LEÇONS TIRÉES DE L'EXPÉRIENCE DE LA PERLE ROUGE

1) C'est le système, pas les travailleurs. Si vous voulez améliorer les performances,
vous devez travailler sur le système.
Les perles rouges étaient le résultat d'un mauvais système ; les Willing Workers
n'étaient pas le problème. C'est le système qui pose problème. Le Dr Deming a déclaré
que 94 pour cent des problèmes proviennent du système plutôt que du travailleur.
Pourtant, la plupart des efforts d'amélioration visent le travailleur.

2) La qualité est au sommet. La qualité est un résultat du système. Le système

appartient à la haute direction.
Les systèmes développés par les cadres supérieurs d'une organisation ont un impact
beaucoup plus grand sur le succès de l'organisation que les meilleurs efforts déployés
par Willing Workers. La décision de produire des perles blanches, la décision d'acheter
des perles d'un fournisseur particulier, la décision d'utiliser des procédures rigides et
la décision de se fier à une inspection de masse - toutes ces décisions prises par la haute
direction ont abouti à un système qui a contribué plus que les travailleurs volontaires
aux déchets, au manque de qualité et à la faillite de l'entreprise.

3) Les objectifs numériques et les normes de production peuvent être dénués de sens.

Le nombre de perles rouges produites est déterminé par le procédé et non par la
norme.

La norme de production de trois perles rouges par jour était impossible à atteindre.
Les Willing Workers ne pouvaient pas influer sur le nombre de perles produites ; le
respect de la norme était hors de leur contrôle. La "Voix du Client", traduite par la
direction en un objectif de 3 perles rouges ou moins, n'a eu aucun effet sur le nombre
de perles rouges ou blanches produites. Aucune méthode n'a été donnée.

Même si l'objectif est "possible", il n'y a pas grand-chose à gagner à annoncer un tel
objectif aux travailleurs. Si l'objectif est basé sur ce à quoi vous vous attendez, alors
50 % du temps vous arriverez mieux que l'objectif, et 50 % du temps vous arriverez
moins bien (et vous vous préparerez à l'échec). Si vous "tamponnez" l'objectif pour
fournir une marge pour les fluctuations prévues des résultats, alors l'objectif n'est
probablement plus "difficile".
Si des normes de qualité plus élevées sont requises - un taux de défauts plus faible, par
exemple - alors le processus de production doit être amélioré pour atteindre la norme.
La direction doit fournir la méthode.

4) Récompenser ou punir les travailleurs volontaires n'a eu aucun effet sur le résultat.
La motivation extrinsèque n'est pas efficace.
Récompenser ou punir les Willing Workers n'a eu aucun effet sur la production de
perles rouges. La peur n'était pas la réponse.

Toutes les perles rouges produites étaient le résultat de la performance du système, et

non des travailleurs individuels. Pourtant, le contremaître accordait des primes et
mettait les gens en probation soi-disant pour les récompenser et les punir de leur
rendement. En fait, le contremaître récompensait et punissait le rendement du
processus, et non les travailleurs volontaires.

La qualité est atteinte lorsque les travailleurs ont de la "joie dans leur travail" - sont
motivés de l'intérieur (motivation intrinsèque), et non par des récompenses ou des
punitions.

5) Nous pouvons utiliser les statistiques pour créer une carte de contrôle de la qualité,
rechercher les secteurs problématiques et prédire le rendement futur.

L'élaboration d'une carte de contrôle du contrôle statistique des procédés (CSP) avec
limites de contrôle nous montrera si notre système de production est stable, c'est-à-
dire s'il fonctionne dans un état de contrôle. Si le système est stable, nous pouvons
prévoir le rendement futur avec une certaine certitude.

Le système de production de billes rouges s'est avéré stable - tous les points se situant
à l'intérieur des limites de contrôle supérieure et inférieure. La variation et le niveau
de production des Willing Workers, dans le cadre du maintien du même système,
étaient prévisibles. Les coûts étaient prévisibles.

6) Un article défectueux n'est pas un signal de causes "spéciales". Un processus peut

être stable, sous contrôle et produire des articles défectueux à 100 %. Les " défauts "
sont définis par la spécification et non par le procédé.

Le système de production produisait environ 10 billes rouges ou défauts par série.

Pourtant, tout le processus fonctionnait dans un état de contrôle. Les perles rouges
produites n'étaient pas un signal de cause spéciale. Le nombre variable de perles
rouges produites dans chaque série a été causé par une variation aléatoire - pure
chance.
Il est faux de supposer que tout article défectueux, toute défaillance ou tout problème
est dû à des causes spéciales et qu'une action corrective est nécessaire. Ce type de
réflexion aboutit à la lutte contre l'incendie sans qu'aucune amélioration permanente
ne soit apportée. Nous récompensons peut-être les pompiers, mais la plupart d'entre
eux tombent dans le piège d'être tellement pris dans la lutte contre les incendies qu'ils
permettent à d'autres incendies de se déclarer.

