Nom LAM LAL SMD SMP - PV

Indifférenciée Indifférenciée Anormalement différenciée => hématopoïèse Maladie de Vaquez

Leucémie = cancer des GB ou précurseurs (blastes) Enfants => pas de rôle de CHIP ! inefficace Différenciée
Rare, 65-72 ans => cytopénie(s) d'aggravation progressive et Peut évoluer vers TE, MF, LAM
CHIP = prédisposant apparition de blastes Cause primaire de polyglobulie (HTC et nombre de GR augmentés)
- 60-70 ans Mutation JAK2 (tyrosine kinase de nombreux récepteurs aux facteurs de
Pathogénie
- rôle des CHIP croissance)
- 30-40% d'évolution vers LAM Rare, H>F, après 50 ans

Clinique : Clinique : Clinique : Clinique :

- insuffisance médullaire rapide (saignements, pâleur, dyspnée, - insuffisance médullaire rapide - Souvent asymptomatique - asymptomatique
infections) - syndrome tumoral ++ : atteinte du SNC (HTIC, NC) - Anémie, thrombopénie, neutropénie - évènement thrombo-embolique (artériel ++)
- rare : syndrome tumoral (hypertrophie gingivale, HSMG, peau, => PL systématique Hémogramme : -- érythromélalgie (=> aspirine)
SNC, poumons) - syndrome de lyse tumorale spontanée (CIVD, hyperK, hyperP, hyperuricémie, LDH) - anémie macrocytaire - splénomégalie (hématopoïèse périphérique)
Hémogramme : Hémogramme : - pfs. thromopénie, leucopénie - faciès pléthorique
- anémie arégénérative - anémie arégénérative - anisocytose/dysplasies Hémogramme :
- thrombopénie - thrombopénie - évaluer blastose progressive (< 20%) - Hb > 16,5 (H), > 16 (F)
- neutropénie leucopénique ou hyperleucocytaire - neutropénie leucopénique ou hyperleucocytaire - carences B12, folate, fer - HTC > 49% (H), > 48% (F)
- frottis : pfs. blastes circulants - D-dimères, APTT allongé - … exclusion autres causes (médicaments ++) - hyperleucocytose, hyperplaquettose (r. aux facteurs de croissance également
Diagnostic - D-dimères, APTT allongé (CIVD) Myélogramme (si DD exclus) : activés)
Myélogramme : - anisocytose - hyperuricémie, VS basse, SaO2 basse
- morphologie des blastes - évaluer blastose - EPO bas (sinon secondaire !)
- immunophénotypage - cytogénétique - mutation V617F JAK2
- cytogénétique - BCR-ABL -
Myélogramme (obligatoire) :
- hypercellularité, hyperplasie lignée érythroïde, hypermégacaryocytose
- évaluer myélofibrose (test réticuline)

Réferer centre de référence ! Référer centre de référence ! Non vus Si risque CV faible ou intermédiaire :
URGENCES : Supportif : - phlébotomies (= saignées)
- anémie mal supportée (transfusion) - héparine (CT très thrombosante) - aspirine low dose
- neutropénie fébrile (ATB large spectre, acyclovir, mesures - hyperhydratation, chélateurs acide urique et du phosphore (lyse tumorale) Si risque CV élevé :
d'hygiène) Traitement : - myélosuppression +/- phlébotomies
- leucostase (TTT LAM, leucaphérèse) - corticoïdes 8j => vérifier absence de blastes - aspirine low dose
Polychimiothérapie* : - polychimiothérapie (+ intra-thécal + cortico)
- Induction -> aplasie (hospitalisation 3-4 sem) => induction, consolidation, intensification tardive, entretien
=> maladie indétectable => vérifier blastose médullaire au 15e jour
Traitement - Consolidation (2-3 cycles) ou greffe de moëlle (si mauvais Situations particulières :
pronostic et excellent état général) - LAL Ph+ : ITK (imatinib)
* 3+7 : 3j anthracyclines + 7j ARA-C - CD20+ : rituximab
- cas sélectionnés : allogreffe
- rechutes : Car-T, Ac bi-spécifiques (blinatumomab)

