqués  et  à   Soumis  pour  publication  le  6  août  2009 ;  accepté  
sélectionner  les  sites  d'injection.  Plusieurs  techniques  de  localisation  sont  utilisées  pour  la  chimiodénervation,  allant  
le  6d  a
eoût.

PM&R   ©  2009  par  l'Académie  américaine  de  médecine  physique  et  de  réadaptation  Vol.  1,  842­851,  septembre  
2009  DOI :  10.1016/j.pmrj.2009.08.001
842 1934­1482/09/$36.00  
Imprimé  aux  États­Unis
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PM&R Vol.  1,  éd.  9,  2009  843

palpation  simple  à  une  technologie  d'imagerie  sophistiquée.  Les  objectifs  de   EMG  et  EMG­SA
toutes  les  techniques  de  localisation  sont  d'identifier  précisément  et  
Historiquement,  l'EMG  a  été  la  technique  d'appoint  la  plus  fréquemment  
rapidement  le(s)  muscle(s)  cible(s)  et  d'éviter  l'injection  de  structures  non  
utilisée  pour  la  localisation  musculaire  des  injections  de  BoNT.  L'équipement  
ciblées  telles  que  les  vaisseaux,  les  nerfs  ou  les  organes.
requis  comprend  soit  une  machine  EMG,  soit  un  amplificateur  auditif  EMG,  
Toutes  les  techniques  d'identification  musculaire  commencent  par  une  
des  électrodes  à  aiguille  d'injection  (concentriques  ou  monopolaires),  une  
localisation  anatomique.  De  nombreux  médecins  utilisent  une  ou  plusieurs  
électrode  de  masse  et  une  électrode  de  référence  pour  les  aiguilles  d'injection  
méthodes  supplémentaires,  apparemment  pour  améliorer  la  précision  du  
monopolaires.  L'aiguille  est  placée  dans  un  muscle  cible  et  une  activité  au  
placement  de  l'aiguille.  Les  technologies  d'appoint  disponibles  comprennent  
repos  et  avec  un  recrutement  volontaire  est  observée.  L'examinateur  écoute  
l'électromyographie  (EMG),  les  amplificateurs  de  signal  auditif  EMG  (EMG­
la  fréquence  auditive  et  l'intensité  du  signal  du  potentiel  d'action  de  l'unité  
SA),  la  stimulation  électrique  et  les  ultrasons  (US)  [1].
motrice  (MUAP)  pour  identifier  le  placement  correct.  L'aiguille  est  
La  tomodensitométrie  ou  la  fluoroscopie  sont  utilisées  dans  des  circonstances  
repositionnée,  au  besoin,  guidée  par  le  signal  EMG.  D'autres  techniques  
particulières  pour  les  injections  de  toxine  botulique  (BoNT),  mais  leur  
peuvent  être  nécessaires  si  un  patient  n'a  pas  le  contrôle  volontaire  d'un  
utilisation  est  limitée  en  raison  du  risque  d'exposition  aux  rayonnements  
muscle  donné.  Le  clinicien  peut  déplacer  passivement  le  muscle,  avec  
ionisants  lors  de  traitements  répétés  [2].  Ce  qui  suit  est  une  discussion  plus  
l'électrode  EMG  dans  le  muscle  cible,  et  rechercher  le  mouvement  de  
détaillée  des  techniques  de  localisation  les  plus  fréquemment  utilisées  pour  
l'aiguille  avec  la  ROM  passive  (PROM)  ou  écouter  les  sons  de  dépolarisation  
la  chimiodénervation.
ou  d'amplification  du  son.  Une  activité  EMG  anormalement  élevée  lors  de  
l'insertion  ou  au  repos  est  souvent  utilisée  pour  identifier  les  sites  d'activité  
musculaire  accrue  associée  à  la  spasticité  ou  à  la  dystonie.
Localisation  anatomique
De  plus,  une  activité  accrue  pendant  l'activation  volontaire  des  muscles  
Tous  les  médecins  qui  pratiquent  l'EMG  utilisent  régulièrement  leurs  
peut  identifier  une  fonction  résiduelle,  tandis  qu'une  activation  accrue  
connaissances  en  anatomie  de  surface  pour  placer  les  électrodes­aiguilles  
pendant  un  étirement  rapide  peut  mieux  délimiter  la  présence  de  spasticité.  
dans  les  muscles.  Ces  techniques  comprennent  l'observation,  l'identification  
L'utilisation  de  la  localisation  EMG  a  le  potentiel  d'identifier  quel  muscle  est  
des  repères  osseux,  la  palpation,  l'activation  et  la  relaxation  musculaires.  De  
le  plus  spasmodique  lors  du  choix  de  la  répartition  de  la  dose.
nombreux  cliniciens  expérimentés  se  fient  uniquement  aux  techniques  de  
Certains  médecins  ciblent  spécifiquement  la  zone  d'injection  la  plus  active,  
localisation  anatomique  pour  les  injections  de  neurotoxines  avec  de  bons  
car  on  suppose  que  l'absorption  de  toxines  peut  être  plus  élevée  dans  les  
résultats.  Cela  nécessite  une  technique  méticuleuse  et  une  connaissance  
muscles  plus  actifs  [7].  Dans  certaines  études,  les  injections  guidées  par  
approfondie  de  l'anatomie  de  surface  et  tridimensionnelle,  de  l'anatomie  
EMG  ont  été  associées  à  de  meilleurs  résultats  cliniques  [8].
fonctionnelle  musculaire  et  des  relations  complexes  entre  les  groupes  
Les  avantages  de  l'EMG  et  de  l'EMG­SA  incluent  leur  large  disponibilité  
musculaires  [3].
et  l'expérience  des  cliniciens.  La  plupart  des  physiatres  n'ont  besoin  d'aucune  
Certains  muscles  superficiels  sont  facilement  identifiables  à  l'aide  d'une  
formation  supplémentaire  pour  utiliser  cette  technologie.  Bien  que  l'EMG­SA  
approche  anatomique  (p.  ex.,  biceps,  triceps,  gastrocnémien  ou  ischio­
puisse  augmenter  la  précision  du  placement  de  l'aiguille  pour  le  traitement  
jambiers).  Même  facilement  palpable,  le  placement  de  l'aiguille  dans  le  
par  injection,  il  a  des  limites.  De  nombreux  patients  ont  un  contrôle  moteur  
muscle  superficiel  cible  n'est  pas  garanti  [4,5].  Et  l'identification  est  plus  
altéré  et  peuvent  à  peine  recruter  ou  activer  un  muscle  sur  commande.  Cela  
difficile  avec  les  muscles  profonds  (par  exemple,  dans  le  mollet  et  la  ceinture  
limite  l'identification  musculaire.  La  co­contraction  des  muscles  adjacents  
scapulaire  ou  dans  le  compartiment  des  fléchisseurs  de  l'avant­bras)  [6].  La  
peut  obscurcir  la  localisation  d'un  muscle  individuel.  Par  exemple,  l'activité  
spasticité  peut  entraîner  des  changements  secondaires  dans  les  muscles  
du  fléchisseur  digito  rum  profundus  ou  sublimis  (FDP,  FDS)  peut  être  
(hypertrophie,  contracture,  résistance  à  l'amplitude  des  mouvements  [ROM]),  
faussement  attribuée  à  l'activité  du  fléchisseur  radial  du  carpe.  Les  électrodes  
ce  qui  peut  en  fait  aider  à  l'identification  des  muscles  cibles.  Malheureusement,  
aiguilles  EMG  peuvent  également  être  plus  douloureuses  à  insérer.
des  changements  secondaires  tels  que  l'atrophie  peuvent  également  
obscurcir  l'identification  musculaire.  L'hypertrophie  et  les  contractures  
surviennent  moins  fréquemment  chez  les  patients  atteints  de  dystonies  
focales,  ce  qui  rend  plus  difficile  l'identification  d'un  muscle  à  la  palpation  
Stimulation  électrique
seule.  Par  conséquent,  la  localisation  anatomique  seule  peut  être  insuffisante  
chez  les  patients  souffrant  de  spasticité  sévère  ou  de  dystonie. Le  guidage  par  stimulation  électrique  est  divisé  en  deux  techniques  
Les  avantages  de  la  localisation  anatomique  comprennent  sa   principales :  l'activation  musculaire  électrique  et  la  stimulation  électrique  du  
disponibilité  universelle,  l'expérience  du  médecin,  sa  portabilité,  le  manque   point  moteur  (EMPS).  L'activation  musculaire  électrique  nécessite  
d'équipement  et  son  faible  coût.  Les  injections  peuvent  être  moins   généralement  un  courant  plus  élevé  pour  l'activation  et  présente  l'inconvénient  
douloureuses  car  des  aiguilles  plus  petites  peuvent  être  utilisées  [3].  Les   de  l'activation  de  plusieurs  muscles  régionaux  et  de  la  stimulation  simultanée  
inconvénients  de  cette  méthode  comprennent  des  erreurs  de  placement  de   des  fibres  afférentes,  entraînant  une  gêne  et  une  douleur.  En  tant  que  tel,  le  
l'aiguille  résultant  de  variations  anatomiques  ou  de  réarrangements   principal  mode  d'injection  de  BoNT  guidée  par  stimulation  électrique  est  via  
musculaires  (par  exemple,  des  contractions  ou  une  intervention  chirurgicale)   EMPS.  L'injection  de  BoNT  guidée  par  EMPS  a  été  un  outil  d'appoint  efficace  
et  le  ciblage  par  inadvertance  de  structures  involontaires.  Les  facteurs  liés   en  plus  de  la  localisation  anatomique  et  de  l'EMG­SA  [1,9].  Son  utilité  pour  
au  patient  qui  réduisent  la  précision  comprennent  un  contrôle  moteur  altéré   guider  l'injection  de  BoNT  est  devenue  plus  importante  car  des  études  ont  
et  une  mauvaise  coopération  du  patient.  La  localisation  anatomique  ne  peut   montré  un  manque  de  précision  et  d'efficacité  comparables  en  s'appuyant  
pas  être  utilisée  pour  l'injection  de  phénol  ou  d'alcool,  qui  nécessite  une   uniquement  sur  le  guidage  anatomique  [8,10,11]  (sans  utiliser  l'injection  
stimulation  électrique  pour  aider  à  la  localisation  du  point  moteur. multisite
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844  Elovic  et  al. CHIMIODÉNERVATION  ET  BLOCS  NERVEUX  DANS  LA  SPASTICITÉ

