Manuel 6 Ème Édition VF Imprimable

Programme National de la lutte contre la Tuberculose Madagascar
PREFACE
La lutte contre la Tuberculose est une priorité de santé publique à Madagascar. Selon les estimations de
l’Organisation Mondial de la Santé (OMS) l’incidence de la tuberculose dans le pays est de 236 cas pour
100 000 habitants (Global Tuberculosis Report 2016), c’est à dire environ 57 000 malades, toutes formes
confondues, qui en sont atteints chaque année.
L’engagement au plus haut niveau de l’Etat se traduit par l’inscription de cette maladie dans les
objectifs prioritaires du Plan Stratégique National 2015-2019 avec notamment l’instauration d’une prise en
charge gratuite des malades.
En suivant la stratégie « Halte à la Tuberculose » définie par l’OMS, un Programme National de la lutte
contre la Tuberculose efficace, s’appuyant sur un réseau de laboratoires performant, et sur des centres de
traitement étendus à tous les Districts Sanitaires, a permis d’accroître de manière constante depuis plus 15 ans
le taux de dépistage des malades et le taux de guérison. Depuis les dernières années le Pays a adopté la nouvelle
stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose « The End TB Strategy » lancée en 2014.
Le Ministère de la Santé Publique s’est fixé pour objectif de poursuivre l’amélioration de la prise en
charge des malades. Ceci passe non seulement par un engagement permanent des acteurs de santé, mais aussi
de tous les partenaires impliqués du monde communautaire et de la société civile.
Cette 6ème édition du Manuel du Programme National de la lutte contre la Tuberculose permet de
réactualiser les principes et stratégies, en prenant en compte les dernières recommandations de l’OMS et de
l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L’Union). Ce manuel doit servir de
base pour l’amélioration des compétences des agents de santé mais plus généralement de tous les acteurs de la
lutte contre la Tuberculose. C’est pourquoi, je souhaite une diffusion large de ce document, et j’invite toutes
les parties prenantes de la lutte à en appliquer scrupuleusement les directives.
L’atteinte des Objectifs de Développement Durable de mettre fin à l’épidémie de tuberculose en 2030
repose sur une collaboration effective et étroite entre tous les acteurs dont le personnel de santé, la société
civile, les partenaires techniques et financiers ainsi que la communauté. La meilleure lutte contre la
Tuberculose consiste à traiter tous les malades afin d’éviter la propagation de l’infection et de réduire la charge
morbide qui pèse sur les patients et leurs familles.
J’adresse mes remerciements à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail, et aussi à tous
les partenaires décidés à s’engager à nos côtés pour la lutte et le bien-être de la population.
Le Ministre de la Santé Publique
Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) i

ACRONYMES
ADN:................ Acide Desoxyribo Nucléique
APR:................. Appareils de Protection Respiratoire
ARV................. Anti retroviral
BAAR : ............ Bacille Acido-Alcoolo-RésistantBAAR : ..............
BCG : ................ Bacille de Calmette et de Guérin
BK : ................... Bacille de Koch
CCC : ................. Communication pour le Changement de Comportement
CDT : ................ Centre de Diagnostic et de Traitement
CHU:.................. Centre Hospitalier Universitaire
CLIN:................. Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CNRM : ............. Centre National de Référence des Mycobactéries
CT : ................... Centre de Traitement
CRPC:............... Centres de Référence et de Prise en Charge
CRTL : .............. Cordonnateur Régional Tuberculose Lèpre
DAMM : ........... Direction de l’Agence des Médicaments de Madagascar
DLIS:................. Direction de la lutte contre les IST/Sida
DLT:.................. Direction de la lutte contre la Tuberculose
DOTS: ............... Directly Observed Treatment Short Course
DPLMT: ............ Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle
DRSP : ............... Direction Régionale de la Santé Publique
EMAD : ............. Equipe de Management de District
EUSSPA : .......... Etablissement Universitaire de Soins et de Santé Publique d’ Analakely
FDC : ................. Fixed Dose Combination
GLC: ................ Green Light Committee
IHS : .................. Institut d’ Hygiène Sociale
IPM:.................. Institut Pasteur de Madagascar
LJ:.................... Lowenstein Jensen
LNR : ................. Laboratoire Natinal de Référence
LRR : ................. Laboratoire Régional de Référence
MTB:................. Mycobacterium Tuberculosis
OMS : ................ Organisation Mondiale de la Santé
ONG : ................ Organisation Non Gouvernementale
PCR:................. Polymerase Chain Reaction
PNT : ................. Programme National de lutte contre la Tuberculose
PVVIH:............. Personnes Vivant avec le VIH
RAI : .................. Risque Annuel d’Infection
RMA : ............... Rapport Mensuel d’Activités
SDSP : ............... Service de District de la Santé Publique
SMS : ................. Service Médico- Sanitaire
TB-MR : ............ Tuberculose Multi-Résistante
TB-UR : ............. Tuberculose Ultra-Résistante
TDO : ................ Traitement Directement Observé
TEP : ................ Tuberculose Extra Pulmonaire
TPM- : ............... Tuberculose Pulmonaire à Microcopie négative
TPB+ : .............. Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive
VIH : ................. Virus de l’Immuno déficience Humaine
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) ii

TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 1
I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE ..................... 3
1. Epidémiologie succincte ................................................................................................................................. 3
2. Pathogénicite .................................................................................................................................................. 3
II. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNT) ....................... 7
1. But du programme .......................................................................................................................................... 7
2. Les objectifs du programme ........................................................................................................................... 7
3. Stratégies du programme ................................................................................................................................ 7
4. La collecte des informations ........................................................................................................................... 8
5. La communication pour le changement de comportement............................................................................. 8
6. Structures du programme ............................................................................................................................. 10
III. DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE ............................................................................... 17
1. Définitions des cas de tuberculose ............................................................................................................... 17
2. Modes de dépistage de la tuberculose pulmonaire ....................................................................................... 18
3. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire ..................................................................................................... 18
IV. ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE ET DU DIAGNOSTIC ......................................... 23
1. Où se pratique le dépistage ? ........................................................................................................................ 23
2. Qui sont les cibles du dépistage ? ................................................................................................................. 23
3. Combien de specimens d'expectoration doit-on recueillir ? ......................................................................... 23
4. La notification du résultat de la bacilloscopie .............................................................................................. 24
V. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE .............................................................................................. 26
1. Les cas de tuberculose à traiter ..................................................................................................................... 26
2. Les médicaments utilisés .............................................................................................................................. 28
3. Régime thérapeutique et posologie des médicaments de première ligne ..................................................... 29
4. Lieu de traitement ......................................................................................................................................... 30
5. Information et éducation du malade ............................................................................................................. 31
6. Surveillance du traitement ............................................................................................................................ 31
7. Les effets indésirables des médicaments antituberculeux et interrelation avec d'autres médicaments ........ 39
8. La désensibilisation en cas d'allergie aux medicaments ............................................................................... 41
9. Conduite à tenir devant une situation particulière : ...................................................................................... 43
VI. LA PREVENTION DE LA TUBERCULOSE ........................................................................................ 46
1. Traitement préventif des enfants de moins de 5 ans..................................................................................... 46
2. Prévention par la vaccination de BCG ......................................................................................................... 46
VII. TUBERCULOSE DE L’ENFANT ............................................................................................................ 48
1. Généralités .................................................................................................................................................... 48
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) iii

2. Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant ................................................................................................... 48
3. Dépistage et prise en charge des enfants contacts ....................................................................................... 53
4. Traitement curatif de la tuberculose chez l’enfant ...................................................................................... 54
VIII. TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE ............................................................................................ 58
1. Définitions .................................................................................................................................................... 58
2. Surveillance de la résistance ......................................................................................................................... 58
3. Prise en charge des malades TB MR/ TB RR .............................................................................................. 59
IX. LA CO-INFECTION TB/VIH.................................................................................................................. 61
1. Généralités .................................................................................................................................................... 61
2. Directives pour le dépistage (recommandation de l’OMS) .......................................................................... 61
3. Prise en charge de la co-infection ................................................................................................................. 61
4. Organisation de la prise en charge................................................................................................................ 62
X. SYSTEME D'INFORMATION ................................................................................................................ 65
1. Définitions et objectifs ................................................................................................................................. 65
2. Les formations sanitaires impliquées ........................................................................................................... 65
3. Les informations à recueillir ......................................................................................................................... 65
4. Les supports .................................................................................................................................................. 65
5. Le circuit d’information ............................................................................................................................... 68
XI. CONCLUSION ........................................................................................................................................... 68
ANNEXES ........................................................................................................................................................... 70
ANNEXE I : REMPLISSAGE DES OUTILS DE GESTION ....................................................................... 70
ANNEXE II : LA BACTERIOLOGIE .............................................................................................................. 83
ANNEXE III : PREVENTION DE L’ABANDON AU TRAITEMENT ......................................................... 86
ANNEXE IV : CHARTE DU PATIENT TUBERCULEUX A MADAGASCAR ......................................... 90
FORMULAIRES ................................................................................................................................................ 94
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) iv

INTRODUCTION
La Tuberculose représente encore un grave problème de santé publique dans les pays en développement dont
Madagascar. C'est la principale cause de morbidité et de mortalité pour les individus âgés de 15 à 50 ans, c'est à
dire pour la classe la plus productive de la population. En 2015, 29 939 cas de tuberculose ont été pris en charge
à Madagascar.
La lutte contre la Tuberculose ne peut être menée avec succès que dans le cadre d'une organisation rigoureuse.
L’existence d’un Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT) trouve sa justification dans la
nécessité d’une expertise technique, d’une coordination des activités et dans la validation des résultats obtenus.
Le PNT est intégré dans les services du Ministère de la Santé et consiste au niveau national en la définition des
objectifs et des choix stratégiques de la lutte. Le niveau régional et les services de santé de district sont chargés
de la mise en œuvre intégrée des activités visant à l’atteinte des objectifs.
Comme la Lutte contre la Tuberculose est à la fois multifactorielle et pluridisciplinaire, les sociétés civiles et
les organisations non gouvernementales participent grandement à cette action. Leurs activités doivent
impérativement se faire en coordination totale avec les autorités de la santé à chaque niveau du système de
santé qui sont les premiers responsables de l'application du PNT dans leur territoire respectif : national, régional
et district. La première priorité du PNT est le traitement en vue de la guérison des malades tuberculeux. De
plus, le PNT doit tout mettre en œuvre pour limiter l’apparition des cas de résistance aux médicaments
antituberculeux, et en assurer la prise en charge efficace de tous les cas de tuberculose multirésistante (TBMR).
Les autres priorités étant le dépistage des cas et la vaccination au BCG selon le Programme Elargi de
Vaccination (PEV) en vigueur. En collaboration avec le Programme National de la Lutte contre les IST/Sida, la
contribution au contrôle de l’épidémie du Sida et le maintien d’une faible prévalence du VIH à Madagascar
permettent d’éviter indirectement une grave recrudescence des cas de tuberculose.
Le PNT doit être le garant de l’application stricte des règles érigées dans le cadre de la lutte contre la
Tuberculose et particulièrement du respect de la gratuité du diagnostic bactériologique et de la prise en charge.
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 1

GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET LA

LUTTE ANTITUBERCULEUSE

I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET LA LUTTE

ANTITUBERCULEUSE
1. Epidémiologie succincte
a- La Tuberculose dans le Monde
Selon les estimations de l’OMS, en 2015, 10,4 millions de nouveaux cas de tuberculose (cas incidents) éclosent
dans le monde avec 5,9 millions d’homme (56%), 3,5 millions de femmes (34%) et 1 million d’enfant (10%).
1,2 millions des cas de TB seraient des co-infectés VIH. Globalement seulement le 55% des patients ont un
résultat du dépistage VIH dont 15% résultants positifs. Le 74% des cas de co-infection sont en Afrique.
Grâce à des améliorations sur la prise en charge, les taux de mortalité attribuable à la tuberculose ont baissé
d’un peu plus d’un tiers depuis 1990.
Le taux de succès au traitement des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire et des rechutes à l’échelle
mondial était de 83 % en 2014. Le nombre estimé de cas décédés de tuberculose en 2015 est de 1,5 million (1,1
million VIH négatif et à 0,4 million VIH positif).
La Tuberculose Multi Résistante constitue une préoccupation mondiale et en 2015, l’OMS estime que parmi les
cas dépistés, 580 000 étaient des cas Multi Résistants et Rifampicine résistants. Seuls le 20% (125 000) de ces
estimations ont été identifiés et mis sous traitement.
b- La Tuberculose à Madagascar
Selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) l’incidence de la tuberculose dans le pays
est de 236 cas pour 100 000 habitants (Global Tuberculosis Report 2016), c’est à dire environ 57 000 malades,
toutes formes confondues, qui en sont atteints chaque année.
Dans la même année, le PNT a enregistré 29 939 cas de Tuberculose toutes formes confondues. Parmi ces cas,
64% (19 135 cas) étaient des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire bacteriologiquement confirmé (TPB+).
La tranche d’âge la plus représentée est celle des 25-34 ans et le sexe ratio H/F est de 1,57.
En 2015, les statistiques sanitaires du PNT rapportent 6,14 % de décès toutes formes confondues et 3,92 % chez
les malades TPB+ mis en traitement.
2. Pathogénicité
a- Le germe responsable
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne. Le germe en cause appartient au complexe tuberculosis
encore appelé Bacille de Koch ou BK. Ce complexe comprend les espèces suivantes: Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum et Mycobacterium avium.

Commune à toutes les mycobactéries, le BK possède l'aptitude particulière de conserver une coloration donnée
(Coloration de Ziehl-Neelsen/Coloration à l’Auramine) malgré l'action combinée de l'alcool et de l'acide
(Bacille Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR)). Cette propriété est utilisée pour la mise en évidence des bacilles
sur les frottis d'expectoration (c’est une définition tinctoriale du bacille).
Ces bacilles sont sensibles à la chaleur (température de la pasteurisation du lait), aux rayons ultraviolets et aux
antiseptiques habituels (alcool 90°, eau de Javel). Il résiste par contre à la dessiccation et au froid. Il peut donc
être conservé entre +4° C et +8° C.
b- La source d'infection
Elle est essentiellement représentée par le malade, porteur d'une tuberculose pulmonaire chez qui l’examen
bactériologique confirme la présence de bacilles tuberculeux. C'est en toussant, en parlant, en crachant ou en
éternuant que ce malade contamine son entourage.
La transmission est principalement directe par voie aérienne, de l'homme malade à un sujet réceptif, du fait des
bacilles contenus dans les gouttelettes respiratoires émises par le patient qui vont être par la suite se trouver en
suspension dans l’air pendant plusieurs minutes dans un endroit mal ventilé.
C'est ainsi que la promiscuité, le manque d'aération et d'exposition à la lumière de l'habitat favorise la
transmission de la tuberculose.
D’après les estimations, un patient malade non traité peut infecter en moyenne 12 personnes par an. Toutefois,
une personne infectée n’est pas d’emblée une personne malade.
Les malades négatifs à la bacilloscopie ou seulement positifs à la culture (donc négatifs aux examens
microscopiques directs) sont beaucoup moins contagieux. Les tuberculoses « extra pulmonaires » sont, en
pratique, non contagieuses.
Exceptionnellement, dans le cas de Mycobacterium bovis, la transmission peut se faire par voie digestive à
partir du lait cru ou mal cuit d'un animal atteint de tuberculose.
On retiendra donc que la source d’infection est essentiellement les tousseurs chroniques porteurs d’une
tuberculose non ou mal traitée.
c- Comment devient-on tuberculeux ?

Survenue de l'infection :
Lorsqu'un sujet est en contact pour la première fois avec le BK, il présente une "tuberculose infection" qui est le
plus souvent asymptomatique.
Cette primo-infection se traduit par l'acquisition d'une réaction d’hypersensibilité retardée à l’antigène
tuberculeux objectivée par un test positif à la tuberculine mise en évidence par le test de Mantoux (Intradermo-
réaction à la tuberculine ou IDR).

L'organisme empêche généralement la prolifération des bacilles grâce à son système immunitaire. Les bacilles
tuberculeux ont un métabolisme extrêmement ralenti et possèdent la propriété de survivre en petit nombre dans
l'organisme (plus particulièrement à l’intérieur de certaines cellules de l’immunité tels les macrophages), ce
sont les bacilles dits «quiescents ou persistants».
Survenue de la tuberculose maladie :
Dans quelques cas, sous l'influence de différents facteurs (baisse de l'immunité), les bacilles quiescents de la
primo infection débordent les défenses de l'organisme et détruisent le tissu pulmonaire. Le sujet présente alors
une "tuberculose maladie" et devient tuberculeux.
Le risque de progression de la tuberculose infection vers la tuberculose maladie est estimé entre 5 à 10 %
pendant la vie, il est plus élevé au cours des premières années après l'infection, mais il persiste toute la vie.
Le risque de progression vers la tuberculose maladie en cas de co-infection TB/VIH est plus élevé, estimé entre
5 à 10% chaque année.
La tuberculose maladie peut également survenir après une recontamination exogène.
La survenue de la maladie est favorisée par:
 une diminution des défenses immunitaires de l'organisme consécutive à plusieurs facteurs de risque
comme la sous-alimentation, le diabète, l'alcoolisme, les maladies déprimant le système immunitaire, en
particulier le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) ;
 l’importance des facteurs favorisant la transmission des bacilles.

LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE

CONTRE LA TUBERCULOSE

II. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNT)
1- But du Programme
Le but du Programme National de Lutte contre la Tuberculose est de réduire l’incidence de la maladie puis en
conséquence la morbidité liée à la Tuberculose considérée aujourd’hui comme un problème majeur de santé
publique en diminuant la circulation des bacilles tuberculeux, sources de contagion dans la collectivité.
2- Les objectifs du programme

Les objectifs du programme sont de :
 atteindre un taux de succès de 87 % en 2019 parmi les nouveaux cas dépistés ;
 diminuer le taux le taux d'abandon du traitement antituberculeux à moins de 7% ;
 atteindre un taux de dépistage d’au moins 70% des sources d’infection. En l’absence d’indicateur
fiable sur l’incidence et selon les recommandations de l’Union (Octobre 2008), le programme se fixe comme
objectif l’augmentation du nombre de cas dépistés toutes formes confondues d’au moins 7% par an.
3- Stratégies du programme
a- Objectifs stratégiques :
Appuyés par l’engagement politique, les objectifs stratégiques du Programme pour la période 2015-2019 sont :
 Consolider le succès du traitement des différentes formes de tuberculose sur l’ensemble des régions. Cet
objectif est la clé de la redevabilité du Programme devant ses patients et du maintien de leur soutien à la
lutte.
 Augmenter chaque année le nombre de cas dépistés d’un pourcentage supérieur à la croissance de la
population. Faute de moyen d’agir sur le principal obstacle à l’accès à ses services, et devant la difficulté à
identifier les stratégies à plus fort impact sur le dépistage, le Programme ne peut que s’engager à maintenir
une réponse à une demande accrue.
 Maintenir la résistance aux antituberculeux à un niveau bas
 Assurer une prise en charge soutenable pour les familles
 Renforcer l’organisation et la gestion de la lutte antituberculeuse comme composante intégrée du système
de santé. Cet objectif est la clé de la durabilité des résultats et la condition indispensable à l’augmentation
des financements de la lutte antituberculeuse et de la redevabilité du programme devant la communauté.
b- Stratégies
Des stratégies sont définies pour atteindre les objectifs ci-dessus :
 amélioration de la qualité des services DOTS et maintien notamment de la gratuité du dépistage
bacilloscopique et du traitement ;

 lutte contre la coïnfection TB-VIH, la tuberculose multi résistante et la tuberculose dans les groupes à
haut risque ;
 renforcement de la prévention de la Tuberculose et du contrôle de l’infection ;
 contribution au renforcement du système de santé ;
 renforcement de l’implication de la communauté dans la lutte contre la tuberculose ;
 développement des partenariats public et privé ;
 développement de recherches.
c- Principes directeurs :
Les principes directeurs de la stratégie 2015-2019 sont :
 Un accès égal aux services du programme à toute personne souffrant de tuberculose, sans distinction de
sexe, de nationalité, d’origine, de niveau social, ou de religion.
 A moyens constants, la priorité donnée à la sécurisation de la guérison des patients sur l’augmentation
de la couverture du dépistage.
 L’implication de tous les acteurs du système de santé dans la lutte, dans le respect des politiques
nationales communautaire et contractuelle.
La bonne gouvernance par des institutions durables et une gestion axée sur les résultats.
4- La collecte des informations

La collecte des données du programme national tuberculose est une activité très importante, notamment pour la
gestion des intrants de santé (réactifs de laboratoires, médicaments,…), et pour le suivi-évaluation du
programme lui-même.
Les analyses de cohorte sont la base de l'évaluation de la performance du programme. Cette évaluation débute
au sein même du centre qui remplit le rapport trimestriel des résultats de traitement (CDT et CT). L’agent doit
analyser le taux de succès pour chaque catégorie de patient et vérifier le taux de perdus de vue et prendre toutes
dispositions nécessaires si ces taux de perdus de vue sont supérieurs à 7%. Un taux de décès élevé doit faire
suspecter une prise en charge tardive ou parfois des erreurs de diagnostic chez les TPB- et TEP
L’analyse des rapports trimestriels de dépistage et des rapports mensuels de laboratoire permet de vérifier les
tendances de l’incidence au sein d’un district, d’une région et du pays et d’adapter les stratégies et la
planification des activités.
5- La Communication pour le Changement de Comportement

Pour permettre l’efficacité du Programme de Lutte contre la Tuberculose, il est important d’avoir une forte
adhésion des malades et de leur entourage. Des efforts doivent donc être entrepris pour obtenir leurs
changements de comportement. Pour ce faire, le personnel de santé doit sensibiliser toutes personnes

susceptibles de faire évoluer les attitudes de la communauté. Cette sensibilisation doit s’adapter aux besoins de
la population. De ce fait, le personnel de santé doit faire preuve d’une disponibilité permanente et encadrer les
agents communautaires.
La Communication pour le Changement de Comportement (CCC) doit s’orienter sur :
 l’amélioration de l’accès de la population à une meilleure connaissance de la maladie tuberculeuse ;
 la promotion de comportements favorables pour un dépistage précoce de la maladie et un accès à la
guérison ;
 l’instauration d’un environnement institutionnel et juridique favorable à la lutte contre la tuberculose.
Le rôle du personnel de santé est primordial ; c’est à lui que revient la réussite ou l’échec du programme.
Réussite si le malade est guéri ; échec si le malade est perdu de vue.
Par conséquent, le médecin ou le paramédical du centre :
 reçoit le malade accompagné d’un membre de la famille car il est souhaitable qu’une tierce personne se
porte garant du suivi du traitement. (Ce premier entretien doit durer au minimum trente minutes) ;
 l’informe du diagnostic de Tuberculose et à partir de là, garde contact avec lui, ne le perd plus de vue
jusqu’à la déclaration de guérison ;
 faire un accompagnement psychologique (remonte le moral si l’affirmation du diagnostic déçoit le
malade,…) ;
 explique que la maladie est tout à fait curable, à condition de se soumettre au traitement et à la
discipline du traitement (TDO, régularité/observance) ;
 reste prêt à répondre aux éventuelles questions du malade ;
 reste toujours accueillant vis à vis du malade à tout moment et quelles que soient les circonstances
(retard de rendez-vous, perte de la carte personnelle, détérioration ou perte des médicaments) ;
 invite le malade à revenir pour tout problème qui survient ;
 insiste au malade et à son accompagnant :
 qu’en l’absence de traitement, il y a un risque de décès dans un état grave (maigreur extrême
avec toux et dyspnées pénibles,…), tout en restant contagieux pour la famille et l’entourage ;
 qu’un traitement irrégulier engendre l’échec du traitement, l’apparition d’une résistance des BK
aux médicaments;
 qu’avec un traitement régulier et prise supervisée (TDO) :
 la guérison est assurée, le décès est évité
 le malade n’est plus contagieux dès qu’il commence son traitement ;
 il est tout à fait inutile d’isoler le malade, ses effets personnels (vaisselles, vêtements,
repas) ;
 toutes les activités physiques sont possibles (sociale, professionnelle, sexuelle) tout en
sachant se limiter suivant l’état clinique ;
 qu’une hospitalisation n’est pas obligatoire si l’état physique du malade le permet
Par ailleurs, nous, personnels de santé, devons savoir que les risques d’abandon sont majorés en deuxième
phase de traitement, sous prétexte que le malade « se sent mieux », et souhaite arrêter car cela engage trop de
frais de transport. Nous devons toujours convaincre le malade et sa famille que :
 même s’il se sent mieux, il n’est pas encore guéri que s’il termine complètement son traitement;
 un abandon entraînera tôt ou tard une reprise évolutive de la maladie qui risque de devenir incurable ;
 le traitement est gratuit ;
 la meilleure récompense pour le malade, pour la famille et pour « Radoko » est la guérison de la
maladie.
Une mesure fondamentale est d’encourager le malade à prendre régulièrement son traitement. Pour cela il faut
qu'il ait le soutien de son entourage.
Le personnel de santé a une grande responsabilité pour dédramatiser la situation au sein de la famille et des
proches en informant et en donnant des conseils appropriés.
 On doit informer la famille et le malade sur les modes de transmission de la tuberculose.
 Que si dans l'entourage, des personnes (adultes ou enfants) toussent, ou présentent d'autres symptômes
suspects, ils doivent aller consulter le plus rapidement possible au centre de traitement le plus proche.
 On doit expliquer à la famille que pour les enfants moins de 5 ans en contact avec un malade TPB+, si
l’enfant est diagnostiqué tuberculeux on le met sous traitement anti tuberculeux ; dans le cas contraire, il
sera mis sous chimioprophylaxie pendant 6 mois.
 On doit rechercher par l’interrogatoire d’autres sources de contamination dans l’entourage immédiat
d’un patient tuberculeux quel que soit la forme
La revaccination par le BCG de l'entourage est une mesure inutile qui provoque une confusion pour la
compréhension de la maladie. Il en est de même pour l'examen radiologique systématique, en dehors de signes
évocateurs.
Retenir que la seule mesure efficace pour la protection de l'entourage est d'encourager le malade à
prendre régulièrement et complètement son traitement.
6- Structures du Programme
Le PNT est rattaché à la Direction Générale de la Santé. Il fonctionne avec deux structures, dont :
 la structure normative assurant la direction, la planification et la coordination de toutes les
activités ;
 la structure opérationnelle assurant la mise en œuvre des activités et plus particulièrement les
activités préventives, les activités de dépistage et de diagnostic et les activités de prise en charge des malades.

