RS 062 0174

La notion de fragilité des personnes âgées : apports, limites
et enjeux d'une démarche préventive

Hervé Michel
Dans Retraite et société 2012/1 (n° 62) , pages 174 à 181
Éditions La Documentation française
ISSN 1167-4687
DOI 10.3917/rs.062.0174
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174
l e p o i n t
sur
La notion de fragilité des
personnes âgées : apports,
limites et enjeux d’une
démarche préventive

Hervé Michel, docteur en science politique, directeur de MADoPA,
centre expert sur le maintien en autonomie à domicile des personnes âgées
La fragilité des personnes âgées est une notion biomédicale développée en Amérique du
Nord (Hogan et al., 2003) puis reprise dans les autres pays industrialisés. Principalement
fondés sur des recherches en épidémiologie (clinique et sociale), les travaux sur la fragi-
lité commencent à fournir des instruments qui pourraient permettre de poser un diagnos-
tic clinique de la fragilité. Des programmes de prévention primaire (Drey et al., 2011) et
secondaire (Fairhall al, 2008) apparaissent également.
Les définitions et instruments de mesure de la fragilité sont multiples. De nombreuses incer-

titudes subsistent autour de la notion même de fragilité : ses relations avec le vieillissement,
avec les maladies chroniques, le nombre de ses caractéristiques centrales, la place des fac-
teurs sociaux… (Bergman et al., 2007 ; Karunananthan et al., 2009). Du fait de ces incerti-
tudes et en l’absence de consensus sur la définition et la mesure de la fragilité, il n’est pas
facile d’appréhender cette notion. Pour tenter de cerner « cette constellation » (Hamerman,
1999), il est possible de procéder par étapes en distinguant ses principaux éléments de
définitions et instruments de mesure, avant d’évoquer quelques enjeux liés à cette notion.
Quelle(s) définition(s) de la fragilité des personnes âgées ?
Fondamentalement, la fragilité renvoie à un état de faiblesse vu de l’intérieur (Pandelé,

2008) et ceci par opposition à la vulnérabilité qui désigne un état de faiblesse vu de
Retraite et société 62 > février 2012

La notion de fragilité des personnes âgées : apports, limites et enjeux d’une démarche préventive
175
l’extérieur (Michel, 2010). Il n’est donc pas surprenant que les gériatres se soient saisis
de cette notion pour caractériser l’état de faiblesse des personnes âgées à partir d’in-
dicateurs essentiellement biologiques et physiques. Plus précisément, la fragilité serait à
la fois un état de faiblesse et un processus de fragilisation réversibles sur lesquels il serait
possible d’agir dans une perspective de prévention.
En regardant de plus près la multiplicité des définitions1 de la fragilité, il est possible de

repérer quelques éléments récurrents et dominants. Trois termes communs à la plupart
des travaux sur la fragilité apparaissent : état d’équilibre, risque, syndrome.
La fragilité est présentée comme un état d’équilibre instable entre deux bornes quali-
fiées de façon variable selon les auteurs : par exemple, « la fragilité décrit précisément un
état d’équilibre précaire avec un risque de déstabilisation, une sorte d’état intermédiaire
entre la robustesse et la dépendance » (Piette et Boumendil, 2009). Cet état d’équilibre
précaire peut être situé de façon plus large entre la bonne santé et la maladie, l’auto-
nomie (mentale) et sa disparition, l’indépendance (physique) et sa perte, l’existence de
ressources et leur épuisement, la présence d’un entourage affectif ou aidant et le total
isolement (Michel et al., 2002).
La fragilité est aussi caractérisée comme un risque : par exemple, « le risque pour une
personne âgée, à un moment donné de sa vie, de développer ou d’aggraver des limita-
tions fonctionnelles ou des incapacités, étant donné les effets combinés de déficiences
et de facteurs modulateurs » (Lebel et al., 1999).

La fragilité est enfin souvent présentée comme « un syndrome résultant d’une réduc-
tion multisystémique des réserves fonctionnelles, limitant les capacités de l’organisme
à répondre à un stress, même mineur » (Arveux et al., 2002). Largement développée
en France, cette définition s’inspire de travaux américains régulièrement cités dans la
littérature :
Frailty is best regarded as a condition or syndrome which result from a multi-system reduc-
tion in reserve capacity to the extent that a number of physiological systems are close to, or
past, the threshold of symptomatic clinical failure. As a result the frail person is at increased
risk of disbability and death from minor external stresses. (Campbell et Buchner, 1997)
La réduction des réserves physiologiques occupe ainsi une place centrale dans la défi-
nition de la fragilité (Aquino, 2009).
Plus précisément la question se pose de savoir s’il s’agit d’un syndrome médical ou géria-
trique, c’est-à-dire d’un ensemble de dysfonctions essentiellement physiques, avec des
composantes réduites associées à un processus biologique identifié (syndrome médical)
ou avec des composantes et des trajectoires multiples (syndrome gériatrique) (Bergman
et al., 2004, 2007 ; Karunananthan et al., 2009).
Dans ces perspectives médicale et gériatrique, la réduction multisystémique des réserves

