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Forum politique

Mères, nouveau­nés et enfants en Afrique subsaharienne :

où et pourquoi meurent­ils ?
Mary V. Kinney1 , Kate J. Kerber1 , Robert E. Black2 Barney
, Cohen3 , Francis Nkrumah4 , Hoosen Coovadia5 ,
Paul Michael Nampala6 , Joy E. Lawn1 *, au nom du groupeLes sciences en Action : Sauvegarder la vie de Les mères d'Afrique,
les nouveau­nés et les enfants de travail

1 Saving Newborn Lives/Save the Children, Cape Town, Afrique du Sud, 2 John Hopkins University Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, États­Unis
Amérique, 3 Académie nationale des sciences des États­Unis, Washington, DC, États­Unis d'Amérique, 4 Académie des arts et des sciences du Ghana, Accra, Ghana, 5 Universités du Kwazulu­Natal et du
Witwatersrand, Durban, Afrique du Sud, 6 Université nationale de l'Ouganda Académie des sciences, Ouganda

Cet article fait partie d'une série PLoS Medicine
sur la santé maternelle, néonatale et infantile
en Afrique.
Près de 4,7 millions de mères, de nouveau­nés et
d'enfants meurent chaque année en Afrique
subsaharienne : 265 000 mères meurent à cause de
complications de la grossesse et de l'accouchement
[1] ; 1 208 000 bébés meurent avant d’atteindre l’âge
d’un mois [2] ; et 3 192 000 enfants ayant survécu à
leur premier mois de vie meurent avant leur cinquième
anniversaire [1]. Ce bilan de plus de 13 000 décès par
jour représente la moitié des décès maternels et
infantiles dans le monde. En outre, on estime que 880
000 bébés sont mort­nés en Afrique subsaharienne et
restent invisibles à l'échelle mondiale.
l’agenda politique [3].
Alors qu'il ne reste que cinq ans pour atteindre les
objectifs du Millénaire pour le développement (OMD)
des Nations Unies en matière de santé maternelle et
infantile, il est actuellement peu probable que la plupart
des pays africains de la région atteignent leurs cibles
des OMD [4]. Étant donné que le temps presse pour
réussir, une compréhension critique du lieu et des
raisons de ces décès, ainsi que de la priorisation
stratégique des interventions, basée sur des données,
est essentielle pour accélérer les progrès.
L'objectif de ce document est de présenter la
situation actuelle en Afrique subsaharienne pour les
mères, les nouveau­nés et les enfants de moins de 5
ans, y compris les progrès vers les OMD en matière
de santé maternelle et infantile, pourquoi et où les
Cet article est le premier des deux articles d'une
série PLoS Medicine sur la santé de la mère, du
nouveau­né et de l'enfant (SMNI) en Afrique
subsaharienne, ainsi que trois essais connexes
fournissant des commentaires critiques [5–8]. Les
articles sont basés sur un rapport intitulé « La science
en action : sauver la vie des mères, des nouveau­nés
et des enfants d'Afrique », qui a été élaboré pour la
réunion annuelle de l'Initiative de développement de
l'Académie africaine des sciences à Accra, au Ghana,
en novembre 2009. [9]. Une équipe de plus de 60
scientifiques et chercheurs de neuf pays a présenté
la situation actuelle de la SMNI dans les sous­
Afrique saharienne, a présenté des solutions fondées
sur des données probantes et a utilisé des données
nationales pour identifier des opportunités immédiates
à fort impact pour sauver des vies. Alors que l’échéance
des OMD de 2015 approche à grands pas, les données
sur les progrès et sur le lieu, le moment et la raison
des décès constituent une base essentielle pour
prioriser les actions.
Progrès vers le millénaire
Objectifs de développement 4 et 5
Afrique sub­saharienne
L'OMD 4 appelle à une réduction des deux tiers
du taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5)
Citation : Kinney MV, Kerber KJ, Black RE, Cohen B, Nkrumah F et al. (2010) Les mères, les nouveau­nés et les enfants d'Afrique
subsaharienne : où et pourquoi meurent­ils ? PLoS Med 7(6) : e1000294. est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294
entre 1990 et 2015 (Figure 1). Au niveau régional,
pratiquement aucun progrès n'a été réalisé pour
atteindre cet objectif au cours des années 1990 ;
Pourtant, depuis 2000, des progrès ont été réalisés [4].
Estimations générées par l’Institute for Health Metrics
and Evalua­
tion (IHME) suggèrent également des progrès
croissants [10]. Selon les données de l'ONU, une
baisse annuelle moyenne de 7 % serait désormais
nécessaire pour mettre l'Afrique subsaharienne sur la
bonne voie pour atteindre l'OMD 4 [4]. Les décès de
nouveau­nés, ou les bébés qui meurent au cours des
28 premiers jours de la vie, représentent un quart des
décès d'enfants, et le taux de mortalité néonatale
(TMN) régional n'a pas diminué au même rythme que
la mortalité des moins de 5 ans au cours des deux
dernières décennies [9 –11]. Néanmoins, six pays sont
en bonne voie pour atteindre l'OMD 4 : le Cap­Vert,
l'Érythrée, Maurice, les Seychelles et, plus récemment,
le Botswana et le Malawi [1]. Un autre gain substantiel
en termes de survie des enfants est la réduction
spectaculaire des décès dus à la rougeole.
résultat d’une meilleure couverture vaccinale [4]. Ces
tendances sont prometteuses, et l’Afrique
subsaharienne pourrait se trouver à un tournant pour
la survie des enfants.
En ce qui concerne l’OMD 5 – améliorer la santé
maternelle – le taux de mortalité maternelle (TMM)
moyen régional n’a pas augmenté.

décès surviennent, ce que l'on sait. des interventions

peuvent être utilisées pour prévenir ces décès, et la Publié le 21 juin 2010

couverture actuelle de ces interventions. Toutes les Droits d'auteur : 2010 Kinney et coll. Il s'agit d'un article en libre accès distribué selon les termes de la licence d'attribution Creative
données utilisées dans ce Commons, qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur n'importe quel support, à condition que
Les analyses proviennent des bases de données des l'auteur et la source originaux soient crédités.

