11 Cas Cliniques Difficiles en Thérapies Comportementales Et Cognitives

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102 - 16/01/2020 13:25 - © Dunod

Sous la direction de
Cyrille Bouvet
11 cas cliniques
difficiles en thérapies
comportementales
et cognitives
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Maquette de couverture :
Atelier Didier Thimonier
Maquette intérieure :
www.atelier-du-livre.fr
(Caroline Joubert)
© Dunod, 2018
11 rue Paul Bert – 92240 Malakoff
ISBN 978-2-10-078641-1
Liste des auteurs
Sous la direction de :
Cyrille BOUVET Professeur de psychologie clinique à l’Univer-

sité-Paris Nanterre (EA 4430) , psychothérapeute
cognitivo-comportementaliste.
Avec la collaboration de :
Nathalie CAMART Maître de conférences en psychologie clinique

à l’Université Paris-Nanterre (EA 4430), psycho-
thérapeute cognitivo-comportementaliste.
Sylvain DAGNEAUX Psychologue clinicien, psychothérapeute cogni-

tivo-comportementaliste, enseignant au DU
TECC de Lille et à l’AFTCC.
Damien FOUQUES Maître de conférences en psychologie clinique

Anne GUT-FAYAND Psychiatre, rattachée à l’hôpital

Sainte-Anne et praticien attaché à la consul-
tation universitaire, psychothérapeute
cognitivo-comportementaliste.
Sabrina JULIEN SWEERTS Psychothérapeute cognitivo-comportemen-

taliste et chargée de cours en psychologie
clinique à l’Université Paris-Nanterre.
© Dunod. Toute reproduction non autorisée est un délit.
Baptiste LIGNIER Maître de conférences en psychologie clinique

et psychopathologie à l’Université Bourgogne
Franche-Comté, psychologue clinicien à l’Es-
pace Psychothérapique, CHS La Chartreuse,
Dijon.
3
11 cas cliniques difficiles en thérapies comportementales et cognitives
Adrien MÉNARD Psychothérapeute cognitivo-comportemen-

taliste, chargé d’enseignement en psychologie
clinique à l’Université Paris-Nanterre.
Lucia ROMO Professeur de de psychologie clinique à

l’Université Paris-Nanterre (EA 4430) et psycho-
Thierry SOULAS Psychologue clinicien, psychothérapeute
cognitivo-comportementaliste, Hôpital Henri-
Mondor, Neurochirurgie, Université Paris-Est
Créteil, Inserm U955, eq. 14.
Pierre TAQUET Psychologue psychothérapeute au Groupe

Hospitalier Seclin Carvin, docteur en
Psychologie, chercheur au service d’addicto-
logie du CHU de Lille et associé au laboratoire
PSITEC (Univ. Lille, EA 4072).
Rafika ZEBDI Maître de conférences en psychologie clinique

4
Table des matières
Liste des auteurs ....................................................................................................................................................... 3
Introduction ................................................................................................................................................................ 11
CHAPITRE  – LE THÉRAPEUTE FACE AU SILENCE :

LE MUTISME SÉLECTIF CHEZ L’ENFANT................................................................................................... 15
1. Le thérapeute .............................................................................................................................................
17
2. Le cadre clinique...................................................................................................................................... 17
3. La mise en place de la relation ........................................................................................................ 18
4. Le patient ...................................................................................................................................................... 19
5. Entretien 1 ................................................................................................................................................... 20
6. Entretien 2 ................................................................................................................................................... 24
7. Entretiens 3 et 4........................................................................................................................................ 26
8. Conceptualisation du trouble et contrat thérapeutique............................................... 28
9. Entretien 5 et suivants ......................................................................................................................... 30
10. Entretien 12 (téléphonique)............................................................................................................. 33
11. Entretiens 13 à 17 .................................................................................................................................... 33
12. Entretiens 17 à 22 .................................................................................................................................... 35
13. Entretiens 23 à 30 .................................................................................................................................... 35
14. Bilan de la thérapie ................................................................................................................................. 36
15. Conclusion .................................................................................................................................................. 37
Bibliographie .................................................................................................................. 38
CHAPITRE  – BINGE EATING DISORDER ET TROUBLE BORDERLINE :

QUAND L’UN NOURRIT L’AUTRE… .............................................................................................................. 39
1. Le thérapeute ............................................................................................................................................. 41
2. Le cadre clinique...................................................................................................................................... 41
3. La patiente ................................................................................................................................................... 41
4. Rendez-vous 3 ........................................................................................................................................... 44
5. Rendez-vous 4 ........................................................................................................................................... 48
6. Rendez-vous 5 ........................................................................................................................................... 49
7. Rendez-vous 6 à 12................................................................................................................................. 50
8. Rendez-vous 13 ........................................................................................................................................ 51
9. Rendez-vous 14 à 20 .............................................................................................................................. 52
10. Rendez-vous 21 à 32 .............................................................................................................................. 53
5
11. Rendez-vous 33 à 45 .............................................................................................................................. 54

12. Rendez-vous 46 ........................................................................................................................................ 54
13. Rendez-vous 47 ........................................................................................................................................ 56
14. Rendez-vous 52 ........................................................................................................................................ 57
16. Conclusion .................................................................................................................................................. 58
Bibliographie .................................................................................................................. 59
CHAPITRE  – ANXIÉTÉ, DÉPRESSION ET SYMPTÔMES TRAUMATIQUES :
COMMENT S’Y RETROUVER ET COMMENT TRAITER LES PROBLÈMES ................................. 61
1. Le thérapeute ............................................................................................................................................. 63
2. Le patient ...................................................................................................................................................... 64
3. Les premiers entretiens....................................................................................................................... 65
4. La thérapie ................................................................................................................................................... 70
5. La suite ........................................................................................................................................................... 82
6. Conclusion .................................................................................................................................................. 84
Bibliographie .................................................................................................................. 85
Annexes : résultats psychométriques détaillés ...................................................... 86
CHAPITRE  – UNE INSOMNIE « REBELLE » ........................................................................................ 89

1. Le thérapeute ............................................................................................................................................. 91
2. La patiente ................................................................................................................................................... 92
3. Deuxième consultation ....................................................................................................................... 96
4. Troisième consultation....................................................................................................................... 98
5. Quatrième consultation ..................................................................................................................... 100
6. Cinquième consultation..................................................................................................................... 103
7. Sixième consultation ............................................................................................................................ 105
8. Septième consultation ......................................................................................................................... 106
10. Conclusion .................................................................................................................................................. 109
Bibliographie .................................................................................................................. 110
Annexes ............................................................................................................................ 111
CHAPITRE  – CHANGER OU PAS ? QUAND LE THÉRAPEUTE S’ACTIVE ET S’ÉPUISE

DANS UN CAS D’ANXIÉTÉ SOCIALE RÉSISTANTE ............................................................................... 113
1. Le thérapeute, le cadre thérapeutique ...................................................................................... 115
6
Table des matières
2. Qui est Carole ? La rencontre, la problématique................................................................ 115

3. La thérapie ................................................................................................................................................... 121
4. Bilan de la thérapie : évolution, difficultés .............................................................................. 131
5. Conclusion .................................................................................................................................................. 132
Remerciements .............................................................................................................. 133
Bibliographie .................................................................................................................. 133
Annexes ............................................................................................................................ 134
CHAPITRE  – TOC SÉVÈRE ET SCHÉMA DE SACRIFICE :
UNE INTERACTION COMPLEXE EN THÉRAPIE ..................................................................................... 135
1. Comment suis-je devenu psychothérapeute ? ..................................................................... 137
2. Présentation de Aude ........................................................................................................................... 138
3. Première séance : la rencontre........................................................................................................ 140
4. Deuxième séance :
établissement d’une ligne de base et analyse fonctionnelle ........................................ 141
5. Troisième séance..................................................................................................................................... 144
6. Quatrième séance ................................................................................................................................... 146
7. Cinquième séance : début de la thérapie ................................................................................. 150
8. Sixième séance .......................................................................................................................................... 151
9. Septième séance ....................................................................................................................................... 152
10. Huitième séance ...................................................................................................................................... 153
11. Dernières séances : fin ou début de thérapie ? ...................................................................... 153
12. Conclusion .................................................................................................................................................. 154
Bibliographie .................................................................................................................. 155
CHAPITRE  – L’ADAPTATION D’UN PROGRAMME THÉRAPEUTIQUE

DANS LE CADRE D’UNE MALADIE NEUROMUSCULAIRE................................................................. 157
1. Le thérapeute ............................................................................................................................................. 159
2. Le patient ...................................................................................................................................................... 160
3. Les premiers entretiens....................................................................................................................... 164

4. La mise en place de la relation ........................................................................................................ 166
5. Stratégie thérapeutique envisagée............................................................................................... 167
6. Déroulement de la thérapie.............................................................................................................. 170
7. Difficultés rencontrées lors de la thérapie.............................................................................. 174
9. Conclusion .................................................................................................................................................. 178
Bibliographie .................................................................................................................. 179
7
CHAPITRE  – QUAND UNE PATHOLOGIE EN CACHE UNE AUTRE ..................................... 181

1. Le thérapeute ............................................................................................................................................. 183
2. Première séance ....................................................................................................................................... 184
3. N : 1ère année – 2e et 3e séances ........................................................................................................ 185
4. 4e séance ........................................................................................................................................................ 185
5. 5e séance ........................................................................................................................................................ 187
6. 6e séance ........................................................................................................................................................ 189
7. 7e séance ........................................................................................................................................................ 189
8. 8e séance ........................................................................................................................................................ 190
9. 9e, 10e et 11e séances ............................................................................................................................... 190
10. 12e séance ..................................................................................................................................................... 191
11. 13e séance ..................................................................................................................................................... 192
12. 14e et 15e séances ..................................................................................................................................... 193
13. 16e séance ..................................................................................................................................................... 193
14. 17e et 18e séances ..................................................................................................................................... 193
15. N + 1 – 19e séance ................................................................................................................................... 194
16. 20e à 23e séances ....................................................................................................................................... 194
17. 24e séance ..................................................................................................................................................... 196
18. 25e et 26e séances ..................................................................................................................................... 196
19. 27e à 29e séances ....................................................................................................................................... 197
20. 30e séance ..................................................................................................................................................... 197
21. 31e séance ..................................................................................................................................................... 199
22. 32e séance ..................................................................................................................................................... 199
23. 33e à 39e séances ....................................................................................................................................... 200
24. N + 3, 40e à 45e séances ........................................................................................................................ 200
25. 46e à 52e séances et conclusion ....................................................................................................... 201
Bibliographie .................................................................................................................. 203
CHAPITRE  – COMORBIDITÉS ET INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE :

AVANCER QUAND MÊME .................................................................................................................................... 205
1. Le thérapeute et le cadre thérapeutique .................................................................................. 207
2. La patiente ................................................................................................................................................... 207
3. Les premiers entretiens, l’évaluation ......................................................................................... 209
4. Dépasser l’anxiété de performance du… thérapeute ...................................................... 211
5. Le travail sur l’estime de soi ............................................................................................................. 213
6. Nouvel objectif, les TOC… ............................................................................................................... 217
7. Suite et fin…................................................................................................................................................ 218
8
Table des matières
8. Conclusion .................................................................................................................................................. 219

Bibliographie .................................................................................................................. 221
CHAPITRE  – AIDER À S’INVESTIR DANS UNE RELATION AFFECTIVE

QUAND ON SOUFFRE D’UN TROUBLE SCHIZOPHRÉNIQUE .......................................................... 223
1. Introduction, le thérapeute .............................................................................................................. 225
2. La situation psychothérapeutique ............................................................................................... 226
3. Anamnèse et biographie .................................................................................................................... 226
4.
Évaluation clinique de base .............................................................................................................. 230
5. Relevé des situations problèmes rencontrées par Quentin ........................................ 231
6. L’analyse fonctionnelle de type SECCA................................................................................... 232
7. Après quatre séances ............................................................................................................................ 233
8. Séance 16 : bilan positif du traitement ...................................................................................... 234
9. Reprise de la TCC et des entretiens à visée éducative (approche d’éducation
thérapeutique du patient – ETP).................................................................................................. 234
10. Bilan intermédiaire ................................................................................................................................ 236
11. La rencontre affective .......................................................................................................................... 240
12. Conclusion .................................................................................................................................................. 242
Bibliographie .................................................................................................................. 244
CHAPITRE  – L’ADDICTION EST RAREMENT SEULE :

LE CAS D’UN JOUEUR PATHOLOGIQUE...................................................................................................... 245
1. Les thérapeutes......................................................................................................................................... 247
2. Le patient ...................................................................................................................................................... 247
3. Les deux premiers entretiens : anamnèse, histoire des troubles et explication
du modèle TCC ........................................................................................................................................ 248
4. Troisième et quatrième entretiens : demande, travail motivationnel et
évaluations psychométriques ......................................................................................................... 250
5. Cinquième, sixième et septième entretiens :
auto-observation et restructuration cognitive .................................................................... 254

6. Huitième entretien :
changements de comportements et craving ......................................................................... 256
7. Neuvième entretien : exposition et recherche d’emploi ............................................... 257
8. Dixième entretien : faux pas et rechute .................................................................................... 258
9. Onzième entretien : restructuration cognitive
et freins au changement...................................................................................................................... 258
10. Douzième entretien : comportement alternatif et entourage ................................... 259
11. Treizième entretien : gestion des émotions........................................................................... 260
9
12. Quatorzième entretien : changement cognitif

de couple et pleine conscience ....................................................................................................... 260
13. Quinzième entretien : difficultés de couple et perte de contrôle dans le jeu ... 261
14. Seizième entretien : travail sur les valeurs .............................................................................. 262
15. Dix-septième entretien : dévalorisation de soi
et milieu professionnel ........................................................................................................................ 262
16. Dix-huitième et dix-neuvième entretiens,
ce dernier par téléphone..................................................................................................................... 263
17. Vingtième et vingt et unième entretiens :
poursuite des changements.............................................................................................................. 263
18. Conclusion .................................................................................................................................................. 264
Bibliographie .................................................................................................................. 265
Conclusion ................................................................................................................................................................... 267
10
Introduction1
Tout d’abord je tiens à remercier chaleureusement mes collègues psychothéra-
peutes, auteurs des chapitres qui suivent, qui ont accepté de jouer le jeu pour ce
livre en livrant avec honnêteté les difficultés qu’ils ont pu rencontrer dans l’exer-
cice de leur art psychothérapeutique. De fait, il y a un décalage entre la littérature
clinique, qui présente le plus souvent des cas cliniques réussis pour illustrer telle ou
telle stratégie thérapeutique, et la réalité de la pratique psychothérapeutique, qui est
semée d’embûches et de difficultés. Car, même si les thérapies comportementales et
cognitives (TCC) ont depuis longtemps et à maintes reprises fait la preuve de leur
efficacité par l’application de stratégies thérapeutiques multiples et structurées, il
n’en reste pas moins que cette efficacité est relative. Si l’on peut souvent améliorer
les situations problèmes avec les TCC, cette amélioration est rarement absolue.
Et dans certains cas, l’amélioration n’a pas lieu et la thérapie ne fonctionne pas.
Ainsi, pour le professionnel (et les patients), le résultat n’est jamais totalement
garanti, le doute est présent quant au résultat à venir. Par ailleurs, bien que les
TCC proposent des stratégies précises et structurées, évaluées et adaptées à chaque
situation problème, le thérapeute ne peut se contenter d’appliquer mécaniquement
ces programmes, cela ne fonctionnerait pas. Son rôle est de faire se rencontrer d’un
côté un programme thérapeutique efficace dans la plupart des cas et de l’autre côté
une personne (le patient) avec sa personnalité, son contexte de vie, ses attentes et
ses angoisses. Et cette personne est porteuse de problèmes psychologiques qui la
gênent mais qui sont rarement aussi simplement identifiables que dans les manuels
diagnostiques. De plus, ces problèmes et ces troubles psychiques sont, dans la
majorité des cas, comorbides entre eux et ils se lient souvent à d’autres problèmes
(travail, amour, enfant, maladie…). Identifier les problèmes à traiter n’est donc pas
toujours simple, or les TCC sont dites « centrées sur les problèmes »…
De plus, dès que le patient rencontre le thérapeute, une relation se noue, qui,
à travers les aléas de l’alliance thérapeutique, sera le déterminant le plus fort de la
réussite thérapeutique.
Aux difficultés liées à la définition des problèmes, à la complexité du contexte et

à la relation thérapeutique, s’ajoute la profusion des thérapies disponibles en TCC
ou dans les approches voisines. Il existe des méthodes comportementales et leurs
évolutions multiples (les différentes techniques d’exposition par exemple), des
1. Par Cyrille Bouvet.
11
méthodes cognitives (des techniques de restructuration cognitive à la thérapie des

schémas), et maintenant celles dites de la troisième vague (ACT, Mindfulness…),
auxquelles s’ajoutent des approches « amies » du type EMDR, remédiation cogni-
tive, ICV, hypnothérapie… souvent pratiquées par les thérapeutes formés aux TCC.
Bref, entre les présentations didactiques de cas cliniques dans les ouvrages TCC
(en caricaturant : un problème + une stratégie TCC = une réussite thérapeutique)
et la réalité rencontrée par le psychothérapeute, il y a un monde beaucoup plus
riche mais aussi plus incertain et mouvant qui n’est pas sans poser des difficultés
aux professionnels.
Le psychothérapeute travaille sur mesure, il adapte la logique TCC à chacun

des patients qu’il suit (alliance thérapeutique collaborative + évaluation-bilan-
définition des problèmes à traiter + analyse fonctionnelle et conceptualisation du
cas + stratégie thérapeutique + évaluation des résultats + adaptation de la stratégie
+ évaluation finale et fin de la thérapie). Pour être efficace il doit rester centré sur le
patient, ses problèmes et ses demandes plus que sur ses modèles et techniques TCC.
C’est pourquoi chaque thérapie est unique, la psychothérapie TCC est un art et
non une application standardisée et uniforme de techniques thérapeutiques. C’est
pourquoi chaque thérapie est un risque. Risque que l’alliance ne prenne pas, que le
problème soit mal défini, que les stratégies soient mal choisies ou mal appliquées
ou que, bien qu’elles le soient correctement, elles ne fonctionnent pas…
Autant de sources de difficultés potentielles. La psychothérapie est un chemin

truffé de difficultés que thérapeute et patient ensemble doivent surmonter. Et
pourtant, la culture de la difficulté, ce qu’elle est, ce qu’il faut en faire, comment
la dépasser et surtout apprendre d’elle, est peu développée dans le milieu de la
psychothérapie en France. Il existe un seul ouvrage sur la question1. La pratique de
la supervision pour y évoquer ses difficultés, obligatoire dans de nombreux pays,
n’est pas suffisamment pratiquée en France.
Mais quel psychothérapeute pourrait affirmer n’avoir jamais rencontré de situa-

tions psychothérapeutiques difficiles ? N’être jamais perturbé par une situation qu’il
ne comprend pas ? Ne jamais douter de ce qu’il fait ? Ne jamais faire d’erreurs ? Ne
jamais échouer ?
1. Mihaescu G. (2000). De l’erreur en psychothérapie, MetH éditions.
12
Introduction
Ce livre a pour objectif de montrer et d’analyser des situations cliniques diffi-

ciles, celles où le thérapeute doute, hésite, s’embourbe, avance sans repère précis,
pense échouer et se récupère, ou non… Et cela dans des situations cliniques très
variées, avec des thérapeutes à l’expérience, aux parcours et aux styles différents,
des populations diverses souffrant de troubles courants ou rares…
Je suis convaincu qu’une des clés de la réussite, c’est de savoir échouer, c’est-
à-dire d’accepter que la difficulté est inévitable, de la reconnaître quand elle se
présente, de la dépasser ensuite et d’en faire une source de progrès et non de
panique. Si elle est reconnue et qu’elle permet une meilleure compréhension de
la situation, voire qu’elle suscite de la créativité thérapeutique, alors : vive la diffi-
culté en psychothérapie ! Mais, si elle est honteuse, cachée ou non perçue, stérile,
source de confusion et d’inhibition thérapeutique, alors elle vient gêner le travail
thérapeutique.
Les présentations cliniques qui suivent proviennent de collègues qui recon-

naissent leurs difficultés, ainsi que leurs doutes, voire leurs erreurs le cas échéant,
et qui malgré tout restent lucides, capables de remises en cause et de rebonds pour
faire avancer autant que possible la psychothérapie dans laquelle ils sont engagés,
toujours motivés par l’aide qu’ils peuvent apporter au patient et centrés sur ses
besoins. Chacune de ces présentations illustre comment jongler avec les difficultés
rencontrées et parfois les erreurs commises, inévitables en psychothérapie.
13
Chapitre 1
Le thérapeute face au silence :
le mutisme sélectif
chez l’enfant1
1. Par Rafika Zebdi.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 17
2. Le cadre clinique ............................................................................... 17
3. La mise en place de la relation .......................................................... 18
4. Le patient .......................................................................................... 19
5. Entretien 1 ......................................................................................... 20
6. Entretien 2 ........................................................................................ 24
7. Entretiens 3 et 4 ............................................................................... 26
8. Conceptualisation du trouble et contrat thérapeutique .................... 28
9. Entretien 5 et suivants...................................................................... 30
10. Entretien 12 (téléphonique) ............................................................... 33
11. Entretiens 13 à 17 .............................................................................. 33
12. Entretiens 17 à 22 ............................................................................. 35
13. Entretiens 23 à 30 ............................................................................ 35
14. Bilan de la thérapie............................................................................ 36
15. Conclusion ......................................................................................... 37
Bibliographie .......................................................................................... 38
1. Le thérapeute
Je suis psychologue et psychothérapeute TCC, diplômée d’un master 2 profes-
sionnel en 2007 à l’université de Paris Nanterre. Mon intérêt pour la prise en charge
de l’enfant a toujours été présent, mais il s’est développé et confirmé en grande
partie grâce à des expériences de stages enrichissantes et formatrices (pédopsychia-
trie, hôpital de jour, point rencontre parent-enfant, RASED…). Les aspects créatifs
et ludiques indispensables dans le travail avec l’enfant m’ont dès le départ attirée. La
créativité et la flexibilité nécessaires sont un moteur dans mon travail de thérapeute
pour enfants. Ma rencontre avec les thérapies comportementales et cognitives s’est
faite très précocement dans le cadre de ma formation initiale, et je l’ai enrichie
par la formation de psychothérapeute et la spécialisation « enfant-adolescent »
à l’Association Française de Thérapies Comportementales et Cognitives (AFTCC).
Passionnée par l’enseignement et par la recherche, j’en ai fait ma profession

en tant qu’enseignant-chercheur à l’université Paris Nanterre, tout en restant au
plus proche de la clinique. En effet, j’ai ouvert une consultation en libéral depuis
plusieurs années. Je suis convaincue de l’impérieuse nécessité en amont du travail
thérapeutique d’établir une solide alliance, aussi bien avec l’enfant qu’avec sa
famille, qui est centrale dans le travail thérapeutique auprès d’eux.
2. Le cadre clinique
Les demandes que je reçois sont principalement de l’ordre de problématiques
émotionnelles (anxiété, dépression) et de difficultés dans le cadre scolaire. Les
consultations durent environ une heure pour les premières et 45 minutes pour les
séances de suivi lors de la phase active. Ces séances ne sont pas remboursées par la
Sécurité sociale mais en partie par certaines mutuelles. Le rythme des rendez-vous
est variable et généralement hebdomadaire en début de prise en charge, bimensuel

par la suite. Je ne programme pas de consultations sur les périodes de vacances
scolaires, sauf cas exceptionnels. Pourquoi ce choix ? Car elles sont souvent incom-
patibles avec l’organisation des familles (vacances, centres aérés…) et parce que les
enfants ont besoin de ces moments de repos, sans rendez-vous. Cela n’implique
pas un arrêt du travail thérapeutique puisqu’avant chaque période de congés nous
prévoyons des exercices ou des tâches à domicile. Un échange ponctuel à distance
(par téléphone, par mail ou par SMS) est généralement mis en place pendant les
vacances.
17
3. La mise en place de la relation

Max1 est un jeune garçon d’environ 8 ans. Dans le message vocal qu’elle me laisse
pour prendre rendez-vous, sa mère m’explique qu’elle me contacte sur les conseils
de plusieurs professionnels : le pédiatre, l’orthophoniste qui a évalué Max ainsi
que l’équipe enseignante. Elle poursuit en m’indiquant les difficultés que la famille
a eues à trouver des intervenants compétents dans la prise en charge du mutisme
sélectif dont souffre Max et qu’elle me contacte en dernier recours.
Le discours de cette mère est touchant mais je n’ai pas de créneau disponible
à leur proposer. Lorsque je la rappelle pour le lui expliquer et l’orienter sur d’autres
collègues, la mère de Max insiste pour avoir un rendez-vous avec moi, même dans
plusieurs semaines, des confrères et consœurs lui ayant visiblement indiqué que
j’avais déjà pris en charge des enfants présentant un mutisme sélectif, ce qui est
exact.
J’entends donc qu’ils sont prêts à attendre mais surtout la motivation de la mère
à venir à cette consultation. À ce moment de l’échange je ressens une certaine pres-
sion liée à la fois à la confiance des confrères et à la particularité de cette situation :
il s’agit d’un enfant plus âgé que ceux que j’avais reçus précédemment et j’éprouve
une légère crainte à l’idée de recevoir une famille avec des attentes peut-être irréa-
listes. Il est alors comme chaque fois important de mettre le cadre et d’expliquer
ma manière de travailler, et ce dès l’entretien téléphonique.
Après m’être assurée que la mère de Max est dans de bonnes conditions pour
notre entretien téléphonique (endroit calme, possibilité de parler librement, temps
suffisant pour échanger) je reprends les éléments de la demande que j’ai relevés
à partir du message vocal et sollicite des informations complémentaires : l’âge exact
de l’enfant, sa classe, la composition de la famille, ce que la famille a compris de
cette orientation et quelles sont les difficultés concrètes présentées par Max.
1. Tous les prénoms, noms de lieu et caractéristiques pouvant permettre d’identifier le sujet ont
été modifiés afin de garantir l’anonymat du patient.
18
Le thérapeute face au silence : le mutisme sélectif chez l’enfant ■ Chapitre 1
4. Le patient
Max a 8 ans et 6 mois, il a une petite sœur âgée de 6 ans. Il est scolarisé dans
une école en classe de CE2. Il présente une très forte timidité et un mutisme extra-
familial depuis son entrée en petite section de maternelle. Il présente également
un mutisme intrafamilial avec les adultes qu’il voit occasionnellement (oncles,
tantes). Sa mère m’indique qu’ils ont déjà consulté des psychologues et pédopsy-
chiatre à trois reprises, que Max a gagné en confiance mais qu’ils s’inquiètent de la
persistance du problème. « Nous vous contactons pour pouvoir continuer à aider
Max à progresser et à s’ouvrir sur l’extérieur… On nous dit que c’est anxieux mais
on pense que le mutisme, c’est encore autre chose et on voudrait enfin trouver
quelqu’un qui puisse lui donner, et à nous aussi, des clés pour ce problème. »
J’entends depuis le début qu’elle a un accent étranger et le relève dans mes notes
afin de pouvoir reprendre ces informations lors de l’entretien fixé avec la famille.
Enfin j’explique mon cadre de travail : les trois premiers entretiens sont consacrés
à l’évaluation psychologique globale et à la demande, et le 4e rendez-vous permet de
faire le point et de voir si, au vu des résultats de l’évaluation clinique, nous pouvons
travailler ensemble et si je suis la bonne personne pour les aider. Généralement, les
parents sont rassurés et apprécient d’avoir une idée précise de l’organisation des
entretiens et du contenu des séances. Nous terminons l’entretien téléphonique sur
des conseils aux parents pour préparer l’enfant à cette rencontre.
4.1 Après l’entretien téléphonique de prise de contact

À la suite de cet appel et de la prise de rendez-vous je suis à la fois enthousiaste
à l’idée de rencontrer la famille et Max, et dans une certaine appréhension puisque
je n’ai eu que de rares suivis avec des enfants plus jeunes présentant un mutisme
récent et mineur et pour lesquels les suivis furent relativement courts (moins d’une
dizaine de séances). Au vu des premiers éléments recueillis, plusieurs questionne-
ments émergent : pourquoi les suivis précédents ont-ils été interrompus ? Comment
vais-je pouvoir les aider ? Comment adapter les interventions et la démarche à un
enfant qui ne communique pas verbalement ? Mais surtout, qu’est ce qui fait que
les parents dissocient mutisme et anxiété ? Quelles informations ont-ils eues et
par quel biais ?
Ce dernier point m’amène à reprendre les informations sur le mutisme

et à préparer avant notre premier rendez-vous le contenu des séances de
19
psychoéducation. Pour ce faire, je consulte le DSM-5 et les supports disponibles

sur le site du groupe d’entraide et d’information sur le mutisme sélectif « Ouvrir
la voix1 ». Je recherche également des questionnaires spécifiques au mutisme
sélectif et trouve le Selective Mutism Questionnaire (SMQ ; Bergman, Holloway et
Piacentini, 2008), qui est une hétéro-évaluation remplie par les parents et évaluant
le degré d’inhibition de la parole de leur enfant dans trois domaines : à la maison (en
famille), à l’école et dans les situations sociales. Une autre échelle permet d’évaluer
la détresse de l’enfant.
5. Entretien 1
La première rencontre se fait cinq semaines après l’entretien téléphonique avec
la mère de Max. Lors de ce premier rendez-vous, l’échange se fait avec les parents
avec seulement des interventions ponctuelles de l’enfant, ce qui est classique. Cet
entretien est surtout consacré à faire connaissance avec la famille, à expliquer le
cadre à l’enfant et aux parents, à débuter l’anamnèse. Il est en général plus long
(environ 1 h 15) que les suivants. En effet, je prends également un temps avec l’en-
fant seul (environ 30 minutes) afin d’avoir des éléments en entretien individuel,
qu’il prenne ses marques dans le lieu, souvent en réalisant une activité ludique,
tout ça me semblant crucial pour établir une bonne alliance avec l’enfant. Ce temps
me sert généralement aussi à faire remplir aux parents des questionnaires en salle
d’attente afin de récolter des informations complétant l’anamnèse.
Max vient accompagné de ses deux parents. Lorsque je vais les chercher dans
la salle d’attente, ils me saluent et me présentent Max, qui me serre la main et me
regarde droit dans les yeux en souriant mais sans me dire bonjour. Il rougit, baisse
la tête et met un peu de temps à nous suivre dans le bureau. Je constate la gêne
qu’il manifeste et me dis qu’il est très important que je puisse le mettre à l’aise le
plus possible.
Je laisse à la famille le temps de s’installer. Malgré sa timidité je vois que Max

choisit de s’asseoir à la place qui me fait directement face : cet enfant arrive
à prendre sur lui et à s’exposer. C’est un jeune garçon brun avec de grands yeux
bleus, le sourire facile mais avec beaucoup de crainte dans le regard.
1. www.ouvrirlavoix.fr
20
Je commence par expliquer que je suis psychologue et en quoi consiste mon

intervention auprès des familles et des enfants. Très rapidement je m’adresse à Max
pour lui expliquer que je ne chercherai pas à le faire parler s’il ne le souhaite pas
mais que nous aurons besoin de trouver une façon de communiquer ensemble pour
que je puisse l’aider. Je me demande s’il était judicieux de le lui formuler de cette
façon. Mon intention à ce moment-là était de très rapidement éviter une pression
supplémentaire concernant le fait de parler, mais avec du recul et l’évolution de la
situation au cours de la thérapie, comme nous le verrons, c’était très probablement
une erreur.
La première partie de l’entretien en présence des parents se déroule bien. Max

accepte volontiers de dessiner tout en nous écoutant. Je lui demande de dessiner
« le plus beau bonhomme » qu’il puisse faire, puis une famille et pour finir un
dessin de son choix.
Voici les éléments anamnestiques que je recueille : Max est donc l’aîné d’une
fratrie de deux. Ses parents sont tous les deux cadres dans de grandes entreprises
et voyagent souvent pour leur travail. Je demande très rapidement s’il y a du bilin-
guisme dans la famille et la mère de Max répond « Oui les enfants sont polyglottes :
je suis allemande, le papa est français et nous avons vécu en Suède plusieurs années
avant de revenir en France ». Les enfants parlent allemand, suédois et français,
comprennent bien l’anglais mais le parlent peu.
La grossesse était désirée, s’est bien déroulée et l’accouchement s’est bien passé.
Max est décrit comme un bébé très calme mais alerte et très curieux. Le couple
parental a vécu en France, où Max est né, puis en raison d’opportunités profes-
sionnelles la famille s’est installée en Suède lorsque Max avait 9 mois. La mère
de Max s’est arrêtée de travailler les quatre premières années pour s’occuper des
enfants (la sœur de Max est née en Suède). Le retour définitif en France a eu lieu
en dernière année de maternelle. L’absence de communication verbale, apparue
à l’entrée en maternelle en Suède, a été acceptée par l’équipe enseignante au vu
des changements récents de pays et d’environnement de Max.
Pendant ce temps, Max vient régulièrement montrer et déposer ses dessins

à côté de mes notes et à chaque fois j’interromps l’entretien avec ses parents pour
commenter ses dessins. Un premier dessin du bonhomme souriant rend compte
d’un bon dynamisme développemental : le trait est assuré et le dessin est de bonne
qualité, avec toutes les caractéristiques essentielles et fait avec précision conformé-
ment à ce qui est attendu à son âge. Le second représente une famille composée
21
d’un père, d’une mère et d’un enfant qui est proportionnellement aussi grand que
les parents. La mère rit en voyant le dessin et commente « Max tu n’as pas oublié
quelqu’un ? », il répond non de la tête puis semble réfléchir, reprends son dessin
et ajoute… un chat ! Quelques aspects comme l’absence de contexte pour les deux
premiers dessins, et la représentation des personnages dans des positions non
actives n’effacent pas l’expression favorable de l’ensemble.
Je relève et note que Max, lorsqu’il dessine une famille, n’inclut qu’un seul enfant.
Il faudra que j’explore lors des entretiens suivants les relations dans la fratrie et la
position de Max dans la famille.
Max vient ensuite s’asseoir avec nous en se rapprochant de son père, je me rends
compte que nous avons pris plus de temps que prévu et propose alors aux parents
de poursuivre l’anamnèse la séance suivante. Je leur propose de s’installer en salle
d’attente pour renseigner quelques questionnaires le temps que je reste avec Max
pour remplir un questionnaire et faire un jeu. J’appréhende un peu ce moment de
l’entretien car je ne sais pas comment Max va réagir en l’absence de ses parents.
Je donne et explique aux parents comment compléter l’Inventaire de comporte-

ments pour enfants d’Achenbach, la Child Behavior CheckList – CBCL (Achenbach,
2001) qui permet de recueillir des informations sur le fonctionnement psycholo-
gique et les ressources et/ou compétences de l’enfant, la Grille d’évaluation des
troubles anxieux (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – SCARED)
de Birmaher (1997, 1999), ainsi que le Selective Mutism Questionnaire (SMQ).
Concernant la sensibilité de ce dernier, la passation avant et après une prise en
charge thérapeutique (TCC) a permis de montrer une amélioration des compor-
tements de prise de parole dans les différents domaines scolaire, familial et social
(Bergman, 2008).
Max est très souriant et rit du fait que ses parents aient des « devoirs à faire »,
comme le dit sa mère. À mon grand étonnement, il reste volontiers avec moi
dans le bureau et accepte de remplir lui aussi des questionnaires. En effet, mes
expériences antérieures étant avec des enfants plus jeunes, le moment des sépa-
rations était généralement difficile. Avant de commencer, je lui propose que l’on
trouve une manière de communiquer tous les deux pour qu’il puisse me donner
des indications, me poser des questions, s’il le souhaite, ou répondre aux miennes.
Je lui demande alors : « Si par exemple je te laisse des feuilles et un stylo pour
écrire, est-ce que ça t’irait ? » Il acquiesce et prend un stylo. Je remarque qu’il
présente une communication non verbale tout à fait adaptée et arrive à fixer le
22
regard assez régulièrement malgré sa forte timidité. Je lui explique que nous
allons remplir ces questionnaires pour connaître son niveau de stress, d’anxiété
et de tristesse avant de commencer à travailler ensemble et qu’on les refera régu-
lièrement pour voir si ce que l’on fait ensemble marche bien. Nous remplissons
ensemble la SCARED de Birmaher (1997, 1999 ; je lis et il coche) et poursuivons
avec la CDI (Kovacs, 1981, 1992). Enfin, je propose, comme très fréquemment,
un jeu en fin de séance, mais je me trouve face à une difficulté : la majorité d’entre
eux nécessite de parler. Je choisis alors un jeu de cartes (le speed) dans lequel les
joueurs ont pour objectif de poser toutes leurs cartes rapidement en respectant
soit la couleur, soit le nombre, soit la forme représentée sur la carte précédente.
Max se prend très vite au jeu et rit quand il gagne, souffle ou crie lorsqu’il perd !
De nouveau je suis surprise par les émotions qu’il exprime et manifeste plutôt
librement.
Tableau 1.1 – Résultats aux premières évaluations psychométriques
SCARED
Auto- et hétéro-évaluation de l’anxiété (Birmaher 1997, 1999)
Échelles Note seuil Max Mère Père
Totale 25 34 22 26
Trouble panique/somatique 7 6 3 2
Trouble anxiété généralisée 9 8 4 10
Trouble anxiété de séparation 5 5 3 2
Phobie sociale 8 12 10 12
Phobie scolaire 3 3 2 0
CDI
Échelle de dépression pour enfants (Kovacs, 1982) : moyenne 50, écart-type 10
Échelles Note standard (T)
Générale 49
Humeur dépressive 54
Problèmes interpersonnels 42
Inefficacité, incompétence 59
Anhédonie 48
Estime de soi négative 40
Note : Réponse à l’item 9 : « Je ne pense pas à me tuer. »

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SMQ 17 items
Questionnaire de mutisme sélectif (Bergman et al., 2008)
Moyenne groupe clinique Scores
Échelles
(N = 120) (Écart-type) de Max
Total 51,89 (7,53) 53
Domaine « école » 17,58 (3,37) 20
Domaine « maison, famille » 10,95 (3,11) 9
Domaine « situations sociales » 23,17 (3,77) 24
Cette première évaluation permet de confirmer la présence d’une anxiété sociale
significative, accompagnée d’anxiété de séparation et d’anxiété dans le contexte
scolaire. Max ne présente pas de signes dépressifs, excepté un sentiment d’incom-
pétence légèrement supérieur pour son âge (à mettre en lien avec ses difficultés
à parler aux autres). Tous les scores au questionnaire de mutisme sont positifs et
indiquent des difficultés dans les trois domaines : scolaire, familial et social. En
ce qui concerne les résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL, traduction de
Capron, 2005), remplie par les parents, seules les échelles de troubles internalisés,
retrait/isolement et compétences sociales sont significatives. Max ne présente pas
d’autres difficultés psychopathologiques.
6. Entretien 2
Ce second entretien a lieu la semaine suivante. Nous poursuivons l’anamnèse,
l’histoire du trouble, et faisons le point sur toutes les situations difficiles pour Max.
Comme lors de la première séance, je reçois toute la famille puis reste seule avec
Max pour réaliser un jeu.
6.1 Histoire du trouble

Dès l’entrée à l’école française en Suède, Max ne communique pas verbalement
mais les enseignants et les parents ne s’inquiètent pas outre mesure en raison du multi-
linguisme familial. En effet, les enfants confrontés à plusieurs systèmes linguistiques
ont généralement un décalage dans l’acquisition du langage oral et construisent leurs
compétences linguistiques instrumentales plus lentement que les enfants monolin-
gues, en raison de l’apprentissage de plusieurs langues simultanément (Sanson, 2010).
24
Max intègre le CP avec une certaine anxiété les premières semaines, d’après
ses parents, mais après quelques mois il manifeste l’envie d’aller à l’école et se fait
quelques camarades de jeu, Les apprentissages se font avec plaisir et de façon harmo-
nieuse. Sa grande timidité persiste et Max ne parle pas en classe, ni à son enseignante.
Il faudra attendre le dernier mois d’école pour qu’il s’adresse directement à elle. La
mère de Max explique : « Pourtant à la maison il nous parlait constamment de son
enseignante qu’il adorait, mais il restait mutique dans la classe. » Elle ajoute : « C’est
une maîtresse qui avait compris comment Max fonctionne et qui a su prendre le bon
angle avec lui puisqu’il a fini par lui parler à la fin de l’année, le problème c’est que
l’année suivante il s’est de nouveau renfermé dans son mutisme et depuis, on en est
au même point : il parle à ses copains devant la grille de l’école mais dès qu’on entre
dans la cour, plus aucun son ne sort de sa bouche. »
J’apprends que Max a rencontré l’année du CP la psychologue scolaire (obser-

vations en classe), puis un psychologue en ville qui l’a suivi durant 6 mois, période
à laquelle des progrès ont été observés par l’école et la famille. Le médecin pédiatre
a conseillé une évaluation orthophonique afin d’écarter d’éventuels troubles du
langage. La collègue orthophoniste a réalisé une évaluation indirecte au moyen
d’entretiens avec les parents. Elle a alors probablement relevé des lacunes au niveau
du stock lexical sans troubles de l’acquisition du langage évidents.
Au début de l’entrée au CE1, les parents ont consulté un pédopsychiatre à deux

reprises mais Max ne voulait plus y retourner.
Actuellement Max ne parle à l’extérieur de la maison qu’avec ses parents et sa

sœur, et jamais si d’autres adultes sont présents et peuvent l’entendre. Devant l’école
il peut parler avec ses camarades s’il n’y a pas d’adulte à proximité.
Au centre aéré, il ne parle à personne, enfants compris. Une fillette l’attend

toujours pour jouer avec lui et semble prendre la parole pour lui auprès des autres.
À la maison, Max est décrit comme un enfant joyeux, drôle et dynamique. Il

présente même un caractère plutôt affirmé, peut se montrer têtu et autoritaire,
particulièrement avec sa petite sœur. C’est également un petit garçon qui s’inquiète
beaucoup des séparations lorsque l’un des parents a un déplacement professionnel, en
particulier lorsqu’il s’agit de la mère. Dans ce cas, il présente des difficultés d’endor-
missement, des cauchemars à thématique de séparation et une certaine agitation.
Je demande aux parents et à Max en quoi d’après eux je peux les aider.
25
La mère explique qu’elle souhaite que son fils soit plus serein, qu’il puisse être
épanoui à l’extérieur comme au domicile. Le père de Max dit vouloir que son fils
soit en capacité de parler et d’interagir normalement avec les autres et Max… ne
dit rien.
À ce moment de l’entretien un élément me frappe : le père de Max a été effacé

depuis le début des entretiens, je crois même que c’est en l’entendant à ce moment-
là que j’en fais le constat car je ne me souvenais même plus de sa voix. Des séances
avec le père seront certainement nécessaires.
Je questionne les parents sur ce qu’ils ont déjà essayé comme solutions. Ils
m’expliquent s’être rapprochés de parents d’enfants mutiques via des forums et
poursuivant l’entretien, je comprends que c’est en échangeant avec certains parents
qu’ils ont entendu et retenu que cela n’était pas un trouble anxieux et que le travail
thérapeutique devait être particulier et spécifique. À cet instant, je me sens dans
l’obligation d’intervenir et de rectifier ces informations. Je n’avais pas prévu de
commencer la psychoéducation à ce stade de l’évaluation mais cela me semble
opportun de le faire.
Durant l’entretien, j’observe régulièrement Max, qui donne l’impression de

s’amuser à dessiner et qui, après les dessins, se met à explorer le bureau (étagères,
jeux, jouets). Il revient vers son père et lui chuchote à l’oreille quelque chose. Le
papa me dit : « Max voudrait savoir s’il peut prendre un livre. » J’observe que Max
est bien plus à l’aise, moins inhibé. La mère relèvera avant de partir le fait que
c’est la première fois qu’elle le voit chuchoter devant un non-familier. Mon ego de
thérapeute est ravi et je savoure ce sentiment.
7. Entretiens 3 et 4
Lors du 3e entretien, je me confronte à une difficulté majeure pour avancer dans
la conceptualisation du cas : je n’arrive pas à recueillir les éléments nécessaires pour
compléter l’analyse fonctionnelle (AF) avec Max.
J’essaye de réaliser une première AF topographique à l’aide de la grille SECCA

(Cottraux, 1990) avec la mère de Max et lui-même, mais l’enfant est très inhibé
lorsqu’on lui demande d’expliquer ce qu’il ressent, il ne veut pas écrire, ne veut pas
davantage le dire à sa mère. Je demande à la mère d’essayer de le faire avec lui à la
26
maison. L’enfant rougit, semble tendu et commence à avoir les yeux larmoyants. Je
n’insiste pas, prends une position basse et lui propose de prendre un livre pour lire
en salle d’attente, le temps que j’explique à sa maman un exercice à faire avec lui
à la maison. Pour ce faire, je commence par faire une analyse fonctionnelle d’une
situation problème du quotidien (rangement des jouets par les enfants) vécue par
elle-même. La mère de Max me dit être très contente d’apprendre cela, et qu’elle
essayera de trouver le moment propice où Max sera disponible pour la faire comme
un jeu et sans pression. Cette mère comprend tout à fait l’intérêt de rendre le
contexte moins anxiogène et ses remarques lors de cette séance en sont la preuve.
Nous faisons revenir Max et sa mère prend la parole pour lui expliquer ce que
nous avons fait elle et moi. Ce à quoi l’enfant acquiesce.
La seconde partie de cette séance sera consacrée à l’apprentissage de la respi-

ration abdominale que j’avais prévu de faire lors de la 4e séance mais que je
décide d’avancer en raison de l’anxiété que Max manifeste lors de la séance et
de l’AF, que je ne peux pas faire directement. Cette technique permet le contrôle
de l’anxiété en régulant la respiration, mais surtout, comme l’indiquent Mary-
Rabine et Molard1, « de réattribuer l’anxiété aux phénomènes physiologiques qu’il
déclenche quand il est dans la situation anxiogène plutôt qu’à la situation elle-
même ». En voici un extrait : « Tu ne le vois peut-être pas parce que c’est quelque
chose que tu fais tout le temps, sans t’en rendre compte mais… tu respires ! Nous
respirons tous et heureusement ! Parce qu’on ne peut pas vivre sans l’air ! On
peut surtout se rendre compte de sa respiration par exemple si l’on court ou si
l’on joue au foot ; on s’aperçoit alors que l’on respire plus vite. On dit que l’on
est essoufflé ! Mais qu’est-ce que c’est la respiration ?… On fait rentrer de l’air
dans son corps par le nez (inspirer), on inspire. Puis on le fait ressortir par le
nez, ou on le souffle par la bouche (souffler l’air), on expire. Respirer lentement,
ça peut calmer. »
Max m’imite et réalise l’exercice de respiration.
Ensuite je lui propose un exercice tiré du livre Incroyable moi maîtrise son
anxiété2. Pour cela, nous utilisons des tapis de sol, des coussins et des origamis
(bateaux en papier).
1. In Fontaine et Fontaine, 2011, p. 188.

2. Couture et Marcotte, 2011.
27
« Maintenant, nous allons nous entraîner à porter notre attention sur notre
respiration. L’exercice que nous allons faire va nous apprendre à bien respirer.
Tu remarqueras que ta respiration sera plus grande et calme. On va s’allonger et
mettre nos coussins confortablement sous nos têtes. Pose le petit bateau sur ton
ventre. Tu vas te concentrer sur ma voix. Je vais compter lentement jusqu’à 3. En
même temps tu vas prendre une grande inspiration par le nez et faire gonfler ton
ventre. Comme ça (j’inspire en gonflant le ventre). Si on inspire bien, on devrait
voir le bateau monter. Ensuite, je compte lentement jusqu’à 3 en expirant, tu vas
faire sortir l’air de ton ventre, et tu vas sentir ton ventre se dégonfler (expirer en
dégonflant le ventre) et voir le bateau descendre dans le creux de ton ventre. »
Je continue sur quelques respirations avec Max en comptant à voix haute, puis
le laisse faire seul et lui suggère de compter dans sa tête. Max est concentré lors
de l’exercice et semble réussir à respirer et à se détendre.
Après cette séquence, nous faisons un point sur les différentes tâches à faire
à domicile et sur l’importance de s’exercer à la respiration abdominale à la
maison. Avec les enfants, je trouve plus intéressant de commencer par le leur
faire expérimenter avant de leur donner les éléments explicatifs de psychoédu-
cation sur l’anxiété et les effets bénéfiques de la respiration ventrale car je peux
prendre leurs propres réactions durant l’exercice pour illustrer les éléments de
psychoéducation. Je procède ainsi et termine en suggérant à Max de le faire à la
maison et de l’apprendre à ses parents.
Nous prévoyons une 4e séance durant laquelle nous ferons un point sur l’AF
et l’enregistrement des différentes situations problèmes.
8. Conceptualisation du trouble
et contrat thérapeutique
Après ces quatre premières séances, j’ai l’impression d’avoir saisi une partie du
fonctionnement et de percevoir un aspect d’opposition et de crainte dans l’attitude
de Max. Il faudra que je garde cela en tête pour voir si ces hypothèses se vérifient.
Je reprends tous les éléments du dossier et je formalise une AF de synthèse

(figure 1.1). L’anxiété sociale est au premier plan des manifestations présentées par
28
Max et sera au centre du programme thérapeutique. Dans les événements préci-

pitant le problème (mutisme) je note l’anxiété de séparation et le multilinguisme
pouvant rendre la verbalisation en français moins aisée pour Max.
Problème cible : mutisme
Anticipation
Réactions émotionnelles et physiques : l’évocation
d’une interaction sociale (sorties avec des amis
des parents, venue d’un non-familier à la maison,
après-midi au centre aéré…) provoque une anxiété
anticipatoire, une tension physique et des pleurs
Situation
Parler avec des non-familiers (personnes non
connues, enseignante, petite fille du centre aéré…)
Émotion
Anxiété majeure, parfois tristesse
Comportement
– Évitement des situations sociales (repas de
Cognitions (monologue intérieur)
famille : Max reste dans sa chambre la majeure
?
partie du temps)
– Chuchotements à l’oreille des parents (au
domicile) lorsque un non-familier est présent
Entourage
Jouent le rôle d’intermédiaire (parlent pour lui)
Figure 1.1 – Analyse synchronique de la grille SECCA
Le modèle biopsychosocial (Engel, 1980 ; Craske, 2003) me paraît être une grille de
lecture et un modèle explicatif adapté pour la situation de Max. En effet, ce modèle
stipule que l’on retrouve bien une réactivité émotionnelle plus vive lorsque le sujet est
en présence de la situation phobogène, ici l’enfant face à des personnes non familières
29
ou à des groupes. Il semble également y avoir une prédisposition tempéramentale

(ici forte timidité dans la famille paternelle : le père, l’oncle, les grands-parents). Les
prédispositions tempéramentales peuvent être modulées par l’environnement, dont
les modèles parentaux (ici un père présentant une très forte timidité), les événe-
ments de vie (plusieurs déménagements et un multilinguisme qui ont pu rompre
ou perturber un écosystème relationnel à la base probablement déjà fragile ; André,
in Fontaine et Fontaine, 2011).
À cela s’ajoute le fait que les facteurs sociaux comme le fait d’être dans une situa-
tion d’échec social (ne pas réussir à parler) va toucher en priorité les sujets vulnérables
comme Max en aggravant les symptômes (à la peur de parler s’ajoutera la honte de
ne pas y arriver par exemple) et provoquer son évitement ou son opposition active.
Malgré cette compréhension théorique du trouble de Max, je me sentais quand même
en difficulté sans trop savoir pourquoi. Le fait qu’il ne me parle pas jouait probable-
ment dans ce sentiment et me bloquait pour déterminer une stratégie thérapeutique
cohérente. Face à cette difficulté, j’ai eu deux réflexes :
1) en parler à mes collègues lors d’une intervision ;
2) chercher de l’information dans des livres et des colloques.
Cela m’a aidée à prendre du recul et à retrouver le chemin de l’action thérapeutique.
9. Entretien 5 et suivants
C’est justement après avoir assisté à une intervention lors d’un congrès où le
thérapeute utilisait la technique de « défocalisation » (approche d’acceptation et
d’engagement – ACT, Luoma et al., 2007) que j’ai eu l’idée de me l’appliquer à moi-
même en tant que thérapeute dans cette situation afin de ne pas focaliser sur le fait
qu’il ne me parle pas mais sur le fait qu’il puisse faire l’expérience de parler dans un
lieu où il a pris l’habitude de ne pas le faire. Et ce qu’il fallait que je fasse est alors
devenu plus clair : la solution était de l’amener à se confronter à la situation de façon
progressive, en activant le processus d’habituation. Je suis convaincue à ce moment-là
que ça vaut le coup de tenter cette approche et je réfléchis à la manière d’organiser
cette « exposition-habituation » avec Max. Le plus important étant de proposer au
départ des exercices qui ne déclenchent qu’une faible activation émotionnelle. Le
problème est qu’une exposition seule n’est pas suffisante (celles tentées par les parents
n’ont pas fonctionné). Elle nécessite d’être réalisée dans une ambiance cognitive
spécifique d’acceptation de l’état émotionnel. Problème : je n’ai aucune idée de ce que
30
pense réellement Max dans ces moments. Alors je ne me laisse pas abattre et pense
à tenter quelque chose qui fonctionne très bien avec les enfants : la suggestion de l’état
émotionnel en utilisant le modeling. Les techniques cognitives ou de renforcements
positifs vont être nécessaires pour le motiver à réaliser ces expositions.
Lors de la 5e séance, j’explique à Max et à ses parents la conceptualisation du

trouble en incluant également le retour sur les évaluations psychométriques et
recueille leurs avis. Les deux parents sont d’accord, le père ajoute même des obser-
vations qu’il a relevées depuis la semaine dernière. Le père s’expose en faisant cela
et montre l’exemple à Max.
J’utilise comme je l’ai préparé l’intervention cognitive et je dis à Max : « Le fait de

parler n’est pas facile, mais on peut y arriver et quand on le fait on a moins peur. On
voit aussi que ça peut bien se passer. C’est vrai qu’on peut être gêné ou se sentir mal
à l’aise lorsqu’on ne connaît pas la personne. Ça ne veut pas dire qu’on le fait mal.
Ça ne veut pas dire non plus qu’on est en danger, c’est simplement l’alarme qui nous
signale un danger qui est déréglée. »
Je poursuis en expliquant, comme le conseille Denis (2017), que le mécanisme qui

se produit chez Max est une focalisation sur lui-même et sur son malaise et/ou son
anxiété, ce qui amène une chute de l’attention sur ce qui l’entoure et qui pourrait lui
envoyer des stimuli positifs et encourageants mais qu’il ne traitera pas faute d’atten-
tion suffisante portée sur l’extérieur. Je formalise avec eux le contrat thérapeutique
oralement, explique l’intérêt de l’exposition dans la phase active de la thérapie et
recueille l’accord de tous. Je leur propose de commencer en séance avec Max et ses
parents. Je commence par exposer des situations que nous pouvons réaliser dans
le bureau, les notes sur une feuille et Max m’écrit, à côté, le niveau d’anxiété qu’il
ressentirait pour chacune d’entre elles. Cela me permet de hiérarchiser avec lui les
expositions. Le tableau 1.2 présente une synthèse des expositions en séances. Ensuite
nous terminons par de la respiration abdominale avec Max avant de faire le résumé
de la séance et des exercices à domicile (respiration).
Je prévois un rendez-vous téléphonique avec la maman de Max avant la séance

suivante afin de discuter de l’exposition suivante que j’envisage à l’école. Je préfère
le faire hors séance car cela nécessite une coordination avec l’établissement, ce qui
laisse le temps à la maman et à moi-même de prendre les informations nécessaires
entre nos deux rendez-vous.
31
Tableau 1.2 – Synthèse des exercices d’exposition lors des séances
N° séances Exercice d’exposition Résultat

Max joue dans mon bureau avec ses Cela est une réussite. Max évalue
parents au jeu des 7 familles (nécessitant son anxiété à 01/10*.
de parler) porte fermée. Durant ce temps
5 * Max refusait de donner l’anxiété
je suis installée dans la salle d’attente.
avant l’exposition.
À la fin du jeu le père a pour consigne
de venir me chercher.
Max joue dans mon bureau avec sa Cela est une réussite. Max évalue
mère au jeu des 7 familles (nécessitant son anxiété à 01/10*.
de parler) porte entrouverte. Durant
6 *Max refusait de donner l’anxiété
ce temps je suis installée dans la salle
d’attente. À la fin du jeu ils ont pour
consigne de venir me chercher.
Max joue dans mon bureau avec son Cela est une réussite. Max évalue
père au jeu des 7 familles (nécessitant son anxiété à 1/10* et vient
de parler) porte grande ouverte. Durant me chercher lui-même.
7
ce temps je suis installée dans la salle
* Max refusait de donner l’anxiété
d’attente. À la fin du jeu ils ont pour
consigne de venir me chercher.
Idem mais je leur explique que je serai Cela est une réussite. Max évalue
dans le couloir. son anxiété à 4/10 en début
8
d’exposition et à 1/10 à la fin
et vient me chercher lui-même.
Idem mais je suis installée dans le hall Cela est une réussite. Max évalue
9 en face du bureau. son anxiété à 2/10 en début
d’exposition et à 1/10 à la fin.
Idem mais je leur explique que je ferai Cela est une réussite. Max évalue
10 des va-et-vient à certains moments son anxiété à 3/10 en début
dans le bureau. d’exposition et à 1/10 à la fin.
Je reste dans le bureau pour lire un Max chuchote mais s’adresse
compte rendu pendant qu’ils jouent. directement à son père
11
en allemand. L’anxiété passe
de 6/10 à 2/10.
Lors de la 7e séance, j’ai l’intuition que l’estimation de l’anxiété par Max, avant
l’exposition (le moment qui précède l’exposition effective) n’est pas cohérente avec
ce que je perçois lors des expositions en ma présence dans le cabinet. Je me rends
compte que j’ai fait les choses à l’envers et que je ne me suis pas assurée de la bonne
compréhension des émotions (hors anxiété) chez Max. Cela peut être problématique
en raison du stock lexical en français, qui n’est pas nécessairement bien acquis. Je
garde un temps avant l’exposition en séance pour le faire avec lui au moyen de cartes
des émotions (cartons « Jouons avec les émotions »). Je constate l’intérêt de cette
intervention de psychoéducation sur les émotions lors de la séance suivante (voir
le tableau 1.2, résultats de la séance 8). Alors qu’il refusait d’indiquer l’anxiété en
début d’exposition (nous n’avons pas insisté avec les parents voyant la détresse de
32
Max qui était au bord des larmes) dans les premières séquences d’exposition dans
le bureau, nous n’avions pas pu relever la diminution. Après la psychoéducation sur
les émotions, Max se met à l’indiquer. Il note plus d’anxiété en début d’exercice et
relève la diminution ensuite.
Après la 11e séance j’envisage alors de lui apprendre des techniques complémen-
taires de relaxation, en plus de la respiration abdominale, et de coordonner une
exposition progressive avec la mère dans l’école, puisque c’est elle qui dépose les
enfants le matin. Dans un premier temps dans la cour lors de l’entrée du matin. Puis
progressivement dans le bâtiment où se situe la classe de Max et enfin dans la classe.
10. Entretien 12 (téléphonique)

À cet effet j’ai un échange par téléphone avec la directrice et l’enseignante de Max.
Je leur explique le but de l’exposition et le principe de hiérarchisation et de progres-
sion de la difficulté. Elles me demandent également des conseils sur la manière
d’intervenir lors de ces exercices. J’insiste sur le fait d’éviter des manifestations de
surprise lorsqu’il parlera car l’attention sur lui serait trop importante et risquerait de
provoquer de l’inhibition. En revanche j’encourage le fait de lui sourire et de mani-
fester émotionnellement un certain renforcement, du soutien et de la réassurance.
Je leur transmets mon numéro de portable afin de pouvoir échanger par SMS en
cas de besoin lors des sessions d’exposition planifiées la semaine suivante. Je tiens
à souligner l’importance de cette coordination ainsi que le rôle clé des enseignants
et des équipes pédagogiques, comme celle de l’école de Max, qui le plus souvent
s’investissent et soutiennent remarquablement l’accompagnement des enfants.
11. Entretiens 13 à 17
Lors du rendez-vous suivant, nous expliquons l’exposition à l’école à Max, qui
sourit et semble content que sa mère vienne le matin avec lui dans l’enceinte de
l’établissement scolaire. Le tableau 1.3 présente les étapes de l’exposition sur deux
semaines consécutives à l’école. La mère et son fils se présentent à l’école 15 minutes
avant l’entrée des élèves. Durant ces 15 jours je ne programme pas de séances avec
eux mais nous avons plusieurs échanges par mail et par SMS pour faire le point sur
les expositions.
33
Tableau 1.3 – Étapes de l’exposition à l’école (sur une durée de 15 jours)
N° exposition
Exercice d’exposition Résultat
école
Semaine 1
Max et sa mère entrent dans la cour Max ne note pas d’anxiété.
1
et discutent. Sa mère le trouve très à l’aise.
Max et sa mère entrent dans l’école Max ne présente pas d’anxiété.
2 et vont en parlant jusque devant
la classe de Max.
La mère et le fils vont dans la salle Max évalue son anxiété
de classe s’y installent. Max montre en voyant l’enseignante à 2/10
à sa mère ce qu’il fait en classe. puis à 0/10.
3
L’enseignante arrive dans le couloir où
elle doit attendre un peu, Max lui fait
bonjour de la main.
Même exposition avec cette fois Max évalue l’anxiété à 2/10
l’enseignante qui entre dans la classe, puis à 0/10.
4 salue Max et sa mère. Max sourit,
ne lui répond pas directement mais
continue à parler avec sa mère.
Semaine 2
L’enseignante arrive juste après Max et Max parle à sa mère, et lorsque
sa mère en classe, s’adresse à la mère, l’enseignante s’adresse à lui, il
va faire une tâche à son bureau et les répond à sa mère (qui joue le
rejoint au bureau de Max. rôle d’intermédiaire). L’anxiété
5 est à 3/10. J’ai un échange de
SMS avec l’enseignante, qui est
très contente de voir les progrès
de Max. À la fin, l’anxiété
est à 1/10.
Idem, la mère accompagne Max mais Max évalue le soir avec sa mère
ne reste que pour saluer l’enseignante. son anxiété à 2/10 puis à 0/10
Max dit bonjour en entrant dans la en fin d’exposition.
classe et reste avec son enseignante. L’enseignante m’informe qu’elle
6 a eu une intervention en classe
sans Max avec le reste de la
classe pour inviter les élèves
à ne pas trop faire remarquer
à Max qu’il parle.
La mère n’accompagne plus Max en Max évalue l’anxiété avec son
classe mais l’enseignante les rencontre enseignante à 1/10 puis à 0/10.
7
dans la cour de l’école et fait le trajet
jusque dans la classe avec Max.
Idem. Anxiété évaluée à 1/10 au début.
8 Absence d’anxiété à la fin
de l’exposition.
34
À la suite de ses expositions Max a pris la parole en classe et a parlé progressive-
ment à toutes les personnes de l’école, enfants comme adultes. Ces changements se
maintiennent dans le temps même après les 15 jours de vacances. Nous décidons
avec les parents et Max d’espacer les séances (toutes les trois semaines).
À cette même période, lors de nos séances, les parents me rapportaient réguliè-
rement des moments où ils entendaient Max parler ou répondre à des personnes
en dehors de l’école. Le père relève que Max a dit bonjour à la gardienne un matin.
Il le dit le soir même à Max, qui se met à pleurer lorsqu’il le lui fait remarquer. Je
comprends que lors de cette interaction sociale, Max s’est senti observé et évalué
par son père. La valence positive de la remarque du papa n’est pas perçue par Max.
Nous reprenons alors ensemble lors de plusieurs séances le travail sur l’ambiance
cognitive lors des expositions dans de nouvelles situations (hors du contexte
scolaire). Cette partie prépare également la tranche d’expositions suivante.
Les séances suivantes sont consacrées à réaliser des exercices de relaxation et

à renforcer les nouveaux comportements adaptés de Max et de ses parents.
En effet, sur la dernière partie de thérapie, nous travaillons sur l’enregistrement
de paroles par Max qui seront écoutés par moi d’abord en son absence puis avec
lui en séance.
La première étape, qu’il accepte, est d’être enregistré dans une situation familiale
durant laquelle il intervient (sans s’adresser directement à moi), puis progressive-
ment ses parents enregistrent vocalement un échange court (question d’un des
deux parents et réponse de Max par oui ou par non), puis des phrases entières
(plus longues) durant un échange avec ses parents. Enfin, il peut, après 8 séances,
écouter avec moi des phrases entières qu’il m’adresse par enregistrement.
35
14. Bilan de la thérapie

Le bilan de cette thérapie est très positif au regard des évaluations psychomé-
trique et clinique. Le tableau 1.4 permet de visualiser les évaluations au cours de
la thérapie, à la fin et 6 mois (follow-up).
Max présente en fin de thérapie une anxiété sociale subclinique. Un mutisme

limité aux situations nouvelles et qui ne dure pas dans le temps (une exposition
progressive est mise en place par les parents et par Max, ce qui fonctionne géné-
ralement au bout de 3 ou 4 fois). Bien que je n’aie pas directement travaillé la
problématique d’anxiété de séparation, elle a été abordée indirectement en intro-
duisant une exposition progressive à l’école en compagnie de sa mère. Cela a permis
à la fois de travailler l’anxiété sociale et de séparation. En effet, Max a également
gagné en autonomie au cours de la thérapie (par exemple, il a pu dormir chez des
amis d’enfance et rester chez ses grands-parents seul). Après un espacement des
séances progressif (une fois par mois, puis une fois tous les trois mois) et deux
séances consacrées à la prévention de la rechute, j’ai proposé à Max et à sa famille
de ne pas programmer d’autres rendez-vous, en les assurant que je resterai dispo-
nible en cas de besoin. Max m’a écrit l’année qui a suivi l’arrêt de la thérapie (via
mail et SMS) pour me donner de ses nouvelles. Il était très fier d’avoir participé
à la chorale de l’école pour la fête de fin d’année.
Tableau 1.4 – Évaluations psychométriques (autoévaluations)

au cours de la thérapie et en follow-up
Post-
Pré- 15e séance Follow-up
Échelles thérapie
thérapie de thérapie à 6 mois
(30e séance)
Anxiété sociale (SCARED) 12* 10* 7 7
Anxiété de séparation
5* 3 3 2
(SCARED)
Phobie Scolaire (SCARED) 3* 0 0 0
Total SMQ 53* 38 30 22
Domaine « école » (SMQ) 20* 10 8 4
Domaine « maison/
9* 8 7 5
famille » (SMQ)
Domaine « situations
24* 20 15 12
sociales » (SMQ)
* Résultat cliniquement significatif.
36
15. Conclusion
Les points qui me paraissent importants à retenir avec du recul sur ce suivi sont
de plusieurs ordres.
– En tant que psychothérapeute d’enfants, c’est le fait de respecter le rythme
de l’enfant pour l’aider au mieux. Mettre le bon sens au premier plan de la
démarche thérapeutique (comme j’avais oublié de le faire lorsque je n’ai pas
repris la psychoéducation sur les émotions) et utiliser la technique à son profit.
– En tant que psychothérapeute TCC, c’est la créativité qui naît de ces situa-
tions difficiles et la possibilité illimitée de moduler et d’adapter les principes et
techniques empiriques et TCC à des situations très différentes (comme ici en
exposant l’enfant à parler dans le bureau pour s’y habituer progressivement).
– En tant que praticienne, c’est l’ambivalence qu’on peut parfois avoir dans des
prises en charge à la fois très stimulantes et très prenantes intellectuellement,
émotionnellement et temporellement. Mais ce que j’en retiens, c’est à la fois les
changements remarquables dans la famille et dans la vie de l’enfant et l’impor-
tance de l’alliance thérapeutique et du travail collaboratif avec les membres de
la famille et l’environnement de l’enfant. Bien que coûteux, ce travail en vaut
la peine. Enfin, l’importance des échanges en intervision et/ou en supervision
qui nous aident à escalader le mur au fond de l’impasse ou à trouver un chemin
pour le contourner.
Enfin, je retiens que le thérapeute doit s’appliquer à lui-même l’acceptation et

