Mardi

de la SMAG
12 Novembre 2019
Docteur Jacques Bally
 INTRODUCTION I

•  Dans la vie Tout est question de rythme
–  Journée Devons être actifs à 100%
–  Soir Aspirons Sommeil profond et réparateur
–  Emmanuel 70a retraité se plaint phénomène inverse:
•  il se réveille fréquemment la nuit, le plus souvent à partir de
4 heures du matin, et peine à se rendormir.
•  En faisant attention à ne pas réveiller sa femme, il lit dans
•  le salon et attend l’heure du petit déjeuner.
–  Va dans le frigidaire!!!
•  Quand il pense que, dans sa jeunesse, il dormait comme
•  une souche...

 INTRODUCTION II
•  Des milliers de personnes en activité ont du mal à
rester alertes pendant la journée et à profiter de
nuits réparatrices..
–  De nombreux actifs ont des difficultés à s’endormir et
à conserver un sommeil de qualité
•  Leur sommeil est fragmenté, l’heure de leur réveil ne cesse
de s’avancer, et elles ont toutes les peines du monde à
rester éveillées après le repas du soir
–  Les adolescents, à l’inverse, se plaisent à’être encore
très éveillés tard le soir et ont du mal à ouvrir l’œil le
matin.

 INTRODUCTION III

•  Pourquoi est-il si rare de pouvoir jouir de nuits
vraiment reposantes ?
•  Qui est responsable du rythme de nos
alternances de veille et de sommeil ?

Les avancées en chronobiologie ont valu un
prix Nobel à trois généticiens américains en
2017.
 INTRODUCTION

•  Pourquoi est-il si rare de pouvoir jouir de nuits
vraiment reposantes ?
•  Qui est responsable du rythme de nos
alternances de veille et de sommeil ?
–  . Chez l’Homme c’est l’horloge circadienne »
•  existe en fait une multitude d’horloges au sein de nos
organes, et même plusieurs dans notre cerveau
•  ce sont elles qui déterminent quand, combien de
temps et avec quelle profondeur nous dormons
 L’horloge interne,
métronome de l’organisme
•  Elle possède son propre rythme :
–  des expériences menées avec des personnes
plongées dans le noir
•  pendant plusieurs jours, sans repère de temps,
–  ont permis de montrer que le cycle imposé par
l’horloge interne dure entre 23 h 30 et 24 h 30,
•  selon les individus.
•  La moyenne chez le sujet sain est estimée à 24 h 10.
 L’horloge interne,
métronome de l’organisme
•  Donc si pas de remise à l’heure, l’humain se
décalerait tous les jours.
•  è Chacun finirait ainsi par dormir à un
horaire différent de la journée ou de la nuit,
•  è incompatible une vie en société.
•  L’horloge interne est donc resynchronisée en
permanence sur un cycle de 24 heures par
des agents extérieurs.
L a l u m i è r e , i n d i s p e n s a b l e à l a
synchronisation de l’horloge biologique

•  Plusieurs synchroniseurs agissent simultanément.
•  Le plus puissant d’entre eux est la lumière

•  L’activité physique et la température extérieure jouent

aussi un rôle, mais l’ effet est bien plus modeste.
L a l u m i è r e , i n d i s p e n s a b l e à l a
synchronisation de l’horloge biologique
•  Plusieurs synchroniseurs agissent simultanément.
•  Le plus puissant d’entre eux est la lumière
–  captée au niveau de la rétine des cellules
photoréceptrices particulières , sensibles au bleu. :
les cellules ganglionnaires à mélanopsine
–  sont reliées aux noyaux suprachiasmatiques par un
système différent de la perception visuelle (la voie rétino-
hypothalamique).
–  èRemise à l’heure du cycleèSynchro sur 24h
•  L’activité physique et la température extérieure jouent aussi
un rôle, mais l’ effet est bien plus modeste.
L a l u m i è r e , i n d i s p e n s a b l e à l a
synchronisation de l’horloge biologique

•  Le signal est transmis à l’horloge interne
èRemise à l’heure du cycleèSynchro sur 24h
•  . Ce même signal est aussi transmis à d’autres
structures cérébrales dites "non visuelles",
•  qui sont notamment impliquées dans la
régulation de l’humeur, de la mémoire, de la
cognition et du sommeil
 La lumière, indispensable à la synchronisation
de l’horloge biologique
•  C’est donc l’exposition à la lumière pendant la
journée et l’obscurité pendant la nuit qui
permettent de synchroniser l’horloge biologique à la
journée de 24 heures.
•  Et l’effet de la lumière dépend de l’heure de
l’exposition :
–  une exposition tardive (entre 17 h et 5 h en moyenne)
retarde l’horloge,
–  alors qu’une exposition précoce (entre 5 h et 17 h en
moyenne) l’avance.
La lumière, indispensable à la synchronisation
de l’horloge biologique
• L’effet de la lumière dépend aussi
– de son intensité.
• Non pas> 1000lux ce que l’on croyait il y a #20ans
• quelques dizaines de lux (bougies) peuvent bloquer la sécrétion
de mélatonine !
– de son spectre (sa couleur) d’autant plus riche en
longueurs d’ondes bleues (~460-500 nm).
– de la durée de l’exposition lumineuse et du niveau
d’exposition dans les heures qui ont précédé
• Ainsi; 10-15 minutes en début de nuitèRetarder l’horloge
• Mais moins d’effets si l’exposition a été importante pendant la
journée..
 LUMIERE BLEUE DE L'AUBE
SIGNAL DE REVEIL POUR L'HOMME DEPUIS CENTAINE DE MILLIERS D'ANNEES
POUR LUI PERMETTRE DE SURVIVRE AU MIEUX
DANS SON ENVIRONNEMENT DE CHASSEUR-CUEILLEUR

C'EST EGALEMENT LA LUMIERE DES ECRANS

ORDINATEURS, TABLETTES SMARTPHONES TELEVISION LAMPADAIRES
ET TOUTE SOURCE LED
D'APPARTION RECENTE DANS NOTRE ENVIRONNEMENT
La mélatonine, synchroniseur
sous influence lumineuse
 La mélatonine, synchroniseur

• . Sa production augmente en fin de journée peu avant le

coucher, contribuant à l’endormissement.
• Elle atteint son pic de sécrétion entre 2 et 4 heures du
matin.
• Ensuite, sa concentration ne cesse de chuter pour
devenir quasiment nulle au petit matin, un peu après le
réveil.
• Le rythme de sécrétion est contrôlé par l’horloge interne,
car il est identique chez des individus maintenus en
pleine obscurité sans variation de la luminosité
 La mélatonine, synchroniseur
sous influence lumineuse
• Néanmoins, la luminosité extérieure peut affecter sa production.
– La lumière perçue par la rétine est transmise directement aux
noyaux suprachiasmatiques qui relaient l'information jusqu’à
une petite glande, l’épiphyse ou glande pinéale, qui secrète la
mélatonine.
– L’exposition à la lumière le soir
• retarde l’horloge biologique, et donc la production de mélatonine
et l’endormissement.
– Une exposition lumineuse le matin va au contraire avancer
l’horloge.
• Ce phénomène permet, en particulier, de s’adapter aux
changements d’heure et aux décalages horaires.
 Des horloges périphériques
optimisent les fonctions locales
•  . Chaque fonction biologique importante est régie
par une horloge à elle, destinée à optimiser
l’efficacité de cette structure locale en fonction du
contexte environnemental.
–  Alimentation
•  (horaire, type : riche engraisse ou sucre )
–  Activité physique intense
•  è synchronisées par l’horloge centrale
è Problèmes si dysfonctionnement
Pathologies , Vieillissement, hygiène de vie
=> Perturbation du métabolisme
 La chronopharmacologie : le bon
médicament au bon moment
• Comprendre que l’organisme est plus ou moins sensible à
certains médicaments au cours du cycle de 24 heures.
• => Des études ont permis d’identifier des moments
d’administration de certains médicaments pour une
tolérance maximale et une toxicité minimale.
– L'anticancéreux fluoro-uracile, par exemple, s’avère plus efficace et
5 fois moins toxique lorsqu'il est perfusé la nuit autour de 4 h du
matin, plutôt qu'à 4 h de l'après-midi.
– essais cliniques sont en cours pour tester les rythmes
d’administration d’anticholestérolémiants ou encore d’anti-
inflammatoires.
Comprendre les troubles du rythme
circadien
 Comprendre les troubles du rythme
circadien
•  L’avance de phase :
–  les individus s’endorment très tôt, par exemple vers 20 h, et se réveillent très
tôt, par exemple vers 4 h du matin.
–  Ce phénomène s’observe davantage chez les personnes âgées, mais il peut aussi
s’observer à tous les âges.
•  Le retard de phase :
–  les individus s’endorment très tard, au milieu de la nuit et s’éveillent
spontanément en fin de matinée, s’ils en ont la possibilité.
–  Ce syndrome émerge souvent au cours de la puberté et il est relativement
fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes.
•  S’ils s’obligent à respecter des horaires normaux, risquent d’apparaître
–  des troubles quantitatifs et qualitatifs du sommeil,
–  une fatigue chronique, des troubles cardiovasculaires, métaboliques
–  , ou encore des troubles du comportement (irritabilité ou apathie).
 Comprendre les troubles du rythme
circadien
•  Le libre court
–  , l’horloge centrale n’est pas synchronisée par la lumière
–  phénomène fréquent chez les personnes aveugles,
–  les rythmes biologiques exprimés sont alors ceux de
l’horloge interne non synchronisée (entre 23 h 30 et 24 h
30 selon les individus).
–  La personne décale tous les jours son sommeil, par
exemple en se couchant une demi-heure plus tard pour un
individu ayant une horloge de 24 h 30.
–  Dans ce cas précis, le sommeil n’est nocturne et de bonne
qualité que pendant quelques jours tous les 48 jours !
 Comprendre les troubles du rythme
circadien :QUEL ORIGINE?
• Base génétique pour les avances ou retards
de phase.
– des familles dont plusieurs membres présentent
l’un de ces syndromes.
– Les études montrent que des mutations ou
des polymorphismes de certains gènes "horloges"
peuvent en être responsables.
 Comprendre les troubles du rythme
circadien :QUEL ORIGINE?
•  D'autres facteurs,
–  notamment des maladies (dépression, anxiété, cancer)
pourraient également favoriser une désynchronisation de
l’horloge interne.
–  Les comportements individuels (mauvaise hygiène
de sommeil et de lumière) peuvent aussi être
responsables ou accentuer des désynchronisations
circadiennes.
•  Enfin, des sensibilités différentes à la lumière ou aux autres
synchroniseurs pourraient expliquer ce phénomène
La lumière, bleue en particulier,
puissant désynchronisateur
 La lumière, bleue en particulier,
puissant désynchronisateur
•  =>Elle génère message d’une exposition massive à la lumière
è transmis aux noyaux du centre
–  Car active 70 fois plus les récepteurs non visuels de la rétine
que la lumière blanche d’une lampe fluorescente de même intensité
•  .Elle est émise en particulier par les écrans LED des ordinateurs, des téléviseurs
ou encore des téléphones mobiles.
•  S’exposer en excès à ce type d’écran
–  , provoque une baisse de somnolence, un regain de vigilance
–  et retarde l’endormissement avec dette de sommeil si l’heure de lever n’est pas retardée.
•  Chez des enfants et des adolescents : une utilisation intensive
–  est en moyenne associée à une heure trente de sommeil en moins
–  avec un risque accru de de troubles de l’humeur et d’échec scolaire.
•  corrélé avec la durée passée sur les écrans=> Risque accru troubles métaboliques:
de surpoids, d’obésité et de diabète
•  . Pour limiter le risque lié à l’usage des
écrans, il faut veiller
–  à réduire la durée d’exposition , les sortir de la chambre à coucher
–  et interrompre leur l’utilisation au moins 1 h avant le sommeil.
–  Il est aujourd'hui possible d’acheter des filtres à la lumière bleue
–  ou d’utiliser les réglages de Iphone ou Galaxie ou des ordinateurs (Mac)
–  ou de télécharger des applications permettant de réduire l’émission de ces
lumières à partir des écrans.
•  La lumière bleue est également extrêmement présente en ville, notamment via
les éclairages urbains allumés en permanence
•  Plusieurs études sont en cours sur le sujet
–  une association entre le niveau d’exposition aux éclairages nocturnes et certains troubles dont des
troubles du sommeil, des problèmes métaboliques et les cancers (, notamment du sein).?
–  il suffit d’une faible intensité de lumière (quelques lux) ou même des durées d’exposition très
courtes tels que des flashs lumineux de quelques millisecondes sont suffisants pour affecter l’horloge
biologique.
–  Cela interpelle sur l’impact de toutes sortes de pollution lumineuse sur la qualité du sommeil et la
santé : utilisation d’écrans pendant la nuit, absence d’obscurité durant le sommeil... même pendant
de courtes durées et même à faible intensité.
–  Cela permet aussi d’envisager de belles applications en perspectives (certaines sont en cours
d’étude) pour le traitement de certains troubles du sommeil.
 La désynchronisation occasionnelle lors
des vols transméridiens (jet lag)
au moins trois fuseaux horaires sont traversés.
*Elle dépend du sens du vol
. Les vols vers l'Est ,plus difficiles à supporter,
correspondent à une avance de phase de l’horloge interne par
rapport à l’heure de destination.
Les vols vers l'Ouest, plus faciles correspondent à un
retard de phase =>l'ajustement temporel plus aisé
Ajustement variable suivant les personnes
peut-être plus rapide chez le sujet jeune
et suivant la fonction dans l’organisme
( ainsi le rythme veille-sommeil est recalé en 2-3 jours
…..alors que celui du cortisol l’est en 3 semaines)
 Décalage horaire social
•  Entre Ia semaine de travail (ou d’école) et le WE,
–  les cycles de sommeil varient parfois de plusieurs heures
èIa perturbation de l'horloge interne équivaut a un décalage
horaire, parfois de plusieurs heures.
•  Une personne qui se lève a 6 heures en semaine et dort
jusqu'a 9 ou 10 heures le WE
•  è soumet son horloge interne à l’équivalent d'une traversée de
3 ou 4 fuseaux horaires.
•  èIl existe un lien entre l'ampleur du décalage horaire social
et l'indice de masse corporelle (fonction de Ia taille et du poids )
 L’importance de la régularité et de
l’horaire des repas
• 

