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Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 48 (2008) 554–557

http://france.elsevier.com/direct/REVCLI/

Fait clinique
Asthme sévère : démarche diagnostique et thérapeutique.
À propos d’une observation
Severe asthma: Diagnostic and therapeutic management.
About one case
C. Mbuila a,*,c, N. Beydon b, F. Kamba a, L. Mangyanda a,c, L. Lukuni a,c, B. Chatue a,
A. Personne a, E. Blimpo a, S. Goulhamhoussen a, P. Hayat a
a
Service de pédiatrie, hôpital de Beaumont-sur-Oise, 25, rue Edmond-Turcq, 95260 Beaumont-sur-Oise, France
b
Service de physiologie-explorations fonctionnelles, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
c
Cliniques universitaires de Kinshasa, Kinshasa, République populaire du Congo
Reçu le 12 juin 2008 ; accepté le 16 juillet 2008
Disponible sur Internet le 27 août 2008

Résumé
Observation. – Une adolescente de 16 ans ayant un asthme persistant sévère est hospitalisée pour une crise d’asthme grave. Les investigations
permettent d’exclure un diagnostic différentiel et confirment l’origine allergique de cet asthme sévère, pérennisé par une exposition allergénique et
un tabagique environnemental au domicile. Devant l’absence de contrôle de la maladie malgré un traitement optimal bien conduit, l’omalizumab,
un anti-IgE, est prescrit. L’amélioration des symptômes cliniques et de la fonction respiratoire est spectaculaire avec un recul de plusieurs
semaines.
Conclusion. – Un asthme sévère pose des difficultés thérapeutiques qu’il convient d’anticiper par la recherche rapide d’un diagnostic différentiel
dans la perspective d’un traitement adapté, destiné à éviter une évolution fatale ou un handicap respiratoire chronique.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Case report: In a 16-year-old teenager hospitalized with a severe asthma attack, the diagnosis of severe asthma associated to allergy and current
tobacco smoke and allergen exposure is confirmed. Despite the use of high dose of inhaled antiasthma medication, the disease remains uncontrolled
and anti-IgE, omalizumab treatment is started. After few weeks, respiratory symptoms and function dramatically improve.
Conclusion: Severe asthma must be readily diagnosed in order to adapt treatment and avoid fatal outcome or respiratory disability.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Asthme sévère ; Diagnostic différentiel ; Traitement ; Anti-IgE

Keywords: Severe asthma; Differential diagnosis; Treatment; Anti-IgE

1. Introduction cliniquement par des sibilants et une gêne respiratoire

L’asthme se caractérise par une atteinte bronchique
chronique inflammatoire à laquelle s’associe volontiers une
hyperréactivité bronchique. L’obstruction bronchique se traduit
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cmbuila@yahoo.fr (C. Mbuila).
réversibles après administration d’un bronchodilatateur associé
ou non à un corticoïde [1]. Chez l’enfant ou l’adulte jeune,
l’asthme est le plus souvent d’origine allergique et les IgE
sériques spécifiques des allergènes en cause sont responsables
de l’activation des cellules inflammatoires. À côté des formes
cliniques légères à modérées de la maladie, la forme sévère
qui correspond à moins de 5 % des malades est définie comme
suit : symptômes respiratoires diurnes continus et nocturnes

0335-7457/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.allerg.2008.07.005
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fréquents, activité physique limitée, variations du débit

expiratoire de pointe (DEP) supérieur à 30 % et/ou volume
expiratoire maximal en une seconde (VEMS) inférieur à 60 %
de la valeur attendue. La prise en charge adoptée dans ce cas est
individuelle, mais, comme l’illustre notre observation, elle est
souvent complexe et repose sur des stratégies thérapeutiques
fondées sur des médicaments du stade 4 de la classification du
Global Initiative for Asthma (GINA) [2].

