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DIARRHEES CHRONIQUES

- Généralités :
Définition :
En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
Physiopathologie :
!! Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)

A-Diarrhée chronique par B-Diarrhée chronique hydro-électrolytique :

malabsorption :=nutriments restent dans
l’intestin
M. pré- Malabsorptio entéropathie diarrhée motrice : diarrhée diarrhée
entérocytaire= n exsudative : Transit accéléré sécrétoire : osmotique :
maldigestion entérocytaire
:

-I. -M. coeliaque Inflammatoir Fonctionnelle (TFI) -Lésionnelle Appel d’eau pa

pancréatique -m. de e (MICI): intestin irritable (> Colite sub
exocrine Whipple maladie de 80% des cas) microscopique hyperosmotiqu
-Cholestase -Résection du Crohn / RCH Endocrinologiques -Non Iatrogène: prise
chronique grêle -Entéro- : hyperthyroïdie .. lésionnelle de laxatifs
(insuffisance - sd du grêle colite: Neurologiques: Tm osmotiques
de sels court++ infectieuse / -dysautonomie endocrines: Autres: chewin
biliaires) Autres: ischémique / (diabète / gastrinome gum ou soda
Autres: Crohn / radique amylose) (Zollinger- light /
-gastrinome déficit -vagotomie Ellison) / malabsorption
-colonisation immunitaire / Digestives: vipome des glucides
bactérienne parasitose / gastrectomie / Médicaments:
chronique MALT.. cholécystectomie laxatifs
/ résection irritants ++
iléale=on a
raccourcit la
route   

Pour diagnostic étiologique :

Bilan biologique de 1ère intention : Examens morphologiques :
-1-Glycémie: pour diabète EOGD et iléo-coloscopie +++ :
-2-TSH: pour hyperthyroïdie En 1ère intention devant une diarrhée

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-3-Examen parasitologique des selles ++ : surtout si chronique

notion de voyage Echo/TDM abdominale :
-4-Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA Seulement si suspicion d’une
totales) pathologie biliaire ou pancréatique
-5-Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
!! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées
bactériennes = aiguës+++

Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle ») :

Indications :
En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants/sur 3 jours
Systématiquement :
-Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
-Stéatorrhée +++ : malabsorption si > 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j
-Selon le contexte :
-Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
-Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
-Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si ↑ (> 20mL/j)
-pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
-Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
Diagnostics différentiels :
Fausse diarrhée du constipé +++
Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
« selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
Incontinence anale: émission involontaire des selles
Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)
- Diagnostic étiologique :
Syndrome de malabsorption :

Carence Clinique Biologie

Albumine OMI+/- anasarque EPP/albuminemie
Fer ,B9 , B12 Sd anémique -Anémie microcytaire
-anémie macrocytaire
B1-B6 -neuropathie carentielle Dosage des vit B1-B6
de gayet wernicke
Vit K -sd hgique TP bas avec fac 5 normal
K+/mg -crampes Iono : hypokaliemie
,hypomg
Ca2+ , vit D Osteomalacie Hypocalcémie
Crise de tétanie (hypoca ) Hypocalciurie
Fer /Zinc Alopécie , ongles cassants Ferritinémie
Confirmation paraclinique :

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Dosage de la stéatorrhée
Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
→ stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J (maldigestion si 6-14g/J)
!! Remarque: test dynamiques (D-Xylose, Schilling) obsolètes

Maladie cœliaque :
Généralités
Maladie auto-immune (HYPERSENSIBILITE TYPE 4) avec intolérance à la gliadine contenue dans
le gluten
→ donc intolérance aux céréales: blé / orge / seigle =BOS
!! avoine peut être consommée
Diagnostic :
Dosage des Ac spécifiques : -1e test dg : +++
Déficit en Ig A associé Absence de déficit en IgA
- IgG anti trans- IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en 1ère intention
glutaminase ou IgG anti- Si Ig A anti- transglutaminases negatives et si tableau évocateur
endomysium seulement chez l'enfant : IgA anti endomysium