Tableau 1 : Les deux structures du programme

Niveau Structure normative Système de santé Structure
opérationnelle
National Direction PNT CHU CDT
et les Services rattachés
Régional CRTL CHRR CDT
District Responsable TB CHD CDT
Commune CSB CSB CDT ou CT
Fokontany COSAN Niveau Niveau

communautaire communautaire
a- Structure normative
La structure normative du PNT est intégrée à tous les niveaux du système de santé.
i. Niveau central
Il est constitué par :

 la Chefferie comprenant la Direction ;
 quatre services dont :
 le Service de Prise en Charge des Tuberculeux SPEC.Tub
 le Service de l’Approvisionnement (SAppro) ;
 le Service de Laboratoire des Mycobactéries (SLM) ;
 la Cellule de Suivi d’Evaluation des Performances et d’Audit (SEpALT)
Ses principales attributions sont:
 la planification, la programmation, la coordination, la supervision de toutes les activités du PNT, y
compris, celles des acteurs partenaires du PNT, qu’ils soient issus de la société civile ou d’autres institutions ;
 la prévision des besoins en médicaments et matériels techniques, ainsi que leur gestion ;
 l’élaboration et la diffusion des directives techniques, les curricula de formation, outils de gestion,
supports de communication ;
 l’analyse des données et l'élaboration des rapports périodiques à partir des rapports et analyses issues du
niveau périphérique ;
 la formation et la remise à niveau du personnel ;
 la supervision des CRTL et de certains CDT en accord avec le niveau régional ;
 la rétro information à tous les niveaux pour les agents de santé ;
 le suivi et l’évaluation ;
 l’accréditation des centres : centre d’excellence, laboratoires, CDT.

ii. Niveau Régional
Au niveau des Directions Régionales de la Santé Publique, le PNT est représenté par les Coordonnateurs
Régionaux Tuberculose Lèpre (CRTL). A ce niveau, les principales attributions sont constituées par :
 la détermination des priorités et micro stratégies en fonction du contexte propre à chaque région
(incidence, accessibilité, indice de pauvreté, analyse des résultats antérieurs et comparaison avec le
niveau national et les autres régions) ;
 la formation du personnel en s’appuyant sur les centres d’excellence retenus par le PNT ;
 les visites et supervisions régulières pour s'assurer que les principes fondamentaux du programme et les
directives sont compris et appliqués ;
 le recueil, l’analyse et la transmission des données épidémiologiques des centres de la région sur une
base trimestrielle ;
 l’établissement des commandes de médicaments pour le niveau régional sur une base semestrielle ;
 l’approvisionnement (médicaments, consommables et matériels de laboratoire et supports du
programme) des CDT sur base des rapports trimestriels de dépistage et des stocks existants en
conformité avec la stratégie nationale retenue soit au niveau du PNT soit au niveau de SALAMA, pour
assurer « Zéro Rupture de stock » ;
 l’organisation de la sensibilisation de l’ensemble des différents responsables des collectivités
décentralisées et des formations sanitaires publiques et privées en matière de tuberculose.
iii. Niveau District
Le PNT est représenté par le responsable du Programme Tuberculose du District ou l’Agent des Maladies
Transmissibles du District Sanitaire. Il est en charge de :
 mettre en place les moyens nécessaires à l’application du PNT ;
 exploiter les données épidémiologiques et opérationnelles recueillies au niveau des centres
périphériques d’exécution ;
 planifier les activités ;
 former le personnel chargé de réaliser les activités du programme ;
 organiser les campagnes d’information et de sensibilisation au niveau du District ;
 transmettre à temps les rapports d’activités et données épidémiologiques au niveau régional ;
 assurer le suivi de la mise en œuvre des activités et le respect des directives et règles établis par la
supervision intégrée ;
 aviser l’ensemble des responsables des formations sanitaires publiques ou privés sur les règles de prise
en charge de la toux chronique, des suspects identifiés, des cas confirmés de tuberculose, de la co-
infection TB/VIH/sida et des suspects de TB MR ;

 assurer lors des revues du district la confrontation régulière du cahier de traitement du CT et du registre
du CDT. Ceci implique de demander aux CSB d’apporter leur cahier et d’inviter le CDT à participer à la
revue.
 Ne jamais rater une occasion pour faire la confrontation des registres, cahier de traitement
iv. Niveau Communal
Au niveau communal ou plus précisément au niveau du centre de santé de base (CSB), le PNT est représenté
par le premier responsable du CSB, qui peut être le Médecin Chef ou le Chef de Poste. Il assure la prise en
charge de la toux chronique, essence même d’un bon dépistage précoce de la tuberculose.
v. Niveau Fokontany
Au niveau des fokontany, ou plus précisément au niveau de la communauté, le PNT est représenté par les
agents communautaires. Soulignons que depuis 2009, Madagascar dispose d’une Politique Nationale de Santé
Communautaire (PNSC) mise à jour en 2016. Le niveau communautaire constitue le prolongement du système
de santé, ses attributions sont :
 la sensibilisation de la population pour la recherche de soins ;
 le suivi et accompagnement des malades.
b- Structure opérationnelle
Pour la mise œuvre de ses activités, le PNT dispose de 3 niveaux de structure opérationnelle : le Centre de
Diagnostic et de Traitement (CDT), le Centre de Traitement (CT) et l’Agent Communautaire (AC).
i. Le CDT
La principale structure opérationnelle du PNT est constituée par les CDT. Les CDT sont intégrés dans les
Centres Hospitaliers Universitaires, les Centres Hospitaliers Régionaux, les Centres Hospitaliers de Districts et
les Centres de Santé de Base (niveau I et II). Mais quel que soit le niveau d’intégration, un CDT fonctionne de
préférence avec un médecin et un technicien de laboratoire.
Soulignons qu’à chaque niveau du système hospitalier, s’ajoutent des formations sanitaires du secteur privé à
but non lucratif et des cliniques privées. En effet, un CDT peut être intégré dans ces formations sanitaires
privées, quel que soit leur niveau.
Les attributions d’un CDT sont d’assurer :

- le diagnostic de la tuberculose ;
- la décision de mise sous traitement des malades ;
- la supervision de la prise des médicaments pendant la première phase ;

- le suivi de la deuxième phase et des contrôles bacilloscopiques à la fin du 2 ème mois, fin du 5ème mois
et fin du 6ème mois de traitement pour les nouveaux cas, même pour les malades dont la 2ème phase de
traitement est prise en charge dans un CT ; et à la fin du 3ème mois, fin du 5ème mois et fin du 8ème mois
pour les cas de retraitement.
- la recherche des perdus de vue ;
- le dépistage de l’infection à VIH chez les tuberculeux ;
- la prise en charge adéquate des malades co-infectés TB/VIH ;
- la référence des malades suspects de pharmaco résistance et/ou le circuit de lames vers les sites
collaborateurs TB/MR ;
- l’établissement des dossiers des malades ;
- tenir des regroupements périodiques avec les acteurs communautaires
- la tenue des registres de tuberculose (laboratoire et traitement) ;
- la notification des cas, le remplissage et l'envoi au chef de Service de District et au CRTL des :
• rapport trimestriel sur le dépistage des tuberculeux ;
• rapport trimestriel sur les résultats de traitement ;
• fiche de notification des effets indésirables des médicaments ;
• fiche de commande des médicaments ;
• fiche de commande des supports du PNT ;
• fiche de rapport mensuel des activités du laboratoire ;
• fiche de commande des réactifs et consommables de laboratoire.
• Outils de gestion communautaires (remplissage, validation)
- la décentralisation des activités de dépistage et de traitement de la tuberculose dans certains des CSB du
District en relation avec l’Equipe de Management de District (EMAD).
- confronter régulièrement (lors de chaque visite et revue du district) le registre du CT avec celui du CDT
afin d’en faire la mise à jour.
ii. Le CT
Dans certains cas, la formation sanitaire peut assurer seulement le rôle de centre de traitement, lorsqu’elle ne
dispose pas des ressources nécessaires (humaines et matérielles) lui permettant d’effectuer le diagnostic de la
tuberculose.
Les attributions d’un CT sont de :

- mettre sous traitement des malades sur recommandation du CDT ;
- superviser la prise des médicaments (TDO) pendant la première phase ;

- référer régulièrement les patients au CDT pour les contrôles de laboratoire 2ème, 5ème mois, et fin de
6ème mois, pour les nouveaux cas, ou 3ème, 5ème et 8ème mois pour les retraitements ;
- suivre le traitement en deuxième phase, prévenir les abandons de traitement et rechercher les malades
perdus de vue ;
- tenir les registres transitoires de tuberculose (cahier de traitement) ;
- remplissage des outils de gestion communautaires
- confronter régulièrement (lors de chaque visite et réunion au district) le registre du CT avec celui du
CDT afin d’en faire la mise à jour ; Ne jamais rater une occasion pour confronter le registre TB avec
cahier de traitement
- assurer la collecte et l’acheminement des crachats ou des lames au laboratoire du CDT, ou de référer
les suspects au CDT pour le dépistage ;
- informer et éduquer la population sur la prévention et le traitement de la tuberculose.
iii. L’Agent Communautaire
Selon la Politique Nationale de Santé Communautaire, le niveau communautaire est représenté par l’Agent
Communautaire qui est chargé de :
- l’accompagnement psycho-social des malades durant tout le traitement dans un but préventif contre
tout abandon de traitement ;
- la prévention de l’abandon par la recherche des irréguliers au traitement
- la recherche des perdus de vue
- le TDO communautaire.
- l’IEC/CCC de la communauté sur la tuberculose ;
- l’aide à l’identification des suspects tousseurs chroniques ;

DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE

III. DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE
1. Définitions des cas de tuberculose

a. Tuberculose bactériologiquement confirmée
On parle de cas de tuberculose confirmé bactériologiquement lorsque la positivité de l’échantillon biologique
a été établie par examen microscopique de frottis, mise en culture ou test de biologie moléculaire (par exemple
Xpert MTB/RIF). Ces cas devraient à chaque fois être notifiés, même si le traitement ait été ou non commencé.
b. Tuberculose cliniquement confirmée

Un cas de tuberculose diagnostiqué cliniquement désigne un sujet qui ne remplit pas les critères de
confirmation bactériologique, mais chez qui la forme évolutive a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre
praticien médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement antituberculeux complet.
Cette définition englobe les cas diagnostiqués sur la base d’anomalies radiographiques ou d’une histologie
évocatrice et les cas extrapulmonaires non confirmés en laboratoire.
Les cas diagnostiqués cliniquement dont la positivité bactériologique est établie par la suite (avant ou après la
mise en route du traitement) doivent être reclassés « cas confirmés bactériologiquement ».
Les retraitements de ces formes pulmonaires cliniquement diagnostiqué sont exceptionnels et doivent être
formellement argumentés sur la fiche bleue. Dans les villes disposant de spécialiste, ce diagnostic devra être
discuté avec un spécialiste de pneumo-phtisiologie.
Il faut faire attention car souvent des clichés radiologiques de séquelles sont facilement confondus avec une
tuberculose évolutive car les images sont à peu près les mêmes. Ainsi, un malade présente souvent des
hémoptysies liées à des séquelles et non à une tuberculose évolutive.
c. Tuberculose Pulmonaire
La tuberculose pulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué
cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou l’arbre trachéobronchique est touché. La tuberculose
miliaire est considérée comme une forme pulmonaire car elle entraîne des lésions sur les poumons.
L’adénopathie tuberculeuse intrathoracique (médiastinale et/ou hilaire) et l’épanchement pleural tuberculeux,
sans anormalité radiographique des poumons, constituent également des cas de tuberculose extrapulmonaire.
Un patient présentant à la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait être classé avec les
cas de tuberculose pulmonaire.

d. Tuberculoses extra pulmonaires (TEP)
La TEP désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans
lequel d’autres organes que les poumons sont touchés (par exemple la plèvre, les ganglions lymphatiques,
l’abdomen, les voies génito-urinaires, la peau, les articulations et les os, les méninges).
Les cas de tuberculose sont classés en fonction :

 du site anatomique de la maladie ;
 des antécédents thérapeutiques ;
 de la résistance aux médicaments ;
 du statut par rapport au VIH
2. Modalités de dépistage de la tuberculose pulmonaire

Le dépistage de la tuberculose pulmonaire passe à travers des composantes essentielles, à savoir :
 la reconnaissance des symptômes évocateurs, et la référence des tousseurs chroniques vers un CDT
et/ou un laboratoire ;
 la recherche active des sujets (enfants et adultes jeunes) ayant été en contact avec un tuberculeux
pulmonaire bactériologiquement confirmé;
 la recherche systématique des symptômes évocateurs chez les Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH)
et l’utilisation de la radiographie pulmonaire chez le patient suspect ;
 la recherche active chez certaines populations à risque (Prisonniers, orpailleurs,…)
 l'information des communautés sur ces symptômes respiratoires évocateurs notamment la toux
persistante de plus de 3 semaines avec expectorations muco-purulentes, parfois striées de sang voire
une hémoptysie, un amaigrissement, une fièvre surtout vespérale avec sueurs nocturnes, douleur dans la
poitrine,... .
3. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
a. L'examen microscopique direct de l'expectoration

L'examen bactériologique de l'expectoration est le test le plus accessible pour diagnostiquer la tuberculose
pulmonaire surtout à niveau périphérique, et pour suivre l’évolution de la TB chez les patients sous traitement.
Ainsi, chaque fois qu'un cas de tuberculose pulmonaire est suspecté, il faut privilégier l'examen microscopique
de l'expectoration sur deux à deux échantillons différents. Si possible, ces échantillons devront être recueillis de
la façon suivante:
 le 1er échantillon est recueilli sous supervision, le jour même de la consultation et un autre crachoir est
remis au malade ;

 le lendemain le malade recueille ses crachats du petit matin et ramène le deuxième échantillon au
laboratoire ;
Les échantillons devront être collectés selon les recommandations décrites en Annexe 2.
Un seul résultat positif (recommandation de l’OMS) peut suffire à commencer le traitement antituberculeux.
b. La culture
La culture (sur milieu solide ou liquide) est la méthode de référence (gold standard) pour confirmer le
diagnostic de tuberculose pulmonaire. Elle permet de mettre en évidence la mycobactérie en cause et d’évaluer
sa résistance aux médicaments antituberculeux.
La culture n’est pas la méthode de dépistage classique du fait de la complexité dans sa réalisation et de la durée
très longue pour avoir le résultat (3 semaines en moyenne pour le milieu solide et 5 à 15 jours pour le milieu
liquide), mais son utilisation dans le cadre du programme national tuberculose est réservée à l'étude de
l'écologie des mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux. Néanmoins, pour certains malades, les
spécialistes pourront faire appel à cette méthode pour le diagnostic et pour suivre l’évolution des patients sous
traitement (Cf. Page 57).
c. Les tests moléculaires

i. Xpert MTB/RIF (GeneXpert)
Cette nouvelle technologie totalement automatisée, offre de nouvelles possibilités de diagnostic pour les
tuberculoses à microscopie négative et la détection de la résistance à la Rifampicine. Mais elle ne peut encore
être généralisée compte tenu de son coût, ses limitations environnementales (électricité régulière et stable,
température correcte), les difficultés liées à l’approvisionnement en tests et à la maintenance de l’appareil.
Actuellement à Madagascar, elle est essentiellement réservée au diagnostic des sujets suspects de développer
une Tuberculose Multi-Résistante (TB MR). La détection de la résistance à la rifampicine par Xpert MTB / RIF
suffit pour démarrer le traitement anti TB de deuxième ligne (voir paragraphe TB MR)
ii. Line Probe Assays (LPA) test
Le test de diagnostic LPA est basé sur l’ADN et identifie les mutations génétiques des souches responsables des
résistances aux médicaments antituberculeux. Plusieurs versions sont disponibles pour le dépistage des
médicaments de première ligne et deuxième ligne. Vue la complexité de sa réalisation, l’installation de ce test
devra être réalisée dans des laboratoires équipés avec un système de biosécurité adapté et un personnel formé.
d. La radiologie
Le diagnostic d’une tuberculose ne peut pas se faire uniquement à partir d’un cliché radiologique. En effet,
d’une part, d'autres affections de l'appareil respiratoire peuvent avoir les mêmes signes radiologiques et d’autre

part, les images ne permettent pas souvent de statuer sur la nature évolutive de la maladie. Néanmoins cet
examen pourra être utilisé comme aide au diagnostic pour les formes de l’enfant, les TEP, pour les PVVIH, et
lorsqu’une tuberculose est fortement suspectée malgré une bacilloscopie négative.
e. L’Intradermoréaction (IDR) à la Tuberculine
C’est un test qui cherche à mettre en évidence une hypersensibilité retardée aux antigènes mycobactériens.
Ainsi une IDR à la Tuberculine positif peut être le marqueur d’une infection tuberculeuse latente, d’une
tuberculose maladie, d’un BCG ou d’une infection à mycobactéries atypiques.
La pratique de l’examen immunologique de la tuberculose est priorisée aux cas de suspicion de tuberculose de
l’enfant pour identifier une infection et aider à statuer le diagnostic (score pédiatrique). Une IDR positive chez
un adulte ne présente que peu d’intérêt pour affirmer un diagnostic.
Par conséquent, la priorité pour le diagnostic reste la demande de l'examen microscopique direct des
expectorations des malades suspects de tuberculose pulmonaire.

Figure 1 : ARBRE DECISIONNEL FACE A UNE SUSPICION DE TUBERCULOSE

PULMONAIRE VUE AU CENTRE DE SANTE
TOUX PLUS DE DEUX SEMAINES

(Toux chroniques)
Antibiothérapie à large spectre

(Exclure les quinolones) (à utiliser: amoxicilline et/ou macrolides)
et
Référence
(lames, expectoration, patient) vers le laboratoire du CDT le plus proche
Recherche de BAAR
NEGATIF
Autre diagnostic : reconsidérer le cas

selon le résultat de l’antibiothérapie
Bacilloscopie
(deuxième série de lames)
Après 15 jours
POSITIF
NEGATIF TPB(+)
GeneXpert/ culture
Disparition Persistance des signes du début
des signes
fonctionnels
Décision médicale sur arguments cliniques, para-cliniques

(radiologie, culture, tests moléculaire type GeneXpert), et notion de
contage
Pas d’arguments Arguments en faveur

d’une TB
TEP (Radio) MISE EN

TRAITEMENT
REFERENCE VERS ANTITUBERCU-
UN SERVICE TPB – (Radio) LEUX (TDO)
SPECIALISE

ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE ET DU

DIAGNOSTIC

IV. ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE ET DU DIAGNOSTIC
1. Où se pratique le dépistage ?
Le dépistage bactériologique se pratique dans les CDT, mais quel que soit le centre de santé, l’agent sanitaire
responsable doit être capable d'identifier un patient dont l'état de santé nécessite une série d'examens
bacilloscopiques de crachat.
Ces patients seront adressés au Centre de Santé disposant d'un microscope permettant la bacilloscopie (CDT)
ou vers un laboratoire accrédité. Si le malade ne peut se déplacer, l’agent de santé devra tout mettre en œuvre
pour acheminer les spécimens ou les lames (circuit de lames) vers le laboratoire.
En somme, cela signifie que tout personnel de santé partout dans le pays, est concerné par le dépistage de
la tuberculose et doit connaître les symptômes évocateurs qui nécessitent une bacilloscopie et tout faire
pour la rendre possible.
2. Qui sont les cibles du dépistage ?

Ce sont :
- les tousseurs chroniques et les sujets présentant des signes évocateurs de tuberculose. Il s'agit des sujets
ayant une toux et une expectoration depuis plus de trois semaines. Cette toux persistante est d'autant
plus évocatrice qu'elle s'accompagne d'un amaigrissement, d'une perte d'appétit, de douleurs
thoraciques, de fièvre, de sueurs nocturnes, de l'émission de crachats pouvant être sanglants ;
- les enfants contacts d’un patient TPB+ ;
- l’entourage familial d’un malade ;
- les PV VIH.
3. Combien de spécimens d'expectoration doit-on recueillir ?

Le nombre d’échantillons nécessaire peut varier selon qu’il s’agit d’un patient en dépistage ou d’un
malade en contrôle et suivant la méthode de coloration utilisée. Les recommandations qui suivent
s’appliquent à la grande majorité des laboratoires du réseau national.
a- Dépistage
Pour le malade suspect de tuberculose, les frottis de 3 crachats recueillis en 2 jours sont examinés. Le
prélèvement des 3 échantillons se fait comme suit:
 Au 1er jour, à son arrivée au laboratoire (jour de consultation), il est demandé au malade de donner un
échantillon de crachat sur place si la personne peut expectorer.
 Un 2ème crachoir lui est donné à emmener chez lui pour recueillir le crachat matinal du 2 ème jour, au
réveil du patient.
Des cas particuliers pour les patients qui habitent loin du CDT :
Deux prélèvements espacés de deux heures de chaque.
Soit :
- Un crachat dès son arrivée
- Un deuxième crachat deux heures plus tard
A noter qu’il ne faut jamais effectuer le recueil des échantillons d’expectoration à l’intérieur du laboratoire. Il
est plus prudent de le faire à l’extérieur.
b- Le contrôle
Avec le régime thérapeutique de 6 mois, les examens bacilloscopiques de contrôle se font au 2 ème, fin
5ème mois et fin 6ème mois.
- Bien préciser dans le registre en observation pour les malades en contrôle le mois de traitement ainsi
que son numéro d’enregistrement contenu dans le registre Tuberculose.
- L’examen microscopique de contrôle doit être effectué même si le malade ne produit que de la salive,
surtout en fin de traitement, pour pouvoir confirmer la guérison du malade.
- En général, un seul examen de crachat est effectué pour les malades en contrôle, et ce crachat doit être
matinal.
Même si le résultat est positif, une seule lame suffit au 2ème mois. Par contre, au 5ème et 6ème mois, un
2ème échantillon positif est indispensable pour confirmer la positivité tout en respectant les définitions des cas.
Les crachats des malades en échec de traitement (c’est-à-dire positif aux contrôles M5 ou M6) feront
l’objet de test sur appareil GeneXpert, de culture avant de recommencer le traitement et de test de sensibilité
pour le dépistage de Tuberculose Multi Résistante (TB MR).
4. La notification du résultat de la bacilloscopie

Le laboratoire transcrit les résultats de l’examen des échantillons sur le formulaire de demande d'examen
d'expectoration. La présence de deux échantillons positifs confirme le diagnostic de tuberculose pulmonaire
bactériologiquement confirmé (TPB+). Selon les dernières recommandations de l’OMS et de l’Union, certains
centres dûment accrédités par le Laboratoire National de Référence feront le diagnostic avec une lame positive.
Le laboratoire doit tout mettre en œuvre pour remettre ce résultat au médecin.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

V. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Si le diagnostic est fait à un stade précoce, tous les cas traités seront guéris. A Madagascar, la gratuité des
médicaments anti tuberculeux est une stratégie fondamentale.
 Les objectifs du traitement sont de :

 guérir les malades, quelle que soit leur forme de tuberculose ;
 prévenir l’apparition des complications
 éviter l’émergence des résistances aux antituberculeux ;
 rompre la chaîne de transmission.
 Les moyens :
 la poly chimiothérapie délivrée sous forme combinée
 la standardisation des régimes thérapeutiques ;
 la supervision quotidienne de la prise des médicaments (dite TDO ou Traitement Directement
Observé).
 Les structures de mise en œuvre :
 les Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) ;
 les Centres de Traitement (CT) en s’appuyant sur la communauté.
Le seul traitement efficace de la tuberculose est une polychimiothérapie adéquate. Grâce à une
polychimiothérapie correcte, la majorité des cas dépistés peuvent guérir.
Les conditions requises pour la réussite du traitement sont :
 association convenable des médicaments par un schéma thérapeutique selon les directives
nationales ;
 posologie correcte en fonction du poids du malade ;
 prise régulière et quotidienne par le malade ;
 durée de traitement suffisante.
1. Les cas de tuberculose à traiter

Tous les cas de tuberculoses dépistés et diagnostiqués positifs sont à traiter.
Un bon interrogatoire permet de savoir si le malade a déjà été traité antérieurement pour une tuberculose. Si
c'est le cas il s'agira d'un retraitement. Si le patient n'a jamais été traité ou bien a reçu moins d'un mois
d'antituberculeux il s'agit d'un nouveau cas.
a- Nouveaux cas
Ils se composent ainsi de :

 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée ;

 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire cliniquement diagnostiquée
 nouveaux cas de tuberculose extra-pulmonaire
On doit enregistrer et déclarer (donner un numéro) aux cas même s’ils refusent de se faire traiter (dans
ce cas, on précise en observation « refus de traitement » il s’agit d’un « Abandon initial à J0». Si le
malade refuse simplement le traitement dans ce CDT on essaiera de lui proposer une référence vers un
autre CDT sans l’enregistrer.
b- Retraitement : cas à retraiter
Le traitement est à recommencer dans les trois cas suivants:
 les échecs
Ce sont des malades qui sont « positifs à l'examen bacilloscopique des crachats » à la fin du 5ème mois de
traitement ou à n'importe quel moment entre la fin du 5ème mois et la date de fin du traitement. Cette positivité
doit être confirmée par une 2ème lame. Ces patients sont à nouveau enregistrés sur le registre dans la colonne
"échec" avec un nouveau numéro. Il est impératif de préciser sous le nom et prénom du malade le numéro de
l'ancien dossier ou l’année / la date et le lieu de l’ancien traitement.
 les rechutes
Ce sont des malades traités antérieurement pour une tuberculose active, « déclarés guéris » ou « traitement
terminé » en fin de traitement et chez lesquels on trouve « une bacilloscopie positive ». Ces patients sont
enregistrés sur le registre dans la colonne "rechute". Il est impératif de préciser l’ancienne date de traitement. Si
le numéro de l'ancien dossier est connu, le préciser avec le lieu, sous le nom et prénom du malade. Si le numéro
n’est pas connu, préciser l’année de l’ancien traitement.
 les reprises de traitement

Ce sont des malades « perdus de vue pendant 2 mois et plus » et qui reviennent avec une expectoration
positive à l'examen des crachats sur un échantillon. Ils sont également à nouveau enregistrés sur le registre
dans la colonne "reprise". Préciser l’ancien numéro.
Une seule exception, le patient TPB+ qui a suivi moins d'un mois de traitement: il est remis au régime standard
de première ligne et dans ce cas il est réenregistré dans la colonne "nouveau cas" (préciser en observation que
c'est une reprise après moins d’un mois de traitement). Préciser sous le Nom et Prénom du malade le numéro de
l'ancien dossier ou l’année / la date et le lieu de l’ancien traitement.