[12]) .  La  précision  et  l'efficacité  ont  été  rapportées  comme  étant  comparables   nécessitent  l'isolation  de  FDS  et  FDP  au  chiffre  3,  mais  pas  de  FDS  aux  
aux  directives  EMG­SA  [13].  Cette  technique  présente  en  outre  l'avantage   chiffres  2  ou  4.  Cela  peut  être  facilement  et  rapidement  réalisé  en  utilisant  
de  permettre  au  clinicien  d'isoler  définitivement  différents  faisceaux  de   les  États­Unis.  Les  inconvénients  des  États­Unis  comprennent  la  disponibilité  
muscles  tels  que  le  FDS. et  le  coût  prohibitif  de  l'équipement.  Les  cliniciens  ont  besoin  d'une  formation  
L'EMPS  nécessite  le  passage  d'un  courant  relativement  faible  de  5  à  10   supplémentaire  en  technologie  américaine  ainsi  qu'en  imagerie  musculo­
mA  (mais  aussi  faible  que  0,5  mA)  à  travers  l'aiguille  d'injection  jusqu'au   squelettique  et  en  reconnaissance  de  formes  de  muscles  individuels  et  
muscle  cible,  provoquant  sa  contraction  et  permettant  une  confirmation   d'autres  structures.

visuelle.  Les  avantages  de  la  technique  EMPS  comprennent  une  précision   En  fonction  de  leur  expérience  et  de  leur  formation,  de  la  disponibilité  de  
accrue  des  injections  de  BoNT  [10,14­16],  en  particulier  lorsque  les  muscles   l'équipement  et  des  problèmes  cliniques  spécifiques  au  patient,  les  médecins  
cibles  sont  situés  parmi  un  groupe  d'autres  muscles  ayant  une  fonction   peuvent  sélectionner  une  ou  toutes  les  techniques  de  localisation  ci­dessus  
similaire,  par  exemple,  les  adducteurs  de  la  hanche  [10]. pour  la  BoNT,  le  phénol  ou  l'injection  d'alcool  [31].  Aucune  technologie  
Les  inconvénients  comprennent  la  formation  requise  pour  maîtriser  la   n'aidera  un  clinicien  qui  a  peu  d'expérience  ou  de  connaissance  de  l'anatomie  
technique,  le  coût  du  temps  et  de  l'équipement  pour  le  stimulateur  neuronal   fonctionnelle  et  de  l'action  musculaire.  La  thérapie  par  injection  doit  être  
et  l'incapacité  d'évaluer  de  manière  indépendante  le  degré  d'hyperactivité   effectuée  par  des  médecins  hautement  qualifiés  qui  comprennent  les  risques  
musculaire  avant  l'injection.  Les  contre­indications  peuvent  inclure  du   et  les  avantages  potentiels  de  la  thérapie  par  injection.
matériel  régional  (par  exemple,  des  fils  électriques,  des  cathéters  ou  des  
implants  métalliques).
BoNT  ET  AUTRES  CHEMODENERVATING
AGENTS  THÉRAPEUTIQUES :  FORCES  ET
NOUS LIMITES
Les  progrès  de  l'échographie  et  de  la  technologie  des  transducteurs  ont   La  chimiodénervation  est  un  processus  utilisé  par  les  cliniciens  pour  gérer  
conduit  à  une  utilisation  accrue  de  cette  technique  non  invasive  pour   l'hyperactivité  musculaire  focale  grâce  à  l'utilisation  d'un  agent  établi  tel  que  
l'imagerie  musculo­squelettique  diagnostique  et  le  guidage  procédural.  Les   le  phénol  ou  l'alcool  ou  l'un  des  nouveaux  BoNT  qui  sont  devenus  disponibles  
cliniciens  expérimentés  utilisent  régulièrement  l'échographie  pour  les   plus  récemment  [32] .  L'utilité  du  phénol  a  été  rapportée  par  de  nombreux  
injections  articulaires,  tendineuses  et  musculaires.  L'US  fournit  une   auteurs  depuis  plus  de  4  décennies  [33­35],  tandis  que  l'utilité  de  l'alcool  a  
visualisation  directe  des  muscles  cibles  et  d'autres  structures.  De  plus,   également  été  démontrée  plus  récemment  [36­38].  Les  BoNT  ont  été  
l'échographie  ne  nécessite  pas  la  coopération  du  patient  ou  un  mouvement   utilisées  plus  récemment  et  de  nombreuses  publications  ont  démontré  leur  
actif ;  par  conséquent,  l'US  est  parfaitement  adaptée  pour  aider  à  l'injection   efficacité  dans  la  prise  en  charge  de  la  spasticité  et  de  la  dystonie  cervicale  
musculaire  BoNT  et  à  la  localisation  nerveuse  pour  la  neurolyse  au  phénol  ou  à  l'alcool.
[39­50].  La  question  qui  se  pose  à  la  lecture  de  la  littérature  est  de  savoir  
Comme  un  grand  nombre  de  nerfs  périphériques  majeurs  voyagent  avec   quel  agent  utiliser  et  quels  critères  cliniques  utiliser  pour  faire  ce  choix ?  La  
des  vaisseaux  majeurs,  le  risque  de  lésion  neurologique  ou  vasculaire  en   décision  doit  être  basée  sur  l'état  clinique  du  patient  et  les  forces  et  faiblesses  
utilisant  le  guidage  anatomique  pour  les  blocs  nerveux  a  été  démontré  [17]. relatives  des  différents  agents.
La  visualisation  en  temps  réel  du  faisceau  neurovasculaire  chez  

l'échographiste  expérimenté  peut  minimiser  l'atteinte  vasculaire  [18,19].  
Ironiquement,  le  contact  périphérique  aiguille­nerf  ne  produit  pas  toujours  
des  altérations  sensorielles  ou  des  réponses  de  stimulation  électrique  [20].  
L'efficacité  du  guidage  échographique,  seul  ou  en  combinaison  avec  la  
confirmation  par  stimulation  électrique,  est  comparable  au  guidage  par   Phénol  et  Alcool