être congruent, même si cela est parfois frustrant. Max parle en dehors de la consul-
tation mais ne me parlera jamais directement, excepté via les enregistrements
vocaux lors des séances d’exposition. Mais tout cela est tout à fait logique puisque
lors de la première séance je lui avais explicitement dit que je ne chercherais pas
à le faire parler avec moi s’il ne le souhaitait pas mais que nous aurions besoin
de trouver une façon de communiquer ensemble pour que je puisse l’aider. Max
a très bien reçu le message ! J’avais en tête sans m’en rendre compte un objectif
personnel, qu’il s’adresse directement à moi verbalement, qui n’avait pas sa place
dans le plan de thérapie et c’est sans doute ce qui a contribué à mes doutes et
à mon sentiment d’être en difficulté, alors même que la thérapie s’est finalement
déroulée correctement.
37
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38
Chapitre 2
Binge eating disorder
et trouble borderline :
quand l’un nourrit l’autre…1
1. Par Sabrina Julien Sweerts.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 41
2. Le cadre clinique ............................................................................... 41
3. La patiente ........................................................................................ 41
4. Rendez-vous 3 ................................................................................... 44
5. Rendez-vous 4 ................................................................................... 48
6. Rendez-vous 5 ................................................................................... 49
7. Rendez-vous 6 à 12 ............................................................................ 50
8. Rendez-vous 13.................................................................................. 51
9. Rendez-vous 14 à 20.......................................................................... 52
10. Rendez-vous 21 à 32 .......................................................................... 53
11. Rendez-vous 33 à 45 ......................................................................... 54
12. Rendez-vous 46 ................................................................................. 54
13. Rendez-vous 47 ................................................................................. 56
14. Rendez-vous 52 ................................................................................. 57
16. Conclusion ......................................................................................... 58
Bibliographie .......................................................................................... 59
1. Le thérapeute
Le parcours qui m’a amenée à devenir psychologue clinicienne spécialisée dans
les troubles du comportement alimentaire s’est fait tout naturellement grâce à la
rencontre de personnes importantes dans ce domaine. J’ai commencé à exercer en
tant que diététicienne-nutritionniste en 1999. Puis je me suis formée à l’entretien
motivationnel et à la PCER avec Guy Azoulai, à qui je rends un hommage posthume.
Il m’a permis de faire mes premiers pas dans l’univers de la psychothérapie cogni-
tivo-comportementale. En 2005, je me suis formée au GROS, groupe de réflexion
sur l’obésité et le surpoids. Là encore, j’ai profité de l’ébullition de réflexion centrée
sur la recherche pour aider le plus efficacement possible les patients. Je me suis
formée à la thérapie ACT (2009-2010), thérapie d’acceptation et d’engagement,
puis à la pleine conscience (2010-2011). Parallèlement, j’ai repris des études pour
obtenir le titre de psychologue clinicien et me suis formée à l’AFTCC, l’Association
française de thérapie cognitivo-comportementale. À aucun moment, je n’ai arrêté
la clinique. La TCC aide efficacement les patients souffrant de troubles du compor-
tement alimentaire (Linardon, Wade, de la Piedad Garcia et Brennan, 2017). Mais
notre formation n’est jamais terminée, elle ne cesse de commencer. Nos patients
nous le rappellent constamment…
2. Le cadre clinique
La patiente, que nous appellerons Valentine, vient me consulter dans mon
cabinet libéral. Les consultations durent une heure et ne sont pas remboursées par
la Sécurité sociale. Le délai entre les consultations varie en fonction des souhaits
des patients. Pour les troubles du comportement alimentaire, je conseille généra-
lement un rendez-vous tous les quinze jours.
3. La patiente
Valentine est une jeune femme de 38 ans. Lors de sa prise de rendez-vous télé-
phonique, elle m’explique que je suis la bonne personne pour elle, qu’elle en a le
pressentiment.
41
3.1 Rendez-vous 1 et 2
Le jour du premier rendez-vous arrive. Valentine est une jeune femme qui
semble prendre soin d’elle. Avant tout, elle tient à me dire qu’elle est borderline
et me demande si je connais cette pathologie, sans attendre la réponse. Puis, elle
m’explique qu’elle recherche une psychologue spécialisée en TCC pour travailler
sur le poids, sur l’alimentation, sur la relation entre les émotions et la conséquence :
manger. Enfin, elle me rappelle qu’elle est persuadée que je suis la bonne personne
pour elle, qu’elle en a le pressentiment. Cela enclenche automatiquement chez
moi des pensées du type : « Je dois réussir, être efficace, concentrée, ne pas la déce-
voir… » Je lui fais part de mon ressenti. « Je suis très touchée de votre confiance et
j’aimerais être une fée pour vous guérir instantanément, tout de suite et maintenant.
Malheureusement je ne le suis pas. En revanche, nous allons travaillons ensemble
sur le comportement qui vous pose problème à votre rythme vers votre objectif. »
Valentine est obèse et dit souffrir d’hyperphagie (« j’ai fait des recherches sur
Internet »). Elle est suivie par un psychiatre depuis plus de quatre ans. Elle se sent
très redevable envers ce praticien car il est parvenu à trouver l’origine de tous ses
problèmes : le trouble borderline. Néanmoins, pour le poids, il lui conseille de faire
une chirurgie bariatrique1. Elle ne le veut pas, ne se voit pas accepter une opéra-
tion aussi lourde. Elle aimerait faire autrement et travailler en premier lieu sur ses
sensations de faim et de satiété.
D’aussi loin qu’elle puisse se souvenir, le poids a toujours été un problème

dans sa vie. À 13 ans, elle a été suivie par un nutritionniste qui l’a mise au régime
hypocalorique. Très rapidement, elle commence les périodes d’hypercontrôle
alimentaire juste avant les rendez-vous avec ce nutritionniste puis de désinhibition
juste après. Le poids augmente malgré les efforts. Au fur et à mesure des mois et
des années, Valentine se déteste de plus en plus, déteste de plus en plus ce corps
non normalisé, non idéal. En terminale, elle réussit à se faire dispenser de sport.
Elle a trop honte de se montrer en sous-vêtements dans les vestiaires. « Cela aurait
dû alerter mes parents, non ? Au lieu de ça, ils ont continué de me faire suivre par
le nutritionniste… »
La première année de faculté est très difficile : Valentine se sent mal, seule,
isolée. Elle mange de plus en plus, de plus en plus souvent. Les crises deviennent
1. La chirurgie bariatrique, aussi appelée chirurgie de l’obésité, consiste à modifier l’anatomie

du système digestif dans le but de restreindre l’absorption des aliments.
42
Binge eating disorder et trouble borderline : quand l’un nourrit l’autre… ■ Chapitre 2
quotidiennes pour combler un vide, un mal-être. Mais c’est un puits sans fond…
Toute cette nourriture ne parvient pas à la rendre mieux. Elle consulte alors le
psychologue de l’université, qui lui offre un espace d’écoute, une heure par mois.
En troisième année, la honte augmente. Valentine décide de réagir en faisant

un nouveau régime associé à de l’acupuncture. Elle perd 20 kg en six mois. Elle se
sentait bien même si elle avait toujours honte de son corps. Pourtant, les crises
reviennent et le poids remonte aussi vite qu’il était parti. Deux ans après, une
dépression d’intensité très sévère lui fera prendre 20 kg supplémentaires. Manger
devient nécessaire pour supporter son quotidien, sa honte, sa douleur. Tous les
jours elle se dit : « Demain, j’arrête, je me mets au régime. » Mais elle sait que ce n’est
pas la solution pour elle. Elle est désespérée. Plus elle mange, plus elle culpabilise.
Mais la nourriture est sa béquille émotionnelle. D’un côté elle se dit qu’elle doit se
priver de manger, d’un autre, elle se sent incapable de le faire. Elle aimerait ne pas
se poser de question sur ce qu’elle mange, pouvoir remplir le frigidaire simplement,
normalement, comme tout un chacun.
Actuellement, Valentine vit en couple. Son ami est très soutenant avec elle, et
l’aime comme elle est, pour ce qu’elle est. Elle m’explique cependant qu’il a eu
beaucoup de mal au début à supporter le regard des autres envers elle. « Il est
normal, lui, et n’a jamais vécu avec une grosse. Il ne se rendait pas compte de la
méchanceté non verbale que nous devons subir au quotidien. » Avant cette rela-
tion, Valentine a connu deux hommes. À chaque fois, le poids était un problème.
Elle les rencontrait après un régime, à son poids le plus bas et quand elle reprenait
du poids, les hommes partaient réactivant alors sa profonde angoisse d’abandon.
S’ensuivait alors une période de tristesse (dépression ?) jusqu’au nouveau régime
et jusqu’à la nouvelle rencontre.
3.2 Tâches à domicile

Valentine veut commencer à travailler tout en m’expliquant qu’elle a beaucoup
de mal avec les règles et les obligations. Elle pose son cadre, prend sa place. Je me
sens comme testée, évaluée : « Suis-je digne de son pressentiment ? » Aussi, avec
beaucoup de précautions, je lui propose de remplir un tableau d’observation de ses
prises alimentaires à six colonnes avec l’heure, le lieu, avec qui, son estimation de
son envie de manger sur une échelle de 0 à 10, son estimation de sa faim entre 0 et
10 et les signaux physiques ressentis, son état émotionnel juste avant la prise, ce
qu’elle mange et enfin ses commentaires après le repas (ce qu’elle se dit, ce qu’elle
43
ressent physiquement ou psychologiquement). Valentine accepte d’essayer de le

faire, tout en m’expliquant que ce sera très difficile pour elle. « Noter, c’est prendre
conscience et j’aimerais ne pas prendre conscience. »
3.3 Hypothèses diagnostiques

Le trouble « accès hyperphagique » ou binge eating disorder (BED) est confirmé.
En effet, conformément au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,
version 5 (DSM-5), Valentine a des accès hyperphagiques récurrents, plus d’une
fois par semaine depuis plus de quatre ans, associés aux cinq caractéristiques
suivantes : elle mange sans faim, plus rapidement que la normale jusqu’à éprouver
une sensation pénible de distension abdominale, le plus souvent seule et culpabilise
énormément de cette situation. Sa souffrance est significative et elle ne recourt
pas à des comportements compensatoires tels que les vomissements, les laxatifs,
le sport ou la restriction post-crise. En revanche, l’évaluation quantitative prétrai-
tement est à prévoir.
J’ajoute le trouble borderline préalablement diagnostiqué par la psychiatre. Selon

le DSM-5, ce trouble est un mode général d’instabilité des relations interperson-
nelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée qui apparaît
au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers. Lors de cette
séance, je n’ai pas cherché à remettre ce diagnostic en question. Valentine s’éti-
quette borderline et revendique cette identité. C’est comme si elle me disait « je
suis comme cela, c’est à prendre ou à laisser ». Cliniquement, plusieurs signes vont
dans le sens de ce trouble, notamment le fait que ces deux premières séances aient
duré une heure et demie au lieu de quarante-cinq minutes. Elle pose son cadre au
détriment du mien. Cette prise de conscience me fait culpabiliser d’une part (« je
ne suis même pas capable… »), et augmente ma vigilance (« la prochaine fois, je
repose mon cadre »).
4. Rendez-vous 3
Valentine est fière d’elle. « J’ai réussi à noter, c’est une véritable victoire ! »
Elle a l’impression d’avoir fait une avancée émotionnelle extraordinaire. En effet,

elle m’explique que ce travail lui a demandé beaucoup d’effort, beaucoup d’énergie
44
cognitive. Elle a réussi à noter ses émotions, ce qu’elle mangeait, à prendre ce temps
pour elle. Et elle est fière de cela. Je la renforce.
Tableau 2.1 – Une journée extraite du carnet d’observation
Faim
Envie de Ce que
Heure/Lieu + signaux Avant Après
manger je mange
physiques
½ baguette
+beurre
Appart, seule 8
5 Fatigue + 1 grand verre OK
7 h 00 (nausées)
de jus
de fruits
10 heures, Toujours
Énervée 1 paquet
au travail, 10 8 énervée mais
++ de gâteaux
seule contre moi
1 menu avec
Fatiguée,
12 h 00, sandwich,
10 8 Fatiguée + OK pas de
en pause dessert,
culpabilité
boisson
1 paquet
Je me sens mal,
Fatigue de chips et
18 h 30 je culpabilise,
10 10 + colère 1 camembert
Appart, seule pourquoi je
+++ avec une
me fais mal ?
baguette
Pâtes à la Je me sens
20 heures,
10 6 Fatigue + bolognaise nulle mais
avec mon ami
(+++) pleine
21 h 30 devant Fatigue Même pas
la TV, avec 10 ? + triste Chocolat de plaisir
mon ami ++ Je suis nulle
Je repère que les sensations de faim sont biaisées par les émotions, les croyances,
la fatigue.
Je m’en doutais mais les faits sont vérifiés. En effet, selon la théorie de l’auto-
régulation, Valentine ne peut pas ressentir la faim, signal physiologique de déficit
énergétique, plusieurs fois par jour et prendre du poids. Mon hypothèse est qu’elle
a envie de manger, besoin de manger, mais pas faim.
Je recherche également à évaluer la ligne de base au niveau des crises hyperpha-

giques : Valentine fait une crise par jour en moyenne.
45
Je reviens également sur le trouble borderline. Valentine a beaucoup travaillé sur

ce trouble depuis quatre ans. En effet, elle dit avoir appris à étiqueter les émotions,
elle a participé à plusieurs groupes sur les émotions, appris à gérer ses crises de
colère et d’agressivité. Néanmoins, en plus de l’impulsivité dans le domaine alimen-
taire (crises d’hyperphagie), le carnet d’observation montre qu’elle éprouve quasi
quotidiennement une colère intense qu’elle a du mal à contrôler (au travail, dans
les magasins, devant la télévision), une instabilité affective (elle se décrit comme
une éponge émotionnelle) et des sentiments chroniques de vide qu’il faut remplir.
Nous revenons sur plusieurs situations précises en essayant de comprendre
l’enchaînement des événements (les pensées, les sensations…). Valentine me fait
entrer dans son monde.
4.1 Conceptualisation du cas

Je commence à conceptualiser le cas et à rechercher les pistes thérapeutiques
en accord avec les théories de la restriction cognitive d’une part et de la régulation
émotionnelle de David Barlow (Barlow, Allen et Choate, 2016) d’autre part. Deux
pistes semblent être possibles : travailler sur les sensations de faim et de satiété tel
que demandé par la patiente ou travailler sur la régulation émotionnelle et sur la
gestion des crises. Selon la revue de littérature, la restriction cognitive, contrôle
mental de l’apport alimentaire dans le but de perdre du poids ou de le maintenir
(Lowe et Thomas, 2009) engendre des conséquences néfastes chez les sujets souffrant
de surpoids ou d’obésité telles une altération des perceptions internes de faim et de
satiété (Spoor et al., 2006 ; Herman et Polivy, 1975), une désinhibition (Cools, Schotte
et McNally, 1992), une dysrégulation émotionnelle (Stice, Presnell et Spangler, 2002)
et une baisse d’estime de soi et de satisfaction corporelle (Wilksch et Wade, 2004).
Valentine est en restriction cognitive. Celle-ci est inopérante mais l’intention de
contrôler son alimentation est omniprésente, provoquant chez elle les conséquences
émotionnelles et physiologiques énoncées ci-dessus. Pour illustrer cela, voici une
situation tirée du carnet d’observation. Valentine rentre du travail à 18 h 30, elle est
seule chez elle. Elle a la pensée : « Je ne dois pas manger de chips, c’est vraiment des
cochonneries. » Elle commence à en manger, se sent nulle, en colère contre elle-
même, et finit le paquet. « Foutu pour foutu, de toute façon j’ai encore échoué. » La
deuxième piste thérapeutique est la régulation émotionnelle. En effet, la nourriture
est utilisée pour traiter la détresse émotionnelle (Goldfield, Adamo, Rutherford et
Legg, 2008), pour calmer les émotions négatives (Ford, Lee et Jeon, 2017), intolérables,
conscientes ou inconscientes. Le besoin immédiat n’est pas de respecter l’homéostasie
46
énergétique mais de rétablir l’inconfort émotionnel. Aussi, la prise alimentaire peut se

produire sans faim ou se poursuivre bien après la satiété (Vandewalle, Moens et Braet,
2014). Généralement, le sujet mange tout de suite et maintenant sans conscience,
dans l’urgence, pour vite atténuer cette gêne émotionnelle. Selon la théorie de l’évi-
tement, escape theory, la crise hyperphagique arrive après que les sujets ont déplacé
leur attention loin d’eux, loin de la détresse éprouvée, pour la diriger vers la nour-
riture. Cette réduction de la prise de conscience de soi-même ou « rétrécissement
cognitif » facilite la crise hyperphagique par la levée d’inhibitions, permettant ainsi
aux individus d’éviter de penser aux implications à long terme de leur comportement
et de se concentrer au lieu de cela sur ses avantages à court terme (Heatherton et
Baumeister, 1991). Manger est une façon d’éviter l’expérience émotionnelle désa-
gréable et les pensées associées (Baer, Fischer et Huss, 2005). Aussi, les sujets qui
étiquettent leurs émotions comme « pathologiques », ce qui est le cas pour Valentine,
ont souvent recours à des crises hyperphagiques pour les éviter (Leahey, Crowther
et Irwin, 2008). Et puisque cela fonctionne (Gibson, 2006), le comportement n’en
est que renforcé. Un travail sur la tolérance émotionnelle semblerait donc être une
piste thérapeutique intéressante puisque la perte de poids dans les prises en charge
serait associée à la baisse de l’emotional eating (Braden et al., 2016). Selon le carnet
d’observation, Valentine est souvent en colère, notamment au travail, mais, avec la
thérapie, elle a appris à contrôler ses réactions. Elle se contient. À 18 h 30, elle rentre
chez elle. Elle est en colère, très en colère (intensité 8/10) contre sa supérieure, ses
collègues. Elle revit les situations, les pensées l’assaillent. C’est insupportable. Elle
mange pour se calmer, beaucoup, rapidement. Pendant quelques minutes, elle se
sent mieux, ne pense plus, ne ressent plus, comme anesthésiée. Puis elle se sent en
colère contre elle-même, mais c’est moins insupportable car elle est habituée à cela.
Aucune de ces pistes n’est aisée. Il s’agit d’un travail long et difficile. Si Valentine
commence un travail sur ses sensations de faim, elle devra lutter contre ses envies de
manger qui sont intenses et fréquentes. Si elle craque, elle se sentira probablement
nulle et risque d’arrêter la prise en charge précocement. L’autre option thérapeutique
consiste à travailler sur l’acceptation de ses envies de manger et sur sa façon de les
gérer. Selon Barlow, la lutte ne parvient pas à rétablir l’homéostasie émotionnelle.
Accepter ce qui est là, y compris une envie de manger, permet au contraire un réta-
blissement naturel de l’humeur. Selon le GROS, Groupe de Réflexion sur l’Obésité et
le Surpoids1, il est important d’écouter tous ses besoins, aussi bien émotionnels que
physiologiques. Ce travail nécessite plusieurs prérequis comme accepter de manger
1. www.gros.org
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sans faim pour des raisons émotionnelles, pouvoir choisir un aliment réconfortant
et n’en penser que du bien, se poser, déguster cet aliment en pleine conscience sans
se donner d’objectif quantitatif, être juste dans l’expérience sensorielle. Je n’oublie
pas les paroles de Valentine : « J’aimerais ne pas prendre conscience », et décide de
lui faire part de ces propositions.
Contrairement à ce que je pensais, Valentine ne veut pas travailler sur les sensa-
tions de faim en premier. « Actuellement, je ne peux pas, c’est trop tôt, peut-être
plus tard… » Pour la deuxième option, elle va réfléchir. En attendant, nous déci-
dons de continuer le carnet d’observation en prêtant attention aux pensées avant,
pendant et après les prises alimentaires.
Parallèlement, elle remplit le TFEQ-21, Three-Factor Eating Questionnaire

(Lesdéma et al., 2012), questionnaire permettant d’évaluer la restriction cogni-
tive, la désinhibition ou la perte de contrôle lors la prise alimentaire et l’emotional
eating, le fait de manger en réponse à des émotions. Les trois sous-échelles sont
très proches des scores maxima et confirment les observations cliniques. Valentine
a sans cesse l’objectif de se restreindre mais n’y parvient pas du fait des émotions
induites par l’alimentation d’une part et des émotions que nous pourrions qualifier
d’extra-alimentaires d’autre part.
La séance se termine une fois de plus avec trente minutes de retard. Bizarrement,
j’avais prévu ce temps supplémentaire sur mon agenda alors que je m’étais promis
de respecter mon cadre habituel. Je sentais que la tâche serait difficile et je ne
supporte pas d’être en retard. Valentine n’est pas une patiente comme les autres :
non seulement je prends plus de temps en séance mais je me sens aussi fragilisée
dans mes capacités de thérapeute. Comment parvenir à gérer ses envies de manger
émotionnelles avec autant d’émotions et autant de restriction cognitive ? Mes plans
de traitement sont ajournés par la patiente. Je navigue à vue.
5. Rendez-vous 4
Valentine a pris conscience de toutes ses pensées négatives sur les aliments et
parle d’un véritable « envahissement mental ».
Les crises sont toujours aussi fréquentes mais moins intenses. « La prise de
conscience me permet de me servir moins et cela me suffit. » Cette remarque me
48
pousse à lui proposer une dégustation en pleine conscience, l’expérience du grain

de raisin du cycle MBCT, Mindfulness-Based Cognitive Therapy, de Zindel Segal
(Segal, Williams et Teasdale, 2002). En effet, plus le sujet est centré sur l’acte de
manger, plus le rassasiement est ressenti et opérant. Valentine prend conscience
du caractère essentiel de l’attention. « Je ne suis jamais totalement et uniquement
dans l’acte de manger, je suis dans mes pensées et mes émotions, en train de me
remplir mais pas de déguster ce que je mange. »
Je lui propose de commencer doucement la pleine conscience à raison de dix
minutes par jour. L’exercice consiste à placer son attention sur sa respiration
sans tenter de la modifier et, lorsque celle-ci part dans les pensées, de la recentrer
sur l’observation de la respiration, autant de fois que nécessaire sans jugement,
avec bienveillance. En revanche, je ne lui donne aucune indication sur la façon de
manger. Manger en pleine conscience est difficile, surtout en présence de pensées
de contrôle telles que présentées lors de ce rendez-vous. Aussi ai-je opté pour
un entraînement quotidien en dehors des moments de repas.
La séance a duré une heure mais je me sens vidée ou plutôt pleine, envahie.
Elle semble satisfaite, alors pourquoi ai-je toujours l’impression de ne pas « faire
ce qu’il faut », de ne pas être « comme il faut » ? Pourquoi ce besoin de la sauver ?
6. Rendez-vous 5
Valentine a eu deux semaines compliquées au travail et n’a pas réussi à mettre
en place la pleine conscience. « Vous savez bien que ma maladie (le trouble
borderline) est une maladie des émotions alors dès qu’il y a quelque chose qui
ne va pas, je ne peux rien faire d’autre que manger ! Comment voulez-vous que
je fasse de la pleine conscience alors que mon but est de ne pas ressentir, de
m’anesthésier ? Je suis désespéré. Je n’y arriverai jamais. Je mange parce que je
ne vais pas bien et je ne vais pas bien parce que je mange et que mon corps me
fait mal. Prendre une douche, mettre mes bas, mettre mes chaussures, toutes
ces activités du quotidien sont difficiles et me donnent envie de pleurer et de
manger. »
Je ressens son désespoir et sa profonde douleur. J’aurais envie d’être une fée
pour casser ces cercles vicieux… Je me sens totalement impuissante. Les pistes
thérapeutiques envisagées sont en attente. Alors que faire ?
49
Je la renforce sur sa motivation (elle est venue aujourd’hui avec sa honte et sa

culpabilité), et lui confirme que le chemin sera long. Je prends la métaphore d’une
voiture. Nous sommes dans le brouillard le plus complet mais nous savons où nous
voulons aller. En revanche, nous ne savons pas encore comment y parvenir. Peut-
être serait-il intéressant de se garer quelque temps, de faire quelques réparations
si nécessaires pour repartir plus sereinement ? « Qu’est-ce qui vous serait utile
actuellement pour mieux vivre votre quotidien ? » Valentine a envie de deux choses :
commencer à choisir ce qu’elle mange et travailler sur les situations récurrentes
dans sa vie qui la poussent à manger.
Nous partons sur cela. Chaque jour, je lui propose de noter les situations qui
la heurtent, la dérangent, la « piquent » intérieurement. Plus tard dans la journée,
à froid, elle pourra éventuellement retranscrire la situation le plus précisément
possible dans un tableau à cinq colonnes (situations, pensées, émotions, compor-
tements à court et à moyen termes et conséquences). Je lui donne un exemplaire
papier de ce tableau avec un exemple.
Je ressens un soulagement intense ; enfin nous collaborons.
7. Rendez-vous 6 à 12
Valentine est satisfaite. Elle a pris conscience de l’importance de choisir ses
aliments. « Je n’ai plus envie d’être une poubelle, je choisis ce que j’aime. »
Elle a également repéré des situations qui lui donnent envie de manger. Par
exemple, sa supérieure ne cesse de lui parler de son poids et de la conseiller sur ses
tenues vestimentaires. « Je prends soin de moi, je m’achète de beaux vêtements, ce
qui n’est pas une chose aisée quand on a ma taille. J’ai envie de la tuer, de lui dire :
ne me touche pas, ne me fais plus de réflexion, je craque ! » Une autre collègue ne
fait rien et l’oblige à travailler plus. « Elle vient sans arrêt me demander de l’aider
dans son travail avec son sourire mielleux et se dit toujours débordée. J’ai envie de
la tuer mais je le fais pour qu’elle sorte vite de mon bureau et que ça ne dégénère
pas. » Un autre collègue lui signifie de manière non verbale qu’elle ne monte pas
les escaliers assez rapidement. Elle ne supporte plus de prendre le bus car elle
a l’impression que tous les gens lui reprochent de prendre trop de place… Chaque
jour, Valentine avait repéré une situation. Elle a essayé de remplir les colonnes, mais
c’était trop compliqué. Je lui propose de revenir sur la dernière situation repérée et
50
nous remplissons le tableau ensemble. Nous faisons de même pour les trois autres
exemples qu’elle avait énoncés en début de séance. Elle connaît déjà la conclusion
(impulsivité) : ces situations la font manger lorsqu’elle rentre le soir. Alors, ne
serait-il pas opportun de travailler sur elles ? Valentine le souhaite réellement.
Notre hypothèse thérapeutique est que ce travail permettra de diminuer la charge
émotionnelle quotidienne et donc le besoin de manger de grandes quantités d’ali-
ments pour l’éliminer. Durant la séance et les séances suivantes, nous travaillons
sur les situations difficiles rencontrées au quotidien. Nous faisons de l’affirmation
de soi, des jeux de rôles, et Valentine se sent mieux au quotidien et mange moins
naturellement. Ses relations au travail s’apaisent, et elle fait désormais ses trajets en
voiture (elle n’a pas envie d’avoir à s’affirmer face à des inconnus tous les jours). Son
poids baisse, elle prend conscience avec étonnement qu’elle peut manger de tout et
mincir. Je la renforce. « Oui, vous vivez l’expérience qu’il est possible de manger des
pâtes et des sandwiches tous les jours et de perdre du poids. La dichotomie entre
aliments grossissants et aliments non grossissants n’est donc qu’un leurre. Aucun
aliment ne fait grossir dans l’absolu et ces faits vous le prouvent. Vous avez baissé
votre ration quotidienne alors, même si vous n’avez pas modifié la qualité de ce
que vous mangez, vous perdez du poids, tout simplement, mathématiquement. »
8. Rendez-vous 13
Valentine aimerait reprendre le travail sur ses sensations de faim, elle se sent
désormais prête à tenter l’expérience que je lui avais proposée il y a plusieurs mois.
Cela me rappelle l’importance de suivre le rythme du patient, de ne pas vouloir
aller trop vite pour nous-même, pour nous sentir efficace, dans l’action. Valentine
a eu besoin de ce temps et de ce chemin. Elle aussi a besoin de choisir, elle me le
rappelle constamment, et de se sentir libre de ses choix. Aujourd’hui, elle souhaite
vivement reconnaître la sensation de faim.
Je lui propose de tenter l’expérience de quatre jours mise au point par Jean-
Philippe Zermati, cofondateur du G.R.O.S. Elle consiste à ne pas prendre de
petit-déjeuner et d’attendre d’avoir faim pour manger. Le patient se met en mode
observateur et se centre exclusivement sur les sensations physiques de la faim,
ses variations, ses cycles (comment elle apparaît puis disparaît). L’objectif est
de parvenir à distinguer la faim de toutes autres sensations ou émotions. Cette
expérience, d’apparence aisée, est au contraire, très difficile. Premièrement, le
sujet doit se libérer de toutes obligations sociales de manger. Mais il doit surtout
51
lutter contre les envies de manger qui pourraient se manifester (oui, vous lisez
bien : lutter contre). Pendant quatre jours, le sujet met son attention sur les sensa-
tions de faim uniquement. Or, s’il mange sans faim, par envie, la sensation de
faim tardera à venir, voire n’apparaîtra pas. Je préviens Valentine de la difficulté
et lui rappelle que ce n’est qu’une expérience, sans autre objectif que d’observer
avec curiosité ce qui se passe. Quoi qu’il arrive, ce sera une expérience qui nous
permettra d’avancer.
L’expérience de la faim a été très difficile. Valentine se sent en échec, elle n’a
« tenu » qu’une journée. Encore une fois, je ressens sa profonde tristesse. Elle me
tend la feuille d’auto-observation que je lui avais remise pour l’expérience. Seuls
quelques mots sont notés : J1 > 8 h 05 > salivation > inconfortable. Elle m’explique
que manger est devenu une obsession en quelques minutes et qu’elle n’a pas pu
attendre. « J’étais exécrable, à fleur de peau, il fallait que je mange. » Pourtant, le
deuxième jour, elle a attendu l’heure du déjeuner pour manger. Tout comme le troi-
sième et le quatrième jour. D’ailleurs, depuis, elle ne prend plus de petit-déjeuner
car elle est certaine de ne pas avoir faim et n’a pas envie de manger à ce moment-là.
« J’ai compris que je ne devais pas me forcer. » Quand je lui demande ce qui a changé
entre le premier jour et le deuxième, elle me reparle de sa liberté : « Le deuxième
jour, je savais que je pouvais manger si je le souhaitais ! » La liberté ! Ce processus
est bien connu en psychologie avec la notion de réactance dans les processus de
changement. Valentine avait réellement envie d’observer avec curiosité et bien-
veillance ses sensations physiologiques de faim mais les consignes de l’expérience
étaient trop directives pour elle. Pourtant, son comportement alimentaire s’est
modifié le matin. Nous avons avancé. De plus, elle a pris conscience qu’elle avait
une peur profonde de manquer, et cela dans tous les domaines de sa vie.
Les rendez-vous continuent au rythme de ses variations de l’humeur, propres

au trouble borderline. Nous travaillons à son rythme, vers son objectif de se sentir
mieux. Valentine mange moins et vit mieux son quotidien. Quand elle le souhaite,
elle monte sur la balance. Mon pèse-personne est particulier car il n’affiche pas le
poids (je le reçois sur une base posée sur mon bureau). Comme plusieurs autres
patients, Valentine ne veut pas connaître son poids (« cela me ferait trop mal de
le savoir ») mais ressent parfois l’envie de connaître les variations depuis le début
de la prise en charge.
52
Aujourd’hui, elle a déjà perdu 15 kg. Elle dit être contente, mais son non-verbal
n’est pas congruent. Je lui fais part de cette observation. Elle me répond alors que
oui, elle est contente mais qu’elle ne peut pas s’empêcher de se dire que le chemin
sera encore long, trop long. Elle ressent une impatience, une envie de transformer
tout de suite et maintenant ce corps gros et encombrant. « 15 kg, ce n’est rien
devant toutes les dizaines de kilos qu’il me reste à perdre. » Je ne comprends pas.
Pourquoi ce sentiment tout de suite et maintenant alors que son comportement
alimentaire s’améliore de jour en jour ? Je la questionne. Elle me parle alors de son
psychiatre, qui lui conseille toujours la chirurgie bariatrique… Et si c’était la solu-
tion ? S’il avait raison ? Valentine commence à envisager cette voie. Elle m’en parle
de plus en plus et j’observe que son comportement alimentaire se détériore. Ses
émotions sont intenses, profondes. Elle est terrifiée à l’idée de se faire « charcuter »
mais semble convaincue qu’elle doit le faire. Les crises reviennent et s’intensifient
de semaine en semaine. Aucun travail n’est possible, je me sens spectatrice de sa
déchéance. J’ai envie de lui dire : STOP, PAUSE, cette perspective vous fait du
mal ! Mais je la soutiens dans son « choix », persuadée que c’est la place à tenir.
Valentine prend rendez-vous avec le chirurgien. Elle a peur, de plus en plus peur !
Comment réussira-t-elle à gérer ses émotions quand elle ne pourra plus manger ?
Que deviendra-t-elle ? Qui deviendra-t-elle ? Les rendez-vous sont centrés sur cette
opération. Nous n’avançons pas. Je la vois s’effondrer. Pourtant, bizarrement le
psychiatre semble satisfait de cette décision. Je ne comprends pas. Alors, coupable
de rester spectatrice de cet effondrement, j’ose, trop tardivement probablement,
poser la question : Voulez-vous vraiment cette opération ? Est-ce votre décision ?
La réponse est clairement non ! Elle s’en sent incapable… L’opération n’aura pas
lieu mais le mal est fait. La dépression est de retour.
Suivant la métaphore déjà utilisée, nous réparons la voiture. Nous nous centrons
dans un premier temps sur la dépression qui est parallèlement médicalement traitée.
Les séances passent et les crises sont toujours là, les émotions toujours aussi intenses.
Encore une fois, je ne comprends pas ce qui se passe. Valentine me dit alors qu’elle
aimerait changer de psychiatre. En effet, à chaque séance, il lui parle de la chirurgie
et après chaque séance elle mange à se faire mal. Mais elle culpabilise de le quitter.
Elle aurait préféré lui faire plaisir, être digne de lui en se faisant opérer. « Vous savez,
il m’a sauvée en diagnostiquant ma maladie. » Alors nous nous centrons sur cet
objectif qu’elle veut faire « proprement, pas comme une borderline ».
53
Valentine a changé de psychiatre. Elle est toujours sous antidépresseurs.
Le travail se remet en place. Valentine a repris son carnet d’observation, choisit

ce qu’elle mange et prend plaisir à manger. Son comportement alimentaire se
normalise et elle se sent mieux. Elle se surprend même à avoir envie de marcher,
de sentir son corps bouger avec bienveillance, juste pour le plaisir. Nous travail-
lons parallèlement sur les évitements émotionnels. « Les évitements, c’est un job
à plein temps ! » me dit-elle. « Je mange pour éviter de ressentir mes émotions,
mais au final, je suis en colère contre moi ! »
Valentine commence à avoir de nouveaux comportements comme celui de

ne pas finir son assiette ou de manger les aliments un par un. Elle se sent bien,
mieux, satisfaite. Son poids baisse. Elle fait quotidiennement dix minutes de
pleine conscience par jour : « Je le fais avec plaisir, et pleinement ! » Le plus difficile
reste l’acceptation des crises. Elles sont rares mais extrêmement culpabilisantes.
À chaque fois, Valentine a l’impression de revenir en arrière, d’avoir fait tout ce
travail pour rien.
Je refais une évaluation du TFEQ. Les variables ont sensiblement bougé. La

restriction cognitive et la désinhibition sont normalisées, et l’emotional eating est
juste au-dessus de la valeur seuil. Les faits sont là : elle a énormément progressé.
12. Rendez-vous 46
La peur de maigrir arrive. Valentine se projette dans la perte de poids.
« Comment cela va se passer ? Est-ce que je vais me reconnaître ? Comment ma
peau va réagir ? » Valentine a les questions qui fusent et, comme toujours, ses
émotions sont extrêmement intenses. Pourquoi ces questions maintenant ? Que
se passe-t-il ? Une nouvelle fois, je ne comprends pas… J’ai l’impression qu’un
sabotage apparaît à chaque fois que tout se passe bien.
Nous en discutons et prenons conscience de la peur sous-jacente : la peur de

l’échec ! Comment Valentine pourrait-elle oser penser perdre du poids durable-
ment ? À chaque tentative de sa vie, elle a échoué et elle ne se sent pas la force
d’échouer encore… La douleur profonde des échecs précédents refait surface.
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« D’un côté, maigrir est la chose que je souhaite le plus au monde, d’un autre côté,
maigrir me replonge dans mes années difficiles. Mais, contrairement à avant, je
sens mon corps, je ne suis plus anesthésiée, je le sens gros, douloureux, je n’en
peux plus… » Je ressens son désespoir et, à nouveau, un sentiment d’impuissance.
Qu’est-ce qui se joue ? Quel est notre objectif ? Le sien, le mien ? Sommes-nous
toujours centrées sur le même ? L’objectif est-il de perdre du poids ou d’amé-
liorer son comportement alimentaire ? Valentine a clairement envie de perdre
du poids, son poids, sa douleur. Améliorer son comportement alimentaire n’est
pas suffisant. Vivre mieux au quotidien non plus. « Ce corps n’est pas moi, je
ne veux pas donner aux autres cette image de grosse sans volonté. Je me bats
depuis des années, je ne suis pas faible et sans volonté ! » En effet, comment vivre
mieux quand notre corps nous limite dans tous les gestes du quotidien, quand
la stigmatisation du gros est omniprésente ? Comment accepter de ne pas être
dans la norme sociétale, de manger pour supporter ses émotions, de ressentir la
douleur dans tous ses membres ?
Nous garons à nouveau la voiture pour prendre un peu de recul.
Nous parlons du set point, de la nécessité de ne plus parler du poids, source

de stress intense. En effet, Valentine a tellement peur de ne pas maigrir qu’elle
mange. Le cercle vicieux « je mange pour calmer l’émotion de la peur » renaît et
Valentine est persuadée que le fait de ne plus se peser va la soulager. Maintenant,
où souhaitons-nous aller ? Quel est l’objectif de Valentine ? Nous parlons des
valeurs, de ses valeurs, de ce qui est important pour elle, de ce qu’elle aimerait
faire dans la vie à part modifier son comportement alimentaire. Je lui remets
un document élaboré par Gérard Apfeldorfer, psychiatre TCC, cofondateur du
GROS, sur lequel dix valeurs sont explicitées. Le patient doit noter son degré
d’adhésion à cette valeur entre 0 et 10, puis décrire ses trois valeurs phares. Le
prochain rendez-vous est pris pour dans un mois.
La séance a été éprouvante. Je me sens épuisée. Encore une fois, nous avons
changé de cap dans la prise en charge en passant du comportement alimentaire
à ses valeurs. Et, encore une fois, je prends conscience de l’intrication entre le
trouble borderline et le BED (binge eating disorder). L’un nourrit l’autre…
55
13. Rendez-vous 47
Comme toujours, les rendez-vous s’enchaînent et ne se ressemblent pas.
Aujourd’hui, Valentine arrive souriante. La pression du poids s’est apaisée. « Je

crois qu’il fallait que j’arrive à vous dire que je ne voulais plus me peser. » Cette
remarque me pose question. Ai-je été trop enthousiaste de ses progrès, lui ai-je
mis involontairement la pression, lui ai-je fait croire qu’elle pourrait me décevoir ?
Probablement. Je travaillerais cela en supervision…
Valentine a réfléchi sur ses valeurs. « Ce qui est vraiment important pour moi,
c’est mon ami, notre relation, notre vie à deux. J’aimerais que nous nous mariions
et que nous déménagions, nous ne sommes pas bien dans cet appartement.
J’aimerais que nous partions vivre dans le Sud de la France. Nous connaissons la
région et nous y serons vraiment bien. Pour cela, il faudrait que je demande ma
mutation. Cet exercice nous a permis de nous projeter dans un futur qui nous
plairait… » Valentine a les yeux qui pétillent, elle resplendit.
Elle a également envie de prendre encore plus soin d’elle. « J’évite toujours
d’aller chez l’esthéticienne car je n’aime pas qu’on me touche. Pourtant, ça me
ferait du bien… ». Elle me dit qu’elle aimerait écrire un livre, juste pour le plaisir.
Elle aimerait également augmenter ses relations sociales en intégrant une asso-
ciation, donner du temps pour les autres, pour ceux qui souffrent réellement.
Valentine m’explique enfin qu’elle ne veut pas avoir d’enfant, que c’est impossible
avec sa pathologie (trouble borderline) mais « je le vis bien, je suis bien avec cela ».
Je reprends tout point par point en commençant par son couple et leur projet
de déménagement. « Je sais que je n’irai jamais mieux si je ne quitte pas la région
parisienne. J’ai envie de calme, de me balader tranquillement dans la nature, de
vivre dans une maison avec un bout de jardin. J’adore jardiner, ça me détend ! »
Puis elle me parle de son projet de mariage et du nombre de tâches à effectuer
pour qu’il voie le jour. « Mais, je vais le faire, je vais arrêter d’attendre d’aller
mieux, c’est vraiment important pour moi. » La consultation se termine par une
liste de tâches à effectuer en accord avec ses valeurs.
Je suis encore étonnée de ces changements thymiques subis. Valentine

progresse et s’approprie les techniques utilisées (par exemple, elle continue de
repérer ses évitements et de s’exposer). Pourtant, je ne peux m’empêcher de me
dire que, aujourd’hui, tout allait trop bien, tout était trop parfait. Avant que cela
56
ne prenne trop de place dans ma sphère cognitive, je fais cinq minutes de pleine
conscience.
14. Rendez-vous 52
Valentine a avancé dans ses projets. Une date de mariage est fixée. Il se fera
en toute intimité. Elle m’annonce qu’elle a fait un petit point de ses avancées par
écrit et qu’elle aimerait que nous en discutions. « Je me rends compte des progrès
indéniables que j’ai accomplis depuis le début du suivi. Premièrement au niveau
corporel : je sais ressentir la faim, et mon corps me rappelle quand je mange trop.
Les avais-je perdues ses sensations ou simplement jamais connues ? Je mange moins
car je ressens la satiété. Je me sens différente dans mon corps même s’il est toujours
douloureux et encombrant. Au niveau émotionnel, c’est plus clair. J’arrive à prendre
conscience des émotions qui arrivent au moment où elles arrivent. Quelquefois, je
me pose quelques minutes pour qu’elles passent, d’autres fois non. Je peux encore
manger de façon pathologique mais il y a une différence par rapport à avant. Avant
il m’en fallait beaucoup plus pour me calmer ! Je travaille sur l’acceptation mais
comme vous, ce mot ne me convient pas. Je n’accepte pas, je fais avec ce qui est là et
apprends à vivre l’imperfection. » En l’écoutant, je me dis que c’est incroyable, que
nous arrivons là où j’espérais la mener sans comprendre à ce moment-là comment
nous y sommes parvenues. Et si nous sommes arrivées, il est peut-être temps de
mettre un terme à notre coopération ?
Valentine finit en reprenant la métaphore de la voiture. « Ma voiture a désormais

des phares pour voir le chemin, un tableau de bord, des freins, et je sais où je veux
aller. Je ne veux plus me faire de mal, et si je suis fatiguée, je m’arrêterai sur une
aire de repos pour reprendre des forces. » Que faisons-nous alors ? Valentine désire
continuer à me voir tous les mois pour continuer à parler de son quotidien, prendre
du recul sur son travail, ses angoisses. Elle a besoin de soutien, ne se sent pas prête
à continuer seule. J’accepte sa demande. Le challenge est désormais qu’elle n’ait
plus besoin de moi et je lui donnerai le temps nécessaire pour y parvenir.
57

Valentine ne souffre plus de binge eating disorder. Elle continue à manger pour
calmer ses émotions mais moins souvent, moins intensément et plus efficacement
qu’au début de la thérapie. Elle ne reprend pas de poids, en perd probablement.
Quelquefois Valentine me demande de se peser. Après lui avoir dit que cela est
possible, je lui demande : « Pourquoi aujourd’hui ? Pourquoi ce besoin de connaître
un chiffre sur une balance ? » Elle réfléchit et ne se pèse pas. « Peut-être la prochaine
fois… »
Son trouble borderline est toujours présent et nous continuons de travailler sur
les émotions. Il y a moins de colère, plus de tristesse. Des événements de vie réac-
tivent ses angoisses d’abandon, son fond dépressif. Nous avançons à son rythme
vers son chemin.
Valentine est mariée et son projet de déménagement avance.
16. Conclusion
Valentine m’a beaucoup appris. Elle m’a appris la flexibilité, la patience, à vivre
et à survivre au sentiment d’impuissance si souvent éprouvé au cours de la thérapie.
Elle m’a rappelé qu’il n’y a pas un chemin tout tracé à suivre mais une infinité de
chemins possibles. Valentine a choisi son chemin et se sent bien. Au final, nous
avons réussi à travailler sur les sensations alimentaires, les croyances, les envies
de manger émotionnelles, les déclencheurs des crises, la gestion émotionnelle,
l’acceptation corporelle, les valeurs. Tout n’est pas parfait dans le meilleur des
mondes, mais Valentine vit désormais sa vie. Elle n’attend plus le corps parfait
pour commencer « le premier jour du reste de sa vie », en référence à un film que
j’affectionne particulièrement. Souvent elle me rappelle : « Je vous avais dit que
vous étiez la bonne personne ! » J’ai aujourd’hui envie de lui répondre : « Vous avez
simplement accepté, décidé par mon intermédiaire de devenir la bonne personne
pour vous. »
58
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60
Chapitre 3
Anxiété, dépression
et symptômes traumatiques :
comment s’y retrouver
et comment traiter
les problèmes1
1. Par Damien Fouques.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 63
2. Le patient .......................................................................................... 64
3. Les premiers entretiens .................................................................... 65
4. La thérapie ........................................................................................ 70
5. La suite ............................................................................................. 82
6. Conclusion ......................................................................................... 84
Bibliographie .......................................................................................... 85
Annexes : résultats psychométriques détaillés....................................... 86
1. Le thérapeute
J’exerce depuis 20 ans, d’abord en hôpital (addictologie et psychiatrie adulte)
puis en libéral.
De formation initiale majoritairement psychanalytique, comme beaucoup de

psychologues de ma génération, c’est grâce à des stages que j’ai pu observer la
pertinence des approches en TCC. Alors, je me suis formé aux TCC que je pratique
depuis 19 ans et à l’EMDR depuis 6 ans. J’ai aussi été influencé par les approches
rogerienne et systémique. Je me suis, plus récemment, formé à l’ACT. Les querelles
de chapelle me lassent et je suis convaincu que toute thérapie peut être bénéfique
mais pas pour tout patient et pas à n’importe quel moment. J’apprécie aussi le souci
de validation empirique des approches modernes.
Durant mes dernières années d’activité libérale, j’ai participé à un groupe d’inter-
vision de psychologues-psychothérapeutes TCC et EMDR, une fois par mois, et
bénéficié d’une supervision individuelle par une thérapeute EMDR et systémi-
cienne. J’ai récemment mis ma pratique clinique en suspens pour quelque temps,
afin de prendre du recul et de développer des recherches, car j’ai repris mes fonc-
tions d’enseignant-chercheur à l’université, où j’enseigne la psychologie clinique.
Comme pour beaucoup de thérapeutes (e.g. Girard-Dephanix, 2017), ma

formation à l’ACT m’a mis dans une sorte de « dissonance cognitive » : fallait-il
abandonner la logique TCC « classique » : cesser de relaxer les patients, de restruc-
turer les pensées dysfonctionnelles et adopter une logique « troisième vague », se
centrer uniquement sur la modification du rapport que les patients entretiennent
avec les événements psychologiques douloureux ?
Le cas que je vais présenter illustre, en partie, les conséquences que ce conflit a pu
avoir sur la conduite de la thérapie ainsi que le risque d’impasse d’une démarche
diagnostique catégorielle face à certains cas.
63
2. Le patient
Christophe, 33 ans1, me sollicite pour un rendez-vous, recommandé par la
psychologue de sa sœur. N’ayant plus de disponibilité, j’écoute sa demande au
téléphone et l’oriente vers plusieurs collègues. Huit mois plus tard, il me recontacte
et me demande si j’ai de la place pour le recevoir, même à la rentrée, soit 4 mois
plus tard.
Ce monsieur n’est visiblement pas pressé… Quel peut bien être son problème,
sa demande ? Pourquoi tient-il à me rencontrer moi ?
Je le rappelle et pose mon cadre, dès le contact téléphonique, comme je le fais

avec chaque patient, selon le schéma suivant.
2.1 Méthode de prise de contact

Je vérifie que le patient est dans de bonnes conditions pour que nous puissions
échanger quelques minutes. Si ce n’est pas le cas, nous convenons d’un moment
pour nous rappeler. Je lui demande, en précisant que ma question peut être diffi-
cile, ce qui l’amène à vouloir consulter. J’écoute « activement », je reformule avec
grande attention et je le remercie.
Puis j’explique qu’en matière de suivi psychologique, il existe différentes

méthodes et manières de travailler et qu’il me semble important, avant toute autre
chose, d’effectuer une évaluation, un « bilan et perspectives », afin de réfléchir
ensemble à la pertinence ou non d’un suivi psychologique et, si oui, quelle approche
sera la plus adaptée pour répondre à la demande. Je précise que 2 à 3 entretiens sont
nécessaires pour cerner les attentes et besoins, connaître la personne et pouvoir
répondre à ces questions. À l’issue de ce travail, j’expose les options thérapeutiques
envisageables que nous discutons et laisse au patient un temps de réflexion, si
nécessaire. Enfin, si nous tombons d’accord, si le patient se sent suffisamment
à l’aise avec moi, et moi en compétence pour l’aider, alors nous pouvons entre-
prendre le travail ensemble. Si un de ces éléments fait défaut, je peux alors l’orienter
vers un collègue. J’expose ensuite la durée des séances (45 minutes), le tarif et l’ab-
sence de remboursement par la Sécurité sociale. Je demande ensuite à la personne
1. Les informations ont été modifiées de sorte que l’anonymat du patient soit respecté.
64
Anxiété, dépression et symptômes traumatiques ■ Chapitre 3
ce qu’elle pense de cette démarche. Dans presque tous les cas, les patients sont
d’accord, voire contents. En effet, d’après leurs feed-back, ils y voient l’intérêt de
ne pas s’engager tout de suite, d’avoir un avis et la possibilité de ne pas poursuivre.
Pour le thérapeute, l’intérêt est de pouvoir repérer tout de suite les demandes qui ne
relèvent pas de son champ, de prendre le temps de poser l’indication de telle ou telle
psychothérapie, de recadrer les « demandes magiques » de solutions immédiates,
fréquentes auprès des thérapeutes TCC, ainsi que les « demandes impossibles » et,
enfin, d’avoir la possibilité de ne pas s’engager, si jamais il estime que le problème
ne relève pas de son domaine de compétences.
De plus, ce temps permet de vérifier, au-delà d’un diagnostic, l’adéquation

des méthodes à ce que l’on peut appeler le « style épistémologique » du patient.
Beaucoup de patients veulent suivre une TCC ; quand ils réalisent ce que cela va
impliquer en termes d’engagement, de temps, de tâches… certains revoient leur
motivation à la baisse.
2.2 L’échange téléphonique avec le patient

Lors de ce premier contact téléphonique, Christophe parle calmement, sa voix
est posée, presque taciturne. Il évoque une incapacité à se réjouir, me dit qu’il ne
se sent pas bien dans sa vie, ressent une lassitude, depuis longtemps. Une dimen-
sion dépressive apparaît donc dans ses propos et cela sera ma première hypothèse
diagnostique. Il se dit satisfait de la phase d’évaluation que je lui propose, informé
que je pratique les TCC et l’EMDR : il s’adresse à moi pour cela. Il a préféré attendre
car la démarche est difficile et « ça fait longtemps que c’est comme ça alors, un
peu plus longtemps ou pas… Et je voulais m’adresser à quelqu’un de recommandé,
pas prendre un psy dans le bottin ». Nous convenons d’effectuer cette évaluation
avant les vacances d’été.
3. Les premiers entretiens

3.1 Entretien 1
Christophe se croit déprimé (il utilise ce terme) et décrit, en effet, des insomnies,
une perte d’appétit, d’enthousiasme, de libido. Cela dure depuis environ 8 ans, mais
pas tous les jours, avec des périodes où il se sent mieux.
65
Cela a commencé au moment où il s’est installé en couple avec sa compagne,

« mais ça allait quand même » précise-t-il. Ils ont eu un enfant, Adrien, aujourd’hui
âgé de 5 ans, source de grand bonheur pour lui. Puis, il y a eu un net fléchisse-
ment, il y a 4 ans, à la suite d’une fin de CDI dans des circonstances difficiles
(un plan social économique) et le contexte qu’il décrit évoque du harcèlement.
Christophe a dû faire face à « un manager pervers, très tordu, mais j’ai pu me
battre, ça a duré des mois de calvaire, mais j’ai pu sortir la tête haute ».
Ce qu’il décrit, à cette époque, ressemble à un épisode dépressif majeur ou au
moins à un trouble de l’adaptation avec humeur dépressive (perte d’appétit, de
poids, troubles du sommeil). Son médecin généraliste l’avait d’ailleurs mis en arrêt
de travail « pour me mettre à l’abri » et avait prescrit un anxiolytique, ce qui n’a
pas convenu à Christophe qui ne veut pas prendre de médicaments. Il a consulté
un psychologue à 3 reprises à cette époque mais « cela n’a servi à rien ».
Puis il a commencé à aller mieux, il a pu retrouver du travail après quelques

mois de chômage, mais il s’est dit que « cette histoire n’était pas réglée » car il
faisait des cauchemars, environ 1 à 2 fois par mois, avec beaucoup de violence
et d’autres choses de son passé, qu’il ne précise pas : « Il y a autre chose, de plus
ancien… »
Avant, il aimait l’inconnu. Maintenant, « je suis dans l’angoisse, la crainte, je

me sens toujours en surprotection, je n’aime plus sortir de ma bulle, j’avais pas
beaucoup de confiance en moi, mais depuis l’expérience X (nom de la société
dont il a été licencié), c’est pire ». Il a peur de tomber sur des gens malveillants.
Dans sa relation de couple, comme dans beaucoup d’autres, il se sent « coincé,
piégé ». Il refuse d’envisager l’achat d’un appartement, ce qui est actuellement
en discussion avec sa compagne, car : « je ne serais plus libre ». Il refuse aussi les
contacts physiques avec elle. Depuis ce licenciement douloureux, il rejette toute
proposition de CDI, ne travaille plus qu’en missions d’intérim. Il décrit cependant
maintes situations (organisation de réunion, grandes rencontres professionnelles)
qu’il n’évite pas, malgré son anxiété : « je me fais violence, c’est désagréable, mais
j’y vais, du coup, sans plaisir ».
Il évoque un important niveau d’exigences, depuis toujours : « il faut être à la

hauteur ! » et des traits de perfectionnisme. Il a pu lui arriver de boire de l’alcool
« pour ne plus ruminer, chasser mes angoisses, mais j’arrive à me contrôler, je
sais que ce n’est pas la solution ». La consommation décrite ces derniers temps
n’est, en effet, pas inquiétante.
66
Il a toujours vu ses parents se déchirer mais rester ensemble pour être conformes
à leurs convictions religieuses.
Nous arrivons au terme du premier entretien. Lors du feed-back, il dit s’être

senti à l’aise, sans trop s’étendre, et voici ce que je note, comme synthèse, juste
après son départ : « Bon contact bien qu’un peu réservé. Malgré une composante
anxieuse importante, se fait violence. Plus anxieux que dépressif ? Début des diffi-
cultés il y a 8 ans (installation en couple), majoration nette il y a 4 ans à la suite
d’un problème au travail (composante d’allure traumatique ?) mais antériorité :
manque de confiance, exigences élevées, perfectionnisme. Problème de contact
physique, d’engagement. A évoqué une consommation d’alcool à surveiller. Modèle
parental particulier concernant la vie de couple. N’a pas accès ou difficilement à ses
pensées anxieuses et/ou dépressives. Pas de trouble anxieux caractérisé apparent,
symptômes dépressifs mais fluctuants. »
3.2 Entretien 2
À sa demande, nous commençons à évoquer les approches thérapeutiques.
Il souhaite « une thérapie brève et plutôt concrète, pas une psychanalyse ». En
15 jours, il n’a pas noté de changement mais précise que l’entretien précédent lui
a fait du bien : « j’ai pu vider mon sac, ça soulage ». Il me dit qu’il a réfléchi à sa
manière d’être, qu’il aime bien que les choses soient sous son contrôle, a peur de ne
pas maîtriser, n’aime pas faire d’erreurs, « ça met la pression ». Quand je recherche
les symptômes dépressifs, il me dit : « Parfois, les idées noires sont fortes, des fois
moins… ça fluctue. » Il ne se sent pas tant triste qu’apathique. Nous cherchons
alors des sources de plaisir et il y en a eu pendant ces 15 jours : quand il s’occupe
de son fils, ou qu’il voit des proches, mais il précise qu’il n’initie rien : « c’est trop
compliqué, je rumine avant, tout me paraît être une montagne ».
Souffre-t-il de dépression ? De dysthymie ? De trouble de l’adaptation avec

humeur dépressive, mais nous sommes bien au-delà des 6 mois ? Je ne suis pas sûr
du diagnostic et je commence alors à penser en termes d’analyse fonctionnelle :
les anticipations anxieuses et des ruminations dépressives inhibent l’action et le
privent de renforcements positifs.
J’investigue ensuite son anamnèse. Il est l’aîné d’une fratrie de 5 enfants, ses
deux parents sont enseignants. Il décrit une mère qui s’est sacrifiée pour élever
ses enfants, qui n’a pas mené la vie qu’elle aurait voulue, qui se plaignait sans
67
cesse de tout ce qu’elle avait à gérer, de son mari qui ne l’aidait pas. Il évoque un fort
sentiment d’être redevable alors qu’il ne voudrait pas le ressentir. Christophe décrit
une relation privilégiée avec son père jusqu’à ses 4 ans, puis celui-ci a « surinvesti la
vie associative et le lycée, pour fuir sa femme, et du coup il passait aussi moins de
temps avec nous ». Quand il avait 9 ans, le décès des grands-parents et des difficultés
financières semblent avoir occasionné, chez sa mère, un refuge dans une pratique
religieuse très stricte, qu’elle a imposée à toute la famille. La position concernant la
sexualité était claire : pas de rapport sexuel avant le mariage, même pas de « flirt »
et madame veillait au grain : quand Christophe s’intéressait à une fille, elle lui inter-
disait de s’en approcher et lui dictait ce qu’il devait lui dire. Christophe réussissait
bien à l’école et sa mère en était très fière. À l’adolescence, il a tenté de se rebeller,
souvent de manière indirecte. Il disait oui et ne le faisait pas, sans pouvoir réellement
s’affirmer. Ses parents vivent toujours ensemble pour obéir aux préceptes religieux,
alors qu’ils sont « physiquement » séparés.
Christophe a souvent été témoin de conflits entre ses parents. Peu d’émotions
circulaient dans le système familial, à l’exception de la colère entre les parents. Peu
de place au plaisir, à la détente : il fallait travailler ! Il a quitté le domicile à 18 ans,
bac en poche mention bien (« J’ai été bien élevé, choyé, mais j’étouffais, j’ai décidé de
partir »), pour suivre ses études en classe préparatoire puis en école d’ingénieur. Il fait
de nombreux déplacements durant ses études, maths sup. dans une ville, maths spé.
dans une autre, divers stages à l’étranger : « j’aimais l’idée d’être libre, d’avoir plein de
copains et, à la fois, de n’être pas attaché ».
Puis il a rencontré sa compagne, il y a 10 ans. Ils vivent en couple depuis 8 ans et

sont parents depuis 5 ans. L’entente est bonne dans le couple, mais il y a un problème
de sexualité. Depuis le problème au travail, il n’a plus envie de contacts physiques.
Les relations sexuelles sont très rares, la dernière remonte à plus de 6 mois. Avant
cet épisode, les relations étaient plus fréquentes, mais il n’éprouvait pas souvent de
plaisir, contrairement à sa compagne. Il n’a jamais eu de relation extraconjugale.
Nous résumons ce deuxième entretien. Je lui demande, pour la prochaine fois, de

réfléchir à ses objectifs thérapeutiques et de les écrire.
De mon côté, je commence à conceptualiser le cas : « Je trouve que Christophe

se livre volontiers, l’alliance thérapeutique semble correctement s’installer. S’il peut
évoquer des thématiques intimes, son expression émotionnelle est minimale, même
quand il évoque des sujets douloureux. L’accès à ses cognitions n’est pas toujours
facile.
68
L’épisode actuel me semble difficile à étiqueter : il présente des éléments anxieux

et dépressifs, évoluant depuis 8 ans, au moment où il s’est installé en couple, majorés
il y a 4 ans à la suite d’un événement au travail qui, s’il n’entre pas dans le critère
A du Trouble de stress post-traumatique (TSPT), n’en présente pas moins une réso-
nance traumatique, comme c’est souvent le cas dans les contextes de harcèlement
(Chaperon, 2015). Il est, par ailleurs, fréquent que des patients, sans avoir été exposés
à un événement traumatogène (au sens du critère A du DSM-IV ou 5), mais à un
événement de vie douloureux ou stressant, présentent tous les autres critères d’un
TSPT (Mol et al., 2005). »
Sous l’angle de la théorie globale (de Vries, 2017), l’anamnèse nous fait émettre
l’hypothèse qu’il s’est construite par apprentissage vicariant, une représentation du
couple comme enfermant, privant de liberté, empêchant de se réaliser. Il a tenté de
se rebeller mais a, peut-être, appris à s’opposer souvent indirectement (comporte-
ments passifs-agressifs ?), à éviter plutôt que d’agir directement sur le problème (voir
modèle paternel).
La pression maternelle a pu jouer dans la construction d’un schéma d’exigences

élevées, ainsi que d’une faible estime de soi via un amour conditionnel du type : « Je
t’aime si tu réussis bien à l’école et si tu es un bon pratiquant. »
Il a trouvé comme stratégie compensatoire, en fin d’adolescence, un éloignement,

une quête de liberté mais qui implique peu d’attachement, ce qui pourrait expliquer la
dégradation au moment de l’installation en couple (attachement insécure-évitant ?).
Pourtant, s’il investit sa vie de couple et de famille, une forte ambivalence marque
son fonctionnement. Il ne souhaite pas se séparer, mais n’arrive pas à se projeter dans
l’avenir. Un certain niveau de perfectionnisme pourrait entretenir les problèmes
actuels, lesquels restent à mieux préciser.
3.3 Entretien 3
Christophe est content de venir, c’est signe, pour lui, que cela va déjà mieux car
il veut sortir de ses problèmes. Il se sent un peu moins triste, mais toujours assez
tendu.
Voici les objectifs qu’il a listés : « Je veux être moins dans la pression, être moins
dans des comportements qui m’épuisent, moins me focaliser, avoir plus confiance
69
en moi, voudrais comprendre pourquoi, comment ça fonctionne, d’où ça vient, si

c’est ancien, ou si ça date de la période difficile chez X et retrouver l’enthousiasme,
le plaisir que je n’ai plus, comme si je m’empêchais d’avoir du plaisir, de lâcher prise,
de profiter de l’instant et être plus au clair sur la suite à donner à mon couple. »
On résume ses objectifs afin de les prioriser. Nous tombons d’accord, la priorité
est de diminuer les manifestations anxiodépressives et, après, nous verrons. À ce
stade, je fais l’hypothèse d’un épuisement anxieux débouchant sur des symptômes
dépressifs.
C’est la fin de la phase de bilan. Nous résumons et discutons des options

thérapeutiques.
On part sur l’idée d’une TCC. J’explique en détail le fonctionnement, les prin-
cipes, les lois de l’apprentissage… Nous sommes d’accord pour effectuer le travail
ensemble. Il insiste pour avoir des éléments sur la suite éventuelle et me ques-
tionne sur l’EMDR. Nous évoquons l’EMDR et la thérapie des schémas. On envisage
environ 15 séances de TCC puis nous aviserons. Nous débuterons la TCC à la
rentrée, dans un mois.
4. La thérapie
4.1 Entretien 4
Christophe dit que ses vacances se sont bien passées. Il est pressé que la thérapie
commence. La symptomatologie décrite précédemment perdure, même si elle
s’est réduite pendant les vacances. Il s’est documenté sur la TCC et sur l’EMDR
et il se dit que différents événements de son histoire ont pu contribuer à ses diffi-
cultés actuelles : des maladies graves chez certains membres de sa famille, beaucoup
de décès de personnes importantes qui étaient « des piliers », notamment celui d’un
vieil ami, il y a un an, le fait de devenir père… Je recherche mais ne retrouve pas
d’autres événements marquants ou traumatiques.
Il se montre assez centré sur la compréhension, le pourquoi, son histoire, les

causes passées de ses troubles. Là, j’active des cognitions du type « il veut faire une
psychanalyse, il résiste » et je m’y prends mal, Christophe résiste de plus en plus.
Heureusement, je me rends compte que j’entre dans ce que Watzlawick appelle
70
une « escalade symétrique » (Cungi, 2016) donc j’arrête de vouloir le convaincre :

comprendre, bien sûr c’est important, ces éléments sont précieux, mais si nous
nous centrions déjà sur le comment, dans « l’ici et maintenant », au moins dans un
premier temps, moyen plus simple pour générer des changements ? Il est d’accord.
Nous avions ciblé la problématique anxiodépressive mais comme je patauge

encore dans ma démarche diagnostique, que ma conceptualisation n’est pas suffi-
samment aboutie, je propose des évaluations psychométriques en lui expliquant
que cela va servir à mieux définir notre stratégie thérapeutique.
Évaluation psychométrique en séance
Au MINI, rien ne sort. Il ne cote pas aux critères d’un EDM (pas presque tous
les jours). C’est limite au niveau de la dysthymie (pas vraiment plus d’un jour sur
deux). Pas non plus de troubles anxieux, ni addictifs.
À la BDI-13, il obtient un score de 111: pas de tristesse, mais un trouble de l’ini-

tiation, du mal à décider sont les items les plus fortement cochés. Le score total
évoque un EDM léger à modéré. À la STAI-B, le score (64) est très élevé.
Nous discutons de cela. Il me dit, en effet, se sentir plus anxieux et tendu que
déprimé, il aimerait bien que cela baisse. Je penche plus, alors, pour attaquer la
composante anxieuse en premier lieu.
Une première analyse fonctionnelle topographique
On fait une analyse fonctionnelle de type SORC (Stimulus-Organisme-Réponse-

