Comprendre la peau Ann Dermatol Venereol

2005;132:8S49-68

Les grandes fonctions de la peau

Cicatrisation cutanée

L
a peau isole et protège l’organisme contre le milieu
extérieur. Lorsqu’elle subit une brèche (plaie aiguë) ou
une altération (plaie chronique) le processus de cicatri-
sation met en jeu un grand nombre de variétés cellulaires
(fig. 8).
Nous prendrons pour type de description les plaies aiguës.
On peut distinguer trois grandes étapes dans la cicatrisation
cutanée. Au cours de la première phase, vasculaire et inflam-
matoire, se crée un caillot de fibrine dans la plaie, tandis que
sont recrutées des cellules inflammatoires qui assureront
par la suite la détersion de la plaie. La deuxième phase est
celle de la réparation tissulaire dermique et épidermique
aboutissant à l’épithélialisation de la plaie. La dernière
phase, moins connue, est celle du remodelage de la matrice
extracellulaire et de la maturation de la cicatrice. Ces phases
sont intriquées dans le temps (fig. 9).
Plaquettes
Kératinocytes
Macrophages
EGF, PDGF KGF
TGFβ, PDGF
VEGF, TGFβ, bFGF
Fibroblaste
TGFβ, bFGF
VEGF PDGF
TGFβ
Capillaire PDGF
TGFβ, bFGF
Matrice extracellulaire
Fig. 8. Cicatrisation cutanée : les intervenants
Fig. 9. Cicatrisation cutanée : les étapes
Phase initiale vasculaire et inflammatoire
Le clou plaquettaire arrête le saignement, rapidement conso-
lidé par la formation du caillot dit “thrombus blanc”. La
migration des cellules participant à la réaction inflammatoire
va ensuite s’effectuer.
ÉTAPE VASCULAIRE
Dans le cas d’une plaie aiguë, la lésion met à nu le sous-
endothélium vasculaire et provoque l’adhésion plaquettaire.
C’est essentiellement par l’intermédiaire du facteur Willebrand,
glycoprotéine appartenant à la famille des intégrines, que se
fait cette fixation.
La thrombine et le collagène extravasculaire contribuent
également à l’agrégation et à l’activation des plaquettes
incluses dans le caillot. Les plaquettes activées libèrent le
KGF
contenu de leur granules (thrombospondine, fibronectine,
EGF le “platelet factor-4” (PF-4)). L’extravasation sanguine apporte
en outre de nombreuses protéines : fibrinogène, fibronectine,
thrombospondine, vitronectine, thrombine, facteur Willebrand
aboutissant à la formation du caillot de fibrine. Le réseau de
bFGF fibrine-fibronectine offre un réservoir aux nombreux
facteurs de croissance libérés dans la plaie (“platelet-derivated
growth factor” (PDGF), le “basic fibroblast growth factor”
(bFGF) et le “transforming growth factor α et β” (TGFα, β)) qui
sont responsables de la migration et de l’activation des
polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Ce sont ces
cellules qui vont lutter contre l’infection, déterger la plaie et
jouer un rôle nutritionnel local.
ÉTAPE INFLAMMATOIRE
À une phase de vasoconstriction rapide, indispensable à
l’hémostase immédiate, succède une vasodilatation permettant
aux cellules circulantes d’affluer sur le site de la plaie. Cette
vasodilatation est médiée par plusieurs facteurs dont l’hista-
mine, certains dérivés du complément (C3a et C5a) et les
prostaglandines. Les neutrophiles et les monocytes sont attirés
dans la plaie non seulement par les facteurs libérés par les
plaquettes, mais également par des peptides bactériens, des
facteurs du complément et des produits de dégradation de la
fibrine. Les polynucléaires neutrophiles sont les premiers
leucocytes présents dans la plaie. Libérant des enzymes
protéolytiques comme l’élastase et des collagénases, ils favori-
sent la pénétration des cellules dans la plaie [73]. Ils assurent
également la détersion des lésions et une action anti-infectieuse
locale. Les monocytes se fixent sur les cellules endothéliales
et migrent dans la plaie d’une façon similaire à celle des