2. Observation

Jennifer L, 16 ans, était admise dans le service de pédiatrie

de Beaumont-sur-Oise pour gêne respiratoire. Ses parents,
tabagiques et asthmatiques, élevaient au domicile un chat et un
chien. Sur un plan personnel, on notait des épisodes de
rhinoconjonctivite saisonnière (avril, mai, octobre) avant l’âge
de dix ans, deux hospitalisations pour crise d’asthme à l’âge de
12 et 15 ans. Des épisodes fréquents de toux et d’essoufflement
à l’effort étaient signalés depuis la première hospitalisation. Le
diagnostic d’asthme persistant modéré avait été évoqué et un
traitement de fond inhalé associant fluticasone 500 mg par jour
et salmétérol pris pendant un an. Malgré ce traitement,
persistaient des épisodes de toux et de dyspnée à l’effort
associés à des sibilants quotidiens, nécessitant l’inhalation
pluriquotidienne de salbutamol parfois associée à une prise de
corticoïde oral. Finalement, la limitation de l’activité physique
avait évolué d’une telle façon qu’elle entraînait un absentéisme
scolaire majeur (supérieur ou égal à quatre fois par semaine).
À l’entrée dans le service, on notait un encombrement nasal
avec des sécrétions claires, un freinage expiratoire, une
polypnée à 60 cycles par minute, des sibilants et des râles
sous crépitants bilatéraux, une saturation transcutanée en
oxygène (SaO2) basse à 89 % en air ambiant. Le reste de
l’examen clinique était normal, notamment pas d’hippocra-
tisme digital, une puberté au stade 5 et une croissance
staturopondérale conservée (poids : 48 kg, taille : 159 cm). Le
diagnostic de crise d’asthme sévère avec insuffisance respira-
toire aiguë sur un asthme persistant devenu sévère était posé. La
radiographie du thorax (Fig. 1) montrait un épaississement
péribronchique et une surdistension thoracique. Les examens
biologiques révélaient une hyperleucocytose à 16 800 par
millimètre cube avec hyperéosinophilie à 8 %. La glycémie
était normale. L’analyse des gaz du sang artériels en air ambiant
montrait une hypoxémie à 59 mmHg et une normocapnie à
40 mmHg. Fig. 1. Radiographie thoracique. (A) Inspiration (B) Expiration.
Le traitement initial a comporté des nébulisations de
salbutamol à la dose de 6 mg/20 min  3, puis 6 mg par heure, de salbutamol ont été espacées, puis relayées par du salbutamol
associées une fois sur deux à 0,25 mg de bromure d’ipra- aérosol doseur (j5), le bromure d’ipratropium a été arrêté. C’est
tropium, de la méthylprednisolone à la dose de 2 mg/kg par jour à cette période que le traitement de fond était initié sous forme
par voie intraveineuse lente, de l’oxygène nasal pour assurer de poudre inhalée associant budésonide (1600 mg par jour) et un
une SaO2 minimale de 95 %, une installation en orthostatisme, bêta2-stimulant de longue durée d’action (b2-LA), le formo-
un repos digestif compensé par une perfusion du sérum glucosé térol (48 mg par jour) délivré en turbuhaler.
à 5 % enrichi en électrolytes. L’évolution a été marquée par une L’exploration immunoallergologique sanguine révélait des
amélioration progressive de l’état respiratoire avec reprise de immunoglobulines E totales sériques élevées à 399 UI/ml et une
l’alimentation (j2), disparition des sibilants et des besoins en polysensibilisation aux pneumoallergènes (acariens Dermato-
oxygène (j3). La corticothérapie orale (prednisone 60 mg par phagoïdes pteronyssinus et Dermatophagoïdes farinae, chat,
jour) a remplacé la méthylprednisolone (j4). Les nébulisations chien, pollens de graminées) confirmée par les tests cutanés (TC)
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avec un diamètre de la papule de chaque allergène supérieur à
70 % du témoin positif. La recherche de l’aspergillose par les TC
et le dosage d’IgE sériques spécifiques, les autres classes
d’immunoglobulines (IgA, IgG, IgM) et le test de la sueur étaient
normaux.
Dans le cadre de l’autogestion de l’asthme au domicile, il
était remis et expliqué à la patiente et à sa famille un plan de
gestion de la crise d’asthme, une action éducative axée sur la
reconnaissance des crises et des exacerbations, sur les facteurs
susceptibles de les déclencher et les moyens de lutte. Une
chambre d’inhalation à utiliser en cas de crise avec incapacité
d’exécution de la manœuvre d’inspiration forcée, suivie
d’apnée, un débitmètre de pointe pour la détection des
poussées insidieuses d’exacerbation étaient prescrits. Les
techniques d’inhalation des médicaments et de mesure du
DEP avaient été apprises et exécutées correctement par la
patiente durant l’hospitalisation.
À la sortie (j10) étaient prescrits : la poursuite du traitement
de fond, du salbutamol pendant dix jours, la corticothérapie
orale à dose dégressive pendant cinq jours.
L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) réalisée six
semaines après la sortie mettait en évidence un trouble