Nations Unies les plus récentes, d'enquêtes nationales
auprès des ménages et d'articles évalués par des
pairs, le cas échéant, qui sont référencés en conséquence.
Financement : Ce travail a été soutenu par les National Academies des États­Unis. L’époque de JEL et KJK a été soutenue par le
programme Saving Newborn Lives de Save the Children, grâce à une subvention de la Fondation Bill & Melinda Gates. Les bailleurs de
fonds n’ont joué aucun rôle dans la décision de soumettre l’article ou dans sa préparation.
Intérêts concurrents : Les auteurs ont déclaré qu’il n’existe aucun intérêt concurrent.

Le Forum politique permet aux décideurs politiques de santé du
monde entier de discuter des défis et des opportunités pour
améliorer les soins de santé dans leurs sociétés.
Abréviations : CPN, soins prénatals ; IHME, Institut de mesure et d'évaluation de la santé ; OMD, Millénaire
Objectif de développement; ROR, taux de mortalité maternelle ; SMNI, santé maternelle, néonatale et infantile ; RMN, taux de mortalité
néonatale ; U5MR, taux de mortalité des moins de 5 ans ; OMS, Organisation mondiale de la santé
* Courriel : joylawn@yahoo.co.uk

Provenance : Commandé ; examiné par des pairs en externe.

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 1 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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Pour le nombre de décès maternels, l'estimation de l'ONU

Points récapitulatifs
pour 2005, examinée par pays, a été utilisée [15]. Sur les
46 pays de la région, 40 auraient une mortalité maternelle
N Chaque année, 4,4 millions d'enfants, dont 1,2 million de nouveau­nés, et 265 000 mères meurent en Afrique
élevée ou très élevée (classée comme TMM de plus de
subsaharienne. Cela représente 13 000 décès par jour, soit près de neuf décès par minute. L’Afrique
300 décès pour 100 000 naissances vivantes) [15]. La
subsaharienne compte la moitié des décès maternels, néonatals et infantiles dans le monde.
proportion d'accouchements assistés par du personnel de
santé qualifié, un indicateur des progrès de l'OMD 5, a
N Les cinq plus grands défis en matière de santé maternelle, néonatale et infantile en Afrique subsaharienne sont :
montré une augmentation minime au cours des dernières
les complications de la grossesse et de l'accouchement, les maladies néonatales, les infections infantiles, la
malnutrition et le VIH/SIDA. décennies en Afrique subsaharienne, avec une moyenne
de 42 % en 1990 et de 46 % en 2008 [4,17 ].
N De nombreuses interventions sanitaires scientifiquement prouvées sont disponibles pour la santé maternelle,
néonatale et infantile, telles que des médicaments, des vaccins, des moustiquaires imprégnées d'insecticide et
des équipements pour les soins obstétricaux d'urgence. Pourtant, de nombreux gouvernements africains sous­
utilisent actuellement les connaissances scientifiques existantes pour sauver la vie des femmes et des enfants.
Même si de nombreux indicateurs moyens régionaux
ne sont pas encourageants, certains pays font des
N Une approche scientifique basée sur des données épidémiologiques et de couverture locales est nécessaire pour
progrès. Par exemple, l’Érythrée a atteint une réduction
donner la priorité aux interventions les plus efficaces et les plus appropriées dans un contexte donné.
annuelle moyenne du TMM5 de 5 % depuis 1990, bien
qu’elle ait l’un des revenus nationaux bruts par habitant
N La plupart des pays d'Afrique subsaharienne sont en retard dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le
les plus bas au monde [1]. Le Malawi, la Tanzanie et le
développement (OMD) en matière de santé maternelle et infantile d'ici 2015. Toutefois, les progrès réalisés dans
Ghana font partie des pays où le TMM5 a stagné dans les
plusieurs pays à faible revenu démontrent que les OMD pourraient encore être atteints grâce à des
années 1990, mais ont connu une baisse de 30 % du
investissements stratégiques immédiats dans certains pays. interventions fondées sur des données probantes
et renforcement ciblé des systèmes de santé. De nombreux pays se trouvent à un point critique et le moment est TMM5 depuis 2000 [1]. Le Bénin et le Burkina Faso ont

venu d’utiliser les données locales pour définir des priorités et accélérer l’action.
a changé de manière statistiquement significative depuis
1990 [12­16], comme le montre la figure 2.
Cependant, comme la plupart des estimations modélisées
comportent de larges marges d’incertitude et des
méthodologies différentes, les données sur les tendances
doivent être interprétées avec prudence. Lors du calcul
enregistré une augmentation du recours à des
accouchements assistés par un personnel qualifié au
cours des dix dernières années, de 18 et 12 points de
pourcentage respectivement [18]. Le Ghana a également
réussi à augmenter le nombre d'accouchements assistés
par des personnes qualifiées.
associée à une politique de soins médicaux gratuits pour
les femmes enceintes annoncée par le président du pays
en mai 2008 et mise en œuvre par le biais du régime
national d'assurance maladie [19].

Avec plusieurs plans et engagements mondiaux et

régionaux en place, l’espoir renaît que la survie des mères
et des enfants continuera à s’améliorer dans la région.
Ces dernières années, les dirigeants mondiaux et
nationaux ont souligné l'importance de la SMNI, comme
le cadre stratégique pour la survie de l'enfant et les
problèmes de santé.