stimulation  nerveuse  électrique  seule  [21­24].  Des  blocs  régionaux   Le  phénol  à  des  concentrations  comprises  entre  5%  et  7%  et  l'alcool  à  des  
échoguidés  ont  été  décrits  pour  différents  nerfs,  y  compris  axillaire  [21],   concentrations  comprises  entre  45%  et  100%  médient  leur  effet  par  
fémoral  [25],  sciatique  [23]  et  obturateur  [26]. neurolyse.  Le  phénol  et  l'alcool  ont  les  avantages  d'un  coût  inférieur,  d'un  
début  d'action  rapide  et  d'une  puissance.  Les  inconvénients  de  ces  agents  
L'échographie  peut  augmenter  la  précision  du  placement  de  l'aiguille   comprennent  le  risque  de  dysesthésie,  de  fibrose  des  tissus  mous  et  la  
dans  les  injections  de  BoNT,  en  particulier  chez  les  patients  qui  manquent   nécessité  d'une  compétence  clinicienne  importante  pour  l'administration.  
de  contrôle  moteur,  qui  ont  des  contractures  ou  des  déformations,  ou  qui  ne   Une  liste  plus  complète  des  avantages  et  des  inconvénients  du  phénol  et  de  
peuvent  pas  suivre  les  instructions.  Il  a  une  utilité  particulière  pour  localiser   l'alcool  est  présentée  dans  le  tableau  1.
les  muscles  profonds  difficiles  à  palper,  tels  que  le  muscle  piriforme,  le  
psoas  iliaque  et  le  tibial  postérieur  [27­29].  L'échographie  permet  au  médecin  
BoNT
de  guider  l'insertion  de  l'aiguille  et  d'éviter  les  vaisseaux,  les  nerfs  et  d'autres  
structures  pendant  la  procédure.  Dans  les  zones  musculaires  à  haut  risque   Aux  États­Unis,  il  existe  actuellement  3  toxines  différentes  disponibles  sur  
telles  que  les  scalènes  ou  les  muscles  intercostaux,  l'échographie  est   le  marché ;  Botox,  Myobloc  et  le  Dysport  récemment  approuvé.  Le  Botox  et  
particulièrement  utile  pour  éviter  le  tissu  pulmonaire  sous­jacent.  Dans  la   le  Dysport  sont  des  BoNT  de  type  A,  alors  que  Myobloc  est  un  BoNT  de  
région  faciale,  l'échographie  peut  être  utilisée  pour  isoler  les  glandes   type  B.  De  nombreuses  publications  ont  documenté  l'utilité  du  Botox  [39­43]  
salivaires  parotides  ou  sous­mandibulaires  qui  ne  peuvent  pas  être  localisées   et  du  Dysport  [44­47]  dans  la  prise  en  charge  de  la  spasticité ;  cependant,  
par  d'autres  techniques  [30].  Chez  les  patients  atteints  de  dystonie  focale,   on  ne  peut  pas  en  dire  autant  de  Myobloc  car  une  efficacité  limitée  a  été  
l'échographie  est  extrêmement  utile  pour  identifier  les  fascicules  musculaires   démontrée  pour  cette  indication
individuels.  Par  exemple,  chez  un  pianiste,  le  traitement  peut
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PM&R Vol.  1,  éd.  9,  2009  845

Tableau  1.  Avantages  et  inconvénients  du  phénol  et  de  l'alcool  comme  agents  chimiques  dénervants

Avantages Les  inconvénients

Moins  cher  que  la  toxine  botulique Risque  de  dysesthésies
Début  d'action  rapide Fibrose  musculaire

Facilitation  du  casting  en  série Besoin  de  sédation  du  patient
Puissance Cicatrices
Son  effet  sur  les  fibres  sensorielles  peut  encore  diminuer  l'arc  réflexe  de  spasticité Risque  de  formation  de  granulomes
Puissance  pour  les  grands  groupes  musculaires  (adducteurs  de  la  hanche) Réduire  la  contraction  lors  des  mouvements  volontaires
Moins  de  sites  d'injection Un  œdème  peut  se  développer  après  l'injection
Plus  de  régions  spastiques  peuvent  être  traitées  en  même  temps  que  la  toxine  botulique Plus  grand  inconfort  du  patient  pendant  la  procédure
Moins  d'exigences  de  stockage La  procédure  nécessite  plus  de  temps  pour  être  exécutée
Peut  réinjecter  ou  booster  en  moins  de  3  mois La  procédure  nécessite  plus  de  compétences  à  exécuter  que  la  toxine

[48,49].  Il  existe  une  littérature  abondante  et  l'approbation  de  la  FDA  soutenant   résultant  de  troubles  neurologiques  chez  l'adulte.  Gracies  [51]  souligne  que  les  
l'utilisation  des  trois  agents  dans  le  traitement  de  la  dystonie  cervicale ;  cependant,   patients  spastiques  représentent  une  population  uniquement  reconnaissable  d'un  
Comella  et  al  [50]  suggèrent  que  le  profil  d'effets  secondaires  pourrait  être  en   point  de  vue  clinique  et  physiologique  et  qu'ils  sont  affectés  par  3  caractéristiques  
faveur  des  toxines  de  type  A  (Botox  versus  Myobloc).  La  facilité  d'administration,   principales :  (a)  la  parésie,  c'est­à­dire  un  recrutement  réduit  des  unités  motrices  
la  meilleure  tolérance  du  patient  et  la  facilité  de  titration  sont  clairement  un   squelettiques ;  (b)  contracture  des  tissus  mous,  par  exemple,  raccourcissement  
avantage  pour  les  BoNT  par  rapport  au  phénol  et  à  l'alcool,  bien  que  le  coût,  les   musculaire  et  rétraction  articulaire;  et  (c)  une  hyperactivité  musculaire,  c'est­à­
plafonds  de  dose  et  le  délai  d'action  plus  long  soient  des  limites.  Pour  une  liste   dire  une  capacité  réduite  à  détendre  les  muscles  et  la  co­contraction.  Ces  
complète  des  avantages  et  des  inconvénients,  voir  le  tableau  2. changements  donnent  lieu  à  l'UMNS  couramment  observé  avec  un  tableau  
clinique  de  muscles  hyperactifs  raccourcis,  une  raideur  dépendante  de  la  vitesse,  
une  perte  de  contrôle  de  la  motricité  fine,  une  faiblesse,  des  spasmes  musculaires,  
Le  choix  final  d'un  agent  Le  médecin  doit  examiner   des  changements  dans  la  posture  des  membres  et  de  la  fatigue  [52] .  L'injection  
de  BoNT  est  indiquée  pour  réduire  l'hyperactivité  musculaire  focale  [51]  et  fournir  
l'ensemble  du  tableau  clinique  et  décider  si  l'utilisation  d'une  combinaison  d'agents  
une  fenêtre  d'opportunité  pour  traiter  les  problèmes  connexes  tels  que  le  
(p.  ex.,  phénol  et  toxines)  ou  d'agents  individuels  seuls  est  la  meilleure  façon  de  
raccourcissement  des  tissus  mous  ou  la  contracture  articulaire  fixe,  et  pour  
traiter  le  problème  d'un  patient.  Le  risque  d'effets  secondaires,  l'affection  traitée,  
favoriser  le  renforcement  et  le  contrôle  sélectif  des  mouvements.  BoNT  est  une  
le  temps  écoulé  depuis  son  apparition  et  le  pronostic  ne  sont  que  quelques­uns  
protéine  microbienne  qui  existe  dans  sept  sérotypes,  désignés  de  A  à  G.  Tous  
des  éléments  que  les  cliniciens  doivent  prendre  en  compte  lors  de  leur  sélection.  
les  BoNT  contiennent  une  enzyme  qui  agit  dans  le  cytosol  des  terminaisons  
Le  tableau  3  résume  les  différences  entre  le  phénol  et  les  BoNT.  L'expérience  et  
nerveuses  pour  cliver  trois  polypeptides  qui  régissent  l'exocytose.  Seuls  les  
les  compétences  d'un  clinicien  sont  essentielles.
sérotypes  A  et  B  ont  une  utilité  clinique  à  l'heure  actuelle.  La  capacité  de  BoNT  à  

Sans  expérience  significative,  il  faut  se  méfier  de  l'utilisation  de  phénol  ou  d'alcool.   bloquer  la  libération  d'acétylcholine  au  niveau  des  jonctions  neuromusculaires  

De  ce  fait,  leur  utilisation  par  un  injecteur  qui  ne  le  fait  pas  régulièrement  peut   explique  son  action  thérapeutique  pour  soulager  la  dystonie,  la  spasticité  et  les  

être  déconseillée. troubles  d'hyperactivité  musculaire  associés.  Les  effets  indésirables  associés  à  
l'administration  de  BoNT  se  répartissent  en  trois  grandes  catégories :  diffusion  de  
la  toxine  à  partir  des  sites  d'action  prévus,  blocage  prolongé  de  la  transmission  
TRAITEMENTS  D'ADJONCTION  ET  NOUVELLES
pouvant  produire  une  atrophie  musculaire  et  développement  potentiel  d'une  
DÉVELOPPEMENTS  EN  INTRAMUSCULAIRE
immunorésistance  à  la  BoNT  [53] .
INJECTION  DE  BONT­A  POUR  LE  MUSCLE
SURACTIVITÉ
Cependant,  les  anticorps  neutralisants  anti­BoNT  sont  désormais  considérés  
De  nombreuses  altérations  de  la  structure  ou  de  la  fonction  corporelle  sont   comme  ayant  une  pertinence  clinique  minimale  après  la  reformulation  de

associées  à  une  spasticité  focale  et  à  une  hyperactivité  dystonique  du  membre  inférieur BoNT­A  Botox  en  1997  [54].