Les malades à retraiter sont à fort risque d’être porteurs de bacilles multi-résistants aux antituberculeux
(notamment R et/ou H); il est impératif de pratiquer un test GeneXpert, une culture et un
antibiogramme sur des échantillons de ces malades avant de redémarrer le traitement.
Pour les TPB-, il est exceptionnel d’avoir des retraitements, les cas de TEP à retraiter (également rares) sont
confirmés par examen anatomo-pathologique des prélèvements biopsiques. Le prélèvement biopsique est
conservé dans un sérum physiologique en vue d’une culture et test de sensibilité.
En cas de suspicion de rechute ou d’échec sur une tuberculose TPB- ou TEP, il faut avant de décider une mise
sous retraitement, avoir formellement écarté les autres diagnostics différentiels afin de ne pas faire supporter au
malade un traitement long et inefficace. Il est impératif que tous les critères qui ont conduit au diagnostic soient
renseignés sur la fiche bleue de traitement.
c- Les Transférés
Ce sont les malades transférés d’un CDT à un autre. Le malade doit continuer le traitement initié dans le CDT
qui l’a transféré ; ils sont enregistrés dans le CDT qui les reçoit avec un nouveau numéro et en observation, on
précise le CDT d’origine et l'ancien numéro sous le Nom du malade. Ces patients sont enregistrés dans la
colonne « Transfert » de la page gauche du registre et seulement dans cette catégorie.
d- Cas particulier : Les malades référés
Certains malades dépistés dans un centre préfèrent être mis en traitement dans un autre centre. Ces patients ne
doivent donc pas être enregistrés dans le centre de dépistage. Ils sont référés vers le CDT qui les mettra en
traitement et qui les enregistrera dans la catégorie appropriée.
Pour les malades référés et transférés, la « fiche de transfert et de référence » doit être utilisée.
Il est conseillé en plus, d’utiliser un cahier pour le suivi de ces mouvements, ce qui permettra de savoir combien
le centre a fait de référence et surtout d’y noter les bordereaux (bas de page de la fiche) de retour des malades
transférés et référés.
2. Les médicaments utilisés

Les médicaments essentiels de la tuberculose utilisés par le programme national sont au nombre de cinq:
Isoniazide (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E). Les médicaments sont disponibles sous
forme combinée.
 [ERHZ] est l’association de 4 médicaments : R à la dose de 150 mg, H à la dose de 75 mg,
Z à la dose de 400 mg, et E à la dose de 275 mg
 [RH], forme combinée utilisée chez les adultes à la dose de R à la dose de 150 mg et H à la dose de
75mg

 [RH], forme combinée utilisée chez les enfants à la dose de R à la dose de 75 mg et H à la dose de 50
mg
 [RHZ] forme combinée utilisée chez les enfants à la dose de R à la dose de75 mg, H à la dose de 50
mg, Z à la dose de150mg
L'avantage de ces formes combinées est d'éviter la monothérapie qui génère des résistances, en plus cela
simplifie la prise des médicaments et la gestion des stocks.
3. Régime thérapeutique et posologie des médicaments de première ligne
a- Régime
2[ERHZ] / 4 [RH]
A utiliser dans tous les CDT, pour tous les nouveaux cas, le cas de retraitement avec résultat du test
GeneXpert RIF négatif, ce régime implique une supervision quotidienne de la prise des médicaments
(TDO) durant la première phase de 2 mois.
Les médicaments doivent être administrés chaque jour et avalés devant le personnel de santé, l’assistant social,
l’agent communautaire, la famille, les garants. Ils ne doivent jamais être remis au patient pour plusieurs jours.
Le passage en deuxième phase se fait à la fin du 2ème mois. Comme ce régime utilise la Rifampicine, il est
impératif que la famille, l’assistant social, les garants ou l’agent communautaire s’assurent que la prise
quotidienne des médicaments soit respectée.
Même si le patient présente encore une bacilloscopie positive à la fin du deuxième mois, il passe
directement en deuxième phase pour une durée de quatre mois.
b- Posologie
Tableau 2 : Posologie des médicaments
Poids en Kg
Phase de traitement Médicaments
25- 30 31-40 41 à 55 >55
{RHZE} Combiné
Phase intensive (R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, 1,5 2 3 4
2 mois E 275 mg)
{RH} Combiné
Phase de continuation (R 150 mg, H75mg) 1,5 2 3 4
4 mois
Cette posologie pourra être adaptée mensuellement en fonction du poids du malade dans les CDT.
Cas particuliers : Utilisation des formes séparées en cas de besoin
Doses optimales des médicaments antituberculeux essentiels chez l’adulte, résumées dans le tableau suivant.
La fourchette est donnée entre parenthèses.
Tableau 3 : Dose quotidienne des formes séparées
Médicament Dose quotidienne en mg/kg

Isoniazide 5 (4-6)
Rifampicine 10 (8-12)
Pyrazinamide 25 (20-30)
Ethambutol 20 (15-25)
Streptomycine 15 (12-18)
4. Lieu de traitement
a- La phase initiale ou première phase
Elle se fait au centre de diagnostic et de traitement (CDT). Des centres de traitement (CT) pourront sous
l'autorité du CDT prendre en charge cette première phase, mais le registre reste tenu par le CDT.
Il est impératif que le traitement soit entièrement supervisé pendant cette première phase.
Durant cette phase intensive, l’observance au traitement est étroitement liée à la qualité de l’accueil des
malades par le personnel de santé, et les délais d’attente des malades doivent être réduits au minimum pour leur
permettre éventuellement de conserver une activité.
Par conséquent, une organisation doit être mise en place au sein de chaque centre afin d’améliorer la qualité de
l’accueil et de réduire le délai d’attente des malades.
b- La phase de continuation ou deuxième phase
Durant cette phase le malade doit continuer à prendre ses médicaments chaque jour le matin à jeun.
Les médicaments lui seront remis mensuellement. La délivrance des médicaments pourra être faite dans un
CSB accrédité en Centre de Traitement (CT). Le malade se présente régulièrement à une date fixée quelques
jours avant la date théorique d’épuisement de sa réserve en médicament. Le personnel de santé contrôle si le
nombre de comprimés restants avec le malade est correct et l'informe sur ses prochains rendez-vous pour
contrôles bacilloscopiques (fin 5ème et fin du 6ème mois), et doit remplir la fiche de traitement (bleue) et la carte
personnelle du malade (rose).
Pendant toute la durée du traitement une IEC/CCC répétitive doit être faite par le personnel soignant,
les travailleurs communautaires et/ou l’assistant social lors de chaque visite du malade. Le patient doit
connaître la périodicité des contrôles et la durée de son traitement.

A la fin du 5ème mois, après obtention du résultat du contrôle bacilloscopique, les médicaments pour le 6ème
mois sont délivrés au malade. Puis il revient à la fin du 6ème mois pour le dernier contrôle bacilloscopique. On
explique au malade qu'il ne peut être déclaré guéri qu’avec un résultat négatif de la dernière bacilloscopie.
Les agents communautaires pourront servir de relais pour ce suivi de la 2ème phase en coordination avec le
District Sanitaire.
5. Information et éducation du malade

Elles doivent être faites au niveau du CDT mais aussi dans les autres formations sanitaires (CT). Le patient
doit être inscrit sur le registre de la tuberculose et tous les éléments de suivi de son traitement doivent y être
notés.
Avant d'être mis en traitement, le malade doit avoir un entretien avec le médecin ou l'infirmier responsable de
la prise en charge ou bien l'assistante sociale du centre antituberculeux (Voir Annexe III).
Cet entretien se fera si possible en présence d'un proche (membre de sa famille). On lui expliquera correctement
la nature de sa maladie, la nécessité et les règles du traitement. On devra insister sur la nécessité de ne jamais
abandonner son traitement.
On lui expliquera la posologie, la durée, les effets secondaires possibles, la nécessité et la périodicité des
contrôles. Les différentes fiches du dossier seront ouvertes: fiche de traitement, carte personnelle du malade.
Cette dernière (carte rose) est remise au malade. La fiche de traitement et la carte personnelle doivent être
quotidiennement pointées par le personnel soignant. Les dates de rendez-vous doivent y être inscrites.
En cas de poursuite du traitement en deuxième phase dans un CT, le double de la fiche de traitement est
transmis avec une fiche de liaison. Le malade devra revenir au CDT pour les contrôles du 5ème mois et fin de
traitement. Lors des revues de district, et chaque fois que c’est possible, les Chefs CDT et Chefs CT feront
régulièrement une confrontation des registres de tuberculose (CDT) et registre de traitement (CT) pour la mise
à jour du suivi de traitement et prévenir l’abandon de traitement.
Lorsqu’un malade abandonne son traitement, la responsabilité revient au personnel de santé qui n’a pas
su le convaincre de la nécessité de se traiter complètement, ou n’a pas réalisé un accueil convenable.
6. Surveillance du traitement
La surveillance du traitement est l'élément fondamental pour l’obtention d’une guérison. Elle permet d'assurer
la régularité de la prise des médicaments et d'éviter les abandons en cours de traitement.
En première phase ou phase intensive, on doit contrôler la venue quotidienne du patient pour prendre ses
médicaments et surveiller cette prise des médicaments et le suivi des contrôles bactériologiques (figure 2).
Une absence de plus d'un jour doit entraîner obligatoirement et sans attendre un contact à domicile avec le
patient ou sa famille pour reprendre au plus vite le traitement.

En deuxième phase, l’utilisation de la Rifampicine nécessite qu’un garant s’assure d’un suivi quotidien des
prises de médicaments.
Les visites à domicile sont l’occasion de discuter avec le malade et sa famille et de répondre aux questions.
Cela permet de vérifier l’évolution clinique et de peser le malade. Si des variations importantes de poids sont
relevées on pourra éventuellement modifier la posologie initiale des médicaments, mais il n’est pas
recommandé de laisser les CT modifier les posologies.
Le suivi des patients tuberculeux pulmonaires bacilloscopiquement confirmées consiste principalement dans les
contrôles de bacilloscopie. La demande d'examen d'expectoration doit être faite à partir des bulletins préconisés
et fournis par le programme.
Un seul échantillon de crachat suffit pour ces contrôles, et donc une seule lame est nécessaire. Le résultat
doit être enregistré le jour même sur la fiche du malade et sur le registre de la Tuberculose. Toute information
clinique utile doit être mentionnée sur la fiche de traitement notamment pour les formes TPB- et TEP, ainsi
que les effets secondaires éventuels.
Les contrôles bacilloscopiques sont effectués selon un rythme bien défini.
a- Contrôle à la fin de la phase intensive
C'est le premier contrôle à effectuer pour les "nouveaux cas". Ce contrôle doit être effectué même pour les
malades bactériologiquement négatifs à l'enregistrement (TPB-). Un seul échantillon est nécessaire.
Le résultat est inscrit sur le dossier, les fiche et carte du malade et surtout sur le registre de la tuberculose, dans
les colonnes correspondant à la période de l'examen. Même si l'examen est positif, le patient passe en deuxième
phase de traitement avec RH sans faire de contrôle supplémentaire au 3ème mois.

Figure 2 : ARBRE DECISIONNEL DEVANT LES CONTROLES BACILLOSCOPIQUES

POUR LES NOUVEAUX CAS TPB+
Au moins 1BACILLOSCOPIE POSITIVE
MISE EN TRAITEMENT
Contrôle bacilloscopique fin du 2ème

mois
NEGATIF POSITIF 1 fois

Même si l’examen est positif le malade
passe directement en 2ème phase de
traitement à la fin du 2ème mois
PASSAGE EN 2ème PHASE
Contrôle bacilloscopique fin du 5ème mois
NEGATIF POSITIF
1 fois 2 fois
POURSUITE DE
LA 2ème PHASE
Contrôle bacilloscopique fin du 6ème mois
POSITIF ECHEC
NEGATIF
2 fois
GUERISON ET ON ARRETE LE
ON ARRETE LE TRAITEMENT ET
TRAITEMENT ON OUVRE UN NOUVEAU
A LA FIN DU 6ème DOSSIER
MOIS

b- Contrôle à la fin du cinquième mois
Ce contrôle est obligatoire pour les TPB+. S'il est positif, on devra refaire un ou deux contrôles pour
confirmer la positivité.
Les nouveaux malades qui sont encore positifs au 5ème mois (confirmés par 2 lames positives) sont considérés
comme des échecs et ce résultat est enregistré sur la page droite du registre avec Echec comme résultat de
traitement. Le malade doit faire un test GeneXpert :
-si le résultat est négatif, recommencer le traitement de 1ère ligne.
-si le résultat est positif, c’est un cas de résistance aux antituberculeux.
Ces informations doivent être consignées sur le registre de la tuberculose et le malade sera réenregistré avec
un nouveau numéro, et inscrit dans la colonne "Echec" de la page gauche (catégorie).
Dans le cadre d’une surveillance de la résistance, pour les patients avec une bacilloscopie positive après 5 mois
de traitement, les échantillons de crachat doivent être envoyés vers les Laboratoire Régional de Référence
(LRR) dotés de GeneXpert et à l’IPM pour culture et antibiogramme.
c- Contrôle en fin de traitement
Pour tout malade TPB+ à régime de 6 mois, le contrôle doit être fait à la fin du 6ème mois. S’il est négatif, on le
déclare guéri sans contrôle supplémentaire.
Les nouveaux malades qui sont encore positifs au 5ème mois (confirmé par 2 lames positives) sont considérés
comme des échecs et ce résultat est enregistré sur la page droite du registre avec Echec comme résultat de
traitement. Le malade doit faire un test GeneXpert :
-si le résultat est négatif, recommencer le traitement de 1ère ligne.
-si le résultat est positif, c’est un cas de résistance aux antituberculeux.
Ces informations doivent être consignées sur le registre de la tuberculose et le malade sera réenregistré avec un
nouveau numéro, et inscrit dans la colonne "Echec" de la page gauche (catégorie). Pour les patients à
microscopie négative (pulmonaire et extra-pulmonaire) la surveillance est essentiellement clinique. La durée du
traitement est la même. Le passage en 2ème phase est automatique en fin du 2ème mois, mais l'examen
bacilloscopique du 2ème mois doit être fait pour les TPB- .
Il est fondamental que pour tous les cas de tuberculose pulmonaire, l'examen soit fait en fin de
traitement, même si le malade ne tousse plus, il devra produire une expectoration en se raclant la gorge.

d- Fin de traitement : critères de succès ou d'échec
 Pour la tuberculose bactériologiquement confirmée, le succès du traitement peut être affirmé si le

malade a pris régulièrement ses médicaments et que les examens bactériologiques au 5ème et en fin de
traitement sont négatifs. Le malade est alors déclaré guéri et mention en est faite dans la colonne
correspondante du registre de la tuberculose et sur les dossiers du malade (fiche bleue et carte rose).
Si le malade a régulièrement terminé son traitement mais n'a pas fait l'examen du 6 ème mois (régime nouveaux
cas) ou du 8ème mois (régime de retraitement), il est enregistré comme "traitement terminé" (mais pas déclaré
« guéri ») sur le registre de la tuberculose, mais ceci signe que le CDT ne respecte pas les consignes de suivi
bactériologique stricte et doit donc rester exceptionnel. D’ailleurs c’est intolérable pour les malades en
retraitement.
 Pour la tuberculose cliniquement diagnostiqué (pulmonaire et extra pulmonaire), les critères de
guérison sont définis par le médecin traitant en fonction des arguments cliniques (évolution) et biologiques et
de l'assurance que le traitement complet a été effectué.
La durée des régimes thérapeutiques ne doit en aucun cas être modifiée ou dépassée sans avis spécialisé
accrédité par le PNT. Un malade n'ayant pas guéri avec le régime de traitement "nouveau cas" pourra
guérir avec le régime de retraitement. Les échecs avec un schéma de retraitement sont considérés comme
des échecs définitifs, malades chroniques suspects de TB MR et doivent être impérativement orientés vers les
centres impliqués dans le dépistage et la prise en charge de la TB MR (sites collaborateurs TB MR)
NB : Est considéré comme « échec au traitement » tout cas dont la bacilloscopie est positive entre le 5ème
mois et la fin du traitement.
e- L'évaluation des résultats de traitement : L'analyse de cohorte
La raison principale de l'échec de nombreux programmes de lutte antituberculeuse dans les pays
économiquement faibles, réside dans l'incapacité de guérir les patients frottis positifs dépistés. L'objectif d'un
programme efficace doit être de guérir au minimum 85% des dépistés.
L'évaluation des résultats du traitement est réalisée grâce à l'analyse de cohorte. Une cohorte est un groupe de
malades dépistés pendant une période définie (trimestre, semestre, année) et qui sont suivis jusqu'au moment
prévu pour l'achèvement du traitement.
Par exemple, les malades dépistés entre le 1er Janvier 2015 et le 30 Mars 2015 doivent avoir achevé leur
traitement au plus tard le 30 Mars 2016, mais en fait bien avant car le régime dure soit 6 mois. Ces malades
représentent la cohorte du premier trimestre 2015 dont l'analyse sera effectuée au plus tard en Avril 2016.
L’analyse des cohortes concerne toutes les formes de tuberculose et toutes les catégories de malades.

Pour les centres ayant des stratégies spécifiques, afin d’assurer un suivi et une réactivité plus précoce,
l’analyse de cohorte sera demandée non pas 12 mois après mais 9 mois après.
Dans chaque cohorte, on peut à l'analyse distinguer et classer 6 cas différents:
 Guérison
Deux bacilloscopies négatives sont nécessaires pour affirmer la guérison: une au 5 ème mois et une en fin de
traitement.
 Traitement terminé
Patient qui a terminé son traitement complet (6mois) mais pour lequel on n'a pas de résultat bactériologique à
la fin de ce traitement. Ceci concerne les TPB- et les TEP et ne doit pas être toléré pour les TPB+ qui devraient
faire la bacilloscopie à la fin du 6ème (fin de traitement).
 Echec
Patient frottis positif à la fin du 5ème mois ou à n'importe quel moment entre la fin du 5ème mois et la fin
théorique de son traitement.
Pour les malades TPB- et TEP, aucune amélioration clinique n’est notée au 5ème mois.
 Décédé
Patient décédé au cours du traitement, quelle que soit la cause du décès.
 Abandon:
Patient ayant interrompu son traitement depuis plus de 2 mois.
 Transféré (Transfert sortant ou transfert « out »)
Patient transféré dans un autre centre de Diagnostic et de Traitement où il sera enregistré avec un nouveau
numéro (Préciser en observation le lieu de transfert et notifier le retour de la section C de la fiche de transfert
pour confirmer qu’il est bien arrivé dans l’autre CDT).
Le malade ne peut être comptabilisé que dans une seule de ces 6 catégories.
f- Surveillance après le traitement

Il convient d'expliquer clairement au malade qu'il est définitivement guéri, donc qu'aucune surveillance
particulière n'est nécessaire.
Il lui est fortement conseillé de se présenter au centre de traitement ou auprès d'un médecin lorsqu'il présente à
nouveau des symptômes (toux persistant plus de 3 semaines).
Marquer sur la fiche de traitement et la carte personnelle du malade la date de guérison ou de fin de traitement
(dernière prise de médicaments).

g- Que faire s'il y a interruption de traitement et que faire lorsqu’on retrouve un

malade après une interruption de traitement ?
Il faut s'efforcer de retrouver au plus vite le malade :

 si un malade est perdu de vue pendant 2 mois ou plus il doit être considéré comme abandon de
traitement et inscrit dans la colonne prévue à cet effet sur le registre pour le résultat du traitement. Le
patient est considéré à risque d’une TB résistante aux médicaments et il faudra faire immédiatement
un contrôle avec GeneXpert pour vérifier son profil de résistance.
 Si la durée de l'interruption est inférieure à 2 mois, on reprend le traitement là où il avait été
interrompu avec le même régime, et les contrôles seront faits aux périodes habituelles (2 ème 5ème et
fin de traitement). Le patient doit compléter totalement son traitement.
Une seule exception : le patient TPB+ nouveau cas qui a suivi moins d'un mois de traitement est
remis au régime standard de première ligne et dans ce cas, il est réenregistré dans la colonne "Nouveau
cas".
Il faut s'efforcer de retrouver au plus vite le malade irrégulier au traitement avec l’aide des agents sociaux ou
communautaires.

Figure 3 : ARBRE DECISIONNEL DEVANT UN ARRET DE TRAITEMENT CHEZ LES

NOUVEAUX CAS
ARRET DE TRAITEMENT
PLUS DE 2 MOIS MOINS DE 2 MOIS
GENEXPERT MTB/RIF
Si RIF POSITIF Si RIF NEGATIF
Après la fin théorique Avant la fin théorique

du traitement du traitement
TBMR MTB NEGATIF : MTB POSITIF : MTB POSITIF : MTB NEGATIF : ON

ON ARRETE LE RECOMMENCER RECOMMENCER POURSUIT LE
TRAITEMENT LE TRAITEMENT LE TRAITEMENT TRAITEMENT
(En le reprenant là où
il l’a interrompu, pour
compléter les six mois
de traitement)

7. Les effets indésirables des médicaments(EIM) antituberculeux et interrelation

avec d'autres médicaments
Tous les effets indésirables des anti-tuberculeux doivent faire l’objet d’une notification dans la fiche de
notification.
Les effets indésirables des médicaments antituberculeux sont divisés en deux catégories:
a- Les effets indésirables mineurs provoquent un inconfort relativement faible. Ils doivent cependant
être pris en considération car ils peuvent entraîner l'abandon du traitement par un malade qui ressent
péniblement ces effets secondaires.
Il faut donc être à l'écoute de ces symptômes, prescrire un traitement symptomatique pour les diminuer ou
les faire disparaître et surtout convaincre le malade de continuer le traitement.
b- Les effets indésirables majeurs peuvent constituer un grave danger pour la vie du malade. Il faut
être vigilant pour les diagnostiquer précocement et évacuer les patients présentant des symptômes
évocateurs vers un service hospitalier.
a- Effets liés à l'Ethambutol
L'Ethambutol peut produire des troubles de la vue: diminution de l'acuité visuelle, vision trouble, daltonisme.
Cependant, la toxicité oculaire semble être liée à la dose et se produit rarement lorsque l'Ethambutol est
administré pendant huit semaines à une dose quotidienne inférieure à 25 mg/kg de poids corporel.
Tout malade sous traitement par Ethambutol doit être prévenu qu'en cas de symptômes visuels, il lui faut
immédiatement subir un examen oculaire. La vision redevient généralement normale dans les quelques
semaines qui suivent l'arrêt du médicament.
Par prudence les régimes utilisés pour les enfants ne contiennent pas d’Ethambutol.
b- Effets liés à la Rifampicine

Les effets indésirables à la rifampicine sont souvent dus à la prise irrégulière de ce médicament.
 Les réactions mineures observées au cours des traitements contenant de la rifampicine sont:
 un syndrome cutané qui consiste en rougeurs et/ou démangeaisons, avec ou sans éruption. Ceci
affecte plus particulièrement le visage et le cuir chevelu et s'accompagne souvent de rougeur des yeux et de
larmoiement
 un syndrome grippal se manifestant par des accès de fièvre, des frissons, un malaise, des maux de
tête, des douleurs articulaires, ces dernières étant parfois très fortes.
 un syndrome abdominal qui consiste en douleurs et nausées parfois accompagnées de
vomissements ou, plus rarement, de diarrhée.
Ces réactions mineures à la rifampicine ne réclament généralement rien de plus qu'un traitement
symptomatique.
 L'hépatite est une des réactions majeures à la rifampicine mais rare. Si une hépatite apparaît, adresser le
malade à un médecin.

