FICHE D'ENQUETE

1. Age:

2. Nivea instruction:

3. Status Matrimonial:

4. Profession:

5. Provenance:

7. Age de la grossesse:

8. Motif admission:

9. Test sérologique à l'arrivée realise: Oui ou non

10.Si Oui: Positif ou Négatif

11.Test Sérologique VIH Réalisé dans la Salle: Oui ou négatif

12.Si Oui: Négatif ou Positif

13. CPN Suivi: Oui ou Non

14.ldentité Obstetrical:

15.Indication de la Cesarienne:

16.Age de la Grossesse:

17.Etat du nouveau-né à la naissance:

18.Complication oui ou non: Si Oui lesquelles:

19.Mère transfusée: Oui ou Non,

20. Evolution de la Mère: Bonne ou décès maternel

21. Durée d'hospitalisation: