PSYCHOPATHOLOGIE ET PROBLÈMES PSYCHOAFFECTIFS

DE L’ENFANT
Collège de psychologues du pôle enfance
Le 17 Décembre 2018
APEI Orange

Equipe IFATC
Elodie Chirat
Pschologue Clinicienne
Thérapeute familiale
Vessie
Vessie
• Le sphincter de l’urètre a une double structure:

Un sphincter interne: il est contracté en permanence en dehors de la

micion. Cete contracion est inconsciente. Il se relâche lors de la
micion pour laisser passer l’urine.

Un sphincter externe: on peut le contracter volontairement, lorsque la

vessie est pleine, pour empêcher les fuites d’urine. Il renforce ainsi le
rôle du sphincter interne jusqu’à la micion.
Micion
Foncionnement de la vessie
Introducion
• Apprenissage de la propreté= évoluion du contrôle sphinctérien

Grâce à:
• Maturaion somaique= la neurophysiologie sphinctérienne
• Contexte culturel
• Axe relaionnel/Invesissement psychoafecif des foncions
d’excréions
 Énurésie
• Émission acive complète et non contrôlée d’urine, une fois passé l’âge
de la maturité physiologique habituellement acquise entre 3 et 4 ans.

• Diférent d’inconinence urinaire (sans besoin d’uriner)

• => Énurésie nocturne/diurne/mixte

• => Énurésie quoidienne/irrégulière/intermitente
 DSM 5
• A. Micions répétées au lit ou dans les vêtements, qu’elles soient
involontaires ou délibérées
• B. Le comportement est cliniquement signiicaif, comme en témoigne
soit une fréquence de 2 fois par semaine pendant au moins 3 mois
consécuifs, soit la présence d’une détresse cliniquement signiicaive
ou une altéraion du foncionnement social, scolaire (professionnel) ou
d’autres domaines importants.
• C. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 5 ans.
• D. Le comportement n’est pas imputable aux efets physiologiques
d’une substance ni à une autre afecion médicale.
Énurésie
• Primaire: depuis toujours
• Secondaire:
-Du jour au lendemain
-Alors que l’enfant était propre, avant 5 ans, pendant plus d’un an
Survenue involontaire, souvent nocturne, chez un enfant ou un
adolescent, de micions spontanées, par ailleurs normales dans tout
leur déroulement, après l’âge de l’acquisiion de la propreté
• Signe bénin et non maladie!
• Raisons diverses => les énurésies
Ce n’est pas l’énurésie…
• Une afecion urologique
• Un afecion neurologique
• Une épilepsie nocturne
• Un diabète

ATTENTION SI: Micions très fréquentes, micions diiciles, micions

douloureuse, handicap moteur, déicience intellectuelle, beaucoup
d’urines et très soif => consultaion médicale
 Énurésie
• 15 à 20% des enfants de 5ans
• 12 à 15% en grande secion de maternelle
• 0,5 à 1% des adultes
• « Pathologique » après 5ans

• Evoluion spontanément favorable:

• Rémission spontanée de 15% par an entre 5 et 10 ans
• 8% à 8 ans
• 3% à 12 ans
• 1% à 16 ans

• 2 fois plus chez les garçons que les illes

 Hypothèses explicaives
• Événement de la vie en période d’acquisiion de la propreté
• Sommeil: pas d’anomalies de l’organisaion du sommeil mais perturbaion
de la REACTION D’EVEIL induite par la répléion vésicale.

Les premières ondes d’hypertension intra vésicale apparaissent à la in du

stade 4 du sommeil profond.
Ces ondes provoquent un allègement du sommeil et le passage au sommeil
léger stade 1, moment où intervient la micion.
Mais le passage au stade 1 ne réveille pas l’enfant qui parait résister à l’éveil.
• Hérédité:
-74 % des garçons, 58 % des illes: leurs parents aussi
-Si 2 parents énuréiques: 77% de risque de l’être
-Si 1 parent énuréique: 44% (+ si le père)
-Si aucun parent énuréique: 15% de risque
-Gène sur le bras long du chromosome 13 (Atenion que pour certaines
formes d’énurésie)
• 80% primaire
• Diagnosic diféreniel:
Malformaions, maladies du col vésical, afecions neurologiques,
afecions métaboliques…
=> Orienter vers un médecin si inconinence ou troubles micionnels
associés.
 Hypothèses explicaives
• Instabilité Vésicale: Mais taille de vessie normale, ou bien foncionnement diminuée suite à l’énurésie

• Immaturité vésicale: troubles psychologiques peu importants, contexte d’immaturité vésicale se

traduisant par des envies impérieuse d’uriner, accidents diurnes et nocturnes, diiculté de contrôle
émoionnel, des troubles psychomoteurs peuvent être associés.