physiologiques serait à l’origine d’un processus de fragilisation latent, révélé et amplifié
1 Ces éléments sont précisés dans le rapport de synthèse d’une revue de la littérature sur les notions de
fragilité et de vulnérabilité des personnes âgées réalisé pour l’ANR dans le cadre du projet Vulage (cf. détail
en fin d’article). Les résultats complets de cette revue de littérature seront prochainement publiés.

Ressources et logement pendant la retraite : quels sont les liens ?
176
à l’occasion d’événements stressants parfois mineurs (déménagement, maladie, décès

conjoint, etc.) et entraînant une série d’effets négatifs : chute, incapacité, institutionnali-
sation, hospitalisation, décès.
Quelle(s) mesure(s) de la fragilité des personnes âgées ?
Les instruments de mesure de la fragilité sont également multiples (Fortin et al., 2009).
Toutefois, deux principaux modèles opérationnels, faisant écho au débat sur le syn-
drome médical ou gériatrique, balisent le champ de la mesure de la fragilité des per-
sonnes âgées.
D’un côté, Linda Fried (2001) propose de mesurer la fragilité à partir de cinq indica-
teurs physiques :
perte de poids non intentionnelle de plus de 4,5 kg dans la dernière année
force de préhension
vitesse de marche sur 4,5 mètres
endurance, fatigue rapportée par le patient à partir de deux questions du CES-D,
une échelle de dépression
sédentarité, mesure des dépenses énergétiques (évaluée au travers de la version courte
du Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire)
Relié d’un point de vue conceptuel au cycle de fragilité, ce système de mesure de la fra-

gilité a l’avantage de reposer sur un nombre réduit d’indicateurs distincts des incapacités
et des maladies. Il a cependant l’inconvénient d’être limité à une approche exclusive-
ment physique de la fragilité.
D’un autre côté, Kenneth Rockwood (2005) défend une approche multidimensionnelle
de la fragilité pouvant regrouper jusqu’à 70 indicateurs de nature très différente (symp-
tômes, signes cliniques, maladies, incapacités) et intégrant des indicateurs d’ordre psy-
chologique (dépression) et cognitif (mémoire). Effectivement très large, ce système de
mesure peut être assez lourd à utiliser ; il a aussi l’inconvénient de ne pas faire la dis-
tinction entre la fragilité, les comorbidités et les incapacités.
En complément de ces deux approches opérationnelles, il est intéressant de mention-

ner quelques autres modèles représentatifs de la diversité des instruments de mesure
de la fragilité.
Dans une perspective exclusivement physique, Vellas (1997) propose ainsi de mesurer
la fragilité à partir d’un indicateur unique : le temps d’appui sur un pied.
L’approche de Strawbridge (1998) repose sur le croisement de 16 indicateurs phy-

siques (équilibre, force des membres supérieurs et inférieurs, nutrition, vue, audition) et
cognitifs (mémoire). Cette approche a notamment inspiré les travaux de l’équipe suisse
SWILSOO (Guilley et al., 2008) et de la Cnav en France (Renaut, 2004).
Dernier exemple, le système de mesure de Studenski (2004) comprend 39 indica-

teurs classés en deux groupes : les indicateurs de fragilité intrinsèque (force ; équilibre ;

177
nutrition, endurance ; neuromotricité ; mobilité)2 et les indicateurs globaux de fragilité

(apparence ; recours au système de santé ; complexité médicale ; santé perçue ; activi-
tés vie quotidienne ; état émotionnel ; statut social)3. Schématiquement, cet instrument
se situe à mi-chemin entre l’approche physique de Fried et l’approche multidimen-
sionnelle de Rockwood. Avec Fried, il a en commun le souci d’identifier des indicateurs
essentiellement physiques ou intrinsèques de fragilité (ici cependant plus nombreux).
Avec Rockwood, il partage cette approche beaucoup plus large, intégrant notamment
les maladies, les incapacités. De façon originale, il intègre enfin des indicateurs sociaux et
le point de vue des personnes âgées ou de leur entourage (santé perçue).
Selon les auteurs, les instruments de mesure mobilisent donc un nombre plus ou moins
important de dimensions et d’indicateurs. Le tableau suivant résume les principales
dimensions et les principaux indicateurs de fragilité des personnes âgées.
Dimensions principales et indicateurs principaux