Conséquences) sur une situation où il a récemment ressenti de la pression, en
remplissant ensemble un tableau à 5 colonnes2. Apparaît bien, alors, la dimension
d’anticipation anxieuse (en amont), bien qu’il ait du mal à repérer ses cognitions,
qui débouche sur une inhibition comportementale et des cognitions dépressives. Il
est interpellé par le « O » (organisme) : « je suis toujours tendu, contracté, stressé,
je ne sais plus être cool ».
1. D’après Mirabel-Sarron (2005) un score supérieur à 10 évoque un état dépressif modéré ;

supérieur à 19, un épisode sévère.
2. Situation-émotion-pensée-comportement-conséquences (court terme et moyen/long terme).
71
Je lui propose de la psychoéducation sur le stress, l’anxiété, en développant l’axe

physiologique pour introduire la relaxation. Malheureusement, nous n’avons plus
le temps de la tester en séance, j’ai déjà très largement dépassé le temps imparti. Je
lui donne alors deux fichiers audio (version courte) de Schultz et Jacobson et les lui
prescris comme tâches quotidiennes en notant le degré de tension avant et après.
Je choisis de lui laisser un maximum de contrôle, compte tenu de ce que j’ai

compris de son fonctionnement : choisir l’une ou l’autre version pour voir celle
qui lui conviendra le mieux et tester les moments de la journée les plus propices.
Dans les problématiques anxieuses, j’ai pris l’habitude de proposer, assez rapi-
dement, de la relaxation, même si la conceptualisation du cas n’est pas encore
très aboutie. Cela répond à plusieurs buts : donner rapidement un outil afin de se
mettre dans l’action (important pour la motivation du patient), voir comment le
patient se l’approprie ou pas, comment il se comporte face aux tâches prescrites
et répondre à mon schéma qui me dit : « Il faut que tu sois efficace et rapidement,
il te paye quand même ! »
En plus de la relaxation, je lui propose, comme tâche, de remplir le questionnaire

de personnalité NEOPI-R et le questionnaire des schémas de Young (YSQ-S3),
car je souhaite explorer plus finement le fonctionnement de sa personnalité que
je pense assez perturbé. Je lui propose d’acheter un cahier pour l’auto-observa-
tion (5 colonnes de Beck), en m’appuyant sur la SORC que nous avons remplie
ensemble.
4.2 Entretien 5
Christophe me rend les questionnaires. Je lui propose une BDI en début de séance
(score = 8), ce que je ferai dorénavant à chaque fois pour mesurer son évolution.
C’est curieux, j’ai beau partir sur une piste anxieuse, c’est bien la symptomatologie
dépressive que je mesure… et, sur le moment, je ne le réalise même pas !
Revue des tâches : il a préféré Schultz à Jacobson, l’a fait 3 fois, mais n’a pas noté
son niveau de tension et me dit : « Je n’ai pas été bon élève. » Il a constaté que « ça
permet peut-être de relâcher un petit peu plus ». Bref, il n’est pas très convaincu…
Première difficulté, mais ô combien fréquente : l’investissement très relatif

du patient dans les tâches. Plusieurs questions doivent alors se poser. Qu’est-ce
72
qui fait qu’il n’a pas plus pratiqué ? Christophe fournit une réponse habituelle :
« Ben, j’y ai pas trop pensé, c’est dur de trouver un moment pour s’isoler, avec
le petit, ma femme, etc. »
Je questionne l’explication que je lui ai délivrée : ai-je assez expliqué en quoi

cela est utile, comment cela fonctionne, les bienfaits que l’on peut en attendre
à terme ? Est-ce que mes doutes issus de ma formation à l’ACT font que je suis
moins convaincu par la pertinence de cet outil si bien que je le propose avec
moins de conviction ? Ai-je assez prescrit ? On le sait, prescrire précisément
de manière écrite augmente considérablement la probabilité que la tâche soit
effectuée.
Compte tenu de sa remarque et de ce que j’ai compris de son fonctionnement,

je me dis de faire attention : surtout ne pas reproduire des exigences parentales et
lui donner un maximum de liberté, mais il me faut aussi rester cohérent : je suis
parti sur cette technique, pour l’instant, je m’y tiens. Mais, il convient de revoir
les objectifs à la baisse, lui donner « du lest », du contrôle, sans quoi je risque de
réveiller des résistances.
« De quoi auriez-vous besoin pour que cela se passe bien ? Où ? À quelle heure ?
Quel endroit ? À quelle fréquence cela vous semble faisable ?… » Et je prends bien
soin de laisser Christophe trouver lui-même. C’est noté, il pratiquera la relaxation
tous les deux jours, dans les conditions précises que nous avons définies et qu’il
a écrites, en notant la tension avant et après.
Dans les 5 colonnes, Christophe rapporte deux situations et précise que l’exer-
cice est difficile : soit il n’accède pas à ses pensées, ou alors c’est le contraire : un
flot de pensées l’assaille et il ne sait pas quoi mettre dans les colonnes. Je renforce,
normalise et lui dis que nous allons regarder cela ensemble.
Situation 1 : sa compagne lui dit qu’elle aimerait aller visiter un appartement

à acheter. Il ressent des émotions d’énervement, colère intérieure (6/10). Les
pensées : « Je veux être seul, j’ai pas envie, c’est pas mon projet, ça va servir à rien,
ce serait bien pour Adrien. » Comportement : il dit « oui, peut-être » et quitte la
pièce. Conséquences : « Je ne sais pas ce que je veux, je veux être seul, j’étouffe,
je veux être un bon père, mais cela se passe mal avec Nathalie, je ne fais pas ce
que je devrais faire, et pourquoi on ne fait plus l’amour ? Ce n’est pas le moment
d’acheter un appartement, mais ce serait bien pour Adrien de vivre dans un
espace plus grand. » Je creuse avec lui les conséquences comportementales et
73
émotionnelles : il tourne en rond dans son bureau, bouge des papiers, tente de
ranger, mais ça ne marche pas. Il rumine et se sent toujours en colère. Je formalise
à côté de lui un cercle vicieux (Cungi, 2016) avec ces éléments. Il retient qu’il
dit oui mais voudrait peut-être dire non (ambivalence), puis qu’il rumine, les
doutes l’assaillent, l’anxiété monte, la colère ne baisse pas, bien au contraire, et
les activités dérivatives non productives n’ont finalement pas d’utilité.
Situation 2 : son fils réclame un petit frère : désarroi 4/10, un flot de rumina-
tions, pensées à la limite d’un scénario catastrophe qui inhibent complètement
l’action et le plongent dans des ruminations dépressives tandis qu’il tente de lire
un magazine, sans réussir à se distraire.
À la suite de ces deux AF, il est intrigué par les comportements « dérivatifs »,
mesure bien leur inutilité et, brusquement, il se met à revenir sur les objectifs
de la thérapie « je voudrais surtout comprendre pourquoi je fonctionne comme
ça ». Cela active chez moi des cognitions et un certain agacement : « Je crois
qu’on va beaucoup danser le tango, c’est son côté passif-agressif, il a besoin de
se sentir libre, mais a besoin de thérapie structurée, ça va être difficile, il est
ambivalent… » Je respire, restructure mes pensées : « C’est un évitement, c’est
tentant d’éviter quand on se rapproche de quelque chose de douloureux, et qu’on
a quasiment toujours fait comme ça. Il lui faut du temps. Surfe avec la résis-
tance1 ! » Je me remets en empathie, questionne de manière socratique l’intérêt
du « comprendre », en revenant sur le cercle vicieux. Finalement, il dit qu’il
a apprécié le fait de mettre en lien les choses de cette manière, que cela lui offre
un nouvel éclairage. Il ajoute qu’il est très questionné par la colère…
La séance se termine, je lui demande de travailler les objectifs à un niveau le

plus concret possible et de les prioriser.
1. Une méthode en 3 étapes pour résoudre ce genre de difficulté :

1) considérer dans quelle mesure le problème qui se pose dans la relation thérapeutique est le
reflet d’un problème du patient et cela devient alors un objectif thérapeutique et pas qu’un simple
phénomène relationnel parasite.
2) Si cela n’est pas faisable, alors retourner dans l’anamnèse pour compléter la « théorie globale »
afin de comprendre la fonction adaptative du comportement au regard de son histoire et de son
contexte.
3) Si cela ne suffit pas : en parler en intervision ou en supervision.
74
Après son départ
Les deux situations analysées renvoient à une forme d’engagement à long

terme, activent des pensées de type « je suis coincé », de l’ambivalence. Il n’ex-
prime pas ce qu’il pense car il ne sait pas quoi penser, ni ce qu’il ressent. Il n’agit
pas de manière délibérée car il ne sait pas ce qu’il convient de faire, ce qui majore
ses ressentis négatifs, ses pensées anxieuses et dépressives.
Je commence à me sentir perdu : par quel bout prendre le problème ?
Certainement pas d’un point de vue cognitif deuxième vague, car d’expérience
cela ne donne rien de bon dans de telles problématiques d’ambivalence mais aussi
parce que je suis plus « comportementaliste » que « cognitiviste ». Je dépouille les
questionnaires dans l’espoir que cela m’aidera à y voir plus clair.
Le bilan psychométrique met en évidence au NEOPI-R un névrosisme très

élevé (74) et une extraversion basse mais dans les limites de la norme. L’étude
des facettes met en avant un score de dépression très élevé (80), suivi par celui de
vulnérabilité au stress (75). Par ailleurs, le score le plus bas est obtenu pour une
facette de l’extraversion : émotions positives = 29, ce qui est extrêmement bas.
Je comprends enfin que j’ai probablement sous-estimé la dimension dépressive,

derrière l’anxiété. Heureusement, le score d’impulsivité est bas, et il n’y a pas
d’arguments en faveur d’un risque suicidaire.
Le score d’ouverture à l’action est élevé (67), c’est de bon augure pour l’impli-
cation dans la TCC et l’activation comportementale. Malgré l’inhibition actuelle,
il aime s’engager dans des activités nouvelles, même, si pour le moment, il n’y
arrive pas. Ce sera un point important à travailler, à moins que cela ne marque
une forme d’évitement comportemental : agir pour éviter de penser ? L’estime
de soi apparaît bien basse et il se montre peu assertif.
Au questionnaire des schémas de Young (YSQ3), 3 schémas montrent des

scores très élevés (au moins 2 items cotés 5 ou 6, d’après Young) dans l’ordre :
surcontrôle émotionnel, méfiance, idéaux exigeants. Beaucoup d’autres schémas
présentent aussi des scores élevés : isolement social, assujettissement, négativité/
pessimisme.
Ce bilan me permet de réorienter ma stratégie et je vais l’évoquer avec

Christophe.
75
4.3 Entretien 6 : BDI = 11

Christophe a bien affiné ses objectifs, les a concrétisés et priorisés :
« 1) Comprendre ma colère latente, l’abattement, l’enfermement, pourquoi tout
ce qui a trait à la vie conjugale m’est pénible : ça vient de l’enfance.
Concrètement : être plus au clair sur la suite à donner à mon couple.
2) Ne plus avoir l’impression de subir les événements.
Concrètement : retrouver enthousiasme, désir, notamment sexuel, être plus dans
le plaisir au quotidien, me sentir apaisé, plus cool, arriver à lâcher prise. »
Les résultats psychométriques sont discutés avec Christophe. Je lui dis que j’avais
sous-estimé l’aspect dépressif et il reconnaît que, peut-être, il le minimise parfois.
Il est particulièrement intéressé par le schéma de surcontrôle émotionnel,
celui qui lui parle le plus, et par sa difficulté à ressentir des émotions positives,
aujourd’hui.
Nous avançons alors sur la conceptualisation, en comprenant que le manque
d’émotions positives, la perte de plaisir (manque de renforçateurs positifs) entre-
tiennent ses affects tristes et ses ruminations anxieuses.
Il est conscient qu’il serait bon de baisser son niveau d’exigence, que cela entre-
tient une insatisfaction et une piètre estime de lui. Quant à la méfiance : « C’est
familial. » Mais il précise que cela s’est très nettement majoré après l’épisode de
harcèlement au travail. De ce fait, il s’isole, se retrouve souvent seul et en souffre.
Je commence à penser selon l’approche « transdiagnostique1 » et perçois l’évi-
tement émotionnel comme processus majeur à l’œuvre dans les différents axes
d’expression symptomatologique. Je me réfère alors au protocole unifié de Barlow
(Philippot, 2011) : psychoéducation sur les émotions, exposition aux émotions,
restructuration cognitive ciblée.
Nous tombons d’accord sur le fait que l’objectif 2 est à prioriser, pour sortir de
ce que nous allons désormais appeler « la dépression ».
L’analyse fonctionnelle montre qu’il convient de développer les émotions posi-

tives et je peux faire d’une pierre deux coups : en m’inspirant des programmes les
plus classiques d’activation comportementale dans la dépression ; faire aussi de
l’exposition aux émotions par ce biais, en insistant bien sur l’abord expérientiel
de l’émotion (baisser l’évitement émotionnel pour s’approcher petit à petit de la
colère, en référence à l’ACT).
1. Étude des processus psychologiques (ex. : évitement, rumination…) à l’œuvre dans le dévelop-
pement et le maintien des troubles psychopathologiques, au-delà des approches catégorielles
(Monestès et Bayens, 2016).
76
Première stratégie : développer les activités plaisantes en évaluant de degré de

plaisir ressenti (pas d’évaluation du degré de maîtrise ici, pourtant classique dans
la prise en charge de la dépression, car un des problèmes de Christophe est plutôt
un excès de maîtrise).
Je suis assez content d’être sorti de l’ornière des questions purement

diagnostiques catégorielles, dans lesquelles j’ai sûrement encore trop tendance
à m’empêtrer. Mon schéma d’exigence commençait à s’activer : « Ça fait 6
séances ! Tu ne sais toujours pas vraiment comment attaquer le problème ! Ça
aurait déjà dû être fait ! »
On continue les colonnes, on planifie les activités plaisantes en s’étayant sur

ses valeurs.
Se faire des « petits plaisirs »
J’insiste beaucoup sur les « petits plaisirs », surtout avec les patients déprimés qui
ont un schéma d’exigences bien actif. Pas de choses complexes, trop ambitieuses
ou qui ne sont pas complètement sous le contrôle du patient, comme : « voir ma
sœur plus souvent… elle vit en Australie » ou encore « relire l’intégrale de Proust ».
Je questionne ses valeurs en m’inspirant des outils de l’ACT (Monestès et

Villatte, 2011).
Les plus importantes pour lui sont les relations familiales et amicales : son fils,
ses proches, amis, cousins, certains membres de la famille qu’il ne voit pas assez
à son goût mais il comprend qu’il ne les sollicite pas ou peu. Voici alors des pistes
pour définir des activités plaisantes.
Nous convenons de tâches simples à effectuer, à planifier la veille, qui visent

à obtenir des émotions positives et qu’il consignera dans un cahier (voir psychologie
positive), en mesurant le degré de plaisir ressenti et en étant attentif à comment
cela se manifeste en lui, dans son corps et ses pensées.
4.4 Entretien 7 : BDI = 12, apparition de la tristesse

Christophe est épuisé, il vient d’apprendre une nouvelle : le probable non-renou-
vellement de son contrat d’intérim. Il se dit à la fois déstabilisé et soulagé de ne pas
77
avoir à prendre la décision. Des collègues ont pleuré, pas lui. Sa grosse difficulté :
prendre une décision, ne pas savoir ce qu’il veut.
Il a pratiqué régulièrement la relaxation, avec un gain minime (baisse d’un point

de la tension). Mais il a pu ressentir du plaisir à effectuer des choses simples : boire
un café avec un ami, un déjeuner avec une ancienne collègue, une balade à vélo
au soleil, un bain à la piscine avec Adrien. Il apprécie de les noter : « Ça les fait
rentrer ! » Il lui est difficile de décrire ce qu’il se passe dans son corps à part « une
détente ».
Il a énormément rempli les 5 colonnes, à tel point que nous ne pourrons pas tout
regarder ensemble, et je lui demande d’extraire ce qui lui semble le plus significatif.
Nous élaborons un cercle vicieux autour d’une situation dans laquelle apparaît
une colère très forte, non exprimée, associée à des cognitions dépressives, « je suis
nul, ma vie est ratée », et à de la tristesse. Il tente de supprimer ses ressentis en se
distrayant, sans succès.
Je constate avec plaisir que l’activation comportementale s’est bien enclenchée

et avec succès. Je repense au protocole de Barlow et à la colère, qui revient sans
cesse et qui apparaît comme l’émotion centrale problématique. Je lui en fais part.
Je me demande si l’augmentation de la BDI est liée au contexte difficile et/ou au
début de la levée d’un évitement émotionnel… c’est le moment de nous centrer
sur les émotions.
Parlons alors des émotions…
Pour Christophe, les émotions, si on les exprime, ça peut faire mal et être dange-
reux : « Je peux être violent, c’est donner le bâton pour se faire battre, il ne faut pas
être transparent, c’est mieux de ne pas les exprimer dans la vie professionnelle,
dans le personnel, autant les exprimer, mais ça peut faire mal, et on montre une
vulnérabilité. » Un peu de questionnement socratique et déjà ses croyances vacillent
un peu.
J’enchaîne sur la psychoéducation : les émotions de base, leur fonction adaptative,

les croyances erronées qu’on peut avoir sur leur rôle, les possibilités d’exprimer,
d’imploser ou d’exploser. Je lui montre le schéma de Barlow et Allen (Philippot,
2011) :
78
Émotion perçue
Tentative Échec
comme intolérable,
de suppression de la suppression
inacceptable
Affect
négatif
Émotion perçue Rétablissement

comme tolérable, Acceptation naturel
acceptable de l’humeur
Figure 3.1 – Modèle de la persistance de la détresse émotionnelle
(Barlow et Allen, 2007)
Il précise que son père n’exprimait que rarement des émotions à part la colère
et que sa mère explosait par moments.
Il réalise à quel point il n’est pas à l’aise avec la gestion des émotions et constate,
grâce aux analyses fonctionnelles, que ses évitements émotionnels ont des consé-
quences délétères. Il veut travailler cela.
J’introduis alors le « questionnaire des émotions de base » et une version simpli-

fiée du « journal des émotions » (Philippot, 2011). Le questionnaire des émotions
explore les émotions ressenties, en général, et la semaine passée puis dans quelle
mesure le patient estime être en mesure de les gérer. Le journal, quant à lui, est
une méthode d’auto-observation centrée sur les émotions que nous allons donc
substituer aux colonnes de Beck à partir de maintenant.
4.5 Entretien 8 : BDI = 7, baisse de 5 points

Je lui demande à quoi il impute cette baisse, il me répond : « Quand on commence
à réfléchir sur sa vie, qu’on reformule les choses, ça aide ! »
Il me dit qu’il est lassé par le fichier audio de relaxation, qu’il a du coup trouvé
une autre manière de se détendre (il met un CD qu’il aime bien, s’allonge et se relaxe
en l’écoutant) et qu’il apprécie ces moments : je renforce en félicitant.
Au questionnaire des émotions, beaucoup de ressentis négatifs sont fortement

cotés en « traits » et en « états » ainsi que d’importantes difficultés à les gérer,
notamment, bien sûr, la colère.
79
Il précise, grâce à ses auto-observations, que sa colère l’épuise mais qu’il a fait
des efforts pour « la regarder », ne pas l’éviter. Il pense que c’est aussi son moyen
de se défendre, que cela lui permet de se sentir vivant. Il relate des épisodes durant
lesquels il s’est fortement mis en colère, a pu jeter des objets et précise que, dans
ces moments où la colère est intense, c’est son seul moyen de réagir. Il convient
qu’il devrait en trouver d’autres. Il évoque l’épisode douloureux au travail et précise
que la colère qu’il a montrée bruyamment a pu jouer en sa faveur.
Nous concluons que la colère n’est pas mauvaise en soi, qu’elle est même utile,
mais qu’il a besoin d’apprendre à la gérer autrement que par l’évitement ou l’explo-
sion. Une tâche en découle : quand il se sentira en colère, il devra s’arrêter et bien
observer ce qu’il se passe en lui (exercice de « physicalisation » en ACT). Nous
l’expérimentons ensemble : il se remémore un épisode où il a ressenti une colère
d’intensité moyenne, il joue le jeu et constate qu’elle finit par diminuer d’intensité
quand il ne l’évite pas.
Cela nous mène naturellement à des questions d’affirmation de soi. Je lui propose
la lecture de l’ouvrage de Fanget (2002), en plus des tâches habituelles.

Il se sent mieux, mais décrit que cela fait « le yo yo ».
Il a lu le livre sur l’affirmation de soi, cela lui a parlé. Mais il ne perçoit pas
beaucoup de difficultés sauf qu’il n’est pas à l’aise dans l’émission et la réception
d’un compliment et la réception d’une critique. Il s’est reconnu dans la descrip-
tion du style « passif-agressif ». Cependant, il ne se voit pas appliquer la méthode,
qu’il trouve fastidieuse, à part quelques éléments : formuler plus clairement ses
demandes, en insistant, avant de parler de manière agressive.
Je lui expose la méthode du couloir (Cariou-Rognant, Chaperon et Duchesne,

2014), très pertinente pour « graduer » ses demandes. Spontanément, il me relate des
événements de la semaine, où il a déjà modifié son comportement, s’est montré plus
assertif qu’il ne l’aurait été auparavant avec un résultat positif. Je le trouve de plus en
plus flexible, il s’approprie vite et bien certains outils. Je le lui dis et il me remercie.
Il s’est bien auto-observé dans des situations où il ressentait de la colère. Il

a constaté ses ressentis physiques, notamment que sa respiration se bloquait. Il a pu
80
réagir par agressivité, mais parfois, il a pu la faire baisser en respirant. Les déclen-
cheurs sont surtout dans les interactions avec sa mère et sa compagne.
Il souhaite s’entraîner à faire plus de compliments (à sa compagne, à son fils),

continuer à formuler plus clairement ses demandes et il continue le journal des
émotions. Il poursuit les activités plaisantes quotidiennes et les consigne dans son
cahier.
4.7 Séance 10 : BDI = 6
Il est fatigué, ce qu’il explique par une surcharge de travail.
Dans le journal des émotions, la colère est moins fréquente, moins intense.
Il est actuellement plus en proie à des doutes concernant son travail actuel
(prolonger la mission ou changer, car finalement le choix lui est offert) avec des
pensées du type « je ne sais pas ce que je veux », ce qui a tendance à le rendre un
peu cafardeux mais sans commune mesure avec ce qu’il pouvait ressentir avant,
précise-t-il.
Nous poursuivons sur l’affirmation de soi et reprenons en détail les compliments.

Il en a fait et il en a reçu.

Il a finalement choisi de prolonger sa mission de 3 mois, « sans vraiment le
décider ».
Il se rapproche de sa compagne, ils ont passé une belle soirée ensemble (sortie,
danse), il a repris l’apprentissage d’une langue étrangère, un projet qui lui tenait
à cœur depuis longtemps, s’est replongé dans des problèmes de mathématiques,
avant « j’adorais faire ça ». Bref, il progresse, mais son schéma d’exigences lui dit
que ce n’est pas assez.
Cette séance sera très cognitive.
Nous travaillons la cognition « je ne décide de rien ». Il la critique très vite, mais

constate qu’il est perdu « dans ses valeurs ».
81
Alors, nous rouvrons ce dossier, allons chercher dans ses valeurs relationnelles :
l’amitié, la famille, l’écoute de l’autre. Au moment où il mesure combien il s’est
éloigné de certains proches qui pourtant comptent beaucoup pour lui, il est envahi
d’une tristesse telle qu’il se met à pleurer toutes les larmes de son corps. Je suis
surpris et j’accueille cela évidemment avec empathie, l’invite à rester en contact
avec cette tristesse et constate avec bonheur qu’il n’évite pas et que le schéma de
surcontrôle émotionnel a bien lâché. Il dira qu’il est étonné d’avoir autant pleuré
mais qu’il se sent bien après. Il est bien décidé à renouer les contacts avec ces
personnes qui lui manquent tant.
4.9 Entretien 12 (un mois plus tard) : BDI = 5

Il me dit qu’il va bien. La dernière fois, le moral était bas mais cela va nettement
mieux. Il a recontacté des personnes chères, a déjà pu renouer avec deux, et il en
éprouve une grande satisfaction. Il a repéré une contradiction : « Je veux me sentir
libre et paradoxalement je ne décide pas vraiment. » Et c’est quand cela tiraille à ce
niveau qu’il connaît des moments d’abattement.
Ces moments d’abattement, où il a le sentiment que la vie n’a pas de sens, que
tout peut s’arrêter, entrave le besoin qu’il a de se sentir libre et d’avancer. Pour lui,
« ça, c’est depuis le harcèlement chez X ».
Il me dit qu’il va mieux maintenant, souhaite qu’on passe à autre chose, qu’on
travaille cet événement et « les autres choses de mon histoire, avec l’EMDR ». Je
le suis.
5. La suite
15 séances d’EMDR ont été conduites. Je n’entrerai pas dans les détails, car ce
n’est pas l’objet de cette présentation, l’EMDR n’étant pas de la TCC, contrairement
à ce que l’on en dit parfois. Nous avons travaillé à désensibiliser et à retraiter les
événements marquants de son histoire, dont l’épisode de harcèlement au travail,
mais aussi tous les événements de sa vie qui l’ont conduit à se sentir prisonnier,
à ne pas savoir ce qu’il voulait et à avoir du mal à gérer sa colère. Durant tout le
traitement en EMDR, nous avons gardé un œil sur son état thymique, et avons pu
parfois restimuler quelques apprentissages issus de la phase TCC de la thérapie.
82
Une fois le travail en désensibilisation terminé, nous faisons un point en repre-

nant les objectifs.
5.1 La fin de la thérapie : 3 dernières séances

Nous prendrons trois séances pour terminer et évaluer les changements. Je
demande à Christophe de remplir à nouveau les questionnaires et de faire son
bilan de la thérapie par écrit.
Voici le bilan de Christophe : « Par rapport à quand je suis venu, je suis vraiment
mieux. » Il précise que la première partie comportementale de la thérapie, en atti-
rant l’attention sur ce qui allait bien, avait été très bénéfique et lui avait permis de
se mettre dans « une meilleure dynamique ». Christophe dit ressentir beaucoup
moins de pression, « avant, tant que tout ce qui était listé n’était pas réglé, je ne
pouvais pas avancer. Maintenant, c’est différent, je peux quand même continuer
à aller de l’avant, même si tout n’est pas résolu de suite. Je relativise ». Il y a encore
des moments où il peut se focaliser sur un détail mais il précise que maintenant il
s’en rend compte et qu’il peut, plus facilement, agir sur le processus. Il lui est plus
facile de se détendre, de s’accorder du bon temps.
« J’ai un peu plus de capacité à lâcher prise, c’était pas dans ma nature, le travail
comportemental m’a aidé à ça, et cela ne me semblait pas gagné quand je suis venu
vous voir ! »
Christophe affirme qu’il accepte plus facilement ses émotions aujourd’hui.
Quant à la phase de thérapie en EMDR, « j’ai l’impression que cela m’a permis de
digérer pas mal de choses par rapport à l’expérience traumatique au travail, ça restera
dans mon histoire comme un moment pas agréable. Je suis plus au clair sur la distance
à prendre pour moins prendre les choses à cœur, différencier ce sur quoi j’ai prise ou
pas ». Concernant les autres événements de son histoire : « L’EMDR a remis les choses
à leur place, tout n’est plus mélangé dans mon histoire, les événements douloureux
de mon enfance avaient un impact sur mon moral, maintenant, je donne moins de
poids, moins de prise à tout cela, plus de “bonne distance”, quelque part être plus
égoïste, les problèmes de mes parents sont les leurs, pas les miens. »
Quand je reviens sur l’objectif lié au couple, Christophe précise que c’est
mieux, moins tendu, qu’il se sent beaucoup moins « en prison » : « Nathalie me
83
trouve beaucoup plus calme, mois survolté, de meilleure humeur », mais il n’a
toujours pas de libido.
Je lui fais part des résultats psychométriques (voir annexe), qui sont plutôt conver-
gents avec ses observations. Je note les changements les plus sensibles : notamment
celui concernant l’évitement émotionnel. Je pointe tous les assouplissements et lui
indique que les changements continueront de se généraliser s’il continue d’appli-
quer ce qui a fonctionné. Reste le schéma d’exigences, mais quand je le lui dis, il
sourit… Je le remercie de sa confiance et de son implication forte dans le travail.
Durant cette période de fin de thérapie, le couple a fait une « mise au point ».
Ils ont constaté qu’ils avaient des valeurs communes et qu’ils voulaient rester
ensemble. Reste alors le problème de libido à régler. Christophe est parti avec
les coordonnées d’un sexothérapeute de couple TCC, je lui ai présenté quelques
méthodes de sexothérapie TCC et cela a eu l’air de l’intéresser. Nous avons aussi
retravaillé sur quelques points d’affirmation de soi afin de favoriser une meilleure
communication au sein du couple. Sur le plan professionnel, Christophe sait qu’il
va lui falloir du temps, il songe éventuellement à se réorienter complètement.
6. Conclusion
J’ai eu beaucoup de plaisir à accompagner Christophe, malgré un démarrage
difficile. Je retiens de ce suivi que l’approche transdiagnostique est très utile dans
les cas où les diagnostics catégoriels ne sont pas si clairs, où ils sont entremêlés.
Le thérapeute TCC a besoin d’une conceptualisation fonctionnelle et non catégo-
rielle pour travailler. Je retiens aussi que « plus c’est compliqué, plus il faut faire
simple ». J’aurais pu m’empêtrer dans un travail cognitif, mais le comportemental
et l’émotionnel ont presque suffi à réduire la dépression.
Respecter le rythme et les choix du patient me tient à cœur. Je crois qu’il était
fondamental de laisser Christophe garder le contrôle, au moins le temps que la
confiance soit installée, afin qu’il me suive après sur des terrains délicats, ceux des
émotions en l’occurrence.
Outre l’aspect de mesure dimensionnelle, qui peut servir de ligne de base et

à mesurer des progrès, l’évaluation psychométrique demeure un outil puissant qui
aide aussi à la conceptualisation du cas.
84
Pour certains, l’EMDR serait une forme de TCC. Ce n’est pas l’opinion
commune des thérapeutes EMDR, qui savent que l’approche est intégrative,
qu’elle emprunte à la TCC mais aussi à beaucoup d’autres approches. Pourquoi ne
pas avoir continué le travail en TCC, par exemple sur les schémas de Christophe ?
Parce que plusieurs chemins mènent à Rome, que Christophe préférait poursuivre
en EMDR et, probablement, moi aussi. Je pense que TCC et EMDR se complètent
et s’enrichissent mutuellement.
Concernant la relation thérapeutique, la conceptualisation de la théorie globale
m’a bien mis en garde sur son éventuelle difficulté à faire confiance, son besoin
de garder le contrôle et de se sentir libre. J’ai parfois eu le sentiment de marcher
sur des œufs mais travailler la congruence, chère à Rogers, m’a, je crois, aidé
à faire avec son fonctionnement, sans trop malmener l’alliance thérapeutique.
Par ailleurs, son schéma d’exigences est celui qui a le moins baissé… et quid
du mien ? Quand le schéma du patient rencontre le même chez le thérapeute, le
risque de voir un phénomène de résonance est grand. J’en retire que je n’ai pas fini
d’assouplir le mien, et qu’il s’est manifesté à plusieurs reprises dans la thérapie,
nourri par mes propres ambivalences à aller ou pas, un peu ou beaucoup dans la
« troisième vague ». Je crois que le suivi de Christophe m’a permis d’expérimenter
progressivement, par petites touches, le changement de paradigme et qu’il m’a
donné envie d’aller plus vers l’ACT. Il me reste du chemin à parcourir : travailler
plus le langage et la défusion.
Pour finir, je me questionne de plus en plus sur ses « syndromes d’allure

psychotraumatique » sans lien avec un événement traumatogène au sens strict
qui pourtant, d’un point de vue fonctionnel, sont similaires à un TSPT, à tel point
que je compte bien creuser la question et développer des recherches sur ce thème.
Bibliographie
Cariou-Rognant, A.M., Chaperon, A.F., Cungi, C. (2016). L’alliance thérapeutique.
Duchesne, N. (2014). L’affirmation par le Paris : Retz.
jeu de rôle. Paris : Dunod. De Vries, H. (2017). La formulation des cas
Chaperon, A.F. (2015). Prendre en charge cliniques en thérapie comportementale
les victimes de harcèlement moral. Paris : et cognitive. Psychologie & Éducation, 2,
Dunod. 57-74.
85
Fanget, F. (2002). Affirmez-vous ! Pour non-traumatic events : evidence from an

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tives. Paris : Dunod. Pascal., B. (2015). La thérapie des sché-
Mol, S. et al. (2005). Symptoms of mas : principes et outils pratiques. Issy-
post-traumatic stress disorder after Les-Moulineaux : Elsevier Masson.
Annexes : résultats psychométriques détaillés

Dépression
Avant Après
BDI-13 11 (dépression modérée) 3 (pas de dépression)
Anxiété « trait »
Avant Après
STAY-b 64 (très élevé) 49 (moyen)
Personnalité
NEOPI-R
Dimensions Avant Après
Névrosisme 74* 66
Extraversion 40 44
Ouverture 57 62*
Agréabilité 50 55
Conscienciosité 46 52
$Légende pour * ?$
86
Au niveau des facettes

Névrosisme
La dépression (80*** → 68**) et la vulnérabilité au stress (75*** → 67**) ne sont
plus dans la zone pathologique, mais restent élevées. Il se montre beaucoup moins
timide (69++ → 52°). La colère/hostilité n’a curieusement pas bougé (68** → 66**).
Extraversion
Si globalement elle reste basse, la facette de chaleur s’est normalisée (44 → 46°) et
le plus remarquable concerne l’évolution de la facette « émotions positives » (29 →
45°) qui s’est normalisée et qui constitue le changement le plus important. En dépit
de la diminution repérée de la timidité, l’assertivité reste très basse (33).
Agréabilité
Si elle a légèrement augmenté, la confiance reste basse et n’a pas évolué (33), alors
que la sensibilité a fait un bond conséquent (34 → 51°). Et Christophe se montre
alors plus sensible aux besoins des autres.
Ouverture
Elle a augmenté via une plus grande ouverture à l’esthétique (63+ → 70++), aux senti-
ments (51° → 63+) et aux idées (44 → 48°). L’ouverture à la rêverie s’est normalisée
(56* $?$ → 54°), ainsi que l’ouverture à l’action (67++ → 54°), ce qui pourrait ici se
comprendre comme une diminution des évitements.
Conscienciosité
C’est la facette « compétence » qui a fait la plus grande progression (34 → 51 °), ainsi
que le sens du devoir (62+ → 67 ++), l’autodiscipline (44 → 48°), l’ordre (44 → 48°),
qui se sont normalisés. La légère baisse de la « délibération » (50° → 44) semble
montrer que Christophe est moins prudent, qu’il réfléchit un peu moins avant d’agir.
87
Schémas de Young
YSQ-S3 Pré Post % Amélioration
Total 310 232 25 %
Surcontrôle émotionnel 24 (2 à 6, 1 à 5)* 13 46 %
Méfiance 23 (3 items à 6)* 18 (1 à 5) 22 %
Idéaux exigeants 22 (3 items à 6)* 17 (2 items à 5)* 23 %
Isolement social 21 (2 items à 5)* 18 (1 item à 5) 14 %
Assujettissement 21 (2 items à 6)* 9 57 %
Négativité/Pessimisme 20 (2 items à 6)* 13 35 %
Abnégation 19 (2 items à 5)* 13 32 %
Punition 18 (1 à 6, 1 à 5)* 13 33 %
Manque affectif 16 (2 items à 5)* 8 50 %
Schéma actif.
Le seul schéma actif à la fin de la thérapie est « exigences élevées », tous les autres
se sont normalisés.
88
Chapitre 4
Une insomnie « rebelle1 »
1. Par Sylvain Dagneaux.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 91
2. La patiente ........................................................................................ 92
3. Deuxième consultation ...................................................................... 96
4. Troisième consultation ...................................................................... 98
5. Quatrième consultation ..................................................................... 100
6. Cinquième consultation ..................................................................... 103
7. Sixième consultation ......................................................................... 105
8. Septième consultation....................................................................... 106
10. Conclusion ......................................................................................... 109
Bibliographie .......................................................................................... 110
Annexes ................................................................................................. 111
1. Le thérapeute
Je suis psychologue libéral installé en Normandie et en région parisienne.
Étudiant, j’ai fait le choix de suivre un cursus de psychologie expérimentale

avec une maîtrise mixte de psychologie et de neurosciences (Paris V-Paris VI).
Ce double cursus m’a permis d’acquérir des connaissances sur le sommeil qui ont
été complétées par un DU de chronobiologie. À l’époque, je me destinais à être
maître de conférences. Dans cet objectif, j’ai réalisé une thèse sur le sommeil et
les rythmes scolaires (université de Tours). En fin de thèse, j’ai eu l’occasion de
travailler pour le réseau Morphée1, un réseau de prise en charge des troubles du
sommeil en Île-de-France qui m’a permis d’approfondir mes connaissances sur
les pathologies du sommeil (Billiard, 2012). À travers ces deux expériences, j’ai
découvert la méconnaissance des gens sur le sommeil et ses troubles. J’ai alors eu
envie d’aider plus concrètement en devenant thérapeute et j’ai suivi la formation
de l’AFTCC afin de m’installer en libéral. Aujourd’hui, mon activité est principa-
lement libérale, avec toujours une présence au sein du réseau Morphée, ainsi que
des activités de formateur, de conférencier, de superviseur et d’auteur2.
Mon domaine d’expertise est naturellement celui du sommeil, et tout particuliè-

rement la prise en charge de l’insomnie. Je vais présenter un cas d’insomnie dont
les difficultés de prise en charge pourront aider, voire rassurer d’autres confrères.
Il n’est pas habituel de traiter des échecs. Que ce soit dans les publications
scientifiques, les livres destinés aux thérapeutes et encore plus dans ceux destinés
aux patients, le principe est généralement de faire l’apologie de ce qui fonctionne.
Parler des cas difficiles ou des échecs n’est donc pas habituel et pas facile non plus.
Lorsque l’on évoque l’inefficacité thérapeutique, il est plus aisé d’en faire porter
la responsabilité au patient, en évoquant par exemple sa non-adhésion aux prin-
cipes thérapeutiques ou au thérapeute. Il faut être honnête, ce type d’échec existe.

Malheureusement lorsque les patients ont été perdus de vue, nous ne pouvons
pas analyser ce qui s’est passé. Sauf, parfois, quand c’est un confrère qui nous les
a adressés, on peut avoir un retour qui porte souvent sur l’inadéquation, pour le
patient, du style thérapeutique.
1. www.reseau-morphee.fr
2. Dagneaux, Prendre en charge l’insomnie par les TCC, Dunod, 2016.
91
Comme je l’ai dit, je vais vous présenter un cas clinique d’insomnie pour lequel
j’ai été en échec. Quand les patients me demandaient si les TCC étaient efficaces
pour le sommeil, ma réponse était « oui le plus souvent » et j’évoquais un cas où
j’ai été en difficulté et que je vais vous présenter.
2. La patiente
Christine1 est venue me consulter dans mon cabinet en Normandie via le site de
l’AFTCC. Elle cherchait un thérapeute TCC car elle avait entendu dire que ce type
de thérapie était indiqué pour les insomnies. Pour la patiente, cette démarche a un
coût financier : celui de suivre une thérapie avec un praticien non conventionné,
une thérapie que sa mutuelle ne prend pas en charge. J’ai reçu la patiente durant
trois mois à une fréquence d’une séance tous les 15 jours, soit sept séances. Ma
consultation était à 50 euros, soit pour la patiente un investissement de 350 euros.
À ce coût s’ajoutent les déplacements à mon cabinet et le temps passé.
En tant que thérapeute, même si nous avons une obligation de moyen et non
pas de résultat, l’efficacité est un refrain qui nous accompagne de façon régulière.
Surtout quand la thérapie est un investissement pour le patient en termes de temps,
d’émotion et d’argent.
2.1 La prise de rendez-vous

La patiente me contacte par e-mail. Le message n’est pas très long mais contient
beaucoup d’interrogations. Elle me demande ce que sont les TCC, si ce type de
thérapie est efficace dans la prise en charge des troubles du sommeil, s’il y a une
prise en charge par la Sécurité sociale et quel est le coût. Elle m’indique également
qu’elle a un emploi du temps compliqué et qu’elle a déjà tout essayé pour régler
ses problèmes de sommeil.
Mon impression est qu’elle vient plus se renseigner que prendre un rendez-vous.
Je la sens dubitative, peut-être aussi résignée à ne pas trouver de solution à son
problème de sommeil.
1. Les informations concernant l’identité du patient ont été anonymisées.
92
Une insomnie « rebelle » ■ Chapitre 4
Elle habite relativement loin de mon cabinet, à 45 minutes de route, ce qui en

zone rurale représente une bonne distance.
La patiente m’avait également demandé combien de temps durait la thérapie et

j’avais répondu que généralement il y avait une amélioration du sommeil au bout
de six à huit séances.
Les informations fournies, elle me dit qu’elle va réfléchir. Mon impression fut
que ma réponse à sa question « est-ce que je vais être guérie de mes problèmes de
sommeil ? » ne lui convenait pas tout à fait. En effet, je lui avais répondu qu’il me
semblait possible d’améliorer son sommeil, mais pas forcément de régler totalement
le problème, ce qui j’en conviens n’était peut-être pas des plus rassurant, mais me
semblait honnête.
Elle décide finalement de prendre rendez-vous.
2.2 Première consultation

Lors de la première consultation, je fonctionne très souvent de la même manière :
je demande au patient le motif de la consultation, des éléments d’anamnèse et la
plainte permettant de relever les signes cliniques. J’interroge également le patient
sur son attente de la thérapie. Je présente enfin les TCC et le déroulement des
séances suivantes.
2.3 La demande
La demande est claire : la patiente souffre d’une insomnie depuis quelques années
et elle veut retrouver un sommeil plus réparateur car depuis quelque temps elle
se sent déprimée, agressive, anxieuse et somnolente au travail, avec des difficultés
de concentration.
Elle a déjà essayé de nombreuses thérapeutiques non médicamenteuses : magné-

tisme, relaxation, phytothérapie, acupuncture, sans aucune amélioration. Elle se
refuse à prendre un traitement.
En conclusion, selon elle, je suis sa dernière chance. En même temps les TCC
sont la recommandation dans la prise en charge de l’insomnie (Morin, 1999 ; HAS,
93
2006). La forte attente de la patiente ainsi que la distance géographique et l’inves-

tissement financier que cette prise en charge engendre pour elle me mettent un
peu la pression.
2.4 Histoire de la patiente

Christine est âgée de 54 ans. Elle est mariée depuis 30 ans et a deux enfants, une
fille et un garçon. Elle est secrétaire dans une entreprise. Elle vit en Normandie dans
un petit village. Elle souffre de problèmes de sommeil depuis trois ans et c’est une
collègue de travail qui lui a parlé des thérapies comportementales et cognitives.
2.5 Antécédents personnels

Un diagnostic de spondylarthrite ankylosante (maladie chronique inflammatoire
des articulations) a été posé il y a trois ans avec la mise en place d’un traitement par
Cortancyl (anti-inflammatoire). Les problèmes de sommeil existaient avant mais
ils ont été amplifiés par ce traitement, qui peut provoquer des insomnies. Je précise
également que la patiente est ménopausée. Les modifications hormonales engendrées
durant cette période entraînent très fréquemment des perturbations du sommeil et
sont souvent retrouvées comme facteur déclencheur initial d’une insomnie chronique.
2.6 Antécédents familiaux

Christine a toujours ses deux parents. Son père est décrit comme un petit
dormeur mais sans plainte concernant le sommeil. Sa mère ne dort pas beaucoup
non plus mais prend régulièrement des médicaments pour le sommeil. Elle est
décrite comme dépressive depuis toujours avec des traitements plus ou moins
réguliers. Elle a un frère aîné qui n’a pas de problèmes de sommeil.
2.7 Description clinique et diagnostic

La patiente avait un besoin de sommeil qu’elle estimait à huit heures quand elle
avait 30 ans. Aujourd’hui ses habitudes de sommeil sont un coucher entre 22 h 30
et 23 h 00 pour un réveil entre 2 h 00 et 6 h 30, le lever étant à 6 h 30 les jours de
travail. Le sommeil est composé d’une phase de sommeil puis d’une longue période
94
d’éveil avec un réendormissement sur le matin vers 5 h 00. Il n’y a pas de difficulté
d’endormissement.
Elle se plaint de crampes nocturnes, parfois de fourmillements dans les jambes. Il

n’y a pas de plainte de coups de pied par le partenaire. La symptomatologie permet
d’éliminer un syndrome des jambes sans repos et rien n’évoque un syndrome
d’apnée du sommeil.
Selon la classification du DSM-IV, le diagnostic d’insomnie primaire sera retenu
après la deuxième consultation. Aujourd’hui le diagnostic d’insomnie (persistant)
serait retenu selon la classification du DSM-5.
2.8 Hypothèse fonctionnelle et tâche

Parmi les facteurs déclenchants initiaux des insomnies, bien qu’elle ne s’en
souvienne pas, il y a probablement les douleurs liées à la spondylarthrite avant le
diagnostic de celle-ci. Parmi les facteurs déclenchants des problèmes actuels qui
sont présents depuis trois ans, il peut y avoir le stress de l’annonce du diagnostic, la
ménopause et peut-être également d’autres éléments en lien avec la spondylarthrite
et le traitement. Les facteurs de maintien sont à rechercher.
Tâche
Afin d’explorer ces hypothèses, un agenda de sommeil, un questionnaire

d’anxiété (STAI), une échelle de dépression (BDI) et l’index de sévérité de l’in-
somnie de Morin (ISI) sont remis à la patiente, ainsi que le questionnaire de
matinalité-vespéralité.
2.9 Réflexions du thérapeute et premières difficultés

Dans le cadre de ma pratique, je n’avais pas encore eu de patient venant
consulter pour une insomnie et souffrant d’une spondylarthrite ankylosante. Mes
connaissances sur cette maladie étant très limitées, j’ignorais s’il pouvait y avoir
une interaction avec l’insomnie. Mes interrogations concernaient également le
traitement. Après quelques recherches, je découvre que la spondylarthrite n’a
pas d’interaction avec le sommeil, si ce n’est par les mécanismes de la douleur.
Cependant, dans les effets secondaires fréquents du Cortancyl, il y a l’insomnie.
95
3. Deuxième consultation
La patiente revient en consultation 15 jours plus tard avec son agenda et ses
échelles.
Les échelles indiquent une légère dégradation de l’humeur avec une BDI à 9
(de 8 à 15 : épisode dépressif d’intensité modérée). L’anxiété est normale avec
une STAI état à 53 et une anxiété trait un peu élevée à 59 (de 55 à 64 : anxiété
élevée). L’index de sévérité de l’insomnie met en évidence une insomnie sévère
(24/28) avec des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes et des réveils
trop tôt le matin extrêmement importants. Il met également en évidence une
très grande insatisfaction par rapport au sommeil et un fort retentissement sur
le fonctionnement quotidien (fatigue, concentration, humeur…).
La dégradation de l’humeur me semble plus attribuable aux douleurs chro-

niques et au manque de sommeil qu’à un épisode dépressif caractérisé.
L’agenda de sommeil a été rempli une semaine sur les deux. Il met en évidence
une difficulté d’endormissement à peu près un jour sur deux avec un endor-
missement tardif en fin de nuit. La patiente n’a pas de plainte concernant cette
difficulté d’endormissement.
La patiente ne rapporte pas de pensées spécifiques au moment des réveils

nocturnes, ni d’inquiétude.
L’insomnie semble s’expliquer principalement par une mauvaise hygiène de

sommeil (horaires de sommeil irréguliers, temps passé au lit trop long), par de
probables croyances irrationnelles sur le sommeil qui n’ont pas encore été explo-
rées et surtout par une mauvaise perception du sommeil. Cela se traduit par le
fait que la patiente ne se rend pas compte lorsqu’elle dort. Elle indique en effet
de longues plages horaires d’insomnie de 3 heures à 5 heures sans dormir et en
restant au lit, sans que le temps lui semble long. Il est donc probable qu’il y ait
eu des petites phases d’endormissement. Cette dernière explication n’a pas été
présentée à la patiente afin d’observer si ces longues insomnies sont conjonctu-
relles ou régulières.
La séance est consacrée à la présentation de la régulation des mécanismes de

la veille et du sommeil (mécanismes circadien et homéostatique ; Borbély, 1999),
à l’explication du sommeil : stades, cycles, mélatonine, et lien avec le rythme
96
veille-sommeil (Billiard, 2012). Cette psychoéducation associée à des connais-

sances physiologiques a pour but de contribuer à modifier les croyances de la
patiente.
3.1 Hypothèse fonctionnelle

La patiente se sentant régulièrement fatiguée avec en plus des douleurs muscu-
laires, il est probable que son niveau d’activité physique dans la journée soit
insuffisant. En cas de douleur, la stratégie de réduction de l’activité pour éviter
les douleurs est très fréquente. De plus, elle a un travail sédentaire ; durant une
grande majorité de sa journée, elle est installée à un bureau devant un écran.
Par la psychoéducation je lui ai expliqué l’intérêt de l’activité physique et son
action sur les mécanismes de sommeil en permettant d’augmenter la pression de
sommeil (mécanisme homéostatique de la régulation du rythme veille-sommeil)
et de réduire la sensation de fatigue (p. 22, Dagneaux 2016).
La patiente étant en vacances sur la prochaine quinzaine, il était possible de

tester facilement l’effet sur le sommeil de l’augmentation de l’activité physique
(ou du stress professionnel).
3.2 Tâche à domicile demandée à la patiente

Il est demandé à la patiente d’augmenter son activité physique un peu chaque
jour, en ajoutant de la marche par exemple. Un agenda de sommeil est remis à la
patiente pour suivre le sommeil, sa qualité, la forme et la fatigue de la journée. Les
colonnes de Beck sont remises à la patiente pour noter ses pensées en lien avec
le sommeil et la fatigue chaque jour car l’entretien n’en a pas mis en évidence.
Il est également demandé de garder un rythme veille sommeil régulier, la

patiente ayant un profil neutre au questionnaire de matinalité-vespéralité (elle
n’est ni du matin ni du soir). En pratique, la patiente doit essayer de se coucher
et de se lever tous les jours approximativement à la même heure. Nous n’avons
pas déterminé d’heure précise car elle était en vacances.
97
3.3 Réflexions du thérapeute et difficultés

Le fait d’avoir un agenda de sommeil rempli uniquement sur une semaine au lieu
de deux ne permet pas de savoir réellement si le rythme veille-sommeil est bien en
place ni de calculer un temps de sommeil moyen fiable. La patiente ne dispose pas
d’un smartphone, ce qui ne permet pas d’utiliser cet outil comme un indicateur
d’activité (nombre de pas au cours de la journée).
Du fait des congés de la patiente, plusieurs facteurs vont être modifiés en même
temps. Cela va rendre l’interprétation des effets sur le sommeil plus incertaine
mais cela va également permettre de tester, par défaut, l’effet de l’activité profes-
sionnelle sur le sommeil, ainsi que de mettre en place plus aisément une activité
physique régulière.
4. Troisième consultation
La patiente revient la séance suivante (15 jours après), en ayant un peu augmenté
son activité physique en marchant chaque jour une demi-heure. Les colonnes de Beck
sont vierges, elle dit « ne pas avoir de pensée spécifique par rapport au sommeil ».
Durant ses vacances la patiente n’a pas trop changé son heure de coucher, entre
22 h 30 et minuit. En revanche, elle a décalé nettement son heure de lever vers 9 h 00
au lieu de 6 h 30 en semaine de travail. Il y a une augmentation de la difficulté d’en-
dormissement (jusqu’à 4 heures après le coucher). La plainte principale reste sur les
insomnies de milieu de nuit et non pas sur l’endormissement.
En séance avec la patiente, nous calculons l’efficacité du sommeil : il s’agit du

pourcentage du temps de sommeil effectif sur le temps passé au lit.
Sur le premier agenda rempli sur une semaine, nous obtenons un temps de
sommeil moyen de deux heures et quarante-cinq minutes pour un temps passé au lit
de sept heures et trente-huit minutes, soit un ratio de 36,2 %. Sur le deuxième agenda,
rempli en période de vacances, le temps de sommeil moyen est de trois heures et seize
minutes pour un temps passé au lit de neuf heures et trente-sept minutes soit un ratio
de 33,9 %. Si on tient compte des siestes, on obtient un temps de sommeil de trois
heures et trente-sept minutes pour neuf heures et cinquante-sept minutes au lit soit
un ratio de 36,2 %. La patiente a fait une sieste chaque jour de trente minutes à une
98
heure et demie. Cette sieste a permis de diminuer la somnolence dans l’après-midi.

La somnolence est présente en fin de matinée et en fin de journée, et ce chaque jour.
Ce calcul permet de montrer qu’en termes d’efficacité, la stratégie consistant

à allonger son temps passé au lit n’est pas concluante même si l’on observe une
petite augmentation du temps de sommeil et une légère amélioration de la forme de
la journée qui passe de 2/10 à 5/10, en sachant qu’il s’agit d’une période de vacances
et que la patiente a pu faire la sieste chaque jour.
La qualité du sommeil et la forme du matin restent aussi mal évaluées à 2/10. Il
y a une exception où le sommeil, la forme de la journée et le réveil ont été évalués à
7/10 : la nuit s’était alors composée d’une première partie de sommeil de 2 h 30, suivie
de 2 h 00 d’insomnie puis de 3 h 00 de sommeil et d’une heure de temps passé au lit
avant de se lever. Le temps de sommeil de cette nuit était donc plus important que
les autres avec 5 h 30 de sommeil. La patiente est interrogée sur sa façon de noter
ses nuits (voir agenda).
Ce travail sur l’agenda a permis de mettre en évidence un certain nombre de

croyances et de stratégies :
– J’ai besoin de 5 heures de sommeil pour être en forme.
– Il faut à tout prix que je dorme 5 heures chaque nuit sinon je suis fatiguée la
journée.
– Je reste au lit pour essayer de dormir le plus possible.
– Si je fais une sieste, je suis plus en forme l’après-midi (moins de somnolence).
L’agenda sur une période de vacances nous permet également d’éliminer l’hypo-
thèse de stress professionnel comme facteur explicatif des insomnies.

L’insomnie repose sur des stratégies de récupération (« à tout prix ») au détriment
du rythme circadien. Elle est principalement due à des croyances dysfonctionnelles
telle que « il faut à tout prix que je dorme 5 heures chaque nuit sinon je suis fati-
guée la journée ».
L’hypothèse fonctionnelle est que si on réduit le temps passé au lit on devrait

augmenter la pression de sommeil (augmentation de la durée d’éveil) et améliorer
la qualité du sommeil (augmentation d’une période de sommeil continu).
99
4.2 Tâches
Il est proposé à la patiente de retarder son heure de coucher à minuit et de se
lever à 6 h 30, week-end compris. Cette réduction du temps passé au lit est définie
en accord avec la patiente, qui préfère se coucher plus tard mais pas trop. Ce nouvel
aménagement du temps de sommeil pourrait permettre d’obtenir un ratio de 76 %
avec cinq heures de sommeil pour un temps passé au lit de six heures trente. Ce
ratio reste malgré tout inférieur à 85 %, qui est le seuil d’efficacité d’un bon sommeil.
Il est demandé à la patiente de maintenir l’effort de faire plus d’activité physique
pour augmenter sa pression de sommeil.

L’absence de mesure sur le niveau d’activité ne permet pas de contrôler ce para-
mètre, qui est purement déclaratif et subjectif.
L’absence de cognition exprimée par la patiente est étonnante. La plainte semble

être très organique.
5. Quatrième consultation
La patiente a respecté la consigne de se coucher à 24 h 00 et de se lever à 6 h 30
pendant les 15 jours séparant les deux consultations.
L’agenda de sommeil ne met pas en évidence d’amélioration de la qualité du

sommeil, ni de la forme du matin et de la journée. La somnolence est toujours aussi
importante dans la journée ainsi que le soir avant le coucher.
En début de période, les insomnies d’endormissement ont été plus importantes

avec des endormissements vers 2 h 00 suivis d’une phase de sommeil d’une durée
de deux heures, une insomnie et un réendormissement sur le matin. La deuxième
semaine, l’endormissement a été plus rapide, le plus souvent en 30 minutes suivi
d’une période de sommeil d’une durée allant de deux à trois heures, un réveil de
milieu de nuit plus important avec un petit ré-endormissement en fin de nuit d’une
durée de trente à soixante minutes.
100
Le temps de sommeil moyen sur la période est de trois heures et dix minutes,
ce qui est un peu moins important que la quinzaine précédente. Il n’y a donc pas
d’augmentation du temps de sommeil, contrairement à ce qui était attendu. La
seule petite amélioration est qu’il y a un peu plus de nuits de 4 heures et plus, le
profil général étant de deux nuits courtes (moins de 3 heures) suivies d’une ou
deux nuits de 4 heures.
Les colonnes de Beck n’ont pas apporté d’éléments nouveaux car la patiente les
a peu remplies et cela ne concerne que la somnolence dans la journée. La croyance
qui s’y rapporte est « il faut que je dorme au moins 5 heures pour être en forme »,
croyance que nous avions déjà identifiée lors de la séance précédente. Il nous est
impossible de vérifier si la patiente est effectivement éveillée pendant ses longues
périodes d’insomnie nocturne, ou si elle dort mais ne s’en rend pas compte. De
ce fait, il est difficile de faire la part entre croyance ou constat réaliste (dort-elle
effectivement moins de 4 heures par nuit ?). À ce stade, l’hypothèse est qu’elle dort
pendant ses éveils nocturnes, et je parle donc de croyance. Il n’y a pas d’appréhen-
sion au coucher car la patiente a hâte de se retrouver dans son lit.
Afin d’identifier les cognitions, l’agenda est repris avec la patiente en l’interro-
geant dans le détail sur la dernière nuit :
T. — Je constate qu’hier soir vous vous êtes mise au lit à 23 h 30 et que vous avez
mis une heure pour vous endormir.
P. — Oui, je me suis couchée un peu plus tôt, j’étais fatiguée.
T. — Vous vous êtes couchée directement ou vous avez fait quelque chose dans
votre lit comme lire par exemple ?
P. — Non, je me suis couchée immédiatement.
T. — Une heure, ce n’est pas un temps un peu long pour s’endormir ?
P. — Non, c’est le temps que je mets pour m’endormir.
T. — Que se passe-t-il pendant cette heure ?
P. — Rien, j’attends que le sommeil vienne.
T. — Est-ce que vous pensez à des choses durant ce temps ?
P. — Non pas spécialement.
T. — Et hier soir ?
P. — Non rien.
T. — Ensuite, vous vous êtes réveillée à 3 h 30, savez-vous ce qui vous a réveillée ?
P. — Non, c’est comme toutes les nuits, je me réveille sans raison particulière.
101

T. — Aviez-vous à ce moment-là des douleurs qui auraient pu être à l’origine de ce
réveil ?
P. — Non.
T. — Vous êtes restée deux heures et demie, qu’avez-vous fait durant ce temps ?
P. — Je suis restée dans mon lit pour me rendormir.
T. — Deux heures et demie, c’est long, comment vous occupez ce temps ?
P. — Oui c’est long, mais je suis habituée.
T. — Vous n’avez pas somnolé par moments, ou peut-être même dormi sans vous
en rendre compte ?
P. — Non, je suis bien éveillée.
T. — Pourquoi restez-vous au lit si vous êtes bien réveillée ?
P. — Je suis bien dans mon lit, au chaud, cela me repose, et puis je me dis que je
vais me rendormir un peu.
L’entretien avec la patiente ne met pas en évidence d’affect ou de cognition

pouvant perturber le sommeil. Elle semble résignée à ses insomnies.

Après de nombreuses nuits sans dormir, la patiente a dû se conditionner à se
réveiller la nuit. Elle doit probablement dormir un peu durant ces longues insom-
nies car en principe, il n’est pas possible de dormir moins de 4 heures sur une
longue période. En effet, à l’exception des petits dormeurs, il est recommandé de
dormir au moins 6 heures par nuit. Un temps de sommeil inférieur sur plusieurs
mois a des conséquences en termes de santé : irritabilité, fatigue, difficultés de
concentration, augmentation de l’appétit, diminution du système immunitaire et
sur plusieurs années il y a un risque accru de maladies métaboliques (cholestérol,
diabète, obésité, risque cardio-vasculaire).
5.2 Tâches
Après avoir expliqué le principe du contrôle du stimulus plaisir (Dagneaux,
2016), il est demandé à la patiente de se lever en cas d’insomnie et de mettre en
place une activité plaisante afin de rendre le bilan de la nuit plus positif même si elle
a peu dormi. L’explication fournie à la patiente étant d’augmenter la pression d’éveil
et de réduire le temps passé au lit, sans retarder davantage l’heure de coucher.
102

Même si j’ai interrogé la patiente à ce sujet, je ne lui ai pas exprimé mon hypo-
thèse (ma croyance) selon laquelle elle doit probablement dormir pendant les
périodes d’insomnie.
N.B. La difficulté est de faire prendre conscience à un patient insomniaque qu’il

dort peut-être pendant des périodes qu’il considère comme des périodes d’éveil.
Un examen du sommeil n’est alors d’aucune utilité car les conditions d’examen
(capteurs électrodes sur l’ensemble de la tête) viennent perturber le sommeil. Et
même si le patient arrive à dormir dans ces conditions, il explique que cette nuit
n’est pas représentative de ses autres nuits.
Du fait de l’absence d’amélioration, j’ai commencé à me demander si je n’étais

pas passé à côté d’une cause organique ou médicamenteuse. C’est la première fois
que j’avais une absence d’amélioration qui ne s’expliquait pas.
Les croyances repérées lors de la consultation précédente me semblaient moins

dysfonctionnelles que je me l’étais imaginé au vu de mes connaissances (croyances).
En effet, vouloir dormir cinq heures semble bien raisonnable quand on n’en dort
qu’un peu plus de trois. Même si, à mon avis, la patiente dort plus que cela mais
qu’elle a une mauvaise perception de son sommeil.
6. Cinquième consultation
Quinze jours plus tard, la patiente arrive en consultation sans rapporter d’amé-
lioration de son sommeil ni de sa forme de la journée.
La reprise de son agenda montre que la forme de la journée reste mauvaise. La

patiente a peu appliqué le contrôle du stimulus, le plus souvent elle a préféré rester
au lit car elle n’avait pas envie de se lever. Elle s’est relevée quatre fois en cours de
nuit, dont une nuit où elle n’a pas dormi du tout. Les nuits blanches sont rares, elle
dit en avoir une ou deux par mois.
Le temps de sommeil sur la période reste identique à la période précédente avec

un tout petit plus de trois heures en moyenne par nuit. Le temps passé au lit est de
six heures et neuf minutes. Le ratio d’efficacité du sommeil est à 51 %, ce qui reste
très faible même s’il s’est amélioré.
103
La somnolence est très présente dans la journée.

Il n’y a pas plus d’éléments cognitifs rapportés par la patiente
La proposition de réduire le temps passé au lit pour augmenter le temps de

sommeil ne fonctionne pas.
La latence d’endormissement reste importante, mais la patiente ne se plaint

toujours pas de cette difficulté d’endormissement. De plus, sur l’agenda on observe
une somnolence importante juste avant de se coucher et malgré tout l’endormis-
sement est difficile. En éliminant les endormissements très tardifs après 2 heures
du matin (deux nuits sur la quinzaine), la latence d’endormissement se situe en
moyenne à une heure et dix minutes. Encore plus surprenant, la patiente n’exprime
pas d’inquiétude ni de rumination pouvant expliquer ce maintien de l’éveil.
L’hypothèse d’une réactivation des mécanismes d’éveil au moment du coucher

peut expliquer la lenteur d’endormissement. Si la patiente a du mal à s’endormir
le soir, cela explique peut-être aussi la difficulté à se rendormir en cours de nuit
d’autant plus qu’après une phase de sommeil la pression de sommeil va être beau-
coup moins forte.
La patiente a déjà fait de la relaxation et juge cette technique peu efficace pour
dormir. Je l’ai interrogée sur les techniques qu’elle connaissait. Nous avons repris
ensemble la technique respiratoire abdominale lente et profonde. J’ai expliqué
à la patiente que de nombreuses études avaient montré l’intérêt de la relaxation
dans les difficultés de sommeil mais qu’en effet la relaxation n’était pas un hypno-
tique (Espie, 1991). Le principe est de faire baisser le niveau d’éveil, de réaliser un
relâchement musculaire, ce qui peut ressembler aux sensations que l’on a lors de
l’endormissement. Nous sommes convenus avec la patiente de commencer par
pratiquer cette respiration abdominale une fois couchée et éventuellement en cours
de nuit si besoin. Un CD de relaxation est remis à la patiente, il lui est conseillé
de pratiquer une séance à l’aide de l’audio mais, pour le moment, pas au moment
du coucher afin d’éviter des attentes irréalistes sur la technique et d’utiliser cette
relaxation sans support ensuite au coucher ou en cours de nuit.