R ! les Ig A totaux doivent être dosé au mm tps ++++

Remarque: les Ac anti-gliadine n’ont plus d’indication

EOGD avec biopsies duodénales = certitude:++++ 2 e test dg

Macro: aspect en mosaïque de la muqueuse duodéno-jéjunéale +épaississement
globale de la paroi digestive
Micro: atrophie villositaire Totale + hypertrophie cryptique (par infiltration
lymphoplasmocytaire a éosinophile +++)
R ! une atteinte diffuse peut se voir, donc une malabsorption de tous les nutriments est possible
++++
-Le transit baryté révèle svt un signe de moulage ++
Complications
Maladie cœliaque réfractaire: échec du régime sans gluten/les différents déficits
(osteoporose++)
Evolutives:
1- lymphome non hodgkinien T
2- adénocarcinome du grêle

Traitement :
Régime sans gluten A VIE
Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
!! avoine peut être consommée
Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs

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NPO supplémentations: fer / folate-B12 / calcium-vitamine D (PMZ)

Surveillance:
-disparition de la diarrhée rapidement
-correction des anomalies biologiques en qlqs mois
-repousse villositaire en moins d’1 An
-disparition des IgA anti transglutaminase en 6Mois
En cas de recidive de la diarrhée on craint :
-un arret du régime /- une maladie coeliaque qui evolue malgré le regime
-un Lymphome T / une hyperthyroidie Autoimmune associée /une colite collagéne

Autres causes de malabsorption :

2-Maladie de Crohn :
Malabsorption associée à une diarrhée entéro-exsudative
→ clairance α1-antitrypsine ↑ / confirmation par iléo-coloscopie
3-Maladie de Whipple :
-A évoquer devant polyarthrite d’évolution paroxystique + malabsorption
-Histo = MP infiltrant le chorion par des macrophages PAS négatif / atrophie villositaire partielle
-Tt = ABT par doxycycline au long cours /

-Diarrhée exsudative (= gastro-entéropathie exsudative) :

Oèdème des membres inférieurs +/- anasarque
Examen complémentaires :
Biologie: hypoprotidémie / hypoalbuminémie
EFS: clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique
Etiologies
Perte de substance muqueuse = toute ulcération
MICI +++: maladie de Crohn et RCH
Entérocolite infectieuse, radique, tumeur ulcérée, etc.

Diarrhée motrice :
Diagnostic positif :
Selles post-prandiales précoces et impérieuses
Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
Diarrhée peu abondante et cédant au jeune +++/ !! absence de selles nocturnes+++
Examens complémentaires :
Test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h
(Transit normal = 1ère selle rouge entre 18 et 24h)
Etiologies :
1-Colopathie fonctionnelle (TFI) +++
1ère cause de diarrhée motrice (80%) mais diagnostic d’élimination (PMZ)
→ au moins éliminer une hypertyroïdie / un CMT / une dysautonomie

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2-Hyperthyroïdie :
Clinique = thyrotoxicose / TSH devant toute diarrhée chronique +++
3-Cancer médullaire de la thyroïde (CMT) :
Hypersécrétion de calcitonine / Flush: diarrhée + bouffées vasomotrices
4-Tumeurs carcinoïdes :
Tumeurs issues de c. des crêtes neurales / sécrétions vasoactives (5-HT)
!! Localisations diverses et multiples (iléon +++ / appendice-rectum ++)
Clinique = syndrome carcinoïde (« de Bjork ») :
-Diarrhée chronique motrice
-Flushs du visage (!! signent de probables métastases hépatiques)
-Cardio-vasculaire = tachycardie / palpitation / Hypo ou hyperTA
-Palpation abdominale = masse: FID ++ (appendice) / TR
5-Neuropathies végétatives (dysautonomie) :
Periphérique: diabète et amylose ( neuropathie végétative)
Centrale: MSA (Shy-Drager)
Traitement
Tt symptomatique = ralentisseurs du transit +++ (à heures fixes)
Tt étiologique chaque fois que possible (thyroïdectomie, diabète..)