Tableau  2.  Avantages  et  inconvénients  des  toxines  botuliques

Avantages Les  inconvénients

Soutenu  par  des  essais  en  double  aveugle  contrôlés  par  placebo Coût  plus  élevé
L'effet  musculaire  est  réversible L'effet  maximal  peut  prendre  jusqu'à  4  semaines
Dosage  plus  facile  à  titrer Sans  exclusion  négociée  dans  le  coût  de  la  réadaptation  des  patients  hospitalisés  peut  être  
Meilleure  acceptation  des  patients prohibitif
Procédure  plus  facile  à  réaliser La  dose  plafond  peut  limiter  l'efficacité  dans  les  muscles  sévèrement  spastiques  ou
Lors  de  l'utilisation  de  l'EMG,  il  est  possible  d'identifier  les  unités  de  tir  les  plus  pathologiques Les  injections  doivent  être  espacées  d'au  moins  3  mois
De  nombreux  essais  cliniques  démontrant  un  effet  sur  la  dystonie Risque  d'effets  distaux  avec  avertissement  de  boîte  noire  de  la  FDA
Efficace  dans  les  zones  à  forte  innervation  sensorielle Peut  développer  une  résistance
A  le  potentiel  de  réduire  la  douleur Certains  patients  signalent  des  maux  de  tête  et  de  la  fatigue
Contre­indication  relative  à  la  maladie  neuromusculaire

électromyographie  EMG ;  FDA  US  Food  and  Drug  Administration.
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846  Elovic  et  al. CHIMIODÉNERVATION  ET  BLOCS  NERVEUX  DANS  LA  SPASTICITÉ

Tableau  3.  Comparaison  du  phénol  avec  la  toxine  botulique  (BoNT)

Caractéristique BONT Phénol

Titratable  à  la  sévérité  des  symptômes Oui Oui

Dilution  ajustable  pour  maximiser  la  diffusion Oui Non
Toxique  pour  les  tissus Non Oui
Douleur  pendant  l'injection Aiguille  seulement Oui
Technique  d'injection  ponctuelle  motrice  requise Non Oui
Effets  secondaires  réversibles Oui Non
Durée  de  la  prestation  3  à  4  mois Jusqu'à  6  mois
Dossier  de  sécurité  à  long  terme  à  usage  répété Oui Pas  de  littérature
Coût Cher Relativement  abordable
Préparation Conservation  au  réfrigérateur,  reconstitution  facile Nécessite  une  cagoule  pour  la  préparation
Risque  de  dysesthésies Non Oui
Plus  facile  à  administrer  avec  un  patient  non  coopératif  Oui Non
Début  d'action  rapide Non Oui

Techniques  de  traitement  d'appoint paralysie  brale  et  adultes  avec  UMNS  [60­62].  Verplancke  et  al  [63]  ont  publié  
un  essai  prospectif  en  double  aveugle,  randomisé  et  contrôlé  contre  placebo  
Il  existe  des  preuves  de  l'impact  du  traitement  d'appoint  lorsqu'il  est  utilisé  en  
de  BoNT­A  avec  ou  sans  plâtre  pour  allonger  les  muscles  fléchisseurs  
association  avec  l'injection  de  BoNT.  Une  opinion  clinique  largement  répandue  
plantaires  (PF)  chez  35  patients  hospitalisés  avec  un  traumatisme  crânien  
soutient  le  traitement  de  physiothérapie  et  d'ergothérapie  après  l'injection  de  
modéré  à  sévère.
BoNT­A  pour  la  spasticité  focale.  Non  seulement  cela  améliore­t­il  
Les  sujets  ont  été  répartis  au  hasard  dans  l'un  des  trois  groupes  (témoins,  
l'administration  de  la  thérapie,  mais  cela  semble  également  améliorer  les  
solution  saline  plus  coulée,  200  unités  de  Botox  pour  le  complexe  
résultats.  Radensky  et  al  [55]  ont  effectué  une  comparaison  des  coûts  de  trois  
gastrocsoléaire  plus  coulée).  Tous  les  sujets  ont  gagné  en  ROM,  mais  il  n'y  
stratégies  de  traitement  de  la  spasticité  post­AVC :  physiothérapie  seule,  Botox  
avait  aucune  différence  entre  BoNT­A  plus  moulage  et  injection  placebo  plus  
plus  physiothérapie  et  baclofène  oral  plus  physiothérapie.  Les  auteurs  ont  
moulage.  La  qualité  de  l'étude  a  été  gâchée  par  d'importants  abandons  de  
constaté  que  la  BoNT­A  associée  à  la  physiothérapie  était  plus  rentable  que  le  
sujets  et  des  passages  au  groupe  de  médicaments  actifs  (traitement  de  
baclofène  oral  associé  à  la  physiothérapie.
secours)  [63].  Il  existe  des  preuves  pour  soutenir  les  programmes  de  
renforcement  ciblés,  y  compris  les  exercices  de  résistance  progressive  (PRE)  
et  l'activité  fonctionnelle  graduée,  pour  augmenter  les  résultats  de  l'injection  
Il  existe  des  preuves  solides  à  l'appui  de  l'effet  bénéfique  sur  la  spasticité  
de  BoNT  et  l'efficacité  du  PRE  pour  améliorer  la  force  musculaire  et  réduire  la  
(suractivité  musculaire)  de  l'étirement  des  tissus  mous  après  l'injection  de  
limitation  d'activité  chez  les  adultes  atteints  de  troubles  neurologiques.
BoNT­A  [56­58].  Giovannelli  et  al  [56]  dans  un  essai  contrôlé  randomisé  en  
simple  aveugle  sur  38  sujets  atteints  de  sclérose  en  plaques  ont  comparé  
La  préoccupation  concernant  l'augmentation  de  la  spasticité  associée  aux  
l'injection  de  BoNT­A  de  100  à  300  unités  (Botox)  au  gastrocsoleus  ou  tibialis  
postérieur  avec  BoNT  plus  étirement  quotidien  pendant  15  jours  après   programmes  PRE  n'est  pas  étayée  par  la  littérature  [64­67].

l'injection,  visant  à  augmenter  la  longueur  musculaire.  Un  problème  avec  cette   Il  est  raisonnable,  bien  que  non  encore  démontré  expérimentalement,  de  

étude  est  que  les  auteurs  ont  mal  défini  ce  qu'ils  entendaient  par  le  terme   supposer  que  la  combinaison  des  effets  connus  de  BoNT  pour  améliorer  les  

physiothérapie. déficits  de  la  marche  associés  à  la  déformation  en  varus  équin  de  la  cheville  et  

Le  groupe  de  traitement  combiné  présentait  une  réduction  statistiquement   les  principes  sous­tendant  l'effet  de  l'entraînement  spécifique  à  la  tâche  de  la  

significativement  plus  importante  du  tonus  mesurée  objectivement  à  l'aide  de   marche  et  de  la  fonction  de  mobilité  est  susceptible  d'améliorer  résultats  du  

l'échelle  d'Ashworth  modifiée  et  subjectivement  à  l'aide  d'un  auto­rapport  de   traitement  BoNT­A  [68].  Les  avantages  de  l'entraînement  sur  tapis  roulant  avec  

satisfaction  à  l'égard  de  la  réduction  de  la  spasticité  à  l'aide  d'une  échelle   support  du  poids  corporel  (BWSTT)  incluent  le  potentiel  de  fournir  une  "dose"  

visuelle  analogique  à  10  points  aux  semaines  4  et  12  après  l'injection.  Une   de  pratique  suffisante  pour  améliorer  l'endurance  et  la  qualité  de  la  marche  et  

orthèse  dynamique  est  une  technique  d'étirement  alternative  qui  a  un  effet   pour  faciliter  probablement  l'adaptation  neuroplastique,  tout  en  réduisant  l'effort  

