UNIVERSITE DE LUBUMBASHI

ECOLE DE SANTE PUBLIQUE

UNITE D’ORGANISATION DES SERVICES DE SANTE

SYSTEMES ET POLITIQUES DE SANTE

Notes de cours

Par Professeur Docteur Luboya Numbi , chef de département, MD, MPH et PhD et
Docteur Mashini Ngongo Ghislain, Chef des travaux, MD et MPH
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Janvier 2009
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INTRODUCTION

Ce cours sur les systèmes et politiques de santé a pour

objectif de donner aux étudiants les notions de base qui leur
permettront d'analyser les systèmes et politiques de santé en vue
de les rendre plus performants.

Comme l'intitulé l'indique et comme on le verra plus tard,

la notion de système de santé et celle de politique de santé sont
liées. On ne peut pas faire de politique de santé en dehors de tout
système de santé, tout comme aucun système de santé ne peut
exister sans politique de santé.

Il arrive ainsi que pour parler de politique de santé, on

utilise le terme « système de santé » et pour parler du système de
santé, on utilise le terme « politique de santé ». Cette confusion est
d'autant plus acceptable étant donné qu'en réalité les deux notions
vont ensemble.

Pour nous permettre de décortiquer les deux notions et

pour des raisons d'exposé, nous avons subdivisé le cours en deux
parties à savoir :

 Première partie: Le système de santé

 Deuxième partie: La politique de santé
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La première partie comprend les chapitres suivants:

 La santé
 Les déterminants de la santé
 La santé publique
 Le problème de santé publique
 Les principes de base en santé publique.
 Les approches en santé publique
 Le soin de santé
 Le service de santé
 Le système de santé

La deuxième partie comprend les chapitres suivants:

 Le développement des ressources humaines

 Le développement des systèmes de santé
 Le financement des systèmes de santé
 Le rôle de l'état dans le système de santé
 Le rôle des privés dans le système de santé
 La planification sanitaire
 La reforme sanitaire
 La politique de santé
 La performance d’un système de santé
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I. SYSTEME DE SANTE

1. Santé

La notion de santé est une notion tellement triviale que ça

devient difficile de lui donner une définition qui satisfasse tout le
monde. Cette notion qui signifie seulement le bien être devient
subjective dans l'espace, le temps et suivant les individus et les
communautés.
Pendant qu'un individu conçoit son bien-être en restant
célibataire, un autre le conçoit seulement .en étant marié. Une
communauté peut considérer la prière comme la base de tout bien-
être alors qu'une autre ne considère pas les choses dans ce sens.
Au fil du temps, la même communauté peut reconsidérer sa
conception de base sur la progéniture d'un individu; la progéniture
nombreuse peut constituer la source du bien-être à une époque
donnée et devenir la source de souffrance un siècle plus tard. La
souffrance peut prendre en compte les différents aspects de la vie
d'une personne mais, pour des raisons de présentation, nous allons
la présenter sous trois aspects facilement perceptibles par le
commun des mortels :
 Aspect mental ou psychologique :
Au moment du développement de la personnalité d'un individu,
il se constitue en lui une structure mentale de la conception
des choses suivant le milieu dans lequel il évolue. La structure
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mentale est à la base de la connaissance qu’une personne

humaine à de l’environnement qui l’entoure, en d’autre terme
c’est ce qui fait qu’une personne sache que ce qui est soit. La
personne considère qu’elle souffre si la réalité devant elle ne
correspond pas à sa .structure mentale.
 Aspect social :
Toute société humaine se constitue une structure dans
laquelle chaque individu a un rôle spécifique à jouer. Une
personne considère qu'elle souffre quand elle ne sait pas
jouer son rôle social. Ainsi, un père chômeur considère
qu'il souffre de même qu’une étudiante qui prend soin de
ses jeunes frères de suite de la mort de sa mère.
 Aspect physique:
Le corps humain perçoit la douleur suite à différentes
situations capables de la produire. Cette douleur constitue en
soi une souffrance. Avoir mal à la tête ou au dos ne constitue
en aucun cas une source de bien-être.
Comme dit précédemment, il convient de comprendre que la
souffrance perçue par l'individu n’est pas sectorielle mais globale.
Une personne qui a mal à la tête souffre aussi bien
psychologiquement que socialement pour des raisons bien
évidentes. C'est pour cela que l'organisation mondiale de la santé
définit la santé comme étant l’état de complet bien être physique,
mental et social et non seulement l’absence de maladie ou
d'infirmité.
Dans cette définition, l’on insiste sur le fait que la
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souffrance n’est pas seulement physique mais aussi mentale

et sociale. Pour pouvoir être en santé tous ces aspects doivent
être pris en compte.

2. LES DETERMINANTS DE LA SANTE

Pour définir la santé nous avons eu recours à la notion

de souffrance qui pratiquement est l'antonyme de la santé.
Les déterminants de la santé ou les causes de souffrances sont:
1. L’hérédité
Le bagage génétique dont dispose un individu peut
constituer la source de souffrance pour cet individu. On peut citer
pour exemple l’hémoglobine S ou le rhésus négatif: Les personnes
porteuses de ces gènes vont développer des maladies et en souffrir
seulement parce q'elles portent ces gènes. Donc l'origine de leur
souffrance est tout simplement le bagage hérité de leurs parents.
2. le mode de vie :
Le lavage des mains avant les repas ou l'usage des latrines
hygiéniques peut être déterminant pour le développement ou non
du choléra par exemple. La souffrance physique de la personne
infectée et les souffrances sociale et psychologique des personnes
affectées dépendent seulement du choix de mode de vie par la
personne infectée.
3. L’environnement
L'environnement physique est source de souffrance. Le non
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désherbage des alentours de la maison et la présence des eaux

stagnantes où prolifèrent les anophèles peut déterminer la
souffrance liée au paludisme que vont développer les personnes
résidant dans cette maison. Il faut considérer aussi bien
l'environnement social, psychologique que physique.
4. les soins de santé :
L'accessibilité aux soins de santé détermine la santé. Une épidémie
qui se développe dans un milieu où les soins de santé ne sont pas
accessibles peut provoquer une plus grande souffrance que dans
un milieu où les soins sont accessibles. Jadis, l'hémoglobine S
homozygote était un gène considéré comme létal, on a vu des
drépanocytaires devenir grand parent suite à l'accessibilité aux
soins de santé.
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3. SANTE PUBLIQUE

La santé telle que définie plus haut est une notion se

rapportant à l'individu. Dès lors la santé ne peut être que privée
par comparaison aux bien matériels. La santé collective est de lors
une notion à évidence douteuse.
Mais les économistes considère la santé comme un bien
public parce que, pour eux, sa consommation par un individu
n'empêche pas aux autres d'en consommer. Bien au contraire, la
santé d'un individu est un plus pour les autres. Effet, la santé d'un
individu est une source de santé pour les autres individus de la
communauté.
Nous ne citerons comme exemple les flambées épidémiques
qui s'expliquent par l'existence des réservoir humain. Donc, il suffit
que tout réservoir humain soit exempté du virus c'est-à-dire, en
santé, pour qu'il n'y ait plus de flambée épidémique. C'est la
logique qui a conduit aux campagnes de vaccination contre la
variole qui a abouti à son éradication et contre la poliomyélite qui
est en voie d'éradication.
La santé de chaque individu de la communauté dépend en
quelque sorte de celle des autres individus de cette même
communauté. Pour ainsi dire que ce qui compte ce n'est plus
seulement les individus infectés mais aussi ceux qui sont affectés.
La souffrance liée à l’infection rétrovirale d'un père de famille ne le
concerne pas seulement lui mais aussi cette veuve et les orphelins
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qu'il va laisser.
Le bien-être collectif n'a de sens que si chaque individu de
la collectivité a le sentiment de bien être mais cela ne suffit pas
parce que cela peut se réaliser à un moment donné, on ne peut
être sûr de le réaliser tout au long du temps.
Le bien-être collectif à un moment donné peut être
considérer comme étant la santé de la communauté. Le bien-être
collectif permanent peut être considéré comme la santé dans la
communauté.
Ainsi donc, la santé publique peut se définir comme étant
la partie de la médecine qui s’occupe d'étudier comment assurer la
santé de la communauté et dans la communauté.
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4. PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Toute souffrance engendre un coût. Ce coût peut prendre

trois formes. Il peut être:
 Social:
La personne souffrante ne sait plus jouer son rôle social. De
ce fait, une autre personne joue ce rôle en abandonnant son rôle
propre, ce qui constitue une source de souffrance pour cette
dernière. Imaginons une mère de famille qui est .infectée par le
salmonella thyphi, développe la maladie et alitée pendant trois
semaines. L'aînée de la famille qui est étudiante doit s'occuper des
travaux ménagers. Aussi bien la mère que la fille ne savent plus
jouer chacun son rôle social et en souffre.