Diarrhée sécrétoire : Diarrhée osmotique :

Diarrhée souvent abondante (> 500g/j)/!! la seule qui
ne cède pas au jeune
Examens complémentaires :
Ionogramme sg = acidose métabolique /
hypokaliémie
EFS = « trou osmotique »: osmolarité < 50mOsm/kg (≠
diarrhée osmotique) (fait appel a l’eau ++)
Etiologies
Colite microscopique +++ :
!! 1ère cause de diarrhée sécrétoire / est une MICI à
part entière
Typiquement: femme > 50ans avec atcd auto-immuns
(PR ou M. coeliaque)
Souvent iatrogène: rechercher une prise
médicamenteuse (IPP, AD, ticlodipine..)
Diagnostic par iléo-coloscopie avec biopsie :
!! aspect macroscopique normal/ biopsies = colite
micro lymphocytaire
Diagnostic :
diarrhée aqueuse cédant au jeune (faire
épreuve de jeune si doute)
Paraclinique: iono fécal → « trou
osmotique »: osmolarité fécale >
125mOsm/kg (fait appel au sodium)
Etiologies
Médicaments +++: laxatifs osmotiques
(autre: abus de coca-light..)
Déficit en lactase ou saccharase-
isomaltase → sucres non digérés

Maladie des chaines lourdes alpha :

- Syndrome immunoprolifératif du système IgA à chaines lourdes par

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prolifération monoclonale des plasmocytes

- L’intestin est constamment atteint (peut avoir d’autres localisations qui
permettrons la classification)
- TRT : nutrition parentérale
 (Cycline + Flagyl) pendant 1 an
 Si échec : chimiothérapie CHOP

Bonus : Hydroxyde de mg2+(supradyn) donne une diarrhée contrairement a

l’hydroxyde d’aluminium qui donne une constipation
-Devant une diarrhée chronique avec sd dysenterique (Diarrhée
glairosanglante + tenesme /epreinte /faux besoins ) : Penser a :
-Les infection bac enteroinvasive (Mon klebs quand il chie sa colle )
-CMV/HSV/Klebsiella = iD
-BK / Amibiase
-CCR
-colite ischémique ( Et non mésenterique sup +++)
-R !! La colite a clostridium difficile ne donne pas de diarrhée dysenterique

Diarrhée Aigue :
- Généralités :
Définitions
Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines
Epidémiologie :
Très fréquent
Potentiellement grave si ID / !! 1ère cause de mortalité infantile dans PVD
Physiopathologie :
Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte
→ syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)
Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale
→ syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)
- Etiologies
Diarrhées infectieuses (+++)
Etiologies des diarrhées cholériformes :
Virus +++
rotavirus / calcivirus / adénovirus (75% des cas dans les PD)
Surtout chez l’enfant (gastro-entérite virale)
Bactéries :

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E. coli entéro-toxinogène (« turista » du voyageur /peut s’associer a un sd

urémique /hemolytique )
Stapylocoque aureus / Clostridium perfrigens (TIAC: cf )
!! Toujours évoquer fièvre typhoïde si retour de voyage (PMZ)
Parasites
ambliase / cryptosporidium (chez immunodéprimé)

-Etiologies des diarrhées dysentériques :

Germe Terrain / transmission :

CMV Immunodéprimé
Klebsiella Colite hemorragique post ATB
Amibiase Parasitose
Campylobacter Par viande de poulet
Yersinia Par viande de porc
enterolytica
Shigella Oro fecal (PVD )
Salmonella Lait non pasteurisé / œufs
E . coli Par viande de bœuf mal cuite
C’est le Klebs de mon ami, quand y chie ça colle »
Diarrhées non infectieuses
!! NPO: à évoquer systématiquement (car Tt spécifique en général)
-Diarrhée médicamenteuse: antibiotiques (cholériforme bénigne) (PMZ)
-Colite ischémique
-Diarrhée allergique ou histaminique
-Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)
-Début d’une diarrhée chronique: cf (ex: 1ère poussée de MICI)
- Diagnostic
Formes cliniques :

syndrome cholériforme syndrome dysentérique

Mécanisme entérotoxinique Mécanisme entéro-invasif
Diarrhée hydrique Diarrhée glairosanglante
abondante Fièvre franche +/- sepsis
Peu ou pas fébrile Douleurs violentes / en
Douleurs moderées cadre
Vomissements fréquents Sd rectal: épreintes et
C° = DEC rapide +/- THE ténesme
C° = sepsis +/-
HD/péritonite
!! Remarque: en pratique la distinction cholériforme / dysentérique est peu
valable:
GEA = syndrome « gastro-entéritique »