Deux effets indésirables rares mais graves, peuvent apparaître:
 un syndrome respiratoire, avec essoufflement, rarement associé à un collapsus et à un choc. Dans
de tels cas, l'hospitalisation immédiate est nécessaire pour un traitement approprié.
 un purpura et d'autres réactions rares, telles qu'une anémie hémolytique aiguë, un choc et une
insuffisance rénale. Si de telles réactions surviennent, la rifampicine doit immédiatement être arrêtée et ne
jamais être administrée de nouveau. L'hospitalisation immédiate est obligatoire.
c- Effets liés à l’isoniazide

Les effets indésirables mineurs comprennent des signes de neuro-toxicité (paresthésies, engourdissements et
douleurs musculaires dans les cas de neuropathie périphérique) ou une confusion mentale ; ces effets peuvent
être réduits par l’administration de pyridoxine (vitamine B6), 5mg par jour, ou complexe vitaminique B.
Un effet secondaire majeur de l’isoniazide est l’hépatite, qui se produit dans environ 0,5 % des cas. Lorsqu’on
suspecte l’hépatite, ou qu’il y a un ictère, il faut arrêter le traitement, et transférer le patient dans un hôpital.
d- Effets liés au Pyrazinamide

Les effets indésirables principaux du Pyrazinamide sont l'hépatite, les douleurs articulaires (réduites après 2 à 3
semaines de traitement à l'aspirine) et parfois les accès de "goutte", probablement induits par la diminution de
l'excrétion d'acide urique et son accumulation.
On peut observer des réactions d'hypersensibilité telles que fièvre et éruption, ainsi que d'autres réactions
cutanées.
Tableau 4 : Résumé des effets indésirables majeurs des médicaments antituberculeux
Effets indésirables Médicaments Mesures à prendre
responsables
Hypersensibilité Tous les médicaments 1. Arrêt du traitement antituberculeux

généralisée 2. Hospitalisation immédiate du malade
3. Institution du traitement approprié
Purpura, anémie hémolytique, Rifampicine Arrêt total et définitif

Agranulocytose
Hépatite avec ictère Isoniazide 1. Arrêt du traitement
Pyrazinamide 2. Surveillance
Rifampicine 3. Après normalisation, reprise en adaptant
strictement les doses au poids.
R= 5 à 8 mg/kg
H= 4 à 5 mg
Polynévrites Isoniazide Posologie à contrôler - vitamines B6
(Pyridoxine)
Névrite Optique Ethambutol Arrêt total et définitif
Anurie Rifampicine Arrêt total et définitif

8. La désensibilisation en cas d'allergie aux médicaments

Quand une réaction d'hypersensibilité grave aux médicaments antituberculeux survient, la première chose à
faire est d'arrêter tous les antituberculeux.
Si la réaction allergique s'atténue, prescrire un seul antituberculeux à la fois, à très petites doses, que l'on
augmentera très progressivement. Et quand la dose thérapeutique aura été atteinte sans réaction, un autre
antituberculeux pourra être prescrit-en suivant la même procédure. Au cas où l'allergie réapparaît, à une dose
donnée, réduire la dose et l'augmenter lorsque la réaction allergique s'atténue.
Aussitôt que l'antituberculeux ayant entraîné l'allergie a été identifié et si le patient ne peut tolérer la dose
requise, on utilisera un autre antituberculeux. Le patient sera adressé à l'hôpital pour la prescription d'un
protocole adapté et recommandé par le PNT.
 Protocole de réintroduction des médicaments après arrêt
Le protocole de réintroduction des médicaments après arrêt lié à une intolérance majeure est montré dans le
tableau ci-dessous.
Tableau 5 : Protocole de réintroduction des médicaments après arrêt lié à une intolérance
majeure
PROBABILITE D’ETRE LA
MEDICAMENTS CAUSE DE LA REACTION DOSES D’EPREUVE
ordre de réintroduction
1er JOUR 2ème JOUR 3ème JOUR
des médicaments
Le moins probable
50 mg 300 mg 300 mg
1 ISONIAZIDE
75 mg 300 mg dose totale

2 RIFAMPICINE
250 mg 1g dose totale

3 PYRAZINAMIDE
4 ETHAMBUTOL 100 mg 500 mg dose totale

Le plus probable
Ces doses d’épreuve sont administrées dans le but d’identifier le médicament responsable de la réaction. Le
processus commence par le médicament le moins susceptible de produire l’effet indésirable (c’est-à-dire
l’isoniazide). On commence par une dose d’épreuve faible car, alors s’il y a réaction, celle-ci ne sera pas aussi
grave que s’il s’agissait de la dose complète.

On augmente ensuite graduellement la posologie sur 3 jours, puis on recommence cette procédure en ajoutant à
chaque fois un médicament. Toute réaction à l’addition d’un médicament identifie celui-ci comme étant
responsable de l’effet indésirable. Aucun élément n’indique que cette méthode d’épreuve suscite l’apparition de
résistances aux médicaments.
Si le médicament responsable est le Pyrazinamide, l’Ethambutol, on reprendra le traitement sans ce produit et
on le remplacera si possible. Il arrive rarement que des malades développent des réactions d’hypersensibilité
aux deux médicaments antituberculeux les plus puissants, l’isoniazide et la rifampicine, qui sont la pierre
angulaire de la chimiothérapie de courte durée.
 Prise en charge de l’hépatite médicamenteuse

Il existe un risque de lésions hépatiques avec la plupart des médicaments antituberculeux, mais l’isoniazide, le
Pyrazinamide et la rifampicine en sont le plus fréquemment responsables, l’Ethambutol rarement. Lorsqu’un
patient développe une hépatite au cours de son traitement, celle-ci peut provenir des médicaments
antituberculeux eux-mêmes ou d’une autre cause. Il est important d’éliminer les autres causes possibles avant
d’affirmer que l’hépatite est d’origine médicamenteuse. Dans ce cas il faut interrompre le traitement. Une fois
le problème hépatique disparu, on pourra souvent reprendre le même schéma thérapeutique.
 Interrelation entre les antituberculeux et autres médicaments

Tableau 6 : Interrelation entre les antituberculeux et autres médicaments
Médicaments Effets indésirables Conduite à tenir
Rifampicine
-Anticoagulants oraux Diminution de l’effet anticoagulant Réajuster les antivitamines K
surveiller la coagulation
- Contraceptifs oraux Diminution de l’effet contraceptif Prévenir la patiente; modifier

la contraception
- Digitoxine, digoxine Diminution du taux environ 50% Ajuster la dose de digitoxine
- Cortisol Diminution de la demi-vie Ajuster la dose de cortisone

du cortisol
- Tolbutamide Diminution du taux environ 50% Répéter glycémie, ajuster la dose

de dolipol.
- Novobiocine Augmentation du risque d’un ictère Ne pas associer
- Troléandomycine Augmentation du risque d’un ictère Ne pas associer
- Phénobarbital Diminution du taux de rifampicine Ne pas associer
- Benzodiazépine Diminution du taux de rifampicine Ne pas associer

- Probénécide Augmentation de la toxicité de la Ne jamais associer.

rifampicine
Isoniazide
-Anti-acides gastriques Diminution de l’effet de l'isoniazide Ne pas associer; utiliser la
à base d'aluminium "dose ajustée" d'isoniazide
- Disulfirame Entraîne une psychose, ataxie Ne jamais associer
- Phénytoïne Augmentation du taux de phénytoïne Ne jamais associer ou réajuster
- Dérivés salicylés Augmentation de la toxicité de l'isoniazide Eviter; prévenir le malade
- Probénécide Augmentation de la toxicité de l'isoniazide Ne jamais associer
-- Perhéxiline Augmentation des risques toxiques Ne jamais associer
- Anesthésie. Entraîne un risque d’ictère. Arrêter 15 jours l'isoniazide

Ethambutol
- Disulfirame Augmentation du risque de la Ne jamais associer
névrite optique
- Perhéxiline Augmentation du risque de la Ne jamais associer

névrite optique
- Phénicolés Augmentation du risque de la Ne pas associer.

névrite optique.
Pyrazinamide
Avec bandelette Acetest Ininterprétable Autre technique
Pour recherche cétonurie
9. Conduite à tenir devant une situation particulière :
a- Femme enceinte ou allaitante
Les femmes enceintes ou les mères qui allaitent et qui présentent une tuberculose prouvée doivent débuter ou
poursuivre leur traitement.
Elles peuvent recevoir tous les médicaments suivant le régime de traitement classique 2 [ERHZ]/4 [RH].
Dans le contexte actuel, il est recommandé de poursuivre l'allaitement afin d'éviter une surmortalité infantile
liée à la malnutrition et à d'autres infections intercurrentes.
b- Femme sous contraception orale
La rifampicine diminue l’effet des contraceptifs oraux. Du fait d’un risque d’inefficacité de la contraception
orale, il convient de prévenir la patiente de choisir une autre forme de contraception.

c- Nouveau-né de mère tuberculeuse à frottis positif
Il faut instaurer une chimioprophylaxie à l'Isoniazide à la dose de 10 mg/kg/jour.

Si l'enfant présente une symptomatologie évocatrice de Tuberculose, instaurer un traitement complet.
Deux cas sont à considérer :
i. Si l'enfant n'est pas vacciné
 Instaurer la prophylaxie à l’Isoniazide,

 ne pas vacciner l'enfant.
Faire un contrôle IDR après 3 mois : Si le test cutané à la tuberculine est négatif et que la mère n'est
diagnostiqué positif au frottis, arrêter la chimioprophylaxie et vacciner l'enfant par le B.C.G.
Si le test cutané est positif, poursuivre la chimioprophylaxie jusqu'à un total de 6 mois.
ii. Si l'enfant a été vacciné
 Faire 6 mois de chimioprophylaxie à l'Isoniazide

 Revacciner l'enfant après les 6 mois de chimioprophylaxie car l'Isoniazide tue le bacille
du B.C.G.

LA PREVENTION DE LA TUBERCULOSE

VI. LA PREVENTION DE LA TUBERCULOSE
1. Traitement préventif des enfants de moins de 5 ans

Dans le cas où un enfant de moins de 5 ans vit sous le même toit qu'un cas à frottis positif, il faut s'assurer que
l'enfant n'est pas malade et lui donner une chimioprophylaxie à l'isoniazide à la dose quotidienne de 10 mg/kg
pendant 6 mois.
2. Prévention par la vaccination de BCG

La vaccination par le BCG fait partie du Programme Elargi de Vaccination (PEV). Le BCG est un vaccin
vivant atténué: il s'agit d'une souche de Mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence. Le vaccin se présente
sous forme lyophilisée; il se conserve sous cette forme pendant un an à + 4°C, 1 mois à + 20°C.
Administré le plus tôt possible, dès la naissance, au moins jusqu’à 11 mois, ce vaccin procure surtout chez les
jeunes enfants, une protection contre les formes graves de tuberculose comme la Miliaire Tuberculeuse et la
Méningite Tuberculeuse. Le BCG donne une protection correcte pendant environ 15 ans s'il est administré très
tôt et en tout cas, avant la première infection (donc chez les jeunes enfants).
L'inoculation est faite par voie intradermique. La technique de l'injection doit être stricte : injection strictement
intradermique, à la dose précise de 0,05 ml. Elle nécessite un opérateur entraîné et un matériel adapté (seringue
de tuberculine de précision, aiguille à biseau court).
Tous les autres vaccins peuvent être associés, mais le BCG doit être inoculé séparément des autres et toutes
formes de mélange doivent être évitées.
Le vaccin provoque une réaction locale normale : 2 à 4 semaines après la vaccination, apparaît un nodule
rouge, induré, de quelques millimètres de diamètre, évoluant vers une petite ulcération, avec quelquefois, une
adénopathie satellite dans le creux axillaire.
Dans un faible pourcentage de cas, on peut observer des incidents locaux de la vaccination au BCG, dont :
 le retard de cicatrisation (au-delà de dix semaines). La conduite à tenir est le nettoyage et la
désinfection de la plaie. On peut appliquer un pansement à la néomycine.
 l'adénite suppurée post-BCG : il faut procéder à des ponctions évacuatrices du pus. L'administration
locale de streptomycine 2 fois par semaine peut être faite.
 l'abcès sous-cutané : c'est le résultat d'une erreur technique. La conduite à tenir est le parage et la
désinfection-nettoyage de la plaie.
En conséquence si le BCG doit être fait en routine chez tous les nourrissons, la vaccination des adultes et
la revaccination des personnes "contacts" semble totalement inutile et n'est pas recommandée par le
Programme.

TUBERCULOSE DE L’ENFANT

VII. TUBERCULOSE DE L’ENFANT
1. Généralités
La tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant, en particulier en Afrique
subsaharienne. Selon les estimations de l’OMS, en 2015 les enfants de moins de 15 ans représentent 10% des
cas de tuberculose notifiés au niveau mondial et chaque année près de 140 000 enfants en meurent. La plupart
des cas sont à localisation pulmonaire. Certaines localisations extra-pulmonaires (formes ganglionnaire et
méningée) sont plus fréquentes chez l’enfant, en particulier, la miliaire et la méningite tuberculeuse sont plus
fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans.
2. Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant

C'est un faisceau d'arguments qui permettront de poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire de l'enfant qui
souvent ne peut pas émettre des expectorations de bonne qualité avant l'âge de 8 ans (parfois dès l'âge de 5 ans).
Chez la plupart des enfants, il est possible de poser un diagnostic de TB dans un cadre ambulatoire, grâce à une
évaluation clinique approfondie. Il est important de toujours prendre en compte :
 L'âge et l'état nutritionnel.
 Les facteurs de risque de l'infection tuberculeuse: antécédents de contact avec un patient
tuberculeux.
 Les facteurs de risque d’évolution vers la maladie tuberculeuse active : jeune âge, infection par le
VIH, malnutrition, rougeole récente.
Les symptômes typiques de la TB pulmonaire chez les enfants sont :
 Toux, en particulier persistante et sans aucune amélioration.
 Perte de poids ou absence de gain pondéral.
 Fièvre et/ou sueurs nocturnes.
 Fatigue, diminution de l'envie de jouer, diminution de l'activité.
L’enfant devrait être pesé avec précision et il faudra comparer le poids aux poids précédents pour rechercher
une cassure de la courbe de croissance comme dans les exemples suivants :

Figure 4 : Courbe de croissance
L’examen radiologique est un outil important pour aider les cliniciens au diagnostic de la tuberculose
pulmonaire de l’enfant. Mais en pratique, cet examen n’est pas toujours accessible en dehors des grandes villes.
Pour les centres disposant d’appareil radiographique, l’examen radiographique est recommandé pour la
recherche de la tuberculose chez l’enfant.
La microscopie directe du liquide de tubage gastrique peut mettre en évidence des bacilles de la tuberculose,
toutefois cette situation est rare. S’il est disponible, faire un test Xpert sur l’expectoration.
Tout enfant avec une suspicion de tuberculose doit bénéficier d'un test de dépistage du VIH.
La TEP est fréquente chez l'enfant et son tableau clinique varie avec l'âge. Devant toute adénite froide fistulisée
(surtout cervicale), évoquer fortement une TEP. L'évaluation clinique doit comporter les éléments suivants :
 Notion d’antécédents de contact
 Examen microscopique des frottis d'expectoration (et test Xpert s’il est accessible facilement)
 Test de dépistage du VIH
Tout enfant de moins de 5 ans vivant en contact étroit d'un cas de tuberculose pulmonaire bactériologiquement
confirmée doit être considéré comme suspect d'avoir contracté la maladie. S'il est malade, il sera mis sous
traitement.

Si une tuberculose maladie est formellement écartée, le fait qu’il soit en contact étroit avec une tuberculose
pulmonaire bactériologiquement confirmée (TPB+) impose l’instauration d’une chimioprophylaxie à
l'isoniazide à la dose de 10 mg/kg/j pendant 6 mois.
 Place du test Tuberculinique dans le diagnostic de la Tuberculose de l’enfant :
L'intradermo-réaction à la tuberculine peut être une aide au diagnostic chez les enfants de moins de 5 ans,
l'enfant dont les caractéristiques cliniques sont évocatrices de TB mais à qui le frottis d'expectoration est négatif
ou n’a pas été fait par absence d’expectoration. La disponibilité du test est recommandée dans les services de
pédiatrie. Une IDR à la tuberculine positive ne permet pas de distinguer une infection tuberculeuse d'une
maladie tuberculeuse active. Une IDR négative ne permet pas d'exclure une maladie tuberculeuse active.
Madagascar étant un pays de forte endémicité de la tuberculose, le test n’a aucune valeur diagnostique chez
l’adulte qui est déjà en contact permanent avec le bacille.
 Approche diagnostic de la tuberculose chez l’enfant non infecté par le VIH
Figure 5 : Approche diagnostic de la tuberculose chez l’enfant non infecté par le VIH
Approche du diagnostic de la TB chez l'enfant non infecté par le VIH

TB suspectée à partir de symptômes typiques et persistants
: Expectoration : frottis/Xpert Frottis (ou Xpert) positif

négatif ou non réalisé
 Antécédents de contact avec une TB

 Signes physiques évocateurs de TBP* TRAITER LA TB
 Signes radio évocateurs de TBP*
En présence d'un seule Poser un diagnostic de TB en

caractéristique (ou aucune) présence d'au moins deux
caractéristiques
Si l'enfant est malade,

l'hospitaliser pour des Si l'enfant va bien, le revoir
examens complémentaires dans 2 à 4 semaines
Pour faciliter le diagnostic de la tuberculose de l’enfant lorsque la bacilloscopie est négative, et que la
radiographie n’est pas disponible, il est conseillé d’utiliser le score proposé ci-après basé sur les manifestations
cliniques et les résultats des diverses investigations (tableau 2).

La décision de mise en traitement s’appuiera sur ce score. Ce score est principalement destiné aux centres ne
pouvant s’appuyer sur la radiographie. Lorsque le nombre de points est égal ou supérieur à 7, cela indique une
forte probabilité de tuberculose, aussi doit on prendre la décision de mettre le patient sous traitement.
Comment utiliser le tableau du score pédiatrique ? (tableau 2)
On rappelle que ce tableau est une aide surtout pour les médecins isolés sans radiographie
1er exemple : Enfant de sexe masculin âgé de 3 ans pesant 10 kg, mesurant 90 cm, qui tousse depuis plus de 4
semaines et présente une fièvre rebelle aux traitements antipaludéens et antibiotiques. L’IDR n’est pas faite. La
grand-mère vivant sous le même toit présente un Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive en cours de
traitement.
Calcul du score :
- Toux supérieure à 4 semaines 3 points (à reporter dans la colonne Points)
- Poids/Taille : < - 3 ET 2 points
- Récupération nutritionnelle : 0 point
- Antécédents : TPB+ dans l’entourage 3 points
- IDR 0 points
- Fièvre persistant après antibiothérapie : 2 points
- aucun signe local : 0 point
Total des points : 3+2+3+2 = 10 points.
On a donc une bonne indication de mise en traitement.

Tableau 7 : Score pédiatrique pour aide au diagnostic de la tuberculose en l’absence de

radiographie (à transcrire sur registre, fiches de traitement et carte personnelle)
Points si le signe est présent
Signes 0 1 2 3 4 Points
Durée de la toux ou autres Moins de 2 2à4 Plus de 4 semaines
symptômes et maladies semaines semaines
Etat nutritionnel Poids/Taille, par
rapport à la normalité (ET= Ecart Type) < - 1 ET < - 2 ET < -3 ET
Non récupération nutritionnelle De 2 à 4 Après 4
après un délai de : semaines semaines
Antécédents Familiaux Ancien Une personne
de Tuberculose (contact familial avec tuberculeux de l’entourage
un patient TB) dans la famille présente un frottis
positif
ou est sous traitement
Réaction intra Présentant une Induration de Induration
dermique à la cicatrice vaccinale 15 à 20 mm  20 mm
Tuberculine ou phlycténulaire
(IDR) chez un N’ayant pas de Induration de Induration
patient non infecté cicatrice vaccinale 10 à 15 mm  15 mm
par le VIH : ou phlycténulaire
Réaction intra dermique à la Induration 5 à >15 mm ou
Tuberculine (IDR) chez un patient 15 mm phlyctènulaire
infecté par le VIH
Fièvre inexpliquée Disparition Persistant après
et/ou sous traitement
sueurs nocturnes antibiotiques Antipaludéen et / ou
antipaludéen à deux antibiotiques
Ganglions Présence (avec
lymphatiques Absence fistulisation)
Gonflement os
ou articulation Absence Présence
Masse abdominale
ou ascite d’origine Absence Présence
Signes locaux
inconnue
Signes neurologi-
ques et/ou formule Absence Présence Présence
lymphocytaire
Déformation de la Présence
colonne vertébrale Absence
SCORE TOTAL
2ème exemple :
Fillette de 4 ans, pesant 11 kg, mesurant 92 cm, présente une augmentation de volume des ganglions cervicaux.
Il n’y a pas de récupération nutritionnelle après un délai de 4 semaines de prise en charge nutritionnelle. L’IDR
est faite et l’induration est de 17 mm chez ce patient présentant une cicatrice vaccinale.
Calcul du score :
- ganglion lymphatique 3 points
- P/T = < - 2 ET 1 point
- non récupération nutritionnelle
après une durée de 4 semaines 3 points
- IDR : induration de 17 mm
avec cicatrice vaccinale 1 point
Total des points : 3+1+3+1 = 8 points.
C’est une indication de mise en traitement.
3. Dépistage et prise en charge des enfants contacts
Figure 6 : Arbre décisionnel sur le dépistage des enfants contacts
Exposition à la TB documentée, âge et statut sérologique de

l'enfant vis-à-vis du VIH connus
Symptômes actuels évocateurs de TB ?

toux, respiration sifflante, fièvre, fatigue, perte de poids, gonflement du cou
NON OUI
Les symptômes satisfont-ils les

critères symptomatiques stricts ?*
< 5 ans OU infecté par le VIH Remarque : si indiqué :
#
traitement préventif hospitaliser/orienter
≥ 5 ans ET non
infecté par le NON OUI
VIH Suivi régulier
Pas de
traitement
préventif Suivi après 2 à 4 semaines :
En cas d'apparition de symptômes Symptômes persistants sans
typiques amélioration ?
TRAITER LA TB
Reste en bonne santé
Suivi régulier
Orienter en cas de mauvaise réponse
Terminer le
au traitement après 2 mois de
traitement
traitement antituberculeux
préventif
 Tout enfant sujet contact dont l’âge est ≤ à 5 ans n’ayant pas une tuberculose maladie doit bénéficier
d’une prophylaxie à l’isoniazide à la base de 10 mg/Kg.
 Les enfants de ≤ 5 ans infectés par le VIH contacts de malades tuberculeux bacillifères et non
symptomatiques doivent bénéficier d’une chimio prophylaxie à l’isoniazide
 La posologie du traitement préventif est détaillée dans le tableau suivant :
Tableau 8 : Posologie du TPI

Tranches de poids Posologie de Nombre de comprimés
l’Isoniazide (mg) (H100)
4-7 kg 50 1/2
8-11 kg 100 1
12-15 kg 150 1 + 1/2
16-24 kg 200 2

4. Traitement curatif de la tuberculose chez l’enfant

Les principes thérapeutiques sont identiques chez l’enfant et chez l’adulte. Pour les enfants de vingt-cinq kilos
(25kg) et plus, les régimes thérapeutiques sont identiques à ceux de l’adulte et les posologies adaptées selon le
poids.
Les médicaments de 1ère ligne de la tuberculose qui sont utilisés chez l’enfant sont indiqués dans le
tableau suivant:
Tableau 9 : Posologie du traitement curatif de la tuberculose chez l’enfant
Médicament Code Forme Posologie habituelle minimale et maximale (mg /

kg)
Rifampicine R Comprimé 15 (10-20)
Max: 600 mg/jour
Isoniazide H Comprimé 10 (7-15)
Max: 300 mg/jour
Pyrazinamide Z Comprimé 35 (30-40)
Max : 2000 mg/jour
Ethambutol E Comprimé 20 (15-25)

Max : 1000 mg/jour
Les schémas thérapeutiques recommandés sont détaillés dans le tableau suivant
Tableau 10 : Tableau récapitulatif des schémas thérapeutiques chez l’enfant
Schéma recommandé
Catégorie de maladie tuberculeuse
Phase intensive Phase de
continuation
Formes peu graves de TB (pulmonaire à frottis négatif,
ganglionnaire intra-thoracique, ganglionnaire périphérique) 2 RHZ 4 RH
Formes graves de TB pulmonaire (à frottis positif, avec

caverne ou atteinte étendue du parenchyme) sauf méningite
tuberculeuse et TB ostéo-articulaire 2 RHZE 4 RH
Méningite tuberculeuse
TB ostéo-articulaire 2 RHZE 10 RH
Les médicaments antituberculeux sont bien tolérés chez presque tous les enfants.