. Une alimentation très distribuée sur 24 heures désynchronise par exemple les
horloges périphériques permettant de réguler le métabolisme, en particulier au
cours de la nuit.
•  Les animaux nourris de cette façon (ad libitum) ont davantage de troubles
métaboliques que ceux qui mangent en même quantité mais à l’occasion de repas
réguliers ou restreints à une partie de la journée seulement.
–  Chez la souris, imposer cette discipline protège de l’obésité.
–  Chez l’humain, de récents suivis de cohorte ont permis d’établir une association entre l’heure des
repas et le risque de cancer du sein ou encore de la prostate. Dans ces études, les individus qui
mangent dans l’heure précédent le coucher ont un risque accru de cancer par rapport à ceux dont le
dernier repas se termine plusieurs heures avant.
•  Le thème de la nutrition en chronobiologie est en train d’émerger et consiste
à étudier le rythme optimal des prises alimentaires pour la santé.
•  De nombreux régimes dits chronorégimes ou reposant sur la chrononutrition sont
déjà proposés dans le commerce et dans des ouvrages, mais leur efficacité et leur
supériorité par rapport à d’autres approches n’ont pas encore été démontrées par
des études scientifiques.
Notre époque = Désynchronisation
•  Pas bon pour nos rythmes internes
–  S’endormir devant écrans
–  Stress qui maintient éveillé
–  ne pas respecter ses rythmes
•  Lutter contre le sommeil
•  Ne pas arriver à s’endormir quand on veut
•  On a un corps : NON,!!! on est un corps
•  et pas qu’un mental qui vit dans le numérique et le virtuel
•  Et pour s’endormir il faut laisser à la machine le temps de
se refroidirèImportance des rituels
 Travail posté, Travail de nuit
C’est une situation chronique de conflit entre l'horloge et les
synchroniseurs environnementaux et sociaux
. A court terme èd'intolérance au travail posté.
en raison de la dette de sommeil qui peut entraîner des risques d'accidents au
travail et lors de la conduite automobile .
Sur le long terme è désynchronisations chroniques
en raison de synchroniseurs inefficaces car non utilisés par l'organisme :
absence de contacts sociaux diminution de l'activité physique, faible exposition à
la lumière, observée en particulier lors du vieillissement ou dans les maladies
psychiatriques
èAugmentation des risques cardio-vasculaires et de cancer
 èDes troubles du rythme circadien sont
associé à une augmentation du risque de :

