Legionella

Généralité

− La légionellose est due aux bactéries du genre Legionella, intracellulaires facultatives à Gram négatif, hydro-telluriques, thermophiles,
largement répandues dans les milieux aquatiques.
− Agent pathogène de légionelloses: Infections respiratoires aigües. Etiologie commune de pneumonies communautaires et nosocomiales.
− Maladie à déclaration obligatoire.
− Légionnelle est devenue de plus en plus préoccupante:
 Responsable d’épidémies surtout nosocomiales.
 Grave par sa survenus chez des sujets fragilisés.
 Prolifère dans certaines structures à risque

Caractères bactériologiques

Taxonomie − Famille : legionellaceae.

− Genre Legionella
− Espèces : 43
 L’espèce type : Legionella pneumophila : représente plus de 90% des souches isolées en pathologie humaine.
15 sérogroupes : le plus fréquemment isolé est le sérogroupe 1 (retrouvé chez environ 79 % des malades) suivi des
sérogroupes 4 et 6
Caractères − Cocco-bacillaires à l’ED et prennent un aspect morphologique plus filamenteux en culture.
morphologique − Bacille à Gram négatif faiblement coloré (fuschine phéniquée basique) car présente jusqu'à 90 % d'acides gras insaturés
dans la paroi, caractère inhabituel pour une bactérie à Gram négatif.
− Non capsulés, non sporulés,
− Mobile au moyen d'un flagelle polaire.
− A multiplication intracellulaire.
 Des légionnelles à développement intracellulaire obligatoire ont été désignées « Legionella-like ameobal pathogens
» (LLAPs). Ces souches ont été isolées par coculture avec des amibes. Elles peuvent être pathogènes pour l’homme,
mais elles sont exceptionnellement recherchées. Douze souches de LLAPs sont actuellement identifiées.
Caractères − Exigeant de la L-cystéine et du fer pour sa croissance.
culturaux − Bactérie ne poussant pas sur milieu ordinaire, sa mise en culture nécessite des milieux complexes comme le milieu BCYE
(Buffer Charcoal Yeast Extract) riche en cystéine et en fer.
− Aérobie strict, favorisée par la présence de CO2 (2,5 %).
− Thermophile avec un optimum compris entre 20 et 45°C.
− Culture est lente de 3 à 10 jours
− Aspect des colonies est caractéristiques : colonies grises, polymorphes, en verre fritté à la loupe binoculaire (* 30)
Caractères  Oxydase (+)
biochimique  Catalase (-)
 Gélatinasse(+)
 Absence de nitrate réductase
Caractères − Lipopolysaccharide,
antigénique − Protéine majeure de membrane externe,
− Autres antigènes protéiques
permet de reconnaître 70 sérogroupes ??.

Epidémiologie

Aspect − Epidémique
épidémiologique − Endémique: en milieux hospitalier
− Sporadique: forme la plus fréquente
En France: 10% de pneumopathie aigue atypique
habitat − Germes hydro-telluriques de la flore aquatique :
− Elle est trouvée dans de nombreux réservoirs naturels et/ou artificiels après contamination par ces derniers:
 Réservoirs naturels: eaux douces, la boue et les amibes telluriques.
Réservoirs artificiels: réseau de distribution d'eau chaude, système de climatisation et par le biais des biofilms

− Pas de réservoir humain ou animal

Transmission − indirecte: par inhalation d’eau contaminée diffusant en aérosol (nébulisateur, bain bouillant, climatisation….)
Pas de transmission interhumaine
Réceptivité Totale
Facteurs − L’âge supérieur à 50 ans, l’âge médian des cas est de 61 ans.
favorisants − Le sexe masculin,
− Le tabagisme et l’éthylisme,
− Les traitements immunosuppresseurs et les maladies sous-jacentes
 − L’exposition plus ou moins prolongée ou fréquente à des sources de contamination (voyages, hôtels, centres de loisirs
ou de soins...).

Physiopathologie :

− Après inhalation et arrivée de la bactérie au niveau alvéolaire:

− Ces aérosols atteignent les alvéoles pulmonaires où les légionnelles infestent les macrophages alvéolaires
− Inhibition de la fusion phago-lysosomiale par libération d’une endotoxine et nombreuses enzymes (protéase, lipase, DNase)
− Interaction de la "Legionella Containing Vacuole" (LCV) avec des mitochondries, Recrutement sur la LCV du Reticulum Endoplasmique (ER) et de
ribosomes pour former une vacuole réplicative,
− Transition de la forme réplicative à la forme transmissive après épuisement des nutriments,
− Libération des légionnelles après lyse de la membrane de la vacuole puis de la membrane plasmique du macrophage

La destruction des macrophages entraîne:

− Alvéolite purulente avec réaction inflammatoire du tissu interstitiel,
− L’infection reste localisée au poumon avec possibilité de dissémination hématogène.