bénéfique  sur  l'amplitude  articulaire  et  la  longueur  musculaire  résultant  de   de  marche  et  le  risque  de  chutes.  L'injection  de  BoNT­A  dans  les  muscles  de  
l'utilisation  d'attelles  à  ressort  après  l'injection  de  BoNT  pour  réduire  les   la  jambe  et  du  pied  peut  augmenter  les  résultats  fonctionnels  lorsqu'elle  est  
contractures  de  flexion  plantaire  de  la  cheville  et  de  flexion  du  genou.  Plusieurs   associée  à  une  pratique  ciblée  spécifique  à  une  tâche,  telle  que  celle  obtenue  
rapports  de  cas  de  patients  atteints  de  la  maladie  de  Parkinson  ou  d'un   par  le  BWSTT,  améliorant  apparemment  la  qualité  de  la  marche,  la  vitesse  et  
traumatisme  crânien  présentant  une  contracture  en  flexion  du  genou  après  une   l'endurance,  et  réduisant  la  limitation  d'activité  chez  les  adultes  souffrant  de  
arthroplastie  totale  du  genou  qui  s'est  améliorée  grâce  à  l'injection  de  200  à   troubles  neurologiques  [ 69,70].  Robertson  et  al  [71]  ont  récemment  décrit  une  
300  unités  de  BoNT­A  (Botox)  aux  ischio­jambiers  plus  une  orthèse  dynamique   technique  pour  améliorer  la  flexion  du  genou  en  phase  pendulaire  pendant  la  
du  genou  suggèrent  que  cette  combinaison  de  traitement  peut  produire  une   locomotion  chez  les  patients  victimes  d'un  AVC  en  utilisant  des  injections  de  
BoNT.  Il  a  été  démontré  que  la  thérapie  par  le  mouvement  induit  par  la  
amélioration  fonctionnellement  significative  de  l'amplitude  de  mouvement  du  genou  [59].
Il  existe  une  littérature  abondante  concernant  la  combinaison  de  l'injection   contrainte  (TCIM)  améliore  la  quantité  d'utilisation  du  bras  et  la  qualité  du  
de  BoNT­A  et  du  moulage  en  série  pour  corriger  la  contracture  (principalement   mouvement  [72].  À  l'heure  actuelle,  il  existe  peu  de  preuves  à  l'appui  de  
la  déformation  du  varus  équin  de  la  cheville)  chez  les  enfants  atteints  de  cere l'amélioration  de
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PM&R Vol.  1,  éd.  9,  2009  847

résultats  du  membre  supérieur  après  un  AVC  lorsqu'une  combinaison  de   la  stimulation  électrique  fonctionnelle  (FES)  pendant  la  majeure  partie  de  la  
traitement  BoNT­A  et  CIMT  est  mise  en  œuvre  [73,  74]. journée  pendant  une  période  de  12  semaines  a  montré  des  améliorations  de  la  
Un  essai  contrôlé  randomisé  en  simple  aveugle  (n  patients   18 vitesse  de  marche  dans  les  deux  groupes ;  cependant,  seul  le  groupe  traité  par  
victimes  d'AVC  chroniques)  a  comparé  l'injection  seule  d'une  dose  modérée   FES  a  montré  une  augmentation  de  la  mobilité  fonctionnelle  à  l'aide  de  
de  Botox  (190  à  300  unités)  au  complexe  gastrocsoléaire  avec  ou  sans  le  tibial   l'évaluation  motrice  de  River  Mead  et  une  réduction  de  l'effort  de  marche  à  
postérieur  versus  une  faible  dose  de  Botox  (100  unités)  au  tibial  postérieur   l'aide  de  l'indice  de  coût  physiologique.  Ces  auteurs  ont  conclu  que  le  traitement  
uniquement  plus  bandage  de  la  cheville  en  éversion.  Des  effets  bénéfiques  ont   par  BoNT­A  et  FES  combinés  améliorait  efficacement  la  marche  et  la  fonction.  
été  démontrés  dans  les  deux  groupes ;  cependant,  la  durée  du  bénéfice  était   Cette  étude  n'a  malheureusement  pas  comparé  les  résultats  avec  un  groupe  
plus  courte  dans  le  groupe  à  dose  plus  faible  avec  un  seul  muscle  [75]. BoNT­A  uniquement,  il  est  donc  difficile  de  conclure  quelle  partie  de  l'intervention  
a  eu  le  plus  d'effet  sur  les  résultats  mesurés.
Soixante­cinq  sujets  adultes  atteints  de  spasticité  des  fléchisseurs  du  
poignet  et  des  doigts  ont  été  traités  par  BoNT­A  [76].  En  utilisant  une  conception   Une  autre  intervention  qui  peut  avoir  un  impact  sur  la  prise  en  charge  des  
cas­témoin,  deux  groupes  de  traitement  post­injection  ont  été  créés.  L'un  a  été   patients  traités  par  BoNT  est  la  dilution  pour  injection  et  la  technique  d'injection  
traité  avec  des  étirements  à  l'aide  de  rubans  adhésifs  pendant  6  jours  et  l'autre   utilisée  pour  cibler  le  muscle.  Un  essai  randomisé,  contrôlé  en  groupes  
avec  une  stimulation  électrique  et  des  attelles  pendant  6  jours.  Les  patients   parallèles,  avec  évaluation  des  résultats  en  aveugle,  a  été  récemment  rapporté  
traités  avec  du  ruban  adhésif  et  de  la  BoNT­A  ont  obtenu  une  plus  grande   par  Mayer  à  el  [12]  utilisant  31  patients  atteints  de  lésions  cérébrales  acquises  
réduction  de  l'hyperactivité  musculaire  telle  que  mesurée  avec  l'échelle   qui  avaient  un  score  de  3  sur  l'échelle  d'Ashworth.
d'Ashworth  modifiée,  avec  moins  de  temps  de  personnel  consacré  au  traitement   Ils  ont  été  injectés  avec  de  faibles  doses  de  BoNT­A  60  unités  (Botox)  dans  2,4  
[76]. ml  de  solution  saline  normale  avec  une  technique  d'injection  guidée  par  EMG  
La  stimulation  électrique  neuromusculaire  (NMES)  a  été  appliquée  aux   multisite  ou  30  unités  (Botox)  dans  1,2  ml  avec  une  technique  de  point  moteur  
muscles  injectés  avec  BoNT  pour  augmenter  potentiellement  l'effet  bénéfique   guidé  par  stimulation  électrique  après  avoir  obtenu  deux  lignes  de  base  
de  la  toxine.  Une  série  cas­témoins  avec  évaluation  en  aveugle  (n  10  survivants   évaluations  des  principales  mesures  de  résultats.  Les  tests  post­intervention  à  
d'un  AVC  chronique)  a  reçu  une  injection  ddans  
e  2000  
le  cuomplexe  
nités  de  gBastrocsoléaire  
oNT­A  (Dysport)  
et   3  semaines  n'ont  montré  aucune  différence  significative  entre  les  groupes  
le  tibial  postérieur.  Cinq  sujets  ont  ensuite  reçu  une  NMES  alternée  des   ( plage  P,  0,31  à  0,82  sur  trois  mesures  de  résultats).  Cependant,  au  sein  de  
fléchisseurs  plantaires  et  du  tibial  antérieur  pendant  30  minutes  6  fois  par  jour   chaque  groupe,  des  effets  significatifs  du  traitement  ont  été  observés  sur  toutes  
pendant  3  jours.  Le  traitement  combiné  a  produit  une  plus  grande  amélioration   les  mesures  de  résultats  (P  =  0,01).
de  la  qualité  de  la  marche  et  des  mesures  quantitatives  telles  que  l'échelle   Les  résultats  suggèrent  que  les  stratégies  à  faible  dose  et  à  volume  élevé  
d'Ashworth  modifiée  pour  la  PF  de  la  cheville,  le  clonus  et  la  griffe  des  orteils   peuvent  avoir  un  rôle  potentiel  dans  la  réduction  de  l'utilisation  des  médicaments  
que  le  groupe  d'injection  seule  [77] .  Dans  une  série  de  cas  en  ouvert  de  11   par  muscle  et  aider  les  cliniciens  à  rester  dans  les  limites  acceptées  pour  la  
patients  avec  un  diagnostic  de  longue  date  de  blépha  rospasme  ou   dose  corporelle  totale  chez  les  patients  atteints  d'UMNS  nécessitant  plusieurs  
d'hémispasme  facial  idiopathique,  les  sujets  ont  reçu  une  injection  de  3  unités   injections  musculaires  [12] .  Une  approche  différente  utilisant  la  localisation  de  
de  Botox  dans  le  muscle  court  extenseur  des  deux  pieds.  De  courtes  rafales  de   la  plaque  motrice  par  rapport  à  une  technique  d'injection  de  distribution  multisite  
NMES  ont  été  appliquées  en  continu  pendant  une  période  de  2  jours  sur  un   montrant  des  résultats  similaires  a  été  récemment  publiée  par  Gracies  et  al  [82].
seul  de  ces  muscles.  Le  potentiel  d'action  musculaire  composé,  mesuré  pendant   La  modification  des  résultats  fonctionnels  d'un  membre  distant  après  
une  période  de  30  jours,  a  systématiquement  montré  que  le  muscle  injecté  plus   injection  est  également  une  technique  adjuvante  possible.  Une  étude  
stimulé  était  plus  faible  que  le  muscle  injecté  seul  [78]. d'évaluation  prospective,  ouverte,  multicentrique  et  interventionnelle  de  15  
patients  présentant  une  hémiparésie  résiduelle  attribuable  à  une  lésion  
cérébrale  acquise  chronique  a  évalué  les  scores  d'Ashworth  modifiés  et  la  
vitesse  de  marche  avant  et  après  le  traitement  avec  120  à  200  unités  de  BoNT­
A  (Botox)  au  biceps ,  brachial  ou  brachi  oradialis  [41].  Le  groupe  traité  a  
Une  série  de  cas  randomisés  de  11  patients  ayant  subi  un  AVC  chronique   démontré  une  réduction  statistiquement  significative  du  score  d'Ashworth  du  
comparant  l'injection  de  400  unités  de  Botox  avec  100  unités  de  Botox  combiné   coude  après  le  traitement  (P  <  0,003)  et  une  augmentation  significative  de  la  
avec  EMS  en  utilisant  la  même  méthodologie  décrite  précédemment  par  Hesse   vitesse  de  marche  (P  <  0,037)  était  évidente.  L'étude  a  conclu  que  le  traitement  
et  al  [77]  n'a  démontré  aucune  différence  significative  entre  les  groupes  dans   de  la  spasticité  des  membres  supérieurs  peut  être  un  traitement  adjuvant  
l'un  des  mea  variables  sûres.  Les  auteurs  ont  conclu  que  la  NMES  pouvait  être   important  pour  les  patients  présentant  des  troubles  de  la  marche  liés  à  l'UMNS  
utilisée  pour  obtenir  des  résultats  thérapeutiques  avec  des  doses  plus  faibles   [41].
de  BoNT  [79].
Un  groupe  de  cliniciens  de  toute  l'Europe  expérimentés  dans  l'utilisation  de  
Esquenazi  et  Mayer  [80]  ont  décrit  l'utilisation  bénéfique  du  NMES  pour   BoNT­A  pour  le  traitement  de  la  spasticité  après  une  lésion  cérébrale  acquise  
prolonger  la  durée  de  l'effet  BoNT­A  (Botox)  sur  l'hyperactivité  des  muscles   a  récemment  publié  une  déclaration  de  consensus  sur  les  meilleures  pratiques  
fléchisseurs  du  coude  et  de  la  cheville  PF  sur  30  sujets  avec  un  diagnostic  de   de  prise  en  charge  des  adultes  spastiques  [83] .  Ils  ont  conclu  que  BoNT­A  
lésion  cérébrale  acquise  subaiguë. fournit  un  outil  précieux  dans  le  traitement  multimodal  de  la  spasticité  chez  
Un  essai  contrôlé  randomisé  en  non  aveugle  [81]  avec  18  patients  victimes   l'adulte  et  que  d'autres  recherches  sur  les  techniques  adjuvantes,  y  compris  
d'AVC  subaigu,  randomisés  pour  la  kinésithérapie  seule  ou  BoNT­A  (Dysport   différentes  techniques  d'injection,  les  interventions  thérapeutiques  et  l'utilisation  
800  unités)  pour  les  gastrocnémiens  et  tibiaux  postérieurs  plus  la  kinésithérapie   d'orthèses,  sont  nécessaires.
et  l'utilisation  supplémentaire  de nécessaire.
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848 Elovic  et  al CHIMIODÉNERVATION  ET  BLOCS  NERVEUX  DANS  LA  SPASTICITÉ