 Financier :

La souffrance engendre toujours un flux centrifuge d'argent

c'est-à-dire des dépenses. Toute souffrance est marquée par des
dépenses de tout genre et pour plusieurs motifs. L'hospitalisation
engendre des dépenses pour les soins et pour l'hôtellerie qui ne
relèvent pas de dépenses de routine dans le ménage.
 Economique:

La souffrance diminue le rendement de la personne

souffrante et par conséquent la production des biens et des services.
La diminution de la production des biens et services engendre la
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pauvreté qui est source de souffrance.

De cette façon, le problème de santé est la somme de la

souffrance et du coût qu'elle engendre. La maladie est une des
causes de la souffrance. Le paludisme est une maladie, le problème
de santé paludisme est la souffrance causée par la maladie
paludisme à laquelle on ajoute le coût de cette maladie.
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5. PRINCIPES DE BASE EN SANTE PUBLIQUE

 Equité :
Par définition, l'équité n'est autre chose que la justice
sociale qui veut que chacun soit traité selon ses besoins et non
selon ses moyens. Il existe l’équité horizontale qui veut que pour les
mêmes problèmes de santé la solution soit la même pour tous ceux
qui sont touchés par les dits problèmes de santé. L'équité verticale
qui veut le riche et le pauvre ressente le poids d'un même problème
de santé de manière équivalente.
Les actions en santé publique doivent être dirigées par ce
principe fondamental pour éviter les actions à deux vitesses où on a
les favorisés et les défavorisés dans une communauté.
En principe, comme dit plus haut, une seule personne
souffrante dont on ne prend soin peut compromettre la santé de
toute la communauté.

 Solidarité :

Elle se définit tout simplement comme la capacité de faire

quelque chose de bien à quelqu'un sans rien attendre en retour.

Les actions en santé publique ne doivent en aucun cas se

concevoir comme des activités lucratives pour ne pas se retrouver
dans une situation inéquitable avec tout ce qu'il y a comme
conséquence pour la santé de la communauté.
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 Autonomie :

C'est la capacité de prendre la décision. Les actions de

santé publique dépendent pour leur succès de l'implication des
bénéficiaires d'où leur participation est plus que nécessaire.
Mais pour rendre leur participation effective et efficace
l'information correcte est suffisante doit leur être donnée. Sans
cette information, les actions seront menées de manière
autocratique ou démagogique. C’est ce qui est décrit dans le
tableau ci-après :
Décision est prise L’information est L’information est
par : correcte et incorrecte ou
suffisante insuffisante
Le personnel de Paternalisme Autoritarisme
santé
La population Participation Démagogie
bénéficiaire

 Confiance en soi:
C'est la capacité d'agir. Les actions de santé publique demandent
aussi celles des bénéficiaires. Sur ce, la capacité d'agir des
bénéficiaires doit être mise à jour pour permettre la pérennisation
des actions menées. Beaucoup d’intervenants dans le domaine de
santé publique pensent qu’ils peuvent agir pour les bénéficiaires
tout en oubliant qu’ils ne seront pas toujours à leur coté.
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 Développement:
Le but ultime des actions de santé publique est le
développement des communautés bénéficiaires qui signifie tout
simplement le mieux être.
Pour ce fait, les agents de santé publique sont considérés à.
juste titre comme agents de développement. On ne peut plus
prétendre faire de la santé publique sans le développement et vice-
versa.
La santé est indispensable pour qu’une personne fasse le
travail qui est une activité de l’homme pour produire soit des biens
soit des services. La production des biens et des services est à la
base de l’enrichissement des individus et par ricochet, celui des
communautés. La trilogie santé-travail-developpement explique ce
principe de base.
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6. APPROCHES EN SANTE PUBLIQUE

Pour résoudre les problèmes de santé publique, trois approches ont

été décrites:

 L'approche verticale ou approche par problème de santé:

Cette façon de résoudre les problèmes de santé consiste à

résoudre problème de santé après problème de santé.
Ainsi, on s'attaque à résoudre le problème de malnutrition
dans une communauté où ce problème concerne la majorité des
populations et diminuer ainsi la souffrance liée à ce problème et
par ricochet, diminuer la souffrance globale. Dès la fin de ce
problème, on identifie un autre qu’on résout et ainsi de cette suite.

Elle se base sur l'analyse verticale des problèmes de

santé qui consiste en plusieurs étapes.

 L'approche horizontale ou approche par service de santé:

Une autre façon de résoudre les problèmes de santé est de

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rendre les services de santé disponibles pour que quiconque

présente un problème de santé puisse s'y adresser pour avoir si pas
la solution, ne fusse que la réponse à son problème de santé.
Elle se base sur la demande de la communauté concernée
pour offrir rationnellement les services suivant les besoins ressentis

 L'approche articulationniste ou approche optimale par service

ou par problème de santé:

Il s'agit d'une approche qui articule les deux

précédentes c'est-à-dire elle utilise l'approche la mieux
indiquée parmi les deux dans une situation donnée.
Il s'agit tout simplement d’utiliser l'approche qui convient
le mieux pour optimiser la résolution du problème de santé.
Elle se base sur l'analyse d'un certain nombre d'éléments
pour déterminer quelle est l'approche la mieux indiquée. Ces
éléments sont notamment l'ampleur du problème, la disponibilité
du personnel polyvalent ou spécialisé et la disponibilité des
ressources etc.
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7. SOIN DE SANTE

Le soin de santé est tout procédé pour maintenir ou rétablir la

santé.

Le soin ne consiste pas seulement dans la prise en charge

des personnes malades comme le veut la profession infirmière ou
médicale mais aussi dans tous les processus du maintien de la
santé comme le veut l'OMS notamment les soins tels que
l'allaitement, l'achat des bijoux à une dame ou une rémunération
correcte d'un travailleur.
Le soin se caractérise par sa globalité, sa continuité, son
intégration et par son efficacité.
 Du point de vue globalité, un soin peut être global ou partiel.

Il est dit global s'il prend en compte aussi bien l'aspect

biomédical que l'aspect psychosocial étant donné que la souffrance
est globale. Dans le cas contraire, il est dit partiel.
La rupture brusque des fiançailles ou le décès brutal d'un
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être cher peut conduire au développement d'une gastrite. Soigner

cette gastrite sans s'occuper de la consolation de la personne
souffrante est un exemple d'un soin partiel. Prescrire un
antipaludéen qui coûte l'équivalent du salaire mensuel du parent
de l'enfant malade est un autre exemple d'un soin partiel.

 Du point de vue continuité, un soin peut être continu ou

discontinu.

Il est dit continu s'il est donné à là personne souffrante ou à

risque de souffrir du moment du contact jusqu'au moment de la fin
de l'épisode de souffrance ou de risque. Dans le cas contraire, il est
dit discontinu.
La période gravido-puerpérale est à risque de décès maternel
: faire les consultations prénatales sans aucune préoccupation pour
les conditions d'accouchement et sans aucune surveillance dans la
période post-partum est un exemple des soins discontinus. Prescrire
un traitement antituberculeux et assurer la compliance au
traitement pendant toute la période de consommation des
médicaments est un exemple des soins continus.