Mauvais pronostic si : Mauvais pronostic si : IPSS-R : Mortalité liée à :

- <1 an ou >60 ans - <1 an ou >10-15 ans (adultes ++) - Nombre et importance des cytopénies - Thromboses (avec ou sans hyperviscosité)
- LAM secondaire (CT, RT, SMD, SMP) - hyperleucocytose - Importance blastose - Si évolution vers anémie : MF ou LAM
- hyperleucocytose - atteinte du SNC (LCR) - Cytogénétique => Pronostic sombre sans TTT (6-18 mois)
- cytogénétique/biomol - cytogénétique, immunophénotypage
Pronostic - Evolution - réponse au TTT (maladie résiduelle par PCR ou cytométrie de flux) - réponse au TTT +++ (corticosensibilité, adultes mauvaise tolérance)
 SMP - TE SMP - MFP SMP - LMC GP - MGUS GP - Amyloïdose
Différenciée Différenciée Différenciée Gammapathie monoclonale de signification indéterminée Petit pic gamma : 1g/L
Peut évoluer vers PV, MF, LAM (+ rare) Peut évoluer vers LAM (20-30%) BCR-ABL + (Chr Ph) => tyrosine kinase => prolifération Pas rare, H>F, augmente avec l'âge et africain Chaines légères lambda anormales => dépôts fibrillaires
Superposition avec PV Rare, 50-70 ans, F>H - utilité diagnostic, thérapeutique et suivi intracellulaires
Exclure causes secondaires multiples (chirurgie, inflammation, Fibrose médullaire : déséquilibre collagène Rare, tous les âges (50-60 ans)
cancer, carence en Fer, splénéctomie, …) < plaquettes et mégacaryocytes influencent : PDCI,
50-60 ans PDGF, TGB-beta, EGF
=> métaplasie myéloïde : rate, (foie)

Clinique : Clinique : Clinique : Pas d'atteinte organique/tissulaire Clinique :

- asymptomatique (60%) - asymptomatique - asymptomatique ++ (GB élévés) - si atteinte organique sans hémopathie : lésions par - symptômes cardiaques
- évènements thrombotiques (artériels ou veineux viscéraux - anémie - splénomégalie (moins de symptômes) dépôt d'Ig (srtt. reins, peau) - SNP et SNA (15%)
++) ou hémorragiques (plaquettes > 1.000.000) - splénomégalie - pfs. crise de goutte : GB libèrent acide urique => biopsie - hépatomégalie => choléstase
Hémogramme : - symptômes généraux - rarement anémie Pas d'hémopathie B (MM, W, lymphomes, LL, ...) - symptômes en tout genre d'infiltration
- plaquettes > 450.000 g/L sur plusieurs mesures Hémogramme : Hémogramme : Biologie : Biologie :
- hyperleucocytose - précoce : - hyperleucocytose (PN ++) - exclure anémie - NT-proBNP, troponine
- GR variables (hémorragies) -- hyperleucocytose, myélémie - myélémie ++ - doser calcémie - pfs. choléstase, hypothyroïdie, hypocorticisme
- mutation JAK2 ou calréticuline ou TPO-R ou aucune (15%) -- anémie, dacryocytes - souvent thrombocytose => Electrophorèse : Urines :
- BCR-ABL - -- plaquettes variables - hyperuricémie, LDH élevé, pseudo-hyperkaliémie, B12 - pic monoclonal gamma < 30 g/l - protéinurie voire SN
- si doute sur le risque CV : PFA -- LDH élevé élevée (relargués par GB) ou hypogammaglobulinémie si MGUS à chaines légères Biopsie tissulaire :
Myélogramme : - tardif : Myélogramme : (=> rapport K/L anormal, protéiunurie < 500mg/24h) - diagnostic définitif (rouge congo + typage)
- hypercellularisé, hypermégacaryocytose -- anémie majorée - hypercellularité => Immunofixation sérique :
- évaluer MF -- pancytopénie, myélémie - détermine quel type d'Ac
-- LDH en augmentation Myélogramme (si pic entre 15 et 30 g/L):
- mutation JAK2 ou calréticuline, ou TPO-R ou autre - < 10% plasmocytes monoclonaux
Myélogramme : + imagerie osseuse
- fibrose Urines :
- hypermégacaryocytose dystrophique (pathogénie) - exclure protéines de Bence-Jones
- exclusion de PV, TE
- BCR-ABL -
Si risque CV faible : Symptomatique : Inhibiteurs de la tyrosine kinase (imatinib) +++ TTT précoce :
- rien ou aspirine low dose - transfusions, EPO - réponse hématologique, cytogénétique, moléculaire - Ac anti-CD38
Si risque CV intermédiaire : - splénectomie (rarement) => suivi via biologie moléculaire : hémogramme N après
- aspirine low dose - CT par hydroxyurée (si très prolifératif) 3 mois (BCR-ABL -)
Si risque CV élevé : - inhibiteurs JAK2 (améliore survie et diminue - 5 ans de TTT : 50% arrêt, 50% à vie
- myélosuppression (hydroxyurée PO) symptômes) => soucis de compliance car EI (1ere cause de poussée)
- aspirine low dose Curatif :
- allogreffe de moëlle : si < 50 ans, bon état général, haut
FR : > 60 ans, HTA, tabac, diabète, hyperlipidémie, risque
thrombophilie, hyperleucocytose => faible taux de réussite