Cognitives
Physiques Sociales
Psychologiques
Biologie Mémoire Relations…
Force Dépression …famille
(membres supérieurs et inférieurs) …amis
…voisins
Marche Anxiété …institutions
Souffle Capacité d’adaptation

Équillibre
Continence Revenus
Environnement
Poids, nutrition (type d’habitat, quartier,
transports…)
Vue
Audition
Quelques enjeux conceptuels et opérationnels
Au départ, biomédicale et centrée sur l’analyse des substrats biologiques et des indi-
cateurs physiques, la notion de fragilité intègre progressivement des indicateurs cogni-
tifs ; elle s’efforce aujourd’hui de prendre en compte les dimensions psychologiques et
surtout sociales, particulièrement importantes pour intervenir en amont du processus
de fragilisation, avant l’apparition des manifestations physiques de la fragilité (perte de
2 Force : force de préhension, levée de chaise, tests musculaires manuels • Équilibre : chutes, peur
de tomber, examen de l’équilibre • Nutrition : poids, albumine, cholestérol • Endurance : autoévaluation
de l’énergie et de la fatigue, activités physiques récentes • Neuromotricité : vitesse de mouvement (par
exemple, vitesse de frappe avec doigts et pieds), attention (par exemple faire plusieurs choses à la fois),
coordination (par exemple, alternance rapide de mouvements) • Mobilité : marche, transferts, escaliers,
dispositifs d’assistance.
3 Apparence : attention à son apparence, posture, hygiène • Recours au système de santé : hospitali-
sation, soins à domicile, fréquence visites médecins • Complexité médicale : nombre et gravité diagnos-
tics, stabilité pathologies, nombre et complexité traitements médicamenteux • Santé perçue : opinion
du patient ou autres personnes sur la santé du patient • Activités vie quotidienne : basique, instrumen-
tale, avancée, capacité à se déplacer à l’extérieur de la maison • État émotionnel : dépression, anxiété •
Statut social : rôles, interaction avec les autres, événements marquants de la vie, conditions de vie.

178
poids, force, réduction mobilité, activité, endurance…) et de ses conséquences (chute,

maladie, incapacité, décès). La fragilité évolue ainsi d’une approche biomédicale vers
une approche globale (Michel H, 2010). Cette évolution interroge la notion de fragilité.
Articulation entre fondements biomédicaux et développement d’approche globale
L’ancrage biomédical de la notion de fragilité est incontestable. La revue systématique de

la littérature réalisée par l’Initiative canadienne sur la fragilité et le vieillissement indique
clairement que « much of the literature on frailty focuses on biological and medical fac-
tors » (Hogan et al., 2003). Une autre revue de la littérature parvient à la même conclu-
sion : les approches sur l’analyse médicale de la fragilité dominent la littérature sur la
fragilité et tendent à ignorer le rôle plus large de l’environnement et des éléments non
médicaux tels que la pauvreté et l’isolement (Markle-Reid et Browne, 2003).
Dans ce contexte, comment les gériatres vont-ils réaliser ou accompagner ce passage

d’une approche biomédicale vers une approche globale ? Dans le domaine de la dépen-
dance, ils ont imposé en France, avec la grille Aggir, une approche médicale des per-
sonnes âgées vivant en institution, par opposition à une approche sociale des personnes
âgées vivant à domicile (Ennuyer, 2004). S’agissant de la fragilité, sauront-ils intégrer le
domicile et les dimensions sociales pour appréhender les prémices de la fragilisation ?
Risque de dilution de la notion de fragilité ?