 Du point de vue intégration, les soins peuvent être intégrés ou

non intégrés.
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Ils sont dits intégrés s'ils sont donnés au même endroit ou

par la même équipe. Dans le cas contraire, ils sont dits non
intégrés. Mais la vaccination en stratégie avancée par une équipe
de centre de santé est un bon exemple d'intégration des soins.

 Du point de vue efficacité, un soin peut être efficace ou

inefficace.

Il est dit efficace s'il est basé sur l’évidence généralement

consécutive aux essais randomisés contrôlés. Il est inefficace dans le
cas contraire.

On distingue trois types de soins :

o Les soins curatifs:

Ce sont les soins pour rétablir la santé d'un individu

confronté à un problème de santé. La détoxication d'un
toxicomane ou la réduction et contention d'une fracture en sont
des exemples.

o Les soins préventifs :

Ce sont les soins pour maintenir la santé d'un individu à

risque de se confronter à un problème de santé. Il y a la
prévention primaire, la prévention secondaire et la prévention
tertiaire. Les consultations préscolaires et prénatales constituent
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un bel exemple des soins préventifs.

o Les soins promotionnels :

Ce sont les soins pour maintenir la santé d'un individu

même en dehors de tout risque. La participation à la gestion du
centre de santé par la population et la pratique de l'allaitement
maternel sont des exemples plus près de vous.

Les soins de santé primaires :

Ce sont des soins de santé essentiels, basés sur des

méthodes et des techniques scientifiquement valables, rendus
universellement accessibles à toutes les familles et toutes les
communautés, avec la pleine participation des familles et
communautés concernées quelque soit le niveau de développement
du pays.

Les soins de santé primaires ont huit composantes sur le plan

international :
 L'éducation sanitaire et nutritionnelle
 L'alimentation et la nutrition correctes
 L'assainissement du milieu et l'approvisionnement en eau
potable
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 La vaccination contre les maladies évitables de l'enfance

 La santé de la mère et de l'enfant, y compris la planification
familiale
 La lutte contre les épidémies et endémies locales
 Le traitement des maladies et des lésions courantes
 L’approvisionnement régulier en médicaments essentiels
La RDC a ajouté trois autres composantes :
 Le management ou processus gestionnaire
 La formation continue du personnel de santé
 La santé mentale
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8. SERVICE DE SANTE

Le service de santé est un endroit où se donne les soins de

santé ou une organisation qui s’occupe de la santé de la
population. Il s'agit d'un terme générique pour désigner toute sorte
de structure de santé notamment le poste de santé, le dispensaire,
la clinique, la polyclinique et même l'hôpital.
Le service de santé se caractérise par La permanence, la
décentralisation et polyvalence.

 Du point de vue permanence, un service de santé est

permanent ou intermittent.

Il est dit permanent s'il est ouvert ou disponible vingt-

quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept. Il est
intermittent dans le cas contraire. Toutefois, pour les activités
programmables comme les CPS, si un calendrier des activités est
préétabli et est suivi, ce service est considéré comme permanant.

 Du point de vue décentralisation, un service de santé est

décentralisé ou centralisé.

Il est dit décentralisé s'il est proche de là où les gens vivent

ou travaillent et la distance considérée comme acceptable est celle
qui est égale ou inférieure à cinq kilomètres. Dans le cas contraire,
il est dit centralisé.
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 Du point de vue polyvalence un service de santé peut être

polyvalent ou spécialisé.

Il est polyvalent s'il peut résoudre tout problème de santé

qui s'y présente. Quand il ne peut résoudre qu'un certain nombre
ou un certain type des problèmes de santé spécifiques ou un
certain type des personnes, il est spécialisé.

On distingue généralement trois types de service de santé:

 Le service de santé de premier échelon :

C'est celui que la population utilise en première intention

pour la résolution de ses problèmes de santé.
Il se caractérise par la responsabilité sur un territoire
géographique bien délimité qu'on appelle aussi aire de santé, une
population de responsabilité définie et un paquet minimum
d'activités qui comprend les soins curatifs, préventifs et
promotionnels ainsi que les activités d'appui qui comprennent les
aspects de gestion.

 Le service de santé de deuxième échelon :

C’est une structure de premier recours pour le service de santé

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de premier échelon.
Cette structure résout les problèmes de santé qui dépassent les
compétences du premier échelon soit pour des raisons technique,
soit pour des raisons économiques. Il correspond à l'hôpital général
de référence.

 Le service de santé de troisième échelon :

C’est une structure de recours pour le service de santé de

deuxième échelon. Il correspond aux hôpitaux provinciaux et au
centre hospitalier universitaire.

Un service de santé peut être public (d’utilité publique) ou

privé (d’utilité privée).
Il est dit d’utilité publique si :
 Il a une perspective sociale:
Il s'agit de favoriser le bien-être et l'autonomie pour la
promotion de la personne humaine
 Il ne pratique pas la discrimination négative c’est-à-dire celle
basée sur la race, le sexe, la religion, les opinions politiques,
le statut social ou le revenu. La pratique de la discrimination
positive n'enlève en rien le caractère public du service de
santé.
 Son action est basée sur les besoins de la population: Prendre
la responsabilité d'une population bien définie et être reconnu
comme tel par cette population.
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 Il applique la politique sanitaire du pays dans un esprit

critique en vue de l'amélioration de cette dernière
 Il est non lucratif: L'objet social ne doit pas être la
production des bénéfices financiers. Ceci ne signifie
nullement que les soins doivent être gratuits.

9. SYSTEME DE SANTE

Par définition un système est un ensemble des maillons qui

interagissent pour dire qu'un système se comprend mieux par
l'analyse des éléments qui le constituent ainsi que les interactions
qui existent entre eux.

Le système de santé est un ensemble des services de santé

qui interagissent. Cette interaction peut consister dans la fait
qu'un individu à soigner passe d'un service à un autre ou que les
décisions et les informations passent d'un service à un autre. Ce
passage ne se fait pas sans action et réaction des différents services
concernés.
Un système de santé se caractérise par l'intégration.
Du point de vue intégration, un système peut être intégré
ou non intégré.
Un système de santé est dit intégré si :

 Il existe des échelons différents en son sein

 Ces différents échelons ont des rôles spécifiques et jouent
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pleinement leurs rôles

 Il n’y a pas de chevauchement entre les différents échelons
qui le composent. Chaque échelon fait des choses différentes
des autres et non les mêmes que les autres services sinon il y
aura chevauchement.

 Il n'y a pas des lacunes entre les différents échelons qui le

composent. Chaque échelon fait des choses complémentaires
aux autres échelons du système et que globalement tout est
réalisé au sein du système sans faille sinon le système sera
lacunaire et non intégré.
 L'information circule dans tous les sens (aller-retour). Les
individus et les décisions circulent avec les informations les
concernant.

Dans le cas contraire, le système est dit non intégré.

On distingue principalement le système national, le système

provincial et le système local de santé:

 Le système national de santé comprend le ministre est son

cabinet, le secrétariat général, les directions horizontales et
verticales qui constituent l’équipe cadre nationale et l’ensemble
des systèmes de santé provinciaux
 Le système de santé provincial qui est en soit un sous-système
du système national qui comprend la direction provinciale de la
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santé avec différents bureaux et coordinations qui constituent

l’équipe cadre provinciale, un hôpital provincial et l’ensemble
des systèmes de santé locaux
 Le système local de santé qui est en soit un sous-système du
système provincial de santé et comprend deux échelons des
soins ; le premier et le deuxième et un service de santé de
coordination qui est l'équipe cadre.
D'aucun pense qu'en dehors de services de santé qui
résolvent les problèmes de santé de la population, il existe de
services de santé qui ne participent pas directement à la prise en
charge , mais qui jouent un rôle non négligeable dans cette prise en
charge.
Il s'agit de structure d'administration, d'appui stratégique
et technique, de gestion et de coordination notamment
l'administration du ministère de la santé et l'équipe cadre du
niveau opérationnel
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 30