Meilleur que PV : Sombre : survie médiane de 3 ans (2-10) Scores : 1%/an d'évolution en hémopathie maligne (MM) Diagnostic tardif : mort inéluctable par insuffisance cardiaque
- si anémie ou splénomégalie progressive => réévaluer DIPPS + : - âge => suivi à 3 mois puis 6 mois puis 1 an puis 2 ans => pronostic dépend de l'atteinte cardiaque (4 stades)
- âge - grosse splénomégalie Facteurs de bon pronostic :
- symptômes généraux - plaquettes basses - pic < 15 g/L
- Hb, leucocytes, plaquettes - leucocytose > 100.000 - type IgG
- taux de blastes circulants - myélémie >20%, blastes circulants - rapport K/L normal
- cytogénétique Avant :
- besoin de transfusions - phase chronique => phase accélerée/blastique => LAM
=> décès
Maintenant :
- > 90% de survie, 50% de guérison totale
 GP - POEMS GP - MM GP - MW LLC LH
Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M protein, Skin changes Pic monoclonal svt. important avec infiltration Très rare Soit apd. LB naïf (pré-ggl.) stimulable par bcp d'Ag (prolifération plus 15% des lymphomes
Rare, 55 ans médullaire (IgG ++) Prolifération d'un lymphoplasmocyte rapide) Lymphocytes B post-germinaux
Petit pic monoclonal gamma Afro-américains, H>F, 66 ans (moins différencié : entre lymphome Soit apd. LB mémoire (passé ds un ggl) Rare, F>H, 20-30 ans et >70 ans
< augmentation du VEGF et myélome) => infiltration médullaire et envahissement sanguin (pfs ganglionnaire) Rôle de VIH, EBV
50-70 ans, H>F 65-70 ans, leucémie la + fréquente
DD : IgM monoclonale bénigne MBL (1%/an) = stade précurseur (< 5000c/mm³)
symptomatique (pas d'infiltration - CD5 +
médullaire) - si CD5 - : lymphome