L'éthambutol est indiqué pour les formes graves de tuberculose de l’enfant. Il peut être utilisé en toute sécurité
à tous les âges, aux posologies recommandées.
Pour le cas de retraitement, le schéma thérapeutique est le même utilisé que pour les nouveaux cas. Avant de
démarrer le retraitement, vérifier la résistance à la Rifampicine.
Tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir quatre médicaments au cours de la phase intensive du
traitement.
Depuis 2016 de nouvelles formulations pédiatriques qui fournissent le dosage correct pour les enfants sont
disponibles. La posologie est détaillée dans le tableau suivant :
Tableau 11 : Posologie pour les nouvelles formulations combinées
Nombres de comprimés par tranche de poids

pour les nouvelles formulations combinées
(RHZ 75/50/150)
Tranche Nombres de comprimés

de poids Phase intensive Phase de
continuation
RHZ E RH
4-7 kg 1 1 1
8-11 kg 2 2 2
12-15 kg 3 3 3
16-24 kg 4 4 4
 Surveillance du traitement chez l’enfant
Les contrôles du traitement se font à la fin du 2ème mois, du 5ème mois et du 6ème mois.
Ces contrôles portent essentiellement sur la pesée, l’examen clinique et /ou la radiologie.


TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE

VIII. TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE
1. Quelques définitions
La tuberculose à bacilles multi résistantes (TB MR) est définie comme une tuberculose provoquée par une
souche de Mycobacterium Tuberculosis résistante in vitro aux effets de l’Isoniazide et de la Rifampicine et
résistante ou non à un quelconque autre antituberculeux. Cette résistance est définie par des critères de
laboratoire spécifiques.
La Tuberculose Rifampicine résistante (TB RR), détectée au moyen de méthodes phénotypiques ou

génotypiques, avec ou sans résistance aux autres antituberculeux.
La Tuberculose Ultra-Résistante (TB UR) également désignée sous le nom de la résistance médicamenteuse
extrême, est une tuberculose multi résistante médicamenteuse à une fluoroquinolone et à au moins un des trois
médicaments injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine et kanamycine).
La Tuberculose Poly-Résistante, dans certains cas rares une résistance peut être détectée à au moins deux
médicaments autres que RH ensemble. Si de tels cas particuliers étaient rencontrés suite à l’antibiogramme à
l’Institut Pasteur, seul le PNT sera habilité à proposer un régime thérapeutique alternatif.
La résistance aux médicaments antituberculeux dans les populations est un phénomène qui se produit
principalement en raison de traitement mal contrôlé de tuberculose. Les problèmes incluent des pratiques en
matière de prescription irrationnelle par les responsables de soins, d’utilisation de médicaments de mauvaise
qualité ou d’approvisionnement irrégulier en médicaments, et également le non adhésion des malades aux
traitements (irrégularité).
Retenir qu’avec un traitement bien instauré et régulièrement suivi, donc en évitant de perdre de vue les
patients en cours de traitement qu’un niveau bas de résistance primaire à R et à H sera maintenu à
Madagascar.
2. Surveillance de la résistance
Il importe que le programme surveille continuellement la résistance primaire aux antituberculeux. Cette
surveillance ne peut être réalisée que dans des centres équipés comme le Laboratoire National de Référence
(LNR).
Cette surveillance se fera dans le cadre du Centre National de Référence des Mycobactéries (CNRM) qui est la
convention signée entre le MSANP et l’IPM associant le LNR TB représenté par le SLM et l’IPM.
La situation à Madagascar
La situation à Madagascar est bien maîtrisée et le niveau de résistance aux médicaments reste faible. Une
enquête nationale sur la résistance aux antituberculeux a été menée en 2006. Il en ressort un taux de résistance
primaire voisin de 0.2% et de multi-résistance secondaire égal à 3.8%. Néanmoins, des malades chroniques
porteurs de TB MR sont déjà identifiés et une stratégie de prise en charge spécifique de ces cas est mise en
œuvre. L’évolution des cas de TB MR mis sous traitement à Madagascar est détaillée dans le tableau suivant :
Tableau 12 : Tableau récapitulatif de la situation de TBMR à Madagascar de 2012 à 2016
Année 2012 2013 2014 2015 2016

Malades TB MR mis sous
5 14 12 7 15
traitement
3. Prise en charge des malades TB MR/ TB RR

Des directives thérapeutiques basées sur les principes directeurs de l’OMS et les recommandations de L’Union
sont élaborées par le PNT pour le dépistage et la prise en charge des malades TB-MR et TB RR (cf guide
technique TB MR).
3.1 Dépistage des cas

Le dépistage de ces cas se fait selon un algorithme précis qui fait intervenir les sites collaborateurs de dépistage
(CDT identifiés et équipés pour l’envoi des échantillons des patients en retraitement pour le dépistage de la TB
MR et TB RR), les laboratoires régionaux de référence où l’appareil GeneXpert (Xpert MTB/RIF) est
disponible, le LNR des mycobactéries et l’IPM.
La prise en charge thérapeutique des cas de TB MR et TB RR confirmés se fait dans les CDT dûment
accrédités dénommés Centre de Référence et de Prise en Charge (CRPC) actuellement le SMR Befelatanana, le
PPH Toamasina et le CHU Androva Mahajanga, prochainement étendu au CHU Fenoarivo et CHU
Fianarantsoa et selon le cas, pourrait être relayée par des sites collaborateurs de prise en charge après la phase
d’hospitalisation obligatoire (phase intensive du traitement).
3.2 Le régime thérapeutique

Le comité technique a validé le passage au régime court de 9 mois pour la prise en charge de la TB MR qui
sera mise en œuvre dès la disponibilité des médicaments.
Il est composé de 4 mois de Kanamycine (Km), Moxyfloxacine (Mfx), Prothionamide (Pto), Clofazimine (Cfz),
Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z) et de 5 mois de Mfx, Cfz, E, Z.
4 [Km Mfx Pto Cfz E Z] / 5 [Mfx Cfz E Z]

Ce régime est susceptible d’évoluer en fonction des directives nationales et internationales.

LA CO-INFECTION TB/VIH

IX. LA CO-INFECTION TB/VIH
1. Généralités
La Tuberculose est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité associée au VIH (principale
infection opportuniste). Le VIH est un facteur déterminant qui alimente l’épidémie de tuberculose. En effet, elle
peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution de l’infection à VIH. Le sujet infecté par le VIH a dix
fois plus de risque de développer la tuberculose par rapport au sujet indemne.
Les principales conséquences de la co-infection TB-VIH sont :
 morbidité et mortalité élevées ;
 prédominance de TEP et TPB- ;
 accélération de l’évolution de l’infection à VIH au stade de sida.
En 2015, 32% des malades tuberculeux ont bénéficié d’un dépistage du VIH et parmi eux, 89 ont été dépistés
positifs soit 0.92 %. De 2011-2015, près de 100 CDT ont effectué des tests VIH chez les tuberculeux.
2. Directives pour le dépistage (recommandation de l’OMS)

Suivant les directives de l’OMS de 2012, même pour les pays dits de faible prévalence, le dépistage
systématique du VIH doit être proposé à tous les patients présumés ou diagnostiqués tuberculeux.
Cette proposition sera faite avec tact, de manière consensuelle et confidentielle selon le principe de counseling
et dépistage.
3. Prise en charge de la co-infection

A Madagascar, la faible prévalence du VIH et la forte prévalence de la TB pousse à avoir comme priorité
absolue de « Réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH » et commencer
rapidement le traitement antirétroviral.
Cela consiste à:
 intensifier le dépistage des cas de tuberculose, notamment par un meilleur accès à la radiographie
pulmonaire, et assurer un traitement antituberculeux de qualité aux PVVIH ;
 prévenir la tuberculose par l’Isoniazide et le commencement rapide du traitement antirétroviral ;
 lutter contre la transmission de l’Infection tuberculeuse dans les services de santé et les établissements
collectifs notamment ceux prenant en charge des PVVIH.
Néanmoins une autre préoccupation est de « Réduire la charge du VIH chez les patients présumés ou
diagnostiqués tuberculeux ».
Cela consiste à suivre les recommandations de l’OMS :
 assurer le dépistage systématique du VIH et l’accès des services de conseil aux patients présumés ou
diagnostiqués tuberculeux systématiquement dans les sites sentinelles ;

 inciter dans tous les autres centres, les malades tuberculeux à pratiquer un dépistage du VIH ou les
orienter vers un centre de dépistage du VIH ;
 dispenser le traitement préventif au Cotrimoxazole aux patients tuberculeux vivant avec le VIH ;
 mettre en place les prophylaxies et dispenser traitement et soins aux patients tuberculeux vivant avec le
VIH ;
 dispenser le traitement antirétroviral précoce aux patients tuberculeux vivant avec le VIH.
a- Traitement de la tuberculose
Un protocole de traitement de la tuberculose standardisé a été défini par le PNT pour tous les cas de
Tuberculose. Ce traitement est une priorité pour les PVVIH car, sans traitement, une tuberculose peut être
rapidement fatale pour quelqu’un porteur d’une infection par le VIH.
b- Traitement antirétroviral
Le traitement anti rétroviral (ARV) doit être initié si l’état du malade le permet, 2 semaines à 2 mois après le
début du traitement antituberculeux, c'est-à-dire lorsqu’on est certain que le patient tolère les médicaments,
au début de la phase de continuation, ou quand le traitement antituberculeux est terminé.
L’objectif de l’ARV est d’entretenir ou de rétablir les capacités immunitaires du patient en inhibant la
réplication du virus, et d’empêcher le patient d’être susceptible aux maladies liées au VIH.
4. Organisation de la prise en charge

Les orientations stratégiques du programme conjoint pour la mise en œuvre au niveau opérationnel reposent sur
les principes directeurs suivants:
 intégration des activités dans le paquet minimum des activités des structures de santé à tous les niveaux
de la pyramide sanitaire ;
 travail en équipe dans les structures de prise en charge ;
 confidentialité partagée au sein de l’équipe ;
 continuité des soins ;
 globalité des soins ;
 accès aux soins aux groupes vulnérables : (femmes enceintes, enfants, tuberculeux,…).
Deux directions ont chacune leur attribution dans cette prise en charge.
La Direction de la Lutte contre la Tuberculose (DLT) assure de l’approvisionnement pour les médicaments
antituberculeux et la chimio-prophylaxie à l’INH relève du PNT, de même que le dépistage gratuit par
bacilloscopie et l’accès à la radiographie pulmonaire gratuite.
Et la Direction de la Lutte contre les IST/Sida (DLIS) celui des ARV et du Cotrimoxazole ainsi que les tests
dépistage VIH.
Pour le continium des soins, il est bien établi que les personnes qui soignent des tuberculeux doivent s’assurer
qu’une fois le traitement antituberculeux mené à bien, les patients séropositifs sont orientés vers un centre de
prise en charge du VIH où ils recevront la suite des soins appropriés (utilisation de la fiche de liaison AB
couleur Rose). Le médecin référent VIH de son côté, oriente les PVVIH dépistés tuberculeux vers le
responsable CDT pour la prise en charge de la tuberculose (utilisation de la fiche de liaison de couleur jaune
section CD).

SYSTEME D'INFORMATION

X. SYSTEME D'INFORMATION
1. Définitions et objectifs
Le système d'informations se définit comme collecte continue et régulière des informations sur les activités du
programme et leur analyse.
La surveillance épidémiologique en fait partie et peut se définir comme l'étude de la morbidité, de la mortalité
et des handicaps causés par une maladie.
C'est un suivi longitudinal qui calcule des taux d'incidence déclarée, taux de succès thérapeutique, des taux de
létalité, taux de perdue de vue, en utilisant les données sanitaires disponibles.
Le système d'informations a trois objectifs:
 identifier les situations d'urgence ;
 identifier les besoins sanitaires en matériels et équipements, consommables et personnel ;
 évaluer les résultats du programme de lutte.
Il importe donc que le PNT organise un système d'informations cohérent.
2. Les formations sanitaires impliquées

Toutes les structures sanitaires prenant en charge des tuberculeux dans le cadre du programme sont impliquées
dans le PNT.
3. Les informations à recueillir

Les informations recueillies sont compilées dans des rapports trimestriels.
Elle porte sur le dépistage (nombre de nouveaux cas bactériologiquement positifs et négatifs, nombre de
nouveaux cas de tuberculoses extra-pulmonaires et nombre de rechutes, échecs, reprises) et sur les résultats des
traitements.
Les supports utilisés sont présentés en Annexe.
Le personnel se référera au manuel d'utilisation des supports pour le remplissage et sera aidé par le chef
SDSP, responsable pour son District de la bonne exécution de ces rapports. Durant les supervisions, le
CRTL est tenu de vérifier et corriger ces rapports.
4. Les outils de gestion et supports

 Registre de la Tuberculose :
C'est l'élément indispensable pour le suivi des malades. Il existe dans tous les centres de diagnostic et de
traitement (CDT). L'importance de ce registre est fondamentale pour le suivi de l'activité de lutte contre la
tuberculose et pour le contrôle du traitement des malades.
De ce registre sont établis les rapports d'activités, les fiches de commande de médicaments, les analyses de
cohorte, les déclarations de cas, etc.

Aucun CDT ne doit fonctionner sans ce registre qui est le même pour l'ensemble du pays. Tous les malades pris
en charge dans le centre doivent y être enregistrés.
Ce registre doit être impérativement rempli au jour le jour en même temps que les fiches de traitement et carte
personnelle.
Tout malade enregistré sur le registre doit avoir un nouveau numéro.
 Registre du laboratoire
Il est tenu par le laborantin.
 Fiche de traitement (bleue)

Elle doit être à disposition du personnel soignant qui doit la remplir à chaque distribution des médicaments.
 Carte personnelle (rose)

Elle doit être conservée par le malade qui la présente à chaque visite.
 Fiche de transfert et de référence.

Elle doit accompagner tout transfert de malade en même temps que la fiche de traitement dont un duplicata doit
être conservée au centre.
Lorsque la section C de cette fiche revient au centre, l’agent de santé doit le mentionner en observation sur le
registre de la tuberculose et dans le cahier de référence / transfert pour confirmer que le patient est bien arrivé à
son lieu de transfert ou référence.
 Fiche de liaison CDT/médecin référent et médecin référent /CDT pour la prise en charge de la
co-infection TB VIH
Elle permet d’assurer le continuum de soins pour les patients co-infectés et éviter les abandons.
 Rapport trimestriel sur le dépistage des tuberculeux

Il doit être rempli à la fin de chaque trimestre à l'aide du registre de la tuberculose, et transmis au médecin chef
District sanitaires qui le contrôlera l’exploitera et se chargera de l’acheminer vers la DRS (via CRTL) qui le
transmettra au Programme Tuberculose. Tout doit être mis en œuvre pour qu’un mois après la fin du trimestre,
ces rapports soient parvenus au niveau central.
 Rapport trimestriel sur le résultat de traitement (Analyse de cohorte)

Il doit être rempli pour les régimes courts avec un décalage de 12 mois; en pratique, lorsqu'on remplit le rapport
trimestriel sur le dépistage, on établit en même temps le rapport sur le résultat de traitement pour le même
trimestre mais de l'année précédente.
Exemple: début Janvier 2016, on élabore le rapport trimestriel sur le nombre de cas de tuberculose dépistés
pour le 4ème trimestre 2015 et le rapport sur les résultats de traitement des cas enregistrés au 4ème trimestre
2014.

Le rapport sur les résultats de traitement suit le même circuit que pour le rapport trimestriel sur le dépistage des
tuberculeux.
Le responsable du CDT doit garder un exemplaire comme archive.
Pour remplir le rapport sur les résultats de traitement, il est important de ressortir le rapport trimestriel
de dépistage effectué pour le même trimestre de l’année précedente, afin que le nombre de cas évalués pour
chaque catégorie soit le même que celui déclarés un an avant dans le dépistage.
Si au moment de remplissage du rapport de résultat, on se rend compte qu’un an avant, il y a eu une erreur dans
le rapport de dépistage,on corrige ce précédent rapport et on l’envoie en même temps en précisant « corrigé »
en rouge.
L'étude épidémiologique est faite à partir des rapports trimestriels.
 Fiche de commande des médicaments antituberculeux

Elle se remplit à l'aide du rapport trimestriel sur le nombre de cas de tuberculose et du registre de la tuberculose
et doit être transmise au médecin chef District Sanitaire chaque trimestre avec les deux rapports trimestriels,
puis à la DRS (Via CRTL).
Le nombre total des cas doit être le même que celui calculé sur le rapport trimestriel de dépistage des
tuberculeux. Les facteurs indiqués ne doivent pas être modifiés. Il est important que les stocks indiqués
soient bien les stocks en début de trimestre.
Le responsable du CDT doit garder un exemplaire comme archive.
 Cahier de traitement
C’est le support d’enregistrement utilisé par les CT pour le suivi des malades. Il doit être tenu à jour, cohérent
avec la fiche de traitement et la carte personnelle et devra être confronté périodiquement avec le registre de la
tuberculose du CDT. Il doit être amené par le responsable du CSB à chaque revue programmée au district
sanitaire, pour échange et confrontation des données avec le registre du CDT.
 Fiche de notification des effets indésirables des médicaments anti tuberculeux

Une fiche de notification des effets indésirables des médicaments est délivrée par la DAMM. Elle doit être
remplie pour chaque patient tuberculeux qui présente des effets indésirables des médicaments anti tuberculeux,
même mineurs, et envoyée à la DAMM qui avisera la DLT.
 Rapport trimestriel des activités communautaires

C’est le support utilisé pour la compilation des activités réalisées par les agents communautaires, le nombre des
malades appuyés, les résultats de supervision des Agents communautaires. Il est rempli par le responsable des
activités communautaires au niveau du CDT, approuvé par le Chef CDT.
Il sera envoyé en même temps qu’avec les rapports trimestriels de dépistage et de résultats de traitement du
CDT;
5. Le circuit d’information
Figure 8 : circuit d’information

DIRECTION DE LUTTE CONTRE LA
TUBERCULOSE (DLT)
15 jours
DIRECTION REGIONAL DE LA
SANTE (DRS)
15 jours
SERVICE DE DISTRICT DE SANTE

PUBLIQUE (SDSP)
10 jours
CENTRE DE DIAGNOSTIC ET DE
TRAITEMENT (CDT)
5 jours
ACTIVITES COMMUNAUTAIRES
envoi des rapports
retro- information
XI. CONCLUSION
Le personnel de santé ne doit pas ménager son temps et ses efforts pour recevoir et parler aux malades et à
leurs familles et les convaincre pour que le traitement soit mené jusqu’au bout car c’est le seul garant de la
guérison.
Un malade non guéri constitue avant tout un échec dans la mission assignée au personnel de santé.
ANNEXES

ANNEXES
ANNEXE I : REMPLISSAGE DES OUTILS DE GESTION
Pour la bonne marche du programme, il est indispensable de disposer d'un recueil d'informations exactes sur
chaque malade au niveau des centres de traitement.
Ces recueils permettent de mieux suivre l'évolution des malades et de contrôler la Tuberculose, ils facilitent la
commande des médicaments et l'exécution des rapports d'activité indispensables au suivi épidémiologique.
1. Le bulletin de demande d’examen d’expectoration
Ce bulletin doit être utilisé dans toutes les formations sanitaires pour la demande d'examen d'expectoration. Un
seul et même bulletin doit être utilisé pour une série d'examens (c'est-à-dire 3 examens en dépistage). Si les
résultats sont négatifs, une deuxième série pourra être demandée 15 jours plus tard.
Pour les contrôles, un seul examen est nécessaire.
Le laboratoire inscrit sur son registre le malade avec un seul et même numéro pour la série complète et ne
renverra le bulletin qu’après lecture de la série complète de 3 lames (ou 2 si elles sont positives toutes les 2), ou
après, la seule lame pour les contrôles.
Pour remplir le bulletin:

Le service demandeur doit inscrire:
- L’Unité/Médecin qui adresse le malade
- Nom et Prénom du malade
- N° Téléphone
- Age
- Genre (M /F)
- Adresse exacte:
On doit préciser :
- si c'est une demande pour dépistage ou contrôle (mois) en cochant la case appropriée
- le numéro d'enregistrement du malade sur le registre de la Tuberculose du centre (pour les contrôles) (N° du
Registre Tuberculose)
- signature et cachet du demandeur
- date
Le laborantin remplit la 2ème partie du bulletin (Résultats)

Il inscrit le numéro du registre du laboratoire (N° d’ordre du laboratoire), les résultats des lames et la date de
lecture et delivrance du résultat et fait parvenir le résultat au service demandeur, cacheté et signé par le
laborantin.
2. Le registre de laboratoire
Le registre donne des informations sur l’identité des patients, le nombre de suspects examinés, le nombre de
cas à frottis – positifs découverts, le nombre et les résultats des frottis examinés pour les malades en traitement.
Le personnel responsable de la tenue du registre de la tuberculose doit vérifier régulièrement si tous les
malades à frottis-positifs inscrits au registre de laboratoire sont bien inscrits dans le registre de la tuberculose.

Il doit être disponible dans tous les laboratoires effectuant des examens bacilloscopiques. Chaque motif
d’examen et les résultats consignés par le technicien ayant fait l'examen doivent être enregistrés. Les
renseignements à remplir sont les suivants:
- Numéro d'ordre: c'est le numéro d'ordre des examens bacilloscopiques pratiqués, en débutant chaque année
par le numéro 1. Ce numéro doit être inscrit par le technicien sur la demande d'examen d'expectoration
- Nom et prénom du malade
- Age
- Genre (M/F)
- Adresse exacte (essentiellement pour les nouveaux malades)
- Nom de l’Unité/médecin prescripteur
- Statut, il peut s'agir soit :
• d'un examen de dépistage à visée diagnostique = NC
• d'un examen de contrôle (C2/3, C5, C6/C8)
er
- Date du 1 examen,
- Résultat du 1er examen,
- Date du 2ème examen,
- Résultat du 2ème examen,
- Date du 3ème examen,
- Résultat du 3ème examen
En cas de nécessité, un 4ème examen pourrait être demandé. Porter la date et les résultats sur les colonnes
correspondantes.
Il faut inscrire sur la même ligne les résultats du premier, deuxième et troisième examen portés sur un même
bulletin pour les examens de dépistage.
Pour les examens de contrôle, une seule lame suffit. Les résultats positifs doivent être inscrits en rouge :
- code/nom du CDT où le malade est référé
- observation (le laborantin y note des informations : caractéristique du crachat (crachats salivaires, crachats
muqueux, crachats purulents aspiration bronchique), lieu de référence du malade à frottis positif qui n’a pas
débuté son traitement au CDT,).
La bonne tenue de ce registre est fondamentale pour vérifier la mise réelle sous traitement des patients dépistés
en microscopie :
Régulièrement, des analyses de ce registre seront faites: nombre de cas presumés examinés, nombre de cas
frottis positif découverts, nombre et résultat des examens effectués pour les malades en traitement,etc ….
3. Le registre de la tuberculose
C'est le registre du centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose (CDT). Il doit être

disponible dans tout CDT de Madagascar.
L'importance de ce registre est fondamentale pour le suivi de l'activité de lutte contre la tuberculose et pour le
contrôle du traitement des malades. Grace au registre sont établis les rapports trimestriels de dépistage et de
résultats de traitement, les commandes de médicaments, les analyses de cohorte, les déclarations de cas.
Tous les malades pris en charge dans le centre doivent y être enregistrés. Les colonnes à remplir sont les
suivantes:
Sur la page de gauche :
- 1ère Colonne: Date d'enregistrement du malade dans le centre. C'est la date à laquelle on prend en charge
le malade. Cette date ne correspond pas toujours à la date du début de traitement ;

- 2ème Colonne: Numéro d'enregistrement. Il commence chaque année par le N°1, puis 2, puis 3 ., jusqu’à la
fin de l’année ;
- 3ème Colonne: Nom et prénom, Pour les cas de retraitement : mettre sous le nom du malade le nom/code du
CDT où le patient a été traité avec le numéro de l'ancien dossier ou à défaut l’année de traitement ;
- 4ème Colonne: Genre : M pour masculin, F pour féminin ;
- 5ème Colonne: Age, l'inscrire en année, pour les moins de 1 an, mettre < 1 ;
- 6ème Colonne: Adresse la plus précise possible, afin de pouvoir retrouver le malade, préciser la maison
d’arrêt si patient détenu ;
- 7ème Colonne: Date effective du début du traitement. Cette date peut parfois être antérieure à la date
d'enregistrement, par exemple pour les malades transférés ou bien pris en charge dans un CT rattaché à
votre CDT ;
- 8ème Colonne: L’origine du malade. Exemple auto référence, AC, centre publique ou privé, PVVIH,
Contact, détenu
- 9ème Colonne: Classification (Forme) : Inscrire P pour Pulmonaire, EP pour Extra-pulmonaire ;Si EP,
préciser dans la même colonne la forme (exemple: osseuse, pleurale, etc.) ;
- Colonne "Catégorie". Les patients appartiennent obligatoirement à une seule catégorie,
- 10èmeColonne: cocher N lorsqu'il s'agit d'un nouveau cas jamais enregistré ou mis en traitement. De plus si
le malade est adressé par un autre centre sans y avoir été enregistré, il doit être enregistré comme nouveau
cas ;
- 11ème Colonne: cocher REC lorsqu'il s'agit d'une rechute ;
- 12ème Colonne: cocher E lorsqu'il s'agit d'un échec ;
- 13ème Colonne: cocher REP lorsqu'il s'agit d'un patient qui reprend son traitement (régime de retraitement)
après un abandon de plus de 2 mois et qui est à nouveau frottis positif ;
- 14ème Colonne: cocher T lorsqu'il s'agit d'un patient transféré par un autre centre où il a été noté comme
transféré vers... (Préciser en observation le nom du centre qui transfère) ;
- 15ème et 16ème Colonne: C'est le résultat d'examen avant le début du traitement. Il doit être rempli même
pour les malades TPB-. Préciser le numéro d'examen de laboratoire (N° labo/ou autres) et le résultat qui
figure sur la demande d'examen d’expectoration. Ecrire NEG (pour négatif) et POS (en rouge) si le résultat
est positif.
- 20ème Colonne : régime instauré
Sur la page de droite :