II POLITIQUE DE SANTE

10. DEVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES

Par définition, le développement des ressources humaines

est l'ensemble des processus permettant de produire et de
maintenir, de façon optimale, les ressources humaines dont on a
besoin pour le fonctionnement du système de santé.
Cette optimisation concerne aussi bien le nombre que la
qualité pour une performance du personnel et du système en
question.
Un surnombre aboutira soit au pléthore, soit à un chômage
avec risque de perdre le prestige de la profession qui entamera aussi
la performance. Un nombre insuffisant donnera une plus grande de
charge de travail qui aboutira aux mêmes conséquences.
La compétence du personnel formé dans les différentes
écoles détermine le prestige de la personne concernée qui lui-même
est un facteur de motivation.
Il faut se souvenir que la performance individuelle est
proportionnelle à la compétence, à la disponibilité des ressources et
à la motivation.
Ces processus comprennent notamment:
 La formation de base:
Elle comprend l'ensemble des écoles qui forment le
personnel de santé.
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Cette formation doit se baser sur les réalités locales et sur

les conditions dans les quelles vont évoluer dans le futur les
finalistes de ces écoles. Ces réalités concernent le nombre des
inscrits, le taux de déperdition scolaire, le nombre des finalistes, les
besoins des services de santé en personnel par catégorie pour ce
qui concerne le nombre.
L’équation d’équilibre est :
Besoins – Sorties = Disponibles + Entrées
Dans un système de santé, le besoin en personnel doit être
connu à travers l’organigramme prévisionnel.
Les sorties sont représentées par les décès, les retraites et
l’émigration. Les entrées sont les finalistes des écoles de formation
du personnel de santé et l’immigration. Donc, en tenant compte de
ces détails, l’équation d’équilibre devient :
Besoins – (décès + retraites + émigration) = Disponibles + (finalistes + immigration)

Et si l’on veut connaître le nombre des finalistes à produire chaque

année, on aura :
Finalistes = Besoins – (Disponibles +immigration+décès + retraites + émigration)

Pour la qualité, on doit tenir compte de la pathologie locale

et des conditions locales de travail dans les milieux d'affectation
pour réduire au maximum les frustrations liées à l'inadéquation
entre la formation de base et les conditions de travail dans les
milieux d'affectation.
 La formation continue ou en cours d'emploi:

Elle est indiquée pour pallier à une quelconque

inadéquation ou une quelconque évolution de la situation pour
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éviter toute forme de frustration du personnel, il s'agit d'une

réadaptation du personnel aux nouvelles conditions ou d'une mise
à niveau.
 La délégation des tâches:

C'est un processus par lequel on attribue des tâches à du

personnel subalterne. Elle est précédée par l’élaboration des
instructions, la formation et elle est suivie d'une supervision
régulière.
 La motivation:

Elle se définit comme étant ce qui pousse un individu à

faite quelque chose. Il existe la motivation par des valeurs
transcendantales et la motivation par les valeurs matérielles.
La motivation par les valeurs transcendantales consiste
dans notamment : Le besoin de rendre service à ses semblables,
l’amour du travail bien fait, le prestige de la profession, la
satisfaction des sanctions positives, la peur des sanctions
négatives et la fierté personnelle.
La motivation par les valeurs matérielles consiste dans
notamment : La provision en nourriture, en logement, en moyen de
transport, en soins de santé et la scolarité des enfants. Cette
motivation demande un financement étant donné qu’il engendre un
coût.
 L’évaluation de la performance des individus :
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La performance d’un individu est la quantité du travail de qualité

qu’il peut produire. Ainsi donc, elle dépend de la compétence, de la
motivation et de la disponibilité des ressources.

La compétence est la capacité de faire ce qu’on a à faire. D’aucuns

pensent que la compétence est une affaire de diplôme, loin s’en faut,
le diplôme n’est qu’une présomption de compétence. Il y a des
diplômés incompétents et des compétents non diplômés.
L’apprentissage ne se fait pas seulement dans les écoles
diplômantes.

La disponibilité des ressources suppose toutes les ressources, qu’il

s’agisse des ressources humaines, des ressources financières et
même matérielles.

Dans l’évaluation de la performance d’un individu, il faut se

rassurer que les trois facteurs dont elle dépend aient été présents en
quantité et en qualité. Ainsi donc, la mauvaise performance d’un
individu peut être liée au fait qu’il n’est pas compétent de réaliser le
travail à lui demandé par son chef ou le manque de motivation ou
même des ressources.

L’évaluation des individus est généralement périodique. La période

couramment considérée est une année. Nous pensons que pour la
rendre plus objective, elle doit être faite pour des périodes de plus
en plus courtes et que l’évaluation annuelle ne soit que la somme
des évaluations des périodes courtes.

Pour la rendre encore plus objective, elle doit être faite par plusieurs
personnes et que l’évaluation définitive soit la somme des
évaluations des différentes personnes.

 L'organisation des services de santé:

Elle consiste à créer des conditions de travail permettant un

épanouissement du personnel de santé. Il s'agit donc de rendre
disponible les ressources humaines, matérielles et financières voire
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gestionnaires permettant cet épanouissement.

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11. DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES DE SANTE

Par définition, le développement des systèmes de santé consiste

dans l’implantation géographique des services de santé et la
réalisation des actés en leur sein. Pour ce .qui concerne
l'implantation géographique on se base sur :
 La géographie :
Pour implanter un service de santé, on doit tenir compte de la
situation géographique du territoire de responsabilité du dit service
surtout en ce qui concerne les obstacles naturels notamment : les
rivières, les montagnes, la faune et la flore.
 La démographie:
Pour implanter une structure de santé, on se base sur le
nombre d'individus à desservir. Ceci pour respecter certaines
normes pour l’efficacité et l'efficience du dit service.
Ainsi donc, un service de santé de premier échelon est
implanté pour une population située entre cinq mille et dix mille
habitants. Un service de santé de deuxième échelon est implanté
pour cent mille à deux cent mille habitants.
 L'administration:
Les subdivisions administratives peuvent déterminer
l'implantation des services de santé pour des raisons d'unité de
commandement, par exemple. Ainsi donc, un service de santé de
deuxième échelon peut être implanté dans chaque chef lieu de
territoire ou du siège d'une entreprise et un service de santé de
 36

premier échelon dans chaque chef-lieu de chefferie ou de

succursale de la dite entreprise.

 L'attraction naturelle:
Le lieu d'attraction naturelle qui constitue un centre
d'intérêt pour la population peut déterminer l'implantation des
services de santé. Ainsi donc, un service de santé de premier
échelon peut être implanté dans le village où se tient le marché de
mercredi et de dimanche et un service de santé de deuxième
échelon s’implanter dans le village où se tient le marché chaque
jour.
Pour un système de santé local, il est mieux d'implanter en
première intention l'équipe cadre suivi par le service de santé de
deuxième échelon et enfin, les services de santé de premier
échelon. Pour les services de santé de premier échelon,
l'implantation se fait de la périphérie au centre.

Commencer l’implantation d’une autre manière posera des

problèmes comme l’équipe cadre qui peut être défini comme une
équipe qui travaille comme un cadre ou un cadre qui travaille
comme une équipe. Cette équipe joue les rôles suivants :

- rôle de symbole :

A la différence de l’individu cadre qui ne saurait être un symbole

dans le système de santé congolais qui utilise une grande
diversité de professionnels de santé, la notion d’équipe cadre fait
jouer pleinement ce rôle. Ceci a comme implication que ce sont
des professionnels qui sont considérés comme modèle qui doivent
 37

en faire partie. Nous entendons par modèle, la compétence et la

motivation élevée pour donner l’impulsion à l’équipe et aux
structures sous responsabilité de l’équipe cadre.

- rôle d’agent de liaison :

L’équipe cadre doit être un véritable agent de liaison dans le sens

qu’elle est chargée d’amener les informations, non seulement,
entre les structures de nature différente comme le centre de santé
et l’hôpital général de référence par exemple pour l’intégration du
système de santé ; mais aussi, entre les structures de même
nature pour la diffusion de bonnes pratiques.

