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LE LIEU ET LA DATE DE DÉLIVRANCE :


ORIGINE DESTINATION
L'EXPÉDITEUR OU LE CONSIGNATEUR CIBLE

ADRESSE ADRESSE

SERA COLLECTÉE DANS : LIVRÉ EN :

VALEUR DÉCLARÉE $ : LA DATE DE LIVRAISON OU LE DÉLAI PRÉVU

CHÈRE MADAME
LA DÉSIGNATION ET/OU LA DESCRIPTION DES MARCHANDISES À
QUARTERMÈTR
TRANSPORTER POIDS E

MATIÈRES OU DÉCHETS DANGEREUX OUI ( ) NO( ATTACHER LE BILLET (EN S

QUANTITÉ CONCEPT OU DESCRIPTION DU SERVICE


UNITÉ DE MESURE

TOTAL :
INDEMNISATION : (DANS SON
CASE)
REMARQUES :
REÇUS CONFORMÉMENT À
(nom et signature du destinataire ou de la personne autorisée)

LE CONTRAT DE PRESTATION DE SERVICES, OBJET DE LA PRÉSENTE LETTRE DE VOITURE, AU


VERSO
TE-TRASLADO

LITRES

U CASE)

MONTANT

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VERSO
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