Le maintien de l’insomnie est peut-être dû à une difficulté à s’endormir au
moment du coucher et en cours de nuit.
104
6.2 Tâche
Faire une séance de respiration puis de relaxation au moment du coucher.
Remplir l’agenda de sommeil, maintenir une activité physique un peu plus

importante

Je n’arrive pas à construire une analyse fonctionnelle sur l’insomnie de milieu de
nuit et je ne vois pas ce que j’ai oublié d’explorer pour comprendre la situation de la
patiente. La nuit il y a des éveils nocturnes normaux, le plus souvent sans souvenir
de la part du dormeur, et l’insomnie provient d’un facteur de maintien (cognition
sur la journée du lendemain, utilisation d’écran, etc.). N’arrivant pas à réduire les
insomnies de milieu de nuit, j’ai consacré la consultation à l’insomnie d’endormis-
sement, avec l’hypothèse qu’il s’agit d’une difficulté à s’endormir, alors que la prise
en charge pour le moment était orientée sur la réduction des éveils nocturnes.
7. Sixième consultation
La patiente rapporte une légère amélioration et en effet sur l’agenda : on relève
deux jours pendant lesquels la forme de la journée a été évaluée à 7/10 et trois à 5/10.
Néanmoins, chaque jour, la patiente rapporte de la somnolence dans la journée,
même ceux où la forme est bonne.
La patiente a réaugmenté son temps passé au lit (presque sept heures), le temps de
sommeil est pratiquement à quatre heures par nuit en moyenne. Le ratio d’efficacité
se situe à 54 %. Il y a donc bien une amélioration avec environ cinquante minutes de
sommeil en plus. Les nuits alternent entre très mauvaise (0-2/10) et bonne (6-7/10).
La patiente a pratiqué quelques fois la relaxation avec le CD. Elle rapporte que
la technique respiratoire facilite l’endormissement le soir mais que cela ne marche
pas en cours de nuit.
Pour la première fois, les évaluations ne sont pas notées tous les jours comme
très mauvaises pour la qualité de sommeil, la forme au réveil ou la forme de la
105
journée. La fluctuation des évaluations permet de faire un travail de restructu-

ration cognitive à partir de l’agenda. Cela permet de mettre en évidence que la
forme de la journée n’est pas forcément corrélée à la qualité de la nuit ou de la
forme au réveil. Ainsi une journée a été notée comme moyenne (5/10) alors que
la nuit était plutôt bonne (7/10). Deux journées ont été notées comme difficiles
(2/10) alors que les nuits avaient été évaluées à 6 et 7 sur 10. La mauvaise note
de la forme de la journée est due à la somnolence persistante.
Un début d’amélioration apparaît en maintenant les mêmes consignes et en
incluant les exercices de respiration au coucher et la relaxation. On devrait voir une
plus grande amélioration du sommeil et l’évolution des appréciations va permettre
de continuer le travail cognitif abordé lors de la séance.
7.2 Tâche
On maintient les consignes précédentes.

Cette consultation me redonne un peu d’espoir même si les améliorations
restent très nettement inférieures à ce que j’en attendais en ce qui concerne le
sommeil mais aussi de l’avis de la patiente, qui reste très somnolente dans la
journée.
8. Septième consultation
La patiente est revenue avec un agenda semblable à la quinzaine précédente sans
amélioration supplémentaire ni du sommeil ni de la somnolence de la journée.
La séance a été consacrée à la reprise de l’agenda. L’amélioration du sommeil

au cours de l’ensemble de la thérapie est faible avec un gain de moins d’une heure
de sommeil par nuit, la somnolence reste importante.
106
Une nouvelle échelle de sévérité de l’insomnie est remise à la patiente. Le score

est à 21, ce qui indique toujours une insomnie sévère. Pour rappel, il était de 24 en
début de thérapie, ce qui est à peu de chose près le même résultat.
Nous convenons avec la patiente de stopper la thérapie à ce moment. Devant

le peu d’amélioration observé en trois mois, je me demande dans quelle mesure
il n’y aurait pas un trouble organique, que je n’aurais pas identifié et j’oriente la
patiente vers un centre du sommeil. Je l’invite à me recontacter ensuite ou tout au
moins à me tenir informé.

Je pense qu’il y a peut-être des mouvements périodiques nocturnes que l’on
retrouve en principe dans le syndrome des jambes sans repos. Côtoyant fréquem-
ment des médecins du sommeil pratiquant des enregistrements, je sais que ce cas
de figure peu fréquent peut exister.
J’ai proposé à la patiente d’aller faire un enregistrement du sommeil pour vérifier

s’il n’y a pas une explication physiologique à ses difficultés de sommeil. Je ne lui ai
pas parlé des mouvements périodiques nocturnes car je n’ai aucun signe clinique
les mettant clairement en évidence. Je ne souhaite pas inquiéter inutilement la
patiente. Généralement, les patients sont demandeurs d’un enregistrement.
Christine est d’accord avec cette orientation vers un centre du sommeil pour
un examen. Elle est également d’accord pour arrêter la thérapie. Elle est forcément
déçue de ne pas avoir plus d’amélioration mais ne regrette pas le travail que nous
avons mis en place. Elle est convaincue que son problème est médical et non pas
psychologique.
9.1 Immédiatement
Le suivi a comporté 7 séances. L’approche mise en place avec la patiente est
classique d’une prise en charge de l’insomnie. Parmi les techniques utilisées, il y a
eu la psychoéducation sur le sommeil et ses mécanismes, la psychoéducation sur
107
l’insomnie, la restriction de temps passé au lit, la relaxation, l’augmentation de

l’activité physique et un peu de restructuration cognitive.
Les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes ; ni de celles de la patiente

ni de celles du thérapeute. Pour Christine, l’amélioration du sommeil n’a pas été
suffisante pour augmenter sa forme de la journée. Pour moi, le fait de ne pas réussir
à augmenter la durée de sommeil au-dessus de 4 heures par nuit n’a pas permis de
faire un travail approfondi sur les croyances sur le sommeil.
Avec le recul et l’expérience, plusieurs autres pistes auraient pu être explorées.
Contrairement à mes habitudes, je n’ai pas utilisé d’échelle de somnolence et de

fatigue qui aurait peut-être permis de mieux identifier la plainte de somnolence.
L’absence d’anxiété, rapportée par la patiente et par l’échelle d’anxiété, aurait

dû m’amener à rechercher une alexithymie. En effet, les patients alexithimiques
sous-cotent aux échelles d’anxiété, ne repèrent pas leurs inquiétudes et les pensées
qui s’y rattachent. Dans ce cas, le maintien de l’insomnie aurait pu être expliqué
par des pensées éveillantes et aurait pu également expliquer la somnolence dans
la journée (présence de stress ou d’un trouble anxieux généralisé).
J’aurais également dû explorer un mode de fonctionnement plus global à l’aide

des schémas de Young afin de me créer une meilleure représentation du fonction-
nement de la patiente (Young, 2005).
J’aurais dû aussi proposer un rendez-vous à deux ou trois mois pour analyser

l’évolution du sommeil. À l’époque, je pensais qu’il y avait un problème médical
que je n’avais pas repéré. Le délai pour avoir une consultation et un examen dans
un centre du sommeil est long, proche d’un an. Je ne voyais pas l’utilité de revoir
la patiente avant.
9.2 Deux ans après

La patiente m’a recontacté deux ans après pour son fils. J’en profite pour lui
demander si elle avait consulté dans un centre du sommeil et réalisé une explora-
tion. Elle me répond que non car son sommeil est de meilleure qualité. Je l’interroge
alors sur ce qui fait que son sommeil s’est amélioré. La patiente a continué d’appli-
quer ce que nous avions mis en place et petit à petit son sommeil s’est rétabli. Ce
108
qu’elle avait retenu du travail thérapeutique, c’est que la stratégie de la récupération

à tout prix (dormir plus) n’était pas la solution pour ne plus être fatiguée. De ce fait,
elle a maintenu des heures au lit correspondant à ses besoins de sommeil, c’est-
à-dire un temps au lit plus court que ce qu’elle faisait avant de venir me voir. Elle
a supprimé les grasses matinées et préféré faire des siestes quand elle le pouvait.
Je n’ai pas eu d’informations exactes sur la durée nécessaire à cette amélioration.
Cela s’est fait progressivement. Deux ans après, la patiente a retrouvé une forme
dans la journée et est satisfaite de son sommeil. L’hypothèse d’un trouble organique
était fausse.
À la suite du suivi de cette patiente, lorsque l’on me demandait si les TCC

insomnie étaient efficaces, je disais oui en règle générale, mais j’ai eu un cas
d’échec… Avec le recul, je trouve la situation plutôt amusante ; l’échec n’en est pas
vraiment un et pour être honnête, c’est aussi rassurant. À l’inverse, nous avons aussi
des patients qui vont mieux, rechutent et ne consultent pas forcément à nouveau,
se mettant en quête d’une autre approche thérapeutique ou d’un autre thérapeute.
Il est important de mettre en place une consultation de suivi et de bien prévoir une
ou plusieurs séances sur la prévention de la rechute.
10. Conclusion
Pour conclure, il y a une autre chose qui aurait surtout dû être faite. Ce cas
clinique aurait mérité d’être présenté en supervision.
Les connaissances sur la prise en charge de l’insomnie ne me manquent pas

mais ce qui a posé un problème dans ce cas clinique, ce sont probablement mes
cognitions « je suis expert dans la prise en charge de l’insomnie » ; « je devrais réussir
à la soigner », « en six à huit séances il y a une amélioration du sommeil ». Il s’agit
là de l’expression de mon anxiété de performance ajoutée à un peu de culpabilité
de faire payer la patiente pour une thérapie qui ne fonctionne pas comme on l’a
annoncé, alors qu’elle a déjà « tout essayé ».
Des difficultés de prise en charge, même sur des cas cliniques « simples », vous en
aurez. Un conseil, reprenez votre cas tranquillement, préparez-le pour le présenter
en supervision, vous aurez déjà là de multiples réponses. Ensuite, allez voir un
superviseur qui vous aidera à y voir plus clair et à envisager des pistes que vous
n’aviez pas envisagées.
109
Bibliographie
American Psychiatric Association (2004). Dagneaux, S. (2016). Prise en charge de
DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et sta- l’insomnie par les TCC. Paris : Dunod
tistique des troubles mentaux. Paris : Espie, C.A. (1991). Le traitement psycholo-
Masson. gique de l’insomnie. Liège : Mardaga.
American Psychiatric Association (2015). Morin, C.M. (2009). Vaincre les ennemis du
DSM 5. Manuel diagnostique et statistique sommeil. Montréal : éditions de l’Homme.
des troubles mentaux. Paris : Masson.
Morin, C.M., Hauri, P.J., Espie, C.A., Spielman,
Billiard, M. (2012). Les troubles du sommeil. A.J., Buysse, D.J. et Bootzin, R.R. (1999). Non
Paris : Elsevier Masson. pharmacologic treatment of chronic insom-
Borbély, A.A. et Achermann, P. (1999). Sleep nia. An American Academy of Sleep Medi-
homeostasis and models of sleep regula- cine review. Sleep, 22(8), 1134-1156.
tion. Journal of Biological Rhythms, 14(6), Young, J.E. (2005). La thérapie des sché-
557-568. mas. De Boeck.
110
111
Annexes
112
Chapitre 5
Changer ou pas ?
Quand le thérapeute s’active
et s’épuise dans un cas
d’anxiété sociale résistante1
1. Par Nathalie Camart.

Sommaire
1. Le thérapeute, le cadre thérapeutique .............................................. 115
2. Qui est Carole ? La rencontre, la problématique ................................ 115
3. La thérapie ........................................................................................ 121
4. Bilan de la thérapie : évolution, difficultés......................................... 131
5. Conclusion ......................................................................................... 132
Remerciements ...................................................................................... 133
Bibliographie .......................................................................................... 133
Annexes ................................................................................................. 134
1. Le thérapeute, le cadre thérapeutique
Je suis psychologue clinicienne, j’ai un cabinet de consultation dans le 78, au sein
duquel consultent aussi un médecin généraliste et un kinésithérapeute. Je suis formée
aux thérapies comportementales et cognitives, et en cours de formation à l’ACT
(thérapie d’acceptation et d’engagement), que j’intègre de plus en plus dans ma
pratique. Le cas qui est présenté ici en est un exemple.
C’est à Sainte-Anne que j’ai fait mes premiers pas de psychothérapeute TCC. Je me
suis formée aux TCC aussitôt après avoir obtenu mon diplôme de psychologue. Pour
moi, les TCC étaient la suite logique, et complémentaire, de ma formation : acquérir
des méthodes pour le travail psychothérapeutique, fondées essentiellement sur du
savoir scientifique. Le côté pragmatique, actif, des TCC (car on œuvre en faveur d’un
changement, on fixe des objectifs), et le style de relation (collaborative, étayante,
bienveillante, pédagogique par certains aspects), correspondent bien à ma façon
d’être, d’entrer en contact avec les patients, et de concevoir le travail thérapeutique.
Je suis également consultante en entreprise pour des cabinets spécialisés dans la

promotion de la santé au travail depuis 20 ans. Cela me permet d’être en contact
avec le monde de l’entreprise, de connaître les difficultés et problématiques qu’on
peut y rencontrer (stress professionnel, décès, suicide de salariés), et d’apporter ma
pierre à l’édifice à mon niveau, une aide psychologique.
2. Qui est Carole ? La rencontre, la problématique

La mère de Carole m’a contactée par mail après avoir trouvé mon adresse sur le
site de l’AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive).
Elle demande que sa fille suive une thérapie pour soigner ses angoisses et son stress.
Cette dernière a, dit-elle, enfin accepté d’en parler à son médecin, qui a recom-
mandé de faire une TCC. Celui-ci lui a aussi prescrit un traitement anxiolytique.
Dans son message, la mère précise que Carole a abandonné sa scolarité depuis
3 ans, alors qu’elle était en pleine année de seconde bac professionnel. Depuis, elle
tente de l’inscrire à différentes formations mais en vain car Carole ne parvient pas
à y rester. Récemment, elle a inscrit sa fille dans une formation par correspondance
mais celle-ci n’a, « comme d’habitude », pas réussi à rester au stage qu’elle lui avait
trouvé. Elle ajoute qu’à la suite de mauvaises expériences avec les professeurs et les
formateurs sur les lieux des stages, Carole a perdu confiance en elle.
115
C’est donc dans mon cabinet que j’ai reçu Carole la première fois, au début de
l’été. Elle avait 19 ans. Elle était accompagnée de sa mère au début de l’entretien,
je l’ai ensuite reçue seule. Les premières impressions étaient celles d’une jeune fille
douce, gentille, au contact agréable, mais à l’attitude compliante et inhibée. Carole
parlait peu, d’une voix faible, mais se montrait souriante et adaptée.
Carole vit chez ses parents, ne sort quasiment pas de la journée hormis accom-
pagnée de sa mère ou de son père. Elle prépare depuis quelques mois un diplôme
par correspondance afin de devenir auxiliaire de puériculture. La scolarité de
Carole semble s’être passée sans trop de difficulté jusqu’en seconde. La mère
décrit une petite fille très timide, réservée, et également têtue. À 15 ans, après
la troisième, elle entre en classe de seconde bac professionnel, qu’elle arrête
brutalement à cause d’une expérience de stage qui se passe mal. Carole a du mal
à parler d’elle-même, c’est sa mère qui raconte qu’elle était très mal à l’aise au
stage, qu’elle aurait subi des remarques désobligeantes de ses tuteurs qui l’ont
conduite à vouloir abandonner sa scolarité. Elle s’est ensuite réorientée, poussée
par sa mère, dans une autre spécialité de bac professionnel mais cela ne lui a pas
plu. Après deux ans de recherche, elles ont opté pour une formation par corres-
pondance : elle dispense Carole des cours, qu’elle appréhende, mais comporte
néanmoins des stages obligatoires. Toutefois, cette formation lui permettrait de
se préparer au métier d’auxiliaire de puériculture, qui lui plairait, car elle aime
les bébés et les jeunes enfants. La mère de Carole met beaucoup d’espoir dans
cette formation car elle se dit très inquiète pour l’avenir de sa fille. Elle explique
que cette formation est payante et chère, que son mari et elle la financent, et que
Carole doit effectuer un nombre important d’heures de stage en plus des cours
et devoirs à la maison. Elle met également beaucoup d’espoir dans la psychothé-
rapie, d’autant que cela fait plusieurs années qu’elle la pousse à se faire soigner.
Carole avait vu un psychologue une fois il y a deux ans, mais n’avait pas souhaité
poursuivre.
Une fois seule avec Carole, je m’attelle à vérifier les informations délivrées par
la mère, et essaie de comprendre la problématique, du point de vue de la patiente
elle-même, ainsi que ce qu’elle attend de moi. Carole valide les propos de sa mère
concernant ses difficultés à rester en stage, sa volonté de réaliser cette formation,
me dit qu’elle est anxieuse, très mal à l’aise, mais je remarque qu’elle n’arrive pas
à verbaliser davantage ni à élaborer sur ses difficultés. Elle est coopérante, répond
aux questions, mais parle peu, je dois lui soutirer les informations. Il est clair qu’elle
présente tous les symptômes d’une anxiété sociale sévère, et j’attribue les difficultés
qu’elle a à s’exprimer à cette pathologie.
116
Changer ou pas ? ■ Chapitre 5
2.1 Évaluation du problème et analyse fonctionnelle

Les premières impressions concernant le problème de la patiente sont donc
celles d’un profil psychologique classique, et sévère, de phobie sociale : anxiété
dans les situations qui impliquent un contact avec des personnes non familières,
évitement de ces situations et quasiment de tout contact avec l’extérieur en dehors
du cercle familial proche, avec des traits évitants marqués : timidité, malaise, hyper-
sensibilité en présence d’autrui, forte inhibition comportementale.
Évaluations par questionnaires
Afin de confirmer ces impressions, et d’évaluer d’éventuels autres problèmes,

je lui fais passer un MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview), qui
confirme la phobie sociale et montre également une dysthymie, ainsi que l’échelle
d’anxiété sociale de Liebowitz. À cette échelle, Carole obtient un résultat qui corres-
pond à celui d’une phobie sociale très sévère, la situant à un niveau très élevé par
rapport à la moyenne des sujets phobiques sociaux (voir annexes).
L’intérêt de l’échelle de Liebowitz est qu’elle permet également de connaître

plus précisément les situations redoutées par le patient, le niveau d’anxiété et
la fréquence des évitements associés, ce qui est utile pour cibler les exercices
à travailler en TCC. Ainsi, pour Carole, les situations les plus anxiogènes sont :
parler à des gens d’autorité, contacter par téléphone des personnes inconnues,
rencontrer ou échanger avec des inconnus, et toutes les situations impliquant une
prise de parole. Les évitements sont systématiques dans ces situations.
Le degré de souffrance actuellement ressenti par la patiente, que je lui demande

d’estimer sur une échelle de 0 (aucun) à 10 (extrême), est estimé à 6/10.
Le trouble paraît très invalidant : abandon du cursus scolaire, puis exclusion

scolaire et professionnelle, quasi-absence de relations hors du cercle familial
proche, loisirs limités à des activités solitaires (Internet, musique, séries) ou accom-
pagnée par ses parents, sa sœur ou son frère (restaurants, cinéma, cours de gym),
comme pour toute sortie du domicile. Carole ne peut, à ce jour, se rendre seule
à un rendez-vous, médical par exemple, ni faire une course seule (c’est sa mère
qui le fait à sa place).
117
Analyse fonctionnelle avec la grille SECCA

(situation, émotion, cognition, comportement,
anticipation)
Voici, à partir d’une liste de situations ciblées comme anxiogènes avec Carole,
les aspects relevés :
Situations (exemples)
– Acheter des médicaments à la pharmacie.
– Contacter quelqu’un par téléphone pour avoir des renseignements.
– Être en interaction avec des bébés à la crèche dans le cadre du stage.
Émotions
Stress, peur, malaise, anxiété.
Cognitions
On retrouve chez Carole de nombreuses manifestations décrites dans les modèles
cognitifs de la phobie sociale (Clark et Wells, 1995 ; Rapee et Heimberg, 1997) : impor-
tance des cognitions négatives en situation sociale (Turner et al., 1986), notamment
les jugements négatifs de soi (Rapee et Lim, 1992), « Je ne fais pas bien », « J’ai l’air
bête, stupide », une centration excessive sur soi dans les interactions, « Tout le
monde me regarde et voit que je suis mal à l’aise », « Ma voix n’est pas normale,
j’ai une voix de petite fille », l’exagération du caractère dangereux ou menaçant de
la situation sociale (Mattia et al., 1993), « Ils me regardent et me jugent », « Ils vont
penser que ce n’est pas bien ce que j’ai fait », « Ils vont voir que je suis timide ».
Comportement
Quand c’est possible, évite la situation, ou l’écourte, ou demande à sa mère de faire
à sa place ; sinon, ne sait pas comment faire, ni réagir, ne dit rien, se fige.
Anticipation
Tout contact avec autrui est abordé avec appréhension et l’idée qu’elle ne saura pas
faire (« Qu’est-ce qu’il ou ils va ou vont penser ? », « Est-ce que je fais bien ? »), que
l’autre va s’en apercevoir et porter un jugement négatif sur sa personne.
Sur le plan diachronique, des éléments de personnalité comme la timidité, la

dépendance à l’autre, notamment la mère, et la peur de la nouveauté semblent
contribuer au problème. Des expériences de malaise et de honte vécues de manière
traumatisante avec des professeurs semblent avoir participé au déclenchement du
118
trouble. Actuellement, les évitements, massifs et l’isolement de la patiente sont des

éléments à considérer en tant que renforçateurs du problème.
2.2 La demande – les objectifs thérapeutiques

La demande, formulée initialement par la mère, est claire : que Carole puisse faire
les stages demandés par la formation, puis travailler, ce que Carole me confirme
comme objectifs principaux.
Lorsque j’interroge Carole sur d’autres aspects qu’elle souhaiterait peut-être

travailler avec moi, elle ajoute « vouloir ne plus être comme ça » (j’entends ne
plus être aussi anxieuse socialement), « pouvoir parler tranquillement, être plus
tranquille avec les autres », « vivre une vie normale », « être plus sereine, avoir plus
confiance en moi ». Un peu surprise par le degré de retentissement du trouble sur
sa vie (estimé à 6/10, 10 étant le niveau maximal), que je m’attendais à être plus
élevé, je lui demande ce qui lui manque actuellement dans sa vie. Elle me répond :
« des amis, une vie sociale ».
Donc, rapidement, nous fixons d’un commun accord Carole et moi une liste
d’objectifs thérapeutiques. Bien que n’étant pas la moins anxiogène, la situation
de stage est placée en priorité, car c’est la plus urgente. Le stage doit commencer
2 mois plus tard.
Objectifs thérapeutiques
1) Relancer les crèches pour savoir s’ils peuvent la prendre en stage.

2) Assister aux entretiens proposés.
3) Rester en stage.
4) Sortir sans sa mère ou son père : pour faire des courses, se promener, etc.
5) Trouver un travail.
Comme il y avait cette échéance proche du stage, les premiers rendez-vous ont
été rapprochés (hebdomadaires), puis plus espacés (tous les 15 jours environ). Une
adaptation tarifaire conforme aux possibilités financières de la famille a été proposée
avec un tarif à 40 euros la séance (au lieu de 60), d’une durée de 45 minutes. Ce sont
les parents qui financent entièrement les séances, la patiente n’ayant pas de revenu.
119
2.3 Stratégie thérapeutique

Afin d’aider la patiente à réaliser son stage, je prévois des expositions en séance,
sous forme de jeu de rôles. Elle doit également remplir les colonnes de Beck, permet-
tant d’identifier les pensées, émotions et comportements présents dans les situations
que nous allons travailler en séance. Nous reprenons cela ensemble à chaque début
de séance et avant chaque exercice.
Je cible l’exposition comme un élément clé de la prise en charge, les travaux de
recherche sur le traitement TCC de la phobie sociale montrant l’efficacité particulière
de cette stratégie (Gould et al., 1997). Parallèlement aux expositions en séance, je
prévois de proposer à ma patiente des exercices d’exposition au quotidien, que nous
établissons ensemble par ordre croissant d’anxiété. L’idée est de sortir Carole de son
isolement à la maison.
Comme recommandé dans les études scientifiques sur l’anxiété sociale, et parce que
les cognitions négatives sont très présentes chez Carole, j’envisage de travailler, avec
de la restructuration cognitive, les pensées négatives dans les situations anxiogènes.
Le manque de compétences sociales m’amène à prévoir aussi de l’affirmation de soi,
notamment de l’entraînement à la révélation de soi sur la timidité. La révélation de
soi sur l’anxiété est en effet un élément clé pour surmonter la phobie sociale. Les
patients ont un tel sentiment de honte de leur malaise social et une telle peur qu’autrui
s’en aperçoive qu’ils font tout pour les cacher. Cela les renforce indirectement dans
l’idée qu’il n’est pas normal ni acceptable d’être anxieux socialement car ils ne peuvent
ainsi faire l’expérience que l’anxiété peut être montrée, voire acceptable socialement.
Les évitements augmentent, cela renforce, tel un cercle vicieux, leur sentiment de
honte, et l’anticipation anxieuse à chaque situation sociale. Apprendre aux patients
à parler de leur anxiété sociale, à ne pas chercher à tout prix à la camoufler, est indis-
pensable pour une plus grande acceptation de celle-ci, et donc pour une meilleure
acceptation de soi. Ainsi, l’objectif thérapeutique – qui est clairement explicité au
patient – n’est pas de supprimer totalement la peur, mais d’apprendre à « faire avec »,
à « l’apprivoiser » dans le but de pouvoir mener sa vie dans le sens qu’on veut lui donner.
Afin de favoriser la collaboration de la patiente, les premières stratégies théra-

peutiques furent de lui fournir des informations sur les connaissances scientifiques
concernant l’anxiété sociale. Comment elle s’installe, se manifeste, le rôle confor-
table, mais renforçateur, des évitements, la place des pensées négatives : tendance
à écouter ses pensées, sans recul possible, tendance à penser à la place des autres
sur l’image que l’on renvoie, etc. Je lui explique également les stratégies envisagées
120
ci-dessus, qui ont fait leur preuve : l’exposition, son intérêt, l’évolution de la courbe
du niveau d’anxiété au cours des exercices d’exposition (montée, puis stabilisation,
puis diminution et diminution progressive avec la répétition et la prolongation), et
m’assure de sa collaboration. Je lui suggère d’essayer d’apprendre (ce que l’on va
travailler ensemble) à ne pas écouter, à désobéir, à l’anxiété sociale. Et de se féliciter,
de se récompenser, à chaque fois qu’elle y aura réussi.
Je lui prête l’ouvrage La Peur des autres de Christophe André et de Patrick Légeron.
De mon point de vue, la patiente étant très inhibée, l’encouragement et le renfor-
cement positif devront être maximaux.
J’informe également les parents du diagnostic et du traitement proposé et je leur

demande s’ils sont d’accord pour collaborer en encourageant leur fille à s’exposer et
en la renforçant positivement pour tous les efforts qu’elle fera. Ils approuvent mais
la mère me dit que c’est ce qu’elle fait déjà depuis longtemps et que Carole n’est pas
très volontaire pour tout cela. Elle se montre alors ouvertement sceptique sur la
coopération de Carole et sur la réussite du traitement. J’observe qu’elle a une attitude
dévalorisante envers sa fille, y compris en sa présence. Des tensions entre mère et
fille au cours de l’entretien sont visibles, notamment sur l’aspect financier : la mère
lui reproche de subvenir entièrement à ses besoins, et laisse entendre une certaine
forme de paresse, associée à l’anxiété.
Je prévois aussi de me mettre en contact avec son médecin traitant pour échanger
sur le diagnostic, le traitement médicamenteux, et la psychothérapie proposée
à Carole.
3. La thérapie
La thérapie TCC de Carole aura duré un peu plus d’un an et une trentaine de
séances.
3.1 Un début prometteur mais éphémère

Les premières séances sont consacrées à définir des exercices d’exposition
pour le quotidien, et à des jeux de rôles où l’on met en scène ces exercices, avec
121
exposition, modeling1 et monitoring2 de l’anxiété. Ainsi, des exercices tels que des
sorties à la boulangerie, au marchand de journaux, demander l’heure à des passants
sont proposés, et travaillés. Cela reste difficile, j’observe que Carole ne sait pas
comment s’y prendre, et qu’elle est envahie de pensées anxieuses négatives (« Est-ce
que je parle bien ? » « ll va me trouver bizarre »), mais elle est coopérante. J’observe
rapidement quelques changements : elle prend plus soin d’elle dans sa façon de
s’habiller, se maquille, et je sens que l’alliance thérapeutique se met en place. Elle
commence donc doucement à faire quelques sorties seule pour des achats quoti-
diens, demander des renseignements. Elle me dit qu’elle sent qu’elle progresse. Ses
parents remarquent aussi des progrès, dit-elle.
Entre-temps, elle envoie des lettres de motivation pour trouver un stage. À la

cinquième séance, elle m’annonce qu’elle a trouvé un stage en crèche, qui doit
commencer un mois plus tard. Cette perspective la stresse et on y consacre les
séances suivantes. Nous nous attelons à partir d’un travail de restructuration cogni-
tive à désamorcer le poids des pensées anxiogènes associées à cette situation. En
effet, les cognitions sont telles que les exercices d’exposition en séance sont à ce
stade trop difficiles. Puis l’on effectue en séance de l’exposition sous forme de
jeux de rôles centrés sur le stage, avec, systématiquement, un travail d’identifi-
cation des pensées automatiques, puis de mise à l’épreuve de celles-ci. Ainsi, on
aborde la rencontre avec la directrice lors de son arrivée sur le lieu du stage le
premier jour, les situations où elle sera observée lors des activités, l’échange de
banalités à la pause avec les collègues, etc. Elle m’avoue sa crainte que je perçoive
qu’elle réponde mal. On fait un « pacte » : je m’engage à lui renvoyer les choses
telles que je les perçois réellement. Par exemple, Carole me dit qu’elle craint que
je ne comprenne pas ce qu’elle dit, que sa voix ne soit pas adaptée, ni ses réponses.
En réalité, elle parle de façon claire, et répond de façon parfaitement adaptée au
cours des jeux de rôles, ce que je lui renvoie. En revanche, la voix est faible et elle
écourte ses réponses. Je l’encourage à parler plus fort, à développer ses réponses,
et à prendre son temps. Je lui propose comme exercice de lire un extrait de livre
à voix haute et le plus fort possible, en prenant son temps, et en faisant des pauses
au cours desquelles elle doit soutenir mon regard quelques instants (anxiété au
1. Le modeling est un terme utilisé en TCC pour désigner les situations, dans les jeux de rôle, où
le thérapeute prend le rôle du patient pour lui montrer d’autres façons de se comporter que la
sienne, et lui servir ainsi de modèle, en quelque sorte.
2. Le monitoring est la mesure du niveau d’anxiété ressenti par le patient lors des exercices, sur
une échelle visuelle analogique (de 0 à 10 par exemple). On relève le niveau d’anxiété avant,
pendant, et après les exercices, afin d’en suivre l’évolution.
122
début : 5/10 ; avec les répétitions, à la fin : 2/10). Elle doit reproduire cet exercice
à domicile avec ses parents ou son frère ou sa sœur.
Au bout de quelques séances, l’évolution est globalement positive : elle fait

plus de choses (par exemple, elle a pu aller seule chez le dentiste et expliquer
son problème, elle a passé des commandes au fast-food, demandé des renseigne-
ments dans les magasins), bien qu’elle dise ne pas observer de changement par
rapport à ce qu’elle ressent dans le contact avec les autres. Puis le stage débute.
Je l’encourage à exprimer dès le départ à ses futurs collègues qu’elle est timide,
mal à l’aise, et surtout à le verbaliser dès qu’elle sent que l’anxiété monte. Je
l’encourage en outre à diriger son attention pendant ses activités sur ce qu’elle
fait, et non sur les autres.
Après quelques jours de stage, Carole me dit : « Je suis anxieuse mais je gère. » On
parle en séance de son vécu, je l’encourage à être elle-même, à essayer de prendre
du plaisir avec les enfants, mais je perçois une forme de retrait dans la relation.
Elle parle moins, est moins spontanée, plus distante. Elle ne fait pas les exercices
prévus entre les séances (boulangerie, interpeller les passants, demander un rensei-
gnement, etc.), ne sort pas, bien que le niveau d’anxiété des situations ciblées à ce
stade ait diminué légèrement.
3.2 La phase difficile…

Quelques jours plus tard, je reçois un appel de la mère m’informant que Carole
n’est pas retournée au stage. Elle demande à me voir en urgence avec sa fille. Carole
explique qu’elle a fait une attaque de panique, qu’elle ne veut plus y retourner.
La mère me dit qu’elle ne voit pas les progrès. Carole, en revanche, dit qu’elle
constate des changements : moins d’évitements, moins d’anxiété dans les échanges
au quotidien, et qu’elle arrive plus à accepter sa phobie sociale. Du point de vue de la
mère, c’est un échec. De mon côté, je ne peux m’empêcher de vivre cela également
comme un échec dans la mesure où le stage était la demande principale et priori-
taire. Je pense alors avoir surestimé ses capacités à effectuer ce stage, d’autant que
la prise en charge est récente, et le trouble sévère. En interrogeant les raisons de
cet abandon, je comprends qu’elle a fait une croix sur ce stage et qu’elle en est très
soulagée, ce qui s’accompagne d’un bref regain de motivation pour les exercices
lors des séances suivantes. Toutefois, je réévalue sa demande, et ses motivations,
et Carole me confirme que ses priorités sont de trouver un stage et de travailler
pour gagner un peu d’argent. Elle évoque du baby-sitting. Je lui propose, en plus
123
du suivi individuel, de l’orienter sur un groupe de TCC pour anxiété sociale, dont
l’efficacité est attestée par de nombreuses études (Barkowski et al., 2016 ; Camart
et al., 2013 ; Camart et al., 2006 ; Wersebe, 2013). Mais Carole refuse, le groupe
ayant lieu à Paris, elle ne se sent pas capable d’aller si loin.
À ce moment, je mets en place des exercices d’exposition in vivo afin de l’observer

en situation réelle et parce que les exercices entre les séances sont difficilement
effectués. Je l’accompagne au centre commercial du coin, nous interrogeons les
vendeurs, essayons des parfums, interpellons des passants, et je perçois combien
elle est inhibée et en difficulté dans ces situations. Je me sens par ailleurs confrontée
à la difficulté à la mobiliser. Mon impression est qu’elle accepte à peu près tout ce
que je lui propose, mais exprime peu de demande finalement.
Un événement à ce moment m’interpelle. Alors qu’elle est incapable de rencon-

trer de nouvelles personnes, elle prévoit de se rendre avec d’autres fans rencontrés
sur le Web à un concert de son groupe favori. Elle est très anxieuse, certes, mais
a décidé de le faire, et son plaisir est manifeste. Carole se rend donc avec d’autres
jeunes à ce concert et en revient visiblement très satisfaite. Je me saisis de l’énergie
positive suscitée par cet événement pour lui renvoyer que lorsqu’il y a du plaisir,
elle est capable de parvenir à ses fins, de faire un pied de nez à son anxiété, et que
c’est dans ce sens que je lui propose que nous travaillions à présent. Elle approuve.
L’alliance thérapeutique se renforce à ce moment. En revanche, les tensions avec la
mère augmentent : la mère de Carole m’exprime, ainsi qu’à sa fille, qu’elle est très
mécontente que celle-ci soit capable de faire ce genre de choses pour un concert
mais pas pour le reste : stage, déplacements au quotidien, trouver un travail, etc.
À ce moment, je contacte le médecin traitant qu’elle doit revoir et lui demande

son avis sur l’intérêt d’un traitement antidépresseur indiqué pour l’anxiété sociale
(Bandelow et al., 2015 ; Gould et al., 1997). Il lui prescrit à faible dose un antidé-
presseur de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
Vers la 20e séance, à l’échelle de Liebowitz, les scores restent élevés (intensité
très sévère du trouble) mais ont légèrement baissé (total = 106 ; anxiété = 56 et
évitement = 50 ; voir normes en annexes).
Le travail thérapeutique reprend ensuite une évolution assez positive, bien que
je sente Carole encore assez faiblement engagée. Je la laisse alors fixer elle-même
son agenda d’activités de la semaine en s’appuyant sur la liste de ses envies, que je
commence avec elle, et lui propose de finir seule. Elle note : shopping en parfumerie,
124
achat en centre culturel d’un livre d’un auteur qu’elle aime, aller dans un café
pour jeunes l’après-midi, et y rester pour lire et twitter, se promener dans les rues
piétonnes, faire du footing, etc.
On refait également le point sur les objectifs : la priorité est de trouver un travail
(quand je l’interroge sur ses motivations à ce sujet elle répond : l’estime de moi,
ma mère, l’argent) ; avoir une vie normale (ce qui signifie pour elle pouvoir sortir
avec des amis, les fans du groupe notamment, faire des choses sans sa mère ou
son père comme aller aux rendez-vous psy et aux autres rendez-vous toute seule) ;
être capable de répondre au téléphone, de passer un coup de fil, pour prendre un
rendez-vous notamment. Pour chaque situation, objectif, et chaque activité réalisée
au quotidien, je lui demande de noter, en plus du niveau d’anxiété, le niveau de
plaisir associé (par exemple, elle passe une après-midi au café – niveau d’anxiété
= 4/10 ; niveau de plaisir = 6/10). Je la félicite, l’encourage, lui renvoie que je me
réjouis de l’importance du plaisir qu’elle prend, et de ce qu’elle est capable de faire,
de ce fait, malgré l’anxiété.
On identifie un autre problème qui est sa difficulté d’accepter d’être surprise,

prise au dépourvu. Je mets en place des exercices de prise de parole devant moi
sur des thèmes improvisés (le dernier film qu’elle a vu, le récit de son rendez-vous
médical), ou sur des questions la concernant personnellement qui la mettent mal
à l’aise (le style de garçons qu’elle aime). Je prends le soin de choisir des sujets dont
je sens qu’ils sont investis ou associés à des émotions positives. Les cognitions
négatives sont toujours présentes mais je perçois qu’elle est réceptive à mon feed-
back et que cela l’encourage. Au fur et à mesure des expositions, le niveau d’anxiété
baisse, mais de façon modérée.
Comme les contacts téléphoniques sont évités à 100 % et restent parmi les
objectifs thérapeutiques les plus importants, avec son accord, on organise des
rendez-vous téléphoniques entre les séances : Carole doit m’appeler, ou bien je
l’appellerai, à une heure que l’on fixe ensemble, elle doit décrocher et échanger avec
moi quelques minutes. L’objectif est de l’entraîner à décrocher, puis à parler au télé-
phone. Mais cela ne fonctionne pas bien, elle ne répond pas toujours ni ne m’appelle
aux heures prévues. De plus, le niveau d’anxiété n’est pas très élevé, sans doute
parce que Carole me connaît bien maintenant. Je lui propose alors un exercice qui
me paraît plus utile : elle doit décrocher le téléphone à une heure que l’on fixera
ensemble pour échanger quelques instants avec l’une de mes collègues qui accepte-
rait de m’assister. C’est un exercice qu’elle redoute mais dont elle me dit qu’il serait
utile. Elle est partante. Je sollicite donc une de mes collègues, qui accepte, et je lui
125
donne quelques informations sur le problème de ma patiente, le but et la conduite

à tenir durant l’exercice : bienveillance, poser des questions, la faire parler d’elle,
échanger un peu sur des banalités, etc. Les craintes de Carole sont toujours d’être
inadaptée dans ses réponses ou dans sa voix, et son scénario catastrophe est de se
sentir mal. Carole me dit que ces exercices l’aident beaucoup car cela l’entraîne
à répondre et à parler au téléphone. Au bout d’un moment, on décide d’augmenter
la difficulté en faisant appeler en plus deux nouvelles personnes, masculines, afin
d’éviter l’habituation et parce que cela est plus difficile pour elle de parler avec des
hommes. On retravaille ensemble par restructuration cognitive les ruminations
qu’elle a et me relate. Par exemple, alors que l’un d’eux lui demandait ce qu’elle avait
fait la veille, elle se sentait honteuse d’avoir raconté qu’elle avait fait du coloriage
avec sa petite cousine. Sa pensée était : « Il doit penser que je suis un bébé pour faire
du coloriage à mon âge. » La restructuration cognitive nous a amenées au constat
que sa crainte était que celui-ci la trouve immature, mais que, finalement, cela ne
serait pas si grave s’il le pensait, d’autant que cela était aussi un peu vrai, selon elle.
Le feed-back de mes collègues sur ces échanges l’aide, la rassure et l’encourage, me
dit-elle. Petit à petit, ses pensées évoluent, elle anticipe moins les exercices, des
pensées plus facilitantes sont observées : « ça va aller… au moins je l’aurai fait. » Je
constate d’autres éléments positifs : elle vient seule aux rendez-vous chez moi et
chez son médecin, prend le train seule ; il y a un début d’autonomie. Mais elle n’est,
globalement, pas très coopérante pour les tâches à domicile, et j’ai beaucoup de
mal à la mobiliser en séance : Carole est passive, inhibée, et, surtout, je ne perçois
pas réellement de désir de changement.
Je commence à me fatiguer et à questionner ses motivations.
Parallèlement, Carole continue à travailler ses cours par correspondance, mais

le stage est pour le moment mis en suspens.
À ce moment, je revois la mère, à sa demande, en présence de Carole. Elle constate

que Carole fait des progrès, notamment concernant le téléphone, la renforce et la
pousse à passer des appels. Mais elle s’impatiente du fait que sa fille ne trouve pas
un travail, lui reproche de tout payer pour elle, déplore son inactivité, son immo-
bilisme. Carole s’oppose et dit qu’elle ne se sent pas prête à faire du baby-sitting,
ni d’ailleurs à travailler. La mère est en colère et me confie en aparté qu’elle pense
qu’il n’y a pas que de la phobie sociale mais aussi beaucoup de paresse, et qu’elle
profite de la situation. Je ressens de l’empathie pour cette mère à la fois inquiète de
la situation professionnelle de sa fille, et exténuée (ce que je commence moi aussi
à ressentir), et je me dis que nous partageons des sentiments assez proches.
126
3.3 Changement de stratégie :

l’alliance thérapeutique ébranlée
À ce moment, je rencontre, moi, une difficulté dans ma relation avec Carole. Alors
que mes collègues prennent sur leur temps de travail pour appeler Carole aux heures
fixées avec elle, elle ne répond plus à leurs appels. Je le lui fais remarquer la séance
suivante, elle prétexte des ratés, des moments d’inattention, et me dit qu’elle va être
vigilante. Mais cela continue. Cette attitude de sa part m’agace, me déçoit. J’ai de plus
globalement le sentiment d’être davantage engagée qu’elle dans cette thérapie. Il me
paraît que l’investissement que je mets pour l’aider à avancer ne trouve qu’un trop
faible écho. Une séance de supervision m’amène à m’interroger sur ses motivations
profondes, de même qu’à revoir le réalisme des objectifs thérapeutiques. Ce travail,
de garde d’enfants, par exemple, est-il réellement souhaité, et adapté ?
Je décide donc de changer de stratégie thérapeutique. D’une attitude jusqu’alors

engagée, active, voire directive, je me mets en retrait. Mon idée est de lui montrer
que « la balle est dans son camp » si elle veut avancer, et que, seule, je suis impuis-
sante pour l’aider. Par-là, je teste sa motivation, ce qui me permettra aussi plus
tard de revoir les objectifs. L’alliance thérapeutique est volontairement bousculée.
J’exprime à Carole ma perplexité et mon embarras devant son attitude persistante
à l’égard de mes collègues, du problème que cela pose, pour eux, pour moi, qui les
sollicite. Je l’encourage à se poser des questions sur ce que je peux faire pour elle, sur
ce qu’elle attend vraiment de moi. On continue les exercices d’exposition en séance,
mais je me maintiens dans cette attitude. C’est elle qui décide de ce que l’on aborde,
ou quel exercice on fait. Volontairement, je ne donne aucune tâche entre les séances.
Le médecin qu’elle a revu a augmenté à ce moment la dose de l’antidépresseur

et baissé l’anxiolytique.
Lors des rendez-vous suivants, je la trouve un peu plus affirmée et moins inhibée.
Elle a moins de pensées négatives lors des exercices que l’on fait.
J’intègre de l’entretien motivationnel dans la thérapie pour tester sa motivation

au changement. J’explore avec elle la question de savoir si elle souhaite du chan-
gement dans sa vie. Je lui renvoie mon interrogation quant à l’idée que, peut-être,
elle est heureuse comme cela dans sa vie, car il est possible qu’il y ait un certain
confort, que cela explique peut-être pourquoi elle n’est pas si collaborative : « Ce
que je comprendrais très bien et qui est parfaitement légitime, mais que je dois
savoir, afin de ne pas travailler pour rien avec elle, ni toute seule… » Je la pousse
127
ainsi dans ses contradictions et dans ses retranchements en lui expliquant que je
peux bien sûr continuer à essayer de l’aider mais seulement si elle pense que je
peux le faire, et seulement si elle a des choses qu’elle souhaite changer… car je me
questionne sur son désir de changement.
Mon objectif est de débloquer la situation, afin de l’amener, ou pas, à vouloir

changer, d’elle-même, et de savoir, dans ce cas, dans quelle direction.
Lors d’une séance suivante, on établit ensemble à partir de 2 colonnes, la liste de
ce qui lui plaît, actuellement, dans sa vie, et de ce qui lui déplaît, et l’on chiffre le
degré de satisfaction de vie (de 0 à 100 %, qu’elle estime à 50 %). Par exemple, elle
convient du fait qu’elle a une totale liberté d’organisation de sa journée, qu’elle se
lève à l’heure qu’elle veut, peut faire ce qu’elle veut (écouter de la musique, tweeter,
etc.) mais les inconvénients sont qu’elle ne rencontre personne, ne sort pas, et
qu’elle n’a pas une vie « normale ». Sur ce point, je lui renvoie que cela n’est pas un
problème en soi, que je ne sais pas ce qu’est une vie normale, que ce qui compte,
c’est qu’elle ait une vie qui corresponde à ce qu’elle souhaite vraiment. Cela nous
amène à aborder ses envies, ses valeurs. Je mets de l’« ACT » à ce moment dans la
thérapie (Monestès et al., 2011 ; Harris, 2012) : quels sont ses souhaits profonds,
ce à quoi elle aspire ? Et je questionne ses motivations concernant la formation
qu’elle suit. Je découvre qu’elle a des passions, que j’ignorais, comme chanter. Elle
se passionne aussi pour tout ce qui touche aux multimédias, elle s’anime quand
elle en parle, et je me dis qu’on tient là peut-être de nouvelles pistes à explorer.
Toujours dans une attitude volontairement passive et assez désengagée, je lui

demande si « à tout hasard, elle veut prévoir des exercices jusqu’à la prochaine
séance ? », elle me répond : « Oui ! Répondre au téléphone, ça m’aide ! » Je l’invite
à laisser en sortant de la séance dans la boîte aux lettres du cabinet une liste des
activités qu’elle prévoit de faire. Cette attitude où je ne dirige pas, où je me mets
en retrait, a pour effet de la mobiliser. Je comprends que se sont rejoués dans notre
relation des aspects de la relation à sa mère : cette tendance de celle-ci à la pousser
pour qu’elle se mobilise, comme je l’ai fait moi-même, a eu pour effet contraire de
renforcer son inhibition, voire de générer une opposition. Je constate assez rapi-
dement que ce changement d’attitude renforce l’alliance, notre relation, et aussi
la confiance de Carole en moi et en la prise en charge.
Mais je comprends aussi que nous faisons fausse route, en partie du moins,
sur les objectifs, professionnels notamment. Elle n’a pas réellement envie d’être
auxiliaire de puériculture. Elle maintient cet objectif en raison de la volonté de sa
128
mère, et de sa propre ignorance quant à ses réelles aspirations professionnelles.

Les objectifs n’ont donc pas été ciblés vers les aspirations profondes de la fille, et
je comprends que tant que nous travaillerons sur ce chemin, qui n’est pas le bon,
ni le sien, rien ne pourra bouger.
À ce moment, je lui reparle de la thérapie de groupe pour la phobie sociale. Elle

accepte.
3.4 Un miracle est toujours possible…
L’évolution est ensuite assez rapide : les sorties au quotidien augmentent, et
sont toujours dirigées vers des choses qu’elle aime faire. Carole dit que ce n’est
finalement pas si difficile. Afin de l’encourager, je lui fais remarquer le fréquent
décalage entre l’anticipation des événements et la réalité : si l’on écoute ses peurs,
ses pensées, on ne fait rien. L’action nous montre que c’est possible et même que
cela peut bien se passer ! Ce qu’elle constate d’elle-même.
On travaille ensemble à orienter sa vie vers quelque chose de conforme à ses

envies.
L’idée est de la mobiliser en faveur de comportements qui s’accompagneront

de renforçateurs positifs, en accord avec ses désirs de jeune femme : sortir, voir
des gens de son âge, avoir des activités de son âge. Et de trouver d’autres sources
de satisfaction vers lesquelles elle peut s’orienter. Je constate que ces sources de
satisfaction permettent à Carole de ne plus rester figée dans son mode de vie triste
et sans sens et de devenir actrice de sa vie.
L’alliance thérapeutique est redevenue bonne à ce stade, elle se confie davantage,

me parle de son désir d’avoir une relation amoureuse. Je constate que Carole est
dans une dynamique positive, elle est investie : dans la relation thérapeutique, dans
la thérapie, et surtout dans sa vie.
Un travail en séance sur ses souhaits professionnels remet sérieusement en

question le projet de formation initial, tout au moins l’intérêt qu’elle y porte car,
à ce stade, elle continue sa formation par correspondance. Elle fait des recherches
qui l’orientent vers le multimédia. Elle participe à un atelier d’aide à l’insertion pour
jeunes proposé par une association de son quartier et y rencontre une fille avec
qui elle lie amitié. Des sorties ont lieu, des rencontres, elle est active au quotidien.
129
Elle se sent mieux, bien même. Tous ces échanges sont pour elle une découverte
et représentent une métamorphose dans sa vie. Elle m’exprime qu’elle a envie de
se lancer.
Par ailleurs, elle dit que la thérapie de groupe l’aide beaucoup. Le fait de voir
d’autres personnes qui souffrent des mêmes problèmes qu’elle lui fait du bien. On
retravaille en suivi individuel les exercices qui lui ont été difficiles.
Je constate aussi un changement sur le plan cognitif : les pensées négatives en
situation sociale sont moins présentes et elle parvient à avoir des pensées positives
sur elle-même : « Non c’est pas stupide », « Si, c’est intéressant ».
Quelques semaines plus tard, au début de l’été, elle m’annonce qu’elle a pris une
décision : elle va s’inscrire à une formation de remise à niveau afin de s’orienter vers
les métiers de l’audiovisuel qui l’intéressent. Sa mère est sceptique, elle la pousse
à finaliser malgré tout la formation dans laquelle elle est inscrite pour avoir, au
moins, un diplôme. Elle constate cependant que sa fille va mieux. La relation entre
elles deux est meilleure, moins conflictuelle. À ce stade, on décide, d’un commun
accord avec Carole, de stopper la prise en charge, et de refaire un point à l’automne.
Quand je la revois quelques mois plus tard, Carole a commencé ses cours, cela
lui plaît. Elle a définitivement abandonné sa formation pour devenir auxiliaire.
Elle a eu une première expérience amoureuse durant l’été, et a noué des relations
avec des camarades de classe. Elle me dit qu’elle leur a parlé de son anxiété sociale,
ce dont je la félicite et que je renforce en lui rappelant que cela l’aide à s’accepter.
On fait le point sur les changements, l’évolution : elle me dit qu’elle ose davantage
de choses (poser des questions en cours, répondre aux questions), se sent mieux
et a un petit peu plus confiance en elle. Elle a commencé à rechercher un job, ce
qui n’a pas abouti, mais elle a décroché un entretien. Elle sort avec ses camarades,
va réviser chez eux. Elle ressent moins d’anxiété, et, « même s’il y en a toujours »,
elle se dit « il va rien t’arriver » « on s’en fout » (en faisant référence à ses pensées).
Elle a envie de prendre un appartement.
Elle me dit qu’elle ne ressent plus le besoin de suivi psychologique, mais qu’elle
aimerait me recontacter plus tard quand elle devra chercher un stage pour sa
formation, afin que je l’aide à préparer les entretiens.
130
4. Bilan de la thérapie : évolution, difficultés

Une réévaluation de la phobie sociale avec l’échelle de Liebowitz en fin de thérapie
indique qu’elle reste à un niveau élevé, qui se situe dans la moyenne des patients
phobiques sociaux, mais qui a nettement baissé (anxiété = 46 ; évitement = 39 ; note
totale = 85 ; un an auparavant : anxiété = 60 ; évitement = 58 ; note totale = 118 ; voir
normes en annexes).
L’amélioration est manifeste. La problématique de Carole était celle d’une anxiété
sociale sévère compliquée de traits de personnalité évitants qui l’ont conduite à un
isolement social et à une errance scolaire et professionnelle. Bien que l’anxiété sociale
soit toujours présente, elle est moins forte, et surtout, moins inhibante. Carole est
sortie de son isolement massif. Elle peut faire des choses seule, sans ses parents. Elle
a, de plus, trouvé du sens à sa vie. Elle peut à présent faire à peu près tout ce que sa
nouvelle vie exige d’elle en termes de contacts sociaux et y trouve même du plaisir.
Si l’on se réfère à ce qu’elle avait exprimé en début de thérapie comme lui manquant
le plus dans sa vie : des amis, une vie sociale, le succès est clair.
Cette thérapie réussie, finalement, a toutefois été compliquée. J’ai été confrontée,
en tant que thérapeute, au sentiment de ne pas parvenir à avancer. J’ai compris, plus
tard, que l’une des raisons était que les objectifs thérapeutiques n’étaient pas les
bons pour ma patiente. Cela a également compliqué l’alliance, dont on sait qu’elle
est fondamentale pour la réussite du traitement.
Ces difficultés montrent la nécessité d’interroger la demande quand le changement

tarde à se produire. L’engagement du patient est la base du travail thérapeutique.
Quand celui-ci est faible, il traduit que la volonté de changement, ou que la nature du
changement voulu n’est pas claire. Dans le cas de Carole, la patiente elle-même mécon-
naissait ses aspirations. Le travail par l’ACT nous a permis de prendre conscience
que nous faisions fausse route, et de les trouver. Cela l’a recentrée sur d’autres
projets, complètement différents, pour lesquels elle pouvait désormais s’engager.
Ces difficultés ont pu être levées en grande partie grâce à la supervision. C’est
grâce à l’échange avec d’autres collègues psys que j’ai été amenée à questionner la
motivation de ma patiente, plutôt que de rester centrée sur une remise en question
de mes compétences de thérapeute.
Une thérapie difficile traduit souvent aussi des problèmes dans la relation patient-
thérapeute. Avec cette patiente, les mécanismes relationnels (transférentiels) ont
131
été mouvementés, complexes, et fortement mobilisés. Mais ils ont été la clé de
changements psychologiques et comportementaux. C’est lorsque fatiguée, épuisée
par l’absence d’évolution de la situation et en prise avec des éléments contre-trans-
férentiels négatifs que je me suis momentanément désengagée et que j’ai revu mes
attentes à la baisse. Ceci, couplé aux stratégies motivationnelles mises en place à ce
moment, a eu pour effet de permettre à ma patiente de se saisir d’une volonté de
changement, et de se l’approprier.
Cette expérience m’a aussi rappelé qu’il faut parfois être modeste dans les
objectifs thérapeutiques. Mon empathie face à l’intensité des troubles de ma
patiente et à ses répercussions, de même que la pression maternelle à laquelle je
me suis un temps identifiée, m’avaient amenée à des exigences de changement
élevées, sans doute plus grandes que celles que souhaitait Carole elle-même. En
témoigne son niveau élevé d’anxiété sociale à la fin de la thérapie alors même
qu’elle exprime ne plus avoir besoin d’aide. C’est donc lorsque je me suis déta-
chée de cette pression maternelle que Carole a pu, elle aussi, s’en dégager, et se
mobiliser.
Enfin, cette thérapie individuelle s’est enrichie d’une aide médicamenteuse et

d’une thérapie TCC de groupe qui ont contribué à ce succès. Il faut rappeler l’utilité
de ces soins pour l’anxiété sociale.
5. Conclusion
La mère de Carole avait donc bien fait de consulter un thérapeute pour sa fille :
Carole ne l’aurait pas fait d’elle-même. Et l’on sait scientifiquement que la phobie
sociale guérit rarement spontanément. Mais la mère s’était trompée sur les aspi-
rations de sa fille. Et pour cause, Carole ne les connaissait pas elle-même. Cette
erreur d’aiguillage a finalement permis de trouver les valeurs de la patiente.
Au final, Carole a toujours de l’anxiété sociale, elle est toujours timide, et assez
inhibée avec les autres. Mais sa vie a changé, elle s’est même métamorphosée : de
journées entières passées seule à écouter de la musique ou à communiquer avec
des amis virtuels, à réviser des cours qui ne la passionnaient pas, elle s’est mise en
action. Elle a des projets qui lui sont propres. Elle se déplace maintenant trois jours
par semaine pour suivre des cours, va réviser chez ses camarades, sort le week-end
en leur compagnie, et est maintenant autonome lorsqu’elle doit sortir faire des
132
courses, passer des coups de fil, aller à des rendez-vous, simplement vivre sa vie de
jeune femme… Elle n’a plus besoin de thérapeute, en tout cas pas pour le moment.
Remerciements
Merci à Caroline, Florence, Catherine, Sylvain et Stéphane pour leur temps
accordé et leur aide à la prise en charge de Carole.
Bibliographie
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P. (2013). Psychological group-treatments française). L’Encéphale, XXV(5), 429-435.
Annexes
Normes pour l’interprétation des scores à l’échelle de Liebowitz,

issues de l’article de validation de Yao et al. (1999)
Résultats obtenus par des sujets « contrôles » (sains)

Anxiété : moyenne = 16,9 (écart-type = 11,1).
Évitement : moyenne = 13,3 (écart-type = 12,3).
Résultats obtenus par des patients phobiques sociaux

Anxiété : moyenne = 45,1 (écart-type = 10,1).
Évitement : moyenne = 36 (écart-type = 11,6).
134
Chapitre 6
TOC sévère et schéma
de sacrifice : une interaction
complexe en thérapie1
1. Par Thierry Soulas.

Sommaire
1. Comment suis-je devenu psychothérapeute ? .................................... 137
2. Présentation de Aude ........................................................................ 138
3. Première séance : la rencontre .......................................................... 140
4. Deuxième séance :
établissement d’une ligne de base et analyse fonctionnelle .............. 141
5. Troisième séance............................................................................... 144
6. Quatrième séance .............................................................................. 146
7. Cinquième séance : début de la thérapie ............................................ 150
8. Sixième séance .................................................................................. 151
9. Septième séance ............................................................................... 152
10. Huitième séance ................................................................................ 153
11. Dernières séances : fin ou début de thérapie ? ................................... 153
12. Conclusion ......................................................................................... 154
Bibliographie .......................................................................................... 155
Dans ce chapitre, je propose de découvrir Aude 1, patiente atteinte d’un
trouble obsessionnel compulsif (TOC) sévère, et de réfléchir sur ses difficultés
à progresser en psychothérapie. Celles-ci semblent, de prime abord, résulter de
mes erreurs de thérapeute expérimenté, mais novice en thérapies comportemen-
tales et cognitives (TCC). Une seconde lecture peut nous conduire au constat
que la difficulté à garder le cap thérapeutique initialement prévu a résulté davan-
tage de l’incapacité de la patiente à accepter de s’investir pour elle-même, trop
envahie qu’elle était par la souffrance de ses proches. D’ailleurs, le travail fourni
en début de TCC avait abouti à de premières améliorations. Mais ce n’est que la
reconceptualisation finale du cas qui nous a permis d’envisager à moyen terme
une issue favorable, et, espérons-le, pérenne.
Venons-en aux difficultés rencontrées lors d’une première partie de la thérapie,

et à la manière dont elles ont été traversées, la suite de la thérapie ne faisant pas
l’objet de ce chapitre.
1. Comment suis-je devenu psychothérapeute ?