- rôle de leader :

L’équipe cadre doit être un véritable leader dans le sens où il doit

avoir une influence démontrable sur la syntalité du groupe sous
sa responsabilité. Le travail global du groupe qu’elle dirige doit
montrer l’atteinte de l’objectif du système de santé à savoir
l’amélioration de l’état sanitaire de la population de
responsabilité. Une équipe cadre qui n’atteint pas cet objectif
peut être considérée comme ne jouant pas son rôle de leader.

- rôle d’observateur actif :

Chaque membre de l’équipe cadre doit se considérer comme

observateur actif pour qu’il en soit ainsi pour l’équipe elle-même.
Un observateur est celui qui est capable de recueillir des
informations sur toute situation en sa présence comme par
exemple un spectacle. Mais un observateur actif est celui qui
recueille des informations pour l’action.

- rôle de diffuseur :

L’équipe cadre doit jouer ce rôle pour aussi bien la hiérarchie que
les structures sous sa responsabilité. Ce rôle est consécutif à
celui d’observateur actif. Celui qui n’a pas d’informations, ne
diffuse pas.
 38

- rôle de porte-parole :

L’équipe cadre doit être le porte-parole de l’entité concernée étant

donné qu’elle est représente l’entité à l’extérieur. Ceci est la
conséquence logique des rôles de leader, d’observateur actif et de
diffuseur.

- rôle d’entrepreneur :

Un entrepreneur est aventurier qui n'hésite pas à sortir des

sentiers battus pour innover et entraîner les autres hommes à
faire autre chose que ce que la raison, la crainte et l'habitude leur
dictent de faire.

L’équipe cadre est l’entrepreneur de l’entité et de ce fait, elle doit

concevoir le travail à faire pour l’atteinte de l’objectif de l’entité.
Cette conception doit être permanente c’est-à-dire être à l’affût de
l’innovation pour arriver à atteindre l’objectif de l’entité.

- rôle de régulateur :

La régulation est la mise en place d'un ensemble de règles de

conduite dont on est capable de réprimer. Etant au sommet
stratégique de l’entité, l’équipe cadre doit mettre en place une
certaine réglementation qui permette que le travail se fasse en
ordre et dans le sens de l’atteinte de l’objectif de l’entité.

- rôle de répartiteur de ressources :

L’entité peut produire ou recevoir des ressources. L’équipe cadre

se chargera de répartir équitablement les ressources disponibles.
Il s’agit des ressources humaines, financières et matérielles. Cette
répartition concerne la répartition initiale et toute autre
répartition qui peut se faire en cours de l’évolution dans le temps.

- rôle de négociateur :

L’équipe cadre doit être un grand négociateur à la fois interne et

externe vu la complexité du travail des entités du système de
santé congolais. La divergence des missions des structures
 39

amène aux conflits à résoudre. Le monde extérieur n’a pas

toujours la même opinion que le système de santé.

Pour ce qui concerne l'introduction des activités, il y a

lieu d'y aller selon les principes suivants :
 Activité par activité:

Ceci consiste à introduire une activité après une autre dans

tous les services de santé au même moment jusqu'à ce que toutes
les activités seront introduites dans tous les services de santé.
 Service par service ou par unité fonctionnelle:
Ceci consiste à'introduire toutes les activités service
après service jusqu'à ce que tous les services seront pourvus en
toutes les activités.

 En damier :
Ceci consiste à introduire différentes activités dans
différents services de santé jusqu’à ce que tous les services
seront pourvus en toutes les activités.
 40

12. FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE

Par définition, c'est ensemble des mécanismes permettant

de couvrir les coûts engendrés par le fonctionnement du système de
santé.
On distingue les coûts suivants.
 Le coût fixe :
C'est un coût qui n'augmente pas avec le nombre des
prestations des services. On peut citer par exemple la
consommation d'électricité dans une salle d'hospitalisation.
 Le coût variable
C'est un coût qui est augmente avec le nombre des
prestations des services, par exemple, la consommation des
médicaments
 Le coût total
C’est la somme des coûts fixes et variables
 Le coût moyen ou coût unitaire
C’est le coût total rapporté à la prestation unitaire
 Le coût marginal
C’est le coût d’une prestation supplémentaire

Les sources de financement du système de santé sont :

o Les sources publiques qui comprennent les taxes, les
subventions locales, les assurances obligatoires, les prêts
et aides internationaux.
o Les sources privées sont le payement direct par les
 41

employeurs, les assurances privées et le payement direct

par les ménages par épisode, par acte ou par prépaiement
ou par une mutuelle de santé.
Dans la macroéconomie de la santé, on a trouvé qu’il existe
une double équivalence :
Offre = Demande = Dépenses
Rémunération = Dépenses = Moyens de financement
(H + S) x N = P x Q = (I + C) + M + A où
H : honoraires des professionnels de santé
S : salaires des professionnels de santé
N : nombre des professionnels de santé
P : actes (prestations) des professionnels de santé
Q : quantité des actes
I : impôt
C : cotisations obligatoires pour l’assurance
M : montant du payement direct par les malades
A : montant payé par les assurances privées

Dans tous les pays du monde, le système de santé est

nécessairement financé par la population bénéficiaire, soit
directement par les ménages, soit par le biais d'un système
d'assurance, soit indirectement par les taxes et les impôts inscrits
au budget de l’état et les profits que celui-ci retire de l'exploitation
des ressources naturelles du pays.
Les critères de choix d’un type de financement du système de
santé :
 42

 La capacité de générer le revenu net pour un fonctionnement

optimal du système
 La facilité d'utilisation qui comprend la faisabilité technique,
acceptabilité politique et sociale et la flexibilité de gestion
 Les effets sur le système de santé: L'impact sur la demande,
sur l'utilisation, sur l'offre et sur la qualité des soins .
 Les effets sur l'équité verticale et horizontale.
 Les effets sur la participation communautaire: La prise des
décisions et le caractère public des services de santé

Les facteurs d'orientation pour la rationalisation du financement

du système de santé:

 L'efficacité et l'effectivité : il est rationnel de financer les

activités ayant montré leur efficacité et les méthodes effectives
que pour celles n'ayant aucune efficacité ni effectivité prouvée.
 Le coût: étant donné la rareté des ressources, d'aucun préfère
financer les activités et les méthodes les moins coûteuses.
 L'efficience: Le rapport coût efficacité influence le financement.
Plus il est élevé, plus on accepte de financer l'activité pour
donner la valeur à l'argent dépensé.

Certains phénomènes du financement du système de

santé liés aux vies des ménages méritent d’être soulevés. Il s'agit
de :
 43

 Le coût social
 Le coût économique
 Le coût d’opportunité
 Le coût direct des soins: C'est la partie du flux financier
perçu par le système de santé
 Le coût indirect des soins: C'est la partie du flux financier qui
ne va pas au système de santé notamment les frais de
transport et d'hôtellerie.
 Le coût des conséquences des soins: C'est le coût induit par la
pratique des soins notamment le coût des soins des maladies
iatrogènes
 L'exclusion aux soins de santé : C'est l'incapacité pour un
ménage de payer les soins de santé. L'exclusion peut être
totale ou partielle. Elle est totale si elle concerne tous les
échelon des soins, elle est partielle quand elle concerne
seulement certain échelon des soins comme le deuxième ou le
troisième. Elle peut aussi être temporaire ou permanente: Elle
est temporaire si elle est présente une partie de l'année et elle
est permanente si elle est présente durant toute l'année.
 Le rationnement des soins: C'est le fait de priver les soins à un
individu pour des motifs financiers.
 44

13. ROLE DE L'ETAT DANS LE SYSTEME SANTE

Les autorités politico administratives doivent être

intéressées au plus haut point par la santé de la population parce
qu'une population souffrante est incapable de produire la richesse
dont l'état à besoin pour établir son autorité sur le plan intérieur et
extérieur. Donc l'état a un rôle primordial à jouer dans le système
de santé. Ce rôle consiste en :
 La prestation des services de santé:
État peut être un prestataire des services!de santé c'est-à-
dire qu'il est propriétaire des services de santé qui donnent les
soins aux personnes présentant des problèmes de santé. Ces
établissements des soins sont dit publics ou étatiques à cause de
leur appartenance à l'état et peuvent être privé notamment lucratif
dans leur fonctionnement. Pour qu'ils soient dits publics dans leur
fonctionnement, ils doivent remplir les conditions citées plus haut.
 Le financement du système de santé:

Le financement du système de santé est assuré dans la

plupart des pays par les gouvernements provinciaux, locaux ou
nationaux. Ceci indépendamment du fait que l'état soit prestataire
ou non. D'ailleurs, certains pensent qu'il faille séparer la fonction de
prestataire de celle du payeur de soins. Donc l'état doit financer le
système de santé même s'il n'est prestataire pour des raisons
suivantes:
 45

1. La santé n'est pas un bien de consommation privée

2. La redistribution de la richesse nationale passe aussi par
la santé comme tous les autres secteurs sociaux.
3. L'enrichissement du pays ne peut se faire qu'avec une
population en santé qui produit des biens et des services
4. L'état a en retour par externalité les taxes qui lui
permettent d'assurer son autorité
 La réglementation ou la régulation du système de santé

Les pouvoirs législatifs et judiciaires sont les attributs de

l'état. Pour s'assurer d'une population en santé, l'état doit mettre
en place un certain nombre des normes qui permettent d'assurer la
santé à toute la population. Nous pouvons citer certains domaines
où si l'état ne régule pas, la santé de population sera compromise:
La pratique de la médecine et de la pharmacie, la police sanitaire
aux frontières, les normes urbanistiques d'installation des
établissements commerciaux et les normes d'hygiène personnelle et
collective.
 46

14 ROLE DES PRIVES DANS LE SYSTEME DE SANTE

Les privés ont toujours joué un rôle non négligeable dans le

système de santé. Ce rôle consiste en :
 La prestation des services de santé:

Les privés peuvent être des prestataires des services de

santé c'est-à-dire qu'ils sont propriétaires des services de santé qui
donnent les soins aux personnes présentant des problèmes de santé.
Ces établissements des soins sont dit privés à cause de leur
appartenance à des privés et peuvent être privé ou public dans leur
fonctionnement. Pour qu'ils soient dits publics dans leur
fonctionnement, ils doivent remplir les conditions citées plus haut.
 Le financement du système de santé

La crise économique mondiale a frappé de plein fouet les

pays pauvres, réduisant fortement les ressources de l'état et
notamment la part consacrée à la santé.

Il existe des plus en plus des privés qui financent le système

de santé. Nous citerons, par exemple, les organisations caritatives et
confessionnelles qui occupent une place importante dans ce
domaine.

Ceci a de plus, le grave inconvénient de ranger tous les

usagers dans une catégorie indéfinissable d'indigents, socialement et
 47

économiquement considérés comme incapables de prendre en

charge leur santé.
Le financement par le payement direct des usagers est un
autre exemple de financement du système de santé par les privés.
Mais dans ce mode de financement du système de santé,
aucune certitude n'existe pour assurer la génération du revenu
net.
 48

15. PLANNIFICATION SANITAIRE

Par définition, la planification sanitaire consiste à prévoir ce

qu'on a à faire dans l'avenir pour améliorer l'état sanitaire de la
population de responsabilité.
Dans le domaine de la planification de la santé, beaucoup
confondent celle-ci à la planification des ressources et la
planification des services.
La planification des ressources consiste dans la prévision de
toutes les ressources requises pour passer d’un état de santé initial
mauvais à un état de santé final amélioré. On l’appelle aussi la
planification des inputs.
La planification des services consiste dans la prévision des
actions à mener pour passer d’un état de santé initial mauvais à un
état final amélioré. On l’appelle aussi la planification du processus.
Pendant que la planification des inputs voit les ressources,
celle du processus voit les services ou les actions à mener, celle de la
santé voit l’état sanitaire lui-même.
Ainsi donc, la planification sanitaire voit l’amélioration de
l’état sanitaire. Faire une planification d’une campagne de
vaccination suite à une épidémie et considérer qu’une couverture
vaccinale satisfaisante est déjà un bon résultat sans se soucier de la
survenue dans l’avenir de la même épidémie dans un délai plus ou
moins court ne relève pas de la planification sanitaire mais plutôt
celle des ressources ou encore celle des services.
 49

Les principales étapes d'une planification sont:

 Identification des problèmes:
Elle est une conséquence d’une bonne analyse de la situation à
partir des données disponibles ou à rechercher.
Elle peut se faire par le diagnostic de la communauté (enquête ou
routine), par l'analyse des problèmes (arbre à problème) ou la
recherche opérationnelle. Les données dont on a besoin pour ce
faire sont d'ordre sanitaires, démographiques, nutritionnelles,
économiques, environnementaux et sur l'habitat, géographiques et
politico administratives.
 Hiérarchisation des problèmes:

Pour relever les problèmes prioritaires et ainsi faire le .choix

des priorités par utilisation des critères suivants: l'ampleur ou la
fréquence du problème, la gravité du problème ou sa capacité de
tuer ou, de rendre invalide, la vulnérabilité du prob1ème ou
existence des moyens techniques qui permettent de résoudre le
problème, le coût de la solution proposée et la perception du
problème par la communauté concernée.
L'application de ces critères se fait en groupe pour la
discussion et l'échange des informations.
 Fixation des objectifs (résultats à atteindre) :

Il existe des objectifs généraux, intermédiaires ou sous

objectifs et spécifiques ou opérationnels.
 50

 Choix des stratégies d'intervention:

Il se fait par le listage des toutes les interventions

possibles suivi de la détermination des ressources requises.
 Détermination des activités :
Détailler les activités retenues pour réaliser la stratégie choisie.
 Détermination des ressources :

Déterminer toutes les ressources en dehors des ressources

financières dont on a besoin pour réa1iser chaque activité.
 Budgétisation :
Déterminer le coût de chaque ressource à utiliser dans chaque
activité
 Chronogramme
Déterminer le moment de réalisation de chaque activité
 Evaluation : consiste à porter un jugement de valeur sur
chaque étape de la planification
 51

16. REFORME DU SYSTEME DE SANTE

La reforme sanitaire est un processus par lequel on veut

rendre les soins efficaces, continus, globaux et intégrés; les services
de santé permanents, polyvalents et décentralisés et les systèmes de
santé intégrés pour une efficience des systèmes de santé.

Il s'agit d'un processus continu et de longue haleine. La reforme

sanitaire est un processus permanent qui demande une attention
soutenue des autorités sanitaires et une certaine flexibilité surtout
que pour obtenir les changements nécessaires il faut du temps, de la
patience et un model de référence. '

Elle se fait comme suit :

 Analyse de la situation actuelle dans laquelle on ne
voit pas seulement ce qui se passe mais aussi ceux qui
peuvent refuser ou accepter la reforme. Ceux-ci sont
appelés les détenteurs d’enjeux
 Identification des conflits d'intérêt que peut générer la réforme
entre différents détenteurs d’enjeux
 Identification de la stratégie de changement théorique. Celle-ci
consiste, en se référant au modèle et à la lumière des données
du contexte surtout celles concernant les détenteurs d’enjeux,
à élaborer un ensemble des mécanismes imaginaires (scenari)
pour arriver au changement. .
 Identification de la stratégie de changement pour une
 52

subdivision quaternaire du territoire

 Application de cette stratégie dans cette subdivision
 Obtention des résultats diffusion principalement dans la
subdivision tertiaire à laquelle appartient la subdivision
quaternaire ci haut citée
 Extension de la stratégie de changement à la subdivision
tertiaire
 Application de cette stratégie dans cette subdivision
 Obtention des résultats et leur diffusion principalement dans
la subdivision secondaire à la quelle appartient la subdivision
tertiaire ci haut citée
 Ainsi de suite
 53