ventilatoire obstructif (VEMS 68 %, rapport de Tiffeneau 72 %)
partiellement amélioré par le salbutamol (VEMSpost : 71 %
soit + 0,110 L). En effet, un mois après la sortie, il était constaté
une altération de l’état respiratoire avec reprise de la toux et de
l’essoufflement à l’effort nécessitant un recours pluriquotidien
au salbutamol inhalé et des variations de DEP supérieures à
30 %.
Il était constaté et déploré la persistance du tabagisme
environnemental et le maintien au domicile des deux animaux,
alors que Jennifer signalait clairement un déclenchement de la
toux au contact des deux animaux, mais aussi une exacerbation
nocturne des symptômes respiratoires. Elle ne maîtrisait plus la
technique d’inhalation de la poudre inhalée. Le traitement de
fond était modifié pour un traitement par nébulisation
administré quotidiennement par une infirmière au domicile
et comprenant du budésonide 1 mg deux fois par jour associé au
bromure d’ipratropium 0,25 mg deux fois par jour et à la
terbutaline 5 mg par nébulisation supérieure ou égale à quatre
fois par jour (période 1, Fig. 2).
Avec un recul d’un mois, ces mesures thérapeutiques
s’avérèrent insuffisantes. Il était alors envisagé la possibilité
d’un diagnostic différentiel justifiant la réalisation d’une
tomodensitométrie thoracique excluant une dilatation des
bronches et une bronchiolite oblitérante, et une fibroscopie
bronchique éliminant un obstacle trachéobronchique. Il était
proposé un séjour climatique, refusé par l’enfant et sa famille.
Compte tenu du retentissement scolaire majeur et du handicap
respiratoire de Jennifer et malgré l’absence de contrôle parfait
de l’environnement, un traitement d’omalizumab, d’indication
exceptionnelle dans ce contexte, était alors débuté à la
posologie mensuelle de 450 mg (225 mg toutes les deux
semaines) (période 2, Fig. 2).
L’amélioration respiratoire a été remarquable, dès la
douzième semaine d’omalizumab : reprise d’une activité
physique normale, diminution des symptômes respiratoires
Fig. 2. Évolution du DEP avant et après adjonction de l’omalizumab.
observés inférieurs ou égaux à trois journées par semaine et
inférieurs à une nuit par semaine sans recours au salbutamol. Le
DEP, vérifié chaque semaine en consultation, objectivait cette
amélioration [Fig. 2]. Cette évolution clinique favorable et la
bonne tolérance thérapeutique ont permis de relayer le
traitement nébulisé par un traitement de poudre inhalée :
budésonide 800 mg par jour + formotérol 24 mg par jour
(période 3, Fig. 2). L’évolution respiratoire est restée favorable
après un recul de dix semaines (Fig. 2). Lors de l’EFR effectuée
à 24 semaines du début du traitement d’omalizumab, on
constatait une augmentation de 0,450 L de la capacité vitale et
de 0,480 L du VEMS, alors normalisé (81 %).
3. Commentaires
La sévérité de l’asthme est appréciée par des critères
cliniques et fonctionnels initiaux, ainsi que par leur évolution
après adaptation thérapeutique [2]. Notre patiente qui gardait
un tableau clinique d’asthme persistant sévère, malgré un
traitement à forte dose et correctement pris à base de
corticoïdes inhalés associés à un b2LA, se place dans le
niveau de sévérité extrême de la classification proposée par le
GINA [2]. Dans une telle situation, le diagnostic d’asthme est
généralement conforté par l’existence d’une atopie personnelle
et/ou familiale.
Chez notre patiente, l’atopie personnelle n’était pas
objectivée avant la présente hospitalisation, mais l’existence
d’épisodes récidivants de rhinoconjonctivite saisonnière au
cours de ses dix premières années de vie associée à un asthme
chez ses deux parents revêtait une valeur d’orientation
diagnostique [3].
L’étape suivante est celle de la certitude diagnostique et de la
stratégie thérapeutique. Le diagnostic d’asthme est générale-
ment clinique, un bilan paraclinique reste cependant utile pour
quatre raisons : confirmer l’atopie et établir le lien de causalité,
s’assurer de l’absence d’un autre diagnostic simulant ou associé
à l’asthme, orienter la prise en charge en fonction du degré de
sévérité de la maladie, enfin faciliter l’acceptation de la maladie
et obtenir l’adhésion au traitement par l’enfant et sa famille.
Le dosage des IgE sériques totales et les TCA recherchent
une atopie. L’EFR recherche l’obstruction bronchique de base
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et sa réversibilité, puis elle sert de guide dans l’évaluation de la
fonction respiratoire et de l’efficacité thérapeutique. Dans les
formes sévères de la maladie, le DEP mesuré à l’aide d’un petit
appareil portable, permet de suivre régulièrement un paramètre
d’obstruction bronchique proximale et d’évaluer la variabilité
quotidienne de la fonction respiratoire, la réponse au
bronchodilatateur et l’efficacité du traitement de fond. La