Les défauts peuvent résulter de la variation aléatoire d'un procédé stable capable
d'atteindre les spécifications requises - un procédé incapable. Nous devons améliorer
le processus de production d'un produit conforme aux spécifications.

7) Des procédures rigides et précises ne sont pas suffisantes pour produire la qualité
souhaitée.
Les travailleurs de Willing ont suivi les procédures prescrites par le contremaître. "Le
respect de la procédure est obligatoire." Malgré des procédures rigides, la qualité n'a
pas été atteinte. Les Willing Workers n'ont pas eu l'occasion de faire des suggestions
pour améliorer le processus. Trop de perles rouges ont été produites - l'usine a fermé
ses portes.

L'ensemble de la main-d'œuvre doit s'engager dans l'amélioration des processus afin

d'aider à se débarrasser des perles rouges, à rester en affaires et à créer plus d'emplois.
Chacun a l'obligation d'améliorer le système, et donc d'améliorer sa propre
performance et celle de chacun. Les Willing Workers ont été victimes du processus.
Ils ne pouvaient pas, selon les règles établies par le contremaître, améliorer leur
performance.

Seule la direction peut modifier un système ou habiliter les employés à le faire. M.

Deming a demandé : "Comment un homme (ou une femme) peut-il bien faire les
choses la première fois que le matériel entrant est hors calibre, hors couleur, ou
défectueux, ou si sa machine n'est pas en bon état ?"

8) Garder la place ouverte avec seulement les "meilleurs" ouvriers, c'était agir sur la
base de connaissances "superstitieuses".
La direction a donné suite aux résultats du processus lui-même. Agissant sans preuves
claires, la direction croyait que les "meilleurs" travailleurs du passé seraient les
"meilleurs" travailleurs de l'avenir. Les différences dans la production de perles rouges
étaient entièrement attribuables au processus, et non aux différences chez les Willing
Workers.
"Quel est le but de la gestion ?" Le Dr Deming demande. "Pas pour jouer à des jeux,
mais pour utiliser des chiffres afin de prédire l'avenir."

9) La direction "trafiquait" le système en récompensant et en punissant les travailleurs

volontaires.
Réagir à un résultat comme s'il venait d'une cause particulière alors qu'il provenait en
fait d'une cause commune de variation, c'est "trafiquer" le système.

Les mesures prises sur un système stable en réponse à une variation à l'intérieur des
limites de contrôle, dans le but de compenser cette variation, sont falsifiées. La
falsification augmentera inévitablement la variation et augmentera les coûts. Ce
conseil est valable même si le système stable produit des articles défectueux.

Récompenser et punir les Travailleurs Volontaires pour leurs bonnes et mauvaises

performances perçues, c'est trafiquer le système. Quand les erreurs diminuent, nous
donnons un bonus, ou peut-être nous donnons une pizza party. Nous déterminons
quels travailleurs ont le taux d'erreur le plus élevé, puis nous prenons des mesures
correctives - mesures disciplinaires ou licenciement. Cette pratique est mauvaise - pire
encore, elle est destructrice.

10) Les gens ne sont pas toujours la principale source de variabilité.

Toute la variation - les différences entre les travailleurs volontaires dans la production
de perles rouges et la variation d'un jour à l'autre d'un travailleur volontaire - venait
entièrement du système lui-même. Il n'y avait aucune preuve qu'un travailleur était
meilleur qu'un autre. La variation fait partie de tout processus. Même avec des outils,
des tâches et des talents identiques ou similaires, la production variera. Il y a toujours
des variations.

Le système comprenait les vaisseaux, la pagaie, les perles rouges, les perles blanches,
les instructions et les procédures. L'environnement, l'équipement, les matériaux et les
procédures contribuent tous à la variation. Le travailleur volontaire devient partie
intégrante du système, sous réserve de variations. Les Willing Workers avaient mis
tout ce qu'ils avaient à offrir au travail. Ils ne pouvaient pas, dans les circonstances,
faire mieux. La variation de performance provient du système lui-même, et non des
travailleurs volontaires.

Dans l'expérience Red Bead, M. Deming a délibérément éliminé la source de variation

qui, de l'avis de plusieurs, est toujours la source dominante, c'est-à-dire les gens.

La sagesse commune est que si seulement les gens ne faisaient pas autant d'erreurs, il
n'y aurait pas autant de problèmes. Mais même avec la variation apportée par la
population réduite à zéro, il y a encore trop de perles rouges.
11) Les slogans, les expressions et les affiches sont au mieux inutiles pour le travailleur
volontaire.
Les affiches de motivation n'ont eu aucun effet sur la production de perles rouges.