- Colonne test VIH : marquer F si test VIH fait ou NF si test VIH non fait dans le CDT ou dans d’autres
centres, prise de cotrimoxazole et antirétroviraux
- Colonne "Résultats de l'examen des crachats au cours du traitement " : 1 seul contrôle est nécessaire à chaque
fois (2ème /3ème, 5ème, 6ème, 8ème) ;
- Colonne "2ème ou 3ème mois pour retraitement": Y noter l'examen de fin de 2ème mois pour les malades
"nouveau cas" et de fin de 3ème mois pour le retraitement, 1 seul contrôle est nécessaire (1 seule lame) et les
résultats positifs doivent être inscrits en rouge ;
- Colonne "5ème mois": A remplir en fin de 5ème mois pour tous les malades. Si l'examen est positif , le
confirmer par un autre examen et dans ce cas classer le malade Echec (colonne résultat du traitement) et
l'enregistrer à nouveau, avec un nouveau numéro. Il aura alors un régime de retraitement ;
- Colonne "fin du traitement": A remplir en fin de traitement. Si l'examen est positif (confirmé) le patient doit
être classé comme Echec et enregistré à nouveau avec un nouveau numéro et bénéficiera d'un régime de
retraitement ;
- Colonne "Date du Résultat du traitement":

Il faut inscrire la date des résultats du traitement dans la colonne correspondant au statut du malade en fin de
traitement : Guéri, Traitement terminé, Echec,Décédé, Perdu de vue, Transfert
Au moment de l'analyse de cohorte, tout malade qui n'est classé dans aucune des 6 colonnes doit être considéré
et classé comme abandon donc perdu de vue .Par ailleurs, une seule colonne est cochée pour chaque patient ;
- Colonne « Adresse CT » : Inscrire le nom du CT où le patient est référé ;
- Colonne "Observations": Y donner toute information utile ou complémentaire, par exemple :
 intolérance,
 contage,
 irrégularité au traitement …
4. Cahier de traitement (pour le CT)
C’est le registre utilisé par le CT pour enregistrer les malades venant du CDT pris en charge dans le CT.
Les renseignements dans le cahier de traitement doivent être cohérents avec ceux sur la fiche de traitement et la
carte personnelle :
- 1ère colonne : Numéro d’enregistrement du malade dont le numéro du malade au niveau du CDT (pour
faciliter la confrontation avec le registre de la tuberculose du CDT) et le numéro d’ordre au niveau du CT
(pour faciliter le comptage de patients pris en charge au niveau du CT) ;
- 2ème colonne : Nom et prénoms complets du malade ;
- 3ème colonne : Genre M pour masculin, F pour féminin ;
- 4ème colonne : Age, l’inscrire en année ;
- 5ème colonne : Adresse exacte, la plus précise possible, avec la distance du domicile par rapport au CT ;
- 6ème colonne : Date de référence vers le CT ;
- 7ème colonne : Premier résultat d’analyse de crachat au laboratoire ou preuve diagnostique ;
- 8ème colonne : Date de début de traitement (1ère prise de médicament) ;
- 9ème colonne : Catégorie du malade (une seule catégorie : P ou EP) ;
- 10ème, 11ème ,12ème colonne: Contrôles C2/C3, C5, C6/C8 : dates et résultats ;
13ème colonne : Résultats de traitement. Mettre dans la colonne correspondante Guéri, Traitement
Terminé, Décédé, Echec, Transféré, Abandon avec date.
C’est le support d’enregistrement utilisé par les CT pour le suivi des malades. Ce cahier doit être ramené par le
responsable du CSB à chaque revue programmée au district sanitaire, pour échange et confrontation des
données avec le registre du CDT.
5. Cahier pour circuit de lames
C’est le support d’enregistrement utilisé par les CSB (CT) pour le suivi des patients en dépistage et en contrôle
ainsi que le résultat de leur traitement. Le cahier pour circuit de lames doit être tenu à jour.
Ce cahier fournit les informations suivantes :
 identité du patient sujet de circuit de lames;
 le nombre de lames envoyées avec date d’envoi au CDT de rattachement ;
 la qualité des lames envoyées ;
 les résultats et date de retour.
Il en est de même pour les malades en contrôle, ainsi que le devenir des malades
G=guéri ; PDV = perdu de vue ; DCD = décédé.
Une fiche technique pour étalement, fixation et acheminement des lames sera insérée dans ce cahier.

6. La fiche de traitement de la tuberculose
Cette fiche doit être tenue dans toute unité de traitement de la tuberculose. Il en existe une pour chaque malade
enregistré et qui suit son traitement dans le cadre du programme.
En cas de transfert, cette fiche doit être transmise au nouveau CDT (un duplicata sera gardé sur place).
Elle doit comporter :
- le nom, l’âge, le genre (M/F), adresse exacte du patient, téléphone ;
- le nom, et le téléphone de la personne à contacter ;
- le numéro d'enregistrement sur le registre de la Tuberculose (N° Enreg Tub) ;
- le nom du CDT ;
- le nom du CT ;
Les examens biologiques :

Inscrire la date d’examen, le numéro attribué par le laboratoire et le résultat de l’examen réalisé ( Frottis/
GeneXpert/Culture) à chaque visite ( 0mois/ 2-3 mois/5 mois/ fin )
Le mois zéro(0) correspond à la date d’admission du patient au CDT
Le mois 2-3 correspond à la date de contrôle du 2ème ou 3ème mois de traitement
Le mois 5 correspond à la date de contrôle du 5ème mois
Le mois Fin correspond à la date de contrôle de fin de traitement
Pour la coînfection TBVIH,

Inscrire la date du test VIH et marquer dans la case résultat : N si fait NF si Non fait
Mettre la date de la première prise de Cotrimoxazole et ARV si le patient est déjà porteur de VIH
Forme : cocher Pulmonaire ou Extra pulmonaire selon les cas

Dans le cas d'une forme extra pulmonaire préciser le site (par exemple: Ganglion, os, plèvre, péricarde).
NB : ne pas mettre P et EP en même temps

La catégorie: cocher si Nouveau ou Rechute ou Echec ou Reprise. Mentionner le N° TB précédent et le CDT
où le malade a fait son traitement
Résultat de l'examen des crachats

- Inscrire le numéro du laboratoire figurant sur le bulletin d'expectoration
(Ce numéro est le numéro d'enregistrement sur le registre du laboratoire), et inscrire le résultat POS en rouge
(pour les positifs) ou NEG (pour les négatifs).
- Le poids du malade doit être contrôlé tous les mois si possible et un éventuel ajustement de la posologie
doit être inscrit sur la fiche de traitement
Phase Intensive Initiale

Pour les nouveaux cas
Adulte : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 2mois dans la case [ERHZ] quelle que soit la
forme (pulmonaire ou extra pulmonaire).
Enfant pesant moins de 20kg : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 2mois dans la case [RHZ]
Pour les cas de retraitement (Rechute, Echec, Reprise) :
Adulte : inscrire la posologie de Streptomycine pendant 2 mois et le nombre de comprimé de [ERHZ]à prendre
pendant 3 mois

Enfant : inscrire le nombre de comprimé de ERHZ à prendre pendant 2mois
C'est la phase pendant laquelle on surveille intensivement le malade et où la prise des médicaments doit être
strictement contrôlée quotidiennement au CDT/CT. Durant cette phase aucun médicament ne sera remis au
malade pour l'emporter à domicile.
Avec le régime "nouveau cas" 2 [ERHZ] / 4[RH] même si le contrôle bacilloscopique est encore positif à la
fin du deuxième mois, on passe tout de suite à la deuxième phase de 4 mois avec [RH].
Dans la colonne mois:

- inscrire le mois de début du traitement et mettre D à la date du premier jour du traitement;
- puis cocher X chaque jour pendant 2 mois pour les régimes "Nouveau cas ».
- Pour un patient en "régime de retraitement», cocher X chaque jour pendant toute la durée du traitement
c'est-à-dire 8 mois ;
Lorsqu'un malade ne se présente pas, cocher d'un rond (zéro) à la place d'une croix.
Phase de continuation (au verso)

Adulte : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 4mois dans la case [RH]
Enfant pesant moins de 20kg : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 4mois dans la case [RH]
Adulte : inscrire le nombre de comprimé de [RHE]à prendre pendant 5 mois
Enfant : inscrire le nombre de comprimé de RH à prendre pendant 4mois
Pour un patient en "régime de retraitement», cocher X chaque jour pendant toute la durée du traitement c'est-à-
dire 8 mois
Convoquer toujours le malade ou son garant(la personne à contacter)quelques jours avant la fin
théorique de ses médicaments (par exemple: 3 jours) et contrôler qu'il reste 3 jours de traitement.
Observation: inscrire les renseignements cliniques jugés utiles et les informations sur son traitement, mettre le
résultat de la radiographie si celle-ci est faite (TPB-,…), les intolérances, contage, BCG,….
Décision à l’arrêt du traitement : Cocher une case correspondant à la décision écrite dans le registre de
la tuberculose (Guéri, Echec, PDV, Traitement terminé, Décédé, Transfert sortant).
7. La carte personnelle
1ère page : à remplir :

- Identification du CDT et du CT ;
- N° d’inscription identique à celui inscrit sur le registre de la tuberculose ;
- Date de début de traitement ;
- Etat civil, adresse et N° téléphone du malade ;
- Forme clinique: cocher TPB+ ou TPB- ou TEP.
- Catégorie : Nouveau, Echec, Rechute, Reprise, Transfert venu
Régime thérapeutique : en fonction du type (exemple: 2[ERHZ]/4 [RH] pour les nouveaux cas….) ;

- en cas de retraitement ou transfert, ne pas oublier d’inscrire le N° de TB précédent et le nom de l’ancien
centre.
2ème et 3ème page :

1. Phase Intensive Initiale:
- Pour les nouveaux cas
Adulte : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 2mois dans la case [ERHZ] quelle que soit la
forme (pulmonaire ou extra pulmonaire).
Enfant pesant moins de 20kg : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 2mois dans la case [RHZ]
Adulte : inscrire la posologie de Streptomycine pendant 2 mois et le nombre de comprimé de [ERHZ] à prendre
pendant 3 mois
Enfant : inscrire le nombre de comprimé de ERHZ à prendre pendant 2mois
C'est la phase pendant laquelle on surveille intensivement le malade et où la prise des médicaments doit être
strictement contrôlée quotidiennement au CDT/CT. Durant cette phase aucun médicament ne sera remis au
malade pour l'emporter à domicile.
Avec le régime "nouveau cas" 2 [ERHZ] / 4[RH] même si le contrôle bacilloscopique est encore positif à la
fin du deuxième mois, on passe tout de suite à la deuxième phase de 4 mois avec [RH].
Dans la colonne mois:

- inscrire le mois de début du traitement et mettre D à la date du premier jour du traitement;
- puis cocher X chaque jour pendant 2 mois pour les régimes "Nouveau cas ».
- Pour un patient en "régime de retraitement», cocher X chaque jour pendant toute la durée du traitement
c'est-à-dire 8 mois ;
Lorsqu'un malade ne se présente pas, cocher d'un rond (zéro) à la place d'une croix. Durant cette phase aucun
médicament ne sera remis au malade pour l'emporter à domicile.
2. Phase de continuation :
Adulte : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 4mois dans la case [RH]
Enfant pesant moins de 20kg : inscrire le nombre de comprimé à prendre pendant 4mois dans la case [RH]
Adulte : inscrire le nombre de comprimé de [RHE] à prendre pendant 5 mois
Enfant : inscrire le nombre de comprimé de RH à prendre pendant 4mois
4ème page : 3 Cases à remplir obligatoirement
1ère case : Prochain rendez-vous : mettre une date
2ème case : Mettre les examens à demander,
3ème case : la date de la consultation
A remplir.
Pour les contrôles :

A chaque visite( Début, 2ème ou 3ème mois, 5ème mois, Fin de traitement), mettre le Poids, les résulats des
examens demandés (BAAR ou GeneXpert ou Culture)
Marquer s’il y a d’autres examens efféctués

Décision à l’arrêt du traitement : Cocher une case correspondant à la décision écrite dans le registre de
la tuberculose (Guéri, Echec, PDV, Traitement terminé, Décédé, Transfert sortant
8. La Fiche de Transfert ou de Référence
Elle doit être utilisée et remplie pour:

- tout malade transféré d'un CDT vers un autre CDT, c'est-à-dire malade enregistré et mis sous traitement et qui
va ensuite être suivi par un autre CDT. Il s'agit d'un TRANSFERT SORTANT, l'autre centre l'enregistrera
comme "Transfert" entrant;
- tout malade dépisté mais non enregistré et non mis au traitement que l'on adresse à un autre CDT pour
enregistrement et mise sous traitement. Il s’agit d’une REFERENCE. Ce dernier centre devra l'enregistrer
comme "nouveau cas" s'il n'a jamais reçu de traitement, ou rechute si le malade a déjà bénéficié d'un autre
traitement auparavant ;
Comment utiliser cette fiche ?

Doit y figurer : le nom et code du CDT qui transfère ou réfère le malade.
*Pour la section A: réservée pour le TRANSFERT.

A remplir par le centre qui transfert à un autre centre, doit y figurer:
- la date du transfert ;
- le numéro d'enregistrement du malade, qui est le même que celui du registre de la tuberculose ;
- le nom et prénom du malade ;
- l'âge et le genre ;
- l'adresse complète du malade dans le centre qui transfère ;
- l'adresse complète du malade dans le centre où il est transféré, avec N° de téléphone ;
- cocher la forme clinique adéquate TPB+, TPB-, TEP ;
- inscrire le résultat, la date et le numéro du dernier examen de d’expectoration effectué ;
- inscrire le régime thérapeutique appliqué ;
- indiquer la date de début du traitement ;
- indiquer jusqu'à quelle date le malade dispose de médicament (remis pour le déplacement) ;
- le nom, le titre et la signature de celui qui a rempli le formulaire.
*Pour la section B: réservée pour la REFERENCE.

A remplir par le centre qui réfère à un autre centre, doit y figurer :
- la date de référence ;
- l'adresse complète du malade dans le centre qui réfère, avec N° de téléphone ;
- l'adresse complète du malade dans le centre où le malade est référé, avec N° de téléphone ;
- cocher la forme clinique adéquate TPB+, TPB-, TEP ;
- cocher la catégorie à laquelle le malade devrait appartenir (Nouveau, Echec, Rechute, Reprise) ;
- inscrire le résultat et la date du dernier examen d’expectoration effectué ;
- inscrire le régime thérapeutique proposé ;

*Pour la section C: A remplir par le centre qui reçoit le malade, doit y figurer:
- le numéro d'enregistrement du malade, qui est le même que celui du registre de la tuberculose du centre
qui le reçoit ;
- l’ancien numéro d'enregistrement du malade, qui est celui du registre de la tuberculose du centre qui l’a
transféré ;
- le nom et code du CDT qui transfère ou réfère le malade ;
- la date d'arrivée du malade au centre ;
- la date de début du traitement ;
- le régime thérapeutique adopté ;
Marquer en observation sur le registre : section C renvoyée.

Cette section C doit être renvoyée impérativement au centre transférant ou référant le malade APRES
SIGNATURE et numéro de téléphone.
NB : Garder en archives les coupons renvoyés par les CDT de transfert.
Lorsque cette fiche arrive au centre qui a transféré ou référé, marquer dans le registre et/ou le cahier de
transfert/référence : section C reçu.
9. Les rapports trimestriels
9.1 Le rapport trimestriel sur le dépistage des cas de tuberculose.
Ce rapport consiste à faire l'état des malades dépistés, durant le trimestre écoulé.
On utilise le formulaire approprié que l'on remplit à l'aide du registre de la tuberculose du CDT.
Ce formulaire doit être rempli à la fin de chaque trimestre. Il doit contenir les informations suivantes :
Nom Du CDT et Code
Nom de l’agent qui a fait le rapport avec son Numéro de Télephone
Date du remplissage du rapport signé par l’agent chargé du rapport
Période de rapportage : trimestre, Année
Pour remplir le Tableau 1

Passer en revue chaque malade dans l'ordre d'enregistrement du registre et en utilisant les colonnes : Forme,
Catégorie et Preuve.
Cocher chaque cas dans la case correspondante du formulaire soit:
- Cas bactériologiquement confirmé TPB+: "Nouveau cas", ou "Rechute", ou "Echec", ou "Reprise» ;
- Cas diagnostiqués cliniquement TPB- (Nouveau ou Retraitement)
- tuberculose extra pulmonaire
Faire ensuite le total pour chaque case et le total général pour chaque cas sera transcrit dans le tableau 1
Mettre dans le tableau aussi le nombre des détenus dépistés,
Les malades enregistrés comme Transfert sont comptabilisés dans le tableau transfert reçus. Cocher la case
correspondante si le patient a été transféré durant la phase intensive ou la phase de continuation.

Pour les nouveaux cas "frottis positifs", c'est-à-dire la première case, il faut faire la répartition par classe
d'âge et par genre (2ème tableau).
Pour les centres ayant des activités liées au VIH/Sida :

Il faut indiquer dans la première colonne le nombre de patients ayant bénéficié d’un test VIH que le test ait été
fait avant ou pendant le traitement anti tuberculeux, et il faut donner le nombre de résultats positifs dans la
deuxième colonne.
Pour la troisième colonne, inscrire le nombre des patients séropositifs référés pour prise en charge.
La première ligne concerne seulement les patients TPB+ (nouveau cas).
La deuxième ligne concerne les autres formes telles que les malades tuberculeux en retraitement ; TPB- et
TEP et la troisième ligne concerne le nombre total des cas testés VIH.
Pour les CDT qui prennent en charge des détenus, préciser dans le rapport parmi les cas dépistés
combien sont des détenus.
Ecrire le chiffre zéro(0) s’il n’y a pas de cas.
Pour remplir le tableau 1, utiliser les colonnes Forme, catégorie, preuve du registre de la Tuberculose et
compter tous les cas
Pour les cas bactériologiquement confirmés
Nouveau TPB+ : forme pulmonaire, catégorie Nouveau, Preuve : POSITIF

Rechute : Forme Pulmonaire, catégorie : Rechute, Preuve Positif
Echec : Forme Pulmonaire, catégorie : Echec, Preuve Positif
Reprise de traitement : Forme Pulmonaire, catégorie : Reprise, Preuve Positif
Pour les cas cliniquement diagnostiqués
Nouveaux cas TPB- : forme Pulmonaire, catégorie Nouveau, Preuve : Négatif ou Radiologique
Retraitement TPB-, TEP : Forme Pulmonaire ou Extra pulmonaire, Catégorie : Rechute, Reprise, Preuve :
Négatif ou Anapath ou Radiologique
Pour la TEP :
Forme : Extra-pulmonaire
Catégorie : N, ou R
Preuve : selon les sites
Mettre aussi le nombre de cas de détenus dépistés, selon le genre.
Mettre aussi le nombre total des malades transférés reçus, quel que soit la formes et catégories.
Pour remplir le Tableau 2 :

Se servir des colonnes genre, âge, forme, du registre de la tuberculose.
Mettre dans chaque tranche d’âge le nombre de malades selon le genre puis mettre le nombre total des
malades.
Pour remplir le tableau 3 :

Se servir du cahier de chimioprophylaxie et désagréger selon les tranches d’âges demandées.
Pour remplir le tableau 4 concernant l’activité TB-VIH

Se servir de la colonne « co-infection » du registre de la tuberculose et la fiche de liaison.
Mettre le nombre des patients TB ayant été testés au VIH, en séparant le nombre des nouveaux cas TPB+ de
tous les restes des cas.
Mettre le nombre de Patients TB porteurs de VIH, inscrits dans la fiche de liaison.
Pour la colonne « PVVIH référés au CDT pour PEC TB » : y transcrire le nombre total des PVVIH envoyés
par les médecins référents, inscrits dans la fiche de liaison, pour être pris en charge pour tuberculose au niveau
des CDT.
Les cases réservées aux Chef CDT, Chef SDSP, CRTL, doivent être dûment remplies
9.2 Le rapport trimestriel sur les résultats de traitement pour les cas de Tuberculose enregistrés 12 à 15
mois auparavant
Il s'agit d'une analyse de cohortes réalisée à partir du formulaire trimestriel approprié. Ce rapport concerne tous
les cas de tuberculose mis en traitement 12 à 15 mois.
Les malades sont classés selon les catégories suivantes:
- Nouveau cas bactériologiquement confirmé TPB+ ;
- Rechute TPB+
- Autres cas de retraitement TPB+ (Echec et reprise)
- Nouveaux cas TPB- ;
- Retraitement TPB- ;
- TEP
- Transférés reçus quelles que soient la forme et la catégorie.
Utiliser le registre de la Tuberculose
- déterminer le trimestre concerné, cocher sur le registre le 1er malade et le dernier malade de ce
trimestre ;
- ensuite se servir de la colonne Régime, de la colonne forme et de la colonne preuve pour bien
identifier les malades ;
- repérer ensuite pour chaque malade à quelle catégorie il appartient et cocher pour chaque cas
l'issue du traitement telle qu'elle est portée sur le registre ;
- ensuite faire pour chaque case le total des cas et porter ensuite le total général en bout de ligne
pour les catégories de malades.
Il faut noter que le nombre de cas dont on veut connaître les résultats est le même que le total des cas figurant
dans le rapport trimestriel de dépistage transmis un (1) an auparavant.
S’il y a une différence, cela signifie qu’il y a une erreur sur le remplissage du rapport soit du dépistage soit des
résultats de traitement donc à rechercher et à corriger.
Si on constate qu’il y avait une erreur sur le rapport envoyé, rédiger et envoyer rapport corrigé et envoyer au
PNT via District Sanitaire et CRTL avec la mention « rectificatif ».
Réalisation des rapports

Ces rapports doivent être effectués et envoyés suivant le circuit officiel pour être parvenu au Programme
National de Lutte contre la Tuberculose au plus tard un mois après la fin du trimestre:

- du 1er Janvier au 31 Mars: rapports à envoyer au plus tard le 30 Avril au PNT ;
- du 1er Avril au 30 Juin: rapports à envoyer au plus tard le 31 Juillet au PNT;
- du 1er Juillet au 30 Septembre: rapports à envoyer au plus tard le 31 Octobre au PNT ;
- du 1er Octobre au 31 Décembre: rapports à envoyer au plus tard le 31 Janvier au PNT
10. Le Rapport trimestriel activités de laboratoire
Ce rapport doit être rempli par le technicien de laboratoire trimestriellement avec les rapports trimestriels de
dépistage et de résultats de traitement. Il est indispensable pour le suivi des activités, de l’état de stock au
niveau de chaque centre et ses besoins. Il doit être rempli en 5 exemplaires par le responsable de laboratoire et
envoyés au chef SDSP, au CRTL, au LRR, et au PNT.
11. La fiche de commande des médicaments antituberculeux
Elle doit être faite chaque trimestre pour chaque CDT. Elle sera faite directement par l'équipe du CDT, à partir
des éléments du rapport trimestriel de dépistage et envoyée au CRTL pour être honorée. Elle doit être remplie
dès la fin du trimestre.
Comment remplir cette fiche ?
A l'aide de la fiche de rapport trimestriel de dépistage, remplir pour chaque type de régime le nombre de cas
obtenu durant le trimestre (Adulte et enfant moins de 25 kg, retraitement), les cas doivent être inscrits en
fonction de leur statut : Nouveau cas régime court, Retraitement.
Cette fiche servant à commander les régimes pour le prochain trimestre. En aucun cas, les facteurs ne doivent
être modifiés.
Le responsable des médicaments en tiendra compte pour l'attribution en fonction des stocks actuels indiqués
pour les produits en faisant le total A+B+C = D pour chacun des produits.
Cette quantité représente les besoins pour traiter les malades dépistés durant le trimestre. Donc reporter ces
totaux dans la colonne D=E.
Par sécurité on estime qu'en début de trimestre on doit avoir en plus un stock de sécurité égal à la réserve
nécessaire. Donc cette quantité est à remplir en colonne F qui.est égal 2 fois E.
Ensuite indiquer en colonne G le stock actuel des produits (si d'autres produits sont utilisés, indiquer le stock
dans la rubrique Médicaments/Produits).
La commande totale est la quantité de produits nécessaires pour avoir en stock le double des besoins (F), à qui
a été enlevé le stock actuel (G)
Cette commande est donc égale à H=F - G.
Après vérification, le CRTL attribuera la commande des CDT en fonction des produits disponibles. Cette
dernière colonne n'est pas à remplir par le CDT. Le CRTL se chargera d'effectuer et d’honorer la
commande, puis de transmettre les fiches au PNT.
Cette fiche de commande doit être transmise au CRTL avec les autres fiches de rapport trimestriel.
Le CRTL fera la compilation du nombre de malades déclaré par les CDT, vérifiera la concordance de ce
nombre par rapport à celui rapporté dans le rapport de dépistage des CDT, après il calculera la commande à
effectuer auprès du PNT.
Le CRTL utilisera une fiche adaptée qui est la fiche de commande semestrielle.