Après plus de vingt ans comme musicien et musicothérapeute en milieu
socio-éducatif, je suis devenu psychologue clinicien au sein de l’Assistance
publique-hôpitaux de Paris, ce depuis douze ans. Travaillant en neurochirurgie,
j’y réalise des prises en charge courtes de patients hospitalisés notamment pour
des tumeurs cérébrales ou des traumatismes crâniens, et des suivis de plus longue
durée avec des personnes consultant pour des douleurs chroniques ou des TOC
sévères.
Venu à la psychologie par la musicothérapie, je me suis ensuite formé à l’édu-

cation thérapeutique du patient, à l’entretien motivationnel et à l’hypnose. Puis
j’ai décidé de m’investir dans l’apprentissage des TCC, afin de disposer d’outils
concrets et complémentaires me permettant de prendre en charge mes patients
de manière structurée. Je suis donc un psychologue expérimenté, éclectique, mais
novice pour ce qui est des TCC.
1. Dans ce cas, tous les éléments identifiants ont été modifiés, en toute transparence, avec la
patiente, qui a validé ces changements.
137
1.1 Cadre professionnel

L’hôpital où je travaille propose – uniquement dans un cadre de recherche –
la stimulation cérébrale profonde (SCP1) pour le TOC, dès lors qu’il devient très
invalidant (HAS, 2005). Schématiquement, je reçois donc d’une part des patients
à l’occasion d’évaluations pré-, puis postopératoires dans le cadre de protocoles de
SCP, d’autre part pour TCC des personnes ayant un TOC sévère, mais ne présentant
pas tous les critères d’inclusion dans les protocoles de SCP, ce qui est le cas de Aude.
Les demandes de TCC faites dans ce dernier cadre émanent toujours d’un psychiatre.
2. Présentation de Aude
2.1 Anamnèse et histoire de la maladie
Cette partie s’appuie sur les données recueillies lors du premier entretien avec
Aude, complétées par celles présentes dans son – épais – dossier.
Aude, femme de 55 ans de présentation soignée, m’est adressée par le psychiatre

du service pour une TCC de son TOC. Elle est mariée, mère de trois enfants – une
fille de 18 ans et deux fils indépendants de 23 et 29 ans –, et bientôt grand-mère. Son
père était peintre en bâtiment, tandis que sa mère avait préféré rester au foyer pour
se consacrer à ses trois enfants : Aude, son frère de deux ans plus jeune – avec qui
elle a partagé son enfance –, et sa sœur de dix ans son aînée, dont elle ne s’est jamais
sentie proche car elle ressemble trop à leur père.
Bien que Aude n’ait aucun souvenir personnel de sa prime enfance, elle rapporte
pourtant des débuts de vie difficiles. Son père revenait souvent ivre à la maison et sa
mère, très effacée, n’osait pas s’opposer aux fréquents accès de colère de son mari.
Le frère de Aude, victime la plus habituelle d’une violence paternelle qui n’épargnait
aucun des enfants, a été le premier à quitter le domicile parental. Aude a fait de même
six mois plus tard, à tout juste 18 ans.
Elle trouve rapidement du travail à l’accueil d’une bibliothèque et y reste environ

cinq ans, durant lesquels elle obtient une licence de gestion par correspondance,
1. Technique proche de celle utilisée pour la maladie de Parkinson, qui s’appuie sur l’implantation
d’électrodes au niveau du noyau sous-thalamique ou du noyau accumbens.
138
TOC sévère et schéma de sacrifice : une interaction complexe en thérapie ■ Chapitre 6
avant de démissionner à la suite d’un burn-out. Aude a alors de premiers épisodes

d’achats compulsifs, dans un contexte tout d’abord dysthymique, puis franchement
dépressif. Cet épisode, traité par antidépresseur, a duré près de six mois.
Ensuite, après une courte période de chômage, Aude trouve un emploi dans une
banque. Mariée avec Nicolas, rencontré vers ses vingt ans, elle vit alors d’heureuses
années, notamment professionnellement puisqu’elle se fait une place au sein de
l’entreprise et commence à y avoir des responsabilités.
À 32 ans, Aude attend leur second fils. Mais durant cette grossesse, elle contracte
une infection par staphylocoque, ce qui l’angoisse extrêmement durant plusieurs
semaines car le risque pour son enfant est majeur. Elle accouche cependant à terme,
sans que son fils ait la moindre séquelle. Son humeur en reste affectée près d’un an,
puis la vie agréable reprend son cours. Mais cette période prend fin trois ans plus tard
lorsque son frère, dont elle était restée proche, a contracté un cancer du foie dont il
décède quelques mois après (peut-être lié à sa dépendance à l’alcool ?). Dans l’année
qui suit, Aude décompense une agoraphobie, et un TOC s’installe progressivement,
devenant au fil des ans très handicapant, jusqu’à imposer à Aude sa mise en invalidité,
il y a quatorze ans. La vie devient plus difficile financièrement et Aude doit contenir
ses compulsions d’achat, car tout écart a des répercussions majeures sur l’équilibre
financier familial. Or, ce n’est pas le salaire de Nicolas, jardinier dans une commune
voisine, qui autorise au couple des dépenses somptuaires.
Aude se consacre désormais à l’éducation de ses enfants (sa fille étant née deux ans
après le décès de son frère), quoique sa disponibilité diminue du fait du nombre
croissant de rituels qui rythment sa journée et du temps passé sur Internet à consulter
des sites médicaux.
Depuis le décès de son père, il y a cinq ans, à la suite d’un infarctus, Aude s’occupe
de sa mère atteinte d’une maladie d’Alzheimer. Après le placement de cette dernière
en EHPAD, et du fait de l’obligation de gérer ses intérêts, Aude doit reprendre contact
avec sa sœur qu’elle a quasiment perdue de vue. Leurs anciens conflits reprennent, tout
aussi fréquents et intenses. Chaque semaine apporte son lot de soucis (mise sous tutelle,
problèmes à l’EHPAD, gestion des biens parentaux…) aggravant le TOC de Aude.
Aujourd’hui, son plus sérieux motif d’inquiétude est la santé de sa fille. En effet,
celle-ci, auparavant écolière modèle, appliquée et perfectionniste, voit ses résultats
scolaires s’effondrer, ainsi que son moral, car elle commence à être envahie par des
symptômes apparentés au TOC : phobies d’impulsion (peur de blesser grièvement
139
quelqu’un de sa famille), rituels lors de la toilette, et obsession de dysmorphie

corporelle – préoccupations itératives concernant des imperfections, mineures, de
son apparence physique, notamment en comparaison avec celle de ses camarades
de lycée –, et excoriations.
2.2 Diagnostic
De prime abord, le cas est simple : Aude a un TOC (code DSM 5 : 300.3). Mais
la pluralité diagnostique s’impose vite à la lecture de son dossier psychiatrique
et au fil des premiers entretiens. Les comorbidités sont fréquentes dans le TOC
puisque, parmi les personnes atteintes, plus d’une sur deux a au moins une autre
pathologie psychiatrique simultanément, la moitié présentent un trouble anxieux
(dont le trouble anxieux généralisé, une phobie spécifique ou un trouble panique),
et environ un tiers souffrent de dépression majeure (Leahy, 2012, cité par Chaloult,
2014). Mais Aude cumule…
En revanche, quoique présentant quelques éléments de personnalité obsession-

nelle, tels que perfectionnisme, rigidité, besoin impérieux d’ordre et d’organisation,
elle n’a pas de personnalité cliniquement pathologique (SIDP-IV).
Les comorbidités suivantes sont finalement retenues :

– dermatillomanie (698.4) : grattages répétés compulsifs jusqu’à l’obtention de
lésions, qu’elle a du mal à laisser cicatriser ;
– agoraphobie (300.22) avec attaques de panique : ne sort plus depuis des années
sans son mari ou l’un de ses enfants, et ne peut fréquenter les centres commer-
ciaux qu’avant la fermeture ;
– trouble du contrôle des impulsions : achats compulsifs (sacs, vêtements, tarots),
et grignotage à visée anxiolytique (un à deux en-cas sucrés le matin, et l’après-
midi, plus le goûter vers 17 heures) ;
– amnésie dissociative (300.12) : Aude ne conserve aucun souvenir antérieur à ses
sept ans. Elle ne s’identifie d’ailleurs pas sur les photos de famille de cette époque.
3. Première séance : la rencontre

La demande émane initialement du psychiatre qui, face à l’aggravation du TOC
et à la dégradation de l’humeur de sa patiente, a décidé de travailler sa motivation
140
afin qu’elle entreprenne une psychothérapie. Plus triste depuis quelques semaines,
très anxieuse, Aude est aussi très fatiguée car, outre des difficultés d’endormisse-
ment dues à des ruminations, elle se lève plus tôt pour pouvoir ritualiser davantage.
C’est dans ce contexte que je la rencontre.
Dès le premier entretien, Aude s’inscrit chaleureusement dans l’échange et

paraît motivée et volontaire. Ses réponses à mes questions sont franches et infor-
matives, et elle n’hésite pas à me corriger ou à préciser tel ou tel point lors de mes
interventions, ce qui me permet de recueillir rapidement de nombreux éléments
anamnestiques. Cependant, elle paraît se préoccuper davantage du bien-être
de tous les membres de sa famille que de son possible mieux-être, ce qui me
contraint à recentrer régulièrement notre entretien sur elle. Cela m’ennuie car
je suis convaincu qu’avec sa motivation, son insight, et sa capacité à élaborer/
faire des liens, nous pourrions faire un travail bénéfique pour elle. Mais il est
vrai qu’elle traverse une période familialement difficile, notamment du fait de
la prise en charge de sa mère – pour qui elle s’inquiète énormément –, et des
disputes récurrentes avec sa sœur, qui tend à saboter toutes les démarches. Le
moral de Aude n’est pas très bon, notamment parce qu’elle culpabilise de ne pas
pouvoir faire mieux.
À l’issue de cette rencontre, nous convenons de nous voir tous les quinze jours.
4. Deuxième séance : établissement d’une ligne de base

et analyse fonctionnelle
Je décide de faire une évaluation prétraitement du TOC, des croyances obses-

sionnelles et des éléments anxiodépressifs de Aude, ces données constituant une
ligne de base à laquelle des mesures à intervalles espacés seront comparées en cours
et en fin de thérapie. Je la préviens que l’évaluation risque d’être assez longue, et
qu’il est souhaitable qu’elle réserve pour la prochaine séance un créneau horaire
d’au moins deux heures.
J’attends de l’évaluation qualitative et quantitative du TOC :

1) de déterminer avec elle quels sont les symptômes les plus délétères du point de
vue anxiété et qualité de vie, ce qui va orienter mon analyse fonctionnelle ;
2) de pouvoir évaluer objectivement l’évolution de la sévérité de son TOC ;
141
3) d’éventuellement choisir un axe de travail (abord plutôt cognitif, comporte-

mental, ou les deux ?).
Après avoir annulé notre troisième rendez-vous 48 heures à l’avance1 (message

sur mon répondeur), Aude ne donne plus de nouvelles durant environ deux mois,
puis soudain téléphone pour prendre un nouveau rendez-vous, qu’elle honore cette
fois. Après s’être excusée, et m’avoir longuement raconté tous les problèmes qu’elle
rencontre avec l’EHPAD où sa mère est placée, nous pouvons (enfin) réaliser les
évaluations prévues.
Données issues de l’Échelle des obsessions

et compulsions de Yale-Brown (Y-BOCS)
Selon la Y-BOCS réalisée ce jour, Aude a un TOC sévère puisque les scores
respectifs des échelles d’obsessions et de compulsions étant tous deux de 14/20, le
score total est de 28/40. Or, un score total est considéré comme sévère lorsqu’il est
supérieur ou égal à 24 et inférieur à 32, et l’on considère qu’un TOC nécessite une
mise sous traitement à partir de 16/40. Qualitativement, la parfaite équivalence de
sévérité des scores d’obsessions et de compulsions et la présence du cluster obses-
sions de contamination-rituels de lavage-obsessions somatiques sont conformes
à la description d’une forme mixte de TOC (Hantouche, 2002).
Voici les données qualitatives issues de la Y-BOCS.
Ses trois principales obsessions sont, hiérarchiquement :

1) obsessions de contamination : préoccupations liées aux déchets corporels, à la
saleté et aux microbes, au domicile comme à l’extérieur ;
2) obsessions à thème agressif : images de violence et d’horreur. De fait, elle
a surtout peur qu’il arrive quelque chose à ses enfants ;
3) obsessions d’accumulation : l’idée d’acquérir et de posséder de nouveaux et
nombreux tarots, sacs à main, chaussures, vêtements, l’apaise ; d’où les compul-
sions décrites ci-dessous. Mais il ne s’agit pas de collection car : 1. ses achats
répondent rarement à un coup de cœur ; 2. parfois elle n’ouvre même pas les
emballages des articles commandés ; 3. elle tire plus de honte que de fierté
de la possession des objets du fait des difficultés financières inhérentes aux
achats, excepté pour les tarots auxquels elle accorde tout de même une valeur
1. Ce genre de report est fréquent chez les personnes ayant un TOC sévère, que les symptômes
envahissent et handicapent fortement.
142
sentimentale. De plus, elle aimerait se défaire de bien des articles encombrant

la maison, mais n’y parvient qu’en les offrant à ses proches.
Ses trois principales compulsions sont :

1) nettoyage de la maison. La majorité des rituels concerne l’hygiène de la maison
(tableau 6.1) ;
2) compulsions d’achat, principalement sur Internet ;
3) mesures pour vérifier qu’il n’est rien arrivé à ses enfants (ex : téléphone à chacun
de leurs déplacements sans elle), ou qu’il ne peut rien leur arriver. En voici deux
exemples : pour éviter que sa fille ne se blesse en coupant son pain le matin, elle
lui tranche ses tartines à l’avance, et pour éviter qu’elle ne fasse une mauvaise
rencontre dans les transports, elle lui évite autant que possible de les prendre.
Enfin, ses trois principaux évitements sont :

1) de toucher les poignées de porte hors de chez elle et a fortiori à l’hôpital, où elle
évite aussi les boutons d’ascenseur et surtout les revues dans la salle d’attente.
Par ailleurs, elle évite aussi de toucher les caddies au supermarché, où elle ne
va pas seule à cause de son agoraphobie ;
2) de conserver tout ce qui, venant de l’extérieur, est potentiellement contaminé.
Ainsi, elle déballe tout produit acheté, le range dans une boîte plastique, puis
jette aussitôt chaque emballage ;
3) d’éviter si possible moyens de transport et lieux publics.
Je complète cette évaluation en lui demandant les trois choses qu’elle ne peut
plus faire et vit comme les plus frustrantes et/ou handicapantes :
1) sortir, aller au cinéma, au spectacle…
2) prendre les transports en commun ;
3) prendre du temps pour se consacrer à des loisirs tels que faire de l’aquarelle, ou
lire.
Malgré la sévérité du tableau clinique, Aude considère ses comportements

comme totalement absurdes, et sa conscience du caractère pathologique de ses
troubles est très bonne : BABS = 0 (Brown Assessment of Beliefs Scale).
Les évaluations du TOC ayant été longues, nous n’avons plus le temps de
compléter les auto-questionnaires, or je souhaite être présent pour pouvoir l’aider si
elle rencontre des difficultés. Pour la séance suivante, je programme donc ces passa-
tions, et lui demande aussi de lister exhaustivement, chez elle, ses comportements
ritualisés, puis de les hiérarchiser de 100 (angoisse maximale) à 0 (aucune angoisse)
143
en fonction du niveau d’anxiété que susciterait l’impossibilité de les réaliser. Ce

travail est un préalable à une exposition graduée (dont l’axe reste à déterminer) que
j’anticipe en focalisant sur les rituels de nettoyage puisque, chaque matin, Aude se
lève, déjeune, puis entame automatiquement sa journée de rituels.
5. Troisième séance
Pour cette partie, je scinde artificiellement données chiffrées et déroulement de
l’entretien, cette partie qualitative se rapportant à l’ensemble de la séance.
5.1 Les chiffres

Aude m’ayant remis la liste de ses rituels (tableau 6.1), j’envisage de travailler soit
sur le TOC de nettoyage, soit sur les compulsions d’achats. Après discussion, et au
vu de ce qui la fait le plus souffrir – en l’occurrence la vie devenue impossible du fait
du temps requis par les rituels de nettoyage – nous décidons d’opter pour le TOC.
Tableau 6.1 – Liste des compulsions hiérarchisées selon le degré d’anxiété associé
en cas d’impossibilité de ritualiser
Score d’anxiété
Compulsions/rituels Fréquence
Maximum 100
Propreté des lits – secouer
Quotidien
les draps 100
– les changer 2 fois par semaine
À chaque nouvel événement
Compulsions d’achats* 95
anxiogène
Laver serviettes et gants de
Quotidien 95
toilette
Se gratter et se ronger les ongles* Plusieurs fois par jour 90
Passer l’aspirateur dans toute
Quotidien 85
la maison
Nettoyer les toilettes Plusieurs fois par jour 70
Nettoyer les chaussures Quotidien 65
Nettoyer miroirs et chaussons Quotidien 50

144

Nettoyer la baignoire et le lavabo Quotidien 45
Nettoyer complètement au moins
Chaque jour 30
une pièce
Nettoyer des poignées de porte,
Quotidien 25
des fenêtres
Nettoyer des pieds de chaises
Quotidien 20
et de fauteuils
* Seules compulsions ne faisant pas partie du rituel de nettoyage de la maison.

Voici les résultats des questionnaires. L’intensité de son anxiété est considérée
comme sévère (BAI = 27 ; score seuil : 26) et celle de son syndrome dépressif comme
modérée (BDI-II = 21 ; 20 < modéré < 27).
Le questionnaire de croyances obsessionnelles QCO-87, qui évalue les prin-

cipaux schémas cognitifs, montre la prédominance de la surestimation de la
menace (tableau 6.2), ce qui est peu surprenant chez une personne redoutant la
contamination.
Tableau 6.2 – Évaluation des croyances obsessionnelles QCO-87
Schémas de croyance Scores/100
Surestimation de la menace 70,24

Perfectionnisme 65,63
Exagération de la responsabilité 64,44
Importance de la pensée 58,33
Contrôle de la pensée 52,38
Intolérance à l’incertitude 44,87
Note : scores/100 après transformation linéaire pour faciliter les comparaisons car les dimensions
ont un nombre d’items différent.
5.2 Le déroulement de l’entretien

Lors de la séance, après avoir abordé la cotation de ses rituels, je lui explique
comment est conceptualisé le TOC d’un point de vue comportemental et cognitif,
quelles sont les bases théoriques d’une TCC, comment elle se déroule, et plus
spécifiquement ce qu’est une exposition avec prévention de la réponse ritualisée
145
(EPR). Je lui recommande à cette occasion une lecture pour elle et pour son mari
(Sauteraud, 2002).
Aude comprend que je vais lui demander de s’investir et de faire des tâches
nécessitant des efforts. Concernant la durée, j’évoque le nombre d’environ
25 séances, tout en restant évasif, comme le propose Lamagnère (2003) : je ne
fixe pas de nombre précis, considérant que la fin de thérapie est un processus
s’imposant de lui-même, a fortiori dans un cas de TOC sévère, et qu’il peut être
utile de laisser la porte ouverte.
Je lui propose ensuite de compléter les autoquestionnaires (résultats ci-dessus).

Aude n’ayant pas de stylo, je lui propose l’un des miens, qu’elle accepte spon-
tanément. Elle me dit alors qu’en fait la thérapie a commencé car elle est très
angoissée d’avoir touché ce stylo, ici à l’hôpital, et qu’elle a très envie de se laver
les mains, désormais moites du fait de son anxiété. Cependant, motivée, elle veut
continuer : « ça va aller ». Je lui demande donc d’évaluer son anxiété à ce moment
(5/10), puis lui propose, comme première exposition, de simplement retarder son
rituel et de ne se laver les mains qu’après être sortie de mon bureau.
Elle accepte le contrat et remplit ses questionnaires, me posant régulièrement

des questions afin de le faire au mieux. Lorsqu’elle repose enfin le stylo, nous
reprenons un long moment notre échange, puis je lui redemande son niveau
d’anxiété : 3/10.
Bilan de cette séquence : j’ai exposé ma patiente bien plus tôt que je ne l’aurais
voulu, avant même d’avoir fait l’analyse fonctionnelle. Aude m’a fait confiance,
l’alliance me semblait de bonne qualité, et finalement cela s’est bien passé. Mais
j’ai vraiment douté au moment où elle m’a dit que l’exposition avait commencé.
Ce qui m’a retenu de l’interrompre, c’est la probabilité de renforcer la valeur de
l’évitement. L’erreur et la capacité à se saisir de ce qui advient inopinément sont
parfois profitables, surtout au jeune thérapeute !
6. Quatrième séance
Je profite de cette séance pour finir le recueil des éléments nécessaires à l’analyse
fonctionnelle et à la conceptualisation du cas de Aude.
146
6.1 Analyse fonctionnelle : synchronie

Problème cible : les obsessions de contamination et/ou les rituels de nettoyage.
– Je dois nettoyer chaque jour, je serai moins

angoissée.
ANTICIPATION – Si je ne nettoie pas, ma fille va tomber
malade.
– J’espère n’avoir pas besoin de sortir.
– Je reviens du dehors.
SITUATION – Je sens que la maison est sale.
– J’ai vu une trace sur le lino.
– Il y a des chaussons sales qui traînent.
– Angoissée.
– Stressée.
ÉMOTION
– Irritable si l’on retarde mes rituels.
– Honte lorsque mon mari est présent.
– Maman était pareille.

– Ça doit être comme ça.
SIGNIFICATION – J’ai l’impression de perdre
PERSONNELLE le contrôle.
COMPORTEMENT OUVERT COGNITION

– 8 à 10 h par jour de nettoyage de la maison. – Je dois absolument nettoyer.
– Toujours selon le même ordre : chaussons, lits, – Je vivrais toute seule, je ne pourrirais la vie
linge, toilettes, fenêtres, vitres, aspirateur, pieds des de personne.
meubles, puis l’après-midi ménage « à fond » d’une – Mon mari ne doit pas savoir que je nettoie
pièce chaque jour. encore.
– Se cache parfois pour nettoyer lorsque son mari – Mais, pourquoi je fais encore ça, je me sens
est présent. ridicule.
– Évitement des confrontations avec l’extérieur.
ENTOURAGE IMAGERIE
– Mari compréhensif, mais « commence à en avoir – Catastrophe : quelqu’un dans la famille
marre » et s’énerve parfois, surtout pendant les a attrapé une maladie grave, que l’on ne
vacances. parvient pas à guérir.
– Il trouve que le traitement n’avance pas assez
vite.
– Sa fille est attristée que sa mère ne vive plus
pour elle.
Figure 6.1 – Analyse fonctionnelle : synchronie. Les obsessions de contamination

et/ou les rituels de nettoyage
147
6.2 Analyse fonctionnelle : diachronie
Données structurales possibles

Génétiques
– Père alcoolique, autoritaire, « jamais aimant ». Aude a subi des sévices psycholo-
giques et physiques durant l’enfance : humiliations, menaces, coups…
– Mère anxieuse, très protectrice, faisant toujours passer sa famille avant elle.
Personnalité
– Éléments de personnalité obsessionnelle : perfectionniste, organisée, très
ordonnée.
Facteurs historiques de maintien possibles

– Enfants : lorsqu’ils aidaient à restaurer la maison de campagne, leur père leur
interdisait de se salir.
– Comme il leur interdisait d’être malades, et ne les faisait pas soigner.
– Durant sa seconde grossesse, infection par staphylocoque : risque de perdre son
fils.
– Phobie spécifique chez son mari.
Facteur déclenchant initial invoqué

– Décès du frère.
Événements précipitant les troubles :

– Problèmes de santé et placement de sa mère.
– Difficultés scolaires et problèmes de santé de sa fille.
Autres problèmes
– Nombreuses comorbidités : agoraphobie, achats compulsifs…
– Troubles à symptomatologie somatique aggravés par l’anxiété et les soucis concer-
nant les proches : vertiges, céphalées, diarrhées, algies…
Traitements précédents
– Suivi psychologique lors de sa seconde grossesse.
– Il y a trois ans, un an de prise en charge psychiatrique et infirmière du TOC au
CMP de secteur.
– Jamais de thérapie structurée spécifique au TOC.
– Traitement médicamenteux : Escitalopram 55 mg/jour.
148
6.3 Conceptualisation du cas

Pour les hypothèses théoriques ci-dessous, je m’appuie sur les modèles décrits
par Bouvard (2006) et Cottraux (2004).
Aude a une fragilité due à l’interaction entre d’une part une vulnérabilité biolo-
gique et psychologique, d’autre part des événements de vie traumatiques. D’autres
facteurs tels que son éducation, certaines exigences paternelles abusives, conjugués
à sa peur de contaminer son fils lors de sa seconde grossesse jouent probablement
un rôle dans l’étiologie de son TOC, et dans sa thématique même.
Au décès de son frère, Aude décompense : ses – fragiles – aménagements

adaptatifs cèdent. Les mois suivants, elle développe progressivement des pensées
obsédantes ayant pour thème la contamination et le décès d’un être cher (princi-
palement sa fille), associées à des réactions émotionnelles et somatiques d’anxiété
très fortes, d’où la mise en œuvre de réponses automatiques visant à diminuer ces
émotions : les compulsions de nettoyage/lavage. À court terme, ces rituels apaisent
son angoisse, faisant ainsi la preuve de leur efficacité immédiate de ce point de vue.
Mais, à plus long terme, ce premier phénomène d’apprentissage renforce sa patho-
logie car la « réussite » de ses compulsions en signe l’« efficacité » et en augmente
la probabilité de survenue. Par ailleurs, en surinvestissant de nombreuses règles de
précaution, par exemple de ne pas toucher les poignées de porte hors du domicile
ou les revues des salles d’attente, Aude se convainc de la véracité des dangers de
contamination, ce qui lui impose l’appréhension anticipatrice de possibles conta-
minations. Et c’est ainsi que se crée un cercle vicieux.
Après cette modélisation comportementale, voici un éclairage cognitif du

trouble. Chez Aude, la pensée intrusive « je reviens du dehors, j’ai ramené des
microbes » est interprétée selon le schéma cognitif d’estimation exagérée de la
menace de contamination (son schéma dominant au QCO-87), pensée immédia-
tement suivie de la pensée automatique « la maison est sale, ma fille va tomber
gravement malade, et l’on ne parviendra pas à la sauver », puis d’une pensée neutra-
lisante, équivalent cognitif de son rituel moteur « je dois tout nettoyer avant qu’elle
ne revienne du lycée ».
149
7. Cinquième séance : début de la thérapie

Aude et son mari ont lu l’ouvrage recommandé, tous les feux sont verts, nous
pouvons débuter la thérapie. Je décide de commencer par des exercices compor-
tementaux, notamment parce que Aude n’a que des rituels de cet ordre, le plus
souvent sans pensées obsédantes préalables, pour ce qui concerne les rituels de
nettoyage de la maison. En effet, chaque matin, elle se lève puis attaque sa journée
de ménage après le petit-déjeuner.
Avant de décrire l’entretien, je vais rappeler les grands principes de l’EPR (expo-
sition avec prévention de réponse-rituel, Bouvard, 2006 ; Neveu, 2005) et proposer
quelques techniques paraissant adaptées pour Aude.
L’EPR consiste à (faire se) confronter la personne chaque jour, habituelle-

ment en imagination puis in vivo, aux situations anxiogènes, sans céder ensuite
à ses rituels, la répétition permettant de réduire plus rapidement l’intensité de
l’angoisse. Il faut procéder graduellement, en débutant par la situation la moins
anxiogène, d’où la nécessité de hiérarchiser les expositions (tableau 6. 2) afin de
ne pas dépasser un seuil au-delà duquel il est absolument impossible à la personne
de ne pas ritualiser.
Ainsi, pour une première tâche d’exposition en imagination, le thérapeute peut

demander à la personne de rédiger un texte dans lequel elle décrit très précisément
un scénario catastrophe, puis de le lire ou de l’écouter, selon le niveau d’angoisse
associé, et ce de manière répétée jusqu’à diminution de l’anxiété d’au moins 50 %
par rapport au maximum atteint pendant l’exposition.
Lors d’une exposition in vivo, d’une durée minimale de 45 minutes, la tâche doit
permettre au patient de voir son anxiété diminuer. Le thérapeute peut adopter
différentes stratégies. Tout d’abord, afin de prévenir la réponse, il peut proposer de
retarder et/ou de décaler le moment de la ritualisation, par exemple un seul lavage
de X minutes et surtout avec tel délai de retard. Mais il faut être bien certain que
l’anxiété diminue durant ce délai, sinon le rituel renforce sa valeur libératrice. Il est
également possible de réduire progressivement le temps du rituel jusqu’au temps
nécessaire à une personne non malade pour la même activité (ménage, lavage des
mains…). Enfin, le thérapeute peut opter pour une alternance des rituels, n’en
accorder que certains pour tel jour de la semaine, ou programmer leur suppression
progressive et graduelle, tout ceci étant intéressant avec Aude, dont les rituels sont
nombreux et fractionnables.
150
Rappelons ici quelques règles : la compulsion visée doit être vécue comme
exaspérante, son éradication étant donc motivante ; la tâche d’exposition choisie
doit être réalisée (quasi) quotidiennement ; il ne faut pas laisser un nouveau rituel
s’installer, ni ceux déjà présents gagner en intensité. Par ailleurs, le patient est
autorisé à ritualiser comme d’habitude pour les compulsions non encore visées
par la thérapie, ce qui accroît son sentiment de contrôle.
Revenons à notre séance, pour laquelle j’ai programmé une exposition clas-
sique à un stimulus « contaminé » : la chaussure. Pour Aude, il est inenvisageable
de toucher sa semelle car cela est trop anxiogène (10/10), surtout à l’hôpital. En
revanche, elle parvient à poser quelques doigts sur la feuille touchée par celle qui
a directement touché ma semelle (anxiété : un « gros » 6 sur 10). Mais puisqu’elle
ne peut s’empêcher d’évoquer son risque de contamination, je décide d’impro-
viser et d’associer l’exercice à un second, cognitif : le calcul des probabilités qu’elle
contracte un microbe agressif par cette voie, conviction à laquelle elle adhère
fortement. Nous listons ensemble les différentes étapes : un malade porteur d’un
staphylocoque est passé dans le service (probabilité de 30 %, soit 0,3) avec une
plaie à la tête non protégée par un pansement (0,01). Une goutte de liquide infecté
est tombée au sol (0,1) à l’endroit précis où j’ai ensuite posé le pied (0,05), et des
germes restés sous ma chaussure (0,5) sont passés sur la première feuille (0,4),
puis sur la seconde (0,25). Enfin, le doigt posé présentait une petite plaie (0,01).
Nous arrivons à 0,00000075 % de risque qu’elle soit contaminée, ce qui paraît
vraiment très peu probable, même pour Aude, et éloigné de son risque anticipé
initial.
Après presque deux heures d’entretien, nous faisons le bilan de son ressenti :
même si ça n’a pas été facile au début, elle se sent bien mieux et cote son anxiété
à « un 2 presque 3 ». Je lui demande alors deux choses pour dans quinze jours : d’une
part de modifier l’ordre de certains rituels pour préparer nos futurs exercices, et
d’autre part de limiter à un jour sur deux l’un de ses rituels : le nettoyage des pieds
de chaise. Ce à quoi elle s’engage.
8. Sixième séance
Le moral de Aude est meilleur. Depuis la dernière séance, elle n’a pas vu sa
sœur, ni eu de problème avec le placement de sa mère. Ses préoccupations soma-
tiques sont moindres et son TOC diminue en intensité. D’ailleurs, elle a bien réussi
151
à limiter le rituel de nettoyage visé, mais est aussi parvenue à se lever un peu plus
tard certains matins, et donc à différer le début des rituels. Ne dit-elle pas : « C’est
peut-être pas la catastrophe si le ménage n’est pas fait tous les jours ! » Elle apprécie
beaucoup le peu de temps déjà gagné.
Cette fois-ci, je lui propose une promenade d’exposition. Nous allons faire un
tour de dix minutes dans l’hôpital et prendre de nombreux couloirs et escaliers pour
lesquels elle devra ouvrir toutes les portes devant moi, alors que d’habitude elle
s’arrange presque toujours pour ne pas avoir à le faire. Je vais simplement l’exposer
à quelque chose qu’elle évite habituellement, et décaler la possibilité qu’elle ritualise
au moment de sa sortie de l’hôpital. Son anxiété est forte au début de l’exercice
(environ 7/10), et le retour dans le bureau ne l’apaise que lentement. Environ deux
heures plus tard, Aude cote son anxiété à 3, et part.
Pour la prochaine fois, j’attends qu’elle limite un second rituel à une fois sur
deux, et donc nettoie en alternance chaque jour soit les pieds de chaise, soit les
fenêtres.
9. Septième séance
Je revois Aude deux mois plus tard. Elle a été trop envahie par ses problèmes
pour réussir à venir. Elle s’angoisse pour savoir à qui le juge va accorder la tutelle
de sa mère (à sa sœur ou à un professionnel ?), les résultats scolaires de sa fille
sont mauvais, et le lapin nain de la famille est mort. Je suis néanmoins surpris car
son TOC reste quasiment stable : les premières améliorations perdurent, Aude
continue comme prescrit ses ritualisations alternées (pieds, fenêtres), et aucun
nouveau rituel n’est apparu. En revanche, ses achats compulsifs flambent, ce qui
crée des conflits avec son mari. De fait, Aude est quasi logorrhéique et la séance de
TCC se transforme en thérapie de soutien tant elle est peu accessible. Nous nous
donnons rendez-vous dans quinze jours.
À l’issue de l’entretien, je commence à craindre que cette thérapie n’aboutisse

à une impasse car Aude devient systématiquement indisponible pour elle-même
dès que ses proches ont des difficultés. Et pourtant, le psychiatre et moi-même
avons le sentiment que son TOC pourrait évoluer favorablement… Il est agaçant
de se sentir impuissant alors même que les premiers résultats sont de bon augure
et l’alliance de bonne qualité, point sur lequel j’ai peu de doutes.
152
10. Huitième séance

Un mois plus tard, Aude revient, uniquement pour parler de sa fille, Elsa. Les
résultats scolaires de celle-ci s’effondrent, ce qui la déprime car elle a un projet
professionnel qui lui tient à cœur. De plus, Elsa a des angoisses de mort, une phobie
d’impulsions hétéro-agressives, et passe beaucoup de temps dans la salle de bains
du fait de lavages ritualisés et d’excoriations itératives. Aude comprend que sa
fille développe un TOC, et cela l’inquiète fortement. Dès lors, il ne lui est plus
possible d’investir sa TCC. Le raisonnement de Aude n’est pas « si je m’en sors,
je pourrai mieux aider ma fille », pas plus que « je vais lui donner l’exemple qu’un
TOC, ça se soigne ». Ses journées ne sont plus dévolues qu’à ses rituels – qui lui
prennent à nouveau davantage de temps –, et à sa fille (CMP, orientation…) ; les
heures restantes étant dédiées aux achats sur Internet et à la consultation de sites
médicaux, du fait de la flambée de ses symptômes fonctionnels. Elle n’a plus une
minute pour elle.
11. Dernières séances : fin ou début de thérapie ?

Les deux séances suivantes, espacées de trois ou quatre semaines car Aude
continue à reporter ses rendez-vous, sont consacrées à sa fille et à ses difficultés
de prise en charge au CMP. Aude, de plus en plus inquiète, culpabilise beaucoup.
Nous sommes sortis de la TCC, et j’avoue avoir été tenté de jeter l’éponge.
Le psychiatre et moi-même essayons alors autre chose. Puisque Aude ne peut se
consacrer à elle-même tant qu’Elsa va mal, nous obtenons pour elle un rendez-
vous proche avec un spécialiste reconnu. C’est dans un contexte favorable que je
revois donc Aude, rassurée et reconnaissante. Qui plus est, du côté de sa mère, les
choses vont mieux : elle a changé d’EHPAD et ses intérêts sont désormais gérés
par un mandataire professionnel.
Lors de cette courte dixième séance, Aude se dit prête à reprendre sa thérapie.
Je réévalue donc son TOC (Y-BOCS = 27 ; sévère) et sa symptomatologie anxiodé-
pressive (BDI-II = 13, léger ; BAI = 25, moyen), constituant une nouvelle ligne de
base pour une nouvelle thérapie. Notons que si l’intensité du TOC et de l’anxiété
reste comparable à celle mesurée à l’origine, celle de la symptomatologie dépressive
a notablement régressé (21 vs 13).
153
12. Conclusion
Avoir réussi à organiser la prise en charge de sa fille a rassuré Aude et renforcé
une alliance plutôt bien établie ; ce qui est une richesse pour un thérapeute. Mais
le fait que Aude soit prête pour un nouveau contrat ne m’autorise pas à reprendre
sans analyser ce qui a fait obstacle à sa venue régulière.
Cette première phase de thérapie ne s’étant pas déroulée comme prévu, loin
s’en faut pour ce qui est de la régularité des rendez-vous, j’ai envisagé de possibles
explications. En voici deux exemples : Aude a un TOC sévère ; or, à ce niveau de
gravité, d’une part l’adhésion aux thérapies pharmacologiques + TCC est moins
bonne (Mancebo, 2008), d’autre part l’efficacité des psychothérapies est moins
franche (Gava, 2007). J’ai aussi remis en question les exercices proposés à Aude,
parfois avec une part d’improvisation, et parlé de mes doutes à des collègues qui
m’ont rassuré sur mes compétences pour le choix et la mise en œuvre des tâches.
D’ailleurs, de premières diminutions des rituels étaient perceptibles.
En fait, l’explication était sous nos yeux, et nous l’évoquions régulièrement avec
le psychiatre comme obstacle à la thérapie : Aude fait toujours passer ses proches
avant elle.
Mais relisons l’analyse fonctionnelle, et particulièrement les données structu-

rales génétiques. Avec une mère réservée, protectrice et faisant toujours passer sa
famille avant elle-même, ne risque-t-on pas, par simple apprentissage social, de
développer un schéma précoce inadapté de sacrifice de soi, tel que conceptualisé
par Young ? Dans ce cas, la première cible de la thérapie ne devrait plus être le
schéma cognitif de surestimation de la menace, mais celui de sacrifice de soi. Faute
de quoi la thérapie serait vraisemblablement mise en échec si un événement de vie
négatif – même mineur – affectait un proche, comme cela s’est produit pendant
la première phase de thérapie. Si la présence d’un tel schéma de sacrifice n’est pas
associée à une moindre réponse aux TCC, une approche associant TCC et thérapie
des schémas est efficace pour les patients ayant un TOC et répondant mal aux TCC
classiques (Thiel, 2014 ; 2016).
Un second point mérite réflexion : chez Aude, TOC et compulsions d’achats ne

covarient pas, mais peuvent se remplacer comme se cumuler au gré des événe-
ments de vie. D’ailleurs, à certains moments, elle supporte mieux ses achats, qui
lui procurent une récompense immédiate, au prix certes d’une culpabilité et de
conflits avec son mari, tandis qu’à d’autres, les rituels liés au TOC semblent plus
154
supportables car apaisant ses angoisses sans surcoût conjugal. Ce constat me

conforte dans l’idée que réexaminer ensemble le problème cible, pour confirmer
ou modifier le choix initial, sera le point central de cette thérapie, car il ne faudrait
pas que les difficultés financières finissent par fissurer ce couple apparemment
très uni… Ceci fait, nous pourrons alors nous réengager dans la thérapie, si néces-
saire en mettant en œuvre des modalités psychothérapeutiques différentes. La
collaboration avec un ami spécialiste de la thérapie des schémas me sera alors
probablement très précieuse.
S’il est important pour nos patients de comprendre que la difficulté, voire le
recul d’une amélioration, fait partie intégrante du processus et n’est pas un échec,
dans l’apprentissage du métier de psychothérapeute, aussi, la difficulté n’est pas
une sanction, et s’y confronter permet d’évoluer.
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156
Chapitre 7
L’adaptation d’un programme
thérapeutique dans le cadre
d’une maladie neuromusculaire1
1. Par Baptiste Lignier.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 159
2. Le patient .......................................................................................... 160
3. Les premiers entretiens .................................................................... 164
4. La mise en place de la relation .......................................................... 166
5. Stratégie thérapeutique envisagée ................................................... 167
6. Déroulement de la thérapie ............................................................... 170
7. Difficultés rencontrées lors de la thérapie ........................................ 174
9. Conclusion ......................................................................................... 178
Bibliographie .......................................................................................... 179
1. Le thérapeute
Je suis docteur en psychologie clinique et maître de conférences à l’université de
Bourgogne, à Dijon, au sein du laboratoire Psy-DREPI (Psychologie : Dynamiques
relationnelles et processus identitaires ; EA 7458). J’ai travaillé, depuis dix ans en
tant que psychologue clinicien en consultation de la douleur, en neurologie, en
institut thérapeutique pour adolescents, et je travaille désormais en psychiatrie
générale au sein d’un espace psychothérapeutique et d’un service d’exploration
fonctionnelle du sommeil. Après m’être formé aux problématiques liées à la
douleur chronique et aux affections neurologiques grâce à la validation de deux
diplômes inter-universitaires, je me suis orienté vers les thérapies cognitives et
comportementales (TCC) notamment grâce à un master et à un doctorat effec-
tués auprès d’une équipe d’enseignants-chercheurs en TCC. J’ai également pu me
former auprès d’un centre expert néerlandais à leur application dans la fatigue
chronique. C’est de cette forme de psychothérapie qu’il sera question dans ce
chapitre. Cette spécialisation s’ajoute à une formation de base en TCC dispensée
par l’Association Francophone en TCC1, en cours de validation. Je suis également
membre de la SFETD2 (Société française d’études et de traitement de la douleur) et
de l’AFERTP3 (Association francophone d’études et de recherche sur les troubles
de la personnalité).
Je travaille exclusivement dans un cadre institutionnel, à l’hôpital, en propo-

sant systématiquement à mes patients une première étape de bilan psychologique
pouvant, le cas échéant, déboucher sur une analyse fonctionnelle et une thérapie
cognitive et comportementale. Je pense que l’évaluation est une première étape
nécessaire avant de mener à bien une psychothérapie ; d’autant plus pour en cerner
les bénéfices et les évolutions.
1.1 Le cadre clinique

La situation clinique décrite dans ce chapitre se déroule au sein du service de

psychiatrie d’un Centre hospitalier spécialisé en Bourgogne. Le suivi est donc tota-
lement pris en charge par la Sécurité sociale et ne coûte rien au patient. Néanmoins,
1. http://www.aftcc.org
2. http://www.sfetd-douleur.org
3. https://afertp.wordpress.com
159
le nombre de séances est assez limité par les exigences administratives de l’hôpital.
En effet, comme je ne suis pas employé à temps plein dans le service, les médecins
souhaitent que ma file active se renouvelle régulièrement pour permettre à d’autres
patients de bénéficier des apports d’une thérapie comportementale et cognitive.
De même, les patients qui ont la possibilité de consulter dans un cadre libéral sont
orientés à l’extérieur de l’hôpital, ce qui n’est pas le cas du patient présenté ici.
Les indications des médecins sont très précises (principalement le traitement de
la fatigue et des troubles du sommeil) mais nécessitent parfois d’être affinées ou
discutées avec les patients.
2. Le patient
Le patient dont il sera question dans ce chapitre est un homme âgé de 33 ans,
célibataire, qui vit seul à proximité d’une grande ville. Il se livre facilement, sans
difficulté, et s’engage volontiers dans la relation thérapeutique. Il présente un style
vestimentaire atypique : c’est un candy kid. Les candy kids sont des jeunes adultes
ou adolescents qui portent des vêtements de couleurs très vives, des bijoux ou des
accessoires très voyants, et qui se rencontrent pour danser et écouter de la musique
électronique. Il est d’ailleurs très impliqué dans cette identification sociale puisque
face à mon ignorance, il m’a apporté un documentaire sur ce mouvement. C’est ce
genre d’échanges sincères qui ont probablement contribué à une bonne coopération
entre nous car j’ai effectivement visionné le documentaire et échangé avec lui à ce sujet.
Il se présente en consultation, adressé par son médecin, parce qu’il se plaint de la

fatigue liée à sa pathologie neuromusculaire. Il s’agit de la dystrophie myotonique de
type 1, également appelée maladie de Steinert, du nom du médecin qui a découvert
cette maladie.
2.1 Description de la maladie

Elle est due à une répétition anormale d’un gène sur le chromosome 19. Cette
mutation génétique est transmise par l’un des parents et augmente de génération
en génération. Les enfants sont très souvent bien plus atteints que leur parent
porteur. De plus, certaines recherches montrent qu’une transmission par la mère
pourrait être plus grave qu’une transmission paternelle. C’est une maladie rare
mais c’est la plus fréquente des maladies neuromusculaires de l’adulte car elle
160
L’adaptation d’un programme thérapeutique ■ Chapitre 7
touche dix personnes pour 100 000 (Norwood et al., 2009). Elle est progressive et
évolutive, en touchant de nombreux systèmes du corps : respiratoire, cardiaque,
sexuel, digestif, nerveux, etc., sans que l’on puisse prédire celui qui sera touché,
ni l’intensité de ce dysfonctionnement. Il n’y a pas de traitement à l’heure actuelle
malgré les efforts des chercheurs mais des avancées récentes suscitent beaucoup
d’espoir chez les patients et les familles. Il existe un test pré-symptomatique, non
obligatoire, qui permet aux patients dont un parent est porteur de détecter la
présence de l’anomalie génétique.
Le symptôme principal est d’abord musculaire puisqu’il s’agit d’une myotonie :
une difficulté à relâcher un muscle après une contraction volontaire. Ce sont des
personnes qui, par exemple, ont du mal à desserrer leur main après avoir ouvert une
bouteille ou serré la main pour saluer quelqu’un ; la contraction dure alors quelques
secondes supplémentaires. C’est un symptôme très handicapant qui peut provoquer
une démarche particulière (les patients racontent qu’ils donnent l’impression d’être
en état d’ébriété), des chutes (lorsque le pied ne se relève pas à chaque pas) et des
difficultés dans leurs activités quotidiennes. Ils souffrent également d’un affaiblis-
sement et d’une atrophie musculaire progressive : leur force diminue petit à petit,
ils ont tendance à perdre du poids et à présenter une morphologie particulière. Les
muscles du visage sont également atteints, ils expriment alors beaucoup moins leurs
émotions avec des mimiques faciales, pourtant importantes dans la communication
sociale. La principale cause de décès est liée aux atteintes du cœur, provoquant
des arythmies ou des accidents cardiaques. Ils sont donc suivis par des équipes en
cardiologie, ce qui a permis d’augmenter très significativement leur espérance de
vie, notamment grâce à la pose précoce de pacemakers. On retrouve également
des troubles cognitifs chez certains patients avec des atteintes du système nerveux
central, provoquant des syndromes dysexecutifs et une apathie1 très importante.
Cependant, parmi tous ces symptômes, celui dont les patients se plaignent le plus est
une fatigue excessive (Gagnon et al., 2007). En effet, ils souffrent d’une somnolence
très importante, ils ont besoin de plus de sommeil que la population générale ; ils
peuvent s’endormir dès qu’ils ne sont plus stimulés par l’environnement extérieur.
Cela peut engendrer des inversions du cycle nycthéméral, des troubles du sommeil,
un isolement social, et parfois une véritable stigmatisation. Pour eux, la fatigue est
ce qui les handicape le plus au quotidien, et ce sera d’ailleurs l’objet d’étude du cas
présentée dans ce chapitre.
1. L’apathie est définie par un manque de motivation avec une diminution franche du compor-
tement intentionnel, des activités cognitives intentionnelles, des aspects émotionnels du
comportement intentionnel (Marin, 1991).
161
2.2 Présentation du patient

Dès la première rencontre, lors de notre première séance, la maladie est très
présente et l’analyse fonctionnelle tient bien sûr compte de cette maladie et de ses
symptômes invalidants. J’apprends alors que le patient a découvert cette maladie
alors qu’il était en traitement pour une leucémie, dix ans plus tôt. Il dit avoir été
« sonné » par ce diagnostic mais, sur le moment, il a pensé : « il y a plus grave » ;
la leucémie étant, à l’époque, un diagnostic beaucoup plus préoccupant que la
maladie de Steinert. Il raconte d’ailleurs qu’à cette époque, son quotidien n’était
pas perturbé par les symptômes de la maladie.
Aujourd’hui, dix ans après le diagnostic, il a de plus en plus de mal à marcher

et sa démarche le dérange surtout à cause du regard des autres. Il tombe fréquem-
ment et ne peut se déplacer qu’en s’appuyant du côté droit car c’est la partie du
corps la moins touchée par sa maladie. Par exemple, chez lui, il utilise des chaises
comme des déambulateurs lorsqu’il est très fatigué. Il doit descendre les marches
une par une et faire des pauses quand il se déplace. Il doit faire attention à tous ces
détails à chacun de ses mouvements. C’était d’ailleurs le premier symptôme de la
maladie : les chutes et les problèmes de marche, survenus à l’adolescence mais sans
que cela soit suffisamment fréquent pour l’inquiéter. Pour ce problème spécifique,
il se rend deux fois par semaine chez un kinésithérapeute qui l’aide à maintenir sa
force musculaire et à diminuer les chutes. Il est très attaché à ces séances car, selon
lui, son demi-frère aîné « a fini en fauteuil roulant car il n’allait pas chez le kiné ».
Il dit que ces séances lui permettent de rester autonome.
Lorsqu’on le questionne sur sa fatigue, il dit qu’elle peut survenir sans prévenir,
« d’un seul coup » et qu’elle dépend de son niveau d’activité, « elle vient des efforts
que je fais, je suis du genre à pas m’écouter, j’ai tendance à dépasser mes limites
alors que je devrais les respecter ». C’est d’ailleurs ce symptôme, comme la plupart
des patients, qu’il décrit comme le plus dérangeant : « Je ressens plus la fatigue que
la maladie. » Lorsqu’il lui sera demandé de représenter graphiquement, à l’aide
de cercles de papier de couleurs différentes, la place de la maladie et de la fatigue
par rapport à lui, c’est la fatigue qu’il placera beaucoup plus proche de lui (Büchi
et Sensky, 19991). Elle peut avoir un effet sur l’humeur car il perçoit comme une
1. Il s’agit de donner au patient trois cercles de papier de couleurs différentes. Un cercle repré-
sente la fatigue, un cercle représente la maladie, et le troisième cercle le représente lui-même. La
consigne est de placer les trois cercles sur un espace délimité blanc. L’objectif est de représenter
les relations entre le patient et les symptômes et/ou ses troubles pour travailler sur les liens entre
eux. Cette méthode peut être adaptée à n’importe quel symptôme ou situation.
162
« dégradation » de son état. Sa stratégie principale pour lutter contre sa fatigue

est de s’asseoir, de faire une pause ou de dormir pour se reposer, il lui arrive
même parfois de manger pour pallier cette difficulté. Il dit par ailleurs passer
des nuits blanches car il fait des cauchemars en fonction des images qu’il voit
dans la journée. Lorsqu’il aperçoit des zombies à la télévision, il passe une nuit
blanche par peur de faire des cauchemars : « J’ai la phobie des cimetières depuis
le décès de ma mère. » Son sommeil est très irrégulier car il peut passer de
nombreuses heures sur Internet en visioconférences avec ses amis, en attendant
que le sommeil prenne le dessus.
Il ne semble pas souffrir d’apathie, ou alors seulement le matin après avoir

passé une mauvaise nuit. Il décrit pourtant une adolescence et une scolarité au
cours desquelles il était connu pour être « feignant ». C’est un discours fréquent
chez ces patients, qui pensent être paresseux de nature alors qu’il s’agit d’un
symptôme de la pathologie. Lors de séances de psychoéducation à ce sujet, des
sentiments de culpabilité peuvent être levés grâce à la simple mention de la
lésion cérébrale en cause dans la maladie. Cependant, ce patient ne semble pas
en souffrir et ne souhaitera pas en faire un objectif de la psychothérapie.
Ses journées sont organisées par quelques courses dans la matinée, dont l’achat
de cigarettes, en fonction de la disponibilité de son argent (il est sous curatelle),
des séances de kinésithérapie, puis, l’après-midi, de créations artistiques (dessins,
coutures, etc.), de la télévision et de temps passé devant l’ordinateur l’après-midi,
puis le soir. Il passe plus de temps chez lui qu’à l’extérieur mais peut voir quelques
amis en fin de semaine. Il est aidé par le passage, chez lui, pendant deux heures,
d’auxiliaires de vie qui l’aident dans la tenue de son appartement, ses repas, etc.
Il est sous un régime de curatelle ; c’est sa demi-sœur qui en a la charge. Selon

lui, c’est nécessaire car « l’argent lui brûle les doigts ». Son seul revenu provient de
l’allocation adulte handicapé à 100 %. Il explique qu’il n’a pas le droit de travailler
malgré son BEP de commerce. Cette situation lui convient car il ne peut pas rester
longtemps dans la même position, il a besoin de changer de place régulièrement.
Il cherche néanmoins à vendre ses créations artistiques et aimerait être bénévole
pour aider des personnes atteintes de la même maladie.
163
3. Les premiers entretiens

3.1 Attentes de la psychothérapie
Dès la première séance, nous avons discuté des objectifs que nous pourrions
atteindre ensemble. L’attente principale qu’il énonce au début de la psychothérapie
est de mieux vivre son quotidien car « la myopathie ne me dérange pas plus que
ça, c’est stabilisé grâce aux séances de kiné ». En revanche, il ne peut plus se livrer
à ses activités favorites : danser, se promener et passer du temps avec ses amis.
En discutant avec lui des possibilités et des bénéfices que pourrait lui apporter la
psychothérapie, il souhaite fixer trois objectifs : pouvoir marcher sans s’inquiéter
de la fatigue, se promener à l’extérieur l’après-midi plutôt que de rester chez lui,
et passer du temps avec ses amis dans la grande ville proche de son domicile. Un
contrat thérapeutique stipulant ces objectifs a été signé avec lui.
Il a été très important, dès la première séance, de discuter des objectifs de la

psychothérapie et de ce qu’il était possible d’obtenir. Le patient espérait pouvoir
arrêter de fumer, arrêter de consommer des sodas, réussir à passer plus facilement
de la position assise à la position allongée, avoir moins de troubles de mémoire et
discuter de la possibilité d’un traitement pharmaceutique. Il a fallu prendre le temps
de fixer des objectifs SMART : Spécifiques, Mesurables, Acceptables, Réalistes,
et de définir un Temps pour ceux-ci (méthode inspirée de travaux en manage-
ment, Doran, 1981). Il n’était pas possible, dans le cadre de cette psychothérapie
à l’hôpital, d’accomplir tous ces objectifs en même temps. Nous avons donc discuté
de fixer un objectif lié à la fatigue, en accord avec l’indication de son psychiatre.
Une réorientation vers un psychothérapeute en ville pour ses autres objectifs liés
au tabagisme et au poids lui a été proposée. En ce qui concerne le traitement de la
maladie, il a été orienté vers son neurologue et les associations pour discuter des
troubles de la mémoire et des essais cliniques en cours mais aussi de l’avancée des
recherches, et vers son kinésithérapeute pour les changements de position.
3.2 Antécédents familiaux et relations familiales

Dans le cadre des maladies génétiques, il est primordial de travailler avec les
patients sur les représentations familiales. En effet, l’annonce d’une maladie
génétique pose la question de la transmission héréditaire, de l’histoire familiale
(décès successifs), et des liens entre les générations (Moley-Massol, 2009). En ce
qui concerne notre patient, la maladie lui a été transmise par son père, décédé
164
d’une crise cardiaque, alors que le patient avait huit ans, sans qu’aucun symptôme
de la maladie ait été détecté chez lui. Celui-ci a eu deux enfants d’une première
union. De ces deux demi-frères, le premier est décédé avant que notre patient ne
le connaisse, le second est atteint de la maladie (c’est lui qui se déplace en fauteuil
roulant, voir plus haut). Sa mère est également décédée, des suites d’un accident,
alors qu’il avait cinq ans. Elle avait, elle aussi, une fille d’un précédent mariage.
Cette demi-sœur est à l’heure actuelle la curatrice du patient. À la suite du décès
de ses parents, il a grandi dans une famille d’accueil au sein de laquelle il a été très
heureux. Il a prolongé cet accueil autant qu’il a pu avant d’obtenir un logement
social où il vit seul avec un mobilier médicalisé. Il n’a plus de contact avec son frère
mais communique avec sa sœur très régulièrement.
3.3 Évaluation
La deuxième séance est consacrée à un bilan à propos des facteurs de maintien
de la fatigue. Le patient a rempli plusieurs questionnaires. Il obtient un score de
35 à l’Apathie Evaluation Scale (AES, Marin et al., 1991). Il s’agit d’un hétéro-
questionnaire rempli par l’évaluateur après un entretien semi-directif abordant
le comportement du sujet. Le seuil pour l’apathie est de 38. Le patient ne semble
donc pas présenter un tel syndrome, comme le premier entretien l’avait déjà déter-
miné. En ce qui concerne la fatigue, il obtient un score de 43 à la sous-échelle du
Checklist Individual Strenght (CIS, Worm-Smeitink et al., 2017) alors que le score
seuil pour une fatigue excessive est de 35. La somnolence diurne est de 10 à l’échelle
de Fatigue and Daytime Somnolence Scale (FDSS, Gallais et al., 2017), indiquant
ainsi une somnolence moyenne. Le score obtenu à l’échelle de dépression exclut
la présence d’un tel syndrome chez ce patient.
Son cycle de sommeil est évalué à l’aide d’un journal de bord où le patient a noté,
durant deux semaines, l’heure à laquelle il s’est couché et l’heure à laquelle il s’est
levé. Son rythme est très irrégulier. Il met son réveil entre 5 h 30 et 9 h 00 en fonction
de ses séances de kinésithérapie et de la disponibilité de son argent pour acheter
des cigarettes dès qu’il n’en a plus. Il fume devant son ordinateur sans voir le temps
passer, son paquet de cigarettes ne lui suffit pas toujours pour la journée. Il lui
arrive alors de se lever très tôt pour aller à la première heure retirer de l’argent
et acheter des cigarettes. Il se couche, entre 19 heures et 3 heures du matin, en
écoutant de la musique avec des écouteurs pour s’endormir et « pour cacher tous
les bruits bizarres » (il évoque les bruits des voisins, des appareils électroménagers,
etc.). Il va au lit à l’heure qu’il souhaite, à un rythme très variable, oscillant entre
165
nuits blanches et nuits de 12 à 14 heures. Il utilise son téléphone comme réveil et

peut se lever très facilement mais parfois, il met un mot sur la porte de sa chambre
pour que les auxiliaires ne le réveillent pas.
Il ne prend aucun traitement et la seule prise en charge est celle réalisée par le
kinésithérapeute, le neurologue et le cardiologue. Il fait un bilan annuel à l’hôpital
pour la myotonie de Steinert et pour suivre son évolution.
4. La mise en place de la relation
La relation s’est déroulée à trois car le patient venait systématiquement
accompagné de sa « référente-parcours-santé » (RPS). Il s’agit d’une employée
de l’AFM-Téléthon1 qui a pour mission d’accompagner les patients dans leurs
démarches de soins, sociales et administratives. Ce sont des professionnels de
santé recrutés et formés aux problématiques des patients atteints de telles patho-
logies. Ils travaillent en lien et en réseau avec les équipes médicales, les familles,
les associations et tous les intervenants importants. Pour notre patient, elle a une
place particulière car il la décrit également comme « sa meilleure amie ». Elle est
effectivement très présente pour lui, elle l’a notamment accompagné dans ses
démarches pour obtenir son appartement, son mobilier médicalisé et dans tous
ses déplacements. Comme il est difficile pour lui d’utiliser correctement les trans-
ports en commun, c’est elle qui vient le chercher avec sa voiture personnelle et
qui l’emmène à ses différents rendez-vous et prises en charge. Ils ont tous les deux
une relation très importante depuis plusieurs années, dépassant, probablement,
le cadre de cette situation professionnelle. Lors du premier rendez-vous pour la
psychothérapie, elle attendait avec lui, dans la salle d’attente et a souhaité assister
aux rendez-vous. La situation était telle qu’il a presque fallu d’abord la convaincre
avant de convaincre le patient lui-même des objectifs et des stratégies thérapeu-
tiques. Le choix a été fait de recevoir les deux personnes simultanément pour
organiser le cadre de la psychothérapie (les rendez-vous devaient être organisés de
façon qu’elle soit disponible pour l’accompagner, l’attendre en salle d’attente, et le
ramener chez lui). Cependant, bien que rien ne s’y oppose théoriquement, l’idée de
recevoir une professionnelle de santé, employée et rémunérée, dans le cadre de la
psychothérapie me semblait être à l’encontre des enjeux d’une psychothérapie et
1. AFM-Téléthon : Association française contre les myopathies, https://www.afm-telethon.fr
166
du cadre déontologique. L’idée était également de ne pas reproduire ou de ne pas

faire entrer cette relation à l’intérieur du cadre thérapeutique, bien que parfois, la
psychothérapie ait été l’occasion de leurs retrouvailles. Nous avons donc décidé,
tous ensemble, que la psychothérapie serait individuelle. Mais je me suis engagé
à faire le point avec elle avant et/ou après chaque rendez-vous pour qu’elle puisse
accompagner, dans la mesure du possible, les stratégies thérapeutiques et aider
à évaluer les changements. Cette prise de risque a été concluante car l’alliance
thérapeutique à trois semble avoir fonctionné.
De manière générale, j’ai perçu avec lui une relation positive, chaleureuse, et
agréable. Certaines séances ont été marquées par son humour et sa compréhen-
sion fine du cadre de la psychothérapie. Il était engagé, motivé et sincère dans sa
démarche et dans ses interventions. Tout au long de la thérapie, la communica-
tion a été simple et efficace. Sa présentation colorée a été très remarquée dans le
service et dans différentes situations, il a pu faire sourire, parfois susciter quelques
moqueries, engendrant alors probablement un sentiment de protection chez moi.
J’étais moi-même très engagé dans cette psychothérapie, espérant lui apporter
un mieux-être face à cette maladie en le rendant plus actif face à ses symptômes.
5. Stratégie thérapeutique envisagée

La psychothérapie proposée à ce patient pour gérer sa fatigue est issue des
travaux de thérapeutes et de chercheurs dans le cadre du syndrome de fatigue
chronique et d’autres pathologies neurologiques (van de Akker et al., 2017 ; Wiborg
et al., 2015), et adaptée aux maladies neuromusculaires grâce à une publication
importante qui a mis en évidence tous les facteurs de maintien de la fatigue dans
trois de ces pathologies, dont la maladie de Steinert (Kalkman et al., 2007). Les
auteurs ont montré que la fatigue pouvait être maintenue dans le temps à cause de
plusieurs facteurs : les symptômes neuromusculaires, l’apathie, l’isolement social
et les troubles du sommeil, avec, comme variable médiatrice, la diminution de
l’activité physique.
Tout d’abord, l’affaiblissement musculaire provoque une diminution de l’activité

physique. Les patients le disent très bien : « Mon corps ne bouge plus comme avant,
je ne peux plus l’utiliser comme avant ». Plus la maladie évolue, plus ils diminuent,
puis arrêtent, leurs activités sportives, artistiques, familiales et/ou professionnelles,
etc. L’apathie provoquera le même effet : la prise d’initiative et la motivation étant
167
réduites, ce sont des personnes qui peuvent ne rien faire de la journée et ne pas
s’en plaindre. Ils ratent des rendez-vous, participent de moins en moins aux tâches
ménagères ou aux activités sociales. Petit à petit, ce syndrome engendre également
une diminution importante de l’activité physique. De même, les douleurs liées à la
myotonie procèdent du même phénomène. L’apport important de cette étude est
que, tout comme dans le cadre du syndrome de fatigue chronique, une diminu-
tion de l’activité physique entraîne également une augmentation de la fatigue, de
l’apathie et de la somnolence (cf. figure 7.1).
Figure 7.1 – Facteurs de maintien de la fatigue selon Kalkman et al., 2007
La fatigue aura elle-même un effet sur la participation sociale et le sommeil. Plus

les patients sont fatigués, plus ils sont socialement isolés. De même, plus ils sont
fatigués, plus il y a un risque de développer des troubles du sommeil. On le voit
bien avec notre patient et cette inversion du rythme nycthéméral ou les difficultés
d’endormissement aux heures appropriées à cause de la répétition de siestes dans
la journée. Cette réponse de repos, naturelle et appropriée en temps normal, n’est
plus adaptée dans le cas d’une pathologie neuromusculaire où l’activité physique
pourrait être une meilleure solution pour contrer ce cercle vicieux.
La stratégie proposée est donc d’agir sur ces différents facteurs après une
première étape de psychoéducation sur les mécanismes pathogéniques de la
maladie. Il est important, par exemple, de bien mettre en évidence les liens entre
ces facteurs, entre la maladie, la fatigue et l’apathie. Certains patients peuvent être
confrontés à des croyances particulières sur ces syndromes, à des fantasmes de
transmission intergénérationnelle ou à des cognitions dysfonctionnelles.
168
En ce qui concerne l’apathie, il s’agit de proposer aux patients des techniques

comportementales de mise en action. Cela peut passer par des listes d’activités
agréables (préparer une liste d’activités appréciées par le patient pour susciter
de la motivation par le plaisir, en fonction des moyens financiers, des goûts et
des préférences) ; par la préparation d’alarmes ou de rappels automatiques, sur le
téléphone par exemple, pour rappeler l’heure d’un rendez-vous ou d’une activité
particulière ; par un travail sur un agenda ou un emploi du temps pour ne pas
laisser des moments de pause dans la journée ; par la création d’un environnement
stimulant avec la famille, les proches ou les collègues ; ou par la combinaison
d’activités pour créer des habitudes ou des routines régulières et systématisées.
L’idée principale est d’aider les patients à créer du désir et de la motivation pour
s’engager dans des activités et dans un emploi du temps stimulants. Ces stratégies
peuvent bien sûr intégrer des renforcements personnalisés pour aider le patient
à s’engager dans ces techniques.
En ce qui concerne le sommeil, il s’agit de mettre en place un rythme veille-

sommeil régulier et fixe. L’intérêt est de réguler le sommeil comme une horloge
biologique. Il s’agit d’accompagner le patient dans un changement, parfois radical,
de ses habitudes, puisqu’il faut se coucher et se réveiller à des heures régulières.
Le travail se fait dans le cadre d’une réorganisation du temps, c’est-à-dire définir
avec le patient le nombre d’heures nécessaires pour une bonne nuit de sommeil
(cela peut prendre plusieurs séances et plusieurs essais-erreurs), définir l’heure
de réveil nécessaire en fonction de l’organisation quotidienne (travail, enfants,
famille, activités) pour regrouper toutes les heures de sommeil en une seule
fois. Un rythme de sommeil régulier et fixe permet de ritualiser les moments
de repos et de veille. Ainsi, la fatigue n’est prise en compte qu’en fin de journée,
lorsque l’horloge biologique l’exige et qu’il est l’heure d’aller se coucher. Pour
cela, il faut également travailler sur l’activité pour contrer à la fois l’apathie et les
troubles du sommeil grâce à des méthodes inspirées de la réactivation compor-
tementale ou la reprise d’activité. Le patient doit être actif toute la journée pour
ne pas être apathique et ne pas subir de somnolence ou de fatigue excessive. Il
faut alors proposer d’organiser leurs activités de façon régulière et équitable.
Certains d’entre eux, comme notre patient, « ne sont pas du genre à s’écouter ».
Ils accumulent toutes les tâches à faire les jours où ils se sentent bien mais ont
ensuite besoin de plusieurs jours d’inactivité pour s’en remettre et se reposer de
cet effort. Puis, il s’agira d’augmenter progressivement l’activité avec quelques
minutes de marche supplémentaires par jour, ou de vélo, ou de natation. Bien
sûr, cette activité est définie en fonction des possibilités, des souhaits et des
préférences de chacun.
169
6. Déroulement de la thérapie
La psychothérapie s’est déroulée en 16 séances sur un total de 10 mois pour
répondre aux exigences des uns et des autres, de la disponibilité de l’accompagna-
trice, et de la demande du service hospitalier. Les troubles cognitifs et la fatigue
ont nécessité des séances plus courtes que la moyenne (trente minutes environ) en
commençant systématiquement par un rappel du contenu de la séance précédente
et par un travail très concret pendant les séances. Ce temps plus court a égale-
ment permis d’ajouter un temps d’entretien à trois avant et/ou après la séance
pour répéter les objectifs et les stratégies thérapeutiques. L’une des difficultés a été
de cumuler les rendez-vous de la psychothérapie avec le suivi en cardiologie et
en neurologie mais aussi en hématologie, l’aide de la référente parcours santé
de l’AFM-Téléton a été primordiale dans ce déroulement, d’où l’importance de
l’alliance tripartite.
6.1 Une première étape de psychoéducation