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Diarrhée liquidienne mais peu abondante / syndrome pseudo-grippal (fébricule)

→ diarrhée de la gastro-entérite virale +++
Diarrhée des salmonelloses mineures
En pratique, diarrhée rarement sanglante si TIAC à salmonelle mineure +++
→ douleur importante / fièvre à 38-39°C / diarrhée liquide (mais non hydrique)
Examens complémentaires
Indication d’un bilan paraclinique
Non indiqué si (PMZ)
diarrhée cholériforme / sur terrain sain / sans SdG / depuis < 3 jours
= la grande majorité des cas +++
Bilan indiqué si (4)
-syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)
-diarrhée de durée > 3 jours (quelque soit le syndrome)
-terrain/anamnèse (4): ID-valve / retour de voyage / post-ABT / TIAC
-signes de gravité cliniques: déshydratation / fièvre > 39°C-sepsis
Remarque: diarrhée sous ABT
Diarrhée liquidienne sans fièvre sous ABT très fréquente (10% des cas)
!! ne nécessite AUCUN examen / à distinguer de la colite PM post-ABT (infra)
Bilan de 1ère intention si indiqué (4) :
Coprocultures (examen bactériologique des selles)
Examen parasitologique des selles (EPS)
3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches
systématique si diarrhée dysentérique / si voyage / si VIH
+/- Recto-sigmoïdoscopie
!! systématique devant tout syndrome dysentérique / post-ABT (PMZ)
Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)
Faire un iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas
Contre-indication formelle si suspicion de perforation (péritonite)
- Traitement
Tt d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité : diarrhée aiguë dysentérique ou
avec signes de gravité
Ambulatoire/ Isolement entérique/ Arrêt d’une antibiothérapie Hospitalisation / CI aux
éventuelle si possible ralentisseurs du transit: risque
Hydratation (coca +sel) + régime sans résidu (riz /pates ) de colectasie / péritonite (PMZ)
Anti-diarrhéiques : Tt étiologique = antibiothérapie
-1-Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®) : (ABT)
= contre indication absolue en cas de sd dysentérique Probabiliste / en urgence /
2-Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®) : parentérale / active sur BGN et
inhibiteur d’enképhalinase / 1 cp 3x/j anaérobies
à préférer si diarrhée infectieuse → ciprofloxacine +
Antibiothérapie : métronidazole en IV puis
Indications: limitées +++ adaptation II à l’ABG

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Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J

et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
Modalités: FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j Po

- Cas particuliers à connaître

Diarrhée aiguë à Clostridium difficile = colite pseudo-membraneuse :
!! 1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde: salmonelle)
A évoquer devant toute diarrhée post-antibiothérapie (PMZ) /peut C° toute Antibiothérapie++
Physiopathologie: destruction de la flore normale par l’ABT
Diagnostic :
Diarrhée survenant à la suite de toute ABT (!! jusqu’à +6S)
Signes généraux: fièvre / douleur abdominale +/- C° aiguë
Diarrhée avec glaires mais non sanglante = syndrome atypique
Paraclinique
« Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
Recherche de toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles ( une seule toxine suffit)
Recto-sigmoïdoscopie: recherche des « pseudo-membranes »
→ dépôts blanchâtres adhérents sur muqueuse purpurique
Traitement
Mise en condition: isolement entérique / précautions de contact
Tt étiologique: arrêt immédiat de l’ABT en cours (PMZ)
ABT: métronidazole (Flagyl®) per os pendant 10J (vancomycine Per os sinon)
R ! risque de récidive majeur ++++++(ultra levure et eviter utilisation de l’atb qui a declanché la
crise !

Résumé par: A.bendaas

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