Clinique

Les légionelloses incluent trois formes cliniques distinctes : la maladie des légionnaires, la fièvre de Pontiac et les formes extra pulmonaires
exceptionnelles.

1. LEGIONELLOSE OU MALADIE DES LEGIONNAIRES : PNEUMOPATHIE AIGUE

− Survenant chez : Sujet de plus 50ans, État général souvent médiocre (tabagisme, alcoolisme, immunodépression…)
− Incubation silencieuse: 2-10 jours
− Début brutal:
 Signes généraux: Fièvre, Frisson, céphalée, myalgies, asthénie
 Signes fonctionnels: Toux sèche parfois hémoptoique.
− Phase d’état :
 accentuation de la symptomatologie respiratoire:
 Toux et expectorations purulente
 Dyspnée, Douleur thoracique.
 Parfois: symptomatologie extra respiratoire:
 Digestive: Douleurs abdominales, nausées, vomissements
 Neurologique: confusion, convulsion, hallucination
 L’examen clinique: syndrome de condensation respiratoire
 Radiographie pulmonaire: Opacités alvéolaires non systématisées qui ont tendance à se bilatéraliser au cours de l’évolution.
2. FIEVRE DE PONTIAC
− Syndrome pseudo grippal à début brutal
− Absence de pneumonie
− Évolution bénigne en 2 à 5 jours.
3. FORMES EXTRAPULMONAIRES
− Digestives:
− Neurologiques: encéphalite,
− Rénales: pyélonéphrites, abcès rénale

Diagnostic biologique

1. ELEMENTS D’ORIENTATION
 Arguments épidémiologiques:
Sujet à risque: âgé, état général médiocre
Lieu à risque: cure thermale à eau chaude,
Hospitalisation en réanimation,
Centre de loisir ….
 Arguments cliniques: tableau de pneumopathie aigue
 Arguments radiologique: opacités alvéolaires mal systématisés
 Arguments biologique non spécifique :
Numération formule sanguine (NFS): hyperleucocytose
VS et CRP: élevées: syndrome inflammatoire
Bilan hépatique: transaminases élevées  cytolyse
Bilan rénale: insuffisance rénale fonctionnelle.
Ionogramme sanguin: hyponatrémie

2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE SPECIFIQUE

A. DIAGNOSTIC DIRECT

a. Recherche de legionella

 Prélèvement
− Lavage broncho- alvéolaire, Prélèvement distal protégé, Aspiration bronchique, Expectorations
 Réalisés de préférence dès les premiers signes cliniques et avant la mise en place du traitement antibiotique.
 Le prélèvement devra être transmis au laboratoire le plus rapidement possible.
 Les échantillons doivent être conservés à 4°C avant ensemencement.

 Culture bactérienne
 Pré-traitement
− Fluidification des prélèvements épais ou des expectorations
− Décontamination si présence d’une contamination importante par la flore buccale.

 Ensemencement
− 3 milieux sont ensemencés avec 0,1 ml de prélèvement par boîte :
 Un milieu BCYE
 une gélose au sang de mouton
Incubation à l’air et à l’étuve à 35°C plus ou moins 1°C
 un milieu BCYE
Incubation à l’étuve à 2,5% de CO2 à 35°C plus ou moins 1°C
− La culture est lente de 3 à 10 jours ; certaines cultures sont plus tardives.
− Forte suspicion de légionelles si la culture est:
 Positive sur milieu BCYE;
 Négative sur Gélose au sang ou milieu sans cystéine.
 Identification
− Aspect des colonies:
 Sous loupe binoculaire (grossissement 30)
 Colonies en verre fritté (brisé).
− Coloration de GRAM: Bacilles à Gram négatif.
− Galerie d’identification biochimique (API 20E) : Présence d’une oxydase, une catalase, une gélatinase, Absence d’une nitrate-réductase.
− Identification immunologique : espèce et sérogroupe
 agglutination au latex
 immuno- fluorescence directe
− Biologie moléculaire peut être nécessaire pour identifier des espèces autres que L. pneumophila, notamment en présence de réactions croisées
en IFD. Conservation des souches : ensemencer une strie provenant du repiquage d’une colonie dans un tube conservation avec billes.
Conserver les tubes à –20 °C ou à –70 °C.
 Sensibilité aux antibiotiques (Antibiogramme)
− Les légionelles étant des bactéries à développement intracellulaire, l’étude in vitro de la sensibilité aux antibiotiques de ces bactéries ne peut
être directement corrélée avec l’activité clinique des molécules et vu la lenteur de croissance de Legionella L'antibiogramme n’est pas
recommandé
− Les antibiotiques efficaces sont : macrolides, fluoroquinolones, tétracyclines et rifampicine.
 Immunofluorescence direct
− A l’aide d’anticorps monoclonaux reconnaissant tous les sérogroupes de L. pneumophila.
− Avantage : diagnostic rapide (moins de 4 heures).
− Inconvénients :
 Sensibilité faible : 25 à 40 % avec un seuil de détection de 104 UFC/ ml
 Spécificité faible : 60 à 70 %, liée à des réactions immunologiques croisées: Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens, Stenotrophomonas
maltophilia, Bordetella pertussis, Bacteroides fragilis, Francisella tularensis.