Après les deux premiers entretiens, il m’a semblé important de lui proposer
une étape de psychoéducation. Je lui ai expliqué ce modèle stratégique grâce à une
représentation schématique simple au cours de notre troisième rencontre. Il est
scientifiquement prouvé que la dystrophie myotonique crée des problèmes de
fatigue et des problèmes de motivation ou de prise d’initiative ; ce à quoi le patient
a tendance à répondre par une sieste, du repos, etc., mais le simple fait de dormir
ou de se reposer peut, dans le cadre des maladies neuromusculaires, dérégler le
cycle veille-sommeil et engendrer une augmentation de la fatigue ressentie et de
la somnolence. Je voulais alors lui suggérer d’être plus actif toute la journée pour
être moins fatigué et ainsi mieux gérer sa fatigue.
Le patient n’a pas immédiatement adhéré à ce modèle. Dans un premier temps,

il a même été assez réticent car, pour lui, sa stratégie de se reposer quand la fatigue
vient lui semble être une stratégie efficace et positive, même s’il continue à se
plaindre de la fatigue. La première étape a donc été de discuter avec lui de ce
modèle et de ses croyances et attributions à propos de la fatigue. En ce sens, la
fatigue, dans son cas, peut bien sûr être due aux efforts fournis dans la journée,
mais pas uniquement. La dystrophie myotonique en est bel et bien responsable.
Pour faire face à cette difficulté, il a fallu le convaincre que ses siestes et son rythme
de sommeil irrégulier pouvaient être responsables de l’augmentation de sa fatigue.
Plusieurs séances ont été nécessaires pour progresser petit à petit, tâtonner et
170
attendre les premiers résultats pour augmenter l’adhésion au modèle même si

l’alliance thérapeutique restait plutôt de bonne qualité. Il est primordial que les
patients comprennent bien les mécanismes sous-jacents de façon à bien adhérer
à la thérapie et aux exercices proposés. En effet, s’ils sont sceptiques, il est peu
probable qu’ils réalisent vraiment les stratégies et exercices qui nécessitent parfois
de profonds changements d’habitudes de vie. Certains de nos patients commencent
à tâtons dans une thérapie et ne s’y engagent véritablement qu’une fois les premiers
résultats obtenus.
6.2 Deuxième étape : l’amélioration du cycle veille-sommeil
Après ce premier travail de psychoéducation, je lui ai présenté une stratégie
d’amélioration du cycle veille-sommeil. Après lui avoir montré, la grande variabilité
de son cycle (plus de trois heures et trente minutes d’écart entre le jour où il se lève
le plus tôt et le jour où il se lève le plus tard), un consensus a été trouvé pour mettre
un réveil à huit heures. En effet, il s’agit de la durée nécessaire pour se préparer et
se rendre à ses séances de kinésithérapie. Cette grande variabilité était due à son
besoin d’aller acheter des cigarettes au plus tôt. Une nuit de 11 heures étant néces-
saire, le coucher doit avoir lieu à 21 heures. Je lui ai alors proposé de programmer
un second réveil, non pas pour se réveiller le matin mais pour lui signaler l’arrêt
des activités et le début des rituels du sommeil à 20 h 30. Nous avons également
discuté de la création d’une playlist pour accompagner ces rituels, puisqu’il souhaite
s’endormir en musique. L’idée était de trouver des signaux comportementaux pour
accompagner l’endormissement. Un agenda du sommeil lui a été présenté pour
donner des exemples et pour garder une trace des horaires à discuter en séance1.
6.3 Première difficulté : l’apathie est plus élevée

que l’évaluation ne le suggérait
Dès l’application de ces méthodes, je me suis rapidement rendu compte, après
quelques séances seulement, que l’apathie était bien plus importante que ce que
le patient ne l’admettait ou que l’évaluation ne l’avait montré. En effet, il insistait
sur l’effet de la fatigue et du sommeil sur sa motivation à plusieurs reprises. Il lui
arrivait d’être parfois si apathique qu’il restait chez lui toute la journée, oubliant
1. Voir le chapitre 4 pour un exemple d’agenda du sommeil.
171
même d’aller acheter des cigarettes, préférant faire des siestes, s’infligeant alors
des symptômes de sevrage, engendrant eux-mêmes d’autres difficultés d’endor-
missement. Or, le point important est également de ne pas dormir et d’être actif
dans la journée pour privilégier le rythme de sommeil. Il était donc finalement
primordial de revenir en arrière et de proposer, avant ou au moins en même temps,
des techniques comportementales pour contrer le manque de prise d’initiative qui
pouvait perturber le sommeil. En effet, il était finalement très important, dans ce
cadre particulier, de traiter l’apathie avant la fatigue afin de lui permettre d’être
suffisamment actif pour faciliter les changements de sommeil par la suite. À la
présentation de l’ensemble des techniques thérapeutiques de l’apathie, le patient
a choisi de commencer par un travail de planification de son temps. Il est donc
venu avec un carnet personnalisé et coloré pour travailler régulièrement, en séance,
la planification de ses journées, sans temps de pause entre 8 heures et 21 heures
dans son emploi du temps. Il a également sélectionné quelques activités dans la
liste préétablie qui lui a été donnée (créations artistiques, promenades, écoute de
musique, « lèche-vitrines », etc.). Cette liste d’exemples peut se montrer très utile
pour inspirer les patients apathiques.
Les premières semaines, les horaires n’ont pas été respectés tous les jours, il
passait une bonne partie de ses nuits sur Internet en visioconférence avec ses
amis. Cependant, les jours où ils ont été suivis, la fatigue était moins présente,
les nuits étaient reposantes et agréables. L’accent a donc été mis sur une moti-
vation au changement pour conserver ce rythme. Les premiers résultats ont été
suffisamment concluants pour permettre une adhésion au traitement et un effort
supplémentaire dans ce sens. Ces premiers résultats ont ainsi permis un meilleur
engagement dans la thérapie. Ensuite, nous avons travaillé plus précisément sur
son environnement direct. Par exemple, il a été demandé au patient de prévenir
ses amis qu’à partir de 20 h 30, plus aucune conversation ne serait possible, toutes
les communications devant être coupées et/ou repoussées au lendemain. Il a fallu
également reculer le sommeil d’une heure pour obtenir de meilleurs résultats et
retarder le coucher et le réveil d’une heure, permettant ainsi au patient de passer
plus de temps avec ses amis sur Internet. Nous avons décalé la psychothérapie
à des horaires en matinée pour permettre au patient de se lever à la même heure
que les jours où il se rend chez son kinésithérapeute et l’obliger à réguler son
sommeil. Bien qu’il ait fallu plusieurs séances pour ajuster les comportements
autour de ces horaires ainsi que l’achat d’un réveil avec projection au plafond
(pour l’aider par rapport à l’atrophie de ses muscles du cou), ils ont finalement
été suivis jusqu’à obtenir des habitudes comportementales favorables et une
diminution de la fatigue.
172
De longues minutes de négociation ont été nécessaires mais, finalement, le meil-

leur élément de motivation a été l’obtention d’une première étape de diminution
de la fatigue au quotidien. De même, nous avons longuement abordé et imaginé
toutes les perturbations possibles de ce rythme et les moyens disponibles pour les
atténuer et privilégier le sommeil. Beaucoup de tâtonnements ont été nécessaires
mais ils ont été importants car chaque instant de discussion, de négociation, pour
ne pas confronter le patient à un modèle thérapeutique trop rigide, a permis une
amélioration de la collaboration à travers l’alliance thérapeutique.
Un total de huit séances a été nécessaire pour obtenir un rythme fixe et régu-
lier. Les résultats ont été rapidement très positifs : « Je pète la forme ! » ; « Je ne
psychote plus dans mon lit en regardant le plafond ». Pour maintenir les bénéfices
de ce travail, des pensées encourageantes ont été trouvées pour aider le patient
à maintenir ce rythme, malgré quelques difficultés à distinguer pensées, idées, et
émotions1. Le modèle n’est plus remis en question et les conversations tardives
avec les amis sont repoussées au lendemain. Les résultats eux-mêmes ont permis
l’augmentation de l’adhésion à la psychothérapie.
6.4 Troisième étape : augmenter l’activité

grâce à l’activation comportementale
En ce qui concerne l’apathie et l’activité, les stratégies se sont orientées, en plus
de son carnet personnalisé, vers ses créations artistiques. Il est toujours impor-
tant, afin d’accroître la motivation, d’adapter au plus près des préférences et des
possibilités des patients les techniques thérapeutiques. Il a donc été intéressant
de discuter des activités proches de chez lui mais aussi, plus largement, de tout
son environnement : un « atelier couture » municipal, de nouveaux releveurs de
pieds2 pour l’aider à la marche, la découverte des parcs municipaux proches de
son domicile, l’explication du modèle à sa demi-sœur curatrice pour débloquer les
fonds nécessaires, l’aide de sa référente parcours santé (RPS) pour les démarches
de réduction tarifaire ou de dossiers. Ainsi, il a été possible de commencer par
1. J’ai essayé d’intégrer une stratégie de restructuration cognitive mais cela n’a pas été possible
compte tenu des troubles cognitifs du patient. Cependant, nous avons pu mettre en avant
quelques pensées positives et encourageantes dans lesquelles le patient s’adresse à lui-même :
« tu peux le faire », « va faire un tour dehors plutôt que de t’asseoir ».
2. Les releveurs de pieds permettent de maintenir le pied en angle droit. L’objectif est de contrer
les déficiences musculaires pour que le pied se relève après chaque pas pour éviter les chutes et
les troubles de la marche.
173
faire le tour du pâté de maisons une fois par jour et d’augmenter d’une minute par
jour le temps de marche. Le patient a été jusqu’à marcher une heure à une heure
trente par jour, appréciant ses promenades dans le square proche de chez lui, ou
pour se rendre à des « cafés couture », ou encore à la boutique où il a commencé
à vendre quelques-uns de ses bijoux. Il était important pour lui de prendre quelques
minutes, chaque soir, pour noter sur son carnet le déroulement de la journée du
lendemain : quelles activités enchaîner pour ne pas se reposer et risquer la survenue
de la fatigue et de l’apathie. Ce travail a été préparé pendant plusieurs séances, avec
des exercices très concrets, parfois longs, parfois répétitifs, avec du temps passé
ensemble à regarder les horaires d’ouverture, les durées de trajet, pour être au plus
près de la réalité du patient, pour qu’il puisse le réaliser seul par la suite, chez lui.
7. Difficultés rencontrées lors de la thérapie

En plus de cette difficulté liée à l’évaluation de l’apathie, une autre difficulté
particulière a nécessité plusieurs séances. En effet, après avoir compris le modèle
thérapeutique, le patient s’est précipité dans l’activité physique, oubliant ses propres
limites (« Je ne m’écoute pas »). J’ai été très étonné de comprendre qu’il ne remettait
plus en question les exercices proposés mais qu’il fonçait tête baissée dans toutes les
recommandations thérapeutiques. Dès les premiers exercices, il faisait plus d’une
heure de marche par jour, chamboulant fortement ses habitudes, provoquant ainsi
une fatigue intense, des douleurs aux pieds et aux jambes ainsi qu’une apathie plus
importante. Cette fois-ci, le modèle a été si bien compris et l’alliance thérapeutique
si positive que je n’ai pas perçu l’importance de prévenir des dérives possibles,
des conséquences négatives de ne pas augmenter l’activité par étapes, et de tout
simplement prendre le temps d’évaluer les choses progressivement. Encore une
fois, il a fallu faire marche arrière. Pour surmonter cette difficulté, nous avons bien
sûr travaillé pendant de longues minutes pour déterminer ses limites : combien de
temps pouvait-il marcher sans souffrir de conséquences négatives ? L’objectif était
d’augmenter progressivement, minute par minute, séance par séance, à partir de
cette durée de départ, le temps consacré à la marche. Il lui fallait donc marcher
10 minutes le premier jour, puis 11 minutes le deuxième jour, et 12 minutes le
troisième jour, etc. Cette durée a été ajoutée dans son carnet et son emploi du
temps pour programmer, petit à petit, des journées un peu plus actives, sans pour
autant provoquer des renforcements négatifs. Il a été difficile pour le patient de
comprendre l’intérêt d’une progression douce mais constante, pourtant bien plus
efficace qu’un changement radical et excessif.
174
C’est un patient qui a eu besoin de beaucoup de temps pour s’approprier correc-

tement ces techniques, qui pourtant paraissent simples aux autres patients, mettant
parfois à rude épreuve la patience du thérapeute. Il revenait souvent sur des exercices
que je pensais acquis et sur lesquels je ne pensais plus avoir à revenir. Son humour et
notre relation positive me donnaient l’impression d’une bonne compréhension et de
bonnes avancées dans les bénéfices de la thérapie, alors que je me trompais et qu’il
avait besoin de plus de temps et d’explications que les autres patients. Il m’a fallu
m’adapter à ses difficultés cognitives, ne proposer que des stratégies comportemen-
tales, plus adaptées et plus efficaces pour lui. Par exemple, il m’a fallu insister sur des
tâches très concrètes et, encore une fois, avec tâtonnements et essais-erreurs, pour
l’accompagner dans ses initiatives au plus près du réel, sans juger ses choix d’activités
ou d’horaires ; ou le temps passé à les préparer. Après l’avoir fait de nombreuses fois
en séance, le patient est devenu autonome dans l’utilisation de son carnet, de son
agenda et de son emploi du temps. Il ne fallait pas trop charger les journées et faire
en sorte que les efforts soient équivalents d’un jour à l’autre.
Une autre difficulté majeure pour moi a été de mettre de côté tous les processus
psychopathologiques n’étant pas mentionnés dans les objectifs. Ce fut le cas par
exemple pour la dynamique anxieuse, repérable dans sa présentation, qui n’était
pas un objectif réalisable conjointement, dans ce cadre particulier. La psychothé-
rapie avait pour but de traiter la fatigue en se centrant uniquement sur les objectifs
demandés d’un commun accord entre le patient et le psychiatre. De plus, il a été
impossible de proposer des méthodes de relaxation pour améliorer l’endormis-
sement car le risque de perturber le rythme de sommeil était bien trop grand.
C’est pourtant une méthode comportementale appréciée et efficace pour traiter
les troubles du sommeil. De même, j’ai été confronté aux limites des techniques
cognitives. En effet, aborder les cognitions, les émotions et les croyances, pouvant
être des facteurs de maintien de la fatigue et des troubles du sommeil, était difficile
pour le patient, probablement du fait de ses troubles cognitifs. Il lui était impossible
d’isoler ces éléments et de les distinguer des idées, des sensations, ou de concepts
spirituels. Tout ce travail était impossible car je n’ai pas souhaité confronter le
patient à des difficultés au-delà des efforts déjà fournis.
Nos dernières séances ont été consacrées au maintien des bénéfices dans le
temps, avec un espacement des rendez-vous pour privilégier l’autonomisation du
175
patient. Elles ont été organisées autour des questions suivantes : « Que peut-on
faire pour diminuer encore plus la fatigue ? » ; « Comment peut-on vous aider
à continuer ? » ; « Comment planifier les choses pour que cela dure encore long-
temps ? » Pour cela, nous avons régulièrement relu les objectifs et notre contrat
pour réfléchir aux effets des stratégies. Nous avons préparé des notes explicatives,
avec les stratégies les plus pertinentes et ses objectifs dans son carnet personnalisé.
Il a principalement retenu les changements au niveau du sommeil, qui, selon lui,
ont été les plus spectaculaires. Il a tout de même réussi à considérer la marche
comme un complément de ses séances de kinésithérapie. Je me suis alors demandé
si l’application des techniques comportementales n’avait pas tout de même permis
un changement cognitif dans ses croyances et cognitions. Le modèle a finalement
été totalement intégré puisque le patient s’est vite rendu compte qu’une activité
agréable pouvait tout simplement repousser la sensation de fatigue : « En fait, quand
je suis avec mes amis, j’oublie la fatigue. » Il a pu mettre en place une réponse
systématique différente : aller marcher ou se lancer dans une nouvelle activité,
plutôt que de s’allonger pour se reposer. Sa demi-sœur, ayant elle-même compris
les enjeux, a insisté pour lui fournir la somme nécessaire pour l’inscription dans
des activités sociales proches de chez lui.
Lors de ces dernières séances, l’objectif était également d’identifier les facteurs
de risque ou les obstacles majeurs qui pourraient se présenter tels que l’ennui ou la
fatigue. Nous avons également eu l’occasion de comparer les journées sans fatigue
et les journées avec fatigue pour percevoir les différences et donc l’utilisation des
stratégies appropriées. J’ai mis l’accent sur l’importance de parcourir ensemble
le chemin accompli et de continuer à personnaliser les stratégies pour parvenir
à la réalisation de nouveaux objectifs. Les objectifs fixés dans le contrat ont été
réalisés : il peut dorénavant marcher sans s’inquiéter de la fatigue et se promener
à l’extérieur en passant du temps avec ses amis. Il a, par exemple, avant la fin de la
psychothérapie, fait deux heures de shopping avec ses amis, a été plusieurs heures
dans un café avec d’autres amis, et peut marcher plus d’une heure pour le simple
plaisir de se promener. De nouveaux objectifs ont pu être organisés : il a envisagé de
partir en séjour à Paris chez des amis, de reprendre des études par correspondance,
et de s’engager dans une activité mensuelle de bénévolat.
Globalement, le bilan a été positif. Le patient se trouve en meilleure forme

qu’au début des psychothérapies. Le véritable changement a eu lieu à partir du
moment où il a compris le modèle thérapeutique et perçu ses premiers bénéfices.
Les premiers résultats ont permis l’adhésion et la suite de la psychothérapie. Il a été
ravi du travail effectué, il l’a exprimé d’emblée. Son accompagnatrice a également
176
relevé un changement notable avec une meilleure organisation de vie, une meilleure
motivation au quotidien et, de manière qualitative, une meilleure qualité de vie.
En revanche, l’évaluation quantitative n’est pas si franche. En effet, elle a été

réalisée à l’aide des mêmes outils à peu près tous les cinq mois tout au long de
la psychothérapie et cinq mois après, lors d’une consultation psychiatrique. Les
résultats apparaissent dans le graphique suivant (figure 7.2).
Figure 7.2 – Évaluation des effets de la thérapie
En ce qui concerne l’apathie et la somnolence, on peut observer une diminution

mais les effets sont très faibles. Ils sont beaucoup plus forts au niveau de la sensa-
tion de fatigue, qui a diminué de presque 30 points. Néanmoins, cinq mois après,
le score a augmenté à nouveau, sans pour autant revenir à son niveau initial. Il
y a fort à parier que, sans la stimulation exercée par la thérapie et nos rencontres
régulières, la maladie, avec l’apathie et la fatigue, reprenne progressivement le
dessus. Pourtant, la psychothérapie a eu des effets de généralisation avec l’arrêt
de la consommation de soda, ce qui a par ailleurs amélioré le sommeil et l’endor-
missement, ainsi que la perte de poids, objectifs annexes non ciblés. Après cette
évaluation, j’aurais aimé pouvoir revoir le patient pour évoquer ces résultats et lui
proposer une nouvelle phase psychothérapeutique. Cela n’a malheureusement pas
pu être possible du fait du cadre hospitalier et de la volonté du patient, pour lequel
les objectifs étaient atteints et le contrat réalisé.
177
9. Conclusion
Le résultat important à retenir est tout de même la diminution de la fatigue et
le bien-être ressentis par le patient, validés par l’impression de son accompagna-
trice, ainsi que la réalisation des objectifs. Pour aller plus loin, il est important de
rappeler que les tout premiers résultats ont eu pour effet de dépasser les difficultés
d’adhésion au traitement. En prouvant l’efficacité des stratégies, ils ont véritable-
ment lancé la psychothérapie, augmenté la motivation du patient et renforcé sa
coopération. De même, l’adaptation de techniques comportementales simples,
des séances plus courtes et très ciblées sur un seul exercice à la fois, a permis de
déjouer certaines limitations. Pourtant, la sous-évaluation de l’apathie aurait pu
nuire au protocole proposé. Contrairement aux dires du patient, il était important
de traiter ce symptôme en premier lieu car l’augmentation de l’activité journalière
est nécessaire au maintien d’un rythme veille-sommeil régulier. Il est impossible de
l’améliorer en conservant un niveau élevé d’apathie, les stratégies thérapeutiques
auraient été stériles. De plus, en considérant ces résultats, il aurait été important
de programmer un nombre plus élevé de séances supplémentaires de suivi pour
améliorer le maintien des bénéfices obtenus.
L’alliance thérapeutique a également été un facteur positif tout au long des

séances, au-delà des résultats obtenus. Une relation positive s’est installée rapi-
dement entre nous grâce à des exercices et à une véritable attention portée au
quotidien et au vécu subjectif du patient. Il était important, par exemple, de passer
du temps à discuter de ses créations artistiques, d’accepter qu’il puisse me les
présenter avant de commencer l’entretien ou après la séance, de refaire les exercices
plusieurs fois pour lui permettre de les intégrer dans son quotidien. C’est grâce
à cette coopération qu’il a été possible d’adapter les techniques thérapeutiques
à l’évolution de sa maladie.
Enfin, ce type de prise en charge permet aux patients souffrant de pathologies

neuromusculaires de prendre en main les effets de leur maladie après avoir toujours
été dans une position passive face à la médecine et aux prises en charge propo-
sées. Ils se plaignent régulièrement que les médecins ne puissent qu’observer leur
déclin corporel sans agir. Les techniques comportementales permettent, tant bien
que mal, de leur proposer des améliorations notables dans le vécu quotidien des
troubles engendrés par la pathologie.
178
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179
Chapitre 8
Quand une pathologie
en cache une autre1
1. Par Adrien Ménard.

Sommaire
1. Le thérapeute .................................................................................... 183
2. Première séance ................................................................................ 184
3. N : 1ère année – 2e et 3e séances .......................................................... 185
4. 4e séance ........................................................................................... 185
5. 5e séance ........................................................................................... 187
6. 6e séance ........................................................................................... 189
7. 7e séance ........................................................................................... 189
8. 8e séance ........................................................................................... 190
9. 9e, 10e et 11e séances .......................................................................... 190
10. 12e séance.......................................................................................... 191
11. 13e séance.......................................................................................... 192
12. 14e et 15e séances .............................................................................. 193
13. 16e séance.......................................................................................... 193
14. 17e et 18e séances .............................................................................. 193
15. N + 1 – 19e séance............................................................................... 194
16. 20e à 23e séances .............................................................................. 194
17. 24e séance ......................................................................................... 196
18. 25e et 26e séances............................................................................. 196
19. 27e à 29e séances .............................................................................. 197
20. 30e séance ....................................................................................... 197
21. 31e séance.......................................................................................... 199
22. 32e séance ....................................................................................... 199
23. 33e à 39e séances ............................................................................. 200
24. N + 3, 40e à 45e séances ................................................................... 200
25. 46e à 52e séances et conclusion ....................................................... 201
Bibliographie .......................................................................................... 203
1. Le thérapeute
J’ai été diplômé en psychopathologie clinique en 2001, à l’université de Paris-
Ouest La Défense, à une époque où le master 2 s’intitulait encore DESS. C’est
en cinquième et dernière année de mon cursus universitaire que j’ai découvert
les TCC, par le biais d’une sensibilisation à l’hôpital Sainte-Anne, animée par le
docteur Christophe André. Je fus alors favorablement interpellé par l’humilité, la
bienveillance et la chaleur de notre professeur. Sa façon de présenter les patients
me permit d’élargir ma conception de la souffrance psychique, et les moyens de
la traiter.
Une fois mon diplôme de psychologue clinicien en poche, je me suis formé aux
TCC entre 2001 et 2003, à la même université. J’ai ouvert une consultation en
libéral en 2004. En 2007, j’ai obtenu un diplôme d’hypnothérapie à l’Institut français
d’hypnose (cursus de trois ans) et en 2008, un diplôme d’hypnoanalgésie (cursus de
deux ans). En 2011, j’ai découvert la méditation de pleine conscience, en participant
à une session de 8 semaines de Mindfulness puis en suivant un séminaire pour
devenir instructeur. En 2012, j’ai suivi un stage d’initiation à la communication non
violente (CNV). En 2013 (alors que je suivais depuis un an la patiente dont je vais
parler), j’ai participé à un stage d’initiation à la thérapie ACT (thérapie d’accepta-
tion et d’engagement). Entre 2014 et 2016, j’ai suivi les deux niveaux de formation
en psychothérapie émotive-rationnelle. Lors de mon installation en libéral, certains
collègues me conseillaient de me spécialiser dans la prise en charge d’un trouble
particulier, or tout m’intéressait… je me considère aujourd’hui comme un psycho-
thérapeute généraliste. Je reçois tous types de patients, de tous âges, pour diverses
demandes. Dans ma pratique, je trouve l’approche des TCC extrêmement utile
car pédagogique (explications données au patient), parfois ludique (trouver des
situations d’exposition), claire et structurée. Outre l’éclaircissement des demandes
de changement, cela permet de mesurer les avancées de l’amélioration et, le cas
échéant, de réajuster les outils mis en œuvre.
Je vais vous parler d’une jeune femme dont le prénom ainsi que d’autres signes
distinctifs ont été modifiés afin de préserver son anonymat. Son suivi m’a donné
du fil à retordre. Et lorsque j’ai découvert, en avril 2014, le compte rendu du bilan
émotionnel qu’elle avait réalisé à ma demande à la CMME (Clinique des maladies
mentales et de l’encéphale) de Sainte-Anne, j’ai pris conscience que depuis presque
un an et demi que je la suivais, j’avais fait fausse route dans la prise en charge. Alors
j’ai respiré un grand coup, j’ai traité mes scénarios catastrophe (du type « j’ai raté
la prise en charge, je vais être repéré comme un mauvais psy », etc.) puis j’ai fait
183
le point avec elle. J’ai reconnu mes erreurs et l’impasse dans laquelle je m’étais
engagé… à partir de là, la thérapie a pris un nouveau tournant…
Revenons en arrière.
2. Première séance
Barbara, âgée de 20 ans, me rencontre à mon cabinet avec une demande d’hyp-
nose. Elle a entendu parler de moi par le bouche-à-oreille, et veut tenter cette
approche. J’aime bien savoir par qui me sont adressés les patients. Barbara sera
l’une des rares personnes pour qui je ne le saurai jamais…
C’est une jeune femme de petite taille, pas très coquette, plutôt fine avec un
visage avenant.
Pourquoi vient-elle me voir ? Tout a commencé il y a deux ans, alors qu’elle

suivait des études supérieures d’histoire à l’université de sa région. Elle décrit une
attaque de panique dans le train qui l’emmenait en cours (à ce moment-là, je ne
pose pas encore de diagnostic mais l’idée poursuit son chemin). Elle a alors consulté
une psychologue qui a travaillé hypnose et relaxation, pendant quatre mois, avec
succès. La vie a repris son cours, Barbara a arrêté le suivi psychologique. Puis,
une seconde attaque de panique survient. Or, la psychologue a déménagé. Elle en
trouve une deuxième avec laquelle « il n’y a pas d’accroche » me dit-elle. Elle trouve
finalement un médecin psychiatre qui lui prescrit du Seroplex 15 mg (le matin) et
un quart de Lexomil (trois fois par jour).
Malgré ce traitement, Barbara m’explique que toute sa vie est aujourd’hui

altérée : dans les transports en commun, les lieux publics, elle a « peur d’angoisser ».
Sa mère semble avoir les mêmes problèmes « depuis toujours ». Ses parents sont
séparés, son père vit à deux cents mètres de chez elles. Barbara vit chez sa mère, qui
travaille à domicile. Elle a deux demi-frères plus âgés, chacun étant l’enfant d’un
précédent mariage de chaque parent, Barbara est donc la fille unique du couple. Elle
a un petit ami depuis trois ans qui est au chômage, elle a un chien et une perruche
auxquels elle est très attachée. À la suite de ses attaques de panique, elle a arrêté
d’aller en cours mais a poursuivi son cursus par correspondance ; cela dit, elle
redouble sa première année car malgré toute sa bonne volonté, il lui est impossible
184
Quand une pathologie en cache une autre ■ Chapitre 8
de se rendre aux partiels. À côté de cela, elle travaille à mi-temps comme vendeuse
dans la boutique d’amis de ses parents et elle garde des enfants occasionnellement.
En conclusion de ce premier entretien, elle me dit « j’ai commencé à avoir de

l’angoisse au moment où tout allait bien ».
3. N : 1ère année – 2e et 3e séances

Ces deux rendez-vous sont placés sous le signe de l’hypnose. Cette technique
thérapeutique consiste – entre autres – à favoriser chez le sujet la création d’images
mentales qui vont agir comme sources de réconfort dans les moments aigus. Ces
séances vont révéler chez Barbara un besoin fort de contrôler son expérience, et
de là une difficulté à se laisser aller (ce qui n’est pas antinomique avec une bonne
aptitude à entrer en état hypnotique).
Au vu de l’état anxieux généralisé de la patiente, son médecin a augmenté le

Seroplex à 20 mg/jour et a remplacé le Lexomil par du Xanax.
Entre ces deux rendez-vous, j’ai également proposé à Barbara une technique de
la psychothérapie émotive-rationnelle de Ellis : trouver une petite phrase aidante,
la noter et la relire tous les matins. En cherchant ensemble, nous sommes arrivés
à cette proposition : « Ça ne va pas fort, j’ai déjà surmonté ça et je sais que ça ira
mieux après. » La lire tous les jours permet de l’apprendre, comme un poème, puis
de la répéter quand survient un moment de forte anxiété.
4. 4e séance
L’anxiété a un peu diminué et Barbara parvient à mieux gérer les déplacements
à pied mais je relève des micro-évitements : elle utilise son téléphone portable ou
écoute de la musique pendant ses déplacements. Cela lui permet d’emprunter
des trajets courts dans la rue mais sans se confronter réellement à l’anxiété. De
ce fait, l’apprentissage n’est pas complet. On parle d’apprentissage par renforce-
ment lorsque un comportement a des conséquences telles que l’on sera amené
à reproduire ce comportement. S’exposer à une situation difficile émotionnelle-
ment permet d’expérimenter une diminution de cette anxiété et de là un sentiment
185
accru de compétence personnelle pour faire face. Éviter les situations difficiles ne
permet pas de s’y confronter et renforce au contraire le sentiment d’avoir besoin
d’aide (dans ce cas, le téléphone). Le jour où l’aide n’est pas disponible (plus de
batteries par exemple), le sujet se retrouve au point de départ, sans sentiment
d’avoir appris quoi que ce soit, voire en prime avec un sentiment d’échec.
Barbara a pu faire ses exercices d’auto-hypnose (visualisation d’un endroit de

sécurité), quasiment tous les jours, parfois deux fois par jour.
Lors de cette quatrième rencontre se fait jour une pointe d’anxiété sociale, avec
une crainte prédominante : ne pas être comprise par les autres. Elle évoque spon-
tanément un malaise vagal en classe de première, le premier jour de la rentrée, à la
suite duquel, en se redressant, elle s’est cognée à une table. Tous les élèves ont ri,
elle compris, mais avec une gêne persistante et la crainte depuis de revivre ce type
de situation angoissante et humiliante.
La séance d’hypnose du jour sera axée sur le réconfort qu’elle peut ressentir au
contact de ses animaux, avec l’idée de repenser à la fourrure de son chien, comme
une image sécurisante lorsqu’elle marche dans la rue.
Au cours de cette séance, et au vu des faibles progrès réalisés depuis le début

de cette thérapie, j’opte pour un tournant dans la thérapie et décide de rajouter
des ingrédients des TCC. Par la suite, ces ingrédients vont même progressivement
puis complètement éclipser l’hypnose. Pour rappel, j’avais démarré avec l’hypnose
car c’était la demande explicite de la patiente.
Je me rends compte aujourd’hui que le suivi de Barbara a été comme une thérapie
princeps pour moi et que depuis lors, tous les patients que je reçois et qui ont une
demande d’hypnose pour un trouble anxieux se voient proposer d’emblée une
psychothérapie alliant TCC et hypnose. Au fil de chaque suivi, je dose l’apport
de chacun des deux courants en proportions variables, mais la recette commence
toujours par le même exercice : établir la liste des objectifs concrets et réalistes que
le patient souhaite atteindre grâce à la thérapie. Cet exercice demande souvent
à être retravaillé et est en soi thérapeutique car il permet au patient d’objectiver
encore et encore, et de sortir d’un sentiment flou et mal défini de mal-être, diffici-
lement appréhendable, et donc difficilement traitable. Cette concrétisation permet
également d’évaluer l’atteinte ou non des objectifs. Les coter (ce que j’ai oublié de
faire pour Barbara) permet aussi d’évaluer l’évolution au fil de la thérapie.
186
Pour la séance d’après, Barbara doit donc établir une liste d’objectifs concrets
et réalistes afin d’établir les bases de notre travail en psychothérapie. Mieux vaut
tard que jamais ! À ce moment, cela dit, je suis loin de me douter que les choses ne
vont pas être beaucoup plus faciles…
5. 5e séance
La liste des objectifs de Barbara
– pouvoir aller au centre-ville sans anxiété ;
– pouvoir aller dans un magasin, un bar ou au cinéma en distinguant : quand il y a
peu de monde, quand il y a du monde ;
– pouvoir faire un aller-retour maison – cabinet du psy sans anxiété ;
– retourner jouer au badminton ;
– arrêter de culpabiliser par rapport aux personnes qui m’aident (parents, petit ami) ;
– reprendre le bus ou le train (au moins pour aller à Paris) ;
– reprendre le chemin qui mène de la maison à la gare de bus.c
L’analyse fonctionnelle, en suivant le modèle BASIC IDEA
B (Behavior)
Comportements d’évitement des transports publics (déclenchés par l’attaque de
panique deux ans et demi auparavant).
A (Affect)
Les émotions de peur et de culpabilité sont intenses (une quantification à l’aide des
questionnaires manque ici cruellement).
S (Sensation)
Vertiges, tachycardie, palpitations.
I (Imagery)
A priori pas de représentation mentale du vécu anxieux.
C (Cognitions)
« Je ne dois pas ressentir cela », pas d’autres cognitions a priori.

187

I (Interpersonal)
L’entourage est décrit comme soutenant jusqu’à un certain point (son compagnon
l’invitant régulièrement « à faire des efforts pour s’en sortir »). Barbara a des amis
et connaissances avec lesquels elle semble plutôt affirmée et à l’aise dans la révé-
lation de ses difficultés.
D (Drugs)
Seroplex (20 mg/jour) et Xanax à la demande (jusqu’à 4 ou 5 par jour !).
E (Expectations)
Se référer à la liste des objectifs ci-dessus.
A (Attentes)
Amélioration possible dans les mois à venir en alliant hypnose et TCC.
Par ailleurs, Barbara est parvenue à se répéter la phrase vue ensemble deux
séances plus tôt.
Je lui propose, dans la mouvance de l’approche d’Ellis, de vivre pour la prochaine

fois deux shame attack, à savoir s’exposer à des situations émotionnelles désagréables
afin de les traverser. Avec les patients, je traduis parfois ces termes par « défis fous ».
Cette technique consiste à se lancer des défis suffisamment impliquants émotion-
nellement afin d’apprendre par l’expérience qu’une fois passée la situation redoutée,
l’activation émotionnelle s’apaise pour laisser place à un sentiment de confiance, voire
de réussite. L’avantage des shame attack par rapport aux expositions plus classiques,
c’est qu’elles ne nécessitent pas de préparation trop fastidieuse. Par exemple, pour le
traitement d’une phobie des pigeons par exposition, le patient va devoir trouver un
endroit et un lieu où il y a des pigeons puis s’y exposer, graduellement, en souhaitant
que les volatiles ne s’envolent pas et jouent le jeu. Quant aux shame attack, l’idée
est de saisir les opportunités que la vie nous offre pour expérimenter une situation
émotionnellement désagréable, sans que cela ait besoin d’avoir un lien avec la problé-
matique à traiter. Simplement saisir le moment tel qu’il survient. L’intérêt est de
laisser davantage de spontanéité et le patient libre de s’investir quand il le souhaite,
dans les situations qu’il souhaite. C’est très apprécié, notamment par les personnes
qui ont besoin de contrôler un minimum leurs émotions. Progressivement, le patient
développe une meilleure confiance en ses capacités et cette confiance va se diffuser
à d’autres domaines de sa vie, notamment ceux impactés par le trouble. Pour qu’un
shame attack soit réussi, il est nécessaire que l’activation émotionnelle soit dans une
188
juste mesure : trop faible le patient n’apprend rien, trop forte le patient est échaudé et
le renforcement du trouble peut se durcir. Cette technique est présentée sur un mode
ludique, le thérapeute étant amené à décrire quelques shame attack qu’il a lui-même
expérimentés. Je décris par exemple avoir joué un morceau de piano dans une gare
bondée, l’activation émotionnelle ressentie avant, pendant et après, et le sentiment
de satisfaction qui en a découlé.
Barbara est donc invitée à se lancer dans le shame attack de son choix, au
moment où elle le souhaitera.
Au vu des cinq séances passées et des objectifs à atteindre, j’évoque avec elle
le diagnostic d’agoraphobie avec anxiété sociale. Plus tard dans la thérapie, elle
remettra en cause ce diagnostic.
6. 6e séance
Barbara a travaillé d’elle-même l’objectif 3, à savoir aller de chez elle à mon
cabinet à pied. Elle a également réalisé plusieurs shame attack : poster une lettre,
aller au tabac, aller au cinéma, manger dans un fast-food, aller chez un ami. Cette
liberté de choix lui a beaucoup plu.
Je l’invite à rapporter pour la prochaine fois une shame attack réussie et une échouée.
L’idée implicite étant : il est certes utile d’expérimenter des défis réussis mais ceux ratés
sont également acceptables car d’une part on peut en tirer un enseignement, et d’autre
part, cela me permet d’introduire en douceur une notion capitale pour la suite de la
thérapie : l’acceptation. Cette notion est au cœur de ACT, la thérapie d’acceptation
et d’engagement. Celle-ci postule que la plupart des troubles psychopathologiques
proviennent d’évitements expérientiels. Ces derniers sont efficaces à court terme
mais augmentent la souffrance à long terme. L’acceptation, dans la thérapie ACT,
consiste à s’ouvrir à l’ensemble de son expérience (pensées, émotions, sensations).
7. 7e séance
Barbara semble ravie : elle continue d’aller au tabac, à la poste, etc. La nouveauté,
c’est qu’elle a pu faire les boutiques avec sa mère, ce qui n’était pas arrivé depuis
189
bien longtemps. Les trajets pour aller travailler demeurent difficiles, elle considère
que ce sont des shame attack ratées car son petit ami a souvent été sollicité pour
l’accompagner. Or, une fois qu’elle est sur place, dans la boutique, tout semble
bien se passer.
Ce jour-là, je choisis de travailler l’attaque de panique initiale avec un script

hypnotique en général très efficace sur les traumatismes psychiques (on expose la
personne à la situation traumatisante mais avec la protection d’une dissociation,
puis on lui fait modifier des éléments de cette situation). Là aussi, comme pour
les autres séances d’hypnose passées et à venir, je ferai chou blanc. J’ai pourtant
continué à lui proposer ce type d’accompagnement car je me sentais de plus en
plus impuissant à l’aider et avec un devoir de plus en plus pressant d’obtenir des
améliorations. Ce sont mes schémas perfectionnistes et d’approbation qui se sont
activés à ce moment-là : devoir bien faire, ne pas décevoir.
8. 8e séance
Connaissant un peu mieux Barbara, je choisis de lui laisser l’entier contrôle
du traitement des objectifs. J’opte ainsi pour une position basse qui semble lui
convenir. Avec le recul, je ne suis pas sûr que c’était une si bonne idée car cela
a ouvert la porte à une thérapie qui s’est étendue sur la durée, sans réévaluation
des objectifs. L’approche cognitive que je tente de mettre en place, à travers la
flèche descendante (aller au bout du scénario catastrophe) ou la recherche de
pensées alternatives, se transforme en un débat stérile qui nous prend du temps
et de l’énergie sans que ses cognitions évoluent d’un iota. Par la suite, toutes mes
tentatives de faire bouger les lignes cognitives se heurteront à une argumentation
de fer de sa part. Je serai d’ailleurs surpris par cette posture rigide qui contraste avec
son tempérament plutôt avenant. Barbara est extravertie, elle échange volontiers,
mais pour mieux imposer son point de vue, sans discussion possible.
9. 9e, 10e et 11e séances

Barbara dit aller mieux, elle a élargi son cercle d’action : elle fait davantage
de balades dans sa ville, voit des amis, a même pu aller au cinéma. Elle a décidé
d’arrêter ses études et de travailler uniquement à la boutique. Voyant que son
190
état général s’améliore, je lui propose de travailler l’objectif numéro 7 (aller de la

maison à la gare de bus) pour la prochaine fois. Pourquoi ai-je oublié son besoin de
contrôler ? Ai-je été enthousiasmé par les progrès réalisés ? Sans doute. Toujours
est-il que l’objectif était trop difficile. Comme je le verrai la fois d’après, Barbara
n’a pas pu réaliser ce trajet, même si elle a pu s’éloigner de chez elle par différents
chemins, et se rapprocher de la gare de bus. Elle a même testé un nouveau chemin
pour venir jusqu’au cabinet.
Lorsque l’on fait le point sur l’atteinte des objectifs, Barbara valide les 3 premiers
comme réussis. L’objectif 4 (retourner au badminton) est finalement abandonné
pour un autre (aller à la piscine) et il s’avère que l’objectif 6 (reprendre le bus ou
le train) est plus compliqué que le 7. De plus, son travail à la boutique va prendre
fin dans les prochains mois car les propriétaires vendent leur commerce. Je l’invite
à démarcher des employeurs pour la rentrée. La thérapie s’interrompt alors pour
sept semaines en raison des vacances d’été (les miennes puis les siennes).
10. 12e séance

Lorsque l’on se revoit après l’été, Barbara m’annonce le décès de sa perruche,
compagne depuis ses 11 ans. Outre ce triste événement, elle a pu prendre le bus
deux fois et faire le trajet jusqu’à la gare avec sa mère (et l’aide d’un anxiolytique).
Elle dit avec fierté ne plus avoir besoin de faire demi-tour. Elle s’est lancée dans
la garde de chiens, ce qui l’oblige à sortir pour les promener. Elle a pu partir en
vacances avec son compagnon et au moment du trajet de retour, elle a vécu une
nouvelle attaque de panique, avec manifestations physiques fortes et désagréables
(engourdissement des membres, palpitations, sueurs, etc.).
Nous évoquons de nouveau la recherche d’un nouvel emploi afin de préparer la

fin prochaine de son activité à la boutique. Barbara a repéré une annonce pour un
poste de vendeuse, mais il faudra prendre les transports en commun. Ces derniers
représentent encore une source importante d’anxiété mais sont inévitables car
elle n’a pas le permis de conduire. Afin de l’aider à se positionner, nous réalisons
le tableau des avantages et des inconvénients, avec pondération de chaque item.
191
Tableau 8.1 – Tableau des avantages et inconvénients
A) Postuler à ce B) Ne pas
nouvel emploi postuler
AVANTAGES INCONVÉNIENTS AVANTAGES INCONVÉNIENTS
ça me plaît 8 transports 8 pas peur d’avoir pas d’occupation 10
opportunité 8 peur de la crise 9 des crises 9 pas d’exposition
occupation 10 peur de planter pas de transport 7 à la nouveauté 5
expérience 6 l’employeur 7 pas de gêne pour louper une
professionnelle l’employeur 3 opportunité 8
exposition 5 louper quelque
chose qui plaît 6
pas d’exposition
au bus 5
regret de ne pas
avoir essayé 9
TOTAL 37 24 19 43
Le système de pondération permet d’avoir une vision mathématique, à un temps

donné, du poids respectif des avantages et inconvénients lorsque l’on hésite entre
deux options. C’est un outil d’aide à la décision. Dans cet exemple, c’est plutôt facile
car les valeurs mathématiques sont clairement tranchées : il y a plus d’avantages
que d’inconvénients à choisir la situation A et il y a davantage d’inconvénients que
d’avantages à choisir B ; par ailleurs, les avantages de la situation A sont supérieurs
à ceux de B et les inconvénients de B sont supérieurs à ceux de A. Après cet exer-
cice, il apparaît qu’il serait mieux pour Barbara de postuler à un nouvel emploi.
11. 13e séance

Notre tableau aura permis à Barbara de postuler… mais trop tard : le poste n’était
plus disponible.
Cette séance sera également la dernière où nous utiliserons l’hypnose, Barbara

arguant que celle-ci n’a que peu d’effet sur elle.
Nous reprenons alors les objectifs thérapeutiques, avec remise en mouvement

dans les exercices d’exposition, ce qu’elle fait avec bonne volonté me semble-t-il.
Cela dit, tout progrès est suivi d’un retour des manifestations anxieuses. Avec
Barbara, chaque pas en avant est suivi de deux en arrière, de quoi me décourager
à de multiples reprises.
192
12. 14e et 15e séances

À la suite des difficultés renaissantes de parcourir certains trajets, nous repre-
nons patiemment les objectifs ciblés à réaliser. Barbara acquiesce mais après-coup,
je réalise mon erreur : elle aime contrôler et le manque de libre arbitre chez elle se
manifeste par de l’opposition. Certainement déboussolé par les échecs qui suivent
les progrès, j’oublie cet élément important et je reviens à mes vieux réflexes de
prescription plus directive.
13. 16e séance
La thérapie tourne en rond : Barbara s’accroche aux moments où elle est active car
en dehors de ceux-ci, lorsque la tension retombe, elle retrouve ses sensations oppres-
santes qui la ramènent à ses « crises d’angoisse ». Toutes les activités de Barbara ont
pour fonction principale l’évitement de l’anxiété. Le plaisir a déserté son quotidien.
Nous sommes face à une régression ou rechute, phénomène naturel mais qui sur
le coup me paralyse, et que je ne veux pas voir comme tel. Les patients ne sont
pas les seuls à éviter les situations émotionnellement pénibles ! Je suis également
dans l’évitement expérientiel à ce moment-là. C’est comme si nous fonctionnions
en miroir : autant elle est campée sur ses positions, autant je reste campé sur les
miennes : aller de l’avant ! Pas de rechute possible ! C’est certainement en lien avec
mon schéma « compétences » qui me pousse à réussir coûte que coûte avec cette
patiente, au risque de passer (à mes propres yeux) pour un mauvais thérapeute.

L’oppression étant décrite comme quasi permanente, avec pensées envahis-
santes, je propose à Barbara un exercice de défusion cognitive afin qu’elle apprenne
à se détacher de ses pensées. Il s’agit d’un exercice issu de ACT qui consiste à se
répéter pendant trois minutes la pensée catastrophe puis à observer qu’elle se
transforme en une ritournelle vide de sens. Il est à noter que Barbara traverse une
période émotionnellement impliquante, à savoir un déménagement : elle quitte
sa mère pour s’installer avec son copain. Lorsque je lui expose mon hypothèse :
la recrudescence des sensations-émotions-pensées (liées au trouble anxieux) est
exacerbée par le déménagement, elle me répond que non elle ne le pense pas…
193
Pour moi la thérapie tourne en rond et je lui propose alors de passer un bilan
émotionnel à la CMME (Clinique des maladies mentales et de l’encéphale) de
l’hôpital Sainte-Anne à Paris1. J’y ai déjà eu recours par le passé (et par la suite
également) lorsque je bloque dans un suivi, que je me sens dans l’impasse. Ce bilan
émotionnel est réalisé à la suite d’une demande écrite et du patient et du thérapeute,
et est à effectuer, en principe, en vue de l’intégration du patient dans un groupe de
TCC à Sainte-Anne. L’intégration ne se fait pas toujours mais le bilan émotionnel,
lui, apporte des éléments éclairants. Barbara accepte d’emblée ma proposition et
nos courriers respectifs sont rédigés le jour même.
15. N + 1 – 19e séance

La nouvelle année démarre avec une découverte que Barbara a faite sur elle-
même : elle me dit souffrir de phobophobie, à savoir la peur d’avoir peur. C’est
juste. Mais à mon sens, quelque chose m’échappe depuis le début. C’est une
patiente qui présente un tableau clinique d’attaques de panique sur un fond
anxieux ; ces attaques sont survenues avant le début du suivi ; il y avait des
éléments phobiques maintenus par évitement mais ces évitements ont pu être
surmontés par les expositions. Je l’ai d’ailleurs maintes fois félicitée pour son
courage à s’exposer. L’aspect cognitif a été abordé avec les techniques d’aide
à la décision et de défusion cognitive mais elles se sont heurtées à des difficultés
importantes : lorsqu’elle pense quelque chose, c’est implanté dur comme fer et
très difficile, voire impossible, à bouger. Elle continue pourtant de venir me voir
alors que je me sens de plus en plus impuissant à l’aider. Que se passe-t-il ?
Qu’ai-je raté ? L’analyse fonctionnelle, que je fais en général de tête n’a certaine-
ment pas été bien faite… j’attends le bilan émotionnel qui est prévu pour dans
deux mois.
16. 20e à 23e séances

Je mets moins d’énergie à proposer des exercices, je fais surtout du soutien
psychologique. Je dois être au bout du rouleau moi aussi, je n’ai pas la possibilité
1. CMME, 100, rue de la Santé, 75014 Paris. Tél : 01 45 65 72 95.
194
d’exercer mon art avec cette patiente. Cette phrase, je l’ai entendue en forma-
tion et, avec le recul, elle s’applique bien à ce suivi. Je sèche, je n’ai plus d’idée…
Je redoute jusqu’au bout que le bilan émotionnel ne se fasse pas car j’en viens
à attendre un éclairage pour me guider. Par la suite, lors de difficultés au cours
d’un suivi, je vais acquérir un précieux réflexe : faire appel à plus expérimenté
que moi, à savoir un superviseur ! Mais pour l’heure, lors de ce suivi, ce n’est
pas encore intégré à ma pratique. Revenons à Barbara : comme elle ne prend
plus les transports depuis longtemps, c’est son père qui va l’accompagner
en voiture à Sainte-Anne, ce qui n’empêchera pas la survenue d’attaques de
panique… bon an mal an, le bilan se fait finalement, et j’en reçois une copie
par la poste. Je respire un grand coup en le découvrant, soulagé de recevoir
cet éclairage qui met en lumière tout un aspect du trouble qui m’avait tota-
lement échappé, comme un iceberg qui se révèle dans sa profondeur…
Je recopie ici la quasi-totalité du compte rendu de la CMME : « Le bilan par

entretiens cliniques, questionnaires et échelles montre des éléments dépressifs
sévères à la BDI (17), un niveau d’anxiété état très élevé (STAI YA 73) témoignant
du niveau d’anxiété paroxystique et d’un niveau d’anxiété trait élevé (STAI YB
65) témoignant du niveau anxieux dans le temps ces dernières années. L’estime
de soi est légèrement basse par rapport à la moyenne de la population générale
(EES de Rosenberg : 22), et l’on ne retrouve pas d’altération de l’affirmation de soi
(Rathus 108). Le questionnaire des peurs retrouve des éléments d’agoraphobie
au premier plan et quelques éléments d’anxiété sociale (pouvant être induits par
l’état dépressif actuel). Sur le plan des vulnérabilités émotionnelles explorées par
le PDQ4 et le TCI de Cloninger, on retrouve les informations suivantes : une
dimension dépressive marquée (6/5), une tendance prononcée à l’altruisme et
à l’oubli de soi (3/2), des traits de tempérament sensitif (passif agressif). » Le
bilan préconise enfin : la poursuite de la TCC avec moi mais en axant sur l’état
dépressif ; modifier le traitement pharmacologique (Seroplex et Xanax vont être
remplacés par Effexor LP 37,5 mg) ; un suivi de secteur de type hôpital de jour
ou CATTP.
Premier constat : faire passer des échelles à nos patients peut être très précieux
et faire gagner beaucoup de temps et d’énergie lors d’une prise en charge. C’est
quelque chose que je faisais au tout début de ma pratique et que j’ai rapidement
abandonné car je trouvais cela trop contraignant et fastidieux, autant pour le
patient que pour moi. C’est seulement en me penchant à nouveau sur ce suivi et
ses difficultés que l’utilité d’y avoir recours à nouveau me paraît flagrante. Comme
autant d’outils auxquels je n’ai pas eu recours… par paresse intellectuelle ?
195
Deuxième constat : à partir de ces éléments factuels, une ligne de base peut
être établie ; faire repasser ces questionnaires à l’issue de la thérapie permet de
voir quantitativement les progrès obtenus et d’éviter ainsi une prise en charge qui
s’éternise. Le suivi de Barbara sera l’un des plus longs que j’aurai réalisés. Pour une
autre patiente où les effets de la psychothérapie semblaient peu probants, le simple
fait de reprendre les objectifs initiaux (cotés sur 20) et de les réévaluer a permis une
prise de conscience des progrès réalisés, et au suivi de se conclure.
17. 24e séance
Je reconnais mon erreur auprès de Barbara : je n’ai pas du tout perçu l’aspect
dépressif, je suis clairement passé à côté. Elle semble un peu surprise que je joue
ainsi franc jeu et reconnaisse mes erreurs. La révélation de soi pour le thérapeute
est l’un des piliers de la prise en charge en TCC (à doser bien sûr en fonction de
chaque patient). Malgré les difficultés rencontrées lors de ce suivi, j’appréhende
qu’elle n’abandonne la thérapie. Pourtant, Barbara va poursuivre nos séances.
Elle semble soulagée d’avoir eu ces éclaircissements grâce au bilan émotionnel,

cela lui donne les moyens de passer à l’action. Elle a ainsi rendez-vous dans
un CMP, avec un nouveau psychiatre qui va prendre en charge le traitement
pharmacologique.
Quant à la thérapie, avec son accord, nous allons l’axer sur le traitement de la
dépression.
À ce moment-là, je me sens soulagé et j’emprunte gaillardement ce nouveau

chemin psychothérapique. Naïvement, je crois que les choses vont aller plus faci-
lement et rapidement à présent. C’est sans compter sur toutes les difficultés qui
nous attendent. Au fil de toutes nos séances, Barbara m’a pourtant indiqué son
mode d’emploi : sous une surface agréable, c’est une patiente difficile à traiter.

Le traitement par Effexor est augmenté (75 mg/jour) et une hospitalisation est
proposée par le médecin psychiatre qui la suit au CMP. Barbara y est favorable.
196
Malgré son déménagement qui approche (et sans doute à cause de cela) elle se dit
étouffée par sa mère. La proposition de dormir de temps en temps chez son père
pour tenir jusqu’au déménagement n’est pas suivie d’effet.

L’hospitalisation est programmée pour la rentrée de septembre, Barbara se sent
soulagée et s’implique davantage dans les exercices proposés : sortir quotidienne-
ment, faire un peu d’exercice physique, continuer d’explorer son environnement,
notamment en empruntant des rues inconnues. L’activité sportive est même envi-
sagée (mais ne sera jamais réalisée). Lors de son hospitalisation, le suivi va connaître
une pause de deux mois et demi, pause salutaire pour Barbara et pour moi qui vais
pouvoir souffler un peu et prendre du recul.
20. 30e séance

Barbara revient enchantée de son hospitalisation. Cela lui a permis de participer
à plusieurs thérapies de groupe (estime de soi, dépression), d’avoir un suivi indi-
viduel. Son traitement a été réajusté : elle a été sevrée de son anxiolytique qu’elle
« croquait comme des bonbons ». Une ébauche de travail sur la famille a également
été réalisée.
Nous reprenons les exercices pour maintenir l’amélioration de l’humeur, à savoir

sortir quotidiennement et s’obliger à se réveiller le matin (et non plus somnoler
jusqu’à onze heures ou midi).
Voici l’analyse fonctionnelle de la problématique

nouvellement révélée de dépression
B (Behavior)
Peu d’activité plaisante, beaucoup de temps passé à l’appartement, perturbation du
rythme veille-sommeil (coucher et lever tardifs).
197

A (Affect)
Les affects dépressifs ne sont pas évoqués, ne semblent pas ressentis, Barbara est
dans l’évitement émotionnel de ces affects.
S (Sensation)
Manque d’énergie, fatigue.
I (Imagery)
A priori pas de représentation mentale du vécu dépressif.
C (Cognitions)
Je n’ai pas bien creusé, leurré par les déclarations pseudo-enthousiastes de Barbara.
Elle et moi avons fait là un bel évitement expérientiel, nous permettant ainsi de ne
pas nous confronter à des cognitions pénibles et douloureuses.
I (Interpersonal)
Difficultés relationnelles avec le compagnon décrit comme peu soutenant. Barbara
semble moins affirmée que je ne le pensais avec lui et évite tout conflit.
D (Drugs)
Effexor (37,5 mg).
E (Expectations)
Avoir une activité professionnelle stable, se lever plus tôt.
A (Attentes)
Travailler sur une réorganisation du rythme veille-sommeil et réinjecter des activités
plaisantes dans la vie quotidienne.
Comme pour l’analyse fonctionnelle précédente, celle-ci a été réalisée de tête.

Grossière erreur qui m’a fait complètement occulter les cognitions de la patiente.
Soulagé d’avoir eu un éclairage sur la nature du trouble (dépression et non pas

simple agoraphobie), j’ai un temps cru naïvement que la thérapie en serait facilitée.
Je me trompais. Le psychiatre qui suit Barbara en parallèle a purement et simple-
ment rejeté le diagnostic de dépression de Sainte-Anne, en maintenant le diagnostic
d’agoraphobie. La patiente a adhéré à cette idée. De par mon expérience clinique, je
sais que c’est extrêmement soulageant pour une personne en souffrance de pouvoir
198
mettre un nom sur ce dont elle souffre. Donner des explications claires et pédago-
giques relève de notre mission de psychothérapeutes. Que quelqu’un en dépression
comprenne que les pensées erronées à valence négative forte sont universelles et
reconnues comme des symptômes à part entière a un effet thérapeutique en soi. En
rejetant ce diagnostic, Barbara m’empêche de nouveau de « pratiquer mon art » car
je ne peux même pas lui donner des clefs de compréhension. De plus, mes tentatives
pour réutiliser l’approche cognitive ont tourné court car cela nous entraînait dans
des débats d’idées où elle mettait un point d’honneur à ne pas se laisser infléchir
dans ses positions. C’est donc surpris et impuissant que je me résous à faire une
croix sur cet aspect psychoéducatif de ma pratique.
21. 31e séance

Barbara a enfin emménagé avec son petit ami. Elle a pu reprendre son travail
à la boutique (qui n’a toujours pas été vendue). Elle s’est également lancée dans des
démarches administratives (ce qu’elle évitait depuis très longtemps). Elle accepte
davantage sa peur. Cet aspect de l’acceptation me semble a posteriori crucial dans
une telle prise en charge et je m’aperçois que je ne l’ai pas assez exploité lors des
mois passés. Barbara s’exposait avec beaucoup d’énergie aux exercices proposés
(ou à ceux qu’elle choisissait) mais il y a un évitement majeur que je n’avais pas
suffisamment travaillé : celui des émotions. Or, dans la troisième vague des TCC,
l’aspect émotionnel est au cœur des interventions psychothérapeutiques car l’évi-
tement émotionnel serait la source de nombreuses souffrances psychologiques.
Ainsi, s’exposer aux situations d’un point de vue uniquement comportemental,
sans embrasser les émotions associées, diminue énormément l’effet bénéfique des
exercices.
22. 32e séance

Nous entrons alors dans la phase de consolidation de la thérapie, à savoir un
espacement des séances. Finalement, bien que limitées et en deçà de mes attentes,
il y a eu quelques évolutions positives : les objectifs 1. (aller en centre-ville), 2. (aller
dans un magasin), 3. (aller de chez elle à mon cabinet), 6. (reprendre le bus),
7. (emprunter le chemin qui mène de chez elle à la gare de bus) sont partiellement
réalisés. Partiellement parce que la composante anxieuse que Barbara souhaitait
199
éradiquer est toujours présente. Quant à l’objectif 6, le train n’a toujours pas été
repris. L’objectif 4 (retourner jouer au badminton) n’est pas atteint, ainsi que
l’objectif 5 (arrêter de se culpabiliser). Par ailleurs, et ce n’était pas un objectif,
Barbara a pu reprendre la voiture en tant que passagère, et elle accepte davantage
son profil anxieux et les manifestations associées. Même si elle exprime la crainte
de « basculer en arrière », Barbara reconnaît que son anxiété est beaucoup moins
forte. Comme il ne nous semblait pas possible d’aller beaucoup plus loin, nous
entrons dans la phase de consolidation pour permettre le maintien de ces acquis.
Quant aux préconisations de Sainte-Anne, Barbara n’a pas donné suite au suivi
en hôpital de jour, sur les conseils de son médecin psychiatre. Je ne mets aucune
énergie à vouloir la convaincre : je suis dans l’acceptation de ses décisions.

Je vois Barbara huit fois en un an, une fois toutes les six semaines environ. Un
temps envisagé, le dossier de demande de reconnaissance de statut handicapé
auprès de la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) ne sera
finalement pas constitué. Les acquis se maintiennent avec quelques fluctuations de
l’anxiété. Barbara a trouvé un emploi de vendeuse, ce qui l’oblige à prendre le bus.
Malgré quelques attaques de panique qui l’ont empêchée d’aller travailler, Barbara
s’est accrochée, elle a pu prendre les transports régulièrement et maintenir une
activité professionnelle stable.
24. N + 3, 40e à 45e séances

Les examens médicaux de Barbara ont révélé une baisse de ses plaquettes
sanguines, vraisemblablement due au traitement antidépresseur par Effexor. Le
Zoloft est tenté, mais mal supporté, puis le Cymbalta, qui semble mieux accepté.
Cela dit, la qualité de l’humeur est moins bonne avec ce nouveau traitement. Nous
reprenons alors un rythme de séances plus intense, à sa demande, soit un rendez-
vous toutes les trois ou quatre semaines. À cette période survient également la
fin de son contrat de travail. On lui proposait un renouvellement dans une autre
boutique, ce qu’elle a refusé. Son compagnon, avec qui elle vit, traverse de son côté
un deuil et des difficultés à son travail.
200
En janvier, j’emploie le mot rechute, ce qui semble la soulager. Je lui explique

que cela fait partie des risques inhérents aux troubles de l’humeur, même si c’est
difficile à vivre.
Une séance d’intervision (discussion de patients avec un ou plusieurs collègues

afin d’échanger et de se donner des avis) avec une collègue psychothérapeute me
permet de prendre du recul et de constater deux choses :
– chez Barbara, il semble y avoir un équilibre lorsque la triade thérapie-travail-
traitement est réalisée, triade mise à mal actuellement ;
– son hygiène de vie est à rééquilibrer (alimentation et sommeil). Effectivement,
Barbara se retrouve à nouveau dans un rythme veille-sommeil désor-
ganisé : elle se couche tard et se lève tard (vers midi), elle ne prend que
deux repas par jour. Je vais alors axer mon intervention sur un rééquili-
brage en l’invitant à se lever chaque matin un quart d’heure plus tôt que la
veille, à prendre un petit-déjeuner plus léger le matin afin de réintroduire
un déjeuner.
25. 46e à 52e séances et conclusion

Le rythme des séances s’est de nouveau progressivement espacé. Le rééquili-
brage veille-sommeil a porté ses fruits, ainsi que la reprise de trois repas par jour.
Son compagnon et elle ont déménagé dans un appartement plus grand. Barbara
a trouvé un emploi de vendeuse à temps partiel proche de chez elle (elle y va
à pied !). Parallèlement, elle a démarré une formation par correspondance pour
devenir auxiliaire de puériculture. Lors de ces séances, nous abordons des situa-
tions difficiles vécues sur son lieu de travail, en lien avec des clientes agressives.
L’accent est mis sur l’acceptation de ses réactions émotionnelles.
Au moment où j’écris ces lignes, un rendez-vous est prévu pour dans un mois.
Nous allons vraisemblablement augmenter l’espacement des rendez-vous. Enfin,
je pense… au cours de ce suivi, j’ai été plusieurs fois surpris par la tournure
des événements… Cela dit, je suis beaucoup plus tranquille. J’accueille Barbara
comme elle est, au rythme qui lui paraît opportun. J’ai accepté l’idée qu’avec elle,
je devais faire preuve de patience, que toute prescription un tant soit peu directive
était acceptée en surface mais non suivie d’effet. Et qu’un soutien psychologique
inscrit dans la durée était ce dont elle avait le plus besoin. Le suivi de Barbara
aura d’ailleurs été l’un des plus longs que j’aie réalisés.
201
En conclusion, plusieurs points apparaissent :

– un manque de rigueur de ma part dans l’établissement de l’analyse fonction-
nelle, sans doute source d’un allongement de la thérapie. Cette étape me paraît
essentielle aujourd’hui car elle permet de guider efficacement le thérapeute dans
le choix des outils qu’il va utiliser.
– l’intérêt de faire passer des questionnaires afin d’avoir une ligne de base et des
points de comparaison. Et également d’affiner le diagnostic, voire de le modifier,
comme dans le cas présenté ici.
– Barbara, outre la dépression et les éléments agoraphobies, présente certainement
un trouble de la personnalité obsessionnelle, avec un besoin marqué de contrôler
son environnement et ses ressentis (émotionnels et physiques).
– La dimension familiale aurait pu être davantage explorée. Pour cela, je travaille
en étroite collaboration avec une thérapeute systémicienne. Ma proposition en
ce sens est restée lettre morte à ce jour.
– À l’instar de la patiente, j’ai fait preuve d’évitement, à travers la prescription de
tâches, ce qui me permettait d’occulter un sentiment grandissant d’impuissance et
d’échec. Je mets cela en lien avec le suivi, sept ans auparavant, et alors que je m’ins-
tallais à peine en libéral, d’un jeune homme souffrant de dépression et pour lequel
j’avais mis beaucoup (trop ?) d’énergie à l’accompagner, m’épuisant au passage,
pour un résultat peu concluant et au final une réorientation vers un collègue plus
expérimenté. Depuis le suivi de Barbara, j’ai eu l’occasion d’accueillir plusieurs
personnes en dépression ou en épuisement professionnel, et pour lesquels j’ai
acquis un plus grand confort de pratique et une confiance en moi améliorée. Je
suis davantage dans l’acceptation des fluctuations inévitables de l’humeur et de
la progression parfois lente dans l’amélioration de l’état général.
– Cela m’a également permis de travailler l’acceptation de mes limites, de mes senti-
ments successifs d’échec, d’impuissance, d’abattement, d’inquiétude, etc.
– L’importance des supervisions et intervisions dans nos pratiques professionnelles.
Depuis, je n’hésite plus à solliciter deux ou trois superviseurs que je connais afin
de débloquer certaines situations compliquées. Quant à l’intervision, j’y suis fina-
lement moins attaché, sans doute parce que j’apprécie davantage les orientations
et conseils proposés par un collègue plus sage et expérimenté.
En écrivant ce chapitre, et en prenant note des remarques et commentaires du

coordinateur de ce livre, j’ai décidé de reprendre une supervision plus fournie sur
le plan conceptuel.
202
Bibliographie
Bioy, A., Michaux, D. (2007). Traité d’hyp- Harris R. (2009). Le piège du bonheur. Mon-
nothérapie, Paris : Dunod. tréal : Les éditions de l’Homme.
Ellis A. (2012). Dominez votre anxiété avant Lelord, F., André, C. (2000). Comment gérer
qu’elle ne vous domine. Montréal : Les édi- les personnalités difficiles. Paris : Odile
tions de l’Homme. Jacob.
203
Chapitre 9
Comorbidités
et incertitude diagnostique :
avancer quand même1

Sommaire
1. Le thérapeute et le cadre thérapeutique ........................................... 207
2. La patiente ........................................................................................ 207
3. Les premiers entretiens, l’évaluation ................................................ 209
4. Dépasser l’anxiété de performance du… thérapeute ......................... 211
5. Le travail sur l’estime de soi ............................................................. 213
6. Nouvel objectif, les TOC….................................................................. 217
7. Suite et fin… ..................................................................................... 218
8. Conclusion ......................................................................................... 219
Bibliographie .......................................................................................... 221
1. Le thérapeute et le cadre thérapeutique
Je suis psychologue clinicien depuis 1989. Comme tous mes collègues ou presque
à l’époque, je prenais les approches psychanalytiques pour fondées et efficaces. Les
comportementalistes me paraissaient naïfs et éthiquement louches. J’ai travaillé en
institution psychiatrique de réhabilitation psychosociale pendant 13 ans dans un
cadre conceptuel psychanalytique, bien qu’en réalité ce que nous faisions n’était pas
de la psychanalyse, comme c’est fréquent dans les services dits « psychanalytiques ».
Ensuite j’ai fait une thèse de doctorat et suis devenu enseignant chercheur titulaire
en 2004. Pour diverses raisons personnelles, professionnelles et scientifiques, je
me suis alors éloigné de la psychanalyse pour me rapprocher au fil des ans des
approches TCC auxquelles je me suis formé et que je pratique comme psychothé-
rapeute. Ce changement de paradigme (de la psychanalyse vers les TCC) me permet
de relativiser mes attachements aux théories et pratiques auxquelles j’adhère : je
sais, pour l’avoir vécu, qu’elles peuvent être à tout moment remises en cause.
J’ai donc un rapport assez rationnel et pragmatique aux TCC et je reste ouvert
à d’autres approches ainsi qu’à mon intuition pour diriger les psychothérapies.
J’ai suivi la personne dont je vais présenter la psychothérapie individuelle dans un

cadre libéral à Paris. Les locaux sont confortables sans excès. Les patients financent
leur thérapie à raison de 70 euros la séance de 45 minutes. J’ai vu Sylvie1 10 fois,
durant 5 mois, donc à un rythme d’une fois toutes les 2 semaines.
Ce suivi, bien que court, a été pour moi source de plusieurs difficultés qui appa-
raîtront au fil du récit.
2. La patiente
Sylvie est une jeune femme d’une vingtaine d’années. Bonne étudiante en master
bien qu’elle ait changé de cursus à plusieurs reprises. Au niveau familial, il n’y
a rien de particulier à signaler, si ce n’est que ses parents sont loin, qu’elle ne vit
plus avec eux et ne veut pas les inquiéter avec ses problèmes. Elle a quelques amis
et des loisirs. Il faut dire qu’elle ne se livre pas facilement, elle peut rester silen-
cieuse assez longtemps et répondre à mes questions par des monosyllabes ou ne
1. Toutes les données identifiantes ont été changées de façon à préserver l’anonymat de la
patiente.
207
pas y répondre du tout. Le contact avec elle est un peu bizarre, comme si elle était
un peu loin, peut-être un peu réticente ou méfiante.
D’ailleurs, si je la vois, c’est à la demande d’une collègue plus jeune qui l’avait reçue
quelques fois, elle aussi à la demande d’une collègue de province qui passait la main
en raison du déménagement de la patiente vers Paris. La jeune collègue était un peu
perdue dans ce suivi, ne sachant pas sur quel pied danser, tant le diagnostic était
incertain et le contact particulier. La collègue supposait un diagnostic de troubles
psychotiques, sans certitude ni élément diagnostic certain, mais avec la crainte de ne
pas s’en sortir si la situation se détériorait de ce côté-là. Dans le doute elle a préféré
passer la main à un collègue plus expérimenté, moi-même. Le privilège de l’expé-
rience fait que l’on nous adresse souvent les patients perçus comme compliqués !
2.1 Une réorientation et l’alliance thérapeutique