• Autant d’urine la nuit que le jour: alors que le volume devrait diminuer la nuit, pas assez d’hormone
ani-diuréique la nuit

• Voies respiratoires bouchées?

• Allergie au lait de vache?

 Hypothèses explicaives
• Les aspects psychologiques:
-Régression: plaisir du contact lors des soins maternel
-Agressivité: contre les contraintes éducaives
-Passivité: étoufe l’agressivité, enfant imide, inhibé
-Éroisme: éroisme urétral, « équivalent » masturbatoire
-Carences afecives/ Surinvesissement
-Bénéices secondaires: mobilisaion de l’intérêt familial, souder le couple
conjugal, évitements de situaions impliquant la séparaion du milieu
familial…
• Énurésie et troubles névroiques
L’énurésie est un symptôme parmi d’autres (phobies, rituels obsessionnels,
diicultés relaionnelles, instabilité psychomotrice, échec scolaire…)
Le traitement exclusif du symptôme énuréique est une erreur

• Énurésie et conlit œdipien

En période post-œdipienne ou de préadolescence. Témoigne de la
persistance d’une vive angoisse de castraion. Vériicaion symbolique de la
non castraion ou forme de lute contre la masturbaion chez l’adolescent
ou diiculté à assumer les signes de puberté.
L’énurésie nocturne
Facteurs favorisants:
-Antécédents familiaux d’énurésie
-Sexe masculin
-Condiions socio-économiques défavorables
-Rang d’aîné dans la fratrie
-Perturbaions psychoafecives au moment de l’acquisiion de la
propreté
-Famille monoparentale
 Énurésie Nocturne
• Aitude de la famille
-tolérance extrême, coninant à une certaine complicité
-intolérance absolue marquée par des puniions, des brimades, des
humiliaions empreintes d’une connotaion sadique.

• Aitude de l’enfant
-passivité, parfois masquée par les raionalisaions sur les inconvénients
de l’énurésie
-plaisir de la régression
Énurésie et Pathologie mentale
• Déicience mentale
• Psychose
• Plus de troubles mentaux chez
-Filles
-Énurésies secondaires

Énurésies secondaires: plus d’événements stressants

 Traitement
• Rechercher un trouble sous-jacent
• Corriger les mesures néfastes!
• Mesure simple qui implique l’enfant:
-Éducaives et hygiéniques: calendrier des nuits sèches par l’enfant
-Ne pas trop boire après 18h
-Ne pas boire la nuit
-Supprimer les couches si elles freinent l’enfant
-Faciliter la gesion du linge, impliquer l’enfant
-Informaion à l’enfant
-Abandonner l’usage de soins corporels trop proches (massage, lavage) qui apportent trop de bénéices
secondaires
• Mesures complémentaires si échec
• Efet placebo: 15-45% des résultats
• Système d’alarme: condiionnement= prise de conscience du besoin
-Sonde-contact
-Pendant 2à 4 mois
-70-95% se succès
-0 à 30% de rechute

• Hypnose et acupuncture

• Approche psychologique: traiter l’anxiété, observer le climat familial, régler des

problémaiques liés à la scolarité, prendre des mesures pour faciliter le sommeil.
Traitements médicamenteux
• Seulement si échec des traitements non médicaux
• Examen des urines
• Accélèrent l’évoluion
• Doivent être bénins +++ (ce qui n’ est pas le cas des anidépresseurs tricycliques)
• DESMOPRESSINE (=ADH): diminue le débit urinaire nocturne
-Eicace si énurésie avec polyurie nocturne et capacité vésicale normale
-Eicace plus rapidement que système d’alarme (50%), mais plus de rechute (20-
40%)
-Bonne tolérance. Maux de tête 2%, douleurs abdominales 1% -> médecin
Conclusion
• L’énurésie n’est qu’un symptôme qui peut recouvrir des réalités
psychopathologiques ou physiologiques diférentes.