Imagerie (RX corps entier, RMN, PET-CT) : Clinique : Clinique : Clinique : Clinique :
- lésions osseuses caractéristiques - infections - asymptomatique - asymptomatique - ADP périphérique asymétriques, non-adhérentes, non-
- CRAB : hypercalcémie, IR, anémie, lésions osseuses - symptômes généraux (cf. - rarement : ADP, SMG, infections, anémie, saignements inflammatoires (cervicales, sus-claviculaires)
Biologie : lymphomes) Biologie : => sous-diaphragmatique : mauvais prono
- rapport K/L - hémorragies, anémie - lymphocytose B monoclonale CD5+ > 5000c/mm³ - masses médiastinales (10%)
- VS, Hb, Ca2+, fonction rénale - splénomégalie, ADP - beta-2-microglobuline => toux, dyspnée
- beta-2-microglobuline, albumine, LDH - neuropathie sensitivo-motrice (IgM - LDH, Coombs - symptômes B (10-20%)
=> Electrophorèse : anti-myéline) => Hémogramme : Biopsie ggl :
- pic monoclonal > 30g/L (suffit au diagn) Electrophorèse + immunofixation : - immunophénotypage (score >= 4) - cellules réactionnelles (peu de cellules malignes)
=> immunofixation, protéines urinaires - Pic monoclonal IgM kappa - cytogénétique - cellules de Reed-Sternberg (grandes, binuclées)
Myélogramme : => pentamérique => hyperviscosité - statut mutationnel chaines lourdes d'Ig (naïf vs. mémoire) Biologie :
- > 10% plasmocytes monoclonaux (suffit au diagn) - Hémogramme complet, VS
- cytogénétique (FISH), immunophénotypage - Fonction rénale et hépatique
Imagerie (RX, IRM, PET-CT) : - Sérologie VIH, HBV, HCV
- lésions osseuses (crane, vertèbres, os longs) Bilan d'extension :
- PET-CT
=> si doute : biopsie osseuse
En vue du TTT :
- Bilan cardio-pulmonaire
- Fertilité