Les OMD présentés par les partenaires de l'ONU et

adoptés lors d'une réunion de l'Union africaine en 2005
[20], et lors du prochain sommet de l'Union africaine de
juillet 2010 sur le thème « Santé et développement de la

mère, du nouveau­né et de l'enfant en Afrique ». plus

d'attention; par exemple, la déclaration des dirigeants du
G8 « Promouvoir la santé mondiale » en juillet 2009 [21],
la déclaration de consensus mondial sur la SMNI en
septembre 2009 [22] et une annonce du Premier ministre
du Canada selon laquelle la SMNE sera un priorité
absolue de la réunion du G8 de 2010 [23]. Il est important
Figure 1. Progrès vers l’objectif 4 du Millénaire pour le développement relatif à la survie des nouveau­nés et des
de noter qu’entre 2003 et 2006, les investissements des
enfants en Afrique subsaharienne. Le TMM5 a diminué depuis 1990 en Afrique subsaharienne par rapport à la
donateurs en faveur de la SMNI ont augmenté de 63 %
cible de l'OMD 4 pour la survie de l'enfant, soit une réduction du TMM5 de deux tiers d'ici 2015.
Bien qu’une certaine réduction du TMM5 ait été obtenue, en particulier depuis 2000, le rythme de déclin dans pour la santé infantile et de 66 % pour la santé maternelle
l’ensemble de la région a été en moyenne trop lent pour atteindre la cible de l’OMD 4. La figure montre également et néonatale [24]. Par conséquent, les informations sur la
la tendance régionale du RMN depuis 1995. Les décès de nouveau­nés représentent plus d'un quart des décès situation actuelle de la santé maternelle, néonatale et
d'enfants de moins de 5 ans et il y a eu peu de baisse. Figure adaptée de Kinney et al. 2009 [9] et Lawn et Kerber infantile sont essentielles pour guider cette action.
2006 [11]. Données provenant de http://www.childmortality.org et mises à jour pour 2008 à l'aide des données du
Compte à rebours jusqu'en 2015 pour la santé de la mère, du nouveau­né et de l'enfant [2] et de la Situation des
enfants dans le monde 2010 [1]. La deuxième ligne du graphique utilise les données générées par IHME de
Rajaratnam et al.
2010 [10]. est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g001

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 2 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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atteints du VIH/SIDA dans le monde [26], et 28 %

des enfants souffrant d'insuffisance pondérale dans
les pays en développement [27]. Pourtant, ce lourd
fardeau pèse sur la région où la densité de travailleurs
de la santé est la plus faible (voir encadré 1).
Au sein de la région, les pays d’Afrique de l’Ouest
et centrale ont généralement des taux de mortalité
maternelle et de mortalité des moins de 5 ans plus
élevés que les pays d’Afrique de l’Est et d’Afrique
australe. Le Nigeria, en tant que pays le plus peuplé
de la région et huitième pays le plus peuplé du
monde, représente à lui seul un quart de tous les
décès maternels, néonatals et infantiles en Afrique
subsaharienne [1].

Causes des décès maternels, néonatals et

infantiles Il existe
cinq défis majeurs pour la santé maternelle,
néonatale et infantile en Afrique subsaharienne : les
complications de la grossesse et de l'accouchement,
les maladies néonatales, les infections infantiles, la
malnutrition et le VIH/SIDA [9]. . Ces problèmes
doivent être surmontés pour que la région puisse
atteindre les OMD en matière de survie maternelle et
Figure 2. Progrès vers l’objectif 5 du Millénaire pour le développement relatif à la survie maternelle en Afrique
infantile. Le VIH/SIDA entraîne la mort de 210 000
subsaharienne. Le RMM est resté pratiquement inchangé depuis 1990 en Afrique subsaharienne par rapport à la cible
de l'OMD 5 pour la survie maternelle, soit une réduction du RMM des trois quarts d'ici 2015. Cependant, les intervalles enfants chaque année dans la région, mais ce
de confiance sont extrêmement larges et la comparaison des tendances est incertaine car la méthodologie a été fardeau pèse principalement sur 16 pays d'Afrique
modifiée. changé au fil du temps. Données pour 1990 de l'OMS, de l'UNICEF, du FNUAP et de la Banque mondiale, australe, et dans certains d'entre eux, le VIH/SIDA
2007 [12] ; les données pour 1995 proviennent de l'OMS, de l'UNICEF et du FNUAP 2001 [13] ; les données pour est le principal responsable.
2000 proviennent de l'OMS, de l'UNICEF et du FNUAP 2004 [14] ; et les données pour 2005 proviennent de Hill et al.
cause majeure de décès.
2007 [15]. La deuxième ligne du graphique utilise les données générées par IHME de Hogan
et al. 2010 [16]. est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g002 Selon l’analyse la plus récente de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS), la plupart des décès
maternels en Afrique sont liés à des complications
Situation actuelle de la mère, le fardeau mondial des décès de mères, de nouveau­
obstétricales directes qui surviennent au moment de
nés et d'enfants (Figure 3) : près de 4,7 millions de
Santé des nouveau­nés et des enfants l’accouchement – principalement les hémorragies,
décès par an. La région est également confrontée à
Afrique sub­saharienne l’hypertension, la septicémie et la dystocie, qui
une part disproportionnée d'autres défis sanitaires
L'Afrique subsaharienne représente 11% représentent ensemble 64 % des décès maternels.
majeurs : 90 % des décès dus au paludisme dans le
tous les décès maternels (Figure 4)
de la population mondiale, mais la moitié de la monde [25], 67 % des personnes vivant
[28]. Les infections non liées à la grossesse, telles
que le VIH/SIDA et la pneumonie, représentent 23 %
des décès et l'avortement à risque représente 4 %
des décès maternels en Afrique [28]. Plus de la moitié
des décès maternels surviennent dans le jour suivant
la naissance [29]. La malnutrition, notamment l'anémie
maternelle, la carence en iode et une alimentation de
mauvaise qualité, contribuent également à la mortalité
maternelle et à l'incidence élevée de mortinaissances
et d'anomalies congénitales [27]. Le risque de décès
des mères infectées par le VIH est dix fois plus élevé
que celui des mères séronégatives [30].

On estime que 880 000 mortinaissances

surviennent chaque année en Afrique subsaharienne
[3], mais ces décès font l’objet d’une attention limitée
[31]. Près d'un tiers de toutes les mortinaissances
Figure 3. Répartition régionale du fardeau mondial de la mortalité maternelle, de la mortalité infantile et du VIH. surviennent pendant le travail et sont difficiles à
L’Afrique subsaharienne supporte une part importante de la charge mondiale de morbidité liée à la santé maternelle distinguer des décès néonatals précoces [3,32].
et infantile et au VIH/SIDA. La région représente la moitié des décès maternels, néonatals et infantiles dans le monde Beaucoup de ces décès pourraient être évités grâce
et les deux tiers des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Figure adaptée de Kinney et al. 2009 [9] ; les données sur
aux mêmes solutions qui sauveraient de nombreuses
les décès maternels en 2005 de Hill et al. 2007 [15] ; données sur les décès d'enfants de moins de 5 ans en 2008
tirées de La situation des enfants dans le monde 2010 [1] ; données sur le nombre d'adultes et d'enfants vivant avec mères et nouveau­nés [33].
le VIH en 2007 provenant de l'ONUSIDA, Rapport sur l'épidémie mondiale de sida, 2008 [26]. est ce que je:10.1371/ Avec la diminution de la mortalité au cours de la
journal.pmed.1000294.g003 fin de l'enfance, la proportion de décès qui

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 3 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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ménages les moins pauvres [29]. La pauvreté mine la

Encadré 1. De nombreux pays d’Afrique subsaharienne comptent sur des agents de
santé de niveau intermédiaire SMNE de diverses manières, notamment un risque accru
de maladie et de dénutrition dû à une alimentation
La pénurie d'agents de santé qualifiés constitue une contrainte majeure pour l'accès aux soins de santé essentiels en insuffisante, à un logement et à un assainissement
Afrique, qui supporte plus de 24 % de la charge mondiale de morbidité et ne compte pourtant que 3 % des agents de inadéquats, ainsi qu'à un recours réduit aux soins et à
santé mondiaux [61]. L'Afrique subsaharienne est la région où la densité totale d'agents de santé pour 1 000 habitants l'accès aux services de santé.
est la plus faible (2,3), contre 18,9 en Europe (61). Au moins 36 pays sur 46 connaissent de graves pénuries de
ressources humaines. La discrimination fondée sur le sexe, le faible niveau
d'éducation des femmes et le manque d'autonomisation
empêchent les femmes de rechercher des soins, d'avoir
En raison de cette pénurie de ressources humaines, de nombreux pays ont recours à la délégation des tâches. La
l'autonomie nécessaire pour prendre des décisions et
délégation des tâches constitue une solution viable pour améliorer la couverture des soins de santé en utilisant plus
d'accéder aux meilleurs choix pour elles­mêmes et pour la
efficacement les ressources humaines déjà disponibles tout en élargissant les programmes de formation plus longs.
santé de leurs enfants, ce qui entraîne des retards critiques
Cependant, les tâches doivent être sélectionnées, les rôles définis et la supervision est essentielle.
et inutiles. décès. Les femmes instruites sont moins
susceptibles de mourir en couches, et les enfants dont les

Des tâches plus simples peuvent être transférées au niveau inférieur, comme le recours à des agents de vulgarisation mères ont une éducation primaire ont deux fois moins de

ou à des agents de santé communautaires, par exemple pour la vaccination, les services de contraception ou la gestion risques de mourir avant l'âge de cinq ans que les enfants
communautaire des cas de maladies infantiles. Certains pays, comme le Ghana, utilisent depuis des décennies des dont les mères n'ont aucune éducation [11]. L’éducation
assistants médicaux pour diagnostiquer et traiter des troubles courants [62]. Étant donné que de nombreux pays en sanitaire spécifique destinée aux familles et aux futures

développement ont déjà eu recours avec succès au recours à des agents de santé de niveau intermédiaire, la question mères est un élément clé de la SMNI. Il est également
actuelle est de savoir comment élargir, superviser et contrôler leur rôle. essentiel de modifier les normes néfastes qui privent les
femmes de leur pouvoir, par exemple en mettant fin aux
mutilations génitales féminines, pour améliorer les résultats
Alternativement, des tâches plus complexes peuvent être déléguées à des cadres d'agents de santé de niveau
en matière de SMNE [38].
intermédiaire ayant une formation appropriée, par exemple des cliniciens non médecins ou des sages­femmes. Par
exemple, au Malawi, au Mozambique et en Tanzanie, environ 90 % des opérations obstétricales d’urgence, y compris
les césariennes, sont réalisées par des cliniciens. Former davantage d'agents de santé de niveau intermédiaire,
La fracture entre zones urbaines et zones rurales affecte également
notamment en chirurgie, sauvera des vies à moindre coût et avec une rétention plus élevée dans les zones difficiles à
SMNI et accès aux soins de santé. La mortalité est
desservir [63]. Cependant, afin de maximiser les avantages qui peuvent découler du renforcement des capacités et du
recours à des non­médecins, certaines préoccupations doivent être prises en compte, telles que les niveaux de systématiquement plus faible dans les zones urbaines que

qualification, la conduite éthique, les abus de rôle et la faible motivation. Des études récentes suggèrent que certains dans les zones rurales, les communautés isolées ayant

de ces défis peuvent être résolus grâce à des améliorations salariales et une plus grande reconnaissance professionnelle souvent un accès plus difficile aux soins de santé [39].