BLOCS  NERVEUX  POUR  LA  SPASTICITÉ  ET Poing  fermé,  pouce  dans  la  paume  et  difformités  des  doigts  en  
DYSTONIE adduction.  Pour  les  patients  qui  présentent  un  poing  fermé,  une  
déformation  du  pouce  dans  la  paume  ou  une  adduction  accrue  des  
Blocs  nerveux  diagnostiques doigts,  le  DNB  peut  aider  à  différencier  si  le  MH  provient  des  
fléchisseurs  extrinsèques  ou  intrinsèques  des  doigts.  Il  peut  également  
Les  blocs  nerveux  diagnostiques  (DNB)  ont  un  rôle  important  dans  la  
différencier  le  FDP  MH,  qui  fléchit  les  articulations  interphalangiennes  
prise  en  charge  des  patients  qui  ont  une  hyperactivité  intramusculaire  
distales  (DIP),  ou  le  FDS,  qui  fléchit  les  articulations  interphalangiennes  
(HM)  quelle  que  soit  son  origine.  Cela  permettra  au  clinicien  de  
proximales  (PIP).  Le  DNB  de  l'AIN  évalue  la  contribution  du  MH  du  
déterminer  les  avantages  potentiels  de  la  réalisation  d'interventions  
FDP  pour  les  chiffres  2  et  3  et  du  long  fléchisseur  du  pouce  (FPL)  à  la  
plus  durables  telles  que  la  chimiodénervation  ou  la  chirurgie.  Bien  qu'il  
présentation  clinique.
n'imite  pas  parfaitement  les  effets  à  plus  long  terme  d'autres  
Cela  permettra  de  sélectionner  les  muscles  les  plus  impliqués  pour  la  
interventions,  il  permet  au  patient  de  ressentir  les  avantages  potentiels  
chimiodénervation  tout  en  préservant  autant  que  possible  la  fonction  
d'une  hyperactivité  musculaire  réduite  (HM)  et  de  mieux  comprendre  à  
résiduelle.  Une  intervention  correctement  planifiée  a  le  potentiel  
quoi  s'attendre  de  procédures  plus  définitives.  Le  DNB  peut  également  
d'améliorer  la  fonction  globale  de  la  main  [74,89].
aider  le  clinicien  à  diagnostiquer  les  contractures  (qui  ne  répondront  
Dans  l'évaluation  du  pouce  dans  la  paume,  le  DNB  de  l'AIN  et  des  
pas  à  la  nervation  chimio  ou  à  la  neurolyse)  [84],  à  identifier  les  
nerfs  médian  et  ulnaire  peut  être  envisagé.  Si  le  DNB  de  l'AIN  corrige  
résultats  potentiellement  indésirables  (par  exemple,  une  faiblesse  
le  pouce  dans  la  paume,  la  chimiodénervation  au  FPL  peut  être  mise  
musculaire  excessive)  et  à  apprécier  les  effets  bénéfiques  de  la  
en  œuvre ;  alors  que  si  un  DNB  de  la  branche  motrice  récurrente  du  
réduction  de  la  douleur  et  de  l'amélioration  de  la  posture  des  membres.  
nerf  médian  résout  le  problème,  cela  suggère  qu'une  chimiodénervation  
sur  le  fonctionnement  et  l'hygiène.
de  l'adversaire  du  pouce  et  du  court  fléchisseur  du  pouce  (FPB),  chef  
superficiel,  doit  être  réalisée.  Si  le  DNB  du  nerf  cubital  est  nécessaire,  
Protocole  de  performance  des  DNB envisagez  de  traiter  la  tête  profonde  du  FPB.  Le  DNB  du  nerf  cubital  
peut  également  traiter  l'adduction  des  chiffres  2  à  4  ainsi  que  l'adduction  
Plusieurs  critères  sont  requis  pour  le  bon  fonctionnement  de  DNB.  
ou  la  flexion  au  niveau  des  articulations  MCP.
Premièrement,  une  compréhension  approfondie  des  repères  
anatomiques  pertinents,  des  structures  neurovasculaires,  de  la  
kinésiologie  et  de  la  fonction  des  régions  où  l'IMH  est  répandu.  La   Coude  et  poignet  fléchis  et  avant­bras  en  pronation.
suivante  est  une  hypothèse  de  travail  de  ce  qui  peut  être  modifié  (effets   La  performance  d'un  DNB  du  MCN  peut  réduire  considérablement  le  
positifs  et  négatifs)  à  la  suite  du  DNB.  Enfin,  la  disponibilité  de   fléchisseur  du  coude  MH  provenant  du  brachial  et  du  biceps  brachial.
l'équipement  approprié  nécessaire  à  la  performance  du  bloc  est   Un  blocage  ponctuel  moteur  du  muscle  brachioradial  permet  d'évaluer  
essentielle. sa  contribution  à  cette  posture  anormale.  L'évaluation  de  la  flexion  et  
L'équipement  nécessaire  pour  un  DNB  comprend  un  stimulateur   de  l'extension  volontaires  du  coude  avant  et  après  un  bloc  diagnostique  
électrique,  une  aiguille  hypodermique  recouverte  de  téflon  d'une   peut  évaluer  l'effet  de  la  MH  et  de  la  faiblesse.  Lors  de  l'exécution  du  
longueur  suffisante  qui  permet  l'accès  au  nerf  mais  avec  le  plus  petit   DNB  du  MCN,  insérez  l'aiguille  au  niveau  du  bras  médial  et  palmaire  
alésage  pratique  pour  minimiser  la  douleur,  et  une  seringue  contenant   au  nerf  médian  et  à  l'artère  brachiale ;  au  fur  et  à  mesure  que  l'aiguille  
l'agent  anesthésique  avec  la  dose  la  plus  faible  et  concentration  
avance  latéralement,  la  stimulation  électrique  va  produire  une  
possible  pour  limiter  les  effets  secondaires.  La  palpation  et  l'échographie  
contraction  des  muscles  innervés  par  le  nerf  médian  puis  le  MCN.  Le  
peuvent  aider  à  identifier  et  à  éviter  les  structures  neurovasculaires.  La  
DNB  du  nerf  médian  dans  cette  région  évaluera  le  MH  des  pronateurs  
stimulation  électrique  est  essentielle  dans  la  localisation  de  la  zone  
de  l'avant­bras,  du  fléchisseur  radial  du  carpe,  du  long  palmaire,  du  
périneurale.  Idéalement,  il  est  identifié  lorsqu'un  courant  de  1  mA  
FDS  et  des  muscles  innervés  par  l'AIN.
entraîne  une  forte  contraction  musculaire.  La  stimulation  de  surface  
Le  DNB  du  nerf  médian  effectué  au  niveau  de  l'avant­bras  proximal  
peut  faciliter  la  localisation  initiale  des  nerfs  superficiels,  mais  est  
évaluera  l'effet  de  l'IMH  sur  les  fléchisseurs  du  poignet  et  des  doigts  
souvent  d'une  valeur  limitée  et  peut  causer  une  gêne  inutile  pour  les  
(qui  peuvent  contribuer  à  la  spasticité  des  fléchisseurs  du  poignet).
nerfs  profonds.  L'utilisation  de  faibles  doses  d'agent  anesthésique  
limite  la  diffusion  et  minimise  la  faiblesse  et  l'anesthésie  prolongées.   Adduction  de  l'épaule,  rotation  interne  et  sous­luxation.  Les  schémas  
Cependant,  lors  de  l'évaluation  des  contractures,  des  volumes  et  une   les  plus  courants  observés  à  la  suite  de  MH  à  l'épaule  sont  l'adduction  
concentration  plus  élevés  de  l'agent  anesthésique  sélectionné  peuvent   et  la  rotation  interne.  Les  muscles  impliqués  dans  ces  schémas  
être  nécessaires. anormaux  comprennent  le  grand  et  le  petit  pectoraux,  le  sous­
scapulaire,  le  grand  rond  et  le  grand  dorsal.  Le  DNB  peut  être  utile  
dans  l'identification  des  contractures  ainsi  que  dans  l'évaluation  de  la  
DNB  du  membre  supérieur
signification  fonctionnelle  et  des  limitations  résultant  de  la  MH  de  ces  
Des  schémas  de  spasticité  communs  sont  observés  dans  les  membres   muscles.  Un  DNB  du  nerf  thoracodorsal  réduira  l'activité  du  grand  
supérieurs.  Les  nerfs  couramment  bloqués  dans  les  membres   dorsal,  tandis  que  le  bloc  des  nerfs  pectoraux  aidera  à  élucider  les  
supérieurs  comprennent  le  nerf  musculo­cutané  (MCN)  [85,  86],  le  nerf   muscles  produisant  la  rotation  interne  et  l'adduction  de  l'épaule.  
interosseux  antérieur  (AIN)  [87],  les  nerfs  médian  et  ulnaire  [87],  la   D'autres  muscles  tels  que  le  sous­scapulaire  [90]  et  le  grand  rond  
branche  motrice  récurrente  du  nerf  médian  [88 ],  nerf  thoracodorsal   peuvent  être  bloqués  par  une  technique  de  point  moteur.
[85,86]  et  nerf  pectoral  [86].
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PM&R Vol.  1,  éd.  9,  2009  849