•  somnolence / troubles du sommeil
•  troubles métaboliques et cardiovasculaires
•  cancers
•  altération des fonctions cognitives
•  dépression, anxiété, troubles de l’humeur
chez les personnes âgées
•  troubles du sommeil et de l’humeur associés à
la maladie de Parkinson
 Troubles du rythme et affections
psychiatriques et neurologiques
• 
Les troubles du rythme circadien pourraient favoriser
–  le déclin cognitif et les troubles associés comme la dépression, l’anxiété et les
troubles de l’humeur.
–  Un travail a montré que le fait d’augmenter l’exposition à la lumière
de personnes âgées institutionnalisées au cours de la journée améliorait le
sommeil nocturne, la vigilance diurne, et ralentissait le déclin cognitif et
réduisait les symptômes dépressifs.
–  Traiter leurs troubles du rythme par photothérapie est une piste de recherche
actuelle intéressante, qui doit se développer.
•  Les personnes atteints de Parkinson présentent également
des troubles du sommeil et de l’humeur.
–  Un protocole de photothérapie réduit ces troubles
–  mais aussi, les tremblements et troubles moteurs typiques de la maladie. Cette
nouvelle piste doit également être davantage explorée.
 L’hygiène de lumière
•  Une mauvaise hygiène de lumière peut être responsable de troubles et
de pathologies.
–  la lumière permet la remise à l’heure de l’horloge biologique et est synonyme d’éveil
pour l’organisme.
–  En activant un ensemble de mécanismes biologiques, la lumière permet une vigilance et
un fonctionnement cognitif de bonne qualité pendant la journée.
–  C’est la bonne exposition à la lumière de jour et l’obscurité la nuit qui permettent une
synchronisation optimale de l’horloge biologique et un bon sommeil nocturne.
•  Des règles élémentaires d’hygiène de sommeil sont également
nécessaires pour favoriser la resynchronisation :
–  éviter le sport et les écrans avant de dormir,
–  se coucher à une heure raisonnable (correspondant aux besoins de sommeil), dans le
noir et au calme,
–  ou encore se relever en cas d’impossibilité de s’endormir, sans s’exposer à des lumières
riches en bleu (LEDs, ampoules fluorescentes froides) ou de forte intensité.
La photothérapie, traitement de référence
•  De plus en plus de troubles sont désormais liés à des perturbations de
l’horloge biologique,
•  suggérant le potentiel important des traitements par des approches
chronobiologiques. La photothérapie (anciennement appelée luminothérapie)
est actuellement le traitement de référence de certaines pathologies
•  pour traiter les troubles des rythmes circadiens du sommeil
•  mais aussi des troubles de l’humeur (y compris chez le malade parkinsonien
et chez le sujet âgé)
•  ainsi que des dépressions saisonnières et non saisonnières.
•  Il ne fait pas de doute que la liste des indications s’allongera dans les années à
venir, tant l’horloge biologique est au cœur du fonctionnement optimal de
l’organisme.
•  Ces traitements doivent être prescrits par des spécialistes du sommeil ou des médecins formés à la
chronobiologie, après évaluation des potentielles contre-indications, car un diagnostic précis doit
être posé, et un traitement adapté à chaque individu doit être prescrit.
La photothérapie, traitement de référence
•  Cette thérapie repose sur
une exposition à une lumière de forte intensité
et de durée précise (entre 30 minutes à 1 heure en général),
à un horaire particulier
qui dépend des individus et du trouble.
Par exemple, un adolescent ou un adulte en retard de phase devra
s’exposer pendant 30 à 60 min à une lumière blanche de 5 000-10 000
lux à l’heure de réveil souhaitée,
Il devra aussi diminuer son exposition à la lumière le soir, et
supprimer tout appareil électronique avec écran de sa chambre au
moins une heure avant l’heure de coucher souhaitée.
Dans certains cas, un comprimé de mélatonine à prendre le soir peut
être additionnellement prescrit.

 L’utilisation de la mélatonine pourrait
également se développer.
•  Actuellement recommandée
–  dans le traitement du retard de phase, le libre-cours de l’aveugle,
–  le décalage horaire, et dans certaines situations de travail de nuit.
–  dans les troubles du spectre autistique et dans le trouble du déficit de
l’attention.
•  des études sont encore nécessaires pour optimiser la
dose et l’horaire
–  qui peut dépendre du patient (selon son chronotype).
–  doit être prescrit par des médecins formés à la chronobiologie.

 En pratique Que proposer
•  Un patient comme Emmanuel gagnerait
–  à passer plus de temps dehors, ce qui redonnerait un mouvement de
balancier plus net à ses diverses horloges internes.
–  De la lumière intense en matinée, une vraie obscurité dans la chambre
à coucher (pas d’écrans et de bons volets...) l’aideraient sans doute à
retarder son point d’endormissement et ses horaires de réveil.
–  Une bonne hygiène alimentaire
–  De telles mesures demandent avant tout de la
discipline et de la persévérance. Mais elles sont
dépourvues d’effets secondaires et leur impact
peut vraiment améliorer l’existence.
Creux de la nuit => A la TENTATION
Creux de la nuit => A la TENTATION

 A la TENTATIONèNE PAS CEDER
 Sources

• Cerveau et Psycho No90 Juillet Aout 1997

• Pour la Science: Décembre2018-Janvier 2019
• Inserm:dossiers-information/chronobiologie