[64]. À long terme, des investissements supplémentaires dans la formation de cliniciens non médecins sont nécessaires
pour générer une masse critique de cadres qualifiés qui pourraient rester longtemps dans les postes ruraux et servir
dans les hôpitaux de district.
Les décès survenant pendant la période néonatale sont en
augmentation, trois causes principales étant responsables
de 88 % des décès de nouveau­nés dans la région : (1) les
infections (y compris la septicémie/pneumonie, le tétanos
et la diarrhée) ; (2) conditions liées à l'intrapartum
(« asphyxie à la naissance ») ; et (3) les naissances
prématurées [34]. Jusqu'à 90 % des nouveau­nés qui
meurent ont un faible poids à la naissance (2 500 grammes),
y compris les bébés prématurés, qui courent le plus grand
risque de décès. Pourtant, la plupart pourraient être sauvées
grâce à des soins simples tels que la chaleur, l’alimentation,
l’hygiène et le traitement précoce des infections [35].
Après le premier mois de vie, les deux tiers des décès
d'enfants sont dus à la pneumonie, à la diarrhée et au
Selon les pays, les proportions varient, en particulier pour
les pays les plus touchés par le VIH/SIDA. Par exemple,
même si le VIH/SIDA ne représente que 4 % des décès
d'enfants dans la région, en Afrique du Sud, plus de la
moitié des décès d'enfants sont dus au VIH/SIDA et au
moins 38 % des décès d'enfants sont dus au VIH/SIDA.
les décès maternels sont dus au VIH/SIDA, à la tuberculose
et à la pneumonie [30].
Autres facteurs qui influencent la santé des
mères, des nouveau­nés et des enfants Outre les causes
directes des décès, la pauvreté et les inégalités
compromettent la survie des mères, des nouveau­nés et
des enfants. Des actions intersectorielles telles que
Cependant, une urbanisation rapide est associée à des
conditions de vie surpeuplées, à un mauvais assainissement
et à une pauvreté généralisée.
Ainsi, même ces moyennes urbaines masquent des
disparités au sein d’une population en croissance rapide de
pauvres urbains et périurbains à travers le continent, qui
luttent autant, voire plus, que leurs homologues ruraux pour
accéder à des soins de santé de qualité.
Les pays en proie à un conflit ont également tendance
à avoir des taux plus élevés de décès de mères, de nouveau­
nés et d’enfants en raison de l’instabilité des institutions et
de la faiblesse des systèmes de santé. La plupart des dix
pays d’Afrique subsaharienne ayant les taux de mortalité
les plus élevés ont récemment connu des situations
d’urgence complexes, notamment la République
démocratique du Congo, l’Angola, le Libéria, la Sierra
Leone et d’autres.
Une étude réalisée en République démocratique du Congo
a révélé que les décès maternels étaient plus fréquents
dans cette région déchirée par le conflit.

paludisme, qui sont évitables et également très faciles à
traiter [34]. La sous­nutrition contribue à la mortalité infantile
en augmentant le risque de mourir d'infections. Avec plus
de 31 millions d’enfants africains souffrant d’insuffisance
pondérale, les facteurs de risque nutritionnels – notamment
les carences en vitamine A et en zinc et l’allaitement sous­
optimal – contribuent à plus d’un tiers des décès d’enfants
post­néonatales [27].
Même si les cinq principales causes de décès maternels,
néonatals et infantiles sont similaires
l’élargissement des opportunités d’éducation, l’amélioration
des conditions de vie et de travail et l’augmentation de
l’accès à l’eau et à l’assainissement pourraient améliorer
considérablement les résultats en matière de santé en une
seule génération. [36].
La pauvreté est une cause sous­jacente à de nombreux
décès, puisque près de 99 % des décès maternels et
néonatals dans le monde surviennent dans les pays à
revenu faible ou intermédiaire [37]. La mortalité maternelle
est plus de deux fois plus élevée dans les ménages les plus
pauvres que parmi les ménages les plus pauvres.
Dans les provinces de l’Est, 1 174 décès maternels pour
100 000 naissances vivantes, contre 811 décès pour
100 000 naissances vivantes dans l’Ouest [40].
Les situations d’urgence complexes, telles que les
conflits et les catastrophes naturelles, présentent des défis
considérables pour la fourniture de services de SMNI et le
maintien d’un système de santé fonctionnel. Ces situations
sont souvent marquées par un manque d'équipements et
de fournitures, des systèmes d'orientation­recours médiocres,
des conditions déplorables et de plus en plus dégradées
dans les établissements de santé, la perte de ressources humaines.

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 4 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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les obstacles économiques incluent les soins de santé informels

les frais de soins, le coût des médicaments et des tests

non fournis dans les établissements de santé publics, le
coût de l'absence de travail pendant l'hospitalisation, les
déplacements, la nourriture et l'hébergement. Bien que la
suppression des frais puisse bénéficier aux familles pauvres
et accroître l'utilisation des services de santé, elle nécessite
une planification, une gestion et un soutien minutieux par
d'autres mesures politiques pour garantir que la qualité des
soins est maintenue et que les besoins de financement des
établissements de santé sont satisfaits par des sources
autres que les frais d'utilisation. 41]. Le Ghana, l'Afrique du
Sud et l'Ouganda ont tous connu un certain succès dans
la suppression des frais d'utilisation pour les services de

SMNI [18,42,43].

Solutions pour la maternité,

Santé du nouveau­né et de l’enfant :
Interventions et santé
Paquets
Un certain nombre de revues publiées au cours des
sept dernières années ont examiné les interventions
visant à réduire la mortalité infantile [44,45], néonatale [46],
périnatale et maternelle [47] ; pour traiter les décès et les
mortinaissances liés à l'accouchement [31,33,48] ; améliorer
la santé sexuelle et reproductive [49] et le développement
de l'enfant [50] ; et réduire la dénutrition maternelle et
infantile [51] (voir tableau S1) [52].

Bien que des interventions uniques ou verticales

puissent être essentielles pour augmenter rapidement la
couverture, une solution plus durable consiste à intégrer
des interventions et des stratégies de prestation efficaces
dans les systèmes de santé existants [53]. Combler le
fossé artificiel entre les approches verticales (qui se
concentrent sur les programmes spécifiques des donateurs,
les priorités en matière de maladies et les interventions) et
les approches horizontales (qui visent à renforcer la
structure et les fonctions globales du système de santé)
peut accroître l'efficacité de la prestation de services et