DNB  des  membres  inférieurs lésion  de  la  moelle  épinière  ou  hémiplégie  hypoesthésique  due  à  un  accident  
vasculaire  cérébral  ou  à  une  lésion  cérébrale.  Le  risque  de  cet  effet  secondaire  
Les  anomalies  de  la  marche  les  plus  courantes  observées  avec  l'HM  des  
dépend  de  la  compétence  de  l'injecteur  et  du  nerf  traité.  Les  nerfs  avec  une  
membres  inférieurs  sont  les  déformations  en  ciseaux,  la  raideur  du  genou  et  le  
atteinte  sensorielle  relativement  limitée  (par  exemple,  musculo­cutané  et  
varus  équin.  Le  DNB  peut  être  réalisé  sur  le  nerf  obturateur  pour  les  ciseaux  [85,  
obturateur)  peuvent  également  être  bloqués  par  un  injecteur  qualifié  avec  un  
91],  sur  les  branches  motrices  du  nerf  fémoral  pour  le  genou  raide  [92]  et  sur  le  
rapport  bénéfice/risque  très  favorable.  De  plus,  les  blocs  nerveux  transitoires  
nerf  tibial  pour  le  gastrocnémien  [93],  le  soléaire  [94]  et  le  tibial  postérieur  [ 94]  
sont  utilisés  avant  la  coulée  en  série  dans  le  traitement  de  l'hyperactivité  
muscles  pour  la  déformation  en  varus  équin.
musculaire  et  de  la  contracture  articulaire  qui  en  résulte,  pour  bloquer  
temporairement  l'activité  du  muscle  hyperactif  et  pour  soulager  les  éventuelles  
Une  démarche  en  ciseaux  avec  une  base  de  soutien  étroite  qui  en  résulte  
douleurs  lors  de  la  PROM  forcée  requise  pour  la  coulée  en  série.  De  plus,  
peut  résulter  d'une  faiblesse  des  muscles  adducteurs  de  la  hanche  ou  abducteurs  
l'utilisation  de  l'anesthésie  régionale  par  blocs  nerveux  périphériques  peut  
de  la  hanche.  Certains  patients  présentant  une  rotation  externe  de  la  hanche  
minimiser  la  morbidité  de  subir  des  manipulations  articulaires  contractées  sous  
pendant  la  phase  oscillante  peuvent  utiliser  leurs  muscles  adducteurs  pour  aider  
anesthésie  générale  [98].
à  l'avancement  des  membres  pendant  la  phase  oscillante  de  la  marche.  Un  DNB  
du  nerf  obturateur  peut  aider  à  évaluer  ces  problèmes.  Si  le  DNB  réduit  le  
cisaillement  et  améliore  l'équilibre  et  la  marche  sans  perte  de  flexion  de  la  
hanche,  alors  une  procédure  plus  durable  peut  être  envisagée  [95].
LES  RÉFÉRENCES
Une  flexion  limitée  de  la  hanche  pendant  la  phase  oscillante  du  cycle  de  
1.  Schroeder  AS,  Berweck  S,  Lee  SH,  Heinen  F.  Traitement  par  la  toxine  botulique  
marche  peut  être  causée  par  une  faiblesse  des  muscles  fléchisseurs  de  la   des  enfants  atteints  de  paralysie  cérébrale  ­  un  bref  examen  des  différentes  
hanche  ou  du  MH  des  extenseurs  de  la  hanche  (muscles  ischio­jambiers  et  grand  fessier). techniques  d'injection.  Neurotox  Res  2006;9:189­196.
S'il  n'y  a  pas  de  faiblesse  significative  des  fléchisseurs  de  la  hanche  lors  de   2.  Fanucci  E,  Masala  S,  Squillaci  E,  et  al.  Syndrome  du  muscle  piriforme :  résultats  