• Il convient de replacer l’énurésie dans le cadre des troubles sous-

jacents avant d’entreprendre une quelconque prise en charge.
L’ENCOPRÉSIE
Déiniion
• Défécaion répétée, ailleurs qu’aux toiletes, la plupart du temp
involontaire, chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel d’acquisiion
de la propreté (2-3ans)

• DSM: > 1/m pendant 3 m après 4 ans

Foncionnement de la défécaion

1.Contracion paries terminales du côlon=> pousse les selles à la joncion

2. Augmentaion de la pression abdominale par contracions musculaires
=> selles dans l’ampoule rectale
3. Ouverture sphincter externe => évacuaion des selles
• Éroisaion?
-Excitaion de la muqueuse anorectale par le boudin fécal

• Rétenion, consipaion => mégacôlon foncionnel=> consipaion++

ATTENTION aux laxaifs et lavements
Épidémiologie
• 50% encoprésie et énurésie simultanément ou en alternance.
• 1,5% des enfants
• 3 garçons/1 ille
• Le jour++
• Primaire: depuis toujours
• Secondaire ++: après période de propreté, entre 5 ans et 8 ans; avec
rétenion.
Aspects des selles
• Par rétenion=> regorgement=> souillure
• Sans rétenion=> toute la selle

Rythme des selles

• Quoidien ou pluriquoidien
• Intermitent
• Scandée par les épisodes de vie
• Parfois: régularité d’heure ou de lieu
Condiions de la défécaion
• Enfant qui s’isole, s’absorbe dans une acivité comme ceux qui vont
aux toiletes
• Enfant qui évacue ses selles sans cesser son acivité
• Enfant qui les laisse s ’échapper en courant aux toiletes

Rapport de l’enfant avec ses selles

• Enfant semblant indiférent
• Conduites de dissimulaion
• Comportement provocateur
Hypothèses explicaives
• Encoprésie névroique: la plus fréquente
- Avec rétenion+++
- Traits de personnalité obsessionnelle: maîtrise, méiculosité, rigidité,
propreté
- Traits de caractère anal: ordre, parcimonie, obsinaion
- Défense narcissique: la rétenion de la selle peut être vécue dans un
fantasme mégalomaniaque venant renforcer le narcissisme de l’enfant
dans une sorte d’ideniicaion magique à la toute-puissance
parentale.
• Encoprésie et psychopathie: rare
-pas de rétenion
-caractère répulsif de l’analité qui prédomine
-passage à l’acte: décharge des mouvements agressifs
-traits de personnalité: opposiion, fréquence des passages à l’acte,
diicultés à accepter les règles sociales, instabilité, agressivité, pauvreté
de la vie mentale.
-L’enfant psychoique vit avec une angoisse profonde le fait de se séparer
d’une parie de soi.
-La dispariion des selles dans les toiletes peut être terrorisante.
-La selle est vécue comme parie intégrante du corps.
• Encoprésie et perversion
-Recherche presque consciente du plaisir anal
-Masturbaion anale, va-et -vient
-Lute contre des angoisses de perte: plaisir de la maîtrise, emprise
-Lute contre les frustraions (diicultés relaionnelles): mécanismes
auto-éroique.
Hypothèses explicaives
• Encoprésie et Famille
-Traits obsessionnels chez les mères: surinvesissement de la propreté,
intrusions, intervenions autour de l’analité
-Défécaion et dépréciaion de l’enfant

ÞEntreien du symptôme par surinvesissement narcissique des selles.

- Parfois négligences graves et maltraitance

Evoluion
• Dépend de:
-La gravité du trouble de l’enfant
-La gravité du trouble des parents
-Les modalités éducaives
Conduite à tenir
• Déterminer la structure psychopathologique sous-jacente
• Éviter ++ les manipulaions anales et les examens complémentaires
• Éducaion
-Conseils à l’enfant
-Nouvelles habitudes (défécaion dès le lever)
• Psychothérapie si forme névroique, thérapie familiale
Bibliographie
• Pierre Ferrari (2001) Actualités en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent, Médecine-Sciences Flammarion

• Daniel Marcelli et David Cohen (2012) Enfance et Psychopathologie,

Collecion Les Ages de la vie, Elsevier Masson