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Les grandes fonctions de la peau
neutrophiles. Une fois dans le milieu tissulaire, ils se diffé-
rencient en macrophages et adhérent aux protéines de la
matrice extracellulaire. Les macrophages jouent un rôle anti-
infectieux et de détersion locale grâce à leurs capacités de
phagocytose, ils participent également au remodelage matri-
ciel. Mais ils sont surtout, comme les plaquettes, une source
essentielle de cytokines dont “l’insulin growth factor 1” (IGF1),
le “transforming growth factor β” (TGFβ), le “tumor necrosis
factor α” (TNFα) et le “platelet-derivated growth factor”
(PDGF). Ces substances amplifient la réponse inflammatoire
et stimulent la prolifération des fibroblastes, la production
de collagène et plus généralement la formation du tissu de
granulation. Entre 48 et 72 heures après l’apparition de la
plaie, les macrophages y prédominent, présents en nombre
supérieur à celui des neutrophiles. Vers le 5e, 7e jour, peu de
cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent
le type cellulaire prédominant.
Phase de réparation tissulaire
FORMATION DU TISSU DE GRANULATION
Elle dure 10 à 15 jours et correspond à la prolifération des
fibroblastes, à l’angiogenèse et à la synthèse de la matrice
extracellulaire. Cette phase est largement dépendante des
cytokines. La migration des fibroblastes dans la plaie est
précoce (48e heure), favorisée par l’expression sur la
membrane des fibroblastes de récepteurs de la famille des
intégrines pour les composants de la matrice extracellulaire
(fibronectine, vitronectine, collagène, etc.). La migration et la
prolifération des fibroblastes est sous la dépendance des cyto-
kines produites par les plaquettes et les macrophages, notam-
ment “l’insulin growth factor 1” (IGF1), “l’epidermal growth fac-
tor” (EGF), le “tumor necrosis factor α” (TNFa,) le “transforming
growth factor β” (TGFβ) et le “platelet-derivated growth factor”
(PDGF-BB), mais également par les fibroblastes eux-mêmes.
Les fibroblastes synthétisent une nouvelle matrice extracellu-
laire composée au début principalement de collagène III,
puis de collagène I, de fibronectine, de protéoglycanes (acide
hyaluronique, chondroïtine sulfate, dermatane sulfate, hépa-
rane sulfate). Ils participent également au remodelage
matriciel en produisant des enzymes protéolytiques dont les
métalloproteinases (collagénase ou MMP-1, gelatinase ou
MMP-2), favorisant aussi la migration cellulaire dans la
matrice. La matrice sert également de réservoir de facteurs de
croissance qui s’adsorbent sur les héparane sulfates.
La migration des cellules endothéliales s’effectue à partir
des vaisseaux sains les plus proches. Elle est également
stimulée par l’hypoxie tissulaire de la plaie et facilitée par les
protéases dégradant la matrice extracellulaire. L’angio-
genèse aboutit à la formation d’un réseau vasculaire indiffé-
rencié (bourgeon charnu) visible vers le 5e jour.
La contraction de la plaie contribue à rapprocher les berges
et est étroitement lié à la formation du tissu de granulation.
Cette contraction est due à la transformation de certains
fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter.
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ÉPITHÉLIALISATION
La réépithélialisation se déroule en plusieurs phases : la
migration des cellules épithéliales à partir des berges ou des
annexes, leur multiplication, puis la différenciation de
l’épiderme ainsi reformé. La synthèse de la jonction dermo-
épidermique est concomitante grâce aux interactions derme-
épiderme. Les kératinocytes migrent sur les composants
matriciels (fibronectine, collagène I et IV, thrombospondine).
Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kérati-
nocytes, ceux-ci arrêtent leur migration, se multiplient et se
différencient. Ce n’est qu’ensuite que se produit la colonisation
de l’épiderme par les cellules de Langerhans et les mélanocytes.
Phase de maturation
Le remodelage de la matrice extracellulaire passe par une
phase inflammatoire et proliférative durant jusqu’à 2 mois
après la fermeture de la plaie, suivie par une phase de régres-
sion qui peut persister jusqu’à 2 ans. Peu à peu, le tissu de gra-
nulation se raréfie en fibroblastes, une structure collagénique
plus dense apparaît, tandis que le réseau vasculaire s’organise. Le
remodelage matriciel va accroître la résistance de la cicatrice
de façon considérable, jusqu’à 80 à 90 p. 100 de sa force fina-
le vers la 6e semaine. La fibronectine et l’acide hyaluronique
sont progressivement remplacés par les collagènes, les fibres
élastiques et les glycoaminoglycanes (dermatane sulfate,
chondroïtine 4 sulfate). Les collagénases (métalloprotéinases)
et leurs inhibiteurs (“tissue inhibitors of metalloproteinases” ou
TIMP), les protéases synthétisées par les fibroblastes, les poly-
nucléaires et les macrophages principalement, interviennent
de façon importante dans les phénomènes de remodelage
matriciel. L’âge, les forces de tension, la pression influencent
la synthèse et l’organisation des molécules de collagène. Les
cicatrices sont néanmoins, dans tous les cas, moins résis-
tantes et moins élastiques que la peau normale, en partie à
cause d’un certain déficit en élastine.
Cas particuliers
CICATRISATION CHEZ LE FŒTUS
Chez le fœtus, pendant les deux premiers tiers de la gestation,
la cicatrisation cutanée est rapide, sans tissu de granulation ni
signe inflammatoire restituant une peau “sans cicatrice”.
CICATRISATION CHEZ LE SUJET ÂGÉ
La cicatrisation chez les sujets âgés semble caractérisée par
une diminution de la réponse inflammatoire et de la prolifé-
ration des fibroblastes. Le ralentissement de la synthèse du
collagène, de l’angiogenèse et de l’épithélialisation peuvent
être dus à une diminution des capacités cellulaires à produi-
re et à répondre aux facteurs de croissance. La synthèse et la
dégradation du collagène est moindre chez le sujet âgé que
chez le sujet jeune, mais le collagène semble mieux organisé,
restituant une cicatrice souvent moins visible que chez le
sujet jeune et exceptionnellement hypertrophique.
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