construire un système de santé axé sur les résultats [54]. Il

existe de plus en plus de preuves suggérant que lorsque
les interventions de SMNI sont regroupées et fournies via
Figure 4. Causes des décès de mères, de nouveau­nés et d'enfants en Afrique subsaharienne. Plus de la moitié des
divers modes de prestation de services adaptés aux
décès maternels en Afrique sont dus à des complications obstétricales directes, l’hémorragie étant la principale cause.
systèmes de santé existants, le rapport coût­efficacité est
La septicémie maternelle et les troubles hypertensifs sont des causes importantes et évitables de mortalité maternelle.
Les décès de nouveau­nés représentent plus d’un quart des décès d’enfants de moins de 5 ans en Afrique. amélioré et les ressources humaines disponibles sont
Les infections sont la principale cause de décès néonatal, mais aussi les causes les plus faciles à prévenir et à traiter. maximisées.
Les deux autres principales causes de décès de nouveau­nés sont les complications liées à l'accouchement prématuré
et celles liées à l'accouchement (anciennement appelées « asphyxie à la naissance »), qui sont étroitement liées à la
santé maternelle. Les principales causes de décès des moins de 5 ans sont la pneumonie, la diarrhée et le paludisme.
imisé [53].
À l’échelle mondiale, plus d’un tiers des décès post­néonatals d’enfants sont imputables à la dénutrition. Le profil des
Le continuum de soins est un principe organisateur
causes de décès varie entre les pays et au sein de ceux­ci, le VIH/SIDA contribuant à davantage de décès dans les
pays d'Afrique australe. Figure adaptée de Kinney et al. 2009 [9] en utilisant des sources de données sur les causes de fondamental des systèmes de santé qui met l’accent sur
décès maternels (Khan et al. 2006 [28]) et néonatales et infantiles (Black et al. les liens entre les programmes de soins de santé au fil du
2010 [34]). est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g004 temps et à travers diverses stratégies de prestation de
services. Un continuum de soins efficace répond aux
ressources pour la santé et la détérioration des réseaux de des systèmes de santé complets et efficaces [36]. besoins de la mère, du nouveau­né et de l’enfant tout au
transport. La corruption, les régimes autoritaires, la long de leur cycle de vie, partout où les soins sont
faiblesse des institutions et les libertés limitées peuvent Enfin, les soins de santé sont tout simplement dispensés : à domicile, au niveau des soins primaires et
également entraver l'accès à des soins efficaces pour les inabordables pour de nombreuses familles d’Afrique subsaharienne.
dans les hôpitaux de district et régionaux [53]. Huit
mères, les nouveau­nés et les enfants. À l’inverse, la bonne Les frais d’utilisation et les accords de partage des coûts programmes de santé de base sont présents dans presque
gouvernance est liée à des progrès systématiques vers restent un obstacle majeur à l’accès aux services de santé, tous les systèmes de santé qui composent le continuum
en particulier pour les pauvres. Autre de soins (Figure 5) :

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 5 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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Figure 5. Programmes intégrés de santé maternelle, néonatale et infantile. Huit packages intégrés pour la
SMNI, avec des interventions fondées sur des données probantes tout au long du continuum de soins,
organisées par cycle de vie et lieu de prestation de services. Chiffre tiré de Kinney et al. 2009 [9] adapté de
Kerber et al. 2007 avec
autorisation [53]. est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g005
(1) Ensemble de soins cliniques pour la santé
reproductive ;
(2) Ensemble de soins cliniques pour l'accouchement ;
(3) Ensemble de soins cliniques pour nouveau­nés et
enfants ;
(4) Programme ambulatoire et de sensibilisation pour
les soins de santé reproductive ;
(5) Programme ambulatoire et de proximité pour les
soins prénatals ;
(6) Programme ambulatoire et de proximité pour les
soins postnatals ;
(7) Programme ambulatoire et de sensibilisation pour
les soins de santé infantile ;
et (8) Programme de soins familiaux et communautaires.
Un continuum de soins fonctionnel pour la SMNI
s'appuie sur ces programmes de santé intégrés pour
fournir une gamme d'interventions à fort impact (voir
Figure 5). Bien que ces programmes existent dans
presque tous les contextes, les pays à revenu faible ou
intermédiaire ne peuvent pas étendre et mettre en œuvre
simultanément toutes les interventions de SMNI au sein
de ces programmes, c'est pourquoi des priorités doivent
être sélectionnées. Les packages peuvent être conçus
sur la base d'interventions plus simples et spécifiques
pour atteindre un résultat particulier, puis devenir plus
complexes en nombre et en types d'interventions au fil
du temps, en fonction des besoins et des capacités
locales. Le taux de mise à l’échelle dépend de la
fonctionnalité du système de santé : capacité des
ressources humaines, infrastructure des établissements
de santé, systèmes d’approvisionnement, ressources
financières, gestion gouvernementale, gestion au
niveau des districts et suivi.
Médecine PLoS | www.plosmedicine.org
Couverture actuelle, capitaux propres et
Lacunes de qualité
La couverture des prestations de services de base
pour la SMNI en Afrique subsaharienne varie tout au
long du continuum de soins.
Les huit packages de base se composent de plusieurs
interventions (Figure 5), et la Figure 6 montre les
données de couverture régionale pour un indicateur
représentatif ou un point de contact pour six des huit
packages. Il n’existe actuellement aucune donnée
d’indicateur de routine disponible pour l’ensemble des
soins cliniques de santé reproductive ou pour l’ensemble
des soins familiaux et communautaires.
L’écart de couverture est la différence entre la
couverture actuelle et la couverture complète ou
universelle qui atteint toutes les familles avec des soins
essentiels. Les services qui peuvent être programmés
– notamment les soins prénatals (CPN) et la vaccination
– ont tendance à avoir une couverture relativement
élevée dans la région, avec 71 % des femmes enceintes
recevant au moins une visite CPN avec un accoucheur
qualifié et
72 % des enfants reçoivent les trois doses requises du
vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos
(DTC) [1].
Cependant, les cas qui nécessitent des services curatifs
24 heures sur 24, tels que des soins qualifiés,
la danse et les soins obstétricaux d'urgence, ainsi que la
prise en charge des cas de pneumonie, de diarrhée et
de paludisme, ont une couverture beaucoup plus faible
[2]. Moins de 50 % des naissances sont assistées par
du personnel qualifié et les soins postnatals de routine
sont assurés pour les mères.
6 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294
et les bébés est très faible (31 %), en partie parce qu'il
s'agit d'un package récemment reconnu avec diverses
stratégies d'accouchement [55]. Pour les enfants de
moins de 5 ans, la couverture des antibiotiques contre
la pneumonie est de 29 % [1]. Des interventions cruciales
telles que la contraception et les soins postnatals sont
possibles grâce à la sensibilisation, mais n'ont pas reçu
de priorité politique cohérente.
La figure 6 montre également le large éventail de
couvertures de ces forfaits parmi les pays affichant les
niveaux de couverture les plus bas et les plus élevés.
Par exemple, le taux d'assistance qualifiée à
l'accouchement varie de 6 % en Éthiopie à 98 % à
Maurice, et les soins postnatals sont dix fois plus élevés
au Ghana qu'au Tchad [2]. De manière générale, les
progrès globaux en matière d'intensification des
interventions de SMNI à fort impact ont été lents en
Afrique subsaharienne, à quelques exceptions notables
près, telles que les moustiquaires imprégnées
d'insecticide et les vaccinations, qui ont reçu davantage
d'attention [2].
L’écart d’équité – la différence entre les soins reçus
par les familles les plus riches et les familles les plus
pauvres – est masqué par les moyennes nationales.
Des soins équitables impliquent de fournir des soins à
toutes les familles en fonction des besoins, plutôt qu'en
fonction du revenu ou d'un autre groupe social. De
grandes disparités existent entre les personnes et les
zones riches et pauvres, les secteurs de santé publics
et privés, les provinces ou les districts, et entre les
populations rurales, urbaines et périurbaines. Même
pour certaines interventions de santé primaire ayant
une couverture élevée, comme la vaccination, la
couverture est plus faible pour les familles les plus
pauvres. Pour les soins cliniques et curatifs, l’écart entre
l’accès aux soins des ménages les plus riches et les
plus pauvres est bien plus large. Par exemple,
l’assistance qualifiée lors de l’accouchement est 5 fois
plus élevée pour les familles les plus riches que pour les
plus pauvres [33].
Les investissements accrus pour améliorer l’accès
équitable aux soins et cibler les zones les plus pauvres
et les plus difficiles d’accès doivent être systématiquement
améliorés pour atteindre toutes les familles, en particulier
pendant l’accouchement et la période critique précoce
après la naissance.
L'écart de qualité est la différence entre la couverture
du paquet de base et la fourniture de soins efficaces et
conviviaux.
Pour sauver un maximum de vies, il ne suffit pas
d’augmenter la couverture des soins. La qualité doit
s’améliorer et rester élevée afin de fournir des soins
efficaces et de maintenir la demande de services de
santé. La fourniture de services de qualité nécessite la
disponibilité de personnes possédant les compétences
appropriées ainsi que les équipements et médicaments
essentiels. Par exemple, le point de contact d'une visite
prénatale n'est pas aussi efficace que l'ensemble complet
d'au moins quatre visites prénatales avec des informations
factuelles.
contenu comprenant l'identification des grossesses à
haut risque, le conseil à l'accouchement
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la préparation, ainsi que le dépistage et le traitement de