 Biologie moléculaire

b. Mise en évidence d’antigènes solubles de Legionella

 Prélèvement :
− Urines  Positive à partir du 3°jour de la maladie
− pré traitement des urines : concentration par ultrafiltration passive (URIFIL 10 Concentrator) ou par ultrafiltration par centrifugation (Amicon
ultra-4)
 Technique
− Elisa : 4 heures.
− Immunochromatographie sur membrane : 15 minutes sans concentration préalable.
 Résultat
 Résultat positif: deux bandes: une du control, L’autre de l’échantillon urinaire testé
 Résultat négatif: une seule bande (control).
 Intérêt et limites
 Rapide (15mn-4 heures)
 L’excrétion n’est pas influencée par l’antibiothérapie.
 Cinétique de l’antigénurie :
 les antigènes apparaissent précocement : dans les 2 à 3 jours suivant l’apparition des signes cliniques chez 90 % des patients ;
 l’excrétion est longue et variable suivant les patients : de quelques jours à 2 mois en moyenne, et à près de 1 an chez certains
patients.
 Limité au sérogroupe 1 de Legionella pneumophila.

B. DIAGNOSTIC INDIRECTS

 Prélèvement
2 Sérums : un prélevé dès le début de la maladie, l'autre prélevé après 3 à 6 semaines.

 Immunofluorescence indirecte
− Seule la sérologie de Legionella pneumophila sérogroupe 1 est reconnue au niveau international.
− Détectant les anticorps dirigés contre le lipopolysaccharide.

 ELISA ou micro-agglutination
− moins utilisées que l'immunofluorescence indirecte.

Interprétation
− Doit mettre en évidence une seroconversion ou une augmentation significative (x 4) des titres d'anticorps dans deux sérums, (un prélevé dès le
début de la maladie, l'autre prélevé après 3 à 6 semaines d'évolution).

Inconvénients
− Ne permet qu'un diagnostic, tardif voire rétrospectif.
− Des réactions sérologiques croisées ont été observées avec : Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas alcaligenes, Campylobacter jejuni,
Citrobacter freundii, Coxiella burnetii, des Flavobacterium sp., des Chlamydia sp., des Chlamydophila sp., des Mycoplasme sp...

C. ENQUETES EPIDEMIOLOGIQES
RECHERCHE DE LEGIONELLA DANS L'EAU
COMPARAISON DE SOUCHES
− Patient-patient et patient-reservoir
− par électrophorèse en champ pulsé (PFGE)

Traitement :

− Maladie à déclaration obligatoire

− Maladie ne nécessitant pas l’isolement : pas de transmission interhumaine
− Antibiothérapie à visée intracellulaire
 Formes graves
 Hospitalisation vus le risque d’insuffisance respiratoire
 Macrolides: 2 à 4g par jour pdt 2 à 4 semaines
 Fluoroquinolones : 400mg toute 12heures
 TTT symptomatique:
o Oxygénothérapie
o Ventilation assistée
o Réhydratation
o Antipyrétiques
 Formes simples :
 TTT en ambulatoire
 Macrolides par VO pdt 7 à 10J

Prophylaxie :

− Entretien régulier (2fois par ans) pour les zones sensibles:( réservoirs, robinet périphériques….): vidange, curage, détartrage, désinfection
chimique (chlore) ou thermique
− Maintenir une température suffisante de l'eau (60°C au site de production et 50°C aux points d'usage). L’objectif cible dans les établissements
de santé est de maintenir la concentration en légionelles < 103 UFC / litre d’eau.
− Recherche de legionella dans le réseau une fois par an (PVT fait sur site à risque)
− Mesures circonstancielles:
 Désinfection massive par chloration (choc choréique 30-50mg/l pdt 12heures) ou par choc thermique (chauffage à 70° pdt 30mn)