12. Fiche de commande des consommables et intrants de laboratoire
Elle doit être remplie sur la base du nombre de cas dépistés (TPB+) le semestre précédent, en prévoyant un
stock de sécurité de 1an au niveau central. Un formulaire de commande selon le modèle de L’Union sert de
support à cette estimation. L’expression des besoins doit se faire à travers le remplissage des formulaires
standard du PNT qui servent de bons de commande (voir annexes). Ces formulaires sont basés sur le nombre
de cas dépistés pendant le semestre qui précède la commande (pour les crachoirs, les lames porte-objets, les 3
réactifs de Ziehl-Neelsen) et sur la consommation moyenne trimestrielle (pour les autres consommables). La
commande se fait à un rythme semestriel. L’approvisionnement des districts sanitaires en médicaments,
matériels techniques et consommables de laboratoire est assuré par le Programme National de lutte contre la
Tuberculose via les Directions Régionales de la Santé Publique.
Les bons de commande joints au rapport trimestriel et visés par le responsable de la structure sont acheminés
du district vers la DRSP où ils sont approvisionnés sur le stock régional. La DRSP est approvisionnée par le
PNT via SALAMA.
Le circuit est le même que pour les rapports trimestriels, le responsable de laboratoire doit garder un exemplaire
comme archive.
13. Fiche de liaison Médecins Référents-Responsables de CDT
Il existe deux types de fiche de liaison :
- fiche de liaison Section AB TB/VIH (CDT Médecin Référent vers CDT) de couleur orange : Elle doit
être utilisée et remplie pour tout malade coinfecté TB/VIH référé d'un CDT vers le médecin référent, c'est-
à-dire malade enregistré et mis sous traitement antituberculeux et qui va être suivi et prise en charge par le
médecin référent pour le traitement ARV ;
- fiche de liaison Section CD TB/VIH (Médecin Référent vers CDT vers Médecin Référent) de couleur
jaune : Elle doit être utilisée et remplie pour tout malade coinfecté VIH/TB référé par le médecin référent
vers le responsable CDT, c'est-à-dire malade enregistré et mis sous traitement ARV et dépisté tuberculeux
va être suivi et prise en charge par le responsable CDT pour le traitement antituberculeux et aussi pour le
contrôle bacilloscopique.

ANNEXE II : LA BACTERIOLOGIE
1. Le Réseau de laboratoires du PNT
Le réseau de laboratoires pour le diagnostic de la tuberculose est formé par :
 le Centre National de Référence des Mycobactéries (CNRM)
 22 Laboratoires Régionaux de Référence (ex-chefs-lieux de provinces),
 217 laboratoires périphériques.
Le CNRM est constitué par l’association de 2 laboratoires : le Laboratoire des mycobactéries du Programme
National de Lutte contre la Tuberculose (PNT), situé à l’Etablissement Universitaire de Soins et de Santé
Publique Analakely et le Laboratoire des mycobactéries de l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM).
- Le laboratoire des mycobactéries du PNT est la référence nationale pour la bacilloscopie, le contrôle
de qualité, les formations et supervisions de l’ensemble du réseau de laboratoires PNT.
Le Laboratoire des mycobactéries de l’IPM est la référence pour les cultures, l’antibiogramme, l’identification,
la surveillance des résistances et les recherches opérationnelles.
- les Laboratoires Régionaux de Référence (LRR) sont responsables du diagnostic microscopique, du
contrôle de qualité et de la supervision des centres situés dans leur région respective.
- les Laboratoires Périphériques (LP) sont des laboratoires des CDT et sont responsables du diagnostic
microscopique et du contrôle régulier des patients tuberculeux. Ils peuvent-être polyvalents.
2. Rôles des laboratoires du réseau

Le rôle de l’ensemble de ces laboratoires est de réaliser le diagnostic des cas de tuberculose à partir de l'examen
microscopique des expectorations et de surveiller l'efficacité du traitement par les contrôles bactériologiques
réguliers prévus par le PNT.
3. Tâches du responsable du laboratoire pratiquant la bacilloscopie

- assurer les règles d’hygiène et de sécurité dans un laboratoire ;
- expliquer au patient le but de la bacilloscopie, le temps de recueil ou collecte, la quantité et la qualité de
crachats nécessaires ;
- recueillir des spécimens d'expectoration de bonne qualité (Voir Annexe IV) ;
- numéroter et bien identifier les crachoirs reçus suivant les ordres dans le registre de laboratoire, ainsi que les
lames correspondantes ;
- réaliser les frottis, la coloration et la lecture des lames de crachats fixées en respectant les directives du
Guide Technique de laboratoire du PNT. On estime qu'un microscopiste peut examiner une moyenne de 20
lames par jour avec la technique de coloration de Ziehl Nielsen, pour le microscope à lumière transmise (ou
directe), et peut aller jusqu’à 40 lames par jour avec la technique de coloration à l’auramine, pour le
microscope LED (Light Emitting Diode) ;
- assurer le rangement des lames après chaque lecture ;
- remplir correctement le registre de laboratoire ;
- assurer la transcription des résultats du cahier de paillasse dans le registre de laboratoire et du registre de
laboratoire dans la fiche de demande d’examen ;
- remplir, pour chaque patient, toutes les lignes et les colonnes ;
- remplir la fiche de demande d'examen en s'assurant que la réponse parviendra bien au responsable du centre
de santé ;
- assurer la gestion des fournitures (lames, colorants, anse de platine, support) et l'entretien du matériel
(microscope) ;
- établir le rapport mensuel d’activité de laboratoire en 5 exemplaires et assurer les envois trimestriellement ;
- assurer les archivages des documents ;
- établir la commande et assurer la gestion en consommables et réactifs de laboratoire.
- assurer l’entretien du matériel ;
- assurer l’élimination et l’incinération des déchets.

4. Supervision et contrôle de qualité des laboratoires de microscopie
La supervision est un élément essentiel pour la bonne marche du programme et l'amélioration des résultats, car
elle permet:
- le contact direct avec le personnel et la résolution de problème (formation continue) ;
- le contrôle de toutes les activités du laboratoire ;
- de connaître les réalités et les difficultés locales ;
- de motiver le personnel.
Elle sera effectuée au moins une fois par an pour chaque laboratoire du réseau.
Le contrôle de qualité
Il repose sur un système de relecture des lames préparées en périphérie dans le cadre des activités de routine
des CDT.
Au niveau des CDT

- les lames pour les recherches de BAAR sont numérotées selon le registre du laboratoire.
- pour les examens de dépistage, chaque numéro de lame est suivi de la lettre A ou B ou C selon qu'il s'agit
du premier, deuxième ou troisième crachat.
- pour les examens de contrôle, un seul examen est demandé en général, et le mois est marqué sur la lame.
- le code du centre suivi de l’année doit impérativement être mentionné sur la lame.
- les lames sont conservées dans des boîtes de rangement suivant un ordre chronologique, sans séparer les
lames positives des lames négatives, le dépistage et le contrôle. Les laboratoires doivent garder toutes les lames
entre chaque supervision et les détruire après réception de la rétro-information.
- lors de son passage, le CRTL ou un autre superviseur choisit, selon un pas de sondage, 30 lames pour
contrôle de qualité. Pour déterminer ce pas de sondage, le superviseur compte toutes les lames lues dans un
période à contrôler (L), puis il divise en trente ces nombres des lames (L), et on obtient le pas de sondage. Cette
méthode de collecte des lames suivant cette méthode nous donne des lames sélectionnées plus représentatives
dans une période à contrôler, puis pour aider les superviseurs à vérifier si toutes les lames sont conservées, et
bien rangées. Le reste des lames peut être détruit après la retro-information, et on recommence à conserver des
nouveaux frottis.
- le CRTL vérifie que les résultats des lames concordent bien avec ceux du registre du laboratoire.
- sur une feuille, on note le numéro de la lame et le résultat du laboratoire du CDT.
- le CRTL envoie les lames sans résultats au Laboratoire Régional de Référence (LRR) correspondant pour
lecture en aveugle par le technicien du LRR.
- les résultats de relecture de lames au niveau LRR doivent être renvoyés au CRTL dans un délai moins de 30
jours, et ce dernier compare les deux résultats (CDT, LRR).
Résultats du contrôle de qualité :
• Si tous les résultats sont concordants, le CRTL envoie la rétro-information au centre concerné avec une
copie au LNR.
• Si des résultats sont discordants, les lames discordantes sont envoyées au LNR avec les résultats du
centre et du LRR, pour contre contrôle : c’est la deuxième relecture. La rétro-information sera ensuite faite par
le LNR au LRR et au centre périphérique
Lorsqu’un contrôle de qualité met en évidence des erreurs multiples, le LNR doit tout mettre en œuvre pour
réagir immédiatement afin d’éviter des préjudices pour les patients (faux diagnostic). S’il y a des discordances
importantes, une supervision doit être déclenchée en urgence, c’est la riposte. Et si les erreurs se répètent
malgré une remise à niveau du technicien, et des supervisions successives, c’est le devenir même du centre qui
sera remis en question.

METHODE DE RECUEIL DES EXPECTORATIONS
1- Combien de spécimens d'expectoration doit-on recueillir?

Pour le dépistage, trois examens consécutifs sont nécessaires. Si possible ces examens doivent être faits en
deux jours:
• au premier jour d'entretien avec le malade, un échantillon de crachats est recueilli, en veillant à expliquer au
malade que ses crachats doivent être ramenés des bronches par un vigoureux effort de toux succédant à une
inspiration profonde. A l'issue de ce premier recueil, un crachoir est remis au patient pour recueillir les crachats
du lendemain matin qu'il apportera ;
• au deuxième jour, il remet les crachats du matin au lever et on recueille sur place le troisième échantillon si
le patient est capable de se déplacer. S’il est grabataire on recommande 2 crachats espacés de deux heures de
temps (au lever et après deux heures).
L'agent de santé chargé du recueil doit s'assurer de la qualité de l'expectoration (volume : au moins 2 ml). A
souligner qu'un crachat de qualité n’est pas souvent purulent mais blanchâtre.
En principe les crachats aqueux et sans particules devraient être remplacés par un autre de meilleure qualité, car
il peut être de la salive, sauf si un autre de bonne qualité ne peut pas être produit (VIH+, suivi).
Les résultats ne seront rendus qu’après la série complète des examens effectués.
2- La technique de recueil d'un spécimen d'expectoration

Le recueil se fera de préférence au laboratoire. En cas d'impossibilité, il se fera au centre de santé, nécessitant
des précautions pour la conservation et le transport des échantillons.
Les échantillons obtenus doivent être mis à l’abri du rayon du soleil. S’ils sont destinés pour l’examen
bacilloscopie, ils peuvent être conservés sur le paillasse dans une température ambiante pendant moins d’une
semaine. Mais s’ils sont destinés pour d’autres examens ( Genexpert, HAIN, culture) ils doivent être
conservés et respecter une chaine de froid +4°C et les échantillons doivent arriver au destinataire finale dans
moins de 5 jours.
Règles générales :
- le recueil d'un spécimen d'expectoration doit être supervisé par une personne préalablement formée à la
technique de recueil,
- le recueil doit se faire à l'air libre ou dans une pièce bien ventilée.
Avant le recueil
- expliquer au patient la nécessité et l'importance du recueil d'expectoration
- remplir le formulaire "Examen de laboratoire Recherche de BAAR". Un seul bulletin est utilisé pour les 3
échantillons.
- recopier sur le pot ayant servi au recueil de l'expectoration (pas sur le couvercle) le numéro d'identification
du spécimen et le nom du patient figurant sur la demande.
Comment recueillir un spécimen d'expectoration ?
- se placer derrière le patient,
- lui demander de tousser, la démonstration est généralement plus efficace que les mots : on demande au
patient de faire une inspiration profonde suivie d’une expiration profonde pour la première fois, puis on répète
les mouvements, et c’est lors du moment d’expiration qu’on demande au patient de tousser pour obtenir des
vrais crachats :
• bien expliquer que la salive n'est pas une expectoration d'origine pulmonaire et demander une expectoration
profonde,
• faire cracher dans le récipient sans souiller l'extérieur du pot d'expectoration; si cela arrive, éliminer et
recommencer avec un nouveau,
• si l'expectoration est salivaire, répéter le recueil jusqu'à obtenir un spécimen d'expectoration correct.

Après le recueil
- placer le couvercle sur le pot et le fermer en le vissant au maximum,
- si le recueil n'est pas fait au laboratoire, conserver le pot dans une boite réservée à cet usage et le garder si
possible au réfrigérateur; le crachat peut cependant se conserver à la température ambiante pendant 4 à 5 jours,
- se laver les mains à l'eau et au savon,
- donner au patient un nouveau pot en lui demandant de recueillir les premières expectorations de la matinée
et de le rapporter le lendemain,
- lorsque le malade rapporte le pot avec l'expectoration du matin, on recueille un troisième spécimen sur le
champ.
3. Que faire dans les centres sans laboratoire ?
Dans les centres de santé qui ne disposent pas de laboratoire, il y a 3 possibilités :
- adresser le malade directement au laboratoire du réseau du PNT le plus proche pour examen microscopique.
- envoyer des échantillons de crachats après les avoir étiquetés, accompagnés de la liste nominative des
malades et des numéros correspondants. Au laboratoire, ces échantillons sont enregistrés après vérification de
la conformité entre la liste des malades et le nombre d'échantillons. La conservation des crachats avant l'envoi
au laboratoire du CDT de rattachement doit se faire dans un endroit frais et la durée de conservation ne doit
pas excéder 5 jours. La règle d’hygiène et de sécurité des échantillons rend cette technique plus difficile.
- lorsque la conservation et la sécurisation des échantillons est impossible alors que la distance entre le centre
de santé et le lieu où s'effectue la microscopie est grande, l'agent de santé pourra après une formation spécifique
réaliser des frottis sur lame et les envoyer au laboratoire du CDT de rattachement avec la liste des malades
dans un délai de 8 jours. L'identification du prélèvement sera assurée par un numéro sur un morceau de
sparadrap collé en bout de lame. Le technicien de laboratoire du CDT de rattachement enregistre ces patients
dans son registre de laboratoire ; il donne de nouveau numéro et il met dans la colonne observation le nom du
CT (CSB) qui les envois. Il doit vérifier si :
• les lames sont bien identifiées, ainsi que les patients

• pour chaque patient en dépistage, on a 03 lames,
• l’étalement est bien fait, et bien fixé.
ANNEXE III : PREVENTION DE L’ABANDON AU TRAITEMENT
Malheureusement un des obstacles à la bonne marche du programme demeure le taux élevé de l’abandon au
traitement. Ces malades ne sont donc pas guéris et constituent un risque pour leur entourage et un échec pour
nous, personnel de santé ; de plus ils favorisent l’émergence des résistances.
Dans le programme, tout est standardisé :
- Le diagnostic : qui repose surtout sur l’examen bacilloscopique et laisse peu de place à
l’improvisation.
- Le traitement : les régimes ne sont pas choisis par le médecin ou le personnel mais répondent à
une stratégie choisie par le PNT.
La responsabilité du personnel de santé.
En revanche nous, « personnel de santé », avons pour mission principale de convaincre le patient qu’il faut
mener son traitement à son terme.
Si tel n’est pas le cas, il ne faut pas attribuer cela à la fatalité, ni au malade. La faute en revient à nous,
personnel de santé. Cela veut dire que le message n’est pas passé et que nous n’avons pas convaincu notre
malade qui est donc inconscient du risque qu’il encourt personnellement et de celui qu’il fait courir à sa famille
et son entourage.
Le personnel de santé devrait en permanence se soucier des résultats de traitement. Le diagnostic est
passif, ce n’est pas nous qui allons récupérer les malades, ce sont eux qui viennent à nous. La performance
d’un centre doit donc être jugée non pas sur le diagnostic (dépistage) mais sur les résultats de
traitement.
Un taux inacceptable de perdus de vue est dû au mauvais accueil.

Lorsqu’un centre a un taux de perdus de vue important, le personnel doit se remettre en question. Si ce
personnel pense que tout est bien fait alors que le résultat de traitement est mauvais, cela veut dire que ce
personnel n’est pas concerné par les résultats.
Un centre qui a plus de 10% de perdus de vue doit être considéré comme mauvais centre. Les
déterminants peuvent-être :
- mauvais accueil,
- horaires non adaptés,
- longue attente des malades,
- consultation trop rapide,
- counseling mal conduit,
- argent demandé illicitement aux malades, etc.
La nécessité de pratiquer l’IEC/ CCC

Il faut être conscient qu’avec le « TDO », le malade doit venir chaque jour, il est donc inconcevable de le
faire attendre 30 minutes ou plus pour ne passer qu’une minute avec lui juste pour lui faire avaler ses
comprimés.
Il faut qu’une vraie relation s’installe entre le personnel et le malade.
Il faut donc renforcer l’IEC/CCC, mieux dialoguer avec les malades, s’adapter à leurs besoins et
non, les obliger totalement à l’inverse.
Encore une fois, il faut être conscient que certains personnels obtiennent de bon taux de succès, tandis
que d’autres perdent beaucoup de malades et ne s’en soucient guère.
L’IEC /CCC concerne tout le monde.
1. COMMUNICATION POUR LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT EN

MATIERE DE PRISE EN CHARGE DES TUBERCULEUX
Le rôle du personnel de santé est primordial ; c’est à lui que revient la réussite ou l’échec du programme :
réussite si le malade est guéri ; échec si le malade est perdu de vue ou décédé par manque ou irrégularité de
traitement.
Par conséquent, le médecin ou le paramédical du centre :

- reçoit le malade accompagné d’un membre de la famille car il est souhaitable qu’une tierce personne se
porte garant du suivi du traitement ; (ce premier entretien doit durer au minimum trente minutes.),
- l’informe du diagnostic de Tuberculose et à partir de là, garde contact avec lui, ne le perd plus de vue
jusqu’à la déclaration de guérison,
- remonte le moral si l’affirmation du diagnostic déçoit le malade,
- explique que la maladie est tout à fait curable, à condition de se soumettre au traitement et à la discipline du
traitement (TDO ; régularité),
- reste prêt à répondre aux éventuelles questions du malade,
- reste toujours accueillant vis à vis du malade à tout moment et quelles que soient les circonstances (retard de
rendez-vous, perte de la carte personnelle, détérioration ou perte des médicaments),
- invite le malade à revenir pour tout problème qui survient,
- inculque au malade et à son accompagnant :
• qu’en l’absence de traitement, il y a un risque mortel dans un état de maigreur extrême avec toux
et dyspnées pénibles, tout en restant contagieux pour la famille et l’entourage ;
• qu’un traitement irrégulier engendre une résistance des BK aux médicaments et rend la maladie
incurable ;
• qu’avec un traitement régulier et prise supervisée (TDO) pendant la phase avec [RH] :
- le malade n’est plus contagieux dès qu’il commence son traitement,
- il est tout à fait inutile d’isoler le malade, ses effets personnels (vaisselles, vêtements, repas),
- toutes les activités physiques sont possibles (sociale, professionnelle, sexuelle) tout en sachant se
limiter suivant l’état clinique,
- l’hospitalisation n’est pas obligatoire si l’état physique le permet.
Par ailleurs, nous, personnels de santé, devons savoir transmettre au malade et à sa famille que les « abandons »
se situent surtout en deuxième phase de traitement, sous prétexte que le malade « se sent mieux », ou devant
des conseils « d’arrêter » car cela engage trop de frais de transport. Nous devons toujours convaincre le
malade et sa famille que :
- même s’il se sent mieux, il n’est pas guéri,
- un abandon entraînera tôt ou tard une reprise évolutive de la maladie qui risque de devenir multi résistante,
- le traitement est gratuit jusqu’au bout,
- la meilleure récompense pour le malade, pour la famille et pour « Radoko » est la guérison de la maladie.
2. CONSEILS A L’ENTOURAGE DES MALADES
Une mesure fondamentale est d’encourager le malade à prendre régulièrement son traitement. Pour cela il faut
qu'il ait le soutien de son entourage.
Le personnel de santé a une grande responsabilité pour dédramatiser la situation au sein de la famille et des
proches en informant et en donnant des conseils appropriés.
On doit expliquer que:

- le malade mis sous traitement n'est absolument pas dangereux pour son entourage, car il n'est
plus contagieux dès l'instant où il prend régulièrement son traitement.
- l'isolement du malade est totalement inutile, il est à proscrire.
- le patient sous traitement peut vivre normalement au sein de sa famille.
On doit informer la famille et le malade sur les modes de transmission de la tuberculose. Si dans l'entourage,
des personnes (adultes ou enfants) toussent, ou présentent d'autres symptômes évocateurs, ils doivent aller
consulter au centre de traitement. On doit expliquer à la famille que pour les enfants de moins de 6 ans en
contact avec un malade TPB+, si l’enfant est diagnostiqué tuberculeux on le met sous traitement anti
tuberculeux ; dans le cas contraire, il sera mis sous chimioprophylaxie pendant 6 mois.
On doit rechercher par l’interrogatoire d’autres sources de contamination dans l’entourage immédiat du patient.
La revaccination par le BCG de l'entourage est une mesure inutile qui provoque une confusion pour la
compréhension de la maladie. Il en est de même pour l'examen radiologique systématique, en dehors de signes
évocateurs.
Retenir que la seule mesure efficace pour la protection de l'entourage est d'encourager le malade à
prendre régulièrement et complètement son traitement.
3. REACTIONS EMOTIONNELLES POSSIBLES A L’ANNONCE DU DIAGNOSTIC DE

TUBERCULOSE ET REPONSES QU’ON PEUT UTILISER
Réactions émotionnelles possibles Réponses utiles

Patients intimidés Créer un environnement chaleureux. Monter de
l’intérêt pour les soucis du patient
Peur Eduquer
 de prendre des médicaments  le patient
 de mourir  la famille
 d’effets secondaires des médicaments  le milieu de travail
 de l’expérience qu’on a de la tuberculose  les communautés
 de contaminer les autres  rechercher les sujets contacts

 du rejet et de la discrimination
 de perdre son emploi
 de perdre son logement
 d’être infecté par le VIH
Négation/refus Information/soutien (identifier les tiers influents,
par exemple des membres de la famille qui
peuvent aussi offrir leur aide)
Autres priorités qui font passer la maladie au Offrir un appui tangible ; parler des problèmes
second plan identifiés par le patient
Bouleversement émotionnel Parler de ces sentiments
 culpabilité Vérifier la compréhension et la réponse aux
 colère messages (du patient et de la famille)
Co-morbidité Travailler avec d’autres services s’ils existent
 infection par le VIH/sida Informer le patient à propos d’autres services
locaux qui pourraient l’aider
Proposer un test de dépistage du VIH, conseiller
tout en aidant et soignant
Manque d’appui social Identifier un appui potentiel parmi les amis ou la
 par exemple, patient vivant seul famille, les groupes communautaires, etc.
4. FACTEURS QUI PEUVENT S’OPPOSER A L’ASSIDUITE DU PATIENT

Facteurs socio-économiques concernant le Réponses possibles
patient
Manque de ressources financières Donner un accès à tout avantage ou prime
disponible
Priorités concurrentes accablantes Evaluer et soutenir si c’est possible
Aménager les modalités de traitement pour
satisfaire aux impératifs du patient
Problèmes liés à l’âge (par. ex. enfants, vieillards) Adapter les conseils et impliquer des tiers en
fonction de l’âge.
Perte d’emploi à cause des symptômes et/ou de la Conseiller de s’adresser à des sources de secours
discrimination possibles (par.ex. ONG locales)
Sans-abri (sans-abri avant, ou perte de domicile à Accompagnement psycho-social
cause des symptômes et/ou de la discrimination) Discuter et trouver un accord sur la manière dont
on peut aménager le traitement
Facteurs liés au patient Réponses possibles
Croyances personnelles et culturelles et idées Evaluer et informer
fausses au sujet de la tuberculose
Devoirs et contraintes sociaux et familiaux Anticiper en parlant avec le patient de ce qui peut
(Par.ex., se rendre à des funérailles éloignées ou se passer pour son traitement s’il devait partir
aide à des parents) inopinément
Apathie, pessimisme, dépression, rejet Evaluer et aider
Absence de système d’aide sociale Identifier des itinéraires d’aide : centre de santé,
autre patient, bénévole communautaire, groupe
communautaire ou de patients, etc.
Mésentente avec le professionnel de santé, Evaluer le problème et les attentes.
antécédents de relations négatives avec des Suivi particulier s’il le faut.
professionnels de santé Donner l’exemple
Antécédent d’absentéisme Evaluer les circonstances antérieures : raison de
son non assiduité.
Impatience à propose de progrès ou de la réponse Raisonner les attentes, rassurer
au traitement
5. SUJETS A ABORDER LORS DE L’INTERRROGATOIRE INITIAL DES PATIENTS
Sujets Questions
Connaissances de la tuberculose Que vous a –t – on dit à propos du diagnostic de la
maladie dont vous êtes atteint ?
Comment pensez-vous qu’on attrape la tuberculose ?
Que savez-vous de la tuberculose ?
Antécédents de traitement antituberculeux, problèmes Avez-vous déjà été traité pour la tuberculose ?
au cours d’un traitement antérieur, possibilité d’un Si oui, quand ? Où ? Pendant combien de temps ?
nouvel abandon du traitement Quels médicaments preniez-vous ?
Comment se présentaient-ils ?
Aviez-vous eu des problèmes en les prenant ?
Connaissances à propos du traitement de la Que savez-vous du traitement de la tuberculose ?
tuberculose Que pensez-vous qu’il puisse arriver si vous n’êtes
NB : Les femmes en traitement doivent être averties pas traité ?
de l’interaction entre la rifampicine et les Comment allez-vous faire pour prendre vos
contraceptifs oraux. comprimés régulièrement ?
Avez-vous bien compris que le traitement est gratuit ?
Connaissances d’effets adverses possibles des Avez-vous déjà souffert d’effets adverses après avoir
médicaments. pris un médicament ?
NB : Les patients doivent être avertis du fait que leurs Que savez-vous des effets secondaires des
urines peuvent prendre une teinte rougeâtre à cause de médicaments antituberculeux ?
la rifampicine et doivent être rassurés : ceci est
normal et sans danger.
LES POINTS CLES POUR UNE BONNE COMMUNICATION
 Ecoutez soigneusement : le mettre en confiance

 Utilisez des questions ouvertes, en général celles commençant par « qu’est-ce… », « comment… »,
« pourquoi » etc., pour obtenir des réponses plus complètes
 Réfléchissez selon les points de vue du patient
 Soyez à l’écoute et respectez les croyances, les valeurs, les coutumes et les habitudes du patient
 Montrez de l’empathie
 Souriez et regarder le patient lorsque vous parlez et lorsque vous discutez avec lui
 Vérifiez avec le patient que vous avez bien compris en résumant ce qu’il vous a dit
 Adoptez une vision à long terme
 Utilisez le contact (par exemple, en pressant ou en serrant la main) chaque fois que cela semble pouvoir
être rassurant ou être un signe de solidarité.
 Dites au patient que ses sentiments/réactions sont normaux et justifiés
 Expliquez que le traitement sera gratuit et sa guérison s’il y intègre complètement.