18. POLITIQUE DE SANTE

1. Les principes éthiques dans la conception des systèmes de santé:

 La santé est un droit de la personne humaine
 Dans l'offre des soins aux groupes et aux populations pour
améliorer leur état de santé, les soins aux individus sont
primordiaux
 La responsabilité des systèmes de santé consiste non
seulement dans les soins curatifs mais aussi surtout la
prévention, la promotion et la stabilisation des incapacités
 La coopération entre le personnel de santé et la population
desservie est impérative
 Tout personnel de santé a la responsabilité d’améliorer
continuellement la qualité dans soins

2. Les principes de base dans l’organisation des systèmes de santé:

 Chaque individu a droit d’accéder aux soins de qualité à un

coût abordable sans mettre en danger sa sécurité économique
et celle de sa famille
 Les soins de santé de qualité sont les soins efficaces, intégrés,
globaux et continus; et ceux qui réduisent la souffrance,
l’incapacité, l’anxiété et le risque de décès précoce
 La pratique de la médecine doit être effective et par
conséquent elle doit être basée sur l’évidence. Les décisions
 54

cliniques non basées sur l'évidence doivent être annoncées au

malade clairement
 Les soins de santé de qualité doivent permettre l’autonomie
du patient et non en faire un otage de la maladie et de son
traitement et ils doivent respecter la capacité de décider des
patients
 L'offre des soins de santé doit établir un équilibre entre
efficacité et efficience, entre les aspects pyscho-sociaux des
soins et l’autonomie du patient, entre la rationalisation des
soins et la réponse à la demande du patient.

 Le savoir du personnel de santé doit profiter aux patients et

non seulement à lui-même et son employeur
 Le personnel de santé doit mener des activités pour la
promotion de la santé des populations pour prévenir
l’apparition des maladies.

 Le bien-être qui signifie la satisfaction des besoins primordiaux

est un droit fondamental de la personne humaine. Sur ce le
personnel de santé doit promouvoir la solidarité entre le riche
et le pauvre, le bien-portant et le malade; et entre le malade
bénin et le malade grave
 Les décisions sur l’offre des soins doivent être basées sur
l'équité.
 Les décisions sur l’offre des soins doivent prendre en compte
les aspects psychosociaux des communautés concernées
 55

3. Définition

Par définition, la politique de santé est l'ensemble des

mesures prises par les autorités politico Administrative pour
permette à la population sous leur responsabilité de jouir de leur
droit à la santé. Ces mesures concernent notamment : le
développement des ressources humaines, le développement des
systèmes de santé, le financement du système de santé, la
définition du rôle de l’état et celui des privés dans le système de
santé, la conception des reformes.

4. Quelques exemples de politique de santé

 La politique de santé de 1a société africaine traditionnelle :

Cette politique est basée sur la conception du problème de

santé (la souffrance et son coût) qui est considéré comme la
présence de quelque chose « kintu » dans la personne souffrante et
ce kintu est placé par une autre personne, le « muloji»ou le « ndoki ».
Le personnel de santé a pour rôle social d’enlever le « kintu » de la
personne souffrante, de neutraliser ses effets et ainsi empêcher la
récidive.
Ceci explique l'implantation dans chaque village des
guérisseurs et des devins. Tous les chefs de village sont des
protecteurs de leur village contre l'apparition d'un problème de
santé parmi les individus du village, les chefs de clan et jusqu'aux
 56

chefs de famille.
Au moment où apparaît un problème de santé chez un
individu, le chef de famille doit chercher à le résoudre lui-même
d’abord. S'il n'y parvient pas, il recours au chef de clan et ainsi de
suite. Si la solution n'est pas obtenue à ce niveau, on recourt au
devin ou au guérisseur «mufumu ».
Pour permettre l'accessibilité aux soins le payement se fait
en nature principalement en terme des animaux domestiques dont
même le plus pauvre des clans ne peut manquer telles que chèvre et
poule. Le payement se fait après concertation de tous les membres
du clan et par réciprocité c’est-à-dire après la guérison.
Il faut à tout prix connaître la personne responsable du
problème de santé, le « muloji », pour neutraliser les effets du
« kintu » à défaut de sa neutralisation par le « mufumu ».

 La politique de santé de la colonisation belge en République

Démocratique du Congo:

La politique de santé de la colonisation belge au congolaise

se subdivise en deux périodes :
La période de 1885-1947 : La médecine occidentale est
réservée aux blancs ainsi que leurs travailleurs noirs. Les autres
habitants de la colonie ont continué avec leur médecine africaine. La
médecine occidentale est gratuite au point d'accès et le financement
se fait par les taxes.
Ainsi, les services de santé sont implantés dans les endroits
 57

où résident les blancs.

La reforme de 1948 ou le plan Van Hoof-Duren : La
médecine occidentale est ouverte à tous les habitants de la colonie
quelque soit leur race avec comme conséquence la construction
d'un centre médicochirurgical dans chaque chef-lieu de territoire et
d'un dispensaire d'état dans chaque chef-lieu de chefferie ou de
chaque secteur. Les soins sont gratuits au point d'accès et financés
par les taxes.

 La politique de santé de Beveridge (des anglais) ou l'assurance

universelle:

Beveridge considère la sécurité sociale comme une

composante de toute politique de progrès social et le pouvoir d'achat
ainsi redistribuer comme un partie substantielle de la demande
globale, à même de soutenir l'activité économique et d'éviter les
crises économiques.
Il pose trois principes fondamentaux, dits de trois « U » :
o Universalité: Tout citoyen, indépendamment de sa
situation professionnelle, serait protégé contre tous les
risques sociaux
o Unité: Une administration unique serait chargée de gérer
chaque risque
o Uniformité: Chacun bénéficierait des aides en fonction de
ses besoins, quelque soit son revenu.
 58

Ainsi donc, le droit à la santé et à l'assurance maladie

constitue un attribut de la citoyenneté : tous les citoyens et les
résidents étrangers en situation régulière en bénéficient. Le
financement repose sur une double solidarité nationale .entre les
riches et les pauvres et entre les biens portants et les malades. Les
soins y sont gratuits pour les malades. Les moyens nécessaires
proviennent donc principalement de l'impôt.

 La politique de santé de Bismarck (des allemands) ou

l'assurance professionnelle:

Dans la politique de Bismarck, le droit à la santé et à

l'assurance maladie constituent les attributs du travailleur et de ses
« ayants droit» : sa famille ou ceux qui vivent avec lui. Les
prestations sont financées par les intéressés : Les entreprises et les
travailleurs; La solidarité s'organise donc entre les professionnels.
 La politique de santé de la zone de santé de Bwamanda
(province de l’équateur en RDC) :

Cette politique consiste à demander des cotisations aux

habitants de la zone de santé pour couvrir les soins de santé à
l'hôpital général de référence toute l'année. La collecte se fait
pendant la période des récoltes. Ainsi les soins à l'hôpital sont
gratuits pour les cotisants référés.

 Le projet de politique de santé dans la zone de santé de

 59

Kapolowe

Ce projet se basait sur la situation de la zone de santé qui avait un

appui extérieur pour pérenniser l'action au-delà de cet appui. Elle
consiste en un payement des cotisations par les habitants partant
de la connaissance du coût fixe total et du coût variable par
épisode, de la population totale et de l'actuel taux d'utilisation des
services. On discute la possibilité de faire participer les non
cotisants au coût fixe ou non.