Nos premiers contacts sont donc marqués par le fait qu’il s’agit d’une ré-orien-
tation. C’est important lors du premier entretien, d’en parler avec elle. Mais cette
réorientation ne lui pose pas de problème particulier, elle ne surinterprète pas
cette situation, elle suppose que je suis mieux placé pour l’aider, comme le lui a dit
la jeune collègue en qui elle avait confiance. De mon côté, il me faut assumer ce
rôle d’expert dans lequel je suis placé et qui peut autant aider l’alliance thérapeu-
tique (je suis jugé comme compétent a priori) que la gêner (d’une part j’ai intérêt
à assurer ! et d’autre part, si je suis trop expert à ses yeux elle risque de trop attendre
de moi des solutions à ses problèmes). Donc j’adopte une position assez basse et
je l’implique dans la responsabilité du travail que l’on va faire.
Par ailleurs, il me faut aussi gérer l’idée émise par la collègue que la patiente puisse
souffrir de troubles psychotiques. C’est un peu anxiogène pour moi, car si c’était le
cas et si ces troubles décompensaient, un suivi en psychothérapie serait insuffisant
et il faudrait la réorienter (encore) vers une institution (CMP, hôpital, psychiatrie…),
ce qui est souvent mal vécu par les patients. Cela peut être psychologiquement
violent… et stressant pour le psychothérapeute qui initie cette démarche.
Mais si effectivement, lors de nos premiers échanges, le contact avec elle est
de prime abord un peu bizarre et si elle présente des symptômes qui pourraient
faire penser à un délire, elle ne semble pas souffrir de troubles psychotiques. Mon
expérience de 15 ans en hôpital de jour avec des personnes souffrant de troubles
schizophréniques m’aide à le percevoir.
208
Comorbidités et incertitude diagnostique : avancer quand même ■ Chapitre 9
Ma première difficulté est donc de gérer la réorientation, car avec la patiente,

comme on l’a vu, arrivent toutes les représentations qui l’accompagnent et dont
il faut tenir compte, tant de son point de vue (comment voit-elle la situation ?)
que du mien (quel imaginaire est associé à elle ?). Mais dans son cas, ce passage se
passe plutôt bien.
Ce qui m’a ensuite posé problème, c’était de créer une relation de travail de
confiance. Du fait d’une certaine méfiance de sa part, ses réticences à parler, sa
distance un peu froide, la pauvreté de ses réponses, son repli, ses attitudes parfois
bizarres (quelques bruits de bouche incompréhensibles, des attitudes physiques
très repliées, ou un peu étranges… auxquels il m’était difficile de donner sens),
l’alliance peinait à se construire. Cependant, il faut quand même faire le travail.
Alors, je me dis que tant qu’elle venait aux rendez-vous et qu’elle respectait à peu
près ce que l’on avait décidé ensemble (les exercices à faire), c’est une forme d’enga-
gement qui pouvait suffire pour poursuivre la thérapie. À force de tact, de respect,
de temps et de rigueur professionnelle, c’est vers le quatrième entretien qu’un peu
de « complicité » ou de confiance relationnelle, ou de chaleur, je ne sais pas trop
comment le qualifier, s’est manifestée : on a ri (peu, mais quand même ensemble)
à une blague d’autodérision professionnelle que j’ai faite (« vous me voyez venir
quand je fais le psy avec mes gros sabots »). Importance de l’humour, d’un peu de
complicité humaine et d’autodévalorisation (position méta). Notre relation s’en
est trouvée un peu plus confiante et chaleureuse.
Personnellement, j’aime bien ces relations un peu difficiles dans lesquelles je

cherche à créer un lien de confiance et de travail au-delà des réticences du ou de la
patient(e). Il y est un peu question de s’apprivoiser mutuellement, et, dans les cas
favorables, au travers des obstacles se crée progressivement une relation particu-
lière, un peu spéciale, souvent satisfaisante et intéressante. C’était le cas avec Sylvie.
3. Les premiers entretiens, l’évaluation

Avec ces contraintes en plus par rapport à la plupart de mes suivis habituels, j’ai
fait pour Sylvie comme pour tout démarrage de psychothérapie TCC, à savoir un
premier entretien où on explore sa situation de vie, dont les résultats pour Sylvie
sont succinctement rapportés plus haut, et l’écoute de la demande. Sylvie n’avait
pas de demande très précise, si ce n’est de réduire l’intensité de ses angoisses et
qu’elle puisse ainsi réussir ses examens universitaires. Il apparaît qu’elle avait déjà été
209
suivie pour cela, durant sa scolarité, il y a plusieurs années ainsi que l’année passée,
par des thérapeutes différents, dont un psychiatre qui lui avait prescrit neurolep-
tiques et antidépresseur à des doses moyennes, qu’elle prend encore quand je la vois.
Sans régler ses problèmes, ces suivis et traitements ont rendu ses symptômes plus
supportables. Mais elle rapporte que ses troubles se sont aggravés l’année passée,
elle décrit alors un état dépressif ainsi que des TOCs. Elle considère que la dépres-
sion est maintenant passée, sans doute grâce aux médicaments. Mais les TOC et
les angoisses restent intenses et douloureux. C’est sur cela qu’elle voudrait que l’on
travaille. Ses TOC consistent dans la conviction angoissante (quasi délirante) d’être
enceinte. Quand cette pensée angoissante et obsessionnelle l’envahit, elle se frappe,
en particulier au niveau du ventre, ce qui atténue l’angoisse (compulsion). Obsession
et compulsion sont totalement irrationnelles, car elle imagine qu’un garçon pourrait
rentrer dans sa chambre la nuit, abuser d’elle sans qu’elle s’en aperçoive, ni qu’elle
en ait conscience au matin (le garçon étant reparti). À ce stade elle manque d’insight
et n’est pas convaincue de l’irrationalité de ce scénario, tant elle est dominée par
l’angoisse dans ces moments-là. Notons qu’elle a un petit ami, mais, étonnamment,
leurs rapports sexuels ne sont pas liés à l’angoisse d’être enceinte.
Pour le deuxième entretien, comme à chaque nouveau patient, je lui demande de

remplir trois questionnaires (estime de soi, anxiété-dépression, affirmation de soi),
dont nous reprenons ensemble les résultats. Je fais aussi passer le MINI, qui est un
entretien standardisé permettant d’explorer et de poser les principaux diagnostics
du DSM-IV-R. Il ressort de ce bilan pour Sylvie : une estime de soi extrêmement
basse (15 à l’échelle de Rosenberg), un niveau d’angoisse élevé (16 à l’HAD anxiété),
un niveau de dépression à la limite du seuil pathologique (9 à l’HAD dépression) et
un niveau très bas d’affirmation de soi (– 22 à l’échelle Rathus). Par ailleurs le MINI
et l’entretien diagnostique indiquent plusieurs diagnostics comorbides : des TOC
effectivement. Mais aussi, et ça n’apparaissait pas dans sa demande ni dans son récit
de ses problèmes, une phobie sociale manifeste (cohérente avec l’anxiété haute,
l’estime de soi et l’affirmation de soi basses), ainsi qu’une anorexie importante (avec
aménorrhée et un IMC de 15 correspondant à un état de dénutrition alarmant).
Le bilan permet d’exclure a priori (si elle ne masque pas des éléments) : une
dépression cliniquement significative, des troubles psychotiques, mais aussi un
éventuel traumatisme (je pensais qu’elle aurait pu avoir été abusée sexuellement, ce
qui aurait pu être un élément étiologique de la peur quasi délirante d’être enceinte,
mais ce n’est apparemment pas le cas).
210
Bref, la situation psychopathologique était bien compliquée ! D’une part des TOC
+ phobie sociale + anorexie grave avérées, d’autre part un possible état dépressif,
et peut-être des symptômes psychotiques, contrôlés par les traitements (donc
potentiellement menaçants). L’ensemble étant probablement ancien et résistant,
au moins partiellement, aux traitements. Et cela dans un contexte de personnalité
un peu difficile (évitante, méfiante ?) avec peu de distance et d’insight par rapport
aux troubles (en d’autres termes, elle croit à ses cognitions dysfonctionnelles).
Dans ces cas-là, les questions qui s’imposent à moi avec un fond d’anxiété,
c’est comment faire ? Par quoi commencer ? Vais-je y arriver ? Cela réactive mes
angoisses de performance… Le psychothérapeute que je suis mesure dans ces cas-là
la petitesse de ses moyens face à la puissance des troubles, en particulier quand ils
sont comorbides, alarmants et inquiétants.
4. Dépasser l’anxiété de performance du… thérapeute

À mon sens, il y a plusieurs lignes directrices à suivre pour dépasser ce sentiment :
– ne pas mettre le patient en danger par défaut de soins en lui proposant des
soins et des objectifs inadaptés à la gravité de sa situation (dans son cas la ques-
tion d’une [ré]ré-orientation vers une institution plus équipée pour des cas
complexes et potentiellement dangereux pour elle – l’anorexie – pourrait se
poser…) ; mais il ne faut pas non plus dramatiser la situation et lui refuser un
suivi qu’elle demande et qui pourrait l’aider. La décision, quelle qu’elle soit, est
donc incertaine ;
– si je décide d’engager un suivi, déterminer avec elle des objectifs qui ont du sens
pour elle et qui sont atteignables (mon expérience a mis du temps à me faire
comprendre mes limites : je suis loin de pouvoir tout régler, surtout dans des
cas comme celui-là, mais je peux sans doute apporter une amélioration sur tel
ou tel problème…) ;
– être méthodique et prendre les choses une à une (aussi loin que soit l’objectif,
c’est de toute façon pas après pas que l’on avance, il faut donc commencer par
déterminer quels seront les premiers pas…) ;
– et enfin, accepter de l’incertitude, de la perte de contrôle, de l’erreur, du désé-
quilibre et que les conditions ne soient pas idéales…
Pour vérifier le point 1, le plus simple est de faire part de mes questions à Sylvie
et d’en parler avec elle. Je lui dis donc que ce qui m’inquiète le plus, c’est l’anorexie
211
et l’IMC de 15. S’il descend plus bas, il faudrait l’hospitaliser car elle serait en danger
physique. Et même à 15 il y a déjà des risques physiologiques. Elle entend ce que je
dis, mais ne souhaite pas que nous travaillions cela, elle pense pouvoir le gérer par
elle-même et remonter (un peu) son IMC. Ça me fait penser au « quand je veux
j’arrête » du toxicomane incapable de décrocher, mais je n’ai pas d’autre choix que
de lui faire confiance et de veiller tout au long du suivi à ce que son engagement
soit tenable et tenu (donc qu’elle ne perde pas plus de poids). Ce sera d’ailleurs le
cas, elle ne perdra pas de poids pendant les 5 mois du suivi (si ses affirmations sont
exactes…). Concernant le risque dépressif, voire psychotique s’il existe, je décide de
faire confiance aux traitements, qui semblent efficaces et qu’elle prend régulièrement.
De fait, aucun de ces deux troubles ne se manifestera pendant les 5 mois de notre suivi.
Par ailleurs, il y aurait aussi des risques à engager des prises en charge plus
intenses, du type hospitalisation car au niveau social, j’observe que jusqu’à présent
elle continue tant bien que mal à suivre ses cours et à mener sa vie personnelle et
sociale. Ses troubles n’ont pas un impact délétère trop important sur sa vie. Il y a
donc peu de risques sociaux à laisser la situation sociale telle quelle. Alors qu’une
intervention plus radicale de type hospitalisation remettrait en cause ses avancées
sociales (études, amis…). J’imagine qu’il est aussi possible que notre travail améliore
sa qualité de vie et sa vie sociale, si nous parvenons à réduire ses angoisses. La
dépression et les éventuels toubles psychotiques étant contrôlés par les traitements
et l’anorexie par son engagement à le faire, il reste donc les TOC, la phobie sociale
(incluant le déficit d’estime de soi) et l’anxiété en général, autant de bonnes indi-
cations pour les approches TCC.
Pour atteindre le point 2 (les objectifs) je décide là encore (comme c’est habituel
en TCC) de lui demander ce qu’elle souhaite que l’on tente d’améliorer d’abord.
À la suite des résultats du bilan, elle change sa demande. Elle souhaite que l’on
travaille d’abord sur son estime de soi, et ensuite, soit sur la phobie sociale, soit sur
les TOC. Je considère que c’est cohérent de démarrer ainsi vu son estime d’elle-
même catastrophique : si on parvient à la faire bouger quelque peu, ça sera utile
pour lutter contre les autres problèmes. Et ça répond au point 3 : je sais maintenant
où diriger mes premiers pas ! Mais ça n’empêche pas la nécessité du point 4, je dois
accepter de n’être pas sûr d’avoir fait les bons choix et de nombreuses questions
restent en suspens : l’anorexie ne va-t-elle pas s’aggraver ? Sa personnalité n’est-
elle pas l’expression d’une dimension psychotique qui pourrait décompenser ? La
relation thérapeutique va-t-elle être suffisamment forte pour supporter ce travail
qui s’annonce difficile ? Je n’ai pas d’autre choix que d’accepter ces incertitudes, et
m’engage dans cette thérapie en marchant sur des œufs.
212
5. Le travail sur l’estime de soi

Pour comprendre ce travail sur l’estime de soi, il faut comprendre ce qu’est
l’estime de soi. Pour un sujet donné, son « soi » tel qu’il le perçoit est nécessai-
rement un ensemble de représentations de lui-même qui constitue une image
de lui, de soi. On ne se perçoit pas directement (on ne perçoit d’ailleurs rien
directement), mais par le biais de représentations, elles-mêmes traversées d’inter-
prétations et de jugements divers. Ce soi, cette image de soi, sont relativement
évolutifs (ils dépendent par exemple des circonstances du type réussites versus
échecs, ou encore amour versus rejet), mais en principe ils restent globalement
stables, comme l’est la personnalité dont ils sont un élément. Le soi, pour le sujet,
est donc une image mentalement construite. Et cette image peut être plus ou
moins éloignée de la réalité. Ainsi, les personnes vaniteuses ou narcissiques se
voient plus positivement qu’elles ne le sont. Et, à l’inverse, d’autres personnes se
voient moins bien qu’elles ne sont en réalité (je me souviens d’un étudiant qui,
juste après avoir réussi ses études d’ingénieur, avait déclaré qu’il ratait tout car
il était nul…). Cette image de soi est donc accompagnée de jugements : chacun
peut juger positivement ou négativement, aimer ou non, l’image qu’il a de lui-
même, c’est l’estime de soi. Cette dernière est normale quand le sujet apprécie
son image de soi de façon positive et adaptée ; mais elle est problématique quand
cette appréciation est inadaptée, soit parce qu’elle est trop positive (personnalité
narcissique par exemple), soit parce qu’elle est trop négative (déficit d’estime de
soi, dans la phobie sociale, la dépression… par exemple). Le but de la thérapie
de l’estime de soi est donc d’amener le sujet à rétablir une image de lui-même
positive et réaliste.
On peut donc considérer qu’une estime de soi négative, comme celle de Sylvie,
est constituée de représentations de soi dysfonctionnelles, comme peuvent être
dysfonctionnelles des cognitions et des croyances sur soi. On peut donc traiter
la faible estime de soi avec des approches cognitives. Pour cela, il faut d’abord
repérer les pensées dysfonctionnelles (par exemple « je suis nul », « je n’ai pas
d’amis », « je suis inintéressant »…), puis, à l’aide de techniques cognitives (entre-
tien socratique…), amener le patient à remettre en cause ces pensées et, enfin,
dégager des pensées alternatives plus adaptées (colonnes de Beck) et aider le
sujet à les intérioriser (c’est-à-dire les « apprendre », au sens des théories de
l’apprentissage).
Attention, il ne s’agit pas de développer une image de soi positive irréaliste, il

faut surtout qu’elle soit réaliste et corroborée par des faits.
213
Concrètement, j’ai donc expliqué tout cela à Sylvie, puis je lui ai demandé de faire
la liste de tout ce qui justifiait, selon elle, qu’elle « n’a[it] pas une opinion positive
d’elle-même » (selon ses réponses au questionnaire de Rosenberg), ou, plus simple-
ment, de faire la liste de tout ce qu’elle considérait comme des « défauts qui feraient
d’elle une mauvaise personne ». L’objectif de cette première étape, qui peut être
un peu douloureuse, est de mettre en évidence les croyances dysfonctionnelles sur
elle-même. Lors du rendez-vous suivant, elle a fait cet exercice et vient avec cette
liste (ce qui montre qu’elle est quand même engagée dans la thérapie malgré son
repli dans la relation). La liste indique qu’elle se considère « lourde relationnelle-
ment », « pas intéressante », « bonne à rien », « méchante », etc. Et malgré tous ces
défauts affirmés, Sylvie se trouve aussi… « prétentieuse » !
Tous ces « défauts » sont les multiples facettes de l’image négative que Sylvie
a d’elle-même. À ce stade, elle est convaincue d’être cette image, elle croit à ses
croyances ! L’étape suivante consiste à l’amener à remettre en cause ces croyances
une à une à l’aide d’entretiens socratiques. En partant de faits concrets (« qu’est-ce
qui vous fait dire que vous êtes “bonne à rien”, avez-vous des exemples ? »), j’amène
Sylvie à confronter ses croyances à la réalité (bonne à rien et réussir ses études ?)
ou à percevoir les contradictions entre ses croyances (comment peut-on mettre
en avant autant de défauts et être « prétentieuse » ?). L’idée n’est pas de la contre-
dire avec une opinion extérieure – la mienne (ce serait vouloir lui montrer qu’elle
a tort et moi raison, ce qui déclencherait de la réactance et serait inefficace), mais
de l’amener de l’intérieur, par elle-même, à ressentir que ses croyances ne tiennent
pas, ne sont pas la réalité.
Pour chaque défaut mis en avant, il y a généralement 3 possibilités d’interpré-

tation ou 3 issues à ce travail :
– le défaut est purement imaginaire. Quand on demande au patient des exemples
de ce défaut, il n’en trouve tout simplement pas, parce qu’il n’existe pas. Le
patient le constate, s’en étonne et revoit ses pensées. Pour moi, en tant que
thérapeute, c’est la situation la plus simple pour déconstruire cette croyance ;
– le défaut existe, il y a des exemples mais, à la réflexion, ce n’est pas nécessaire-
ment un défaut. Par exemple, être « lourde relationnellement » pour Sylvie, c’est
quand elle s’affirme face aux autres, qu’elle soutient ses idées, quitte à contredire
les autres, et alors elle se sent « lourde ». Mais c’est aussi de l’affirmation de soi !
C’est donc aussi une qualité (surtout pour une phobique sociale). Et la limite
entre défaut et qualité est alors à relativiser, car le même comportement peut
être positif ou négatif selon le point de vue. Il s’agit donc d’un recadrage cognitif,
on amène le patient à voir autrement une même réalité ;
214
– le défaut existe et pose problème (par exemple « j’ai peu d’amis »). La ques-
tion, alors, est : est-ce que pour autant, ce problème fait de la personne qui le
porte une mauvaise personne (ce qui en ferait un défaut qui la définirait néga-
tivement), ou est-ce que ça en fait une possiblement bonne personne qui a un
problème à résoudre ? Être anxieuse, est-ce un défaut (donc une qualité négative
de la personne qui la définit comme « mauvaise ») ? Ou est-ce un problème
qu’une bonne personne peut subir et qui l’aliène ? N’est-il pas préférable de
juger les personnes à la façon dont ils tentent de se dégager des problèmes qu’ils
rencontrent, plutôt que par les problèmes eux-mêmes ? Bref, sur ce chemin-là,
il s’agit de déterminer en quoi le « défaut » ou « problème » définit ou non la
personne elle-même et doit, ou non, être considéré comme un élément du soi et
de l’estime de soi. Et si c’est un problème qui ne définit pas la personne, la suite
du travail est de tenter de le régler (donc le « défaut » ou « problème » est relatif
et améliorable et non définitif et absolu comme le laissait penser la croyance).
Avec Sylvie nous utilisons deux entretiens pour faire ce travail. Mais Sylvie
s’accroche à chaque défaut, à chaque croyance, elle résiste à leur remise en cause.
Et comme elle est intelligente, elle utilise son intelligence pour contrer chaque
changement cognitif possible. Elle ne semble pas supporter que son système de
croyances négatives soit remis en cause. Le risque est alors que je m’accroche
à mon tour et que l’on rentre dans une lutte d’arguments et de contre-arguments
(escalade symétrique en systémie). Cette lutte serait très probablement vaine pour
atteindre l’objectif visé et nuisible à l’alliance thérapeutique… Donc, comme on
fait en entretien motivationnel, je roule avec la résistance et ne m’accroche pas…
Mais son attitude réticente et rigide (peu habituelle à ce point sur cet exercice) est
frustrante pour moi. Provient-elle d’une estime de soi très profondément abîmée (et
qu’il faudrait traiter autrement, plus en profondeur, par la thérapie des schémas par
exemple ?) ou de sa personnalité méfiante et distante qui refuse des changements
suscités par l’extérieur (de peur d’être manipulée) ? Difficile à trancher. Dans le
doute, bien que cette phase de la technique ne semble pas bien fonctionner, et avec
son accord, nous passons à la phase suivante avec l’espoir que cela débloquera la
situation et permettra d’améliorer un peu son estime d’elle-même.
La phase suivante consiste donc à faire émerger des pensées (ou des facettes de
l’image de soi) alternatives, donc positives. Je lui demande de faire la liste de ses
qualités (exercice de psychologie positive, Seligman). Vu la difficulté prévisible de
l’exercice (en général, mais particulièrement dans son cas vu la première étape),
je le fais d’abord avec elle. Quelles qualités a-t-elle ? Je me heurte à nouveau à un
mur cognitif. Aucune de mes approches, qui fonctionnent habituellement, ne
215
fonctionne. Elle peut énumérer des qualités en général, mais aucune qui s’applique
à elle-même. Je n’arrive pas à l’amener à dégager des pensées alternatives que
l’on pourrait ensuite renforcer. C’est un échec technique. Pourtant, l’exercice
n’est pas inutile, car nos discussions sur ce thème font quand même émerger
quelques éléments intéressants : son idéalisme – perfectionnisme (pour qu’elle
reconnaisse avoir une qualité, il faudrait qu’elle soit surhumaine…), le décalage
flagrant entre son niveau d’exigence vis-à-vis d’elle-même (énorme) et vis-à-vis
des autres (raisonnable), mais cela met aussi en évidence des discours paren-
taux dévalorisants qu’elle entendait dans son enfance (qui pourraient expliquer
le déficit d’estime de soi ?).
Mais tout cela, à court terme, ne change pas grand-chose et je suis au bout
de mes capacités pour poursuivre cette technique avec elle. Je me réfugie inté-
rieurement dans l’espoir du psychothérapeute dont l’approche ne semble pas
fonctionner : peut-être que ça a des effets profonds non conscients ni visibles
qui se manifesteront à long terme ? Bref, pour m’en tirer moralement, je renvoie
l’efficacité des techniques que j’ai proposées aux calendes grecques et à un niveau
invisible, sait-on jamais ?
Pourtant, elle-même considère ce travail comme positif, bien que ses effets soient
fragiles et n’aient pas bougé grand-chose… Dit-elle cela parce qu’elle le ressent ?
Pour ne pas me heurter ? Parce qu’elle veut y croire ? Je ne sais pas. Je reste frustré,
car habituellement les effets de cette approche sont plus nets et visibles. Mais, je
garde espoir que ce qu’elle affirme soit juste et que mes impressions négatives
soient en partie infondées. Quoi qu’il en soit, je n’insiste pas dans cette voie, trop
peu praticable pour le moment avec Sylvie.
Parallèlement à ce travail sur l’estime de soi, nous avions commencé une ébauche
d’analyse fonctionnelle sur ses difficultés relationnelles pour anticiper le travail sur
la phobie sociale. Concrètement, pour ce faire, elle remplissait un tableau d’analyse
fonctionnelle proche de la grille SECCA (Cottraux ; avec les colonnes : situations,
cognitions, émotions et sensations, comportements, conséquences) à propos des
situations où elle était en difficulté relationnelle. Nous devions reprendre cette
analyse fonctionnelle après le travail sur l’estime de soi, pour poursuivre sur la
phobie sociale. Mais cette analyse fonctionnelle n’a jamais vraiment été utilisée
par la suite.
De fait, après le travail sur l’estime de soi, Sylvie a demandé que nous travail-
lions sur ses TOC plutôt que sur la phobie sociale, qui me paraissait pourtant plus
216
pertinente. Mais, pour préserver une alliance fragile, je sentais qu’il valait mieux
la suivre dans ses demandes.
6. Nouvel objectif, les TOC…

L’analyse fonctionnelle des TOC, première étape de la stratégie thérapeutique,
suit une logique particulière liée au modèle TCC des TOC. Le modèle explique les
TOC ainsi : des obsessions (qui sont des pensées ou des images mentales courantes
chez tout un chacun mais qui, chez les obsédés, sont intrusives, persistantes et
produisent de l’angoisse) entraînent des métacognitions dévalorisantes essentiel-
lement inconscientes liées aux obsessions (« si je pense ça – obsession – je suis un
monstre… », ces métacognitions pourraient expliquer la persistance des obses-
sions et l’angoisse qui leur est associée) qui contribuent à l’angoisse. Puis avec des
compulsions (mentales, comportementales…) le sujet atténue l’angoisse à court
terme (mais la maintient à long terme en empêchant l’habituation).
Dans le cas de Sylvie, l’analyse fonctionnelle de son TOC donne :
Obsessions : la principale est la peur d’être enceinte, si elle était agressée dans la
nuit parce qu’elle n’aurait pas fermé sa porte (ce qui pourrait aussi produire des
catastrophes dans la rue) ; cette obsession dure depuis quelques années, sans
événement déclencheur.
Métacognitions (que l’on peut obtenir par la question : « si l’obsession se réalisait,
qu’est-ce que cela dirait de vous ? ») : « Je n’ai pas la bonne attitude, je suis trop
jeune, irresponsable, une mauvaise personne du point de vue sexuel… »
Émotions : de l’angoisse, massive.
Compulsions : par rapport à la peur d’être enceinte, elle s’appuie sur le ventre forte-
ment, durement, jusqu’à ressentir les os du bassin (lien avec le poids et l’anorexie).
Cela peut durer de longues minutes. Auparavant elle se frappait le ventre et elle
avait des TOC de vérification des portes, mais c’est passé.
L’ensemble de la séquence, jusqu’à la disparition de l’obsession, lui prend beau-

coup de temps dans une journée (> 1 heure), et c’est surtout très éprouvant pour
elle.
On repère aussi quelques éléments historiques et familiaux qui pourraient être

en rapport avec ces thématiques, mais rien de décisif.
217
Avec ces éléments nous sommes en mesure de mettre en place la technique

phare en TCC pour les TOC : l’exposition avec prévention de réponse ou, plus
précisément, l’exposition à l’obsession et aux métacognitions, avec empêchement
de la compulsion. Ce qui revient, comme toute exposition, à exposer le sujet
à l’angoisse pour que son organisme développe de l’habituation et tolère mieux
l’angoisse, qui, de ce fait, diminue.
Ce que nous faisons en séance avec Sylvie, après lui avoir expliqué le modèle,
la technique et avoir obtenu son accord. J’active l’obsession oralement en répé-
tant, avec ses mots, l’obsession (« vous êtes enceinte… etc. ») et les métacognitions
(« vous êtes irresponsable sexuellement »). Elle-même suit deux consignes : 1) éviter
les compulsions (donc ne pas appuyer sur son ventre) ; et 2) éviter les évitements
de l’angoisse, donc garder son attention sur les cognitions et les émotions anxio-
gènes (en position d’observatrice, sans jugement et avec acceptation). De cette
façon l’angoisse doit augmenter, puis, après un palier d’intensité forte de durée
variable, redescendre du fait de l’activation spontanée du processus d’habituation
(conditionnement classique de Pavlov ; Eraldi-Gackiere, 2007). Cette diminu-
tion spontanée de l’angoisse s’accompagne de désensibilisation, qui est un effet
durable, et qui est l’effet recherché dans l’exposition : que le stimulus (l’obsession)
ne produise plus, ou moins, la réponse d’angoisse.
Nous faisons cet exercice ensemble durant deux séances. La première fois, Sylvie
est très tendue, le niveau d’angoisse, que nous évaluons régulièrement sur une
échelle Lickert en 10 points (10 est l’angoisse maximale), est élevé. Il passe de 7
à 10 pendant le premier exercice et il redescend à 7 à la fin de l’exercice, tout ça en
une trentaine de minutes. La deuxième fois, comme attendu, l’angoisse est moins
intense sur toute la durée de l’exercice. Elle-même refait l’exercice chez elle, seule,
et, exposition après exposition, l’angoisse est de plus en plus basse. Quand nous
faisons le bilan de cet exercice, elle considère qu’il est efficace, que son angoisse
est moins forte et ses obsessions moins nombreuses. Donc elle continue de le faire
par elle-même pour consolider ce bon résultat.
7. Suite et fin…
Comme Sylvie est toujours assez repliée sur elle-même et peu moteur dans
la thérapie (elle a oublié le dernier entretien) et qu’elle dit se sentir mieux, voire
bien (sa relation avec son ami se passe bien et elle a réussi ses examens), je lui
218
propose que l’on refasse un bilan pour faire le point et dégager éventuellement de
nouveaux objectifs. Elle est d’accord. Elle remplit à nouveau les mêmes question-
naires cliniques qu’au départ. Je m’attends à une évolution favorable mesurable
sur l’anxiété et peut-être sur l’estime de soi. Après tout, nous avons travaillé ces
deux dimensions.
Mais, las ! Les résultats à ces questionnaires sont quasiment identiques à ceux
d’il y a 4 mois et demi et n’indiquent pas d’évolution positive, contrairement à ce
qu’elle ressent… et ce que j’espérais. Mais il est vrai que sa personnalité doit jouer,
tant elle semble revendiquer le fait d’être mal. D’ailleurs, ces résultats indiquant des
états de souffrance cliniquement significatifs sont parfaitement égosyntoniques,
elle s’y retrouve totalement et ça ne la dérange pas plus que ça, comme s’ils la
définissaient telle qu’elle pense devoir être. Mais ça ne m’empêche pas d’être un
peu déçu et surpris.
Le bilan de notre travail est pour elle positif (et donc pour moi aussi malgré tout),
en particulier concernant les TOC, qui sont moins envahissants. De ce fait, elle se
sent globalement mieux. Par ailleurs, elle ne voit rien de négatif dans ce que l’on
a fait. Cependant sa confiance en soi et son estime d’elle-même restent faibles, les
problèmes relationnels ne se sont pas améliorés.
À la suite du bilan, elle souhaite faire une pause dans notre travail et dit qu’elle
me rappellera en cas de besoin. Je respecte bien sûr son souhait d’arrêter la thérapie,
je prends note des points positifs et négatifs qu’elle évoque et lui signale qu’à mon
sens, ce travail n’est pas fini et que je reste disponible si besoin. Quelques années
ont passé, et elle ne m’a pas recontacté à ce jour, soit qu’elle aille bien, soit qu’elle
n’attendait pas plus de ce travail, ou tout simplement que des raisons n’ayant rien
à voir avec la thérapie aient interféré (déménagement, par exemple).
8. Conclusion
En quoi cette psychothérapie a-t-elle été difficile ? Comme on l’a vu, les difficultés
se sont cumulées : la réorientation, les doutes sur un diagnostic grave de psychose,
les comorbidités nombreuses, l’intensité des troubles (dont l’anorexie), l’atypicité
des TOC, la personnalité compliquée de la patiente (et pourquoi n’ai-je pas évalué
les troubles de la personnalité ?), l’alliance difficile à mettre en place, des techniques
qui ne fonctionnent pas, le peu d’entretiens et la durée trop courte du suivi…
219
Tous ces éléments posent problème avant tout à la patiente, bien sûr, c’est elle
qui en subit la complexité et les conséquences cliniques et personnelles, c’est elle
qui en souffre. Dans une bien moindre mesure, le thérapeute en est aussi impacté.
Perte de repères, anxiété de performance, peur d’échouer, doutes, mal-être durant
certains entretiens, impression de n’être pas perçu comme compétent ni efficace,
importante dépense d’énergie pendant ce travail, frustration, sentiment d’ina-
chevé… autant d’événements internes que j’ai dû subir et qui n’étaient pas agréables.
D’autant qu’il m’a fallu aussi les gérer pour faire mon travail au mieux malgré
tout, ce qui demande un surcroît d’énergie : il me fallait travailler sur les processus
psychiques de Sylvie mais aussi sur ceux de… Cyrille, pour en contrôler les consé-
quences possibles sur la thérapie (découragement, agressivité, désinvestissement…).
Ainsi, d’une certaine façon, j’étais mis en difficulté par moi-même ! Ou par ce qui,
en moi, était est réactivé par la relation thérapeutique… N’est-ce pas d’ailleurs une
règle assez générale : les principales difficultés rencontrées par le psychothérapeute,
dans la grande majorité des cas, proviennent de… lui.
Finalement, l’anxiété de performance, la frustration, etc., que j’ai ressenties sont

propres à mon fonctionnement psychique personnel et n’appartiennent pas à celui
de Sylvie. Les difficultés que je ressens, même si elles sont activées par la situation,
proviennent de moi. D’ailleurs, si je me place, avec le recul qu’a permis l’écriture
de ce chapitre, du point de vue de Sylvie, elle demandait au départ à ce que nous
atténuions ses angoisses liées aux TOC pour, entre autres, lui permettre de réussir
ses examens. Elle n’avait pas de demande autre, par exemple sur l’anorexie ou sur la
phobie sociale. Et elle n’avait pas d’inquiétude sur sa personnalité ni de questionne-
ment sur un risque psychotique. Or, au final, avec assez peu d’entretiens, nous avons
répondu à ses objectifs ! Ses angoisses liées aux TOC se sont atténuées, elle s’est sentie
mieux et elle a réussi ses examens. Elle-même a tiré un bilan positif de notre travail.
Ma frustration vient de ce que, au vu du bilan psychopathologique de départ,

j’avais des attentes et que j’imaginais ce qui serait bien pour elle (meilleure estime
de soi, meilleures relations, etc.). Et ces attentes n’ont pas été remplies. Mais n’était-
ce pas mes objectifs pour elle, plutôt que les siens propres ? Donc, à nouveau, la
difficulté aurait été en partie créée par des tendances en moi (trop d’attentes hors
de la demande), plutôt que par des problèmes posés par la situation et les troubles
de la patiente.
Un des aspects passionnants du métier de psychothérapeute est qu’en allant

à la rencontre de l’intimité psychique d’un autre en souffrance, on va aussi à la
220
rencontre des parts d’ombre de soi-même, par empathie et résonance. Ainsi, les
patients compliqués, dont le fonctionnement nous met en difficulté, nous obligent
à aller encore plus loin en nous-même. Pour cela, bien qu’éprouvants, ces suivis
peuvent être très utiles et intéressants pour la connaissance que le thérapeute a de
lui-même, et donc pour sa progression personnelle et professionnelle.
Merci à tous les patients dont les problèmes m’ont mis en difficulté, et merci
à ces difficultés de m’avoir fait progresser !
Bibliographie
André, C., Lelord, F. (2008). L’Estime de soi : Helmick Beavin, J., Jackson, D.D., Watz-
s’aimer pour mieux vivre avec les autres. lawick, P. (2014). Une logique de la com-
Paris : Odile Jacob. munication.
Cottraux, J. (2017). Les psychothérapies Monestès, J.-L., Villatte, M. (2011). La théra-
cognitives et comportementales. 6e édi- pie d’acceptation et d’engagement : ACT.
tion. Paris : Elsevier Masson. Paris : Elsevier Masson.
Eraldi-Gackiere, D., Graziani, P. (2007). Seligman, M. (2013). Vivre la psychologie
Exposition et désensibilisation. Paris : positive. Paris : Pocket.
Dunod. Young, J.E., Klosko, J.-S., Weishaar, M.E.
Fontaine, O., Fontaine P., dir. (2007). Guide (2017). La thérapie des schémas. Approche
clinique de thérapie comportementale et cognitive des troubles de la personnalité.
cognitive. Paris : Retz. De Boeck.
221
Chapitre 10
Aider à s’investir
dans une relation affective
quand on souffre
d’un trouble schizophrénique1
1. Par Anne Gut-Fayand.

Sommaire
1. Introduction, le thérapeute ............................................................... 225
2. La situation psychothérapeutique ..................................................... 226
3. Anamnèse et biographie .................................................................... 226
4. Évaluation clinique de base ............................................................... 230
5. Relevé des situations problèmes rencontrées par Quentin ................ 231
6. L’analyse fonctionnelle de type SECCA .............................................. 232
7. Après quatre séances ........................................................................ 233
8. Séance 16 : bilan positif du traitement............................................... 234
9. Reprise de la TCC et des entretiens à visée éducative (approche
d’éducation thérapeutique du patient – ETP)..................................... 234
10. Bilan intermédiaire ............................................................................ 236
11. La rencontre affective ....................................................................... 240
12. Conclusion ......................................................................................... 242
Bibliographie .......................................................................................... 244
1. Introduction, le thérapeute
Je suis psychiatre installée en libéral depuis 15 ans et praticien attaché à la
consultation hospitalo-universitaire du Pr Krebs à l’hôpital Sainte-Anne à Paris. J’ai
48 ans. C’est dans ce service que j’ai effectué un diplôme d’études approfondies et
que je me suis intéressée plus particulièrement à la genèse puis à la prise en charge
des troubles schizophréniques. Mon expérience de chef de clinique assistante puis
de praticien hospitalier au SHU m’a permis de me spécialiser dans la détection
précoce des troubles schizophréniques grâce à la mise en place du Centre d’évalua-
tion jeunes adultes et adolescents, qui reçoit des jeunes adultes âgés de 15 à 25 ans
souffrant de troubles psychologiques. En parallèle je me suis formée à l’éducation
thérapeutique du patient (ETP) et ai mis en place des groupes d’ETP destinés aux
jeunes adultes souffrant de troubles schizophréniques ; la pratique de ces groupes
met en lumière l’importance de l’information et de l’éducation autour de la maladie
mais aussi l’importance du travail sur la confiance en soi et sur les habiletés sociales,
pivot de la resocialisation du patient. Lors de ma formation en pharmacologie,
très complète dans un service universitaire de pointe, j’ai souhaité me former aux
thérapies comportementales et cognitives pour compléter ma formation en psycho-
thérapie ; j’ai eu la chance d’être accompagnée par le Dr Christophe André, qui
m’a appris énormément. Aujourd’hui, je pratique avec plaisir dans mon cabinet de
ville et j’accompagne, entre autres, des patients souffrant de troubles schizophré-
niques. Ces prises en charge réservent parfois de bonnes surprises et la vignette
clinique que je vais présenter montre à quel point une prise en charge régulière
dans la durée, une qualité d’alliance thérapeutique et un travail pluridisciplinaire
peuvent favoriser des issues heureuses et rendre le pronostic plus favorable tout
en maintenant une vigilance sans faille.
Les difficultés rencontrées avec les patients souffrant de troubles schizo-

phréniques se situent à la fois lors de l’annonce diagnostique, toujours difficile
à entendre, à accepter pour le patient et à annoncer pour le thérapeute, et aussi
au niveau de l’alliance thérapeutique et de l’observance, points d’achoppement

fréquents de ces prises en charge. Le thérapeute et le patient ont le défi de travailler
avec les troubles cognitifs inhérents à la maladie et qui représentent l’obstacle
principal à la bonne conduite des soins.
225
2. La situation psychothérapeutique
Les parents de Quentin, âgé de 23 ans (toutes les informations identifiantes
ont été changées pour préserver l’anonymat du patient), viennent consulter en
vue d’un suivi pour leur fils, actuellement hospitalisé en clinique en province
pour un épisode psychotique aigu. Ils souhaitent débuter la prise en charge au
décours de l’hospitalisation. Leur discours est clair, leur fils va être diplômé
de son école de statistiques prochainement et il devrait obtenir un emploi sur
Paris. Les parents prennent ainsi les devants. Lors de l’entretien, ils expriment
leurs objectifs pour leur fils : « Nous voulons un suivi régulier et éviter qu’il ne
rechute. » Il me semble que j’ai d’emblée affaire à des personnes qui ont une
certaine connaissance des troubles mentaux et c’est une des toutes premières
fois (nous sommes en 2007) que la prise en charge pour un de mes patients
commence par un entretien avec les parents seuls, sans le patient. J’entends
les demandes et aussi les injonctions parentales et j’accepte de suivre ce jeune
homme au décours de l’hospitalisation.
Un mois plus tard, je recevais Quentin à ma consultation libérale. Nous sommes

deux médecins dans ce cabinet, situé non loin du lieu d’habitation du patient. Il
vient me consulter en sortant de son travail et avant de rentrer chez lui. Avant de
débuter la thérapie, je lui ai fait part de mes honoraires, qu’il a acceptés ; il bénéficie
d’une prise en charge à 100 % et d’une mutuelle d’entreprise qui rembourse les
soins. C’est lors du premier entretien qu’il m’apporte les informations suivantes.
3. Anamnèse et biographie
Quentin a 23 ans, il est l’aîné d’une fratrie de trois ; il a une sœur, Élise, âgée de
20 ans, et un frère, Benoît, de 18 ans. Les parents sont mariés et travaillent tous
les deux.
Quentin a obtenu son baccalauréat section scientifique avec une mention bien.
Puis il a intégré une classe préparatoire dans un lycée parisien très réputé. Cela
durant une année et demie qu’il n’a pas réussi à suivre, étant débordé par le stress.
Il a débuté alors une consommation régulière de cannabis (un à trois joints par
jour). Il a poursuivi sa classe préparatoire dans un autre établissement, toujours
très stressé, il a passé les concours, ce qui lui a permis d’intégrer une école de
statistiques.
226
Aider à s’investir dans une relation affective ■ Chapitre 10
Quentin sera, de justesse, diplômé de cette école tout en étant très envahi par une
symptomatologie psychotique débutante ; en effet, depuis l’année du baccalauréat,
il avait l’impression de percevoir des phénomènes de télépathie.
3.1 Histoire de la maladie

Sa première consultation psychiatrique a eu lieu quand il avait 18 ans auprès
d’un psychiatre ; Quentin rencontre alors des difficultés scolaires, il a du mal
à se concentrer, son esprit est absorbé par des messages qu’il recevrait d’autres
planètes, il se fragilise et, d’un naturel introverti, se renferme sur lui-même. Il est
suivi pendant deux ans, intègre un groupe d’affirmation de soi et interrompt le
suivi avec le psychiatre. Une année plus tard il consulte de nouveau devant l’appa-
rition de phénomènes hallucinatoires avec automatisme mental dans un contexte
de consommation de toxiques. La première consommation a lieu à 18 ans, où il
prend des champignons hallucinogènes, puis il consomme occasionnellement
du cannabis à visée anxiolytique. Au fil du temps sa consommation devient plus
régulière.
Il existe des antécédents familiaux psychiatriques dans la famille : le père de

Quentin souffre d’un trouble bipolaire de type 1, la grand-mère paternelle d’un
trouble dépressif, une tante maternelle aurait souffert de schizophrénie et aurait
mis fin à ses jours à 17 ans.
Quand je le reçois pour la première fois, il sort tout juste de la clinique où il

a séjourné cinq semaines. Son traitement de sortie comporte : un antipsychotique
atypique, la Rispéridone 4 mg, 2 cp par jour ; un antidépresseur, la Paroxétine
20 mg, 1 cp par jour ; et une benzodiazépine (anxiolytique), le Prazépam 10 mg,
3 cp par jour.
Quentin est figé, amimique, renfermé et apathique ; il doit passer des entretiens
en vue d’un poste dans la fonction publique. Il rapporte la persistance d’hallu-
cinations auditives « les gens me parlent dans la rue », d’un délire interprétatif
à thème persécutif « ils me jugent et vont avoir ma peau ». Il est demandeur d’un
suivi et se sent très angoissé.
227
3.2 Évaluation objective des symptômes

Pour commencer un travail en thérapie comportementale et cognitive avec un
patient souffrant de troubles sévères, il doit être stabilisé cliniquement. Quentin
estime que 50 % de sa symptomatologie est jugulée « les voix sont moins fortes mais
encore présentes ». « Je reste très angoissé, j’ai du mal à faire les choses car je me
suis sous l’emprise de ces voix. »
3.3 Adaptation thérapeutique
Devant l’insuffisance d’efficacité du traitement, je propose alors une adaptation
thérapeutique et un changement d’antipsychotique atypique. Je prescris de l’Olan-
zapine 10 mg par jour associé à la Chlorpromazine 25 mg, qui est un neuroleptique
classique deux fois par jour en relais de la Rispéridone (antipsychotique atypique).
Le patient avait déjà reçu auparavant de l’Aripiprazole (antipsychotique atypique),
qu’il n’avait pas toléré.
Le traitement se révèle efficace mais la posologie doit être vite augmentée pour
atteindre en un mois la dose maximale autorisée. La symptomatologie s’apaise,
Quentin est beaucoup moins angoissé et les phénomènes hallucinatoires ont bien
diminué. Même s’il persiste des impressions de phénomènes de télépathie, il arrive
mieux à les critiquer et à mettre de la distance. Quentin se sent mieux, il est moins
halluciné et moins angoissé, et nous décidons alors d’évaluer les situations qui lui
posent des difficultés au quotidien.
Il décrit des situations d’évitement :

– aller chez le pharmacien prendre ses médicaments ;
– aller chez ses parents prendre un repas avec son oncle ;
– interagir avec les autres.
Au cours de l’entretien il aborde vaguement la question du diagnostic : « Qu’est

ce qui m’est arrivé pour avoir dû être hospitalisé ? » Et nous reprenons ensemble
les informations qu’il a en sa possession sur sa pathologie. Je recueille ainsi sa
version des faits concernant ses difficultés psychologiques. « C’est depuis le lycée
que les choses se sont détériorées, j’ai été très stressé et je crois que je suis devenu
triste et angoissé. J’ai consommé du cannabis pour soulager mes angoisses, ça m’a
apaisé sur le coup mais après je suis devenu complètement parano et j’ai entendu
des voix qui ne m’ont plus lâché et qui étaient très dévalorisantes ; même après
228
l’arrêt du cannabis, elles sont toujours là et encore aujourd’hui ; on m’a dit que je
faisais une dépression atypique sauf qu’à un moment j’ai vraiment pété les plombs.
Je me sentais cerné de toutes parts et là on m’a fait hospitaliser ; maintenant ça va
mieux, même si j’ai du mal à faire certaines choses »
Je n’ai pas souhaité aborder la question diagnostique d’emblée car j’ai perçu
de façon subjective que Quentin était très ambivalent par rapport à une annonce
diagnostique et qu’il avait surtout envie de parler de l’épisode qui l’avait conduit
à son hospitalisation. L’annonce diagnostique n’est pas facile à faire car il faut
trouver le moment opportun ; en général je renvoie la question au patient au cours
du deuxième ou un troisième entretien en lui reformulant ce qu’il m’a dit et en lui
demandant : « Finalement de quoi souffrez-vous à votre avis ? » Mais là c’était un
peu tôt, et mon objectif était de développer l’alliance thérapeutique.
Je propose alors à Quentin les modalités de prise en charge possibles dans le

cadre d’une thérapie comportementale et cognitive. Je lui explique les principes
de la thérapie : les séances se dérouleront au cabinet, elles seront régulièrement
espacées, d’un rythme soutenu au départ, toutes les semaines et, si le patient le
souhaite, elles pourront s’espacer en fonction de l’amélioration des troubles tous
les quinze jours puis tous les mois, en fonction des résultats des évaluations de
l’efficacité de la thérapie qui seront effectuées toutes les dix séances environ.
Quentin accepte et signe le contrat thérapeutique sur lequel est inscrit le nombre
de séances et leur durée de 30 minutes ou 45 minutes, et qui précise que les séances
s’effectueront à un rythme bimensuel, en individuel et au cabinet médical. Il est
spécifié qu’il est important de s’engager à être assidu aux séances et de prévenir au
moins 48 heures à l’avance s’il ne peut pas se rendre au rendez-vous prévu.
La relation thérapeutique est très positive dès le début. Quentin est un jeune
homme timide, renfermé mais qui accepte l’échange et qui a une volonté de s’en
sortir et d’aller mieux ; il esquisse quelques sourires parfois, peut se détendre et s’ex-
primer à propos de ses angoisses psychotiques, qui le minent. Il semble vraiment
motivé à s’engager dans la thérapie même si l’existence d’une symptomatologie
négative (inhibition, retrait) génère des troubles cognitifs comme un déficit de
la planification de l’action rendant plus difficile l’approche en thérapie compor-
tementale et cognitive. Ce jeune homme est d’un assez bon contact et d’un bon
niveau intellectuel ; il n’est pas anosognosique et il est volontaire pour s’engager
dans les soins. Il a de bons atouts et je trouve qu’il a envie d’apprendre à gérer ses
difficultés ; j’ai l’impression qu’il pourra s’engager dans cette thérapie. Cependant,
229
le défi à relever est celui de la prise en charge d’un jeune adulte souffrant d’un
trouble schizophrénique, entrant dans la vie socioprofessionnelle et affective avec
tous les enjeux et les difficultés que cela engendre…
4. Évaluation clinique de base

Je propose à Quentin de passer des échelles d’évaluation afin d’objectiver la
symptomatologie clinique et son retentissement.
La PANSS évalue la présence et l’intensité de la symptomatologie schizo-

phrénique, cotée de 1 à 7 pour 7 symptômes positifs, 7 symptômes négatifs et
16 symptômes de psychopathologie générale : les scores peuvent aller de 7 à 49
pour l’intensité de la symptomatologie positive ou négative et de 16 à 112 pour
l’intensité des symptômes de psychopathologie générale ; le score total peut donc
aller de 30 à 210.
Ses résultants à la PANSS

– Score global : 102/210 ;
– échelle positive : 24/49 ;
– échelle négative : 32/49 ;
– échelle de psychopathologie générale : 46/112.
La symptomatologie positive est bien présente au début de la prise en charge de

Quentin, la PANSS confirme qu’il présente des phénomènes de télépathie, souffre
d’hallucinations visuelles et d’automatisme mental (devinement de la pensée) ; il
obéit à ses voix, qui lui ordonnent d’agir d’une certaine manière, de faire telle ou
telle activité, de rester renfermé chez lui. Il est difficilement acteur de son quoti-
dien. La symptomatologie négative est aussi là avec un retrait affectif marqué et un
émoussement émotionnel, un repli social important et une conversation peu fluide.
L’échelle globale de fonctionnement est une échelle numérique allant de 0 à 100

qui permet d’évaluer le fonctionnement psychologique social et professionnel d’un
individu. 100 est le chiffre qui témoigne d’un bon fonctionnement psychologique
social et professionnel. Pour Quentin, l’Échelle globale de fonctionnement (EGF) est
cotée à 38/100, avec l’existence d’un handicap majeur dans les différents domaines,
familial, professionnel et personnel.
230
L’échelle INSIGHT Q 8 est une courte échelle comportant 8 items avec ques-
tions ouvertes ; elle est de passation rapide et facile et permet d’évaluer la conscience
du trouble. Plus l’insight est élevé, meilleure est la conscience du trouble. Pour
Quentin, l’échelle INSIGHT Q8 est de 4/8, ce qui signifie que sa conscience du
trouble est médiocre. Quentin reconnaît qu’il souffre de difficultés psychologiques,
il se sent malade, mais il ne sait pas de quoi, ni à quoi cela est dû ; il a du mal
à percevoir l’impact de ses symptômes sur sa vie en général car il ne les reconnaît
pas bien (biais cognitifs).
Ces échelles révèlent à quel point Quentin est gêné par ses symptômes.
L’adaptation du traitement médicamenteux dans un premier temps permet un
certain apaisement et une réduction de la symptomatologie positive mais ne gère
pas tout et Quentin exprime clairement qu’il ne souhaite pas que j’augmente ou
modifie à nouveau son traitement.
5. Relevé des situations problèmes rencontrées

par Quentin
Je demande à Quentin de repérer dans sa vie de tous les jours des situations
qu’il estime avoir du mal à gérer ou à affronter ou encore génératrices d’angoisses,
des moments où les hallucinations seraient plus importantes et où il serait gêné
pour agir. Je lui donne quelques exemples de situations qui pourraient être problé-
matiques comme prendre un rendez-vous pour une démarche administrative,
organiser un dîner chez lui, exprimer un refus. Quentin liste les situations qui lui
posent problème dans un carnet, indispensable dans le cadre de la thérapie TCC.
Comme on l’a vu plus haut, les situations problèmes consistent surtout à faire
des demandes et des actes de la vie quotidienne comme :
– aller chercher les traitements à la pharmacie ;
– invitation d’un ami à dîner ;
– manger chez ses parents avec son oncle ;
– commencer une conversation.
231
6. L’analyse fonctionnelle de type SECCA

Après trois séances je peux conceptualiser le cas et faire une analyse fonctionnelle
des problèmes de Quentin ; je décide d’utiliser la grille SECCA de Jean Cottraux
qui va me permettre de mieux comprendre la problématique de Quentin et les
facteurs de maintien des situations problèmes. Cela lui permettra aussi de mieux
comprendre ce qui se passe face aux situations qui génèrent chez lui de l’angoisse.
Pour la première situation problème, l’analyse fonctionnelle montre :
Situation problème
Je dois aller chercher mes médicaments à la pharmacie.
Émotions
Angoisse (8/10), sueurs, boule dans le ventre, vision trouble.
Pensées automatiques
Je ne dois pas y aller, je dois obéir à mes voix qui me disent que je ne suis pas
malade mais que je suis un méchant.
Imagerie personnelle
Je me dispute avec mes voix, je me bats avec un monstre.
Comportement ouvert
Je donne l’ordonnance à mes parents qui y vont pour moi et je vais me coucher.
Facteurs de maintien
Mes parents font l’action pour moi car je ne suis pas capable de faire les choses.
De l’analyse fonctionnelle nous pouvons conclure que Quentin a de grandes diffi-

cultés à mener des actions à cause de ses symptômes et le but est de l’accompagner
dans un premier temps dans la gestion de ses angoisses par la relaxation puis de
l’aider ensuite à s’exposer à des situations graduées de la moins à la plus anxiogène.
232
7. Après quatre séances

Très rapidement nous sommes confrontés de nouveau à l’importante symp-
tomatologie, car même si Quentin arrive à repérer les situations problématiques,
l’angoisse est telle qu’il n’arrive pas à s’y confronter.
Nous savons tous très bien qu’une prise en charge TCC de troubles sévères
s’effectue quand le patient est stabilisé, mais nous sommes parfois confrontés
à des patients qui ne souhaitent pas prendre un traitement médicamenteux trop
lourd alors de ce fait, leur symptomatologie reste active et ils n’arrivent donc pas
à s’exposer aux situations anxiogènes et à bénéficier de la psychothérapie.
Avec Quentin, il faudra donc suspendre temporairement la stratégie TCC afin

de ne pas le mettre en échec et pour prendre le temps de redéfinir avec lui les prio-
rités. L’approche motivationnelle, très complémentaire de l’approche TCC, centrée
sur le patient et sur sa capacité à se mettre en mouvement vers un processus de
changement, a bien été décrite dans l’ouvrage de Miller et Rollnick. Grâce à des
entretiens inspirés de l’approche motivationnelle nous redéfinissons les grandes
lignes de la prise en charge.
Thérapeute. — Si j’avais une baguette magique sur quoi devrais-je agir ?

Patient. — Sur mes angoisses qui sont trop fortes.
T. — À votre avis par quels moyens peut-on gérer les angoisses ?
P. — La parole, le sport et parfois les médicaments…
T. — Accepteriez-vous que l’on échange autour du traitement médicamenteux ?
P. — Volontiers, il est vrai qu’on entend pas mal de choses négatives sur les
traitements.
En échangeant sur les informations que Quentin a en sa possession et repre-

nant un à un les a priori sur les traitements, il intègre mieux l’intérêt de ceux-ci
et comprend les avantages mais aussi les quelques inconvénients. Sur la balance
bénéfice/risque (notamment de rechute) il s’autonomise par rapport aux
a priori liés au traitement et il prend conscience de l’importance du traitement
pharmacologique.
Ainsi nous avons pu effectuer ensemble un changement de traitement médi-

camenteux pour mieux juguler ses angoisses. Un traitement par de la Clozapine
(antipsychotique atypique) a été mis en place à posologies progressives jusqu’à
233
400 mg par jour en une prise le soir. C’est une posologie qui permet une excellente
action sur l’angoisse mais qui sédate aussi beaucoup.
8. Séance 16 : bilan positif du traitement

Après quelques semaines, Quentin est franchement soulagé par ce nouveau
traitement ; la symptomatologie hallucinatoire a vraiment diminué (à la cota-
tion sur une échelle de 10 il les coterait à 2-3/10 au lieu de 7/10 avec l’ancien
traitement).
9. Reprise de la TCC et des entretiens à visée éducative

(approche d’éducation thérapeutique du patient – ETP)
Le travail d’exposition aux situations anxiogènes, comme aller chercher les

médicaments à la pharmacie, faire des demandes à des personnes inconnues,
essayer de dîner seul chez lui, peut enfin se réaliser et c’est un véritable succès
pour Quentin, qui arrive petit à petit à mieux gérer ses angoisses, à faire des
demandes et à s’engager dans des relations tout en laissant sur son chemin les
hallucinations, qu’il peut critiquer. De plus, alors que durant de nombreux mois il
prenait tous ses repas chez ses parents petit à petit il a pu réintégrer son apparte-
ment le soir en rentrant du bureau. Au cours du temps et des mois qui s’écoulent,
Quentin est de plus en plus à l’aise, même s’il reste en retrait et renfermé. Il
a du mal encore à mener à bien des actes de la vie quotidienne comme appeler
son plombier pour changer son chauffe-eau, rester seul le soir chez lui où les
angoisses ressurgissent.
Je lui propose d’essayer de résoudre ses difficultés par la technique de résolu-

tion de problème. Les tâches à accomplir sont centrées sur l’organisation à mettre
en place pour franchir les différentes étapes pour mener à bien cette tâche.
234
Exemple d’analyse d’une situation qui pose problème

Situation problème
Faire changer le chauffe-eau de son appartement.
Question de Quentin
« Que dois-je faire, par quoi commencer ? »
Émotions
Angoisse importante (8/10), tristesse (6/10).
Pensées automatiques
« Je n’y arriverai pas je ne suis pas capable, je ne sais pas comment m’y prendre
et je n’ose pas le dire à mes parents qui vont me juger, j’aurai froid tout l’hiver. »
Comportement
Je passe à autre chose, je pars faire un jogging pour oublier ma contrariété.
Ensemble nous décortiquons les différentes étapes pour résoudre le problème

du changement de son chauffe-eau en nous appuyant sur le tableau ci-dessous.
Tableau 10.1 – Étapes pour résoudre le problème
Informations Actions à mener

Nom du plombier Appeler les parents pour obtenir le nom
Recherche dans l’annuaire ou demander
Coordonnées téléphoniques
aux parents
Connaître la demande à faire Voir ce qui ne fonctionne pas, panne
pour la chaudière ou simple révision
Téléphoner au plombier et demander
Prendre rendez-vous avec le plombier
un rendez-vous
Savoir quand Quentin peut se rendre Avoir son planning près de lui pour noter
disponible pour le rendez-vous le rendez-vous
Ne pas oublier le rendez-vous Noter un rappel de rendez-vous

et être présent le jour prévu sur l’agenda
Poser une journée de congés ou prévenir

Se rendre disponible
l’employeur du retard
235
Ce travail effectué en séance a permis de rassurer Quentin sur ses capacités

à mettre en application les différentes étapes travaillées ensemble et, ce, avec
succès.
Il a ainsi pu résoudre cette situation problème, a renforcé son sentiment d’effi-

cacité personnelle et a gagné de la confiance en lui. Dans la suite de la prise en
charge, de nombreuses séances ont été consacrées à la résolution de problèmes
de la vie quotidienne et Quentin en est sorti très renforcé avec nettement plus
de confiance dans sa capacité à mettre en place des actions dans la réalité. Il aura
fallu une trentaine de séances environ pour que Quentin arrive à repérer d’abord
puis à évaluer et à résoudre les situations problèmes. Parallèlement, l’intensité
des hallucinations intrapsychiques en rapport avec son angoisse à faire les choses
a considérablement diminué pour avoir quasiment disparu aujourd’hui.
10. Bilan intermédiaire

Si nous reprenons son histoire, j’ai pris en charge Quentin au décours d’une
hospitalisation qui a duré un mois pour décompensation psychotique aiguë. Il en
est sorti encore très symptomatique et les premières étapes de la prise en charge
ont consisté à équilibrer son traitement médicamenteux puis à s’engager dans une
thérapie comportementale et cognitive à sa demande mais vite suspendue à cause
de la symptomatologie trop présente limitant les exercices thérapeutiques. Cette
étape (arrêter la psychothérapie pour revoir le traitement) est très intéressante
car elle met le patient face à la réalité des symptômes et constitue un tremplin
pour la suite ; elle permet de faire valider l’approche pharmacologique et son
observance. Le changement de traitement et le passage à la Clozapine a permis
une franche amélioration des symptômes et la reprise de la thérapie. Après une
trentaine de séances, Quentin, de par son implication active, le travail entre les
séances, les expositions et le succès de celles-ci, s’est considérablement amélioré
à trois niveaux : diminution des hallucinations et de l’angoisse, réussite dans la
résolution des situations problèmes de son quotidien, amélioration nette et forte
du sentiment d’efficacité personnelle et de la confiance en soi.
Nous effectuons ce premier bilan avec Quentin et les résultats des échelles
d’évaluation sont les suivants :
236
PANSS
Score total : 59/210 ;
– échelle négative 20/49 ;
Les scores initiaux pour la PANSS étaient

Score global 102/210 ;
– échelle négative 32/49 ;
EGF
75/100 alors que le score d’EGF au début de la prise en charge était de 38/100.
INSIGHT
Q8 : 4/8 inchangé par rapport à l’évaluation initiale.
Quentin va mieux, les angoisses sont apaisées et c’est peut-être le moment

d’aborder la question du diagnostic et du retentissement de celui-ci à moyen et
à long terme. Nous abordons là une nouvelle partie de la prise en charge.
Quentin se sent bien mais sur le plan médical, il persiste une symptomatologie
négative qui peut s’améliorer ; l’intégration du diagnostic peut permettre au patient
de devenir acteur de ses soins et de mieux comprendre la genèse de sa maladie.
C’est face à toutes ces questions que l’éducation thérapeutique du patient a vu

le jour en psychiatrie ; elle existe dans d’autres spécialités médicales comme en
endocrinologie (éducation thérapeutique du diabète), en pneumologie (prise en
charge de l’asthme) ou en cardiologie (éducation thérapeutique de l’hypertension
artérielle). L’éducation thérapeutique du patient (ETP) fait partie intégrante de
la prise en charge de tout patient souffrant de maladie chronique. La loi HPST
(hôpital patients santé et territoire) de 2009 en France rend cet acte obligatoire et
il peut être accepté ou non par le patient mais il doit être en tous les cas proposé
car il fait partie du parcours de soins.
237
Dans les troubles schizophréniques, l’éducation thérapeutique permet au patient

de devenir acteur de ses soins et de travailler en collaboration directe avec son
psychiatre traitant. L’éducation thérapeutique dans les troubles schizophréniques
a fait l’objet de très nombreuses publications que l’on peut retrouver dans la base
Cochrane.
L’équipe de J. Xia, L.M. Merinder et M.R. Bekgammar a réalisé une métanalyse

portant sur 44 études menées entre 1988 et 2009 comprenant 5 142 participants.
Il s’agissait de comparer des groupes bénéficiant de psychoéducation versus des
groupes standards. Dans cette métanalyse, toutes les méthodes de psychoéducation
sont comparées, qu’elles soient individuelles ou en groupe, de sessions courtes
jusqu’à 10 séances ou longues de plus de 11 séances. Les objectifs de cette méta-
nalyse ont été d’étudier la compliance au traitement, au cours du suivi, les motifs
de rechutes, le degré de connaissance de la maladie, de repérer les symptômes
résiduels, d’observer le fonctionnement global et sur le plan social. Les résultats de
cette métanalyse sont très en faveur de l’approche psychoéducative car ils montrent
qu’il existe de façon très significative moins de rechutes et d’hospitalisation, une
meilleure compliance médicamenteuse, un meilleur fonctionnement global et social
et une meilleure approche des services de soins. Et pourtant malgré ces résultats
très encourageants l’approche d’éducation thérapeutique du patient est encore peu
développée en France même si elle tend à s’accroître.
Les séances d’éducation thérapeutique du patient sont proposées au patient qui

a connaissance de son diagnostic. Pour cela il faut travailler sur ce que l’on appelle
le diagnostic éducatif (cinq questions : qui est-il ? qu’est-ce qu’il a ? qu’est-ce qu’il
sait ? qu’est-ce qu’il fait ? quel est son projet ?).
Voici un extrait de l’entretien qui a pour but de construire un diagnostic éducatif.
T. — De quoi souffrez-vous ?
P. — De dépression atypique.
T. — Comment la définiriez-vous ?
P. — Je me suis senti très angoissé et j’ai entendu des voix qui me disaient d’en finir
car je ne valais rien, c’est ce qui m’a conduit à l’hospitalisation en clinique.
T. — Vous sentiez-vous triste ?
P. — Non, pas particulièrement, mais très angoissé, et cette angoisse je l’ai depuis
longtemps.
238

P. — Je me sens mieux mais parfois dans le métro j’ai encore des voix dans la tête
qui me disent de me méfier, et le soir chez moi aussi, j’ai peur d’être observé.
T. — Que savez-vous de la dépression atypique ?
P. — Il s’agit d’une dépression qui se manifeste par un manque d’envie, du mal à faire
les choses, du mal à voir les autres et du mal à se dynamiser et parfois des idées
tristes et ça c’est atypique.
T. — Vous m’avez dit que vous souffriez d’angoisses, d’hallucinations mais plutôt
pas de tristesse, trouvez-vous que cela correspond à ce que vous me dites de la
dépression ?
P. — Non pas tout à fait il y a des choses bizarres que je ressens mais c’est dur de
les dire mais qu’est-ce que cela pourrait être sinon…
T. — Comment vous sentez-vous aujourd’hui ?
T. — Qu’avez-vous fait pour gérer ces symptômes ?
P. — J’ai d’abord été hospitalisé et là je suis suivi par vous c’est important pour ne
pas rechuter.
T. — Quel serait votre projet à moyen terme ?
P. — Aller de mieux en mieux et voir plus de monde.
Cette première approche éducative permet d’explorer avec le patient ses symp-
tômes, ce qu’il croit en savoir et l’association avec un diagnostic, ici erroné. Pour le
thérapeute il est important de reprendre la symptomatologie clinique et d’accom-
pagner le patient dans l’élaboration du diagnostic adéquat ; le fait de le chercher et
de le trouver lui-même accompagné du thérapeute permet de mieux se l’approprier.
L’annonce diagnostique n’est pas une fin en soi mais permet, en collaboration avec
le patient, de mieux comprendre la psychopathologie du trouble, de le replacer dans
un contexte étiopathogénique selon le modèle biopsychosocial de Engel et d’envi-
sager une prise en charge multidisciplinaire spécialisée et étayante afin de juguler
la maladie et de l’inscrire dans un projet de réhabilitation à moyen et long terme.
Après cinq consultations sur ce thème, Quentin comprend mieux son histoire,
a une meilleure conscience de ses difficultés, reconnaît son diagnostic de
schizophrénie.
P. — Cela me rassure que vous me disiez que je ne suis pas déprimé car on n’arrive
pas à grand-chose avec la dépression durant la vie ; à la fois j’ai peur de ce diagnostic
de trouble schizophrénique car je ne pourrai jamais le dire aux gens, c’est très mal
vu d’être schizophrène, les gens pensent qu’on est fou et qu’on finira toute notre
vie en hôpital psychiatrique.