radiographie thoracique contribue très peu au diagnostic de
l’asthme, mais elle s’impose dans toutes les situations de
sévérité. Elle peut, en effet, orienter sans retard vers une
complication (épanchement gazeux, surinfection) ou vers un
diagnostic différentiel, notamment vers un corps étranger, une
compression bronchique extrinsèque suggérés par un piégeage
d’air et/ou une atélectasie, ou encore vers une mucoviscidose
redoutée devant des images d’atteinte bronchique prédominant
aux lobes supérieurs.
Chez notre patiente, les TCA étaient revenus positifs à
quatre allergènes. L’histoire clinique permettait d’établir le lien
allergique entre l’asthme et les quatre allergènes. La radio-
graphie thoracique, en inspiration et expiration forcée, révélait
une distension thoracique isolée. L’EFR confirmait l’asthme
sévère avec VEMS inférieur à 70 % de la valeur attendue et les
variations de la mesure du DEP au domicile confirmaient
l’instabilité bronchique. Compte tenu de tous ces éléments, le
traitement initial comportait d’emblée une forte dose de
corticoïde inhalé et b2LA. Ce traitement correctement exécuté
par la patiente avait été complété par des recommandations
d’aménagement environnemental. La polysensibilisation et le
caractère sévère et instable de l’asthme contre-indiquaient la
désensibilisation [4].
Malgré les traitements prescrits à des doses optimales et une
surveillance clinique hebdomadaire, le contrôle de l’asthme est
resté médiocre et l’obstruction bronchique importante avec un
probable retentissement défavorable sur la déposition bron-
chique du traitement de poudre inhalée. Nous avons alors
adopté un traitement par nébulisation. Ce traitement délivré en
ventilation spontanée paraissait mieux adapté, mais s’est révélé
être aussi un échec (Fig. 2). Le maintien au domicile du
tabagisme parental et des deux animaux justifiait largement
cette évolution. Cette situation constituait l’indication d’un
séjour climatique rejeté par la patiente et sa famille dont le
comportement était fusionnel. Il restait alors la possibilité soit
de l’institution d’une corticothérapie par voie orale au long
cours avec les effets secondaires connus soit, si le profil
biologique était compatible, l’utilisation de l’omalizumab [5].
Dans les deux cas, il était exceptionnel de considérer
l’utilisation de traitements aussi agressifs alors que l’environ-
nement n’était pas complètement contrôlé, mais nous avions
compris que cette famille faisait du « nomadisme médical » dès
que les médecins se fixaient comme objectifs les modifications
de mode de vie favorables à l’évolution de la maladie
asthmatique de Jennifer. C’est pourquoi nos objectifs explicités
à Jennifer et à sa famille ont été : premièrement de rescolariser
rapidement Jennifer, et deuxièmement de l’éduquer pour
qu’elle puisse se projeter rapidement dans une vie indépendante
557
et dénuée d’expositions environnementales délétères. Pour
cela, et à titre exceptionnel, un traitement par omalizumab était
jugé moins pourvoyeur d’effets secondaires et plus adapté aux
mécanismes d’action de la maladie de Jennifer.
L’omalizumab contient des immunoglobulines anti-IgE de
type IgG de structure humaine dans lesquelles est inséré la
région Ce3 (de structure murine) qui correspond au site de
fixation des IgE libres à son récepteur cellulaire (FCeRI) [5].
Les Ig d’omalizumab se fixent à la séquence Ce3 des IgE du
patient, empêchant ainsi toute liaison des IgE libres aux cellules
inflammatoires allergiques (mastocytes, basophiles) et par-là,
leur dégranulation. Notre patiente a ainsi bénéficié de
l’omalizumab, en complément de son traitement nébulisé. La
dose d’omalizumab a été définie, selon les recommandations du
laboratoire, en fonction du taux d’IgE totales initial et du poids
de la patiente. L’amélioration respiratoire a été remarquable
après 12 semaines d’omalizumab avec un contrôle estimé
quasi-optimal à partir de la quatorzième semaine d’omalizu-
mab et resté stable après réduction de l’intensité du traitement
(Fig. 2). Cet effet bénéfique d’omalizumab, démontré dans de
nombreuses études cliniques [6,7] et attendu après la seizième
semaine, a été plus rapide chez notre patiente. Cependant, nous
tenons à insister sur l’indication de ce traitement de l’asthme
sévère qui est l’absence de contrôle de la maladie asthmatique,
malgré un contrôle des facteurs de risque et un traitement
maximal correctement pris.
4. Conclusion
L’observation d’asthme sévère, rapportée ici, est intéres-
sante par la description qu’elle fait de l’histoire de l’asthme,
mettant au centre le rôle de l’atopie dans sa genèse et des
facteurs aggravants dans son mode évolutif. Elle fait, par
ailleurs, le point sur la démarche diagnostique et sur la conduite
thérapeutique actualisée de l’asthme sévère.
Références
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