maladies telles que le VIH/SIDA et la syphilis.
La figure 7 montre la couverture régionale d'au moins une
visite prénatale (71 %), avec beaucoup moins de femmes
qui fréquentent les soins prénatals et reçoivent le

une gamme complète d'interventions fondées sur des

données probantes pendant la grossesse, manquant
ainsi des opportunités clés de fournir des soins de qualité.
Les lacunes dans la mesure de la qualité des soins
affectent également la capacité à identifier et à réduire
ces écarts de qualité. La qualité des soins à la naissance,
en particulier la fourniture de césariennes et de réanimation
néonatale, sont des indicateurs sensibles de la qualité et
de la performance du système de santé [56].

Alors que la santé des nouveau­nés n’a attiré l’attention

du monde que récemment, certaines innovations clés à
fort impact ne sont toujours pas incluses dans les
programmes de routine. Un exemple est le Kangaroo
Mother Care, une technique simple dans laquelle le bébé
est attaché sur le ventre de la mère, ce qui lui procure de
Figure 6. Couverture à des moments critiques du continuum de soins en Afrique subsaharienne, vers 2008. La couverture la chaleur, une alimentation accrue, une réduction des
moyenne régionale varie tout au long du continuum de soins pour la SMNI en Afrique subsaharienne. Actuellement, des infections et une reconnaissance plus rapide de la maladie.
données sont disponibles pour six des huit ensembles de prestations de services de base. Les programmes de santé
De nouvelles preuves montrent que Kan­garoo Mother
reproductive fournis par le biais des services ambulatoires/de proximité sont représentés par le taux de prévalence
Care, en milieu hospitalier, réduit de 51 % les décès de
contraceptive. Le programme de soins prénatals délivré par le biais de services ambulatoires/de proximité est représenté
par une visite prénatale. L'ensemble des soins cliniques liés à l'accouchement est représenté par un accompagnateur bébés de moins de 2 000 grammes [57].
qualifié à la naissance. L'ensemble des soins postnatals dispensés par le biais des services ambulatoires/de proximité
consiste en un contrôle postnatal de l'état de santé de la mère dans les 2 jours suivant l'accouchement. L'ensemble des Un domaine de recherche important consiste à déterminer
soins cliniques pour les nouveau­nés et les enfants est représenté par les enfants de moins de 5 ans suspectés de si les soins de la mère kangourou peuvent être initiés en
pneumonie et recevant des antibiotiques. Le programme de santé infantile fourni par le biais de services ambulatoires ou
toute sécurité au niveau communautaire pour les familles
de proximité est représenté par trois doses de vaccin DTC. L’ensemble des soins cliniques de santé reproductive et
n'ayant pas accès aux établissements de santé.
l’ensemble des soins familiaux et communautaires ne disposent d’aucune donnée d’indicateur de routine disponible.
antibiotiques,+ *Données
données provenant
sur les soins
de 20
postnatals
pays. desdepays.
12 enfants de moins de 5 ans suspectés de pneumonie recevant des
Figure adaptée de Kinney et al. 2009 [9] avec les données d'une nouvelle analyse des enquêtes démographiques et de Pour les pays africains où le fardeau du VIH/SIDA est
santé (2005­2008) et de la Situation des enfants dans le monde 2010 [1]. est élevé, il existe encore de nombreuses possibilités de
ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g006 prévention de la transmission mère­enfant et d’amélioration
de la couverture, de la qualité et de l’équité des services
disponibles. De nouvelles données suggèrent que
l'allaitement maternel (qui sauve de nombreuses vies,
notamment en réduisant les décès non liés au VIH) peut
désormais être rendu sans danger pour les mères
séropositives et leurs bébés. L'allaitement maternel
exclusif pendant six mois avec des médicaments

antirétroviraux minimise la transmission de l'infection par

le VIH [58­60].