239

T. — Je comprends tout à fait votre inquiétude et c’est là tout le problème de la stig-
matisation de la psychiatrie, l’annonce diagnostique sert de tremplin pour prendre
la main sur votre maladie et apprendre à la gérer au mieux ; pour autant il est vrai
qu’il n’est pas obligatoire de le dire à tout le monde compte tenu des réticences de
la société vis-à-vis de la psychiatrie mais cela peut être envisagé en donnant des
explications à vos proches par exemple, vos parents, vos frères et sœurs.
P. — Et si j’ai une petite amie un jour comment je le lui dirai ? Dois-je lui dire ou pas ?
Je devrais cacher mes traitements pour qu’elle ne se rende compte de rien ?
Au travers de cet échange on mesure vite les questionnements autour du
diagnostic et les fluctuations émotionnelles dans lesquelles peuvent être plongés les
patients. À la fois cela permet à Quentin de se projeter dans l’avenir et d’imaginer
qu’il pourrait avoir une vie affective, ce à quoi il ne pensait même pas auparavant.
Quentin et moi avons donc continué à travailler sur cette approche d’éduca-
tion thérapeutique. Durant ces quelques séances, nous avons parlé de la maladie
chronique, de ses causes et du modèle biopsychosocial. Nous avons abordé la ques-
tion des traitements, de leur mode d’action, des différentes classes de traitements
psychotropes, des effets principaux sur les symptômes et des effets secondaires. Puis
nous avons parlé de diététique et de la pratique d’une activité physique, nécessaire
à une vie équilibrée et pour gérer les éventuels effets secondaires du traitement.
Enfin nous avons abordé les relations familiales, affectives et professionnelles.
À l’issue des séances d’ETP, l’échelle d’Insight Q8 s’est améliorée en passant à 7/8.
11. La rencontre affective

Au cours de l’entretien familial annuel, les parents de Quentin interviennent :
« Nous sommes heureux de voir que Quentin va beaucoup mieux, il est bien inséré
dans sa vie professionnelle, a de bons amis, aime sa famille, mais nous aimerions
que maintenant il pense à rencontrer quelqu’un, nous sommes sûrs que ce serait
bénéfique pour lui, n’est-ce pas Quentin ? »
Cette question avait été abordée trois ans auparavant et Quentin avait exprimé
le fait que cela ne l’intéressait pas, qu’il n’y voyait pas d’intérêt. Aujourd’hui il
répond brièvement : « Oui c’est vrai je vais mieux et je sais qu’il faudrait que je
fasse des efforts pour rencontrer quelqu’un. Je crois que c’est peut-être possible
aujourd’hui. »
240
La question de la relation affective avait été abordée quelques années aupara-

vant avec Quentin et au gré de l’évolution de la maladie, il a traversé plusieurs
phases. Au tout début, il n’y aurait même pas pensé ; les symptômes étaient trop
présents il était envahi et n’attendait qu’une chose : être soulagé de ses halluci-
nations et des angoisses quotidiennes envahissantes. Il a fallu attendre au moins
trois ans avant d’évoquer la question des relations affectives et c’est par le biais
de la pression parentale qu’il l’avait évoquée. « Les parents pensent que je devrais
avoir une petite amie mais moi je n’en ai pas envie, je ne vois pas ce que cela
m’apporterait ».
Le questionnement socratique sur cette situation problème a permis de mettre

en lumière que Quentin était paralysé d’angoisses à l’idée d’aborder une fille
plus qu’il ne souffrait d’un manque d’envie. L’inquiétude autour de la maladie,
les explications qu’il devrait donner à son amie et le manque de confiance en lui
alimentaient l’appréhension d’une potentielle rencontre.
Comme je ne suis pas spécialiste de ces questions et pas forcément la mieux

placée pour échanger sur ce thème avec lui, je propose à Quentin de rencontrer
un confrère homme spécialisé en sexologie afin d’échanger avec lui sur cette
problématique.
Quentin s’est engagé dans ce suivi spécialisé avec ce confrère sur une dizaine
de séances et il a pu évoquer toutes les problématiques concernant sa sexualité,
recevant ainsi des informations spécifiques. Après une appréhension autour des
réseaux sociaux et sites de rencontres il a su travailler son profil de rencontre
et commencer à rencontrer des jeunes femmes. Le travail s’est centré sur les
techniques d’affirmation de soi et le renforcement positif. Lors des consulta-
tions mensuelles avec Quentin, il me racontait ainsi ses différentes rencontres,
les nombreux verres qu’il prenait dans les cafés avec différentes prétendantes et
il s’en débrouillait plutôt bien. Une certaine froideur affective, expression de la
symptomatologie schizophrénique, lui a permis de continuer à s’exposer sans
être trop affecté par des rendez-vous sans lendemain.
Mais depuis un an Quentin a rencontré une jeune femme de 27 ans. Ils se sont
vus régulièrement, ont visité des expositions, sont sortis au restaurant puis sont
partis en week-end et par la suite en vacances quelques jours. L’excellent étayage
familial a permis à Quentin d’être toujours valorisé et l’amie très bien accueillie.
La relation affective est de qualité, « cela se passe très bien » dit Quentin. « Bien
sûr j’ai parfois des angoisses, quelques voix réapparaissent, j’ai peur qu’elle voie
241
que je prends un traitement antipsychotique, devrais-je lui dire ou pas ? Mais sinon
ça va je suis heureux… nous allons nous pacser… »
12. Conclusion
J’ai commencé à voir Quentin en consultation à mon cabinet, cela fait plus de
dix ans maintenant. Du jeune homme de 23 ans admis en clinique pour une décom-
pensation psychotique aiguë, il est aujourd’hui un homme de 33 ans souffrant d’un
trouble schizophrénique, inséré sur le plan socioprofessionnel et affectif et qui
est stabilisé cliniquement avec un traitement antipsychotique et un suivi régulier
psychothérapique. L’intérêt de cette vignette clinique est de montrer les différentes
difficultés inhérentes à la prise en charge d’un jeune patient souffrant de trouble
schizophrénique et au déroulement de celle-ci.
La prise en charge des troubles schizophréniques s’articule selon un trépied

médical, social et psychothérapique. La priorité revient à la mise en place d’un
traitement médicamenteux bien toléré jugulant un maximum de symptômes et
à une prise en charge en thérapie comportementale et cognitive favorisant la recon-
naissance du trouble et travaillant sur les situations problèmes repérées ou non par
les patients. L’approche en éducation thérapeutique fait aussi partie de la prise en
charge du trouble. Le premier problème est : comment articuler tout cela ?
C’est ce que j’ai voulu mettre en lumière à travers ce cas en soulignant les
différentes difficultés rencontrées lors de la prise en charge de la pathologie schi-
zophrénique comme :
– la réticence à prendre le traitement et/ou à augmenter les posologies ;
– le souhait éventuel de débuter une thérapie comportementale et cognitive sans
être suffisamment stabilisé sur le plan médicamenteux ;
– la prise en compte des altérations cognitives importantes rencontrées dans cette
pathologie et qui entravent la prise en charge ;
– l’appréhension à échanger sur l’éducation thérapeutique du patient car le
diagnostic est difficilement entendable pour le patient comme pour la famille,
d’où l’importance de délivrer de l’information et de travailler l’alliance théra-
peutique qui est le socle de la prise en charge de ces troubles difficiles.
Finalement il me semble important pour nous thérapeutes d’avoir à l’esprit

les grandes lignes de la prise en charge pour nos patients et de les adapter sur
242
mesure. Aucune prise en charge n’est la même, alors que les outils pour y arriver
sont communs. Idéalement pour ce patient j’aurais d’abord souhaité juguler un
maximum de symptômes avant d’engager la prise en charge en éducation thérapeu-
tique, puis en thérapie comportementale et cognitive. Mais il en a été autrement ;
face à la réticence de mon patient pour les traitements et pour le diagnostic j’ai
dû m’engager à sa demande dans une prise en charge en TCC car il voulait gérer
certaines situations problèmes.
Sur le fond nous apprenons dans la démarche TCC qu’il ne faut pas s’engager
dans une thérapie qui pourrait mettre le patient en échec et dans ce cas précis j’y ai
été quelque peu contrainte pour préserver l’alliance thérapeutique, j’ai accompagné
mon patient avec sa symptomatologie productive trop importante pour mener
à bien les séances de TCC, je n’ai pas été à l’aise dans cette démarche mais il s’est
heureusement vite rendu compte par lui-même que cela n’était pas adapté, ce qui
a permis de réajuster la prise en charge. Le travail sur l’alliance thérapeutique avec
une approche collaborative et d’éducation thérapeutique est crucial car il permet
au patient de mieux adhérer aux soins, à son rythme, et d’en devenir acteur. Le
travail sur l’Insight et la compliance au traitement a permis d’améliorer l’adhésion
de Quentin au traitement.
Enfin le travail en TCC centré sur la confiance en soi et la gestion des situations
problèmes avec tentative de normalisation ont permis à Quentin d’aborder des
questions qu’il n’entrevoyait même pas au début de la prise en charge, notam-
ment et en ce qui concerne la relation affective. Je n’aurais jamais imaginé lors de
ma première consultation avec ce jeune homme en arriver à ce stade aujourd’hui
tant au niveau clinique que psychothérapeutique ; la ténacité, la régularité du suivi
infaillible mais surtout l’alliance peuvent permettre de franchir des étapes que l’on
n’imaginait pas au départ ! C’est un travail de longue haleine.
L’endurance du thérapeute dans de telles prises en charge au long cours est

une qualité indispensable, et il est nécessaire qu’il travaille aussi sur ses propres
cognitions pour ajuster au mieux le suivi et ne pas se décourager. Il est aussi judi-
cieux de savoir se faire aider par d’autres confrères dans des prises en charge plus
spécifiques. La prise en charge multidisciplinaire est primordiale et doit être mise
en œuvre dans ces cas complexes.
Pour conclure, afin de ne pas se décourager devant la montagne à gravir, mieux

vaut avancer à petits pas et ne pas hésiter à utiliser tous les moyens qui sont à notre
disposition pour y arriver. L’approche intégrative dans la prise en charge de patients
243
souffrant de troubles schizophréniques est séduisante et offre une palette de soins

excessivement variée (éducation thérapeutique, TCC, remédiation cognitive,
entretiens motivationnels) donnant des réels espoirs à nos patients quant à leur
réhabilitation dans la société.
Bibliographie
Bouvard, M., Cottraux, J. (2007). Protocoles Franck, N. (2012). Remédiation cognitive.
et échelles d’évaluation en psychiatrie et Paris : Elsevier Masson.
en psychologie. Paris : Masson. Gut-Fayand, A. (2015). Éducation thérapeu-
Brunie, V., Gut, A., Olie, J.-P. (2011). Éduca- tique du patient et schizophrénies débu-
tion thérapeutique chez de jeunes adultes tantes. Annales Médico-Psychologiques,
souffrant de schizophrénie. Soins Psy- 1(01), 92-96.
chiatr., 273, 23-25. Liberman, R.P. (2005). Entraînement aux
Chambon, O., Perris, C., Marie-Cardine, habiletés sociales. Paris : Retz.
C. (1997). Techniques de psychothérapie Petrakis, M., Oxley, J., Bloom, H. (2013).
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Cottraux, J. (2011). Les psychothérapies a structured group program. Int. J. Soc.
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Paris : Retz. Paris : InterÉditions Dunod.
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phrénie : guide pratique pour les profes- (2011). Psychoeducation for schizophrenia.
sionnels. Paris : Elsevier Masson. Cochrane Database Syst. Rev., 15(6).
244
Chapitre 11
L’addiction est rarement seule :
le cas d’un joueur pathologique1
1. Par Lucia Romo et Pierre Taquet.

Sommaire
1. Les thérapeutes ................................................................................ 247
2. Le patient .......................................................................................... 247
3. Les deux premiers entretiens :
anamnèse, histoire des troubles et explication du modèle TCC ......... 248
4. Troisième et quatrième entretiens :
demande, travail motivationnel et évaluations psychométriques ...... 250
auto-observation et restructuration cognitive.................................. 254
6. Huitième entretien : changements de comportements et craving ...... 256
7. Neuvième entretien : exposition et recherche d’emploi ..................... 257
8. Dixième entretien : faux pas et rechute ............................................. 258
et freins au changement .................................................................... 258
10. Douzième entretien : comportement alternatif et entourage ............ 259
11. Treizième entretien : gestion des émotions ....................................... 260
12. Quatorzième entretien :
changement cognitif de couple et pleine conscience ......................... 260
13. Quinzième entretien :
difficultés de couple et perte de contrôle dans le jeu ........................ 261
14. Seizième entretien : travail sur les valeurs ........................................ 262
15. Dix-septième entretien :
dévalorisation de soi et milieu professionnel .................................... 262
16. Dix-huitième et dix-neuvième entretiens, ce dernier par téléphone .. 263
poursuite des changements ............................................................... 263
18. Conclusion ......................................................................................... 264
Bibliographie .......................................................................................... 265
1. Les thérapeutes
Lucia Romo et Pierre Taquet travaillent sur les addictions depuis plus de
10 ans.
Lucia Romo s’intéresse aux addictions depuis son travail comme psychologue
à plein temps dans une unité de psychiatrie et d’addictologie de la banlieue
parisienne. Elle est formée aux TCC depuis 1988 et, depuis 2001, à l’entretien
motivationnel. Elle travaille dans une optique intégrative et transdiagnostique
depuis peu. Elle s’intéresse à l’aspect dimensionnel des addictions plutôt qu’au
morcellement diagnostique induit par les classifications. Pour elle, il semble
pertinent de développer une thérapie sur le fonctionnement addictif au sens
large pouvant prendre une forme multiple quant aux objets, substances ou
comportements.
Pierre Taquet est psychologue depuis 2007 et pratique les TCC dans des unités
de soins en addictologie. Formé aux TCC à l’université Lille 3, il a complété
sa formation par un D.U. en neuropsychologie. Il s’intéresse à rapprocher la
recherche et la clinique pour le développement des TCC. Son travail théra-
peutique est fondé sur les entretiens motivationnels et l’approche cognitive
des addictions d’Aaron Beck en explorant particulièrement l’environnement
écologique du patient permettant de développer des ressources cognitivo-
émotionnelles et comportementales adaptées à sa réalité. Il s’intéresse en partie
aux addictions aux jeux en recherche comme en clinique.
2. Le patient
Le patient est reçu dans un service ambulatoire d’addictologie et de psychiatrie.
Les séances, qui durent 45 minutes, ont lieu de façon hebdomadaire ou tous les
15 jours. Le patient est suivi par Lucia Romo. À leur habitude, les deux auteurs ont
échangé régulièrement sur la prise en charge du patient amenant ce travail d’écri-
ture. Ces échanges ont permis d’aborder les objectifs thérapeutiques, la structure
de la thérapie et les difficultés rencontrées au cours du suivi.
247
3. Les deux premiers entretiens : anamnèse,

histoire des troubles et explication du modèle TCC
M.T. a 24 ans. Il est orienté en consultation d’addictologie par un psychiatre libéral

qui le suit pour une addiction au cannabis et aux jeux d’argent et de hasard (JAH),
mais le patient évoque jouer aussi beaucoup aux jeux vidéo (JV). Consommateur de
cannabis depuis l’âge de 13 ans, il fume 2 à 3 joints par jour depuis cette période. Il
nous dit : « Pour moi le cannabis, c’est l’arbre qui cache la forêt. » Aidé par son père
et son frère, il arrête le cannabis pendant six mois à l’âge de 16-17 ans, sans pour
autant que son sentiment de tristesse diminue.
Il fume du tabac également depuis l’âge de 13 ans avec actuellement une consom-
mation de 10 à 15 cigarettes par jour. Concernant l’alcool, il boit parfois, mais avec
les autres, « c’est toujours festif et pour être désinhibé, comique ». Il ne pense pas
avoir de problèmes avec l’alcool.
Pour les JAH, il a commencé à jouer au poker et à faire des paris sportifs il y a 4 ans
avec des amis. Rapidement, il mise entre 10 et 50 euros par partie. Depuis 3 ans, il
joue, d’après lui, environ 200 euros par mois sur Internet sur des sites légaux. Il estime,
par ailleurs, ses pertes totales liées au jeu à 15 000 euros, ayant eu parfois des pertes
d’argent conséquentes. Il présente certaines illusions de contrôle expliquant qu’il a « de
bonnes notions en statistique » avec un appât du gain important, des envies intenses
de jouer et une recherche d’excitation. Il explique ne pas gérer ses comptes et joue dès
qu’il a de l’argent. Il dit ne pas avoir de dette directement en lien avec le jeu mais il doit
rembourser un crédit pour une formation privée en commerce qu’il a abandonnée.
Pour les JV, il joue surtout à FIFA par ennui pour « combler un manque ». Il a peu
eu de contrôle parental durant son adolescence et a vite joué sans limite, étant dans
« l’émotion, pas dans la raison ». La consommation de cannabis est automatiquement
associée aux JV.
À 18 ans et étant en surpoids, il évoque avoir perdu 10 kg avec un régime et beau-

coup de sport, parfois six heures par jour. L’objectif était « physique », son image
corporelle étant très importante pour lui. Il évoque avoir fait du sport même avec
des béquilles. Le sport est pour lui sa seule source de réel plaisir.
Il est important de questionner le patient sur ses tentatives de changement

de comportement. En effet, un tiers des individus expérimentent des rémissions
248
L’addiction est rarement seule : le cas d’un joueur pathologique ■ Chapitre 11
spontanées pour le JAH alors que seulement 7 à 12 % consultent (Slutske, 2006).

L’évaluation des capacités de changement permet de pointer les ressources du
patient. Auparavant, M.T. a réussi parfois à diminuer le JAH en compensant par
une activité physique, source de gestion émotionnelle pour lui.
Ses parents divorcent alors qu’il a 14 ans. Le divorce est vécu comme un soula-
gement tant l’ambiance était tendue. Son frère et lui sont restés avec leur mère
dans une situation financière plus difficile qu’avant.
Son frère de 29 ans présente, selon le patient, un trouble bipolaire. Actuellement
abstinent, il a été consommateur de cannabis. Sous traitement médicamenteux, il
a été hospitalisé plusieurs fois en psychiatrie. M.T. décrit des moments compliqués
à la maison avec son frère. Ils se disputent et en seraient une fois arrivés aux mains
il y a un an et demie.
Sa mère est une ancienne secrétaire de direction. Elle ne travaille plus. Présentant
un profil cyclothymique, elle bénéficie d’un traitement psychotrope. Le père travaille
dans la publicité. Le patient le décrit comme « très psychorigide ». Il se souvient
qu’entre 7 et 14 ans il avait 100 euros par semaine d’argent de poche, son père
gagnant « très bien sa vie », « il n’y avait aucun problème financier ». Concernant
sa scolarité, il a redoublé sa troisième et sa terminale. Il a abandonné ses études
en BTS commerce. Il a déjà travaillé comme vendeur ou serveur. Selon lui, ses
grands-parents maternels auraient une préférence pour son frère. Actuellement,
ni son frère ni lui n’ont de relation avec les grands-parents paternels.
M.T. décrit son adolescence comme une période où il avait besoin « d’un cadre,
d’un soutien ». Il se considère extraverti mais décrit un manque de « curiosité »
depuis toujours.
Il a une copine depuis quatre ans qu’il voit souvent. Sa copine serait d’après
lui « très fusionnelle ». Elle est contre le cannabis, et le pousse à abandonner
sa consommation « sec ». Il a quelques amis qu’il préfère voir parfois par petits
groupes. M.T. décrit un « mal-être » depuis l’âge de 13 ans jusqu’aujourd’hui : « Je
n’ai pas de formation dans la vie, je n’aurai que des petits boulots », le tout avec des
pensées permanentes de dévalorisation et de culpabilité. Concernant sa demande,
il ne sait pas comment s’organiser pour « faire les choses ». Il espère « avoir un jour
le contrôle » de ses conduites addictives. Il souhaite une diminution des compor-
tements addictifs et non une abstinence.
249
4. Troisième et quatrième entretiens : demande, travail

motivationnel et évaluations psychométriques
Ces entretiens sont consacrés à l’émergence de la demande et au travail motiva-

tionnel. Parmi l’ensemble des difficultés abordées, il s’agit du JAH sur Internet qui
pose le plus de problèmes selon lui : l’appât du gain incessant, les conflits avec sa
mère, la culpabilité de trop jouer, les préoccupations de jeu, la tension interne que
cela amène, l’échec des études alors que son meilleur ami, « lui, réussit ses études
de droit » (voir en annexe pour les critères du jeu pathologique).
Sur le plan comportemental, il évoque une difficulté à initier les comportements

avec une procrastination importante. Lorsqu’il démarre une action, il l’abandonne
vite et dit rester sur une première satisfaction immédiate. Pour contrebalancer
cette vision de soi négative, on lui demande en entretien de donner des qualités
qu’il possède, et il nous dira : « la lucidité, le pragmatisme et l’ouverture d’esprit ».
Un travail de motivation au changement est engagé avec le patient. L’ambivalence

est importante chez M.T. Il évoque « venir à l’hôpital pour que le problème s’arrête »
sans être capable de préciser ce qu’arrêter peut vouloir dire. Afin de permettre un retour
immédiat pour le patient, on a utilisé une évaluation rapide de la motivation (Richmond,
Kehoe et Webster, 1993). Les réponses du patient présentes dans le tableau 11.1
montrent qu’il reste très ambivalent par rapport à son comportement sur les JAH.
Tableau 11.1 – Test d’évaluation de la motivation (Richmond, Kehoe et Webster, 1993)
Cotation et réponses
Questions adaptées au JAH Réponses proposées
du patient*
Aimeriez-vous arrêter de Non 0*
jouer ? Oui 1
Pas du tout 0
Avez-vous réellement envie Un peu 1*
d’arrêter de jouer ? Moyennement 2
Beaucoup 3
Non 0
Pensez-vous arrêter de jouer Peut-être 1*
dans les 4 semaines à venir ? Vraisemblablement 2
Certainement 3
Non 0
Pensez-vous être ex-joueur Peut-être 1*
dans les 6 mois Vraisemblablement 2
Certainement 3
Seuils et interprétation : 0-6 : motivation faible ou moyenne ; 7-9 : bonne motivation ; 10 : très bonne motivation.
250
Selon les stades de changement de Prochaska et DiClemente (1982), le patient

se situerait au stade de contemplation pour le JAH. Il n’est pas prêt à changer.
Les conséquences positives et négatives cohabitent dans sa manière de percevoir
son comportement. L’entretien motivationnel est abordé en deux phases : aider
le patient à bâtir sa motivation, à changer et à consolider sa décision (Miller et
Rollnick, 2013).
Pour aider le patient à explorer son ambivalence, nous utilisons la technique de

la balance décisionnelle (Janis et Mann, 1977), celle du patient étant représentée
dans le tableau 11.2. Ce travail avec le patient montre également que l’ambiva-
lence reste forte et qu’il faut aborder avec lui chaque argument maintenant la
conduite de jeu.
Tableau 11.2 – Balance décisionnelle de M.T. concernant les comportements

de continuer à jouer aux JAH sans changer et de réduire le JAH
Continuer à jouer aux JAH sans changer
Avantages* Inconvénients*
Cela me calme 4/10 Je perds beaucoup d’argent (7/10)

Je peux gagner pas mal d’argent et récupérer
J’ai des disputes avec ma mère (8/10)
l’argent perdu 9/10
Je peux être à la hauteur de mes amis 5/10 J’ai des problèmes avec ma copine (6/10)
Je connais les mécanismes du jeu,
Je ne fais pas grand-chose (2/10)
je peux réussir (6/10)
Réduire le JAH
Avantages* Inconvénients*
Ne pas perdre plus d’argent (9/10) Énervement (8/10)
Se maîtriser comme les autres (7/10) Ennui (6/10)
Ne pas culpabiliser après (6/10) Ne pas récupérer les pertes (4/10)
* Les avantages et inconvénients sont pondérés selon leurs degrés d’importance pour le
patient.
Nous explorons avec lui son sentiment d’efficacité personnelle concernant le

changement, en explorant l’importance et la confiance, comme le préconisent
Miller et Rollnick (2013) :
251
Thérapeute — De 0 à 10, à quel point le changement est important pour vous ?

Patient — 8, je voudrais passer à autre chose, construire ma vie.
T. — Qu’est-ce qui vous fait dire 8 et pas 6 ?
P. — Je suis venu vous voir, je réfléchis comment faire.
T. — Qu’est-ce qui pourrait vous faire passer à 9 ?
P. — Quand je me serai interdit de jeu et que j’arriverai à mettre de l’argent de côté
tous les mois.
T. — À quel point vous sentez-vous capable de changer sur une échelle de 1 à 10 ?
P. — 2, je trouve que c’est difficile de me contrôler.
T. — Qu’est-ce qui pourrait, selon vous, vous faire dire 2 et pas 0 ?
P. — Je suis venu vous voir, je pense que vous pouvez me donner des techniques et
j’ai vu des témoignages sur Internet.
T. — Qu’est-ce qui pourrait, d’après vous, vous faire passer de 2 à 4 ?
P. — Si quand je m’ennuie j’arrive à faire autre chose que jouer, ou si je suis capable
de passer à autre chose quand j’ai une envie.
Il n’a pas été simple pour le patient de répondre à ces questions. Des demandes
de précisions, des reformulations ont été nécessaires en lui laissant un temps de
réflexion et de réponse. Nous explorons la croyance : « Je voudrais apprécier le jeu,
le cannabis, tout, comme le bon vin et sans excès », complétant ses propos par :
« Ça implique un équilibre de vie. »
On explore sa dernière expérience de JAH : il était revenu d’une soirée entre

amis avec un sentiment d’infériorité. Après avoir parié 130 euros sur Internet,
il a ressenti une tristesse et une déception de perdre alors qu’il pensait être dans
un jour de chance. On abordera ici l’interaction entre comportement, émotion et
cognition.
On lui demande s’il serait d’accord pour écrire et faire des registres sur le
comportement de jeu, les mises, les pensées et émotions associées au jeu, ce à quoi
il répond qu’écrire lui semble difficile. L’importance d’écrire sur ses mises, ses gains
et ses pertes est abordée mais il ne fera aucun registre hors séances.
Des échelles en lien avec ses problématiques sont remises au patient en lui
proposant de les remplir chez lui. Les questionnaires sont récupérés la semaine
suivante. La consigne est de répondre de manière spontanée. Les échelles utilisées
et les scores du patient sont présentés dans le tableau 11.3.
252
Tableau 11.3 – Questionnaires utilisés pour la prise en charge de M.T.

et scores du patient au début de la prise en charge
Nom du Nombre Score

Auteurs Type d’échelle Interprétation
questionnaire d’items du patient
AUDIT Organisation Différentes selon Consommation
(Alcohol Use Mondiale les items à risque sans
Disorders de la Santé pour autant
Identification (Saunders, inquiéter
10 4
Test) Aasland, le patient
Babor, De et nécessitant
la Fuente et de l’information.
Grant, 1993)
CAST Legleye, Likert 5 points Risque
(Cannabis Karila, Beck (jamais à très souvent) d’addiction
Abuse et Reynaud 6 3 au cannabis
Screening (2007)
Test)
L’UPPS-P Whiteside et Likert 4 points (tout – urgence Les scores
Impulsive Lynam (2001) à fait d’accord à tout négative : 9 ; sont élevés
Behavior à fait en désaccord) – urgence par rapport
Scale pour cinq dimensions : positive : 9 ; à la population
– urgence négative – manque de générale,
(vive réaction préméditation : montrant
par affect négatif) ; 6; une certaine
– urgence positive – manque de impulsivité.
20 (réaction précipitée persévérance :
lors d’un affect 11 ;
positif) ; – recherche de
– manque sensations : 11.
de préméditation ;
– manque de
persévérance ;
– recherche
de sensations.
Croyances Raylu et Oei, Likert 7 points Score total : 76 Les sous-scores
erronées (2004) (désaccord total montrent que
liées au jeu à accord total) pour M.T. présente
(Gambling 5 dimensions : des biais
Related – attentes liées au jeu ; d’interprétation,
Cognition – illusion de contrôle ; des illusions de
Scale) 23 – pouvoir contrôle et une
de prédiction ; incapacité de
– incapacité de s’abstenir de
s’abstenir de jouer ; jouer intenses
– interprétation pour le JAH
favorables à la
poursuite du jeu.

253

Nom du Nombre Score
Auteurs Type d’échelle Interprétation
questionnaire d’items du patient
HADS Zigmond et Différentes selon HAD A == 9 En faveur d’une
(Hospital Snaith (1983) les items avec deux HAD D ==10 problématique
Anxiety and 14 dimensions : anxiété plutôt dépressive
Depression (A) et dépression (D) qu’anxieuse.
Scale)
L’Indice Ferris et Likert 4 points (jamais Le score est
Canadien du Wynne, 2001 à presque toujours) en faveur
Jeu Excessif 9 11 d’un problème
(ICJE) d’addiction
au JAH.

auto-observation et restructuration cognitive
Après un feed-back au patient sur les instruments d’évaluation utilisés, il affirme

qu’il se retrouve bien dans ce qu’on a exploré lors de l’évaluation. Néanmoins,
concernant la dépression, il ne se sent pas concerné. Nous expliquons le modèle
des TCC et comment cette approche va s’appuyer sur la compréhension et la
description de l’expérience de la personne, en essayant de mettre en relation les
émotions, les pensées et les comportements que cette personne peut ressentir dans
les situations qui lui posent problème (Graziani, Romo, 2013). Nous avons montré
ceci avec un exemple qui vient de son expérience : « Les soirs où je suis mal, je pense
à des voyages que je voudrais faire. »
T. — Quelles sont les émotions que vous procure cette situation ?

P. — De la tristesse, de la frustration.
T. — Quelles sont les pensées qui vous passent par la tête ?
P. — Je n’y arriverai jamais, j’aurai toujours un travail précaire.
T. — Quels sont les comportements ?
P. — Je vais jouer car je me dis que je pourrai gagner beaucoup d’argent et très vite.
T. — Quelles sont les conséquences ?
P. — Je joue et je perds encore plus, je suis encore plus mal.
Voici un exemple de registre complété avec le patient lors de la séance :
254
Tableau 11.4 – Registre complété avec le patient
Pensée
automatique
Situation Émotion Argent joué Conséquence
(pensée
négative)
Je demande de Tension Je dois jouer, 100 euros en Culpabilité
l’argent à ma Irritabilité c’est comme une soirée Encore plus
mère, je dois Excitation ça que je vais 60 euros énervé
jouer. gagner de Honte
Je viens de l’argent. Énervement
gagner un Je peux
peu d’argent gagner plus et
(travail dans récupérer mes
un restaurant pertes.
1 mois) je
touche la paye
Lors de la séance suivante, il apporte quelques notes qui pour lui sont des
registres réalisés. Par ailleurs, il décrit une situation très difficile à la maison, avec
des conflits entre son frère et sa mère et des disputes fréquentes. La proposition
de rencontrer une personne de son entourage proche de lui et pouvant être un
soutien pour le problème de jeu est évoquée. Néanmoins cette proposition sera
répétée à plusieurs reprises lors de nos entretiens, car cela peut être un moteur de
changement, si l’entourage sait comment « accompagner » le patient sans le culpa-
biliser ni l’infantiliser, mais M.T. va s’opposer systématiquement à cette stratégie.
Cela peut parfois aider à amener l’entourage à demander de l’aide et à prendre des
mesures, par exemple juridiques, nécessaires.
M.T. continue à jouer entre 50 et 100 euros par semaine au poker. C’est sa
mère toujours qui lui donne cet argent. Il évoque ne pas savoir comment obtenir
de l’argent et en demande à tous ses proches, ce comportement le gênant de plus
en plus.
Nous travaillons sur les cognitions erronées avec la restructuration cognitive.

Les cognitions erronées sont des pensées inexactes qui peuvent se manifester avant,
pendant ou après la séance de jeu. Ces fausses idées peuvent inciter le joueur à jouer
et à maintenir le jeu. Ce n’est pas toujours évident pour les joueurs d’évoquer spon-
tanément ces pensées. Par exemple, le joueur est convaincu qu’avec la chance, avec
ses stratégies, il pourra se refaire et gagner à court comme à long terme. Dans son
livre, Robert Ladouceur et son équipe (2000) analysent chacune de ces distorsions
cognitives, surtout l’une d’entre elles, « l’espoir de se refaire », de récupérer l’argent
255
perdu, ce qui le poussera de plus en plus à jouer et par conséquent à perdre encore
plus. Ces distorsions avaient été évaluées à travers la GRCS, montrant un niveau de
distorsions très élevé chez notre patient. Le questionnement socratique a été utilisé,
avec entre autres les questions suivantes : est-ce que le fait d’avoir gagné une fois
150 euros était dû à autre chose qu’à votre capacité de contrôler le hasard ? Quelles
seraient d’autres explications possibles ? De quelle manière vous souvenez-vous de
vos gains et de vos pertes ? Comment ça se passe ? Quelles sont les preuves pour
ces idées ? Pourriez-vous voir vos gains autrement ?
6. Huitième entretien :
changements de comportements et craving
Suivant les conseils thérapeutiques, il va s’inscrire dans un club de sport. Le prix

étant accessible, il planifie de faire du sport très régulièrement. Dans son objectif
de réduction de risques de consommation de cannabis, et pas d’arrêt obligatoire, il
a établi son seuil de réduction à un à deux joints par jour maximum. Il évoque avoir
encore beaucoup de mal à répondre à des rendez-vous pour un poste de travail.
Il a encore une croyance erronée très forte : « Par le jeu, je pourrai gagner
vraiment de l’argent car je n’aurai jamais un bon travail », que nous continuons
à travailler en restructuration cognitive, comme vu précédemment avec le ques-
tionnement socratique. M.T. a du mal à pouvoir établir des objectifs à court terme
sur l’argent dépensé à jouer, par exemple en différenciant la fin de la semaine, la fin
du mois et à plus de six mois, par exemple en été. Il évoque qu’à la fin de la semaine,
il se dit : « Je peux ne pas dépenser tout l’argent, alors je ne peux pas utiliser la carte
bancaire. » Et cela est devenu un objectif. Il va laisser sa carte bleue à sa mère pour
deux semaines. Le fait d’avoir une carte bleue sur lui est une situation à risque, il
peut ressentir des envies fortes de jouer (craving). Nous discutons sur les possibilités
de gérer ces envies, par exemple avec le fait d’accompagner la vague, de prendre
conscience de ses envies, et de les accompagner dans le temps, jusqu’au moment
où elles vont commencer à stagner et à diminuer de façon significative, mais cela
implique d’accepter des sensations de tension, et des émotions désagréables (Romo
et Gorsane, 2014). Ce travail fait partie de la psychoéducation : ces envies, même
si elles sont très fortes, vont s’estomper et diminuer. Nous continuons le travail
sur le craving, sur les envies fortes, en travaillant sur les questions suivantes :
dans quelles circonstances suis-je lorsque j’ai envie de jouer ? Est-ce qu’il y a des
256
moments particuliers de la journée qui déclenchent mon envie de jouer ? M.T.

répond : « Le soir, quand je m’ennuie, que je pense à récupérer ce que j’ai perdu,
quand je suis tendu… ». Est-ce qu’il y a des lieux qui me donnent envie de jouer ?
Est-ce que certaines personnes m’amènent à avoir envie de jouer ? M.T. répond :
« Ma chambre, si je vois des publicités dans le métro, à la télé. »
7. Neuvième entretien : exposition et recherche d’emploi

M.T. a l’impression qu’il n’y a pas de changements : « Je n’arrive pas à me fixer
des limites et je n’arrive pas à répondre à des offres d’emploi ». Afin de pouvoir
l’aider dans son objectif de répondre à des offres d’emploi, nous allons utiliser une
technique d’exposition in vivo lors de la séance. On lui demande de répondre à la
dernière offre reçue et à appeler tout de suite, lors de la consultation, ce que le
patient fera. Le message qui passe est : face à l’évitement, l’exposition est la seule
alternative.
Quand des entretiens ne sont pas possibles à un rythme plus soutenu, il existe
la possibilité de faire des points téléphoniques et un travail par mail. Cette option
est intéressante et rapide pour les patients qui sentent un soutien continu, qui,
néanmoins, ne remplace pas les entretiens en face-à-face.
Le travail durant la séance va s’orienter sur ce qui est important en ce moment

pour M.T., qui dit recevoir une pression de sa copine, qui travaille et qui a du mal
à ne pas le voir travailler, et M.T. va de plus en plus parler de la nécessité de trouver
un travail. À la suite de la séance précédente, le patient a établi une liste d’objectifs.
Il les a fixés des plus importants aux moins importants :
1) trouver un travail ;
2) diminuer le jeu à 20 euros par semaine ;
3) diminuer les disputes avec sa copine ;
4) faire du sport régulièrement ;
5) et s’installer en dehors de la maison.
L’important ici est qu’il établit une temporalité et des priorités pour son avenir.
M.T. accepte de prendre un rendez-vous avec son psychiatre, qu’il n’a pas vu
depuis des semaines.
257
8. Dixième entretien : faux pas et rechute

Selon M.T., « il ne s’est pas passé grand-chose ». Néanmoins, il évoque une
consommation ponctuelle de cannabis : une seule fois 4 joints, chez un ami chez
qui il était resté. Comme il a réussi à arrêter sa consommation de cannabis, ceci
permettra d’aborder la différence entre le faux pas (accident ou écart, une consom-
mation ponctuelle et isolée) et une rechute (consommation qui se réinstalle dans le
temps avec de nouveau des conséquences négatives importantes). Il se dit satisfait
de son niveau d’activité physique (AP). Il se rend compte, entre autres à travers les
registres, que s’il fait une AP il se sent bien après et que ses envies de jeu sont moins
fortes. Il fait du sport en salle 4 à 5 fois par semaine avec une grande satisfaction,
même si « c’est toujours difficile de démarrer ».
Il y a eu une proposition de sa copine de vivre avec elle et il se pose des questions.

On lui demande d’écrire et de voir les points positifs et négatifs de cette situation.
Il envisage de faire un test et de « passer une semaine chez sa copine ».
Concernant le poker, il a joué plus (100 à 120 euros par semaine), ce qui corres-
pondait à tout son argent. Il ne se sent pas capable de gérer un budget et il doit se
faire inviter souvent par sa copine lors des sorties, ce qu’il dit vivre très mal.
M.T. débute un traitement antidépresseur instauré par son psychiatre.

et freins au changement
Il dit aller un peu mieux « en général », surtout concernant les JHA : il joue
20 euros par semaine, ce qui le satisfait. Néanmoins, il n’arrive toujours pas à se
confronter à des rendez-vous professionnels : « Je ne serai pas pris et, si je suis pris,
je toucherai un salaire de misère. » Nous travaillons avec la technique de la flèche
descendante.
Discussion sur la notion d’anxiété et d’évitement et comment la peur alimente

la peur.
258
Patient. — J’ai peur qu’on me dise oui.

Thérapeute. — Qu’est-ce que cela signifie pour vous ?
P. — Je devrais me lever tous les jours et travailler toute la journée.
T. — En quoi cela serait gênant ?
P. — Je me comparerais avec mes amis qui suivent des longues études et je me
sentirais un looser.
T. — Quelle serait la pire conséquence ?
P. — Je gagnerais très peu et personne ne voudra vivre avec moi.
T. — Alors quel serait le problème ?
P. — Je resterais seul toute ma vie.
Nous discutons sur le caractère erroné de cette pensée et sur de possibles pensées
alternatives. De plus certaines distorsions cognitives sont abordées comme la
personnalisation, avec le sentiment de se sentir fautif en toutes circonstances,
l’attribution causale dans le jeu « j’ai gagné car, à la base, j’ai de la chance dans les
jeux » ou le contrôle du hasard « parfois je peux bien prévoir le gain ».
Pour finir, l’ambiance à la maison est plus calme, « c’est comme ça que je le
perçois ». Il dit « ressentir moins de culpabilité » et envisage de pouvoir partir et
laisser sa mère avec son frère.
10. Douzième entretien : comportement alternatif et

entourage
Une semaine après, M.T. a l’air plus souriant et moins tendu en entretien. Il
fume plus de cigarettes et passe beaucoup de temps, selon lui, à faire du sport
(7 heures par semaine). Il dit se sentir bien après avoir appelé un ami qu’il n’avait
pas vu depuis longtemps et finalement ils ont dîné ensemble.
Depuis que sa copine a commencé un nouveau travail d’assistante dans un

cabinet de juristes, elle remet en question leur relation. Par ailleurs, M.T. évoque
ne ressentir aucune libido, et ceci est difficile à accepter, plus pour lui que pour
sa copine. Il pense revoir son médecin généraliste et arrêter le traitement antidé-
presseur à cause de cet effet secondaire. Nous lui conseillons de discuter avec son
médecin avant un arrêt du traitement.
259
Malgré l’invitation renouvelée à recevoir une personne de son entourage pour le

soutenir dans ses démarches de changement, M.T. n’accepte pas encore d’inviter
quelqu’un de son entourage à la consultation.
11. Treizième entretien : gestion des émotions

Il dit aller un peu mieux. Il continue à faire du sport quatre fois par semaine
entre 45 minutes et une heure. Il évoque des problèmes de sommeil, car il se
couche tard et il peut passer de 6 heures de sommeil par nuit à 14 heures de
sommeil certaines nuits. Les problèmes avec sa copine s’aggravent car elle ne
supporte plus de ne pas le voir travailler et de le voir perdre de l’argent en jouant.
Dans sa famille, sa mère va mieux, elle est plus active depuis qu’elle a un petit
ami et son frère va mieux. Le frère prend son traitement et travaille actuellement.
Il est plus « sympa » avec M.T., donc l’ambiance à la maison est plus calme.
M.T. joue au loto foot et au poker 30 à 40 euros par semaine. Il pense encore
qu’il peut se refaire par le jeu, ce qui fait partie de ses distorsions cognitives. En
résumé, il dit pouvoir arriver à tout arrêter, mais « je ne veux pas devenir une
cocotte-minute en arrêtant ».
Lors de la séance on se concentre sur la gestion des émotions : l’énervement,

l’irritabilité, la culpabilité, l’anxiété. Nous réalisons un court exercice de relaxa-
tion qui, d’après le patient, le détend un peu. Je lui conseille le livre Savoir se
relaxer (Cungi et Limousin, 2013) pour trouver une méthode qui lui conviendrait.
12. Quatorzième entretien : changement cognitif

de couple et pleine conscience
Le patient a fait plus attention à son sommeil, il dort maintenant presque

8 heures et il se sent mieux, même s’il dit préférer vivre la nuit. Il lui est encore
difficile de répondre aux offres d’emploi. Il y répond par mail et par SMS. Nous
faisons parfois des exemples de registres des situations rencontrées concernant
le jeu ou la réponse à des entretiens d’embauche lors de la consultation. Il joue
260
moins aux JV (1 à 2 heures quelques jours par semaine) et sort plus avec des
amis. Concernant le poker et les paris sportifs, il dépense entre 20 à 30 euros par
semaine, surtout pour ne pas s’ennuyer, disant : « Je sais que je ne gagne pas ».
Nous voyons ici une croyance de gain qui s’affaiblit un peu.
Nous donnons des informations sur la gestion des émotions et sur les possi-
bilités qui existent sur la méditation en pleine conscience. Elle peut être définie
comme « un état mental qui résulte du fait de centrer notre attention volontai-
rement sur notre expérience présente, dans ses aspects sensoriels et mentaux,
cognitifs et émotionnels, sans poser de jugement », selon J. Kabat Zinn. Dans
le cas des addictions, le programme d’Alan Marlatt est très utilisé (Bowen et
al., 2013). Nous expliquons que dans les cas par exemple de dépression, ces
programmes de pleine conscience sont très bénéfiques pour les patients. Par
ailleurs les émotions négatives impliquent également un travail d’acceptation
tout en abordant le principe de la thérapie de l’acceptation et de l’engagement
(ACT). Selon cette approche, c’est plus la signification que nous donnons à nos
souvenirs que la réalité de ce qui s’est passé qui va générer la souffrance. La lutte
contre les émotions négatives n’est pas efficace, car plus le patient cherche à s’en
débarrasser et plus ces émotions sont présentes. La façon de pouvoir mieux les
vivre est de les accepter, en tenant compte des valeurs que nous avons choisies.
Au lieu d’« éviter », il est nécessaire de prendre pleinement conscience de nos
souvenirs, même les pires d’entre eux (Monestès et Villatte, 2011). Ces informa-
tions nous permettront, peut-être, d’envisager avec lui dans la suite de la prise
en charge, un axe de pleine conscience.
13. Quinzième entretien : difficultés de couple et perte

de contrôle dans le jeu
Les problèmes avec sa copine prennent de l’ampleur et il pense que la relation

ne tiendra pas. M.T. évoque de nouveau ne pas avoir de relations sexuelles avec
elle. Il évoque des disputes quotidiennes, et un problème de communication
grave : « On n’arrive pas à se parler dans le calme ». Concernant le jeu, il dépense
bien plus que ce qu’il voudrait et comme il n’a pas d’argent, cela le rend irritable.
On aborde en consultation l’utilité du travail sur la gestion des émotions. Il
a acheté le livre conseillé sur la relaxation pour voir les différentes méthodes et
il préfère les exercices centrés sur la respiration.
261
14. Seizième entretien : travail sur les valeurs

M.T. et sa copine ont rompu à la suite d’un problème de clés lors d’un week-end
de repos dans un logement en location. Par ailleurs, il a appris qu’elle est déjà avec
une autre personne, ce qu’il ne vit pas trop mal. Il s’étonne de cette réaction car il
pensait être plus attaché à elle.
Il évoque plusieurs points positifs en ce moment : il a eu une réponse pour un

travail de standardiste ; il a seulement dépensé 20 euros cette semaine dans les JHA,
et le cannabis a presque disparu. Malgré cela, il se pose la question de savoir si le
cannabis peut revenir à nouveau, et si le jeu peut encore augmenter. S’il est face
à cette perte de contrôle, il se demande comment réagir.
Nous travaillons sur les valeurs, car une de ses préoccupations la plus importante
est de rencontrer quelqu’un. Parmi les valeurs les plus importantes évoquées par le
patient : le bien-être physique et mental et les amis, ensuite la famille (rencontrer
quelqu’un et fonder une famille) et le travail. Il n’est pas toujours évident d’iden-
tifier nos valeurs (qui ne sont pas des objectifs car les valeurs sont des directions
qui guident notre vie et pas des situations objectives que l’on peut atteindre). Ainsi,
identifier nos valeurs peut nous permettre de mettre en accord notre comporte-
ment et nos domaines importants dans la vie. Dans la discussion le patient aborde
comment dans sa vie il met en place des actions en accord avec ses valeurs : se sentir
bien dans son corps par le sport (pour sa santé et le bien-être physique) ; l’arrêt du
cannabis et des médicaments ou, concernant les amis, les garder, et éviter de se
comparer à eux, entraînant le fait qu’il s’isole.
15. Dix-septième entretien : dévalorisation de soi

et milieu professionnel
Le patient dit aller plutôt bien avec le traitement antidépresseur. Il a passé une
semaine plutôt stable et positive sur le plan de l’humeur. Il y a eu une consommation
d’alcool et de cannabis (3 joints) lors d’une soirée avec un ami. Il a eu un bad trip
avec une angoisse très forte qui lui a fait dire : « Je n’ai pas envie de recommencer. »
Il présente encore des évitements concernant le travail, il n’a pas envie de conti-
nuer sur ce poste. Ainsi, lors de la consultation, on travaille sur la remise en cause
262
des cognitions erronées de dévalorisation, qui sont très actives : « Je n’arriverai

pas à décrocher un bon boulot », ou « Je ne pourrai pas le garder car il y aura des
gens mieux formés que moi ». Il envoie des mails entre les séances afin de nous
tenir au courant des réalisations des tâches à domicile : relaxation, registres sur les
cognitions liées aux jeux.
16. Dix-huitième et dix-neuvième entretiens,

ce dernier par téléphone
M.T. décide faire un bilan de compétences. Il fait des démarches auprès

d’une assistante sociale de son secteur pour enfin demander des aides sociales. Il
commence à écrire sur lui, sur un cahier, mais il écrit parfois ce qui lui passe par la
tête et comment il se sent en ce moment. On l’aide à faire associer cela à la situation,
ce qui permet d’étoffer l’analyse fonctionnelle. Il a une nouvelle copine. Il continue
le sport et se pose la question de savoir s’il ne peut pas devenir un « addict au sport ».
Il envisage de pouvoir participer à un groupe de pleine conscience, mais disant

« une fois que j’aurai un travail stable ». Finalement il ne participera pas à ce groupe.
Les notions de travail et de sentiment d’efficacité personnelle au travail continuent
à le bloquer.

poursuite des changements
Il dit aller mieux en général avec plus d’activités extérieures avec ses amis. Il
prend soin de son environnement et range sa chambre. Il commence même à faire
de la cuisine. M.T. a proposé à sa mère de venir en consultation et, sur le prin-
cipe, sa mère a accepté. Cependant, cette rencontre ne se fera finalement pas. Il
a commencé un travail de serveur et, faute de temps, il fait très peu de sport, ce
qu’il regrette car cela s’accompagne d’une prise de poids qu’il vit très mal.
Il joue un peu aux jeux vidéo : 1 heure à 1 h 30 maximum par jour mais pas tous
les jours et parfois il regarde plutôt des tournois de jeux vidéo. La pratique des jeux
263
vidéo ne lui pose pas de souci. Concernant les JHA, il joue moins de 20 euros par
mois et considère que « cette somme ne [lui] pose pas de problème. Je dépense
moins au jeu qu’en tabac ou autres choses ». Pour finir, sur le cannabis, il dit fumer
seulement si c’est avec des copains et pour s’amuser.
Cette séance sera la dernière pour ce patient, dont je n’ai pas eu de nouvelles par
la suite. Il n’a pas repris rendez-vous. Cependant, il sait qu’il peut revenir quand
il le souhaitera.
18. Conclusion
Le travail réalisé avec M.T. a consisté dans un premier temps en une approche
motivationnelle car, malgré sa demande de prise en charge, il était très ambivalent
dans son désir de changement concernant les JHA ainsi que sa consommation de
cannabis, un problème moins prioritaire pour lui. Ce travail motivationnel n’a pas
été facile car le patient a souvent annulé des rendez-vous ou est arrivé en retard.
La mise en place des registres a été difficile, le patient montrant une résistance
à ce travail quotidien, il avait besoin d’être accompagné en thérapie pour le faire.
Notre travail présente un certain nombre de limites, par exemple les outils d’éva-
luation n’ont pas été utilisés par la suite, donc nous ne pouvons pas montrer des
changements sur les instruments d’évaluation, même si nous avons observé des
changements cliniquement significatifs. L’arrêt de la thérapie s’est fait de façon
inattendue. Deux relances par mail ont eu lieu, avec des prises de rendez-vous non
honorées. Par ailleurs, certaines démarches comme la participation à des groupes
thérapeutiques n’ont pas été acceptées par le patient. Nous aurions dû travailler
plus sa motivation pour cela. Souvent, dans ce type de problématiques addictives,
les patients peuvent revenir en consultation après un certain temps : l’acceptation
de la temporalité fait partie de ce qu’on a travaillé avec ce patient. Néanmoins, l’ana-
lyse fonctionnelle continue nous renseigne sur les progrès du patient. Les objectifs
de mieux contrôler ses conduites addictives semblent atteints. En addictologie, il
arrive souvent que les patients arrêtent brusquement les rendez-vous lorsqu’ils
arrivent à changer leur comportement d’addiction. Cependant, les changements
comportementaux ne signifient pas que les croyances autours des addictions soient
fondamentalement changées. Il aurait été important pour ce patient d’anticiper son
envie d’arrêter le suivi et d’insister sur le fait de venir pour travailler le maintien
du changement.
264
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266
Conclusion
Faire de la difficulté une opportunité thérapeutique1
À la lecture des 11 cas cliniques difficiles de ce livre, ce qui est marquant, c’est
la diversité des difficultés rencontrées, mais aussi des solutions mises en place par
les praticiens pour avancer quand même. Et on remarque que, à chaque fois ou
presque, le patient reste, ou revient, et s’avère au bout du compte satisfait du travail
accompli. Ces thérapies difficiles n’en ont donc pas moins contribué à l’amélio-
ration du patient… Car le problème, au fond, ce n’est pas tant de rencontrer des
difficultés, mais plutôt de savoir comment les dépasser ou avancer avec elles. Et
bien que les situations cliniques présentées soient très diverses, ainsi que les réac-
tions et les actions des professionnels, on remarque des points communs dans ce
qu’ils ont mis en place pour rester thérapeutiques. De ce constat, on peut proposer
quelques conseils généraux pour avancer, avec le patient, dans ces situations. C’est
ce que je vais proposer pour conclure cet ouvrage.
Tout d’abord chacun des thérapeutes est resté lucide et conscient des diffi-
cultés traversées. Aucun n’est dans le déni des difficultés (s’ils l’avaient été, écrire
leur chapitre aurait été difficile). Ils perçoivent objectivement et subjectivement
que la thérapie ne semble pas avancer comme elle devrait. Une fois ce constat
fait, ils sont capables d’introspection, c’est-à-dire d’observer en eux les impacts
cognitifs, émotionnels et comportementaux de la difficulté. De ce fait, ils peuvent
contrôler ces impacts, pour ne pas rajouter à la difficulté rencontrée. Ils envisagent
et acceptent la frustration, l’anxiété, le doute, la colère… qui émergent en eux.
Mais aussi, ils repèrent leurs schémas personnels, qui sont activés par la situation
(souvent celui de ne pas être à la hauteur…), et ils parviennent à contrôler les
réactions inappropriées que ces émotions et schémas pourraient entraîner. D’où
l’intérêt pour un psychothérapeute de bien se connaître par un travail personnel.
Cette connaissance d’eux-mêmes leur permet de faire la part des choses entre
leurs réactions propres et la réalité de la situation clinique. C’est une condition
nécessaire pour éviter : le déni (« jamais de problèmes »), la projection de la diffi-

culté sur le patient (« quel mauvais patient ! ») et la détresse personnelle (« je suis
vraiment un mauvais thérapeute »).
Cette prise de conscience est le premier pas nécessaire pour (re)trouver une
stratégie thérapeutique qui fonctionne au mieux. La deuxième étape a souvent
269
consisté pour les auteurs à tenter d’analyser la situation : que se passe-t-il ? Pourquoi
ça ne fonctionne pas ? Il s’agissait de repenser avec un regard différent une situation
clinique en panne. Ils ont utilisé pour cela plusieurs méthodes :
– en parler avec des collègues de travail ou en intervision, ou encore en supervi-
sion, voire en psychothérapie. Ses collègues lui apportent un regard neuf sur la
situation, ce qui permet au thérapeute en difficulté d’envisager d’autres points
de vue et de se sortir de l’impasse ;
– en parler avec le patient, dans certains cas, pour avoir son point de vue (parfois,
une difficulté pour le thérapeute n’en est pas une pour le patient) ;
– reprendre de façon systématique les informations donc ils disposaient : relire
le dossier complet, par exemple réanalyser les éléments du bilan de départ, les
objectifs fixés, les techniques utilisées, l’évolution de la relation thérapeutique,
les événements extérieurs, ou encore le traitement pris ou arrêté, ou les traite-
ments antérieurs qui ont ou non été pertinents ; plusieurs m’ont dit que d’avoir
fait cela pour écrire leur chapitre les avait aidés à mieux comprendre la difficulté
qu’ils rencontraient et à changer leur regard ;
– utiliser des techniques TCC pour mieux dégager leur compréhension personnelle
du problème des biais multiples qui brouillent leur pensée : analyse fonctionnelle
de la situation, travailler sur les pensées automatiques et/ou alternatives, leur
régulation émotionnelle ;
– chercher de l’information dans des écrits, des colloques, des formations…
Finalement tous ces moyens permettent de voir la même situation à travers un

regard différent, cela relance la créativité du thérapeute et le dégage cognitivement
du problème. Il retrouve sa capacité de penser la situation, ce qui lui permet de
mieux la comprendre et de pouvoir ensuite la modifier.
On voit aussi, à travers les cas présentés, que les problèmes qui peuvent se poser
en psychothérapie ne sont pas en nombre infini, on peut les regrouper en quelques
grandes catégories1 :
– un problème dans l’alliance thérapeutique et l’accord entre thérapeute et patient
(cadre, compréhension du problème, objectifs de la thérapie, moyens de les
atteindre).
– un problème dans la compréhension du cas de la part du thérapeute (diagnostic[s],
conceptualisation du cas, compréhension des processus en jeu, des interactions
avec des éléments extérieurs (famille, conjoint[e], etc.).
1. Ces catégories s’inspirent, en plus des cas de ce livre, de Mihaescu (De l’erreur en psychothé-
rapie, MetH éditions, 2000), mais aussi de la formation à la supervision de l’AFTCC.
270
Conclusion
– un problème dans la stratégie thérapeutique et le choix des techniques utilisées

qui, bien qu’appliquées correctement, ne sont pas adaptées au problème à traiter
ou à la personnalité du patient.
– un problème de formation ou de compétence du thérapeute pour appliquer une
stratégie ou une technique thérapeutique.
– à quoi l’on pourrait ajouter, ce qui ne s’est pas présenté pour les cas analysés ici,
un problème personnel du thérapeute qui l’empêche d’avoir l’attitude profes-
sionnelle requise.
Pour chacun de ces problèmes, s’ils ont bien été identifiés au départ, en particu-
lier lors d’une supervision, correspondent des moyens de les dépasser.
Si l’alliance thérapeutique est fragilisée le thérapeute peut aborder directe-

ment cette question avec le patient tant il est vrai que l’alliance se co-construit.
Cela est d’autant plus pertinent quand il semble y avoir un désaccord implicite
sur les éléments essentiels de la thérapie (cadre, but, tâches…). Quand en parler
directement avec le patient n’est pas possible, le thérapeute peut changer d’atti-
tude relationnelle pour favoriser une meilleure alliance. Dans ce cas, il devient
stratégique pour adopter l’attitude la plus propice à cette relation. Il joue avec
lui-même.
S’il y a un problème dans la compréhension du cas, il vaut mieux reprendre les

éléments du dossier et l’historique du patient, de ses troubles, de ses soins, et de la
psychothérapie en cours. Il est aussi très utile de solliciter un regard professionnel
extérieur (collègues, supervision). Revenir aux sources de la psychopathologie et des
modèles théoriques est aussi très utile, tant cette question peut être complexe et
vaste. Le thérapeute pourra utiliser des méthodes d’investigation complémentaires
pour approfondir le diagnostic ou la conceptualisation du cas. Dans certains cas,
et à chaque fois que possible, le thérapeute peut échanger avec le patient sur ces
questions. Le patient est tout de même le premier expert de ce qu’il vit, même s’il
ne l’est pas de la psychopathologie en général…
Un mauvais choix de stratégies et de techniques peut être rétabli en reprenant

les informations sur les stratégies validées adaptées au problème visé. Elles sont
facilement accessibles dans les manuels de TCC. Chaque thérapeute devrait en
posséder plusieurs et y revenir autant de fois que nécessaire et à chaque fois qu’il
entame le traitement d’un problème peu habituel pour lui. C’est une façon de ne
pas se tromper de stratégie et de techniques. Ces manuels rappellent et décrivent
les façons de faire qui sont validées par de nombreuses études. Autant que les
271
chercheurs n’aient pas cherché pour rien ! Et rien n’empêche de discuter avec le
patient de ce changement de stratégie et de techniques.
Une mauvaise application de la stratégie ou des techniques. On ne peut pas

être toujours compétent en tout, il est donc normal que notre incompétence pour
telle stratégie ou technique apparaisse au fil des suivis. La solution est simple : se
former (et ça ne se fait pas en supervision…). D’ailleurs, se former, pour un psycho-
thérapeute, doit être une démarche continue. La pente naturelle, si on n’exerce
et ne renouvelle pas ses compétences régulièrement, est qu’elles s’étiolent et sont
de moins en moins efficaces. Comme un muscle non entraîné… Si l’on peut se
former par soi-même (livres, échanges…), cela ne suffit pas, il faut le faire surtout
avec des formateurs ou formatrices et des collègues dans le cadre d’une formation
structurée. Une autre solution est d’adresser le patient à un collègue plus compétent
pour traiter cette partie-là de la thérapie.
Si le thérapeute est lui-même en souffrance au point d’être gêné dans son

travail, il ne doit pas hésiter à… voir un psychothérapeute pour être lui-même
aidé. Comme le cordonnier mal chaussé, le psychologue n’est pas toujours le plus
prompt à se faire aider par un collègue. (Précision : la supervision n’est pas non
plus le lieu d’une psychothérapie.)
Finalement, une thérapie doit être dynamique, c’est un mouvement, elle vise le
changement et doit elle-même évoluer au fur et à mesure des évolutions du patient.
La difficulté survient quand la thérapie se bloque, perd de sa dynamique et que le
patient n’avance plus. Et cela peut bloquer la capacité de pensée du thérapeute. Il
doit alors retrouver les moyens de libérer sa pensée, pour relancer la dynamique
thérapeutique. Pour aider le patient à sortir de l’aliénation des troubles qui l’en-
travent, pour le libérer, le thérapeute doit être lui-même libre et créatif. C’est la
reconquête permanente de cette liberté et de cette créativité mises à mal que ces
cas cliniques ont illustrée.
272

11 Cas Cliniques Difficiles en Thérapies Comportementales Et Cognitives

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102 - 16/01/2020 13:25 - © Dunod

Cyrille BOUVET Professeur de psychologie clinique à l’Univer-

Nathalie CAMART Maître de conférences en psychologie clinique

Sylvain DAGNEAUX Psychologue clinicien, psychothérapeute cogni-

Damien FOUQUES Maître de conférences en psychologie clinique

Anne GUT-FAYAND Psychiatre, rattachée à l’hôpital

Sabrina JULIEN SWEERTS Psychothérapeute cognitivo-comportemen-

Baptiste LIGNIER Maître de conférences en psychologie clinique

Adrien MÉNARD Psychothérapeute cognitivo-comportemen-

Lucia ROMO Professeur de de psychologie clinique à

Pierre TAQUET Psychologue psychothérapeute au Groupe

Rafika ZEBDI Maître de conférences en psychologie clinique

CHAPITRE  – LE THÉRAPEUTE FACE AU SILENCE :

CHAPITRE  – BINGE EATING DISORDER ET TROUBLE BORDERLINE :

11. Rendez-vous 33 à 45 .............................................................................................................................. 54

CHAPITRE  – UNE INSOMNIE « REBELLE » ........................................................................................ 89

CHAPITRE  – CHANGER OU PAS ? QUAND LE THÉRAPEUTE S’ACTIVE ET S’ÉPUISE

2. Qui est Carole ? La rencontre, la problématique................................................................ 115

CHAPITRE  – L’ADAPTATION D’UN PROGRAMME THÉRAPEUTIQUE

3. Les premiers entretiens....................................................................................................................... 164

CHAPITRE  – QUAND UNE PATHOLOGIE EN CACHE UNE AUTRE ..................................... 181

CHAPITRE  – COMORBIDITÉS ET INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE :

8. Conclusion .................................................................................................................................................. 219

CHAPITRE  – AIDER À S’INVESTIR DANS UNE RELATION AFFECTIVE

CHAPITRE  – L’ADDICTION EST RAREMENT SEULE :

auto-observation et restructuration cognitive .................................................................... 254

12. Quatorzième entretien : changement cognitif

Conclusion ................................................................................................................................................................... 267

Aux difficultés liées à la définition des problèmes, à la complexité du contexte et

1. Par Cyrille Bouvet.

méthodes cognitives (des techniques de restructuration cognitive à la thérapie des

Le psychothérapeute travaille sur mesure, il adapte la logique TCC à chacun

Autant de sources de difficultés potentielles. La psychothérapie est un chemin

Mais quel psychothérapeute pourrait affirmer n’avoir jamais rencontré de situa-

1. Mihaescu G. (2000). De l’erreur en psychothérapie, MetH éditions.

Ce livre a pour objectif de montrer et d’analyser des situations cliniques diffi-

Les présentations cliniques qui suivent proviennent de collègues qui recon-

1. Par Rafika Zebdi.

Passionnée par l’enseignement et par la recherche, j’en ai fait ma profession

est variable et généralement hebdomadaire en début de prise en charge, bimensuel

3. La mise en place de la relation

4.1 Après l’entretien téléphonique de prise de contact

Ce dernier point m’amène à reprendre les informations sur le mutisme

psychoéducation. Pour ce faire, je consulte le DSM-5 et les supports disponibles

Je laisse à la famille le temps de s’installer. Malgré sa timidité je vois que Max

Je commence par expliquer que je suis psychologue et en quoi consiste mon

La première partie de l’entretien en présence des parents se déroule bien. Max

Pendant ce temps, Max vient régulièrement montrer et déposer ses dessins

Je donne et explique aux parents comment compléter l’Inventaire de comporte-

Tableau 1.1 – Résultats aux premières évaluations psychométriques

6.1 Histoire du trouble

J’apprends que Max a rencontré l’année du CP la psychologue scolaire (obser-

Au début de l’entrée au CE1, les parents ont consulté un pédopsychiatre à deux

Actuellement Max ne parle à l’extérieur de la maison qu’avec ses parents et sa

Au centre aéré, il ne parle à personne, enfants compris. Une fillette l’attend

À la maison, Max est décrit comme un enfant joyeux, drôle et dynamique. Il

À ce moment de l’entretien un élément me frappe : le père de Max a été effacé

Durant l’entretien, j’observe régulièrement Max, qui donne l’impression de

J’essaye de réaliser une première AF topographique à l’aide de la grille SECCA

La seconde partie de cette séance sera consacrée à l’apprentissage de la respi-

Max m’imite et réalise l’exercice de respiration.

1. In Fontaine et Fontaine, 2011, p. 188.