Des slogans comme "Faites-le bien du premier coup" sont une insulte. Les exhortations
et les affiches suscitent frustration et ressentiment. Ils annoncent au travailleur de la
production que la direction n'est pas au courant des obstacles à la fierté de l'exécution
du travail.

Si nous avons mis en place notre entreprise correctement, "cela" sera bien fait la
première fois. Dans ce cas, le slogan est inutile.

Si nous ne l'avons pas configuré correctement, il n'y a rien que le travailleur volontaire
puisse faire pour le faire correctement du premier coup. Si nous n'avons pas mis en
place l'entreprise correctement, un slogan comme celui-ci ne fera que frustrer le
travailleur. Si le travailleur essaie d'apporter des changements, il ne peut qu'aggraver
le résultat en le trafiquant.

Réflexions d'une travailleuse consentante nommée Ann. Une travailleuse volontaire

nommée Ann, après la fin de l'expérience sur les perles rouges, a fait part au Dr Deming
de quelques pensées provocatrices. Elle a écrit ses pensées dans la lettre suivante :

Quand j'étais un travailleur volontaire sur les perles rouges, j'ai appris plus que la
théorie statistique. Je savais que le système ne me permettrait pas d'atteindre
l'objectif, mais j'avais quand même le sentiment que je le pouvais. J'en avais envie. J'ai
tellement essayé. Je me sentais responsable : les autres dépendaient de moi. Ma
logique et mes émotions s'opposaient, et j'étais frustrée. La logique a dit qu'il n'y avait
pas moyen de réussir. L'émotion m'a dit que je pouvais le faire en essayant.

Après la fin, j'ai réfléchi à ma propre situation professionnelle. Combien de fois les gens
se trouvent-ils dans une situation où ils ne peuvent pas gouverner, mais souhaitent faire
de leur mieux ? Et les gens font de leur mieux. Et au bout d'un certain temps,
qu'advient-il de leur motivation, de leurs soins et de leur désir ?

(From The New Economics by W. Edwards Deming)

RED BEAD EXPERIMENT RESOURCES

From the Master:

1. Out of the Crisis, by W. Edwards Deming

Published by the Massachusetts Institute of Technology, 1986
Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, A 02139

1. The New Economics For Industry, Government, Education, by W. Edwards

Deming.
Published by the Massachusetts Institute of Technology, 1993
Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, A 02139

About The Red Bead Experiment From Other Sources:

CD-ROM

1. Dr. W. Edwards Deming: Best Efforts Are Not Enough!

Interactive Multimedia Symposia on CD-ROM; IMmATA Worldwide,
LLC
Item BGDRD-4; at 1-800-370-7911 or 714-870-5845

Video

The Essential Deming, four video tapes, about three hours

Published by the Massachusetts Institute of Technology, 1991
Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, A 02139

Dr. Deming's Four-Day Seminar conducted in July 1992

About 12 hours of videotapes accompanied by a guide.
Available from The W. Edwards Deming Institute,
P.O. Box 59511, Potomac, MD 20859-9511

The Red Bead Experiment conducted on April 7, 2000 at Richland WA.

A 54 minute video of the Red Bead Experiment performed for
a Department of Energy Integrated Safety Management
System (ISMS) workshop. Tape #5241/M1, Lockheed Martin
Services, Inc. Video Production Center, 509-376-6960.

Internet
 2. The W. Edwards Deming Institute:
a. http://www.deming.org/
3. The Deming Cooperative: http://www.deming.edu/
4. The Deming Electronic Network WE
a. http://www.deming.ces.clemson.edu/pub/den/deming_assoc.htm
5. Script for Dr. Deming's Red Bead Experiment:
a. http://www.quality.org/tqmbbs/tools-tech/redbeads.txt

Books With Descriptions of The Red Bead Experiment:

1) Deming's Road to Continual Improvement, 1991, by William W.
Scherkenbach
2) Four Days with Dr. Deming, A Strategy for Modern Methods of
Management, 1995, by William J. Latzko and David M. Saunders
3) Dr. Deming, The American Who Taught the Japanese About Quality, 1990,
by Rafael Aguayo
4) The Deming Management Method, 1986, by Mary Walton
5) The Man Who Discovered Quality, How W. Edwards Deming Brought the
Quality Revolution to America - The Stories of Ford, Xerox and GM, 1990, by
Andrea Gabor

Other Pertinent Works:

1) The Keys to Excellence: The Story of the Deming Philosophy, 1987, by Nancy
Mann
2) Understanding Variation, The Key to Managing Chaos, 1993, by Donald J.
Wheeler
3) The Leader's Handbook, 1998, by Peter Scholtes
4) Deming Management at Work, 1990, by Mary Walton

Steven S. Prevette (373-9371), steven_s_prevette@rl.gov

Steven M. Byers, smbyers@aol.com