Notre analyse des progrès vers les OMD 4 et 5 ainsi

que des écarts de couverture, d'équité et de qualité peut
informer les gouvernements et les décideurs politiques de
santé de la situation actuelle et des domaines dans
lesquels les soins font défaut, mais aussi de la planification
du plan d'action le plus efficace et des domaines dans
lesquels les investissements seraient nécessaires. économiser le plus

vies humaines nécessite une analyse plus approfondie des vies

sauvées et des coûts. [5].

Conclusion : identifier et
Figure 7. Écart de qualité des soins prénatals en Afrique subsaharienne, vers 2008. Investir dans la SMNI prioritaire
Il existe un écart de qualité important dans les services de soins prénatals en Afrique subsaharienne. Bien que la couverture d'au Interventions
moins une visite prénatale soit relativement élevée, soit 71 %, par rapport aux autres services de SMNI (voir Figure 6), de
nombreuses femmes fréquentant les soins prénatals ne reçoivent pas toute la gamme de composants fondés sur des données Alors que près de 4,7 millions de mères, de nouveau­
probantes pendant la grossesse. Cet écart de qualité démontre d’importantes opportunités manquées au sein des systèmes de nés et d'enfants meurent chaque année en Afrique
santé. La couverture vaccinale contre le tétanos est plus élevée grâce aux campagnes de sensibilisation. Figure adaptée de subsaharienne, et qu'il ne reste que cinq ans pour atteindre
Kinney et al. 2009 [9] avec une nouvelle analyse des données des enquêtes démographiques et de santé (2005­2008) et du
les OMD en matière de santé maternelle et infantile, la
Rapport de l'ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida, 2008 [26], et de la Situation des enfants
nécessité d'une action immédiate
dans le monde 2010 [1]. est ce que je:10.1371/journal.pmed.1000294.g007

Médecine PLoS | www.plosmedicine.org 7 juin 2010 | Tome 7 | Numéro 6 | e1000294

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l'action est claire. Si les interventions essentielles en matière de
SMNI fondées sur des données probantes atteignaient toutes les familles
dans la région d’ici 2015, près de quatre millions de
vies pourraient être sauvées chaque année [5]. Le
potentiel est énorme et les données probantes,
associées aux nouveaux investissements sans
précédent dans la santé maternelle et infantile de la
part des dirigeants continentaux et, de plus en plus,
des partenaires de développement [21], offrent un
nouvel espoir pour l’avenir.
Les progrès réalisés dans plusieurs pays à faible
revenu démontrent que les OMD relatifs à la survie
maternelle et infantile pourraient encore être atteints
grâce à des investissements stratégiques immédiats
et au renforcement ciblé des systèmes de santé,
mais cet effort nécessite le recours aux meilleurs
moyens nationaux et infranationaux.
données sur la mortalité et la couverture des services
de santé pour prioriser les interventions les plus
susceptibles de réduire la mortalité, y compris
l'utilisation de l'analyse des vies sauvées et du calcul
des coûts, comme indiqué dans un autre article de
cette série [5]. De nombreux pays d'Afrique
subsaharienne sont à un point critique pour atteindre
les OMD relatifs à la survie maternelle et infantile, mais
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La science appliquée mènera­t­elle à des décisions
et à une mise en œuvre politiques fondées sur des
données probantes, ou cet élan critique sera­t­il
gaspillé ? Nous mettons les dirigeants à l'intérieur et
à l'extérieur de l'Afrique, et en particulier lors du
Sommet de l'Union africaine en 2010, au défi de et technologies du Sénégal, Académie des sciences
garantir que la science passe à l'action pour le bien de l'Afrique.
d'Afrique du Sud, Académie nationale de l'Ouganda des
les mères, les nouveau­nés et les enfants.
Renseignements à l'appui
Tableau S1 Examens récents des interventions
qui ont potentiellement un impact sur la santé et la
nutrition des mères, des nouveau­nés et des enfants.
Séries et suppléments déjà publiés qui ont évalué et
analysé les interventions et les stratégies liées à la
SMNI. Adapté et mis à jour de Bhutta et al. 2008 [52].
Trouvé à : doi:10.1371/journal.pmed. 1000294.s001
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nationalacademies.org/asadi/2009_Conference/PDFs/
ScienceInActionContributors.pdf). Académies des
sciences participantes : Académie des sciences du
Cameroun, Académie des arts et des sciences du Ghana,
Académie nationale des sciences du Kenya, Académie
nigériane des sciences, Académie nationale des sciences
sciences et de l'Académie nationale des sciences des
États­Unis. Organisations partenaires : École de santé
publique Bloomberg de l'Université John Hopkins ;
Partenariat pour la santé des mères, des nouveau­nés et
des enfants ; Sauver les enfants/Sauver la vie des nouveau­nés ; et l'UNICEF.
Contributions d'auteur
Critères de l'ICMJE pour la paternité lus et respectés :
MVK KJK REB BC FN HC PMN JEL. D'accord avec les
résultats et les conclusions du manuscrit : MVK KJK REB
BC FN HC PMN JEL.
Analyse des données : MVK REB PMN JEL.
A rédigé la première ébauche de l'article : MVK JEL.
Contribution à la rédaction de l'article : MVK KJK REB BC
FN HC PMN. Responsable de l'intégrité des données :
MVK.
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