Ce projet est basé sur ce raisonnement :

A partir du moment où le coût fixe total et le coût variable par

épisode sont connus, donc des constantes, les calculs se font
aisément :

Le calcul du montant de la cotisation, en supposant que les non

cotisants ne participent pas au coût fixe total avec des taux
d’utilisation différents pour les deux groupes, donne :

{[Cf + (Cv*Tc*p*P)] – [Fn*Tn*(1-p)*P]}/(p*P) où :

 Cf est le coût fixe total

 Cv est le coût variable de l’épisode

 Tc est le taux d’utilisation pour les cotisants

 p est la proportion des cotisants

 P est la population totale

 60

 Fn est le montant de l’épisode pour les non cotisants

 Tn est le taux d’utilisation pour les non cotisants

Ceci a comme conséquences :

 Le montant de la cotisation dépends de :

1. la proportion des cotisants dans la population : plus elle

est élevée, plus le montant de la cotisation sera faible

2. le taux d’utilisation par les cotisant : plus bas qu’il sera,

plus le montant de la cotisation sera faible

3. le taux d’utilisation des non cotisants : plus élevé qu’il

sera, plus le montant de la cotisation sera faible

4. le montant des frais à payer pour les non cotisants : plus

élevé qu’il sera, plus le montant de la cotisation sera
faible

 la volonté de joindre l’assurance dépendra de la différence

entre le montant de la cotisation et celui des frais à payer

 le fonctionnement, surtout pour les frais des investissements,

du système de santé est possible et ne dépends pas surtout de
l’utilisation des services par les non cotisants

Le calcul, en supposant que les cotisants et non cotisants paieront

tous pour le coût fixe total et le coût variable avec des taux
d’utilisation différents pour les deux groupes, le montant de la
 61

cotisation annuelle pour les cotisants et le montant des frais à payer

pour les non cotisants seront :

Le montant de la cotisation = Cf/P+(Cv*Tc)

Le montant des frais à payer = Cf/(P*Tn)+Cv

En supposant que la population totale joindra l'assurance, la

formule pour calculer la cotisation sera alors: Cf/P+Cv*Tc

L'unité de cotisation serait le ménage, parce que le chef du

ménage est responsable des cotisations à payer pour les personnes
qui habitent dans le ménage.

S’il en est ainsi, on préfère faire le calcul de la cotisation par

ménage que par habitant, afin de permettre la solidarité entre les
ménages et donner plus de possibilité aux ménages de joindre
l’assurance en connaissant la taille moyenne d’un ménage, il suffira
de multiplier la cotisation individuelle par la taille moyenne d’un
ménage pour obtenir la cotisation ménagère.
 62

19. PERFORMANCE D’UN SYSTEME DE SANTE

Le concept de performance s’articule autour de trois buts

fondamentaux du système de santé :
 améliorer la santé de la population
 augmenter la capacité à répondre aux attentes de la
population
 assurer l’équité de la contribution financière.

Le premier but, améliorer la santé, est le principe fondateur du

système de santé. Il comporte deux aspects : améliorer l’état de
santé moyen et réduire les inégalités en matière de santé.

Le deuxième but, augmenter la capacité à répondre aux attentes

de la population, comporte deux éléments majeurs : le respect
des personnes (dignité, confidentialité, droit des personnes et des
familles à disposer de leur propre santé) et l’orientation des
clients (attention immédiate, accès à des réseaux de soutien
social pendant les soins, qualité des éléments de base du service
et choix du prestateur de soins).

Pour atteindre le troisième but, assurer l’équité, le financement

du système de santé doit relever deux défis majeurs. D’abord, les
ménages ne doivent pas tomber dans la pauvreté ni dépenser une
part excessive de leur revenu pour accéder aux soins de santé
 63

dont ils ont besoin. En d’autres termes, l’équité de la contribution

financière exige une importante mise en commun des risques
financiers. Ensuite, les ménages pauvres devraient payer moins
pour le système de santé que les ménages riches. On arrive ainsi
à une proposition normative selon laquelle la participation de
chaque ménage au coût du système de santé devrait être
équitable. (Dans le cas des ménages très pauvres, le terme «
participation équitable » pourrait signifier la gratuité des soins).
Le paiement devrait être basé sur le revenu et non pas tenir
compte de l’utilisation des services ni des risques financiers. Cela
implique que chacun soit protégé contre les risques financiers
associés aux soins de santé.

En disposant d’un ensemble clairement défini de buts et de

moyens de les mesurer, il est possible de comparer leur niveau de
réalisation pour différents systèmes de santé.

Le concept de performance va cependant au-delà du simple

enregistrement du niveau de réalisation d’un but. Il s’agit de
relier le niveau déjà atteint à celui qui pourrait être atteint. En
d’autres termes, le concept de performance est un concept relatif.

La mesure de la performance établit une relation entre le niveau

atteint et les ressources du système de santé.

Tout essai systématique d’évaluation de la performance d’un

 64

système de santé doit comprendre l’étude des facteurs qui

peuvent y contribuer.

La performance est fonction de la manière dont le système de

santé organise les quatre fonctions clés :

 L’administration générale (un concept plus large que celui de

régulation)
 Le financement (perception des recettes, mise en commun des
fonds et achats)
 La fourniture de services (pour les services de santé étatiques
et non étatiques)
 la création de ressources (personnel, équipements et savoirs).

En examinant ces quatre fonctions et la façon dont elles se

combinent, il est possible non seulement de connaître les
déterminants directs de la performance des systèmes de santé,
mais également de pouvoir envisager des défis majeurs en
matière de politiques de santé.
Les limites du système de santé sont basées sur le concept
d’action sanitaire, que l’on peut définir comme un ensemble
d’activités dont l’intention première est d’améliorer ou de
maintenir la santé.

Ce critère conduit à une définition plus large du système de

santé, qui inclut par exemple les efforts visant à améliorer la
sécurité routière, y compris celle des véhicules, lorsque l’intention
première est de réduire les accidents de la circulation; il inclut
 65

également les services de santé non étatiques, qu’ils contribuent

ou non à la santé.

L’un des principaux avantages de ce critère est qu’il fait intervenir

dans l’évaluation de la performance du système de santé tous les
acteurs et institutions dont le but premier est de contribuer à la
santé.
 66

TRAVAIL PRATIQUE

Visitez un service du ministère de la santé autre qu’un service de

santé de premier échelon
1. NOM DU SERVICE VISITE :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. ADRESSE :……………………………………………………………….
3. NOMS ET FONCTION DES PERSONNES RENCONTREES :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. DE QUEL TYPE DE SERVICE DE SANTE S’AGIT-IL ET POUR
QUELLES RAISONS:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
5. CE SERVICE APPARTIENT-IL A UN SYSTEME DE SANTE ? SI
OUI OU NON DITES POURQUOI :
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…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 67

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………
6. SI OUI LE SYSTEME AUQUEL IL APPARTIENT EST-IL
INTEGRE ? SI OUI OU NON DITES POURQUOI :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
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7. DONNER LES SOURCES DE FINANCEMENT DE CE
SERVICE :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………
8. DITES EN QUOI CONSISTE LE ROLE DE L’ETAT DANS CE
SERVICE :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 68

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. DITES EN QUOI CONSISTE LE ROLE DES PRIVES DANS CE
SERVICE :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………
10. RETROUVEZ LES ELEMENTS EN FAVEUR DE LA
PLANIFICATION DES RESSOURCES, CELLE DES SERVICES
ET CELLE DE LA SANTE DANS LE PLAN 2008 DE CE
SERVICE :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………
11. DECRIVEZ LA POLITIQUE DE SANTE QUI A MILITE
POUR LA MISE EN PLACE DE CE SERVICE :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 69

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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performance of health systems. Bulletin of the World Health
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sciences and medicine 36 : 125-135, 1993
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santé publique, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles.
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Bulletin of the World health Organisation 52(2) : 209-216
71
 72

Ces notes ont été écrites pour les étudiants de l’école de

santé publique de l’université de Lubumbashi. Cette école forme
des cadres qui vont travailler dans différents systèmes de santé
qui proviennent des différentes politiques de santé. Ces notes ont
comme objectif général de donner aux étudiants les notions de
base qui leur permettront d’analyser les systèmes et politique de
santé en vue de les rendre plus performants. Ces notions sont les
suivantes :
 La santé
 Les déterminants de la santé
 La santé publique
 Le problème de santé publique
 Les principes de base en santé publique.
 Les approches en santé publique
 Le soin de santé
 Le service de santé
 Le système de santé
 Le développement des ressources humaines
 Le développement des systèmes de santé
 Le financement des systèmes de santé
 Le rôle de l'état dans le système de santé
 Le rôle des privés dans le système de santé
 La planification sanitaire
 La reforme sanitaire
 La politique de santé
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 La performance d’un système de santé