En fonction du nombre de lésions osseuses : Incurable => TTT si symptomatique (CRAB) ou risque Incurable => TTT si symptomatique : Incurable mais TTT si : Polychimiothérapie :
- atteinte médullaire : TTT systémique d'évolution rapide : - Rituximab + CT - anémie, thrombocytopénie (grade C) - ABVD (peu avancé)
- =< 3 lésions osseuses : RT 40 Gy - autogreffe si possible (< 70 ans, comorbidités) - Thérapies cellulaires ciblées - ADP, SMG symptomatiques => + RT si pas trop jeune et forme localisée favorable
=> prélèvement puis CT d'initiale - Temps de dédoublement < 6 mois - BEACOPP (plus lourd)
- sinon : nouvelles molécules immunomodulatrices - Evolution : lymphome agressif, AHAI, PTI => PET-CT après 2 cures, si bonne réponse : ABVD
=> EI thrombo-emboliques (HBPM), neuropathies => thérapies ciblées : Si rechute (rare) :
- tjs corticoïdes pour potentialiser les effets -- délétion 17p, mutation p53 ou AEG : ibrutinib, venetoclax CT + autogreffe, allogreffe, anti-PD1, ADC
=> EI -- sinon (bon état général) : CT + rituximab Toxicité majeure des TTT :
Traitements supportifs ++ : => sinon surveillance 1x/an - à court terme :
- vaccination pneumocoque, grippe TTT supportif : -- infections (prophylaxie)
- si besoin : IVIg - vaccination et prophylaxie infectieuse -- pulmonaire (EFR)
- prophylaxie antivirale, antibiotique -- N+/V+
- HBPM (TTT et MM) -- neuropathies périphériques persistantes
- protéger reins : pas d'AINS ni de PC iodé ni de -- fatigue/concentration altérée persistante
diurétiques ni d'IEC, hydratation, contrôle de - à long terme ++ :
l'hypercalcémie, du diabète, du l'HTA, dépister -- CV (hygiène de vie)
amyloïdose -- stérilité (cryopréservation)
=> IR = urgence thérapeutique -- cancers secondaires (dépistage)
-- insuffisance thyroïdienne (< RT)
Non diagnostiqué : 3 types : Indolent mais évolution possible en : Classification clinique Ann Arbor :
- neuropathie sensitivo-motrice => chaise roulante - stable, MGUS-like - lymphome agressif - Localisation ADP (I -> IV)
=> sinon survie 3x meilleure que MM - lentement progressif : suivi - anémie hémolytique AI - Symptômes B
- rapidement progressif : TTT CLL-IPI : => survie entre 80-90%
R-ISS : - Mutation IgVH ou non (si muté meilleur prono : LB mémoire)
- beta-2-microglobuline - Beta-2-microglobuline
- albumine - Caryotype et phénotype
- LDH - Temps de dédoublement LB
- cytogénétique - Stadification de Binet (A -> C) :
-- nombre d'aires ganglionnaires atteintes
-- anémie, thrombopénie
 LNH LNH - DGC LNH - F LNH - ZM LNH - B LNH - M LNH - T
Type en fct du stade de différentation dans le ggl. Agressif Indolent Indolent Hautement agressif Agressif (ou indolent) Rares
Pas rare, 65-70 ans LB post-folliculaires LB folliculaires LB post-folliculaires LB du centre germinatif LB pré-folliculaires (différents
FR multiples (>< LH) : Le + fréquent LNH 2e + fréquent 60 ans 3 formes : stades de différenciation)
- expositions, immunosuppression, maladies AI 60 ans 60 ans Lié à HCV (et autres pathogènes en fct de la - endémique < EBV Rare, H>F, 65 ans
- virus (EBV, HIV, HCV, HTLV1) localisation) -- Afrique, 4-7 ans, atteinte faciale Translocation Chr 11-14
- bactéries (=> maltome) MALTomes ++ > spléniques > ggl. - sporadique < EBV
-- Europe, USA, 30 ans, atteinte
abdominale et autres
- < immunosuppression
-- partout, ganglionnaire
Clinique : Clinique : Biopsie ggl. : Biopsie : Présentations et pronostic très Atteintes cutanées
- ADP périphérique (localisées, généralisées) - ADP superficielles - surexpression BCL2 < t(14;18) - bcp de cellules tumorales, peu de variés :
- symptômes B - symptômes B - immunophénotypage microenvironnement - ADP
- rarement : atteinte viscérale (HSMG, ORL, …) Biopsie ggl. : - KI67 > 97% - splénomégalie
Biopsie ggl. (avant TTT même si urgence) : - CD20+ - cytogénétique : t(8;14) Biopsie ggl. :
- immunohistochimie Biologie : - immunohistochimie ++
- cytogénétique - ultra-complète avec sérologies et
- biologie moléculaire recherche de lyse tumorale
Biologie : spontanée
- ultra-complète avec sérologies Bilan d'extension :
Bilan d'extension : - PET-CT
- PET-CT, CT - Biopsie osseuse
- biopsie osseuse - PL obligatoire
- éventuellement : imagerie cérébrale + PL URGENCES :
En vue du TTT : - masses compressives
- bilan cardiaque
- HBV

URGENCES : R-CHOP Incurable sauf stade I (RT) Incurable sauf stade I (chirurgie +/- RT) En urgence :
- épidurite => EI : TTT si symptomatique (aucun impact prono) : TTT de l'infection sous-jacente peut guérir ! - préservation fertilité
- compression médiastinale - réactivation fulminante HBV (prophylaxie) - R-CHOP Si symptomatique : - commencer très faible dose +
- obstruction rénale - infections (prophylaxie) - R-bendamustine - Rituximab + CT hyperhydration + TTT anti acide
- obstruction des voies biliaires - neuropathies périphériques urique
=> corticoïdes pour lever compression + HBPM - cardiaques - puis CT intensive 6 mois + MTX et
puis TTT classique (attention lyse tumorale !) ARA-C intra-thécal

IPI : FLIPI : Evolution possible en LNH DGC Guérison > 70% ! ALK + : bon pronostic
- > 60 ans - > 60 ans ALK - : mauvais pronostic
- stade III/IV - stade III/IV (souvent avancé au diagnostic)
- AEG - Hb
- >1 site extra-nodulaire - LDH
- LDH élevé - nombre de sites ggl.
Si symptômes B apparaissent :
- évolution en LNH DGC
=> rebiopsier