ANNEXE IV : CHARTE DU PATIENT TUBERCULEUX A MADAGASCAR
Droits du patient
Patient tuberculeux, vos droits :
Soins
 Le droit à accéder à des soins gratuits et équitables, depuis la première consultation pour l’établissement
du diagnostic jusqu’à la fin du traitement, sans considération de ressources, de race, de genre, d’âge, de statut
légal, de croyances religieuses, d’orientations sexuelles, de culture ou état de santé.
 Le droit de recevoir des conseils médicaux et un traitement approprié conformément aux Standards
internationaux sur le Traitement de la Tuberculose, axés sur les besoins du patient, tout en incluant ceux avec
une tuberculose multi résistante (TB-MR) ou une co-infection TB/VIH et des traitements préventifs pour les
petits enfants de moins de 5 ans et d’autres personnes considérées à haut risque de contamination.
 Le droit de bénéficier de la part des autorités de santé locales, d’un soutien proactif au niveau
communautaire, à l’éducation et à des campagnes préventives dans le cadre de programmes élargis sur les
soins.
Dignité
 Le droit d’être traité avec respect et dignité, en bénéficiant des soins et services sans mépris, sans
préjudice ni discrimination de la part du personnel de santé et des autorités sanitaires.
 Le droit à des soins de qualité dans un environnement digne, avec un soutien moral de la famille, des
amis et de la communauté.
Information
 Le droit à l’information sur les moyens des services de santé disponibles pour le traitement de la
tuberculose, les responsabilités.et engagements pris, les sommes directement ou indirectement engagées.
 Le droit de recevoir une description claire et concise de sa situation médicale au moment opportun, avec
un diagnostic, un pronostic (une opinion sur l’évolution de la maladie), le traitement proposé en informant sur
les risques et les alternatives possibles.
 Le droit de connaître les noms et les doses sur tout médicament ou intervention prescrite, ses actions
normales et effets secondaires, et son impact possible sur l’état de santé ultérieur.
 Le droit d’accès au dossier médical complet (situation médicale et traitement) et la possibilité d’en
obtenir une copie sur demande du patient ou d’une personne autorisée par le patient.
 Le droit de rencontrer, de partager des expériences avec les pairs, et le droit d’être conseillé et entendu
à tout moment à partir du diagnostic jusqu’à la fin du traitement.
Choix
 Le droit à une confirmation de sa maladie en demandant d’autres avis médicaux, avec un accès aux
dossiers médicaux antérieurement établis.
 Le droit d’accepter ou de refuser les interventions chirurgicales si la chimiothérapie est envisageable et

d’être informé sur les conséquences médicales et légales possibles dans le cadre de la maladie tuberculeuse.

 Le droit de choisir si on veut prendre part dans des programmes de recherche sur la tuberculose sans
interrompre les traitements.
Confidentialité
 Le droit de voir sa vie privée non dévoilée et un respect de sa dignité, de ses croyances religieuses et de
sa culture.
 Le droit de garder secret son dossier médical et à sa divulgation aux autorités concernées selon le
consentement du patient.
Justice
 Le droit de se plaindre en cas d’aberrations de la part du personnel médical chargé de la prise en charge
de la tuberculose, à travers l’administration sanitaire dans lequel le centre est affilié, et ceci par ordre
hiérarchique, et d’avoir sa plainte traitée avec justesse et diligence.
 Le droit de faire appel à une plus haute autorité au sein du Ministère de la Santé et autre Ministère
compétent si ce qui est stipulé ci-dessus n’est pas respecté et d’être informé par écrit sur la décision prise dans
ce cas.
Organisation
 Le droit de rejoindre ou de fonder des organisations de personnes affectées par la tuberculose et de

rechercher un soutien pour le développement de ces clubs et des associations communautaires auprès des
prestataires de soins, des autorités et de la société civile.
 Le droit de participer comme actionnaires dans le développement, la mise en œuvre, le suivi et

l’évaluation des programmes et politiques sur la tuberculose avec les autorités sanitaires locales, nationales et
internationales.
Sécurité
 Le droit de conserver son emploi après connaissance du diagnostic ou après une réhabilitation
appropriée suite à la fin du traitement.
 Le droit de jouir « ses droits d’arrêt de travail » comme maladie de longue durée pour un fonctionnaire
ou pour un travailleur en secteur privé.
 Le droit à des indemnisations et reconnaissance en tant que maladie professionnelle si licenciement a

lieu par suite de tuberculose.
Responsabilités du Patient
Patient tuberculeux, vous avez la responsabilité de :
Partage de l’information
 La responsabilité de donner au prestataire de soins autant d’information que possible sur votre état
de santé actuel, sur des maladies passées, sur des allergies ou tout autre détail important.
 La responsabilité de dire la vérité sur les traitements antérieurs de la tuberculose contracté même
sur plus de dix ans, de décliner vos coordonnées, de donner au prestataire de soins les informations sur
tout contact avec votre famille proche, les amis, et d’autres personnes qui peuvent être vulnérables à la
tuberculose ou qui peuvent être infectées par un simple contact.
Suivi du traitement
 La responsabilité de suivre le plan de traitement prescrit et accepté et de respecter

consciencieusement les instructions données pour protéger la santé du patient et celle des autres
 La responsabilité d’informer le prestataire de soins sur toutes les difficultés ou problèmes dans le
traitement, ou si une partie quelconque du traitement n’est pas bien comprise.
Contribution à la santé de la communauté
 La responsabilité de contribuer au bien-être de la communauté en encourageant d’autres personnes

à rechercher les conseils médicaux s’ils démontrent des symptômes de tuberculose.
 La responsabilité de montrer une considération pour les droits des patients et des prestataires de
soins, en comprenant que ceci est à la base du respect de la communauté atteinte de tuberculose.
Solidarité
 La responsabilité morale d’être solidaire avec les autres patients, en allant ensemble vers la
guérison.
 La responsabilité morale de partager l’information et la connaissance acquises pendant le

traitement et de passer cette expertise à d’autres dans la communauté, rendant le « empowerment »
contagieux.
 La responsabilité morale de joindre les efforts pour éliminer la tuberculose dans la communauté.

FORMULAIRES


REGISTRE DE LA TUBERCULOSE
Date N° Nom Sexe Age Profes Adres Date Référé For Catégories Preuve Rég Coïnfect Résultats examens de suivi Date et résultat du traitement Nom Obser
enregi pati et pré M/F sion se début me ime ion CT vation
streme ent noms com traite TB/VIH s(intol
nt plète ment 1-Auto P/ Frottis Xpert/ Aut érance
2-AC EP Retraitement culture re ,conta
Traitement terminé
Transfert entrant
Transfert sortant
Test ge…
Abandon/PDV
3-Public
VIH 2-3ème Fin de …
Nouveau
4-Privé
Décédé
Reprise (PDV)
5ème
Echec
Guéri
5-Contact Fait mois trait.
N° Labo
N° Labo
Résultat
Resultat
Rechute
(date)
N° et date
N° et date
N° et date
Résultat
Résultat
Résultat
Echec
6-Détenu
ou non
fait
3 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 35 36
2 3 4
9. Référé: Indiquer le numéro correspondant. Pour les

personnes contact de TB-MR préciser "5 TBMR"
11. Nouveau cas: Patient jamais traité ou ayant reçu
Guérison: patient TPB+ confirmée en début de traitement et qui présente des résultats négatives (BAAR ou culture) au
des antituberculeux pendant moins d’un mois
cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant.
12. Rechute: patient déclarée guéris ou traitement
Traitement terminé patient TPB+ confirmé en début de traitement sans signe d’échec mais sans les tests au cours du
terminé qui sont diagnostiqué comme tuberculeux
dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant
13. Echec: patient tuberculeux dont la dernière cure
Echec thérapeutique: patient TB+ confirmé qui présente des résultats positifs après 5 mois de traitement ou plus
n’a pas fonctionnée
Décès: patient TPB+ confirmé meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou avant de l’avoir commence.
14. Reprise : patient qui ont interrompu leur
Perdu de vue: TPB+ confirmé qui n’a pas commence de traitement ou l’a interrompu pendant deux mois consécutifs ou
traitement plus de 2 mois consécutifs et qui se présente
plus
au CDT avec un examen biologique positif (frottis,
Transféré: Patients TB sans aucun résultat thérapeutique attribués. Cette catégorie inclue les transferts sortants et ceux
GeneXpert, culture)
dont les résultats sont inconnus.
15. Malade en traitement dans un autre CDT adressé
au CDT (reçu)
17. Se conformer au guide technique
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017)

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LE DEPISTAGE DES CAS DE TUBERCULOSE
Nom du CDT Code : Responsable Date Signature

Nom de l’agent chargé du rapport N° Tel Chef DT
Date de remplissage du rapport Signature Chef SDSP
(a) Trimestre Année CRTL

Tableau 1 : Ensemble des cas de tuberculose enregistrés durant le trimestre
Transférés reçus
TB pulm. bactériologiquement confirmés (TPB+) TB EXTRA PULMONAIRE (EP) bactériologiquement TOTAL
TB pulm. diagnostiqués cliniquement (TPB-) (toutes formes et
(Microscopie ou Genexpert ou culture) confirmés ou diagnostiqués cliniquement DES catégories)
CAS
Nouveaux Retraitement (RET)
Nouveaux cas Retraitement (RET) Nouveaux cas Retraitement (RET)
cas Rechutes Echecs Reprises Détenus dépistés
M F
Le nombre d’envois pour GeneXpert doit être le plus proche possible
Total retraitement (TPB+ et TPB-) Envois test GeneXpert
du total RET
Tableau 2 : Répartition par groupe d’âge à remplir pour les Nouveaux cas et Rechute TPB+ , TPB- et TEP
0-4 ans 5-14 ans 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans ≥ 65 ans Total
Total
M F M F M F M F M F M F M F M M F des cas
TPB+
TPB-
TEP
Tableau 3 : Activité TB-VIH Tableau 4:chimioprophilaxie
COINFECTION TB/VIH CHIMIOPROPHYLAXIE Nombre malades réfères par les AC
Patients TB
Patients
Patients TB séropositifs séropositifs PVVIH référés au CDT pour PEC Nombre enfants < 5 ans en contacts
TB testés Patients TB séropositifs TPB+
sous ARV sous TB de TPB+
(b)
cas TB Cotrimoxazole Autres Formes
Nouveaux cas
TPB+
Autres cas:
TPB - ; TEP ; Nombre enfants < 15 ans PVVIH
retraitements
Total des cas
TB
(a) La période d’enregistrement se fonde sur la date d’enregistrement des cas dans le registre, après le début du traitement.
T1: 1er janvier-31 mars; T2: 1er avril-30 juin; T3:1er juillet-30 septembre; T4: 1er octobre-31 décembre
(b) Test VIH fait au CDT ou à la demande du
CDT
Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017)

REPUBLIKAN’I MADAGASIKARA
RAPPORT TRIMESTRIEL DE RESULTATS DE TRAITEMENT
REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
RAPPORT TRIMESTRIEL DES RÉSULTATS DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE

Enregistrés 12 mois auparavant
Nom du CDT Code : Responsable Date Signature
Nom de l’agent chargé du rapport N° Tel Chef CDT
Date de remplissage du rapport Signature Chef SDSP
Trimestre* Année CRTL
Tableau 1 : Résultats du traitement en fonction du type de patients

Nombre de Résultat de traitement
TYPES DE PATIENTS cas Traitement TOTAL
enregistré * Guéri Décès Echec PDV Transféré
terminé
Nouveaux cas TPB+
Rechutes TPB+
Retraitements TPB+ (échecs et reprises)
Nouveaux cas TPB-
Retraitements TPB-
Nouveaux cas TEP
Retraitements TEP
Transférés entrants
Tableau 2 : Résultats du traitement des patients tuberculeux avec une sérologie VIH positive
(PVVIH)
Nombre de Résultat de traitement
cas Traitement TOTAL
VIH positif toutes formes confondues enregistré * Guéri Décès Echec PDV Transféré
terminé
COINFECTION TB/VIH AU SEIN DE LA COHORTE

Patients TB Patients TB
Patients TB
Patients testés * séropositifs séropositifs sous
séropositifs
sous ARV Cotrimoxazole * un an avant
Version 01.2015
REGISTRE TB VIH
Date N° Nom Se A Adres Profes Date Réfé For Catégories Preuve Régi Coïnfection Résultats examens de Date et résultat du No Observations(intolérance
enregistre pati et xe ge se sion début ré me me TB/VIH suivi traitement m ,contage……
ment ent préno M/ comp traite . P/E Frotti Xpert Aut du
ms F lète ment PVV P Retraitem s / re C
Résultat test (Positif ou négatif)

IH ent cultu T
re
Antirétroviraux (O/N)
Cotrimoxazole (O/N)
Test VIH Fait (date)
Traitement terminé
Transfert entrant
2- Fin
Transfert sortant
Abandon/PDV
3ième 5ième de
Nouveau
Décédé
mois trait.
Echec
Guéri
Reprise (PDV)
Résultat
Résultat
Résultat
N° et date
N° et date
N° et date
N° Labo
N° Labo
Résultat
Resultat
Rechute
Echec
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 21 38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
9. Référé: Indiquer le numéro correspondant. Pour les

personnes contact de TB-MR préciser "5 TBMR" Guérison: patient TPB+ confirmée en début de traitement et qui présente des résultats
11. Nouveau cas: Patient jamais traité ou ayant reçu négatives (BAAR ou culture) au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois
des antituberculeux pendant moins d’un mois auparavant.
12. Rechute: patient déclarée guéris ou traitement Traitement terminé patient TPB+ confirmé en début de traitement sans signe d’échec mais
terminé qui sont diagnostiqué comme tuberculeux sans les tests au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant
13. Echec: patient tuberculeux dont la dernière cure Echec thérapeutique: patient TB+ confirmé qui présente des résultats positifs après 5 mois
n’a pas fonctionnée de traitement ou plus
14. Reprise : patient qui ont interrompu leur Décès: patient TPB+ confirmé meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou
traitement plus de 2 mois consécutifs et qui se présente avant de l’avoir commence.
au CDT avec un examen biologique positif (frottis, Perdu de vue: TPB+ confirmé qui n’a pas commence de traitement ou l’a interrompu pendant
GeneXpert, culture) deux mois consécutifs ou plus
15. Malade en traitement dans un autre CDT adressé Transféré: Patients TB sans aucun résultat thérapeutique attribués. Cette catégorie inclue les
au CDT (reçu) transferts sortants et ceux dont les résultats sont inconnus.
17. Se conformer au guide technique
Version 01.2015
RÉPERTOIRE DES ENFANTS SOUS CHIMIOPROPHYLAXIE PAR ISONIAZIDE (10mg/kg)
N° registre
N° Nom et Ag Poid
Date Adresse TB Dose Délivrance Observations
ordre prénoms e s
du contact
Date C Date C Date Cp Date Cp Date Cp Date Cp
p p
Version 01.2015
FICHE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DES MÉDICAMENTS ANTITUBERCULEUX POUR CDT
Nom du CDT :……………………………………………………………............................................ Commande pour le :
Code :……………………..…………………………… Trimestre :……………………
Nom de l’agent chargé du rapport :…………………………………………………………..….. N° Année :……………………
Tel :………………………………………………………….
Date de remplissage du rapport :………………………………………
Signature :………….………………………………………....………………………...…
Tableau 1 : Cas de tuberculose enregistrés durant le trimestre précédent
Médicaments 2(RHZE)/4(RH) 2S(RHZE)/1(RHZE)/5(RHE) 2(RHZ)/4(RH) Chimioprophylaxie H TOTAL
A+B+C+D
Cas Facteur Total (A) Cas Facteur Total (B) Cas Facteur Total (C) Cas Facteur Total (D)
=E
RHZE (150/75/400/275) X 168 X 252
RH (150/75) X 336
Adulte
RHE (150/75/275) X 420

S (1) X 56
Seringue avec aiguille X 56
EPPI X 56
RHZ (60/30/150) X 168
Enfant
RH (60/30) X 336
H 100 (0-2 ans) 84
H 100 (2-5 ans) 168
Tableau 2 : Quantité de médicaments à commander
Médicaments Total Stock Commande Transmission
Besoins Réserve Observations
utilisable totale
E=F Fx2=G H* G–H=I Responsable CDT :…………………….
RHZE (150/75/400/275) Date :…………………
RH (150/75) Signature
Adultes
RHE (150/75/275)
S (1) Responsable District :…………………
Seringue avec aiguille Date : ………………
EPPI Signature
RHZ (60/30/150)
Enfants
RH (60/30) CRTL :………………..………………

H(100) Date :…………………
Médicaments antituberculeux sous forme séparée Justification Signature :
E 400 * Les numéros encadrés 00 renvoient au
Z 400 rapport trimestriel de dépistage
* voir fiche de stock ci-dessous
Version 01.2015
Tableau 3 : Inventaire trimestriel du stock (à compléter à la fin de chaque trimestre)
Quantité de Total Stocks Quantité de Total Stock

Date médicaments Date médicaments
Médicaments Lot utilisables** Médicaments Lot utilisable**
expiration expiration
périmés utilisables (H) Périmés utilisables (H)
RHZE
RHZ
(150/75/
(60/30/150)
400/275)
Enfant
RH RH
(150/75) (60/30)
RHE
H(100)
(150/75/275)
Adulte
S (1) E400
Autres
Seringue
Z400
avec aiguille
Nombre de jours de rupture :

4FDC :
RHE :
RH 150/75 :
EPPI S1g :
Causes de rupture :
* Le total des stocks utilisables (H) sera reporté pour chaque médicament dans le tableau 2 de commande de médicaments.
Version 01.2015
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE Nom du CDT……………………………Code……
CONTRE LA TUBERCULOSE
FICHE DE TRANSFERT ET DE REFERENCE

SECTION A : TRANSFERT SECTION B : REFERENCE
Section à remplir par le centre qui transfère Section à remplir par le centre qui réfère
Date du transfert………………………………. Date de référence………………………………………
N° d’enregistrement du centre qui transfère…. Nom du malade
Nom du malade ………………………................ …………………………………………..
Prénom……………………..Age………Genre… Prénom………………………………..Age……Genre….
Adresse du malade dans le centre qui Adresse du malade dans le centre qui réfère
transfère………………………………………… ………………………………………..………
Adresse dans le centre qui reçoit le malade Adresse dans le centre qui reçoit le malade avec N°
avec N° téléphone :…………………………… téléphone : …………………………………..
Forme clinique TPB - TEP Forme clinique TPB- TEP
TPB+ TPB+
Malade à enregistrer dans la catégorie Malade à enregistrer dans la catégorie
Transféré entrant (venu : page gauche du Nouveau Echec Rechute Rep
registre) cas
Résultat, date et N° du dernier examen de
crachat………….………………………………. Résultat, date et N° du dernier examen de
Régime thérapeutique appliqué crachat………….…………………………………….
(1)…………………………. Régime thérapeutique proposé……………………….
Date de début de Centre qui reçoit le
traitement :……………………………….. malade :……………………………………………….
Centre qui reçoit le malade Malade servi en médicaments pour traitement
:………………………………………………. jusqu’au…………………………………………….
Malade servi en médicaments pour traitement Nom et titre du
jusqu’au………………………………..………. responsable…………………………………………
Nom et titre du
responsable……………………………………… Signature et cachet du médecin
Signature et cachet du médecin
SECTION C
A remplir par le centre où a été envoyé le malade et à renvoyer au centre transférant ou référant dès que le malade s’est présenté et a été enregistré
Numéro d’enregistrement du malade dans le centre qui reçoit……………………………………………
CDT qui a transféré ou référé le
malade :………………………………………………………………………Code………….
Nom et prénom du malade :……………………………………………Age…………..Genre…………
Adresse dans le centre où le malade est transféré ou référé……………………………………………..
Date d’arrivée du malade dans le centre qui reçoit :……………………………………………………….
Date du début du traitement :…………………………………………………..
Régime thérapeutique adopté (1)……………………………………………………………………..
(1)Régime thérapeutique - 2[RHZ] 4[RH]
- 2[ERHZ] 4 [RH]
- 2S[ERHZ] 1|ERHZ]5[RHE]
-2[RHZ] 10[RHE]
Autre régime dicté par l’intolérance aux médicaments…………………
Date………………………..
Signature et cachet du médecin
Version 01.2015
RAPPORT TRIMESTRIEL DE L’ENCADREUR COMMUNAUTAIRE (EC)
Nom de l’EC :……………………………………………………………………...…….... Période

Tel. :……………………
Trimestre : ………….
Nom du CDT de
Année :…………………
rattachement……………………………………………………Code :………………….……
Date du rapport:…………………………………………………Signature :
Nombre Nombre de
Nombre de rapports
total rapports d’AC % de rapportage
d’AC reçu
d’AC attendu
Nombre de nouveaux malades et de Nombre total de malade (toutes formes) en

rechutes de TPB+ traitement au CDT
1. Résultat des activités des AC

Patients
Séances de Tousseurs Patients Patients
Nom de A.C. irrégulier
sensibilisation* chroniques traités suivis PDV
s
Recherché
Recherché
Récupéré
Récupéré
Planifié
Phase 1
Phase 2
Référés
Réalisé
TPB+
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Total
* VAD+FVO+FD. VAD= Vangivangy Arahan Dinika (Visite à domicile) ; FVO=Fanentanana Vondron’Olana (sensibilisation de groupe) ; FD=
Fanentanana Daholobe (sensibilisation de masse)
2. Malades appuyés par le programme

Appui
Hébergement Frais de déplacement
nutritionnel
CDT Prison
Nouveaux patients
Anciens patients
Cumul
Version 01.2015
3. Supervision des AC
Appréciations (points forts, points faibles,
N° Nom des AC supervisés Lieu Date
mesures..)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Date :………………………….. Rapport vu par le Chef

CDT :………………………………………………………Signature
Version 01.2015
Version 01.2015

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Programme National de la lutte contre la Tuberculose Madagascar

Le Ministre de la Santé Publique

Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) i

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) ii

TABLE DES MATIERES

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) iii

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) iv

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 1

GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET LA

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 2

I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET LA LUTTE

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 3

c- Comment devient-on tuberculeux ?

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 4

Survenue de la tuberculose maladie :

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 5

LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 6

II. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (PNT)

2- Les objectifs du programme

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 7

4- La collecte des informations

5- La Communication pour le Changement de Comportement

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 8

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 10

Tableau 1 : Les deux structures du programme

District Responsable TB CHD CDT

Commune CSB CSB CDT ou CT

Fokontany COSAN Niveau Niveau

Il est constitué par :

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 11

iii. Niveau District

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 12

iv. Niveau Communal

Les attributions d’un CDT sont d’assurer :

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 13

Les attributions d’un CT sont de :

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 14

iii. L’Agent Communautaire

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 15

DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 16

III. DIAGNOSTIC ET METHODES DE DEPISTAGE

1. Définitions des cas de tuberculose

b. Tuberculose cliniquement confirmée

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 17

d. Tuberculoses extra pulmonaires (TEP)

Les cas de tuberculose sont classés en fonction :

2. Modalités de dépistage de la tuberculose pulmonaire

3. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

a. L'examen microscopique direct de l'expectoration

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 18

c. Les tests moléculaires

ii. Line Probe Assays (LPA) test

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 19

e. L’Intradermoréaction (IDR) à la Tuberculine

Manuel du Programme, 6ème Edition (année 2017) 20

Figure 1 : ARBRE DECISIONNEL FACE A UNE SUSPICION DE TUBERCULOSE

TOUX PLUS DE DEUX SEMAINES

Antibiothérapie à large spectre

Autre diagnostic : reconsidérer le cas

Décision médicale sur arguments cliniques, para-cliniques

Pas d’arguments Arguments en faveur