l'élévation  de  la  jambe  droite,  évaluez  la  MH  des  muscles  ischio­jambiers  par  un   CT/MR  dans  la  thérapie  percutanée  avec  la  toxine  botulique.
Radiol  Med  2003;105:69­75.
examen  physique.  S'il  y  a  MH  du  rectus  femoris  (RF)  et  que  le  patient  a  une  
3.  Examen  du  juge  Jankovic.  Traitement  de  la  dystonie  cervicale  avec  botulinum
démarche  raide  du  genou,  alors  un  DNB  de  la  branche  motrice  du  nerf  fémoral  
toxine.  Mov  Disord  2004;19(Suppl  8):S109­S115.
vers  le  RF  peut  être  envisagé.  De  plus  un  DNB  du  nerf  sciatique  peut  être  
4.  Dogu  O,  Apaydin  D,  Sevim  S,  Talas  DU,  Aral  M.  Injection  guidée  par  ultrasons  
envisagé  pour  réduire  le  MH  des  ischio­jambiers. versus  injection  "aveugle"  de  toxine  botulique­A  pour  le  traitement  du  sialor  rhoea  
chez  les  patients  atteints  de  la  maladie  de  Parkinson.  Clin  Neurol  Neurosurg  
2004;106:93­96.
Une  démarche  raide  du  genou  peut  être  causée  par  MH  ou  une  faiblesse  
5.  Yang  EJ,  Rha  D,  Yoo  JK,  Park  ES.  Précision  du  placement  manuel  de  l'aiguille  pour  
des  muscles  extenseurs  du  genou  ou  des  muscles  fléchisseurs  plantaires  de  la  
le  muscle  gastrocnémien  chez  les  enfants  atteints  de  paralysie  cérébrale  vérifiée  
cheville.  Un  DNB  du  muscle  RF  sans  bloquer  le  vaste  peut  améliorer  la  flexion   par  échographie.  Arch  Phys  Med  Rehabil  2009;90:741­744.
de  la  hanche  et  du  genou  sans  affaiblir  les  muscles  extenseurs  du  genou  lorsque   6.  Westoff  B,  Vendeur  K,  Wild  A,  Jaeger  M,  Krauspe  R.  Technique  d'injection  de  toxine  
la  MH  est  causée  par  le  RF  [ 96,97].  Si  aucune  amélioration  n'est  constatée,  un   botulique  guidée  par  ultrasons  pour  l'iliopsoas.  Dev  Med  Child  Neurol  
blocus  supplémentaire  de  l'autre  quadriceps  peut  être  envisagé. 2003;45:829­832.
7.  Lee  LH,  Chang  WN,  Chang  CS.  La  découverte  et  l'évaluation  de  l'injection  de  
BOTOX  guidée  par  EMG  dans  la  dystonie  cervicale.  Acta  Neurol  Taïwan  
De  nombreuses  anomalies  de  la  marche  peuvent  résulter  de  la  HM  des   2004;13:71­76.
fléchisseurs  plantaires  ou  des  inverseurs  de  la  cheville.  Ceux­ci  incluent  la   8.  Cordivari  C,  Misra  VP,  Vincent  A,  Catania  S,  Bhatia  KP,  Lees  AJ.
difficulté  avec  le  dégagement  du  pied  pendant  la  phase  d'oscillation  de  la  marche.   Absence  de  réponse  secondaire  à  la  toxine  botulique  A  dans  la  dystonie  
Des  perturbations  à  la  base  du  support  peuvent  également  contribuer  à  une   cervicale :  rôle  des  injections  guidées  par  électromyogramme,  du  dosage  des  
anticorps  anti­toxine  botulique  A  et  du  test  du  court  extenseur  des  orteils.  Mov  
démarche  raide  du  genou.  Ce  dernier  est  particulièrement  vrai  pour  les  patients  
Disord  2006;21:1737­1741.
présentant  une  contracture  de  flexion  plantaire  avec  une  force  de  réaction  au  sol  
9.  Lim  EC,  Quek  AM,  Seet  RC.  Injections  de  toxine  botulique  A  par  stimulation  
antérieure  au  genou  pendant  la  phase  d'appui.  S'il  existe  une  déformation  en   électrique  des  points  moteurs  pour  traiter  la  crampe  de  l'écrivain :  étude  pilote.  
varus  équin,  un  DNB  du  muscle  tibial  postérieur  est  indiqué.  Secondairement  à   Neurol  Neurophysiol  Neurosci  2006  juin  30:4.
leur  contribution  à  la  déformation,  un  blocage  du  long  fléchisseur  des  orteils,  du   10.  Chin  TY,  Nattrass  GR,  Selber  P,  Graham  HK.  Précision  de  l'injection  intramusculaire  

long  fléchisseur  de  l'hallux  et  des  branches  motrices  des  muscles  gastrocnémien   de  toxine  botulique  A  dans  la  paralysie  cérébrale  juvénile :  une  comparaison  entre  
le  placement  manuel  de  l'aiguille  et  le  placement  guidé  par  stimulation  électrique.  
et  soléaire  pourrait  être  envisagé.
J  Pediatr  Orthop  2005;25:286­291.
11.  Molloy  FM,  Shill  HA,  Kaelin­Lang  A,  Karp  BI.  Précision  de  la  localisation  musculaire  
sans  EMG :  Implications  pour  le  traitement  de  la  dystonie  des  membres.
Neurologie  2002;58:805­807.
Blocs  nerveux  thérapeutiques 12.  Mayer  NH,  Whyte  J,  Wannstedt  G,  Ellis  CA.  Impact  comparatif  de  2  techniques  
d'injection  de  toxine  botulique  dans  l'hypertonie  des  fléchisseurs  du  coude.  Arch  
En  plus  des  injections  de  neurotoxines,  les  blocs  nerveux  –  blocs  moteurs  ou   Phys  Med  Rehabil  2008;89:982­987.
sensoriels  sélectifs  ou  anesthésie  régionale  –  ont  des  rôles  distincts  dans  la   13.  Geenen  C,  Consky  E,  Ashby  P.  Localisation  des  muscles  pour  le  traitement  à  la  

prise  en  charge  de  l'HM.  La  neurolyse  peut  permettre  une  dénervation  plus   toxine  botulique  de  la  dystonie  focale  de  la  main.  Can  J  Neurol  Sci  1996;23:194­197.
14.  Childers  MK.  L'importance  du  guidage  électromyographique  et  de  la  stimulation  
longue  contre  les  muscles  hyperactifs,  par  rapport  à  la  BoNT.  Malheureusement,  
électrique  pour  l'injection  de  toxine  botulique.  Phys  Med  Reha  bil  Clin  N  Am  
l'implication  de  l'anesthésie  sensorielle  et  de  la  dysesthésie  en  fait  une  procédure  
2003;14:781­792.
hautement  sélective.  Les  bénéficiaires  possibles  incluent  les  patients  avec 15.  Lim  EC,  Ong  BK,  Seet  RC.  Injections  de  toxine  botulique­A  pour  la  griffe  spastique  
des  orteils.  Parkinson  Rel  Disord  2006;12:43­47.
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850  Elovic  et  al. CHIMIODÉNERVATION  ET  BLOCS  NERVEUX  DANS  LA  SPASTICITÉ

16.  O'Brien  CF.  Techniques  d'injection  de  toxine  botulique  par  électromyographie  et   37.  Chua  KS,  Kong  KH.  Evolution  clinique  et  fonctionnelle  après  neurolyse  alcoolique  du  
électrostimulation.  Muscle  Nerve  Suppl  1997;6 :  S176­S180. nerf  tibial  pour  spasticité  cheville­pied.  Brain  Inj  2001;  15:733­739.

17.  Hogan  Q.  Trouver  des  nerfs  n'est  pas  simple.  Reg  Anesth  Pain  Med  2003;28 :
367­371.
18.  Chin  KJ,  Chan  V.  Blocage  nerveux  périphérique  guidé  par  ultrasons.  Courant
Opin  Anaesthesiol  2008;21:624­631.
38.  Kong  KH,  Chua  KS.  Résultat  du  bloc  nerveux  obturateur  avec  de  l'alcool  pour  le  
traitement  de  la  spasticité  des  adducteurs  de  la  hanche.  Int  J  Rehabil  Res  
1999;22:327­329.
39.  Brashear  A,  Gordon  MF,  Elovic  E,  et  al.  Injection  intramusculaire  de  toxine  botulique  

19.  Brull  R,  Perla  A,  Cheng  PH,  et  al.  Minimiser  le  risque  d'injection  intravasculaire  lors  d'un   pour  le  traitement  de  la  spasticité  du  poignet  et  des  doigts  après  un  AVC.  N  Engl  J  

bloc  nerveux  périphérique  guidé  par  échographie.  Thésiologie  Anes   Med  2002;347:395­400.

2008;109:1142­1143. 40.  Elovic  EP,  Brashear  A,  Kaelin  D,  et  al.  Des  traitements  répétés  avec  la  toxine  botulique  

20.  Perlas  A,  Niazi  A,  McCartney  C,  et  al.  La  sensibilité  de  la  réponse  motrice  à  la   de  type  a  produisent  des  diminutions  soutenues  des  limitations  associées  à  la  
spasticité  focale  des  membres  supérieurs  après  un  AVC  pour  les  soignants  et  les  
stimulation  nerveuse  et  à  la  paresthésie  pour  la  localisation  nerveuse  évaluée  par  
patients.  Arch  Phys  Med  Rehabil  2008;89:799­806.
ultrasons.  Reg  Anesth  Pain  Med  2006;31:445­450.
41.  Esquenazi  A,  Mayer  N,  Garreta  R.  Influence  de  la  toxine  botulique  de  type  A  traitement  
21.  Casati  A,  Danelli  G,  Baciarello  M,  et  al.  Une  comparaison  prospective  et  randomisée  
de  la  spasticité  des  fléchisseurs  du  coude  sur  la  démarche  hémiparétique.  Am  J  Phys  
entre  l'échographie  et  le  guidage  par  stimulation  nerveuse  pour  le  bloc  du  plexus  
Med  Rehabil  2008;87:305­310.
brachial  axillaire  à  injections  multiples.  Anesthésiologie  2007 ;
42.  Gordon  MF,  Brashear  A,  Elovic  E,  et  al.  Dosage  répété  de  la  toxine  botulique  de  type  A  
106:992­996.
pour  la  spasticité  des  membres  supérieurs  suite  à  un  AVC.  Neurologie  
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et  randomisée  avec  la  neurostimulation  seule.
contrôlée  par  placebo,  à  dose  variable  pour  comparer  l'efficacité  et  l'innocuité  de  trois  
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