Entre les approches en termes de phénotype (Fried) et celles en termes d’index
(Rockwood), il existe de multiples façons de mesurer la fragilité qui permettent de dif-
férencier plus ou moins bien la fragilité des maladies, de l’incapacité et de la vulnérabilité.
Dès lors que la mesure de la fragilité s’étend aux dimensions et indicateurs psycholo-
giques et sociaux, le risque de dilution de la notion de fragilité s’accroît. Comment l’in-
tégration de ces nouvelles dimensions, essentielles pour suivre les premiers stades de
la fragilisation, va-t-elle se faire d’un point de vue méthodologique et conceptuel ? Au
Québec, dans le cadre de l’étude FRèLE, a été prise l’option de s’appuyer sur les cinq
indicateurs physiques de fragilité de Linda Fried et de les confronter à des composantes
potentielles de la fragilité comme la cognition, la dépression et l’espace de déplacement
des personnes âgées (mesuré au travers du life space assessment) (Béland et al., 2011).
Dans le champ de la fragilité, les travaux s’efforçant de prendre en compte le rôle des
facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux se développent (Michel, 2010).
Cependant en s’ouvrant à une approche plus globale, la fragilité avance sur un terrain déjà
travaillé par des approches conceptuelles, complémentaires ou concurrentes, telles que
la vulnérabilité (Schroder-Buttefill et Mariant, 2006), l’autonomie fonctionnelle (Hébert,
2003) et le handicap. Comment la fragilité va-t-elle se situer ou résister par rapport à
ces différentes approches ?
Processus de fragilisation et stratégies de prévention
La notion de fragilité se caractérise par une idée de réversibilité et une logique préven-
tive qui la différencient en France de la notion de dépendance davantage basée sur une
logique de compensation de la maladie et du handicap (Finielz et Piotet, 2009). La fragi-
lité serait plus précisément un processus de fragilisation qu’il est possible d’appréhender

179
avant et au cours de la dépendance (Béland et al., 2011). Il découle de la distinction entre

les personnes non fragiles, préfragiles et fragiles différentes stratégies de prévention pri-
maire, secondaire, voire tertiaire.
Dès lors, selon le niveau auquel on souhaite intervenir dans le processus de fragilisation,
la question de la gestion de ce processus et de la pertinence des indicateurs de fragilité
à mobiliser se pose. Pour des personnes autonomes dans les actes de la vie quotidienne
et a priori en bonne santé, est-il nécessaire d’effectuer un repérage et surtout un suivi
des personnes âgées, ou est-il suffisant de proposer un programme de prévention basé
par exemple sur le « trépied préventif » (Aquino, 2009) de la gérontologie (nutrition,
exercice physique, culture du lien social) ? Pour des personnes plus ou moins dépen-
dantes dans les actes de la vie quotidienne et/ou atteintes de pathologies, une stratégie
de prévention secondaire suppose-t-elle un accompagnement des personnes âgées à
partir d’un travail de repérage et de suivi ? Et si cela est le cas, à partir de quels indica-
teurs physiques, psychologiques et/ou sociaux ?
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181
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Pandelé S., 2008, La grande vulnérabilité. Fin de vie, personnes âgées, handicap : esquisse
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in a population of 512 community-living elderly persons », Aging, vol. 9, p 95-98.
À NOTER
Cet article repose sur l’exploitation d’une partie des résultats d’une revue de la littérature
française et internationale sur les notions de fragilité et de vulnérabilité des personnes âgées,
réalisée par Hervé Michel, en collaboration avec Claude Martin, Blanche Le Bihan et Martine
Bellanger de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), entre les mois de sep-
tembre 2009 et mars 2010, pour le compte de l’Agence nationale de la recherche (ANR),
dans le cadre du projet Vulage. Les résultats complets de cette revue la littérature sont en
cours de valorisation. La troisième partie de cet article intègre aussi quelques éléments de
réflexion issus des séminaires internationaux organisés par MADoPA en novembre 2010 et
en janvier 2011 sur la fragilité des personnes âgées à domicile. De multiples échanges avec
le professeur François Béland, que nous souhaitons ici vivement remercier, ont aussi contri-
bué à la rédaction de cet article.

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En regardant de plus près la multiplicité des définitions1 de la fragilité, il est possible de

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Dans ces perspectives médicale et gériatrique, la réduction multisystémique des réserves

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à l’occasion d’événements stressants parfois mineurs (déménagement, maladie, décès

Quelle(s) mesure(s) de la fragilité des personnes âgées ?

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En complément de ces deux approches opérationnelles, il est intéressant de mention-

L’approche de Strawbridge (1998) repose sur le croisement de 16 indicateurs phy-

Dernier exemple, le système de mesure de Studenski (2004) comprend 39 indica-

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nutrition, endurance ; neuromotricité ; mobilité)2 et les indicateurs globaux de fragilité

Dimensions principales et indicateurs principaux

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Quelques enjeux conceptuels et opérationnels

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poids, force, réduction mobilité, activité, endurance…) et de ses conséquences (chute,

Articulation entre fondements biomédicaux et développement d’approche globale

L’ancrage biomédical de la notion de fragilité est incontestable. La revue systématique de

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Processus de fragilisation et stratégies de prévention

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avant et au cours de la dépendance (Béland et al., 2011). Il découle de la distinction entre

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Hébert R., 2003, « La perte d’autonomie », Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie, vol. 3,

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